טיפול באסתמה בניתוח. שיטת הטיפול הניתוחי באסתמה הסימפונות. איזו מחלה היא דלקת של המעי

480 לשפשף. | 150 UAH | $7.5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> תזה - 480 רובל, משלוח 10 דקות 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע וחגים

240 לשפשף. | 75 UAH | $3.75 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> תקציר - 240 רובל, משלוח 1-3 שעות, בין 10-19 (שעון מוסקבה), למעט יום ראשון

קים ויקטור יוגנוביץ'. טיפול כירורגי באסתמה הסימפונות על ידי גירוי חשמלי בתדר רדיו של גזעים סימפטיים [משאב אלקטרוני]: עבודת גמר... מועמד למדעי הרפואה: 14.00.27

מבוא

כיתה פרק 1. סקירת ספרות כיתה 9

1.1 טיפול תרופתי באסתמה הסימפונות 9

1.2 טיפול כירורגי באסתמה הסימפונות - 12

פרק 2. חומר ושיטות מחקר 17

2.1 מתודולוגיה למחקרים ניסויים על בעלי חיים 17

2.2 מאפיינים קליניים של מטופלים 21

2.3 שיטות מחקר של חולים 24

2.3.1 בדיקת תפקוד נשימתי 24

2.3.2 בחינת מצב מערכת העצבים האוטונומית והמרכזית 25

2.3.3 חקירת מצב מערכת החיסון 28

2.3.4 מחקר של מצב חומצה-בסיס, גז דם. 29

2.3.5 מחקרים קרדיווסקולריים 29

2.1.3 עיבוד סטטיסטי של תוצאות... 31

פרק 3 . טיפול בחולים עם אסתמה של הסימפונות על ידי גירוי חשמלי של גזעים סימפטיים 32

3.1 אינדיקציות והתוויות נגד להשתלת ממריצים וגירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים 32

3.2 מאפיינים של ממריץ העצבים החשמלי המושתל וטכניקה כירורגית להשתלתו בחלקים הצוואריים והחזה של עמוד השדרה הסימפתטי - - 37

3.3 שיטת גירוי אלקטרו בתדר רדיו של סטולים סימפטיים - 44

כיתה פרק 4. תוצאות מחקר 4 כיתה 5

4.1 תוצאות ניסויים בבעלי חיים 45

4.2 תוצאות מיידיות וארוכות טווח של טיפול בחולים עם אסתמה הסימפונות עם גירוי חשמלי בתדר רדיו של גזעים סימפטיים בחלק הצווארי שלהם 56

4.3 תוצאות מיידיות וארוכות טווח של טיפול בחולים עם אסתמה הסימפונות עם גירוי חשמלי בתדר רדיו של גזעים סימפטיים בחלק החזה שלהם 68

4.4 סיבוכים של טיפול באסתמה הסימפונות על ידי גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים, דרכי מניעה וטיפול בהם 78

מסקנה 83

אינדקס ביבליוגרפי 91

רשימת קיצורים, סמלים5

סמלים, יחידות ומונחים 102

היכרות עם העבודה

הרלוונטיות של הבעיה

במהלך העשורים האחרונים, ברוב מדינות העולם חלה עלייה משמעותית בשכיחות של אסתמה הסימפונות (BA). עד כה, מחלה זו פוגעת ב-5% לפחות מאוכלוסיית העולם. הקשר הפתוגני המוביל ב- AD הוא דלקת סימפונות אאוזינופילית כרונית ממקור אלרגי. למנגנונים עצביים ניתנת חשיבות גם בהתפתחות הסמפונות. הטיפול התרופתי המשמש ל-AD כולל בעיקר תרופות הורמונליות ואדרנומיסטיות. עם זאת, שימוש ארוך טווח בהם עלול לגרום לתופעות לוואי - כיבי קיבה סטרואידים מדממים, סוכרת, ניוון שריר הלב, יתר לחץ דם עורקי וכו'. עקב משך הטיפול הארוך, מתפתחת בהדרגה התמכרות לתרופות ויש להעלות את מינוןן. במקביל, עלות הטיפול יכולה להגיע ל-2,000 דולר לשנה. עלות טיפול זו גבוהה במיוחד עבור האוכלוסייה שלנו. לכן נראה רלוונטי לחפש שיטות טיפול מבטיחות יותר ופחות יקרות שיטות טיפול כירורגיות לטיפול BA בצורת גלומקטומיה, נטייה של שורשי הריאות, וגוטומיה של תא המטען, השתלת ריאות אוטומטית, השתלת רקמת בעלי חיים, הרס עצבים. מהאזור הרפלקסוגני של ה-sinocarotid לא מצאו שימוש כה נרחב בפרקטיקה הקלינית כמו טיפול תרופתי, בשל העובדה שהם לא תמיד סיפקו אפקט טיפולי מובהק והיו מטבעם פעולות הורסות איברים שלעתים היו להן סיבוכים מסכני חיים. תוצאות חיוביות ארוכות טווח של השימוש בחלק מהם, למשל, כריתת גלומקטומיה, denervacin של שורשי הריאות, הגיעו ל-45-75%.

רוב השיטות הניתוחיות לטיפול ב-AD התבססו על הרעיון של תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית (ANS) במחלה זו: הדומיננטיות של הסימפונות וההשפעות המכווצות של החלוקה הפאראסימפתטית שלו על השפעות מרחיבות הסימפונות של הסימפתטיים והסימפפטים. מחלקות פקולינרגיות לא אדריירגיות (NASH). הסרה או הרס של מבנים מסוימים של ה-ANS יכולים להוביל לחיזוק ההשפעות המרחיבות את הסימפונות של ה-ANS עקב הפעלת המחלקות הסימפתטיות וה-NAS שלו.

חשיבות מסוימת בפתוגנזה של AD ניתנת גם לדומיננטי הפתולוגי 7], שיבוש תהליכי עירור, עיכוב במערכת העצבים המרכזית (CNS), במבני ה-ANS, והתהליך הנוירודיסטרופי.

על פי מושגי הפיזיולוגיה המודרניים, גירוי של הגזעים הסימפתטיים בחלקי צוואר הרחם והחזה שלהם מוביל להתרחבות הסמפונות. שליטה במנגנוני השליטה על לומן דרכי הנשימה באמצעות מבנים אלו יכולה לפתוח סיכויים חדשים להתפתחות ניתוחי אסטמה.

מטרת המחקר ומטרותיו

מטרת מחקר זה הייתה לחקור את יעילות הטיפול ב-AD באמצעות שיטה כירורגית חדשה - גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים.

בהתאם ל. לצורך כך מוגדרות מטרות המחקר הבאות:

1. לחקור את האפשרות לעצור ולמנוע התפתחות של ברונכוספזם ניסיוני על ידי גירוי חשמלי של מקטעי צוואר הרחם והחזה של הגזעים הסימפתטיים במודל של BA בחיות מעבדה.

2. לחקור את השפעת הגירוי החשמלי של חלקים אלה של הגזעים הסימפתטיים על מערכות הגוף בחיות מעבדה במודל ניסיוני של AD.

3. קביעת התוויות והתוויות נגד לשימוש בפרקטיקה הקלינית של שיטה כירורגית חדשה לטיפול ב-AD - גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים.

4. לבחון שיטה כירורגית חדשה בפרקטיקה הקלינית, לחקור את השפעתה על מערכות הגוף ומהלך AD.

5. לתת הערכה אובייקטיבית של יעילות שיטת הטיפול הכירורגי של AD - גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים.

חידוש מדעי

נמצא שגירוי חשמלי של הגזע הסימפטטי הצווארי או בית החזה יכול להוביל הן להתרחבות והן להיצרות של הסמפונות, בהתאם לפרמטרים של פעימות זרם הגירוי החשמלי.

הוכח שגירוי חשמלי תקופתי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים עם זרם דופק עם פרמטרים שנבחרו בנפרד מוביל ברוב חולי האסתמה להתרחבות הסמפונות במבואה של התקף אסטמה מתפתח וגורם להקלה בחלק מההתקפים ללא תרופות. , מפחית את צריכת התרופות האנטי אסתמטיות.

הוצגה האפשרות לבצע השתלה של ממריצים חשמליים בחלק החזה של הגזעים הסימפתים על ידי שיטה תוראקוסקופית בעזרת וידאו.

המשמעות המעשית של העבודה

נקבעו האינדיקציות העיקריות והתוויות נגד לשימוש בשיטה חדשה לשימור איברים זעיר פולשנית לטיפול כירורגי ב-AD - גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים.

התגלה כי גירוי חשמלי תקופתי בתדר רדיו של הגזע הסימפטי בחלקי צוואר הרחם או החזה שלו מוביל לירידה משמעותית בצורך בתרופות אנטי-אסתמה בחולי AD. זה מקטין את הסבירות שהם יפתחו תופעות לוואי של טיפול תרופתי ומאפשר להם לטפל ביעילות בצורות חמורות ועמידות לתרופות של אסתמה.

ההוראות העיקריות של ההגנות) 1. החלקים הצוואריים והחזה של הגזעים הסימפתטיים בחולים עם AD מעורבים בוויסות לומן של דרכי הנשימה וגורמים להתרחבות או היצרות שלהם.

2. גירוי חשמלי תקופתי בתדר רדיו של חלקי צוואר הרחם או החזה של הגזעים הסימפתטיים עם זרם דופק עם פרמטרים שנבחרו בנפרד המרחיבים את הסמפונות יכול לשמש למניעה והקלה של התקפי אסטמה מסוימים ללא תרופות, לטיפול בצורות שונות של אסתמה, מה שמפחית את צורך בתרופות אנטי אסתמטיות.

3. שיטה כירורגית חדשה לטיפול באסתמה - גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים - יכולה לשמש כשיטה נוספת בטיפול התרופתי המורכב אנטי אסתמטי באסתמה,

אישור עבודה

על סמך חומרי העבודה פורסמו 18 עבודות. ההוראות העיקריות של עבודת הגמר הוצגו ונדונו בכנס המדעי והמעשי השלישי של מנתחים בצפון-מערב רוסיה בשנת 2001 ובשלושה כנסים מדעיים בין-תחומיים בהשתתפות בינלאומית בפטרוזאבודסק בשנת 2002 (27-29 ביוני), 2003 ( 23-25 ​​ביוני) ו-2004 (21-23 ביוני), וכן בקונגרס הבינלאומי התשיעי של מוסקבה בנושא ניתוחים אנדוסקופיים (מוסקבה, 6-8 באפריל, 2005). בסלון הבינלאומי השלישי של מוסקבה לחידושים והשקעות בשנת 2003 (4-7 בפברואר) במרכז התערוכות הכל-רוסית, זכתה טכנולוגיה כירורגית חדשה לטיפול ב-BA, המהווה את הבסיס לעבודה זו, במדליית זהב. דיפלומה מהסוכנות הרוסית לפטנטים וסימנים מסחריים. עבודה זו בוצעה גם בקשר עם יישום אוניברסיטת פטרוזבודסק הממלכתית והמרכז הרוסי המדעי לכירורגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה על שם acad. B.V. פרויקטים של פטרובסקי מס' K0326, A0009 במסגרת תוכנית היעד הפדרלית של משרד החינוך של הפדרציה הרוסית בשנים 1998-2000. "שילוב של מדע יסוד והשכלה גבוהה".

יישום תוצאות המחקר

גירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים בחולים עם אסתמה הוצג במרפאה של מהלך הכירורגיה הכללית של המחלקה להרדמה, החייאה וכירורגיה כללית של אוניברסיטת פטרוזבודסק על בסיס בית החולים הקליני המחלקה בסט. Petrozavodsk של רכבת Oktyabrskaya (GTUZ Departmental Clinical Hospital בתחנת Petrozavodsk של JSC Russian Railways, ממוקם בכתובת: 185001 Petrozavodsk, Pervomaisky pr., 17), במרכז המדעי הרוסי, כירורגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. אקדמאי, B.V. פטרובסקי, במחלקה לניתוחי ריאות ומדיאסטינלים (119992, מוסקבה, נתיב אבריקוסובסקי, 2),

היקף ומבנה עבודת הדוקטורט

התזה מוגשת על 104 עמודים של טקסט מודפס ומורכבת ממבוא, סקירת ספרות, מחקר משלו, המובא בשלושה פרקים, . מסקנות, מסקנות, המלצות מעשיות, אינדקס ביבליוגרפי הכולל 137 מקורות: 86 מקומיים ו-51 זרים. עבודת הגמר מאוירת ב-20 טבלאות, 35 דמויות.

טיפול תרופתי באסתמה הסימפונות

הטיפול הקונבנציונלי העיקרי ל-AD הוא כיום טיפול תרופתי. על פי הסטנדרטים המודרניים, הטיפול הבסיסי ל-BA כולל מרחיבי סימפונות ותרופות אנטי דלקתיות, הנקבעות באופן דיפרנציאלי בהתאם לחומרת המחלה. תרופות הורמונליות ואנטי דלקתיות, ככלל, משמשות רק לאסטמה בינונית וחמורה, ומרחיבי סימפונות - לכל מהלך המחלה. כיום ברוסיה, 60-75% מהחולים המבוגרים עם אסתמה הסימפונות סובלים מהלך בינוני וחמור.

התרופות העיקריות נגד אסתמה כוללות: 1. מרחיבי סימפונות: א) ממריצים קולטן אלפא ובטא אדרנרגי (אדרנלין הידרוכלוריד וכו'); ב) ממריצים של קולטנים bsta-1-, בטא-2-אדרנרגיים, לא סלקטיביים (איזדרין, אורציפרנלין סולפט); ג) ממריצים בטא-2 אדרנרגיים, סלקטיביים: קצרי טווח (פנוטרול, סלבוטמול, berotek, terbutaigan) וטווח ארוך (salmeter, volmax), המשמשים בצורה של משאפים או טבליות במינון מדוד; ד) מתילקסנטינים קצרי טווח (תיאופילין, אופילין (אמינופילין). אם האירוסולים אינם יעילים, הם ניתנים תוך ורידי או תכשירי תיאופילין ארוכי טווח (teopec, ventax, retophil) ניתנים בטבליות; ה) תרופות אנטיכולינרגיות (אטרוונט (ipratropium bromide) troventol, berodual ( fenoterol + atrovent). תרופות אלו משמשות בסימפונות חמורים או במהלך התקף, בשילוב עם חומרים ממריצים בטא-2 אדרנרגיים.2 "תרופות נוגדות דלקת: א) גלואוקוקורטיקואידים בשאיפה (beclomethasone dipropionate, pulmicorius flixrtide, flixrtide) אצטט (ingacort) וגלוקוקורטיקואידים של פעולה resorptive (prediizolone, methylprednisolone, tryamcinolone); ב) מייצבי קרום תא פיטום (נתרן cromoglycate; nsdocromil sodium, ketotifen, ditek). תרופות אלו משמשות באינהלציה למניעת התקפים; ג) מעכבי ליקוטריאן; אנטגוניסטים לקולטן לוקוטריאן ix (זאפירלוקסט (אקולטה), מונטלוקט (יחיד) ומעכבי סינתזת לוקוטריאן (זילאוטופ). השימוש בתרופות אינו חף מתופעות לוואי. לפיכך, טיפול הורמונלי ארוך טווח מוביל להתפתחות תסמונת קושינג, השמנת יתר , יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, ניוון שריר הלב, אוסטאופורוזיס, קנדידה של דרכי הנשימה, קטרקט, דרמטיטיס, כיבי קיבה סטרואידים, לעתים קרובות מסובכים על ידי דימום קיבה-תריסריון.

שימוש תכוף בתרופות אדרנומימטיות מוביל לעתים קרובות להתפתחות של חוסר איזון אדרנרגי, שבו תרופות אדרנומימטיות לא רק מפסיקות להיות בעלות אפקט מרחיב סימפונות, אלא עלולות לגרום בעצמן ישירות לסמפונות.

השימוש בתרופות נוגדות אסתמה אינו מרפא VA, אלא רק מקל על מהלכו. ישנה עלייה הדרגתית בצורך של החולים בתרופות אלו. יש חומרה גבוהה יותר של תופעות לוואי, שעלולות להוביל לנכות,

תרופות נגד אסתמה הן יקרות וקשות לגישה לחולים בעלי הכנסה נמוכה (טבלה 1) יש צורך באשפוזים תכופים יותר; חולים כאלה בבתי חולים. זה מייקר את העלות של שירותי הבריאות לטיפול בחולים עם אסתמה.

העלות המינימלית של יום שינה אחד בבית חולים מגיעה ל-500-900 רובל, לא כולל עלות תרופות ובדיקות.

לפי מומחי ארגון הבריאות העולמי, כל חולה עם אסתמה בינונית עד קשה מוציא מדי שנה יותר מ-2,000 דולר אמריקאי (כ-60,000 רובל) על תרופות נגד אסתמה. רמת הרווחה הממוצעת של רוב החולים הרוסים עם קורס זה של BA אינה עולה על 15-30 אלף רובל בשנה.

הסיכון לסיבוכים הנובעים משימוש מתמיד בתרופות נוגדות אסתמה ומהעלות הגבוהה של הטיפול הם תנאי מוקדם לחיפוש אחר שיטות חדשות, לא תרופתיות לטיפול באסתמה, לרבות כירורגיות.

מתודולוגיה של ניסויים בבעלי חיים

מטרת המחקרים הניסויים הייתה לקבוע את הפרמטרים האופטימליים של זרם הגירוי החשמלי של הגזעים הסימפתטיים בחלקי צוואר הרחם והחזה, לספק מניעה, הקלה או הפחתה של ברונכוספזם ניסיוני.

הניסויים בוצעו בהתאם לכללי הטיפול ההומאני בבעלי חיים ניסויים חריפים בוצעו ב-34 חולדות ויסטאר, בנות 3-4 חודשים, במשקל 250-300 גרם.17 בעלי חיים היו זכרים, 17 נקבות.

כדי לדמות ברונכוספזם ניסיוני, בעלי חיים עברו רגישות עם סרום סוס במינון של 0.25 מ"ל/ק"ג משקל גוף תת עורית למשך 3 ימים. מנה מתירנית של סרום ניתנה תוך-צפקית בימים 10-12. על מנת לזהות את המודל האופטימלי של עווית הסימפונות, נרשמה עווית סימפונות ניסיוני ב-20 חולדות המשתמשות בהאטמין ואצטילכולין (לפני מתן היסטמין, אצטילכולין, בעלי חיים אלו לא עברו רגישות עם סרום סוסים).

הרדמה במהלך ניסויים חריפים בוצעה על ידי הזרקה תוך צפקית של urethane במינון של 1 גרם/ק"ג ממשקל הגוף. נעשה שימוש בתרופות להרפיית שרירים על פי טכניקה מיוחדת,

בדיקת מערכת הנשימה

כדי לחקור את הדינמיקה של ההתנגדות של דרכי הנשימה לזרימת האוויר (Raw) במהלך התפתחות ברונכוספזם ניסיוני והקלה על ידי גירוי חשמלי של הגזעים הסימפתטיים, נעשה שימוש בשיטת הספירוגרפיה לפי Kaminko M.E. , אשר כללה מדידת ערך Raw במהלך כל מחזור נשימה באמצעות חיישן מיוחד במהלך אוורור ריאות מלאכותי (איור 1).

מדידת נפח הדקות של מחזור הדם (MCV) וזרימת הדם המוחי הדופק (PCM) בוצעה באמצעות פוליאנליזר PA-09 ומחשב.

שיטה לחיבור אלקטרודות אלקטרוסטימולטור לגזעים סימפטיים

אל השליש העליון שלהם חוברו אלקטרודות בצורת חוט נירוסטה או אלקטרודות מחט בקוטר של כ-0.1 מ"מ לגירוי חשמלי של חלקי צוואר הרחם והחזה של הגזעים הסימפתטיים.

ערך ההתנגדות לזרם האלקטרודות היה בטווח שבין 1.0 ל-5.0 אוהם. האלקטרודות חוברו לגזע הסימפטי הימני והשמאלי.

כדי לשלוט במידת ההתאמה של הפרמטרים הנוכחיים שנבחרו בכל חיה במהלך ניסוי חריף בהרדמה, לפני החדרת מינון פותר של אנטיגן או חומר ברונכוספסטי אחר, ערכי הסף של פרמטרי הדופק הנוכחיים (תדירות, משרעת, דופק משך זמן) נבחרו, תוך השגת הופעת רפלקס בצורה של עלייה בקצב הלב (HR) . הופעתו של רפלקס כזה אישרה את ההשפעה של גירוי חשמלי על מערכות הגוף.

שיטת הגירוי החשמלי של LLM להקלה על ברינקוזיסם

ברונכוספזם חמור התפתח בדרך כלל לאחר 5-7 דקות. לאחר הכנסת מינון מתירני של אנטיגן, היסטמין או אצכולין. בוצע גירוי חשמלי לעצירת עווית הסימפונות בצורה של מפגשים שנמשכו בין 2 ל-5 דקות, עם מרווחים של І5 עד 30 דקות, באמצעות הממריץ החשמלי ISE-01, פולסי זרם עם פרמטרים: 1.0-150.0 הרץ, 1 .0-100.0 V, 0.2-2.0 אלפיות השנייה הערך הנוכחי היה בטווח שבין 3 ל-100 mA, לעתים קרובות יותר 5-35 mA. על רקע הסמפונות המתהווה, בוצע גירוי חשמלי לסירוגין עבור כל אחד מגזעי העצבים, ובמהלך הפגישה שלאחר מכן, שני הגזעים בו זמנית. במהלך הפעלות של גירוי חשמלי, הפרמטרים של הפולסים הנוכחיים הוגדלו או ירדו, והושגו הפחתה או הקלה של ברונכוספזם.

שיטת גירוי חשמלי למניעת התפתחות ברונכוספזם כדי למנוע התפתחות של ברונכוספזם ניסיוני, החל גירוי חשמלי מיד לאחר מתן מינון מתירני של אנטיגן, אצטילכולין או היסטמין, לפני הופעת הסימפונות, עם פולסי זרם עם פרמטרי סף נבחרים . משך הפעלות של גירוי חשמלי כזה היה בין 2 ל-5 דקות.

אינדיקציות והתוויות נגד להשתלת ממריצים וגירוי חשמלי בתדר רדיו של הגזעים הסימפתטיים

אינדיקציות לשימוש בשיטה כירורגית לטיפול ב- AD - גירוי חשמלי של גזעים סימפטיים

השיטה של ​​גירוי חשמלי בתדר רדיו של חלקי צוואר הרחם והחזה של הגזעים הסימפתטיים מומלץ להשתמש רק עבור אינדיקציות מסוימות. העיקריים שבהם הם:

1) BA של צורות מעורבות, זיהומיות-אלרגיות ואטוניות של מהלך בינוני וחמור, מסובכות על ידי תופעות לוואי של תרופות אנטי-אסתמטיות, עם עמידות מובהקת לתרופות, במיוחד לתרופות הורמונליות ואדרפומימטיות. השיטה החדשה היא סימפטומטית. רשימה כה רחבה של צורות BA, שבהן ניתן להשתמש בה, נובעת מהעובדה שללא קשר למנגנוני התפתחות המחלה, מנגנוני הסימפונות כוללים תמיד אלמנטים של שליטה עצבית על דופן השריר החלק של המחלה. סימפונות, ושיטה זו מאפשרת לשלוט בהם במידה מסוימת, מה שגורם להרחבת הסימפונות. בקביעת ההתוויות ישנה חשיבות לתלות בולטת בתרופות, לאור העובדה שגירוי חשמלי של הגזעים הסימפתטיים עלול להוביל לירידה בצורך בתרופות אנטי-אסתמה, ומכאן לחומרת תופעות הלוואי המסכנות חיים כאלה של טיפול הורמונלי ואדרנומיסטי כמו כיבי קיבה מדממים בסטרואידים, סוכרת, השמנת יתר, יתר לחץ דם, ניוון שריר הלב, אוסטאופורוזיס ואחרים.

2) כישלון או חוסר יעילות של שיטות טיפול ב-BA (שמרניות וכירורגיות) בשימוש בעבר מבחינת השגת הפוגות ארוכות טווח של המחלה. בחולים אלו, המחלה מתקדמת בדרך כלל במהירות. ככל שהאסתמה מתקדמת, יש להעלות בהתמדה מינונים של תרופות נגד אסטמה כדי להגיע להפוגה. חלק מהחולים הללו כבר עברו ניתוחים שונים (גלומקטומיה, depervacigo של שורשי הריאות וכו') והשפעתם לא הספיקה להשגת הפוגה יציבה של BA. .

3) דומיננטיות בולטת של הטון של החלוקה הפאראסימפטטית של ה-ANS על פני הטון של החלוקה הסימפתטית שלו לפי נתוני דופק וריאציות ובדיקות אחרות. שיטות חדשות יכולות להפחית משמעותית את חוסר האיזון בין החלוקה הסימפתטית והפאראסימפתטית של ה-ANS לכיוון הדומיננטיות של הטון של החלוקה הסימפתטית, מה שמשפיע באופן משמעותי על התמונה הקלינית של המחלה.

4) נוכחות של רזרבה תפקודית במערכת הנשימה של המטופל, המאפשרת לדרכי הנשימה להתרחב במידה מספקת בתגובה לגירוי אדרנרגי. בעקיפין, נוכחות של רזרבה כזו לפני ניתוח יכולה להישפט על פי תוצאות של בדיקת פנאומוטקומטריה במהלך בדיקות מרחיבי סימפונות עם תרופות אדרפומימטיות (FEV] אמורות לעלות ביותר מ-15% 10-15 דקות לאחר השימוש באדרפומימטיקה). אמנם, כפי שהראה בפועל, קריטריון משמעותי יותר להערכה עקיפה של גודל הרזרבה הוא ניתוח הערך המשמש את החולה לעצירת התקפי אסתמה, מינון האדרנומימטי, כמו גם סוגו. ככל שהמינון גבוה יותר וככל שהחומר האדרנומימטי בשימוש חזק יותר, כך הרזרב של מערכת הנשימה להרחבת הסימפונות קטן יותר. אז בחולים שצריכים רק מנה אחת של "סלבוטמול" כדי לעצור התקף אסתמה, רזרבה כזו של מערכת הנשימה גבוהה בהרבה מאשר בחולים שנאלצים להשתמש ב-2-3 מנות של "סלבוטמול" לאותה מטרה או אחת. מינון של אדרנומימטי חזק יותר. היעדר מוחלט של רזרבה תפקודית של מערכת הנשימה להרחבת סימפונות בחולים עם אסתמה הוא נדיר. הסיבות להיעדרו עשויות להיות שינויים טרשתיים בולטים בדפנות הסמפונות וניוון של אדרנורצפטורים. בחולים כאלה, השימוש בשיטה כירורגית חדשה אינו הולם.

5) בשל רמת הרווחה הנמוכה במספר חולי אסתמה, ניתן לייחד אינדיקציה נוספת לשימוש בשיטות ניתוחיות חדשות - מצבו הכלכלי הקשה של החולה, שאינו מאפשר לו לרכוש תרופות יקרות נגד אסטמה. לאור העובדה שגירוי חשמלי של הגזעים הסימפתטיים מקל מאוד על מהלך האסתמה ומפחית את הצורך בתרופות, החולה נעשה בטוח יותר מבחינה כלכלית. עלות אלקטרוסטימולטור אינה עולה על העלויות של חולה אסטמה או תרופות אנטי דלקתיות למשך שישה חודשים. זה מצביע על הכשרון הברור של השיטה הכירורגית החדשה.

התוויות נגד לשימוש בשיטה כירורגית חדשה:

1. פעולת השתלת ממריץ חשמלי בחלק החזה של תא המטען הסימפתטי אינה מתאימה לחולים עם מחלות ריאות כרוניות מעודדות, שחפת, ברונכיטיס כרונית בשלב החריף.

2. אי ספיקה נשימתית של 2-3 מעלות, cor pulmonale, כריתה קודמת. השתלת אלקטרוסטימולטור בחלק החזה של תא המטען הסימפתטי בחולים כאלה עלולה להוביל לכשל נשימתי חריף על שולחן הניתוחים, בשל העובדה שבמהלך הניתוח יש לקרוס זמנית את הריאה. חולים אלו יכולים להשתמש רק בפעולה של השתלת ממריץ חשמלי בחלק הצווארי של הגזע הסימפטי.

3. פלאוריטיס שהועברה בעבר, שהובילה להופעת הידבקויות פלאורליות בולטות, מסוגלת גם לסבך משמעותית את ההשתלה של ממריץ חשמלי בחלק החזה של הגזע הסימפטי. הידבקויות חוסמות גישה לעצבים

תוצאות של ניסויים בבעלי חיים

הערך הגדול ביותר של ברונכוספזם ניסיוני נצפה לעתים קרובות יותר בעת מודלים שלו באמצעות סרום סוס (טבלה 3). מודל זה משקף בצורה נאותה יותר את המנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחות התקפי סימפונות והתקפי אסתמה (83), ולכן הוא נלקח כעיקרי. עווית הסימפונות הבולטת ביותר התפתחה בדרך כלל 5-7 דקות לאחר מתן מנה מתפזרת של סרום סוס, היסטמין או אצטילכולין ולא ירדה, ולעתים עלתה במהלך כל הניסוי. במהלך עווית הסימפונות, רוב בעלי החיים הראו ירידה משמעותית ב-MBV, PCM3, וכן עלייה בקצב הלב, עליה בפעילות הגלים האיטיים של המוח, שהצביעה בעקיפין על היפוקסיה מוחית עקב הידרדרות בזרימת הדם המוחית. תוצאות של גירוי חשמלי של הגזעים הסימפתטיים גירוי חשמלי של הגזעים הסימפתטיים בחלקי צוואר הרחם (טבלה 4) או החזה (טבלה 5) ברוב הניסויים הוביל לירידה או הקלה בעווית הסימפונות.

1. הקלה מלאה של ברונכוספזם - ב-55.8-61.8% מהחיות עם ES של SS SS וב-61.8-64.7% מהחיות עם ES של HS SS.

2. הפחתת עוצמת הסמפונות ב-50-99% - ב-20.6-29.5% מהחיות עם ES של SS SS וב-23.5-29.5% מהחיות עם ES של HS SS.

3. הפחתת עוצמת הסמפונות ב-15-49% - ב-8.8-11.8% מהחיות עם ES של SS SS וב-2.9-11.8% מהחיות עם ES של HS SS.

4. אין שינוי בעוצמת הסימפונות - ב-2.9-8.8% מהחיות עם ESSHChSSiESGChSS

5. עלייה בעווית הסימפונות של 25% או יותר - בבעל חיים 1 עם ES של SS SS ובבעל חיים 1 (2.9%) עם ES של HS SS.

השפעת הגירוי החשמלי לא הייתה תלויה בשאלה אם אחד הגזעים הסימפתטיים או שניהם מגורים.

בזרם של 71-150 uS, 2.0 V, 0.2 ms, לא נצפתה הרחבת סימפונות. מניעה והקלה של ברונכוספזם על ידי גירוי חשמלי של גזעים סימפטיים

גירוי חשמלי מונע עם זרם של 1-70 הרץ, 2.0 וולט, 0.2 אלפיות השנייה של חלקי צוואר הרחם (טבלה ב) והחזה (טבלה 7) של הגזע הסימפטי היה יעיל ברוב בעלי החיים.

ברונכוספזם לא התפתח ב-41.2-50% מהחיות עם ES SS SS ו-41.5-55.9% מהחיות עם ES SS SS. ברוב בעלי החיים האחרים עם ES SS SS וב-ES HF SS, זה היה לא יותר מ-50% מהרמה הראשונית של Raw. השפעה זו הייתה בלתי תלויה בגירוי של אחד הגזעים הסימפתיים או שניהם.

ב-4 חולדות (11.8%) עם ES HF SS וב-5 חולדות (14.7%) עם ES HF SS, לא הייתה השפעה מגירוי חשמלי מונע של הגזעים הסימפתטיים. פרמטרים נוכחיים: 71-150 הרץ, 2.0 וולט, 0.2 אלפיות השנייה לא היו יעילים ברוב בעלי החיים.

בחירת פרמטרי דופק הזרם במהלך מפגשי גירוי חשמלי גילתה שהאפקט הרחבי הסימפונות הגדול ביותר נצפתה בתדר זרם של 30.0 עד 70.0 הרץ, ערך מתח של 2.0 וולט או יותר וערך זרם של 5 mA או יותר.

משך הפולסים הנוכחיים לא השפיע באופן מובהק על עוצמת השפעת הרחבת הסימפונות.

לא היו הבדלים משמעותיים בתוצאות של גירוי חשמלי של הגזע הימני, השמאלי ושניהם הסימפתטיים.

לאחר סיום הפגישה של גירוי חשמלי ברוב בעלי החיים במהלך הניסוי, לא נצפתה חידוש של עווית הסימפונות. רק ב-3 חולדות, 15-20 דקות לאחר הפסקת הפעלות של 2 דקות של גירוי אלקטרוני, נצפתה חידוש. עם זאת, זה היה הרבה פחות בולט מאשר לפני סשן הגירוי החשמלי ונפסק בקלות על ידי סשן גירוי חשמלי חוזר ונשנה של 2-5 דקות.

לא הייתה השפעה שלילית של מפגשי גירוי חשמלי על מצב מערכת הלב וכלי הדם והעצבים. הייתה נטייה לשפר את מצבם: עלייה ב-MOC5 GICM, נורמליזציה של ה-EEG (טבלה 4, טבלה 5, טבלה 6, טבלה 7).

טרנסקציית הגזעים הסימפתטיים הצוואריים ב-8 בעלי חיים וגזעי החזה ב-12 בעלי חיים לא הובילה להפסקת האפקט מרחיב הסימפונות. זה מצביע על המנגנונים המרכזיים ליישומו.

בקרב מטופלים המומלצים לניתוחים בהרדמת אינהלציה, 3.5% בממוצע סובלים מאסטמה של הסימפונות. למטופלים אלו יש סיכוי גבוה יותר לסיבוכים במהלך ואחרי הניתוח, ולכן חשוב ביותר להעריך את חומרת האסתמה והשליטה על מהלך האסתמה הסימפונות, להעריך את הסיכון להרדמה ולהתערבות כירורגית מסוג זה, כמו גם הכנה לפני הניתוח. שקול את הגורמים הבאים:

• חסימה חריפה של דרכי הנשימה גורמת להפרעות אוורור-זלוף, מחמירה היפוקסמיה והיפרקפניה.
• אינטובציה אנדוטרכיאלית עלולה לגרום לסמפונות.
• תרופות המשמשות במהלך הניתוח (למשל, מורפיום, מפרידין, D-tubocurarine) עלולות לעורר ברונכוספזם.
• חסימה חמורה של הסימפונות בשילוב עם תסמונת כאב לאחר ניתוח עלולה לשבש את תהליך הכיוח ולהוביל להתפתחות אטלקטזיס ודלקת ריאות נוזוקומאלית.

כדי למנוע החמרה של אסתמה הסימפונות בחולים עם מצב יציב עם שאיפה קבועה של גלוקוקורטיקואידים, מומלץ לרשום פרדניזון 40 מ"ג ליום דרך הפה יומיים לפני הניתוח, וביום הניתוח לתת מינון זה בבוקר. באסתמה קשה יש לאשפז את החולה מספר ימים לפני הניתוח על מנת לייצב את תפקוד הנשימה (מתן גלוקוקורטיקואידים תוך ורידי). בנוסף, יש לזכור כי חולים שקיבלו גלוקוקורטיקואידים מערכתיים במשך 6 חודשים או יותר נמצאים בסיכון גבוה לאי ספיקת יותרת הכליה-יותרת המוח בתגובה ללחץ תפעולי, ולכן מוצג להם מתן מניעתי של 100 מ"ג הידרוקורטיזון לווריד לפני, במהלך ניתוח ואחריו.

סיבוכים באסתמה של הסימפונות

Pneumothorax, pneumomediastinum, אמפיזמה ריאתית, אי ספיקת נשימה, cor pulmonale.

תחזית מהלך של אסתמה הסימפונות

הפרוגנוזה של מהלך האסתמה הסימפונות תלויה במועד גילויה, ברמת ההשכלה של המטופל וביכולת השליטה העצמית שלו. ביטול הגורמים המעוררים והבקשה בזמן לקבלת עזרה רפואית מוסמכת היא בעלת חשיבות מכרעת.

בדיקה קלינית

מטופלים זקוקים לניטור מתמיד על ידי מטפל במקום המגורים (עם שליטה מלאה בתסמינים לפחות פעם אחת ב-3 חודשים). עם החמרות תכופות, מצוין ניטור מתמיד על ידי רופא ריאות. על פי האינדיקציות, מתבצעת בדיקה אלרגולוגית.

ההמצאה מתייחסת לרפואה, כירורגיה, יכולה לשמש בטיפול באסתמה הסימפונות עם נגעים נלווים של מערכת העיכול. מתבצעת בדיקה מקדימה של חולה עם אסתמה של הסימפונות. בצע תיקון כירורגי של חדלות פירעון של מנגנון obturator ileocecal והפרה כרונית של פטנט תריסריון כאשר פתולוגיה זו מזוהה. השיטה מאפשרת לחסל את הגורם לאסטמה הסימפונות.

ההמצאה מתייחסת לרפואה וניתנת לשימוש לטיפול באסתמה של הסימפונות (BA) בחולים עם נגעים משולבים של מערכת העיכול. הטיפול בכל צורות האסתמה כולל שני שלבים עיקריים: הקלה בהתקפי אסטמה וטיפול נגד הישנות. בשלב ההחמרה (שלב של טיפול טקטי), בחירה אינדיבידואלית של אמצעים טיפוליים תלויה בחומרת ההחמרה ובנוכחות או היעדרה של דלקת פעילה ובולטת קלינית וכוללת, בין היתר, מתן תוך ורידי של תרופות גלוקוקורטיקואידים, מרחיבי סימפונות וממברנה. חומרים מייצבים. בשלב הטיפול האסטרטגי, כלומר. בשלב ההפוגה, טיפול פרטני מתבצע בהתאם לגרסאות הקליניות והפתוגנטיות של מצב המטופל. טיפול תרופתי הוא בעל חשיבות עיקרית בשלב של החמרה של אסתמה. יש לבצע טיפול תרופתי מינימלי ומספיק בשלב ההפוגה. החיסרון של הגישות הסטנדרטיות המקובלות לטיפול ב-AD הוא שהן אינן מבטלות את הגורם למחלה, לעיתים קרובות מחמירות עוד יותר את מצבו של החולה, ויוצרות את התלות שלו בתרופה מסוימת. בשנים האחרונות הופיעו מספר פרסומים על הקשר בין מצב מערכת העיכול למהלך המחלה בחולי אסתמה. ב-1934, ג'יי בריי הצביע על קשר זה. התקפי אסטמה התרחשו לאחר ארוחה כבדה. הוא האמין שזה ממלא תפקיד במתיחת הקיבה, שבקשר אליה מתרחש רפלקס נרתיק (Bray G. //Practitioner. - 1934. - Vo1.34, 4. - P. 368-370). בשנת 1946, S. Mendelsohn ראה שאיפה של תוכן קיבה לתוך הסימפונות, אשר גרמה לתסמונת הדומה לאסטמה (Medelsohn C. //Amer. J. Obstet. Jynec. - 1946. - Vol.52, 2. - P.191- 195). מספר עבודות מתקופה מאוחרת יותר הראו קשר ברור בין ריפלוקס גסטרו-וושטי (GPR) לבין אסתמה (L.K. Parkhomenko, O.S. Radbil "Gastroesophageal reflux and bronchial asthma." // רפואה קלינית. - 1994. - 6. - S.4- 7). בעבודות אלה מוקדשת תשומת לב מיוחדת לנוכחות חומצה הידרוכלורית בוושט, הגורמת לגירוי מחודש של עצב הוואגוס עם עווית הסימפונות שלאחר מכן עקב דחפים צנטריפטליים פתולוגיים מאיברי מערכת העיכול (GIT) ודחפים צנטריפוגליים פתולוגיים למערכת העיכול. שרירים חלקים של הסימפונות. חלק אחר של המחברים גם מצביע על הקשר של GPR עם פתולוגיות ריאתיות שונות (כולל BA), אך רואה במיקרו-אספירציה הבלתי מורגשת של התוכן לתוך הסימפונות את הרגע האטיולוגי המוביל. בנוכחות תגובתיות מוגברת של עץ הסימפונות ומבנה אלרגי של הגוף על בסיס סיבוכי שאיפה אלה של GI, BA מתפתחת לעתים קרובות. (V. V. Stonkus, K. I. Paltanavichyus "על ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי בחולים עם אסתמה סימפונות זיהומית-אלרגית." // Clinical Medicine. - 1981. - 12. - S. 48-52). אחרים חשפו השפעה חיובית של אנטרוספציה בטיפול ב-BA, הכוללת הפחתת חומרת מהלך המחלה, הארכת תקופת ההפוגה, הפחתת המינונים של חומרים רפואיים בשימוש (A.V. Nikitin, E.P. Karpukhina, V.P. Silvestrov " יעילות קלינית של פוליפפן אנטרוסורבנט בטיפול מורכב בחולים עם אסתמה סימפונות תלויה זיהומית". // ארכיון טיפולי. - T. 65. -1993. - 3. - S.25-26). הקרוב ביותר לשיטה הנטענת לטיפול ב-AD היא הפונדופליקציה שפותחה על ידי ניסן. המחברים מציינים כי התערבות כירורגית נגד ריפלוקס מסומנת רק במקרים של דלקת בוושט חמורה או שאיפה ריאתית חוזרת. תוצאות טיפול זה מצביעות על כך שפונדופליקציה לא תמיד גורמת להחלמה או אפילו שיפור (L.K. Parkhomenko, O.S. Radbil "Gastroesophageal reflux and bronchial asthma." // Clinical Medicine. - 1994. - 6. - S.4-7). שיטת הפונדופליקציה הנפוצה ביותר של ניסן מתבצעת באופן הבא (Imre Litmann "Abdominal Surgery", הוצאת הספרים של האקדמיה ההונגרית למדעים. בודפשט. - 1970): לפרוטומיה חציונית עליונה. קפל של רקמות המכסה את מקטע הבטן של הוושט או הקרדיה מנותח בחתך רוחבי, והחלק התחתון של הוושט מגויס על ידי אצבע המנתח בצורה קהה. לאחר בידוד הוושט, מניחים סביבו מחזיק גומי, על ידי משיכה בו מורידים את הוושט הבטן והלב לתוך חלל הבטן. הקרדיה וקרקעית הקיבה מגויסים על ידי דיסקציה על הלחציים של החלק העליון של הרצועה הגסטרוהפטית. לאחר מכן המנתח, עם אצבע אחת או שתיים של יד ימין, מביא את קרקעית הקיבה לדופן האחורית של הוושט כך שדופן הקיבה מימין לו, שם הוא נתפס על ידי מהדק קיבה רך. או מוחזק על ידי מחזיק. בשלב הבא טובלים את הוושט הבטני ומקובעים בשרוול שנוצר על ידי קרקעית הקיבה, באמצעות תפרי משי נפרדים עם לכידת שכבת השרירים של הדופן הקדמית של הוושט. בסך הכל, 6-7 תפרים כאלה מוחלים. במקרה זה, יש צורך לוודא שהשרוול שנוצר מהקיבה שוכב בחופשיות, מבלי לסחוט את הוושט. תפר שכבות של הפצע החציוני של דופן הבטן הקדמית. החסרונות של השיטה הידועה (פונדופליקציה על פי ניסן) הם כדלקמן: 1 - לעתים קרובות רק תוצאה מתבטלת, כלומר, GPR, אשר עשויה להיות תוצאה של פתולוגיה אחרת; 2 - אפשרות לחזרה של GPR במקרה של כשל בתפרים היוצרים את השרוול סביב הוושט. הסיבות לכך הן שונות; 3 - גירוי מחדש של עצב הוואגוס יכול להתרחש גם עקב פגיעה בחלקים אחרים של מערכת העיכול, ולא רק בפתולוגיה של הוושט כתוצאה ממערכת העיכול. זה יכול גם להוביל לסמפונות; 4 - שיכרון אנדוגני אינו מסולק, שהוא גם אחד הגורמים ל-BA; 5 - אלרגיה למזון אינה מסולקת כגורם באטיופתוגנזה של AD; 6 - מצב כל מערכת העיכול אינו משתפר, מה שלפי הנתונים שלנו תלוי במידה רבה ב-NICA וב-CNDP, העומדים בבסיס האטיופתוגנזה של AD. לכן, המשימה של ההמצאה המוצעת, המחברים לשים את חיסול הגורמים למחלה, לשפר את איכות החיים של המטופל. הבעיה נפתרת הודות לשיטה לטיפול בחולי אסתמה עם הפרעות פתולוגיות במערכת העיכול, המתבצעת לאחר עריכת, על סמך תוצאות בדיקה מקדימה, משטר טיפולי מקובל עבורו, לרבות נטילת תרופות וחומרים טיפוליים אחרים ו התערבות כירורגית באזור הפתולוגי של מערכת העיכול, שבה, בהתאם לפתרון הטכני המוצע בזיהוי NICZK ולעיתים קרובות קשורה להפרה כרונית של פטנט תריסריון (CHDDP) לבצע תיקון כירורגי של הפגם. מאפיינים ייחודיים של ההמצאה הנתבעת, דהיינו זיהוי חדלות פירעון של המסתם האילאוקאלי, שנקבע על ידי סימנים קליניים ורדיולוגיים, יישום התיקון הניתוחי שלו, יישום תיקון כירורגי וכן הפרה כרונית של חסימת תריסריון, הם מאפיינים חיוניים של ההמצאה. כישלון המסתם האילאוקאלי מתגלה בנוכחות סימנים קליניים כגון כאבי בטן, כבדות בבטן, בחילות, גיהוקים באוויר, חזרת מזון, צרבת ומרירות בפה, עצירות, שלשולים וצואה רופפת, אי סבילות ל חלב ומזונות אחרים, ריח רע מהפה, נפיחות ורעש בבטן. עם זאת, הממציא מודע למקרים בהם לא הופיעו סימנים קליניים של כשל במסתם האילאוקאלי. לאחר מכן נקבעה האבחנה על פי הנתונים של איריגוסקופיה בלבד, כלומר, זרימת הניגוד לאילאום. ומשמעותי במיוחד שהמומים המתבטאים במערכת העיכול בחולים עם BA מתוקנים בניתוח, מה שתורם לריפוי מחלה זו. במקורות הפטנטים ומידע מדעי וטכני, לא זוהתה שום שיטה לטיפול ב-BA במערך המוצע של תכונות חיוניות. לפיכך, המחבר סבור כי השיטה המוצעת עומדת בקריטריון של פטנט "חידוש". בנוסף, הכותבים סבורים שהקשר בין מצב מנגנון האוטבטור האיליאוצקי, CNDP ומהלך BA בחולים לא היה ברור למומחים, שכן הוא התקבע כתוצאה משנים רבות של תצפית וניתוח מצב של קבוצת חולים זו. לכן, המחברים סבורים שהקריטריון השני של פטנט קיים בפתרון הטכני המוצע. שיטה לטיפול ב-BA בחולים עם מחלות נלוות של מערכת העיכול בהתאם לפתרון הטכני המוצע מתבצעת באופן הבא: אם לפני הניתוח, עם חוסר יכולת של מנגנון האובטורטור האיליאוצקי, לא הייתה הפרה כרונית של הפטנציה התריסריון של CNDP. זוהה, לאחר מכן מבוצעת לפרוטומיה עם חתך אלכסוני לפי Volkovich-Dyakonov באזור הכסל הימני ומבוצעת bauhinoplasty לפי הטכניקה שפותחה על ידינו. מהות השיטה היא יצירת מראית עין של דש בשפתיים העליונות והתחתונות, ליצירת פרנולום הגחון והגב ולסוגרים תותבים של Varolia ו-Busi (פטנט על ההמצאה "שיטת bauhinoplasty" לפי בקשה 4952905/ 14/056000). אם לפני הניתוח עם NICA, מתגלה CNDP, אזי מבוצעת לפרוטומיה אמצע-חציונית ומבוצעת רוויזיה של התריסריון. אם אבחון טרום ניתוחי גילה דחיסה של העורקים, אחד מסוגי ה-CNDP, עם אישור תפעולי של פתולוגיה זו בצורה של התרחבות של התריסריון מעל הדחיסה שלו על ידי כלי המזנטרים העליונים, אז אחד מסוגי האנסטומוזות מוחל בין ההתחלה הראשונית קטע של החלק האופקי התחתון של התריסריון לכלי המזנטה העליונים וקטע של הג'חנון 20-30 ס"מ מתחת לרצועה של Treitz. מתודולוגיה: תפרי ניילון קטועים מונחים בין הקטעים המצוינים למשך 6-7 ס"מ עם מרחק של 5-6 מ"מ ביניהם. יוצאים מקו התפר שנוצר ב-5-6 מ"מ, דופן התריסריון והג'חנון מנותחת למשך 2-2.5 ס"מ. דפנות מנותחות של התריסריון והג'חנון, הממוקמות קרוב יותר לקו של תפרים שריריים-סריים שהוחלו בעבר, נתפרים בתפרים נפרדים שנקטעו, ובכך יוצרים את השפה האחורית של האנסטומוזה. כמו כן, שאר החלקים המנותחים של דופן התריסריון והג'חנון נתפרים יחד עם תפרים קטועים, ויוצרים את השפה הקדמית של האנסטומוזה. קו תפר זה מחוזק בשורה שנייה של תפרים שריריים. לפיכך, הפלט מהתריסריון מנורמל. ייצור מנגנון אטימה ileocecal מפלסטיק בשיטה שפותחה. אם, לפני הניתוח, לא זוהה דחיסה של התריסריון על ידי כלי המזנטרים העליונים, ורק המיקום הגבוה של החלק התריסריון של המעי הדק נקבע, אז אין צורך להטיל אנסטומוזה תריסריון. הגורם ל-CNDP במקרה זה יהיה לרוב תהליך הדבקה ציקטרית בחלק המרוחק של התריסריון ובחלק הפרוקסימלי של הג'חנון, וכן רצועה שעברה שינוי בצלקת של Treitz, אשר דוחסת את חלקי המעי הללו ומושכת. זה למעלה. סיבות אלו משבשות את שחרור התוכן מהתריסריון 12. במקרה זה, הצלקות שנמצאו והידבקויות מנותקות. מעל ומשמאל לצומת התריסריון מנתחים את הצפק הפריאטלי והמקטע התריסריון משוחרר מהידבקויות בקטע הרטרופריטוניאלי. הרצועה של טריץ חשופה. שתי רגליה נלקחות על שני מהדקים כל אחד ומצטלבות ביניהם, ואז קשורות. לפיכך, צומת התריסריון מתיישר, העיקול החד שלו מתבטל, מה שמנרמל את היציאה מהתריסריון. החלל הרטרופריטונאלי החשוף עובר צפק עם תפרים נפרדים. כירורגיה פלסטית של מנגנון האובטורטור האילאוקאלי לפי הטכניקה שפותחה. תפר שכבות של הפצע של הדופן הקדמית של הבטן. אנו נותנים דוגמה ליישום ספציפי. חולה ש', בן 16, אושפז במחלקה הפרוקטולוגית של בית החולים הקליני האזורי. על. Semashko 17/05/1995 עם תלונות על התקפי אסטמה, לעתים קרובות יותר בלילה, חולשה כללית, כאבי ראש, כבדות בבטן לאחר אכילה, חזרת מזון, תחושת מרירות בפה, צואה רפויה, רעם בבטן, רע. נשימה, ירידה במשקל. הוא נכה מהקבוצה השנייה עקב אסתמה הסימפונות. האבחנה של אסתמה הסימפונות נעשתה בגיל 4 שנים. הוא אושפז עד 4 פעמים בשנה. הוא אושפז פעמיים ביחידה לטיפול נמרץ עקב מצב אסתמטי. לאחרונה, התקפי אסתמה הפכו תכופים יותר, התעצמו, הפך להיות קשה יותר להיכנע לטיפול תרופתי. ללא החדרת תרופות הורמונליות, החנק לא נפסק. לעתים קרובות 2-3 פעמים בלילה הייתי צריך להזמין אמבולנס. ברונכוספזם נגרם מאבק בית, שיער של חתולים וכלבים, ריחות של עשבים וצמחים שונים, אוויר קר, חלב, תפוזים, שוקולד, ביצי תרנגולת. לקח כל הזמן תאופדרין, קטוטיפן, אופילין, דיפנהידרמין. ישנתי בישיבה בלילה. עם קבלתו הוא היה במצב של חומרה בינונית. העור חיוור. הנשימה קשה. מפוזר גלים יבשים בריאות. בטן בצורה הנכונה. הכבד, הכליות, הטחול אינם מוחשים. הסימפטום של פסטרנצקי שלילי משני הצדדים. מישוש של הבטן כואב מעט באזור הכסל הימני. איריגוסקופיה גילתה תופעות של קוליטיס, ריפלוקס של חומר רדיופאק לתוך האילאום דרך השסתום האילאוקאלי. אולטרסאונד גילה עיוות וקיפול באזור גוף כיס המרה, חיטוט של התריסריון הראה סימנים של cholecystocholangitis, זריעת חלק "B" לא הראתה צמיחה של מיקרופלורה. ניתוח מיץ הקיבה גילה: חומציות יתר בשני שלבי ההפרשה, צמיחה של מיקרופלורה לא זוהתה, אך סמנים של חיידקים אנאירוביים נקבעו במנות הראשונות על ידי כרומטוגרפיה גז. בדיקה קופרולוגית גילתה סיבי שריר ושומן ניטרלי. בדיקה אימונולוגית הראתה: פחות מהנורמה של אימונוגלובולינים G, מספר הלויקוציטים מופחת (3000), לימפוציטוזיס - 38%, מספר לימפוציטים B גדל (36%). רמת מולקולות סרום הדם הממוצעות עולה ב-50% (0.36 יחידות). התגובה האיכותית של שתן לאינדיקן היא חיובית. סיגמואידוסקופיה: הרירית היפרמית, הכלים מוזרקים. ספירת דם מלאה וניתוח שתן היו בגבולות הנורמליים. עם אבחנה של "דליפת מסתם ileocecal; אסטמה של סימפונות של יצירה מעורבת, חמורה", נלקחה החולה לניתוח ב-29 במאי 1995, שבעקבותיו התברר כי האנסטומוזה האילאוקאלית הורחבה ל-4 ס"מ. , במזנטריה של ileum - בלוטות לימפה בקוטר 0.5 - 0.8 ס"מ. במרחק של 5 ס"מ מהפיסטולה האילאוקאלית, האיליאום מעוות בצורה חדה על ידי הידבקויות. קוצים מנותחים. Bauginoplasty בוצע עם תותבות של הסוגרים של Varolia ו Busi עם רצועה של dura mater. התקופה שלאחר הניתוח עברה בצורה חלקה. ביום 8.6.95 שוחרר החולה לביתו. בדיקת הבקרה בבית חולים בוצעה החל מה-22.04. ביום 17.05.1996 מאז הניתוח היא לא זיהתה התקפי אסטמה, אינה נוטלת תרופות וסימני אי נוחות במערכת העיכול נעלמו. עם זאת, איריגוסקופיה בקרה גילתה ריפלוקס בריום לתוך האיילאום. בהיעדר ביטויים קליניים כלשהם של אסתמה הסימפונות, המטופל עבר מעקב דינמי. 6 חודשים לאחר בדיקת מעקב זו ו-1.5 שנים לאחר הניתוח, המטופל פיתח שוב תסמינים של אסתמה. הייתה התפרצות של אוויר, ריח מהפה. פרמטרים פונקציונליים מעבדתיים היו בטווח התקין, רק רמת מולקולות סרום הדם הממוצעות עלתה ל-0.32 יחידות. עקב הישנות של כשל במסתם ileocecal, החולה עובר שוב bauhinoplasty באמצעות רצועה של תותב כלי דם. שנה לאחר הניתוח החוזר ונשנה, עבר המטופל בדיקת אשפוז בבית החולים הקליני האזורי על שמו. נ"א סמשקו מיום 10.11.97 עד 24.11.97. המצב השתפר שוב: התקפי אסתמה לא חזרו, אינו נוטל תרופות. הוא נהנה לדוג בחורף. איריגוסקופיה לא גילתה פתולוגיה אורגנית; החומר הרדיופאק אינו חודר לאילאום עם מילוי חזק של המעי הגס. פרמטרים אימונולוגיים תקינים. רמת מולקולות סרום הדם הממוצעות היא 0.27 יחידות. תפקוד האוורור של הריאות היה בטווח התקין. המטופל הודגם באגודה הכירורגית של ניז'ני נובגורוד בנובמבר 1997. סטָטִיסטִיקָה

לאחר קבלת התוצאות החיוביות הראשונות של הטיפול ב-BA בשיטה המוצעת, בוצע ניתוח של תלונות גסטואנטרוקוליטיס ב-134 חולים עם BA במטרה לזהות את תפקיד מערכת העיכול באטיופתוגנזה של BA. חולים אלה ציינו כאבי בטן ב-63% מהמקרים, כבדות בבטן - ב-61%, בחילות - ב-49%, גיהוקים באוויר - ב-61%, חזרת מזון - ב-45%, צרבת ומרירות בפה - ב. 74%, עצירות - ב-47%, שלשולים וצואה רופפת - ב-43%, חוסר סובלנות לחלב ולמזון אחר - ב-41%, ריח רע מהפה - ב-52%, נפיחות ורחש בבטן - ב-62% מהמקרים. ניתוחים שונים באיברי הבטן בוצעו ב-48% מהחולים. כל התלונות הללו, מניסיוננו, עולות בקנה אחד עם כישלון אובטורטור ileocecal ו-CNDP. 30 חולים עם BA נבדקו, איריגוסקופיה גילתה כשל במנגנון האובטורטור האיליאוצקי, מתוכם 26 חולים עם תריסריון ללא תת לחץ דם ומנומטריה הוכיחו נוכחות של CNDP. משך המחלה הוא מ 5 עד 35 שנים, הגיל הוא מ 13 עד 57 שנים. כל 30 המטופלים נותחו, הם עברו פלסטיה של מנגנון האובטורטור האילאוקאלי לפי השיטה המוצעת, ב-26 מטופלים עם תיקון סימולטני של CNDP (24 - דיסקציה של הרצועה של Treitz, 2 - jejunoduodenostomy). הניתוח הצליח ב-28 חולים עם BA - התקפי אסתמה אינם מתרחשים כלל או מתרחשים לעיתים רחוקות מאוד ודורשים מנה בודדת של מרחיבי סימפונות. ב-2 מטופלים, שנה לאחר מכן, התפתחה חזרה של חוסר יכולת של שסתום האובטורטור האילאוקאלי עקב חריגה מהטכניקה הניתוחית עם חידוש התקפי אסתמה. ניתוח חוזר על פי הטכניקה שפותחה באחד מהם שוב עצר את המרפאה של גסטרואנטרוקוליטיס ו-BA. שיכרון עצמי אנדוגני כרוני עם חוסר יכולת של מנגנון האובטורטור האיליאוקאלי טבוע ברוב המוחלט של החולים. עם פתולוגיה זו, התגובה האיכותית של שתן לאינדיקאן הייתה חיובית ב-95 מקרים ושליליות ב-95 מקרים לאחר ניתוח של עד שנה או יותר. תסמונת דיסטוניה אוטונומית SVD זוהתה ב-92 חולים עם NICA. לאחר הניתוח הוא נעלם ב-66 חולים, וב-17 מקרים חלה ירידה ב-SVD. קביעת SVD בוצעה על פי המרפאה (עייפות, סחרחורת, דפיקות לב, כאבי ראש, הזעת יתר, רגישות כלי דם), שיטות טבלריות ונתוני אינטרוולוקרדיוגרפיה מעובדים במחשב.

תְבִיעָה

שיטה לטיפול באסטמה של הסימפונות, כולל בדיקה מקדימה של המטופל וביצוע תיקון כירורגי של כשל במנגנון האובטורטור האיליאוצקי והפרה כרונית של הפטנציה התריסריון כאשר מתגלה פתולוגיה זו.

(כתב העת "עלון הניתוחים" על שם I.I. Grekov. כרך 135. מס' 10. 1985. עמ' 3-10)

אקדמאי של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות F.G. Uglov, Ph.D. טכנולוגיה. V.A.Kopylov, A.I.Vazhenin, V.V.Davydenko, E.I.Dzyamidzenko

כאב חיצוני בטיפול באסתמה של הסימפונות

המחלקה למחלות כירורגיות לכפופים (ראש אקדמיה של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות F.G. Uglov) של המכון הרפואי הראשון בלנינגרד על שמו. acad. אי.פי פבלובה

בעיית אסתמה הסימפונות היא אחת הדחופות ביותר ברפואה. זאת בשל שכיחות מחלה זו, החמרה במהלכה בשנים האחרונות, מורכבות הבחירה בטיפול יעיל.

מחלה שמפחיתה משמעותית את כושר העבודה, המובילה את רוב החולים לנכות, מאלצת אותנו לחפש עוד ועוד אמצעים חדשים להילחם בה. למרות כל מגוון השיטות המודרניות הקיימות לטיפול באסתמה הסימפונות, כולן, בסופו של דבר, מכוונות לכל קשר בפתוגנזה של מחלה זו - חיסול הסמפונות, ירידה בבצקת, ירידה בהפרשת בלוטות הסימפונות. עם זאת, הפועלים רק על הביטויים הנראים של המחלה, שיטות אלה עדיין אינן מבטלות את הסיבה שמובילה להתרחשות של אסתמה הסימפונות באדם.

באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את כל שיטות הטיפול הזמינות לתרופה (תרופתית) ולא תרופתית. טיפול תרופתי כמעט תמיד מוביל בסופו של דבר את המטופל לתלות בתרופה, עד לתלות הורמונלית. יש לציין כי שימוש מוקדם בטיפול הורמונלי במספר מוסדות ריאתי אינו מוביל להחלמה, אלא להתפתחות של חוסר תפקוד של המערכת ההורמונלית עם דיכויה שלאחר מכן. הטיפול התרופתי במחלה זו הוא ארוך, לרוב מתמשך, וללא שיקום התפקוד הפגום, רק מחליש את הגוף.

מבין שיטות הטיפול שאינן תרופתיות, נעשה שימוש נרחב ביותר בדיקור, בארותרפיה, טיפול ספא, היפנוזה, אווירונותרפיה, טיפול בעקיצת דבורים ועוד. לדברי מחברים שונים, היעילות של שיטות אלו משתנה מאוד, אך רוב החוקרים רואים בכך צורך להשתמש בהם בשילוב עם טיפול תרופתי. .

הדיקור, כמובן, ראוי לתשומת לב רבה ביותר, שכן הוא מאפשר לשפר את מצבם של המטופלים הן בטיפול מורכב והן בשימוש ב"צורתו הטהורה", אם כי אחוז התוצאות הטובות, לפי מחברים שונים, משתנה מאוד. עם זאת, לרוב מדובר בחולים עם חומרה קלה עד בינונית של המחלה. לכן, כיום רק אסתמה של הסימפונות משלב 1 וטרום אסטמה הן אינדיקציות לשימוש בדיקור. בנוכחות תסמינים של אי ספיקת לב ריאתית, שינויים מורפולוגיים מתמשכים בריאות (אמפיזמה, פנאומוסקלרוזיס), שימוש ארוך טווח בתרופות קורטיקוסטרואידים, השיטה נחשבת להתווית נגד.

באשר לשיטות טיפול אחרות (בארותרפיה, טיפול ספא, היפנוזה וכו'), ניתן להשתמש בהן רק בטיפול מורכב באסתמה הסימפונות, ובשל יעילותן הנמוכה, לא ניתן להשתמש בהן באופן עצמאי.

אנו משתמשים שיטה לטיפול באסתמה של הסימפונות עם חשיפה לכאב חיצוני (EPV). זה מבוסס על הרעיון של התפתחות של שינויים נוירואנדוקריניים טבעיים חיוביים בגוף, המתרחשים בהשפעת גירוי כאב במינון קצר טווח. שיטה המאפשרת טיפול יעיל בחולים בכל שלב של אסתמה הסימפונות, המאפשרת לרובם לסרב לטיפול תרופתי, פותחת אפשרויות חדשות לטיפול מוצלח במחלה קשה זו.

לראשונה התקיימה בדיקה מדעית של שיטת טיפול זו מאוקטובר 1984 ועד פברואר 1985 במרפאה למחלות כירורגיות לפופי המל"ל הראשון. acad. I. P. Pavlova. זו הייתה תקופה מקדימה, שבה בנוסף להערכת יעילות השיטה, העמיק הידע על המנגנונים והגורמים לאסטמה הסימפונות. בהתאם לכך, הצטבר חומר להכנה ויישום שלבי הטיפול הבאים בחולים. בנוסף, פותחו שיטות ספציפיות ביחס לצורות שונות של אסתמה הסימפונות. זו הייתה קבוצה שגויסה אקראית של חולים עם צורות שונות, חומרה, גיל ומשך המחלה, מתוכם 36 נשים ו-19 גברים. כולם טופלו בעבר בשיטות מסורתיות, ורבים טופלו בדיקור סיני (17 איש), בארותרפיה, צום טיפולי, היו בטיפול ספא, אולם לא הושגה השפעה חיובית מתמשכת.

אנו, כמו כמה מחברים אחרים, ראינו שיש צורך מבחינה טקטית להבחין בין קבוצות של חולים עם צורות שונות של המחלה, בהתאם למנגנון הטריגר (קור, פעילות גופנית). בעבודה זו נחקרו כמעט כל הווריאציות של אסתמה הסימפונות, למעט אלו כאשר המנגנון העיקרי להופעת התקף היה שינוי חד בטמפרטורת הסביבה (הצמדה קרה). קבוצה זו לא עברה טיפול, מאחר שהמתודולוגיה לא פותחה לבסוף עבורה.

חלוקת החולים לפי משך המחלה: עד שנה - 4 אנשים, מגיל שנה עד 5 שנים - 23, מ-5 עד 10 שנים - 16, יותר מ-10 שנים - 12. התפלגות חולים לפי גיל: עד עד 15 שנים - 18 אנשים, מגיל 15 עד 30 שנים - 6, מגיל 30 עד 45 שנים - 14, מגיל 45 עד 60 שנים -15, מעל 60 שנים - 2. חלוקת חולים לפי משך נטילת תרופות קורטיקוסטרואידים: עד שנה - 5 אנשים, מגיל שנה עד 5 שנים - 5, מ-5 שנים עד 10 שנים - 1.

בחלוקה לפי חומרת המחלה לקחנו בחשבון את הקריטריונים הבאים.

תחת חומרת המחלה הקלה, הבנו את נוכחותם של התקפי אסתמה נדירים (עד 2-3 פעמים בשנה), הפוגות ארוכות טווח, היעדר תסמינים קליניים של המחלה ושינויים מורפולוגיים בריאות, והיעדר. של טיפול תרופתי בתקופות של הפוגה.

לחומרה בינונית, ייחסנו לחולים התקפי אסתמה תכופים, הפוגות קצרות, צורך בשימוש תכוף בתרופות, נוכחות של סימנים קליניים ומעבדתיים של ברונכוספזם גם במהלך הפוגה.

סיווגנו אסתמה חמורה של הסימפונות כמטופלים הנוטלים תרופות הורמונליות, וכן כאלו עם התקפי קוצר נשימה תכופים (מספר פעמים ביום), עם שינויים מורפולוגיים חמורים בריאות, פגיעה קשה ביכולת האוורור של הריאות, חולים שנאלצים ליטול תרופות מדי יום עקב התקפים תכופים או קשיי נשימה והיסטוריה של סטטוס אסטמטי.

בהתאם לסיווג זה חולקו חולינו לפי חומרת המחלה באופן הבא: דרגה קלה - 9 אנשים, דרגה בינונית - 21, דרגה קשה - 25.

לפיכך, רוב החולים הוצגו על ידי חולים עם חומרה בינונית וחמורה של אסתמה הסימפונות, מתוכם 11 אנשים היו חולים שנטלו קורטיקוסטרואידים במשך זמן רב.

הטכניקה מציעה אפשרות של גמילה חד-שלבית מטיפול תרופתי, שהצליחה כמעט בכל המטופלים, למעט חלק קטן מהמטופלים הנוטלים תרופות הורמונליות, בהן הפחתה במינון הקורטיקוסטרואידים בוצעה בהדרגה. הפגישות בוצעו כל יומיים בכמות של 15 או יותר למשך חודש או יותר, בהתאם לחומרת המחלה. כל החולים עברו את מחקרי הרנטגן המעבדתיים הדרושים, א.ק.ג לפני ואחרי הטיפול. ב-44 אנשים, נערך מחקר של אוורור ריאתי לצורך הערכה קפדנית ואובייקטיבית יותר של היעילות של שיטת טיפול זו. קריטריונים להערכת מידת ההפרות של פטנט הסימפונות הושאלו על ידינו מההנחיות הרלוונטיות. מחקר התפקוד של אוורור ריאתי בוצע במעבדת המחלקה לטיפול בבתי חולים של LMI 1 בשיטה הספירוגרפית ובשיטת הפלטיסמוגרפיה הכללית באמצעות מכשיר הנשימה - 2300 מאוהיו (ארה"ב), וכן במרפאה מס' 85 בלנינגרד בשיטה הספירוגרפית ופנאומוטקומטריה. יש לציין כאן שרוב המטופלים לפני מהלך הטיפול יכלו לעבור בדיקה תפקודית של אוורור ריאתי, רק כשהם בטיפול תרופתי, וחלק מהמטופלים לא יכלו להיבדק כלל בשל חומרת המצב. בנוסף, בדיקה זו לא נערכה בילדים צעירים בשל חוסר האפשרות לבצע נכון בדיקות תפקודיות.

ככלל, שיפור סובייקטיבי ברווחה צוין על ידי המטופלים מיד לאחר הפגישות הראשונות. בחלק מהחולים במהלך הטיפול, לעתים קרובות יותר בפגישה ה-5-7, חלה החמרה מסוימת של המחלה (שיעול מוגבר, ליחה מוגברת, הופעת התקפי אסטמה, חום), שחלפה במהרה מעצמה, לא הצריכה מתן של סמים ולא התחדש עוד.

השיפור במצב אושר על ידי נתונים קליניים אובייקטיביים: התקפי אסתמה נעלמו לחלוטין, קוצר נשימה, נשימה השתחררה, ירידת כאבים ושיעול ירדו, ולאחר מכן נעלמו, מדדי ה-ECG השתפרו (טכיקרדיה ירדה, העומס על הלב הימני הוקל ), ומחווני אוורור ריאות השתפרו. אנו נותנים דוגמה.

חולה מ', בן 15, אושפז במרפאה עם אבחנה של אסתמה סימפונות זיהומית-אלרגית, מהלך חמור. מהאנמנזה ידוע שהיא חולה מגיל 9, אז לאחר ברונכיטיס חריפה החלו להופיע התקפי חנק שהופכים לרוב למצבים אסתמטיים. היא טופלה מספר פעמים בבתי חולים. בשל חומרת המצב, היא קיבלה קורסים של פרדניזולון לווריד ולפה.

עם הקבלה, המדינה דומה לחומרה. מתלונן על התקפי אסטמה קבועים מספר פעמים ביום, קוצר נשימה במנוחה, חולשה, שיעול עם כמות מועטה של ​​ליחה. אובייקטיבית: מיקום מאולץ של הגוף, הנשיפה קשה, מוארכת, הנשימה רועשת, צפצופים, ניתן לשמוע מרחוק. קוצר נשימה במנוחה עד 36 בדקה אחת. ציאנוזה בשפתיים. דופק עד 100 פעימות לדקה, לחץ דם 120/70 מ"מ כספית. אומנות. צליל כלי הקשה עם טון קופסא, נשימה חושנית-קשה עם שפע של זמזומים יבשים. שיעול לא פרודוקטיבי עם כיח זגוגי. טיפול תחזוקה: eufillin - 2 טבליות ליום (0.3 גרם), אסטמפנט. אין מרווחי "אור" במהלך היום.

עקב שינוי חד באקלים בעת המעבר ללנינגרד, טיפול תחזוקה לקוי, מצבה החמיר במהירות, ובעניין זה, היא אפילו לא יכלה לעבור בדיקה תפקודית של הריאות. תוך זמן קצר הועבר החולה ליחידה לטיפול נמרץ במצב של אסתמה. מיד לאחר הגמילה מהמצב האסתמטי היא נלקחה לטיפול בשיטת VPI. מצב הבריאות החל להשתפר במהירות. עד מהרה, כל הטיפול התרופתי בוטל. לאחר טיפול חודשי בתלונות על התקפי אסטמה, אין קשיי נשימה. אין ציאנוזה בבדיקה קלינית. בריאות, נשימה שלפוחית, ללא צפצופים. המחקר שבוצע על תפקוד האוורור הריאתי גילה נורמליזציה של האינדיקטורים: VC 2772 ml (110%), FEV1 2.44 l (112%), בדיקת Tiffno 91%, FFU 2777 ml, TFR 1226 ml (109%), TFR 3998 ml (96%), עמידות הסימפונות 3.07, מוליכות ספציפית 0.117.

נכון לעכשיו עברו 4 חודשים מסיום הטיפול: הוא מרגיש טוב, אין התקפי אסטמה, הוא לא משתמש בסמים.

בחולים עם מהלך קל של המחלה, הספיקו רק מספר פגישות כדי לקבל השפעה חיובית מתמשכת.

מאחר שלא יכולנו לבצע מחקר תפקודי של אוורור ריאתי בכל החולים, התוצאות הסופיות הוערכו על פי המצב הסובייקטיבי ונתונים מבדיקה קלינית אובייקטיבית. בהערכת תוצאות הטיפול באסתמה הסימפונות בשיטת חשיפה לכאב חיצוני, השתמשנו במערכת שלוש נקודות: "טוב", "משביע רצון" ו"לא מספק".

לפי תוצאות טובות, הבנו היעלמות מוחלטת של התקפי אסטמה, כמו גם אפיזודות של קשיי נשימה, היעלמות של סימנים קליניים של המחלה (צפצופים, קוצר נשימה, צפצופים יבשים, שיעול עם כיח זכוכית).

ייחסנו לתוצאות משביעות רצון את התצפיות הללו כאשר התקפי החנק נעלמו, עם זאת, עדיין היו אפיזודות של נשימה קשה, שחלפו מעצמן, מספר ההתפרצויות היבשות בריאות ירד משמעותית, השיעול ירד או נעלם, ליחה החלה לרדת בְּקַלוּת.

סיווגנו את כל החולים ללא השפעה של הטיפול כתוצאות לא משביעות רצון.

ראינו שיש צורך וראוי לחלק חולים שנטלו קורטיקוסטרואידים ביום תחילת הטיפול בשיטה זו לקבוצה נפרדת, ולהעריך את התוצאות לפי סיווג שונה מהקודם.

לפי תוצאות טובות כאן, הבנו את ה"הפרדה" של חולים מקורטיקוסטרואידים, היעלמות התקפי אסטמה, שיפור פרמטרים קליניים והיעדר צורך בטיפול תרופתי.

תוצאות משביעות רצון כללו תצפיות עם "התנתקות" מתרופות קורטיקוסטרואידים, היעלמות של התקפי אסתמה, אולם היו מקרים של קוצר נשימה שחלפו מעצמם, שיעול עם הפרשת כיח ללא קושי והיעדר טיפול תרופתי.

ייחסנו לתוצאות לא מספקות את כל החולים שבהם אי אפשר היה להסתדר בלי טיפול הורמונלי חלופי.

בהתחשב בקריטריונים לעיל, תוצאות הטיפול מוצגות בטבלה. אחד.

תוצאות הטיפול בחולים עם אסתמה של הסימפונות

מנתח תוצאות מיידיות של הטיפול, ניתן לומר כי שיפור ברור במצב הושג כמעט בכל החולים (ב-54 מתוך 55), בעוד שהושגו תוצאות טובות ב-46 מהם, כולל 8 מתוך 11 חולים שנטלו קורטיקוסטרואידים. בכל 54 האנשים ניתן היה להגיע לביטול מוחלט של כל טיפול תרופתי כבר בשלבי הטיפול המוקדמים.

נתונים ממחקר תפקודי של אוורור ריאתי של 44 חולים מוצגים בטבלה. 2.

שולחן 2. תוצאות של מחקר תפקודי של אוורור ריאתי

באופן כללי, שיפור באוורור הריאתי זוהה ב-38 מתוך 44 חולים שנבדקו, כולל 27 חולים שתפקוד האוורור הריאתי שלהם שוחזר במלואו. בספרות לא מצאנו תוצאות דומות לגבי האפשרות להחזיר אוורור בחולים עם אסתמה חמורה של הסימפונות, במיוחד בנטילת תרופות הורמונליות.

באשר לתוצאה הבלתי משביעת רצון או תצפיות כאשר תפקוד האוורור הריאתי לא שוחזר, זה מתרחש בחולים אשר בהתחלה היו להם סימנים של תוצאות חמורות של דלקת ריאות כרונית (אמפיזמה, דלקת ריאות), או עם סידורים מחדש חמורים במערכת האנדוקרינית על רקע רבים שנים של שימוש מסיבי בתרופות הורמונליות. זה מאושר על ידי נתונים של מחקרים רבים של מחברים שונים. הם הוכיחו שעם טיפול הורמונלי ממושך (יותר משנה), מתפתחת ניוון של קליפת האדרנל.

תצפיות בחולים עם אסתמה של הסימפונות, שקיבלו מינונים שונים של תכשירים הורמונליים לפני הקבלה אלינו, הראו כי מהלך המחלה והפרוגנוזה שלהם מתדרדרים בחדות. צריכת הורמונים מובילה בהכרח לירידה בתפקוד, ולאחר מכן לניוון של הבלוטות האנדוקריניות: בלוטת יותרת המוח, בלוטות יותרת הכליה, בלוטות המין, אשר מסירה את ההתנגדות הכללית של המטופל לגורמים שליליים, הופכת אותו כמעט חסר אונים, וכל שאר הסוגים של מסתבר שהטיפול מועט או לא יעיל לחלוטין. עד לאחרונה נאלצנו לסרב לטיפול במרפאתנו בחולים עם אסתמה סימפונות תלוית הורמונים, שכן כל סוג של טיפול ללא שימוש בהורמונים לא היה יעיל עבורם, ולא רצינו להמשיך ולהחמיר את מצבם חסר התקווה על ידי מתן המשך. הורמונים. לכן אנו מאמינים כי באסתמה הסימפונות, כמו במספר מחלות דומות אחרות, יש להגביל בחדות את המעבר לשימוש בתרופות הורמונליות (רק מסיבות בריאותיות - מצב אסתמטי), שכן, הורסות את המערכת ההורמונלית כולה, הן להוביל את המטופל לנכות קשה. זה לא מקובל ואף פלילי במיוחד לטפל בילדים ובני נוער בתרופות הורמונליות כאשר המערכת האנדוקרינית, כמו גם מערכות ואיברים אחרים, עדיין נוצרות. דוגמה לכך היא היסטוריית המקרים הבאה.

החולה ק', בן 13, אושפז במרפאה עם צורה חמורה של אסתמה סימפונות זיהומית-אלרגית. מהאנמנזה ידוע שבגיל 3 חודשים סבל מדלקת ריאות חריפה שלאחריה המחלה החמירה פעמים רבות. בגיל שנה הופיעו התקפי אסטמה, אובחנה אסטמה של הסימפונות. בשל חוסר היעילות של הטיפול והחמרה של מהלך המחלה, בגיל 8 שנים, נרשמו לראשונה תרופות קורטיקוסטרואידים (דקסמתזון, פרדניזולון). לדברי אמו, היו תקופות שבהן עקב חומרת מצבו נאלץ הנער ליטול עד 17 טבליות דקסמתזון ביום (!). עם הקבלה, הוא מתלונן על קוצר נשימה, שיעול עם כמות זעומה של כיח זגוגי. חולה קטן קומה, עם סימני קושינגיזם (פנים בצורת ירח, רצועות אדומות, חלוקת רקמת שומן לפי הסוג הנשי, רגישות רגשית קיצונית), עם איברי מין לא מפותחים התואמים לגיל 3-4 שנים, והיעדר של מאפיינים מיניים משניים. בשימוש שיטתי בתרופות הורמונליות, המצב משביע רצון יחסית. הנשיפה קשה ומתארכת. קצב נשימה 20 בדקה אחת. דופק 100 פעימות/דקה. Percutere: מעל הריאות נשמע עם גוון קופסה. אוסקולט: נשימה קשה עם שפע של זמזומים יבשים. טיפול תחזוקה: 6 מ"ג פולקורטולון ליום, אסטמפנט. החולה נבדק על ידי אנדוקרינולוג: הונחה על גמדות יותרת המוח משנית (עקב טיפול הורמונלי). רמת 11-OKS בדם היא 10 מיקרוגרם.

נעשו ניסיונות חוזרים ונשנים להתרחק מטיפול הורמונלי חלופי, אך הטיפול לא הביא להצלחה.

רק בשיטת VPI עם קשיים גדולים ברוב החולים, בהם טרם התרחשה ניוון מוחלט של הבלוטות האנדוקריניות, הושג לא רק ביטול מוחלט של ההורמונים, אלא גם שיפור משמעותי במצב (הפסקת התקפים, אין קשיי נשימה ) ואפילו נורמליזציה מלאה של תפקוד האוורור הריאתי . אנו נותנים דוגמה.

המטופל ש', בן 16, אושפז במרפאה עם אבחנה של אסתמה זיהומית-אלרגית קשה. מהאנמנזה ידוע כי בינקותו סבל מדלקת ריאות חריפה, ולאחריה החמרה השנתית של המחלה. מגיל 3 הופיעו התקפי אסתמה על רקע החמרות של דלקת ריאות, שנטו להחמיר בכל מקרה שלאחר מכן. מגיל 6, עקב חומרת המצב, הוא הועבר לתרופות קורטיקוסטרואידיות דרך הפה (פרדניזולון), שהוחלף לאחר מכן בפולקורטלון. עם הקבלה הוא מתלונן על קוצר נשימה, חולשה, התקפי אסטמה מספר פעמים ביום, שיעול עם כמות מועטה של ​​ליחה שקשה להפריד. מצב בינוני. החזה הוא בצורת חבית, יש אזורים של דפורמציה שלו, kyphoscoliosis. יציבה מאולצת. הנשיפה מתארכת משמעותית, צפצופים נשמעים מרחוק. קוצר נשימה במנוחה עד 26 נשימות בדקה אחת. ציאנוזה בשפתיים. דופק 120 פעימות/דקה. BP 110/60 מ"מ כספית. אומנות. Percutere: צליל עם גוון קופסתי על הריאות, שמיצה: נשימה קשה עם הרבה רעש יבש. טיפול תחזוקה: 1 מ"ג פולקורטלון ליום, נובודרין (שאיפה) מספר פעמים ביום. הבדיקה שבוצעה של תפקוד הנשימה החיצונית מגלה הפרות חמורות: VC 3168 מ"ל (77%), TRL 2387 מ"ל (158%), TRL 5555 מ"ל (98%), עמידות הסימפונות 5, מוליכות ספציפית 0.051.

הטיפול התבצע בשני שלבים באורך כולל של 3 וחצי חודשים. בפגישות הראשונות נוצר צורך להוסיף פרדניזולון לווריד על רקע ירידה וביטול תרופות דרך הפה, שגם אז בוטל. בעת השחרור, מצבו של המטופל היה משביע רצון. אין קוצר נשימה גם בזמן מאמץ גופני. אין נתונים קליניים לגבי ברונכוספזם. בריאות: נשימה שלפוחית, ללא צפצופים. גם תפקוד האוורור הריאתי עבר דינמיקה משמעותית: הפרעות ברונכוספסטיות נעלמו לחלוטין, נותרו רק הפרעות מגבילות, הנגרמות על ידי פנאומוסקלרוזיס, ניידות מוגבלת של הצלעות, התאבנות של סחוסי החוף עקב רככת שסבלו בילדות ולכן בעלות אופי בלתי הפיך: VC 3168 מ"ל (77%), FEV1 2.21 ליטר (70%). TRL 1414 מ"ל (93%), TRL 4582 מ"ל (80%), עמידות הסימפונות 3.27, מוליכות ספציפית 0.109.

כרגע הוא מרגיש טוב, אין התקפי חנק, אפיזודות של נשימה קשה. לא משתמש בתרופות.

בקרב המטופלים שלנו, הרוב היו חולים עם אסתמה של הסימפונות ממקור זיהומי-אלרגי (80% חלו בהתקפי חנק ראשונים לאחר החמרה של דלקת ריאות כרונית), אך השיטה הוכיחה את עצמה היטב באנשים עם אסטמה אטופית של הסימפונות בלבד. דוגמה לכך היא היסטוריית המקרים הבאה.

חולה א', בן 6, סובל מהתקפי אסתמה של הסימפונות מגיל 3, כשביקר בג'ורג'יה בקיץ. אין היסטוריה של מחלת ריאות דלקתית. החמרה של המחלה בזמן הסתיו-אביב, כמו גם ביציאה לאוויר הקר, במהלך מאמץ גופני. קיבל כל הזמן אמינופילין, במיוחד לפני היציאה החוצה. לפני הטיפול, חלה ירידה מתונה באוורור ריאתי. נערכו 30 מפגשים. הפסקתי להשתמש בתרופות כבר מתחילת הטיפול. לא קור ולא פעילות גופנית מעוררים התקפות. אין קושי בנשימה. נשימה שלפוחית ​​​​בריאות, ללא צפצופים. אינדיקטורים של אוורור ריאתי הם נורמליים.

מעניין לציין גם כי לצד שיפור האוורור הריאתי והפסקת הביטויים הקליניים של אסתמה הסימפונות, חל שיפור מקביל בתפקוד של מערכות ואיברים אחרים: שיפור בתזונת שריר הלב על פי נתוני א.ק.ג., הפסקת extrasystoles, שיפור ברווחה הכללית, נורמליזציה של שינה, הגברת החיוניות, הגברת היעילות.

בניתוח כללי של התוצאות המתקבלות של טיפול בחולים עם אסתמה הסימפונות בשיטת VPI, נוכל להגיע למסקנה הבאה.

שיטת VPI יעילה לאסטמה של הסימפונות מכל מוצא (זיהומי-אלרגי וגם אטופי) ולכל חומרת המחלה, מה שמוכח ב-80% מהתוצאות הטובות בקבוצות חולים עם מהלך בינוני וחמור. כדאי ביותר להשתמש בשיטה בשלבים המוקדמים של המחלה, בהם טרם נעשה שימוש תרופתי, ובמיוחד הורמונלי, וכאשר ניתן לסמוך על החלמה מהירה ומלאה של תפקוד לקוי. זה נותן שיפור ברור גם בחולים עם שימוש ארוך טווח בתרופות הורמונליות, מאפשר לנטוש לחלוטין את השימוש בקורטיקוסטרואידים, ומבטיח מבחינת האפשרות לבטל כל תלות בתרופה.

שיטת VPI קלה לשימוש, משתלמת, פיזיולוגית ונותנת תוצאות חיוביות ללא שימוש בטיפול תרופתי. לא זוהו תופעות לוואי שליליות. בתהליך הטיפול בשיטת חשיפה לכאב חיצוני משתפרים מצבו הכללי של המטופל ותפקודי מערכות ואיברים שונים.

סִפְרוּת

1. Bulatov P.K., Fedoseev G.B. אסטמה של הסימפונות. ל., רפואה, 1975..
2. Bulatov P.K., Uspenskaya E.P. טיפול בחולים עם אסתמה של הסימפונות בתא לחץ. - טר. arch., 1974, No. 5, p. 125-128.
3. גולוב נ.א. דיקור סיני בטיפול בחולים עם צורה זיהומית-אלרגית של אסתמה הסימפונות. - תקציר. cand. דיס. מ', 1976.
4. גובאקוב I.A., Okhotsky B.A. ניסיון בטיפול באסתמה של הסימפונות על ידי עקיצות דבורים בשילוב עם קלימטותרפיה. - דוקטור. תיק, 1972, מס' 8, עמ'. 110-111.
5. כחמולה נ.נ. דינמיקה של אינדיקטורים תפקודיים של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם בחולים עם אסטמה של הסימפונות וברונכיטיס כרונית בהשפעת טיפול ספא בקיסלובודסק. - תקציר. cand. דיס. סברדלובסק, 1974.
6. לובאנקו א.פ. פתומורפולוגיה של בלוטות יותרת הכליה בבני אדם בטיפול בקורטיקוסטרואידים. - תקציר. cand. דיס. לבוב, 1971.
7. מקסימוב ש.ד. השפעת מיקרו אקלים של מכרות מלח Solotvino על נשימה ריאתית בחולים עם אסתמה של הסימפונות. - תקציר. cand. דיס. אוז'גורוד, 1975.
8. הנחיות לתרגילים מעשיים על מחלות פנימיות (ניתוח של חולה עם ברונכיטיס כרונית). אד. ג.ב. Fedoseeva, V.V. סטבסקוי, V.A. Almazova, N.N. Zubtsovskaya, E.P. אוספנסקאיה (LMI 1). ל', 1980.
9. Nezabudkin SN היבטים פתוגנטיים של דיקור של אסתמה אטונית הסימפונות בילדים. - תקציר. cand. דיס. ל', 1982.
10. Osipova N. רפלקסותרפיה באסתמה הסימפונות. - מד. עיתון, 1985, 16 בינואר.
11. Sergeeva K.M., Uspenskaya E.P. אסתמה של הסימפונות בילדים. ל., רפואה, 1984.
12. Skurlatova Z.S. השימוש בדיקור סיני בטיפול מורכב בחולי אסתמה של הסימפונות. - בספר: מורפולוגיה, פיזיולוגיה ופתולוגיה של איברי הנשימה (LMI 1). ל', 1968, עמ'. 184-187. 13. Uglov F.G., Kopylov V.A. כאב כממריץ של תהליכי הגנה ותיקון. - ווסטן. hir., 1985, No. 6, p. 17-22.
13. גרשווין מ.ע. אסתמה של הסימפונות (תורגם מאנגלית). מ., רפואה. 1984.

טיפול כירורגי משמש לעתים במקרים של חוסר יעילות של טיפול שמרני באסתמה הסימפונות. עדיין לא פותחו אינדיקציות ברורות והתוויות נגד לטיפול כירורגי. ניתן לחלק התערבויות כירורגיות לאסטמה של הסימפונות ל-4 סוגים: טיפול ברקמות, ניתוחים במערכת העצבים האוטונומית באזור צוואר הרחם ובית החזה, השתלת ריאות מחדש וניתוחים באזור סינוס הצוואר.

שיטת הטיפול ברקמות שהוצעה על ידי V. P. Filatov (1939) ושונתה על ידי G. E. Rumyantsev (1951) ואחרות אינה בשימוש כיום עקב יעילות נמוכה.

הניתוח הראשון במערכת העצבים האוטונומית באסתמה הסימפונות בוצע על ידי קימל בשנת 1923. הוא הסיר את הגנגליון הסימפתטי העליון בצוואר הרחם בארבעה חולים. בשנים שלאחר מכן, I. I. Grekov (1925), V. S. Levit (1926) ביצעו ניתוח דו-שלבי - סימפטקטומיה ולאחר מכן וגוטומיה. מאוחר יותר, Miscoll ו-Rovenstein (L. Miscall, E. A. Rovenstine, 1943-1950), על מנת לקטוע בצורה מלאה יותר את קשת הרפלקס בין מערכת העצבים האוטונומית לריאות, החלו להשתמש בהסרה של 3-4 גרעיני חזה. עם זאת, תוצאות הפעולות הללו לא היו משביעות רצון.

בשנת 1964, E.N. משאלקין יישם שיטה חדשה לטיפול כירורגי באסתמה הסימפונות - השתלת ריאות מחדש. מחקר התוצאות המיידיות והארוכות טווח של 20 השתלות ריאות מחדש הראה כי פעולה מסוכנת ומורכבת זו אינה פותרת את בעיית הטיפול הניתוחי באסתמה הסימפונות.

הניתוחים הנפוצים ביותר באזור סינוס הצוואר בשינויים שונים: כריתה, כריתה עם דנרבציה ולאחר מכן אלכוהוליזציה של אזור הסינוס הקרוטידי, אלכוהוליזציה של אזור סינוס הצוואר, כריתה של עצב הסינוס.

לראשונה, הסרת גלומוס הצוואר בחולים עם אסתמה של הסימפונות בוצעה על ידי Nakayama (K. Nakayama) בשנת 1942. מתוך 3914 חולים שעברו גלומקטומיה, התגלו תוצאות חיוביות (שיפור ניכר או קל) ב-2535 חולים, שהם 64.7% (1958, 1961, 1962).

לפי E. S. Karashurov (1969), תוצאות כריתת הגלומקטומי במונחים של עד 7 שנים הן כדלקמן: הפוגה ושיפור משמעותי ב-32.6-44.5% מהחולים, שיפור ב-33-41.8%, לא הושגה השפעה ב-22-26.7 % מהחולים.

ניתן לבצע ניתוח כריתת גלומקטומיה בהרדמה מקומית, אך עדיף בהרדמה כללית. חתך עורי באורך של כ-5 ס"מ נעשה לאורך הקצה הפנימי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. אמצע החתך צריך להיות בגובה הקצה העליון של הסחוס הקריקואיד, בהקרנה של חלוקת העורק הצווארי המשותף. לאחר דיסקציה של הרקמה התת עורית והשריר התת עורי, הרקמות מועברות זו מזו אל הפאשיה העוטפת את הצרור הנוירווסקולרי. לאחר פתיחה אורכית של הפאשיה, עורק הצוואר המשותף וענפיו מבודדים באמצעות מנתח.

לאחר מכן מסירים את הגלומוס, לאחר קשירת העורק הקטן שמזין אותו. הפצע נתפר בשכבות ומשאיר פס גומי למשך יממה.

לאחר הניתוח, במקרים של קשיי נשימה, רושמים מרחיבי סימפונות. מינונים של הורמונים סטרואידים, אם היו בשימוש לפני הניתוח, מופחתים בהדרגה.

• יַחַס: