04.09.2017
Варикозная трансформация большой подкожной (поверхностной) вены – ее необратимое расширение и деформация, которые наступают из-за патологических изменений клапанного аппарата, нарушения целостности, структуры и функционирования коллагенового каркаса венозной стенки. В РФ разные формы варикоза диагностируются у 30 000 000 человек, у 15% из них наблюдаются трофические расстройства. Установлено, что патология омолаживается. Заболевание диагностируется и у подростков.
Большая подкожная вена (БПВ) относится к поверхностным сосудам. Она начинается сверху над медиальными лодыжками, проходит вдоль медиальных частей ноги. На паховом уровне входит в бедренную вену. БПВ – длинная вена, в ней содержится 5-10 пар клапанов.
Причины
Трудно точно установить, какая причина послужила толчком к развитию заболевания. Часто заболевание развивается из-за воздействия нескольких факторов:
- Наследственность. У четверти пациентов с варикозной трансформацией близкие родственники имеют одну из ее форм. Это может объясняться наследованием дефекта соединительной ткани, потому что варикоз сочетается с плоскостопием, геморроем и другими заболеваниями.
- Ожирение. Избыточный вес оказывает негативное влияние на сосуды. В особенности касается женщин во время менопаузы и репродуктивного возраста. Если ИМТ выше 27, то вероятность появления варикозной трансформации вен нижних конечностей у женщин увеличивается минимум на 30%.
- Продолжительные статические нагрузки, когда человек поднимает тяжелые предметы или пребывает в стоячем, сидячем положении, в том числе и без движений. Есть профессии, которые связаны с этими факторами: хирурги, работники салонов красоты и офисов, официанты, повара. Люди таких профессий находятся в группе риска.
- Регулярное ношение белья, которое сдавливает венозные магистрали в области паха, в том числе и корсетов, способствующих увеличению внутрибрюшного давления.
- Пренебрежение правильным питанием. Из-за употребления обильно перерабатывающихся продуктов и отсутствия в меню сырых овощей и фруктов образуется нехватка растительных волокон, которые нужны для ремоделирования стенок сосудов. Неправильное питание приводит к запорам, в результате которых увеличивается внутрибрюшное давление.
- Гормональные сбои. Их причиной может выступить применение гормональных препаратов, контрацептивов.
- Беременность. К третьему периоду развития малыша в утробе увеличивается диаметр БПВ. После родов он сужается, но не становится таким, как был раньше, до зачатия. Из-за этого может развиться высокий вено-венозный сброс. По исследованиям варикозная трансформация развивается у женщин, которые рожали два и более раз.
- Патологический вено-венозный рефлюкс. Под ним понимается нарушение кровяного тока из системы глубоких вен в поверхностные. Из-за кровяного объема и высокого давления подкожная сеть вен трансформируется, расширяется и становится извитой, от чего страдают каркасные структуры в стенке.
Варикозная трансформация БПВ классифицируется по выявлению причинного фактора:
- первичное нарушение, когда сбивается работа клапанов или развивается патология венозной стенки;
- вторичное нарушение;
- компенсаторная реакция, которая является следствием тромбофлебита, опухолей, рубцовых образований и других состояний.
Есть такое понятие, как рецидив варикозной болезни. Под этим понимается расширение вен в области хирургического вмешательства. Такое явление образуется по причине не устранения патологического венозного сброса во время операции.
Важно определить причины появления заболевания и устранить их, это поможет предотвратить ее активное развитие. Не менее важно вовремя выявить симптомы варикоза.
Симптомы варикозной трансформации
Первые симптомы варикозной трансформации БПВ – отеки, которые образуются в конце рабочего дня. Если долго сидеть или стоять, появляются тяжелые, распирающие ощущения в области икр. Состояние ног улучшается после ночи и во время ходьбы.
Звездочки на ногах
По симптомам определяется четыре стадии заболевания. Выделяется по две стадии компенсации (1А и 1В) и декомпенсации (2А и 2В).
- На первой компенсационной стадии время от времени появляются ноющие болезненные ощущения, чувство тяжести. Вечером и ночью могут наблюдаться судороги.
- На второй компенсационной стадии присоединяется выраженная отечность в области нижней трети голени и стопы. Она возникает после хождения или пребывания в стоячем положении.
- На первой стадии декомпенсации симптомы проявляются почти всегда, часто образуются судорожные явления, зуд возле вены. Отечность расширяется на верхнюю треть голени.
- На второй стадии декомпенсации выявляются трофические поражения, образуются язвочки. Развивается тромбофлебит, пропадает волосяной покров в области варикоза подкожной вены и притоков БПВ. Может присоединиться вторичная инфекция мягких тканей, есть риск развития кровотечения.
Заболевание имеет явную внешнюю симптоматику. На нижних конечностях образуются звездочки, имеющие синевато-красный цвет. Формируются и расширяются узлы, которые скручиваются в форме спирали, в пораженной области ощущается жар. Если человек лежит или приподнимает ноги, вена будто исчезает, а когда он встает, она набухает и увеличивается. Наблюдается сухость и синева эпидермиса.
Лучше обратить внимание на признаки заболевания. Тогда увеличивается вероятность того, что болезнь при эффективной терапии не перейдет в серьезные стадии. Независимо от того, кажется симптом, образующийся на ногах, серьезным или нет, важно обратиться к врачу. С помощью диагностических методов варикозная трансформация вен определяется на первых стадиях.
Диагностика варикозной трансформации
Врач осматривает конечности пациента, визуально определяя состояние подкожной вены. На основании этого, а также жалоб пациента он ставит диагноз, но для его уточнения назначает инструментальные обследования и функциональные пробы. Разработаны методы, выбор врача зависит от их доступности и симптоматики.
Вот несколько примеров:
- УЗИ сосудов ног – процедура, описывающая в режиме реального времени ток крови в графическом, звуковом и количественном виде. Этот диагностический способ доступный и применяется часто.
- Флебография – рентгенологический метод, который позволяет получить изображение вен нижних конечностей. Определяется не только варикоз, но и его осложнения, например, тромбофлебит. Проведение флебографии основано на заполнении венозной сети рентгеноконтрастным веществом. При прямой флебографии оно вводится в венозный просвет по кровяному потоку или против него. При внутрикостном методе исследования вещество вводится в губчатую костную часть.
- Ультразвуковая допплерография сосудов ног – ультразвуковое исследование, в основе которого лежит эффект Допплера. Суть заключается в способности объектов, находящихся в движении, отражать ультразвуковые волны с другой частотой. Если движение направлено в сторону датчика, частота сигнала растет, в противном случае уменьшается. Благодаря сочетанию УЗИ и допплерографии не только определяется состояние сосудистого просвета, но и регистрируются параметры кровотока.
- Радионуклидная флебосцинтиграфия. На сцинтиграммах изображается светящаяся кровь с введенным в нее радионуклидным средством. Этот метод позволяет оценивать среднее время транспорта крови при нагрузке и в покое.
После выявления варикозной трансформации БПВ и определения стадии ее развития врач назначает лечение, исходя из возраста пациента, симптоматики, показаний и противопоказаний.
Лечение
Варикозная трансформация притоков БПВ и вены лечится 4 основным методами:
- Медикаментозное лечение. Назначаются препараты для стабилизации тока крови и венотонизирующие средства в виде мазей, гелей. Нельзя выбирать препараты без назначений врача, так как лекарства имеют противопоказания. Важны и витаминные комплексы. Медикаментозное лечение не избавляет от заболевания, а замедляет его развитие.
- Склеротерапия. Основана на введении в вену препаратов, действие которых направлено на склеивание стенок и закрытие просвета. Не используется общий наркоз. Процедура проводится быстро, на следующий день человек может вернуться к обычной жизни. Склеротерапия безболезненна, не образуются рубцы, но есть риск рецидива варикозной трансформации.
- Лазеротерапия. Основана на эндовазальной коагуляции пораженной вены. Суть заключается в спаивании пораженного участка. Процедура амбулаторная, безболезненная, после нее нет рубцов и шрамов.
- Хирургическое вмешательство. Проводится редко, под общим наркозом, большая подкожная вена входит в число магистральных поверхностных сосудов. После операции советуется носить бинты, трикотажные эластичные изделия.
Важно соблюдать диету, заниматься лечебной физкультурой, делать массаж и носить компрессионный трикотаж. Народные рецепты помогают не всегда. Они могут дать результат в сочетании с основным лечением, назначенным врачом.
Профилактика
Профилактика варикоза вен нижних конечностей заключается в устранении риска:
- отказ от употребления жирной, жареной пищи, включение в рацион необходимого количества фруктов, овощей;
- ношение компрессионного трикотажа людям, состоящим в группе риска, беременным женщинам;
- уменьшение статических нагрузок;
- стабилизации гормонального уровня;
- своевременное лечение запоров;
- умеренные занятия спортом;
- отказ от тесной одежды;
- борьба с ожирением.
Варикоз – неприятное поражение вен, с которым нужно бороться с самого начала. Лучше всего предотвратить его появление.
анонимно , Женщина, 32 года
Здравствуйте! Помогите пожалуйста определить, нужно ли удалять БПВ при следующих симптомах и результатах УЗИ. Симптомы: Состояние вен за время беременности испортилось. Во время беременности и после был тромбофлебит притока БПВ на уровне колена на ноге справа. Вены на правой ноге выделяются в области калена (есть узелок там, где был тромб), внутренней стороны голени (есть узелок) и тыльной стороны стопы. На левой ноге выделяются вены на внутренней стороне голени с узелками. УЗИ: Глубокие вены: наружная подвздошная вена, общая бедреная вена, поверхностная бедреная вена, глубокая бедреная вена, подколенная вена, суральные вены, глубокие вены голени - проходимы, не расширены, полностью сжимаются при компрессии датчиком, лоцируется фазный кровоток, признаков клапанной недостаточности не выявлено. Подкожные вены(большая и малая подкожная вена) - проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, лоцируется фазный кровоток. БПВ справа в в/3 бедра - 7,0мм в диаметре, в ср/3 - 6,1мм, в н/3 - 5,7мм, в в/3 голени - 4,8 мм. БПВ слева в в/3 бедра - 6,2мм в диаметре, в ср/3 - 5,4мм, в н/3 - 5,9мм, в в/3 голени - 4,2 мм. МПВ справа - 4,0 мм, слева - 4,4 мм. Остиальный клапан состоятельный - справа рефлюкс - 0,5 сек., слева - 0,3 сек. Перфорантные вены проходимы. Заключение: Эхоскопически проходимость глубоких и подкожных вен нижних конечностей сохранена. Варикозная трансформация в бассейне БПВ справа. Смущает то, что клапан остиальный состоятельный. Странно то, что делала УЗИ пол года назад в другом месте и написано, что СФС справа и слева не состоятельно. Может ли такое быть? Если верить последнему УЗИ, нужно ли удалять БПВ справа и слева? Спасибо!
Здравствуйте. Сразу скажу, что ваше малоинформативное. Помимо остиального (терминального) клапана в венах есть и другие клапаны, про них, к сожалению, ничего не сказано. Есть ли рефлюкс по стволам и притокам БПВ и/или МПВ (?). Диаметры вен даны - это хорошо, но, опираясь только на них, нельзя решить нужно ли лечение и какое конкретно, поскольку и при диаметре вены 6-7 мм клапаны могут быть состоятельными (правда в вашем случает это маловероятно). И, если принять во внимание, что есть варикозно трансформированные притоки на левой и правой ноге (ветви впадающие в БПВ-большую подкожную вену), то скорее всего, варикоз есть. Показания к тому или иному методу лечения зависят от многих причин. Если стволы состоятельны, то можно ограничиться склеротерапией притоков, если все же отмечается рефлюкс по стволам БПВ, то при таких размерах можно сделать эндовазальную лазерную или радиочастотную облитерацию, а можно и флебэктомию. Состоятельность остиального клапана не должна вас смущать, поскольку, как я уже сказал, важно в целом состояние стволов больших подкожных вен и их клапанного аппарата на всем протяжении. Я бы рекомендовал вам обратиться к специалисту, возможно повторить УЗИ, и лучше сделать это в специализированном учреждении.
анонимно
Спасибо за ответ! Мне уже сделали лазерную облитерацию вен на ноге справа БПВ и МПВ. Сейчас переживаю по такому поводу. Через минут 20 после операции мне пришлось снять компрессионный чулок, чтобы подложить бинт на место, где просачивалась кровь. И я прошла через коридор в палату без чулка (примерно 30-60 секунд), но потом сразу его надела в положении лежа. Не может ли это привести к негативным последствиям.
анонимно
Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, при помощи лазерной облитерации удаляют только БПВ и МПВ, или возможно удаление других вен. Мне к оплате написали, что удалили 5 вен на одной ноге с помощью лазерной облитерации. Хотя проколы только по ходу БПВ (4 прокола, на голени делали минифлебэктомию БПВ) и один сзади на голени (удаляли верхнюю треть МПВ). Возможно ли, что в области БПВ лазером удаляли другие вены? На УЗИ тоже видно, что удалена БПВ и МПВ в верхней трети. Спасибо!
Добрый день. Возможна лазерная коагуляция БПВ, МПВ и их неизвитых (более или менее) притоков. Через извитую вену световод не пройдет. Извитые притоки обычно удаляются при помощи минифлебэктомии. Иногда при помощи лазера коагулируются перфорантные вены.
анонимно
Добрый день. Скажите, пожалуйста, если лазером удалялись притоки БПВ на бедре и/или голени, могут ли они быть не видны на УЗИ? Врач УЗИ сказал, что притоков не видит, но по каким причинам, удалены ли притоки лазером либо просто уменьшились из-за склеенной БПВ, он не может ответить. Имеет ли смысл повторить УЗИ в другом месте? Как долго вы рекомендуете носить компрессионный трикотаж после операции лазером? Спасибо.
Добрый день. Да, притоки могут быть не видны, как после лечения, так и просто вследствие того, что их нет. Точнее нет крупных притоков. Для чего повторять УЗИ в другом месте? Если все хорошо, то не стоит беспокоиться. Трикотаж обычно рекомендуют носить в течение 1 месяца после лазерной коагуляции.
анонимно
Добрый день. Скажите, пожалуйста, что значит в заключении УЗИ фраза: Малая сафена, устье на +1 см pl.poplitea, СПС состоятельны, диаметр 0,3-0,5 см. Говорит ли это о том, что вену нужно удалять? Спасибо.
анонимно
Здравствуйте. Большое спасибо за предыдущие ответы!!! Ответьте, пожалуйста, еще на пару вопросов. 1) После удаления лазером БПВ и МПВ в верхней трети прошло 2,5 месяца, по ходу вены осталось потемнение на коже. Как долго оно может проходить? 2) Нога, на которой делали операцию, болит незначительно, но постоянно в области свода стопы со стороны подошвы (внутренней стороны подошвы), иногда ниже удаленной трети МПВ на голени. Внешне нога выглядит нормально. Может ли это быть следствием операции (удаленной МПВ в верхней трети). Если вена сверху склеена, как идет поток крови по вене ниже удаленного участка? Не ухудшает ли это отток крови в области стопы? 3) При таком расположении пяти проколов, как на фото (4 на голени и в области колена и 1 сзади в верхней трети голени, при этом ниже верхнего прокола вена удалена при помощи минифлебэктомии) возможно ли, что было удалено лазером 5 вен? 4) Существует ли необходимость в удалении МПВ, если есть показания по УЗИ, но вена не болит и внешне не выделяется? Спасибо!
К вопросу приложено фото
Здравствуйте. 1) Пигментация кожи после лазерной коагуляции вен бывает достаточно часто, особенно при близком расположении вены к поверхности кожи. Эти проявления регрессируют примерно в течение 6 месяцев, но могут сохраняться и дольше. Переживать не стоит, так как в любом случае это все исчезнет. 2) Болевые ощущения (дискомфорт) по ходу коагулированной вены тоже могут быть. Постепенно и эти симптомы регрессируют. В отношении боли в области стопы могу предположить, что это, скорее всего, связано с самой стопой. Во всяком случае, вряд ли это является последствиями операции. Если же это появилось после операции, то постепенно должно исчезнуть. По поводу оттока крови. Если вена (МПВ) была с несостоятельными клапанами, то она уже не выполняла свою функцию. По верхнему ее сегменту отток крови был уже нарушен. Вместо того, чтобы течь в верх, кровь через несостоятельные (несмыкающиеся) клапаны сбрасывалась вниз. То есть было хуже, чем до операции, поскольку этот неправильный кровоток "пробил" бы себе дорогу вниз, вовлекая в патологический процесс новые участки венозной системы. Удаляя или коагулируя вену, мы, по сути, устраняем протечку в венозной системе, тем самым улучшается отток крови от ноги. Представьте, что часть вен работает правильно и по ним отток крови осуществляется как положено, то есть сердцу. Другая часть вен работает неправильно, так как клапаны не удерживают кровь. По этим венам кровь протекает вниз. Если вена вверху коагулирована, то оставшаяся часть внизу продолжает работать, поскольку вены имеют множества веток, по которым кровь протекала сначала в обход пораженного участка, а теперь в обход коагулированного. Только наличие пораженного, расширенного участка привело бы к прогрессированию заболевания. Таким образом, отток крови от стопы не ухудшается, а наоборот улучшается. 3) На этот вопрос сложно ответить, поскольку нужно знать что подразумевается под пятью венами, может это пять участков определенной длины. Внешне похоже, что что-то делали в области БПВ и ее притоков. Я правильно понимаю, что это вопрос цены операции? Мне кажется, что это лучше уточнять у лечащего доктора. Что в выписке написано? Обычно в выписке описывается, что было сделано. Может операция сложная была, может вена спазмировалась в ответ на пункцию и пришлось несколько раз пунктировать. Возможно с этим связано, что в документах на оплату написали 5 вен. Мы можем долго гадать что имелось в виду под пятью венами. Что написано в квитанции и выписке? 4) Да, если по данным УЗИ вена расширена, клапаны несостоятельны, есть показания к лечению. Поскольку, как я уже сказал во втором пункте, постепенно состояние будет ухудшаться. Поверьте мне, что легче пунктировать вену бОльшего диаметра и здоровую вену вряд ли кто-то будет удалять. Если вена расширена незначительно, ее пункция очень затруднена. Пожалуйста, обращайтесь если будут вопросы.
анонимно
Огромное спасибо за ответ! 1) По поводу третьего вопроса. Да это вопрос цены. В выписке написано только Эндовенозная лазерная каогуляция, минифлебэктомия по Варади справа. А в квитанции - лазерная деструкция варикознорасширенных вен (одна магистральная), количество услуг 1 и лазерная деструкция варикознорасширенных вен (последующая вена), количество услуг 4. Оплата производилась до операции и до УЗИ самим врачом. Хотелось бы знать, возможно ли, что через 4 прокола (см фото), помимо БПВ, были удалены лазером 3 притока. При том, что сама БПВ ниже верхнего прокола удалена при помощи минифлебэктомии. 2) Если диаметр МПВ 6.5 мм, рефлюкса нет, МПВ без СПС идет на бедро веной Джиакомини, существует ли необходимость удалять вену? Спасибо.
К вопросу приложено фото
1) С другой стороны в выписке написано про минифлебэктомию, а в квитанции нет. Может быть там нет отдельной услуги минифлебэктомии, поэтому доктор так написал? Сколько стоит, если не секрет, деструкция магистральной и последующих вен по квитанции? Мне сложно судить, что вам было сделано. И я не могу и не имею права судить, что через эти проколы не могли ничего делать, кроме удаления БПВ, поскольку я не знаю, что у вас было до операции, не знаю, что было при УЗИ, что было на операции, я не знаю полной картины. Варикозная болезнь очень многообразна в своих проявлениях и у всех пациентов картина индивидуальна. В практике встречается, что параллельно БПВ идут добавочные вены, поэтому все может быть. Кроме того, если вы хотите разобраться, за что вы заплатили, вам нужно заниматься этим, основываясь на медицинской документации, данных УЗИ. 2) 6,5 мм многовато для МПВ даже при отсутствии рефлюкса и СПС. Хотя мне кажется, что рефлюкс должен быть при таких размерах. Я бы МПВ не стал оставлять в любом случае. Вообще вопрос лечения во многом базируется на доверии к доктору, несмотря на то, что это часто сводится к сухим цифрам квитанций. Я не знаю, что было до операции, но сейчас нога выглядит хорошо. Расширенных вен нет. Работа, на мой взгляд, проделана хорошая.
анонимно
1) Деструкция магистральной вены по квитанции стоит 190 бел. руб (~100$) последующих вен (их 4) 153 бел. руб.(~80$) (+стоимость набора 721 бел. руб.(~370$)). Еще раз, большое спасибо за подробные и содержательные ответы и внимательное отношение!!! Вашим пациентам очень повезло!
25.03.2018
Екатерина
Вопрос
Добрый день! Меня зовут Екатерина, полных лет 29, у меня лимфостаз правой ноги уже 16лет. Врачи долго не могли поставить диагноз, поэтому не принимали никаких мер по лечению. Проживаю в Беларуси, хочу попасть на лечение в центр, но подскажите, что для этого необходимо и обязательно ли проходить лечение стационарно?
Ответ
Добрый день, Екатерина! Для этого нет необходимости находится на стационарном лечении, если этого не требует общее Ваше состояние!
Соломахин А. Е.
25.03.2018
Вопрос
Здравствуйте! Меня зовут Ирина, ж.п., 31 год. Сделала Узи вен нижних конечностей. К сожалению, здесь нет возможности прикрепить результат обследования. Заключение такое: \"Признаки начальной клапанной недостаточности общих бедренных вен, умеренной клапанной недостаточности правой подколенной вены.Признаки сегментарной клапанной недостаточности правой большой подкожной вены, умеренного варикозного расширения левой большой подкожной вены с сегментарной клапанной недостаточностью, варикозной трансформации в системе правой малой подкожной вены, умеренного варикозного расширения левой малой подкожной вены. \" Беспокоят тянущие боли в ногах к концу дня. И выпирание вен. 1)Какое лечение(операция) требуется? 2)Какие анализы необходимо сделать и сколько они действительны? 3)После первичного приема в течение какого времени назначается день операции? (т.к. я не из Москвы.) 4)После проведения операции, через какое время требуется повторное обследование? 5)Какая примерная стоимость лечения меня ожидает? Собираюсь на лечение в начале февраля 2018г. Очень прошу ответить.
Ответ
Добрый день, Ирина. 1)Какое лечение(операция) требуется? Здесь необходимо очно Вас смотреть и провести еще раз УЗИ исследования непосредственно флебологом нашего центра. 2)Какие анализы необходимо сделать и сколько они действительны? Перечень анализов для операции Вы можете посмотреть вот по этой ссылке: http://www.сайт/before-after-surgery/ 3)После первичного приема в течение какого времени назначается день операции? (т.к. я не из Москвы.) Если Вы запишетесь и приедете с готовыми анализами, Вас прооперируют в тот же день! 4)После проведения операции, через какое время требуется повторное обследование? На следующий день требуется посетить врача для перевязки, после через 1 месяц. 5)Какая примерная стоимость лечения меня ожидает? Стоимость зависит от степени сложности, сейчас ответить на этот вопрос очень сложно! Необходимо Вас смотреть!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
01.06.2017
Коновалова Галина Михайловна 65 лет
Вопрос
Коновалова Галина Михайловна 65 лет женск. В ноябре 2013 г сделана опереция- варикоз на правой ноге. 16.11.16г сделано дуплексное УЗсканирование вен нижних конечностей: вены справа- венэктомия БПВ-ны в анамнезе. В типичной проекции БПВ-ны во всех ее сигментах выявлена умеренная варикозно измененная вена. Сафено-феморальное соустье (СФС) по паховой кожной складке. В проекции СФС выявлена венозная дуга с устьем из общей бедренной вены на 11 часов.прямая. размерами 3 мм с постоянным вертикальным рефлюксом в вену. вена без клапана, дренирует неудаленный бедренный ствол БПВ-ны. БПВ-ны выявлена со средней трети бедра вниз на всех уровнях калибром 3-6 мм.варикозно изменена, свободная без тромбов. На голени вена повторяет ход основного ствола БПВ-ны с выходом узади от лодыжки. Несостоятельных перфорантных вен не выявлено. МПВ не изменена. Магистральные вены тибиально-подколенного, бедренно-подвздошного сегментов и нижняя полая вена без признаков патологии и венозной гипертензии. Вертикальных рефлюксов в бедренно- большеберцовом глубоком венозном сигменте при проведении функциональных проб не получено. Заключение 1.вены правой нижней конечности: ВБ БПВ-ны, рецидив. Некорректное оперативное лечение- неудаленная венозная дуга СФС, неудаленный бедренный ствол БПВ-ны, неудаленный основной ствол БПВ-ны на голени. Вертикальный рефлюкс от СФС вниз- основной гемодинамический фактор венозной гипертензии. ВОПРОС: необходима повторная операция?
Ответ
Добрый вечер, у Вас рецидив варикозной болезни, Вам необходимо оперативное лечение. В нашей клинике мы можем предложить Вам любой способ инновационного лечения: лазерная операция или радиочастотный метод. Один день, без наркоза и разреза!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
04.12.2016
Можно ли делать мне операцию при тромбофлебите?
Вопрос
Здравствуйте. Мне 35 лет мне. Заключение протокола УЗИ нижних конечностей: Признаки латерального варикоза и венозная клапанная недостаточность слева. УЗ признаки тромбофлебита МПВ. Что с этим можно сделать? Возможна при этом диагнозе вальвулопластика? Как у Вас пройти лечение? Понимаю что нужно срочно. С нетерпением жду ответа.
Ответ
Добрый день! Для ответа на Ваш вопрос, нам необходимо очно Вас проконсультировать! Тромбофлебит-это одно из грозных осложнений варикозной болезни! Не затягивайте с консультацией врача-флеболог!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
04.12.2016
Можно ли сделать лазер в моем случае?
Вопрос
Виктор, 52 года. Стали серьезно беспокоить вены... Ультрозвуковое ангиосканирование показало: СПРАВА. Наружная подвздошная вена, общая, поверхностная, глубокая бедренные вены, подколенная вена, заднебольшеберцовые вены, переднебольшеберцовые вены, малоберцовые вены, суральные вены проходимы. Кровоток по ним фазный, связан с дыханием. Вены хорошо сжимаются датчиком. Отмечается умеренная дилятация суральных вен со сладжированным потоком. Стенки вне не утолщены, дополнительных масс в просвете не выявлено. Клапаны вен состоятельны, патологических рефлюксов не выявлено. Остиальный клапан несостоятельный. Большая подкожная вена неравномерно расширена до 7-15 мм, на всем протяжении с вариксами. Имеются множественные расширенные притоки на бедре и голени. В просвете ствола БПВ и притоков дополнительных масс не выявлено. Сафено-подколенный клапан состоятельный. Малая подкожная вена не расширена, проходима, без расширенных притоков. Выявлены несостоятельные перфорантные вены, диаметром до 3 мм на медиальной поверхности голени в верхней и средней трети По медиальной поверхности правого коленного сустава жидкостное образование размерами 30x5x16 мм, связанное с полостью сустава. В зоне болезненности на медиальной поверхности правой голени - несостоятельный префорант. Дополнительных образований в мягких тканях, тромбомасс в просвете вен не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ ПРИЗНАКИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН СПРАВА ИЗ СИСТЕМЫ БПВ. КИСТА БЕККЕРА ПРАВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА. Была предложена комбинированная флебоэктомия, хотелось-бы менее травматичные методы. Заранее благодарен.
Ответ
Добрый день, Виктор! Наш Центр Инновационной Флебологи может Вам помочь: мы проведем Вам лазерную операцию, однако, перед этим мы хотели бы Вас осмотреть лично у нас в клинике!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
19.10.2016
Можете ли сказать требуется ли экстренное операционное вмешательство? Или можно лечиться медикаментозно?
Вопрос
Мужчина, 24 года. Малоподвижный образ жизни. СЛЕВА: На голени визуализируются единичные варикозно измененные притоки БПВ (до 0.4 см), которые на уровне 17 см. от пола по медиальной пов-ти и 30 см от пола по задней пов-ти дренируются несостоятельными ПВ (d=0.3 см). СПРАВА: Сафено-феморальное соустье несостоятельно (до 0,6 см, сброс неинтенсивный). Большая подкожная вена не расширена (до 0,38 см), не извита на все протяжении, с признаками клапанной недостаточности до средней трети бедра. На этом уровне от БПВ отходит варикозно измененный приток (до 0,3 см), который уходит на голень и отдает коллатерали. На уровне 24 см от пола по медиальной пов-ти и 37 см от пола по задней пов-ти коллатерали дренируются несостоятельными ПВ (d=0,3 см). Сафено-подколенное соустье состоятельно. Малая подкожная вена не расширена, не извита, без признаков клапанной недостаточности. Общая бедренная вена не расширена, сжимается при компрессии, в ЦДК регистрируется фазный кровоток. Поверхностная бедренная вена не расширена, сжимается при компрессии датчиком, при проведении дыхательной пробы Вальсальвы ретроградный кровоток не регистрируется. Подколенная вена не расширена, сжимается при компрессии, в ЦДК регистрируется фазный кровоток. ЗББВ не расширены, сжимаются при компрессии, в ЦДК регистрируется фазный кровоток. Глубокие вены голени с обеих сторон проходимы, не расширены, сжимаются при компрессии датчиком, в режиме ЦДК регистрируется фазный кровоток. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ультразвуковые признаки варикозной болезни вен нижних конечностей. Несостоятельность сафено-феморального соустья справа. Клапанная недостаточность правой БПВ. Варикозная трансформация притоков обеих БПВ на бедре и голени.
Ответ
Добрый день! Исходя из Вашего заключения, в экстренном лечении Вы не нуждаетесь, но и медикаментозное лечение Вам не поможет вылечить варикозную болезнь! Вам рекомендовано плановое оперативное лечение! Какай метод Вы для себе выберете-это Ваше решение! Напомним: сегодня Вы можете сделать это за один день, используя лазерную или радиочастотную методику!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
07.10.2016
Какую операцию выбрать?
Вопрос
Здравствуйте. была на консульт. и дуплексном узи вен. Вот результаты узи: Глубокие вены:Кровоток фазирован с актом дыхания.Глубокие вены проходимы, стенки эластичны, клапаны состоятельны. БПВ справа: СФС-7,7мм, ствол-6,5мм Ход: прямолинейный.Клапаны соустья: несостоятельны. Ствол:несостоятельны МПВ справа: СПС-2,0мм, ствол 2,1мм БПВ слева: СФС-4,5мм, ствол-3,3мм Ход: прямолинейный.Клапаны соустья: состоятельны. Ствол:состоятельны МПВ слева: СПС-3,0мм, ствол 3мм На правой нижней конечности имеются варикозные вены, диаметром 3,0-4,0мм Какое лечение вы порекомендуете и сколько будет стоить лечение?
Ответ
Добрый день! Необходимо лазерное либо радиочастотное лечение с комбинацией миифлебэктомия! В нашем центре стоимость точную можно определить после консультации наших специалистов! В среднем от 70-90т.р.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
07.10.2016
Какую операцию мне делать?
Вопрос
Здравствуйте! У меня ХВН. Первую операцию мне делали в 1979 году, на левой ноге, затем в 1989 г повторно на этой же ноге и на правой ноге. В данный момент хирург предлагает опять сделать операцию на обеих ногах и только оперативным путем, сказал, что никаких лазеров и других операций мне делать не нужно. Ноги очень болят, отекают, появилась венозная хромота. Стоит ли еще рисковать, делать столько операций? Как быть?
Ответ
Добрый день! Необходимо пройти консультацию непосредственно у узкого специалиста (врача-флеболога). На консультации Вам проведут УЗАС исследования, на котором врач-флеболог подберет оптимальное лечение для Вашего случая! Варикозная болезнь может рецидивировать неоднократно!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
27.04.2016
Нужна ли операция в моем случае?
Вопрос
Здравствуйте!Мне 46 лет, женщина.Данные УЗДС:сафено-феморальное соустье,большая подкожная вена не расширены с обеих сторон,компрессионность сохранена,кровоток фазный.Проба Вальсавы положительная слева(рефлюкс в БПВ определяется до нижней трети бедра).Проходимость малой подкожной вены сохранена с обеих сторон.Глубокие вены голени,подколенная,бедренная,глубокая, общая бедренные не расширены с обеих сторон,полностью сжимаются при компрессии датчикомкровоток фазный.Несостоятельность левого сафено-феморального соустья с клапанной недостаточностью 2 ст.Скажите,пожалуйста,что мне делать дальше,чтобы не дать процессу усугубляться.Я занимаюсь в спортзале-хожу на беговой дорожке и делаю силовые с небольшими весами-около 10-15 кг, делаю приседы, выпады.Можно ли мне продолжать эти занятия или нужно пересмотреть программу упражнений?Какие уцпражнения мне показаны?Спасибо!с уважением.Марина.
Ответ
Добрый день! Для начала я бы посоветовал Вам пройти консультацию у специализированного специалиста (врач- флеболог), где доктор самостоятельно проведет УЗАС исследование и вместе с Вами определит тактику ведения и лечения конкретно Вашего случая!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
05.04.2016
Лазерная коагуляция вен
Вопрос
Здравствуйте. Мне 39 лет, мужчина. Мне поставили диагноз – острый тромбофлебит нижних конечностей. Врач говорит, что необходима лазерная операция. Ноги у меня не болят и не отекают. По ночам появляется болезненность после нагрузок. На одной голени обнаружили тромб.
Я рассматриваю проведение операции в вашей клинике. Вопросы следующие: будет ли в обработанной вене кровоток, или нагрузка увеличится на соседние сосуды? Нужна ли вообще операция, если узел на ноге всего один? Врач сказал, что после операции тромб рассосется сам, хотя до этого говорил, что есть риск его отрыва.
Ответ
Добрый день! Вам поставили страшный диагноз – тромбофлебит нижних конечностей. Операция по удалению вены нужна ОБЯЗЯТЕЛЬНО! Проконсультируйтесь со специалистом нашего Центра по телефону или лично.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
02.04.2014
Какую операцию необходимо сделать?
Вопрос
Здравствуйте!
Подскажите, пожалуйста, какое лечение будет эффективным?
После УЗИ такое заключение:
Клапанная недостаточность СФС с обеих сторон. Справа рефлюкс по стволу БПВ на всем протяжении (от СФС до лодыжек). Слева рефлюкс по стволу БПВ от СФС до верхней трети голени, далее по соустью с МПВ (диаметр 3,5мм) на заднюю поверхность голени, клапанная недостаточность ствола МПВ слева в нижней трети голени (дистальнее соустья с БПВ). Выраженная извитость стволов БПВ с обеих сторон, на уровне коленного сустава.
Заранее спасибо!
Ответ
1. Эндовазальная лазерная облитерация или Радиочастотная облитерация БПВ с 2-х сторон+минифлебэктомия с 2-х сторон.
2. МПВ нужно смотреть, вероятность ее сохранности велика.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
26.03.2014
Какую операцию делать?
Вопрос
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей :
Левая НК:
Просветы ОБВ, ГВБ, ПБВ, ПКВ,ЗБВВ свободны, компрессия датчиком полная, синхронизир-й с дыханием кровоток. Клапанный аппарат глубоких вен состоятелен. БПВ немного расширена на голени и бедре; расширены, варикозно деформированы несостоятельны ветви передне-наружного притока БПВ по боковой поверхности бедра. МПВ проходима.не расширена. клапаны состоятельны. СФС- не резкая клапанная несостоятельность.
Правая НК:
Просветы ОБВ, ГВБ, ПБВ, ПКВ, ЗБВВ свободны, компрессия датчиком полная, синхронизир-й с дыханием кровоток. Не резкая клапанная несостоятельность в подколенной вене. БПВ умеренно расширена на голени, где имеются умеренно расширенные несостоятельные притоки; умеренно расширена на бедре; в нижней трети бедра расширенный варикозно деформированный несостоятельный приток БПВ. СФС состоятельно. Признаки стволовой клпаноой несостоятельности на бедре. МПВ проходима, не расширена, клапаны состоятельны. В верхней трети голени по мед. поверхности несостоятельный перфорант 3,5 мм.
Ответ
1. Лазерная облитерация либо радиочастотная облитерация более конкретнее о том какой из этих методов наиболее подходит Вам, поговорим с Вами у нас на консультации.
Ждем Вас.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
10.03.2014
варикозное расширение вен
Вопрос
Необходимо ли оперативное вмешательство, или возможно иное лечение при следующем УЗДС вен обоих нижних конечностей. С обеих сторон: Бедренные, подколенная, суральные, б/берцовые вены не расширены, проходимы, стенки вен не утолщены, свободно компрессируются, внутрипросветных включений не выявлено. При проведении пробы Вальсальвы признаков клпанной недостаточности не определяется. Справа: рефлюкс через сафенно-феморальное соустье не определяется, БПВ диаметром на бедре -6, 0 мм, на голени -2,5 мм, проходима, на голени и на бедре, преимущественно по задней и наружной поверхзности определяются умеренно расширенные варикозно измененные притоки, проходимы, впадают в том числе и в МПВ. МПВ в н/3 и ср/3 не расширена, в в/3 расширена до 7, 3 мм, проходимы, определяется рефлюкс через сафено-поплитеальное соустье. Слева: БПВ не расширена проходима, рефлюк через сафено-феморальное соустье не определяется. В п/3 бедра и на голени определяются умеренно расширенные (диаметром до 5, 0 мм) варикозно измененные притоки, проходимы. МПВ не расширена, проходима, рефлюкс через сафено-поплитеальное соустье не определяется. Спасибо.
Ответ
Добрый день! Вам необходимо лечение по поводу варикозной болезни методом РЧА или ЭВЛК в системе малой подкожной вены.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
10.02.2014
Необходима ли операция пр варикозном болезни, ХВН 1 степени при клапанной недостаточности обеих ног?
Вопрос
Уважаемый, Антон Евгеньевич! Нужен Ваш совет! Как Вы думаете нужна ли операция в случае как мой? По заключению у меня: варикозная болезнь нижних конечностей, справа в стадии декомпенсации, ХВН 1 степени, по УЗИ клапанная недостаточность больших подкожных вен. Почитала, что такое стадия декомпенсации: отеки, судороги - у меня такого нет, у меня клиническая картина субкомпенсации - жар, боль, тяжесть, вены выпирают, но не очень. Ноги болят постоянно, но отеков и узлов пока не наблюдается, слава богу. Мне 41 год, 3 детей, пропивала курсами Детралекс, предложили операцию в Флебологическом центре 1-й Пироговской больнице. Не совсем понимаю, нужна ли мне операция в таком случае?
Ответ
Добрый день! В Вашей ситуации, исходя из Вашего описания, необходимо оперативное лечение! Вам не нужно дожидаться, когда у Вас будет стадия декомпенсации!!!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
05.02.2014
Какую операцию делать?
Вопрос
Здравствуйте, поставлен диагноз несостоятельность остинального клапана левого сафенофеморального соустья, хотелось бы узнать какое вмешательство показано при таком диагнозе. Спасибо
Ответ
Добрый день! Несостоятельность СФС не говорит о том, что Вам нужно что-то предпринимать в ближайшее время. Однако если помимо несостоятельности СФС(что бывает чаще всего) есть поражения большой подкожной вены ниже, то в этом случае Вам необходимо оперативное лечение, методами которые предложены ниже: - Лазерная коагуляция - Радиочастотная коагуляция - Хирургическое удаление большой подкожной вены
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
25.09.2013
У моего папы...
Вопрос
Здравствуйте. У моего папы (43 года) постфлебитическая болезнь левой н/к, так же ставили диагноз ХВН 2 ст. Недавно мы были на узи и ему уже не в первый раз сказали, что нужно сделать операцию (вытащить торчащую вену). Но у нас во Пскове ее сделать не могут. Так как в больнице очень много людей, которым помощь нужна сильнее и поэтому за него не берутся, якобы пока ходит, то все нормально. А платно сделать ее негде. Хотим узнать, считаете ли Вы нужным делать операцию при таком диагнозе и если да, то сколько в среднем может стоит операция вместе с первичной консультацией специалиста?
Ответ
Добрый день, мне весьма обидно за слова врачей которые Вам говорят, что пока ходит- все хорошо..... Конечно чтобы Ваш папа не дотянул до состояния, когда ходить ему будет тяжело, Вам необходимо лечение!!! Для того, чтобы определить тактику лечения необходимо пройти консультацию В специализированном учреждении. Наш Центр Инновационной Флебологии является одним из ведущих центров РФ. Для того что бы ответить сколько будет стоить лечения, мы должны провести первичный осмотр с проведением УЗАС н.к Стоимость консультации указана у нас на сайте.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
23.09.2013
Вопрос
Добрый день. Подскажите пожалйста. У меня варикоз. Не могу решиться, какую операцию делать. Один врач рекомендует удалить вену лазером и категорично говорит о не эффективности эхосклеротерапии, другой только за эхосклеротерапию. Данные следующие: Слева: сафено-феморальное соустье несостоятельно. Клапаны ствола БПВ несостоятельны от н/3 голени до СФС. Сафено-поплитеальное соустье и клапаны ствола МПВ состоятельны с двух сторон. Несостоятельные ретикулярные вены и телеангиоэтазии на обеих нижних конечностей.
Ответ
Добрый день!
Конечно же, если мы говорим о поражении большой подкожной вены (БПВ) как в Вашем случае, то речи о проведении склеротерапии не может идти. В лечении данной патологии на сегодняшний день применяют более эффективные методики, такие как:
- эндовазальная лазерная облитерация;
- радиочастотная облитерация;
Что бы сказать какая методика Вам больше подходит, для этого необходимо проведение детального УЗАС нижних конечностей.
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
Вопрос
Здравствуйте! Моей маме 66 лет у нее варикоз нижних конечностей.Во вложении результаты УЗДС вен нижних конечностей. Принимает Ксарелто 15 мг 2 раза в день.Врач-флеболог рекомендовал операцию. Можно ли ей пройти лечение в Вашем центре и какую методику Вы порекомендуете? Какие медицинские документы нужны для консультации в Вашем центре? Спасибо.
Ответ
Добрый день, необходимо провести осмотр Вашей мамы и на приеме разобрать ее случай и возможные методики для проведения лечения! Для консультации в нашем Центре Инновационной Флебологии в Москве специальных направлений не нужно, записываетесь по телефону, указанному в разделе контакты и приходите на консультацию!
С уважением, руководитель отделения
Соломахин А. Е.
- ← 3.4. Современные хирургические подходы к устранению рефлюкса при различных вариантах анатомии и путей распространения патологического рефлюкса в поверхностной венозной сети
- Содержание
4.2 Анатомические варианты и патофизиология бассейна большой подкожной вены. Современные мини-инвазивные подходы к устранению патологического рефлюкса.
При планировании объема предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса. Для оценки его протяженности по БПВ целесообразно использовать разделение БПВ по сегментам (рис. 3.39):
проксимальный рефлюкс - в приустьевом отделе БПВ;
распространенный - до нижней трети бедра;
субтотальный - до средней трети голени;
тотальный - на всем протяжении конечности до лодыжки;
локальный - на ограниченном состоятельными клапанами участке БПВ;
изолированный рефлюкс в притоках - при отсутствии рефлюкса в стволе БПВ.
Рис. 3.36. Типы распространения рефлюксов крови по стволу БПВ. Здесь и далее: синими стрелками обозначен нормальный антероградный ток крови, красными - патологический рефлюкс:
А - проксимальный рефлюкс; б - распространенный рефлюкс; в - субтотальный рефлюкс;
г - тотальный рефлюкс; д - локальный рефлюкс; е - рефлюкс, изолированный в притоках
Топографическая анатомия и пути распространения рефлюксов крови при разных вариантах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре
На бедре ствол БПВ находится в собственном фасциальном футляре. Для его образования поверхностный лист широкой фасции бедра расщепляется на два листка. В верхней трети бедра, в области пахового треугольника, он срастается с внутренней частью паховой связки. Передняя стенка фасциального канала в англоязычной литературе называется «saphenous fascia». Она представляет собой фасциальную пленку, покрывающую ствол БПВ спереди. Задняя стенка этого канала намного толще и прочнее передней. Фасциальный футляр особенно хорошо выражен в верхней и средней части бедра и в средней и нижней части голени. В области коленного сустава фасция зачастую выражена слабее. Содержимое канала, кроме ствола БПВ, составляют нерв и жировая ткань. Последняя разделена на ячейки соединительнотканными перегородками, отходящими от внутренней поверхности стенок фасциального канала. Ячейки из жировой ткани вместе с фасцией создают вокруг ствола БПВ упруго-эластическую подушку, благодаря которой вена не претерпевает выраженной варикозной трансформации, в отличие от свободно лежащих вне фасциального футляра притоков. На рис. 3.37 представлен фасциальный канал БПВ на бедре, вскрытый в одной из своих частей.
Рис. 3.37. Фотография фасциального канала БПВ на бедре у трупа
На фотографии отчетливо видна жировая ткань - основное, после вены, содержимое канала. Ствол БПВ имеет собственную связку, которая прикреплена к стенке вены с одной стороны и к фасциальным стенкам канала с другой. На рис. 3.38 показан канал БПВ в верхней трети бедра при поперечном ультразвуковом сканировании. Отчетливо видны стенки канала и связка БПВ.
Рис. 3.38. Фасциальный канал БПВ при ультразвуковом сканировании в поперечном срезе
Как уже указывалось, на бедре ствол БПВ и его крупные притоки могут располагаться по отношению к фасциальному футляру в трех вариантах:
i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафенофеморального соустья до коленного сустава (рис. 3.39);
Рис. 3.39 . i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафенофеморального соустья до коленного сустава
h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ имеет значительно меньший диаметр, чем его приток (рис. 3.40);
Рис. 3.40. h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. Поперечная ультрасканограмма на уровне впадения притока в БПВ
s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию (рис. 3.41, 3.42).
Рис. 3.41. s-тип, при котором ствол БПВ «возникает» из крупного притока, расположенного надфасциально
Рис. 3.42. S-тип, ультразвуковая сканограмма поперечного и продольного сканирования участка с аплазией БПВ
Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ от чрезмерного растяжения. При этом упругоэластические свойства окружающей вену жировой клетчатки, заключенной в соединительнотканный чехол, значительно возрастают.
Есть мнение, что s- и h-типы расположения БПВ являются редукционными, т. е. лежащий надфасциально венозный ствол является притоком БПВ, а сама БПВ в фасциальном канале редуцирована (h-тип) или аплазирована (s-тип).
Сила давления крови на стенки БПВ уравновешивается противодействием силы упругости стенки вены и «подушки» фасциального канала, которые механически представляют собой единое целое. Дистальнее места перфорации поверхностной фасции притоком вены давление на стенку вены (прито-ка) возрастает, так как возрастает масса столба крови от правого предсердия. В то же время упруго-эластическое сопротивление стенки вены уменьшаются ровно на величину упруго-эластических свойств отсутствующего в этом месте фасциального футляра. При потере веной своих упруго-эластических свойств в силу генетических, возрастных и прочих причин ее стенка деформируется. Вена растягивается до того момента, пока сила напряжения ее стенки не уравновесит силу, вызвавшую деформацию. В этом случае вену заполняет избыточный объем крови. Появление избыточного объема в расширенном сосуде приводит к падению скорости кровотока в нем. Замедление кровотока, в свою очередь, вызывает реакцию эндотелия, запускает роллинг лейкоцитов с прочими феноменами, приводящими к варикозной трансформации венозной стенки. Такое представление частично подтверждают данные проведенного нами исследования распространенности вариантов расположения БПВ на бедре. Согласно его результатам, у половины больных с рефлюксом по БПВ и варикозной трансформацией подкожных вен имелись редукционные анатомические типы. В это же время у здоровых лиц, не имеющих рефлюкса по БПВ, в 75% случаев имелся i-тип расположения вены относительно фасции.
Закономерно, что различные варианты расположения БПВ предрасполагают к неодинаковым путям распространения рефлюксов крови.
Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозных методов термооблитерации при i-типе расположения БПВ
По нашим данным, в общей популяции i-тип расположения БПВ встречается примерно у 66% людей. При этом типе рефлюкс от остиального клапана, как правило, распространяется до коленного сустава и далее, до границы верхней и средней трети голени (рис. 3.43). В этом месте избыточный объем крови, «пришедший» в вену с рефлюксом, «уходит» в поверхностно расположенный приток (или притоки) и далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены. Учитывая возможность прорастания эндотелия из устьев этих притоков в ствол облитерированной БПВ с развитием реканализации в отдаленный период, мы рекомендуем увеличивать поток энергии в зоне устьев притоков. Для этого следует заранее размечать на коже места впадения притоков в БПВ и, в отличие от прочей части ствола БПВ, увеличивать плотность потока энергии в области впадения притоков.
Рис. 3.43. Путь распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ
Рис. 3.44. Вариант возникновения и распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ
Существует еще один вариант возникновения и распространения рефлюксов крови, при котором остиальный клапан остается интактным, а клапанная недостаточность возникает дистальнее, иногда от середины бедра, распространяясь до коленного сустава и ниже (рис. 3.44). Это - самый благоприятный вариант для выполнения эндовенозной термооблитерации (ЭВЛО или РЧО). Учитывая отсутствие приустьевой эктазии БПВ, риск «недокоагулировать» проксимальный отдел БПВ с последующим развитием реканализации - минимален. Если при таком варианте выполнить ЭВЛО только в сегменте вены с несостоятельным клапанным аппаратом, в послеоперационном периоде может развиться восходящий тромбофлебит проксимальной части БПВ. Поэтому, во всех случаях такого анатомического варианта, эндовенозная термооблитерация обязательно производится по всей длине вены от нижней границы рефлюкса до остиального клапана.
Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозной термооблитерации при h-типе расположения БПВ
Несколько иные варианты распространения патологического рефлюкса имеются при редукционных типах расположения БПВ на бедре. Достаточно часто наблюдается вариант h-типа, при котором ствол БПВ от остиального клапана до места впадения магистрального надфасциального притока имеет состоятельный клапанный аппарат. Патологический рефлюкс в данной ситуации возникает в сегменте соустья вены с БПВ (рис. 3.45) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены. Причем, часто эти дренирующие рефлюкс перфоранты располагаются по латеральной поверхности голени.
Рис. 3.45. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места впадения притока в редуцированный ствол БПВ
В данной ситуации имеют право на существование несколько хирургических подходов. Во-первых, можно тем или иным способом убрать расширенный приток, сохранив тем самым весь ствол БПВ, имеющий к тому же нормально функционирующий клапанный аппарат. Такой вариант операции наиболее отвечает современным требованиям сохранения нормально функционирующих сегментов вены и минимальной инвазивности. Однако следует помнить, что резкое уменьшение объемного кровотока по сегменту БПВ от устья удаленного притока до остиального клапана неминуемо вызовет реакцию эндотелия этого сегмента и с высокой долей вероятности приведет к развитию восходящего тромбофлебита. Исходя из этого, планируя предстоящее вмешательство, следует оценить, насколько в результате упадет объемный кровоток. В случае если такое падение будет значительным, необходимо облитерировать весь ствол БПВ до остиального клапана. При этом пункцию БПВ и введение световода (или электрода) следует проводить дистальнее впадения расширенного притока, с тем чтобы «закрыть» его устье. Сам приток можно облитерировать при помощи ЭВЛО или РЧО, если он имеет ровный ход и его отделяет от кожи прослойка жировой клетчатки. В противном случае имеются два альтернативных варианта: мини-флебэктомия или эхоконтролируемая склеротерапия. В своей практике мы чаще выполняем мини-флебэктомию. Преимущество этого метода в данной ситуации состоит в его радикальности и отсутствии специфических для склеротерапии последствий в виде образования коагул и гиперпигментации.
Рис. 3.46. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана и «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток
Второй, наиболее часто встречающийся, вариант распространения рефлюкса при h-типе состоит в несостоятельности клапанного аппарата БПВ от остиального клапана. Далее рефлюкс «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток (рис. 3.46) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены голени. При таком варианте дренирующие рефлюкс перфоранты также могут располагаться на латеральной поверхности голени. Редуцированный участок БПВ на бедре при этом всегда имеет малый диаметр и состоятельный клапанный аппарат.
Хирургическая тактика в этой ситуации должна включать обязательную облитерацию сегмента БПВ до остиального клапана. Пункцию БПВ и введение световода или электрода нужно проводить дистальнее впадения расширенного притока с тем, чтобы «закрыть» его устье. В случае, если это не удается, мы мобилизуем надфасциально расположенный приток и через него проводим ангиографический катетер размером 5F. Катетер в этой ситуации очень удобен, так как позволяет пройти резкий изгиб вены в этом месте. Угол такого изгиба может составлять до 90° и пройти его без катетера технически очень сложно.
Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозной термооблитерации при s-типе расположения БПВ
Этот вариант очень близок к описанному h-типу. S-тип - это крайняя степень редукции (аплазии) ствола БПВ дистальнее места впадения притока. Вариантов распространения рефлюкса при этом тоже два, они представлены на рис. 3.47 и 3.48.
Рис. 3.47. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места «входа» притока в фасциальный канал БПВ
Рис. 3.48. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана БПВ
Хирургическая тактика в этих двух случаях аналогична тактике при h-типе с той лишь разницей, что дистальнее устья расширенного притока ввести световод или электрод возможности не будет. Они при этом варианте вводятся непосредственно в БПВ выше впадения притока или через сам приток при помощи ангиографического катетера.
Пути патологического тока крови при проксимальном рефлюксе в стволе БПВ
Проксимальный рефлюкс крови по БПВ, по нашим данным, встречается примерно у 25% больных с начальными формами ВРВНК. Этот тип поражения ствола БПВ интересен как в плане лечения, так и в отношении прогноза развития заболевания. Прежде всего следует выделить два его варианта: первый вариант является начальной стадией варикозного поражения вен нижних конечностей. При этом варианте рефлюкс распространяется от остиального клапана по стволу БПВ до верхней трети бедра. Иногда притоки, в которые «уходит» избыточная кровь, определить сложно, еще бульшие сложности вызывает попытка выявить канал или каналы, по которым кровь возвращается в глубокие вены.
Проксимальный рефлюкс по БПВ наиболее часто дренируется в переднюю добавочную БПВ. При этом ПДБПВ может впадать в основной ствол БПВ на разных уровнях - от остиального клапана до нижней трети бедра (рис. 3.49, 3.50).
Рис. 3.49. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ
Рис. 3.50. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ и ЗОБВ
В глубокую систему вен избыточный объем крови дренируется через:
перфорантные вены задней поверхности бедра,
перфорантные вены подколенной ямки,
перфорантные вены латеральной поверхности бедра,
МПВ, через краниальное продолжение МПВ (так называемая вена Джиакомини).
Хирургическая тактика при проксимальном рефлюксе заключается в эндовенозной термооблитерации приустьевого сегмента БПВ. Однако, поскольку БПВ в верхней части бедра залегает достаточно глубоко, часто возникает техническая сложность в ее пункции, особенно у тучных людей. В такой ситуации мы используем ангиографический катетер размером 5 F, который вводим через мобилизованный варикозно расширенный приток, дренирующий рефлюкс из БПВ. При кольцеобразно замкнутом рефлюксе (рис.к 3.51) пункция БПВ и введение в нее световода или электрода производится в самой дистальной точке распространения рефлюкса (как правило, это область коленного сустава или верхняя часть голени). При выполнении термооблитерации такой вены мы облитерируем все ее сегменты на бедре, вне зависимости от наличия или отсутствия в них патологического рефлюкса крови. Рис. 3.51. Проксимальный рефлюкс в БПВ, кольцеобразно замыкающийся в дистальной части БПВ на бедре и далее дренирующийся в перфорантные вены голени
Пути патологического тока крови при распростаненном рефлюксе в стволе БПВ
Распространенный рефлюкс крови по БПВ среди больных с начальными формами ВРВНК встречается, по нашим данным, примерно у 12 %. Этот тип поражения ствола БПВ несколько более разнообразен, чем предыдущий.
Источником рефлюкса здесь, как, впрочем, и в предыдущих вариантах, в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан. Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трех главных направлениях:
перфорантные вены медиальной поверхности голени,
передние перфорантные вены голени,
перфорантные вены латеральной поверхности голени,
малая подкожная вена, задние перфорантные вены голени.
В перфорантные вены медиальной поверхности голени (редко - бедра) обратный поток крови попадает, как правило, проходя по ЗДБПВ (рис. 3.52).
Рис. 3.52. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через заднюю добавочную БПВ, дренирующийся в перфорантную вену заднебольшеберцовой группы
Несколько реже связь с этими перфорантами имеет непосредственно сам ствол БПВ. В этой ситуации все равно можно найти и выделить короткий приток, который связывает перфорантную вену с основным стволом БПВ (рис. 3.53).
Рис. 3.53. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в перфорантную вену приводящего канала
Часто при варианте, изображенном на рис. 3.53, перфорантные вены приводящего канала имеют значительный диаметр и несостоятельный клапанный аппарат. Поэтому в случае выявления у пациента такого клинического варианта эндовенозную термооблитерацию БПВ мы дополняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала. При этом пункцию БПВ всегда выполняем дистальнее точки ее соединения с перфорантной веной и, для уменьшения возможности реканализации, в этом сегменте БПВ создаем более высокую плотность потока энергии лазерного излучения.
Существует вариант, при котором рефлюкс из ствола БПВ через переднюю добавочную БПВ или переднюю окружающую бедро вену дренируется в глубокую систему через перфорантные вены латеральной поверхности голени (реже - бедра). На рис. 3.54 представлена схема патологического кровотока в поверхностных венах при описываемой ситуации. Тактика эндовенозных методов термооблитерации при таком варианте строения описана в разделе, посвященном варикозному расширению вен латеральной поверхности.
В следующем рассматриваемом варианте рефлюкс из БПВ может дренироваться в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ (рис. 3.55).
Рис. 3.54. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся через переднюю окружающую бедро вену в перфорантную вену латеральной поверхности голени
Рис. 3.55. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через короткий приток дренирующийся в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ
Примерно у 1% больных с распространенным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы никогда не ликвидируем, так как устранение патологического сброса крови по БПВ, которое происходит в результате ЭВЛО, полностью устраняет и сброс крови в МПВ. После выполнения ЭВЛО БПВ у таких больных уже на вто-рые сутки после операции уменьшается диаметр МПВ и исчезает патологический рефлюкс крови в ней.
Кроме описанных, встречаются смешанные варианты, при которых отток крови в глубокую систему происходит по всем трем описанным направлениям (рис. 3.56). Рис. 3.56. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в глубокую систему через три разные группы перфорантных вен: перфорантные вены латеральной, медиальной поверхностей голени и междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы (также частично в МПВ)
Пути патологического тока крови при субтотальном рефлюксе в стволе БПВ
При субтотальном рефлюксе крови по БПВ, кроме перечисленных выше вариантов, дренаж крови в глубокую систему может осуществляться также и через более дистально расположенные, в частностиокололодыжечные, перфорантные вены:
медиальные перфорантные вены лодыжки,
передние перфорантные вены лодыжки,
латеральные перфорантные вены лодыжки.
В запущенных стадиях варикозной болезни для разгрузки поверхностной венозной сети подключаются практически все группы перфорантных вен голени (рис. 3.58).
Хирургическая тактика при субтотальном рефлюксе по БПВ определяется, прежде всего, характером расширения ствола БПВ. Наличие множественных эктазий, интимное расположение на голени БПВ и нервных стволов, особенно в сочетании с большим числом варикозно расши-ренных притоков, зачастую становится ограничением к применению миниинвазивных методов. При субтотальном рефлюксе большое значение приобретает состояние перфорантных вен. Во время предоперационной разметки под ультразвуковым контролем нужно особенно внимательно оценить состояние всех групп перфорантных вен, дренирующих кровь в глубокую систему вен из бассейна БПВ. При выявлении их клапанной недостаточности мы выполняем одновременно ЭВЛО и БПВ, и перфорантных вен.
У 25% больных с субтотальным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ также создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. При этом межсафенная вена в 99% случаев имеет сообщение с перфорантной веной, проходящей между головками икроножной мышцы. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы, так же как и в случае распространенного рефлюкса, не ликвидируем. Однако перфорантная вена, при наличии недостаточности ее клапанного аппарата, может в будущем стать источником рецидива. Об этом следует помнить и, при сомнениях в отношении состоятельности ее клапанов, выполнить ЭВЛО этого перфоранта.
Пути патологического обратного тока крови при тотальном рефлюксе в стволе БПВ
Тотальный рефлюкс по БПВ наблюдается достаточно редко, в наших наблюдениях примерно у 3% больных с ВРВНК. Такой низкий процент несомненно обусловлен особенностями анатомического строения БПВ в нижней трети голени. В филогенезе человека переход к прямохождению привел к значительному удлинению бедра. Голень практически не претерпела удлинения, может быть, в этом кроется одна из причин мощного фасциального футляра в нижней ее части. Именно этот футляр предохраняет ствол БПВ от варикозной трансформации, обусловливая столь низкий процент рефлюксов в данном сегменте.
При тотальном рефлюксе в стволе БПВ, кроме перечисленных выше перфорантных вен, в отток крови в глубокую систему включаются перфорантные вены стопы. Таким образом, при тотальном рефлюксе крови по БПВ маршруты дренажа избыточной крови в глубокую систему могут пролегать практически через все группы перфорантных вен конечности (рис. 3.59).
Рис. 3.59. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через все группы перфорантных вен голени, а также медиальную перфорантную вену стопы
Тотальный рефлюкс в БПВ, как правило, возникает в запущенных стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей, когда из-за больших диаметров БПВ выполнять ее термооблитерацию нецелесообразно. Однако, принимая во внимание мини-инвазивность методики, иногда, например при трофических язвах, имеет смысл выполнить ЭВЛО или РЧО БПВ как один из этапов комплексного лечения. В этом случае мы никогда не выполняем термооблитерацию до лодыжки, так как плохое кровоснабжение в нижней трети голени, усугубленное наличием венозного застоя, может привести к осложнениям со стороны окружающих тканей. Кроме того, чувствительный подкожный нерв, интимно прилегающий к БПВ в нижней половине голени, будет неизбежно поврежден тепловым воздействием, что может доставить дополнительные страдания больному. Во всех ситуациях тотального рефлюкса в стволе БПВ мы выполняем ее термооблитерацию от остиального клапана до средней трети голени, не доходя до зоны трофических расстройств. Оставшийся участок магистральной подкожной вены подвергается микропенной склеротерапии.
Пути патологического обратного тока крови при локальном рефлюксе в стволе БПВ
Все случаи локального рефлюкса в стволе БПВ удобно подразделить на три группы, в зависимости от анатомической локализации: на бедре, в области коленного сустава и в области голени.
Локальный рефлюкс в стволе БПВ на бедре - наиболее частым источником такого рефлюкса является передняя добавочная БПВ, передняя окружающая бедро вена или задняя добавочная БПВ (рис. 3.60). Реже таким источником служит задняя окружающая бедро вена. В этом случае она часто дренируется в МПВ (и носит название «вена Джиакомини»), либо - самостоятельно через отдельный перфорант - в подколенную вену.
Хирургическая тактика в отношении локальных рефлюксов в стволе БПВ может быть разной: во-первых, можно выполнить ЭВЛО или РЧО от остиального клапана до нижней границы рефлюкса, во-вторых, можно выполнить только минифлебэктомию (или склеротерапию) варикозно расширенных притоков. Второй вариант нам представляется более предпочтительным, так как при этом сохраненный ствол БПВ, освобожденный от постоянного переполнения избыточным объемом крови, как правило, уменьшается в диаметре и в нем восстанавливается функция клапанов. Однако вероятность такого благоприятного исхода зависит от того, насколько выражен деструктивнй процесс в стенке вены, с одной стороны, и какой объемный кровоток проходит через этот участок - с другой стороны. Оценивать это следует только индивидуально у каждого больного.
Рис. 3.61. Задняя окружающая бедро вена патологически избыточным объемом крови переполняет ствол БПВ, где возникает локальный рефлюкс. Дренируется рефлюкс в глубокую систему вен через МПВ или перфорантную вену подколенной ямки
Следует знать, что при неправильной оценке изменений в стенке вены варикозный процесс будет прогрессировать и быстро приведет к рецидиву. В то же время при неправильной оценке объемного кровотока его резкое снижение, обусловленное удалением притоков, может спровоцировать тромбофлебит в стволе БПВ.
Отдельно стоят случаи локального рефлюкса по БПВ, при котором источником рефлюкса является недостаточный перфорант приводящего канала (перфорант Додда - рис. 3.62).
При таком варианте мы всегда выполняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала, с одновременным ЭВЛО ствола БПВ от остиального клапана до нижней границы рефлюкса.
Что вас беспокоит?