פצע סכין בלב של שני חדרים. נזק ללב. פצעים בלב. חסימה של העורקים הכליליים

השאלות המרכזיות של הנושא.

היסטוריה של ניתוח לפציעות לב.
תדירות פציעות לב.
סיווג פצעי הלב.
מרפאה לפציעות לב.
שיטות אבחון.
אבחנה מבדלת.
אינדיקציות ועקרונות של טיפול כירורגי.

המנתח הצרפתי המפורסם רנה לריש, בספרו "זכרונות מחיים קודמים", כתב: "אהבתי את כל מה שנדרש בניתוח חירום - נחישות, אחריות והכלה באופן מוחלט ומלא בפעולה". ברמה הגבוהה ביותר, דרישות אלו נחוצות במתן סיוע לנפגעים עם פגיעות לב. גם מילוי כל הדרישות הללו לא תמיד מביא לתוצאות חיוביות במקרה של פציעות לב.

האזכור הראשון להשלכות הקטלניות של פציעת הלב מתואר על ידי המשורר היווני הומרוס בספר ה-13 של האיליאדה (950 לפני הספירה).

התצפית על גאלן עושה רושם מיוחד: "כאשר אחד מחדרי הלב מחורר, הגלדיאטורים מתים מיד במקום מאיבוד דם, במיוחד מהר כאשר החדר השמאלי ניזוק. אם החרב לא חודרת לתוך חלל הלב, אלא נעצרת בשריר הלב, אז חלק מהפצועים שורדים יום שלם, וגם, למרות הפצע, בלילה שלאחר מכן; אבל אז הם מתים מדלקת."

בסוף המאה ה-19, כאשר שיעור ההישרדות מפציעות לב עמד על כ-10%, כירורגים בעלי מוניטין, בפרט, T. Billroth, טענו כי מנתחים חסרי ניסיון ללא מוניטין מוצק ניסו להתמודד עם טיפול כירורגי בפציעות לב.

בפעם הראשונה, תפר על פצע חתך בלב הוטל על ידי קפלן באוסלו ב-5 בספטמבר 1895, אך הפצוע מת יומיים לאחר מכן מדלקת קרום הלב. במרץ 1896, פארינה ברומא שמה תפרים על הפצע של החדר הימני, אך שישה ימים לאחר מכן מת הפצוע מדלקת ריאות.

הניתוח המוצלח הראשון מסוג זה בוצע ב-9 בספטמבר 1896 על ידי L. Rehn, שהדגים את המטופל בקונגרס ה-26 של מנתחים גרמנים בברלין (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). בשנת 1897, המנתח הרוסי א.ג. החתך היה הראשון בעולם שסגר בהצלחה פצע ירי בלב. בשנת 1902 ל.ל. היל היה הראשון בארצות הברית שתפר בהצלחה פצע דקירה בלבו של ילד בן 13 (על שולחן מטבח לאור שתי מנורות נפט). אולם עם הצטברות הניסיון החלה הצביעה הרומנטית של חלק זה של ניתוחי חירום להיעלם, וכבר בשנת 1926 כתב ק' בק במונוגרפיה הקלאסית שלו, שלא איבדה ממשמעותה עד היום: "תפירה מוצלחת של פצע בלב אינו הישג כירורגי מיוחד".

מִיוּן.

פצעי הלב מתחלקים לא ירייה (סכין וכו') וירי: חודר לחלל הלב ולא חודר. חודר, בתורו, - על עיוור ודרך. זהו לוקליזציה של פציעות ביחס לחדרי הלב: פציעות בחדר שמאל (45-50%), חדר ימין (36-45%), אטריום שמאל (10-20%) ואטריום ימין (6- 12%). הם, בתורם, עם ובלי נזק למבנים תוך לבביים.

נכון להיום, פציעות לב מהוות 5 עד 7% מכלל הפציעות החודרות בחזה, כולל פצעי ירי - לא יותר מ-0.5-1%. עם פצעי דקירה של הלב והפריקרד, הנזק המבודד לפריקרד הוא 10-20%. כשלעצמן, פציעות קרום הלב אינן מהוות סכנה לחייו של הקורבן, אולם דימום מכלי קרום הלב המחורצים עלול להוביל לטמפונדה לבבית.

טמפונדה לבבית היא מצב שבו דם הנכנס לחלל הלב הלב, כביכול, "חונק" את הלב.

טמפונדה לבבית חריפה מתרחשת ב-53-70% מכל פציעות הלב. מידת הטמפונדה נקבעת לפי גודל פצע הלב, קצב הדימום מהלב אל חלל חולצת הלב וגודל הפצע הפריקרדאלי. פצעי סכין קטנים של קרום הלב נסגרים במהירות עם קריש דם או שומן סמוך, וטמפונדה לבבית נכנסת במהירות. הצטברות של יותר מ-100-150 מ"ל של דם בחלל חולצת הלב מובילה לדחיסה של הלב, ירידה בהתכווצות שריר הלב. המילוי של החדר השמאלי ונפח השבץ יורדים במהירות, יש תת לחץ דם מערכתי עמוק. איסכמיה שריר הלב מחמירה על ידי דחיסה של העורקים הכליליים. בנוכחות 300-500 מ"ל ברוב המקרים, מתרחש דום לב. יש לזכור כי פצע פריקרדיאלי נרחב מונע התרחשות של טמפונדה, כי. הדם זורם בחופשיות לתוך חלל הצדר או החוצה.

לפי S.Tavares (1984), קטלניות בפציעות לב קשורה לאופי, גודל, לוקליזציה של פצע הלב, כמו גם לפציעות נלוות ולמשך הזמן מרגע הפציעה ועד תחילת ההחייאה והטיפול. בשנים האחרונות חלה עלייה בתמותה, הנובעת בעיקר מחומרת הנזק הלבבי.

הפרוגנוזה מושפעת גם מהפרעת קצב. כך, למשל, עם קצב סינוס, שיעור ההישרדות הוא 77.8%. לפי J. P. Binet (1985), רק 1/3 מהנפגעים עם פגיעה בלב מאושפזים בבית החולים, והשאר מתים במקום או בדרך לבית החולים. סיבות מוות משוערות בשלב הטרום-אשפוזי, על פי תצפיות V.N. וולף (1986), הבא: 32.8% מתים מאיבוד דם מאסיבי, 26.4% - שילוב של איבוד דם מסיבי וטמפונדה לבבית, 12.7% - טמפונדה לבבית מבודדת. בנוסף, גורמים כמו משך טמפונדה לבבית חריפה, מידת איבוד הדם ונוכחות נזק לעורקים הכליליים ולמבנים התוך-לביים משפיעים על שיעור התמותה.

התמותה הגבוהה ביותר נצפית בפציעות ירי.

אבחון.

על פי הספרות, באבחון פציעות לב, הגורם הקובע הוא לוקליזציה של הפצע בחזה בהקרנת הלב ומידת איבוד הדם. סימן חשוב ואמין לפציעת לב הוא לוקליזציה של פצע חיצוני בהקרנת הלב, שלפי התצפיות של V.V. Chalenko et al., (1992) - נפגשו ב-96%, M.V. גרינבה, א.ל. Bolshakova, (1986) - ב-26.5% מהמקרים.

קשיים באבחון מתעוררים בהיעדר סימנים קליניים אופייניים. לדברי ד.פ. Chukhrienko et al., (1989), טמפונדה לבבית מתרחשת ב-25.5% מהמקרים של פציעות לב. V.N. Wolf (1986) מבחין בשני שלבים של טמפונדה לבבית: הראשון - לחץ דם ברמה של 100-80 מ"מ כספית. Art., בעוד hemopericardium אינו עולה על 250 מ"ל; השני, כאשר לחץ הדם נמוך מ-80 מ"מ כספית. Art., המתאים להמופריקריום של יותר מ-250 מ"ל. J.Kh. Vasiliev (1989) סבור שהצטברות פתאומית של 200 מ"ל של נוזל בחלל הפריקרד גורמת לתמונה קלינית של דחיסה לבבית, הצטברות של כ-500 מ"ל מובילה לדום לב.

ה-pneumopericardium עשוי להיות גם הגורם לטמפונדה לבבית.

השלישייה של בק, לפי א.ק. Benyan וחב' (1992), נצפו ב-73% מהמקרים, לפי D. Demetriades (1986) - ב-65%, לפי M. McFariane וחב'. (1990) - ב-33%.

בדיקות רנטגן במקרה של פגיעה בלב מתבצעות ב-25% וב-31.5%. על בסיס צילומי רנטגן ניתן לשפוט את נפח הדם בחלל קרום הלב - נפח הדם מ-30 מ"ל עד 85 מ"ל אינו מזוהה; בנוכחות 100 מ"ל - ישנם סימנים להיחלשות של הפעימה; עם נפח דם של יותר מ 150 מ"ל, עלייה בגבולות הלב עם החלקה של "קשתות".

לאבחון של פגיעה בלב, נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות - אולטרסאונד, קרום לב [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], pericardiotomy [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

יש להדגיש כי בעת ביצוע ניקור של קרום הלב, התקבלו תוצאות שליליות שגויות ב-33% [Chalenko V.V. et al., 1992] וב-80% מהמקרים.

א.ק.ג מבוצע לעתים קרובות למדי: ב-60%. במקביל, סימנים כאלה של פגיעה בלב כמו נגעים מוקדים גדולים עם שינויים בגל T, ירידה במרווח RST זוהו ב-41.1%, הפרעות קצב - ב-52%.

האבחנה של פגיעה בלב לפני הניתוח נקבעה ב-75.3%.

לדברי המחברים, ההתקדמות באבחון ברורה, אך בעיקר בשל הגישה הקלינית ה"קלאסית". דעה זו משותפת גם ל-K.K. Nagy et al., (1995), הם רואים בסימנים קליניים של נזק והתערבות כירורגית אקטיבית כשיטות האבחון האמינות ביותר.

יש להתייחס לשלישת התסמינים הבאה כסימנים אופייניים לפגיעה בלב:

לוקליזציה של הפצע בהקרנת הלב;
סימנים של איבוד דם חריף;
סימנים של טמפונדה לבבית חריפה.

כאשר הפצע ממוקם בגבולות הבאים: מעל - גובה הצלע השנייה, מתחת - אזור האפיגסטרי, משמאל - קו בית השחי הקדמי ומימין - קו פרסטרנל, תמיד קיימת סכנה ממשית לפגיעה הלב. ל-76.8% מהקורבנות שלנו הייתה לוקליזציה כזו של פצעים.

כאשר הפצע ממוקם באזור האפיגסטרי והמכה מופנית מלמטה למעלה, תעלת הפצע, החודרת לחלל הבטן, עוברת הלאה דרך מרכז הגיד של הדיאגרמה אל חלל חולצת הלב ומגיעה לחלק העליון של הלב.

התמונה הקלינית הקלאסית של טמפונדה לבבית תוארה על ידי ק' בק (1926): חירשות של קולות לב; לחץ דם נמוך עם דופק מהיר קטן (ולחץ דופק נמוך); לחץ ורידי גבוה עם נפיחות של ורידי הצוואר.

אם מצבו של החולה יציב, ניתן לאשר את האבחנה של פגיעה בלב על ידי בדיקת רנטגן.

נכון להיום, השיטה המדויקת והמהירה ביותר לאבחון לא פולשני היא שיטת אקו לב. במקביל, תוך 2-3 דקות, ההתרחקות של יריעות קרום הלב (יותר מ-4 מ"מ), נוכחות של תצורות נוזל והד שליליות (קרישי דם), אזורי אקינזיה באזור הפצע בשריר הלב, וירידה בכיווץ שריר הלב בחלל חולצת הלב מזוהה בבירור.

לאחרונה, מנתחים החלו לפעמים להשתמש בשיטה זעיר פולשנית כמו תורקוסקופיה לאבחון פגיעה בלב. יש לציין כי אינדיקציות לשיטה זו מתרחשות די נדירות, למשל במקרים לא ברורים קלינית, כאשר אי אפשר לאבחן פגיעה בלב באמצעות אקו לב, כאשר מצד אחד מסוכן להמשיך במעקב ובדיקה בדינמיקה. , ומצד שני, מסוכן לבצע כריתת חזה קלאסית (לדוגמה, בחולים עם סוכרת מנותקת).

יַחַס.

כאשר הלב או קרום הלב נפגעים, לאחר פתיחת חלל הצדר, ניתן לראות בבירור כיצד הדם זורח דרך דפנות קרום הלב המתוח. יש לתאם בצורה ברורה מניפולציות נוספות של המנתח ועוזריו, כל הצוות התורן, כולל הרופא המרדים. המנתח מניח שני מחזיקי חוטים על קרום הלב, פותח אותו לרווחה במקביל ולפני העצב הפרני.

הסייעת פורשת את פצע הלב הלב על ידי הידיות, ובמקביל משחררת את חלל קרום הלב מדם נוזלי ומקרישים, והמנתח, מונחה על ידי זרם הדם הפועם, סותם מיד פצע קטן של הלב באצבע השנייה של יד שמאל, או, אם גודל הפצע עולה על 1 ס"מ, עם האצבע הראשונה, להביא את כף היד מתחת לדופן האחורית של הלב.

במקרים של פצעים נרחבים יותר, ניתן להשתמש בצנתר פולי להשגת דימום זמני. החדרת צנתר לחדר הלב וניפוח הבלון במתח עדין מפסיקה את הדימום באופן זמני. משימה זו יכולה להתבצע גם על ידי החדרת אצבע לפצע שריר הלב. הטכניקה האחרונה שימשה אותנו בהצלחה בארבע תצפיות. בעת תפירת פצע בלב משתמשים רק בחומר תפר בלתי נספג, רצוי עם מחט אטראומטית. יש לזכור כי חוטים דקים נחתכים בקלות בעת תפירת קיר רופף, במיוחד באזור פרוזדורים.

במקרים אלו עדיף להשתמש בחוטים עבים יותר ולשים מתחתיהם טלאים חתוכים בצורת רצועות מהפריקרד. במקרים של פגיעה באפרכסת הלב, במקום לתפור, עדיף פשוט לחבוש את האוזן בבסיס, לאחר הנחת עליו מהדק Luer מחורר.

על מנת להימנע מאוטם שריר הלב כאשר ענפי העורקים הכליליים קרובים בצורה מסוכנת לפצע, יש למרוח תפרים קטועים אנכיים עם מעקף של העורק הכלילי.

חשיבות לא קטנה למהלך שלאחר הניתוח היא תברואה יסודית וניקוז נכון של חלל חולצת הלב. אם זה לא נעשה, אז פריקרדיטיס לאחר ניתוח מתפתח בהכרח, מה שמוביל לעלייה במשך הטיפול באשפוז, ובמקרים מסוימים, לירידה ביכולתו של המטופל לעבוד.

לכן, חלל חולצת הלב נשטף ביסודיות עם תמיסה איזוטונית חמה, קטע בקוטר של כ-2-2.5 ס"מ נכרת בדופן האחורית של קרום הלב, מה שהופך את מה שנקרא "חלון" שנפתח אל החופשי. חלל פלאורלי, ותפרים קטועים נדירים מונחים על הדופן הקדמית של קרום הלב למניעת נקע של הלב ו"הפרה" שלו בפצע רחב של קרום הלב.

במקרים של פציעות בטן-חזה עם פגיעה בלב מלמטה למעלה, נוח יותר לתפור את פצע הלב בגישה טרנסדיאפרגמטית-פריקרדית, ללא ביצוע כריתת חזה לרוחב.

ראוי לציון הוא ההצעה Trinkle J.K. (1979) Subxiphoidal fenestration של קרום הלב. זה מורכב בנתיחה של רקמות רכות באזור של תהליך xiphoid, כריתה של האחרון, הגעה לפריקרד, החלת מחזיקים עליו, פתיחה ופינוי קרישי דם בצורה פתוחה. פעולה זו ניתנת לביצוע בהרדמה מקומית והיא מצילת חיים במקרים בהם יש צורך בזמן ואינה אפשרית כריתת חזה.

פציעות לב פתוח הן אחת הפציעות המסוכנות ביותר ונגרמות בעיקר מנשק חם או מפלדה קרה. בימי שלום מתרחשים פצעי דקירה בכ-95% מהמקרים, ובימי מלחמה - פצעי ירי. לפעמים פציעות פתוחות ברקמות הלב נגרמות על ידי שברים חדים של צלעות, קצוות של עצם חזה שבור או קטטר.

על פי הסטטיסטיקה, פצעים פתוחים בלב מהווים כ-13-15% מכלל הפציעות החודרות בחזה ומתגלים לעתים קרובות יותר אצל גברים. גיל הקורבנות הוא 16-40 שנים. ככלל, נזק מתרחש על הקיר הקדמי של החזה. ופצעי ירי בדרך כלל מובילים למותו של הקורבן במקום.

הודות להתפתחות ניתוחי הלב, פציעות לב כבר לא תמיד נחשבות קטלניות. הודות לחידושים שהופיעו, ניתן היה לבצע תפירה של רקמת הלב ולהציל את חייהם של הנפגעים. עם זאת, למרות טכניקות חדשות, התמותה בפצעים פתוחים של הלב עדיין גבוהה ונעה בין 12 ל-22%.

רגע חשוב בחילוץ פצוע עם פציעה דומה הם גורמים כמו הובלה מהירה לבית חולים כירורגי (רצוי פרופיל קרדיוכירורגי) ומתן עזרה ראשונה דחופה נכונה. במקרים רבים, רגעים אלו יכולים להיות מכריעים בחייו של הנפגע, ולעתים קרובות היעדר סיוע מוסמך בזמן, ולא פצע אנוש, הוא שגורם לתוצאה קטלנית.

במאמר זה נציג בפניכם את הסוגים, הביטויים, כללי העזרה הראשונה ושיטות הטיפול בפציעות לב פתוחות. מידע זה יסייע לך להעניק טיפול חירום לנפגע כראוי ולהגדיל את סיכויי ההישרדות שלו.

לפעמים פציעות ירי של הלב מתרחשות בזמן שלום.

בהתאם לגורם הטראומטי, פצעים פתוחים של הלב הם:

חתך דקירה - מוחל בנשק קר (סכין, להב וכו'), סיכות מתכת, מחט וכו';
נשק חם - מיושם בנשק חם (קליעים, ירייה או שברי פגז);
בשילוב - מיושמים על ידי גורמים מזיקים שונים (לדוגמה, פצע ירי וכוויה, פציעה מפיצוץ מוקשים וכו').

פציעות לב פתוח הן לעתים קרובות יותר בודדות, במקרים נדירים יותר - מרובות. במצבים טראומטיים מסוכנים במיוחד, הם יכולים להיות משולבים עם פגיעה באיברים ורקמות אחרות.

לפי מידת הנזק ללב ולרקמות שמסביב, הפצעים הם:

לא חודר - חלל הלב אינו מתקשר עם שק הפריקרד;
חודר - פגיעה בשריר הלב הסתיימה.

לעתים קרובות יותר, החדר השמאלי של הלב נפגע (מקום I), לעתים רחוקות יותר - החדר הימני (מקום II). נדיר ביותר שמתרחשת פגיעה פרוזדורית. בנוסף לחדרי הלב, פציעה יכולה להשפיע על העורקים הכליליים, המסלולים, השסתומים, השרירים הפפילריים והמחיצה הבין חדרית.

מדוע פציעות לב פתוח הן מסוכנות ביותר

הסכנות העיקריות של פציעות לב הן כדלקמן:

נזק ללב מוביל ל. עם הצטברות של נפח גדול מתרחשת, משבש באופן משמעותי את פעילות הלב. הלב אינו יכול להתכווץ במלואו וניתן לדחוס אותו עד שהוא מפסיק לחלוטין.
פגיעות בלב מלוות בדימום מסיבי. האיברים הנותרים מפסיקים לקבל את נפח הדם הדרוש, ותפקודם מעוכב. תוצאה מסוכנת במיוחד של פציעות כאלה היא רעב חמצן של המוח.
במהלך פגיעה בלב, הנפגע חווה כאב כה עז עד שהוא מתפתח. תגובה כזו של הגוף עלולה להחמיר עוד יותר את מצבו של הקורבן.

תסמינים

ניתן לחשוד בפגיעה בלב פתוח לפי המיקום האופייני של הפצע בחזה מעל או ליד הקרנת הלב. נגעים כאלה מלווים תמיד בדימום, ולעתים קרובות הוא חיצוני ושופע. בנוסף, הדם היוצא מצטבר בחלל הלב הלב והפלאורלי.

טמפונדה לבבית נמצאת בכ-76-86% מהקורבנות. לרוב הוא מתפתח בדקות הראשונות לאחר הפציעה, אך לעיתים הוא נוצר רק שעות ספורות (עד 24 שעות) לאחר הפציעה. מצב זה, המאפיין פציעות לב פתוחות, מתבטא בתסמינים הבאים:

חיוורון;
תחושת קוצר נשימה;
פחד ממוות;
הגברת הציאנוזה של השפתיים, קצה האף והאוזניים;
נפיחות של הוורידים בצוואר;
דופק של מילוי חלש;
הפרות של תדירות וקצב הדופק.

בעת בדיקת מטופל, רופא יכול לזהות עלייה בלחץ הוורידי וחירשות קולות הלב (עד היעדרם המוחלט). לפעמים, כאשר מקשיבים לקולות לב, נקבע צליל פופ לא אחיד, הנגרם על ידי הצטברות של דם ואוויר בחלל הפריקרד. בנוסף, מצבו הכללי של החולה מחמיר על ידי סימנים של דימום מסיבי: זיעה דביקה קרה, חיוורון, תת לחץ דם, דופק היקפי חלש.

במהלך הניתוח ניתן להפיק 150 עד 600 מ"ל דם משק הלב במקרה של פציעות לב. לא חיוביות במיוחד הן פציעות במה שנקרא "אזורים מסוכנים" של הלב - החלקים העליונים והבסיסים של המחיצה הבין חדרית.

מצבו של הנפגע עם פצע בלב הוא חמור, וחומרתו נקבעת על פי נפח איבוד הדם הכולל, כמות הדם שהצטברה בחלל הפריקרד ואזור לוקליזציה של הנזק בשריר הלב.

סיוע חירום לנפגע

הנקודה הראשונה והחשובה ביותר במתן טיפול חירום לנפגע עם פגיעה בלב פתוח היא הזמנת אמבולנס.

עם פציעות לב פתוח, עליך להתקשר מיד לצוות האמבולנס. לפני הגעת הרופאים, יש לספק לנפגע סיוע חירום:

אם חפץ טראומטי (סכין, שבר, פגיון וכו') נמצא בחזה, אין להסיר אותו. פעולות כאלה רק יחמירו את הדימום ויחריפו את מצבו של הנפגע.
יש להניח את הפצוע על משטח שטוח וקשה ולהרים את הראש.
יש להרגיע את הנפגע ולהסביר לו שהוא לא יכול לזוז ולדבר.
אם הפצוע מחוסר הכרה, יש לבדוק את חלל הפה שלו ולשחרר במידת הצורך את דרכי הנשימה מגורמים המעכבים את הנשימה (הקאות, קרישי דם, ריר, חפצים זרים). יש להפנות את ראש המטופל לצד אחד כדי למנוע שאיבה בהקאה ולזכור לעקוב כל הזמן אחר הנשימה.
יש לטפל בפצע בתמיסת חיטוי ולמרוח עליו תחבושת אספטית אטימה ממפיות גזה (או חתיכות מקופלות של תחבושת סטרילית) ורצועות טיח דבק מרווחות זו לזו.
לפני הגעת הרופאים ניתן למרוח קר על החזה, לתת טבלית ניטרוגליצרין מתחת ללשון ולבצע הזרקות תוך שריריות של 2 מ"ל אנלגין ו-1 מ"ל דיפנהידרמין (לערבב את תמיסות התרופה במזרק אחד) ו-2 מ"ל קורדיאמין. (או קמפור).

הובלת הנפגע לבית החולים הכירורגי צריכה להתבצע במשורה ככל האפשר, במצב שכיבה עם ראש מיטה מוגבה.

אבחון

לעתים קרובות, האבחנה של פציעות לב בשלב הטרום-אשפוזי קשה בגלל לוקליזציה לא טיפוסית של הפצע. במקרים אחרים, הסימנים האופייניים לפצע פתוח וטמפונדה לבבית מאפשרים אבחנה נכונה.

אם מצבו של הקורבן מאפשר, אז לאחר הגעתו לבית החולים, מתבצעים הסוגים הבאים של מחקרים אינסטרומנטליים:

צילום חזה - סימנים של התרחבות של צל הלב, היחלשות או היעדר פעימה של קווי המתאר של הלב, נוכחות של נוזל ואוויר בשק הלב הלב, חלקות המותניים של הלב, נוכחות של גוף זר. בשבר מתגלים פצע;
- נקבעות הפרות של הדופק וקצב הלב;
- נקבעים סימנים של נזק למבני הלב וההמופריקריום.

בנוסף, מתבצעת ניתוח דחוף לקביעת קבוצת הדם.

בעבר, לעתים קרובות הומלץ ניקור פריקרדיאלי אקספלורטיבי כדי לזהות פגיעה לבבית. עם זאת, לאחרונה, מומחים רבים רואים את זה בלתי הולם ומסוכן, מכיוון שלא תמיד מזוהה דם בשק הפריקרד, קרישים שכבר נוצרו יכולים להפריע לזיהוי שלו, ומניפולציה זו מעכבת את תחילת הטיפול הרדיקלי. היוצא מן הכלל היחיד הוא מקרים של טמפונדה לבבית מאושרת, כאשר יש צורך בבדיקת קרום הלב כאמצעי טיפולי.

יַחַס

כל הנפגעים עם פגיעות לב חשופים לאשפוז חירום בחדר הניתוח. ניתן לטפל בטמפונדה לבבית באמצעות בדיקת קרום לב חירום, המבוצעת בהרדמה מקומית.

בדרך כלל, עקב חוסר זמן לפני התערבויות לתיקון פגיעות לב, שלב ההכנה הטרום ניתוחית והחייאת הנפגע מהשלכות ההלם והפרעות במחזור הדם מתבצע במהירות רבה ויכול להימשך גם לאחר תחילת הניתוח. כדי לספק סיוע כזה, נעשה שימוש בחומרים נוגדי הלם ותסמינים לחידוש אובדן הדם ולשמירה על פעילות הנשימה והלב.

ניתוחי לב מבוצעים בהרדמה אנדוטרכיאלית עם שימוש בתרופות להרפיית שרירים. המנתח מבצע כריתת חזה קדמית בצד שמאל לאורך החלל הבין-צלעי IV-V. יתר על כן, לגישה כירורגית גדולה יותר, הפצע מורחב על ידי חציית סחוס הצלעות או על ידי חצייה מלאה של עצם החזה.

לאחר ביצוע בדיקת קרום הלב, המנתח מסיר את הדם והקרישים שלו. תפרים בצורת U מורחים על פצע הלב בכל עובי שריר הלב וקשורים בזהירות כדי למנוע התפרצות. לאחר מכן, הרופא עורך עדכון יסודי של החלקים האחוריים של הלב כדי למנוע פצע חודר. אם מתגלה נזק לכלי דם גדולים, מורחים עליהם תפרים לרוחב באמצעות מחט אטראומטית.

בנוסף, עירוי דם תוך עורקי מתבצע לפני ובמהלך ההתערבות. לאחר ביטול הטמפונדה ותפירת הפצע של הלב, הוא מוחלף בעירוי דם תוך ורידי. טקטיקה זו של חידוש אובדן דם מוסברת על ידי העובדה שלפני ביטול ההשלכות הללו של הפציעה, החדרת דם לווריד עלולה לגרום לעומס יתר של הלב.

לאחר הניתוח, המטופל מקבל הרדמה מספקת. הוא עובר צעדים אחרונים כדי לחדש את הדם האבוד, טיפול בחמצן, קורס של טיפול אנטיביוטי ונטילת תרופות לשמירה על פעילות הלב. בנוסף, תשומת לב רבה מוקדשת להסרה בזמן של אוויר וקרשי דם מחלל הצדר המנוקן.

ההחלטה על הרחבה הדרגתית של פעילות המטופל מחליטה על ידי המנתח, בהתאם לגודל ומיקום הפצע, נתונים על המודינמיקה וא.ק.ג. יציאה מהמיטה מותרת בדרך כלל 8-10 או 20-25 ימים לאחר הניתוח.

פציעות לב פתוח הן תמיד מסוכנות ביותר. התוצאה של פצעים כאלה תלויה לא רק בחומרת הנזק לשריר הלב ובשיעור הופעת הטמפונדה הלבבית, אלא גם במהירות מתן עזרה ראשונה חירום וטיפול רפואי.

היסטוריה של ניתוח פגיעות לב

התצפית על גאלן עושה רושם מיוחד: "כאשר אחד מחדרי הלב מחורר, הגלדיאטורים מתים מיד במקום מאיבוד דם, במיוחד מהר אם החדר השמאלי ניזוק. אם החרב לא חודרת לתוך חלל הלב, אלא נעצרת בשריר הלב, אז חלק מהפצועים שורדים יום שלם, וגם, למרות הפצע, בלילה שלאחר מכן; אבל אז הם מתים מדלקת."

הניתוח המוצלח הראשון מסוג זה בוצע ב-9 בספטמבר 1896 על ידי L. Rehn, שהדגים את המטופל בקונגרס ה-26 של מנתחים גרמנים בברלין (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). בשנת 1897, המנתח הרוסי א.ג. החתך היה הראשון בעולם שסגר בהצלחה פצע ירי בלב. בשנת 1902 ל.ל. היל היה הראשון בארצות הברית שתפר בהצלחה פצע דקירה בלבו של ילד בן 13 (על שולחן מטבח לאור שתי מנורות נפט). אולם עם הצטברות הניסיון החלה הצביעה הרומנטית של חלק זה של ניתוחי חירום להיעלם, וכבר בשנת 1926 כתב ק' בק במונוגרפיה הקלאסית שלו, שלא איבדה ממשמעותה עד היום: "תפירה מוצלחת. של פצע לב אינו הישג כירורגי מיוחד".

מִיוּן.

פצעי לב מתחלקים לא ירייה (סכין וכו') ויריה: חודר לחלל הלב ולא חודר. חודר, בתורו, - על עיוור ודרך. זהו לוקליזציה של פציעות ביחס לחדרי הלב: פציעות בחדר שמאל (45-50%), חדר ימין (36-45%), אטריום שמאל (10-20%) ואטריום ימין (6- 12%). הם, בתורם - עם נזק וללא נזק למבנים תוך לבביים.

טמפונדה לבבית היא מצב שבו דם החודר לחלל קרום הלב, כביכול, "חונק" את הלב.

טמפונדה לבבית חריפה מתרחשת ב-53-70% מכל פציעות הלב. מידת הטמפונדה נקבעת לפי גודל פצע הלב, קצב הדימום מהלב אל חלל חולצת הלב וגודל הפצע הפריקרדאלי. פצעי סכין קטנים של קרום הלב נסגרים במהירות עם קריש דם או שומן סמוך, וטמפונדה לבבית נכנסת במהירות. הצטברות של יותר מ-100-150 מ"ל של דם בחלל חולצת הלב מובילה לדחיסה של הלב, ירידה בהתכווצות שריר הלב. המילוי של החדר השמאלי ונפח השבץ יורדים במהירות, יש תת לחץ דם מערכתי עמוק. איסכמיה שריר הלב מחמירה על ידי דחיסה של העורקים הכליליים. בנוכחות 300-500 מ"ל, ברוב המקרים, מתרחש דום לב. יש לזכור כי פצע פריקרדיאלי נרחב מונע התרחשות של טמפונדה, כי. הדם זורם בחופשיות לתוך חלל הצדר או החוצה.

הפרוגנוזה מושפעת גם מהפרעת קצב. כך, למשל, עם קצב סינוס, שיעור ההישרדות הוא 77.8%. לפי J. P. Binet (1985), רק 1/3 מהנפגעים עם פגיעה בלב מאושפזים בבית החולים, והשאר מתים במקום או בדרך לבית החולים. סיבות מוות משוערות בשלב הטרום-אשפוזי, על פי תצפיות V.N. וולף (1986), הבא: 32.8% מתים מאיבוד דם מאסיבי, 26.4% - שילוב של איבוד דם מסיבי וטמפונדה לבבית, 12.7% - טמפונדה לבבית מבודדת. בנוסף, גורמים כמו משך טמפונדה לבבית חריפה, מידת איבוד הדם ונוכחות של נזק לעורקים הכליליים ולמבנים התוך-לביים משפיעים על רמת הקטלניות.

התמותה הגבוהה ביותר נצפית בפציעות ירי.

אבחון.

ה-pneumopericardium עשוי להיות גם הגורם לטמפונדה לבבית.

השלישייה של בק, לפי א.ק. Benyan וחב' (1992), נצפו ב-73% מהמקרים, לפי D. Demetriades (1986) - ב-65%, לפי M.McFariane וחב'. (1990) - ב-33%.

יש להדגיש כי בעת ביצוע ניקור של קרום הלב, התקבלו תוצאות שליליות שגויות ב-33% [Chalenko V.V. et al., 1992] וב-80% מהמקרים.

האבחנה של פגיעה בלב לפני הניתוח נקבעה ב-75.3%.

יש להתייחס לשלישת התסמינים הבאה כסימנים אופייניים לפגיעה בלב:

1) לוקליזציה של הפצע בהקרנת הלב;

2) סימנים לאובדן דם חריף;

3) סימנים של טמפונדה לבבית חריפה.

כאשר הפצע ממוקם בגבולות הבאים: מעל - גובה הצלע השניה, מתחת - אזור האפיגסטרי, משמאל - קו בית השחי הקדמי ומימין - קו הפראסטרנל, תמיד קיים סיכון ממשי לפציעה אל הלב.

אם מצבו של החולה יציב, ניתן לאשר את האבחנה של פגיעה בלב על ידי בדיקת רנטגן.

בדקנו את התוצאות של כריתה חלקית של הפריקרדקטומי סובקסיפואיד ב-10 חולים עם פגיעה בלב. הפעולה הסתיימה בהתקנת צינור ניקוז סיליקון בקוטר 5 מ"מ לתוך חלל חולצת הלב. כדי לשפר את היציאה מחלל הפריקרד, הוצמד הקצה המרוחק של הנקז למערכת השאיבה.

לכן, בהתאם לתנאים למתן סיוע, ייתכנו פתרונות שונים לבעיות טקטיות במקרה של פציעות לב.

ההיסטוריה של אבחון וטיפול בפציעות לב, למרבה הפלא, חוזרת לאחור מאות שנים. האזכור הראשון של ההשלכות הקטלניות של פציעת הלב כלול בספר ה-13 של האיליאדה (950 לפנה"ס). במאה ה-1 לספירה. צלסיוס המפורסם כתב: "אם מחוררים את הלב, מתרחש דימום חמור, הדופק נעלם בהדרגה, צבעו של הפצוע הופך חיוור, הוא עצמו קר. זיעה עם ריח רע מתפשטת בכל הגוף, כאילו היא נרטבה עם הטל, האיברים מתקררים, ואז המוות נכנס במהירות."

ההתבוננות בגאלן מרשימה: "כאשר אחד מחדרי הלב מחורר, הגלדיאטורים מתים מיד על המקום מאיבוד דם, במיוחד מהר אם החדר השמאלי ניזוק. אם החרב לא חודרת לתוך חלל החדר. לב, אבל נעצר בשריר הלב, אז חלק מהפצועים שורדים כל היום, וגם, למרות הפצע, בלילה שלאחר מכן, אבל אז הם מתים מדלקת.

בסוף המאה ה-19, כאשר שיעור ההישרדות מפגיעות לב היה כ-10%, הרשות

מנתחים מיוחדים (במיוחד, טי בילרוט) טענו כי מנתחים חסרי ניסיון, ללא מוניטין מוצק, מנסים להתמודד עם טיפול כירורגי בפציעות לב. ס. פאג'ט, בהיותו בוגר התקופה הקולוניאלית הוויקטוריאנית, במונוגרפיה שלו "ניתוחי חזה", שפורסם ב-1896, קבע באופן קטגורי: "באשר לניתוחי חזה, הוא נמצא כעת בשיא". ובהמשך: "ניתוחי לב הגיעו כנראה לגבולות שקבע הטבע. שום שיטות חדשות, שום אמצעי חדש לא יכול להתגבר על הקשיים הטבעיים המלווים פצעי הלב".

עם זאת, בשלב זה כבר הצטבר ניסיון חיובי מסוים בתפירת פצעי הלב בניסויים בבעלי חיים [Filippov N., 1896; בלוק, 1892]. לראשונה, בוצע תפר על פצע דקירה בלב על ידי קפלן באוסלו ב-5 בספטמבר

1895, אך הפצוע מת לאחר מכן
יומיים מדלקת קרום הלב. במרץ 1896
פארינה ברומא שמה תפרים על הפצע
חדר ימין, אך לאחר 6 ימים
נני מת מדלקת ריאות.

1896 L.Rehn, אשר מעורר
ניסו את החולה בקונגרס ה-26
מנתחים גרמנים בברלין. בשנת 1897, המנתח הרוסי A.G. Podrez תפר בהצלחה פצע ירי בלב בפעם הראשונה בעולם. בשנת 1902, L.L. Hill היה הראשון בארצות הברית שתפר בהצלחה פצע דקירה בלבו של ילד בן 13 (על שולחן מטבח לאור שתי מנורות נפט). אולם עם הצטברות הניסיון החלה הצביעה הרומנטית של חלק זה של ניתוחי חירום להיעלם, וכבר בשנת 1926 כתב ק' וסק במונוגרפיה הקלאסית שלו, שלא איבדה ממשמעותה עד היום: "תפירה מוצלחת של פצע לב אינו הישג כירורגי מיוחד".

נכון להיום, פציעות לב מהוות 5 עד 7% מכלל הפציעות החודרות בחזה, כולל פצעי ירי - לא יותר מ-0.5-1%.

במקרים נדירים ניתן לקבל פגיעה בלב עם שבר בחזה או בצלע [Abakumov M.M. et al., 1986]. נזק יאטרוגני מתרחש במהלך צנתור של הוורידים המרכזיים, חללי הלב, כמו גם במהלך הרחבת העורקים הכליליים.

יחד עם הלב נפגע גם קרום הלב. במקרה של פצעי ירי, נזק מבודד לפריקרד (פצעים טנגנציאליים) הם נדירים ביותר ומלווה במקרים כאלה בפצעי חבלה של שריר הלב.

עם פצעי דקירה של הלב והפריקרד, הנזק המבודד לפריקרד הוא 10-20%. כשלעצמן, פציעות קרום הלב אינן מסכנות חיים, אך דימום מכלי פריקרדיאליים קטועים עלול להוביל לטמפונדה לבבית. בנוסף, ניתן לקבוע את האבחנה של פגיעה בודדת בפריקרד רק לאחר שליטה חזותית קפדנית במהלך הניתוח. לכן, בפרקטיקה הקלינית, פציעות לב ופגיעות קרום הלב נחשבות יחד.

ככלל, פגיעות בלב ובקרום הלב מלוות בפגיעה באיברים אחרים של חלל החזה, ובקורבנות עם פציעות משולבות של החזה והבטן - עם פגיעה באיברי חלל הבטן. נסיבות אלו מחמירות את מצב הנפגעים, מסבכות את האבחון לפני הניתוח של פגיעות לב, מגדילות את נפח ומשך הניתוח, ולפיכך משפיעה באופן משמעותי על שיעור התמותה. בנוסף, גורמים כמו משך טמפונדה לבבית חריפה, מידת איבוד הדם ופגיעה בעורקים הכליליים ובמבנים התוך-לביים משפיעים אף הם על שיעור התמותה. נתוני הספרות בנושא זה סותרים: עבור חלק מהכותבים, התמותה מפציעות לב אינה עולה על 10-15%, עבור אחרים היא מגיעה ל-30-40%. %. לפי הכותבים המוסמכים ביותר, התמותה בשלב הטרום-אשפוזי מגיעה ל-40%, בשלב האשפוז (לפני ניתוח, במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח) - 20-25%. התמותה הגבוהה ביותר נצפית בפציעות ירי.

פצעי הלב מתחלקים לחדור לתוך חלל הלב ולא לחדור. חודרים, בתורם, הם עיוורים ודרך. בנוסף, ישנה חשיבות רבה ללוקליזציה של הפציעות ביחס לחדרי הלב: ישנן פגיעות בחדר שמאל (45-50%), חדר ימין (36-45%), אטריום שמאל (10-20%). ) ואטריום ימני (6-12%).

ב-4-5% מהמקרים מתרחשים מספר פצעים בלב, מספר הפצעים במקרה זה עשוי לעלות על 10 ומעלה. במקרים כאלה, הסבירות לנזק לכלי הלב ולמבנים התוך-לביים - מחיצות, שסתומים, שרירים נימיים ומיתרי גידים - עולה בחדות. נזק מסוג זה מתרחש ב-1-2% מכל פציעות הלב.

אבחון.שלישיית התסמינים הבאה נחשבת לסימנים אופייניים של פגיעה בלב:

לוקליזציה של הפצע בהקרנת הלב;

סימנים של איבוד דם חריף;

סימנים של טמפונדה לבבית חריפה.

כאשר הפצע ממוקם באזור האפיגסטרי והמכה מופנית מלמטה למעלה, תעלת הפצע, חודרת לתוך חלל הבטן, ואז עוברת דרך מרכז הגיד של הדיאגרמה אל חלל חולצת הלב ומגיעה לחלק העליון של הלב.

למרות העובדה שפציעות כאלה נצפו על ידי מחברים רבים [Lobachev SV., 1985; בולין V.I. et al., 1989; ניפנטייב O.E. et al., 1989], הם נחקרו בפירוט והופרדו לקבוצה נפרדת של פצעי בטן-חזה על ידי M.M. המהלך החוץ-פלאורלי (ולפעמים גם חוץ-צפקי) של תעלת הפצע מלווה בתסמינים גרועים ביותר, ואם אין תמונה קלינית ברורה של טמפונדה לבבית, האבחנה נעשית רק במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע הבטן. כִּירוּרגִי

לאיזו טקטיקות לפציעה כזו יש מאפיינים משלה, עליהם יידונו בסעיף הטיפול.

לוקליזציה של פצעים.כאשר הפצע ממוקם מדיאלית מהגבולות הבאים: מעל - גובה הצלע II, מתחת - אזור האפיגסטרי, משמאל - קו בית השחי הקדמי ומימין - קו פרסטרנל - תמיד קיימת סכנה ממשית של לפגוע בלב.

דימום חריף.סימנים של איבוד דם חריף, למהדרין, הם פתוגנומוניים לכל פציעה חודרת בחזה עם פגיעה בכלים גדולים, ולא רק בלב. לכן, נכון יותר לדבר על "הפרעה המודינמית מתקדמת, למרות היעדר סימנים של דימום תוך-פלאורלי" [Kutushev F.Kh. et al., 1989].

טמפונדה קרדיאלית.טמפונדה לבבית חריפה מתרחשת ב-53-70% מכל פציעות הלב. מידת הטמפונדה נקבעת לפי גודל פצע הלב, קצב הדימום מהלב אל חלל חולצת הלב וגודל הפצע הפריקרדאלי. פצעי סכין קטנים של קרום הלב נסגרים במהירות עם קריש דם

אורז. 11.1.פגיעה בלב: תצורה כדורית של צל הלב עקב טמפונדה, ללא פעימה של הלב בפלואורוסקופיה.

או שומן סמוך, וטמפונדה לבבית מופיעה במהירות. הצטברות של יותר מ-100-150 מ"ל של דם בחלל חולצת הלב מובילה לדחיסה של הלב, ירידה בהתכווצות שריר הלב. המילוי של החדר השמאלי ונפח השבץ יורדים במהירות, יש תת לחץ דם מערכתי עמוק. איסכמיה שריר הלב מחמירה על ידי דחיסה של העורקים הכליליים. בנוכחות 300-500 מ"ל ברוב המקרים, מתרחש דום לב. השינויים הפתופיזיולוגיים הקרובים מוצגים בתכנית 11.1. דָם,

נשפך מתוך חללי הלב דרך הפצע, מתקרש במהירות, ובחלל חולצת הלב המנתח מזהה, ככלל, קרישי דם צפופים. יש לזכור כי פצע נרחב של קרום הלב מונע התרחשות של טמפונדה, שכן הדם זורם בחופשיות לתוך חלל הצדר או החוצה.

K. Beck (1926) תיאר את התמונה הקלינית הקלאסית של טמפונדה לבבית: חירשות של קולות לב, לחץ דם נמוך עם דופק תכוף קטן (ולחץ דופק נמוך), וכן לחץ ורידי גבוה עם נפיחות של ורידי הצוואר.

מעניין לציין כי עם פציעות של הלב, לעתים קרובות יש סימפטום המתואר על ידי N.I Pirogov - התעלפות קצרת טווח מיד לאחר הפציעה ותחושת פחד מתמשכת.

אם מצבו של החולה יציב, ניתן לאשר את האבחנה של פגיעה בלב על ידי בדיקת רנטגן. הסימנים הרדיולוגיים האופייניים לפציעה כזו הם התצורה הכדורית של צל הלב והיעדר התכווצויות גלויות לאורך קו המתאר של הלב במהלך פלואורוסקופיה (איור 11.1). ב-12-15% מהמקרים, נצפה pneumopericardium (איור 11.2).

עם זאת, כיום השיטה המדויקת והמהירה ביותר לאבחון לא פולשני היא שיטת האקו לב. יחד עם זאת, תוך 2-3 דקות, ההתרחקות של יריעות קרום הלב (יותר מ-4 מ"מ), נוכחות של נוזל בחלל חולצת הלב ותצורות אקו שליליות (קרישי דם) (איור 11.3). ), אזורי אקינזיה באזור פצע שריר הלב, וכן ירידה בהתכווצות שריר הלב.

אלקטרוקרדיוגרפיה היא אינפורמטיבית בעיקר במקרים של פגיעה בעורקים הכליליים. כמו כן, זה לוקח יותר זמן מאשר אקו לב. אלקטרוקרדיוגרפיה חשובה הרבה יותר להערכת הדינמיקה של

אורז. 11.3.אולטרסאונד לפגיעת לב: hemopericardium.

תקופה שלאחר הניתוח (במיוחד עם פגיעה בעורקים הכליליים), ולא לאבחון טרום ניתוחי.

בשנים האחרונות, חלק מהמנתחים החלו להשתמש בשיטה כל כך פולשנית כמו תורקוסקופיה כדי לאבחן פגיעה בלב. למעשה, אינדיקציות לשיטה זו מתרחשות לעיתים רחוקות למדי, למשל במקרים לא ברורים מבחינה קלינית כאשר לא ניתן לאבחן פגיעה בלב במהלך אקו לב, כאשר מצד אחד מסוכן להמשיך במעקב ובדיקה בדינמיקה, וכן על מצד שני, מסוכן לבצע כריתת חזה קלאסית (לדוגמה, בחולים עם סוכרת חסרת פיצוי).

ברוב המקרים הכדאיות של בדיקת חזה בעייתית: בהמודינמיקה לא יציבה יש צורך בכריתת חזה מיידית, בהמודינמיקה יציבה

ניתן לברר את האבחנה בעזרת שיטות אבחון לא פולשניות, בעיקר בעזרת אקו לב.

כִּירוּרגִיָה.תמונה קלינית ברורה ומצב קשה של הנפגע מהווים אינדיקציה מוחלטת לניתוח מיידי ללא שיטות בדיקה נוספות. חולים כאלה מועברים ישירות לחדר הניתוח על ידי צוותי אמבולנס, תוך עקיפת המיון. נקבע כי בשלב הטרום-אשפוזי בחולים עם פגיעה בלב, יש להגביל את תועלת ההחייאה לאינטובציה אנדוטרכיאלית, ולהשלימה (אם יש לציין) דפיברילציה. הרחבת הטיפול בזירה לרעת הובלה מהירה לבית החולים והפעלה מיידית מביאה לעלייה חדה בתמותה

הצוות התורן של המנתחים והמרדים במקרים כאלה אמור להיות כבר בחדר הניתוח על מנת להתחיל את הניתוח בדקות הקרובות. בהתחשב בעובדה שהזמן באמת משחק כאן תפקיד מכריע, שירות האמבולנסים, ברדיו או בטלפון, מזהיר את התורן של בית החולים על קבלתו הקרובה של הנפגע עם פגיעה אפשרית בלב.

לעתים קרובות, גם במהלך הסעת חולה כזה, יש צורך לבצע פעולות החייאה הנמשכות במהלך האשפוז ועל שולחן הניתוחים. עם זאת, צעדים אלו אינם אמורים להפר את העיקרון החשוב ביותר של מתן סיוע לפגיעות לב - הניתוח המוקדם ביותר האפשרי, שהוא עזר ההחייאה היעיל ביותר.

חמור ביותר - מצב טרום אגונל ועגום הוא העיקרי

חידוש לביצוע מיידי של חזה אנטירו-צדדי בחלל הבין-צלעי החמישי עם המטופל בשכיבה. הפעולה במקרים כאלה מתבצעת במקביל להכנסת הרדמה. צנתור של הווריד המרכזי הוא חובה, שכן ניטור לחץ ורידי מרכזי חשוב במהלך הניתוח. הניתוח מורכב מפתיחה וריקון מהירים של חלל חולצת הלב, דימום זמני במידת הצורך - שיקום פעילות הלב ולבסוף תפירת פצע הלב. נפח הניתוח הנוסף תלוי בנוכחות של נזק לאיברים אחרים.

בעת לוקליזציה של פצע בדופן החזה בצד שמאל, יש צורך לבצע כריתת חזה אנטירו-צדדית בחלל הבין-צלעי החמישי משמאל, כאשר מבצעים לוקליזציה של פצע בדופן החזה מימין, חזה צד ימין. אם לנפגע יש מספר פצעים בדופן החזה ולא ברור איזה פצע גרם לפציעה

אורז. 11.4. גישה טרנסדיאפרגמטית וטכניקה לתפירת פצע הלב בפגיעה בטן חזה.

א - ניוד של האונה השמאלית של הכבד על ידי חציית הרצועה המשולשת; ב - מחזיקי תפירה ונתיחה אורכית של מרכז הגיד בעת דילול המחזיקים; ג - הפצע של קודקוד הלב נראה לעין; ד - תפירת הפצע של מרכז הגיד; e - סטרנוטומיה אורכית חלקית.

לב, יש להתחיל עם כריתת חזה בצד שמאל, מכיוון שהפגיעה בשמאל היא השכיחה ביותר. במידת הצורך, הם עוברים לגישה רוחבית עם הצומת של עצם החזה. במקרים של פציעות בטן-חזה עם פגיעה בלב מלמטה למעלה, נוח יותר לתפור את הפצע של הלב בגישה הסרעפתית-פריקרדיאלית ללא ביצוע כריתת חזה לרוחב. בחולים כאלה, עבור פצע חודר של חלל הבטן, מבצעים לפרוטומיה חציונית עליונה ומוצאים פצע במרכז הגיד של הסרעפת. הדם שהצטבר בחלל שקית הלב זורח דרך מרכז הגיד כנקודה כהה, ומרכז הגיד בולט לכיוון חלל הבטן. מהפצע של הסרעפת זורם דם בצורה קופצנית. במצב כזה, מעבר לחזה חזה טיפוסי הוא מסוכן, שכן אובדן הזמן כרוך במותו של הקורבן. יש צורך לגייס במהירות את האונה השמאלית של הכבד על ידי חציית הרצועה המשולשת (איור 11.4, א). לאחר דחיפת האונה השמאלית של הכבד כלפי מטה וימינה על ידי מראה הבטן, כל מרכז הגיד של הסרעפת נפתח לרווחה. לאורך קצוות הפצע של הסרעפת, מורחים תפרים, ומרכז הגיד נחתך לאורך, תוך הפצת הידיות (איור 11.4, ב). דם מתרוקן מחלל חולצת הלב, והפצע של קודקוד הלב (חדר ימין או שמאל) נראה בבירור. תפירת פצע לב מגישה זו אינה קשה (איור 11.4, ג).

לאחר עצירת הדימום שוטפים את חלל חולצת הלב ומשאירים בו ניקוז המובא אל דופן הבטן לצד תהליך ה-xiphoid. הפצע של מרכז הגיד נתפר (איור 11.4, ד). במידת הצורך, ניתן להרחיב גישה זו בקלות על ידי סטרנוטומיה אורכית חלקית (איור 11.4ה).

באשר לגישה, הפופולרית מאוד בקרב מנתחים אמריקאים - סטרנוטומיה אורכית מלאה, יש להכיר בכך שגישה זו היא באמת אידיאלית להתערבויות אלקטיביות בלב ובפריקרד. עם זאת, עם פצעים לפני תחילת הניתוח, המנתח לעולם לא יכול להיות בטוח שאין פגיעות באיברים אחרים של המדיאסטינום ובחלל הצדר, סרעפת (במיוחד עם פצעי ירי), ולכן, בחירת סטרנוטומיה אורכית כגישה ללב, הוא שם את עצמו במצב קשה, שכן סביר מאוד שהוא יצטרך לעבור לכריתת חזה. בהקשר לאמור לעיל, כריתת החזה הקדמית הסטנדרטית היא גישה אוניברסלית עבור קורבנות כאלה.

לאחר פתיחת חלל הצדר, קרום הלב המתוח נראה בבירור עם דם זורח דרך הקיר שלו. יש לתאם בצורה ברורה מניפולציות נוספות של המנתח ועוזריו, כל הצוות התורן, כולל הרופא המרדים. המנתח מניח שני מחזיקי חוט על קרום הלב, פותח אותו לרווחה במקביל וקדמי לעצב הפרני (איור 11.5, א). עוזר בעזרת מחזיקים מרחיב את הפצע קרום הלב, והמנתח, מונחה על ידי זרם הדם הפועם, סותם מיד פצע קטן של הלב באצבע השנייה של יד שמאל (איור 11.5, ב) או, אם גודל הפצע עולה על 1 ס"מ, עם אצבע I, מביא את כף היד מתחת לגב הקיר של הלב (איור 11.5, ג). העוזר משחרר בו זמנית את חלל קרום הלב מדם נוזלי ומצרורות. דם נוזלי נשאב לתוך כלי סטרילי עם חומר משמר ומוזרם מחדש. איחוי דם ריין לפציעות לב חשוב ביותר, מכיוון שהוא מספק חזרה למיטה כלי הדם של הדם של המטופל עצמו, אינו מצריך בדיקת תאימות, ביולוגית

אורז. 11.5.השלבים העיקריים של תפירת הפצע של הלב.

a - פתיחת קרום הלב מקבילה וקדמית לעצב הפרני; ב - סתימת הפצע של הלב II באצבע יד שמאל; ג - כף היד מובאת מתחת לקיר האחורי של הלב; ד - תמרון בק לדימום זמני.

אינו נושא את הסיכון לזיהום נגיפי (הפטיטיס, איידס) ויכול להפחית באופן דרסטי את העירוי של מוצרי דם של תורם.

אם מתעוררים קשיים טכניים (התפרצות התפר), טכניקת בק משמשת להמוסטזיס זמני (איור 11.5, ד): שניים

שכנים, שהחצייה והמתח שלהם מובילים לעצירת הדימום. עבור פצעים נרחבים יותר, ניתן להשתמש בקטטר Foley כדי להשיג דימום זמני. החדרת צנתר לחדר הלב וניפוח הבלון במתח עדין יכולים לעצור זמנית את הדימום.

אורז. 11.6.הידוק זמני של הווריד הנבוב בעת תפירת פצע קרע של החדר השמאלי.

לבסוף, כמדד קיצוני של דימום זמני, ניתן להשתמש בהידוק של הווריד הנבוב (איור 11.6), אולם, טכניקה זו דורשת הרחבת הגישה על ידי סטרנוטומיה רוחבית, ובמקרים מסוימים באמצעות גישה דו-פלאורלית. טכניקה זו מאפשרת, באווירה נינוחה, להטיל תפרים קטועים או בצורת U על פצע הלב, תוך שימוש בלעדי בחומר תפרים בלתי נספג, רצוי על מחט אטראומטית. יש לזכור כי חוטים דקים נחתכים בקלות בעת תפירת קיר רופף, במיוחד באזור הפרוזדורים, ולכן עדיף להשתמש בחוטים עבים יותר ולהניח מתחתיהם כתמים חתוכים בצורת רצועות מהפריקרד (איור 11.7). ). במקרה של פגיעה באפרכסת הלב, במקום לתפור, עדיף פשוט לחבוש את האוזן בבסיס, לאחר שהצבה עליה קודם לכן מהדק Luer עם חלונות.

על מנת למנוע התפתחות של אוטם שריר הלב עם קרבה מסוכנת לפצע של ענפי הלב הכליליים

עורקים, יש למרוח תפרים קטועים אנכיים עם מעקף של העורק הכלילי (איור 11.8).

אם גופים זרים שנכנסו לשריר הלב אינם גורמים להפרעות קצב לב או אם הם מרובים, קטנים וקשים להסרה, לא נוגעים בהם.

יש להסיר גופים זרים השוכבים בחופשיות בחדרי הלב מוקדם ככל האפשר, אך באיחור בחסות מעקף לב-ריאה.

חשיבות לא קטנה למהלך שלאחר הניתוח הם תברואה קפדנית וניקוז נכון של חלל חולצת הלב. אם לא עושים זאת, מתפתחת בהכרח דלקת קרום הלב שלאחר הניתוח, המובילה להגדלת משך הטיפול באשפוז ובמקרים מסוימים לירידה ביכולת העבודה של המטופל. חלל חולצת הלב נשטף היטב בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה, קטע בקוטר של כ-2-2.5 ס"מ נכרת בדופן האחורית של קרום הלב, ויוצר מה שנקרא חלון הנפתח לחלל הצדר החופשי. , ותפרים קטועים נדירים מוחלים על הדופן הקדמית של קרום הלב כדי למנוע נקע בלב ו"הפרה" שלו בפצע רחב של קרום הלב.

הניתוח מסתיים על ידי ניקוז חלל הצדר ותפירת פצע החזה.

טיפול שמרני.הפרסום הראשון בהיסטוריה על החלמה ספונטנית לאחר פציעה בלב שייך לקבריולנוס (המאה ה-17), שבמהלך נתיחת גופתו של שודד נתלה, גילה צלקות באטריום ובקרום הלב, החופפות לוקליזציה עם צלקת בדופן החזה עקב דקירה ארוכת שנים.

תצפיות כאלה נתקלות גם בזמן הנוכחי, כאשר פגיעה נקודתית באטריום מובילה לדימום קל, שנפסק לאחר זמן מה.

נעלם ונשאר בלתי מזוהה. במקרים אחרים של פציעות לא מזוהות, הצטברות איטית של דם בחלל חולצת הלב גורמת להתפתחות הדרגתית של אי ספיקת לב, בעוד שההמו-פריקרד עם מרכיב אקסודטיבי יכול להגיע ל-3 ליטר ומעלה.

בהתבסס על הניסיון של התבוננות בדימום ממושך ולא אינטנסיבי לתוך חלל קרום הלב, מנתחים אמריקאים, החל מ-A. Blalock (1943), מקדמים ומשתמשים באופן נרחב בשיטה המכונה של ניתוח שמרני עבור פצעי דקירה בלב - ניקור subxiphoid. של חלל חולצת הלב "עם פינוי דם מבוקר". חלק מהכותבים מגבילים את עצמם לנקב בודד, ועם הצטברות חוזרת (במהלך היום) של דם, מצביעים על אינדיקציות לשיטה פתוחה של טיפול כירורגי, אחרים תומכים בניקוז קבוע של חלל קרום הלב על רקע טיפול נוגד קרישה זהיר.

בקרב מנתחים רוסים, גישות אלה לטיפול בפציעות לב לא מצאו תמיכה רחבה מהסיבות הבאות.

ראשית, הטקטיקה של סירוב דימום סופי במקרה של פגיעה לבבית מאובחנת מסוכנת לחייו של המטופל ויש להשתמש בה רק באופן לא רצוני, בהיעדר אפשרות לטיפול רדיקלי.

שנית, שיטת הניקוז של חלל חולצת הלב אינה בטוחה בפני עצמה והשימוש בה בתרגול רחב יוביל למספר רב של סיבוכים חמורים.

שלישית, השיטה אינה יעילה מספיק, שכן ברוב המקרים נוצרים קרישי דם צפופים בחלל חולצת הלב, שלא ניתן לפנותם באמצעות ניקור או ניקוז. השארת דם קרוש בחלל חולצת הלב מובילה להתפתחות של הידבקות פיברינית

אורז. 11.7.תפירת דופן הלב הרופפת בעזרת רפידות מרצועות קרום הלב.

פריקרדיטיס ברורה, כלומר. לנכותו של הנפגע.

הוצעה על ידי J.K. Trinkle (1979) subxifoid fenestration של קרום הלב (איור 11.9) מורכבת בנתיחה של רקמות רכות באזור תהליך ה-xiphoid, כריתתה, הגעה לפריקרד, הנחת מחזיקים עליו, פתיחה ופינוי של קרישי דם בגוף. דרך פתוחה. פעולה זו יכולה להתבצע בהרדמה מקומית ו

אורז. 11.8.הטלת תפר אנכי על הפצע בסביבה הקרובה של העורק הכלילי.

נזק ללב מתרחש עם פציעות סגורות ופתוחות. לאחר מכה קהה מתרחשים זעזוע מוח של הלב, קרע באבי העורקים, קרום הלב והפרה של המבנה של מנגנון המסתם. פצעי ירי וסכין גורמים לדימום וטמפונדה לבבית. כל אחת מהפתולוגיות הללו היא מסכנת חיים ביותר. מצריך אשפוז חירום וטיפול נגד הלם, ניתוח.

קרא במאמר זה

גורמים לפגיעה בלב

במקום הראשון מבין כל הגורמים המובילים לפגיעה בשריר הלב, ישנן תאונות תחבורה (תאונות דרכים, בזמן נהיגה באופנוע). אחריהן נפילות מגובה, פציעות הקשורות לפעילות מקצועית, אסונות טבע, פצעי דקירה וירי ופציעות חשמליות.

קיימת אפשרות של פגיעה בלב במקרה של תאונות במהלך תיקונים ביתיים (למשל עם מוט מתכת, חלק מהאבזור). חתיכת צלע בשבר או אלקטרודת קוצב יכולה לגעת בשריר הלב. קבוצה מיוחדת היא פציעות הנגרמות מציוד ספורט, באגרוף, קראטה. ענפי ספורט מסוכנים עבור שביתות כאלה הם כדורסל, בייסבול, אומנויות לחימה, הוקי, כדורגל.

מִיוּן

בהתאם לסוג הפציעות שהתקבלו, התמונה הקלינית והשלכות הפציעה שונות.

לב סגור (חבול).

מוביל להרס מוקדי של תאי שריר הלב. במקרים קלים, חולים מתלוננים על כאבים בחזה, אך לא ניתן לקשר אותם באופן חד משמעי ללב, מכיוון שיש חבלה חזקה של הרקמות הרכות. במקרה של אירוע מוחי חמור בחולה:

רק דפיברילציה מיידית יכולה להציל אדם. עקב איחור באבחון והיעדר פעולה מקצועית, 85% מהאנשים שמקבלים פגיעה כזו מתים. גם אם ניתן להחזיר את הקצב לזמן מה עם עיכוב באשפוז, עקב אנצפלופתיה, שינויים במוח נותרים בלתי הפיכים.

משעמם

זה קורה לעיתים קרובות בתאונת דרכים, מתרחש בעת נפילה, עקב מכה עם חפצים קהים, עקב עיסוי לב סגור. עם פציעה כזו, קרום הלב יכול להיקרע, והדם הנכנס מצטבר בשק הלב. ציין גם:

חומרת מצבו של המטופל קשורה לירידה בפעילות הלב, יתר לחץ דם, עצירת התכווצויות.

עם דימום

זרימת הדם לתוך קרום הלב במהלך פציעה (אפילו עם נפח קטן יחסית) מובילה. זה מונע מהחדרים להתמלא בדם, תפוקת הלב יורדת בחדות וסימני ירידת לחץ ברשת העורקים מתגברים.

פצעים חודרים

להתרחש עם פצעי סכין וקליעים, שברים בצלעות, ניתוח לב. פציעות סכין הן פחות נרחבות, הפגם בשק קרום הלב עלול להיסגר עם פקקת, והדם המצטבר נשאר בקרום הלב, מה שגורם לטמפונדה. דופן החדר השמאלי עבה יותר, כך שהוא יכול להתכווץ יותר, לסחוט כלי דם פגומים, וטראומה לחדרים הימניים וכל פצעי כדור גורמים לדימום פנימי מסיבי.

פגיעה חשמלית

מתרחש כאשר נפגע מברק ומגע עם זרם חילופין. תחת פעולת החשמל משתנה המטען של קרום התא, מה שמוביל לשחרור אצטילכולין ועווית שרירים חמורה. בשריר הלב עולה, אזורי נמק, כשל בקצב.

תהליכים אלו מובילים להתרחשות ולאסיסטולה (עצירת התכווצויות). במקרה זה, הכיוון המסוכן ביותר הוא רוחבי (מיד ליד), שכן הנשימה נעצרת באותו זמן.

השפעת זרם חשמלי על אדם

דחפים חשמליים מתחלפים בתדירות גבוהה יכולים לגרום להתחממות יתר של שריר הלב, הפרעות הולכה, אזורי אוטם מוקדיים, שונים, אך לפציעות כאלה יש פרוגנוזה נוחה יותר.

סיבוכים של נזק ללב

חומרת מצבם של חולים לאחר פגיעה בלב תלויה במבנים שניזוקו ועד כמה מסוכנת ההפרה של מחזור הדם התוך לבבי והמערכתי.

אי ספיקת מסתמים חריפה

אי ספיקת מסתם תלת-חולי חמורה פחות. חולים מתלוננים על נפיחות של הגפיים התחתונות, חולשה חמורה וכבדות בהיפוכונדריום הימני.

חסימה של העורקים הכליליים

עקב היווצרות קרישי דם וניתוק הציפוי הפנימי, תנועת הדם דרך העורקים הכליליים עלולה להיחסם. אוטמים טראומטיים מתונים יותר בצעירים ללא שינויים נלווים בכלי הדם הטרשתיים. עם נזק חמור ללב, הם יכולים להוביל להיווצרות מפרצת של הקיר, והפרה של שלמות המחיצה בין החדרים.

מתרחשת כאשר מקבלים מכה חדה בלב. מלווה בעווית של כלי הדם הכליליים, איסכמיה שריר הלב. זה מתבטא בכאב בצורה של התקפים קצרים של אנגינה פקטוריס. הם עשויים להתרחש מיד לאחר הפציעה או מאוחר יותר. הפרה אופיינית של הלב היא הפרעת קצב בצורה של:

או ;
האטת הולכת הדחפים, עד למצור מוחלט;

זעזוע מוח ושינויים המודינמיים

תכונה של שינויים המודינמיים היא עלייה בוורידים וירידה בלחץ הדם העורקי. מכה בחזה (גם אם לא מאוד חזקה) עלולה לגרום לדום לב אם הוא נופל לתקופת הפרסיסטולה. חשיפה כזו מובילה להתקף של האצת חדרים או פרפור. דום לב מתרחש באופן פתאומי, והולכה ברוב המקרים אינה נותנת תוצאה.

פגיעה באבי העורקים

האטה פתאומית בתאונות דרכים או נפילה מגובה תורמים לקריעה או קרע בקרום אבי העורקים. עם הרס מוחלט של החומה, חולים מתים. לרוב, החלק בנקודת ההתקשרות לעמוד השדרה נהרס. יש כאב חד בחזה והלחץ יורד בחדות. במקרים נדירים, חולים אלו מצליחים להציל את חייהם.

הצטברות הדם בשק הפריקרד היא סיבוך שכיח של פציעות חזה סגורות ופתוחות. ביטויים אופייניים של טמפונדה מהווים את תסביך הסימפטומים של בק. אלו כוללים:

אבחון מטופל

המאפיינים של בדיקת המכשיר והמעבדה של מטופל עם חשד לפגיעה בלב הם הצורך באבחון מהיר והחייאה להצלת חיים. במקרים רבים נדרש ניתוח חירום. לכן, לעתים קרובות יותר נעשה שימוש בשיטות שאינן דורשות הכנה ממושכת או השגת תוצאות.

ראשית, הם משוכנעים בפטנטיות של דרכי הנשימה, בנוכחות של פעימות לב. תגדיר , . המטופלים עוברים צילום חזה. הם לוקחים בדיקת דם לסמנים של הרס שריר הלב (קרטינפוספוקינאז, טרופונין), מחקרים קליניים כלליים, קובעים את קבוצת הדם וגורם Rh.

אם מציינים זרימת דם לא יציבה, סימנים חדשים לאי ספיקת לב, כמו גם במקרה של איסכמיה בשריר הלב או הצטברות נוזלים בקרום הלב, אולטרסאונד נקבע כדי למנוע טמפונדה, קרע באבי העורקים, נזק לשסתומים.

יש לזכור כי גם מחקרים אלו לא תמיד נותנים תמונה מלאה של מצב שריר הלב והפרעות המודינמיות, לא ניתן לאבחן את כל הנזקים ללב ולאבי העורקים.

לתקופה מאוחרת יותר או במקרה של פציעות קלות, מוצגים למטופלים מגוון שלם של מחקרים, כולל בדיקות מאמץ, ניטור א.ק.ג, אבחון אלקטרופיזיולוגי טרנס-וושט לזיהוי הפרעת קצב סמויה או איסכמיה שריר הלב.

אפשרויות טיפול

השלב הראשון מתבצע לרוב ביחידה לטיפול נמרץ. למטופלים רושמים טיפול נגד הלם כדי להחזיר את נפח הדם ולשמור על לחץ הדם, הנחוץ להזנת המוח והלב.

תחליפי פלזמה (Reopoliglyukin, Voluven), פתרונות אלקטרוליטים (אשלגן כלורי, רינגר), גלוקוז, אלבומין, מסת אריתרוציטים מוצגים או מבוצעים. במידת הצורך, השתמש בתרופות עבור:

עלייה בלחץ (לאחר הפסקת דימום) - דופמין, אדרנלין;
הקלה על כאב - Droperidol, Omnopon ניתנים תוך ורידי, עם נשימה ספונטנית, שאיפה של תערובת של חנקן וחמצן נקבעת;
נורמליזציה של קצב - Isoptin, Novocainamide ו-Kordaron, עם חסימה אטריונטריקולרית לא מלאה, Atropine משמש;
חיסול בצקת ריאות - גליקוזידים לבביים (Strophanthin, Korglikon), טיפול בחמצן, לאחר החזרת הלחץ, תרופות משתנות (Lasix) נקבעות.

בתקופת ההחלמה, מוצגים לחולים החדרת נוגדי קרישה למניעת פקקת (Cibor, Fragmin) עם המעבר לטבליות. מומלצים גם אמצעים לשיפור המיקרו-סירקולציה (Dipyridamole, Pentilin), תהליכים מטבוליים (, Retabolil).

בנוכחות פרפור חדרים מבוצע תחילה דפיברילציה ולאחר מכן טיפול עירוי; במקרה של פגיעה חשמלית, מטופלים מקבלים טיפול חירום בצורה של עיסוי לב עקיף, הנשמה מלאכותית.

במקרה של פציעות, קרע באבי העורקים או טמפונדה לבבית, יש צורך בדחיפות. קרע של עלי המסתם מהווה אינדיקציה לתותבות, עם חסימה רוחבית, ייתכן שיהיה צורך בהשתלה של קוצב לב, עם התקפי רפרוף ופרפור, התקנת קרדיווורטר.

פגיעה בלב מתרחשת לרוב בתאונות דרכים. מטבעו של הנזק, זה קורה: בוטה, סגור או פתוח (פצעי סכין או ירי), עם דימום, מזרם חשמלי.

חומרת מצבו של החולה תלויה בשלמות אבי העורקים, חדרי הלב, מנגנון המסתם וכלי הדם הכליליים. לעיתים קרובות מתפתחים מצבים מסכני חיים - פרפור חדרים וטמפונדה לבבית. חולים זקוקים להחייאה מיידית ולניתוח כדי לשרוד.

סרטון שימושי

צפה בסרטון על מה שאתה צריך לדעת על אי ספיקת לב:

קרא גם

הלם קרדיוגני מתרחש עקב בעיות לב חמורות. הסיבות עשויות להיות בגידולים, כתוצאה מהתקף לב. התסמין העיקרי הוא לחץ נמוך מ-90 מ"מ כספית. אומנות. הסיווג מחלק את ההלם לאריתמי, אמיתי ורפלקס. רק טיפול חירום ואבחון בזמן יסייעו להחזיר את המטופל לחיים.

ניקור לב מתבצע כחלק מהחייאה. עם זאת, גם לחולים וגם לקרובי משפחה יש בעיות רבות: מתי יש צורך, למה זה מבוצע בזמן טמפונדה, באיזו מחט משתמשים וכמובן האם ניתן לנקב את שריר הלב במהלך ההליך.

הסיבות להתפתחות פתולוגיה כזו כמו טמפונדה לבבית עשויות להיות שונות. הסימנים מטושטשים עקב מחלות שריר הלב כרוניות. יש צורך בטיפול חירום לצורה חריפה, וטיפול בכל. זה יעזור לזהות את המחלה של שלישיית בק.

אם מתגלה תירוטוקסיקוזיס, והלב מתחיל לעשות קונדס, כדאי לעבור בדיקה. דפיקות לב, הפרעות קצב, קרדיומיופתיה עם בלוטת התריס שכיחים. מדוע מתרחשת אי ספיקת לב?

איסכמיה בשריר הלב על א.ק.ג מראה את מידת הנזק ללב. כולם יכולים להבין את המשמעויות, אבל עדיף להשאיר את השאלה למומחים.