Локтевой сустав сформирован тремя костями: плечевой, локтевой и лучевой. При нарушении развития этих костей они не сочленяются друг с другом правильно. Образовавшееся в результате этого несоответствие суставных поверхностей вызывает локальную перегрузку определённых частей локтевого сустава: крючковидного и венечного отростков, которые затем фрагментируются или ломаются.
А - плечевая кость
Б - лучевая кость
В - локтевая кость
Рис. 2 - Локтевая кость:
А - венечный отросток
Б - крючковидный
отросток
Термин «дисплазия локтевого сустава» имеет собирательное значение, объединяя в себе сразу несколько патологий и с дисплазией тазобедренного сустава имеет мало общего. Несмотря на то, что оба заболевания имеют наследственную этиологию, ДЛС может также развиться из-за неправильных условий содержания животного: лишний вес и неправильные физические нагрузки в молодом возрасте. Под ДЛС понимают следующие патологические состояния:
- Расслаивающийся остеохондрит локтевого сустава
- Остеоартроз локтевого сустава
- Изоляция (отрыв) крючковидного отростка вследствие следующих причин:
- Недостаточное окостенение хрящевого паза (метафиза) между крючковидным отростком и локтевым бугром
- Отставание в росте локтевой кости
- Фрагментация или перелом венечного отростка; причины:
- Перегрузка венечного отростка вследствие ротации лучевой кости
- Аномальная форма суставной впадины локтя (более эллиптическая)
- Отставание в росте лучевой кости
Рис. 3 - Скиаграмма локтевого cустава, демонстрирующая наложения теней компонентов сустава друг на друга на рентгенограмме в латеральной проекции:
А - венечный отросток
B - крючковидный отросток
1 - лучевая кость
2 - плечевая кость
3 - локтевая кость
Расслаивающийся остеохондрит вызывает локальную перегрузку венечного отростка, приводящую к деформации хрящевых слоёв, ограничению подвижности сустава и отслоению фрагментов кости. То же самое происходит при остеоартрозе локтевого сустава, который может возникнуть у молодого животного вследствие механических или биологических воздействий на растущий организм (травма, дисбаланс кальция и фосфора в рационе). Например, если метафиз повреждён или уплотнён вследствие травмы, то нарушается транспортировка питательных веществ в матричный слой кости. Это приводит к нарушению нормального роста костей, образующих сустав, и к замедлению формирования хрящевых слоёв. Как результат, сочленение суставных поверхностей становится дисконгруентным.
Фрагментация венечного отростка возникает в результате образования «ступеньки» в месте сочленения костей предплечья из-за отставания в развитии лучевой кости. Другая причина повреждения венечного отростка связана с ротацией лучевой кости, возникающей при индивидуальных анатомических особенностях сухожильно-мышечного аппарата бицепса. Перегрузка отростка может также возникнуть при аномальной форме суставной впадины, при которой суставной блок несколько смещается относительно своего нормального положения и создаёт давление на отросток.
Причины изоляции крючковидного отростка похожи на описанные выше причины фрагментации венечного отростка: так же происходит образование «ступеньки» в месте сочленения костей предплечья, однако это происходит из-за отставания в росте уже локтевой кости - в результате суставной блок смещается кверху, вызывая перегрузку крючковидного отростка. Отрыв данного отростка ещё может происходить вследствие с запоздалой оссификацией метафиза между самим отростком и локтевым бугром - при небольшой нагрузке на данный участок отросток повреждается.
Рис. 4 - Отрыв крючковидного отростка.
Рис. 5 - фрагментация венечного отростка.
Фрагменты отростков могут попадать в суставную полость и минерализироваться. Подобные свободные хондромные тела называют также «суставными мышами», которые могут мигрировать из одной области сустава в другую.
Заболевание диагностируют на основании рентгенологического исследования. Снимки на дисплазию локтевого сустава выполняются в прямой краниокаудальной и боковой латеромедиальной проекциях одновременно со снимками на дисплазию тазобедренного сустава, по достижении возраста 12-мес. для мелких и средних пород и 18-мес. для крупных и гигантских пород.
В боковой проекции передняя конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 36–45°. Подобное положение делает возможным визуализировать отростки с минимальным наложением теней.
Лечение ДЛС может быть консервативным и оперативным, его тактика всегда индивидуальна и зависит от причины возникновения дисплазии, а также от степени её тяжести. Операции выполняются как открытым способом, так и артроскопически. Существуют различные оперативные техники: артроскопическое удаление патологического фрагмента, остеотомия венечного отростка, проксимальная остеотомия локтевой кости, иссечение дистального сухожилия бицепса в месте его прикрепления к локтевой кости и др. В тяжёлых случаях возможно тотальное эндопротезирование локтевого сустава. В настоящее время о ДЛС проводится сбор статистической информации и данное заболевание, за исключением тяжёлых форм, не является строгим показанием к выбраковке, однако рекомендовано всё же не допускать собак с данной патологией к разведению, так как они могут передавать её наследственной линии. Сустав признается аномальным, если рентгенографически подтверждаются описанные ниже деструктивные артрозные изменения.
Рис. 6 - Рентгенологические признаки ДЛС:
А - экзостозы (наросты) на мыщелке плечевой кости;
Б - экзостозы на крючковидном отростке;
В - субхондральный склероз на дист. конце блоковой вырезки;
Г - экзостозы на краниальной части лучевой кости.
- Симптомы отсутствуют (ED -)
- Пограничная форма ДЛС (ED+/-), где существует зона повышенной плотности кости (субхондральный склероз) на дистальном конце блоковой вырезки или в области крючковидного отростка. Рекомендуют повторить исследование через полгода
- Незначительный артроз (ED+) 1-я степень. Наличие костных образований величиной менее 2 мм на одном или нескольких из следующих участков сустава: дорсально на крючковидном отростке, краниально на головке лучевой кости, а также на надмыщелках плечевой кости и внутреннем венечном отростке; существенный склероз блоковой вырезки
- Средняя степень (ED ++) 2-я степень. Костные наросты величиной от 2 до 5 мм на одном или более, указанных в 1-й степени местах
- Тяжелый артроз (ED +++) 3-я степень. Костные наросты величиной более 5 мм в указанных выше местах
Рис. 7 - Рентгенограмма здорового сустава.
Рис. 8 - Рентгенограмма сустава, поражённого дисплазией. Чёрной стрелкой указан перелом крючковидного отростка, белой - экзостозы на надмыщелке плечевой кости, красной - выраженный субхондральный склероз.
Рис. 9 - Скиаграмма локтевого сустава при фрагментации внутреннего венечного отростка. Штрихом выделена тень суперпозиции, образованная наложением локтевой кости на лучевую.
Рис. 10 - R-снимок сустава с ДЛС. Красной стрелкой указан отломок венечного отр., жёлтой - ступенька между локтевой и лучевой костями (лучевая кость отстаёт в развитии), белой - субхондральный склероз блоковой вырезки.
Рис. 11 - отставание в росте лучевой кости, приводящее к несоответствию суст. поверхностей локтевого сустава.
Рис. 12 - ступенька между локтевой и лучевой костями (лучевая кость отстаёт в развитии).
Рис. 13 - эндопротез локтевого сустава, имплантируемый при тяжёлых формах ДЛС.
Рис. 14 - снимок после хирургической операции по тотальному эндопротезированию локтевого сустава.
Остеотомия является хирургической операцией, применяющейся в случаях, когда требуется устранить дефект в костной ткани. Чаще всего процедуру проводят для восстановления кости после ее деформативных повреждений.
Оперироваться могут различные сегменты, включая кости ног и лица. Проведение остеотомии возможно только в условиях стационара, в поликлиниках ее не делают. К сожалению, имеется риск послеоперационных осложнений, особенно если в период реабилитации были допущены серьезные ошибки.
Операция может быть сложной (при лечении крупных костей ног, например) и простой (мини-остеотомия). Риск послеоперационных осложнений выше в случае сложной техники исполнения.
1 Что такое остеотомия: общее описание операции
Ныне без проблем можно решить практически любые проблемы, связанные с деформативными поражениями костей и суставов. Именно для решения таких проблем и используется остеотомия.
Процедура предназначена для ликвидации костных дефектов и последствий деформации ткани. С помощью операции можно вернуть функции опорно-двигательной системы, в том числе с помощью проведения искусственного перелома.
Пациенту могут специально сломать конечность на том уровне, где у него локализована деформация. Такую методику часто применяют при врожденных или приобретенных патологиях (например, неправильно срощенный перелом).
Своим описанием и способом проведения остеотомия может отпугнуть большинство пациентов. На самом деле все не так страшно, как может показаться: пациент ничего не ощущает во время операции (разве что умеренный дискомфорт, связанный с работой рецепторов, фиксирующих механическое напряжение).
Процедура имеет два вида проведения: через небольшой надрез на кожных покровах или с помощью проделывания в коже нескольких отверстий. Данная методика применяется и для детей, и для взрослых больных разных возрастных групп.
1.1 На чем проводится?
Процедура применима для следующих групп костей и суставов:
- нижняя и верхняя челюсть;
- кости таза, тазобедренные суставы;
- кости голени, коленный сустав, плюсневая кость;
- локтевые суставы, кости верхних конечностей, включая пальцы рук и лучевые кости;
- возможно лечение бедренной кости (достаточно сложная процедура, имеющая риски послеоперационных осложнений).
Важно понимать, что для каждой группы костей используются свои нюансы оперативного вмешательства. Кроме того, могут применяться различные методики даже для одной группы костей, но имеющей разные заболевания.
Например, лечить бедренную кость можно с помощью корригирующего и восстановительного способа остеотомии. Первый вариант подходит в случаях, когда имеется неправильно срощенный перелом. Второй вариант предпочтительнее при подвывихе бедра.
Окончательный выбор методики остается за лечащим врачом. Его делают после серии диагностических процедур.
1.2 Показания для проведения
Показаний для остеотомии достаточно большое количество, ведь помимо общих заболеваний (которые могут поражать разные суставы и кости) имеются и специфические, возникающие только в какой-то определенной группе.
Остеотомию проводят при следующих патологиях:
- Неправильно сросшийся перелом той или иной группы костей (при этом возможно проведение искусственного перелома с последующим нормальным заживлением кости).
- Анкилоз сустава в порочном положении.
- Коксартроз
- Вальгусная деформация.
- Последствия рахита в виде искривления (деформации) костей.
- Травматические деформативные поражения.
- Укорочение или патологическое удлинение кости.
- Вывихи и подвывихи костей или суставов.
- Врожденные дефекты и аномалии строения определенных костей.
- Варусная деформация.
- Ложный сустав шейки бедренной кости.
Нередко операцию проводят при различных подвидах артритов (например, при псориатическом). Дело в том, что артриты могут приводить к деформациям сустава или костей. Как правило, это случается лишь в самых запущенных случаях, когда болезнь протекает достаточно долго.
Спецификой процедуры является излечение деформативных поражений в результате травм или осложнений именно костей, но не суставов. Лечение осложнений различных видов артритов – лишь вспомогательная функция остеотомии, которая применяется не постоянно.
1.3 Противопоказания
Существует достаточно большое количество противопоказаний к проведению. Игнорировать их нельзя, ибо в таком случае ситуацию можно усугубить вплоть до инвалидности.
Остеотомию нельзя проводить в следующих случаях:
- в период острого начала или обострения ревматоидной формы артрита;
- третья степень пателлофеморального подвида артроза;
- ожирение у пациента 2-3 степени (относительное противопоказание, в некоторых случаях игнорируется с разрешения лечащего врача);
- наличие остеопороза;
- нарушения регенеративных функций организма, в частности – локальных (в плане регенерации костной ткани);
- инфекционные патологии костной ткани (например, сифилис или туберкулез костей) – активные или перенесенные в недавнем прошлом;
- артрозные поражения (дегенеративно-дистрофические), локализующиеся в коллатеральных отделах суставов.
Кроме того, нельзя проводить операцию при общей слабости больного, истощении, кахексии, лихорадке (даже с минимально повышенной температурой). Запрещена операция и в том случае, если не установлен четкий диагноз: например, имеются деформативные поражения кости, но неизвестно, чем они вызваны. Сначала делается полноценная диагностика – затем принимается решение о проведении операции.
2 Виды остеотомии
Операция имеет два вида проведения : закрытым и открытым способом.
При закрытой процедуре операция проводится через небольшой (эндоскопический) разрез на кожных покровах. Размеры разреза обычно не превышают 2 сантиметров. Врач во время закрытой остеотомии буквально вслепую пересекает кости, используя специальное долото. Это тяжелая и опасная методика, так как неверные действия специалиста могут привести к ряду серьезных осложнений.
Открытая остеотомия применяется значительно чаще, в том числе из-за меньших рисков серьезных осложнений. Здесь уже врач работает не вслепую: имеется возможность полноценной визуализации оперируемых тканей. Разрез на коже для проведения такой методики значительно больше, и составляет до 12 сантиметров в длину.
Также остеотомия делится на несколько подтипов:
- Линейный подтип (поперечный или косой). Больную кость надрезают таким образом, чтобы затем выровнять с помощью трансплантата (пластин). В дентальной имплантологии проводят межкортикальную остеотомию для ликвидации дефектов челюсти.
- Клиновидный подтип (akin, Акин). Во время процедуры больному удаляют часть костной ткани, благодаря чему оставшаяся нетронутой кость впоследствии выравнивается.
- Z-образный подтип. Используется для лечения вальгусной деформации большого пальца ноги. Во время процедуры врач удаляет разросшиеся ткани.
- Угловой подтип. Костные ткани аккуратно вырезаются под определенными углами по две стороны, за счет чего удается поставить их в необходимое положение.
3 Как проводится операция?
Универсального метода проведения остеотомии нет: для каждого случая (болезни) используется своя методика.
Например, при корригирующей операции на костях таза рассекают подвздошную кость в области над вертлужной впадиной. Далее производят смещение тазового сустава с созданием искусственного «щитка» над суставной головкой. Процедура проводится под эндотрахеальным наркозом (наиболее безопасный вариант в данном случае).
Оперирование коленных суставов обычно проводят для лечения деформирующего артроза. Производят пересечение большеберцовой кости, что приводит к улучшению обмена веществ в суставной ткани за счет устранения застоя венозного кровообращения.
Ступни обычно лечат от вальгусной деформации. Для этого врачом проводится надрез на конце кости, прилегающей к большому пальцу, с последующим помещением его ближе к внутренней части стопы. В итоге удается устранить смещение, но иногда требуется удалить часть разросшейся костной ткани.
Иногда врачи идут на какие-то хитрости при оперировании неспецифических случаев заболеваний. То есть прямо по ходу операции может меняться стандартная тактика действий. Как правило, это только лучшим образом сказывается на выздоровлении пациента.
Какая бы конкретно процедура не проводилась – всегда имеется ненулевой шанс осложнений после операции. Нередко осложнения вызваны неправильно проводимым реабилитационным этапом.
3.1 Где проводят и сколько стоит?
Столь сложные хирургические процедуры проводят только в крупных государственных стационарах или частных клиниках. Желательно обращаться в профильные медицинские центры, занимающиеся исключительно заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Стоимость зависит от типа операции. Например, корригирующая остеотомия стоит в районе 50000 рублей. Средняя стоимость процедуры, независимо от ее вида, составляет от 60-65 тысяч рублей.
3.2 Перевязка после остеотомии (видео)
3.3 Реабилитация после остеотомии
Восстановление функции прооперированной кости – минимум 50% успеха всего лечения.
Важно понимать, что в большинстве случаев кость уже не будет функционально такой, какой была до заболевания и операции . Однако возможно такое восстановление функционала, что особой разницы уже заметно не будет (по ощущениям).
Как именно должна проводиться реабилитация после остеотомии – зависит от того, какой именно метод операции проводился и на какой области.
Существуют общие правила:
- В первое время после процедуры требуется полный покой области, которая оперировалась. Никакой нагрузки, даже минимальной, быть не должно.
- Позже пациенту предписывают минимальную физическую активность для восстановления функционала кости. Дозированная нагрузка запускает ускорение регенерации прооперированных тканей. Решение о том, когда и как можно нагружать прооперированную часть тела, должен принимать только лечащий врач.
- Могут применяться медицинские корсеты, ортопедические стельки и прочие инструменты для снижения нагрузки с костей.
- Обязательно назначаются медикаменты (противовоспалительные, регенеративные). По необходимости могут использоваться болеутоляющие и миорелаксанты.
Восстановление после остеотомии может занять несколько месяцев. Очень важно соблюдать все предписания врача: неправильная реабилитация не просто может загубить эффект лечения, но и сделать хуже, чем было до операции.
Возможные варианты лечения(Продолжение. Начало в №3.2012)
Учитывая предложенные способы, для лечения заболевания МВО на конечной стадии мы предпочитаем субтотальную остеотомию венечного отростка (рис. 2), при которой удаляется пирамидальная часть медиального венечного отростка, составляющая суставную часть дистальнее уровня лучевой вырезки. Хирургическое вмешательство включает тупое отделение лучевого сгибателя запястья/круглого пронатора и поверхностного/глубокого сгибателя пальцев каудальнее медиальной коллатеральной связки для обеспечения доступа, а затем разрез медиальной поверхности суставной капсулы проксимальнее веерообразной зоны присоединения двуглавой мышцы плеча на медиальной части венечного отростка. Для облегчения доступа к медиальному отделу сустава используются самоудерживающиеся ретракторы, которые закрепляют каудальнее медиальной коллатеральной связки. Для остеотомии мы использовали пневматическую маятниковую пилу, 28 однако сходной эффективности можно достичь с помощью остеотома или шейвера.
Каудолатеральной границей остеотомии являлась место соединения лучевой вырезки и точки на 1 – 2 мм дистальнее сагиттального края локтевой вырезки. Микротрещины подхрящевой кости распространялись до границы этой линии остеотомии, 6 но в зону остеотомии входила вся зона видимой патологии хряща и подхрящевой кости, определенная гистоморфометрически. 6 Наши начальные опасения по поводу нестабильности локтя (из-за нарушения локтевой части коллатеральной связки) не подтвердились.
Субтотальная остеотомия венечного отростка у 263 собак (437 локтевых суставов) позволила достичь постоянного и длительного (последующее наблюдение в некоторых случаях продолжалось 4-5 лет) устранения хромоты при низком проценте осложнений после хирургического лечения. 28 Прочие хирургические методы местного лечения патологии МВО включают удаление свободных фрагментов, различную степень очистки от разрушенного материала, кюретаж или иссечение части МВО с видимыми повреждениями, путем артроскопии или артротомии. 4,14,17,40–44
Хотя результаты гистологического исследования позволяют предположить, что при таком подходе значительная часть поврежденной подхрящевой кости остается на месте 6 , нам неизвестны какие-либо клинические исследования, которые бы очевидно показали преимущество более агрессивной артропластики (например, субтотальной остеотомии венечного отростка) перед менее агрессивными подходами в отношении исхода. Необходимо провести когортное сравнительное исследование. Если возможными причинами патологии МВО являются динамическая неконгруэнтность сустава или аномальная динамическая нагрузка, вероятно, следует рассмотреть возможность корректирующей остеотомии; однако без хорошего понимания механики неясно, какая конфигурация при остеотомии даст наилучший эффект. По нашему опыту, остеотомия локтевой кости приводит к хромоте длительностью в несколько недель. Кроме того, выраженность хромоты обычно больше, чем до операции или только после внутрисуставного вмешательства. Такой результат нивелирует любую возможную пользу, по крайней мере, по нашему опыту; долговременный результат эквивалентен таковому у собак с патологией МВО без значительных изменений мыщелка плечевой кости. Однако при наличии повреждений вследствие истирания в области медиальной части мыщелка плечевой кости или при явной неконгруэнтности плечевой и локтевой костей, видимой при КТ или артроскопии, остеотомия локтевой кости оправдана, как будет описано ниже. Мы не видим необходимости в остеотомии локтевой кости, за исключением случаев явной неконгруэнтности лучевой и локтевой костей >4 мм.
Чтобы установить, снижает ли ТСДМ контактное давление при несоответствии локтевой и плечевой костей, необходимо знать биомеханические параметры. Еще предстоит выяснить, способно ли ТСДМ изменить прогресс болезни, предотвратить поражение хряща или фрагментацию МВО в месте трещины, или снизить постоянное истирание медиального отдела после субтотальной остеотомии венечного отростка вследствие трения. Так же на этой стадии неизвестно, можно ли применять ТСДМ для успешного паллиативного лечения последней стадии эрозии медиального отдела, когда околосуставной фиброз или глубина патологии могут нивелировать положительный эффект освобождения сухожилия. Консервативное лечение остается основной альтернативой в случаях, когда местное хирургическое вмешательство не подходит или уже проводилось, но не привело к исчезновению симптомов. Планы успешного нехирургического лечения включают регулярные умеренные физические нагрузки, контроль массы тела; осмотрительное применение нестероидных противовоспалительных средств или обезболивающих, отпускаемых по рецепту; применение пищевых добавок или соединений, влияющих на течение болезни (например, наиболее многообещающими являются препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, или такие соединения, как пентозана полисульфат). Также следует рассмотреть возможность дополнительной терапии, в том числе ограниченных силовых упражнений (например, гидротерапии); физиотерапии, например, массажа; чрескожной электростимуляции нервов; ударно-волновой терапии, холистической, магнитной или альтернативной терапии, например, иглоукалывания. Хотя научных доказательств эффективности применения многих из этих методов недостаточно, большое количество данных об их использовании для лечения других видов животных и малая заболеваемость оправдывают их применение в отдельных случаях.
Алгоритм выбора метода лечения при поражении МВО
В соответствии с использующимся нами в настоящее время алгоритмом (рис. 4), субтотальная остеотомия показана на конечной стадии процесса, когда при артроскопии обнаруживаются такие изменения, как фрагментация, крупные трещины или склероз суставного хряща на всю толщину. Если при артроскопии обнаруживается ранняя стадия или легкая степень поражения МВО, обычно в виде формирования волокнистого хряща на поверхности или размягчения хряща, которая часто ограничена самой краниомедиальной частью венечного отростка, перед принятием решения о субтотальной остеотомии, ТСДМ или консервативном лечении необходимо принять во внимание другие факторы.
Эти факторы необходимо взвесить, ответив на 3 вопроса:
1.Является ли патология подхрящевой кости достаточно значимой причиной хромоты или болезненности, оправдывающей субтотальную остетотомию, несмотря на отсутствие поверхностной патологии?
2.Свидетельствуют ли артроскопические изменения о возможной ротационной нестабильности, проявляющейся патологическими изменениями в области лучевой вырезки, что оправдывает ТСДМ в попытке уменьшить силы, действующие на сустав, при супинации?
3.Вероятен ли прогресс наблюдающейся патологии до конечной стадии поражения МВО с хромотой или болезненностью, если оставить ее без лечения?
При принятии решения о субтотальной остеотомии венечного отростка в случае сомнительных результатов артроскопии наиболее важны 2 фактора: тяжесть клинических признаков (хромота и болезненность при манипуляциях) и молодой возраст (когда незрелость скелета считается значительным показателем последующего развития конечной стадии поражения МВО).
Кроме того, следует принимать во внимание изменения на рентгене (включая субъективную интенсивность склероза в области блоковидной вырезки), возможность владельца и собаки соблюдать схемы консервативного лечения и отклик на предыдущие попытки консервативного лечения. Например, согласно нашему алгоритму, 6-летняя собака с незначительной хромотой или болезненностью локтевого сустава и поверхностным локальным формированием волокнистого хряща на верхушке венечного отростка будет получать консервативное лечение, а 6-месячной собаке с умеренной хромотой, связанной с поверхностным поражением медиальной поверхности венечного отростка незначительной выраженности, видимым при артроскопии, и интенсивным склерозом тканей под блоковидной вырезкой, видимым на рентгеновском снимке, показана субтотальная остеотомия венечного отростка или ТСДМ в зависимости от степени патологии медиального венечного отростка (разволокнение, трещины, фрагменатция).
Аналогия со скользящей шкалой удобнее всего при необходимости учета этих переменных (рис. 5) в сочетании; в отдельных случаях возможна небольшая степень субъективности. Несомненно, что продолжающиеся исследования, направленные на классификацию и установление значения поражений костного мозга МВО с использованием МРТ и КТ, помогут устранить эту субъективность. Сопоставление изменений, видимых на рентгеновском снимке или при артроскопии, с результатами микро-КТ и гистоморфометрического анализа иссеченных фрагментов венечного отростка, также поможет прояснить взаимоотношение между неконгруэнтностью и морфологическими изменениями и помочь разработать алгоритм принятия решений в будущем.
ПОРАЖЕНИЕ МЕДИАЛЬНОГО МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ОХ (и развивающийся в результате РОХ) – хорошо известное заболевание медиального отдела локтевого сустава, которое часто встречается в сочетании с поражением МВО (30/33 локтевых суставов в одном из наших исследований 45). Это может отражать возможную роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе обеих болезней, хотя роль играет множество факторов, связанных с развитием, включая генетические факторы 46,47 ; питание 48 ; скорость роста 49 и эндокринные факторы 50 . Во многих работах описано лечение этих двух заболеваний вместе, при этом в них не отражен весь спектр патологических изменений, обнаруженный внашей популяции собак. В частности, нам часто встречалось поражение МВО в сочетании с эрозией хряща медиального мыщелка плечевой кости разной степени, очевидно связанной с поражением МВО, что далее подтверждает роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе. Эти эрозии видны при артроскопии или артротомии как скопления линейных участков истирания/полос с осевой ориентацией, при этом картина может варьировать от поверхностного разволокнения хряща до склероза на всю толщину с обнажением подхрящевой кости. Кроме того, площадь пораженной поверхности медиального мыщелка плечевой кости значительно варьирует: от ограниченных участков несколько миллиметров в диаметре до эрозии почти по всей медиальной поверхности суставного хряща. Эти повреждения часто располагаются вокруг или непосредственно около пораженной поверхности МВО, однако остаются четко различимыми как по внешнему виду, так и по глубине дефекта подхрящевой кости. Картина поражения хряща в медиальной части венечного отростка всегда сходна в пределах одной зоны поверхности (зеркальное отражение), в то время как дополнительная макроскопическая фрагментация или образование трещин, хотя встречается чаще, более вариабельно.И при хирургическом, и при консервативном лечении РОХ медиального мыщелка плечевой кости (с поражением МВО или без) неизбежен прогресс остеоартрита, 3 однако разные варианты исхода в пределах спектра диагностированного заболевания, а также подробные результаты в средне- и долговременной перспективе в большинстве источников не описаны. По нашему опыту, наличие выраженного поражения хряща медиального мыщелка плечевой кости связано с относительно неблагоприятными клиническими исходами и, в некоторых случаях, может продолжать прогрессировать до эрозии медиального отдела сустава на всю толщину ткани, даже при одновременном лечении МВО методом субтотальнойостеотомии. В некоторых случаях в тяжесть поражения вносит вклад относительно равное распределение нагрузки между крупной зоной контакта плечевой и лучевой костей и маленькой зоной контакта плечевой и локтевой костей в нормальном локтевом суставе 51 . Представляется маловероятным, что рост волокнистого хряща от подхрящевой кости в эту зону (который стимулируется трефинацией кости) обеспечит сколько-нибудь значительную или длительную защиту подхрящевой костной пластинки, особенно учитывая ее весовую нагрузку, постоянное трение и любую возможную динамическую неконгруэнтность. Этот исход подтвержден результатами повторной ревизии результатов артроскопии в ряде случаев, в которых проводилось только удаление фрагментов, кюретаж, лечение микротрещин хряща или трефинация 24 . Таким образом, был предложен ряд методов лечения этих проблемных повреждений медиального мыщелка плечевой кости и алгоритм выбора метода стал относительно сложным (рис. 6) 34,52 .
РОХ
При обнаружении РОХ в отсутствии поражения МВО или эрозии соответствующего медиального мыщелка плечевой кости выбор методов лечения относительно прост. Патологию МВО можно исключить преимущественно по результатам артроскопии (отсутствие размягчения хряща, разволокнения, трещин и фрагментации). Однако в случаях, когда эти проявления конечной стадии поражения МВО еще не развились, несмотря на значительную патологию подхрящевой ткани, особенно у молодых собак, следует учитывать также результаты рентгенографии, в особенности, отсутствие обильного или интенсивного склероза в области под блоковидной вырезкой или венечным отростком 22,53 . Традиционные методы хирургического лечения (включая кюретаж, микротрещины, микропроколы), направленные на стимуляцию роста волокнистого хряща, по-прежнему считаются оправданными для лечения небольших (максимальный диаметр <5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.Во-вторых, что может быть еще важнее, точное восстановление контура, несущего весовую нагрузку, за счет волокнистого хряща маловероятно, особенно при значительных дефектах подхрящевой костной пластинки. Это может способствовать постоянному напряжению вокруг остаточного дефекта, 54 результатом которого будет истирание хряща, отек подхрящевой кости и повреждения противоположной суставной поверхности. В результате, хотя это не доказано у собак, может быть основной причиной неблагоприятного исхода, в частности, потому, что в локтевом суставе возможно поражение значительной части ограниченной поверхности, несущей весовую нагрузку. Реконструкция контура сустава – основная цель восстановления остеохондральных дефектов у людей, и для этой цели исследовался ряд материалов (аутотрансплантаты, чужеродные трансплантаты, рассасывающиеся и нерассасывающиеся наполнители). Из методик, доступных для практического использования, для собак лучше всего подходит применение остеохондрального аутотрансплантата. При этом из кости неконтактной поверхности другого сустава собаки, покрытой неповрежденным хрящом, берется цилиндрический фрагмент (обычно из области медиальной суставной поверхности коленного сустава), который имплантируется в углубление, созданное на месте остеохондрального дефекта (рис. 7). Эта процедура позволяет точно восстановить контур сустава и подхрящевой кости, а также создать прочную поверхность из гиалинового или гиалиноподобного хряща. 45
При использовании пробок из полиуретанового «заменителя хряща» можно обойтись без взятия трансплантата из донорского участка, уменьшить длительность операции и снизить сложности, связанные с топографическим картированием поверхности.
(B) Артроскопическое изображение через 12 недель после операции, на котором виден здоровый вид хряща остеохондрального аутотрансплантата (правая часть изображения), примененного для лечения повреждения вследствие РОХ медиального мыщелка плечевой кости без сопутствующего поражения МВО. Снимки локтевого сустава лабрадора- ретривера в возрасте 3 лет 8 месяцев, ранее перенесшего операции по закрытию дефекта мыщелка плечевой кости вследствие РОХ аутотрнсплантатом, в краниокаудальной (C) и медиолатеральной (D) проекциях, без признаков прогресса околосуставного остеофитоза.
Такие методики являются предметом текущих исследований, и результаты оценки исхода в среднесрочной перспективе (6 мес.) по данным клинического исследования, артроскопии и МРТ обнадеживают. 55 Наши результаты по клиническим и артроскопическим критериям, полученные при вмешательстве на 3 локтевых суставах с диагностированным поражением МВО после применения аутотрансплантата были превосходными (рис. 7В), и последующее наблюдение за одной собакой до 3 лет не показало прогресса остеоартрита (рис. 7С и D). 45
РОХ и поражение МВО
РОХ – наиболее распространенная патология, обнаруживающаяся в сочетании с поражением МВО в одном суставе. При этом подход к лечению основывается на тяжести патологии хряща, одновременном поражении венечного отростка и медиального мыщелка плечевой кости вокруг или рядом с очагом РОХ. При обнаружении поражения МВО в сочетании с РОХ медиального мыщелка плечевой кости мы считаем субтотальную остеотомию оправданной, независимо от тяжести патологии при артроскопии или рентгенографии.Этот подход основан на понимании роли неконгруэнтности или точечного повышения нагрузки в этиологии и патогенезе обеих болезней, которые могут препятствовать заживлению после лечения РОХ любым выбранным методом. Мы не исследовали возможное значение ТСДМ в этом аспекте. В дальнейшем эти сомнения подтвердились недостаточно хорошими результатами лечения 10 из 24 локтевых суставов с сопутствующим РОХ и поражением МВО с применением субтотальной остеотомии и аутотрансплантации. 45
Через 12-18 недель при артроскопической ревизии был обнаружен прогресс патологии хряща медиального мыщелка плечевой кости вокруг места наложения трансплантата (и соответствующей зоны контакта медиальной суставной поверхности локтевой кости проксимальнее места субтотальной остеотомии). По нашему мнению, это вызвано несоответствием локтевой и лучевой костей 39 ; таким образом, в последующей серии суставов с поражением МВО и РОХ без дополнительных эрозий медиального мыщелка плечевой кости мы использовали сочетание аутотрансплантации, субтотальной остеотомии и проксимальной остеотомии локтевой кости. Результат по данным клинического осмотра и артроскопической ревизии представляется многообещающим, и, по- видимому, за такой результат ответственно включение остеотомии локтевой кости в подход к лечению. 45
Проксимальная остеотомия локтевой кости.
Хотя оптимальная конфигурация, проксимально-дистальная ориентация и необходимость интрамедуллярной стабилизации при проведении остеотомии локтевой кости не установлены в клинических условиях, мы считаем важным ряд характеристик. На модели неконгруэнтности локтевого сустава in vitro было показано, что дистальная остеотомия локтевой кости не позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности за счет прочной межкостной связки, в то время как проксимальная остеотомия дает лучший эффект. 56
Для предотвращения чрезмерного наклона проксимального сегмента локтевой кости за счет тянущей силы двуглавой мышцы плеча на локтевой отросток, для максимального снижения вероятности замедленного сращения после остеотомии, а также для уменьшения чрезмерного образования костной мозоли в результате неизбежной нестабильности в местах поперечной остеотомии рекомендуется косая остеотомия в каудопроксимальном-краниодистальном направлении 2 .
Моделирование нагрузки на конечность In vitro при косой остеотомии без интрамедуллярной фиксации ведет к варусной деформации. Если предполагается, что эти последствия клинически незначимы, 57 предлагается профилактика путем интрамедуллярной стабилизации, 58 но она связана с некоторым ростом осложнений (например, поломка штифта). 59 Следовательно, мы использовали косую конфигурацию проксимальной остеотомии локтевой кости в направлении от каудопроксимальной к краниодистальной точке (примерно 40 о по длинной оси) и отпроксимолатеральной к дистомедиальной точке (примерно 50 о по длинной оси). 45 Результаты применения этого метода остеотомии без интрамедуллярного штыря для устранения несоответствия лучевой и локтевой кости и состояний, подобных не сращению локтевого отростка (с самофиксирующим винтом для закрепления фрагментов) многообещающи, так как свидетельствуют о надежном сращении кости без избыточного формирования костной мозоли и положительном клиническом результате. 60
Показания к удалению глазного яблока – слепой и болезненный глаз, например, при панофтальмите, неконтролируемой глаукоме, буфтальме, хроническом увеите с отслоением сетчатки, субатрофии глазного яблока (при вторичном завороте век), проптозе с осложнениями (гемофтальм, разрыв оболочек), также удаление необходимо при внутриглазных новообразованиях.
Техника операции по удалению глазного яблока
Есть 2 метода удаления глаза: субконъюнктивальный и транспальпебральный. На мой взгляд, предпочтительнее второй, так как позволяет выполнить операцию максимально чисто.
Шерсть с век сбривают, кожу обрабатывают 10% бетадином. Выполняют циркулярный разрез кожи и подкожных тканей вокруг глазной щели, отступя 5-7 мм от краев век. Разрез углубляют ножницами так, чтобы полностью охватить конъюнктивальный мешок и переднюю часть глазного яблока. Важно полностью удалить третье веко и его железу, конъюнктиву. Далее продолжают отделять ткани от глазного яблока, обнажая склеру и отсекая глазной нерв. На ретробульбарные ткани накладывают шов по типу кисетного рассасывающимся шовным материалом для остановки кровотечения. Далее ушивают подкожные ткани, кожу ушивают, не оставляя отверстий.
В послеоперационный период используют системный антибиотик 5-7 дней, обработку швов 1 раз в день, защитный воротник чаще всего не требуется.
Через 14 дней швы снимают (рисунок 1).
У удаления глазного яблока есть плюсы: быстрота проведения (20 минут), короткий восстановительный период (3-5 дней), малая вероятность осложнений, малая вероятность необходимости повторной операции.
Единственным условным минусом операции можно назвать косметический эффект, он может не удовлетворять владельца (сами пациенты не жаловались).
Протезирование глазного яблока (эвисцерация) – операция, при которой через разрез склеры удаляют все содержимое глазного яблока (хрусталик, стекловидное тело, сетчатку, сосудистую оболочку), остается роговица и склера, а в образовавшуюся полость помещают силиконовый имплант.
Показания к протезированию это слепой и болезненный глаз, но для успешности операции важно хорошее состояние вспомогательного аппарата глаза (нормальная влажность, полноценное моргание), а также есть противопоказания : инфицированный глаз, хронический увеит, внутриглазные новообразования.
Плохим кандидатом на протезирование также является пациент с субатрофией глаза или выраженным буфтальмом, так как протез ставится по размеру глаза минус 1-2 мм.
Кошки также являются плохими кандидатами из-за того, что у кошек основной причиной потери глаза бывает глаукома вторичная к увеиту или внутриглазному новообразованию, также есть данные, что травма интраокулярных струкур у кошек может провоцировать развитие посттравматической саркомы кошек, поэтому для кошек целесообразно проводить энуклеацию.
Техника операции по протезированию глазного яблока
Подготовку операционного поля проводят как при удалении, конъюнктивальный мешок орошают 0,2% раствором бетадина. Проводят разрез бульбарной конъюнктивы и склеры вдоль лимба на 180 градусов. Извлекают содержимое глазного яблока и помещают внутрь протез. Выбор протеза осуществляют заранее, измеряя глаз по УЗИ, протез должен быть чуть меньше размера глаза, чтобы качественно наложить швы на склеру. Ушивают склеру рассасывающимся шовным материалом, непрерывным швом, также ушивают бульбарную конъюнктиву.
Видео операции (протезирование глазного яблока после выпадения глаза):
В послеоперационный период требуется системный антибиотик 7-10 дней, нестероидные системные противовоспалительные, местный антибиотик, защитный воротник.
Через 14-20 дней после операции глаз не требует никакого ухода.
У протезирования есть свои минусы: хирургия длится дольше (до 45 минут), более длинный восстановительный период (до 10-14 дней), более высокий риск осложнений (реакция на протез, эрозии роговицы), потенциально риск повторной операции (удаление в случае осложнений).
У протезирования глаза есть единственный плюс: хороший косметический эффект (рисунок 2).
