Ранения сердца. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Виды травмы сердца, их особенности и шансы на спасение Ранение сердца клиника

Основные вопросы темы.

История хирургии ранений сердца.
Частота ранений сердца.
Классификация ранений сердца.
Клиника ранений сердца.
Методы диагностики.
Дифференциальная диагностика.
Показания и принципы хирургического лечения.

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии – решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого желудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, – на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь – с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца – состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глубокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) – встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) – в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая – АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) – в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) – в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма – у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

локализация раны в проекции сердца;
признаки острой кровопотери;
признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя подмышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца. Такую локализацию ран имели 76,8% наших пострадавших.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

Лечение.

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуляции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложении швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует помнить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Требует оказания немедленной помощи больному. Повезло пострадавшему, если рядом окажутся люди, которые знают что надо делать: как оказать первую помощь пока ожидается приезд скорой помощи.

Особенности травмы

Ранение сердца является тяжёлой формой поражения. Велика угроза летального исхода. Вероятность спасти жизнь пациенту зависит от того насколько быстро раненый человек попадёт в больницу на хирургический стол для оказания экстренной помощи.

Кровотечение из травмированного сердца, когда кровь собирается за органом и начинает создавать стеснение сердца () представляет нарастающую угрозу для жизнедеятельности организма. Чем больший объем крови попадёт за пределы миокарда, тем больше вероятность из-за притеснения органа прекращения его функционирования.
Вторая опасность, таящаяся в ситуации, когда происходит изливание крови из сердца и уменьшение интенсивности кровообращения, связана с недостаточным питанием органов в этот период и угнетением их функций. Недостаток кислорода наиболее всего сказывается на состоянии мозга.

Необходимость немедленной госпитализации связана именно с тем, чтобы не допустить проливания большого объёма крови. Кроме того, боль, возникшая из-за травмы, может вызвать состояние шока и усугубить ситуацию.

Классификация

Природа

Ранения сердца могут быть такой природы:

огнестрельное,
ранение ножом в сердце,
колото-резанное,
комплексное.

Раны в сердце классифицируются по количеству:

одиночная травма,
множественные травмы.

Степень и локализация поражения

Различают ранения сердца по степени поражения:

проникающее ранение, когда произошло сквозное повреждение сердечной мышцы;
непроникающее ранение – полость сердца не сообщается со средой, что расположена в околосердечном пространстве.

При ранении сердца возможно поражение его структурных частей:

левый желудочек подвергается травмам чаще других камер,
правый желудочек на втором месте по частоте ранения среди камер сердца,
предсердия редко бывают травмированными.

Причины возникновения

Открытая травма (ранение) сердца может быть в результате:

удара ножом или другим острым предметом,
пулевого или осколочного ранения,
как следствие аварийной ситуации.

О симптомах ножевого, пулевого и других типах ранения в сердце читайте ниже.

Симптомы

Что у человека случилось открытое ранение, сигналят такие признаки:

Тампонада сердца – это протекание крови из внутренних полостей в перикард. Это явление приводит орган в стеснённое состояние и несёт угрозу для жизни травмированного человека. То, что развивается тампонада можно определить по таким симптомам:
- появляется синеватый оттенок кожных покровов:
  - на ушах,
  - на кончике носа,
  - на поверхности губ;
- происходит набухание вен на шее,
- кожа в остальных местах, кроме тех, что стали синюшными, приобретает бледность;
- изменяется ритм биения сердца и частота сокращений,
- наблюдается падение артериального давления.
Видимая рана в районе грудной клетки. Ранение локализовано в зоне, соответствующей примерной проекции расположения сердца.
Кровотечение из раны может быть очень значительным.

Диагностика

Первые диагностические выводы можно сделать по внешнему виду травмированного человека. Симптомы, описанные в предыдущем разделе, показывают возможность присутствия открытого ранения сердца. Но для диагностики состояния этих признаков недостаточно.

Для уточнения выполняется:

Электрокардиография – прибор записывает на бумажном носителе импульсы сердечной деятельности. Исследование показывает, полноценно ли работают водители ритма, определяет электрическую активность сердца.
Эхокардиография – метод даёт возможность увидеть состояние структур сердца. При помощи этого исследования можно проанализировать работу органа в момент времени, когда проводится диагностика.
Рентгеноскопия области ранения – на экране специалисты увидят ситуацию в области сердца, как работают структуры и какого характера травма.

Лечение

Чтобы спасти жизнь человеку, получившему открытое ранение сердца, необходимо в короткий срок пострадавшего доставить в больницу. Пациент попадает сразу в операционное отделение кардиологии.

Диагностика и лечение производятся одновременно, чтобы ускорить спасательные процедуры. Рана в области сердца сшивается специалистами, выполняются противошоковые действия. Проводятся мероприятия по налаживанию кровообращения и полноценного функционирования сердца.

О том, какова первая помощь при ранении сердца, читайте далее.

Первая помощь

Если человек получил проникающее ранение сердца, то к мероприятиям первой помощи относятся действия:

В случае если больной находится в бессознательном состоянии, то делают осмотр ротовой полости, освобождают её от возможного содержимого, чтобы пациент не задохнулся. При необходимости проводят действия для восстановления проходимости путей, через которые осуществляется процесс дыхания.
Возможно дренирование крови из области перикарда при помощи подключичного катетера. Это мероприятие необходимо больному при тампонаде перикарда.
На область раны допустимо делать герметичную повязку. Накладывают марлевые салфетки на зону ранения, и сверху повязка закрепляется полосками лейкопластыря, расположенными плотно друг к другу.
После этого обеспечивается транспортирование больного с ранением сердца в отделение хирургии. Во время переезда больного в госпиталь, его следует поддерживать в позе, чтобы было приподнято изголовье.

Терапевтический способ

Для поддержания жизнедеятельности травмированного человека возможны действия:

если в сердце находится травмирующий предмет, то его удаляют;
делают кислородотерапию,
проводят интубацию трахеи, если есть признаки гипоксии.

Медикаментозный метод

Больного поддерживают препаратами:

обезболивающего действия,
седативными средствами, если наблюдается возбуждение психики.

Техника выполнения операций при ранении сердца в клинике будет рассмотрена ниже.

Техника выполнения операций

Пациенту делают общую анестезию. Доступ до органа осуществляется с левой стороны в районе пятого межреберья. Производятся действия:

перикард вскрывается,
обследуются, какие есть нарушения целостности сердца;
сшивают повреждённые участки,
производят дренаж плевральной полости и зоны перикарда,
при необходимости делают компенсацию потерянного объёма крови.

Осторожно! Это видео показывает, что собой являет операция при открытом ранении сердца (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Профилактика открытых травм сердца

Можно сказать, что в случаях, где вероятно предвидеть возможность травмирования, необходимо соблюдать меры защиты. Например, в зоне военных действий следует носить бронежилет.

Осложнения

Чтобы избежать последствий травмы производится послеоперационное сопровождение пациента. Проводятся мероприятия:

курс антибиотиков,
перевязка,
лечебная физкультура,
обезболивающие инъекции.

Необходимо наблюдать за пациентом, чтобы исключить осложнения в виде послеоперационной тампонады. Если ситуация произошла, то в условиях стационара специалисты делают пункцию серозных полостей.

Прогноз

В зависимости от тяжести ранения пациент после операции может вставать на восьмые сутки. В сложных случаях ему будет позволено подниматься через три недели. При ранениях сердца сохраняется высокий процент летальности: 12 ÷ 22%.

Если в недавнем прошлом ранение сердца однозначно считалось смертельной травмой, то в настоящее время хирурги умеют сшивать ткани сердца. Поэтому при своевременной доставке в стационар и оказании правильной первой помощи есть большие шансы на выздоровление.

Еще больше полезной информации по вопросу предоставления первой помощи при ранениях содержит видео ниже:

Открытые и закрытые травмы сердца давно привлекали внимание практических врачей в силу большой тяжести пострадавших и высокой летальности. Попытки оперативного лечения повреждений сердца еще в недалеком прошлом часто заканчивались печальными исходами. Поэтому консервативная терапия долгое время оставалась тем единственным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду.

Постепенное накопление опыта позволило увеличить хирургическую активность при ранениях сердца и значительно снизить послеоперационную смертность. Этому во многом способствовали достижения последних десятилетий в биологии и медицине, бурное развитие анестезиологии, реанима-тологии и кардиохирургии, оснащение новейшими средствами клиник, отделений госпиталей, травматологических центров и т. п.

Тем не менее до сих пор ряд вопросов патогенеза, клиники и диагностики повреждений сердца остаются недостаточно изученными. Отсюда страдают нередко своим несовершенством и методы лечения больных. В частности, это касается оценки роли метаболических нарушений в генезе патологических расстройств, возникающих в сердце, вопроса о выборе правильной тактики лечения; нельзя считать совершенной и оперативную технику.

Совершенно очевидно, что при оказании помощи приходится дифференцированно подходить к оценке состояния пострадавших, учитывая ряд специфических особенностей открытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клиники, механизма расстройств, диагностики и специфики лечения, что заставляет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Открытые повреждения сердца нередко заканчиваются летальными исходами до поступления пострадавшего в лечебное учреждение. По характеру ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. В военное время преобладают огнестрельные (более тяжелые) повреждения сердца, а в мирное время - нанесенные холодным оружием.

В зависимости от глубины прохождения ранящего снаряда выделяют непроникающие (касательные) и проникающие в полость сердца раны, которые в свою очередь могут быть слепыми и сквозными. Слепые огнестрельные ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих травмах более благоприятный.

В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранениях сердца составляла 13,5%, а при сквозных-39,1% [Колесников И. С., Смирнова А. П., 1950]. Общая летальность у раненых с повреждениями сердца по данным военных действий в Афганистане составляла 25,5% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989].

В большинстве наблюдений ранения сердца сопровождаются повреждениями легких и плевры с развитием гемоторакса или гемопневмоторакса. Внеплевральные изолированные ранения сердца встречаются значительно реже. Мы наблюдали 43 пострадавших с ранениями сердца. Более чем у половины пациентов (35 человек) ранения сердца сочетались с повреждениями легкого, у 7 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс, гемопневмоторакс отмечен у 38 человек.

Входное раневое отверстие наиболее часто располагается на передней поверхности левой половины груди между па-растернальной и средней подмышечными линиями. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота, однако они встречаются значительно реже. Из 43 пострадавших кожные раны, преимущественно единичные, располагались у 38 - на левой половине груди, обычно в третьем-седьмом межреберьях. Лишь у 5 пациентов отмечена правосторонняя локализация ран.

Размеры раневых дефектов грудной стенки, как правило, невелики (1-2 см в диаметре), обычно нет и значительных повреждений костей груди.

По данным Института скорой помощи им. Ю. К). Джанелидзе, из всех пострадавших большинство (70-80%) имели ранения желудочков сердца, главным образом левого (40-45%). Реже встречались повреждения предсердий. Множественные травмы сердца обнаружены в II % случаев.

Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огнестрельных ран сердца имеет существенное отличие [Бисенков Л. Н. и соавт., 1989]. При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда размерами не более 0,8-1,5 см. В то же время при огнестрельных ранениях-до 1,5-2 см в диаметре и обычно неправильной формы. Именно у таких пострадавших отмечается более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения миокарда и значительной кровопотерей.

Клиника и диагностика. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, диагностика открытых повреждений сердца не представляет больших трудностей [Магомедов А. 3. и соавт., 1977; Потемкина Е. В. и соавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. В остром периоде общая симптоматика обычно складывается из признаков внутреннего или наружного кровотечения и тампонады сердца. Выраженное беспокойство пострадавшего, резкая слабость, боли в области сердца, затрудненное дыхание, бледность и цианоз кожных покровов, частый малый пульс, прогрессивное снижение артериального давления при наличии кожной раны на поверхности груди дают основание считать диагноз ранения сердца вполне обоснованным.

Следует заметить, что при всей сходности общей симптоматики ранений сердца внимательное наблюдение за больными все же выявляет некоторые существенные особенности, зависящие от характера и локализации ран миокарда, интенсивности кровотечения. Величина травматического дефекта в перикарде имеет при этом непосредственное значение. При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в сердечной сумке, вызывает сдавление сердца или тампонаду. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огнестрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз здесь, как правило, не вызывает сомнений. Быстрое ухудшение общего состояния пациентов на фоне резкой гипотонии, нарастающая одышка, синюшно-багровый цвет лица, набухшие вены шеи, повышение венозного давления, перкуторно определяемое расширение границ сердца в поперечнике вместе с другими признаками указывают на прогрессирующее сдавление сердца.

По нашим данным, у 65% пострадавших с большими перикардиальными дефектами (2-3,5 см) кровь свободно вытекала в плевральную полость и не вызывала затруднения работы сердца. На первый план при. этом выступала клиническая картина выраженного продолжающегося внутреннего кровотечения. Поэтому лишь у незначительной части пациентов этой группы диагноз повреждения сердца удается установить до операции. Хирурги в таких случаях не ставят перед собой задачи уточнения источника кровотечения, а обычно решают вопрос о показаниях к неотложной торакотомии.

Для уточнения диагноза, помимо клинических признаков открытой травмы сердца, весьма полезными могут быть рентгенография груди, электрокардиография и ультразвуковая эхолокация. Однако крайняя тяжесть состояния многих пациентов и необходимость оказания им срочной хирургической помощи часто не позволяют широко использовать эти методы диагностики.

На рентгенограммах отмечается равномерное расширение тени сердца в поперечнике и гемопневмоторакс. Заметных электрокардиографических изменений у пациентов с колото-рваными ранами сердца обычно не выявляется. Напротив, при огнестрельных ранениях сердца почти всегда регистрируются признаки повреждения миокарда и проводящих путей. Характер изменений на ЭКГ всегда зависит от локализации травмы сердца и величины ушибленной зоны миокарда вследствие бокового удара пули или осколка. У большинства этих пострадавших отмечается синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца Р. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстросистолы, трепетание предсердий.

Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, при ранениях сердца является ультразвуковая эхолокация . Она проводится в любом положении больного без специальной подготовки. На экране эхоскопа можно установить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда, определить зоны дискинезии и акинезии миокарда, пролабирование створок клапана, уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка. Ультразвуковое исследование позволяет также обнаружить и рентгенонеконтрастные инородные тела.

Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрением на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

Лечение ранений сердца должно быть только оперативным. Неотложное вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вызывает сомнение, а состояние больного с проникающим ранением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика динамического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

В последние годы отдельные зарубежные хирурги предлагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или систематические пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают предпочтение операции.

Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует выведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

В случаях установленного факта ранения сердца показано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, проводится в ходе подготовки пациента к вмешательству и далее во время операции.

Перед введением в наркоз у всех пострадавших с признаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком. Затем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной трубкой с последующей реинфузией крови.

Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя передне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение нескольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводятся расширителем. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при образовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург.вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди.

На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.

Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закрывать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны предсердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, подкрепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность кровотечения из места вкола.

В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны.

Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пластике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диафрагмы или перикарда. С этой целью может быть использована тефлоновая прокладка.

Необходимо помнить о возможности сочетанного повреждения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. Поэтому после обработки раны миокарда надо тщательно осмотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадящему прямому массажу, который можно прекратить лишь убедившись, что сердечные сокращения стали сильными и устойчивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирующей плазмы.

После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выполнения реторакотомии.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевральном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы.

Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечебными мерами, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые отличительные особенности.

У части пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны сердца развивается острая сердечная недостаточность, связанная с истощением компенсаторных механизмов. Возникающие критические ситуации требуют своевременной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамиче-ских расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения дополнительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее выгодно повторное введение дробных доз сердечных гликози-дов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой гипотонии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стабилизации гемодинамики.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

Течение травматической болезни у пострадавших с ранениями сердца определяется механизмом травмы, характером и локализацией раны миокарда и интенсивностью кровотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отличаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца характеризуются значительно большими размерами ран и всегда сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в мышце сердца часто обнаруживаются обширные зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

Мы наблюдали 24 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца. У 15 из них во время операции были обнаружены различной степени выраженности контузионные повреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 2 до 4,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 человек) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, которые часто не удавалось купировать медикаментозными средствами. На операционном столе от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациентов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показатели гемодинамики во время операции были на уровне 70-80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плазмозамещающих растворов, кардиотропных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство. В послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности всего умерли 8 из 24 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца.

Пациенты с проникающими колото-резанными ранами сердца (19 человек) перенесли операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная декомпрессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась относительно стабильной весь период оперативного вмешательства. В этой группе больных в послеоперационном периоде умерли 2 пациента от различных гнойных осложнений.

История хирургии ранений сердца

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии - решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори-руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же-лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи-сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони-кающие. Проникающие, в свою очередь, - на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь - с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

Тампонада сердца - состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте-чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу-бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на-блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% - сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% - изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак-торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца - локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) - встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) - в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая - АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) - в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) - в 33%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя под-мышечная линия и справа - парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля-ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио-лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе-нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом-нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными.

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15-17 % случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиническая картина и диагностика. Ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками: кровотечением, симптомами тампонады сердца, шоком. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца - сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно 200-300 мл крови в полости перикарда, при 500 мл возникает угроза остановки сердца. В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и резко уменьшается ударный и минутный объем правого и левого желудочков. При этом центральное венозное давление повышается, а системное артериальное давление резко снижается.

Основными симптомами острой тампонады сердца являются цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой ишемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание, иногда возникает двигательное возбуждение. При физикальном обследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении легкого появляется гемопневмоторакс, на что указывают наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации.

Ценную информацию дают УЗИ и компьютерная томофафия, позволяющие определить скопление жидкости в полости перикарда.

На электрокардиофамме регистрируют снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда.

Лечение. При ранениях сердца необходима немедленная операция. Выбор доступа зависит от локализации наружной раны. Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV-V межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Операцию заканчивают тща¬тельным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждений в других местах. По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза.

В случае остановки сердца проводят его массаж, внутрисердечно вводят адреналин. При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких.

Прогноз. Исход зависит от локализации и размеров раны, тяжести симптомов тампонады, величины кровопотери, сроков выполнения операции и полноты реанимационных мероприятий.