Особенности ухода за ожоговыми больными и проблема лечения термических ожогов остаются актуальными для современной медицины. Ожоги занимают третье место по частоте распространения.
В Республике Казахстан ожоги составляют от 3,5 до 5 % всех травм.
Ожоги
Ожоги – термические, химические, электрические, лучевые – часто встречающийся вид травматизма, характеризуются тяжелым течением ожоговой болезни, осложнениями инфекционной природы, длительно сохраняющимся иммунодефицитным состоянием, продолжительной потерей трудоспособности, инвалидизацией и сравнительно высокой летальностью.
Инфекционные осложнения протекают в виде гнойно-септических процессов (пневмония, инвазивные раневые инфекции, септицемия) и в 50–80% случаев являются причиной смерти пострадавших от ожогов. Ведущими возбудителями таких процессов выступают патогенные бактерии – пиогенные кокки, синегнойная палочка и микробы кишечной палочки.
В патогенезе гнойно-септических осложнений основную роль играет развитие синдрома системной воспалительной реакции , обусловленной интоксикацией продуктами тканевого распада, токсинами бактериального происхождения, неспецифическими метаболитами, биологически активными веществами.
Длительное существование гнойных ран приводит к углублению ожогов, задержке образования грануляционной ткани, лизису вновь образованного эпителия. Актуальными остаются вопросы инфекционных осложнений при ранней эксцизии ожоговой раны и ее своевременном укрытии при помощи аутодермопластики.
Опыт лечения показывает, что больные с ожоговой травмой требуют особого подхода в вопросах асептики, соблюдения санитарно-эпидермических норм и ухода за кожными покровами.
Одним из наиболее эффективных средств профилактики инфекций является вакцинация , способная обеспечить формирование специфического иммунитета в отношении определенного возбудителя. Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) предназначена для формирования у больных активного иммунитета против бактерий.
Осложнения ожоговых ран
- Распределяются на:
- местные , которые возникают в границах или вблизи ожоговых ран;
- общие (в органах и системах организма).
- Выделяются на :
- первичные , наступающие непосредственно во время травмы;
- вторичные , связанные с развитием инфекции в ранах и распространением ее в различных тканях и органах.
- Разделяются на:
- ранние – до заживления ран, обычно около месяца после ожога;
- поздние – развиваются позже одного месяца, уже после заживления дермальных поверхностных ожогов или после оперативного закрытия глубоких ожоговых ран.
Основная цель при лечении больных с ожогами – максимально быстрое восстановление целостности кожного покрова.
Группы ожоговых больных
В зависимости от вида травмы и/или нарушения целостности кожных покровов больные делятся на 7 групп:
- Больные с гранулирующими ранами
При этапном хирургическом лечении у больных с глубокими ожогами образуются грануляции, на которые выполняется аутодермопластика. Готовность гранулирующих ожоговых ран оценивается клинически на основании количества и характера раневого отделяемого, вида и характера грануляций, бактериологического и цитологического исследований.
Для достижения минимального воспалительного процесса и инфицированности применяют метод частичного иссечения грануляций, в результате чего улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа, создаются оптимальные условия для приживления и адаптации аутодермотрансплантатов.
Перед аутодермопластикой ожоговые раны обрабатываются растворами, не содержащими спирта и йода, так как эти вещества обладают дубящими свойствами, ухудшая состояние грануляций.
- Больные со «свежими» ожогами
В практике хирургической работы ожоговых отделений основным является раннее хирургическое лечение . Операции производятся как можно в более ранние сроки после ожога – на 2–7 сутки. В этот период раневая поверхность «условно» чистая – образуется некроз, нет гнойного отделяемого. Перед операцией (некрэктомия) ожоговая поверхность обрабатывается йодом или спиртосодержащими препаратами, которые максимально поверхностно дезинфицируют некроз.
Ранняя некрэктомия с первичной аутодермопластикой – это ранняя реабилитация обожженных больных, имеет лучший функциональный и косметический результат, снижает риск образования рубцовой ткани.
Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела - травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2–3 л.
- Донорские участки
Неповрежденные донорские кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию. Современные хирургические инструменты – дерматомы – позволяют удалять кожную ткань практически с любого участка тела, предпочтительнее – с передней и наружной поверхности бедер, ягодиц. Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10–12 суток.
- локализованного кожного участка производит ь ся общепринятыми методами. Йодсодержащие препараты не используются, так как при взятии кожного трансплантата они оказывают «склеивающий» эффект, ограничивающий тангенциальное движение дерматома. Операционное поле обрабатывают вначале бензином, затем 96 0 этиловым спиртом.
- Плановые больные
Последствия ожоговой травмы разнообразны, зависят от локализации, глубины и площади ожога. Образование соединительной ткани на месте ожогов сопровождается возникновением патологических рубцов :
- атрофические (сморщенные) появляются при вяло заживающих ранах;
- гипертрофические (толстые, плотные) отмечаются при больших зонах ожогового поражения и постоянной их травматизации;
- келоидные (опухолевидные образования) характеризуются свойствами молодой кожи.
Оперативное лечение рубцов и вызванных ими деформаций и контрактур проводится наряду с консервативным, чтобы достичь максимального результата в короткий срок и с меньшим числом оперативных вмешательств.
- Больные со скелетной травмой
В практике лечения ожогового травматизма довольно часто бывают больные с сочетанными и комбинированными повреждениями, в частности со скелетной травмой. . Широко используется скелетное подвешивание для удобства ухода за раневой поверхностью. При выполнении остеосинтеза спицы проводят через неповрежденную кожную поверхность.
У ожоговых больных такая возможность крайне редкая, поэтому остеосинтез выполняют как через грануляции, раневую поверхность после некрэктомии, так и через донорские участки. Нередки операции с аутопластикой вокруг спиц. Обработка кожных покровов и раневых поверхностей перед проведением спиц производится с соответствующим алгоритмом хирургической обработки ожоговых ран.
- Этапные перевязки ожоговой поверхности
Перевязки занимают одно из ведущих мест в комплексном лечении больных с ожогами, восстановлении кожных покровов. В этой связи значительно возрастает роль сестер при оказании медицинской помощи таким пациентам. В процессе лечения больного в ожоговом отделении медицинский персонал обеспечивает индивидуальный подход.
Все перевязки проводят в стерильных условиях, используются влажные высыхающие повязки, повязки на мазевой основе с различной степенью воздухопроницаемости, синтетические покрытия и другие виды повязок и покрытий. В зависимости от раны перед наложением повязок производится туалет раневой поверхности.
При перевязке кроме инструментов необходимо иметь большой набор медикаментозных средств для местного лечения ожогов.
Любая перевязка производится с помощью стерильных инструментов!
В перевязочной соблюдается цикличность процедур:
- послеоперационные пациенты;
- пациенты со свежими ожогами до 3 суток;
- больные, находящиеся в стационаре свыше 3 суток.
Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении – ежедневно. Ожоги полностью очищают, промывая и удаляя остатки антимикробных мазей. Затем рану при необходимости санируют и наносят новый слой местного антибиотика; повязку фиксируют, не сдавливая ткани, во избежание вытекания мази. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии – по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны.
При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсемененности. До исчезновения отека обожженным конечностям придают возвышенное положение.
Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова.
- Уход за длительно лежащими пострадавшими
Общепринято проведение гигиенического ухода за кожей , основой которого является мытье кожных покровов. У ожоговых больных в зависимости от этапа раннего процесса, наличия ран и повязок, общего состояния и других объективных причин гигиенические ванны е не проводятся и/или противопоказаны. Однако у пострадавших в стабильном состоянии, длительно лежащих, с остаточными ранами показаны ванны. Используются специальные ванны е для ожоговых больных.
Вопросы асептики кожных покровов у ожоговых больных рассматривают комплексно, с учетом разного подхода к лечению чистых и гнойных ожоговых ран, а также сочетанных травматологических заболеваний, что требует внедрения в практику работы новых способов асептики и создания условий работы для оказания помощи пострадавшим на уровне высоких медицинских технологий.
Психологическая реабилитация после ожогов
У обожженных пациентов по мере выздоровления отмечается улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно формируются негативные психологические реакции, что характерно для заключительного этапа нахождения в стационаре и проявляется снижением уровня поведенческой регуляции, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности.
Поэтому более 70% больных нуждаются в специализированных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятиях, которые пациенты получают в отделении реабилитации, а после выписки – в кабинете психолога поликлиники по месту жительства.
Методы реабилитации после ожогов
На начальном этапе осуществляется реабилитация больного консервативными методами, направленными на:
- предупреждение развития деформаций;
- восстановление функций опорно-двигательного аппарата;
- увеличение степени компенсации;
- нормализацию функций жизненно важных органов и систем.
Реабилитацию проводят под наблюдением лечащего врача-хирурга, физиотерапевта и инструктора лечебной физкультуры. Особое значение на этом этапе имеют психотерапия и полноценное питание.
Физиотерапевтические методы воздействия при лечении пациентов с ожогами направлены на купирование болевого синдрома (анальгетические методы), уменьшение интоксикации (дезинтоксикационные методы). В фазу реорганизации рубца и эпителизации для ускорения созревания рубцов и лечения патологических рубцов используют аппараты физиотерапевтического лечения: «ВЛОК», «Лазер», барокамеру и т. д.
Лечебная физкультура при ожогах назначается с целью минимизации образования рубцов и контрактур, особенно на участках кожи с высоким натяжением и частым движением (например на лице, грудной клетке, кисти, суставах, бедрах). Активная и пассивная разработка движений упрощается после спадания первичного отека. Разработку проводят 1–2 раза в день до пересадки кожи. После операции упражнения приостанавливают на 5 суток, затем возобновляют.
Суставы, пораженные ожогами II и III степени, фиксируют шинами в функциональном положении и держат постоянно (за исключением двигательных упражнений) до кожной пластики и заживления.
Своевременное и квалифицированное оказание первой помощи при ожогах, проведение адекватных лечебных мероприятий и надлежащего ухода в условиях хирургического или травматологического отделения обеспечивают благополучный исход, снижают уровень инвалидности и летальности.
Ожоги глаз составляют в офтальмологии от 5 до 15 % всех глазных травм. Из них 65-75% случаев происходят на производстве, остальные – в быту. Самую большую группу ожогов (60-80%) составляют повреждения глаз химическими агентами (щелочами, кислотами, известью и др.)
Ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны химическими, термическими, электромагнитными, ионизирующими и неионизирующими факторами.
По этиологическому фактору все ожоги можно подразделить на:
Химические (щелочи, кислоты),
Термические и вызванные
Лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, радиоактивные).
Ожоги можно классифицировать по четырем степеням тяжести:
I степень характеризуется гиперемией кожи век и конъюнктивы глазного яблока, поражением эпителия роговой оболочки;
II степень сопровождается образованием пузырей с перифокальной гиперемией конъюнктивы, отеком век, нарушением целости конъюнктивы, поверхностных и средних слоев роговой оболочки с полупрозрачным помутнением, появлением перикорнеальной инъекции;
III степень отличается тем, что наряду с некрозом кожи, конъюнктивы и роговой оболочки подвергаются некрозу и значительным нарушениям окружающие ткани (мышцы, склера, сосудистая оболочка);
IVстепень проявляется глубоким некрозом всех тканей глаза и ведет к гибели глаза и резко выраженному его рубцеванию.
Ожоги век. Ожог век I-II степени обычно сопровождается поражением кожи век. Наблюдаются умеренная гиперемия и незначительный отек обожженного участка кожи век. Заживление происходит без особых осложнений.
Ожог век 3 степени сопровождается повреждением конъюнктивы и роговой оболочки. Характерно появление пузырей под эпидермисом, вокруг которых ткань гиперемирована, отечна, напряжена. Поврежденные участки кожи век довольно быстро некротизируются и покрываются рыхлой пленкой, которая отторгается через несколько дней.
Ожог век IV степени, связанный обычно с термическим поражением, редко бывает изолированным. Некроз захватывает не только эпидермис, но и глубокие слои кожи,
а иногда даже мышечные волокна и хрящ. Обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа. Как правило, повреждаются конъюнктива и роговица. Глубокие химические и термические ожоги сопровождаются образованием симблефарона (сращение соединительной оболочки века с соединительной оболочкой глазного яблока).
Неотложная помощь:
При ожогах 1-2 степени обожженную кожу век смазывают 1%-ной левомицетиновой мазью.
При ожогах III степени:
1. Внутрь - обезболивающие.
2. Кожу вокруг обожженных участков век протирают 70%-ным спиртом.
3. Пузыри вскрывают стерильной инъекционной иглой и на ожоговую поверхность наносят сульфаниламидную пудру, а сверху - дезинфицирующую мазь.
4. В конъюнктивальный мешок - 0,25%-ный раствор дикаина, левомицетиновая мазь
5. Противостолбнячная сыворотка (1500-3000 ME) по Безредке.
6. Антибиотики внутрь.
7. Консультация офтальмолога.
При ожогах IV степени:
1. Первая помощь - как при ожоге средней тяжести.
2. Срочная госпитализация (для первичной пластики кожи).
Химические ожоги
Химические ожоги самые тяжелые и обычно вызываются щелочами или кислотами.
Ожоги щелочами более тяжелые, чем кислотами из-за их быстрого проникновения часто менее 1 минуты через роговицу и переднюю камеру и взаимодействия с мембранными липидами. Опасность щелочных ожогов связана с алкалозом вследствие накопления катионов. Стойкость повреждения детерминирована природой и концентрацией вещества, а также временем до проникновения.
Кислотные ожоги наиболее опасны в первые минуты и часы. Кислота коагулирует белки ткани, что препятствует глубокому проникновению вещества. Опасность поэтому ограничивается зоной контакта.
Степени химического повреждения. В зависимости от тяжести повреждения возможно следующее деление по степеням.
1) Гиперемия конъюнктивы и эрозия или отек эпителия роговицы.
2) Ишемия конъюнктивы (серый цвет, хемоз). В роговице могут появиться участки помутнения (результат инфильтрации). Может быть некоторое снижение чувствительности роговицы.
3) Тотальная потеря эпителия роговиы, помутнение стромы.
4) Глубокий некроз конъюнктивы и роговицы. Роговица фарфорового цвета.
Осложнения: поверхностная васкуляризация, сращение век, рецидивирующая язва роговицы, осложненная катаракта, вторичная глаукома, помутнение роговицы.
Неотложная помощь.
1.Промыть чистой водой. Чем больше времени пройдет между повреждением и промыванием, тем хуже прогноз.
2. Механически удаляют загрязнение из конъюнктивального мешка и с поверхности роговицы.
3. Антибактериальные капли и мази. При повреждениях 2-4 степени применяют столбнячный анатоксин.
Лечение. Орошение раствором фурацилина или физ. раствором, антибактериальные капли и мази, мидриатики в каплях, анальгетики, антигистаминные капли, витамин С при щелочных ожогах.
Лечение осложнение хирургическое . При повреждениях роговицы возможна кератопластика. Кортикостероиды полезны для предупреждения аутосенсибилизации и васкуляризации.
Радиационные повреждения.
Инфракрасные повреждения обычно отличаются небольшими последствиями и вызывают только временный отек век и эритему, небольшую и неопасную для глаза. Хроническая экспозиция инфракрасным излучением встречается у стеклодувов и работников горячих цехов и при неправильном использовании средств защиты. У этих рабочих развивается катаракта после многих лет экспозиции.
Ионизирующее излучение: роговица, хрусталик, сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв могут повреждаться, но могут быть и защищены с помощью защитных экранов и защитных очков, поглощающих Х, гамма и нейтронное излучение.
Признаки и симптоматика: конъюнктивальная гиперемия, околороговичная инъекция, радиационный кератит. Минимальная катарактогенная доза рентгеновского излучения около 500-800 рад. В молодом возрасте хрусталик более уязвим ук действию рентгеновского излучения. Латентный период составляет 6-12 месяцев в зависимости от дозы. Сосудистый тракт реагирует расширением сосудов с последующим отеком. Внутриретинальные геморрагии, отек соска зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки после радиационных поражений наблюдаются редко.
Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.
У обожженных обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции . В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барьеров» . Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким образом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.
При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения.
Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства одноразового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрац меняют. После выписки больного матрац подвергают специальной обработке в дезокамере.
Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.
Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что все обожженные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока.
В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снимают повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.
Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.
Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомическими областями.
Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.
Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда – уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза – коньюнктивита.
Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы – паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.
Крайне неприятны ожоги промежности , поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем заноса с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей обработки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.
Общее состояние больных с ожогами III степени, занимающими больше 10% поверхности тела, тяжелое. Они нуждаются в просторных палатах, площадью не менее 6 м 2 на одного больного. Температура воздуха в палатах должна быть 23-25°. Особое значение имеют чистота воздуха и отсутствие всяких запахов, особенно гнилостного, исходящего от повязки, если ее долго не менять. Для обеспечения чистоты воздуха необходимо в первую очередь чаще удалять загрязненный воздух достаточным проветриванием и, кроме того, делать все, чтобы воздух не загрязнялся: чаще менять больным повязки, чаще производить влажную уборку, чаще мыть больных и менять им белье. Чтобы легче было производить влажную уборку, мебели в ожоговом отделении должно быть минимальное количество и она должна быть с легко моющимся покрытием. Матрацы обшивают клеенкой, чтобы они не впитывали в себя выделений тяжелобольных и не издавали неприятного запаха. Белья в ожоговом отделении должно быть больше, чем в других отделениях: на 1 койку в месяц - 30 простыней, 9 пододеяльников, 20 наволочек, 15 полотенец, 10 комплектов нательного белья.
Для дезинфекции воздуха следует применять кварцевание палат.
Кровати для больных с ожогами должны быть очень удобными, иметь подголовники, дополнительные подушки, валики для придания телу больного удобного положения. Тяжелобольных нужно чаще поворачивать и следить, чтобы у них не образовалось пролежней. По нескольку раз в день нужно проводить комплекс дыхательных упражнений для предупреждения воспаления легких.
Ожоги легко нагнаиваются, поэтому уход за больными требует строжайшего соблюдения гигиены: частых обтираний тела (если ванна и душ противопоказаны), тщательного ухода за полостью рта. Необходимо следить за температурой тела, пульсом, дыханием, своевременным опорожнением кишечника.
Борьба с болью во время ухода за больными с ожогами и их лечение имеют очень большое значение для выздоровления. Во время перевязки повязки не срывают, а предварительно отмачивают в теплой местной ванне со слабым (1:1000) раствором перманганата калия, а иногда применяют и общий наркоз - закись азота, фторотан и др.
Особое значение имеет питание больных с ожогами и дача им питья. Необычайно сильную жажду у этих больных в первые часы после ожога нужно полностью удовлетворять. Для питья рекомендуются солено-щелочная смесь (1 л воды + 1 чайная ложка поваренной соли + 0,5 чайной ложки двууглекислой соды), крепкий сладкий чай, фруктовые соки, минеральные воды. Пища больных с ожогами должна быть высококалорийной (4500-5000 кал/сутки), высококачественной, хорошо усваиваемой, разнообразной, вкусной, богатой белками (до 200 г чистого белка в сутки: мясо, рыба, яйца, икра, творог), витаминами (сырые фрукты, овощи и соки из них), минеральными солями. Аппетит у больных с ожогами часто снижен или отсутствует, поэтому разнообразие блюд и их кулинарная обработка приобретают особое значение. Нужно стараться, чтобы больные съедали все, что им дают; кормить их нужно 5 раз в сутки через каждые 3 часа. Иногда, при полном отказе больных от пищи, приходится вводить жидкие питательные смеси, богатые белками, через зонд.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
Строение кожи
Кожа является наружным покровом, осуществляющим защиту организма и его связь с внешней средой. Кожа - самый большой орган тела. Ее масса составляет 4-6 % от общей массы тела (в среднем - 5 кг), а вместе с подкожно-жировой клетчаткой достигает 16-17 %. Площадь кожного покрова у взрослого человека - 1,5-2 м. Общее количество клеток кожи составляет 11 х 10 10 (или примерно 5 млн/см 2) (рис. I).
Кожа имеет весьма сложное строение, имеющее свои особенности в различных частях тела.
У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц зрелого возраста. У детей первых лет жизни средняя толщина ее составляет 1 мм; в возрасте от 3 до 7 лет -1-1,5 мм; от 7 до 14 лет - 1,5-2 мм и лишь к 20-25 годам она достигает 3 мм.
Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Благодаря способности к ороговению (кератинизации), основной клеточный элемент эпителия получил название кератиноцита. Эпидермис состоит из 5 слоев клеток, каждый из которых представляет собой определенную стадию дифференцировки кератиноцитов.
Дерма (или собственно кожа) также имеет весьма сложное строение. Толщина ее существенно варьирует в разных областях тела. Наибольшую толщину дерма имеет на спине, на бедрах и груди. Самая тонкая дерма - в коже наружных половых органов, ладоней и подошв.
Дерма представляет собой соединительную ткань, состоящую из коллагено-вых, эластичных волокон, среди которых находятся клеточные элементы. В дерме заложены придатки кожи: сальные и потовые железы, волосяные фолликулы, мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и нервы. Дерма состоит из внеклеточного матрикса и клеточных элементов.
По сравнению с эпидермисом, в дерме клеток относительно мало. Основными клеточными элементами являются: фиброциты и фибробласты, гистиоциты, тканевые базофилы, плазматические клетки. Кроме того, в дерме имеются клетки, входящие в состав кровеносных сосудов, нервов, придатков кожи.
К придаткам кожи относят волосы, потовые и сальные железы. Для ком-бустиологии эти образования представляют интерес в связи с тем, что из придатков кожи происходит эпителизация, и восстанавливается кожный покров.
В коже человека имеется большое количество желез. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает площадь кожи человека.
Потовые железы имеют простую неразветвленную трубчатую форму. В коже человека насчитывается большое количество (2-2,5 млн. и более) потовых желез, которые распределены неравномерно. На различных участках тела они располагаются с частотой от 55 до 400 на см".
Основные функции кожи
Барьерная функция. Эпидермис, и особенно его роговой слой, служит барьером для болезнетворных микроорганизмов.
Поддержание водно-электролитного обмена. Роговое вещество практически непроницаемо для воды. Это свойство позволяет снизить потери влаги в условиях жаркого климата, а также предотвращать резкие изменения водно-электролитного состава клеток при нахождении организма в соленой или пресной воде.
Терморегуляторная функция. Регуляция теплопотерь достигается за счет ряда механизмов: «флюктуации» (изменения просвета сосудов кожи), плохой теплопроводности рогового слоя, посредством выделения пота и его испарения с поверхности кожи.
Экскреторная функция проявляется, главным образом, выделением пота и кожного сала, а также ряда химических соединений.
Защита от ультрафиолетового облучения за счет образования пигмента меланина.
Участие в общем обмене. Под влиянием ультрафиолета в коже образуется витамин D, обладающий антирахитическим действием. Кроме того, кожа потребляет большое количество биологических макромолекул.
Чувствительная функция. Кожа содержит нервные окончания, воспринимающие раздражения, которые вызывают различные виды ощущений (тактильные, давления, тепла, холода и боли).
Резорбционная функция проявляется в том, что через нее осуществляется транспорт многих химических (в том числе лекарственных) веществ.
Дыхательная функция - через кожу в организм поступает кислород и выделяется углекислота.
Эндокринная функция. Кожа продуцирует витамин D, интерлсйкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-3, нейропептиды (клетки Меркеля), интерферон и ряд других биологически активных соединений.
Иммунологическая функция. Кожа является периферическим органом
иммунной системы.
Таким образом, кожа является чрезвычайно сложно устроенным органом, выполняющим многочисленные и разнообразные функции.
Ожоги
Ожоги - одно из самых распространенных в мире травматических поражений. Так, в России ежегодно регистрируют около 500 тыс. пораженных, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение этой патологии - трудное и многоплановое мероприятие, поэтому так важно правильно и своевременно оказать неотложную помощь при ожоговой травме.
Классификация ожогов
По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: термические, химические, электрические, лучевые.
Термические ожоги. Встречаются чаще других, возникают вследствие непосредственного контакта с нагретым предметом, открытым пламенем, паром, горячей жидкостью. При этом степень повреждения тканей зависит от следующих факторов:
· температуры воздействия (чем она выше, тем тяжелее степень ожога);
· времени контакта с горячим агентом (чем дольше контакт, тем больше повреждение);
· влажности окружающей среды (чем она выше, тем больше степень ожога);
· теплопроводности предмета, контактирующего с кожей (пар, вода, воздух, пламя, металл и т. д.). Чем выше теплопроводность, тем тяжелее степень повреждения. Например, сухой воздух в сауне с температурой 100 °С не вызывает ожогов, а вода той же температуры вызывает тяжелые, глубокие ожоги;
· состояние кожных покровов и организма пациента в целом.
Чаще встречаются ожоги пламенем (50%) (пламя от костра, печи, при пожаре, воспламенение бензина, паров и т.д.). Температура пламени достигает 2000--3000°С. Часто встречается ошпаривание горячими жидкостями и паром (20%), ожоги от контакта с горячими предметами и при воздействии других факторов составляют около 10%.
Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др. На производстве чаще всего поражаются открытые участки тела. Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. На долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.
Электрические ожоги составляют около 3% всех ожогов. Электрические ожоги сопровождаются поражением внутренних органов электромагнитным полем.
Лучевые ожоги могут быть вызваны ультрафиолетовым, инфракрасным и ионизирующим излучением.
По локализации выделяют ожоги:
· волосистой части головы;
· верхних дыхательных путей;
· функционально подвижных частей тела (конечности);
· малоподвижных частей тела (туловище);
· промежности.
Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими.
Ожоги лица часто сопровождаются поражением г.лаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз.
Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности.
Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов.
Классификация термических ожогов по глубине поражения
Ранее было предложено большое количество классификаций ожогов по глубине. В нашей стране применяется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г.
По глубине поражения различают следующие степени ожогов:
Iстепень . Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Ожог характеризуется краснотой, отеком, болью в области поражения. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается.
Ожог I степени
II степень . Поражается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Его признаки: краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным (прозрачным или слегка мутным) содержимым. Полностью заживают за счет регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1 -2 недели.
III а степень . Повреждены эпидермис, ростковая зона и верхняя часть кожи. Эпидермис отсутствует. Пузыри с желтым густым экссудатом. При вскрытии пузырей - дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некроза. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи через 2-3 недели, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдет вторичного углубления раны.
III б степень . Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп бурого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Характерна полная потеря чувствительности в области струпа. За пределами очага поражения наблюдается обширный отек. Заживление происходит посредством образования рубцов, или требуется пересадка кожи.
IV степень . Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубжележащие анатомические образования (сухожилия, мышцы, вплоть до кости).
Глубокие ожоги (III б и IV степени)
Существует классификация Крейбиха, отличающаяся тем, что поражения, соответствующие III Б степени, названы IV степенью, а IV степень -- V.
Размещено на http://allbest.ru
Классификация ожогов по Крейбиху.
Римскими цифрами отмечены степени ожогов: 1 --эпителиальный слой; 2 -- кожа; 3 -- подкожная клетчатка; 4 -- апоневроз; 5 -- мышцы; 6 -- надкостница; 7 --кость
Определение площади ожога
Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15000 см 2 до21000см 2 .
Создано множество схем, пытающихся более или менее точно определить общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них.
В оценке тяжести термического поражения, кроме глубины ожога, важное значение имеет его площадь. Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижняя конечность - по 18%, промежность 1%.
Согласно правилу «ладони» (метод И. И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Этим методом пользуются при небольших по площади ожогах.
Размещено на http://allbest.ru
Оценка площади ожога: а - правило «девяток», б - правило «ладони»
Тяжесть ожога определяется площадью поражения кожи и глубиной повреждения тканей тела пострадавшего. Ожог 30 % поверхности тела опасен для жизни, а более обширный -- может быть смертельным.
Первая помощь при ожогах
От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента.
Порядок оказания первой помощи: прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.
Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10--15 минут.
Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т. д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.
На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.
Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожогах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специальные противожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свойствами.
Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -- 1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая и 50-100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье.
После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.
Местное лечение ожогов. Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.
Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем.
Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова, а консервативное лечение используется на этапах предоперационной подготовки и после операционного лечения.
Сестринский процесс в условиях ЛПУ
Роль медсестры в обследовании пациентов с термическими травмами
Повреждение тканей организма под влиянием неблагоприятных физических факторов условно можно разделить на три группы: ожоги, электротравма, холодовая травма.
На 1-м этапе сестринского процесса медсестра уточняет жалобы пациента, собирает анамнез, оценивает общее состояние больного (сознание, пульс, АД, частота и характер дыхания), так как у этих пациентов может возникнуть ожоговый шок, клиническая смерть.
Собирая анамнез, важно уточнить вид термического агента, его температуру, длительность контакта. Так, под воздействием высоких температур (пламя, раскаленные металлы) развивается сухой некроз. Это самые тяжелые ожоги, так как температура пламени достигает 2000--3000°С. Кроме того, при пожарах наступает отравление угарным газом. При контакте с сильно охлажденными металлическими предметами наступает мгновенное омертвение тканей (контактное отморожение). Участок некроза по форме напоминает предмет, с которым соприкасался пострадавший.
При осмотре пациента медсестра уточняет локализацию травмы, так как она влияет на глубину и тяжесть повреждения. Например, ожоги лица более опасны для жизни, потому что они часто сочетаются с поражением глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей. Электротравма особенно опасна, если точки входа и выход тока находятся в следующих местах: рука -- рука; рука -- нога; обе руки -- обе ноги. В этих случаях ток проходит через сердце и может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятельности: аритмию, фибрилляцию и остановку сердца. Медсестра обеспечивает лабораторную диагностику: анализы крови (содержание алкоголя, клинический, биохимический анализы) и мочи.
На 2-м этапе сестринского процесса медсестра ставит сестринский диагноз на основании субъективного и объективного обследования пострадавшего.
Физиологигеские проблемы:
· боль с указанием локализации;
· дефект кожи, слизистой оболочки;
· изменение цвета кожи (гиперемия, цианоз, мраморность);
· точечные кровоизлияния;
· пузыри с серозным или геморрагическим содержимым;
· струп белого или черного цвета;
· локальное нарушение чувствительности;
· нарушение сознания;
· изменение величины АД;
· изменение пульса (тахи- или брадикардия);
· олигурия.
Психологические проблемы:
· депрессия или возбуждение;
· страх смерти;
· косметический дефект (рубцы, контрактуры);
· дефицит общения.
Социальные проблемы:
· дефицит самообслуживания;
· страх потери работы;
· страх инвалидизации.
На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует цель к решению конкретной проблемы. Например, уменьшить боль, утолить жажду, стабилизировать АД и др. Составляет план Сестринского ухода.
4-й этап сестринского процесса посвящен реализации сестринских вмешательств.
На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает результат своих действий.
Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами
Инфузионно-трансфузионная терапия -- один из основных методов комплексной патогенетической терапии обожженных больных.
Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие.
Медицинская сестра должна:
Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункци-оиной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно.
Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6--10 л в сутки при ожоговом шоке): 2 / ъ объема переливаются в первую половину суток с утра.
Грамотно и своевременно обеспечить определение группы крови, резус-фактора (при поступлении на отделение и перед трансфузией); проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фактору); провести биологическую пробу в присутствии врача.
Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение форсированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одновременным введением мочегонных препаратов).
Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто содержат несколько лекарственных средств.
Знать правила антибактериальной терапии в период септикотоксемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные препараты (абактал, тиенам) вводятся в больших количествах внутривенно. Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибиотиками, эуфиллином.
Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, особенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физические ограничения, что требует соответствующей сестринской тактики: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспечения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.
Поэтому сестринская помощь ожоговым больным должна быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур.
Заключение
Роль медицинской сестры в лечении больных общеизвестна и общепризнанна. Однако нельзя не отметить тот факт, что в лечебных учреждениях, к сожалению, медсестра воспринимается больше как беспрекословный и точный исполнитель назначений врача. Я считаю, что необходимо внедрять сестринский процесс в повседневную работу при лечении ожоговых больных и активно способствовать разработке отдельных его элементов. Это позволит медицинской сестре быть не только исполнителем, но и самостоятельно мыслящим профессионалом, который к выполнению назначений будет подходить творчески, и в состоянии выявить определенные проблемы у конкретного пациента. Самостоятельно составить план их решения и добиться намеченной цели, не выходя за рамки лечебной тактики врача.
Сестринский процесс предполагает более тесное сотрудничество медицинской сестры и пациента, что, несомненно, будет способствовать скорейшему его выздоровлению и возвращению к привычной жизни.
Стандарты медицинских услуг помогают медицинским сестрам планировать свою работу, концентрируя внимание на главном, а использование памяток для пациентов (в ожоговых отделениях практикуются памятки, в которых можно найти более подробные ответы на интересующие вопросы) поднимают взаимоотношения медицинского персонала на новый уровень.
Список литературы
1. Первая медицинская помощь 6-е издание Москва 2013г.
2. Ожоги, доврачебная помощь. Хабаровск 2014г.
3. Оказание первой помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью. Хабаровск 2011г.
4. Сестринское дело в хирургии Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская
15 издание 2014г.
5. И. М. Красильникова, Е. Г. Моисеева «Неотложная доврачебная медицинская помощь» Москва 2011г.
6. Вестник анестезиологии и реаниматологии №2 2014г. А. Лаврентьева, И. В. Шлык, В.А Панафидина « Диагностика и терапия инфекционных осложнений у пострадавших с термической травмой» с. 56-63
7. Медицинская сестра №4 2014г. В. Шаповалова « Термические повреждения и безопасность жизнедеятельности» с. 15-19
кожа ожог сестринский уход
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Клиническая картина и особенности диагностики ожогов. Определение функциональных обязанностей медицинской сестры по уходу, лечении, профилактики и реабилитации больных с ожогами. Прогноз при ожогах, определяющие его факторы, основные причины смерти.
реферат , добавлен 12.06.2016
Современные лабораторно-инструментальные методы диагностики ожогов и обморожений, их клинические проявления. Течение ожоговой болезни. Функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечению, профилактике и реабилитации больных с ожогами.
курсовая работа , добавлен 06.05.2014
Классификация ожогов по глубине и типу повреждения. Химические ожоги. Кислоты и соли тяжелых металлов. Ожоговая болезнь. Правило девяток, сотни, индекс Франка. Сестринский уход в ожоговом отделении. Роль медицинской сестры при лечении пациентов с ожогами.
курсовая работа , добавлен 04.04.2016
Травмы и повреждения плечевого пояса и верхних конечностей. Особенности сестринского ухода за больными, получивших травму. Классификация вывихов плеча по Каштану. Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени. Неотложная помощь при ожогах.
реферат , добавлен 27.12.2014
Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).
контрольная работа , добавлен 19.05.2010
Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.
презентация , добавлен 15.11.2015
Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты.
дипломная работа , добавлен 28.05.2015
Основные понятия термической травмы. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Роль медицинской сестры в лечении пациентов с ожогами. Анализ профессиональной деятельности медицинских сестер ожогового отделения, направления и методы ее совершенствования.
курсовая работа , добавлен 19.03.2012
Организация сестринского ухода и оказания помощи при заболеваниях дыхательной системы у гериартрических пациентов. Определение оптимальных условий для ухода за гериартрическими пациентами с болезнями дыхательной системы, способствующие их излечению.
курсовая работа , добавлен 29.11.2014
Характеристика сахарного диабета как мировой проблемы. Исследование классификации и стадий развития заболевания. Особенности сестринского процесса при сахарном диабете. Технология ухода за пациентами. Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии.