טיפול בהמותורקס קרוש - שיטות. מדוע מתרחש המותורקס ותסמינים של דימום תוך-פלאורלי צליל הקשה של Hemotorax

Hemotorax - הצטברות דם בחלל הצדר, המופיעה עקב דימום כתוצאה מפגיעה בכלי הריאות או דופן החזה, אבי העורקים, הווריד הנבוב, המדיאסטינום, הלב או הסרעפת. לרוב, hemothorax הוא תוצאה של פציעה בחזה או סיבוך של טיפול. הפתולוגיה גורמת תחילה לדחיסה של הריאה בצד הנגע, לאחר מכן לעקירה של המדיאסטינום ולדחיסה של הריאה הבריאה. כל זה ביחד מוביל לתמונה הקלינית של אי ספיקת נשימה ולב חריפה.

הסיבות

לפי מוצא, hemothorax מחולק למספר סוגים.

• טְרַאוּמָטִי. מתרחש לאחר פצעים חודרים ופציעות סגורות של בית החזה. מצב זה אפשרי במקרה של תאונות דרכים, ירי ודקירות בחזה או בגב, צלעות שבורות, נפילה מגובה ופגיעות פיזיות חמורות נוספות.
• פתולוגי. זה מתפתח על רקע מחלות אחרות. זו עשויה להיות מפרצת באבי העורקים, שחפת או סרטן ריאות, סרטן פלאורל, מורסה בריאות, גידולים של המדיאסטינום ודופן החזה, קרישה, דיאתזה דימומית או פתולוגיות אחרות.
• יאטרוגני. זהו סיבוך של ניתוחים, דקירות פלאורליות, צנתור ורידי מרכזי וטכניקות פולשניות אחרות.

התפתחות המחלה תלויה באופי הפציעה, בעוצמת איבוד הדם ובמתן טיפול כירורגי בזמן. בתחילה מצטבר דם בחלל החזה וגורם לדחיסה של הריאה בצד הנגע. לחץ הדם מעביר את האיברים המדיאסטינליים בכיוון ההפוך ודוחס את הריאה כבר בצד השלם. התהליך הפתולוגי מוביל לירידה במשטח הנשימה של הריאה, הפרעות נשימה והמודינמיות. במצב זה, קיים סיכון גבוה לפתח דימום והלם לב-ריאה עם תסמינים של אי ספיקת לב ונשימה.

הפתולוגיה מתפתחת במהירות. כמה שעות לאחר הדימום, הצדר הופך לדלקתי. מתרחשת המופלאוריטיס, מתפתחת בצקת ומתפתחת חדירת לויקוציטים מתונה של הצדר. תאי מזותל מתנפחים ומתפוגגים. בחלל הצדר הדם מקריש, אך הגורמים נוגדי הקרישה הכלולים בו ובנוזל הצדר מביאים לדילול מחודש של הדם. זה מקל גם על ידי תנועות הנשימה של החזה. אז פוטנציאל נוגד הקרישה מתרוקן, ונוצר hemothorax קרוש. אם מצטרף זיהום מיקרוביאלי, מתפתח במהירות תהליך מוגלתי (אמפיימה פלאורלית).

מִיוּן

ההמוטורקס מחולק לקטנים, בינוניים, תת-טוטליים וסך הכל, בהתאם לכמות הדימום התוך-פלאורלי. קטן מתאים לאובדן דם עד 500 מ"ל והצטברות דם בסינוס. hemothorax ממוצע מאופיין באיבוד דם של עד 1.5 ליטר ורמת דם לקצה התחתון של הצלע IV. עם hemothorax subtotal, נפח איבוד הדם מגיע ל-2 ליטר, ורמת הדם עולה לקצה התחתון של הצלע II. עם יציאה כוללת של יותר מ-2 ליטר דם, צילום רנטגן מגלה התכהות מוחלטת של חלל הצדר בצד הנגע.

אם הנזק משפיע על החלקים ההיקפיים של הריאה, אז מתפתח hemothorax קטן או בינוני. פגיעה בשורש הריאה משפיעה על הכלים הראשיים ומובילה להתפתחות של subtotal ו-total hemothorax.

אם דם מצטבר באזור מבודד של הצדר, זה נקרא hemothorax מוגבל. בהתאם לוקליזציה, זה יכול להיות אפיקי, אינטרלוברי, פרקוסטלי, סופרפרני או פרמדיסטינאלי.

כאשר הדימום גובר, ההמותורקס נקרא גדל, כאשר הדימום מפסיק, זה נקרא לא גדל, או יציב. התופעה שבה הדם בחלל הצדר עבר קרישה נקראת clotted hemothorax, וכאשר נדבק, pyogemothorax. אם גם דם וגם אוויר נכנסים לחלל הצדר, המצב נקרא hemopneumothorax.

שלטים

עם מעט דימום, הסימנים להמותורקס הם מזעריים או נעדרים. המטופל עלול לחוות קוצר נשימה בינוני ואי נוחות בחזה, אשר מחמירות בשיעול. בעתיד, הכל תלוי במידת הדחיסה של רקמת הריאה ובעקירה של האיברים המדיסטינליים.

כאשר ההמותורקס מגיע לגודל הממוצע, התת-הכל והכלל, מופיעים סימנים קליניים להפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות. זה יכול להיות כאב חד בחזה שמקרין לגב ולכתף בעת נשימה ושיעול. החולה מרגיש חולשה, לחץ הדם שלו יורד, הנשימה נעשית מהירה ושטחית, אך ללא הפרעת קצב (טכיפניאה). במתח הקל ביותר, הכאב ותסמינים נוספים מתגברים, ולכן המטופל נאלץ להיות בישיבה או בישיבה למחצה. סימנים להמותורקס חמור כוללים חולשה, סחרחורת, זיעה קרה דביקה, לחץ דם נמוך, קצב לב מהיר, עור חיוור עם גוון כחלחל, זבובים מול העיניים והתעלפות. אם hemothorax מתפתח על רקע קרע של parenchyma הריאות, hemoptysis מתרחשת.

ב-3-12% מהמקרים הדם בחלל הצדר מתקרש, נוצרות שכבות פיברין ורצועות המגבילות את יכולת הנשימה ומובילות להידבקויות ברקמת הריאה. מצב זה נקרא hemothorax קרוש, והתסמינים שלו כוללים כבדות וכאבים בחזה, קוצר נשימה. עם התפתחות של hemothorax נגוע, הטמפרטורה עולה, צמרמורות, עייפות ותסמינים אחרים של שיכרון מתרחשים.

אבחון

במהלך הבדיקה, הרופא מבחין בנשימה מוחלשת ורעד בקולו של המטופל, צליל ההקשה מעל מפלס הנוזל יהיה עמום, והצד הפגוע של בית החזה יישאר מאחור בעת הנשימה. צילום רנטגן של הריאות יראה קריסה של הריאה, נוכחות של נוזלים או קרישים בחלל הצדר ותזוזה מדיסטינאלית.

כדי לאשר את האבחנה, מבצעים ניקור של חלל הצדר - עם hemothorax, דם יימצא כאן. כדי לקבוע את נוכחות הזיהום, מבוצעות הבדיקות של פטרוב ואפנדייב. כדי לקבוע את האופי הגובר או היציב של הדימום, מבוצעת בדיקת Ruvelua-Gregoire. הפסקת דימום תצוין בהיעדר קרישה במבחנה. החומר שנאסף נבדק גם לגבי רמות המוגלובין ופרמטרים בקטריולוגיים.

בנוסף, ייתכן שיהיה צורך באולטרסאונד של חלל הצדר, צילום רנטגן של הצלעות, CT של בית החזה ובדיקת חזה אבחנתי (בדיקה אנדוסקופית של חלל הצדר).

עזרה ראשונה להמותורקס

עזרה ראשונה להמותורקס דומה לאמצעים המצוינים לפציעות. אם יש פציעות סגורות של החזה (שבר של הצלעות או עצם החזה, דחיסה של החזה), אז תחבושת לחץ מוחל בשלב הנשיפה המקסימלית.

עם תסמינים של pneumothorax סגור נרחב עם עקירה של mediastinum, החולה צריך לנקב את חלל הצדר ולשאוב אוויר ממנו. אם מתרחשת נפחת תת עורית במקביל, היא לרוב אינה מצריכה טיפול חירום, אך עם סימנים בולטים של פנאומוטורקס מסתמי עם הפרעות נשימה ופעילות לב, מבצעים ניקור של חלל הצדר עם מחט דופו קצרה עבה, והאוויר הוא נשאב עם מזרק ללחץ שלילי.

עם פצע פתוח בחזה, מנקים את הפצע מזיהום ונסגרים בתחבושת אספטית. הקורבן צריך להיכנס לטטנוס טוקסואיד וטטנוס טוקסואיד. הוא הובהל לבית החולים בחצי ישיבה. במידת האפשר מבצעים הרדמה מקומית וחסימה ואגוסימפתטית לפי וישנבסקי למניעת הלם.

יַחַס

הטיפול בהמותורקס מתחיל בטיפול כירורגי בפצע וקביעת אופי הפציעה. עם סימנים של נזק לאיברים של חלל החזה, מבוצעת כריתת חזה.

מניפולציות רפואיות בחלל הצדר מסתיימות בהחדרת נקז לשאיבת דם והפרשה או להסרת הצטברות אוויר. עם hemothorax קטן, טיפול שמרני אפשרי. עם דימום מתמשך, hemothorax קרוש ונזק לאיברים חיוניים, יש לציין טיפול כירורגי. עם suppuration של hemothorax, הטיפול זהה כמו עם pleurisy מוגלתי.

אם ההמותורקס קטן ואינו נגוע, הפרוגנוזה טובה. hemothorax קרוש יכול להוביל לאמפיאמה פלאורלית. דימום מתמשך או איבוד דם גדול עלול להיות קטלני עבור המטופל.

Hemotorax מוביל לעתים קרובות להידבקויות מסיביות המגבילות את הניידות של הסרעפת. כדי למנוע תופעה זו בתקופת השיקום, מומלצים תרגילי נשימה ושחייה.

תשומת הלב!

מאמר זה פורסם למטרות חינוכיות בלבד ואינו מהווה חומר מדעי או ייעוץ רפואי מקצועי.

הירשמו לתור לרופא

- זה דימום לתוך חלל הצדר, הצטברות דם בין הסדינים שלו, מה שמוביל לדחיסה של הריאה ועקירה של איברי המדיאסטינליים בכיוון ההפוך. עם hemothorax, יש כאבים בחזה, קשיי נשימה, סימנים של איבוד דם חריף מתפתחים (סחרחורת, חיוורון של העור, טכיקרדיה, יתר לחץ דם, זיעה רטובה קרה, עילפון). אבחנה של hemothorax מבוססת על נתונים פיזיים, תוצאות של פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של החזה, CT, ניקור פלאורלי אבחנתי. הטיפול בהמוטרקס כולל טיפול המוסטטי, אנטיבקטריאלי, סימפטומטי; שאיבת דם שהצטבר (דקורים, ניקוז חלל הצדר), במידת הצורך, הסרה ביתית פתוחה או בעזרת וידאו של hemothorax קרוש, עצירת דימום מתמשך.

ICD-10

J94.2

מידע כללי

המותורקס הוא הסיבוך השני בשכיחותו (אחרי pneumothorax) של טראומה בחזה ומופיע ב-25% מהחולים עם טראומה בבית החזה. לעתים קרובות למדי בפרקטיקה הקלינית יש פתולוגיה משולבת - hemopneumothorax. הסכנה בהמתורקס טמונה הן באי ספיקת נשימה מתגברת עקב דחיסה של הריאה, והן בהתפתחות הלם דימומי עקב דימום פנימי חריף. בניתוחי ריאות וחזה, המוטרקס נחשב למצב חירום הדורש טיפול חירום מיוחד.

גורמים להמותורקס

ישנן שלוש קבוצות של גורמים שמובילים לרוב להתפתחות ההמותורקס: טראומטי, פתולוגי ויאטרוגני.

• סיבות טראומטיות מובנות כפצעים חודרים או פציעות סגורות של החזה. טראומה בבית החזה, המלווה בהתפתחות המוטורקס, כוללת תאונות דרכים, פצעי ירי ודקירות בחזה, שברים בצלעות, נפילות מגובה וכו'. עם פציעות כאלה, נזק לאיברי חלל החזה (לב, ריאות) , דיאפרגמה), איברי בטן (פציעות כבד, טחול), כלי דם בין צלעיים, עורק בית החזה הפנימי, ענפים תוך-חזה של אבי העורקים, שהדם ממנו זורם לחלל הצדר.
• הסיבות להמותורקס פתולוגיות כוללות מחלות שונות: סרטן ריאות או צדר, מפרצת אבי העורקים, שחפת ריאתית, אבצס ריאתי, ניאופלזמות של המדיאסטינום ודופן החזה, דיאתזה דימומית, קרישה וכו'.
• גורמים Iatrogenic המובילים להתפתחות hemothorax הם סיבוכים של ניתוחים על הריאות ועל הצדר, חזה, ניקוז של חלל הצדר, צנתור של הוורידים המרכזיים.

פתוגנזה

הצטברות הדם בחלל הצדר גורמת לדחיסה של הריאה בצד הנגע ולעקירה של איברי המדיאסטינליים בכיוון ההפוך. זה מלווה בירידה במשטח הנשימה של הריאה, התרחשות של הפרעות נשימה והמודינמיות. לכן, עם המוטרקס, מרפאה של הלם דימומי ולב-ריאה מתפתחת לעיתים קרובות עם אי ספיקת נשימה ולב חריפה.

כבר בשעות הקרובות לאחר כניסת הדם לחלל הצדר, מתפתחת דלקת אספטית של הצדר - המופלאוריטיס, הנגרמת מתגובת יריעות הצדר. עם hemothorax, בצקת וחדירת לויקוציטים מתונה של הצדר, מתרחשות נפיחות והשחתת תאי מזותל. בתקופה הראשונית, הדם שנשפך לחלל הצדר כמעט ואינו שונה בהרכבו מהדם ההיקפי. בעתיד, יש ירידה בהמוגלובין, ירידה במדד אריתרוציטים-לויקוציטים.

ברגע שהוא נמצא בחלל הצדר, הדם קורש לראשונה. עם זאת, אז בקרוב מתחיל תהליך הפיברינוליזה, והדם שוב מתדלדל. זה מקל על ידי גורמים נוגדי קרישה הכלולים בדם עצמו ובנוזל הפלאורלי, כמו גם דפיברינציה מכנית של דם עקב יציאה נשימתית של בית החזה. כאשר מנגנוני נוגדי הקרישה מתרוקנים, מתרחשת קרישת דם והיווצרות של hemothorax קרוש. במקרה של תוספת של זיהום מיקרוביאלי על רקע hemothorax, אמפיאמה פלאורלית יכולה להתרחש די מהר.

מִיוּן

בהתאם לאטיולוגיה, מובחן המוטורקס טראומטי, פתולוגי ויאטרוגני. בהתחשב בכמות הדימום התוך פלאורלי, ההמותורקס יכול להיות:

• קָטָן- נפח איבוד דם עד 500 מ"ל, הצטברות דם בסינוס;
• מְמוּצָע- נפח של עד 1.5 ליטר, רמת הדם לקצה התחתון של הצלע IV;
• סכום ביניים- נפח איבוד דם עד 2 ליטר, רמת דם לקצה התחתון של הצלע II;
• סך הכל- נפח איבוד הדם הוא יותר מ-2 ליטר, צילום רנטגן מאופיין בהכהה מוחלטת של חלל הצדר בצד הנגע.

כמות הדם הזורמת לחלל הצדר תלויה במיקום הפציעה ובמידת ההרס של כלי הדם. אז, אם החלקים ההיקפיים של הריאה פגומים, ברוב המקרים מתרחשת hemothorax קטן או בינוני; כאשר שורש הריאה נפגע, כלי הדם העיקריים נפגעים בדרך כלל, אשר מלווה בדימום מסיבי והתפתחות של hemothorax subtotal ו-total.

בנוסף, מבודד גם המוטורקס מוגבל (בדרך כלל קטן בנפח), שבו מצטבר יציאת הדם בין ההידבקויות הצדר, באזור מבודד של חלל הצדר. אם לוקחים בחשבון לוקליזציה, hemothorax מוגבל יכול להיות apical, interlobar, paracostal, supradiaphragmatic, paramediastinal.

במקרה של דימום תוך-פלאורלי מתמשך מדברים על המוטורקס מתגבר, במקרה של הפסקת דימום מדברים על אי-עלייה (יציב). סוגים מסובכים כוללים hemothorax קרוש ונגוע (pyogemothorax). עם כניסת אוויר ודם בו זמנית לחלל הצדר, הם מדברים על hemopneumothorax.

תסמינים של hemothorax

הסימפטומים הקליניים של hemothorax תלויים במידת הדימום, דחיסה של רקמת הריאה ועקירה של האיברים המדיאסטינליים. עם hemothorax קטן, ביטויים קליניים מתבטאים באופן מינימלי או נעדר. התלונות העיקריות הן כאבים בחזה, המחמירים בשיעול, קוצר נשימה בינוני.

עם hemothorax בגודל בינוני או גדול, מתפתחות הפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות, המתבטאות בדרגות שונות. מאופיין בכאב חד בחזה, המקרין לכתף ולגב בעת נשימה ושיעול; חולשה כללית, טכיפניאה, ירידה בלחץ הדם. אפילו עם מאמץ גופני קל, התסמינים מחמירים. המטופל נוקט בדרך כלל בישיבה מאולצת או בישיבה למחצה.

בהמוטורקס חמור, מרפאת הדימום התוך-פלאורלי עולה לראש: חולשה וסחרחורת, זיעה דביקה קרה, טכיקרדיה ויתר לחץ דם, חיוורון של העור עם גוון ציאנוטי, זבובים מול העיניים, עילפון.

המותורקס הקשור לשברים בצלעות מלווה בדרך כלל באמפיזמה תת עורית, המטומות של רקמות רכות, עיוות, ניידות פתולוגית וקרפיטוס של שברי צלעות. עם hemothorax המתרחש עם קרע של parenchyma הריאות, hemoptysis עשוי להתרחש.

ב-3-12% מהמקרים נוצר hemothorax קרוש, בו נוצרים קרישי דם, שכבות פיברין ותפרים בחלל הצדר, המגבילים את תפקוד הנשימה של הריאה, וגורמים להתפתחות תהליכים טרשתיים ברקמת הריאה. המרפאה של hemothorax קרוש מאופיינת בכבדות וכאבים בחזה, קוצר נשימה. עם hemothorax נגוע (אמפיאמה של הצדר) עולים על הפרק סימנים של דלקת חמורה ושיכרון: חום, צמרמורות, עייפות וכו'.

אבחון

כדי לבצע אבחנה, מפורטים ההיסטוריה של המחלה, מתבצעת בדיקה גופנית, אינסטרומנטלית ומעבדתית. עם hemothorax, פיגור של הצד הפגוע של החזה במהלך הנשימה, קהות של צליל הקשה מעל רמת הנוזל, היחלשות הנשימה ורעידות קול נקבעים. צילום רנטגן ורנטגן רגיל של הריאות גילה קריסה של הריאה, נוכחות של רמה אופקית של נוזל או קרישים בחלל הצדר, ציפה (הזזה) של הצל של המדיאסטינום לכיוון בריא.

למטרות אבחון, מבוצע ניקור של חלל הצדר: השגת דם מעידה באופן אמין על hemothorax. כדי להבדיל בין hemothorax סטרילי ונגוע, הבדיקות של Petrov ו- Efendiev מבוצעות תוך הערכה של השקיפות והמשקעים של האספיראט. על מנת לשפוט את הפסקת או המשך הדימום התוך פלאורלי, מתבצעת בדיקת Ruvelua-Gregoire: קרישת הדם המתקבל במבחנה או מזרק מעידה על דימום מתמשך, היעדר קרישה מעיד על הפסקת הדימום. דגימות נקודתיות נשלחות למעבדה לקביעת המוגלובין ובדיקה בקטריולוגית.

עם hemothorax בנאלי וקריש, הם פונים לקביעת המעבדה של Hb, מספר אריתרוציטים, טסיות דם ומחקר של קרישה. אבחון אינסטרומנטלי נוסף להמותורקס עשוי לכלול אולטרסאונד של חלל הצדר, רדיוגרפיה של צלעות, CT חזה, תורקוסקופיה אבחנתית.

טיפול בהמותורקס

חולי המוטורקס מאושפזים במחלקות כירורגיות מיוחדות ונמצאים בפיקוח של מנתח בית החזה. במטרה טיפולית לשאיבת/פינוי דם, חלל הצדר מתנקז עם הכנסת אנטיביוטיקה וחומרי חיטוי לניקוז (למניעת זיהום ותברואה), אנזימים פרוטאוליטיים (להמסת קרישים). טיפול שמרני בהמוטורקס כולל דימום, נוגד טסיות, סימפטומטי, אימונו-תיקון, טיפול בעירוי דם, טיפול אנטיביוטי כללי, טיפול בחמצן.

hemothorax קטן ברוב המקרים ניתן לחסל באופן שמרני. טיפול כירורגי של hemothorax מצוין במקרה של דימום תוך-פלאורלי מתמשך; עם hemothorax קרוש, מניעת התרחבות הריאה; נזק לאיברים חיוניים.

במקרה של פגיעה בכלים גדולים או באיברים של חלל החזה, מתבצעת כריתת חזה חירום, קשירת כלי, תפירה של פצע הריאה או קרום הלב, הסרת הדם שזרם לחלל הצדר. hemothorax קרוש הוא אינדיקציה לווידאו-תוראקוסקופיה אלקטיבית או חזה פתוח להסרת קרישי דם וחיטוי חלל הצדר. עם suppuration של hemothorax, הטיפול מתבצע על פי הכללים לניהול של pleurisy מוגלתי.

תחזית ומניעה

הצלחת הטיפול בהמתורקס נקבעת על פי אופי הפציעה או המחלה, עוצמת איבוד הדם וזמן הטיפול הניתוחי. הפרוגנוזה נוחה ביותר עבור hemothorax קטן ובינוני לא נגוע. hemothorax קרוש מגביר את הסבירות לפתח אמפיאמה פלאורלית. דימום תוך-פלאורלי מתמשך או איבוד דם גדול בו-זמני יכול להוביל למוות של החולה.

התוצאה של hemothorax עשויה להיות היווצרות של הידבקויות פלאורליות מסיביות המגבילות את הניידות של כיפת הסרעפת. לכן, במהלך תקופת השיקום למטופלים שעברו המוטורקס, מומלצים תרגילי שחייה ונשימה. מניעה של hemothorax מורכבת ממניעת פציעות, התייעצות חובה של חולים עם טראומה ביתית בטן על ידי מנתח, בקרת דימום במהלך פעולות על הריאות והמדיאסטינום, וביצוע זהיר של מניפולציות פולשניות.

Hemotorax מאובחן כאשר דם נאסף בחזה כתוצאה מפציעה או גורמים אחרים.

הצטברות הדם מתרחשת בין דופן החזה לריאה.

להמותורקס יכולות להיות סיבות מרובות, והמגוון הרחב של התסמינים עוזר לרופאים לזהות ולטפל במהירות במצב.

הסיבה השכיחה ביותר להמותורקס היא פגיעה טראומטית בחזה, כגון פצעי ניקוב מצלעות שבורות או פציעות קהות מתאונות דרכים.

ככל שההמותורקס מתקדם, אנשים עשויים לחוות תסמינים שונים. בעת אבחון מצב זה, הרופאים מבצעים בדרך כלל בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה.

הטיפול כולל ייצוב החולה אם הוא נפצע, הוצאת כל הדם מהחזה וסילוק מקור הדימום.

תוכן המאמר:

עובדות מהירות על המוטורקס

1. המותורקס הוא תוצאה של פציעות חוץ-פלאורליות או תוך-פלאורליות.
2. פציעות חוץ-פלאורליות נגרמות כתוצאה מפגיעה ברקמות דופן החזה בצד החיצוני של חלל הצדר. פגיעה תוך-פלאורלית היא פגיעה בחלק הפנימי של חלל הצדר.
3. Hemotorax מתפתח לעתים קרובות יחד עם, כלומר, הצטברות של אוויר בחלל הצדר.
4. תסמינים של hemothorax כוללים כאבים בחזה ודופק מהיר.
5. הטיפול כולל החדרת צנתר בין הצלעות לניקוז דם והוצאת אוויר.

הסיבות

בהמותורקס, דם נאסף בחלל שבין דופן בית החזה לריאה. חלל זה ברפואה נקרא חלל הצדר. להלן הסיבות מדוע דם יכול להגיע לשם.

פגיעה טראומטית

פציעה טראומטית בחזה היא הסיבה השכיחה ביותר להמותורקס

hemothorax טראומטי נגרמת לרוב מנקב של קרום הצדר המפריד בין הריאה לחזה. דקירה של הקרום מובילה לכניסת דם לחלל הצדר, שאין לו מוצא.

אפילו נזק קל לדופן החזה או לריאות עלול להוביל להמוטורקס.

במרכזי חירום, נהלי אבחון סטנדרטיים לאחר תאונות דרכים, פציעות ספורט או תקריות אחרות כוללות בדיקת ריאות המטופל לאיתור סימנים להמותורקס.

סיבות אחרות

בנוסף לפציעות, בעיות אחרות עלולות להוביל להמוטורקס. לחלק מהאנשים יש סיכון מוגבר לפתח hemothorax. מידת הסיכון תלויה לעיתים קרובות בנוכחות של מצבים רפואיים מסוימים.

hemothorax כזה נקרא ספונטני. זה יכול להשפיע על אנשים עם התנאים הבאים:

• דלקות ריאות, כגון שחפת;
• סוגים מסוימים של סרטן, כגון סרטן ריאות או פלאורל;
• תסחיף ריאתי, כלומר קריש דם בריאות;
• חריגות בקרישת דם, למשל, בקשר עם שימוש בנוגדי קרישה או עם המופיליה;
• תפקוד לקוי של רקמת הריאה, למשל, עם אוטם ריאתי;
• נזק לכלי דם בריאות.

המוטורקס יכול לנבוע גם מהליכים רפואיים, כגון ניתוח לב או צנתר המוחדר לווריד. במקרים נדירים יותר, ההמותורקס מתפתח בפתאומיות ללא סיבה נראית לעין.

בעיה שכיחה נוספת הנובעת מפציעות טראומטיות של בית החזה היא pneumothorax, המתאפיין בהצטברות אוויר בחלל הצדר. אם חלל הצדר של המטופל מכיל גם דם וגם אוויר, אז מצב זה נקרא בדרך כלל hemopneumothorax.

תסמינים

המוטורקס גורם לכמה תסמינים ייחודיים. זה עוזר הן לרופאים והן לחולים לזהות את המצב. תסמינים של hemothorax כוללים את הדברים הבאים:

• כאבים בחזה, במיוחד בעת שאיפה;
• עור קר, חיוור או דביק;
• דופק גבוה;
• לחץ דם נמוך;
• נשימה מאומצת, מהירה או רדודה;
• נשימה מאומצת;
• אי שקט;
• חֲרָדָה.

hemothorax מסיבי הוא מצב בו מצטבר נפח משמעותי של דם בחזה (לפחות 1000 מיליליטר). hemothorax זה יכול להוביל להלם.

אנשים עם pneumothorax או הפרעות קשורות אחרות עלולים לחוות תסמינים נוספים.

אבחון

המותורקס מאובחן באמצעות צילום רנטגן או טומוגרפיה ממוחשבת

במהלך בדיקה גופנית, הרופאים משתמשים בסטטוסקופ כדי להקשיב לריאות של המטופל, ומחפשים חריגות בנשימה.

הליכי אבחון אחרים כוללים את הדברים הבאים.

• בדיקת רנטגן.צילום חזה יכול לדעת במהירות אם יש נוזל בחלל החזה. בצילומי רנטגן, הריאות שחורות, והנוזל בחלל הפלאורלי בולט על רקע כהה זה עם גוון לבן.
• סריקת סי טי.הליך זה מספק לרופא תצוגה מפורטת של הריאות וחלל הצדר, דבר שיכול להיות חשוב במיוחד בעת אבחון פציעות. בדיקת CT מלאה של החזה מאפשרת לרוב לרופאים לגלות את הסיבה להמוטורקס ולרשום את הטיפול הטוב ביותר עבור המטופל.
• הליך אולטרסאונד.במצב רפואי חירום, אולטרסאונד מספק את היכולת לראות במהירות ובדייקנות נזק פוטנציאלי לחלל הצדר ולזהות hemothorax.

כדי לבצע אבחנה, רופא עשוי לקחת דגימה של נוזל פלאורלי. אם למטופל יש hemothorax, אז דגימה זו תכיל דם.

יַחַס

הרופא ינקוט מספר צעדים לטיפול מוצלח.

קודם כל הוא יחדיר מחט או קטטר לבית החזה דרך הצלעות. עם מחט זו, דם ואוויר יוסרו מחלל הצדר.

למעט מצב חירום רפואי, הרופא ישתמש בתרופות הרגעה ותרופות כאב לפני החדרת הצנתר.

לאחר הניקוז, הרופא עשוי להשתמש באותו צינור כדי להרחיב את הריאה הפגועה אם נצפתה קריסה.

הצינור נשאר מחובר למערכת סגורה המאפשרת בריחת אוויר ונוזל אך מונעת כניסת אוויר חדש לחלל הצדר.

כדי להיפטר מהמותורקס, יש להפנות את הטיפול לסיבה שלו. במקרים עם פציעות קלות, ניקוז בית החזה עשוי להספיק, אך בפציעות קשות, לעיתים נדרשים המטופלים לניתוח לעצירת דימום על ידי הסרת הגורם לו.

גורמי סיכון

ניתוח לב וריאות מסובך עלול להגביר את הסיכון להמוטורקס

ההמוטורקס נובע בדרך כלל מתאונות או פציעות טראומטיות אחרות שקשה למנוע. ישנם גורמי סיכון נוספים, הכוללים את הדברים הבאים.

• פעולה.כמה פרוצדורות כירורגיות מורכבות, כגון ניתוח לב פתוח או השתלת ריאות, מעמידים אנשים בסיכון מוגבר לפתח hemothorax. לאחר התערבויות כירורגיות כאלה, הרופאים בדרך כלל עוקבים אחר מצבו של המטופל בזמן כדי לראות סימנים של הצטברות דם באזור הריאות.
• פציעה חוזרת ונשנית.המותורקס יכול להיגרם מפציעות קהות או בוטה שנגרמו במהלך אימונים אתלטיים כגון אגרוף או אומנויות לחימה מעורבות. אנשים המשתתפים בספורט מגע זה או אחר נמצאים בסיכון מוגבר לפציעה מחבטות בחזה, בבטן או בכתפיים.

סיבוכים

המוטורקס עלול לגרום לסיבוכים. הנפוצים שבהם כוללים את הדברים הבאים.

• בעיות ריאות.לחץ דם בחזה עלול לגרום לקריסת הריאה. אם המצב מתקדם, זה יכול להוביל לכשל נשימתי.
• זיהומים.אם אינו מטופל, ההמותורקס עלול לגרום לזיהומים של הריאות, הצדר או נוזל הצדר בחלל החזה.
• הִצטַלְקוּת.ממברנות פלאורליות ורקמות ריאה עם hemothorax נוטות יותר להצטלקות. עם הזמן, זה יכול להוביל לפיברוזיס ולחוסר תנועה של הצלעות.

סיבוכים עשויים לדרוש ניתוח נוסף או טיפול רפואי אחר. במקרים חמורים, hemothorax יכול להוביל להלם למוות לאחר מכן.

hemothorax קרוש

hemothorax קרוש הוא סיבוך המתרחש כאשר הדם נשאר בחלל הצדר זמן רב מדי. דם במצבים כאלה עלול להיקרש, מה שמקשה על הצוות הרפואי להוציאו דרך הצנתר. דם שנשאר בחזה במשך תקופה ארוכה עלול לגרום להתפתחות מוגלה באזורים סמוכים, ולעתים קרובות זה מוביל לזיהום.

hemothorax קרוש מטופל על ידי החדרת צינורות אחרים לחלל הצדר לצורך ניקוז לאחר מכן. בנוסף, רופאים במקרים כאלה מבצעים פעולות בסיוע וידאו.

סיכויי טיפול

המותורקס הוא מצב רפואי חמור שעלול להיות מסכן חיים אם אינו מטופל. כאשר אדם מקבל טיפול רפואי בזמן, התחזית לטיפול בהמותורקס היא בדרך כלל טובה.

ללא עזרה של רופאים, הגרסה של תוצאה קטלנית אינה נכללת. לכן, כל מי שחווה טראומה בחזה צריך להיבדק להמוטורקס. תסמינים של hemothorax דורשים טיפול רפואי מיידי. במהלך טיפול חירום, הרופאים יכולים להפחית את הסיכון לסיבוכים חמורים.

שיקום לאחר hemothorax תלוי עד כמה גופו של המטופל מגיב לטיפול ובמהירות הוצאת הדם מחלל הצדר.

תחליפי פלזמה.

השימוש בתרופות להרפיית שרירים.

מרפאה לתסמונת DIC.

המוטורקס- הצטברות הדם בחלל הצדר מלווה לעתים קרובות מאוד בפצעים ופציעות סגורות של החזה.

הדם שנשפך לחלל הצדר גורם לדחיסה של הריאה ולעקירה של איברי המדיסטינל.

הדם בחלל הצדר מפורק בחלקו, עובר חלקית פיברינוליזה, שבקשר אליו מקרישים רק חלקים טריים של דם. למרות זאת, לאחר 12-24 שעות נוצר מספר לא מבוטל של קרישים בחלל הצדר. הצדר מגיב להצטברות דם עם הפרשה, מה שמוביל לדילול הדם עם exudate serous. הצטרפות של זיהום הופכת המותורקס לפיותורקס.

לְהַבחִין:

hemothorax קטן - רמת הנוזל / הדם / בתוך הסינוס הקוסטופרני;

בינוני - רמת נוזל עד לצלע V-VI /עד לזווית עצם השכמה/;

גדול - רמת נוזל עד לצלע II-III / רמת נוזל מעל אמצע הלהב;

total - חלל הצדר מתמלא בדם עד לכיפה.

סימנים קליניים להמותורקס תלויים בגודלו ובמידת איבוד הדם שלו. במקרים קלים, עוצמת כאב בינונית בנשימה, תחושת כובד בחזה. הפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות כמעט אינן מתבטאות בהמוטורקס קטן ומתבטאות עם גדול. יש קהות של צליל הקשה עם אזור של טימפניטיס מעליו, תזוזה של קהות לב בכיוון ההפוך, עלייה ברעד בקול.

צילום רנטגן חושף צל של הנוזל /דם/ עם מפלס אופקי, kolobluedim ומעליו בועת גז.

הריאה נדחסת ונדחפת לאחור אל המדיאסטינום, הצל של המדיאסטינום נעקר בכיוון ההפוך. באופן משמעותי מוקדם יותר, בהיעדר אוויר, נקבעת התכהות עם גבול אלכסוני, כמו עם תפליט פלוריטיס / דמואיזו בהיר /. במהלך ניקור אבחון, דם מופק.

שאלה חשובה מאוד היא האם הדימום נפסק או נמשך, האם היציאה הפלאורלית החלה לעלות. לשם כך, מבוצעות דגימות של Ruvelua-Gregoire, Petrov ו-Effendiev.

בדיקת Ruvelua-Gregoire - חלל הצדר מנוקב. כמות קטנה של דם שנשאב מוזגת לתוך מבחנה. הקרישה המהירה שלו מעידה על דימום מתמשך, אי קרישה מעידה על הפסקת הדימום.

דגימה N. N. Petrov - תוכן הצדר נאסף במבחנה, מדולל 4-5 פעמים במים מזוקקים ומנערים. דם לא נגוע מייצר נוזל שקוף המוליזה, בעוד שדם נגוע מייצר נוזל עכור.

דגימה F. A. Effendiev - הדם המתקבל מחלל הצדר עובר צנטריפוגה או מושקע. נקבע מדד הפלזמה/אריתרוציטים, שבדם מלא מתקרב ל-1. כאשר הדם מדולל באקסודאט פלאורלי הוא מגיע לערך של 5/1-7/1 וכו'. במקביל, סופרים את מספר אריתרוציטים, לויקוציטים ומרכיבי דם לבנים בפונקט הצדר ובדם היקפי. ירידה חדה בתכולת המוגלובין, אריתרוציטים ולויקוציטים בהשוואה לדם היקפי מצביעה על דילול דם והפסקת דימום, ועלייה במספר הלויקוציטים מצביעה על תחילתה של suppuration של תוכן הפלאורלי.

במקרה של פציעות בחזה, מתבצעים אמצעים טיפוליים בהתאם לאופי הפציעה ולסיבוכים הנלווים.

בנוכחות המותורקס, טקטיקות הטיפול תלויות בגודל ההמוטורקס.

חולים עם hemothorax קטן ללא הפרעות נשימתיות חמורות וקרדיווסקולריות מקבלים מרשם אנטיביוטיקה.

עם hemothorax בינוני וגדול, לאחר בדיקות Ruvelua-Gregoire ו-Effendiev, שואבים את התוכן הפלאורלי ככל האפשר ומזריקים אנטיביוטיקה לחלל הצדר.

עם הגדלת hemothorax וסימנים של דימום תוך-פלאורלי מתמשך, תורקוטומיה מסומנת להפסקת דימום, הסרת קרישי דם. אם הגורם לדימום הוא פצע בריאה, אז הוא נתפר, עם דימום מהעורקים התוך-חזה והבין-צלעיים, הם חבושים.

במקרה של פציעות עם pneumothorax פתוח, כעזרה ראשונה, יש צורך למרוח חבישה אטימה עשויה שעוונית או גזה לחה במשחה על הפצע.

במחלקה הכירורגית מבצעים אמצעים נגד הלם ולאחר מכן מבצעים כריתת חזה ותפירה של פצע הריאה או הסימפונות. הניתוח מסתיים בניפוח הריאה /המתבצע על ידי הרופא המרדים/ והכנסת צינור ניקוז לצדר.

בנוכחות פנאומוטורקס מסתמי עקב העלייה המהירה בתופעות של כשל נשימתי, הנפגעים זקוקים לסיוע דחוף. לפי סדר העזרה הראשונה לחולים כאלה, מבצעים ניקור של חלל הצדר במחט עבה, אותה ניתן להשאיר עד לכניסת החולה למחלקה הכירורגית. על הצינורית של מחט כזו, מתחזקת אצבע מכפפה /שסתום חיצוני/. במחלקה הכירורגית מחדירים צינור ניקוז לחלל הצדר ומבצעים שאיבה רציפה באמצעות משאבת ואקום. יחד עם זה, מתבצע טיפול אנטיביוטי פעיל.

אמפיזמה תת עורית אינה דורשת טיפול מיוחד. ברגע שהאוויר מפסיק לחדור לתוך הרקמה התת עורית, זה נפתר במהירות. אם אמפיזמה מתגברת, אזי קיימת סכנה לחדירת אוויר לתוך המדיאסטינום לאורך מעטפת כלי הדם והתרחשות של מה שמכונה "אמפיזמה מדיסטינית יורדת". במקרים אלו יש התוויה לניתוח, דיסקציה של העור והרקמות עד לקנה הנשימה באזור החריץ הצווארי של עצם החזה וניקוז המדיאסטינום הקדמי. פעולה זו יעילה גם לאמפיזמה מדיסטינית עולה.

מטופל עם פציעה בחזה צריך להיות מועבר למתקן רפואי בליווי עובד רפואי מוסמך מתאים.

הנפגע המוכן לשיגור מונח על אלונקה במצב נוח, על מזרון רך וכריות, ומכוסה בזהירות בשמיכה כדי למנוע קירור. רוב החולים מרגישים טוב יותר בתנוחת חצי ישיבה. הקלה מסוימת חווים המטופלים, כשהם מנחים את ידיהם על קצוות האלונקה. יציבה זו תורמת לקיבוע בית החזה ולהכללת שרירי נשימה עזר. התחבורה קשה לפצועים: הם חסרי מנוחה, מחפשים את התנוחה הנוחה ביותר. הידרדרות חדה במצבם עלולה להתרחש בכל עת, ולכן העובד הרפואי חייב להיות תמיד עם הנפגע.

Hemotorax הוא מצב פתולוגי הנגרם על ידי נוכחות של דם בחלל הצדר. מקור הדם יכול להיות כלי דופן החזה, ריאות, לב, פרנכימה של הריאות או כלי דם גדולים. למרות שחלק מהרופאים טוענים כי המטוקריט של פחות מ-50% מבדיל בהצלחה בין ההמוטורקס לבין דלקת בריאה דימומית, רוב המתרגלים לא מסכימים עם הצהרה זו. המוטורקס הוא בדרך כלל תוצאה של טראומה בוטה או חודרת. לעתים רחוקות יותר, זה יכול להפוך לסיבוך של המחלה או להתפתח באופן ספונטני.

גורמים להתפתחות hemothorax ופתוגנזה

חלל הצדר, הנמצא בין היריעות הקודקודיות והקרביות של הצדר, הוא למעשה רק חלל פוטנציאלי. דימום בחלל זה יכול להיגרם על ידי טראומה חוץ-פלאורלית או תוך-פלורלית.

• טראומה חוץ-פלאורלית

פציעה טראומטית בחזה המערבת את קרום הצדר הפריאטלי עלולה לגרום לדימום לתוך חלל הצדר. המקורות הסבירים ביותר לדימום משמעותי או מתמשך מדופן החזה הם עורקי החלב הבין-צלעיים והפנימיים. תהליכים דומים במקרים לא טראומטיים עלולים לגרום לתהליכי מחלה נדירים בתוך דופן בית החזה, כגון exostoses גרמי.

• טראומה תוך-פלאורלית

טראומה בוטה או חודרת המערבת כמעט כל מבנה תוך-חזה עלולה להוביל להמוטורקס. hemothorax מסיבי או דימום דימום עלולים להתרחש עקב טראומה ונזק למבנים העורקים או הוורידים הראשיים הכלולים בחזה או המגיעים מהלב עצמו. כלי דם כאלה כוללים את אבי העורקים והענפים הברכיוצפליים שלו, הענפים העיקריים של עורקי הריאה, הווריד הנבוב העליון, הוורידים הברכיוצפלים, הווריד הנבוב התחתון, הווריד אזיגוס וורידי הריאה העיקריים.

נזק ללביכול לגרום להמותורקס במקרים בהם יש קשר בין קרום הלב לחלל הצדר. פגיעה בפרנכימה הריאה טומנת בחובה גם התפתחות של hemothorax, אך תופעה זו מתפתחת בדרך כלל באופן ספונטני, מאחר והלחץ בכלי הריאתי נמוך יותר. פגיעה בפרנכימה הריאה קשורה לעתים קרובות יותר ל-pneumothorax ולתוצאות של שטפי דם מוגבלים.

המוטורקס עקב ממאירות גרורתיתמתפתח משתלי גידול המיוצגים על ידי צאצאים של משטח הצדר של החזה.

מחלות של אבי העורקים החזה וענפיו העיקריים,כגון מפרצת או ניתוחים חדשים שנוצרו, מהווים אחוז גדול של חריגות כלי דם ספציפיות שעלולות לגרום להמוטורקס. מפרצת של עורקים תוך חזה אחרים, כגון עורק החלב הפנימי, תוארו כגורמים אפשריים להמותורקס אם קיימים

מגוון חריגות ריאות מולדות לא שכיחות, כולל תוך וחוץ לובארי, טלנגיאקטזיה תורשתית ומומים עורקים מולדים, עלולים להוביל להמותורקס.

המוטורקס יכול להתרחש כתוצאה מתהליך פתולוגי בחלל הבטן,אם הדם מהנגע יכול לעבור דרך הממברנה של אחד מפתחי ההיאטלים בעלי אופי מולד או נרכש.

ברמת הרקמה, דימום לתוך חלל הצדר יכול להתרחש כמעט עם כל הפרה של הרקמות של דופן החזה וצדר או מבנים תוך חזה. התגובה הפיזיולוגית להתפתחות ההמותורקס באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים: המודינמיקה ונשימה. מידת התגובה ההמודינמית נקבעת לפי כמות וקצב איבוד הדם.

שינויים המודינמיים משתנים בהתאם לכמות הדימום וקצב איבוד הדם.

• איבוד דם עד 750 מ"ל(ב-70 ק"ג בבני אדם) לא אמור לגרום לשינויים משמעותיים בהמודינמיקה.
• ההפסד 750-1500 מ"לבאותו מצב יגרום לתסמינים מוקדמים של הלם - טכיקרדיה, טכיפניאה וירידה בלחץ הדופק.
• סימנים חמורים של הלם עם תסמינים של תת-זלוף מתרחשים עם אובדן נפח דם של עד 30% או מעל 1500-2000 מ"ל, שכן חלל הצדר האנושי יכול להכיל עד 4 ליטר דם או יותר. לכן, דימום יכול להתרחש ללא תסמינים חיצוניים של איבוד דם.

ההשפעה העצומה של הצטברות גדולה של דם בחלל הצדר יכולה להקשות על נשימה רגילה. עם טראומה, הפרעות אוורור וחמצן אפשריות, במיוחד אם הן קשורות לפציעות בחזה.

כמויות גדולות מספיק של דם בחלל הצדר גורמים למטופל לחוות קוצר נשימה ועלולים לעורר אישור קליני של טכיפניאה. נפח הדם הנדרש לפיתוח תסמינים אלו משתנה בהתאם למספר גורמים, כולל האיברים הפגועים, חומרת הפציעה ורזרבה ריאתית ולבבית.

קוֹצֶר נְשִׁימָההוא סימפטום שכיח במקרים של hemothorax, הוא מתפתח בצורה ערמומית, כגון משנית למחלה גרורתית. איבוד דם במקרים כאלה אינו כה חריף, רק קוצר נשימה שורר לעתים קרובות בין תלונות המטופל.

הדם שנכנס לחלל הצדר נתון לתנועות של הסרעפת, הריאות ומבנים תוך-חזה אחרים. זה מוביל לרמה מסוימת של דפיברינציה של הדם בצורה כזו שהוא לא יקרש לחלוטין. תוך מספר שעות לאחר הפסקת הדימום, מתחילה תמוגה (התמוססות) של קרישים הקיימים באזור הצדר.

ליזה של כדוריות דם אדומות מובילה לעלייה ניכרת בריכוז החלבון בנוזל הפלאורלי ולעלייה בלחץ האוסמוטי בחלל הצדר. הלחץ המוגבר הזה הוא שמייצר שיפוע אוסמוטי בין חלל הצדר והרקמות שמסביב, מה שמקדם הוצאת נוזלים לתוך החלל. לפיכך, hemothorax מינורי ואסימפטומטי יכול להתקדם לתפליט פלאורלי דימומי סימפטומטי מורכב למדי.

שני מצבים פתולוגיים הקשורים לשלבים מאוחרים יותר של המוטורקס:

• אמפיאמה;
• פיברותורקס.

התוצאות של אמפיאמה מזיהום חיידקי אופייניות לעתים קרובות יותר להמוטורקס נשמר. אם מתעלמים מעובדה זו ולא מטפלים בה, המצב יכול להוביל לבקטרמיה והלם ספטי.

פיברותורקס מתפתח אם משקעי פיברין מכסים את יריעות הקודקוד והקרביים של הצדר. תהליך זה מקבע את הריאות במצב אחד, ומונע מהן להתרחב לחלוטין. אטלקטזיס ריאתי מתמשך ותפקוד ריאות מופחת הם תוצאות אופייניות לתהליך זה.

ללא ספק הסיבה השכיחה ביותר להמותורקס היא טראומה. טראומה חודרת לריאות, ללב, לכלי הדם הגדולים או לדופן החזה הם הגורמים הברורים ביותר להמותורקס. הם יכולים להיות מקריים, מכוונים או יאטרוגניים (תרופתיים). בפרט, קטטר ורידי מרכזי וניקוז פלאורלי מובאים כדוגמאות לגורמים יאטרוגניים ראשוניים.

גורמים להמוטורקס לא טראומטי או ספונטני

• ניאופלזיה (ראשונית או גרורתית).
• שינויים פתולוגיים בדם, כולל סיבוכים עם נוגדי קרישה.
• תסחיף ריאתי עם אוטמים.
• הידבקויות פלאורליות לאחר pneumothorax ספונטני.
• אמפיזמה בולוסית.
• זיהומים נמקיים.
• שַׁחֶפֶת.
• פיסטולה עורקית ריאתית.
• טלנגיאקטזיה דימומית תורשתית.
• פתולוגיות כלי דם תוך-חזה שאינן ריאתיות, למשל, פגיעה באבי העורקים החזה או מפרצת של עורק החלב הפנימי.
• תפיסה אינטראלוברית ואקסטרה-לוברית.
• פתולוגיות של איברי הבטן, למשל, ציסטה של ​​הלבלב, הטחול, מפרצת עורקית או hemoperitoneum.
• וֶסֶת.

חלק מתיאורי המקרים של hemothorax כוללים הפרעות קשורות כגון מחלה דימומית של היילוד, מחלת הנוך-שונליין ובטא תלסמיה. מומים מולדים של ה-cystic adnomatoid מובילים לפעמים להמותורקס. מקרים של hemothorax ספונטני מסיבי נצפים במחלת פון רקלינגהאוזן. דימום פנימי ספונטני מעורק החזה אפשרי בילדים עם תסמונת Ehlers-Danlos מסוג IV.

סיווג ותסמינים עיקריים של דימום לתוך חלל הצדר

כמה תכונות של hemothorax משמשות כבסיס לסיווג שלה. בהתאם לאטיולוגיה של המחלה, ישנם:

• טראומטי (עם פצעים חודרים או טראומה בחזה סגור);
• פתולוגי (תוצאה של מחלות שונות);
• iatrogenic (סיבוך של ניתוחים, דקירות פלאורליות, צנתור ורידים מרכזיים וכו').

בהתאם לנפח הדם הנכנס לחלל הצדר:

• קטן (עד 500 מ"ל) - הדם תופס רק את הסינוסים הפלאורליים;
• בינוני (מ-500 עד 1000 מ"ל) - הדם מגיע לזווית עצם השכמה;
• גדול, או כולל, (יותר מ-1000 מ"ל) - הדם תופס כמעט את כל חלל הצדר.

תלוי באיכות הדימום:

• עם דימום שנפסק לתוך חלל הצדר;
• עם דימום תוך פלאורלי מתמשך.

בהתאם להשלמת התהליך:

• hemothorax קרוש;
• hemothorax נגוע.

בהתאם למיקום הדימום:

• apical (apical);
• interlobar;
• supradiaphragmatic;
• paracostal;
• פרמדיהסטינלית.

כאבים בחזה וקוצר נשימה הם תסמינים נפוצים של המוטורקס. ההצגה הקלינית והממצאים הפיזיים הקשורים להפרעת פציעה משתנים מאוד בכמה נקודות.

• כמות וקצב הדימום.
• נוכחות וחומרת מחלת ריאות בסיסית.
• אופי והיקף הפציעות הקשורות והמנגנונים שלהן.

ההמוטורקס הקשור לאוטם ריאתי בדרך כלל קודם לממצאים קליניים הקשורים לתסחיף ריאתי. hemothorax וסת היא בעיה לא ספציפית הקשורה לאנדומטריוזיס בשד. דימום בחזה הוא תקופתי, חופף למחזור החודשי של המטופלת.

בבדיקה גופנית, טכיפניאה היא סימפטום שכיח.ניתן להבחין בנשימות רדודות. התוצאות כוללות הפחתת צלילי נשימה איפסילטרלית וצלילי הקשה עמומים.

אם יש אובדן דם מערכתי משמעותי, תת לחץ דם וטכיקרדיה עשויים להיות נוכחים. אי ספיקת נשימה משקפת גם אי ספיקת ריאות וגם הלם דימומי. ילדים יכולים לסבול המוטורקס טראומטי ללא שברים בעצמות החזה.

המוטורקס הוא לעתים רחוקות תוצאה בודדת של טראומה קהה בחזה. פציעות בחזה ובריאות קיימות כמעט תמיד.

פציעות עצם פשוטות, המורכבות משבר אחד או יותר בצלעות, הן התוצאה השכיחה ביותר של פציעות בחזה. hemothorax קל עשוי להיות קשור לשברים של צלעות בודדות, אבל לעתים קרובות לא מורגש במהלך בדיקה גופנית ואפילו לאחר צילום חזה. פציעות קטנות כאלה רק לעתים נדירות זקוקות לטיפול.

פציעות מורכבות של דופן החזה הן כאלה שבהן קיימים ארבעה או יותר שברים בצלעות בודדות עוקבות. פציעות מסוג זה קשורות במידה משמעותית של נזק לחזה, ולעתים קרובות גורמות לכמויות גדולות של דם להיכנס לתוך חלל הצדר. חבלות ריאתי ו-pneumothorax נמצאים בדרך כלל במקביל.

פציעות הנובעות מקרע של כלי הדם הבין-צלעיים או עורק החלב הפנימי עלולות להוביל להמוטורקס משמעותיים ולהפרעות המודינמיות חמורות. כלי דם אלו הם המקור השכיח ביותר לדימום מתמשך לחלל החזה והפלאורל לאחר פציעה.

hemothorax מאוחר עשוי להתרחש במרווח מסוים לאחר טראומה קהה בחזה. במקרים כאלה, ההערכה הראשונית, כולל צילום חזה, מראה שברים בצלעות כתוצאה מכך, ללא פתולוגיה תוך-חזה נלווית. עם זאת, תוך מספר שעות עד מספר ימים, ההמותורקס ותסמיניו מופיעים בכל מקרה. המנגנון נחשב לפריצה של המטומה בחזה לתוך חלל הצדר או תזוזה של הקצוות החדים של צלע שבורה, ולאחר מכן שיבוש של כלי הדם הבין צלעיים במהלך נשימה או שיעול.

ההשלכות העיקריות של hemothorax קשורות בדרך כלל לנזק למבני כלי דם. הפרה או קרע של המבנים העורקים או הוורידים הראשיים בחלל החזה עלולים להוביל לדימום מסיבי או מדמם.

ביטויים המודינמיים הקשורים להמוטורקס מסיבי דומים לאלו בהלם דימומי. התסמינים יכולים לנוע בין קל לחמור, תלוי בכמות ובמהירות הדימום בחלל החזה, ובאופי וחומרת הפציעות הנלוות.

מכיוון שכמויות גדולות של דם ידחסו את האזור האיפסילטרלי של הריאות, ביטויים נשימתיים קשורים יכללו טכיפניאה ובמקרים מסוימים, היפוקסמיה.

מגוון הפרעות גופניות עשויות לאפשר להמותורקס ולטראומה קהה בחזה להתקיים במקביל. זה עשוי להיראות אחרת.

• חבורות.
• כְּאֵב.
• חוסר יציבות או קרפיטוס במישוש בשברים בצלעות.
• עיוות בדופן החזה.
• תנועות פרדוקסליות של דופן החזה.

אבחון של hemothorax

צילום חזה אנכי הוא מחקר האבחון הראשוני האידיאלי בהערכת ההמותורקס. מחקרי הדמיה נוספים כגון אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) עשויים להידרש לפעמים כדי לזהות ולכמת דם שאובחן בצורה גרועה בצילום רנטגן.

במקרים מסוימים של hemothorax לא טראומטי, במיוחד כתוצאה מהשתלות פלאורליות גרורות, חולים עשויים להראות סימנים של pleurisy של אטיולוגיה לא ידועה, וייתכן שההמוטורקס לא יזוהה עד לאבחון הפתולוגיה הראשונית.

באופן כללי, לצורך אבחון ההמותורקס, ניתן להשתמש במספר שיטות והליכים.

• המטוקריט נוזל פלאורלי

מדידה של המטוקריט נוזל פלאורלי כמעט אף פעם לא נדרשת בחולה עם המוטורקס טראומטי, אך עשויה להיות שימושית לניתוח תפליטי דם מסיבות לא טראומטיות. במקרים כאלה, תפליט פלאורלי עם הבדל המטוקריט של יותר מ-50% מההמטוקריט במחזור הדם מצביע על hemothorax.

• רנטגן חזה

צילום חזה אנכי רגיל עשוי להספיק כדי לקבוע את האבחנה. התמונה מציגה קהות בזווית הקוסטופרנית או הפרדה לאורך גבולות האוויר-נוזל. אם לא ניתן למקם את המטופל במצב זקוף, צילום רנטגן בשכיבה עשוי לגלות חסימות אפיקליות של הנוזל המקיף את הקטבים העליונים של הריאות. צפיפות חוץ-ריאה לרוחב עשויה להצביע על נוזל בחלל הצדר.

• אקו אולטרסאונד

משמש במספר מרכזי טראומה בהערכה ראשונית של המוטורקס. אפילו עם שימוש בצילום חזה ו-CT סליל, חלק מהפציעות עלולות להיעלם מעיניהם. בפרט, חולים עם פציעות חודרות בחזה עלולים להופיע עם פגיעה לבבית חמורה ותפליט פריקרדיאלי, שלעיתים קשה לזהות קלינית.

• סריקת סי טי

CT בית החזה ממלא תפקיד בהערכת המצב הפתולוגי, במיוחד אם תוצאות הרדיוגרפיה אינן חד משמעיות או אינן מספקות.

דרכי טיפול, פרוגנוזה וסיבוכים אפשריים

אם יש חשד לדימום תוך-פלאורלי, יש לבצע תחילה צילום חזה, רצוי עם המטופל במצב זקוף. לאחר אישור האבחנה יש לבצע מספר הליכים כירורגיים דחופים, שכן דם בחלל הצדר עלול לגרום להלם דימומי ולכשל נשימתי. יש לפנות דם ביעילות כדי למנוע סיבוכים כגון פיברותורקס ואמפיאמה.

ניתוח פתוח בחלל הצדר מבוצע מיד

• אם נפח הדם המנוזל מחלל הצדר היה יותר מ-1000 מ"ל דם.
• המשך דימום מהחזה, המתרחש בקצב של 150-200 מ"ל לשעה למשך 2-4 שעות.
• בדרך כלל יש צורך בעירוי דם.

סיבוכים מאוחרים של hemothorax, כולל פקקת שיורית ודחיסת ריאות, מחייבים ניקוי כירורגי נוסף.

בהמשך הטיפול ניתן להשתמש במספר שיטות

• Thoracotomyזהו הליך הבחירה לחקירה כירורגית של בית החזה כאשר מתפתח hemothorax מסיבי או יש דימום מתמשך. במהלך סיור כירורגי, מקור הדימום נמצא בשליטה.
• פיברינוליזה תוך-פלאורלית בצורה של הנחת יסוד של סוכנים פיברינוליטים, הוא פועל לפינוי ההשפעות השיוריות של ההמותורקס במקרים שבהם הניקוז הראשוני של חלל הצדר אינו מספיק.

מה יכול להיות סיבוך של hemothorax?

• בצקת ריאות לאחר פינוי דם מחלל הצדר

זה סיבוך נדיר. גורם נלווה להתפתחות הבעיה עשוי להיות היפובולמיה.

• אמפיאמה

עלול להתפתח אם קריש דם נדבק בשנית. זה עשוי לנבוע מפגיעה ריאות קשורה או ממקורות חיצוניים כגון חפצים חודרים שגרמו לפציעה המקורית.

• פיברותורקס ודחיסת ריאות

זה יכול להתפתח אם מתרחשים משקעי פיברין במסת הדם הקרושה. זה יכול להוביל לאטלקטזיס קבוע וירידה בתפקוד הריאות. הליך קישוט עשוי להיות נחוץ כדי לאפשר התרחבות הריאות ולהפחית את הסיכון לאמפיאמה.