שיטות לבדיקת רנטגן של איברי נשימה. אבחון רנטגן של איברי הנשימה שיטות רנטגן לבדיקת מערכת הנשימה

1. שיטות קרינה לבדיקת הריאות והמדיאסטינום.

רצף פירוש צילום חזה.

אנטומיית רנטגן של הריאות.

4. תסמינים רדיולוגיים של מחלות ריאות ומדיאסטינום.

5. תסמונות רנטגן במחלות ריאה:

6. תסמונות אולטרסאונד במחלות ריאה.

אלגוריתמים של בדיקת קרינה במחלות של מערכת הנשימה.

משימות מצביות.

שאלות מבחן.

1. שיטות קרינה לחקר הריאות והמדיאסטינום.

1.1. שיטות מחקר רנטגן .

פלואורוגרפיה.שיטה לבדיקות סקר המוני של הריאות, המשמשת לאיתור מחלות סמויות, בעיקר שחפת וסרטן ריאות. בניגוד לרדיוגרפיה, כאן התמונה מתקבלת על סרט בפורמט גדול (6x6 או 10x10 ס"מ), המוסר ממסך פלורסנט. על פי מסמכים רגולטוריים בארצנו, בדיקות פלואורוגרפיות המוניות מתבצעות מגיל 14 אחת לשנתיים. עם זאת, ישנן קבוצות סיכון באוכלוסייה שעבורן יש לבצע מחקרים פלואורוגרפיים מדי שנה: אנשים במגע עם חולים עם צורה פעילה של שחפת; אנשים עם אנומליות בהתפתחות הריאות; מעשנים; עובדים בתעשיות הקשורות לשאיפה של חלקיקי אבק; עובדי מוסדות לגיל הרך וקייטרינג ציבורי; אלמנטים אנטי-חברתיים.

כיום, הפלורוגרפיה של הסרט מוחלפת בפלואורוגרפיה דיגיטלית, שיש לה מספר יתרונות: עלות נמוכה יותר, חשיפה נמוכה יותר לקרינה (פי 5-10 בהשוואה לסרט), קלות אחסון בארכיון, עלות-תועלת, אפשרות להתייעצות מרחוק, ולכן העתיד של הפלורוגרפיה, ללא ספק, עבור פלואורוגרפיה דיגיטלית.

רדיוגרפיההיא שיטת ההקרנה העיקרית לחקר חולים עם פתולוגיה של הריאות של predrolyaemoy. זה מתחיל בצילום בהקרנה ישירה, עם האורתופוזיציה של המטופל, ולאחר מכן הרדיולוג מעריך את המידע המתקבל וקובע טקטיקות בדיקה נוספות: תמונה מוקצית בהקרנה לרוחב ימין או שמאל, או שיטה נוספת של צילום רנטגן. או שנבחר בדיקה רדיולוגית.

בנוסף לתמונות בהקרנות סטנדרטיות, נעשה שימוש ברדיוגרפיה בתנוחות אחרות של המטופל: היפרקיפוזיס(המטופל מטה את הגוף קדימה כך שהבהונות יגיעו לברכיים) - למחקר מפורט של ראשי הריאות, שחשוב כשמחפשים מוקדי שחפת בריאות; לטרוגרפיה(תמונה בהקרנה ישירה בצד ה"חולה") - לחיפוש כמויות קטנות של נוזל בחלל הצדר, להבדיל בין תפליטים קטנים למחיקה סיבית של הסינוסים; קונטרלטרוגרפיה(תמונה בהקרנה ישירה על הצד ה"בריא") - להבדיל התפשטות צבאית אמיתית (גרורות, פנאומוקונוזיס, שחפת), מפסאודו-הפצה עם גודש במחזור הדם הריאתי, עם נגעים מוקדיים בין-סטיליים של הריאות (alveolitis); טרוקוגרפיה(תמונה בהקרנה ישירה עם המטופל במצב אופקי) - לחקר חולים קשים, להבחנה של דלקת ריאות גדושה מבצקת ריאות.

פלואורוסקופיההיא שיטת מחקר נוספת ומשמשת לעיתים רחוקות מאוד במקרים בהם יש צורך להבהיר את הסימנים הרנטגניים התפקודיים של נזק ריאתי: להעריך את מידת העקירה של הסרעפת, לקבוע את הניידות של מפלס הנוזל, או לבחור נקודה לנקב. .

רדיוגרפיה פונקציונלית של הריאות. הוא קיים בשתי גרסאות: זריקות סוקולוב - שני צילומי סקר על שאיפה ונשיפה, ותמונת מצב עם בדיקת Valsalva - רנטגן סקר בנשימה עמוקה עם ניסיון לנשוף. צילומי רנטגן לפי סוקולוב יעילים לחריגות ריאות (היפופלזיה של הריאות, מומים בכלי הדם), לחשודים בהתכווצות הסימפונות בדרגות I ו-II, ל-COPD). תמונות עם תמרון Valsalva עוזרות להבדיל בין תפוצה צבאית אמיתית לפסאוד-הפצה, עם אנומליות כלי דם של הריאה.

טומוגרפיה לינארית.שיטה לקבלת תמונות של השכבות הבודדות שלו (טומוס - שכבה). תמונות כאלה מאפשרות א) להשיג סימנים מורפולוגיים מדויקים יותר של המוקד הפתולוגי (גודל, מיקום, מבנה), ב) לחשוף את התמונה של אותם מבנים של החזה שאינם נראים בצילומי רנטגן עקב תכונות ה-x -תמונת קרני (התפצלות קנה הנשימה וקנה הנשימה, סימפונות ראשיים ואוניים, תצורות נפחיות של המדיאסטינום).אם יש חשד לנוכחות תצורות דמויות גידול של המדיאסטינום.

ברונכוגרפיה.שיטת רנטגן להדמיה של הסמפונות באמצעות חומרי ניגוד. הוא משמש לחריגות חשודות בהתפתחות הסימפונות (היצרות, ברונכיאקטזיס, סיסטיק פיברוזיס), לברונכיטיס כרונית במקרה של חשד להיווצרות ברונכיאקטזיס. נכון לעכשיו, טומוגרפיה ממוחשבת יעילה יותר לחיפוש ברונכיאקטזיס, ולכן השיטה נמצאת בהיסטוריה.

אנגיופונוגרפיה.שיטת חקר הניגודיות של כלי הריאות משמשת לחריגות בהתפתחות כלי הריאות (AVA - מפרצת arteriovenous, hypoplasia of the pulmonary artery), ל-PE (תרומבואמבוליזם של עורק הריאה), לפעמים לממאיר. ניאופלזמות של הריאות כדי להבהיר את שכיחות תהליך הגידול. כחומר ניגוד, נעשה שימוש בחומרי ניגוד מסיסים במים - טלבריקס, קסנטיקה, אומניפאק, הניתנים באמצעות מזרק אוטומטי לאחר בדיקה של כלי הריאה. נכון להיום, נעשה שימוש רק בטכנולוגיה דיגיטלית של אנגיו-פולמונוגרפיה סלקטיבית, שהיתרון שלה הוא האפשרות לקבל מספר רב של תמונות בשלבים שונים של כלי המנוגד לחשיפה מינימלית לקרינה למטופל, וכן אנגיו-פולמונוגרפיה עם SCT, המאפשרת. כדי לקבל תמונה תלת מימדית של המוקד הפתולוגי יחד עם כלי האכלה.

מידע דומה.

ענף הרדיולוגיה המוקדש לחקר מערכת הנשימה נקרא רונטגנפולמונולוגיה. מאז גילוי קרני הרנטגן ויישומה בפרקטיקה הרפואית, איברי הנשימה היו נושא למחקר התכוף והמסיבי ביותר. קיימות שיטות נוספות לחקר מערכת הנשימה, אך לא ניתן להפריז בחשיבותן של צילומי רנטגן, בשל היכולת להשיג ולאחסן תמונה חזותית ישירה של האובייקטים הנבדקים.

קרני רנטגן של אורמבוצע באמצעות פלואורוגרפיה, מכשיר מיוחד המיועד למחקר המוני. מכשיר נשלף אוטומטי מאפשר לבחון מספר רב של חולים בזמן קצר, אך התמונה המופחתת אינה מספקת הזדמנות לזהות את כל הפתולוגיות האפשריות, ולכן, במקרים מפוקפקים, נעשה שימוש בשיטות אבחון נוספות. פלואורוגרמה שונה מצילום רנטגן רגיל רק בגודלה.

זוהי דעה מוטעית שכל רופא שמכיר את האנטומיה והמרפאה של מחלות מערכת הנשימה מסוגל לנתח נכון את צילום הרנטגן של הריאות. ללא הכשרה מיוחדת, זה יכול להוביל למספר רב של שגיאות אבחון. רקמת הריאה היא מבנה מורכב מאוד, היא מורכבת מהרבה אלוואולי שחדרו דם, כלי לימפה, רשת של סימפונות ועצבים. לכל מבנה אנטומי יש צפיפות שונה ונותן תמונה בעוצמה שונה.

כמו כן, כל איבר עובר שינויים הקשורים לגיל השונים מהנורמה, אך אינם זקוקים לטיפול. בנוסף, לכל היווצרות פתולוגית יש מספר תכונות אופייניות עבורה. גם התנאים לביצוע צילום רנטגן של הריאות משאירים את חותמם. לכן, רק רדיולוג מומחה, שעובר הכשרה מיוחדת, לומד את כל התנאים המיוחדים, יכול לנתח בצורה מהימנה את התוצאות שהתקבלו.

בדיקות רנטגן הן מניעתיות ואבחנתיות:

מחקרים מונעים מתבצעים על מנת לאתר שחפת ותהליכים אונקולוגיים בשלבים המוקדמים. מחלות אלו מתפתחות לאט למדי והן אסימפטומטיות לאורך זמן. הסטטיסטיקה אומרת כי 40 - 60% מהפתולוגיה של הריאות מתגלה במהלך בדיקות מונעות. מוזרות זו נובעת מהפיזיולוגיה המיוחדת של הריאות, הן משנות מאוד את נפחן בעת ​​הנשימה, ולכן אין להן קצות עצבים כאבים, אחרת אדם יחווה כאב בלתי נסבל. תגובת כאב במחלות ריאות מתרחשת כאשר איברים ורקמות קרובים מעורבים בתהליך המחלה.

על פי החוק, כל האזרחים מעל גיל 15 מחויבים לעבור בדיקה, אחת לשנתיים. חריג הוא על ידי אנשים עם סכנות תעסוקתיות, העובדים במפעלי מזון או במוסדות לילדים, שהיו במגע עם חולה שחפת. יש להם לוחות זמנים מיוחדים לבחינות.

בהתחשב במצב הלא חיובי במדינות חבר העמים בנוגע לשחפת, אני רוצה לציין שמרגע ההדבקה ועד להופעת סימני הרנטגן הראשונים של המחלה, זה לוקח בין חודשיים לשישה חודשים. בהתחשב בנסיבות אלו, כדאי יותר לעבור פלואורוגרפיה מדי שנה. אינדיקציות לצילום רנטגן של הריאות הן:

1. שיעול מתמשך, יותר מ-3 חודשים, שעשוי להיות סימפטום של שחפת או סרטן.

2. עליית טמפרטורה ממושכת של 37 - 38 מעלות צלזיוס, כדי למנוע תהליכים פתולוגיים בדרכי הנשימה התחתונות.

3. הימצאות תהליכים אונקולוגיים מאובחנים באיברים אחרים, על מנת לזהות גרורות, המופיעות פעמים רבות בריאות עקב זרימת דם מוגברת.

4. שינויים מזוהים בצילום הרנטגן, להבהרת האבחנה.

5. מחלות נשימה חריפות, נותנות סיבוכים בצורה של דלקת של רקמת הריאה.

6. בירור לוקליזציה, עומק ושטח של נגעי ריאות, במקרים כאלה נעשה שימוש בציוד רנטגן מיוחד: טומוגרפיה קונבנציונלית וממוחשבת.

כיצד בודקים את הריאות בצילום רנטגן?

רנטגן חזה- קבלת תמונה שטוחה של האיבר על סרט, התמונה נבדקת ומוערכת.

פלואורוסקופיה - הרופא רואה את המטופל על המסך, יכול לבחון את הריאות בהקרנות שונות, תוך כדי תנועה תוך כדי נשימה. זה נקבע כדי להבהיר את האבחנה לאחר זיהוי של שינויים פתולוגיים על הרנטגן.

טומוגרפיה - סדרת צילומי רנטגן שכבה אחר שכבה, המבוצעת בטכנולוגיות מיוחדות, מאפשרת להבהיר את הלוקליזציה של התהליך, לקבל מידע נוסף על מוקד המחלה. כעת טומוגרפיות רנטגן מוחלפות בהדרגה בטכנולוגיות מחשב, המספקות הרבה יותר מידע הדרוש לרופא.

ברונכוגרפיה היא מחקר של עץ הסימפונות באמצעות חומרי ניגוד. ברנטגן קונבנציונלי, אי אפשר להעריך באופן מהימן את המערכת הזו בכללותה. חומר הניגוד מאפשר לך לאבחן גוף זר, את השלבים הראשוניים של סרטן מרכזי ומחלות סימפונות אחרות עם המיקום המדויק של התהליך.

מיקום נכון של המטופל חיוני בכל סוג של בדיקת רנטגן. תצפיות ארוכות טווח הראו שתמונות שהתקבלו בתנאים שונים נושאות מידע שונה. לדוגמה, בדיקה מסורתית של בית החזה מתבצעת בעמידה, עצירת נשימה בשלב ההשראה העמוק. זה מאפשר לך למקסם את הנראות של שדות הריאות, שחלקם מוסתרים על ידי הסרעפת. אם מצב החומרה של המטופל אינו מאפשר שימוש בסטיילינג קלאסי, התמונה מצטלמת בתנוחת שכיבה, ועל המעבדה לסמן את צילום הרנטגן.

אם המטופל לא ימלא בדיוק את הוראות הצוות, ייתכן שהתמונה לא תהיה ברורה, האובייקטים הדרושים לא יהיו גלויים מספיק, הרנטגן לא יהיה מתאים לניתוח. נצטרך לערוך מחקר שני, וזו מנה נוספת של קרינה. על המטופל לזכור שאיכות המחקר המתבצע תלויה במידה רבה בו, ולא רק בכישורים של אנשי החדרים הרדיולוגיים.

מוסדות רפואיים רבים מוסרים את תוצאות הבדיקות לידי המטופל. צילומי רנטגן הם מסמך רפואי אמין, ולכן יש לשמור אותם. אם מתגלה מחלה כלשהי, מתבצעת בקרת רנטגן. תמונות ארכיון יסייעו לרדיולוג בהערכת התמונות הבאות. מאפיינים השוואתיים של סדרת צילומי רנטגן יודיעו בנוסף על קצב התקדמות המחלה, על יעילות הטיפול. זה חשוב במיוחד אם הבדיקה מבוצעת על ידי מומחים שונים במספר מוסדות רפואיים. הימצאות התיעוד הדרוש על ידי המטופל תבטיח את זכותו לבחור רופא, ללא צורך בביצוע תמונות חוזרות. תמונת מצב עשויה היטב, מסומנת, על פי הכללים המקובלים, היא בדיוק מסמך כזה.

אין לקפל, לגלגל תמונות רנטגן, יש לאחסן אותן במקום חשוך ויבש, בתיקיות מיוחדות. אם כבר יש לך תמונות של האיבר שאתה בודק, קח אותן איתך שוב.

האם צילום ריאות מסוכן לבריאות?

אתה יכול לשפוט בעצמך עד כמה מסוכנות בדיקות רנטגן לבריאות. על פי החוק, המינון הכולל המותר של קרינה בשנה:

• לאדם בריא לחלוטין - 2 mSv,
• למרפאות חוץ - 20 mSv,
• לחולי אונקולוגיים ושחפת - עד 100 mSv.

בעת ביצוע צילום רנטגן אחד של הריאות, המטופל מקבל מינון של 0.25 mSv. גוף האדם מנטרל לחלוטין את השפעות הקרינה לאורך זמן. יש לרשום את המינון המתקבל במהלך צילום הריאות ומחקרים דומים אחרים בתיעוד החוץ של המטופל, שם הוא יכול לחשב באופן עצמאי את המינון השנתי הכולל.

עכשיו קחו בחשבון שאדם אינו יודע על מחלתו, אינו מקבל טיפול בזמן, ובינתיים המחלה הורסת את האיבר הפגוע. חולה בשחפת מהווה סכנה גם לאחרים, ולקרובים לו. כמובן, הליכי אבחון כגון צילומי רנטגן של הריאות אינם צריכים להתבצע מתוך סקרנות, כל פגישה חייבת להיות מוצדקת. עם זאת, ישנם מצבים ברפואה כאשר על מנת להציל את חיי המטופל ניתן להזניח את הנזק הבלתי משמעותי הנגרם מצילומי רנטגן.

Pomeltsov K.V.

לבדיקת רנטגן של החזה בשחפת ריאתית, נעשה שימוש בשיטות שונות, שאינן שוללות, אלא משלימות זו את זו, בהיותן חלקים משיטת מחקר אחת.

פלואורוסקופיה

צילום חזה, שמתחיל בדרך כלל את בדיקת הרנטגן של המטופל, הוא שיטה מהירה, זולה ופשוטה מבחינה טכנית. עם זאת, הפרשנות של הנתונים המתקבלים במהלך ההארה, למרות כל היסודיות של יישומו עם התאמה טובה חובה של ראיית הרופא, דורשת ניסיון רב. שקיפות ההארה מחייבת את הרדיולוג לנווט במהירות בתמונת הצל על המסך, אשר, יתר על כן, בעלת תאורה ומבנה מוגבלים למדי. לכן, שיטה זו במקרים מסוימים היא ראשונית וקובעת רק את הטקטיקות הנוספות של בדיקת רנטגן.

תדירות השגיאות במהלך ההדלקה נמוכה ביחס לקביעת האופי העיקרי של שינויים שחפתיים או צורה כזו או אחרת של שחפת ריאתית. לפי I. I. Berlin, Ya. Z. Beilin, E. Ya. Oblogina ו-S. I. Vasilyeva, הוא אינו עולה על 9-10%. עם זאת, הפערים בין הנתונים של פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה גדלים באופן משמעותי עם השוואה מפורטת של היקף ואופי התהליך ומגיעים ל-20-25%.

בעת ההארה, נדרש רצף מסוים של מחקר תוך שימוש ברבות מהטכניקות המומלצות לכך. בדרך כלל, צילום חזה מבוצע בעמידה או בישיבה של מטופלים. יש להשתמש במצב שכיבה של חולים במקרים של מצב כפוי או חמור, כמו גם בהתוויות רדיולוגיות מסוימות.

בתחילה, המטופל, כאשר הוא שקוף, הופך מול הרופא הבודק מאחורי מסך הממוקם כ-75-100 ס"מ מהצינור. על מנת למנוע מסקנות שגויות, יש צורך לבצע בדיקה חיצונית מקדימה של החזה העירום כדי לוודא שאין עקבות של משחה, צלקות, עיוותים בחזה, יורד שיער על הכתפיים, צמות וכדומה על עור המטופל. .

כאשר הוא מואר, המוקד של הצינור נקבע בדרך כלל בגובה חוליית החזה V-VI. עוצמת הזרם של עד 5 tA במתח של 45-70 קילו וולט מספיקה למדי כדי לקבל תמונה ברורה על המסך. היות והשיפוטים לגבי פרטים קטנים ועדינים מוגבלים בפלואורוסקופיה, אין לעכב את ההארה המרה ליותר מ-2-3 דקות כדי למנוע חשיפה מיותרת לקרינה.

כשהוא שקוף, המטופל עומד מול המסך בחופשיות וישרה, ללא כל סיבוב לכיוון זה או אחר, מרים מעט את ראשו. הידיים כפופות במרפקים, גב הידיים מונח על פסי הכסל והמרפקים נדחפים מעט קדימה לחטיפה טובה יותר של השכמות. בתחילת הפלואורוסקופיה, אין להכריח את המטופלים לנשום עמוק במיוחד ובכך לשנות את דפוס הנשימה הרגיל שלהם.

השידור מתחיל במבט כללי של החזה עם דיאפרגמה צינורית פתוחה לרווחה. זה מאפשר להתרשם ממבנה בית החזה, השקיפות של שדות הריאות והלוקליזציה המשוערת של התהליך הפתולוגי.

עם הערכה השוואתית הכרחית לחלוטין של השקיפות של צד ימין וצד שמאל של בית החזה, יתכן הבדל קל שלהם מההתפתחות התכופה והחזקה יותר של השרירים מימין אצל גברים, בלוטות חלב שפותחו בצורה לא אחידה אצל נשים, מיקום א-סימטרי של המטופל וממתח לא שווה של שרירי החזה. אם הירידה בשקיפות של שדה הריאה הימני או השמאלי במנח הקדמי של המטופל נעלמת כאשר בוחנים אותו מהגב ומתרחשת בצד הנגדי, אז זה נובע לרוב מהתקנה לא נכונה של צינור הרנטגן.

לאחר סקירה כללית של בית החזה, הם ממשיכים למחקר מפורט של שדות הריאות. החל מהחלקים העליונים ויורדים בהדרגה למטה, אזורי הריאה הסימטריים הימניים והשמאליים מושווים זה לזה עם דיאפרגמה מצומצמת של הצינור, שמותירה רק ריבוע קטן או מלבן של המסך בגודל 6x6 ס"מ או 6x9 ס"מ. קרן רנטגן צרה ומרכזית כזו מספקת תמונה חדה ומובנית יותר.

בשילוב טכניקה זו עם הגדלת ניגודיות התמונה, אשר מושגת על ידי נשימה עמוקה של המטופל, אנו מקבלים תמונת צל אפילו יותר ברורה של האזור הנחקר. עם זאת, לבהירות מירבית של תמונת הרנטגן, יש צורך גם להביא את האזור הנחקר קרוב ככל האפשר למישור המסך באמצעות טכניקת ההארה הרב-צירית.

כאשר פלואורוסקופיה לא יכולה להיות מוגבלת למחקר של המטופל בעמדה אחת בלבד. יש צורך לסובב כל הזמן את המטופל סביב הציר האנכי בכיוון אחד והשני בזווית של 15-25 מעלות. פניות אלה של המטופל, כמו גם נשימות עמוקות או שיעול, עוזרים לבחון טוב יותר את אזורי רקמת הריאה המוסתרים מאחורי הצלליות של הצלעות, שורשי הריאות, המדיאסטינום או מאחורי כיפת הסרעפת. בנוסף, הם מאפשרים להבחין בין צללים של מוקדים בודדים לצללים של כלים הדומים להם במיוחד בהקרנה הצירית, תורמים להפרדת צללי הסיכום ולהבדלותם.

עם זאת, זה לא רק היתרון העיקרי והחשיבות הרבה של טכניקה פלואורוסקופית רב-צירית המבוצעת נכון. בעת ביצוע רדיוגרפיה של חזה בהקרנות ובמצבים שונים של מטופלים, התבוננות בשינוי בתמונת הצל של אלמנטים מורפולוגיים בודדים ובתהליך כולו בכללותו, נוצר גם רעיון נכון של הצורה והגודל הסטריאומטריים בפועל של התצורות שזוהו. .

ניתן לשפוט את הלוקליזציה ועומק ההתרחשות של השינויים המעניינים אותנו על סמך סימנים רבים.:

1. מידת העקירה של הצללים בהשפעת הנשימה של המטופל, מכיוון שלאלמנטים הממוקמים קרוב יותר למסך יש נפח תנועות קטן יותר מאלה הממוקמים רחוק יותר;
2. הגדלים של אותם צללים פתולוגיים, שכן אלו הסמוכים למסך קטנים יותר;
3. עוצמה נמוכה יותר של הצל של תצורות כאלה;
4. בהירות רבה יותר של צללים הממוקמים ליד מסך התצורות;
5. תזוזה של צללים בעת הפיכת המטופל.

צללים מתצורות הממוקמות קרוב יותר למסך מוזזים לכיוון הסיבוב, ואלו הקרובים יותר לצינור - בכיוון ההפוך. כל זה מכתיב את הצורך ברגע של השקיפות לבצע סיבובים חוזרים ונשנים של המטופל, כולל עד למצב עם הגב למסך.

עם פלואורוסקופיה, מתעוררים הקשיים הגדולים ביותר בזיהוי שינויים ספציפיים באזור קודקודי הריאה. העובי הקטן של רקמת הריאה בחלק העליון והצללים של שלד העצם וקבוצות השרירים של בית החזה המונחות עליהם בדרך כלל גורמים לשקיפותם הנמוכה. לכן, עד לאחרונה, הסימפטום של "שיעול Creutzfux" עדיין משמש כדי ללמוד את הצמרות. היא נחשבת בצדק כטכניקה בעלת ערך לעקירה וזיהוי מוקדים שעלולים להיות מוסתרים מאחורי הצל של עצם הבריח או הצלעות, המוגדרת טוב יותר בזמן השיעול עקב הארה של האזור העל-פרקלביקולרי מסידור מחדש של שרירי הצוואר ושינויים בגוף. מיקום הצלעות העליונות.

באותו אופן, בעת רונטגנוסקופיה של הקודקודים, יש צורך להשתמש באופן נרחב בהגדרות של חולים, אשר מגדילות באופן השלכתי את שטח הקודקוד עם הסרה בו-זמנית של הצללים של עצם הבריח או הצלעות. לכן, כאשר בוחנים את החלל העל-פרקלביקולרי, ניתן להפנות את המטופל עם הגב לעצמו, לגרום לו להטות את פלג הגוף העליון קדימה ולהטות את ראשו לאחור (תנוחת גאסול). יתרון גם לשקוף את הקודקוד ואת החלל התת-שפתי עם גוף המטופל מקופל לאחור - בהקרנה הצירית או בתנוחת פליישנר.

פלואורוסקופיה רציונלית של האזורים העל-פרקלביקולריים עם כיוון מעט אלכסוני של הקרן המרכזית במיקום האלכסוני הראשון או השני עם לימוד הקודקוד, קרוב יותר למסך (במיקום A. E. Prozorov). למרות שבהקרנה זו רקמת הריאה של החלל הסופרקלביקולרי מכוסה באופן שווה על ידי הצל של החלק התחתון של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, צללים מפריעים מהצלע ה-1 ותהליכים רוחביים של החוליות אינם מונחים עליו.

חקר השדות האמצעיים והתחתונים של הריאות לרוב אינו דורש טכניקות פלואורוסקופיות מורכבות נוספות. במקרים עם שרירי חזה מפותחים באופן משמעותי, יש לבקש מגברים להרים את ידיהם ולחבר את כפות ידיהם זו לזו. עם בלוטות חלב גדולות, הנשים הנבדקות מתבקשות לעקור כל בלוטת חלב ביד הנגדית לחלק כזה או אחר של שדה הריאה התחתון או האמצעי.

במקרים מסוימים, בעת תאורה טרנסית, יש להמליץ ​​להרחיק את המטופל מהמסך, שכן במקרה זה התמונה על המסך מקבלת ניגודיות גדולה יותר. פ.א.מיכאילוב מתעקש על שיטה די רציונלית זו אם יש חשד להימצאות ריקבון באזור דחוס; ניתן גם להמליץ ​​עליו לזיהוי טוב יותר של צללים מוקדים מוגדרים במעורפל. באופן דומה, אין לשכוח את השימוש בעמדת פליישנר בחקר הריאות.

פלואורוסקופיה של שדות הריאות מושלמת בדרך כלל על ידי בדיקת הגבולות התחתונים והסרעפת שלהם. יחד עם זאת, לא רק המיקום של הכיפות הימנית והשמאלית של הסרעפת מצוין, אלא תשומת הלב מתבססת גם על צורתם ומצב הסינוסים הפלאורליים הפנימיים, החיצוניים, הקדמיים והאחוריים.

עם פלואורוסקופיה בזמן הנשימה של המטופל, היא אמינה יותר מאשר ב-roentgenogram, נקבעים עיוותים והידבקויות של הסרעפת והצטברויות קטנות של נוזלים בחללים קוסטליים-דיאפרגמטיים. תאורה מנוהלת בקפידה מאפשרת לזהות את ההפרות העיקריות של תפקוד הנשימה של הריאות: על ידי תנועות הצלעות, אזורי הריאה, סטייה של הסרעפת, עקירה של המדיאסטינלית, שלא לדבר על פעימת הלב וצרורות כלי הדם, אשר גם מוגדר בבירור במהלך שקיפות.

רגע מכריע ביותר בפלואורוסקופיה הוא חקר הצל של המדיאסטינום - הלב, כלי הדם ושורשי הריאות. כאשר מבהירים אזור זה, משימתו של הרופא מצטמצמת לא רק למחקר החובה של גודל וצורת הצל החציוני במצבים הישרים, האלכסוניים והצדדיים של המטופל. כמו כן, לא מספיק לשים לב רק לתזוזות או תזוזות אפשריות של האיברים המדיסטינליים בזמן השאיפה והנשיפה של המטופל.

במהלך פלואורוסקופיה, יש לזכור תמיד את הקשר ההדוק בין מצב מחזור הדם ואיברי הנשימה ולא לשכוח את המאפיינים האישיים התכופים בסוג המיקום והחלוקה של ענפי כלי הדם ברקמת הריאה ובשורשים. עד כה, ישנם קשיים בהבחנה בין שורשי ריאות תקינים ומשונים. עם זאת, זה לא אומר שבכל המקרים החשודים, במיוחד עם שינויים דו-צדדיים בשורשים מאותו סוג, צריך תמיד לחשוב על ברונכואדניטיס של שחפת או אטיולוגיה אחרת.

מסקנה חיובית של צילום רנטגן יכולה וצריכה להיות מוצדקת לא על ידי סימן אחד, לפעמים גלוי או מפוקפק, אלא במספר סימפטומים, אם לא במכלול האבחון הרנטגן המאפיין את אדניטיס. כך גם לגבי שינויים מסומנים בבירור באזור שורשי הריאות. בשיטה הנכונה של מחקר רב צירי, די קל להבחין בין תהליך השורש האמיתי לזה השקרי, כאשר השינויים משובצים רק באופן השלכתי על אזור זה מאזורי הריאות הממוקמים מלפנים או אחורי לו.

למרבה הצער, בתרגול היומיומי יש עדיין מספר לא מבוטל של מסקנות לגבי תהליכי שורש שאין להם שום קשר אליהם. זה נובע לא רק מהתחשבות לא מספקת בתמונות הנורמליות של שורשי הריאות בקבוצות גיל שונות ובמצבים שונים של מערכת הלב וכלי הדם, אלא גם מהעובדה שמסקנות לגבי שינויים שורשיים או רדיקליים ניתנות לרוב רק על בסיס של הקרנה אחת, בדרך כלל ישירה קדמית של המטופל (בעיקר על פי צילומי רנטגן). לכן, יש צורך תמיד לכלול פלואורוסקופיה עם כיוון רוחבי של הקרניים במכלול המלא של הדלקה רב צירית של איברי החזה.

עם פלואורוסקופיה, אין לשכוח כמה שיטות מחקר אחרות, כגון לטרוסקופיה או טרנס-אילומינציה בתנוחת השכיבה של המטופל על הגב והצד שלו. הפרשות אלו חשובות במיוחד בדלקת דלקת דלקת הרחם, דלקת ריאות והידרופנאומטורקס, פנאומוטורקס חוץ-פלאורלית וכו'.

רדיוגרפיה

הערך של רדיוגרפיה בחקר מערכת הנשימה נקבע על פי הנקודות העיקריות הבאות. תמונת הצל של החזה בתמונה היא הרבה יותר ניגודיות מאשר תמונת הרנטגן על המסך. צילומי רנטגן מציגים באופן מלא ועדין יותר הן את האלמנטים השונים של האזורים הנורמליים של החזה, והן את הפרטים של תהליכים פתומורפולוגיים. בנוסף, תמונות הן מסמכים קליניים אובייקטיביים חשובים, שהמחקר וההשוואה ביניהם אפשריים ללא הגבלת זמן ובתנאים הנוחים ביותר להארתם.

התמונה בתמונה, כמו גם על המסך, היא תמונת צל מסוכמת במישור הסרט של כל האיברים והמערכות של החזה. מטבע הדברים, זה משתנה בהתאם לשינוי בכיוון קרן הרנטגן ובמיקום המטופל. ברדיולוגיה קלינית, מקובלים שמונה הקרנות חזה עיקריות וטיפוסיות, שיש להן תכונות ויתרונות ספציפיים משלהן לצפייה טובה יותר בחלקים מסוימים של החזה.

בהתבסס על כיוון האלומה המרכזית של קרני רנטגן ביחס למישור הקדמי של הנבדק, קיימות: שתי הקרנות ישירות - קדמית ואחורית, כאשר הקרניים עוברות בניצב למישור הקדמי של בית החזה; שתי בלטות לרוחב - ימין ושמאל, כשהן עוברות כמעט בכיוון הרוחבי לאורך הקוטר הארוך ביותר של בית החזה, וארבע בלטות אלכסוניות - פטמה ימין ושמאל ומצבי עצם עצם ימין ושמאל, כאשר הקורה המרכזית יוצרת זווית של 45- 60 עם המישור הקדמי של המטופל °.

השמות הקרנה ישירה "קדמית" ו"אחורית", וכן "ימין" ו"שמאל" לרוחב וכו', מעידים על היצמדות לסרט או למסך של המשטח המקביל של החזה של הנבדק או פטמה כזו או אחרת. או עצם השכמה בתנוחות אלכסוניות.

צילומים פנורמיים בהקרנות ישירות. צילומי רנטגן של החזה לוקחים לרוב תמונות ישירות קדמיות, הנקראות צילומי רנטגן רגילים. צילומי חזה ישירים קדמיים הם בדרך כלל משלימים לפלואורוסקופיה וחשובים מאוד בשל הקלות של הגדרת המטופל הסטנדרטית למעקב סדרתי אחר שינויים פתולוגיים. בנוסף, צילומי רנטגן אלו הם נקודת המוצא לפרשנות של תמונות אחרות המתקבלות על ידי יישום שיטות נוספות של בדיקה רדיוגרפית.

יש לבצע צילום חזה ישיר אחורי בנוסף במקרים בהם השינויים ממוקמים בחלקים האחוריים של החזה. זריקות חזה אלו זוכות להתעלמות בלתי ראויה, למרות העובדה כי ידוע באיזו תדירות מערות, שינויים מסתננים, מוקדים וצדרים ממוקמים בדיוק בחלקים האחוריים של הריאות. באופן כללי, כאשר שואפים בדרך פשוטה להשיג את התמונה הרנטגנית השלמה והמפורטת ביותר של השינויים שזוהו, יש צורך, קודם כל, להשתמש בהקרנה נוספת זו לעתים קרובות יותר.

עם תמונה ישירה קדמית רגילה, תנוחת המטופל עשויה להיות זהה למיקום ההארה. בהקרנה הישירה האחורית, הנבדק שוכב עם גבו לקסטה וזרועותיו כפופות במרפקים, גב הידיים ממוקם על פסי הכסל והמרפקים מקדימים קדימה. בזריקות ישירות על המטופל לשכב קרוב לקלטת, לעמוד או לשבת ללא כל סיבוב לכיוון זה או אחר, ולצורך התמונה לעצור את נשימתו בנשימה בינונית ולא לנשום.

בהתאם לאיכות הציוד וחומרי הצילום, התנאים הטכניים ומשך החשיפה משתנים במידה ניכרת. צילומי רנטגן ישירים של החזה נעשים לרוב בממוצע של 40-50 mA עם זמן חשיפה של 1-2.5 שניות. מטבע הדברים, חשיפה כה ארוכה מעניקה דפוס ריאתי לא ברור, במיוחד בשדה השמאלי, עקב העברת תנודות פוסטור לענפי כלי הדם ולאלמנטים אחרים של רקמת הריאה.

לכן יש לשאוף לחשיפה קצרה בהרבה, לא רק עשיריות, אלא גם מאיות השנייה. מכשירי רנטגן מודרניים מאפשרים לפעול במתחים גבוהים בהרבה (עד 80-100 קילו וולט ומעלה) ובחוזק זרם של 250-400 tA באמצעות רשת סינון. אם עיצוב החצובה ועוצמת המכשיר מאפשרים, עדיף לבחור באורך מוקד גדול של 1.5-2 מ' טלפוטו כאלה נותנים כמעט את הגודל האמיתי של המוקדים ותמונות חדות ומובנות יותר.

צילום חזה נכון מבחינה טכנית בהקרנה ישירה חייב לעמוד בתכונות מסוימות. הרקמות הרכות של הצוואר התחתון והחזה צריכות להיות מסומנות בבירור ולשמור על קווי המתאר של קבוצות שרירים בודדות. קווי המתאר של עצמות חגורת הכתפיים מוקרנים בבירור, אך ניתן לראות את מבנה העצמות שלהם רק בראש עצם הזרוע, בעצם הבריח ובתהליך האקרומיאלי של עצם השכמה.

הצלליות של הצלעות צריכות להיות מבניות ושקופות עד כדי כך שאינן מסתירות את תבנית הריאות, שאמורה להיראות בבירור דרכן. עד לרמה III ו-IV של חוליות החזה, יש להבחין בנפרד בין חוליות צוואר הרחם התחתונות והחוליות העליונות של החזה; מתחת לצל של עמוד השדרה ניתן לראות בצורה של עמוד מונוליטי, המתואר רק על צל חציוני הומוגני. אם צילום הרנטגן עומד בדרישות המפורטות לעיל, אזי דפוס הריאה בדרך כלל מוצא היטב את הגבולות החיצוניים של שדות הריאות.

עם קשיות גבוהה של התמונות, מוקדי דחיסה רבים עשויים שלא לקבל את התצוגה שלהם, אבל בתמונות רכות מדי, שינויים קלים הולכים לאיבוד בקלות בדפוס הריאות העשיר בצורה חריגה. לכן, כאשר מנתחים צילום רנטגן, יש קודם כל צורך להעריך נכון את התמונות מהצד הטכני והצילומי. איכותו נקבעת על פי הצגת חלקים שונים של שלד עצם החזה ועל פי חומרת דפוס הריאה.

בנוסף להערכה הטכנית של איכות התמונה, יש לשים לב למיקום הנכון של המטופל. שלד העצם של החזה של המטופל צריך להיות מוקרן באופן סימטרי. הקו המחבר את תהליכי השדרה של החוליות צריך לעבור בצורה אנכית וסימטרית לחלק את גופי החוליות לחלקים שווים.

בנוסף לתשומת לב למיקום המטופל, בעת ניתוח נתונים רדיוגרפיים, יש לקבוע עד כמה נשימה עמוקה והאם המטופל נשם בזמן צילום התמונה. אם יתברר שהצילום נעשה ברגע הפקיעה, אז בקריאת התמונות יש לנקוט זהירות רבה בהערכת צל השורשים והדפוס הריאתי עקב המיקום הקרוב של הסתעפויות כלי הדם.

צילומי רנטגן נוספים ישירים בשיא הנשיפה של המטופל נעשים לעיתים כדי לזהות טוב יותר הידבקויות בחלל הצדר עם pneumothorax מלאכותי, אם יש חשד ל-exudative costal pleurisy והבדלתו משכבות פלאורליות, כדי לאשר את העקירה של המדיסטינל. איברים בכיוון זה או אחר עם אטלקטזיס, תפליטים, שחמת והידבקויות מחוץ ללב הלב.

התנועה והנשימה של המטופל במהלך הפקת התמונות מתגלים בצילומי רנטגן על ידי מעקף הסרעפת והצללים משלד העצם של בית החזה, במיוחד הקצוות הקדמיים של הצלעות.

תמונות בהקרנות רוחביות. למרות העובדה שצילום הרנטגן לרוחב של חזה תקין תואר לפני זמן רב (N. P. Negovsky, 1938), ייצור התמונות הללו לפעמים עדיין לא מוצא את יישומו בפתיסיולוגיה. הסיבה לכך היא המורכבות של תמונת הצל של בית החזה בהקרנה לרוחב, חוסר היכרות מספקת של הרופאים איתה, והצורך בכמה עלויות נוספות עבור חומרי צילום.

בינתיים, הם מאפשרים לא רק לקבוע בצורה ברורה יותר את הלוקליזציה של התהליך הריאתי באונות ובמקטעים בודדים של הריאות, זה טוב לזהות שינויים בחללי הצדר הבין-לוברי, באזורים נסתרים של הריאות מאחורי הצל של הלב, הסרעפת ובאזור השורש, אלא גם לשפוט את הצורה והגודל בפועל של השינויים.

במהלך הפקת תמונות לרוחב, המטופל הופך לצדדים לקסטה ונשען עליה עם חזהו; ידיים שלובות על הראש או מתוחות כלפי מעלה עם גב הידיים סגור; ליציבות רבה יותר, כפות הרגליים מרווחות 10-15 ס"מ, הראש מורם למעלה.

הצילום הצדי הקדמי הנכון מתקבל לא אך ורק בהקרנה הצידית, אלא עם סיבוב נוסף קל של המטופל לצינור, בזווית של 8-14 מעלות, בהתאם לצורה ונפח החזה, כמו גם ב אורך המוקד. זה נשלט על ידי תמונה צידית לחלוטין של עצם החזה בחזית, ההקרנה הצידית הנפוצה ביותר. קטעים בהפקת תמונות רוחביות מתארכים בדרך כלל בכפי 1 Va-2 בהשוואה לאלו המשמשים בצילומי רנטגן ישירים עם עליית מתח ב-10-15 קילו וולט ובאמצעות רשת הקרנה.

כאשר מעריכים את איכות צילומי רנטגן לרוחב, תחילה יש לוודא כי המטופל באמת עמד בתנוחה מתאימה בהחלט. סימן זיהוי של הקרנה צדדית קדמית נכונה יכול להיות תמונה צידית קפדנית של עצם החזה או כזו שהקו המתאר האחורי של הריאה של הצד הנוגע בקלטת מחלק את החלל בין עמוד השדרה לקו המתאר האחורי של הריאה בצד המרוחק. לחלקים שווים. בהקרנה צדדית אחורית, קווי המתאר A ו-B חייבים להתאים.

ניתן להמליץ ​​על הפקת צילומי צד עם אורך מוקד קצר. זה מאפשר להעלים צללים מפריעים מצד החזה שאינו צמוד לסרט ולהפיק תמונות בהקרנות רוחביות בחשיפה כמעט זהה לתמונות ישירות רגילות. באמצעות שיטה המתקרבת לשיטת תמונות מגע, בה הצינור צמוד ישירות לחזה המטופל, מושג מבנה טוב משמעותית של תמונת הצד הנבדק.

תמונות בהקרנות אלכסוניות. עם נגעים דו-צדדיים בהקרנה הצידית, מתרחש סיכום טבעי לחלוטין של צללים משני חצאי החזה. תופעה בלתי נמנעת זו מאלצת אדם לפנות להקרנות אלכסוניות, שבהן מתקבלות תמונות נפרדות של הצד הימני או השמאלי של החזה.

כדי ללמוד את אופי השינויים בתמונות אלכסוניות במהלך תצפית סדרתית, יש צורך בהתקנה אחידה קפדנית של המטופל. עדיף לבחון במדויק את אותו מיקום טיפוסי של הנושא כאשר מסובבים אותו ביחס למישור הקדמי ב-45 מעלות. המטופל עומד עם זרועותיו מורמות ומוצלבות מעל ראשו, נוגע בפטמה הימנית או השמאלית או עצם השכמה כזו או אחרת של הקסטה. כדי להבדיל טוב יותר של תצורות צל המונחות זו על זו, זה רציונלי לצלם את התמונות הללו בקשיחות מוגברת באמצעות רשתות הקרנה.

מדדי האיכות של ההתקנה והטכניקה הנכונות של תמונות חזה אלכסוניות נקבעות לפי הפרטים הבאים של תמונת החזה. מבנה העצם צריך להיות מיוצג היטב בראשי עצם הזרוע, עצם הבריח, הצלעות וגופי החוליות. הצללים שלהם לא צריכים לספוג אלמנטים נורמליים ותצורות פתולוגיות של החזה. במצבי הפטמה, הצל של עצם השכמה של הצד הסמוך לקסטה מוקרן לרוב מחוץ לשדות הריאות. קווי המתאר של שתי כיפות הסרעפת צריכים להיות נפרדים ומובחנים היטב, והצללים של שורשי הריאה צריכים להיות מוגדרים בבירור על צל הלב.

להקרנות אלכסוניות יש חשיבות מיוחדת לאבחון מקומי נכון של נגעים בקודקודים, באזורים האחוריים התחתונים של האונות התחתונות ובחלקים הקדמיים התחתונים של האונות העליונות של הריאות. שינויים באזור הקודקוד, שבדרך כלל קשה לבחון אותם בתנוחות לרוחב, ניתנות להגדרה הרבה יותר ברורה במבט אלכסוני.

בנוסף, התמונות במנחים אלכסוניים מציגים בבירור שינויים בצדר הקוסטאלי, האפיקי, האינטרלוברי והפרה-מדיסטינאלי, כמו גם הצטברויות של אפילו תפליט קטן בפיתולים של הצדר החוף-סרעפתי. לבסוף, השלכות אלכסוניות בתנוחת השכמה הימנית והשמאלית של המטופל מועילות לבדיקת שורשי הריאות; עליהם, טוב יותר מאשר בתמונות לרוחב, נקבעים בלוטות לימפה תוך חזה משתנות.

יריות ראייה. תמונות מכוונות משלימות באופן משמעותי את התוצאות של שיטות אחרות של בדיקת רנטגן בחזה מבחינת המאפיינים האיכותיים של השינויים שזוהו. החשיבות הרבה של צילומי רנטגן נקבעת על ידי התנאים הבסיסיים הבאים לייצורם.

לפני צילום תמונה ממוקדת של אזור מסוים בחזה, במהלך פלואורוסקופיה, נבחר מיקום כזה של המטופל, שבו אזור זה משוחרר באופן מקסימלי מהצללים המפריעים המוצבים עליו. בהפקת תמונה כזו, תמיכה טובה של המטופל, קירוב הנגע קרוב ככל האפשר לסרט ושימוש חובה בקרן צרה של צילומי רנטגן נחוצים בהחלט. זה האחרון מושג לא רק על ידי צמצום הסרעפת של הצינור, אלא גם על ידי שימוש בצינור צר גלילי מיוחד; זה משיג את החדות והמבנה הגדולים ביותר של תבנית הצל.

רדיוגרפיה ממוקדת חסכונית בשל הגודל הקטן של הסרטים ויעילה, מכיוון שהיא מאפשרת מספר שינויים ללא טומוגרפיה. הצורך לייצר תמונות ראייה מתרחש לרוב בחקר קודקודי הריאה, כמו גם תהליכים חדירים-ריאותיים, שינויים אינדורטיביים-שחמתים כדי לזהות זריעה טרייה ותופעות ריקבון.

תמונות מכוונות יכולות לתעד את התזוזות המתרחשות בנגעים תוך שמירה על אחידות כאשר המטופל ממוקם מחדש. הדבר נעשה בצורה הקלה ביותר בתהליכים אפיקיים כאשר המטופל שוכב על גבו וכשהצינור מוטה כדי להעלים את הצל המפריע של עצם הבריח.

יריות חשופות יתר. ניתן לפתור את הקשיים בבדיקת רנטגן של בית החזה בנוכחות תהליכים פתולוגיים מסיביים בריאות וצדר על ידי הפקת תמונות שצולמו עם קרניים של קשיחות מוגברת עם חשיפה גדולה יותר. צילומים כאלה נקראים חשיפת יתר, חשיפת יתר, קשים, חודרים וכו'. בעת ביצועם יש חובה להשתמש בסורגים המסננים קרינה משנית.

התנאים הטכניים לטכניקה זו שונים באופן חד ממחברים שונים. חלקם משיגים עלייה במבנה ובשקיפות של אזור חשוך חזק בעיקר על ידי הארכת זמן החשיפה, אחרים - אך ורק על ידי הגברת הקשיות, ואחרים, לבסוף, מגבירים את הקשיות וגם את החשיפה. עם זאת, תנאים שונים אלה, בעת שימוש בסורג הקרנה, מבטיחים כמעט באותה מידה את זיהוי הפרטים שאינם נראים בצילום רגיל באזור החשיכה העזה.

מכיוון שמיוצרים צילומי רנטגן בעלי חשיפת-על כדי לפרט שינויים באזורים בודדים של הריאה, גדלי סרטים קטנים בדרך כלל מספיקים עבורם.

תמונות חשופות-על חשובות במיוחד לזיהוי ברור יותר של חללי ריקבון השוכבים על רקע ריאתי דחוס או אזורים החשודים מבחינה קלינית לחדירה-ריאות. הם מקלים על שיפוט לגבי הדינמיקה של חללים בטיפול ב-pneumothorax, לאחר חזה ופרוצדורות כירורגיות אחרות שנותנות היווצרות צל מסיבית. תמונות כאלה הן רציונליות עבור דלקת רחם אקסאודטיבית, במיוחד גדולה, כאשר מצב הריאה אינו ידוע, אשר מוסתרת על ידי exudate.

תמונות חשופות-על מוצגות גם כמבדילות בין דחיסה דלקתית לרקמת ריאה שקרסה באופן אטלקטי, עם שינויים בשורשים חודרים, ברונכואדניטיס ובמחקר של איברים מדיסטינליים על מנת לזהות בלוטות לימפה מוגדלות, להבהיר את מצב קנה הנשימה, סימפונות גדולים והידבקויות פרמדיסטינליות.

סטריוגרפיה. תמונת הרנטגן, בהיותה מישורית, מאפשרת לשפוט את גודלו של איבר או אלמנטים בודדים שלו בשני ממדים. חוסר זה של ייצוג נפח ניתן להשלים על ידי טכניקה סטריאוסקופית.

בעת הארה על גבי מכשיר דו-שפופרת, לא קשה להשיג על המסך שתי תמונות נפרדות, שהן הכרחיות לחלוטין לטכניקה זו, ולשלב אותן בצורה כזו או אחרת לאחת. עם זאת, בדרך כלל ניגודיות נמוכה ובהירות של תמונות כאלה אינן מספקות את האפקט הסטריאוסקופי הברור הראוי הן בחקר איברי החזה והן במערכות גוף אחרות.

בשיטת סטריאו רנטגן, כאשר נצפים היחסים הגיאומטריים הדרושים1 ומובטחת חוסר התנועה של האובייקט, מושג שיפור משמעותי באפקט הסטריאו כאשר מצלמים שתי תמונות נפרדות. שיטה זו נותנת התמצאות טובה במיקום היחסי של אלמנטים נורמליים ותצורות פתולוגיות בחזה. זה הוכח בבירור על ידי מחקרים אנטומיים של קרני רנטגן של מערכת כלי הדם של הריאות (M. B. Borodkina, B. G. Intsertova), שבהם שיטת הסטריאורדיוגרפיה הייתה השיטה העיקרית לחקר הסתעפות של גזעים ורידים ועורקים ברקמת הריאה ובשורשים.

עם שינויים שחפתים, שיטה זו נותנת גם הרבה יותר נתונים מאשר רדיוגרפיה קונבנציונלית ואפילו רב צירית. עם סטריאורדיוגרפיה, הלוקליזציה המרחבית של אזורי דחיסה או ריקבון ברקמת הריאה ותהליכים בתלמים הבין-לובריים נקבעת בצורה ברורה מאוד, עם תצוגה ברורה של צורתם וגודלם בפועל.

הרבה יותר קל לבודד קונגלומרטים ממוקדים ממוזגים ולמצוא מוקדים מעוגלים מסוג tuberculoma, לעתים קרובות מוסווה על ידי צללים מרוכזים במוקדים. עם pneumothorax, סטריאורדיוגרפיה מאפשרת את הרעיון של הכיוון והמיקום היחסי של הידבקויות, התמצאות טובה יותר בגודל, צורת בועת הגז ומידת קריסת אונות ריאה בודדות.

לאחרונה, יש שילוב מבטיח של שיטות סטריאוגראפיות ופלואורוגרפיות לבדיקת רנטגן. ללא ספק, הפקת תמונה מוקטנת מפשטת את קבלת הסטריאוגרמה ומפחיתה את צריכת חומרי הצילום. זה, כמובן, יכול לשפר עוד יותר את האיכות של כל שיטת המחקר הרנטגן, שכן כל חלקי האיבר המעניין ניתנים לצלם ברצף ולחקור על נגאטוסקופ סטריאו קטן.

פלואורוגרפיה. פלואורוגרפיה - צילום תמונת רנטגן צל ממסך פלורסנט - עדיין לא נחשבת לשיטת אבחון במובן המקובל של מושג זה. בשלב הנוכחי של התפתחותו, הפלואורוגרפיה נחשבת כשיטת רנטגן לזיהוי ובחירת פרטים עם מחלות סמויות בעת בחינת קבוצות אוכלוסייה שונות.

לכן, המוזרות של שיטה זו נעוצה בעובדה שהפלורוגרפיה מתבצעת, שלא כמו כל השיטות הרבות האחרות של בדיקת רנטגן, ללא בדיקה קלינית מקדימה. מכאן, כמובן, נובע כי לאחר זיהוי פלואורוגרפי של מצב פתולוגי סמוי, יש צורך בהחלט במחקר קליני מפורט כדי לקבוע אבחנה ואמצעים טיפוליים ומניעתיים הבאים.

החשיבות של פלואורוגרפיה בתרגול הבריאות כשיטה מונעת לבדיקת רנטגן קבוצתית של קבוצות גדולות היא די ברורה ומוכרת. עם זאת, זה לא שולל בשום אופן שיטות אחרות של בדיקות רדיולוגיות - טרנסילומינציות ורדיוגרפיה קבוצתית, המיוצרות עם מספר קטן יחסית של נבדקים.

בעת גילוי שחפת ריאתית, היתרון העיקרי של פלואורוגרפיה בהשוואה לפלואורוסקופיה הוא רזולוציה גבוהה יותר, תפוקה גבוהה עם זמן מועט המושקע במחקר, זולות יחסית, שימור תיעוד אובייקטיבי וניידות רבה יותר של היחידות הפלואורוגרפיות העדכניות ביותר.

בהשוואה ל-transilition בגילוי ביטויים ריאתיים של שחפת, נתוני הפלואורוגרפיה מדויקים ב-10-15% יותר מתוצאות הפלואורוסקופיה (Ya. L. Shekhtman, K. V. Pomeltsov, Ya. Z. Beilin, וכו'). עם זאת, למרות היתרון הברור של שיטה זו, ייתכן שעד 4% מהשינויים בבית החזה לא יתגלו במהלך הפלואורוגרפיה בשל מיקומם הנסתר בסינוסים האחוריים, פר-חולייתיים, מאחורי צל הלב, בגובה הצומת. של הצלעות ועצמות הבריח.

כאשר משווים נתוני רנטגן עם תמונה פלואורוגרפית של אלמנטים רגילים ושחפתים בחזה, מתגלים כמה הבדלים בתצוגה שלהם. כך שבפלואורגרמות, מציינת עוצמה מעט יותר גדולה של הצללים מהרקמות הרכות של בית החזה, מורגשת צל מעט פחות מובנה של שורשי הריאות וניגודיות וחדות גרועות יותר של דפוס הריאות.

בתצורות שחפת, תמונות פלואורוגרפיות, במיוחד עם מסגרת קטנה, אינן מציגות בנפרד צללים ממוקדים קטנים ובעלי עוצמה נמוכה, אלא מאפשרות לחשוד בהם בסידור קבוצתי ולזהות צורות קטנות-מוקדיות מופצות של שחפת על ידי סימפטום של תצוגה לקויה של תחזיות של ענפי כלי דם ברקמת הריאה. בצילום רנטגן של החזה, צללים מוקדים בגודל בינוני נותנים תצורות צללות גדולות יותר אם הם מרווחים קרוב. שאר הצורות הבולטות יותר של שחפת ריאתית מוצגות היטב הן בזיהוי תהליכים ישנים והן לאחרונה.

עם האפשרות להשתמש בפלואורוגרפיות גדולות יותר, החל מגודל של 6 על 6 ס"מ, החסרונות המצוינים של התמונה הפלואורוגרפית מצטמצמים, והם מתקרבים יותר ויותר לאיכות של צילומי חזה רגילים.

אחוז חולי שחפת שזה עתה אובחנו יכול להיות שונה למדי במקומות שונים ובבדיקות שונות. זה תלוי במספר רב של גורמים שונים, שהחשובים שבהם הם:

1. שיטות ארגוניות - אחוז מי שעברו בדיקה פלואורוגרפית ובדיקה קלינית בבקרת רנטגן;
2. עבודה קודמת של המרפאה על איתור בזמן של חולי שחפת באזורם;
3. רגישות לשחפת של המקרים שנסקרו;
4. אינדיקטורים טכניים לאיכות מחקר פלואורוגרפי.

בהתבסס על כך, יש לעבור ניתוח מעמיק של החומר הפלואורוגרפי שנאסף במהלך כל בחינה תוך התחשבות בנקודות לעיל.

המדד העיקרי לאפקטיביות של עבודה זו הוא היחס בין מספר החולים החדשים שאובחנו עם שחפת פעילה למספר הכולל של חולים חדשים שאובחנו לאחרונה. כך ניתן לקבל מדדים סטטיסטיים חשובים לשכיחות שחפת בקבוצת אוכלוסייה זו, יעילות העבודה הקודמת של המרפאה ביחס לאיתור בזמן של חולי שחפת והיתכנות בדיקה פלואורוגרפית.

טומוגרפיה. בדיקה טומוגרפית שכבה אחר שכבה של בית החזה הופכת כיום לאחת משיטות המחקר הנוספות החשובות מבחינה מעשית במוסדות נגד שחפת. אינדיקציות לשימוש נרחב בטומוגרפיה נובעות לא רק מהאפשרות של זיהוי מלא ומפורט יותר של תהליך השחפת, אלא מקביעה מדויקת יותר של לוקליזציה של שינויים, היקפם והקשר של תצורות בודדות זו לזו. איברים אחרים.

ברדיוגרפיה קונבנציונלית, הצינור, הנושא וסרט הרנטגן הם נייחים; כתוצאה מכך, נוצרת תמונת צל מוחלטת בתמונה. בינתיים, השיטה הטומוגרפית מאפשרת לרנטגן לבחון לא את כל האיבר בכללותו, אלא בחלקים, בשכבות נפרדות. בטומוגרפים, במצב הבלתי תנועתי הרגיל של המטופל, זה מושג על ידי העובדה שבזמן התמונה, צינור הרנטגן וקלטת הסרט מופעלים בכיוון ההפוך זה לזה; לעתים רחוקות יותר, כאשר משיגים תמונות שכבות, הם משתמשים בסיבוב של הנושאים בשילוב עם התנועה של הקסטה.

עיצובי הטומוגרפים מספקים הזדמנות מלאה לבחור את עובי ועומק השכבה הנדרשים למחקר וכיוון החיתוך, עד וכולל זו הרוחבית. זה מאפשר להציג שכבה מבודדת למדי במהלך תמונה טומוגרפית, שכן אלמנטים של שכבות אחרות של רקמת הריאה, המשנים את מיקום ההקרנה שלהם על הסרט, אינם נותנים תמונה ברורה.

להפקת טומוגרמות בעומק הנדרש בהקרנה ישירה, יש צורך לחשב מראש את המרחק מעור הגב לאותו חלק של הריאה שנתון לבדיקה שכבה אחר שכבה בעת הארה או שימוש בתמונה. במצב לרוחב של המטופל; הצורך בחישוב כזה מוסבר בדרך כלל על ידי מיקומו של המטופל על הגב במהלך הטומוגרפיה. אם לאחר מכן תצלם תמונה אחת בעומק השכבה שנבחרה, השנייה - 1-2 ס"מ עמוקה יותר והשלישית - 1-2 ס"מ שטחית ממנה, אז אתה יכול לקבל תמונה די ברורה של מצב האזור הזה של הריאה.

במקרים בהם עומק תצורות העניין אינו ידוע או כאשר יש צורך במחקר מפורט שכבה אחר שכבה, במיוחד עם תצורות שחפת קטנות, יש לצלם תמונות טומוגרפיות בכל עובי הריאה. במקרים כאלה, החתך הטומוגרפי הראשון נעשה, החל מ-3-4 ס"מ מעור הגב, הבא - ברצף לאחר 1-2 ס"מ דרך כל עובי הריאה, לא מגיע לעור דופן החזה הקדמי. ב-2-3 ס"מ.

אם אין צורך בתמונות שכבות של שתי הריאות, עדיף להגביל את עצמך לבדיקה טומוגרפית של צד אחד או אזור מסוים של שדה הריאות. לאחרונה נעשה שימוש במה שנקרא קלטת סימולטנית לטומוגרפיה, המאפשרת לקחת בו זמנית מספר פרוסות בעומקים שונים.

תמונות טומוגרפיות של שכבות בודדות של הריאה שונות מאוד מצילומי רנטגן קונבנציונליים. הם נראים חלקית צללים מהצלעות, שנותרו יותר לאורך קו המתאר החיצוני של שדות הריאות. כלי הדם הריאתיים והסמפונות הגדולים של השכבה הנחקרת מוצגים בבירור. לכן, הדפוס הריאתי בתמונות השכבות מוצג חיוור, אך על טומוגרמות באיכות גבוהה יש להבדיל אותה בבירור לפריפריה, עד להסתעפויות כלי דם קטנות בקוטר של 1 מ"מ.

בעבודה מעשית יומיומית, טומוגרפיה נועדה לא רק לזהות מחדש, אלא גם להבהיר תצורות פתומורפולוגיות מסוימות. בהתבסס על זה, טומוגרפיה לא צריכה להתבצע בצורה עיוורת, אלא בכוונה. ייצור תכופים מדי ומספר רב של תמונות שכבות עלול לגרום במקרים מסוימים להחמרה של תהליך השחפת מחשיפה מוגזמת (K. V. Pomeltsov).

לאור החשיבות של אבחון חללים בזמן, במיוחד בשלב הראשוני של היווצרותם, מטבע הדברים, יש להשתמש קודם כל בשיטה שכבה אחר שכבה כדי לקבוע אותם. נכון להיום, רק כשליש מהחולים יכולים לזהות חללים נסתרים או לזהות אותם בנוכחות תסמינים קליניים המעידים עליהם. כאשר ניתחו מקרים קשים אלו של קביעת מערות, התברר כי הם מתייחסים לרוב לחלק העליון והשכבות הקורטיקליות של הריאות בחלקי הגב ולחללי ריקבון קטנים (עד 10 מ"מ קוטר).

עם טומוגרפיה, זה רציונלי לפנות לייצור של תמונות שכבות בהקרנות לרוחב. הפרוסות נספרות במקרים כאלה מהמישור הסגיטלי האמצעי של החזה. קביעת עומק החתך בטומוגרפיה לרוחב נעשית מתוך תמונה בהקרנה ישירה.

במחקר טומוגרפי, ניתן לא רק לקבוע טוב יותר את חללי הריקבון, אלא לקבוע בצורה מדויקת יותר את מיקומם ולייצג בצורה מלאה יותר את נפח ומצב קירות המערות עם הסמפונות המתנקזים שלהם. למרות שהתמונה הטומוגרפית עדיין לא מספיק חדה ולא תמיד מציגה בבירור פריחות שחפתיות קטנות, מצומצמות במיוחד, היא עוזרת לעתים קרובות לזהות קבוצות קטנות וקונגלומרטים של מוקדים קטנים שאינם מזוהים בצילומי רנטגן רגילים, כמו גם מוקדים גדולים. נספג ברקע של התפשטות חלקית ובולטת, פיברוזיס מוגבל ואמפיזמה.

מחקר שכבות גם מאפשר לך לייצג בצורה מדויקת יותר את האופי וההיקף של הידבקויות פלאורליות ב-pneumothorax; זה חל באותה מידה על מקרים של אדניטיס של קבוצת הסימפונות הריאה ובלוטות הלימפה של המדיאסטינום, שקשה לקבוע הן על ידי שיטות קונבנציונליות ואחרות נוספות של בדיקת רנטגן. בשחפת ריאתית, שיטה מפורטת וחשובה זו של בדיקת רנטגן נחוצה גם כדי לשלוט בטיפול המשמש וכדי לעקוב אחר המהלך הנוסף של תהליכים שונים.

טומופלורוגרפיה. בעזרת טומופלואורוגרפיה, מצולמת ממנה תמונת רנטגן של שכבות בודדות של איבר, המתקבלת על מסך ניאון, על גבי פריימים קטנים של סרט. באופן טבעי, שיטה משולבת זו של בדיקת רנטגן יכולה להתבצע רק לאחר ששתי השיטות, בנפרד, היו מפותחות מספיק מבחינה טכנית והתוצאות של שיטות אלה נותחו לעומק. מאז 1946, מספר לא מבוטל של יצירות הופיעו לגבי הערך של טכניקה זו (V. N. Ivanov, M. S. Ovoshchnikov, A. N. Efremov, A. A. Gorodetsky, V. Z. Demina, A. N. Pozmogov ועוד).

נכון לעכשיו, טומופלורוגרפיה מתחילה לתפוס מקום משמעותי באבחון של מחלות ריאות שונות ובפרט בשחפת ריאתית. טכניקה זו התבררה כמתאימה לאיתור ריקבון סמוי בצורות שונות של שחפת ריאתית, שלא זוהתה בצילומי רנטגן קונבנציונליים של קבוצות מוקדים, כדי להבהיר את מידת ההגדלה של בלוטות הלימפה התוך-חזה, את מידת השינויים הפלורלים והריאתיים.

עם זאת, הניסיון המצטבר מגלה גם כמה חסרונות של טכניקה זו.
מהשוואה השוואתית של טומופלורוגרפיה עם טומוגרפיה, ניתן לראות ששיטות אלו שונות מעט במהות התמונה שהן נותנות. אבל כאשר מעריכים טומופלואורוגרפיה, יש צורך לקחת בחשבון את כל התכונות של פלואורוגרפיה - הגודל הקטן של התמונות, החדות והפירוט הנמוכים יותר של התמונה, התלויים ברזולוציה המוגבלת יותר של שיטה זו. בגלל זה, הפלואורוגרפיה של החזה נמצאת באותו מערכת יחסים עם הטומוגרפיה כמו הפלואורוגרפיה של החזה עם הצילום.

כדי להקל על הבנת הנתונים והפרשנות הנכונה של התמונה הטומפלואורוגרפית, נדרש מספר גדול יותר של פרוסות בהשוואה לטומוגרפיה, עד 8-12 צילומים או יותר עם מרווחים בין שכבות של 1-0.5 ס"מ, זה מבטיח התאמה טובה יותר מכל הנפחים לפרוסה אופטימלית כזו או אחרת.

כאשר צופים בסדרת תמונות פלואורוגרפיות מרובות שכבות המתקבלות בדרך זו, נוצרת תמונה מלאה יותר של האורך והמבנה הכולל של תצורות פתולוגיות עם זיהוי של פרטים נסתרים רבים. טומופלורוגרפיה, כמובן, דורשת ייצור לאחר מכן של טומוגרמות רגילות בגודל גדול של שכבות בודדות. עלות-תועלת מסוימת של שיטה זו מאפשרת להמליץ ​​עליה הן במסגרות קליניות והן במסגרות חוץ. עם זאת, זה צריך לקחת בחשבון את האפשרות של חשיפה מוגזמת של הנושא.

ברונכוגרפיה ופיסטולוגרפיה. בדיקת ניגודיות רנטגן של מערכת הסימפונות - ברונכוגרפיה - כאחת משיטות הבדיקה הקלינית ברנטגן נמצאת בשימוש נרחב הלכה למעשה באבחון מחלות ריאה שונות. השימוש הרחב יותר בברונכוגרפיה הוקל על ידי השיטה הטרנס-נאזלית של החדרת חומר ניגוד ובמיוחד פיתוח של ברונכוגרפיה מכוונת על ידי החדרת ניגוד דרך צנתר אלסטי המוחדר לסימפונות הלוברי או הסגמנטליים המקבילים.

עד לאחרונה, ברונכוגרפיה ממשיכה להשתפר בהתמדה עם הבהרת הערך של מחקר זה במגוון פתולוגיות ריאתיות. מונוגרפיות נפרדות מכסות ומסכמות באופן מקיף את סוגיות המתודולוגיה, אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש שלה עם תיאור של הסימפטומים הברונכוגראפיים של מחלות הסימפונות הריאות העיקריות (יו. נ. סוקולוב ול.ס. רוזנשטראוך).

נכון להיום, השינויים בסימפונות בשחפת ריאתית מקבלים חשיבות גוברת. בהקשר זה, ברונכוגרפיה, שמאפשרת לבדיקה הכל, אפילו חלוקות סימפונות קטנות, משלימה את הברונכוסקופיה, שבה ניתן לבדוק רק את הסמפונות מהסדר הראשון ואת פתחי הענפים המקטעים.

למחקר ניגודיות של מערכת הסימפונות בשחפת, כמו גם בפיסטולוגרפיה, משתמשים בדרך כלל בתכשיר הביתי yodolipol (תמיסת יוד 30% בשמן חמניות) בכמות של מספר מיליליטר עד 10-20 מ"ל. לאחרונה נכנסו לפועל גם תכשירים מסיסים במים. היתרון שלהם הוא מהירות ההפרשה מהגוף.

ברונכוגרמות צריכות להיעשות לא רק בתום הזרקת חומר ניגוד, אלא גם בשלבים, במהלך מתןו, במיוחד עם מחקר ממוקד של קטע מסוים של מערכת הסימפונות; בברונכוגרפיה זה רציונלי להשתמש בקרינה קצת יותר נוקשה והקרנות רב-ציריות שונות.

בשחפת ריאתית, ברונכוגרפיה יכולה לספק תשובות לשאלות העיקריות הבאות. ראשית, ניתן ללמוד בפירוט את מצבו של עץ הסימפונות באזור הריאתי המושפע מתהליך השחפת ומסביבו. שנית, ברונכוגרפיה עוזרת לקבוע טוב יותר את הלוקליזציה של התהליך. שלישית, במקרים מסוימים ניתן למצוא ריקבון או שינויים שיוריים בברונכיאקטזיס. רביעית, ברונכוגרפיה יכולה לספק נתונים המקלים על האבחנה המבדלת בין שחפת למחלות אחרות.

חשיבות מיוחדת היא בדיקת רנטגן ניגודיות זו בחולים עם שחפת ריאתית לאחר שיטות טיפול כירורגיות - חזה חזה, כריתת מערות, אולאוטורקס. איתם, לא תמיד עוזרות שיטות נוספות לבדיקת רנטגן - תמונות סופר-חשיפה וטומוגרפיה. בינתיים, ברונכוגרפיה במקרים כאלה מאפשרת לזהות שינויים בעץ הטראכאוברונכיאלי, כגון תזוזה, דפורמציה של הסמפונות עם התפתחות של ברונכיאקטזיס גלילי ושקי וחלל ריקבון.

נכון, פירוק רקמת הריאה בשחפת מערית, בפרט החללים הנותרים לאחר שיטות טיפוליות וכירורגיות שונות, לא תמיד מתבצע עם חומר ניגוד; זה תלוי לעתים קרובות בשינויים תכופים ועמוקים בדפנות הסמפונות המנקזות אותם, במיוחד בצורות כרוניות של תהליך השחפת.

ניתן להשתמש בהצלחה בפיסטולוגרפיה גם לאחר כריתת מערות בנוכחות פיסטולה ביתית. הוא מאפשר לקבוע את הצורה, הגודל והלוקליזציה של החלל הנותר ומתעד את הקשר שלו עם עץ הסימפונות, חושף את מצב הסמפונות המנקזות אותו.

החדרת חומר ניגוד לחלל הצדר דרך פתח הפיסטול מאפשרת גם לתת ציונים גבוהים לשיטת מחקר זו בקביעת טיבם של חללי פלאורליים מוגבלים, במיוחד בטיפול כירורגי באמפיאמה פלאורלית.

שיטת המחקר הניגודיות משמשת גם במה שנקרא cavernography - הזרקה ישירה של חומר ניגוד לחלל השחפת; הדבר נעשה במהלך פעולת ניקוז החלל לצורך מחקר מפורט, ולעיתים דינאמי, של גודל וצורת החלל, כמו גם מצב ותפקוד סמפונות המוצא (D.D. Aseev).

ברונכוגרפיה, החושפת את המצב המורפולוגי והתפקודי של העץ הטראכאוברונכיאלי, נותנת לעתים קרובות מושג לגבי שינויים בפרנכימה של רקמת הריאה: הפרה של ארכיטקטוניקה נורמלית לאחר תהליכים חדירים-ריאותיים, סביב מוקדים מסויידים ישנים, באמפיזמטיות ואפילו במצב נורמלי. , לפי תמונות רגילות, אזורי ריאות.

השימוש האמבולטורי המוכח בברונכוגרפיה מרחיב עוד יותר את השימוש בשיטת רנטגן רבת ערך זו במרפאת השחפת.

כאשר ברונכוגרפיה במקרים מסוימים, יש תופעות של גירוי של רקמת הריאה עם yodolipol - תמונה של alveolitis עם היווצרות של תצורות מוקד בגודל בינוני, אשר בדרך כלל נפתרים די מהר. עם זאת, יש להיות מודעים לאפשרות של עיכוב ארוך ב-yodolipol alveoli הריאתי. יחד עם זאת, הוא יוצר צבירים גדולים פחות או יותר, המעניקים צללים דמויי מוקד, שלעתים קשה להבחין בהם, בעיקר כשהם שקופים, לבין צללים מופצים מוקדיים בעלי אופי שחפת.

קימוגרפיה בקרני רנטגן. במחקרים קליניים ורדיולוגיים, אין להסתפק בחקר המיקום, הגודל, הצורה והטבע של תצורות מורפולוגיות בלבד; ניתוח מעמיק והבנה של הפרעות תפקודיות הוא הכרחי לחלוטין. בפרט, קימוגרפיית רנטגן מספקת תיעוד אובייקטיבי של מצב התנועה של איבר בזמן ומאפשרת להשוות במדויק את ההשתתפות בו של מחלקותיו הרחוקות ואפילו מערכותיו.

המהות של שיטת הרנטגן הקימוגרפית, כפי שאתה יודע, היא כדלקמן. צלחת עופרת מונחת בין החזה של המטופל לסרט, שבה יש חריץ אחד ברוחב 0.5 מ"מ (קימוגרף חריץ יחיד) או סורג שבו החריצים ממוקמים במרחק של 12 מ"מ זה מזה ( קימוגרף רב-חריצים ב.ג. גינזבורג).

קלטת הסרט או השבכה נמצאים בהילוך איטי במהלך התמונה; דרך החריץ, צילומי רנטגן רושמים את הנשימה של המטופל בצורה של עקומות או שיניים, המוגדרות בבירור על קווי המתאר של הלב, הסרעפת, הצלעות, ענפי כלי הדם הריאתיים ותצורות פתולוגיות. האובייקטיביות הקפדנית של תיעוד נתוני קימוגרפיה רנטגן, הפשטות היחסית, הדיוק והזמינות הן של השיטה עצמה והן של הציוד הדרוש לה מרחיבים יותר ויותר את השימוש בשיטה זו.

עלינו להסכים עם דעתו של V. I. Sobolev כי חקר הנשימה על ידי השיטה הקימוגרפית של רנטגן הלך בדרך נכונה לחלוטין, החל מניתוח יסודי של המנגנון הרגיל של אוורור ריאתי כתנאי מוקדם ללימוד פתולוגיה. כבר העבודות הראשונות של יא' ל' שיק וא' ו' גרינברג אפשרו להם לשפוך אור על מספר שאלות חשובות ביותר על מנגנון הנשימה במנוחה, כמו גם בזמן מאמץ גופני ובמצב של עייפות, ולזהות מפצה. מנגנוני נשימה באמצעות נתונים קימוגרפיים.

יא.ל.שיק הציג לראשונה בספרות את המושג "מקדם סרעפתי-קוסטלי" ובכך אפשר לנתח ולאפיין באופן אובייקטיבי את סוגי הנשימה. מחקרים קימוגרפיים בקרני רנטגן של הסרעפת על ידי ר. א. גולונזקו הסבירו את הסיבות לקיפול שלה בתנאים נורמליים ופתולוגיים, הבהירו את התנועות הפריסטלטיות של השריר הסרעפתי המופיעות במהלך פלואורוסקופיה.

עם ביטויים ריאתיים של שחפת, ישנן הפרות רבות במיוחד במנגנון האוורור הריאתי. אז, על בסיס מחקרים קימוגרפיים בקרני רנטגן של איברי החזה עם הידבקויות בסינוס הפלאורלי של החוף, מציינת ירידה בשיניים של הסרעפת בכיוון לרוחב. מתגלה היעלמות השיניים של הדפוס הריאתי של כיוון הסרעפת ליד הסרעפת או השטחתן לכיוון הרוחב עם עלייה בזווית שלהן.

התפשטות גבוהה בצורה יוצאת דופן של שיניים של הדפוס הריאתי של הכיוון הסרעפתי לעצם הבריח מעידה על נוכחות של הידבקויות נרחבות בפיסורה הבין-לובארית הראשית. במקרים של איחוי של הסינוס הקוסטופרני ואיחוי של יריעות הצדר הקוסטלי והאינטרלובארי, הדפוס הריאתי של כיוון הסרעפת אינו משתרע כלפי מעלה, והתבנית הריאתית של כיוון הקוסטלי כמעט מגיעה לסרעפת, בתנאי שהנשימה הקוסטלית היא מפותח מספיק.

עם הידבקויות מוגבלות בחלל הצדר, יש השטחה של שיניים של התבנית הריאתית של כיוון הסרעפת באזור מוגבל - ברווח בין צלע אחד או שניים. עם זאת, לא ניתן לקבוע הידבקויות אפיקליות תכופות מאוד על קימוגרמות עקב הניידות החלשה בדרך כלל של הצלע השנייה וחוסר התנועה המוחלט של הצלע הראשונה. לנתונים קימוגרפיים אלו של רנטגן בביטויים ריאתיים של שחפת, שנבדקו בחולים שעברו ניתוח, יש חשיבות מעשית רבה להבנת מצב חלל הצדר ולבחירת הטיפול היעיל ביותר.

מעניינים ביותר הם השינויים בתנועה של איברי החזה לאחר כמה התערבויות כירורגיות בטיפול בשחפת ריאתית. אז, לאחר הטלת פנאומוטורקס מלאכותי, תנועות הסרעפת ברוב המקרים יורדות או נשארות ללא שינוי, ורק במקרים מסוימים הן מתגברות; תנועה פרדוקסלית של הסרעפת לאחר סוג זה של התערבות, ככלל, אינה נצפית; קצה הריאה שהתמוטט נע בדרך כלל בכיוון החוף.

כאשר העצב הפרני כבוי, לא תמיד מתרחשות תנועות פרדוקסליות: לעתים קרובות יותר, הסרעפת מוגבלת בחדות בתנועתה ואף ללא תנועה; תנועת הצלעות מוגברת לעתים קרובות יותר בצד המנותח של החזה. צילומי רנטגן לאחר אלכוהוליזציה בין-צלעי מצביעים בדרך כלל על אזור ההשפעה ומראות ירידה בתנועת הצלעות ורקמת הריאה.

עם ניהול נכון של pneumoperitoneum (לפי I. A. Shaklein), צריכה להיות עלייה בתפקוד הסרעפת להשפעה טובה יותר בטיפול בשחפת ריאתית. נתונים אלו, כמו גם, למשל, הסוגיה השנויה במחלוקת של נשימת מערות ועקירה של המדיאסטינום במהלך שיעול בברונכואדניטיס לצד הבריא, שנפתרה בשיטת הקימוגרפית הרנטגן במובן שלילי, מוכיחים בצורה משכנעת לחלוטין את הערך הרב של שיטה זו של בדיקת רנטגן.

לפיכך, מחקרים קימוגרפיים של נשימה חיצונית בחולים לאחר כריתת ריאות וכריתת אונה מראים כי לאחר ניתוח לשחפת ריאתית בצד המנותח, ההשתתפות של רקמת הריאה הנותרת בנפח האוורור הריאתי פוחתת משמעותית; כל דרישות הפיצוי מוטלות בצד הנגדי, כאשר מידת הניידות של הסרעפת והצלעות משתנה בחדות, כמו גם הערך של יחס הסרעפת-צלעות.

בצד הנגדי, משרעת התנודות של הסרעפת מגיעה למספרים גבוהים בהרבה, והמקדם הסרעפתי-עלות חושף, ככלל, סוג דיאפרגמטי בולט של נשימה באותו מקום. זה מראה שבבחירת שיטה, במיוחד התערבות כירורגית גדולה, יש צורך בהחלט לקחת בחשבון, קודם כל, את המצב התפקודי של הסרעפת בשיטה קימוגרפית מאוד אובייקטיבית, פשוטה ונגישה.

פוליגראפיה. פוליגראפיה מבוססת על קבלת שתי תמונות של החזה בצילום רנטגן רגיל אחד. לשם כך, צילום החזה הראשון נלקח בשיא ההשראה המקסימלית, השני - במהלך הנשיפה המקסימלית; במקרה זה, עבור התמונה הראשונה, 2/3 מהחשיפה הרגילה הרגילה לחזה נקבעת, ובשנייה - 1/3.

הפוליגרפיה נחותה משמעותית מקימוגרפיית רנטגן, מכיוון שהיא לוכדת רק את הרגעים של שלבי הנשימה. זה מאפשר לך לקבל רק מושג משוער על מנגנון האוורור הריאתי, אבל זוהי טכניקה פשוטה וזולה מאוד שאינה דורשת ציוד מיוחד.

בעת ניתוח פוליגרמות, נמדדות משרעות תזוזות הנשימה של קווי המתאר של הסרעפת, הצלעות, תצורות המדיאסטינום והתוך-ריאה משני הצדדים, ועל ידי השוואת הנתונים שהתקבלו, נשפט מנגנון הנשימה. בעבר, טכניקה זו שימשה בניהול של pneumothorax מלאכותי, אלכוהוליזציה של עצב הפרן, אמפיאמה, דלקת רחם, וכו '. צילום ריאות רנטגן משמש כדי לחקור את מצב מערכת הסימפונות ואת מידת האוורור הריאתי.

ידוע שכל הפרעה בתפקוד הנשימה החיצונית, המלווה בירידה באוורור ריאתי, מביאה לירידה בהבדל בהשחרה הצילומי של אמולסיית הסרט בצילומי חזה שצולמו בשיא השאיפה והנשיפה. המבחן של יו.נ. סוקולוב, שהוא הנפוץ ביותר, מבוסס על זה. הוא מורכב מביצוע שלוש תמונות ראייה של החלקים התחתונים של הריאות בשלבים שונים של נשימה: אחת לאחר נשימה שקטה, השנייה ברגע של נשימה עמוקה והשלישית בנשיפה המרבית.

בצילומי הרנטגן שהתקבלו, השווה ויזואלית את מידת השקיפות של אזורי הריאות בשלבים שונים של הנשימה, או קבע את מידת ההשחרה של שכבת האמולסיה על ידי מדידה סנסיטומטרית השוואתית. לבדיקה פנאומוגרפית של כל בית החזה, מוצעים סוגים שונים של "רשתות פנאומוגרפיות רנטגן" המורכבות מריבועים או רצועות עופרת, שביניהם נותרים מרווחים פנויים בגודל שווה. בנוסף לשינוי האווריריות של כל חלק של הריאה, ניתן להשתמש בהם כדי לקבוע את מידת הניידות של הצלעות, הסרעפת והמדיאסטינום במהלך תנועות הנשימה.

אלקטרוקימוגרפיה. אלקטרוקימוגרפיה כשיטה לחקר אוורור ריאות הוצעה יחסית לאחרונה [מרשל, קורילסקי (מרצ'ל, קורילסקי, 1953)]. בעזרת מחקר אלקטרוקימוגרפי, ניתן ללכוד ולתעד באופן אובייקטיבי בצורה של עקומות שינויים בשקיפות הריאה בזמן שאיפה ונשיפה, וכן בהתאם למילוי דם בזמן הסיסטולה והדיאסטולה של הלב (דופק ריאתי). זה נעשה בעיקר עם תא צילום מסך קטן הממוקם בין מסך המטופל למסך הרנטגן.

היתרון בשיטה זו הוא שניתן לרכז את תא הפוטו בכל אזור של הריאה שיש לחקור. המחקר מתבצע ללא כל טראומה למטופל והתנגדות אוויר הקלה ביותר במהלך השאיפה והנשיפה, כפי שקורה בהחדרת הגשושית לסמפונות עם ברונכוספירומטריה נפרדת. בנוסף, אלקטרוקימוגרפיה, בנוסף לרישום גרפי של פעימות הלב, מאפשרת לשפוט גם את מצב כלי הריאה ושינויים במחזור הדם בהם במחלות ריאה שונות.

כיום מוקדשים מספר מחקרים לחקר השינויים במחזור הדם הריאתי, בעיקר בסרטן ריאות ובאבחנה מבדלת שלו עם מחלות דלקתיות, באמצעות טכניקה זו. מחקרים אלקטרוקימוגרפיים נפרדים מתחילים להופיע גם במחלות אחרות ובפרט בשחפת ריאתית (V. E. Gelshtein). עם זאת, הם עדיין מוגדרים בצורה גרועה, אך ללא ספק מבטיחים במחקר של שחפת ריאתית.

אנגיוקרדיוגרפיה. אנגיוקרדיוגרפיה, כלומר בדיקת רנטגן ניגודיות של חללי הלב, כלי הדם והכלים הגדולים של מחזור הדם הריאתי, חשובה ביותר לא רק בקרדיולוגיה, אלא גם במצבים ומחלות שונות של הריאות; האחרון מובן למדי בשל הקשר ההדוק בין מערכת הלב וכלי הדם לריאה. לאחר בירור ראשוני של רגישות הגוף ליוד במהלך אנגיוגרפיה של הריאות, חומר ניגוד - 70% קרדיוטראסט - מוכנס לזרם הדם ויחד איתו עובר דרך הלב והריאות.

בשל המהירות הגבוהה של תנועת הדם, רק שיטת המחקר הרדיוגרפית מתאימה לייצור של סדרת תמונות בזמן מסוים, בהתאם למטרה, כלומר, נושא המחקר. אז, בתמונות שצולמו 2-3 שניות לאחר הזרקת חומר ניגוד לווריד המרפק, הוא נמצא בחדר הימני ונשלח לעורק הריאתי; כלי הדם של הריאה מנוגדים בבירור בשנייה ה-4-5 והוורידים הריאתיים - בדרך כלל בשניה ה-6-7.

באנגיוקרדיוגרפיה, כאשר מזריקים קרדיוטראסט דרך וריד היקפי או לחלל הלב הימני באמצעות בדיקה, קידום של חומר ניגוד מאפשר לזהות חריגות שונות וגרסאות התפתחותיות במערכת הלב ושינויים בכלי הלב. מחזור הדם הריאתי. מידת ואופי המעורבות של מערכת כלי הדם בתהליך הפתולוגי בנוכחות שינויים ריאתיים עשויים להיות בעלי ערך אבחון דיפרנציאלי ידוע להבחנה בין סוגים בודדים של מחלות ריאה.

עם זאת, טכניקה זו לבדיקת מערכת כלי הדם של הריאה אינה מספקת ריכוז מספיק של חומר הניגוד ואת הבהירות הדרושה של התמונה, במיוחד הסתעפויות ורידיות. כאשר דם מעורבב עם חומר ניגוד עובר דרך ורידי הריאה, האחרונים נמצאים גם בענפי עורק הריאה. לכן, בטכניקת סקירה כזו מתקבלת לא רק תמונת צל לא חזקה מספיק של כלי הריאה, אלא שכבות של צללים זה על גבי זה; זה מסבך באופן טבעי את המחקר והפירוש המפורטים של אנגיוגרפיות ריאות.

נכון להיום, ישנה נטייה להשתמש לעתים קרובות יותר בשיטה אחרת של מחקר ניגודיות של מערכת כלי הדם של הריאה - השיטה של ​​אנגיוגרפיה סלקטיבית או מכוונת של הריאות.

עם ניגוד מבודד של חלקים בודדים של הריאה, קטטר אלסטי דק מוחדר לווריד היקפי ומועבר דרך הלב ישירות להסתעפות עורקית כזו או אחרת של הריאה עד וכולל ענפים תת-מגזריים. עם טכניקה אנגיוגרפית מכוונת כזו, ניתן לראות בבירור תמונה מבודדת של כלי עורקי ורידי כאחד של הריאה ולצפות רדיוגרפית בשלושה שלבים עוקבים במהלך הניגוד שלהם.

בשלב העורקי הראשון מתגלות בבירור הסתעפויות עורקים לענפים קטנים של מניות או מקטעים של ריאה. מיד אחריו מגיע השלב הנימים השני. מבחינה רדיולוגית, הדבר מתבטא בהופעת צל מפוזר, הומוגני ובעוצמה נמוכה באזורי הקורטיקל של רקמת הריאה. זה האחרון מוסבר על ידי העובדה כי העורקים והנימים אינם מוצאים את תמונת הרנטגן הנפרדת שלהם בצורה של צל רשת עדין, אלא נותנים כהה מפוזר.

בתנאים רגילים של מחזור הדם, המעבר של חומר ניגוד דרך הנימים נמשך שברירי שנייה; עם זאת, מכיוון שניתן להזריק ניגודיות תוך שניות עם אנגיוגרפיה מודרכת, השלב הנימים השני נקלט בבירור ברנטגן. עם יציאה נוספת של חומר הניגוד מרשת הנימים, השלב השלישי - ורידי - מתחיל.

האחרון מאופיין על ידי מנוגדים בהתחלה ורידים תת-מגזריים קטנים, אשר הופכים גלויים לאורך קצוות הצל המפוזר של רשת הנימים, ולאחר מכן גזעים ורידים גדולים יותר. לפיכך, השיטה של ​​אנגיוגרפיה סלקטיבית של הריאות פותחת את האפשרות לזהות ולחקור באופן מלא יותר את מערכת כלי הדם של כל מחזור הדם הריאתי על ענפיו ההיקפיים החשובים ביותר.

נכון לעכשיו, יש תמונה די מלאה של החלק העורקי של מערכת כלי הדם של הריאות. לכן, למרות הווריאציות המשמעותיות שלה, ידועים סוגי ההסתעפות השכיחים ביותר של מערכת זו, הטופוגרפיה של כלי העורקים העיקריים בריאות ובצילומי רנטגן נחקרה, והוצעו לא מעט תוכניות של מקטעי ריאות. . לא ניתן לומר את אותו הדבר על רשת הוורידים, שהמחקר שלה היה בפיגור בבירור ולא מספיק. כעת, עם הצגת השיטה של ​​אנגיוגרפיה סלקטיבית, לא רק את הפער הזה ניתן לבטל.

הערך של אנגיוגרפיה גדול במיוחד לקביעת הפרעות מורפולוגיות במערכת כלי הדם בשחפת ריאתית. זה האחרון נחוץ בעיקר במהלך התערבויות כירורגיות, כאשר יש צורך לקבוע באיזו מידה זרם הדם מושפע, כיצד יובטח תפקוד תקין בשאר אזורי הריאה במהלך כריתות חלקיות, כריתת אונה וכריתת ריאות, האם ניתן ליישר את הריאה רקמה לאחר pneumothorax מלאכותי, דקורטיקציה, עם אטלקטזיס וכו'.

שאלות אלו ועוד רבות אחרות לגבי מצב מערכת כלי הדם הריאתיים בשחפת נפתרות במידה רבה על בסיס סימנים אנגיוגרפיים רבים ומגוונים. אז, בתהליכים הרסניים חריפים, נצפים היצרות, שממה והעדר גזעי כלי דם מסוימים וענפים קטנים רבים מאוד בנורמה. בשינויים שחפתיים כרוניים וישנים, נצפים גם לא רק המיקום הטופוגרפי של ענפי כלי הדם ואופי השינוי המסועף שלהם, אלא קפיצות בקליבר של כלי בודד או חסימה מוחלטת שלהם.

עם התפתחות של שינויים אמפיזמטיים באזורים הסמוכים לרקמת הריאה שעברה שינוי סיבי, מתגלים בדרך כלל יישור ודילול של ענפי העורקים עם עלייה בזוויות ההסתעפות שלהם, עם דלדול שלהם בענפים קטנים ואובדן כמעט מוחלט של הפאזה הנימית. , במיוחד עם מצב אמפיזמטי ברור של פרנכימה הריאה. באזורים של הריאה, שהאוורור שלהם מופחת עקב המצב הדלקתי במהלך אנגיוגרפיה, יש התכנסות של השלכות כלי הדם ההיקפיות הקטנות שנשמרו והאטה במעבר חומר הניגוד בנימים.

אטלקטזיס הפיך מתאפיין בעצם באותם תסמינים אנגיוגרפיים כמו בהיפוונטילציה של הריאה; איתם נצפה רק סידור קרוב יותר של לא רק כלים קטנים, אלא גם תת-מגזריים ומגזריים. במקרה של אטלקטזיס בלתי הפיך, כאשר מבנה המכתשית ורשת הנימים מופרעים עקב תהליכים שחפתיים או לא ספציפיים, בדרך כלל מתגלים סבכים אנגיוגרפיים או צרורות כלי דם בצורת מניפה וסגורים באופן אנגיוגרפי עם אובדן שלב הניגוד השני של הנימים.

נכון לעכשיו, לא רק תמונות אנגיוגרפיות נחקרו עבור הביטויים העיקריים והכלליים לעיל של שחפת ריאתית. קיימות גם תצפיות נפרדות לגבי שינויים אנגיוגרפיים בצורות חדירות-ריאות, תהליכים מוקדיים, שחפת מערית וכן לאחר פעולות ניתוחיות ריאתיות שונות בחולים עם שחפת - פנאומוטורקס תוך-פלוראלי וחוץ-פלורלי, חזה, כריתות ריאות ודקורטיקציה.

בעת בחירת התערבויות כירורגיות לשחפת ריאתית, יש צורך במיוחד בניתוח מעמיק של מצב מחזור הדם הריאתי והלב הימני, הקשורים זה לזה. בהקשר זה, בדיקת רנטגן אנגיוקרדיוגרפית היא שיטה פונקציונלית עמוקה. חשוב במיוחד שאנגיוגרפיה סלקטיבית מסוגלת לזהות היטב שינויים באזורים הפרנכימליים של רקמת הריאה ובכך לזהות הפרעות במחזור הדם ברשת הנימים של המעגל הקטן; האחרון אינו מסוגל לפתוח אפילו טכניקה כה חשובה כמו ברונכוגרפיה מכוונת.

בנוסף, הבדיקה האנגיוגרפית של הריאות עצמה קשורה למספר בדיקות תפקודיות חשובות ומדויקות ביותר: מדידת לחץ דם בוריד הנבוב העליון, בחללי הלב, בענפי עורק הריאה ובנימי הדם. רשת, עם ניתוח גזי דם, מדידת מהירות זרימת הדם בריאות וקביעת תפוקת הלב.

שיטות אחרות לבדיקת רנטגן

לא תמיד השימוש בכל שיטות המחקר לעיל מאפשר להגיע למסקנה אבחנתית סופית. בהקשר זה, יש צורך להשתמש בכמה שיטות כלליות לבדיקת רנטגן.

לכן, כדי להבהיר את האבחנה של מחלות ריאות, סרעפת ומדיאסטינום, יש לפנות לבדיקת רנטגן של הוושט, הקיבה והמעיים. בדיקה של הוושט חשובה במיוחד בזיהוי היפרפלזיה של בלוטות הלימפה המדיסטינאליות. סוגים שונים של תזוזות ועיוותים של הוושט, כמו גם טביעות על קירותיו, מאפשרים לשפוט בעקיפין את היחסים המרחביים במדיאסטינום, את נוכחות הגידול בוושט וכו'.

מחקרים על הוושט, הקיבה והמעיים מאפשרים לקבוע האם קיים בקע סרעפתי ואיזה איברי בטן כלולים בו. ניפוח המעי הגס בגזים עשוי להיות שימושי באבחנה מבדלת בין אבצס תת-פרני לבין דלקת סרעפת.

ייתכן שיהיה צורך בבדיקת הכליות, לרבות פיאלוגרפיה תוך ורידית, כדי לפענח את המצע האנטומי של הבליטות המצויות בשיפוע האחורי של הסרעפת. בליטות כאלה עשויות לנבוע מהמיקום הגבוה של הכליה.

שיטות מחקר נוספות כוללות גם pneumothorax אבחנתי, המשמש לפתרון הסוגיה היכן נמצא הגידול או היווצרות הסיסטיקה או מהיכן הוא מגיע - מהריאה, הצדר, המדיאסטינום או הסרעפת. Pneumothorax מאפשר לזהות את הלוקליזציה, התפלגות ואופי ההידבקויות בחלל הצדר, וכן להבהיר את מיקומה של טבעת הבקע בבקע סרעפתי.

השימוש ב-pneumoperitoneum למטרות אבחון נעזר במקרים בהם חשוב לברר היכן ממוקמת היווצרות הצללית הצמודה לסרעפת: מעל הסרעפת, בעוביה או מתחתיה.

ב-pneumomediastinography, האוויר ב-mediastinum מופץ ברקמה בין אבי העורקים, הוושט וקנה הנשימה, וכתוצאה מכך נוצרים תנאים נוחים לבדיקת רנטגן של כל אחד מהאיברים הללו. Pneumomediastinography מאפשר לך ללמוד את מצב התימוס ובלוטות התריס, בלוטות הלימפה, כלי דם גדולים וגידולים של המדיאסטינום.

ערך מיוחד הוא השילוב של שיטה זו עם תמונות שכבות (tomopneumomediastinography). פותחה טכניקה להזרקת גז ישירה (רטרוסטרנלית, retrotracheal, transtracheal ו-paravertebral) ועקיפה (אפידורלית, paravertebral באזור צוואר הרחם או מול עצם הזנב) של גז לתוך המדיאסטינום.

למרות התקדמות רבה בפיתוח שיטות מיוחדות לחקר מצב איברי הנשימה, עדיין יש חשיבות עליונה לשיטות רבות של בדיקה גופנית, המתוארת על ידי ר' לנק. נכון, כעת אנו מנסים לזהות רק את אותם תסמינים שיש להם באמת ערך אבחוני חשוב, תוך הבנה שבמחלות ריאה מסוימות (למשל, סרטן ברונכוגני או שחפת), הופעת התסמינים הללו מעידה לעיתים על שלב בולט מספיק של המחלה , ולאבחון מוקדם יש להשתמש בשיטות עדינות יותר.

הבדל נוסף של השלב המודרני של חקר מערכת הנשימה הוא תשומת לב רבה יותר לפיזיולוגיה של הנשימה, הקשר בין סימנים קליניים והפרעות בתפקוד הנשימה החיצונית, לשינויים תפקודיים ולא רק אנטומיים.

השלב המודרני של הבנת התהליכים הפתולוגיים המתרחשים באיברי הנשימה הוא בלתי אפשרי ללא ידע על אותם מנגנוני הגנה המונעים חדירת מיקרואורגניזמים, חלקיקי אבק, חומרים רעילים, אבקת צמחיםועוד. בנוסף למחסומים האנטומיים (גרון, אפיגלוטיס, חלוקות רבות והיצרות של עץ הסימפונות), וסקולריזציה עשירה של הקרום הרירי של דרכי הנשימה, רפלקס שיעול, הובלה רירית, המתבצעת על ידי האפיתל הריסי של הסימפונות, ממלא תפקיד חשוב מאוד בהגנה על איברי הנשימה, כמו גם היווצרות הפרשת tracheobronchial המכילה חומרים פעילים ביולוגית (ליזוזים, לקטופרין, a1-antitrypsin) ואימונוגלובולינים מכל המעמדות המסונתזים על ידי תאי פלזמה, אבל בעיקר IgA. ברמת הסמפונות הסופיות, המעברים המכתשיים והמככיות, תפקוד ההגנה מתבצע בעיקר על ידי מקרופאגים מכתשי וגרנולוציטים נויטרופיליים עם כימוטקסיס ופגוציטוזיס מובהקים שלהם, וכן על ידי לימפוציטים המפרישים לימפוקינים המפעילים מקרופאגים. רקמת לימפואידית הקשורה ברונכו (BALT), כמו גם התגובות של חסינות הומורלית (אימונוגלובולינים מדרגות A ו-G), הם בעלי חשיבות מיוחדת במנגנוני ההגנה של מערכת הנשימה. מקום חשוב בהגנה על הריאות תופס על ידי האוורור המלא שלהן.

ניתן וצריך ללמוד את כל מנגנוני ההגנה הנשימתיים הללו אצל כל חולה אינדיבידואלי כיום, מה שמאפשר להציג ביתר פירוט את המאפיינים של מחלה מתפתחת, וכתוצאה מכך, לבחור בטיפול רציונלי יותר.

במחקר של איברי הנשימה (אשר, כמו בכל שאר המקרים, מתחיל בתשאול, ולאחר מכן מתבצעות בדיקה, מישוש, הקשה והשנאה), השאלה העיקרית שיש להשיב עליה היא לקבוע את הלוקליזציה השלטת של תהליך: דרכי הנשימה, פרנכימת הריאות או הצדר. לעתים קרובות, מספר מחלקות של מערכת הנשימה מעורבות בו-זמנית: לדוגמה, עם דלקת באונה של הריאה (אונה או דלקת ריאות), כמעט תמיד יש דלקת של יריעות הצדר (פלוריטיס), עם דלקת ריאות מוקדית, רוב לעתים קרובות התהליך מתחיל בדלקת של הסימפונות (ברונכיטיס), ואז מתפתחת דלקת פריברונכיאלית. זה הופך את התמונה הקלינית של מספר מחלות ריאות למגוונות ומאלץ אותנו להעריך את הסימנים שזוהו ממצבים שונים.

היסטוריה של מחלות במחלות של מערכת הנשימה

המשך תשאול מאפשר לך לזהות את התכונות של התפתחות פתולוגיה ריאתית - אנמנזה של המחלה. העיקרון הכללי של "אל תחסוך זמן כדי להכיר את האנמנזה" צריך לשמש במלואו בחקר מחלות של מערכת הנשימה. מפורטים רצף הזמן של הופעת סימנים מסוימים של המחלה, תכונות התקופה הראשונית שלה, הישנות, תדירותם ונוכחותם של גורמים מעוררים, אופי ויעילות הטיפול, הופעת סיבוכים.

לכן, במחלות ריאות חריפות, תסמינים כלליים כגון חולשה, צמרמורות, חום, יכולים להתגלות כמה ימים לפני תסמיני ריאות (דלקת ריאות ויראלית) או כמעט במקביל אליהם (דלקת ריאות ריאות), וקוצר נשימה חריף הוא דבר חשוב מאוד. סימן לאסטמה של הסימפונות, אי ספיקת נשימה חריפה ו-pneumothorax. יש צורך להעריך את התוצאות המתקבלות באמצעות שיטות מחקר מיוחדות (ליחה, בדיקות דם, רדיוגרפיה וכו'). חשיבות מיוחדת הן אינדיקציות לנוכחות תגובות אלרגיות (אורטיקריה, נזלת כלי דם, בצקת קווינקה, ברונכוספזם) בתגובה לפעולת גורמים כגון מזון, ריחות, תרופות (בעיקר אנטיביוטיקה, ויטמינים); לאחרונה ניתנה תשומת לב רבה לאפשרות של החמרה במהלך של אסתמה הסימפונות בשימוש באספירין ובתרופות נוגדות דלקת אחרות שאינן סטרואידיות ("אספירין אסטמה").

שלב חשוב בתשאול הוא ניסיון לבסס את האטיולוגיה של המחלה (זיהומית, תעסוקתית, תרופתית).

מספר מחלות ריאה קשות קשורות במגע ממושך פחות או יותר עם גורמים תעשייתיים (מקצועיים) שונים, כמו אבק המכיל צורן דו חמצני, אסבסט, טלק, ברזל, אלומיניום ועוד. בנוסף למחלות הריאות המוכרות של האבק התעסוקתי (pneumoconiosis), כיום, לעתים קרובות יותר ויותר, נמצא קשר בין מחלת ריאות כמו דלקת אלרגית אקסוגנית, עם גורמים סביבתיים רבים, כגון חציר רקוב, דגן גולמי וכו '.P.). אין זה נדיר ששינויים ריאתיים מפושטים מתרחשים בחולים המקבלים מחלות שונות שאינן ריאות כגון תרופות כמו ציטוסטטים, ניטרופורנים, קורדרון והאנלוגים שלו, כמו גם טיפול בקרינה לטווח ארוך.

כל המאפיינים המזוהים של מהלך המחלה צריכים להיות מוצגים בסופו של דבר בצורה של תמונה גרפית מתאימה, שדוגמה לכך היא התבוננות בחולה עם דלקת ריאות croupous.

לבסוף, ניתן לקבל מידע חשוב על ידי לימוד היסטוריה משפחתית (נטייה משפחתית עם מחלות סימפונות ריאתיות, כגון אסתמה של הסימפונות, שחפת או נוכחות של חוסר a1-אנטיטריפסין, סיסטיק פיברוזיס), וכן הרגלים רעים: עישון הוא סיכון מוכר בדרך כלל גורם לסרטן ריאות, שימוש לרעה באלכוהול תורם למהלך שלילי של דלקת ריאות (supuration, היווצרות אבצס).

עישון (במיוחד עישון סיגריות) תופס מקום מיוחד בהיסטוריה של מחלת ריאות אצל כל חולה בנפרד, שכן הוא גורם או מחמיר מחלה זו. לכן, חשוב לרופא לדעת (לרשום) גם את מספר הסיגריות המעושנות ביום וגם את הזמן בו המטופל מעשן (מה שנקרא "חפיסת סיגריות"). במעשנים כבדים נמצאים בעיקר ברונכיטיס כרונית ואמפיזמה ריאתית - גרסאות חמורות של מחלת ריאות חסימתית כרונית; עישון קשור ישירות לסרטן ברונכוגני - אחד הגידולים הממאירים השכיחים ביותר בגברים ומופיע יותר ויותר בנשים.

, , , , , ,

בדיקת נשימה עליונה

בדיקה ישירה של איברי הנשימה מתחילה לרוב בבדיקה של בית החזה. מחקר ראשוני של מצב דרכי הנשימה העליונות עדיין צריך להיחשב לנכון יותר, וזאת בשל התפקיד החשוב שיכולים למלא שינויים פתולוגיים שונים בדרכי הנשימה העליונות בהתפתחות מחלות ריאה. מובן מאליו שמחקר מפורט של דרכי הנשימה העליונות נמצא בסמכותו של רופא אף אוזן גרון. עם זאת, רופא מכל התמחות (ובראשם מטפל) חייב להכיר את הסימפטומים העיקריים של מחלות האף, הלוע, הגרון, ולהיות בקיא בשיטות הפשוטות ביותר לבדיקת דרכי הנשימה העליונות.

קודם כל, הם מציינים כמה חופשי המטופל יכול לנשום דרך האף. כדי להעריך טוב יותר את הנשימה האף, מוצע למטופל לסגור את מעברי האף לסירוגין, תוך לחיצה על כנפי שמאל וימין של האף ברצף כנגד מחיצת האף. קושי בנשימה באף היא תלונה נפוצה של חולים ומתרחשת, למשל, עם עקמומיות של מחיצת האף, נזלת חריפה וכרונית, סינוסיטיס.

קבע אם למטופל יש תחושת יובש באף , אשר עשוי להופיע בשלב הראשוני של נזלת חריפה או להיראות כל הזמן בחולים עם נזלת אטרופית כרונית. מטופלים מתלוננים לעתים קרובות על המראה הפרשות מהאף . במקרים כאלה, הם מגלים את מספרם (הפרשה שופעת בנזלת חריפה, נדירה, עם היווצרות קרום - בנזלת אטרופית), אופי (הפרשה סרבית או רירית - בנזלת קטרלית חריפה, מימית - בנזלת כלי דם, עבה ומוגלתית - בסינוסיטיס, שפיות - עם שפעת וכו'), וכן שימו לב האם כמות ההפרשות ממעבר האף הימני והשמאלי זהה.

תשומת לב רבה ראויה לתלונה של מטופלים על המראה דימומים מהאף , שעשויים להיות קשורים לגורמים מקומיים (טראומה, גידולים, נגעים כיבים ברירית האף) או שנגרמים על ידי כמה מחלות כלליות (לדוגמה, יתר לחץ דם, דיאתזה דימומית, לוקמיה, בריברי וכו'). בנוכחות דימומים מהאף, גלה באיזו תדירות הם מתרחשים אצל המטופל (אפיזודי או רגיל), אם הם נדירים או בשפע. דימומים קטנים מהאף נעצרים לרוב מעצמם. דימומים רבים מהאף (מעל 200 מ"ל ליום) עשויים להיות מלווים בתסמינים שכיחים האופייניים לכל דימום רב (חולשה כללית, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה), ודורשים אמצעי חירום כדי לעצור אותם (טמפונדה של חלל האף). יש לזכור כי רחוק מלהיות תמיד אפשרי לקבוע נכון את נפח הדימומים מהאף, מכיוון שהדם הזורם במורד הקיר האחורי של הלוע האף נבלע לעתים קרובות על ידי חולים.

לפעמים חולים מתלוננים גם על החמרה רֵיחַ(היפוזמיה) או היעדר מוחלט שלה. הפרעות חוש הריח יכולות להיות קשורות הן לקושי בנשימה באף והן עם.

עם דלקת של הסינוסים הפרה-נאסאליים (פרונטאליים, לסתות וכו'), עלולים להופיע כאבים בשורש האף, במצח, בעצמות הזיגומטיות, לעיתים מקרינים לאזור הטמפורלי.

זָהִיר בְּדִיקָהחלל האף מבוצע על ידי רופא אף אוזן גרון באמצעות רינוסקופיה, הכוללת שימוש במראות אף מיוחדות. עם זאת, ניתן לבדוק היטב את החלק הקדמי של חלל האף מבלי להזדקק לטכניקות מיוחדות. לשם כך, המטופל זורק מעט את ראשו לאחור, ארבע אצבעות (II-V) של יד ימין מונחות על מצחו של המטופל, והאגודל של אותה יד נלחץ מעט (מלמטה למעלה) על הקצה. של האף. כמו כן, ניתנת תשומת לב לנוכחות כאב בזמן מישוש והקשה באזור שורש האף, גבו, הקרנות של הסינוסים הקדמיים והלסתיים. כאבים, כמו גם נפיחות של הרקמות הרכות והיפרמיה של העור באזורים אלה עלולים להופיע עם פגיעה בעצמות האף, מחלות דלקתיות של הסינוסים הפרה-נאסאליים.

בדיקה מלאה של הגרון אפשרית רק בעת שימוש בבדיקת גרון, המבוצעת על ידי רופא אף אוזן גרון. במקרים בהם הבדיקה של המטופל מתבצעת על ידי רופא של התמחות אחרת, לנתח תלונותשל המטופל, המעיד על מחלה אפשרית של הגרון (לדוגמה, כאב בזמן דיבור ובליעה, נביחות אופייניות או, להיפך, שיעול שקט), חושפים שינויים הַצבָּעָה(צרידות, אפוניה), הפרעות נשימה מצוינות (רועשות, אינטנסיביות, עם קושי בשאיפה), המופיעות, למשל, עם היצרות של הגרון.

בְּ בְּדִיקָההגרון מעריך שינויים אפשריים בצורה (לדוגמה, במקרה של פציעה); כאשר מרגישים את אזור הגרון, נוכחות של נפיחות או כאב נקבעת (עם פציעות טראומטיות, כונדרופריכונדריטיס וכו ').

שיטות נוספות לבדיקת איברי הנשימה

להבהרת האבחנה יש חשיבות רבה למידת הפעילות של התהליך הריאתי (החמרה, הפוגה), המצב התפקודי של מערכת הנשימה, שיטות בדיקה קלינית נוספות, כגון בדיקות דם (כולל פרמטרים אימונולוגיים), שתן, אך במיוחד ניתוח כיח, נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית, נוזל פלאורלי, כמו גם שיטות רדיולוגיות, אשר בשנים האחרונות הושלמו על ידי מחקרים טומוגרפיים וטומוגרפיים ממוחשבים, שיטות רדיופאק (ברונכוגרפיה, אנגיופולמונוגרפיה), רדיונוקלידים ושיטות אנדוסקופיות (ברונכוסקופיה, תורקוסקופיה, מדיהסטינוסקופיה) , ביופסיה לנקב של הריאות, בלוטות לימפה מדיסטינליות, מחקר ציטולוגי מיוחד. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לחקר תפקוד הנשימה החיצונית.

הצורך בשימוש בשיטות מחקר נוספות קשור גם לעובדה שבמספר תצפיות במהלך בדיקה כללית לא מתגלים שינויים, במיוחד בשלב מוקדם של המחלה, שאינם באים לידי ביטוי קליני (למשל סרטן ברונכוגני, חדירת שחפת קטנה). במקרים אלו, האבחנה תלויה ביכולת ליישם שיטות נוספות.

, , , , ,

בדיקת כיח

בדיקה מקרוסקופית של ליחה נדונה בעבר. בדיקה מיקרוסקופית של כיח (מריחות מוכתמות) יכולה לגלות דומיננטיות של נויטרופילים, הקשורה לזיהום חיידקי (דלקת ריאות, ברונכיאקטזיס וכו'), שאצל חלק מהחולים אושר עוד יותר על ידי זיהוי של גידול חיידקים במהלך התרבות ליחה, או אאוזינופילים. , הנחשבת למאפיין של אסתמה הסימפונות ומחלות ריאה אלרגיות אחרות. באסתמה של הסימפונות, כיח יכול לחשוף את הספירלות של קורשמן (גבסות המכילות ריר של סימפונות שהצטמצמו בצורה ספסטית) וגבישי Charcot-Leiden (ככל הנראה שרידים של אאוזינופילים). נוכחותם של תאי דם אדומים במריחה מעידה על זיהומים בדם כסימן לדימום ברונכיאלי או ריאתי. ניתן לזהות מקרופאגים אלביאולרים, המעידים על כך שהחומר התקבל מדרכי הנשימה העמוקות. אם הם מכילים נגזרות של המוגלובין (סירופאג'ים, תאים של מומי לב), אפשר לחשוב על נוכחות של סטגנציה של דם במחזור הדם הריאתי (מחלת לב מיטראלית משובשת, גורמים נוספים לאי ספיקת לב). עם מיקרוסקופ כיח כללי, ניתן לזהות סיבים אלסטיים - סימן להרס של רקמת הריאה (מורסה וגנגרנה של הריאות, שחפת), כמו גם דרוזן פטרייתי. השיטה החשובה ביותר לחקר כיח היא זיהוי חיידקים במריחות מוכתמות גראם, המספק מידע רב ערך על הגורם לתהליך הדלקתי, בעיקר דלקת ריאות, ומאפשר להתחיל טיפול אטיולוגי ממוקד יותר.

מחקר של נוזל שטיפה

בשנים האחרונות נפוצה בדיקה מיקרוסקופית של הנוזל המתקבל בשטיפה (מהשטיפה האנגלית - שטיפה) בתמיסה איזוטונית של דפנות הסמפונות התת-סגמנטליים, נוזל השטיפה הברונכו-אלוויאולרי (BALF), הנשאבת עם אותו ברונכופיברוסקופ, שביצע את הזלפת התמיסה. ההרכב התאי התקין של BALF אצל לא-מעשנים לכל 100-300 מ"ל נוזל מיוצג בעיקר על ידי מקרופאגים מכתשי (עד 90%), לויקוציטים דקירים (1-2%), לימפוציטים (7-12%) ואפיתל הסימפונות. תאים (1-5%). מסקנות אבחון חשובות מבוססות על שינויים בהרכב התא של BALF, פעילותם של מקרופאגים מכתשית ועוד מספר פרמטרים אימונולוגיים וביוכימיים. לדוגמה, בנגע ריאות מפוזר שכיח כמו סרקואידוזיס, BALF נשלט על ידי לימפוציטים על פני נויטרופילים; זיהוי של פטריות, pneumocists מאפשר לאבחן גרסאות נדירות של זיהום ברונכופולמונרי.

ניקור פלאורלי

ערך אבחוני מסוים הוא חקר הנוזל המתקבל על ידי ניקור פלאורלי. המראה שלו נקבע (קל, שקוף, מעונן, מוגלתי, דמי, צ'ילוס), ריח, צפיפות יחסית של תכולת החלבון. בנוכחות exudate (בניגוד ל-transudate), הצפיפות היחסית ותכולת החלבון בנוזל שנוצר גבוהים, בהתאמה, יותר מ-1.015 ו-2.5%; נכון לעכשיו, במקום מבחן Rivolt, נעשה שימוש בקביעת היחס בין תכולת החלבון בנוזל הצדר לתכולת החלבון בפלזמה (בנוכחות אקסודאט, הוא יותר מ-0.5).

שיטות מחקר רנטגן

לשיטות רנטגן יש חשיבות מיוחדת באבחון מחלות בדרכי הנשימה, המאששות את הנחות האבחון העולות בשלבים הקודמים של הבדיקה, אמינות במהלך התבוננות דינמית, ובמקרים מסוימים עוזרות להבהיר את האטיולוגיה של המחלה עוד לפני השגת תוצאות של מחקרים בקטריולוגיים וציטולוגיים. חשיבותן של שיטות רדיולוגיות בקביעת לוקליזציה של שינויים ריאתיים והבנת מהות התהליך אינה מוטלת בספק. לדוגמא, ניתן לקבוע דלקת סימפונות ונגעים פטרייתיים בכל חלק של הריאות, שינויים אונים ומקטעים אופייניים בעיקר לדלקת ריאות, אוטם ריאתי, צמיחת גידול אנדוברונכיאלי.

כיום, נעשה שימוש בפלורוסקופיה בתדירות נמוכה בהרבה, מכיוון שיש לה חשיפה לקרינה גבוהה יותר, הפרשנות של השינויים היא סובייקטיבית במידה רבה, והתבוננות דינמית השוואתית היא קשה, אם כי השימוש במסך טלוויזיה והקלטת וידאו של התמונה יכול למנוע כמה נקודות שליליות . היתרון בשיטה זו הוא היכולת לחקור את הריאות בזמן הנשימה, בפרט את תנועות הסרעפת, מצב הסינוסים, מיקום הוושט.

שיטות רנטגן לבדיקת איברי הנשימה כוללות פלואורוסקופיהו רדיוגרפיהשל בית החזה, שהם בעלי חשיבות מכרעת באבחון מחלות ריאות. לאחרונה הוצגו בהרחבה שיטות מודרניות לחקר איברי הנשימה כמו הדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית. טומוגרפיההמאפשרים מחקר מעמיק ומפורט יותר. עם זאת, טומוגרפים הם מכשירים מורכבים ויקרים למדי, לכן, סוג זה של מחקר זמין בדרך כלל רק במוסדות רפואיים אזוריים.

פלואורוסקופיה מאפשר לחוקר לצפות באיברי בית החזה בזמן אמת, ומכאן מספר חסרונותיו:

• פרשנות סובייקטיבית של תמונת הרנטגן;
• חוסר האפשרות להשוות נתונים רדיולוגיים שהושגו קודם לכן;
• חשיפה לקרינה גבוהה למדי לא רק עבור המטופל, אלא גם עבור הצוות הרפואי.

מסיבות אלה, בדיקות פלואורוסקופיות משמשות לעתים רחוקות בפרקטיקה הקלינית. ככלל, fluoroscopy משמש כאשר יש צורך ללמוד את איברי החזה בתהליך תנועתם, וגם, אם יש צורך להבהיר את הטופוגרפיה של שינויים פתולוגיים בריאות בתנוחות שונות של הגוף של המטופל.

השיטה העיקרית לבדיקת רנטגן של איברי הנשימה היא רדיוגרפיה , מבוצע בהקרנה ישירה ולרוחב. שיטה זו מאפשרת לקבל מידע אובייקטיבי ומתועד על מצב מערכת הנשימה.

נכון לעכשיו, רדיוגרפיה דיגיטלית מחליפה בהדרגה את הגרסה ה"קלאסית" של צילום הרנטגן על הסרט - בדיוק כמו שמצלמות דיגיטליות ומצלמות וידאו החליפו את הקולנוע. עם זאת, תהליך זה אינו מהיר כל כך, שכן מכונות רנטגן דיגיטליות הן די יקרות, ולא ניתן להחליף אותן במהירות בכל המרפאות המחוזיות.

היתרונות של צילום רנטגן דיגיטלי על פני סרט ברורים:

• רכישת תמונה מיידית;
• נתח נמוך של חשיפה לקרינה (חיישני רנטגן דיגיטליים מודרניים מפחיתים את מינון הקרינה ב-50-70%);
• אי הכללה של תהליך פיתוח הסרט;
• פשטות עיבוד התמונה, העברתה, אחסון ללא פגיעה באיכות וזמן בלתי מוגבל.

שינויים בשדות הריאות

אבחון רנטגן של תסמינים פתולוגיים של הסימפונות-ריאה מאפשר לזהות את סוגי השינויים הבאים בשדות הריאות:

• הַאֲפָלָהשדה ריאה (מוגבל או נרחב) - מצביע על דחיסה של רקמת הריאה (בצקת, גידול, אטלקטזיס, חדירת דלקת);
• הֶאָרָה(מוגבל או מפוזר) - מצביע על עלייה באווריריות של רקמת הריאה (חלל, ציסטה, גידול מתפורר, pneumothorax, תסמונת חסימתית);
• שינוידפוס ריאתי.

שני סוגי השינויים הראשונים בשדה הריאה מאפיינים שינוי בצפיפות רקמת הריאה, הסוג השלישי הוא שינוי בממדים הגיאומטריים של הריאות. בפרקטיקה הקלינית, ככלל, יש שילוב של שניים או כל שלושת סוגי השינויים בתמונת הרנטגן של איברי הנשימה הממוקמים בחזה.