Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.

Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

А Б

Рисунок 8 – А – специальная игла “Chiba” для ЧЧХГ; Б – схема проведения ЧЧХГ

Показания к ЧЧХГ:

Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);

Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;

Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

Аллергия к контрастным веществам;

Общее тяжелое состояние;

Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х10 9 /л);

Печеночно-почечная недостаточность, асцит;

Гемангиомы правой доли печени;

Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения:

Желчный перитонит;

Кровотечение в брюшную полость;

Гемобилия - попадание крови в желчные протоки по градиенту давления (проявляется болью в правом подреберье, клиникой механической желтухи и кровотечения из верхних отделов ЖКТ);

Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.

А Б

Рисунок 9 – ЧЧХГ: А – Холангиолитиаз (наличие дефекта наполнения с четкими

ровными контурами, расширение протоков);

Б – Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу "сигары"

Холангиография - это метод рентгенологического исследования желчных протоков путем прямого введения в желчные пути (перед операцией - путем чрескожной или чреспеченочной пункции, на - через катетер, введенный в общий желчный проток, после операции - через оставленную в желчных путях дренажную трубку) с последующей . По холангиограммам выявляют камни в желчных протоках, сдавления их опухолью и другие изменения. Холангиографию осуществляют совместно хирург и рентгенолог. См. также .

Холангиография (от греч. chole - желчь, angeion - сосуд и grapho - пишу, изображаю) - рентгенологический метод исследования желчных протоков путем прямого введения контрастного вещества в желчные пути с последующей рентгенографией или рентгенокинематографией. В зависимости от пути и способа введения контрастного вещества различают несколько основных вариантов холангиографии.

Чреспеченочная холангиография. Контрастное вещество вводят непосредственно в один из крупных внутрипеченочных желчных протоков посредством пункции брюшной стенки. Эту методику применяют главным образом у больных с желтухой для выяснения ее причины и установления места и природы непроходимости желчных путей (закупорка камнем или опухолью, рубцовая стриктура, стеноз фатерова соска и пр.).

Чреспеченочная холангиография может осложниться кровотечением из иглы, гемобилией, выделением желчи в брюшную полость. Такое вмешательство обычно производят перед операцией.

Чрескожная холангиография (при лапароскопии). Введение контрастного вещества в желчные протоки осуществляют через желчный пузырь. Пузырь пунктируют через брюшную стенку после наложения пневмоперитонеума под контролем лапароскопа. Ввиду опасности истечения желчи через пункционное отверстие исследование рекомендуется выполнять перед операцией. Его применяют преимущественно для дифференциальной диагностики желтухи и дооперационного диагноза первичного стенозирующего папиллита.

Холангиография на операционном столе производит хирург после вскрытия брюшной полости и осмотра печени и внепеченочных желчных путей до хирургических манипуляций на этих органах. Лучшим способом при операционной холангиографии считают введение контрастного вещества через катетер, проведенный через пузырный проток в общий желчный проток. Кроме того, контрастное вещество может быть введено через желчный пузырь, культю пузырного протока, прямо в желчный проток, через отверстие фатерова соска при вскрытой двенадцатиперстной кишке. Рентгенограммы выполняются на операционном столе при помощи передвижного аппарата и интерпретируются совместно хирургом и рентгенологом. Нередко холангиографию сопровождают измерением давления в желчных путях, что позволяет более точно судить о функции сфинктера Одди. В конце операции холангиографию обычно повторяют, чтобы определить, не осталось ли в протоках камней и какова проходимость протоков или созданных анастомозов.

Послеоперационную холангиографию производят путем введения контрастного вещества через дренажную трубку или катетер, оставленные в желчных путях.

Главная задача исследования - установление проходимости желчных протоков и функции сфинктера Одди.

Холангиографию через свищ (фистулохолангиография) производят с целью оценки
проходимости искусственно созданных анастомозов между желчными путями и пищеварительным каналом или для исследования спонтанно возникших наружных и
внутренних желчных свищей. Контрастное вещество вводят через наружное свищевое отверстие или через соустье с желудочно-кишечным трактом (после приема больным взвеси сульфата бария).

Все виды холангиографии дают представление о морфологическом и функциональном состоянии желчных протоков. По холангиограммам можно судить о проходимости протоков, их расположении, калибре, форме, патологических изменениях (рис. 1 - 3). Введение контрастного вещества в желчные пути рекомендуется производить под контролем просвечивания (наиболее перспективны для этого электронно-оптические усилители рентгеновского изображения и рентгенотелевидение). Это позволяет регулировать количество вводимого препарата и выбирать оптимальные сроки съемки.

В норме контрастное вещество свободно перемещается по желчным протокам и переходит в двенадцатиперстную кишку. На прицельных снимках и на кинокадрах можно отразить различные фазы деятельности сфинктера Одди. При его гипертонии обнаруживается умеренное расширение желчных протоков и замедление перехода контрастного вещества в кишку. Весьма сходную картину иногда дает стенозирующий папиллит. Для различения этих состояний прибегают к фармакологическим пробам, например вводят внутривенно 0,25 мг сернокислого атропина. Если при этом контрастное вещество быстро переходит в кишку, то налицо функциональный характер препятствия. При гипотонии сфинктера внепеченочные протоки также расширены, но контрастное вещество течет в кишку быстро и в большом количестве.

Холангиография позволяет диагностировать разнообразные варианты и аномалии развития желчных путей, их перегибы и стриктуры, сдавление протоков опухолью. Особое значение все виды холангиографии имеют в выявлении камней в желчных протоках (рис. 2 и 3).

Рис. 1. Холангиография на операционном столе. Желчные протоки равномерно заполнены контрастным веществом, незначительно расширены, не содержат камней. Контрастное вещество свободно переходит в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 2. Холангиография на операционном столе. Желчные протоки сильно расширены. В общем желчном протоке расположены два камня, обусловливающие дефекты наполнения в тени протока. Часть контрастного вещества перешла в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 3. Послеоперационная холангиография через дренажную трубку. Желчные протоки расширены. Рубцовая деформация общего желчного протока, в просвете которого имеются камни, обусловливающие дефекты наполнения. Из-за спазма сфинктера Одди контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку.

Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой антеградное контрастное исследование желчных прото­ков путем чрескожной слепой пункции печени с целью подтвер­ждения подпеченочного механического генеза длительной ин­тенсивной желтухи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет установить уро­вень и предположить причину нарушения проходимости пече­ночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка. Причиной обтурации мо­жет быть камень, опухоль, глистная инвазия; происходит сдав­ление протоков при раке поджелудочной железы, жел­чного пузыря, печени и двенадцатиперстной кишки, саркоме забрюшинного пространства. Нарушение тока желчи наблю­дается при кистах поджелудочной железы, головчатом псевдотуморозном панкреатите, рубцовой стриктуре протока и БСДК, ятрогенном повреждении печеночного или общего желчного протока (пересечение, перевязка) при холецистэктомии и резек­ции желудка по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы. Известные анамнестические, клинические и лабораторные диф­ференциально-диагностические признаки не являются абсолют­но достоверными. позволяет обнаружить камни в желч­ном пузыре и во внепеченочных желчных протоках, рас­ширение протоков, увеличение печени и головки поджелудоч­ной железы, очаговые и диффузные изменения этих очагов. Аналогичную диагностическую информацию получают при КТ верхнего этажа живота. Для обследования по поводу желтухи можно обратиться в Медцентр Химки.

Основным методом диагностики причины подпеченочной желтухи является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Эндоскопическое исследование двенадцати­перстной кишки при позволяет выявить камень, ущемленный в папилле сосочка, полипы и рак сосочка, околососочковые дивертикулы, ряд других болезней. ЭРХПГ не удается выполнить по ряду причин: при невозможности про­вести дуоденоскоп в нисходящую часть duodenum из-за рубцово-язвенной деформации привратника и луковицы, при сдавлении кишки резко увеличенной поджелудочной железой, при невозможности катетеризации ампулы сосочка из-за папиллита, резкого стеноза папиллы, околососочкового дивертикулита. ЭРХПГ в ряде случаев осложняется восходящим гнойным холангитом, панкреатитом, септицемией.

Изобретение сотрудниками университета Хиба в Японии специальной гибкой иглы, использование кото­рой значительно снизило риск кровотечения и желчеистечения в брюшную полость при чрескожной чреспеченочной холангиографии. Игла Хиба с мандреном имеет длину 15- 20 см, диаметр 0,7 мм и угол среза 30°. Исследование можно выполнить также с помощью стилета-катетера РИС, выпускае­мого в Швеции и представляющего собой колющий стилет дли­ной 24,5 или 27 см с пригнанным наружным катетером диамет­ром 1,6 мм.

Методика чрескожной чреспеченочной холангиографии

Пункцию выполняют под местной инфильтрационной анес­тезией, используя передний, боковой и внебрюшинный доступ. При переднем доступе больной лежит на спине. Пункцию проводят немного ниже правой ре­берной дуги на расстоянии 4-6 см от срединной линии. Иглу направляют спереди назад под углом 45°. При боковом доступе в положении на спине прокол выполняют в 9 межреберье по правой средней подмышечной линии. Иглу направляют строго перпендикулярно сагитталь­ной плоскости. При заднем доступе пункцию проводят в поло­жении больного на животе по нижнему краю XI правого ребра на расстоянии 8 см от остистого отростка Th11. Иглу направля­ют немного вверх. Игла проникает через внебрюшинное поле печени, в результате этого исключается кровотечение и желчеистечение в брюшную полость.

Из любого доступа иглу вводят в печень на глубину до 12 см. После извлечения мандрена, создавая шприцем разрежение, иглу медленно смещают в обратном направлении. Появление желчи в шприце свидетельствует о нахождении иглы во внутри- печеночном желчном протоке. Извлечение иглы прекращают, аспирируют желчь (до 200 мл) с целью уменьшения внутрипротоковой гипертензии. Убедившись в правильном положении иглы путем пробного введения нескольких мл водораствори­мого контраста, под рентгеновским контролем вводят 30-40 мл контраста. Заполнение желчных протоков фиксируют на рентгенограммах.

После завершения рентгенологического исследования осу­ществляют максимальную аспирацию раствора контраста и желчи, лаваж протоков физиологическим раствором с гепари­ном и . Необходимость промывания раствором антибиотика обусловлена холангитом, нередко осложняющим обструкцию протоков. При выраженной гипербилирубинемии Целесообразно осуществлять наружное отведение желчи через рентгеноконтрастный катетер диаметром 3 мм, введенный в проток с помощью проводника.

Наряду с положительными отзывами о чрескожной чреспеченочной холангиографии имеются сообщения о значительном числе не­удач, причиной которых является трудность слепой пункции незначительно расширенных желчных протоков. На информативность исследования влияет уровень обструкции протоков. При блоке в терминальной час­ти общего желчного протока исследование более доказатель­но, чем при блоке протоков в воротах печени. Уточнить причи­ну высокой желчной обструкции помогает селективная артериография печени.

Медицинские исследования: справочник Михаил Борисович Ингерлейб

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Суть метода: чрескожная чреспеченочная холангиография - инвазивное рентгеноконтрастное исследование желчных протоков после их прямого заполнения йодсодержащим контрастным веществом, получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана для выявления причин болевого синдрома после холецистэктомии, определения уровня, выраженности и характера обтурации желчных путей при желтухе (конкремент, опухоль, стриктура).

Показания к исследованию:

Внимание! Показания к чрескожной чреспеченочной холангиографии должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура!

Вторичный билиарный цирроз печени;

Желчнокаменная болезнь;

Калькулезный холецистит;

Первичный билиарный цирроз печени;

Постхолецистэктомический синдром;

Рак внепеченочных желчных путей;

Рак желчного пузыря;

Стриктуры желчных протоков;

Холангит;

Холецистит хронический.

Проведение исследования: чрескожная пункция брюшной стенки выполняется под местной анестезией и рентгенологическим контролем. Пункционную иглу направляют к воротам печени и устанавливают в просвете внутрипеченочного желчного протока. После введения контраста выполняют рентгенограммы.

Противопоказания:

Гнойный холангит;

Геморрагический диатез;

Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Подготовка к исследованию: вечером перед исследованием следует придерживаться легкой диеты. Утром прием любых пищевых продуктов запрещается, так как процедура происходит строго натощак. Накануне дают слабительные средства и назначают очистительные клизмы. В связи с чувством тревоги, возникающим перед исследованием, пациенту назначают успокаивающие, снотворные препараты, выбирая индивидуально дозы, сроки и пути их введения. Перед началом и во время проведения исследования, в зависимости от его длительности и тяжести, вводят препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру и успокаивающие.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - гастроэнтерологом, хирургом, онкологом, гепатологом.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой рентгеноскопическое исследование желчных протоков после прямого введения йодсодержащего контрастного вещества. Использование метода наиболее информативно у пациентов, жалующихся на постоянные боли в эпигастральной области после холецистэктомии, а также при выраженной желтухе. При подозрении на обтурационную желтуху обычно выполняют КТ или УЗИ, но применение чрескожной чреспеченочной холангиографии позволяет получить более детальную информацию о характере обтурации. Однако следует учитывать, что это инвазивное вмешательство связано с повышенным риском осложнений, в частности кровотечения, септицемии, желчного перитонита, попадания контрастного вещества в брюшную полость или под печеночную капсулу.

Цель

• Установить причину боли в эпигастральной области после холецистэктомии.
• Дифференцировать механическую желтуху от других форм желтухи.
• Определить уровень, выраженность и причину механической непроходимости желчных путей.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгеноскопически оценить состояние желчных протоков после прямого введения в них контрастного вещества.
• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.
• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
• Пациента предупреждают, что вечером накануне исследования ему дадут слабительное, а утром перед исследованием поставят клизму.
• Пациенту объясняют, что во время исследования его уложат на наклонный рентгеновский стол в положение на спине, а затем повернут на бок.
• Следует предупредить пациента, что при обезболивании кожи в месте пункции он почувствует укол, а в момент прокола капсулы печени - быстро проходящую боль.
• Следует предупредить также, что при введении контрастного вещества у него появятся ощущение давления и тяжести в эпигастральной области, а также преходящая боль в спине справа.
• В течение 6 ч после исследования необходимо соблюдать постельный режим.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам, продуктам с большим содержанием йода и местным анестетикам. Следует также предупредить его о возможности побочных реакций, связанных с введением контрастного вещества, таких как тошнота, рвота, гиперсаливация, гиперемия лица, крапивница, потливость, анафилаксия (в редких случаях). При введении контрастного вещества в желчные пути могут отмечаться тахикардия и повышение температуры тела.
• Прежде чем проводить исследование, необходимо определить время кровотечения и свертывания, протромбиновое время, а также уровень тромбоцитов. При необходимости перед исследованием профилактически внутривенно вводят ампициллин в дозе 1 г каждые 4-6 ч на протяжении 24 ч.
• Тревожным пациентам перед исследованием назначают седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• После укладки и фиксации пациента на рентгеновском столе в положении на спине правый верхний квадрант живота обрабатывают и изолируют стерильным бельем, кожу, подкожные ткани и капсулу печени инфильтрируют раствором местного анестетика.
• В конце выдоха пациент задерживает дыхание, под рентгеноскопическим контролем в десятое межреберье по правой среднеключичной линии вводят иглу.
• Иглу продвигают по направлению к мечевидному отростку и проникают в паренхиму печени. Затем иглу осторожно извлекают, вводя контрастное вещество с целью обнаружения желчного протока. Когда игла оказывается в желчном протоке, ее фиксируют и вводят оставшееся количество контрастного вещества.
• На рентгеновском экране оценивают степень наполнения желчных протоков, делают снимки в положении пациента на спине и боку, после чего иглу извлекают.
• Место пункции закрывают стерильной салфеткой.
• Определяют основные физиологические показатели до их стабилизации.
• Для профилактики кровотечения пациенту не разрешают вставать в течение по крайней мере б ч, желательно, чтобы он лежал на правом боку.
• Периодически проверяют, нет ли кровотечения из пункционного канала, а также отека и болезненности в месте пункции. Следует убедиться в отсутствии симптомов перитонита (озноб, повышение температуры тела до 38,8-39,4 °С, боль в животе, болезненность брюшной стенки, вздутие живота). При появлении этих симптомов следует немедленно известить лечащего врача.
• После исследования пациент может вернуться к обычным для него диете и режиму питания.

Меры предосторожности

Чрескожная чреспеченочная холангиография противопоказана при холангите, выраженном асците, не поддающейся лечению коагулопатии, аллергии к йоду, а также при беременности в связи с высоким риском тератогенного эффекта.

Нормальная картина

В норме желчные протоки не расширены, правильной формы, равномерно заполнены контрастным веществом.

Отклонение от нормы

Основное различие между рентгенологической картиной при механической и другими видами желтухи состоит в диаметре желчных протоков. При механической желтухе они расширены, для других видов желтухи характерен нормальный их диаметр. Обструкция желчных протоков может быть обусловлена как холелитиазом, так и раком желчных путей, поджелудочной железы или печеночно-поджелудочной ампулы; в последнем случае за счет непосредственного прилегания опухоли к общему желчному протоку определяется его смещение или стриктура.

При нормальном диаметре желчных протоков и признаках внутрипеченочного холестаза необходима биопсия печени, которая позволяет дифференцировать гепатит, цирроз и гранулематоз печени. У больных с механической непроходимостью желчных протоков можно установить дренажную трубку для чрескожного дренирования желчи.

Факторы, влияющие на результат исследования

Выраженное ожирение или наличие газа в брюшной полости, накладывающегося на изображение желчных протоков (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Чрескожная чреспеченочная холангиография" и другие