15. תסמונת הצטברות אוויר בחלל הצדר: סימפטומטולוגיה ושיטות אבחון.

1. נגע טראומטי

תסמונת של הצטברות אוויר בחלל הצדר: נוכחות של אוויר בין הצדר הפריאטלי והקרבי (pneumothorax)

1. היחלשות ההשתתפות בפעולת הנשימה של חצי בית החזה (שם הצטבר אוויר)

3. צליל כלי הקשה טימפני

4. אוסקולטציה: היחלשות עד היעלמות נשימה שלפוחית ​​וברונכופוניה

5. אסימטריה בחזה (לפעמים)

דוגמאות:

1. תקשורת של הסמפונות עם חלל הצדר (מיקום תת-פלורלי של חלל השחפת, אבצס)

2. פציעה בחזה.

תלונות: קוצר נשימה, כאבים בחזה.

בדיקה כללית: עור חיוור, ציאנוזה.

בדיקת חזה :

1. בליטה של ​​החצי ה"חולה" של בית החזה, בו הצטבר אוויר (מכיוון שנוצר מנגנון שסתום לשאיבת אוויר, דהיינו בהשראה נכנס אוויר לחלל ובנשיפה אינו יכול לצאת, למשל, עקב לסגירה חלקית של חורי העלים)

2. החלקת מרווחים בין צלעיים

3. טכיפניה, פיגור של החצי ה"חולה" בזמן הנשימה.

צילום רנטגן: שדה ריאה קל ללא תבנית ריאה, וקרוב יותר לשורש - צל של ריאה ממוטטת.

בדיקת דם, כיח : לא יהיה הרבה שינוי.

2. נגע דלקתי

מתבטא בצורות נוזולוגיות פרטיות (פלוריטיס יבש ורטוב)

צדר יבש

תלונות: כאבים בחזה שמחמירים עם נשימה ושיעול

בדיקה כללית : המטופל נושם בצורה שטחית (מכיוון שנשימה עמוקה גורמת לכאב משפשוף הצדר), המיקום המאולץ הוא לשכב על הצד הפגוע.

בית החזה - פיגור של המחצית הפגועה של בית החזה בפעולת הנשימה

הַקָשָׁה: זה אופנתי לזהות רק ירידה בניידות של קצה הריאתי בצד החולה

הַאֲזָנָה: שפשוף פלאורלי

אין שינויים ספציפיים בדם

סימפטומטולוגיה ואבחון של תסמונת הצטברות נוזלים בחלל הצדר. שיטות מחקר להבדיל בין exudate לבין transudate.

תסמונת הצטברות נוזלים בחלל הצדר:

2. פיגור בפעולת הנשימה של חצי בית החזה (בו הצטברו נוזלים)

4. צליל הקשה על נוזל מְטוּפָּשׁ

5. נשימה שלפוחית ​​מעל האזור הפגוע אינה נשמעת

דוגמאות:

1. הצטברות נוזלים לא דלקתיים (טרנסודאט) - אי ספיקת לב

2. הצטברות נוזל דלקתי (אקסודאט) - דלקת דלקת בדרכים

3. הצטברות דם (המוטורקס) - טראומה

תלונות:

1. עם דלקת קרום הדם (כאבים בחזה, כבדות, קוצר נשימה (מכיוון שכשל נשימתי מתרחש כאשר הריאה נדחסת), חום

2. עם אי ספיקת לב (כאבים באזור הלב, דפיקות לב, כאבים בהיפוכונדריום הימני, נפיחות).

בדיקה כללית : עור חיוור, ציאנוזה.

בדיקת חזה : אסימטריה של בית החזה, החצי המכיל נוזלים מפגרת בפעולת הנשימה, הניידות של קצה הריאה עם דלקת רחם אקסודטיבית אינה נקבעת.

מישוש: בצד הנגע, החזה כואב, נוקשה.

הַקָשָׁה: צליל עמום.

·
הגבול העליון של קהות הוא הקו של Damoiseau (הנקודה העליונה שלו ממוקמת לאורך קו בית השחי האחורי).

· גרלנד משולש (בצד הפגוע, אזור הריאה הדחוסה) - צליל עמום - תוף. המשולש ממוקם בין עמוד השדרה לקו של Damuazo

· משולש ראוקפוס-גרוקו ( רגלי עמוד השדרה והסרעפת, ההיפוטנוז הוא המשך של הקו של Damuazo, המסומן באיור בקו מודגש). קהות נובעת ממעבר של המדיאסטינום לצד הבריא.

הַאֲזָנָה : אין נשימה על האזור הפגוע. באזור הריאה הדחוסה - נשימה הסימפונות, בגלל. האוויר נאלץ לצאת ממנו, אין תנאים לנשימה שלפוחית.

ברונכופוניהנחלש מאוד או נעדר.

צילום רנטגן: התכהות הומוגנית בחלק הפגוע של שדה הריאה, עקירה של האיברים המדיסטינליים, לעתים קרובות בכיוון ההפוך.

בדיקת דם וליחה : עם pleurisy exudative - leukocytosis, ESR מואץ.

בידול:

לניתוח של transudate ו exudate, ניקור פלאורלי משמש והנוזל שנוצר נשלח לניתוח.

סִימָן	טרנסודאט	Exudate
חֶלְבּוֹן	< 30 г\л	> 30 גרם/ליטר
לקטט דהידרוגנאז	מְעַטִים	הרבה
צפיפות יחסית של תפליט פלאורלי	< 1015	>1015
תאי דם אדומים	< 10 тыс в 1 мм 3	מ-10 עד 100 אלף במ"מ 3 (אופייני לניאופלזמות, אוטם ריאתי, פציעות בתאי גר.)
לויקוציטים	< 1000	> 1000
pH	< 7,3	> 7,3
גלוקוז	4.6 ממול	ירידה בגלוקוז: מחלות זיהומיות
סך הכל	רמת הגלוקוקסה גבוהה יותר, כל האינדיקטורים האחרים נמוכים מזו של האקסודאט	חלבון, צפיפות גבוהה, יותר תאי דם אדומים, יותר תאי דם לבנים, pH בסיסי, מופחת גלוקוז

16 סימפטומטולוגיה ואבחון של תסמונת נגעי הסימפונות (בדוגמה של ברונכיטיס חריפה).

המחלה היא פוליאטיולוגית (ככלל, עצמאית או מלווה במחלה זיהומית), לפעמים מתרחשת לאחר היפותרמיה.

במאמר שלנו היום:

נזק לצדר יכול להיות ראשוני ומשני. על פי הביטוי הקליני, דלקת הרחם יכולה להיות יבשה (סיבית) ואקסודטיבית.

צדר יבש- אזור מצומצם של דלקת בצדר עם היווצרות בשלב הראשוני של כמות קטנה של אקסודאט עשיר בחלבון, אשר נספג חלקית וחלקו קרוש. פיברין בו זמנית נושר על משטח של הצדר.

פלאוריטיס מוגבל עשוי להיות אסימפטומטי, במיוחד כאשר הוא ממוקם באזור הקודקוד או הבין-לוברי.

לוקליזציה, כאב תלוי במיקום הנגע, לעתים קרובות מקרין לכתף, אזור zpigastric. הכאב מוחמר על ידי נשימה עמוקה, שיעול ולחץ על החלל הבין-צלעי.

בבדיקה מתגלה פיגור מסוים של הצד הפגוע של בית החזה במהלך הנשימה. הקריטריון האבחוני העיקרי הוא רעש החיכוך הפלאורלי בחומרה ובהיקף משתנים, שמתגבר עם הלחץ עם סטטוסקופ ואינו נעלם לאחר שיעול.

בימים הראשונים של המחלה מתגלים בדם של חולים לויקוציטוזיס מתון, מעבר נויטרופילי שמאלה ו-ESR מואץ.

מהלך המחלה חיובי ברוב המקרים.

דלקת בריאה יבשה מתרחשת לעיתים קרובות עם אוטם ריאתי, ברונכיאקטזיס, קולגנוזות וכו'.

דלקת רחם אקסודטיביתזה יכול להיות סרוזי, דימומי, כולסטרול, מוגלתי וכו'. במהלך זה הוא אקוטי, תת-חריף, כרוני, ובלוקליזציה - קוסטאלי, סרעפתי, אינטרלוברי, פרמדיסטינאלי, אפיקלי. לעתים קרובות יותר, התפליט ממוקם בחופשיות בחלל הצדר, אך ניתן גם לעקוף אותו.

דלקת צדר חמורה(בדרך כלל אטיולוגיה שחפתית או ראומטית) מתחילה בהדרגה. בתוך 1-3 שבועות, נצפים חולשה כללית, חולשה, כאבים תקופתיים בחזה, טמפרטורת תת-חום ושיעול מדי פעם.

לאחר מכן, הטמפרטורה נעשית גבוהה, כאבים בחזה מתגברים, קוצר נשימה מופיע. לפעמים המחלה ממשיכה כמחלה זיהומית חריפה עם שיכרון כללי, ללא תסמונת פלאורלית בולטת. עם הצטברות אקסודאט, קוצר הנשימה עולה בחדות עקב קריסת הריאה ובעיקר לחץ על איברי המדיאסטינליים. אצל אנשים מבוגרים המחלה יכולה להופיע ללא חום וכאבים בחזה.

למהלך של פלאוריטיס חריפה יש שלושה שלבים: תקופת ההפרשה, התייצבות וספיגת התפליט. כאשר בודקים מטופלים בשלב ההפרשה, ישנה הגבלה של יציאות נשימתיות של הצד הפגוע, לעיתים חלקות של המרווחים הבין-צלעיים ואף התנפחותם. קהות צליל הקשה עם גבול עליון בצורת פרבולה אופיינית.

ראשית, התפליט מצטבר בחלל הסופרפרני, שבו הלחץ השלילי בחלל הצדר בולט ביותר, ולאחר מכן הוא ממלא את הסינוס הקוסטודיאפרגמטי ואת החלל הפראקוסטלי.

תפליט הקשה נקבע אם כמותו עולה על 250-400 מ"ל. עם הצטברות של כמות גדולה של נוזל, תזוזה של האיברים mediastinal הוא ציין.

שלב הייצוב והספיגה של האקסודט מאופיין בשקיעת סימני המחלה, ירידה בטמפרטורה, ירידה בכאבים וקוצר נשימה. תסמינים פתולוגיים נעלמים בהדרגה, אך ניתן לשמוע את חיכוך הצדר. בדרך כלל השלב הראשון נמשך כמה ימים, והשני והשלישי - עד 2-3 שבועות.

המונחים תלויים בדרגה, בשכיחות של נגע פלאורלי, באופי התהליך הבסיסי וכן בטיפול.

תמונת הרנטגן היא פולימורפית. אם נוזל מצטבר מעל השיפוע האחורי של הסרעפת, אזי כאשר בודקים מטופל במצב אנכי, זה לא נראה או מוגדר כעיבוי של כיפת הסרעפת. לכן, יש צורך לבחון את המטופל במצב רוחבי.

פרק 7
פלוריטיס

פרק 7
פלוריטיס

פלאוריטיס - דלקת של הצדר עם היווצרות פיברין על פניו או הצטברות נוזל בחלל הצדר. נכון לעכשיו, דלקת הרחם נחשבת כתסמונת במחלות של מערכת הנשימה, הלב וכלי הדם, ההמטופואטית, פציעות בחזה ומחלות אחרות של איברים פנימיים.

שְׁכִיחוּת

במדינות מתועשות בבתי חולים טיפוליים, 5-10% מהחולים הם חולים עם תפליטים פלאורליים של אטיולוגיות שונות.

מִיוּן

יש שניים עיקריים צורות של צדר- יבש (סיבי) ואקסודטיבי (אקסודטיבי). במהלכה, דלקת הרחם יכולה לשנות את אופיו. אז, עם ספיגה של exudate, תמונה של pleurisy יבש מתרחשת. מָקוֹרפלאוריטיס מתחלק לראשוני ומשנית. דלקת רחם אקסאודטיבית ב אופי ההתפלטותמחולקים ל- serous, serous-fibrinous, purulent (אמפימה של הצדר), ריקבון, דימומי, chylous, pseudochylous ומעורב, לפי תהליך הפצה- חופשי ומחורר (תפליט מתוחם על ידי הידבקויות בין יריעות הצדר). על פי אופי המיקרופלורהדלקת הצדר מתחלקת לא ספציפית (פתוגנים - פנאומוקוקים, סטפילוקוקים וכו') וספציפית (פתוגנים - שחפת מיקובקטריה, ספירוצ'טה חיוורת וכו'). על ידי לוקליזציה של תהליךלהקצות apical (אפיקי pleurisy), costal (pleurisy של החלק costal של pleura), costodiaphragmatic, diaphragmatic, paramediastinal (pleurisy הממוקם mediastinum), pleurisy interlobar. בנוסף, דלקת בריאה יכולה להיות חד צדדית.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורמים העיקריים לדלקת בריאה הם מחלות זיהומיות, בעיקר שחפת של הריאות או בלוטות לימפה תוך-חזה. במקום השני נמצאים דלקת ריאות ותהליכים ספורטיביים בריאות. ניאופלזמות ממאירות - סרטן ריאות ראשוני, מזותליומה, גידולים גרורתיים של הריאות והצדר, השד, השחלות, לעתים רחוקות יותר סרטן של הקיבה, המעי הגס, הלבלב, מלנומה, סרקומה של קפוסי, לימפומה, לוקמיה - יכולים להתבטא בתפליט לחלל הצדר. פלאוריטיס יכולה להופיע עם מחלות רקמת חיבור מערכתיות - SLE, דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן, תסמונת Churg-Strauss, גרנולומטוזיס של Wegener, קדחת ים תיכונית משפחתית. עם תסמונת דרסלר בחולים עם אוטם שריר הלב, לאחר ניתוח לב, עלולה להתפתח גם השתלת קוצב לב מלאכותי, אנגיופלסטיקה, דלקת רחם. מצבים כגון אי ספיקת לב, אורמיה, טראומה בחזה, שברים בצלעות, הפרעה בשלמות של יריעות הצדר עקב pneumothorax ספונטנית, chylothorax ספונטנית או hemothorax ספונטנית יכולים להוביל לתפליט פלאורלי.

פתוגנזה

אצל אנשים בריאים, חלל הצדר מכיל נפח קטן של נוזל סרום סיכה, הנוצר בעיקר במהלך אקסטראוסיה מהפריאטלית ונספג בדם ובכלי הלימפה של הצדר הקרבי. בדרך כלל, נוצר לחץ שלילי בין השכבות הקודקודיות והקרביות של הצדר; בנשיפה מדובר ב-5 ס"מ של מים בקירוב. מתחת לאטמוספירה, ובהשראה - על ידי 8 ס"מ של מים. הוא שלילי רק משום שהוא למעשה לא מייצג את הערך המוחלט של הלחץ, אלא את ההבדל בין שני ערכים. האיזון בין היווצרות והפרשה של נוזל תוך-פלאורלי עלול להיות מופרע עקב עלייה בלחץ הריאתי או הסיסטמי, ירידה בלחץ האונקוטי בפלסמה, עלייה בחדירות הנימים או קושי במחזור הלימפה. עם pleurisy של אטיולוגיה זיהומית, pleura נגוע ישירות ממוקדים ממוקמים subpleurally (דלקת ריאות, מורסה, שחפת). זה גם אפשרי דרך לימפוגנית של חדירת זיהום לתוך חלל הצדר עם זרימה רטרוגרדית של נוזל רקמה. זיהום המטוגני הוא בעל חשיבות קטנה, עם זאת, כמו

וזיהום ישיר של הצדר מהסביבה החיצונית, אשר קורה כאשר שלמות חלל הצדר מופרת במהלך פציעות, התערבויות כירורגיות. בנוסף למיקרואורגניזמים, הצדר מושפע מגורמים מזיקים נוספים המגבירים את החדירות של כלי הדם והלימפה: מוצרים רעילים (אנדוטוקסינים, תהליך גידול), הפרעה בזרימת הלימפה כתוצאה מחסימה של דרכי היציאה שלה, פגיעה בכלי הצדר. במחלות רקמת חיבור מערכתיות.

תפליט פלאורלי עשוי להיות טרנסודאט או אקסודאט.

טרנסודאטיםנוצרים עם עלייה בלחץ הוורידי או ירידה בלחץ האונקוטי בפלזמה. טרנסודאט אינו תוצאה של תהליך דלקתי ויכול להופיע במחלות כבד (שחמת, פקקת וריד פתח), כליות (תסמונת נפרוטית של אטיולוגיות שונות), לב (אי ספיקת לב, פריקרדיטיס דבק), חילוף חומרים לקוי של אלקטרוליטים, אלדוסטרון , ירידה חדה בתכולת החלבון בפלזמה בדם.

יציאותלהתרחש עם עלייה בחדירות של פני השטח הפלאורלי עקב התהליך הדלקתי, ניאופלזמות ממאירות, פציעות בחזה ומצבים פתולוגיים אחרים. Exudate של אופי Serous ו serous-fibrinous נצפתה עם pleurisy exudative של אטיולוגיה שחפת, Serous-מוגלתי או אופי מוגלתי - עם זיהום חיידקי; רקוב - בשל תוספת של פלורה ריקבון; exudate hemorrhagic - עם גידולים ממאירים ונגעים טראומטיים של הצדר, אוטם ריאתי, שחפת. Exudate Chylous מתרחשת כאשר יציאת הלימפה דרך צינור החזה נחסמת עקב דחיסה על ידי גידול או בלוטות לימפה מוגדלות; דמוי צ'ילי - עקב דלקת כבדה וריקבון תאי רב עם ניוון שומני.

ביטויים קליניים

התלונה השכיחה ביותר בצדר היא כאבים בחזה. עם צדר יבש, הוא ממוקם בעיקר באזור של משקעים סיבים, הוא דוקר בטבע, מתגבר עם השראה עמוקה, מאמץ ושיעול. הכאב תלוי בתנוחת הגוף: הוא מופיע בהטיה בכיוון ההפוך (תסמין של שפלמן) ויורד במיקום בצד הכואב. עם דלקת סרעפת, כאב מקרין לעתים קרובות לאורך העצב הפרני - אל הצוואר, לאורך העצבים הבין-צלעיים התחתונים -

על דופן הבטן הקדמית עם חיקוי של תמונה של בטן חריפה. עם דלקת צדר מדיסטינלית, הכאב ממוקם מאחורי עצם החזה, הדומה להתקף אנגינאלי. צדר אפיקלי יבש עלול לגרום לעלייה בטונוס ולכאב במישוש של שרירי חגורת הכתפיים העליונה (תסמין Vorobiev-Pottenger). צדר בין-לובארי כמעט ואינו מלווה בכאב. דלקת בריאה יבשה מתאפיינת בהתפרצות חריפה של תלונות, בעוד של דלקת ברחם אקסודיטיבית תיתכן הופעה חריפה ותת-חריפה.

עם פלוריטיס, חולים מתלוננים על תחושת כבדות, הצפת יתר בחזה. עם דלקת צדר מדיסטינאלית, דיספגיה (מדחיסה של הוושט), נפיחות של הפנים, הצוואר והידיים (מדחיסה של הווריד הנבוב העליון) וצרידות (דחיסה של העצב החוזר) אפשריים. קוצר נשימה עם דלקת בריאה נובע מדחיסה של הריאה על ידי נוזלים שהצטברו והגבלת ניידות החזה עקב כאב. שיעול בחולים עם דלקת בריאה הוא רפלקס באופיו, לרוב יבש, כואב.

דלקת בריאה עשויה להיות מלווה בהפרה של המצב הכללי: חולשה, כאבים במפרקים, שרירים, חום.

מכיוון שרוב דלקת הצדר היא משנית, היסטוריה יסודית חשובה. יש צורך לשאול על קשר אפשרי עם חולים עם צורות פתוחות של שחפת, על נוכחות של מחלות מערכתיות מסוימות, חיפוש אחר גורמים המפחיתים תגובתיות או חסינות לא ספציפית, או ביטויים עקיפים של תהליך הגידול (ירידה במשקל, אובדן תיאבון וכו' .). השילוב של סימני תפליט פלאורלי עם תסמינים של המחלה הבסיסית הוא משמעותי מאוד.

בדיקה גופנית

בדיקה אובייקטיבית מפנה את תשומת הלב לעמדת המטופל. בימים הראשונים של המחלה, אם יש תפזורת מאסיבית, החולים אינם יכולים לשכב עקב כאבים עזים וקוצר נשימה ולתפוס תנוחת חצי ישיבה. פעמים רבות ניתן לציין שהמטופל מניח את ידיו על המיטה על מנת לקבע את חגורת הכתפיים ובכך לכלול שרירי עזר בפעולת הנשימה. עם תפליט קטן ופלאוריטיס יבשה, תסמונת הכאב פחות בולטת, המטופלים אינם נוקטים בעמדה מאולצת ולעתים קרובות שוכבים על החצי הפגוע של בית החזה, מה שמגביל בחדות את הטיול שלו ובו בזמן מקל על הכאב. עם חמורים

מצבו של המטופל מסומן בחיוורון של העור, ציאנוזה של השפתיים והידיים, זיעה רטובה קרה, קוצר נשימה במנוחה, שהם סימנים של רעב חמצן וחמצת.

כאשר בודקים את בית החזה, מתגלה הפיגור של המחצית הפגועה שלו במהלך הנשימה. עם תפליט פלוריטיס, החללים הבין-צלעיים מורחבים ומוחלקים עקב לחץ אקסודאט והרפיה של השרירים הבין-צלעיים. מישוש מאפשר לך להשלים את הנתונים שהתקבלו במהלך הבדיקה. כאשר משווים בין שני קפלי עור שנלקחו במקומות סימטריים בשני חצאי בית החזה, ניתן לציין שבצד הפגוע קפל העור מעט עבה יותר, והבדיקה כואבת יותר. עם דלקת צדר יבשה, ניתן לחוש שפשוף חיכוך פלאורלי גס גם עם מישוש של האזורים הפגועים של החזה. כלי הקשה עם צדר יבש ועם תפליט של פחות מ-250 מ"ל אינו אינפורמטיבי. עם שפיכה של יותר מ-250 מ"ל, מתגלה צליל הקשה עמום או קהה. אם התוכן של חלל הצדר הוא רק exudate, הגבול העליון של קהות מתאים לקו Damou-Azo-Ellis-Sokolov. קו זה עובר מעמוד השדרה כלפי מעלה כלפי חוץ לקו עצם השכמה או בית השחי האחורי ובהמשך קדמי באלכסון למטה. הסיבה לסידור קשתי כזה של רמת הנוזל בפלוריטיס אקסאודטיבית מוסברת על ידי העובדה שהתפליט מצטבר בצורה חופשית יותר באזור הסינוס הקוסטופרני (חתכים אחוריים), ובמקביל, כאן הרקמה המכתשית היא הגבוהה ביותר. מרוחק משורש הריאה וניתן לדחיסה בקלות רבה יותר. ללא ספק, הגבול הפרבולי העליון של האקסודט תלוי הן בנוכחות שינויים דלקתיים בצדר והן בתכונות האקסודט עצמו (צפיפות יחסית גבוהה, צמיגות גבוהה), המדביק את יריעות הצדר. בלחץ הנוזל המצטבר, התפשטות הסדינים מתרחשת בצורה לא אחידה ונשארת מאחור לאורך קצוות קו זה (בניגוד לנוזל הלא דלקתי בחלל הצדר - טרנסודאט). סימן ההשמעה העיקרי של דלקת צדר יבשה הוא שפשוף הפלאורלי. זה נשמע היטב על האזורים הפגועים הן בהשראה והן בפקיעה. יחד עם זאת, עם פלאוריטיס אפיקלית וסרעפתית, ייתכן שרעש החיכוך הפלאורלי לא יישמע. הסימן הפיזי העיקרי של תפליט הוא היחלשות קולות הנשימה. לעתים קרובות, עם תפליט פלאורלי, יש תזוזה של הגבול השמאלי של הלב כלפי חוץ והיחלשות של צלילות הטונים, טכיקרדיה (איור 5, 6).

אורז. 5.צילום רנטגן של החזה עם דלקת רחם אקסאודטיבית, הקרנה ישירה

אורז. 6.צילום רנטגן של החזה עם דלקת רחם אקסודטיבית, מבט לרוחב

שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות

בדיקת רנטגן של בית החזה: עם דלקת צדר יבשה, יש עמידה גבוהה של כיפת הסרעפת, היא משתרכת מאחור בנשימה עמוקה, מוגבלות בניידות של גבולות הריאה התחתונים, עכירות קלה של חלק משדה הריאה. עם תפליט, המדיאסטינום נעקר בדרך כלל בכיוון המנוגד לתפליט גדול. בדיקת רנטגן המתבצעת לאחר פינוי התפליט מסייעת בזיהוי שינויים ברקמת הריאה, בלוטות הלימפה המדיסטינליות וכו'. ולהבהיר את אופי המחלה הבסיסית. טומוגרפיה ממוחשבת מספקת תמונה ברורה של מצב חלל הצדר ובמקביל - הפרנכימה של הריאות והמדיאסטינום, מאפשרת לזהות פלאק פלאורלי בודד, שינויים בצדר ונוכחות של תפליט בשלבים המוקדמים. CT עם ניגודיות יכול לזהות תפליטים מקומיים מרובים בדלקת צדר, להבדיל אותם משינויים בפרנכימה, להבחין בין שינויים שפירים וממאירים בצדר. האופי הממאיר מסומן על ידי סימנים כגון עיגולים שונים של התעבות הצדר, עיבויים נודולריים

pleura, עיבוי של הצדר הפריאטלי עד 1 ס"מ או יותר בשילוב עם מעורבות של pleura mediastinal. בנוסף, ב-CT ניתן לקבוע את היקף הנגע בדיוק רב ולשלוט בניקור או לקיחת חומר ביופסיה.

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) יכולה לסייע בקביעה מדויקת יותר של לוקליזציה של נוזל בחלל הצדר, במקרים בהם יש קשיים בפינוי מלא של התפליט במהלך בדיקת החזה. הטכניקה נוחה מכיוון שהיא מאפשרת אבחון ליד מיטת המטופל. בנוסף, אולטרסאונד יכול לזהות תפזורת עד 5 מ"ל, בנפח של יותר מ-100 מ"ל, תכולת המידע של השיטה מתקרבת ל-100%. אולטרסאונד גם מאפשר להבחין בין תפליט פלאורלי לבין פיברוזיס או עיבוי פלאורלי, על פי מדדי אקוגניות, ניתן להבחין בתפליט סרוזי לבין מוגלתי, ולקבוע במדויק את מיקומו של כיפת הסרעפת המוסתרת על ידי התפליט. אולטרסאונד משמש גם לקביעת נקודת ההזרקה האופטימלית עבור ניקור פלאורלי, ביופסיה או בעת התקנת ניקוז.

לאלקטרוקרדיוגרמה (ECG) יש ערך אבחוני דיפרנציאלי במיוחד בפלאוריטיס בצד שמאל כדי לא לכלול אוטם שריר הלב.

ניקור פלאורלי הוא מרכיב חובה בחיפוש האבחון של תפליטי פלאורלי. המרכיב הראשון והחשוב מאוד באבחנה המבדלת של תפליט הוא קביעת טיבו: טרנסודט או אקסודאט.

הטבלה מציגה את הסימנים שעל בסיסם ניתן להבחין בין exudate לבין transudate.

שולחן 2.סימני אבחון דיפרנציאליים של תפליט פלאורלי

סוף הטבלה. 2

* קביעה איכותית של חלבון בנוזל הצדר (טיפת נקניק בתמיסה חלשה של חומצה אצטית באופי הדלקתי של התפליט נותנת "ענן" עקב איבוד הסרומוצין).

** היחס בין תכולת LDH בנוזל הצדר ובפלזמה גדול מ-0.6.

*** נוכחותם של מספר רב של כדוריות דם אדומות בנוזל הצדר אופיינית ביותר לתפליט הנגרם כתוצאה מגידול, טראומה או אוטם של הריאה, כמו גם תפליטים עם מחלת ורלהוף, שחמת הכבד, מנת יתר של נוגדי קרישה. .

מחקרים מעבדתיים אחרים אינם מכריעים באבחון של דלקת בריאה, אך יכולים לסייע בזיהוי המחלה הבסיסית (לדוגמה, זיהוי תאי LE ב-SLE, גורם שגרוני בדלקת מפרקים שגרונית), בהערכת חומרת התהליך הנוכחי (זיהוי של לא ספציפי אינדיקטורים לשלב חריף).

Thoracoscopy: מאפשרת לבחון את חלל הצדר ולקחת חומר ביופסיה ממוקד.

אבחון דיפרנציאלימבוצע עם התקפים של אנגינה פקטוריס ואוטם שריר הלב (עם דלקת צדר יבשה בצד שמאל). יש להבדיל בין דלקת סרעפת יבשה למחלות חריפות של איברי הבטן (דלקת תוספתן חריפה, מורסה תת-סרעפתית, דלקת כיס מרה חריפה וכו'). היעדר תגובת טמפרטורה בולטת, חיבור הכאב עם פעולת הנשימה, שינויים קלים בהמוגרמה והיעדר תסמינים של גירוי פריטונאלי מעידים על דלקת צדר יבשה. יש להבדיל בין כאב פלאוריטי מכאב עם שבר בצלעות, כונדריטיס בצלעות, דחיסה של העצב הבין-צלעי, חגורה

חזזית, ברונכיטיס חריפה ופתולוגיות שונות של מערכת הלב וכלי הדם והוושט.

לטובת דלקת הרחם תעיד תמונת רנטגן אופיינית. קל לאבחן שלבקת חוגרת בעת בדיקת מטופל. אק"ג, הכלול במינימום האבחוני של הבדיקות הראשוניות, מאפשר אבחון בזמן של אוטם שריר הלב. חשד לפתולוגיה של הוושט מחייב בדיקת וושט.

סיבוכים

דלקת פלאוריטיס מטופלת בטרם עת ולא מספקת מובילה להיווצרות הידבקויות עד למחיקה של חלל הצדר, הסתיידות פלאורלית, הגבלת ניידות הריאות, אי ספיקת נשימה מגבילה. דלקת פלאוריטיס זיהומית עלולה להתפתח, ולהוביל לאמפיאמה פלאורלית.

יַחַס

הטיפול צריך להתחיל בבירור הגורם לתפליט הצדר, ואם אין אינדיקציות ברורות לאופיו הזיהומי, אזי נדרש ניקור פלאורלי, שיכול להיות לא רק אבחנתי, אלא גם טיפולי. השגת יציאת דימום במהלך ניקור פלאורלי בדרגה גבוהה של הסתברות מצביעה על אופי הגידול של התפליט. טיפול אנטיבקטריאלי מיועד לאופי הזיהומי של דלקת הרחם. לצד אנטיביוטיקה רצוי להשתמש ב-NSAIDs (איבופרופן, דיקלופנק, סלברקס), גלוקוקורטיקוסטרואידים (פרדניזולון). בשלב מוקדם של pleurisy של אטיולוגיה זיהומית, ניתן להשתמש בקומפרסים מחממים למחצה אלכוהוליים, אלקטרופורזה עם סידן כלוריד. בשלב הרזולוציה של הצדר, על מנת להאיץ את היעלמות האקסודט ולהפחית הידבקויות פלאורליות, רצוי להשתמש באלקטרופורזה עם סידן כלורי, הפרין, גלי דצימטר וטיפול בפרפין. לאחר ירידה של תופעות חריפות, יש לציין עיסוי בחזה.

פלאוריטיס של אטיולוגיה שחפת מחייבת מינוי תרופות ספציפיות נגד שחפת.

תפליט פלאורלי בחולים עם אי ספיקת לב, שחמת הכבד נעלמת כאשר משתמשים במשתנים בטיפול מורכב.

תַחֲזִיתדלקת בריאה תלויה בטיפול הולם במחלה הבסיסית.

גילויי שיניים ב

מחלות בדרכי הנשימה

לא היו שינויים ספציפיים בשיניים ובחלל הפה בחולים עם מחלות בדרכי הנשימה. במקביל, בהשפעת גורמים אטיולוגיים (עישון), המובילים להתפתחות מחלה של מערכת הנשימה, שימוש ארוך טווח בטיפול אטיופתוגני (אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה ומערכתית), עלולים שינויים פתולוגיים ברירית הפה. לְפַתֵחַ. מחקר על מצב חלל הפה במעשנים עם COPD מצביע על אינדקס היגייני ופריודונטי גבוה, עודף משמעותי במספר המיקרואורגניזמים (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק, אנטרוקוק) של הכיס הפריודונטלי. בחולי COPD עם לב ריאתי כרוני משוחרר, שינויים ברירית הפה דומים לשינויים ברירית של חולים עם אי ספיקת לב. יחד עם זה, לעתים קרובות למדי, חולים עם מחלות בדרכי הנשימה מפתחים קנדידה, שהסיבה לה היא שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה ללא טיפול אוראלי מתאים ואנטיביוטיקה.

- נגעים דלקתיים אטיולוגיים שונים של הממברנה הסרוסית המקיפה את הריאות. דלקת הרחם מלווה בכאבים בחזה, קוצר נשימה, שיעול, חולשה, חום, תופעות אוקולטטוריות (רעש חיכוך פלאורלי, היחלשות הנשימה). אבחון דלקת הצדר מתבצע באמצעות צילום רנטגן (-סקופיה) של בית החזה, אולטרסאונד של חלל הצדר, ניקור פלאורלי, תורקוסקופיה אבחנתית. הטיפול עשוי לכלול טיפול שמרני (אנטיביוטיקה, NSAIDs, טיפול בפעילות גופנית, פיזיותרפיה), סדרה של דקירות טיפוליות או ניקוז של חלל הצדר, טקטיקות ניתוחיות (פלאורודזה, כריתת רחם).

מידע כללי

פלאוריטיס - דלקת של הצדר הקרביים (הריאות) והפריאטליות (הפריאטליות). פלאוריטיס עשוי להיות מלווה בהצטברות של תפליט בחלל הצדר (פלוריטיס אקסאודטיבי) או להמשיך עם היווצרות של משקעים פיבריניים על פני השטח של יריעות הצדר המודלקות (פלאוריטיס פיברינית או יבשה). האבחנה של "פלאוריטיס" נעשית ב-5-10% מכלל החולים המטופלים בבתי חולים טיפוליים. דלקת בריאה עלולה להחמיר את מהלך של מחלות שונות ברפואת הריאות, פתיסיולוגיה, קרדיולוגיה ואונקולוגיה. סטטיסטית לעתים קרובות יותר, דלקת בריאה מאובחנת אצל גברים בגיל העמידה וקשישים.

גורמים לדלקת בריאה

לעתים קרובות, דלקת הריאות אינה פתולוגיה עצמאית, אלא מלווה מספר מחלות של הריאות ואיברים אחרים. מסיבות של התרחשות, דלקת הרחם מחולקת לזיהומי ולא זיהומית (אספטית).

דלקת פלאוריטיס של אטיולוגיה לא זיהומית גורמת:

• גידולים ממאירים של הצדר (מזותליומה פלאורלית), גרורות פלאורליות בסרטן ריאות, סרטן שד, לימפומה, גידולים בשחלות וכו' (ב-25% מהחולים עם דלקת צדר);
• נגעים מפוזרים ברקמת חיבור (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, סקלרודרמה, שיגרון, דלקת כלי דם מערכתית וכו');
• PE, אוטם ריאתי, אוטם שריר הלב;
• סיבות אחרות (דיאתזה דימומית, לוקמיה, דלקת לבלב וכו').

פתוגנזה

למנגנון הפיתוח של דלקת הרחם של אטיולוגיות שונות יש פרטים משלו. הסוכנים הסיבתיים של פלאוריטיס זיהומיות משפיעים ישירות על חלל הצדר, חודרים לתוכו בדרכים שונות. נתיבי חדירה מגע, לימפוגניים או המטוגניים אפשריים ממקורות זיהום הממוקמים תת-פלורלית (עם מורסה, דלקת ריאות, ברונכיאקטזיס, ציסטה מושחתת, שחפת). כניסה ישירה של מיקרואורגניזמים לתוך חלל הצדר מתרחשת כאשר שלמות החזה מופרת (פצעים, פציעות, התערבויות כירורגיות).

פלאוריטיס יכול להתפתח כתוצאה מחדירות מוגברת של כלי הלימפה וכלי הדם בדלקת כלי דם מערכתית, תהליכי גידול, דלקת לבלב חריפה; הפרות של יציאת הלימפה; ירידה בתגובתיות הכללית והמקומית של האורגניזם.

כמות קטנה של exudate יכולה להיספג מחדש על ידי הצדר, ולהשאיר שכבת פיברין על פני השטח שלה. כך נוצרת פלאוריטיס יבשה (סיבית). אם היווצרות והצטברות של תפליט בחלל הצדר עולה על הקצב והאפשרות של יציאתו, אזי מתפתחת דלקת פלאוריטיס.

השלב החריף של הצדר מאופיין בבצקת דלקתית וחדירה תאית של הצדר, הצטברות של exudate בחלל הצדר. כאשר החלק הנוזלי של האקסודט נספג, עלולים להיווצר עגינות על פני הצדר - שכבות פלאורליות פיבריניות, המובילות לטרשת צדר חלקית או מלאה (מחיקה של חלל הצדר).

מִיוּן

לרוב, בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בסיווג של דלקת הרחם, שהוצע בשנת 1984 על ידי פרופסור N.V. פוטוב.

לפי אטיולוגיה:

• זיהומיות (על פי הגורם הזיהומי - פנאומוקוק, סטפילוקוק, שחפת ועוד)
• לא זיהומיות (עם ייעוד של מחלה המובילה להתפתחות של דלקת בדרכים - סרטן ריאות, שיגרון וכו')
• אידיופתי (מאטיולוגיה לא ידועה)

לפי הנוכחות והטבע של האקסודט:

• exudative (פלוריטיס עם צריבה, סרוסית-סיבית, מוגלתית, ריקבון, דימומית, כולסטרול, אאוזינופילית, כילוס, תפליט מעורב)
• סיבי (יבש)

במהלך הדלקת:

• חַד
• תת אקוטי
• כְּרוֹנִי

על פי לוקליזציה של התפלט:

• מְפוּזָר
• encysted או מוגבל (פריאטלי, apical, diaphragmatic, costodiaphragmatic, interlobar, paramediastinal).

תסמינים של דלקת בריאה

צדר יבש

ככלל, בהיותו תהליך משני, סיבוך או תסמונת של מחלות אחרות, הסימפטומים של דלקת הריאות יכולים לגבור, ולמסוך את הפתולוגיה הבסיסית. המרפאה של דלקת בריאה יבשה מאופיינת בכאבי דקירה בחזה, המחמירים בשיעול, נשימה ותנועה. המטופל נאלץ לנקוט עמדה, שוכב על צד כואב, כדי להגביל את ניידות בית החזה. הנשימה שטחית, חסכונית, המחצית הפגועה של בית החזה מפגרת מאחור באופן ניכר במהלך תנועות הנשימה. סימפטום אופייני של דלקת צדר יבשה הוא רעש החיכוך הפלאורלי הנשמע במהלך ההשמעה, נשימה מוחלשת באזור שכבות הפלאורליות הפיבריניות. טמפרטורת הגוף עולה לפעמים לערכים תת-חוםיים, מהלך דלקת הצדר עלול להיות מלווה בצמרמורות, הזעות לילה וחולשה.

לסרעפת יבשה יש מרפאה ספציפית: כאבים בהיפוכונדריום, בחזה ובחלל הבטן, גזים, שיהוקים, מתח בשרירי הבטן.

התפתחות של דלקת פיברינית תלויה במחלה הבסיסית. במספר מטופלים, הביטויים של דלקת רחם יבשה נעלמים לאחר 2-3 שבועות, אולם יתכנו הישנות. עם שחפת, מהלך הצדר הוא ארוך, לעתים קרובות מלווה בהזעה של אקסודאט לתוך חלל הצדר.

דלקת רחם אקסודטיבית

תחילתה של הפרשת פלאורלית מלווה בכאב עמום בצד הפגוע, שיעול יבש מייגע הנובע באופן רפלקסיבי, פיגור של המחצית המקבילה של בית החזה בנשימה, רעש חיכוך פלאורלי. ככל שהאקסודט מצטבר, הכאב מוחלף בתחושת כבדות בצד, קוצר נשימה מתגבר, ציאנוזה מתונה והחלקה של החללים הבין-צלעיים. דלקת צדר אקסאודטיבית מאופיינת בתסמינים כלליים: חולשה, טמפרטורת גוף קדחתנית (עם אמפיאמה פלאורלית - עם צמרמורות), אובדן תיאבון, הזעה. עם דלקת צדר paramediastinal encysted, דיספגיה, צרידות, נפיחות של הפנים והצוואר נצפים. עם pleurisy serous הנגרם על ידי צורה ברונכוגני של סרטן, hemoptysis הוא ציין לעתים קרובות. דלקת פלאוריטיס הנגרמת על ידי זאבת אדמנתית מערכתית משולבת לעיתים קרובות עם פריקרדיטיס, נזק לכליות ומפרקים. דלקת פלאוריטיס גרורתית מאופיינת בהצטברות איטית של אקסודאט ואינה סימפטומטית.

כמות גדולה של אקסודאט מובילה להזזה של המדיאסטינום בכיוון ההפוך, הפרעות בנשימה החיצונית ובמערכת הלב וכלי הדם (ירידה משמעותית בעומק הנשימה, עלייתה, התפתחות טכיקרדיה מפצה, ירידה בלחץ הדם) .

סיבוכים

התוצאה של דלקת בריאה תלויה במידה רבה באטיולוגיה שלה. במקרים של דלקת צדר מתמשכת, בעתיד, התפתחות תהליך הדבקה בחלל הצדר, איחוי של סדקים בין-לובריים וחללים פלאורליים, היווצרות עגינות מסיביות, עיבוי של יריעות הצדר, התפתחות טרשת צדר וכשל נשימתי, הגבלה. של הניידות של כיפת הסרעפת אינם נכללים.

אבחון

יחד עם הביטויים הקליניים של pleurisy exudative, כאשר בודקים מטופל, אסימטריה בחזה, בליטה של ​​החללים הבין-צלעיים על החצי המקביל של החזה, פיגור של הצד הפגוע במהלך הנשימה. צליל הקשה מעל האקסודאט עמום, ברונכופוניה ורעידות קול נחלשים, הנשימה חלשה או לא נשמעת. הגבול העליון של התפליט נקבע על ידי כלי הקשה, ברדיוגרפיה של הריאות או בעזרת אולטרסאונד של חלל הצדר.

עם דלקת פלאוריטיס עם כמות גדולה של תפליט, הם פונים לפינוי שלו על ידי ביצוע ניקור פלאורלי (thoracocentesis) או ניקוז. יחד עם זאת, מומלץ לפנות לא יותר מ-1-1.5 ליטר של exudate על מנת למנוע סיבוכים קרדיווסקולריים (עקב התרחבות חדה של הריאה ותזוזה הפוכה של המדיאסטינום). עם pleurisy מוגלתי, חלל pleural נשטף עם פתרונות חיטוי. על פי האינדיקציות, אנטיביוטיקה, אנזימים, הידרוקורטיזון וכו' ניתנות תוך-פלאורלית.

בטיפול בפלאוריטיס יבש, בנוסף לטיפול האטיולוגי, חולים מוצגים מנוחה. כדי להקל על תסמונת הכאב, נקבעים פלסטרים של חרדל, כוסות, קומפרסים מחממים וחבישה הדוקה של החזה. על מנת לדכא שיעול, קודאין, אתילמורפין הידרוכלוריד נקבע. בטיפול בצדר יבש, תרופות אנטי דלקתיות יעילות: חומצה אצטילסליצילית, איבופרופן וכו'. לאחר נרמול מצב הבריאות וספירת הדם, מטופל עם צדר יבש נקבע תרגילי נשימה למניעת הידבקויות בחלל הצדר.

על מנת לטפל בפלאוריטיס חוזרת ונשנית, מבצעים pleurodesis (החדרת טלק או תרופות כימותרפיות לחלל הצדר כדי להדביק את יריעות הצדר). לטיפול בפלאוריטיס מוגלתי כרוני, הם פונים להתערבות כירורגית - כריתת פלאורקטומיה עם עיטור ריאות. עם התפתחות צדר כתוצאה מנגע בלתי ניתן לניתוח של הצדר או הריאה עם גידול ממאיר, לפי האינדיקציות, מתבצעת כריתת פלאורקטומיה.

תחזית ומניעה

כמות קטנה של exudate יכולה להיפתר מעצמה. הפסקת ההפרשה לאחר חיסול המחלה הבסיסית מתרחשת תוך 2-4 שבועות. לאחר פינוי נוזלים (במקרה של פלאוריטיס זיהומיות, כולל אטיולוגיה שחפת), יתכן מהלך מתמשך עם הצטברות חוזרת ונשנית של תפליט בחלל הצדר. לדלקת פלאוריטיס הנגרמת מסיבות אונקולוגיות יש מהלך מתקדם ותוצאה לא חיובית. מהלך לא חיובי מאופיין בפלאוריטיס מוגלתי.

חולים שסבלו מדלקת צדר נמצאים בהשגחה רפואית במשך 2-3 שנים. מומלצת שלילת סיכונים תעסוקתיים, תזונה מועשרת ועתירת קלוריות, שלילת גורם הקור והיפותרמיה.

במניעת דלקת בריאה, התפקיד המוביל שייך למניעה וטיפול במחלות עיקריות המובילות להתפתחותן: דלקת ריאות חריפה, שחפת, שיגרון וכן הגברת עמידות הגוף לזיהומים שונים.

פלאוריטיס (פלאוריטיס), דלקת של הצדר, כמחלה עצמאית, בודדה לראשונה מבחינה קלינית ואנטומית על ידי Laennec בשנת 1820.

– זוהי הצטברות של נוזל פתולוגי בחלל הצדר במהלך תהליכים דלקתיים באיברים הסמוכים או בצדר, או הנובעת מהפרה של הקשר בין הלחץ האוסמוטי הקולואידי של פלזמת הדם ולחץ הידרוסטטי בנימים.

ידועות יותר מ-50 מחלות שעלולות להיות מלוות בתפליט פלאורלי (E. E. Estis, 1981, R. W. Light, 1986). עד לאחרונה, שחפת נחשבה לגורם העיקרי. לנדוזי (1884), באחד מהמחקרים הראשונים בנושא זה, האמין ש-98% מכל דלקת הרחם האקסודטיבית הם ממקור שחפת. על פי V.A. Ravich-Shcherbo ו-V.M. Goldfeld (1933), שיעור הנגעים השחפתים בין שאר דלקת הדרים היה 80 - 90%. בשנות ה-70 של המאה העשרים, התפלגות הפלאוריטיס האקסודטיבית לפי הגורם האטיולוגי, לפי E. Hain וחב'. נראתה אחרת: שחפת זוהתה רק ב-25.5%, תפליט נבע מתהליך גידולי ב-40.1%, דלקת פלאוריטיס לא ספציפית אובחנה ב-13.3%, ב-6.7% מהחולים התרחשה הפרשה כסיבוך של אוטם ריאתי, ב-2.1% מהמקרים. - כביטוי לראומטיזם וכדומה.

בשנות ה-80, יו.ל. Semenkov סיפק את הנתונים הבאים: דלקת רחם שחפת - 42.7%, דלקת גידול גידול - 20.1%, לא ספציפי - 36.9%. שינויים כאלה ביחס היחסי של הגורם האטיולוגי של הפרשה יכולים להיות מוסברים, ראשית, על ידי הופעתן של שיטות אבחון חדשות המאפשרות לקבוע בצורה מדויקת יותר את הגורם למחלה, ושנית, על ידי עלייה במספר האונקולוגיים. ומחלות ריאה לא ספציפיות. הירידה באחוז מחלת הצדר שחפת בשנות ה-70 וה-80 הוסברה גם בירידה בשכיחות השחפת. נכון לעכשיו, במגפה, האמירה הזו נראית לא משכנעת, וניתן לדבר רק על ירידה יחסית בשיעור של דלקת דלקת בריאה ספציפית, הנובעת מעלייה באחוז המחלות האחרות, בעיקר אונקולוגיות.

עקב מחלות לא מדבקות
1) אי ספיקת לב;
2) תסחיף ריאתי;
3) תסמונת נפרוטית (גלומרולונפריטיס, נפרוזה ליפואידית, עמילואידוזיס של הכליות וכו');
4) שחמת הכבד;
5) מיקסדמה.

בגלל ניאופלזמות
1) גידול ראשוני של הצדר (מזותליומה);
2) גידולים גרורתיים;
3) לוקמיה.

עקב מחלות של מערכת העיכול
1) אנזימטי (לבלב);
2) אבצס תוך-כבדי או תת-פרני.

עקב מחלות מפוזרות של רקמת החיבור
1) שיגרון;
2) דלקת מפרקים שגרונית;
3) זאבת אדמנתית מערכתית.

עקב מחלות ומצבים אחרים
1) תסמונת דרסלר לאחר אוטם;
2) תסמונת מייגס;
3) תסמונת "ציפורן צהובה" (היפופלזיה מולדת של מערכת הלימפה; ציפורניים צהובות מעובות ומעוקלות, בצקת לימפתית ראשונית, לעיתים רחוקות יותר דלקת רחם אקסודטיבית, ברונכיאקטזיס).
4) אלרגיה לתרופות;
5) אסבסטוזיס;
6) אורמיה;
7) טראומה בחזה;
8) hemothorax;
9) כילותורקס.

הפתוגנזה של תפליט פלאורלי שונה גם היא.
1. חדירות מוגברת של הצדר הקרבי עקב דלקת.
2. הפרת ניקוז דרך הצדר הפריאטלי.
3. חסימת יציאת הלימפה מהריאות על ידי גרורות או דלקת כרונית, תנועה רטרוגרדית של הלימפה לכיוון הצדר הקרבי.
4. תגובות אימונולוגיות מקומיות, בעיקר באזור יריעות הצדר, עם שחרור של חומרים ביו-אקטיביים ועם פגיעה במיקרו-סירקולציה.

עם פלאוריטיס זיהומיות, הפתוגנזה תלויה במסלול החדירה של מיקרואורגניזמים לחלל הצדר.
קיימות דרכי החדירה הבאות:
זיהום ישיר של הצדר ממוקדי ריאות הממוקמים תת-פלורלית. לדוגמה, דלקת ריאות חריפה, שחפת מסתננת, מערה, מורסות היקפיות.
זיהום לימפתי. וריאנט זה של התפתחות אופייני לסרטן ריאות, עקב יציאה לאחור של נוזל רקמות ממעמקי הריאות דרך כלי הלימפה אל הצדר, שחפת של בלוטות הלימפה התוך-חזה.
מסלול המטוגני. עם מוקדים מוגלתיים הממוקמים subpleurally. לדוגמה, עם מורסה היקפית.
זיהום של הצדר עקב פציעות בחזה, התערבויות כירורגיות.
דרך זיהומית-אלרגית. עם pleurisy שחפת, מתרחשת רגישות של הגוף, בהשפעת התהליך הספציפי הקודם וכניסה מחדש של mycobacteria מובילה לתגובה היפררגית של הגוף עם הצטברות מהירה של exudate בצדר.

הפתוגנזה של פלאוריטיס אספטית

פחות נחקר ומשתנה בהתאם לגורם. בפלאוריטיס קרצינומטית, זה קשור להשפעה על הצדר של תוצרי חילוף החומרים של הגידול הפתולוגי, כמו גם עם פגיעה בזרימת הלימפה כתוצאה מחסימה של דרכי היציאה שלו על ידי אלמנטים ניאופלזמה. עם מזותליומה, יש נזק ישיר לצדר.

בדלקת הלבלב מצטבר תפליט כתוצאה מפלישה לימפוגנית או ישירה של אנזימי הלבלב דרך הסרעפת.

הפתוגנזה של צדר בקולגנוזיס ובוסקוליטיס מערכתית קשורה לנזק לכלי הדם. עם פלאוריטיס מרפא, מתרחשת דלקת אלרגית.

הצטברות נוזלים מתאפשרת על ידי:
1. שימור Na + וירידה ברמת חלבון הפלזמה, למשל, עם תסמונת נפרוטית, אי ספיקת לב.
2. לחץ דם מוגבר בעורקי הריאה עם אי ספיקת חדר שמאל, פקקת ורידים ריאתיים, לחץ מוגבר בנימי הריאה.

בשלב הנוכחי, ישנם עשרות סיווגים שונים של דלקת בריאה.
קודם כל, דלקת הצדר מתחלקת ל:
1. פלאוריטיס יבשה (סיבית).
2. פלאוריטיס אקסאודטיבי.

לאורך הקורס, דלקת הצדר מתחלקת ל:
1. חד.
2. תת אקוטי.
3. כרוני.
4. חוזרים.

פלאוריטיס מסווגת גם לפי לוקליזציה:
1. פנפלאוריטיס.
2. קוסטל.
3. אפיקלית.
4. בזאלי (דיאפרגמטי).
5. אינטרלובר.
6. מדיאסטינל.
סיווג זה מסייע, קודם כל, לכוון את הרופא בטקטיקות נוספות של טיפול בחולה (ביצוע ניקור, מקומו וכו').

מספר מחברים מציעים להבחין בין דלקת צדר לפי הגורם האטיולוגי. סיווג זה נוח בכך שהוא מציין בבירור את אופי המחלה, ובכך קובע את טקטיקת הניהול והטיפול בחולה זה (טבלה 1).
דלקת פלאוריטיס מסווגת גם לפי אופי הנוזל הצדר. באמצעות סיווג זה, ניתן לקבוע באופן ראשוני את קבוצת הגורמים האטיולוגיים הסבירים ביותר לתפליט.

זיהוי תפליט פלאורלי באמצעות שיטות בדיקה פיזיקליות, ככלל, אינו גורם לקשיים. קביעת קיצור טונוס הריאה, היחלשות קול רועד ונשימה בצד הפגוע בדרגה גבוהה של הסתברות מצביעים על נוכחות של כמות משמעותית של נוזל בחלל הצדר.

לאבחנה מבדלת יש חשיבות רבה להבדל בין טרנסודאט לאקסודאט. להלן הקריטריונים המשמעותיים ביותר להבדלים.

Exudate מאופיין ב:
היחס בין סך החלבון של נוזל הצדר לבין סך החלבון של סרום הדם הוא יותר מ-0.5.
תכולת החלבון הכוללת בנוזל הצדר היא יותר מ-29 גרם לליטר.
היחס בין LDH של נוזל פלאורלי ל-LDH בסרום הוא יותר מ-0.6.
תכולת הכולסטרול בנוזל הצדר היא יותר מ-450 מ"ג לליטר.

הערכת התפליט כטרנסודאט מצמצמת את טווח החיפוש האבחוני, הנקבע בדרך כלל על פי התמונה הקלינית של המחלה. טרנסודאט מצטבר כתוצאה מחוסר איזון בין לחץ הידרוסטטי ואונקוטי, המופיע במצבים כמו אי ספיקת לב, הידרותורקס במחלות כבד, כליות, פריקרדיטיס בונה, המודיאליזה, היפואלבומינמיה. האבחנה המבדלת עבור exudate היא רחבה יותר ועשויה להציג קשיים קליניים מסוימים.

הכי קשה לאבחן צדר פיבריני יבש. התסמונת הסימפטומטית במחלה זו היא כאב. זה בדרך כלל מתגבר עם נשימה, שיעול ויורד עם קיבוע בחזה. החולה, ככלל, סובל ממצב תת-חום, אך המצב הכללי בדרך כלל משביע רצון. בדיקה חיצונית קובעת את הפיגור של החזה במהלך הנשימה, חיכוך pleural חיכוך. יש להבחין בין רעש חיכוך לבין רעש רטוב: אם תלחץ חזק יותר על הפוננדוסקופ, רעש החיכוך הפלאורלי ייעלם. לאחר שיעול, רמות לחות פוחתות, אך חיכוך הצדר נשאר. ככלל, יש כאב במישוש של החללים הבין צלעיים. בדיקת רנטגן קובעת ירידה בשקיפות של שדה הריאה, הידבקויות.

האבחנה המבדלת של דלקת בריאה יבשה חייבת להתבצע עם neuralgia intercostal, myositis של השרירים intercostal, הרפס זוסטר.
למרות העובדה שקל למדי לקבוע את האבחנה של תפליט פלאורלי, הבעיה של האבחנה האטיולוגית של דלקת פלאוריטיס היא די חריפה ודורשת התייחסות רצינית.

תסמיני תפליט פלאורלי

התסמינים של תפליט פלאורלי מגוונים ונקבעים במידה רבה על פי התהליך הפתולוגי שגרם לו, וכמות הנוזלים בחלל הצדר. התסמינים השכיחים העיקריים של תפליט פלאורלי הם שיעול יבש, קוצר נשימה ותחושת כבדות בצד הפגוע, תסמונת כאב.

בין מחלת הצדר, הנפוצים ביותר הם נגעים שחפתיים, ריאותיים וגידולים של הצדר.

זה מתרחש לעתים רחוקות כביטוי היחיד של שחפת. לעתים קרובות יותר זה משולב עם שחפת ריאתית מפוזרת, מוקדית, מסתננת, שחפת של בלוטות הלימפה התוך-חזה או קומפלקס ראשוני. דלקת רחם שחפת עשויה להיות גם הביטוי הראשון של שחפת ראשונית. ב-3% מהמקרים, דלקת רחם שחפת היא ממצא מקרי.

רבוכין א.ע. מזהה 3 גרסאות עיקריות של מהלך של דלקת רחם שחפת: שחפת אלרגית, פריפוקלית וצדרתית. פלאוריטיס אלרגית מאופיינת בהתפרצות חריפה של המחלה עם כאב וחום, עם דינמיקה חיובית מהירה (תוך חודש) של התהליך. פלאוריטיס אלרגיתמתרחשת בחולים עם שחפת ראשונית עם זיהום טרי או מהלך כרוני של זיהום ראשוני בשחפת. עבור חולים אלה, תגובת טוברקולין שופעת אופיינית, לעתים קרובות נצפית אאוזינופיליה. האקסודט ברוב המקרים הוא לימפוציטי, לפעמים עם תערובת של אאוזינופילים. מיקובקטריות בדרך כלל לא נמצאות באקסודאט. לעתים קרובות, pleurisy exudative בחולים אלה מלווה בביטויים אחרים של שחפת ראשונית: קונפליקטים, אריתמה nodosum, polyarthritis.

צדר פריפוקל

צדר פריפוקל- תוצאה של מעורבות של יריעות פלאורליות בתהליך הדלקתי בחולים עם צורות ריאתיות של שחפת. מהלך של דלקת קרום החזה הוא ארוך, עשוי להיות חוזר. בדיקת רנטגן של בית החזה בחולים כאלה מגלה אחת מצורות השחפת של הריאות (מוקדית, מסתננת או מופצת). Exudate ברוב המקרים הוא serous, lymphocytic, mycobacteria, ככלל, אינם מזוהים.

שחפת של הצדר עשויה להיות הביטוי היחיד של המחלה, אך היא עשויה להיות משולבת עם צורות אחרות של שחפת של מערכת הנשימה. שחפת של הצדר מאופיינת בהתפתחות הדרגתית של המחלה. הסימן הראשון חולים לציין את הופעת הכאב בחזה, אשר מתגבר בהדרגה. ככלל, חולים כאלה נצפים על ידי מטפלים עבור neuralgia intercostal, myositis, osteochondrosis. רק לאחר 2-3 שבועות מופיעים חום ושיעול. בדיקת רנטגן מגלה תפליט בחלל הצדר.

המצע המורפולוגי של שחפת פלאורלית מיוצג על ידי מוקדי שחפת גדולים פחות או יותר עם אלמנטים של נמק כבד. יחד עם זה מתבטאת תגובה אקסודטיבית בצדר הגורמת להצטברות של תפליט. בהתאם לגודל המוקדים ולשכיחות הנגע, האקסודט יכול להיות סרווי ומוגלתי עם דומיננטיות של נויטרופילים. ככלל, בתחילת המחלה, אופי האקסודט הוא לימפוציטי, ואז, בהיעדר טיפול ספציפי, נויטרופילים שוררים בתפליט. Mycobacterium tuberculosis נמצא לעתים קרובות באקסודאט.

מקום מיוחד בקרב דלקת הרחם שחפת תפוס על ידי אמפיאמה פלאורלית, המתפתחת עם החסימה של המנגנונים הטבעיים של ספיגת אקסודאט. בכל הווריאציות של דלקת הרחם שחפת, יש חשיבות רבה לזיהוי מיקובקטריות, האנטיגנים או הנוגדנים שלהן באקסודאט, זיהוי צורות חוץ-פלאורליות של שחפת והשגת סימנים מורפולוגיים של נגעים שחפתים בחומר המתקבל בביופסיה פלאורלית. .

חלק ניכר מבין המספר הכולל של דלקת הרחם סובלים מדלקת קרום הרחם פרפנאומונית. כ-40% מדלקות הריאות מתרחשות עם דלקת ריאות בולטת יותר או פחות (R.W. Light, 1980). יחד עם זאת, לפי ר.ו. Light (1986), בהתאם לאטיולוגיה של דלקת ריאות, שכיחות דלקת הריאות נעה בין 10% (Klebsiella pn.) ל-70-95% (Streptococcus pyogenes, Staphyll. aureus). בדלקת ריאות באונה התחתונה, תפליט פלאורלי אינו מאובחן בדרך כלל.

ישנן דלקת פלאוריטיס פרפנאומונית ומטפנאומונית (פוסט פנאומונית). דלקת ריאות פרפנאומונית מתרחשת במהלך התפתחות דלקת ריאות; ביטוי מטפנאומוני לאחר שקיעה של שינויים דלקתיים בריאות.
ערך אבחוני הוא זיהוי של מיקוד ריאות בפרנכימה הריאה. בתוכן הפלאורלי, זיהוי בקטריולוגי של הפתוגן אפשרי. יחד עם זאת, התוצאות החיוביות לרוב של מחקרים תרבותיים מתקבלות עם פלורה אנאירובית (עד 90%) ולפחות לעתים קרובות עם זיהום פנאומוקוק (4%). תרומה משמעותית לאבחון האטיולוגיה של דלקת הצדר נעשית על ידי קביעת אנטיגנים של מיקרואורגניזמים ונוגדנים אליהם באקסודאט, כמו גם תגובה מהירה לטיפול אנטיביוטי הולם.

הקבוצה הבאה של דלקת רחם אקסודטיבית היא נגעי גידול של הצדר.זה עשוי להיות הנגע הראשוני - מזותליומה פלאורלית. מזותליומה היא גידול ראשוני של הצדר. תדירות ההתרחשות היא 2:1000. לרוב, גברים בגילאי 20-40 שהיו במגע עם אסבסט חולים. זה מאופיין בהופעה של הוצאת דימום, תוחלת החיים הממוצעת לאחר האבחנה היא 1-2 שנים.

התבוסה של הצדר במזותליומה יכולה להיות מפוזרת ונודולרית. במקרה זה, שתי השכבות של הצדר מושפעות. מזותליומה מאופיינת בממאירות גבוהה ובצמיחה מהירה. הנגע הגידולי הראשוני מאופיין בנפח גדול של תפליט - יותר מ-2 ליטר והצטברות חוזרת מהירה של אקסודאט לאחר דקירות פלאורליות. כמו כן, יש לציין שבניגוד לדלקת רחם אחרת, כאשר כאבים עזים נעלמים עם הצטברות של exudate, עם מזותליומה, תסמונת הכאב אינה תלויה בכמות התפליט.

צדר גידול משני יכול להיגרם על ידי נגע ממאיר של איברים הסמוכים לצדר. לפיכך, סרטן tracheobronchial מלווה pleurisy ב 43% מהמקרים, pleurisy מסובך על ידי סרטן mediastinal, pen costa cancer. גידולים מאיברים מרוחקים שולחים גרורות לצדר (לעתים קרובות יותר בלוטת החלב 23%, קיבה, רחם).
קביעה מוקדמת של האטיולוגיה של דלקת הצדר מאפשרת לך להתחיל טיפול הולם בזמן, ובכך להפחית את מספר הסיבוכים, להפחית את משך הטיפול ולהגדיל את יעילותו.

טבלה 2 מספקת קריטריונים לאבחון עבור דלקת הצדר השכיחה ביותר.

MDH - maleate dehydrogenase LDH - lactate dehydrogenase

שיטות מחקר אינסטרומנטליות ( ברונכוסקופיה, ביופסיה פלאורלית, תורקוסקופיה) עם ביופסיה של רקמות ובדיקה מורפולוגית שלאחר מכן נבדלים על ידי תוכן המידע הגבוה ביותר באבחון דיפרנציאלי של תפליטים פלאורליים. על פי I.Yu. Osiisky, ביופסיה טרנס-תוראקית של הצדר הפריאטלי בחולים עם pleurisy exudative היא התערבות פשוטה ומאפשרת בירור האבחנה ב-84.3% מהחולים. כמו כן, תורקוסקופיה מאפשרת לשפוט את שכיחות התהליך, מעורבות הצדר הסרעפתי והמדיסטינלי בו, מאפשרת לבצע ביופסיה ממוקדת מאזורים שאינם נגישים למחט המוחדרת דרך החזה. במהלך תורקוסקופיה אבחנתית, האבחנה נקבעת ב-90% מהמקרים (G.I. Lukomsky, E.E. Estis, 1981).

לפי VG Getman, גם לאחר בדיקה ויזואלית של הצדר ואיברי המדיאסטינלי, ניתן לקבוע את האבחנה המוקדמת הנכונה ב-76% מהמקרים ולאחר מחקרים ציטולוגיים והיסטולוגיים של דגימות ביופסיה, האבחנה הנכונה נקבעת ב-90%.
לפיכך, רק גישה משולבת לאבחון תפליט פלאורלי מאפשרת לקבוע במהירות אבחנה מדויקת ולפתח את טקטיקות הטיפול הנכונות ביותר.

אולגה NIKOLAEV
אלנה קלאבואה
האקדמיה הלאומית לרפואה ללימודים מתקדמים. פ.ל. שופיקה