תסחיף ריאתי: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול. תסחיף ריאתי מאשר מסוכן

תסחיף ריאתי (מילה נרדפת: תסחיף ריאתי) הוא מצב שבו לומן של עורק הריאה נחסם על ידי קריש דם (פקק). כתוצאה מכך, יש הפסקה של זרימת הדם לאזור רקמת הריאה, אשר מסופק על ידי העורק הקרוש. בעתיד, בדרך כלל מתרחשת התפתחות של התקף לב באזור זה של הריאה והתקף לב של דלקת ריאות.

סיבות

מקור פקקת בתסחיף ריאתי (PE) ברוב המקרים, הוורידים של האגן והגפיים התחתונות בולטים. לעתים רחוקות יותר, פקקת יכולה להיווצר באטריום הימני של הלב או על חוט השסתומים שלו, בוורידי הכבד או הכליות, וגם במערכת הווריד הנבוב העליון.

כאשר הוא עובר דרך מיטת כלי הדם, פקקת עשויה להישבר לרסיסים. זה מלווה בסגירה בו-זמנית של מספר עורקים של הריאה.

הסיכון הגבוה ביותר לפתח פקקת ורידים ו-PE נצפה בחולים עם קרישת דם מוגברת.

גורמי נטייה ל-PE הם ניתוח מסיבי או טראומה, מצב ממושך של חוסר תנועה (מנוחת מיטה ממושכת לאחר ניתוח, חולים מרותקים למיטה), עישון, דליות, גיל מתקדם, השמנת יתר, כימותרפיה (טיפול אנטי סרטני), שימוש במספר רב של משתנים. (משתנים), ונוכחות של צנתר ורידי שוכן.

תסמינים של תסחיף ריאתי

תסמינים של PE כוללים חולשה חמורה, קוצר נשימה, סחרחורת, עילפון, טכיקרדיה, חיוורון של העור, ירידה חדה בלחץ הדם, המופטיזיס, חום, ציאנוזה (ציאנוזה) במחצית העליונה של הגוף והפנים, נפיחות ודופק. של ורידי צוואר הרחם, כאבים בחזה, המחמירים בדרך כלל על ידי שיעול והשראה עמוקה, וכן שיעול (בהתחלה יבש, מאוחר יותר, הפרשת ליחה מועטה עם פסי דם).

אבחון

מבצעים קרישה, נקבעת כמות ה-D-דימרים בדם (תוצר הפירוק של פיברין). מבוצעות גם אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG), צילום חזה רגיל, אקו לב. עם PE, אמצעי אבחון כוללים גם אנגיו-פולמונוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת סליל של הריאות וסינטיגרפיה של אוורור-זלוף.

בנוסף, מתבצעת בדיקת אולטרסאונד של הוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, המאפשרת לאתר את מקור קרישי הדם.

סוגי מחלות

נהוג להבחין בין הסוגים הבאים של תסחיף ריאתי:

• מסיבי (תסחיף של תא המטען הריאתי ו/או עורקי הריאה הראשיים);
• תת-מסיבי (תסחיף של הרבה עורקי ריאה סגמנטליים או של מספר עורקי ריאה לוברי);
• לא מסיבי (תסחיף של עורקי ריאה קטנים).

פעולות החולה

אם מופיעים סימנים של PE, פנה לטיפול רפואי בהקדם האפשרי.

טיפול בתסחיף ריאתי

אמצעים טיפוליים ל-PE תלויים במידת הנזק לכלי הריאה ובמצב ההמודינמיקה (דפיקות לב, לחץ דם וכו').

נעשה שימוש בטיפול בחמצן, בטיפול תרומבוליטי, בנוגדי קרישה.

לפי האינדיקציות מתבצעת כריתת תסחיף (הסרה כירורגית של קריש דם מעורק הריאה).

במקרה של דלקת ריאות משתמשים באנטיביוטיקה.

עם מהלך חוזר של מחלה זו, מותקן מסנן קאווה (מכשיר מיוחד המונע כניסת קרישי דם לעורק הריאתי).

סיבוכים

PE מסיבי מאופיין במוות פתאומי. כמו כן, סיבוכים של PE כוללים אוטם ריאתי, התקף לב-דלקת ריאות, דלקת פלאוריטיס, אי ספיקת נשימה, תרומבואמבוליזם חוזר (הישנות).

מניעת תסחיף ריאתי

הבחנה בין מניעה ראשונית ומשנית של PE. מניעה ראשונית היא קבוצה של אמצעים שמטרתם למנוע PE באנשים שנמצאים בסיכון גבוה לפתח מצב זה. מניעה משנית של PE מתבצעת אצל אנשים שסבלו ממצב זה, ומטרתה למנוע את התרחשותם של אפיזודות חוזרות ונשנות שלו.

מניעה ראשונית של PE מיועדת לכל החולים בישיבה. מניעה ראשונית של PE כוללת הפעלה מוקדמת של חולים (כלומר סירוב למנוחה ממושכת במיטה), חבישה אלסטית של הגפיים התחתונות, סירוב להרגלים רעים (שימוש לרעה באלכוהול, עישון), תרגילים טיפוליים, שימוש בנוגדי קרישה, התקנת מסנן קאווה. (אצל אנשים עם קרישי דם בכלי הגפיים התחתונות), הסרה כירורגית של חלק מהווריד של הגפה התחתונה המלא בקרישי דם.

מניעה משנית של PE כרוכה בשימוש בנוגדי קרישה ישירים ועקיפים, כמו גם השתלת מסנן קאווה.

מדי שנה, תסחיף ריאתי הופך לגורם נפוץ למוות (קורבן אחד לכל 1000 איש). זהו נתון גבוה אם נשווה תרומבואמבוליזם עם מחלות אחרות.

כל הסכנה טמונה בעובדה שהתפתחות תסחיף ריאתי (להלן PE) היא מהירה מאוד - למשל, מהופעת התסמינים הראשונים ועד להופעת המוות מהעובדה שבקריש דם בריאות יש תתנתק, זה יכול לקחת ממש כמה שניות או דקות.

סיבות

תסחיף ריאתי הוא חסימת קריש בעורק הראשי של הריאות. ככלל, החסימה היא פתאומית, ולכן התסמינים מתפתחים במהירות. הגורם השכיח ביותר לתסחיף ריאתי הוא קריש דם (תסחיף) המוכנס לעורק הריאתי עם זרימת דם מכלי דם אחרים. ניתן לחסום את עורק הריאה גם על ידי:

יש לציין כי במהלך ההיריון עולה הסיכון לקרישי דם בריאות, הן עקב דחיסה של הרחם המוגדל של כלי ורידים, והן עקב שינויים הורמונליים בגוף, המגבירים את הסיכון לפתח פקקת ורידים עמוקים של גפיים תחתונות. בנוסף, במהלך לידה טבעית או ניתוח קיסרי, מי שפיר עלולים לגרום גם לתרומבואמבוליזם.

למרות מגוון הקרישים שעלולים לחסום את עורק הריאה, הסיבה השכיחה ביותר היא קריש דם שנוצר בוורידים של הגפיים התחתונות או הווריד הנבוב התחתון. חלק מהתסחיף מתנתק מהפקק ועובר עם זרם הדם לעורק הריאתי. בהתאם לגודל הקריש, תסחיף ריאתי עשוי להיות אפילו א-סימפטומטי.

ההשלכות השליליות של קריש דם בריאות יכולות להופיע גם אצל אדם בריא שלא סבל בעבר מתלונות בריאותיות. רופאים מבחינים בקטגוריית סיכון בקרב אנשים המנהלים אורח חיים בישיבה. סטגנציה של דם בגפיים עלולה לגרום לתרומבואמבוליזם, ולכן עובדי משרד, כמו גם אנשים הקשורים לנסיעות ארוכות וטיסות (נהגים, דיילות), צריכים לעבור מדי פעם בדיקה רפואית לאיתור קרישי דם וקיפאון דם. מניעת תסחיף ריאתי במקרה זה היא שינוי באורח החיים, פעילות גופנית סדירה.

תרופות מסוימות גם מקדמות PE ענף קטן. קודם כל, אלו משתנים. הם מובילים להתייבשות של הגוף, אשר משפיעה לרעה על מצב הדם. הוא הופך להיות צמיג וסמיך יותר. גם תכשירים הורמונליים מסוכנים, שכן שינויים ברקע ההורמונלי עלולים לשבש את קרישת הדם. תרופות הורמונליות כוללות בעיקר אמצעי מניעה, וכן תרופות לטיפול בבעיות פוריות.

מכיוון שהגורם העיקרי ל-PE הוא פקקת בגפיים התחתונות, הסיבה השנייה היא עודף משקל, דליות, אורח חיים בישיבה או עמידה, כמה הרגלים רעים וגורמים רבים אחרים.

תסמינים

תסמינים מסוימים של תסחיף ריאתי תלויים בגודל הקריש. התסמינים החיצוניים של PE מגוונים למדי, אך הרופאים שמו לב שניתן לחלק את כולם לקבוצות מסוימות:

• תסמונת לב או לב וכלי דם

התסמונת מתבטאת, קודם כל, בצורה של אי ספיקת לב. עקב חסימת זרימת הדם באדם, הלחץ יורד, אך טכיקרדיה בולטת. קצב הלב מגיע ל-100 פעימות בדקה, ולפעמים יותר. חלק מהמטופלים חווים גם כאבים בחזה בתקופה זו. אצל אנשים שונים, התקפי כאב יכולים להיות בעלי אופי שונה: חד, עמום או פועם. במקרים מסוימים, תסמינים של תסחיף ריאתי מובילים להתעלפות.

• תסמונת ריאתית-פלאורלית

תסמינים של תסחיף ריאתי במקרה זה הם תלונות המטופל הקשורות לתפקוד ריאות ולנשימה בכלל. קיים קוצר נשימה, בו מספר הנשימות בדקה עולה באופן משמעותי (כ-30 ומעלה). יחד עם זאת, הגוף עדיין לא מקבל את כמות החמצן הדרושה, ולכן העור מתחיל לקבל גוון כחלחל, זה בולט במיוחד על השפתיים ומיטות הציפורניים. לעיתים ניתן להבחין בקולות שריקות במהלך הנשימה, אך לרוב הבעיות מתבטאות בשיעול, עד להופטיסיס. השיעול מלווה בכאבים בחזה.

• תסמונת מוחית

כמה מדענים מבחינים גם בתסמונת מוחית, הקשורה לאי ספיקת לב, כמין נפרד. זה מוצדק על ידי העובדה שהתסמינים של תסחיף ריאתי עשויים שלא להיות אופייניים לאי ספיקת כלי דם או כלילית חריפה. לחץ דם נמוך משפיע בעיקר על המוח. בדרך כלל מצב זה מלווה ברעש בראש, סחרחורת. החולה עלול להרגיש חולה, לעתים קרובות מתחילים עוויתות, שימשיכו גם בהתעלפות. החולה עלול ליפול לתרדמת או להיפך, להתרגש יתר על המידה.

• תסמונת חום

הסיווג של PE לא תמיד מבחין סוג זה של תסמונת. הוא מאופיין בטמפרטורת גוף מוגברת, כאשר הדלקת מתחילה. החום נמשך בדרך כלל בין 3 ימים לשבועיים. סיבוכים מ-PE יכולים להתבטא לא רק בצורת חום, אלא גם באוטם ריאתי.

בנוסף לתסמונות אלו, ייתכנו תסמינים נוספים של PE. לדוגמה, נמצא כי בצורה הכרונית של מהלך PE, מחלות הקשורות לדיכוי חסינות מתפתחות לאחר מספר שבועות. הם יכולים לבוא לידי ביטוי בפריחה, דלקת בריאה ועוד כמה סימנים של תסחיף ריאתי.

אבחון

אבחון של PE הוא הנקודה הקשה והשנויה במחלוקת ביותר. התסמינים של תסחיף ריאתי אינם ברורים במיוחד ולעיתים קרובות ניתן לייחס אותם למחלות אחרות. יחד עם זאת, אבחון בטרם עת מוביל לרוב למותו של החולה, ולכן בשנת 2008 הוחלט כי ההערכה הראשונית של הסיכון לפתח PE תהיה המוצא הטוב ביותר. גישה זו מעניקה תשומת לב רבה יותר לאנשים בסיכון גבוה למחלה. עד 2008, רופאים אבחנו PE מסיבי ותרומבואמבוליזם של ענפים קטנים של עורק הריאה.

עבור אנשים בסיכון גבוה לתסחיף ריאתי, הליכי האבחון הבאים מבוצעים:

• CT אנגיופולמונוגרפיה

הודות ל-CT, הרופא יכול לדמיין תמונה של מצב העורק הריאתי. זוהי השיטה היעילה ביותר לאבחון תסחיף ריאתי שניתן להשתמש בה כיום. למרבה הצער, במקרים מסוימים, השימוש בטומוגרפיה אינו אפשרי.

• אנגיופונוגרפיה

שיטה המבוססת על הדמיית רנטגן של עורק הריאה על ידי החדרת חומר ניגוד לתוכו.

• אקו לב

זה מתבצע כשיטה חלופית, עם זאת, לא ניתן לבצע אבחנה מדויקת על סמך אינדיקטור זה בלבד, ולכן נדרש אישור גם באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת או שיטות אחרות.

• סינטיגרפיה של אוורור-זלוף

השיטה משמשת, ככלל, לאחר אקו לב כדי לגבש את האבחנה של PE במקרים בהם אי אפשר להשתמש בטומוגרפיה. שיטה זו ישימה כשיטת החומרה הסופית לאבחון רק באנשים עם סיכון גבוה לפתח פתולוגיה.

בסיכון בינוני ונמוך משתמשים באלגוריתם אחר לזיהוי קרישי דם שמתחיל בבדיקת דם לנוכחות D-dimer. אם המחוון גבוה מדי, המטופל נשלח לבדיקה, שבה אתה יכול לאשר או להפריך את האבחנה. בנוסף לשיטות החומרה הללו, ניתן להשתמש באולטרסאונד של דחיסה ורידית, ב-ECG או בפלבוגרפיה ניגודית כדי לקבוע PE.

יַחַס

אבחון בזמן של תסחיף ריאתי מגדיל באופן משמעותי את הסיכויים לתוצאה מוצלחת, מכיוון שהתמותה מצטמצמת לכ-1-3%. עד היום, תסחיף ריאתי הוא עדיין בעיה לטיפול, זאת בשל האפשרות של מוות כמעט ברק של המטופל.

ניתן לרשום למטופל טיפול נוגד קרישה בשלב אבחון המחלה עד לתוצאות הסופיות של הבדיקה. המטרה העיקרית של שיטה זו היא להפחית את התמותה בקרב אנשים בסיכון גבוה למחלה, כמו גם אם מתרחשת PE חוזרת. טיפול נוגד קרישה מתאים כטיפול מונע ל-PE.

טיפול בתסחיף ריאתי בנוגדי קרישה נמשך בממוצע כ-3 חודשים, אם כי, על פי התוויות הרופא, משך הטיפול עשוי להתארך. הטיפול הטרומבוליטי מבוסס על שימוש בתרופות, את המינון המדויק ואת צריכתן מחשב הרופא בהתאם למשקל המטופל ומצבו הנוכחי. להלן רשימה של התרופות הפופולריות ביותר שההיסטוריה של PE דורשת לשימוש:

• הפרין לא מפוצל;
• אנוקספרין;
• Rivaroxaban;
• וורפרין.

במהלך הטיפול בתסמינים של תסחיף ריאתי, החולה נוטל גם תרופות מיוחדות. שלא כמו נוגדי קרישה, שרק מאטים את הגדילה ולעיתים נלקחים כטיפול מונע, טרומבוליזה כרוכה בהמסה של התסחיף. שיטה זו נחשבת ליעילה יותר, אך המלצות לטיפול ב-PE מאפשרות שימוש בה רק במקרים מסכני חיים. טיפול טרומבוליטי משולב עם שימוש בנוגדי קרישה. שיטת טיפול זו אינה בטוחה לחלוטין, שכן התמוססות של קרישי דם מובילה לרוב לדימום, ביניהם התוך גולגולתי גורם לנזק הגדול ביותר.

• הדרך המהירה ביותר לפתור את הבעיה היא כריתת פקקת כירורגית. הניתוח יסייע גם במקרים בהם תסחיף ריאתי מתפתח במהירות, אך החולה יימסר למחלקת ניתוחי לב במועד. שיטה זו כוללת חיתוך של שני עורקי הריאה והסרת הקריש.
• אפשרות נוספת לטפל בבעיה של אפיזודות חוזרות של תסחיף ריאתי הן מסננים ורידים. בעיקרון, הטכניקה משמשת עבור התוויות נגד נוגדי קרישה. המהות של המסננים היא שהם אינם מאפשרים לתסחיפים מנותקים יחד עם זרימת הדם להגיע לעורק הריאה. ניתן להגדיר מסננים הן למספר ימים והן לתקופה ארוכה יותר. עם זאת, טיפול כזה ב-PE מגיע בדרך כלל עם סיכונים רבים.
• ראוי לציין את המוזרויות של הטיפול בחולים ספציפיים. תסחיף ריאתי יכול להופיע בנשים בהריון, אך קשה לקבוע את האבחנה אצלן. בסיכון בינוני או נמוך, בדיקת דם ל-D-dimer היא כמעט חסרת תועלת, שכן בתקופה זו האינדיקטורים שלה יהיו שונים מהרגיל בכל מקרה. ביצוע CT והליכי אבחון אחרים קשורים להקרנה של העובר, שלעתים קרובות משפיעה לרעה על התפתחותו. הטיפול מתבצע עם נוגדי קרישה, שכן רובם בטוחים לחלוטין הן במהלך ההריון והן בהנקה. לא ניתן להשתמש רק באנטגוניסטים של ויטמין K (וורפרין). בטיפול בתסחיף ריאתי, הרופא מקדיש תשומת לב מיוחדת ללידה.
• במידה והקריש אינו הגורם לחסימה, אלא קריש אחר, תסחיף הריאתי יטופל על פי סיבתו. ניתן להסיר גוף זר רק בניתוח. אולם אם הקריש שנוצר לאחר הפציעה מורכב משומן בלבד, הטיפול אינו מצריך התערבות כירורגית, מאחר והשומן יפתר מעצמו עם הזמן, יש צורך רק לשמור על המטופל במצב תקין.
• הוצאת בועות אוויר מזרם הדם מתבצעת על ידי החדרת קטטר. התסחיף הזיהומי מוסר בעזרת טיפול אינטנסיבי במחלה שגרמה לו. לרוע המזל, הסיבה השכיחה ביותר לתסחיף זיהומיות היא הזרקה תוך ורידית של תרופות דרך צנתר נגוע. סיבוכים של PE במקרה זה באים לידי ביטוי לא רק בצורה של קריש חסימה, אלא גם באלח דם.

תסחיף ריאתי היא מחלה קשה הדורשת אשפוז מיידי, ללא קשר לצורה בה היא מתבטאת. אתה צריך לדעת את הסימפטומים האפשריים של מחלה זו, כמו גם אמצעים למניעתה.

פתולוגיה נפוצה של מערכת הלב וכלי הדם היא תסחיף ריאתי, שיש לו קיצור מוכר של PE. פקקת בעורק הריאתי כרוכה בחסימה על ידי פקקת הן של עורק הריאה הראשי והן של ענפיו. האתר העיקרי של היווצרות פקקת הוא הוורידים של הגפיים התחתונות או האגן, אשר מובאים לאחר מכן לתוך הריאות עם זרם הדם.

המושג הרחב יותר של "תסחיף ריאתי" מרמז על חסימה של עורק הריאה לא רק על ידי פקקת, כלומר קריש דם צפוף, אלא גם על ידי חומרים שונים אחרים הנקראים תסחיף, כגון מי שפיר.

תסמינים

לתסחיף ריאתי יש כמעט תמיד התחלה חריפה, לעתים קרובות במקביל למאמץ גופני. תסחיף יכול לגרום למוות מיידי או לגרום לתסמינים שונים בהתאם לגודל ורמת הפקקת.

התסמינים העיקריים של תסחיף עורקי בריאות יכולים להיחשב כביטויים הבאים:

• חולשה מתישה ללא סיבה;
• הזעה לא אופיינית;
• שיעול יבש.

לאחר זמן מה מופיעים תסמינים אופייניים כאלה של פקקת ריאתית, כגון:

• התרחשות של קוצר נשימה והתקפי חנק,
• נשימה רדודה מהירה;
• כאבים בחזה;
• עם נשימה עמוקה, כאב חריף (פלורלי) אפשרי;
• טמפרטורת גוף מוגברת;
• שיעול שמייצר ריר ורוד מוקצף - דם בליחה.

עם זאת, סימנים אלה אינם אופייניים רק עבור PE, מה שמקשה מאוד על האבחנה, ותסחיף ריאתי יכול להיות מלווה בביטויים שונים לחלוטין:

• סחרחורת, עילפון;
• בחילות והקאות;
• תחושת חרדה לא מודעת;
• הזעה מוגברת;
• ציאנוזה - ציאנוזה של העור;
• טכיקרדיה;
• עוויתות אפילפטיות;
• סימנים של בצקת מוחית;
• נפיחות של הגפיים התחתונות ואחרות.

במקרה של דימום נרחב בריאה, המטופל מראה צביעה של הסקלרה והאפידרמיס, האופיינית לצהבת.

גורמים למחלה

הסיבה השכיחה ביותר ל-PE היא קריש דם. והגיאוגרפיה האופיינית ביותר למקור היא ורידי האגן או הרגליים. להיווצרות פקקת, יש צורך להאט את זרימת הדם הוורידית, המתרחשת כאשר החולה נייח במשך זמן רב. במקרה זה, עם תחילת התנועה, קיים איום של היפרדות של הפקקת, וזרימת הדם הוורידית תעביר את הפקקת במהירות לריאות.

גרסאות אחרות של התסחיף - חלקיק שומני ומי שפיר (מי שפיר) - נדירות למדי. הם מסוגלים ליצור חסימה של כלי דם קטנים של הריאות - עורקים או נימים. במקרה של חסימה של מספר לא מבוטל של כלי דם קטנים, מתפתחת תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

די קשה לקבוע את הגורם להיווצרות קריש דם, עם זאת, הגורמים הבאים הופכים לעתים קרובות לפרובוקטור של התהליך:

• התערבות כירורגית;
• טראומה ונזק לוורידים הגדולים של החזה;
• חוסר תנועה ממושך הקשור למצבו של המטופל;
• שבר של עצמות הרגליים, מסת שומן במהלך שברים, כאשר חלקיקים של מח העצם נישאים לתוך מערכת הדם, שם הם יכולים לגרום לחסימה;
• מי שפיר;
• גופים זרים שנכנסו לגוף כתוצאה מפציעה;
• תאי גידול כשברים של גידול ממאיר מגודל;
• תמיסות שומניות לזריקות תת עוריות או תוך שריריות, כאשר מחט נכנסת לכלי דם;
• השמנת יתר ועודף משמעותי של המשקל האופטימלי;
• עלייה בקצב קרישת הדם;
• השימוש באמצעי מניעה.

שיעור תמותה כה גבוה נובע מקשיי האבחון ומהירות מהלך המחלה – רוב החולים מתים כמעט בשעות הראשונות.

מחקרים של פתולוגים מראים כי עד 80% מהמקרים של פקקת ריאתית אינם מאובחנים כלל, מה שמוסבר על ידי הפולימורפיזם של התמונה הקלינית. כדי ללמוד את התהליכים המתרחשים ב-PE, מחקרים על שינויים המתרחשים בכלי הדם עוזרים. מהות התהליך מוצגת בבירור בהכנות הפתואנטומיות הבאות:

• מיקרו-תכשיר המראה קיפאון בנימי המוח, תופעת הבוצה נראית בבירור;
• שקופית המציגה פקקת מעורבת המחוברת לקיר וריד;
• מיקרו-תכשיר שעליו נראה בבירור הפקקת שנוצרה;
• micropreparation, שבו תסחיף שומן של כלי הריאה גלוי;
• מיקרו-תכשיר המראה הרס ברקמת הריאה באוטם דימומי.

במקרה של פגיעה קלה בעורקים, הנותרים יכולים להתמודד עם אספקת הדם לאותו חלק ברקמת הריאה בו הדם אינו זורם עקב תסחיף (פקק או חלקיק שומני), אז ניתן יהיה למנוע נמק רקמות .

אבחון

לבדיקה של מטופל עם חשד לתרומבואמבוליזם יש מטרות מסוימות:

• לאשר או להפריך נוכחות של תסחיף, שכן אמצעים טיפוליים הם אגרסיביים מאוד ומשמשים רק עם אבחנה מאושרת;
• לקבוע את היקף הנגע;
• לזהות את הלוקליזציה של קרישי דם - חשוב במיוחד אם יש צורך בהתערבות כירורגית;
• לזהות את מקור התסחיף כדי למנוע הישנות.

בשל העובדה שתסחיף ריאתי הוא א-סימפטומטי או עם תסמינים האופייניים למספר מחלות אחרות, האבחנה של תסחיף באחת הריאות או בשתיהן מתבצעת בשיטות אינסטרומנטליות.

סריקת סי טי

שיטה אמינה ואמינה המאפשרת לך לזהות נוכחות של תסחיף ולא לכלול גורמים אחרים לפתולוגיית ריאות, כגון דלקת, גידול או בצקת.

סריקת זלוף

ניתן לשלול תסחיף ריאתי בשיטה זו. השיטה מאפשרת לזהות נוכחות של הפרעות במחזור הדם, הסריקה מתבצעת על רקע שימוש תוך ורידי בסמנים (אלבומין macrospheres, 997c) והיא אחת השיטות האמינות ביותר לאבחון PE.

אנגיוגרפיה

אנגיוגרפיה ריאתית משמשת לקבלת מידע על אופי, היקף, מיקום החסימה והאפשרות של תסחיף חוזר. תוצאות הסקר מדויקות ביותר.

אלקטרוקרדיוגרפיה

הטכניקה מאפשרת לקבוע PE עם גודל משמעותי של קריש דם. עם זאת, התוצאות אינן אמינות מספיק במקרה של פתולוגיות אורגניות הקשורות לגיל של העורקים הכליליים.

אקו לב

הטכניקה מאפשרת לזהות תסחיפים בעורקי הריאות ובחללי הלב. וגם כדי לקבוע את הסיבה לתסחיף פרדוקסלי באמצעות חומרת הפרעות המודינמיות. עם זאת, שיטה זו, גם עם תוצאה שלילית, אינה יכולה להוות קריטריון לשלילת האבחנה של תסחיף ריאתי.

השימוש בשיטות אבחון אינסטרומנטליות צריך להתבצע בצורה מורכבת כדי להגביר את מהימנות התוצאה.

טיפול במחלה

תסחיף ריאתי, ללא קשר לחומרת המחלה, די בר טיפול. אם בצורה החריפה יש משימה אחת - הצלת חיי המטופל, אז לטיפול נוסף יש מספר משימות ספציפיות:

• נורמליזציה של דינמיקת זרימת הדם;
• שיקום המיטה של ​​עורקי הריאה;
• אמצעים למניעת הישנות.

טיפול כירורגי

תסחיף ריאתי מסיבי מצריך התערבות כירורגית דחופה - אמבולקטומיה. הפעולה מורכבת מהסרת קריש דם וניתנת לביצוע במספר שיטות:

• עם מצב של חסימה זמנית של הווריד הנבוב - לניתוח יש קטלניות של עד 90%;
• בעת יצירת זרימת דם מלאכותית - הקטלניות מגיעה ל-50%.

אמצעים טיפוליים

תסחיף ריאתי לפי חומרת המהלך והפרוגנוזה תלוי במידת הפגיעה במיטה כלי הדם וברמת ההפרעות המודינמיות. עבור הפרעות קלות, נעשה שימוש בשיטות טיפול נוגדות קרישה.

טיפול נוגד קרישה

שינויים קלים בהמודינמיקה וכמות קטנה של חסימת כלי דם מסוגלים להתיישר על ידי הגוף עקב תמוגה ספונטנית. הדגש העיקרי של הטיפול הוא על מניעת התפתחות פקקת ורידים, כמקור לאבולה.

לשם כך, הטיפול מתבצע בתרופות של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך - לתרופה יש משך פעולה וזמינות ביולוגית טובה. התרופה ניתנת פעמיים ביום מתחת לעור בבטן, בעוד שאין צורך בניטור מתמיד של המערכת ההמטופואטית. טיפול בהפרין מתבצע בפיקוח ישיר של הרופא המטפל, הוא גם רושם מינון ומשטר נאותים למצבו של המטופל.

תרומבוליטיקה תוך ורידית

השימוש בטרומבוליטים מסומן אם התסחיף הריאתי מסיבי מספיק, במיוחד בנוכחות שינויים הקשורים לגיל והסתגלות לקויה של האורגניזם.

במקרה של תסחיף היקפי, טכניקה זו כמעט ואינה בשימוש עקב הסיכון הגבוה לסיבוכים אלרגיים ודימומים.

תרומבוליטים מוזרקים לזרם הדם דרך ורידים קטנים וגדולים כאחד; במקרים מסוימים, התרופה מוזרקת ישירות לגוף הפקקת.

למרות כל יעילותה - 90% מהחולים מראים תמוגה מלאה או חלקית - השיטה מסוכנת למדי וקשורה להופעת סיבוכים חמורים, כגון דימום או סיבוכים דימומיים.

מסיבה זו, הטכניקה אסורה לשימוש במספר מקרים:

• חולים לאחר ניתוח;
• מיד לאחר הלידה;
• פגיעה טראומטית.

במידת הצורך, עבור קטגוריות אלו של חולים, ניתן להשתמש בתרומבוליטיקה 10 ימים לאחר הניתוח / לידה / טראומה.

לאחר טיפול תרומבוליטי, טיפול בנוגדי קרישה הוא חובה.

צעדי מנע

המניעה הטובה ביותר של מחלה כגון תסחיף ריאתי יכולה להיחשב כאמצעים פיזיים ותרופתיים המונעים פקקת.

אמצעים פיזיים למניעת תסחיף עבור מאושפזים כוללים:

• הפחתה במנוחה במיטה;
• שימוש בסימולטורים המחקים הליכה או רכיבה על אופניים;
• עיסוי גפיים;
• התעמלות טיפולית.

אמצעים פרמקולוגיים כוללים שימוש בחומרי קרישה עם סבירות גבוהה לסיבוכים. כל התרופות חייבות להירשם על ידי הרופא המטפל בתכנית היישום והמינונים.

שימוש באמצעי מניעה למניעת היווצרות קרישי דם ורידים יקטין משמעותית את אחוז ה-PE

מהו תסחיף ריאתי? ננתח את הגורמים להתרחשות, אבחון ושיטות טיפול במאמרו של ד"ר גרינברג M.V., קרדיולוג בעל ניסיון של 30 שנה.

הגדרה של מחלה. גורמים למחלה

תסחיף ריאתי(TELA) - חסימה של העורקים של מחזור הדם הריאתי על ידי קרישי דם הנוצרים בוורידים של מחזור הדם והחלקים הימניים של הלב, המובאים עם זרימת הדם. כתוצאה מכך נפסקת אספקת הדם לרקמת הריאה, מתפתח נמק (מוות של רקמות), התקף לב-דלקת ריאות ואי ספיקת נשימה. העומס על החלקים הימניים של הלב גדל, מתפתח כשל במחזור הדם של החדר הימני: ציאנוזה (עור כחול), בצקת בגפיים התחתונות, מיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן). המחלה יכולה להתפתח בצורה חריפה או הדרגתית, במשך מספר שעות או ימים. במקרים חמורים, התפתחות PE מתרחשת במהירות ויכולה להוביל להידרדרות חדה במצב ובמוות של החולה.

מדי שנה, 0.1% מאוכלוסיית העולם מתה מ- PE. מבחינת תדירות מקרי המוות, המחלה שנייה רק ​​לאחר מחלת עורקים כליליים (IHD) ושבץ מוחי. יותר חולי PE מתים מחולי איידס ופציעות תנועה ביחד. רוב החולים (90%) שמתו מ- PE לא אובחנו בזמן, והטיפול הדרוש לא בוצע. PE מתרחשת לעתים קרובות היכן שהוא לא צפוי - בחולים עם מחלות לא קרדיולוגיות (טראומה, לידה), מה שמסבך את מהלכם. התמותה ב-PE מגיעה ל-30%. עם טיפול אופטימלי בזמן, ניתן להפחית את התמותה ל-2-8%.

ביטוי המחלה תלוי בגודל קרישי הדם, בפתאומיות או בהופעה הדרגתית של התסמינים, במשך המחלה. הקורס יכול להיות שונה מאוד - מא-סימפטומטי להתקדם במהירות, עד למוות פתאומי.

PE היא מחלת רפאים העונדת את המסכות של מחלות אחרות של הלב או הריאות. המרפאה יכולה להיות דמוית התקף לב, המזכירה דלקת ריאות חריפה. לפעמים הביטוי הראשון של המחלה הוא אי ספיקת מחזור הדם של החדר הימני. ההבדל העיקרי הוא הופעה פתאומית בהיעדר סיבות גלויות אחרות לעלייה בקוצר הנשימה.

PE מתפתח, ככלל, כתוצאה מפקקת ורידים עמוקה, שלרוב מקדימה 3-5 ימים לפני הופעת המחלה, במיוחד בהיעדר טיפול נוגד קרישה.

גורמי סיכון לתסחיף ריאתי

בעת האבחנה נלקחת בחשבון נוכחותם של גורמי סיכון לתרומבואמבוליזם. המשמעותיים שבהם: שבר בצוואר עצם הירך או הגפה, מפרק ירך או ברך תותב, ניתוח גדול, טראומה או נזק מוחי.

גורמים מסוכנים (אך לא כל כך חזקים) כוללים: ארתרוסקופיה של מפרק הברך, צנתר ורידי מרכזי, כימותרפיה, טיפול הורמונלי כרוני, גידולים ממאירים, אמצעי מניעה דרך הפה, שבץ, הריון, לידה, תקופה שלאחר לידה, טרומבופיליה. בגידולים ממאירים, שכיחות התרומבואמבוליזם הוורידי הוא 15% ומהווה את גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת חולים זו. כימותרפיה מעלה את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי ב-47%. תרומבואמבוליזם ורידי לא מעורר עשוי להיות ביטוי מוקדם של ניאופלזמה ממאירה, אשר מאובחנת תוך שנה ב-10% מהחולים עם אפיזודה של PE.

הגורמים הבטוחים ביותר, אך עדיין מסוכנים, כוללים את כל המצבים הקשורים לחוסר תנועה ממושך (חוסר תנועה) - מנוחה ממושכת (יותר משלושה ימים) במיטה, נסיעות אוויריות, זקנה, דליות, התערבויות לפרוסקופיות.

כמה גורמי סיכון שכיחים עם פקקת עורקים. אלו אותם גורמי סיכון לסיבוכים ויתר לחץ דם: עישון, השמנת יתר, אורח חיים בישיבה, וכן סוכרת, יתר כולסטרולמיה, מתח נפשי, צריכה מועטה של ​​ירקות, פירות, דגים, פעילות גופנית נמוכה.

ככל שהמטופל מבוגר יותר, כך גדל הסיכוי להתפתחות המחלה.

לבסוף, קיומה של נטייה גנטית ל-PE הוכח היום. הצורה ההטרוזיגוטית של פולימורפיזם של פקטור V מגבירה את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי ראשוני פי שלושה, והצורה ההומוזיגוטית - פי 15-20.

גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר התורמים להתפתחות טרומבופיליה אגרסיבית כוללים תסמונת אנטי-פוספוליפיד עם עלייה בנוגדנים נגד קרדיוליפין ומחסור בנוגדי קרישה טבעיים: חלבון C, חלבון S ואנטיתרומבין III.

תסמינים של תסחיף ריאתי

תסמיני המחלה מגוונים. אין סימפטום אחד בנוכחותו ניתן היה לומר בוודאות כי למטופל יש PE.

במקרה של תסחיף ריאתי, יכולים להופיע כאבים דמויי התקף לב רטרוסטרנליים, קוצר נשימה, שיעול, המופטיזיס, יתר לחץ דם עורקי, ציאנוזה, סינקופה (התעלפות), שיכולה להופיע גם עם מחלות שונות אחרות.

לעתים קרובות האבחנה נעשית לאחר אי הכללה של אוטם שריר הלב חריף. מאפיין אופייני של קוצר נשימה ב-PE הוא התרחשותה ללא קשר לגורמים חיצוניים. לדוגמא, המטופל מציין שאינו יכול לטפס לקומה השנייה, למרות שעשה זאת ללא מאמץ יום קודם. עם התבוסה של ענפים קטנים של עורק הריאה, הסימפטומים ממש בהתחלה עשויים להימחק, לא ספציפיים. רק ביום ה-3-5 מופיעים סימנים של אוטם ריאתי: כאבים בחזה; לְהִשְׁתַעֵל; hemoptysis; הופעת תפליט פלאורלי (הצטברות נוזלים בחלל הפנימי של הגוף). תסמונת חום נצפית בתקופה שבין 2 ל -12 ימים.

מכלול התסמינים המלא מתרחש רק בכל חולה שביעי, עם זאת, 1-2 סימנים מתרחשים בכל החולים. עם התבוסה של ענפים קטנים של עורק הריאה, האבחנה, ככלל, נעשית רק בשלב היווצרות של אוטם ריאתי, כלומר לאחר 3-5 ימים. לפעמים חולים עם PE כרוני נצפים במשך זמן רב על ידי רופא ריאות, בעוד שאבחון וטיפול בזמן יכולים להפחית קוצר נשימה, לשפר את איכות החיים והפרוגנוזה.

לכן, על מנת למזער את עלות האבחון, פותחו מאזניים לקביעת הסבירות למחלה. סולמות אלו נחשבים כמעט שוות ערך, אך המודל של ז'נבה התברר כמקובל יותר עבור חולי חוץ, וסולם P.S.Wells עבור מאושפזים. הם קלים מאוד לשימוש, כוללים גם גורמים בסיסיים (פקקת ורידים עמוקים, היסטוריה של ניאופלזמות) וגם תסמינים קליניים.

במקביל לאבחון של PE, הרופא חייב לקבוע את מקור הפקקת, וזו משימה קשה למדי, שכן היווצרות קרישי דם בוורידים של הגפיים התחתונות היא לעתים קרובות אסימפטומטית.

הפתוגנזה של תסחיף ריאתי

הפתוגנזה מבוססת על המנגנון של פקקת ורידים. פקקים בוורידים נוצרים עקב ירידה במהירות זרימת הדם הוורידית עקב השבתת ההתכווצות הפסיבית של דופן הוורידים בהיעדר התכווצויות שרירים, דליות, דחיסה של תצורות הנפח שלהם. נכון להיום, הרופאים אינם יכולים לאבחן ורידי אגן (ב-40% מהחולים). פקקת ורידים יכולה להתפתח כאשר:

• הפרה של מערכת קרישת הדם - פתולוגית או iatrogenic (המתקבלת כתוצאה מטיפול, כלומר בעת נטילת GPRT);
• נזק לדופן כלי הדם עקב פציעות, התערבויות כירורגיות, נזק לו על ידי וירוסים, רדיקלים חופשיים בזמן היפוקסיה, רעלים.

ניתן לזהות פקקים באמצעות אולטרסאונד. מסוכנים הם אלו המחוברים לדופן הכלי ונעים בלומן. הם יכולים להתנתק ולנוע עם זרם הדם לעורק הריאתי.

ההשלכות ההמודינמיות של פקקת מתבטאות כאשר יותר מ-30-50% מנפח המיטה הריאתית מושפע. אמבוליזציה של כלי ריאתי מביאה לעלייה בהתנגדות בכלי מחזור הדם הריאתי, לעלייה בעומס על החדר הימני ולהיווצרות אי ספיקת חדר ימין חריפה. עם זאת, חומרת הנזק למיטה כלי הדם נקבעת לא רק ולא כל כך על ידי נפח הפקקת העורקים, אלא על ידי היפראקטיבציה של מערכות נוירוהומורליות, שחרור מוגבר של סרוטונין, טרומבוקסן, היסטמין, מה שמוביל לכיווץ כלי דם (היצרות לומן). של כלי דם) ועלייה חדה בלחץ בעורק הריאתי. הובלת חמצן סובלת, מופיעה היפרקפניה (רמת הפחמן הדו חמצני בדם עולה). החדר הימני מתרחב (מתרחב), יש אי ספיקה תלת-צפית, הפרה של זרימת הדם הכלילי. תפוקת הלב יורדת, מה שמוביל לירידה במילוי החדר השמאלי עם התפתחות הפרעות בתפקוד הדיאסטולי שלו. תת לחץ דם סיסטמי שנוצר (הורדת לחץ דם) עשוי להיות מלווה בהתעלפות, קריסה, הלם קרדיוגני, עד למוות קליני.

ייצוב זמני אפשרי של לחץ הדם יוצר אשליה של יציבות המודינמית של המטופל. עם זאת, לאחר 24-48 שעות, מתפתח גל שני של ירידת לחץ דם, אשר נגרמת על ידי פקקת חוזרת ונשנית, פקקת מתמשכת עקב טיפול לא מספיק נוגד קרישה. היפוקסיה מערכתית ואי ספיקה של זלוף כלילית (זרימת דם) גורמים למעגל קסמים המוביל להתקדמות של אי ספיקת מחזור הדם של החדר הימני.

תסחיפים קטנים אינם מחמירים את המצב הכללי, הם יכולים להתבטא כמו המופטיזיס, דלקת ריאות אוטם מוגבל.

סיווג ושלבי התפתחות של תסחיף ריאתי

ישנם מספר סיווגים של PE: לפי חומרת התהליך, לפי נפח המיטה הפגועה ולפי קצב ההתפתחות, אך כולם קשים לשימוש קליני.

לפי נפח מיטת כלי הדם הפגועהישנם סוגי PE:

1. מסיבי - התסחיף ממוקם בתא המטען הראשי או בענפים הראשיים של עורק הריאה; 50-75% מהערוץ מושפע. מצבו של החולה חמור ביותר, יש טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם. יש התפתחות של הלם קרדיוגני, אי ספיקת חדר ימין חריפה, המאופיין בתמותה גבוהה.
2. תסחיף של הענפים הלובריים או המקטעים של העורק הריאתי - 25-50% מהערוץ הפגוע. יש את כל הסימפטומים של המחלה, אבל לחץ הדם אינו מופחת.
3. תסחיף של ענפים קטנים של עורק הריאה - עד 25% מהמיטה הפגועה. ברוב המקרים, זה דו צדדי, ולרוב, אסימפטומטי, כמו גם חוזר או חוזר.

קורס קליני של PEזה יכול להיות אקוטי ("מהיר בזק"), חריף, תת-חריף (ממושך) וחוזר כרוני. ככלל, קצב מהלך המחלה קשור לנפח הפקקת של ענפי עורקי הריאה.

לפי חומרההם מבחינים בצורה חמורה (רשום ב-16-35%), בינונית (ב-45-57%) ומתונה (ב-15-27%) של התפתחות המחלה.

חשיבות רבה יותר לקביעת הפרוגנוזה של חולים עם PE היא ריבוד סיכון לפי סולמות מודרניים (PESI, sPESI), הכולל 11 אינדיקטורים קליניים. בהתבסס על מדד זה, החולה משויך לאחת מחמש מחלקות (I-V), שבהן התמותה של 30 יום נעה בין 1 ל-25%.

סיבוכים של תסחיף ריאתי

PE חריף עלול לגרום לדום לב ולמוות פתאומי. עם התפתחות הדרגתית, יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני, מתרחש כשל מתקדם במחזור הדם של החדר הימני.

יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני (CTEPH) הוא צורה של המחלה שבה מתרחשת חסימה פקקת של ענפים קטנים ובינוניים של עורק הריאה, וכתוצאה מכך לחץ מוגבר בעורק הריאתי ועומס מוגבר על הלב הימני (אטריום וחדר ). CTEPH היא צורה ייחודית של המחלה מכיוון שניתן לרפא אותה בשיטות כירורגיות וטיפוליות. האבחנה נקבעת על בסיס נתונים מצנתור עורק ריאתי: עלייה בלחץ בעורק הריאתי מעל 25 מ"מ כספית. אמנות, עלייה בתנגודת כלי הדם הריאתיים מעל 2 יחידות ווד, זיהוי תסחיפים בעורקי הריאה על רקע טיפול ממושך בנוגדי קרישה במשך יותר מ-3-5 חודשים.

סיבוך חמור של CTEPH הוא כשל מתקדם במחזור הדם של החדר הימני. מאפיין חולשה, דפיקות לב, ירידה בסובלנות לפעילות גופנית, הופעת בצקת בגפיים התחתונות, הצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת), בית החזה (הידרוטורקס), שק הלב (הידרופריקרדיום). יחד עם זאת, אין קוצר נשימה במצב אופקי, אין סטגנציה של דם בריאות. לעתים קרובות, עם תסמינים אלה המטופל מגיע לראשונה לקרדיולוג. אין נתונים על גורמים אחרים למחלה. אי פיצוי ממושך במחזור הדם גורם לניוון של איברים פנימיים, רעב חלבון וירידה במשקל. הפרוגנוזה היא לרוב שלילי, התייצבות זמנית של המצב על רקע טיפול תרופתי אפשרי, אך עתודות הלב מותשות במהירות, הבצקת מתקדמת, תוחלת החיים לעיתים רחוקות עולה על שנתיים.

אבחון של תסחיף ריאתי

שיטות אבחון המיושמות על חולים ספציפיים תלויות בעיקר בקביעת הסבירות ל-PE, חומרת מצבו של המטופל ויכולות המוסדות הרפואיים.

האלגוריתם האבחוני מוצג במחקר 2014 PIOPED II (החקירה הפרוספקטיבית של אבחון תסחיף ריאתי).

מלכתחילה מבחינת המשמעות האבחנתית שלו היא אלקטרוקרדיוגרפיהאשר צריך להתבצע בכל החולים. שינויים פתולוגיים ב-ECG - עומס יתר חריף של הפרוזדור והחדר הימני, הפרעות קצב מורכבות, סימנים של אי ספיקה של זרימת דם כלילית - מאפשרים לחשוד במחלה ולבחור את הטקטיקה הנכונה, תוך קביעת חומרת הפרוגנוזה.

הערכת גודל ותפקוד החדר הימני, דרגת אי ספיקה תלת-צדדית לפי ECHOCGמאפשר לך לקבל מידע חשוב על מצב זרימת הדם, לחץ בעורק הריאתי, אינו כולל גורמים אחרים למצבו החמור של המטופל, כגון טמפונדת קרום הלב, דיסקציה (נתיחה) של אבי העורקים ואחרים. עם זאת, זה לא תמיד אפשרי בשל חלון האולטרסאונד הצר, השמנת היתר של המטופל, חוסר האפשרות לארגן שירות אולטרסאונד מסביב לשעון, לרוב בהיעדר בדיקה טרנס-וושטית.

שיטה לקביעת D-dimerהוכיח את המשמעות הגבוהה שלו בחשד ל-PE. עם זאת, הבדיקה אינה ספציפית לחלוטין, שכן תוצאות מוגברות נמצאות גם בהיעדר פקקת, למשל, בנשים בהריון, בקשישים, עם פרפור פרוזדורים, ניאופלזמות ממאירות. לכן, מחקר זה אינו מיועד לחולים עם סבירות גבוהה למחלה. עם זאת, עם סבירות נמוכה, הבדיקה אינפורמטיבית מספיק כדי לשלול היווצרות פקקת במיטה כלי הדם.

כדי לקבוע פקקת ורידים עמוקים, יש רגישות גבוהה וסגוליות אולטרסאונד של ורידי הגפיים התחתונות, אשר להקרנה ניתן לבצע בארבע נקודות: אזורי מפשעתי ופופליטאלי משני הצדדים. גידול בשטח המחקר מעלה את הערך האבחוני של השיטה.

טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה עם ניגודיות כלי דם- שיטה מבוססת ראיות לאבחון תסחיף ריאתי. מאפשר הדמיה של ענפים גדולים וקטנים כאחד של עורק הריאה.

אם אי אפשר לבצע בדיקת CT של בית החזה (הריון, אי סבילות לחומרי ניגוד המכילים יוד וכו') אפשר לבצע אוורור מישורי-זלוף(V/Q) סינטיגרפיה ריאות. ניתן להמליץ ​​על שיטה זו לקטגוריות רבות של חולים, אך כיום היא נותרה בלתי נגישה.

חיטוט של הלב הנכון ו אנגיופונוגרפיההיא השיטה האינפורמטיבית ביותר כיום. בעזרתו, אתה יכול לקבוע במדויק הן את עובדת התסחיף והן את היקף הנגע.

למרבה הצער, לא כל המרפאות מצוידות במעבדות איזוטופים ואנגיוגרפיות. אבל יישום שיטות סקר במהלך הביקור הראשוני של המטופל - א.ק.ג, צילום חזה רגיל, אולטרסאונד של הלב, אולטרסאונד של ורידי הגפיים התחתונות - מאפשר להפנות את המטופל ל-MSCT (מחושב ספירלה מרובה פרוסות טומוגרפיה) ובדיקה נוספת.

טיפול בתסחיף ריאתי

המטרה העיקרית של הטיפול בתסחיף ריאתי היא הצלת חיי המטופל ומניעת היווצרות יתר לחץ דם ריאתי כרוני. קודם כל, לשם כך יש צורך לעצור את תהליך הפקקת בעורק הריאתי, אשר, כאמור, אינו מתרחש בבת אחת, אלא על פני מספר שעות או ימים.

עם פקקת מסיבית, מוצג שחזור סבלנות של עורקים סתומים - כריתת פקקת, שכן זה מוביל לנורמליזציה של המודינמיקה.

כדי לקבוע את אסטרטגיית הטיפול, נעשה שימוש בסולם לקביעת הסיכון למוות בתקופה המוקדמת PESI, sPESI. הם מאפשרים לזהות קבוצות של מטופלים אשר מיועדים לטיפול חוץ או הזקוקים לאשפוז עם MSCT, טיפול פקקת חירום, כריתת פקקת כירורגית או התערבות תוך וסקולרית מלעורית.

פרמטרים	PESI מקורי	sPESI מפושט
גיל, שנים	גיל בשנים	1 (אם מעל גיל 80)
ממין זכר	+10	-
ניאופלזמות ממאירות	+30	1
אי ספיקת לב כרונית	+10	1
מחלות ריאות כרוניות	+10	-
דופק ≥ 110 לדקה	+20	1
לחץ דם סיסטולי	+30	1
קצב נשימה > 30 לדקה	+20	-
טֶמפֶּרָטוּרָה	+20	-
הפרעה בהכרה	+60	-
ריווי חמצן	+20	1
רמות סיכון לתמותה של 30 יום
	Class I (≤ 65 נקודות) נמוך מאוד 0-1.6%	0 נקודות - סיכון של 1%. (סוֹדִי מרווח 0-2.1%)
	Class II (66-85 נקודות) סיכון נמוך 1.7-3.5%
	Class III (86-105 נקודות) סיכון בינוני 3.2-7.1%	≥ נקודה אחת - סיכון 10.9% (סוֹדִי מרווח 8.5-13.2%
	מחלקה IV (106-125 נקודות) סיכון גבוה 4.0-11.4%
	Class V (> 126 נקודות) סיכון גבוה מאוד 10,0-24,5%
הערה: HR - קצב לב, BP - לחץ דם.

כדי לשפר את תפקוד השאיבה של החדר הימני, נקבעים דובוטמין (דופמין), מרחיבי כלי דם היקפיים המפחיתים את העומס על הלב. הם ניתנים בצורה הטובה ביותר בשאיפה.

טיפול טרומבוליטי משפיע על 92% מהמטופלים, המתבטא בשיפור בפרמטרים ההמודינמיים העיקריים. מכיוון שהוא משפר באופן קיצוני את הפרוגנוזה של המחלה, יש פחות התוויות נגד לו מאשר באוטם שריר הלב חריף. עם זאת, רצוי לבצע פקקת תוך יומיים לאחר הופעת הפקקת, בעתיד יעילותה פוחתת, וסיבוכי הדימום נשארים באותה רמה. טרומבוליזה אינה מיועדת בחולים בסיכון נמוך.

השתלת מסנן ורידינעשה במקרים של חוסר אפשרות לרשום נוגדי קרישה, כמו גם חוסר היעילות של המינונים הרגילים של תרופות אלה. השתלת מסנן הלוכד קרישי דם מוורידים היקפיים מתבצעת בוריד הנבוב התחתון ברמת מפגש ורידי הכליה לתוכו, בחלק מהמקרים - למעלה.

בחולים עם התוויות נגד לפיברינוליזה מערכתית, ניתן ליישם את הטכניקה של פיצול פקקת טרנסקטטר עם שאיפה (אוורור) לאחר מכן של התוכן. בחולים עם פקקת ריאתית מרכזית, מומלצת כריתת אמבולקטומיה כירורגית במקרה של הלם קרדיוגני עמיד לטיפול מתמשך, בנוכחות התוויות נגד לטיפול פיברינוליטי או חוסר יעילותו.

מסנן הקאווה מעביר דם בחופשיות, אך לוכד קרישי דם בעורק הריאתי.

משך הטיפול בנוגדי קרישה בחולים עם פקקת ורידים חריפה הוא לפחות שלושה חודשים. יש להתחיל בטיפול בהפרין לא מפורק תוך ורידי עד שזמן הטרומבופלסטין החלקי המופעל מוגדל פי 1.5-2 בהשוואה לערכי הבסיס. כאשר המצב מתייצב, ניתן לעבור לזריקות תת עוריות של הפרין במשקל מולקולרי נמוך במתן בו-זמנית של וורפרין עד הגעה ליעד INR (יחס מנורמל בינלאומי) של 2.0-3.0. נכון לעכשיו, נעשה שימוש בתכשירים פומיים חדשים (pradaxa, xarelto, eliquis) לעתים קרובות יותר, ביניהם xarelto (rivaroxaban) הוא המועדף ביותר בשל המינון הבודד הנוח שלו, יעילותו המוכחת בקבוצות הקשות ביותר של חולים והיעדר הצורך. לשלוט ב-INR. המינון הראשוני של ריברוקסבן הוא 15 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 21 יום עם מעבר למינון תחזוקה של 20 מ"ג.

במקרים מסוימים, טיפול נוגד קרישה מתבצע במשך יותר משלושה חודשים, לפעמים ללא הגבלת זמן. מקרים כאלה כוללים חולים עם אפיזודות חוזרות של תרומבואמבוליזם, פקקת ורידים פרוקסימליים, הפרעה בתפקוד החדר הימני, תסמונת אנטי-פוספוליפידים, נוגד קרישה של לופוס. יחד עם זאת, נוגדי קרישה חדשים דרך הפה יעילים ובטוחים יותר מאשר נוגדי ויטמין K.

הֵרָיוֹן

שכיחות PE בנשים בהריון נע בין 0.3 למקרה אחד לכל 1000 לידות. האבחנה קשה, שכן תלונות על קוצר נשימה עשויות להיות קשורות לשינויים פיזיולוגיים בגוף האישה. קרינה מייננת היא התווית נגד בשל השפעתה השלילית על העובר, ורמת ה-D-dimer יכולה לעלות ב-50% מהנשים ההרות הבריאות. רמה תקינה של D-dimer מאפשרת לשלול תסחיף ריאתי, עם עלייה - לשלוח למחקרים נוספים: אולטרסאונד של ורידי הגפיים התחתונות. תוצאות חיוביות של המחקר מאפשרות לרשום נוגדי קרישה ללא צילום חזה, עם תוצאות שליליות, יש לציין בדיקת CT חזה או זלוף ריאות.

הפרינים במשקל מולקולרי נמוך משמשים לטיפול ב-PE בנשים הרות. הם אינם חוצים את השליה, אינם גורמים להפרעות התפתחותיות של העובר. הם נקבעים לקורס ארוך (עד שלושה חודשים), עד הלידה. אנטגוניסטים של ויטמין K חוצים את השליה, וגורמים למומים במתן בשליש הראשון ולדימום עוברי בשליש השלישי להריון. אולי שימוש זהיר בשליש השני של ההריון (בדומה לניהול של נשים עם מסתמי לב תותבים מכניים). נוגדי קרישה חדשים דרך הפה הם התווית נגד לנשים בהריון.

יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה במשך שלושה חודשים לאחר הלידה. ניתן להשתמש בוורפרין כאן, מכיוון שהוא אינו עובר לחלב אם.

תַחֲזִית. מְנִיעָה

ניתן למנוע PE על ידי ביטול או מזעור הסיכון להיווצרות פקקת. כדי לעשות זאת, השתמש בכל השיטות האפשריות:

• ההפחתה המקסימלית של משך המנוחה במיטה בבית החולים עבור כל מחלה;
• דחיסה אלסטית של הגפיים התחתונות עם תחבושות מיוחדות, גרביים בנוכחות דליות.

בנוסף, לאנשים בסיכון רושמים באופן שגרתי נוגדי קרישה למניעת קרישי דם. קבוצת סיכון זו כוללת:

• אנשים מעל גיל 40;
• חולים הסובלים מגידולים ממאירים;
• חולים מרותקים למיטה;
• אנשים שחוו בעבר אפיזודות של פקקת בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוח בברך, מפרק הירך וכו'.

בטיסות ארוכות יש להקפיד על משטר שתייה, לקום וללכת כל 1.5 שעות, ליטול טבלית אספירין אחת לפני הטיסה, גם אם החולה לא נוטל אספירין כאמצעי מניעה כל הזמן.

עם פקקת ורידים שכבר קיימת, ניתן לבצע טיפול מניעתי כירורגי בשיטות:

• השתלת מסנן בווריד הנבוב התחתון;
• כריתת פקקת צנתר אנדוסקולרית (הסרת קריש דם מווריד באמצעות צנתר המוחדר לתוכו);
• קשירת הוורידים הגדולים או הירך - המקורות העיקריים של קרישי דם.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

• 1. Moiseeva O.M. אלגוריתם אבחון וטיפול בתסחיף ריאתי. M. GEOTAR - מדיה, 2016.
• 2. Dzyak G.V. תרומבואמבוליזם של עורק הריאה: מונוגרפיה / G.V. Dzyak; ed. G.V. דז'יאקה. - Ulyanovsk.: IMA-press, 2004. - 317 עמ'.
• 3. ברנוב ו.ל. תסחיף ריאתי: ספר לימוד [טקסט] / Baranov V.L., Kurenkova I.G. , Nikolaev A.V. ; ed. ש.ב. שוסטוב; האקדמיה הצבאית לרפואה, מחלקה א' (שיפורי טיפול. רופאים). - סנט פטרסבורג: ELBI-SPb, 2007. - 218 עמ'.
• 4. המלצות לאבחון וטיפול בתסחיף ריאתי. טיפול תרופתי רציונלי בקרדיולוגיה, מס' 1-2, 2009. - ש' 96-111.
• 5. ברגר RM, Beghetti M, Humpl T, Raskob GE, Ivy DD, Jing ZC, Bonnet D, Schulze-Nick I, Barst RJ. מאפיינים קליניים של יתר לחץ דם ריאתי בילדים: מחקר רישום. Lancet 2012; 379(9815):537-546.
• 6. Cummings KW, Bhalla S. Multidetector אנגיוגרפיה ריאתית ממוחשבת טומוגרפית: מעבר לתסחיף ריאתי חריף. Radiol Clin North Am 2010; 48(1):51-65.
• 7. Ghofrani HA, D'Armini AM, Grimminger F, Hoeper MM, Jansa P, Kim NH, Mayer E, Simonneau G, Wilkins MR, Fritsch A, Neuser D, Weimann G, Wang C, Group C-S. Riociguat לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי כרוני טרומבואמבולי. N Engl J Med. 2013; 369:319-29.

תסחיף ריאתי - לא הרבה אנשים יודעים מה זה. זה בדרך כלל מתפתח באופן פתאומי כאשר קריש דם אחד או יותר חוסם את עורק הריאה. הפקקת מתנתקת מהכלים הממוקמים בגפיים התחתונות (פקקת של מקטע הירך מסוכנת במיוחד). חסימת זרימת הדם לריאות מעוררת מחסור בחמצן (ניתן לחסום לחלוטין את תא המטען הריאתי). ב-30% מהמקרים, תסחיף מסתיים במוות.

הסכנה של מחלה זו טמונה בכך שבכמחצית מהמקרים חסימת עורקים קטנים בריאות היא א-סימפטומטית. המצב עשוי להתאפיין בסימני הצטננות (שיעול, טמפרטורה נמוכה), מה שלא מאפשר לאבחן אותו בזמן ולספק סיוע הולם.

תסמינים של תסחיף ריאתי

התסמינים העיקריים של המחלה כוללים את הדברים הבאים:

• קוצר נשימה, צפצופים, כאבים בחזה (כמו התקף לב). תסמינים מופיעים לעתים קרובות במהלך השינה, לאחר שחווית מתח רגשי או פיזי;
• להשתעל דם;
• הפרעת קצב, נשימה מהירה, יתר לחץ דם;
• חום;
• קולות נשימה ורחשי לב;
• יתר לחץ דם ריאתי;
• בצקת, דלקת ברקמות האיבר הפגוע (באתר היווצרות קריש דם), כאבים במגע, שינוי צבע, רגישות, חום באזור זה;
• קושי בהליכה.

גורמים לתסחיף

הסבירות לסיבוכים תלויה בגודל קריש הדם שנכנס לריאות, במצב הכלים. הסיכון גבוה יותר כאשר העורקים כבר סתומים חלקית, עם מחלת לב קיימת, נזק לוורידים.

גורמי סיכון (הם זהים לאלה הנובעים מפקקת) הם:

• זקנה (במיוחד בתקופה שבין 60 ל-75 שנים) - לעורקים, ככלל, כבר יש נזק, השמנת יתר ומחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם מחמירות את המצב;
• אורח חיים לא פעיל - אלו שמתעלמים מפעילות גופנית נוטים יותר לחוות פקקת עקב הפרעה בזרימת הדם. הסיכון לתסחיף עולה עם נסיעות אוויריות, נסיעות ארוכות בכביש, חוסר תנועה לאחר ניתוח, עבודה בישיבה;
• עודף משקל - עמוס בדלקת כרונית, לחץ מוגבר ועודף רקמת שומן מעלה את רמות האסטרוגן;
• שבץ מוחי, התקף לב או פקקת - עם עורקים מוחלשים, חווה התקף לב, יתר לחץ דם, הסיכון לקרישי דם חדשים עולה. תסחיף יכול להתפתח גם לאחר פציעות, פעולות בכלי הדם;
• אשפוז - כ-20% מהמקרים של תסחיף ריאתי מתרחשים במוסד רפואי (עקב חוסר תנועה, מתח, עליות לחץ, זיהומים, שימוש בצנתר תוך ורידי);
• טראומה, מתח חמור - אירועים טראומטיים (נפשיים או פיזיים) מעלים פי עשרה את הסיכון לפתח פקקת, הגברת קרישת הדם, שיבוש האיזון ההורמונלי, מעורר יתר לחץ דם;
• מחלות זיהומיות שהועברו לאחרונה - תהליכים דלקתיים משפיעים לרעה על קרישת הדם;
• מחלות כרוניות - דלקות פרקים, סרטן, מחלות אוטואימוניות, סוכרת, מחלות כליות ומעי מחמירות את מצב כלי הדם והתאים בריאות, וגורמות לפקקת;
• גיל המעבר ושינויים הורמונליים אחרים - עלייה ברמות האסטרוגן (כתוצאה מטיפול חלופי או אמצעי מניעה) מגבירה את קרישת הדם, מעוררת סיבוכים בעבודת הלב;
• הריון - הגוף מייצר יותר דם כך שהוא מספיק גם לאם וגם לתמיכה בעובר, הלחץ על הוורידים עולה (המשקל המוגבר מחמיר את המצב);
• עישון, התמכרות לסמים, צריכת אלכוהול;
• גורמים גנטיים - הפרעות בייצור טסיות דם וקרישת דם יכולות לעבור בתורשה (אך כדי שהמצב יהפוך למאיים, יש צורך גם בחשיפה לטריגרים האחרים הרשומים).

שיטות מסורתיות לטיפול בטרומבואמבוליזם

בטיפול בתסחיף ריאתי, נרשמים נוגדי קרישה - וורפרין, הפרין, קומדין (בטבליות, זריקות או טפטפות), נהלים להסרת קרישי דם, מבוצעות סדרה של אמצעים המונעים את הופעתם.

יש ליטול תרופות מדללות דם בזהירות, מבלי להפר את המינון, כדי לא לעורר דימום (תופעת לוואי זו מהווה איום על חיים לא פחות מקריש דם).

מניעת תסחיף ריאתי

ניתן להיפטר מקריש דם ובניתוח, אך ללא שינויים באורח החיים, הבעיה תחזור שוב. לפעולות הבאות יש השפעה מועילה על ההמטופואזה ומצב כלי הדם:

התאמת כוח

נוגדי קרישה טבעיים המפחיתים את הסיכון לקרישי דם הם:

• מזונות המכילים ויטמינים A ו-D: אגוזי לוז, שמן חמניות, שקדים, משמשים מיובשים, תרד, שזיפים מיובשים, דייסת שיבולת שועל, סלמון, פיקס, ורדים, ויבורנום, חמאה, שמן דגים, בקר, כבד חזיר ובקלה, חלמונים;
• מזונות חלבונים בריאים: קטניות, בשר לבן (עוף), אגוזים, זרעים;
• תבלינים: שום, אורגנו, כורכום, ג'ינג'ר, פלפל קאיין;
• שוקולד מריר;
• אננס, פפאיה;
• חומץ תפוחים;
• תה ירוק;
• שומני אומגה 3;
• שמן רקפת;
• מים, תה צמחים (יש לוותר על משקאות ממותקים, אלכוהול וקפאין).

אין צורך להימנע ממזונות עם ויטמין K, למרות יכולתו של היסוד להגביר את קרישת הדם. במוצרים טבעיים (עלים, ירקות ממשפחת המצליבים, פירות יער, אבוקדו, שמן זית, בטטה) ריכוזו נמוך, אך הם מכילים נוגדי חמצון, אלקטרוליטים, תרכובות אנטי דלקתיות.

פעילות גופנית

יש להימנע מתקופות של מנוחה ממושכת (במיוחד ישיבה ליד שולחן או טלוויזיה במשך שעות רבות).

סוגי התרגילים הטובים ביותר לשמירה על לחץ תקין, הגנה על הלב והריאות הם אימון אירובי: ריצה, רכיבה על אופניים, אימוני אינטרוולים.

חשוב לשמור על פעילות בגיל מבוגר, ביצוע לפחות חימום פשוט, תרגילי מתיחה.

אם יש תנאים מוקדמים להיווצרות קרישי דם (או כבר מפתחים הפרעות במחזור הדם וחסימת כלי דם), אתה לא יכול להישאר בישיבה במשך זמן רב, אתה צריך להתחמם וללכת כל 30 דקות.

תמיכה במשקל בריא

קילוגרמים מיותרים הם עומס נוסף על הלב, הגפיים התחתונות, כלי הדם. רקמת השומן היא האתר של אסטרוגן, הורמון הגורם לדלקת ולקרישי דם.

שמירה על משקל אופטימלי מתאפשרת לא רק על ידי דיאטה ופעילות גופנית, אלא גם על ידי דחיית אלכוהול, שינה בריאה וביטול מתח.

זהירות בבחירת תרופות

תרופות רבות (מיתר לחץ דם, הורמונליות, אמצעי מניעה) מעוררות פקקת. יש צורך לשאול על מינוי תרופות אחרות או, יחד עם מומחה, לחפש שיטות טיפול חלופיות.

היו ערניים לתסמינים של תסחיף שעלולים להתפתח לאחר ניתוח, בזמן מנוחה במיטה במהלך שיקום לאחר פציעות (במיוחד אלו הפוגעות בגפיים התחתונות).

במקרה של קוצר נשימה, עווית חזה פתאומית, נפיחות ברגליים או בזרועות, או כשלים בנשימה, יש לפנות מיד לרופא.

תרופות עממיות

תסחיף ריאתי היא מחלה קשה מאוד ומתפתחת במהירות. בהקשר זה, השימוש בתרופות עממיות בלבד לטיפול בה אינו מותר בשום פנים ואופן. ניתן להשתמש במתכונים של מרפאים מסורתיים רק כאשר מתאוששים לאחר שהטיפול התרופתי שנקבע על ידי הרופא כבר הושלם.

בעיקרון, במהלך תקופת ההחלמה משתמשים בכספים לחיזוק מערכת הלב וכלי הדם ולהגברת חסינות הגוף.

תרומבואמבוליזם הוא אחד המצבים אליהם אתה צריך להגיב במהירות. חפש את הסימנים המפורטים למעלה כדי שתוכל לקבל עזרה חירום במידת הצורך. להיות בריא!