מטרת הניטור בהרדמה ובטיפול נמרץ היא להבטיח את בטיחות המטופל. בעת ביצוע הרדמה וטיפול בחולים קשים, הדבר חשוב במיוחד, שכן בעיות השליטה והניהול של תפקודים חיוניים נפתרות באופן חלקי או מלא על ידי הרופא. לכן, הניטור צריך להבטיח רישום רציף של האינדיקטורים שנקבעו, הצגתם בצורות מספריות או גרפיות בזמן אמת ובדינמיקה, פרשנות ראשונית של הנתונים שהתקבלו, ולבסוף, הפעלת אזעקה. מטבע הדברים, עבודתו המוסמכת של רופא עם ציוד ניטור דורשת לא רק כישורים טכניים ו"משתמשים" מסוימים, אלא גם ידע על עקרונות פעולתם, מקורות אפשריים לטעויות, מגבלות וכו'.
היתרונות והנחיצות של שימוש בציוד ניטור במהלך הרדמה וטיפול נמרץ אושרו במחקרים קליניים רבים. נכון לעכשיו, רוב המדינות אימצו ומאושרות חוקית לניטור רפואי, המחייבות רופא להשתמש בטכניקה זו בעבודה יומיומית. מצד שני, אסור לשכוח שאף מתחם מוניטור אחד לא יכול לתת את הרושם ההוליסטי של מצבו של המטופל, אותו מקבל הרופא במהלך הבדיקה.
פרק זה מתאר את טכניקות הניטור החשובות והנפוצות ביותר המשמשות בהרדמה ובטיפול קריטי.
^ 6.1. ניטור נשימה.
בולוקסימטריההיא שיטה אופטית לקביעת אחוז הרוויה של המוגלובין עם חמצן (SaO 2). השיטה כלולה בתקן ניטור תוך ניתוחי חובה והיא מיועדת לכל שיטות הטיפול בחמצן. הוא מבוסס על דרגת הספיגה השונה של אור אדום ואינפרא אדום על ידי אוקסיהמוגלובין (HbO 2) והמוגלובין מופחת (RHb). האור מהמקור עובר דרך הרקמות ונקלט על ידי הפוטו-גלאי. האות המתקבל מחושב על ידי המיקרו-מעבד וערך SaO 2 מוצג על מסך המכשיר. כדי להבדיל בין רוויית המוגלובין בדם ורידי ועורקי, המכשיר רושם את שטף האור העובר רק דרך כלי פועם. לכן, עובי וצבע העור אינם משפיעים על תוצאות המדידה. בנוסף ל-SaO 2, מדדי דופק מאפשרים להעריך זלוף רקמות (על ידי הדינמיקה של משרעת גלי הדופק) וקצב הלב. מדדי פולס אינם דורשים כיול מראש, הם פועלים ביציבות, ושגיאת המדידה אינה עולה על 2-3%.
אורז. 6.1. עקומת ניתוק אוקסיהמוגלובין וגורמים המשפיעים על השינוי שלו.
הקשר בין PaO 2 ל-SaO 2 נקבע על ידי עקומת ניתוק האוקסיהמוגלובין (איור 6.1), שצורתה וסחיפה שלה תלויים בגורמים כגון pH, t o , pCO 2 , 2,3-DPG והיחס בין עוברי המוגלובין למבוגרים. יש לקחת זאת בחשבון בעת פירוש הנתונים המתקבלים. יחד עם זאת, ברור שירידה ב-SaO 2 90% משקפת התפתחות של היפוקסמיה, ועלייה ב-SaO 2 98% מעידה על רמה מסוכנת של היפרוקסמיה.
הסיבות לפעולה הבלתי יציבה של דופק אוקסימטר עשויות להיות תאורה חיצונית מוגזמת, פעילות מוטורית מוגברת של המטופל, ירידה בתפוקת הלב ועווית בולטת של כלי דם היקפיים.
אוקסימטר דופק אינו יכול "להבחין" בין אוקסיהמוגלובין לקרבוהמוגלובין ומתמוגלובין. יש לקחת זאת בחשבון בעת פירוש התוצאות שהושגו בחולים עם רמות גבוהות בדם של צורות פתולוגיות אלו של המוגלובין.
מדידה דרך עורית של pO 2 ו- pCO 2. אלקטרודות פולארוגרפיות (אלקטרודות קלארק) מאפשרות קביעה לא פולשנית של המתח של חמצן ופחמן דו חמצני (P tc O 2 ו- P tc CO 2) בכלי הדם הנימים של הדרמיס. לפני המדידה, יש צורך לכייל את המכשיר. החיישנים, אשר בהרכבם גוף חימום, מודבקים הרמטית על העור. חימום מתבצע כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה ולשפר את פיזור הגזים. בדרך כלל לוקח לפחות 15-20 דקות לייצב את ביצועי המכשיר (הגעה לרמה). כדי למנוע כוויות בעור, יש להדביק מחדש את החיישן למקום חדש כל 2-3 שעות.
המתאם של גזי דם עורקיים ועורקיים במידה רבה מאוד תלוי במצב זלוף הרקמה, אך גם עם מיקרו-סירקולציה משביעת רצון, P tc O 2 נמוך בכ- 25% מ- PaO 2, ו- P tc CO 2 גבוה ב- 30% מאשר PaCO 2. כל החסרונות הטכניים והתפעוליים הללו מגבילים את השימוש הנרחב בניטור דרך העור בטיפול קריטי. במקביל, השוואה של נתוני ניטור דרך עור עם אינדיקטורים אחרים של חמצון (לדוגמה, עם SaO 2) עם מידה מסוימת של ביטחון לשפוט את מצב זלוף הרקמה.
אוקסימטריה. ניטור ריכוז החמצן בגזי הנשימה הכרחי, ראשית, כדי לשלוט על פעולתם של מערבלים ומכשירי מינון, ושנית, להשתמש בערך FiO 2 בעת חישוב מדדי אוורור שונים (שיפוע O 2 מכתשית-עורקית, אינדקס חמצון וכו'). . יישום השיטה מצוין במהלך הרדמה וטיפול בכל המטופלים שנקבעו להם טיפול בחמצן.
כדי לשלוט בריכוז החמצן, משתמשים בשני סוגי חיישנים: איטי - קיבוע רק את הערך הממוצע של המחוון ומהיר - רישום ריכוז החמצן המיידי.
פעולת החיישן האיטי מבוססת על העיקרון האלקטרוכימי, אלמנט החיישן יוצר זרם פרופורציונלי לריכוז החמצן בתערובת הגז. החיישן האיטי ממוקם בדרך כלל במקור תערובת הגז הטרי (כדי לשלוט על פעולת מכשיר המינון), או במעגל השאיפה של מכשיר ההרדמה או הנשימה (כדי לשלוט בריכוז O 2 בגז הנשאף) . החיסרון העיקרי של חיישן זה קשור באינרציה הגבוהה שלו - עיכוב הזמן הוא כמה עשרות שניות. בנוסף, אלמנט החיישן של המכשיר נשאר פעיל לפרק זמן קצר יחסית (כשנה), ולאחר מכן יש להחליפו בחדש.
פעולת חיישן החמצן המהיר מבוססת על העיקרון הפראמגנטי. טכניקה זו מאפשרת לרשום אוקסיגרם - תצוגה גרפית של שינויים בריכוז (או בלחץ החלקי) של החמצן בכל שלבי מחזור הנשימה. ניתוח אוקסיגרם מאפשר לנטר את יעילות האוורור והזלוף הריאתי, כמו גם את אטימות מעגל הנשימה. בפרט, ריכוז החמצן בחלק הסופי של הגז הנשוף נמצא בקורלציה הדוקה לריכוז המכתשית, וההבדל בריכוזי החמצן בגזים הנשאפים והנשוף מאפשר לחשב את צריכת החמצן, אחד האינדיקטורים החשובים ביותר לחילוף החומרים. .
קפנוגרפיה - רישום ריכוז CO 2 בגזי הנשימה היא אחת משיטות הניטור האינפורמטיביות והרב-תכליתיות ביותר. הקפנוגרם מאפשר לא רק להעריך את מצב האוורור הריאתי, אלא גם לנטר את מצב מעגל הנשימה, לאמת את מיקומו של הצינור האנדוטרכיאלי ולזהות הפרעות חריפות בחילוף החומרים, זרימת הדם הסיסטמית והריאתית. קפנוגרפיה מסומנת במהלך הרדמה, אוורור מכני ושיטות אחרות של טיפול נשימתי.
עקרון הפעולה של הקפנוגרף מבוסס על ספיחה של אור אינפרא אדום על ידי פחמן דו חמצני. חיישנים קפנוגרפיים מתחלקים לחיישני זרימה ישירה, כאשר המנתח מותקן ישירות במעגל הנשימה, וזרימה צידית, כאשר גז ממעגל הנשימה נשאב לתוך המכשיר דרך הצנתר ומנתח שם.
תוצאות הניתוח מוצגות על המסך בצורה של עקומה המשקפת את השינוי בריכוז CO 2 בזמן אמת, גרף של הדינמיקה של מחוון זה (מגמה) וערך דיגיטלי של הלחץ החלקי של CO 2 ב החלק האחרון של הגז הנשוף (P ET CO 2). האינדיקטור האחרון הוא החשוב ביותר, שכן הוא למעשה משקף את הלחץ החלקי של CO 2 בגז המכתשית (P A CO 2), אשר, בתורו, מאפשר לשפוט את הלחץ החלקי של CO 2 בדם העורקי - P a CO 2 (בדרך כלל ההבדל בין P A CO 2 ל-R ו-CO 2 הוא כ-3 מ"מ כספית). לכן, כדי לשלוט ביעילות האוורור ברוב המקרים, מספיק לשלוט ב-P ET CO 2 מבלי להזדקק לטכניקות פולשניות. אפשרויות אבחון המבוססות על ניתוח קפנוגרמות מוצגות באיור. 6.2.
ניטור ריכוז חומרי ההרדמה מאפשר לשלוט בפעולת מכשירי המינון ומגביר את בטיחות הרדמת השאיפה. ניטור מסוג זה הוא חובה בעת שימוש במעגל נשימה הפיך, וכן בעת ביצוע הרדמה בטכניקות זרימה נמוכה ומינימלית, כאשר ריכוז ההרדמה המוגדר על הוופורייזר אינו תואם את ריכוזו בגז הנשאף. לכן, מכונות הרדמה מודרניות מצוידות באופן סטנדרטי במנתחים של ריכוז חומרי הרדמה, הפועלים על עיקרון ספיחה של קרני אינפרא אדום. מדידת ריכוז רציפה מסייעת במניעת מנת יתר או שימוש מקרי בחומר הרדמה לשאיפה שאינו מיועד למכשיר אידוי מסוים. אין התוויות נגד לסוג זה של ניטור.
ניטור גרפי של התכונות המכניות של הריאות בזמן אוורור מכני הוא שיטה חדשה ומבטיחה יחסית לאבחון מצב הנשימה החיצונית. עד לאחרונה, רישום לולאות נשימה "נפח-לחץ", "נפח-זרימה" יכול להתבצע רק על ציוד אבחון מיוחד. כעת מאווררים מודרניים מצוידים בצגים גרפיים המאפשרים הקלטה בזמן אמת של לא רק את עקומות הלחץ והזרימה המסורתיות ממילא, אלא גם לולאות נשימה. ניטור גרפי מספק מידע חשוב מאוד שלא ניתן להשיג בשיטות מחקר אחרות. בפרט, ניתוח המידע הגרפי מאפשר לייעל פרמטרים אוורור כגון נפח גאות ושפל, משך שאיפה, לחץ סופי חיובי ועוד הרבה יותר. איור של האפשרויות של ניטור גרפי מוצג באיור. 6.3.
^ 6.2. ניטור תפוצה.
לחץ דם (BP).בהרדמה ו-IT של ילדים, הנפוצה ביותר היא השיטה האוסילומטרית למדידת לחץ דם. מכשיר לרישום תנודות לחץ נקרא מד לחץ דם. משאבה אוטומטית, במרווחי זמן מוגדרים, מנפחת שרוול גומי המותקן על אחת הגפיים. פעימת העורקים גורמת לתנודות בשרוול, שהדינמיקה שלהן מעובדת על ידי המיקרו-מעבד והתוצאות (BP sys., BP diast., BP mean and rate) מוצגות בצג המכשיר.
היתרון של השיטה הוא בכך שהיא לא פולשנית, אינה מצריכה השתתפות של כוח אדם, אינה זקוקה לכיול ובעלת טעויות מדידה קטנות. עם זאת, יש לזכור שדיוק המדידות תלוי בגודל השרוול. מאמינים כי רוחב השרוול צריך להיות גדול ב-20-50% מקוטר הגפה. שרוול צר יותר מעלה את לחץ הדם הסיסטולי, בעוד שרוול רחב יותר מוריד אותו. יש לקחת בחשבון תופעה נוספת: עם טונוס תקין או מוגבר של כלי העורקים, גל הדופק משתקף שוב ושוב מדפנות הכלים, וכתוצאה מכך לחץ הדם הסיסטולי והדופק הופך גבוה יותר מאשר באבי העורקים. להיפך, לאחר שימוש במרחיבי כלי דם, לחץ הדם בכלים ההיקפיים יכול להיות נמוך משמעותית מזה של אבי העורקים. עיוות של התוצאות מתרחש גם עם הפרעות קצב או ערך נמוך במיוחד של לחץ דופק.
אלקטרוקרדיוגרפיה היא רישום של הפעילות החשמלית של הלב. פוטנציאלים חשמליים נלקחים בדרך כלל מאלקטרודות העור הממוקמות על הגפיים או החזה. המכשיר מודד ומגביר את האותות המתקבלים, מסנן חלקית הפרעות וחפצים, ומציג את העקומה האלקטרוקרדיוגרפית על מסך הצג. בנוסף, קצב הלב מחושב אוטומטית ומוצג בצורה מספרית. לפיכך, כל קרדיוסקופ מאפשר, לכל הפחות, לשלוט בתדירות ובקצב התכווצויות הלב, המשרעת והצורה של שיני הא.ק.ג.
הערך האבחוני של א.ק.ג. תלוי בבחירת העופרת. אז, למשל, בהובלה II קל יותר לקבוע הפרעות קצב והולכה, קל יותר לזהות איסכמיה של הדופן התחתון של החדר השמאלי על ידי דיכוי של קטע ST מתחת לאיזולין בשילוב עם גל T שלילי.
בנוסף להערכת מצב פעילות הלב, אק"ג מסייע במקרים מסוימים לחשוד בנוכחות של כמה הפרעות אלקטרוליטים. לדוגמא, היפוקלצמיה מאופיינת בהתארכות מקטע ST ו"מרחק" של גל T ממתחם QRS, ועם היפרקלמיה, התרחבות של קומפלקס QRS, קיצור מקטע ST, עלייה והתקרבות של T. נצפים גל למתחם QRS. התמונה האלקטרוקרדיוגרפית משתנה כאשר מתרחשים מצבים קריטיים אחרים. התפתחות של pneumothorax מובילה לירידה חדה באמפליטודה של כל שיני הא.ק.ג.
הפרעה במהלך רישום א.ק.ג. מתרחשת כאשר החולה זז, פעולת ציוד אלקטרוכירורגי, הפרות של מגע האלקטרודות עם העור או באלמנטים המחברים של הכבלים. בחישוב האוטומטי של קצב הלב, ייתכן שטעויות במכשיר נובעות מכך שהמשרעת של גל T דומה למשרעת של גל R והמעבד קורא אותה כפעימת לב נוספת. בנוסף, יש לקחת בחשבון שהערך המספרי של הדופק הוא תמיד ערך ממוצע, שכן המחוונים בתצוגה מתעדכנים במרווחי זמן קבועים.
ניטור תפוקת הלב. תפוקת הלב (CO) היא אחד האינדיקטורים החשובים והאינפורמטיביים ביותר להמודינמיקה. ערכו של CO הכרחי לחישוב מדדי לב, התנגדות היקפית כוללת, הובלת חמצן וכו'. לכן, ניטור CO מיועד לכל המצבים הקריטיים, במיוחד אלו המלווים באי ספיקת לב וכלי דם חריפה, היפובולמיה, הלם, אי ספיקת נשימה וכליות.
בטיפול בחולים מבוגרים משתמשים לרוב בשיטת הדילול התרמודית המבוססת על שימוש בצנתר בלון מולטי לומן (Swan-Ganz) המוחדר לעורק הריאתי לניטור CO. רישום שינויים בטמפרטורת הדם בעורק הריאתי, לאחר הכנסת תמיסה מקוררת לאטריום הימני, מאפשר לחשב את ערך תפוקת הלב. בתרגול ילדים, טכניקה זו כמעט ואינה בשימוש עקב קשיים טכניים וסיכון גבוה לסיבוכים הקשורים לצנתור עורק ריאתי.
בילדים, CO נקבע לעתים קרובות יותר על ידי דילול צבע האינדוציאנין, המוזרק דרך צנתר לווריד המרכזי, וקריאה של עקומת הריכוז של התרופה באמצעות חיישן דנסימטרי המחובר לתנוך האוזן. ערך תפוקת הלב מחושב על ידי מחשב על סמך ניתוח צורת עקומת הדילול של הצבע.
שיטה נפוצה נוספת לקביעת CO בתרגול ילדים מבוססת על מדידת עכבה ביולוגית של בית החזה במהלך רישום אק"ג סינכרוני ועיבוד מחשב לאחר מכן של הנתונים שהתקבלו. למרבה הצער, הדיוק של שיטה זו אינו גבוה מספיק, הוא תלוי מאוד במיקום הנכון של אלקטרודות, שינויים במצב הוולמי והשפעת תרופות כלי דם בשימוש בטיפול.
לאחרונה הוכנסו לפרקטיקה הקלינית שיטות לא פולשניות לקביעת CO המבוססת על אפקט דופלר (אקו לב דופלר טרנסופאגיאלי, סופרסטרנאלי, טרנסטראכיאלי). בשיטות אלו מחושב CO מקוטר ומהירות הליניארית של זרימת הדם באבי העורקים. היישום הרחב של טכניקות אלו מוגבל על ידי העלות הגבוהה של הציוד.
^ 6.3. ניטור מערכת העצבים
אלקטרואנצפלוגרפיה (EEG) - רישום של פוטנציאלים חשמליים שנוצרים על ידי תאי מוח. אלקטרודות כסף כוסות, בהתאם לתרשים החיווט הסטנדרטי, מוחלות על הקרקפת. אותות חשמליים מסוננים, מוגברים ומשודרים למסך המכשיר או כתובים על נייר. EEG מאפשר לזהות נוכחות של פעילות פתולוגית הקשורה לפתולוגיה אורגנית שיורית בעלת אופי מוקד או אפילפטואיד. הפרות של פעילות ביו-חשמלית עשויות להיות קשורות להפרעות במחזור הדם המוחי, היפוקסיה, פעולת חומרי הרדמה וכו '. מגבלות השימוש בסוג זה של ניטור קשורות לחוסר היכולת לעבד ולפרש במהירות את התוצאות. לקוחות פוטנציאליים מסוימים קשורים לשיפור והחדרה של תוכנות מחשב חדשות לניתוח נתונים אוטומטי. כיום, ניטור EEG משמש בעיקר להתערבויות בכלי מוח ולניתוחים באמצעות מעקף לב-ריאה.
ניטור פוטנציאל מעורר הוא שיטה לא פולשנית להערכת תפקוד מערכת העצבים המרכזית על ידי מדידת התגובה האלקטרופיזיולוגית לגירוי חושי. השיטה מאפשרת לזהות ולמקם פגיעה בחלקים שונים של מערכת העצבים המרכזית.
גירוי חושי מורכב מיישום חוזר של אור או אותות אקוסטיים, או גירוי חשמלי של עצבים תחושתיים ומעורבים היקפיים. הפוטנציאלים המתעוררים של הקורטקס מתועדים באמצעות אלקטרודות המונחות על הקרקפת.
הטכניקה של פוטנציאלים מתעוררים מסומנת במהלך פעולות נוירוכירורגיות, כמו גם להערכת המצב הנוירולוגי בתקופה שלאחר הניתוח.
ניטור של העברה עצבית-שרירית מסומן בכל החולים המקבלים מרפי שרירים, וכן במהלך הרדמה אזורית כדי לזהות את העצב ולקבוע את מידת החסימה החושית. מהות השיטה טמונה בגירוי חשמלי של העצב ההיקפי ורישום התכווצויות של השריר המועצב. בתרגול הרדמה, לרוב מגורה את העצב האולנרי ומציינת התכווצות של שריר האגודל המוסיף.
טכניקת הגירוי הסטנדרטית היא לספק ארבעה פולסים רצופים בתדר של 2 הרץ. חוסר תגובה לכל ארבעת הדחפים תואם 100% חסימה נוירו-שרירית, 3 דחפים - 90%, 2 דחפים - 80% ודחף אחד - 75% חסימה. סימנים קליניים של הרפיית שרירים מתרחשים עם חסימה נוירו-שרירית מעל 75%.
בעת הערכת תוצאות המחקר, יש לקחת בחשבון כי התרחשות של חסימה ושיקום המוליכות לאחר מכן בקבוצות שרירים שונות אינן מתרחשות בו זמנית. כך, למשל, לאחר שימוש בתרופות מרפיות שרירים, ההולכה העצבית-שרירית בסרעפת נעצרת מאוחר יותר, ומשחזרת מוקדם יותר מאשר בשריר החיבור של האגודל.
ספקטרוסקופיה מוחית . שיטה חדשה יחסית של ניטור עצבי היא אוקסימטריה מוחית או ספקטרוסקופיה כמעט אינפרא אדום. שיטה לא פולשנית זו מאפשרת מדידה רציפה בזמן אמת של המוגלובין ושבריו (אוקסי- ודאוקסיהמוגלובין) ברקמת המוח. בנוסף, ניתן להשתמש בספקטרוסקופיה מוחית כדי להעריך את הדינמיקה של מצב החיזור של ציטוכרום אוקסידאז בתאי המוח. ציטוכרום אוקסידאז, בהיותו האנזים הסופי של שרשרת הנשימה, מזרז יותר מ-95% מהניצול של חמצן תאי, ומצב החמצון שלו משקף ישירות את מצב הנשימה הרקמה של תאי המוח.
מהות השיטה היא מדידת דרגת ספיגת האור בטווח אורכי גל שבין 700 ל-1000 ננומטר. חיישן אוקסימטר מוחי מוחל על פני השטח חסרי השיער של ראשו של המטופל, רצוי על המצח. עיצוב החיישן כולל פולט הפולט אור לייזר מונוכרומטי עם אורכי גל מוגדרים, ושני גלאים קולטי אור הממוקמים במרחקים שונים מהפולט. הגלאי הראשון, הממוקם קרוב יותר לפולט, קולט אור המוחזר מרקמות הממוקמות באופן שטחי. הגלאי הרחוק יותר קולט אור המוחזר מכל עובי הרקמות. עיבוד ממוחשב של האותות המתקבלים מאפשר לחשב כמויות הקשורות ישירות למוח.
תכולת ההמוגלובין הכוללת משקפת את מידת מילוי הדם באזורים הפריקוריים של המוח. כאשר ריכוז ההמוגלובין משתנה כתוצאה מאיבוד דם או לאחר עירוי המוגלובין, ערך זה עשוי להעיד על היקף השינויים הללו. היחס בין אוקסיהמוגלובין ודאוקסיהמוגלובין מתבטא כרוויה מקומית של המוגלובין עם חמצן (rSO2), ומאפיין את תהליכי האספקה והצריכה של חמצן על ידי רקמות. ערך זה תלוי בזילוף רקמות, קיבולת החמצן של הדם ורמת חילוף החומרים בתאי המוח. בילדים מעל גיל 6, הערכים הנורמליים של רוויה מוחית מקומית הם 65-75%. עלייה בתכולת האוקסיהמוגלובין עשויה להצביע על עלייה ברוויית החמצן בדם או היפרמיה עורקית באזור הנצפה. בהתאם לכך, ירידה במדד זה מצביעה על תהליכים הפוכים. עלייה בכמות הדאוקסיהמוגלובין מצביעה על היפוקסמיה, המתבטאת בירידה ברוויון החמצן העורקי, או עלייה בצריכת החמצן על ידי הרקמות. במקרה של הפרה של יציאת הוורידים מסיבה זו או אחרת, נתון זה עשוי גם לעלות. מצב החמצון של ציטוכרום אוקסידאז תלוי לחלוטין בתהליכי העברת האלקטרונים לשרשרת של אנזימי הנשימה וקבלתם על ידי חמצן, חמצון. מסירה היא תהליך יציב יחסית ונקבע על ידי נוכחות של מצע (גלוקוז), בעוד שהחמצון הוא לאבילי יותר ותלוי בנוכחות חמצן בתווך. ירידה מהירה בחלק המחומצן של Cytaa3 מצביעה על מחסור בחמצן או על ירידה במטבוליזם התאי. בהתבסס על מכלול הנתונים המתקבלים, ניתן לשפוט די בוודאות את החמצן והמצב המטבולי של המוח.
אוקסימטריה מוחית כשיטה לניטור נזק מוחי סביר היפוקסי או איסכמי יכולה לשמש בחולים קשים במהלך משטרי אוורור מלאכותי שונים, תוך מתן תמיכה אינוטרופית ווולמית, עם בצקת מוחית ווסוסספזם מוחי. כדאיות השימוש בה בהרדמה לצורך ניטור תוך ניתוחי של מצב החמצן של המוח בניתוחי לב וכלי דם, בניתוחים אנדווסקולריים של כלי הראש והצוואר, בנוירוכירורגיה ובכל המקרים האחרים כאשר הסיכון לנזק מוחי היפוקסי או זלוף מוחי לקוי הוא גבוה ביותר ברור. היתרונות של ספקטרוסקופיה מוחית כוללים את אי-הפולשניות והבטיחות של שיטה זו, אפשרות לניטור רציף עם תיעוד הנתונים שהתקבלו.
^ 6.4. שיטות פולשניות של ניטור.
בקרת גזים בדם עורקים היא "תקן הזהב" של טיפול נמרץ, המאפשר לך להעריך במדויק את מצב חילופי הגזים הריאתיים, את מידת הנאותות של אוורור וטיפול בחמצן.
דם עורקי ניתן לקבל בדרכים שונות, הנוחה ביותר היא צנתור של עורקים היקפיים. להערכה דינמית של חילופי גזים, השימוש בדקירות תקופתיות של העורקים או ניתוח של דם נימי עורקי מקובל. היתרונות והחסרונות של שיטות שונות לניטור גזי דם מוצגים בטבלה 6.4.
| טבלה 6.4. שיטות לניטור גזי דם פולשני |
||
| מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה | יתרונות | פגמים |
| צנתור עורק היקפי דקירות עורקים תקופתיות דם נימי עורקי |
|
|
בהתחשב בכך שצנתור של עורקים היקפיים, במיוחד בילדים צעירים, הוא הליך קשה ועלול להיות מסוכן, רופאים ביחידות לטיפול נמרץ מסתפקים בדרך כלל בניתוח של דם נימי עורקי בעבודתם היומיומית.
אינדיקציות לצנתור עורקים בילדים מתעוררות כאשר יש צורך להשתמש בתערובות נשימתיות היפרוקסיות (FiO 2 0.8) במשך יותר מ-6-12 שעות, למרות טיפול נשימתי אינטנסיבי מתמשך.
אצל ילדים, העורק הרדיאלי עובר צנתור לרוב. לפני הצנתור, יש לוודא שזרימת הדם הצדדית דרך העורק האולנרי מספקת. המיקום האופטימלי לדקירה מושג על ידי הרחבה וספינציה של היד. לאחר בירור מישוש של מיקום העורק הרדיאלי (לרוחב לגיד הכופף השטחי של היד), מטפלים בעור בתמיסת חיטוי ומבצעים ניקור בזווית של 30° נגד כיוון זרימת הדם. כאשר מופיע דם בביתן המחט, מוחדרת הקנולה לעורק, ומוציאים את המחט. לאחר הקיבוע מחברים את הצינורית למערכת שטיפה מתמשכת עם מי מלח בהפארין בקצב של 1.0-1.5 מ"ל לשעה.
בקרת לחץ ורידי מרכזי (CVP) מתבצעת באמצעות צנתר המוחדר לוריד התת-שפתי או הווריד הצוואר הפנימי, שקצהו צריך להיות ממוקם במפגש של הווריד הנבוב העליון לאטריום הימני. מיקום הצנתר במיטה כלי הדם הוא בקרה חובה על ידי בדיקת רנטגן. CVP נמדד בדרך כלל באמצעות צינור מדורג המחובר לצנתר (מכשיר Waldmann). הערך של ה-CVP תואם בערך ללחץ באטריום הימני ולכן מאפשר לנו לשפוט את הנפח הקצה-דיאסטולי (preload) של החדר הימני. במידה הרבה ביותר, CVP תלוי בנפח הדם במחזור הדם ובכיווץ הלב הימני. לכן, ניטור דינמי של ערך CVP, במיוחד בהשוואה לפרמטרים המודינמיים אחרים, מאפשר להעריך הן את מידת הוולמיה והן את התכווצות שריר הלב.
^ 6.5. שיטות ניטור אחרות.
ניטור טמפרטורה מסומן במהלך הרדמה, טיפול במצבי חום והנקה של יילודים. כדי לשלוט בטמפרטורה בהרדמה ובטיפול נמרץ, משתמשים במדחום אלקטרוני עם צגים דיגיטליים. החיישנים של מכשירים אלו הם תרמיסטורים בצורות שונות, המותאמים להידבקות לעור או להחדרה לאיבר חלול. ניתן לקבל את המידע המלא ביותר עם ניטור בו-זמני של טמפרטורה היקפית (חיישני עור) וטמפרטורה מרכזית (חיישנים פי הטבעת, הוושט, תוך-וסקולריים). במקרה זה, לא רק סטיות מהטמפרטורה הרגילה (היפר- או היפותרמיה) נשלטות, אלא גם מצב ההמודינמיקה מוערך בעקיפין, שכן השיפוע של טמפרטורות מרכזיות והיקפיות מתאם עם הערך של אינדקס הלב. כך, למשל, בהיפווולמיה ובהלם, על רקע ירידה בתפוקת הלב ובזלוף רקמות, יש עלייה משמעותית בשיפוע הטמפרטורה.
^ פרק 7
כשל נשימתי חריף הוא חוסר היכולת של מערכת הנשימה החיצונית לספק הרכב גזי דם עורקי תקין או שהוא נשמר עקב הכללת מנגנוני פיצוי.
מִיוּן.ישנם מספר רב של סיווגים של DN המבוססים על עקרונות אטיולוגיים, פתוגנטיים ואחרים. ככלל, הם מגושמים מדי וקשים לשימוש בתרגול יומיומי. נראה לנו שמנקודת מבטו של מרדים-מחיאה, רצוי להבחין רק בשני סוגים של DN:
אוורור, הקשור בעיקר לפגיעה במנגנון האוורור המכני ומתבטא בהיפוונטילציה, היפרקפניה (PaCO 2 45 מ"מ כספית, pH 7.3) ועבודת נשימה מוגברת.
היפוקסמיקשור לנזק פרנכימי לריאות ולפגיעה בחילופי גזים, בעיקר באזור צומת המכתשית-עורקית. סוג זה של DN מתבטא בהיפוקסמיה (PaO 2 80 מ"מ כספית, עם FiO 2 0.21).
^ אטיולוגיה ופתוגנזה. הגורמים הנפוצים ביותר להתפתחות אוורוראי ספיקת נשימה היא (א) הפרעות חסימתיות, (ב) מגבילות ו-(ג) הפרעות נוירו-ויסות.
חסימת דרכי הנשימה מתרחשת כתוצאה משאיפת מי שפיר, מקוניום, קיבה ומעיים. לרוב זה נצפה בילודים שעברו היפוקסיה סב-לידתית חמורה ואצל ילדים עם מומים במערכת העיכול. חסימה עלולה להיות קשורה לסיסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיס, בצקת תת-גלוטי ממקור זיהומי או טראומטי. בילדים גדולים יותר, הסיבה לחסימת הסימפונות הקשה היא אסטמה של הסימפונות.
היענות מופחתת של הריאות (הפרעות מגבילות) נראית בדלקת ריאות, תסמונת מצוקה נשימתית, פיברוזיס ריאתי, אמפיזמה אינטרסטיציאלית ובצקת. הידרדרות בהתאמה לחזה יכולה להתרחש עם פנאומו או המוטורקס, בקע סרעפתי, עמידה גבוהה של כיפת הסרעפת עם חסימת מעיים, דלקת הצפק או אנטרוקוליטיס כיבית נמק.
הפרעות נשימה עצביות יכולות להיות קשורות לפגיעה הן בחלקים המרכזיים של מערכת העצבים והן בעצבים ההיקפיים. הפרות מרכזיות של ויסות הנשימה מתרחשות עם טראומה או גידולי מוח, שטפי דם במוח, עם שיכרון או פעולת חומרי הרדמה. התבוסה של עצבים ושרירים היקפיים מתפתחת עם פולינויריטיס, פוליומיאליטיס, מיאסטניה גרביס.
הסיבות העיקריות להתרחשות היפוקסמי DI הם: (א) הפרה של יחסי אוורור-זלוף בריאות, (ב) shunting intra-pulmonary של דם ו-(ג) ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות.
אוורור לא אחיד בולט בעיקר במחלות ריאה המלוות בירידה בלומן של דרכי הנשימה, למשל באסטמה של הסימפונות, ברונכיטיס וברונכיוליטיס, ברונכיאקטזיס, דלקת ריאות וגידולי ריאות. זלוף הריאות נפגע בלחץ דם סיסטמי והלם, מחלות לב, אי ספיקת לב חריפה ויתר לחץ דם ריאתי. חוסר תנועה ממושך של החולה, במיוחד בזמן ניתוח והרדמה, מוביל בהכרח להפרעות אוורור-זלוף, שכן כתוצאה מפעולת גורם הכבידה, הזילוף מועבר למקטעים הבסיסיים של הריאות, והאוורור לאלו שמעל.
shunting intra-pulmonary של דם מימין לשמאל הוא מידה קיצונית של הפרה של יחסי אוורור-זלוף. זה קורה עם המשך זלוף של אזורים לא מאווררים של הריאה (למשל, באטלקטזיס), מה שמוביל לפריקה של דם לא מחומצן לתוך המיטה העורקית.
ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות יכולה להיות קשורה הן לירידה במשטח חילופי הגזים של הריאות, והן ל"עיבוי" של הממברנה המכתשית-קפילרית. משטח חילופי הגזים מופחת באופן משמעותי בהיפופלזיה ריאתית, אטלקטזיס, בחולים שעברו כריתת ריאות. קושי בדיפוזיה של גז דרך הממברנה המכתשית-נימית בילדים נצפה לרוב עם בצקת אינטרסטיציאלית או פיברוזיס ריאתי.
ברור שבפרקטיקה הקלינית נתקלים לרוב בשילוב של סוגים שונים של הפרעות בחילופי גזים, אך על מנת לבחור את הטקטיקות הנכונות לטיפול נמרץ, על הרופא לקבוע את המנגנונים המובילים של הפתוגנזה של DN.
אבחון.כל שיטות האבחון הקליניות נמצאות בשימוש מלא בבדיקת חולים ביחידות טיפול נמרץ. עם זאת, בשל חומרת מצבם של המטופלים והצורך להשתמש בשיטות טיפול אגרסיביות יותר, המחייאה זקוקה למידע נוסף על מנת להבהיר את אופי וחומרת התהליכים הפתולוגיים. בלי זה, אי אפשר לייעל את הטיפול ולמזער את הסבירות לסיבוכים.
מידע נוסף זה מתקבל כתוצאה משימוש בשיטות פולשניות של מחקר וניתוח נתוני ניטור (ראה פרק "ניטור » ). סעיף זה מספק רק כמה נוסחאות לחישוב האינדיקטורים התפקודיים החשובים ביותר המאפיינים את יחסי האוורור-זלוף בריאות.
^ שטח מת פונקציונלי. בפרקטיקה הקלינית, לרוב לא נקבע נפח השטח המת, שהוא ערך התלוי בגיל ומשקל הגוף, אלא היחס בין שטח מת תפקודי (V D) לנפח גאות ושפל (V T), שהוא בדרך כלל 0.3. החישוב נעשה לפי נוסחת בוהר:
V D / V T \u003d (P a CO 2 - P E CO 2) / P a CO 2;
כדי לקבוע את הערך של P E CO 2 גז נשוף נאסף בשקית וניתח באמצעות קפנוגרף. עלייה בחלק השטח המת מתרחשת הן בהפרות של אוורור (דיסטנסציה של alveoli, אמפיזמה ריאתית) והן זלוף ריאות (תסחיף ריאתי, אי ספיקת לב חריפה).
^ שיפוע חמצן עורקי מכתשי (D A - a O 2) הוא אחד האינדיקטורים החשובים ביותר המאפיינים את קשר האוורור-זלוף בריאות. אז, אם בדרך כלל D A - a O 2 אינו עולה על 25 מ"מ כספית. אמנות, עלייתו ל-250 מ"מ כספית. אומנות. מצביע על חוסר ההתאמה של הטיפול הנשימתי המתמשך, וערכים מעל 600 מ"מ כספית. אומנות. לשמש קריטריון ליישום שיטות של חמצון ממברנה חוץ גופית. החישוב נעשה לפי הנוסחה:
D A - a O 2 \u003d P A O 2 - P a O 2;
Pa O 2 נקבע על ידי מדידה ישירה, וניתן לחשב את הלחץ החלקי של החמצן בגז המכתשית באמצעות הנוסחה המפושטת הבאה:
P A O 2 \u003d FiO 2 (P B - P H2O) - P a CO 2, שבו
FiO 2 - ריכוז חלקי של חמצן בגז הנשאף, P B - לחץ ברומטרי, PH 2 O - לחץ חלקי של אדי מים, אשר בטמפרטורת גוף רגילה הוא 47 מ"מ כספית. אומנות.
חלק מהחוקרים מעדיפים להשתמש יחס עורקים-מכתשית(P a O 2 / P A O 2), המשקף בערך את אותו מידע, אך פחות תלוי בערך של FiO 2.
^ גודל השאנט הוורידי-עורקי (Q S /Q t) מראה איזה אחוז של דם ורידי לא מחומצן נפרק למיטה העורקית. בדרך כלל, ערך השאנט הוורידי-עורקי אינו עולה על 5%, ובמחלות ריאות קשות הוא יכול לעלות עד 50-60%. ה-shunt מחושב באמצעות הנוסחה הבאה:
Q S / Q t \u003d (С c O 2 - C a O 2 / С c O 2 - C v O 2) 100, כאשר
C c O 2 - תכולת חמצן בנימי הריאה הסופיים;
C a O 2 - תכולת חמצן בדם עורקי;
C v O 2 - תכולת חמצן בדם ורידי מעורב.
מכיוון שלא ניתן למדוד ישירות את הערך של C c O 2, לפני המחקר, החולה מועבר לנשימה עם חמצן טהור, בהנחה שההמוגלובין בנימי הריאה רווי ב-100%.
ניתן להעריך בקלות את היעילות של אוורור ריאתי במהלך אוורור מכני על ידי אינדקס חמצון(IO). IO מחושב באמצעות הנוסחה הבאה:
IO \u003d (MAP FiO 2 100) / P a O 2, שבו
MAP - הערך של לחץ דרכי הנשימה הממוצע, הנקרא ממוניטור הנשימה או מחושב לפי נוסחאות.
ערך IO > 15 מצביע על כשל נשימתי חמור, ערכים גדולים מ-30 מצביעים על חוסר היעילות של טיפול נשימתי. בילודים עם IO > 40, התמותה היא כ-80%.
שלא כמו P/\O2, PaO2 אינו מחושב אלא נמדד ישירות. ההבדל בין מתח החמצן במככיות ובדם העורקי (גרדיאנט חמצן alveolar-arterial, Vl-aO2) בדרך כלל אינו עולה על 15 מ"מ כספית.
אמנות, אבל ככל שהם מתבגרים, הוא גדל ויכול להגיע ל-40 מ"מ כספית. אומנות. מתח חמצן "רגיל" בדם עורקי מחושב לפי הנוסחה:
PaO2 = 102 - גיל/3.
טווח ערכי PaO2 הוא 60-100 מ"מ כספית. אומנות. (8-13 kPa). נראה שהירידה הקשורה לגיל ב-PaO2 היא תוצאה של עלייה ביכולת הסגירה ביחס ל-FOB. בשולחן. טבלאות 22-4 מפרטות את המנגנונים של היפוקסמיה (PaO2 הגורם השכיח ביותר להיפוקסמיה הוא עלייה ב-alveolar-arterial
טבלה 22-4. גורמים להיפוקסמיה
מתח חמצן מכתשית נמוך לחץ חלקי נמוך של חמצן בתערובת הנשאפת
ריכוז חמצן חלקי נמוך
בתערובת הנשאפת
היפו-ונטילציה Alveolar בגובה רב אפקט גז שלישי (היפוקסיה מפושטת) צריכת חמצן גבוהה שיפוע חמצן אלוויאולרי-עורקי גבוה
shunting מימין לשמאל חלק משמעותי של אזורי ריאות עם יחס V/P נמוך מתח חמצן נמוך בדם ורידי מעורב
תפוקת לב נמוכה
צריכת חמצן גבוהה
ריכוז המוגלובין נמוך
אורז. 22-19. עקומות המדגימות את ההשפעה של שאנטים בגדלים שונים על PaO2. ניתן לראות כי ב-shunt גבוה מאוד, אפילו עלייה משמעותית בריכוז החמצן השבר בתערובת הנשאפת אינה מביאה לעלייה משמעותית ב-PaO2. (באדיבות. מאת: Benatar S. R., Hewlett A. M., Nunn J. F. The use of isoshunt lines for control of the oxygen therapy. BrJ. Anaesth., 1973; 45: 711.)
מִדרוֹן. Vl-aO2 תלוי בנפח התערובת הוורידית במהלך shunting מימין לשמאל, מידת יחסי אוורור-זלוף לא אחידים ומתח חמצן בדם ורידי מעורב. מתח החמצן בדם ורידי מעורב תלוי, בתורו, בתפוקת הלב, בצריכת החמצן ובריכוז ההמוגלובין.
שיפוע החמצן המכתשי-עורקי הוא פרופורציונלי ישר לנפח זרימת הדם ה-shunt ויחסי הפוך למתח
חמצן בדם הוורידי המעורב. ניתן לקבוע את ההשפעה של כל אחד מהמשתנים על PaO2 (ולכן על DA-aO2) רק כאשר שאר המשתנים נשארים קבועים.
על איור. איורים 22-19 מראים כיצד השאנט משפיע על PaO2 כפונקציה של נפח הדם העובר דרכו. ככל שנפח זרימת הדם דרך ה-shunt גדול יותר, כך קטן הסיכוי שעלייה ב-FiO2 תספק ביטול היפוקסמיה. גרפי האיזושאנט (PPIC. 22-19) הם אינפורמטיביים ביותר כאשר הריכוז החלקי של החמצן בתערובת הנשאפת משתנה בין 35 ל-100%. אם FiO2 תפוקת הלב משפיעה על Vl-aO2 לא רק בעקיפין, דרך מתח החמצן בדם הוורידי המעורב (פרק 19), אלא גם בשל הקשר הישיר בין ערך תפוקת הלב לבין shunting תוך ריאתי (איור 22-20). . האיור מראה שתפוקת לב נמוכה משפרת את השפעת ה-shunt על PaO2. יחד עם זאת, עם תפוקת לב נמוכה, התערובת הורידית פוחתת, הנובעת מעלייה בהתכווצות כלי הדם הריאתיים בתגובה לירידה במתח החמצן בדם ורידי מעורב. מצד שני, תפוקת לב גבוהה עשויה להגביר את התערובת הוורידית על ידי הגברת מתח החמצן בדם הוורידי המעורב והעיכוב הנלווה של כיווץ כלי דם היפוקסי.
צריכת חמצן וריכוז המוגלובין משפיעים גם הם על PaO2, אך לא ישירות, אלא בעקיפין, על ידי השפעה על מתח החמצן בדם ורידי מעורב. צריכת חמצן גבוהה וריכוז המוגלובין נמוך מגבירים את שיפוע החמצן המכתשי-עורקי ומפחיתים את PaO2.
מתח חמצן בדם ורידי מעורב
בדרך כלל, מתח החמצן בדם ורידי מעורב (PvO2) הוא 40 מ"מ כספית. אומנות. ומשקף את האיזון בין צריכת חמצן לאספקה (טבלה 22-5). דם ורידי מעורב אמיתי נוצר על ידי ערבוב דם מהווריד הנבוב העליון והתחתון ומהלב; לכן, לצורך מחקר, יש לקחת אותו מעורק הריאה באמצעות צנתר Swan-Ganz.
עמוד 4 מתוך 31
3 הערכה של חילופי גזים בריאות בְּ-מיטה חולה
יחסי אוורור-זלוף
יחידות Alveolar-Cpillar (איור 3-1) משמשות לתיאור אפשרויות שונות להחלפת גזים. כידוע, היחס בין אוורור מכתשית (V) לזלוף של נימי מכתשית (Q) נקרא יחס אוורור-זלוף (V/Q). לדוגמאות של חילופי גזים הקשורים ליחס V/Q, ראה איור. 3-1. החלק העליון (A) מראה את הקשר האידיאלי בין אוורור וזרימת דם לבין יחס V/Q האידיאלי ביחידה המכתשית-נימית.
אוורור חלל מת
האוויר בדרכי הנשימה אינו משתתף בחילופי גזים, ואוורורם נקרא אוורור שטח מת. יחס V/Q במקרה זה גדול מ-1 (ראה איור 3-1, חלק ב'). ישנם שני סוגים של שטח מת.
אורז. 3-1.
שטח מת אנטומי- לומן של דרכי הנשימה. בדרך כלל, נפחו הוא כ-150 מ"ל, והגרון מהווה כמחצית.
שטח מת פיזיולוגי (פונקציונלי).- כל אותם חלקים של מערכת הנשימה שבהם לא מתרחשת חילופי גזים. החלל המת הפיזיולוגי כולל לא רק את דרכי הנשימה, אלא גם את המכתשות, המאווררות, אך אינן מזרימות בדם (חילופי גזים בלתי אפשריים במכתשות כאלה, אם כי האוורור שלהן מתרחש). נפח השטח המת פונקציונלי (Vd) באנשים בריאים הוא כ-30% מנפח הגאות והשפל (כלומר Vd / Vt = 0.3, כאשר Vt הוא נפח הגאות והשפל). עלייה ב-Vd מובילה להיפוקסמיה והיפרקפניה. Delay CO 2 מופיע בדרך כלל כאשר מגדילים את היחס Vd/Vt עד ל-0.5.
שטח מת גדל עם התרחבות יתר של המכתשים או זרימת אוויר מופחתת. הגרסה הראשונה נצפית במחלות ריאות חסימתיות ואוורור מכני של הריאות עם שמירה על לחץ חיובי עד סוף הנשיפה, השנייה - באי ספיקת לב (ימין או שמאל), תסחיף ריאתי חריף ואמפיזמה.
שבר SHUNT
החלק של תפוקת הלב שאינו מאוזן במלואו עם גז המכתשית נקרא שבר ה-shunt (Qs/Qt, כאשר Qt הוא זרימת הדם הכוללת ו-Qs הוא זרימת הדם shunt). עם זאת, יחס V/Q קטן מ-1 (ראה חלק ב' באיור 3-1). ישנם שני סוגים של shunt.
shunt אמיתימצביע על חוסר חילופי גזים בין דם לגז המכתשי (יחס V/Q הוא 0, כלומר יחידת הריאות מבולבלת אך לא מאווררת), מה שמקביל לנוכחות של shunt כלי דם אנטומי.
תערובת ורידיתמיוצג על ידי דם שאינו מאוזן במלואו עם גז alveolar, כלומר. אינו עובר חמצון מלא בריאות. עם הגדלת התערובת הוורידית, shunt זה מתקרב לשאנט אמיתי.
השפעת חלק ה-shunt על הלחץ החלקי של O 2 ו-CO 2 בדם עורקי (paO 2 PaCO 2, בהתאמה) מוצגת באיור. 3-2. בדרך כלל, זרימת דם shunt היא פחות מ-10% מהסך הכולל (כלומר, יחס Qs/Qt הוא פחות מ-0.1, או 10%), בעוד שכ-90% מתפוקת הלב מעורבים בחילופי גזים. עם עלייה בחלק של ה-shunt, paO 2 יורד בהדרגה, ו-paCO 2 לא גדל עד שהיחס Qs/Qt מגיע ל-50%. בחולים עם shunt תוך ריאתי כתוצאה מהיפרונטילציה (בשל פתולוגיה או עקב היפוקסמיה), paCO 2 הוא לרוב מתחת לנורמה.
חלק ה-shunt קובע את היכולת להגדיל את paO 2 כאשר שואפים חמצן, כפי שמוצג באיור. 3-3. עם עלייה בשיעור ה-shunt (Qs/Qt), עלייה בריכוז החמצן החלקי בתערובת האוויר או הגז הנשאפים (FiO 2) מלווה בעלייה קטנה יותר של paO 2 . כאשר היחס Qs/Qt מגיע ל-50%, paO 2 כבר לא מגיב לשינויים ב-FiO 2; . במקרה זה, השאנט התוך ריאתי מתנהג כמו שאנט אמיתי (אנטומי). בהתבסס על האמור לעיל, ניתן שלא להשתמש בריכוזי חמצן רעילים אם הערך של זרימת דם shunt עולה על 50%, כלומר. ניתן להפחית את FiO 2 ללא הפחתה משמעותית של p a O 2 . זה עוזר להפחית את הסיכון לרעילות חמצן.
אורז. 3-2.השפעת מקטע shunt על pO 2 (מתוך D "Alonzo GE, Dantzger DR. Mechanisms of abnormal gas exchange. Med Clin North Am 1983; 67: 557-571). אורז. 3-3.השפעת חלק ה-shunt על היחס בין ריכוז החמצן השבר בתערובת האוויר או הגז הנשאפים (מתוך D "Alonzo GE, Dantzger DR. Mechanisms of abnormal gas exchange. Med Clin North Am 1983; 67: 557-571)
גורמים אטיולוגיים.לרוב, עלייה בחלק ה-shunt נגרמת על ידי דלקת ריאות, בצקת ריאות (טבעי לב ולא לבבי), תסחיף ריאתי (PTE). עם בצקת ריאות (בעיקר לא קרדיוגנית) ו-TLA, ההפרה של חילופי גזים בריאות דומה יותר ל-shunt אמיתי ו-PaO 2 מגיב חלש יותר לשינויים ב-FiO 2. לדוגמה, ב-PLA, shunt הוא תוצאה של החלפת זרימת הדם מהאזור התסחיף (שבו זרימת הדם דרך כלי הדם קשה והזלוף בלתי אפשרי) לחלקים אחרים של הריאה עם זלוף מוגבר [3].
חישוב מחווני חילופי גז
המשוואות שיידונו להלן משמשות לכימות חומרת הפרעות אוורור-זלוף. משוואות אלה משמשות בחקר תפקודי ריאות, בפרט, בחולים עם אי ספיקת נשימה.
שטח מת פיזיולוגי
ניתן למדוד את נפח השטח המת הפיזיולוגי בשיטת בוהר. נפח השטח המת פונקציונלי מחושב על סמך ההבדל בין ערכי pCO 2 באוויר המכתשית הנשוף ודם נימי (עורקי) (ליתר דיוק, הדם של מקטעי הקצה של נימי הריאה). אצל אנשים בריאים בריאות, דם נימי מאוזן לחלוטין עם גז מכתשית ו-pCO 2 באוויר המכתשית הנשוף כמעט שווה ל-pCO 2 בדם עורקי. עם עלייה בשטח מת פיזיולוגי (כלומר יחס Vd/Vt), pCO 2 באוויר הנשוף (P E CO 2) יהיה נמוך מ-pCO 2 בדם עורקי. עיקרון זה הוא הבסיס של משוואת בוהר המשמשת לחישוב היחס Vd/Vt:
Vd / Vt \u003d (PaCO 2 - reCO 2) / p ו-CO 2. בדרך כלל, היחס Vd/Vt = 0.3.
כדי לקבוע pCO 2 אוויר נשוף נאסף בשקית גדולה ובאמצעות מנתח CO 2 אינפרא אדום מודדים את ה-pCO 2 הממוצע באוויר. זה די פשוט ויש צורך בדרך כלל ביחידה לטיפול נשימתי.
שבר SHUNT
כדי לקבוע את חלק ה-shunt (Qs / Qt), נעשה שימוש בתכולת החמצן בדם עורקי (CaO 2), ורידי מעורב (CvO 2) ודם נימי ריאתי (CcO 2). יש לנו את משוואת ה-shunt:
Q s /Q t \u003d C c O 2 - C a O 2 / (C c O 2 - C v O 2).
בדרך כלל, היחס Qs / Qt \u003d 0.1.
מכיוון שלא ניתן למדוד ישירות את CcO 2, מומלץ לנשום חמצן טהור על מנת להרוות איתו לחלוטין את ההמוגלובין בדם של נימי הריאה (ScO 2 \u003d 100%). עם זאת, במצב זה נמדד רק ה-shunt האמיתי. נשימה של 100% חמצן היא בדיקה רגישה מאוד ל-shunts מכיוון שכאשר PaO 2 גבוה, ירידה קטנה בריכוז החמצן העורקי יכולה לגרום לירידה משמעותית ב-PaO 2.
הבדל ALVEOLAR-ARTERIAL בחמצן (GRADIENT А-а рО 2)
ההבדל בין ערכי pO 2 בגז המכתשית ובדם העורקי נקרא הבדל אלוואולרי-עורקי ב-pO 2, או שיפוע A-a pO 2. גז Alveolar מתואר באמצעות המשוואה המפושטת הבאה:
R A O 2 \u003d p i O 2 - (p a CO 2 / RQ).
משוואה זו מבוססת על העובדה ש-pO 2 (p A O 2) תלוי, בפרט, בלחץ החלקי של החמצן באוויר הנשאף (p i O 2) ובמכתשית (עורקית) pCO 2 x p i O 2 - פונקציה של FiO 2, לחץ ברומטרי (P B) ולחץ חלקי של אדי מים (pH 2 O) באוויר לח (p i O 2 \u003d FiO 2 (P B - pH 2 O). בטמפרטורת גוף רגילה, pH 2 O הוא 47 מ"מ כספית מנה נשימתית (RQ) - היחס בין ייצור CO 2 לצריכת O 2, וחילופי גזים מתרחשים בין חלל המכתשיים ולומן הנימים הקושרים אותו באמצעות דיפוזיה פשוטה (RQ \u003d VCO 2 / VO 2) באנשים בריאים, כאשר נושמים אוויר בחדר בלחץ אטמוספרי רגיל, שיפוע A- ו- RO 2 מחושב תוך התחשבות באינדיקטורים המפורטים (FiO 2 \u003d 0.21, P B \u003d 760 מ"מ כספית, p a O 2 \u003d 90 מ"מ כספית, p a CO 2 = 40 מ"מ כספית, RQ = 0.8) באופן הבא:
P a O 2 \u003d FiO 2 (P B - pH 2 O) - (paCO 2 / RQ) \u003d 0.21 (760 - 47) - (40 / 0.8) \u003d 100 מ"מ כספית.
הערך התקין של שיפוע A-a pO 2 \u003d 10-20 מ"מ כספית.
בדרך כלל, שיפוע ה-A-a pO 2 משתנה עם הגיל ועם תכולת החמצן באוויר או בגז הנשאפים. השינוי שלו עם הגיל מוצג בסוף הספר (ראה נספח), וההשפעה של FiO 2 מוצגת באיור. 3-4.
השינוי הרגיל בשיפוע A-a pO 2 במבוגרים בריאים בלחץ אטמוספרי תקין (שאיפת אוויר בחדר או חמצן טהור) מוצג להלן.
אורז. 3-4.השפעת FiO 2; על שיפוע A-a pO 2 ויחס a / A pO 2 באנשים בריאים.
נצפתה עלייה בשיפוע A-a pO 2 ב-5-7 מ"מ כספית. על כל עלייה של 10% ב-FiO 2 . השפעת החמצן בריכוזים גבוהים על שיפוע ה-A-a pO 2 מוסברת על ידי ביטול פעולתם של גירויים היפוקסיים, המובילים לכיווץ כלי הדם ולשינויים באספקת הדם לאזורים מאווררים גרועים של הריאות. כתוצאה מכך, הדם חוזר למקטעים מאווררים בצורה גרועה, מה שעלול להגדיל את החלק של השאנט.
אוורור מלאכותי של הריאות.מכיוון שלחץ אטמוספרי תקין הוא כ-760 מ"מ כספית, אוורור בלחץ חיובי יגדיל את p i O 2 . יש להוסיף את לחץ דרכי הנשימה הממוצע ללחץ האטמוספרי, מה שמגביר את דיוק החישוב. לדוגמה, לחץ דרכי אוויר ממוצע של 30 ס"מ של עמודת מים (aq) יכול להגדיל את שיפוע A-a pO 2 ל-16 מ"מ כספית, המקביל לעלייה של 60%.
RATIO а/А рО 2
יחס ה-a/A pO 2 אינו תלוי כמעט ב-FiO 2, כפי שניתן לראות באיור. 3-4. זה מסביר את המשוואה הבאה:
a / A pO 2 \u003d 1 - (A-a pO 2) / paO 2
הנוכחות של p A O 2 הן במונה והן במכנה של הנוסחה אינה כוללת את ההשפעה של FiO 2 עד p A O 2 על היחס a/A pO 2 . ערכים תקינים עבור היחס a/A pO 2 מוצגים להלן.
RATIO p A O 2 /FiO 2
חישוב היחס paO 2 /FiO 2 הוא דרך פשוטה לחישוב אינדיקטור שמתאם די טוב עם שינויים בשבר ה-shunt (Qs/Qt). המתאם הזה נראה כך:
|
PaO2 /FiO2 | |
גישה להיפוקסמיה
הגישה להיפוקסמיה מוצגת באיור. 3-5. כדי לקבוע את הסיבה להיפוקסמיה, יש צורך בנוכחות של קטטר בעורק הריאתי, המתרחש רק בחולים ביחידות לטיפול נמרץ. ראשית, יש לחשב את שיפוע A-a pO 2 כדי לקבוע את מקור הבעיה. הערך התקין של השיפוע מצביע על היעדר פתולוגיה של הריאות (למשל, חולשת שרירים). עלייה בשיפוע מצביעה על הפרה של יחסי אוורור-זלוף או לחץ חלקי נמוך של חמצן בדם ורידי מעורב (p v O 2). הקשר בין p v O 2 ו- p a O 2 מוסבר בסעיף הבא.
דם ורידי מעורב וחמצן
חמצון של דם עורקי מתרחש עקב החמצן הכלול בדם הוורידי המעורב (עורק ריאתי), בתוספת חמצן מהגז המכתשי. עם תפקוד ריאות תקין, המדד p A O 2 קובע בעיקר את הערך של p a O 2.
אורז. 3-5.גישה לבירור הגורם להיפוקסמיה. הסבר בטקסט.
כאשר חילופי הגזים מופרעים, המחוון p a O 2 תורם תרומה קטנה יותר, וחמצון ורידי (כלומר האינדיקטור p v O 2) - להיפך, גדול יותר בערך הסופי של p a O 2, המופיע באיור. 3-6 (הציר האופקי עליו עובר לאורך הנימים, מוצג גם הובלת החמצן מהאלוואליים לנימים). עם ירידה בחילופי החמצן (בתמונה זה מצוין כשאנט), p a O 2 יורד. כאשר קצב העלייה של p a O 2 הוא קבוע אך p v O 2 מוריד, הערך הסופי של p a O 2 זהה למצב שתואר לעיל. עובדה זו מצביעה על כך שהריאות הן לא תמיד הגורם להיפוקסמיה.
ההשפעה של p v O 2 על p a O 2 תהיה תלויה בשבר ה-shunt. עם ערך תקין של זרימת דם shunt, ל-p v O 2 יש השפעה לא משמעותית על p a O 2 . עם עלייה בשבר ה-shunt, p v O 2 הופך לגורם משמעותי יותר ויותר הקובע את p a O 2. במקרה הקיצוני, 100% shunt אפשרי, כאשר p v O 2 עשוי להיות המדד היחיד שקובע p a O 2 . לכן, מחוון p v O 2 ישחק תפקיד חשוב רק בחולים עם פתולוגיה ריאתית קיימת.
שימור פחמן דו חמצני
הלחץ החלקי (מתח) של CO 2 בדם עורקי נקבע על פי היחס בין כמות הייצור המטבולי של CO 2 לבין קצב שחרורו על ידי הריאות:
p a CO 2 \u003d K x (VCO 2 / Va),
כאשר p a CO 2 - pCO 2 עורקי; VCO 2 - קצב היווצרות CO 2; V A - אוורור מכתשית דקה; K הוא קבוע. אוורור Alveolar מבוסס על היחס הידוע , ואז הנוסחה הקודמת הופכת:
p a CO 2 \u003d K x,
כאשר ve הוא נפח הדקות הנשיפה (אוורור דקות נמדד בנשיפה). ניתן לראות מהמשוואה שהסיבות העיקריות לעיכוב CO 2 הן הבאות: 1.) עלייה בייצור CO 2; 2) ירידה באוורור דקות של הריאות; 3) עלייה בשטח המת (איור 3-7). כל אחד מהגורמים הללו נדון בקצרה להלן.
אורז. 3-6.מנגנוני התפתחות היפוקסמיה. הסבר בטקסט.
אורז. 3-7. הסבר בטקסט.
הפקת CO2 מוגברת
ניתן למדוד את כמות ה-CO 2 בחולים שעברו אינטובציה באמצעות "עגלה מטבולית", המשמשת בקלורימטריה עקיפה. מכשיר זה מצויד בנתח CO 2 אינפרא אדום המודד את תכולתו באוויר הנשוף (עם כל נשיפה). כדי לקבוע את קצב שחרור CO 2, קצב הנשימה נרשם.
קצב הנשימה.כמות ייצור ה-CO 2 נקבעת על פי עוצמת התהליכים המטבוליים וסוג החומרים (פחמימות, שומנים, חלבונים) אשר מתחמצנים בגוף. הקצב הנורמלי של היווצרות CO 2 (VCO 2) באדם מבוגר בריא הוא 200 מ"ל לדקה אחת, כלומר. כ-80% מקצב הספיגה (צריכה) של חמצן (ערך רגיל VO 2 = 250 מ"ל/דקה). היחס בין VCO 2 /VO 2 נקרא מקדם הנשימה (RQ), שנמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. RQ שונה בחמצון ביולוגי של פחמימות, חלבונים ושומנים. עבור פחמימות, הוא הגבוה ביותר (1.0), מעט פחות עבור חלבונים (0.8) והקטן ביותר עבור שומנים (0.7). עם תזונה מעורבת, ערך RQ נקבע על ידי חילוף החומרים של כל שלושת סוגי החומרים המזינים. ה-RQ הרגיל הוא 0.8 לאדם ממוצע בדיאטה המכילה 70% מסך הקלוריות מפחמימות ו-30% משומן. RQ נדון ביתר פירוט בפרק 39.
גורמים אטיולוגיים.בדרך כלל, עלייה ב-VCO 2 נצפית עם אלח דם, פוליטראומה, כוויות, עבודה מוגברת של נשימה, חילוף חומרים מוגבר של פחמימות, חמצת מטבולית, ובתקופה שלאחר הניתוח. אלח דם נחשב לסיבה השכיחה ביותר לעלייה ב-VCO 2. עלייה בעבודה של מערכת הנשימה עלולה להוביל לאצירת CO 2 כאשר המטופל מנותק ממכשיר ההנשמה אם נפגע סילוק ה-CO 2 דרך הריאות. צריכה מופרזת של פחמימות עלולה להעלות את RQ ל-1.0 ומעלה ולגרום לשימור CO 2, לכן חשוב למדוד PaCO 2, שקשור ישירות ל-VCO 2 ולא ל-RQ. ואכן, VCO 2 יכול גם לעלות עם RQ רגיל (אם גם VO 2 מוגבר). התחשבות ב-RQ אחד בלבד עלולה להיות מטעה, לכן, אינדיקטור זה אינו יכול להתפרש במנותק מפרמטרים אחרים.
תסמונת HYPOVENTILATION ALVEOLAR
היפוונטילציה היא ירידה באוורור דקה של הריאות ללא שינוי משמעותי בתפקודן (בדומה לעצור נשימה). על איור. 3-7 מראים שחשוב למדוד את שיפוע A-a PO 2 כדי לזהות תסמונת hypoventilation alveolar. שיפוע A-a PO 2 עשוי להיות תקין (או ללא שינוי) אם יש היפוונטילציה מכתשית. לעומת זאת, פתולוגיה לב-ריאה עשויה להיות מלווה בעלייה בשיפוע A-a RO 2. יוצא דופן הוא עיכוב משמעותי ב-CO 2 במקרה של מחלת ריאות, כאשר גודל שיפוע ה-A-a pO 2 קרוב לנורמה. במצב כזה, העלייה בהתנגדות דרכי הנשימה יכולה להיות כה בולטת שהאוויר כמעט ולא יוכל להגיע אל המכתשים (בדומה לעצור את הנשימה). הגורמים העיקריים לתסמונת hypoventilation alveolar בחולים ביחידות לטיפול נמרץ מפורטות בטבלה. 3-1. אם שיפוע ה-A-a pO 2 תקין או ללא שינוי, ניתן להעריך את מצב שרירי הנשימה באמצעות לחץ ההשראה המרבי, כמתואר להלן.
חולשה של שרירי הנשימה.בחולים ביחידות לטיפול נמרץ, מספר מחלות ומצבים פתולוגיים עלולים להוביל לחולשת שרירי הנשימה. הנפוצים ביותר הם אלח דם, הלם, חוסר איזון אלקטרוליטים והשלכות של ניתוח לב. באלח דם והלם, יש ירידה בזרימת הדם בסרעפת. פגיעה בעצב הפרני עלולה להתרחש במהלך ניתוח מעקפים לב-ריאה עקב קירור מקומי של פני הלב (ראה פרק 2).
ניתן לקבוע חולשה של שרירי הנשימה על ידי מדידת לחץ ההשראה המקסימלי (P mvd) ישירות ליד מיטת המטופל. לשם כך, על המטופל, לאחר הנשיפה העמוקה ביותר (עד לנפח השיורי), לשאוף במאמץ מירבי דרך השסתום הסגור. R MVD תלוי בגיל ובמין (ראה טבלה 30-2) ונע בין 80 ל-130 ס"מ מים. אצל רוב המבוגרים. החזקת CO 2 מצוינת כאשר Pmvd יורד ל-30 ס"מ של מים. יש לזכור כי R MVD נמדד בהשתתפות כל שרירי הנשימה, למעט הסרעפת. לכן, חוסר תפקוד של הסרעפת בלבד, לרבות פגיעה בעצב הפרני, עלול להחמיץ בקביעת PMVD, מכיוון ששרירי העזר מסוגלים לשמור על PMVD ברמה הרצויה.
טבלה 3-1
גורמים להיפוונטילציה במכתשית ביחידות לטיפול נמרץ
תסמונות אידיופטיות.הסיווג של תסמונות hypoventilation אידיופטיות קשור למשקל הגוף ולשעה ביום (או בלילה). היפוונטילציה בשעות היום בחולים עם השמנת יתר נקראת תסמונת היפוונטילציה מהשמנת יתר (THS), פתולוגיה דומה בחולים רזים נקראת היפוונטילציה ראשונית במכתשית (PAH). תסמונת דום נשימה בשינה (דום נשימה בשינה) מאופיינת בנשימה לקויה במהלך השינה ולעולם אינה מלווה בהיפוונטילציה בשעות היום. מצבם של חולי THS ודום נשימה בשינה משתפר עם ירידה במשקל הגוף העודף; בנוסף, פרוגסטרון עשוי להיות יעיל ב-THC (ראה פרק 26). תפקוד לקוי של העצב הפרני יכול להגביל הצלחה בטיפול ב-PAH.
סִפְרוּת
Forster RE, DuBois AB, Briscoe WA, Fisher A, eds. הריאה. מהדורה שלישית. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986.
Tisi GM. פיזיולוגיה ריאתית ברפואה קלינית. בולטימור: וויליאמס ווילקינס, 1980.
- דנצגר DR. חילופי גזים ריאתיים. בתוך: דנצגר DR. ed. טיפול קריטי לב-ריאה. Orlando: Grune & Stratton, 1986:25-46.
- D "Alonzo GE, Dantzger DR. מנגנונים של חילופי גז חריגים. Med Clin North Am 1983; 67:557-571.
- דנצגר DR. אי שוויון אוורור-זלוף במחלות ריאות. חזה 1987; 91:749-754.
- דנצגר DR. השפעת תפקוד הלב וכלי הדם על חילופי הגזים. חזה מרפאה. Med 1983; 4:149-159.
- שפירו ב' ניטור גזי דם עורקי. Crit Care Clin 1988; 4:479-492.
- Buohuys A. שטח מת נשימתי. בתוך: Fenn WO, Rahn H. eds. מדריך לפיזיולוגיה: נשימה. Bethesda: American Physiological Society, 1964:699-714.
- דין JM, Wetzel RC, Rogers MC. גז דם עורקי נגזר משתנים כהערכות של shunt תוך ריאתי בילדים חולים קשים. Crit Care Med 1985; 13:1029-1033.
- קרול GC. יישום שגוי של משוואת הגז המכתשית. N Engi J Med 1985; 312:586.
- Gilbert R, Kreighley JF. יחס מתח חמצן עורקי/מכתשית. אינדקס של חילופי גז החל על ריכוזי חמצן משתנים. Am Rev Respir Dis 1974; 109:142-145.
- Harris EA, Kenyon AM, Nisbet HD, Seelye ER, Whitlock RML. שיפוע מתח חמצן מכתשית-עורקי באדם. ClinSci 1974; 46:89-104.
- Covelli HD, Nessan VJ, Tuttle WK. משתנים נגזרים מחמצן באי ספיקת נשימה חריפה. Crit Care Med 1983; 31:646-649.
- Glauser FL, Fairman P, Bechard D. הסיבות וההערכה של hvpercapnia כרונית. חזה 1987; 93.755-759,
- Praher MR, Irwin RS, סיבות חוץ-ריאות לאי ספיקת נשימה. J Intensive Care Med 1986; 3:197-217.
- Rochester D, Arora NS. אי ספיקת שרירי הנשימה. Med Clin North Am 1983; 67:573-598.
יחסי אוורור-זלוף והפרעותיהם
תסמונת HYPOVENTILATION ALVEOLAR
מתח חמצן במכתשי הוא הלחץ המבטיח את העברת החמצן מהאלוויולי לדם של נימי הריאה. בדרך כלל, יש הבדל בולט בין מתח חמצן מכתשית לעורקי. זה נובע משלושה מרכיבים (איור 12, 14).
אורז. 14. השפעת יחס אוורור/זלוף לא אחיד.
1 - שטח מת מכתשית; 2 - נורמה; 3 - תערובת ורידית.
1. שיפוע לחץ בין המכתשים לדם של נימי הריאה. בחולים עם ריאות בריאות, שיפוע זה הוא כנראה פחות מ-1 מ"מ כספית. אומנות. ואינו מגביל את העברת החמצן גם בחולים עם התעבות של הממברנה המכתשית, אם מתח החמצן המכתשי אינו נמוך מ-60 מ"מ כספית. אומנות.
2. הפרש הלחץ, שהוא תוצאה של סטיות ביחסי אוורור-זלוף בחלקים שונים של הריאה. זה בדרך כלל המרכיב העיקרי בהבדל מתח חמצן אלוואולרי-עורקי הקיים בריאה בריאה. בעתיד, נושא זה ייבחן ביתר פירוט. הסיבה השכיחה ביותר להיפוקסמיה בפתולוגיות שונות היא עלייה באוורור לא אחיד וזרימת דם.
3. הפרש לחצים הנובע מהעברת דם ורידי דרך מסלולים נורמליים או פתולוגיים אל הלב השמאלי, תוך עקיפת הריאות. בדרך כלל, דם ורידי חודר ללב השמאלי דרך ורידי הסימפונות והטבסיי, אך הכמות הכוללת של זרימת הדם המוזרקת דרך כלי אלו עולה רק לעתים רחוקות על 2% מתפוקת הלב. אצל אנשים בריאים, זה לא יכול בשום אופן לשמש גורם רציני לחוסר רוויה של דם בחמצן. מסקנה דומה נכונה לגבי חולים, אלא אם יש התפתחות יתר של כלי הסימפונות (Aviado, 1965). שני מסלולי ה-shunt הללו מכונים לעתים קרובות shunts אנטומיים. מסלולי shunt אחרים מימין לשמאל עשויים להיות חשובים במצבים כגון מחלת לב מולדת, פוליציטמיה, מחלת כבד ופיסטולות עורקיות ריאתיות. shunting מימין לשמאל יכול להתרחש גם באזורים של הריאות עם alveoli לא מאוורר לחלוטין, שהוא גרסה קיצונית של הפרת יחס אוורור-זלוף. Shunting במקרים כאלה קשור לאטלקטזיס, בצקת ריאות או טרשת.
שינויים באוורור ושינויים בזרימת הדם בריאות עלולים לגרום לירידה בולטת במתח החמצן. לדם הזורם מהמככיות הנמוכות יש תכולת חמצן ומתח נמוך. לדם הזורם ממכשכת יתר יש מתח חמצן גבוה. עם זאת, תכולת החמצן בדם אינה יכולה לחרוג משמעותית מהרמה הנורמלית, כפי שניתן לראות מהשיפוע האופייני של עקומת הדיסוציאציה! לכן, התוכן והמתח של החמצן בדם המעורב הזורם מהמככיות ההיפו-והפרוונטליות יהיו מתחת לנורמה. מאחר שעקומת ניתוק החמצן אינה ליניארית, הירידה במתח החמצן הנגרמת כתוצאה מהתערבות של כל יחידת כמות דם ורידי תהיה גדולה יותר ברמת מתח חמצן עורקי גבוהה יותר (מעל 60 ממ"כ) מאשר ברמת מתח נמוכה יותר (מתחת ל-60). ממ"כ). ). תלות זו מוצגת באיור. 15. לכן, ההבדל המכתשי-עורקי במתח החמצן בזמן נשימה של אוויר תלוי ישירות בכמות הדם הוורידי המעורב. עם זאת, זהו האינדיקטור הרגיש ביותר לשילוב ורידי וניתן להשתמש בו כדי להעריך את חומרת ההפרעות בהובלת חמצן.
אורז. 15. תלות של הבדל pO 2 ו-A-apO 2 העורקי באחוז התערובת הוורידית במהלך נשימות האוויר. Hb=15 גרם%. pCO 2 = 40 מ"מ כספית אומנות. העקומות המוצגות מחושבות עבור הפרש תוכן A-v משוער של 3, 5 ו-7% בנפח.
לפיכך, יעילות העברת החמצן מהאלוואולי לדם העורקי תלויה בהתאמה המדויקת של אוורור וזרימת דם בריאות, בשמירה על shunting תוך וחוץ ריאתי מינימלי של דם, ולבסוף, בנוכחות של קרום מכתשי-נימי תקין (ברוב המקרים, גורם זה הוא בעל חשיבות פחותה). הערכה מלאה של החשיבות של כל אחד מהגורמים הללו היא קשה. באופן כללי, כפי שכבר הוזכר, העברת הגז על פני הממברנה המכתשית-נימית אינה מוגבלת אם מתח החמצן המיכלי אינו יורד מתחת ל-60 מ"מ כספית. אומנות. ניתן להעריך את החשיבות היחסית של ההשפעה של הפרעות אוורור-זלוף ושאנטים מימין לשמאל על ידי בחינת קצבי העברת החמצן בעת נשימת אוויר ולאחר מכן חמצן טהור. כאשר נעשה שימוש בחמצן במשך זמן רב (לפחות 15 דקות), הוא נכנס בכמות מספקת גם לתוך alveoli מאוורר גרוע, מגביר את מתח החמצן בהם מעל הנורמה ורווה לחלוטין את הדם בנימים היוצאים מהאלוואולים. זה לא כולל את ההשפעה של אוורור לא אחיד וזרימת דם כגורם העיקרי להבדל A - aR 2. אז כל הפרעה בהעברת החמצן שנמשכת לאחר 15 דקות של שאיפה של חמצן טהור תהיה עקב shunting מימין לשמאל של הדם (איור 16). בספר זה, המונח (כללי) "תערובת ורידים" משמש לתיאור תוצאות מחקרים שבוצעו על רקע שאיפת אוויר, והשאנט מימין לשמאל משמש להסבר אותם מחקרים שנעשו עם שאיפה של טהור. חַמצָן.
9582 0
כיום, רופאי טיפול נמרץ משתמשים במערך מסוים של בדיקות, אשר בהתאם לציוד של היחידה לטיפול נמרץ, מאפשר לתת הערכה קלינית ופיזיולוגית של מצב מערכת הנשימה התפקודית החשובה ביותר.
פיתוח המכשור הרפואי איפשר לקבל מידע על הרכב הגזים של הדם, מצב חומצה-בסיס, המודינמיקה, טמפרטורה ועוד, תוך דקות או בזמן אמת.
מנתחי גז ואלקטרוליטים מבית Radellis (הונגריה), Katron Diagnostics (סדרות 248/238, 348, 800), Media Corparation (ארה"ב) מוצעים למעבדות במחלקות החייאה בשוק הרוסי.
נעשה שימוש נרחב בשיטת דופק אוקסימטריה, שבה קצב הדופק, מידת הרוויה של המוגלובין עם חמצן והפלטיסמוגרפיה ההיקפית מתועדים בו זמנית באופן לא פולשני: Oxypulse - 01 (STF, רוסיה), Oxy - Plus 492 (Eco + , רוסיה), דגמים 3 00 - 305, 340, 400, POX 010 - 300, 400 (Palko Labs, ארה"ב). למכשירים אלה יש, ככלל, גרסאות נייחות וניידות.
במערכות ניטור מודרניות לניטור תפקודים חיוניים, קיימים גם בלוקים לניטור רישום הרכב הגזים של הדם באמצעות חיישני עור או על ידי ריכוז באוויר הנשוף. אלה הם מסכים כמו MH 01 Park 2 MT (Ecomed+, רוסיה, ארה"ב), Welch Allyn Corporation (ארה"ב), Biomonitor 300 (נורמן, גרמניה), דגמי VSM 010 - 500 (Palko Labs, ארה"ב), מוניטור Life Scope 8 ( Nihon Kohden, יפן) והשינויים שלו: דגמי BSM 7103 - 7106, גרסת רדיו טלמטריה - BSM7201, 7202, Viridia M3 / M4 (Hewlet Parkard, ארה"ב) וכו'.
ישנם מתקנים לקביעת העור של חמצן ופחמן דו חמצני באמצעות אלקטרודות קלארק ואלקטרודת pH. טכניקות אלו נוחות במיוחד לרישום הלחץ החלקי של חמצן ופחמן דו חמצני בילודים. בהיעדר הלם, מקדם המתאם בין ערכי pO2 דרך עורקים לערכי pO2 העורקי הוא 0.78, בעוד שבהלם הוא 0.12 בלבד (Tremper and Shoemaker, 1981).
בדופק אוקסימטריה, מקדם המתאם הוא 0.97, ובשוק - 0.95, מה שמוכיח את היתרונות הברורים של טכניקה זו.
יתרון ללא ספק בקביעת מתח O2 בדם בעור הוא קבלת ערכי pO2 מוחלטים בטווח שבין 80 ל-400 מ"מ כספית. אומנות. במקרה זה, עם דופק אוקסימטריה, ריווי ההמוגלובין בחמצן יהיה 100%. השימוש בשיטה הראשונה עדיף בעת ביצוע טיפול בחמצן ואוורור מכני, כמו גם מעבר מאוורור מכני לנשימה ספונטנית.
קיימות שתי שיטות עיקריות לרישום רמת ה-CO2 בגוף: השיטה הליעורית וקביעת ה-CO2 באוויר הנשוף בתום הנשיפה. בתורם, שיטות עור, בהתאם לעיצוב האלקטרודה, קובעות או pH (בהתבסס על משוואת הנדרסון-האסלבך, הלחץ החלקי pCO2 מחושב), או את ספקטרום האינפרא אדום של שטף האור העובר דרך הרקמה. במקרה הראשון, האלקטרודה מחוממת עד 44 מעלות צלזיוס, ובשנייה - עד 39 מעלות צלזיוס. נסיבות אלו יש לקחת בחשבון בעת רישום pCO ביילודים, מכיוון חימום ממושך של העור לטמפרטורה של 44 מעלות צלזיוס עלול לגרום לכוויות. רישום של אינדיקטורים יציבים וניתנים לשחזור בשיטות אלה אפשרי לאחר 20 דקות מתחילת התחממות העור.
השינוי ב-CO2 בזרימת האוויר הנשוף בתום הנשיפה משקף את ריכוזו בגז המכתשי, אשר בתורו מאפשר לשפוט את גודל מתח ה-CO2 בדם העורקי. יש מתאם הדוק בין הכמויות הללו.
ישנן אפשרויות בהן גז נלקח או דרך קנולות המוכנסות למעברי האף, או ישירות מהצינור האנדוטרכיאלי.
בשל קיומו של מתאם הדוק בין תכולת ה-CO2 בגז הנשימה בתום הפקיעה לבין PaCO2, מומלץ להשתמש במוניטורים כאלה בחולים המטופלים בהנשמה מכנית, כאשר חולים עוברים מהנשמה מכנית לנשימה ספונטנית, וכן חולים עם אי ספיקת נשימה. דוגמה למערכות מעקב כאלה היא ה-Welch Allyn Vital Functions Monitor (ארה"ב), המאפשר רישום הן pCO2 והן pO2 באוויר הנשוף.
בנוסף לשיטות אלו, החייאה משתמשת במספר מדדים תפקודיים המאפיינים את מצב מנגנון הנשימה החיצוני, חילופי גזים וזרימת דם ברמת הריאות.
מתח חמצן בדם עורקי(PaO2) הוא בדרך כלל 96 - 100 מ"מ כספית. אומנות.
מתח חמצן בדם ורידי(PvO2) הוא בדרך כלל 37 - 42 מ"מ כספית. אומנות.
מתח פחמן דו חמצני בדם עורקי(PaCO2) הוא בדרך כלל 35 - 45 מ"מ כספית. אומנות.
מתח פחמן דו חמצני בדם ורידי(PvCO2) הוא בדרך כלל 42 - 55 מ"מ כספית.
קיבולת החמצן של הדם, המשקף את תכולת החמצן בדם עורקי (CaO2): נורמה - 16 - 22 מ"ל / 100 מ"ל.
כדי לקבוע ערך זה, אתה יכול להשתמש בנוסחה:
CaO2 \u003d (1.39. H ב-SaO2) \u003d 0.0031 PaO2
נורמה: 14 - 15 מ"ל / 100 מ"ל
CvO2 \u003d (1.39 Hv SvO2) PvO2
מתח חמצן במככיות(PAO2).
נורמה: 104 מ"מ כספית. אומנות.
PAO2 \u003d (Pv - PH2O) FiO2 - PACO2 / RQ,
כאשר RQ היא מנת הנשימה.
הבדל חמצן עורקי-ורידי(C(C-A)O2).
נורמה 3 - 5 מ"ל / 100 מ"ל.
C (C-A) O2 \u003d CaO2 - CvO2.