Скальпель вместо диеты – такое название сегодня получила операция по уменьшению желудка. Ее единственная цель – быстро и гарантированно снизить избыточный вес за счет уменьшения объема пищи. И эта цель преследует отнюдь не только эстетические интересы.
Проблема ожирения сегодня достигла грандиозных масштабов. Согласно статистике, только в России 30% населения имеют избыточный вес, а в западных странах эта цифра еще больше. Распространение «белой чумы века» — атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний растет параллельно с числом людей с избыточным весом.
Голодание и другие мучительные способы снижения веса по силам далеко не всем людям, да и результат их неустойчив – лишний вес быстро набирается снова. В таких случаях, когда использованы все возможные способы похудения, и они не дали эффекта — на помощь приходит хирургия.
За какое время уменьшается желудок — это актуальный вопрос для пациентов.
Операциями на желудке для снижения веса занимается бариатрическая хирургия (от греческого város – вес, iatroús – лечение). Это – относительно молодая отрасль хирургии, выполняющая «операции отчаяния» потерявшим надежду сбросить лишний вес.
Подобных вмешательств разработано множество, наибольшее применение получили следующие методики:
Баллонирование
Наименее травматичный бариатрический метод, без разрезов, суть которого состоит во введении через зонд в желудок свернутого силиконового баллона в виде шара. В желудке он накачивается воздухом или жидкостью до размера 13-14 см в диаметре, ставится зажим.
Пациент с таким баллоном способен употребить не более половины прежнего объема пищи, за счет чего теряется вес – за полгода от 10 до 30 кг. Через полгода баллон удаляют, при необходимости заменяют новым.
Бандажирование
Метод состоит в том, что для похудения на желудок накладывают силиконовое кольцо – регулируемый бандаж. Кольцо пережимает его в верхней части недалеко от пищевода с оставлением объема всего в 20-25 мл, куда может поступить не более 2 столовых ложек пищи.
Операцию делают малоинвазивным лапароскопическим методом, через оптический аппарат протягивают полое кольцо-бандаж, накачивают его стерильным физраствором. Чем больше закачано раствора в кольцо, тем больше оно сдавливает желудок и меньше выходное отверстие для пищи. Этот процесс периодически регулирует оперирующий хирург путем рентгеноскопии и коррекции с помощью пункций.
Гастропликация
Название операции происходит от греческого gaster – желудок, plica – складка, и отражает ее суть. Не вскрывая желудок, вдоль всей его длины кладется продольная складка, вворачивающая его наполовину внутрь. Объем уменьшается вдвое. Такая операция обратима. При необходимости снимаются наружные швы и желудок расправляется.
Шунтирование
Операция шунтирования состоит в выкраивании и создании сразу ниже пищевода маленького желудка, который соединяют с петлей тонкой кишки. Оставшаяся большая часть пустует, а пища из маленькой части, минуя двенадцатиперстную кишку, и уменьшает свой объем, и переваривается лишь частично.
Такая операция двойного действия считается наиболее эффективной и применяется как «золотой стандарт» в бариатрической хирургии.
Резекция
Всем известно об операции резекции – отсечении части желудка. Выполняется продольное удаление ¾ желудка с оставлением его тела вдоль малой кривизны, где наиболее крупные сосуды. При этом пища нормально усваивается, поступая в 12-перстную кишку, но ее объем значительно меньший.
Противопоказания
Если вдуматься, то уменьшение желудка – противоестественный метод, нарушающий и анатомию, и функцию пищеварения. По сути, это тот случай, когда из 2-х зол выбирают меньшее: что окажется вреднее для здоровья у данного конкретного пациента – лишний вес или оперированный желудок.
Поэтому ведется тщательное обследование и отбор пациентов, чтобы выявить противопоказания к подобным операциям, ими являются:
Существуют также ограничения у пожилых людей по возрасту, нижняя граница должна быть не менее 18 лет, верхняя определяется индивидуально, в зависимости от состояния здоровья пациента.
Осложнения после операции по уменьшению желудка
Как и всякие операции, бариатрические вмешательства всегда имеют долю вероятности осложнений, их делят на 2 группы: ранние и поздние.
Ранние послеоперационные осложнения
К таким осложнениям относятся: несостоятельность швов, развитие перитонита, кровотечения, нагноение послеоперационной раны, нарушение функции кровообращения, дыхания, тромбозы и эмболии.
Частота таких осложнений в пределах 0,5-2%.
Поздние осложнения
К последствиям, развивающимся спустя время после операции, относятся:
- Осложнения анатомо-функционального характера:
- эрозии и язвы желудка, язвы анастомоза (соединения желудка с кишечником);
- дефицит в организме необходимых веществ: белка, железа, кальция, витаминов, анемия;
- демпинг-синдром – «провал» непереваренной пищи в кишечник, сопровождающийся поносами, резким снижением уровня сахара, нарушением работы сердца;
- ухудшение состояния кожи, выпадение волос;
- развитие желчнокаменной болезни.
- Осложнения косметического характера: развиваются у больных с высокой степенью ожирения после быстрой и значительной потери веса, проявляются в образовании обширных складок кожи на шее, животе в виде «фартука», на бедрах в виде «галифе», на руках – нависание складок над локтями. Такие последствия требуют коррекции в пластической хирургии.
Поздние осложнения довольно часты, огни развиваются у 10-35% оперированных. Также недавними исследованиями установлено, что у оперированных больных повышается риск развития алкогольной зависимости.
Полезное видео
Один из методов похудения рассмотрен в этом видео.
Профилактика осложнений
В основе предупреждения осложнений лежит тщательное обследование и отбор пациентов на операцию, выявление противопоказаний, правильное ведение послеоперационного периода, рациональное питание. Последнее целиком и полностью зависит от самого пациента.
Питание после операции
Те, кто думают, что после уменьшения желудка можно есть сколько угодно и что угодно, глубоко заблуждаются. Если до операции диеты соблюдались эпизодически, то после нее пожизненно устанавливается определенный режим питания, который состоит в следующем:
Пища должна быть мягкой, лучше полужидкой или кашицеобразной. Общий разовый объем не должен превышать 100-150 мл, нельзя пить жидкость до и сразу после еды, а только в перерывах с интервалом не менее часа. Количество приемов пищи увеличивается до 6-7 раз в сутки.
В каждом отдельном случае, в зависимости от метода выполненной операции, диету индивидуально подберет врач. Ее соблюдение очень важно, иначе не удастся избежать серьезных осложнений.
Цена уменьшения объема желудка в Москве
Разумеется, бариатрические операции в большинстве своем выполняются специалистами частных клиник, которых в Москве насчитывается более 30. Цена операций по уменьшению объема желудка хирургическим путем довольно высока.
Самая простая и дешевая среди них – установка баллона в желудок, стоит в пределах 55-60 тысяч рублей. Цена гастропликации 160-180 тысяч, а шунтирование желудка более 250 тысяч рублей. Цены варьируют также в зависимости от рейтинга клиники и ее местонахождения по отношению к центру столицы.
Эффективность операции, отзывы
Часто задают вопрос о том, за сколько дней после операции уменьшается желудок. Его объем уменьшается сразу же — во время операции. Вопрос по сути в том, за сколько времени и от скольких лишних килограммов можно избавиться.
Критерием эффективности таких операций являются отзывы пациентов, которым удалось быстро избавиться от лишнего жира, операции. Как показывает практика, залог успеха складывается из профессионализма специалистов и неукоснительного выполнения их рекомендаций пациентами.
Резекция желудка, хотя и является радикальным способом лечения, часто становится наиболее действенным лечебным мероприятием. Показания к резекции включают наиболее тяжелые поражения, когда терапевтическое воздействие бессильно. Современные клиники проводят такие хирургические операции быстро и эффективно, что позволяет победить ранее казавшиеся неизлечимыми болезни. В ряде случаев возможны определенные послеоперационные осложнения, но правильно проведенные реабилитационные мероприятия позволяют их устранить.
Операция по резекции желудка представляет собой удаление пораженного его участка с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного канала. Основная цель такого хирургического вмешательства заключается в полном устранении очага патологического разрушения органа при максимально возможном сохранении основных его функций.
Разновидности хирургического вмешательства
Классический способ операции - это дистальная резекция, когда удаляется нижняя часть органа (от 30 до 75%). Наиболее щадящим вариантом такого типа считается антральная разновидность с удалением 1/3 нижней зоны желудка (антрального участка). Самый радикальный путь - это дистальная субтотальная резекция желудка с удалением практически всего органа. Остается только небольшая культя длиной 2,5–4 см в верхней зоне. Одной из распространенных операций признается гастропилорктомия, когда устраняются до 70% нижнего участка желудка, антральный участок (полностью) и привратник.
Если удаление проводится на верхнем участке, то такая операция носит название проксимальная резекция желудка. В этом случае удаляется верхняя желудочная часть вместе с кардией, при этом дистальный участок может полностью сохраняться. Возможен вариант с иссечением только средней зоны. Это сегментарная резекция, причем верхняя и нижняя части не затрагиваются. При необходимости проводится тотальная гастрэктомия, т. е. полное удаление органа без оставления культи. При лечении от ожирения применяется операция по уменьшению объема желудка (СЛИВ-резекция).
По способу восстановления пищеводного канала и тактике проведения воздействия выделяются такие виды резекции желудка:
- Методика Бильрот-1. Анастомоз образуется по принципу «конец в конец», путем соединения остатка желудка с двенадцатиперстной кишкой и сохранением анатомии пищепроводного канала, а также резервуарной функции сохранившейся части желудка, при этом исключается контакт слизистых оболочек желудка и кишки.
- Методика Бильрот-2. Установка расширенного анастомоза по принципу «бок в бок», когда границы резекции желудка соединяются с началом тощего кишечника.
- Операция по Гофмейстеру-Финстереру. Усовершенствование способа Бильрот-2 с глухим сшиванием двенадцатиперстной кишки и формированием анастомоза по принципу «конец в бок», т. е. путем соединения культи желудка с тощим кишечником в изоперистальтическом направлении, причем участок тощей кишки стыкуется с остатком желудка сзади ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке.
- Метод по Ру. Полностью закрывается проксимальный конец двенадцатиперстной кишки, а анастомоз устанавливается между желудочным остатком и дистальным концом тощей кишки с рассечением ее.
Усовершенствование технологий оперирования
За почти 140-летний период, прошедший после первой операции по резекции желудка, разработаны усовершенствованные методики для использования в конкретных условиях:
- дистальное иссечение с формированием пилорического сфинктера искусственного типа;
- дистальная резекция с установкой, помимо указанного сфинктера, инвагинационного клапана, формируемого из тканей слизистой оболочки;
- дистальная резекция с формированием пилорического жома и клапана в виде створки;
- резекция с сохранением пилорического сфинктера и установкой искусственного клапана у входа в двенадцатиперстную кишку;
- дистальная резекция субтотального типа с проведением еюногастропластики первичного характера;
- субтотальная или полная резекция с использованием методики по Ру и формированием на отводящем участке тощей кишки инвагинационного клапана;
- резекция проксимального типа с установкой эзофагогастроанастомоза с инвагинационным клапаном.
Специфические операции
Для проведения резекции желудка существуют разные показания. В зависимости от видов патологий применяются некоторые специфические операции:
- Лапароскопическая резекция желудка по своей цели не отличается от классической операции. Удаление пораженного участка желудка с формированием непрерывности пищепроводящего канала. Такая процедура показана при осложненной язвенной болезни, полипозе, злокачественных и доброкачественных образованиях, во многом аналогична вышеприведенным технологиям. Отличие заключается в том, что лапароскопическая резекция желудка осуществляется через 4–7 троакарных проколов брюшной стенки с помощью специальных приспособлений. Такая технология имеет меньший риск травматизма.
- Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (ЭРС) представляет один из самых современных малоинвазивных способов оперативного лечения. Вмешательство проводится под общей анестезией с применением специфических эндоскопических инструментов - резектотомов. Используется 3 основных вида инструмента: игольчатый резектотом с наконечником из керамики; резектотом в форме крючка и петлеобразное приспособление. Наибольшее применение способ находит при удалении полипов и лечении различных диспластических поражений желудка, а также новообразований на ранней стадии путем глубокого иссечения слизистого слоя.
- Продольная резекция желудка при ожирении (вертикальная резекция или СЛИВ) направлена на уменьшение желудочного объема, для чего удаляется часть боковой стенки. В процессе такой операции удаляется значительный объем желудка, но сохраняются в неприкосновенности все основные функциональные элементы органа (привратник, сфинктеры). В результате оперативных манипуляций при СЛИВ тело желудка превращается в трубку с объемом до 110 мл. В такой системе пища не может скапливаться и ускоренно направляется в кишечник на утилизацию. Уже это обстоятельство способствует уменьшению массы тела. При резекции желудка для похудения в удаленном участке оказываются железы, вырабатывающие «гормон голода» - грелин. Так СЛИВ обеспечивает снижение потребности в пище. Операция не позволяет набирать вес, уже через небольшой промежуток времени человек начинает весить меньше, причем потери избыточной массы достигают 65–70%.
В чем опасность оперативного лечения
Любое радикальное хирургическое вмешательство не может совершенно бесследно пройти для человеческого организма. При резекции желудка после операции строение органа существенно изменяется, что отражается на функционировании всей пищеварительной системы. Нарушения в работе этой части организма могут привести и к другим нарушениям в разных органах, системах и всем организме в целом.
Осложнения после резекции желудка зависят от вида операции и площади иссечения органа, наличия других заболеваний, индивидуальных особенностей организма и качества проведения процедуры (в т.ч. квалификации хирурга). У некоторых пациентов хирургическое воздействие после проведения реабилитационных мероприятий практически не оставляет последствий. Однако у многих больных наблюдается характерная категория так называемых постгастрорезекционных синдромов (синдром приводящей петли, демпинг-синдром, анастомозит и т. д.).
Одно из лидирующих мест по частоте постоперационных патологий (примерно у 9% больных присутствует это осложнение) занимает синдром приводящей петли. Данная патология возникает только после гастроэнтеростомии и резекции желудка по Бильроту-II. Синдром приводящей петли был выявлен и описан почти сразу же после распространения операций по резекции. В целях недопущения этого осложнения рекомендуется накладывать анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки. Описание данной патологии можно встретить под различными названиями - синдром желчной рвоты, желчной регургитации, дуодено-билиарный синдром. Роукс в 1950 году назвал это заболевание синдром приводящей петли. В большинстве случаев данное осложнение лечится консервативно, но если симптомы продолжают нарастать, назначается оперативное вмешательство. Синдром приводящей петли имеет положительный прогноз.
Помимо специфических явлений могут возникнуть последствия общего характера. Дисфункция некоторых органов приводит к тому, что развивается анемия после резекции желудка. Гематогенные нарушения способны спровоцировать изменение состава крови и даже малокровие.
Пострезекционные синдромы
Можно выделить несколько наиболее распространенных осложнений, которые нередко вызывает удаление части желудка:
- Синдром проводящей петли. Такое явление возможно после осуществления резекции по методике Бильрот-2. Синдром проводящей петли обусловлен появлением слепого участка в кишечнике и нарушением его моторики. В результате возникают проблемы с выведением переработанной пищи. Синдром проводящей петли проявляется тяжестью, дискомфортом и болевым синдромом в эпигастральной зоне и в подреберье справа, рвотой с желчью. Если проявляется синдром проводящей петли, то лечение обеспечивается диетотерапией, промыванием желудка и назначением противовоспалительных препаратов.
- Демпинг-синдром или синдром провала. Осложнение связано с укорочением желудка и излишне быстрым транспортированием пищи, что нарушает процесс пищеварения и ведет к нарушению всасывания питательных веществ и гиповолемии. Основные признаки - это головокружение, увеличение сердечного ритма, тошнота, рвота, нарушение стула, общая слабость, неврологические нарушения. При тяжелом течении синдрома проводится повторная операция.
- Анастомозит после резекции желудка. Данное осложнение обусловлено появлением воспалительной реакции в месте формирования анастомоза. В очаге воспаления сужается просвет канала, что затрудняет прохождение пищи. В результате появляется болевой синдром, тошнота, рвота. Запущенная стадия ведет к деформации органа, что требует хирургического вмешательства.
- Проблемы с весом тела. Если вертикальная резекция желудка (СЛИВ-резекция) направлена на похудение человека, то после большинства других операций появляется другая проблема - как набрать вес при усеченном желудке. Данная проблема решается методами диетотерапии и витаминотерапии. Рацион питания составляется специалистом с учетом проведенного воздействия.
Резекция относится к радикальным воздействиям, но нередко только такая операция способна устранить патологический процесс. После данного оперативного лечения возможны серьезные последствия, но правильно проведенные реабилитационные мероприятия способны решить эту проблему.
Гастротомия - операция вскрытия просвета желудка с последующим закрытием этого разреза.
Показания к операции: затруднение в диагностике и уточнение диагноза, одиночные полипы желудка, ущемление в привратниковой зоне слизистой оболочки желудка, инородные тела, кровоточащие язвы у ослабленных больных.
Техника операции. Доступ проводится путем верхнесрединной лапаротомии. На границе средней и нижней трети на передней стенке выполняют разрез стенки желудка через все слои длиной 5-6 см параллельно продольной оси органа. Края раны разводят крючками, содержимое желудка отсасывают, осматривают его слизистую оболочку. При выявлении патологии (полип, язва, кровотечение) выполняют необходимые манипуляции. После этого гастротомическую рану ушивают двухрядным швом.
Гастростомия - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.
Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.
Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.
Гастроэнтеростомия - операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.
Показания к операции: неоперабельный рак антрального отдела желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.
Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка - передней или задней - подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.
Переднюю предободочную гастроэнтеротостомию (по Вельфлеру) выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Далее между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Для улучшения пассажа пищи между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки накладывают второй анастомоз по Брауну по типу бок в бок. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.
Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.
Резекция желудка - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.
Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка.
В зависимости от удаляемого отдела желудка различают проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела), пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела) и частичную (удаление только пораженной части желудка) резекцию. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию).
Техника операции. Существует множество вариантов резекции желудка, из которых наиболее часто применяют операции по Бильрот- I и Бильрот-II и их модификации (рис. 26). Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Оперативное пособие состоит из нескольких этапов. Первоначально, после доступа, проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее необходимым и обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.
Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).
Рис. 26. Схемы резекции желудка: а - границы резекции: 1-2 - пилороантральная; 1-3 - субтотальная; б - схема резекции по Бильрот-I; в - схема резекции по Бильрот-II
Гастропластика - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу - операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием стенки в поперечном направлении. Применяется при хронической и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Ваготомия - операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Различают стволовую и селективную ваготомию. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной - желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.
К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или полное удаление желудка (гастрэктомия). Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, доброкачественная и злокачественные опухоли желудка.
В зависимости от удаляемой части органа различают проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) и дистальные (удаляется антральный отдел и часть тела желудка). Дистальные резекции в зависимости от объема удаляемой части желудка могут быть: резекция 1/3, 2/3, 4/5 желудка.
Первую успешную резекцию желудка осуществил Billroth 29 января 1881 года при раковой опухоли привратника желудка. Несмотря на гибель пациентки от рецидива спустя 4 месяца после вмешательства, была доказана возможность проведения резекции желудка и существования с наличием только части этого органа.
Для того времени операция Billroth-a была весьма значительным достижением, следствием чего явился большой приток больных в Вену в клинику выдающегося хирурга. 8 апреля 1881 года его ассистент Wolfler производит успешную резекцию желудка при раке этого органа у больного, прожившего затем 5 лет после этой операции.
Основными этапами резекции желудка являются следующие:
1. Скелетирование желудка. Сосуды желудка по малой и большой кривизне пересекаются между лигатурами на протяжении участка предстоящей резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2. Резекция. Удаляется намеченная для резекции часть желудка.
3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки. В этом отношении существует два основных типа:
Операция по способу Billroth-a I (1881г.) создание анастомоза между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.
Операция по способа Billroth-a II (1885г.) обpaзoвaние aнaстoмoза между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки.
Spath отмечает по данным литературы 14 различных модификаций операций по способа Billroth-a I и 22 варианта вмешательства по способу Billroth-a II. По всей вероятности, однако, количество различных модификаций этих операций значительно больше.
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2:
Не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение 12-перстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно, т.к. невозможно подтянуть культю желудка к 12-перстной кишке.
Вариант завершения резекции желудка по Бильрот-2, как правило, используют при резекции не менее 2/3 желудка. В настоящее время применяются многочисленные модификации способа Бильрот-2. В нашей стране наиболее распространенной модификацией является операция Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:
культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;
анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;
приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение 12-перстной кишки из пищеварения.
У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка развиваются так называемые болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко, таких пациентов приходится оперировать повторно- выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели:
1) удаление патологического очага (язва, опухоль);
2) включение 12-перстной кишки в пищеварение.
Существуют многочисленные варианты реконструктивных операций, направленных на ликвидацию осложнений резекции желудка.
После удаления всего желудка (гастрэктомия) или его частей (иногда) выполняют операцию – пластику желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кищки, сегмента поперечноободной или и других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и 12-перстной кишкой, таким образом восстанавливается естественный пассаж пищи.
Частота радикальных операций на желудке значительно сократилась за последние десятилетия. Этому способствовало возникновение новых способов лечения язвенной болезни и злокачественных новообразований.
Но существует ряд ситуаций, когда частичное или полное удаление желудка просто необходимо. Ниже описаны показания к этому хирургическому вмешательству, что такое удаление желудка, виды операций, особенности реабилитационного периода и возможные осложнения.
Сегодня в хирургической практике наиболее часто используют следующие методики радикальных операций на желудке:
Пересадка желудка не проводится.
Показания и противопоказания
Радикальные вмешательства на желудке назначают при следующих патологиях:
- злокачественные новообразования (рак желудка за МКБ);
- язвенная болезнь желудка с выраженной деформацией пилорического отдела;
- химический ожог слизистой желудка;
- нарушение проходимости органа;
- выраженное специфическое воспаление (болезнь Крона), которое не поддается медикаментозной терапии;
- чрезмерный вес, при котором другие методы лечения оказались неэффективными;
- наследственный диффузный полипоз;
- метастазы опухоли с другого органа.
Также существует ряд противопоказаний, при которых операция запрещена:
- острая фаза инфаркта миокарда;
- выраженная сердечная недостаточность;
- активная тромбоэмболия легочной артерии с выраженной гипертензией в малом круге кровообращения;
- пожилой возраст (старше 85 лет);
- состояние после ишемического инсульта или кровоизлияния в головной мозг;
- психические расстройства, которые привели к ожирению;
- острая почечная или печеночная недостаточность;
- нарушение системы коагуляции крови (прием медикаментов, ДВС-синдром);
- шок любой этиологии;
- рак желудка в терминальной стадии (с метастазами в окружающие ткани и отдаленные органы).
Подготовка к гастрэктомии
Процесс подготовки к плановой резекции желудка занимает несколько дней. Пациенту необходимо пройти комплекс обследований, в который обязательно входят:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови (билирубин, белок и его фракции, креатинин, АсАТ, АлАТ, мочевина, глюкоза);
- ультразвуковая диагностика органов брюшной полости;
- фиброгастродуоденоскопия (если она не противопоказана) с биопсией и цитологическим исследованием;
- компьютерная и магниторезонансная томография;
- рентген легких;
- электрокардиограмма;
- ЭХО-КГ.
При наличии сопутствующих соматических патологий (гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, эндокринные нарушения) обязательно проводится консультация врача-специалиста.
Процесс подготовки самого пациента имеет следующие мероприятия:
Основные этапы операции
Радикальное оперативное вмешательство на желудке состоит из нескольких этапов:
- Введение пациента в состояние наркоза (обычно используют эндотрахеальные или парентеральные анестетики).
- Разрез передней стенки брюшной полости. Существуют модификации доступа через грудную клетку, однако используются они редко.
- Осмотр органов брюшной полости.
- Мобилизация желудка. В данный этап входит обеспечение доступа к органу, рассечение брюшины, связок, коагуляция кровеносных сосудов, отсечения пищевода и/или двенадцатиперстного кишечника.
- Полное или частичное удаление желудка. Пластика оставленной части органа, формирование соединения между пищеводом и кишечником.
- Заключительный осмотр операционного поля, зашивание тканей.
- Перевод пациента в отдельную палату и его выход из наркоза.
Ход операции при раке
Операция при онкологии в России имеет ряд особенностей. Осмотр органов брюшной полости проводится особенно тщательно, чтобы не пропустить возможное метастазирование. Кроме самого желудка также подлежат удалению регионарные лимфатические узы и полностью вся малая брыжейка. Достаточно часто приходится менять первоначальный план и расширять область операции. Обязательно полученные образцы тканей отравляются на цитологическое обследование, чтобы установить точный тип рака желудка. Трансплантация органа не проводится.
Еще одна особенность операций при опухолях – это их комбинирование с другими методами терапии (облучением, приемом химиопрепаратов).
Гастрэктомия при язве и других неопухолевых заболеваниях
При язвенной болезни частота экстирпаций желудка в Москве существенно снизилась. Это обусловлено в первую очередь успехами антисекреторной терапии (ингибиторами протонной помпы), а также внедрением эрадикации хеликобактерной флоры, которая является наиболее частой причиной заболевания. Одновременно усилия хирургов направлены на уменьшение площади удаляемой слизистой оболочки желудка. Сейчас проводится преимущественно локальное высечение язвы (иногда с ваготомией). Только при значительных осложнениях (например, при язвенном стенозе) методом выбора остается гастрэктомия.
При других заболеваниях преимущественно используют частичную или субтотальную резекцию. Наиболее весомый аргумент – возможные осложнения и сложный процесс реабилитации в послеоперационный период.
Осложнения гастрэктомии и возможные последствия
Все отдаленные последствия гастрэктомии классифицированы ВОЗ в МКБ-10 в одной рубрике «Болезни оперированного желудка». Наиболее существенными из них являются следующие:
Восстановительный период
Как жить без желудка? Кто столкнулся с удалением желудка, тот знает, что реабилитация – это длительный и трудный процесс.
В больнице пациент остается еще минимум на 5-7 дней, после чего его переводят на амбулаторное лечение. Обязательно назначаются антибиотики (для профилактики вторичной бактериальной инфекции) и ингибиторы протонной помпы (для подавления секреции желез).
Большое значение имеет и ранняя активизация организма. Желательно, чтобы уже на второй день он сидел, а на третий – ходил в пределах своей палаты. В последующем ему назначают упражнения ЛФК, которые способствуют более быстрому восстановлению больного.
Также проводят ежедневный уход за послеоперационным рубцом. Необходимо менять повязки, обрабатывать рану антисептическими растворами и следить за ее состоянием.
Полезное видео
Как живут пациенты с удаленным желудком можно узнать из этого видео.
Диета
Важный этап – быстрое переведение на пероральное питание. При этом вся пища должна подаваться только в измельченном и перетертом состоянии. Необходимо переосмыслить отношение к питанию.
Диетолог составляет для больного специальный рацион, который необходимо так сбалансировать, чтобы было достаточное количество нутриентов, витаминов и важных микроэлементов. Из рациона выключают следующие группы продуктов:
Образ жизни после операции и профилактика осложнений
Как минимум несколько месяцев после операции остаются серьезные ограничения на значительные физические нагрузки. И даже после этого занятия в спортзале разрешены только под контролем квалифицированного тренера. Спорт после гастрэктомии категорически противопоказан. Операция не влияет на репродуктивную функцию, поэтому пациент может жить полноценной половой жизнью и иметь детей.
Прогноз выживаемости
Прогноз зависит от вида патологии, из-за которой было проведено вмешательство. При опухолях также большое значение имеет стадия процесса и тип раковых клеток. Продолжительность жизни также повышает эффективная лучевая или химиотерапия после операции. В общем, она находится в пределах от 3-4 месяцев до 15-20 лет. Часто им дают инвалидность.
При неопухолевых процессах длительность жизни лишь на несколько лет ниже, нежели средний показатель в популяции.