(API) מגיע ל-2000-3500 חולים/מיליון, כלומר. במהלך השנה כ-0.2-0.3% מכלל האוכלוסייה סובלים מפגיעה כלייתית חריפה של אטיולוגיות שונות. פגיעה חריפה בכליות יכולה להיתקל על ידי רופאים מכל ההתמחויות, הן רפואיות והן כירורגיות. AKI כשלעצמה היא תסמונת די חמורה שיכולה להיות קשורה הן לאיום קצר טווח על חיי המטופל והן לסיכון ארוך טווח לפתח אי ספיקת כליות כרונית. פגיעה חריפה בכליות גורמת גם להחמרה במחלה הבסיסית, עלולה להוביל להתפתחות של תסמונת קרדיונראלית מסוג 3, וקשורה לעלות גבוהה של טיפול בחולה. יחד עם זאת, בחלק מהחולים ניתן למנוע התפתחות של פגיעה כלייתית חריפה, בעיקר על ידי מזעור השימוש בתרופות נפרוטוקסיות.
ישנן מספר סוגים עיקריים של תרופות בעלות פוטנציאל אפקט נפרוטוקסי. כמובן, רשימה זו אינה מוגבלת לתרופות המוצגות בשקופית ונידונה להלן, היא רחבה הרבה יותר. קבוצות התרופות המפורטות מכילות סוגים נפוצים של תרופות, שאת חלקן, יתרה מכך, ניתן לקנות ללא מרשם בכל בית מרקחת.
יש לומר במפורש על השימוש בתרופות שעלולות להיות טוקסיות נפרוטוקסיות בחולים עם קיים (CKD). תוצאות המעקב ארוך הטווח במחקר AASK מראות שכמעט 8.5% מהחולים עם CKD חווים אפיזודות של ירידה חדה בקצב הסינון הגלומרולרי, כלומר. יש שכבות של פגיעה כלייתית חריפה על אי ספיקת כליות כרונית. לכן, בחולים עם מחלת כליות כרונית, נדרשת תשומת לב מיוחדת להשפעות הנפרוטוקסיות הפוטנציאליות של תרופות, אינטראקציות תרופתיות, ובמידת הצורך, להעלמת היפובולמיה לפני רישום בדיקות אבחון או רישום תרופות המשפיעות על ההמודינמיקה התוך-כליתית. יתרה מכך, מכיוון שתרופות רבות שעלולות להיות רעילות לנפרו זמינות ללא מרשם, על המטופל עצמו להכיר את רשימת התרופות הללו, ולפני תחילת כל תרופה חדשה (כולל תכשירים צמחיים ותוספי תזונה), להתייעץ עם נפרולוג.
ξ עקרונות כלליים לרישום תרופות שעלולות להיות רעילות נפרוטוקסיות:
- שקלו בקפידה את הסיכונים והיתרונות של נטילת התרופה בחולה זה. למספר תרופות שעלולות להיות רעילות לנפרו יש אנלוגים דומים ביעילותם ללא תופעות לוואי על הכליות.
- חולה עם מחלת כליות כרונית צריך להתייעץ עם רופא לפני נטילת כל תרופה, לרבות תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה.
- כאשר רושמים תרופות, יש צורך לקחת בחשבון את קצב הסינון הגלומרולרי, ובהתאם לכך, להפחית את המינון ו/או תדירות המתן עבור מספר תרופות (לכן, לפני נטילת תרופות שעלולות להיות רעילות נפרוטוקסיות, יש צורך לקבוע רמת הקראטינין בדם בכל החולים).
- לאחר קורס קצר של נטילת תרופות שעלולות להיות רעילות לנפרו, יש צורך לקבוע מחדש את רמת הקריאטינין בדם ולוודא שלמטופל אין פגיעה חריפה בכליות.
- בחולים הנוטלים תרופות שעלולות להיות רעילות לנפרו במשך זמן רב, יש צורך לקבוע באופן קבוע אשלגן בפלזמה. יש צורך לעקוב בקפידה אחר רמת התרופה בדם (מעכבי קלציניורין, ליתיום).
- אם יש צורך ליטול תרופה כזו או אחרת שעלולה להזיק לנפרוטוקסיה, יש לשקול את האפשרות לבטל באופן זמני תרופות שכבר נרשמו למטופל, אשר יכולות להשפיע על המודינמיקה תוך-כליתית (מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין, חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, מעכבי רנין, מעכבי אלדוסטרון, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות) או לגרום להיפווולמיה (משתנים)
ξ גורמי סיכון להתפתחות של פגיעה חריפה בכליות:
- גיל מבוגר
- מחלת כליות כרונית
- אִי סְפִיקַת הַלֵב
- טרשת עורקים
- מחלת כבד
- סוכרת
- היפובולמיה
- נטילת תרופות נפרוטוקסיות
ξ תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)
NSAIDs הם אחד משיעורי התרופות הנפוצים ביותר בפרקטיקה הכללית. מכיוון שתרופות NSAID זמינות ללא מרשם, יש ליידע את המטופל תמיד על השפעותיהם הנפרוטוקסיות האפשריות ועל הצורך למזער את השימוש בהם. בנוסף, יש לזכור שלא תמיד למטופל יש ידע מספיק כדי לסווג את התרופה שנרשמה (או פשוט משכך כאבים "טוב" או תרופה "נגד שפעת" המומלצת על ידי חברים) לדרגת NSAID. לכן, לפני קנייה או נטילת תרופות, על המטופל לקרוא את העלון כדי לברר אם תרופה מסוימת שייכת לקבוצת התרופות נוגדות הדלקת הלא סטרואידיות. יש לציין כי לחלוטין כל ה-NSAIDs, כולל מעכבי cyclooxygenase סלקטיביים מסוג 2, הם בעלי השפעה נפרוטוקסית.
המנגנון העיקרי של רעילות כליה ל-NSAIDs הוא ירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים (בעלי אפקט מרחיב כלי דם) ברקמת הכליה, מה שעלול להוביל לעלייה בטונוס של העורק האפרנטי של הגלומרולוס הכלייתי ובהתאם לירידה בזרימת הדם בגלומרולוס וירידה בייצור השתן. במקרה זה, נזק כלייתי חריף יכול להתפתח עם. גם בשימוש לטווח קצר עקב עיכוב סינתזה של פרסטוסטגלנדינים מרחיבים כלי דם, NSAIDs עלולים להוביל לעלייה בלחץ הדם ולירידה ביעילותן של תרופות להורדת לחץ דם, לאגירת נוזלים עם בצקת ולהתפתחות של אי ספיקת לב. בשימוש ממושך ב-NSAIDs עלולה להתפתח נפרופתיה משככת כאבים, שבמדינות מסוימות ממלאת תפקיד משמעותי מאוד במבנה של אי ספיקת כליות כרונית סופנית.
מכיוון שההתוויה העיקרית לנטילת תרופות ממשפחת ה-NSAIDs היא כאב, יש לומר שלכאב יכולים להיות מנגנוני התרחשות שונים, ולא תמיד מצריך שימוש ב-NSAIDs. בנוסף, הפחתת המינון של NSAIDs אפשרית בשל שילובם עם תרופות מקבוצות אחרות לטיפול בכאב. יש די הרבה ספרות על הפתוגנזה והטיפול בכאב, כולל גיליון מיוחד של ה- Russian Medical Journal על תסמונת כאב.
אם המצב הקליני אינו מאפשר הימנעות משימוש במשככי כאבים ו-NSAIDs, אזי יש לזכור את התוכנית השלבית של המרשם שלהם (ולחולים עם מחלת כליות כרונית - על המאפיינים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית), שמטרתה בעיקר מזעור התפתחות של תגובות שליליות.
התוכנית השלבית לרישום משככי כאבים כוללת מספר רמות:
- בשלב הראשון, במידת האפשר, יש צורך להתחיל בשימוש בג'לים או קרמים מקומיים עם NSAIDs, אשר נמנעים מהשפעות מערכתיות, לרבות התפתחות של רעילות נפרוטית.
- אם תסמונת הכאב חמורה, או השימוש בג'לים/קרמים עם NSAIDs אינו יעיל מספיק, אז השלב הבא הוא מינוי פרצטמול (אקמול). לפרצטמול השפעה דומיננטית על חילוף החומרים של פרוסטגלנדינים במערכת העצבים המרכזית, בעוד שההשפעה על מערכות אחרות היא מינימלית בהשוואה למשככי כאבים אחרים. עבור חולים עם מחלת כליות כרונית, יש לזכור כי המינון של פרצטמול לא יעלה על 650 מ"ג * 4 פעמים ביום. בנוסף, כמו בכל תרופה, נטילת אקמול דורשת צריכת נוזלים מספקת כדי להבטיח הידרציה מספקת ולשמור על המודינמיקה תוך כלייתית תקינה.
- עם יעילות לא מספקת של תרופות מקומיות ואקמול, ניתן לרשום NSAIDs עם תופעות לוואי מינימליות (הן במונחים של רעילות נפרוטית והן). עבור האוכלוסייה הכללית ללא מחלת כליות כרונית, תרופות אלו הן איבופרופן או נפרוקסן. לחולים עם מחלת כליות כרונית מומלץ רק איבופרופן כתרופה עם זמן מחצית חיים קצר. יש לציין גם שאפילו נטילת איבופרופן מומלצת במינון מופחת, וכן המינון היומי הכולל לא יעלה על 1200 מ"געבור 3-4 קבלות פנים. בעת נטילת איבופרופן, יש לשקול הפסקה זמנית של תרופות אחרות שנקבעו המשפיעות על ההמודינמיקה התוך-כליתית (כולל מעכבי ACE, ARBs, מעכבי רנין, חוסמי אלדוסטרון) או תרופות משתנות העלולות להוביל להיפובולמיה, כדי להפחית את הסיכון לפתח אפקט נפרוטוקסי של NSAIDs.
- עם יעילות לא מספקת של הטיפול הנ"ל, עליך לעבור לתרופות מקבוצות אחרות לטיפול בכאב. יש לציין במפורש כי השימוש בנציגים נפוצים למדי של NSAIDs כמו דיקלופנק ואינדומטצין, כמו גם NSAIDs אחרים עם זמן מחצית חיים ארוך (כלומר בתדירות של מינון 1 או 2 פעמים ביום) בחולים עם כליה כרונית יש להימנע ממחלה.
בחולים עם קצב סינון גלומרולרי נמוך מ-30 מ"ל/דקה/מ"ר, יש להימנע מכל NSAID, תוך שימוש בתרופות מקבוצות אחרות לטיפול בכאב.
כמו כן, יש לזכור כי השימוש בו זמנית בתכשירי ליתיום ו-NSAIDs הוא התווית נגד, שכן במקרה זה הסיכון לרעילות נפרוטית גדל באופן משמעותי.
ξ חומרי ניגוד רדיו
חומרי ניגוד רדיו המשמשים במספר מחקרי רנטגן יכולים להוביל להתפתחות של פגיעה חריפה בכליות, בעיקר בקרב חולים עם גורמי סיכון לפתח AKI (ראה לעיל). צריך לזכור את זה אפילו בחולים ללא מחלת כליות כרונית (כלומר כל החולים), יש צורך בהידרציה מספקת- דרך הפה או תוך ורידי, בהתאם להערכת הסיכון לפתח נפרופתיה הנגרמת על ידי ניגוד. המלצות על שימוש בחומרי ניגוד רדיו ואמצעים למניעת התפתחות של נפרופתיה הנגרמת על ידי ניגוד נכללו הן ברשמיות והן (מתורגמות לרוסית).
בפרט, עבור חולים עם GFR פחות מ-60 מ"ל / דקה / מ"ר בעת שימוש בחומרים רדיופאקים, יש צורך:
- שקלו בקפידה את הסיכונים והיתרונות של המחקר
- הימנע משימוש בחומרים רדיואטיים אוסמולרים גבוהים
- השתמש במינון הנמוך ביותר האפשרי של חומר ניגוד רדיו
- במידת האפשר, הפסק תרופות שעלולות להיות רעילות לנפרו לפני ואחרי המחקר
- הקפידו על הידרציה מספקת לפני, במהלך ואחרי המחקר
- 48-96 שעות לאחר מתן חומר הניגוד הרדיואקטיבי
לגבי השימוש במוצרים המכילים גדוליניום:
- מומלץ מאוד להשתמש בתרופות המכילות גדוליניום ב-GFR<15 мл/мин/1,73м 2
- אם יש צורך להשתמש בתרופות המכילות גדוליניום עבור GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы
ξ אנטיביוטיקה
למספר אנטיביוטיקה יש אפקט נפרוטוקסי פוטנציאלי ועלול להוביל להתפתחות של פגיעה חריפה בכליות. קודם כל, זה חל על aminoglycosides, amphotericin B ו sulfonamides.. במידת האפשר, יש לבחור אנלוגים של תרופות אלה עם יעילות אנטיבקטריאלית דומה ללא אפקט נפרוטוקסי. במקרה זה, כמו עם מינוי של כל תרופה אחרת, יש לקחת בחשבון במטופל לתקן את התדירות ו/או המינון של מתן התרופה.
ההמלצות מגבילות מאוד את השימוש באמפוטריצין B בחולים עם GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.
לגבי סולפנאמידים והשילוב של trimethoprim / sulfamethaxazole, שהוא די פופולרי ברוסיה (co-trimoxazole, biseptol, bactrim ושמות מותגים אחרים), יש לומר שזה כמעט איבד את המשמעות שלו בטיפול בזיהומים - הן עקב תגובות נפרוטוקסיות תכופות ותופעות לוואי מאיברים אחרים, כמו גם אחוז גבוה למדי של עמידות E. coli לקו-טרימוקסזול.
ξ מעכבים של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון
מעכבי האנזים הממירים אנגיוטנסין (מעכבי ACE) וחוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARBs) הם הקבוצות העיקריות תרופות להגנת הכליות, כלומר שמטרתה להאט את התקדמות הפרעות בתפקוד הכליות, להפחית את הירידה בקצב הסינון הגלומרולרי ואת חומרת הפרוטאוריה. השפעתם המגנה על הכליות הוכחה במחקרים רבים עם מגוון רחב של נפרופתיות..
יחד עם זאת, יש לציין כי סוגים אלו של תרופות עלולים להוביל להתפתחות של פגיעה כלייתית חריפה עקב ההשפעה על המודינמיקה התוך-כליתית. לכן, אתה בהחלט צריך לזכור על התוויות נגד מוחלטות למינוי מעכבי RAAS - היצרות בעורק הכליה הדו צדדי (או היצרות של העורק של כליה בודדת), הריון, היפרקלמיה לא מתוקנת, אי סבילות אינדיבידואלית. בזהירות, יש לרשום מעכבי RAAS לטרשת עורקים נרחבת, עם סוכרת מסוג 2, בקשישים, עם התייבשות, תוך נטילת NSAIDs (אם לא ניתן לבטלם), ומצבים נוספים שבהם אפשרית ירידה משמעותית ב-GFR תוך-גלומרולרית. מספר ימים לפני התחלת מעכב ACE או ARB, יש לציין תרופות בעלות השפעה נפרוטוקסית אפשרית, ובמידת האפשר, יש להפסיק זמנית גם תרופות משתנות כדי למזער את הסיכון להיפובולמיה.
הקפידו למדוד קריאטינין c בדם לפני תחילת נטילת מעכבי ACE או ARB, וגם 7-10 ימים לאחר תחילת נטילתם, כדי לקבוע את תכולת האשלגן בפלזמה. אם עלייה בקריאטינין או ירידה ב-GFR היא 30% או יותר מהבסיס, מחלקות תרופות אלו מופסקות.
יש להתחיל את הטיפול במינונים נמוכים, ולאחר כל עלייה במינון של מעכב ACE או ARB (ומדי פעם תוך נטילת מינונים יציבים של תרופות אלו), יש למדוד קריאטינין ולחשב GFR ולקבוע אשלגן בפלזמה. לא לכלול התפתחות של נזק לכליות. יש להימנע מהיפובולמיה (או לתקן אם יש חשד) הן בשימוש ראשוני והן בשימוש ארוך טווח במעכבי ACE או ARBs. כדי למזער את הסיכון לפתח רעילות נפרוטוקסיות, יש ליידע את המטופל שבזמן נטילת מעכב ACE או ARB, יש להימנע מהתרופות העלולות להזיק לנפרוטוקסיות שתוארו לעיל (בעיקר משככי כאבים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים).
יש להדגיש במיוחד שלמרות הרעילות הנפרוטית האפשרית של מעכבי ACE ו-ARB, עבור הרוב המכריע של החולים, הם תרופה בסיסית חובה להגנה על כליות, שלגביה היתרונות של נטילתן עולים משמעותית על הסיכונים האפשריים.
ξ תרופות מקבוצות אחרות
למספר תרופות המפורטות בשקופית הראשונה (מדכאות חיסוניות, אנטי-נאופלסטיות) ותרופות אחרות יש פוטנציאל להוביל לפגיעה חריפה בכליות, אך לשימוש בהן בחלק ניכר מהחולים אין אלטרנטיבות. לכן, כדי למזער את הסבירות לפתח רעילות נפרוטוקס, יש צורך לעקוב אחר העקרונות הכלליים של רישום הרשומים לעיל, כמו גם להבטיח הידרציה נאותה של המטופל, ולנטר את תפקוד הכליות (הן לפני תחילת המתן כדי להתאים את המינון ו/או ריבוי בהתאם ל-GFR, ולאבחון בזמן של AKI).
ξ תרופות ללא השפעה נפרוטוקסית
ישנן מספר תרופות שאינן בעלות אפקט נפרוטוקסי, אך בעלות חלון טיפולי צר והן מסולקות לחלוטין או במידה רבה על ידי הכליות. בפרט, זה חל על דיגוקסין ומטפורמין. עבור תרופות כאלה, הסיכון למינון יתר ותופעות לוואי נלוות עולה באופן משמעותי עם התפתחות של פגיעה כלייתית חריפה ובהתאם, ירידה בהפרשתן בשתן. לכן, ההמלצות מייעצות בפיתוח של מחלות ביניים חמורות המגבירות את הסיכון לפתח פגיעה כלייתית חריפה, או אם יש צורך לרשום תרופות שעלולות להזיק לנפרוטוקסי, להפסיק באופן זמני דיגוקסין, מטפורמין ותרופות אחרות עם סילוק כליות בעיקר.
תגובות נוירוטוקסיות
תופעות נוירוטוקסיות מתרחשות לאחר שימוש באנטיביוטיקה של מספר קבוצות ומתבטאות:
- נזק לענפי השמיעה של זוג עצבי הגולגולת VIII (מונומיצין, קנאמיצין, ניומיצין, סטרפטומיצין, פלורימיצין, ריסטומיצין);
- השפעה על המנגנון הוסטיבולרי (סטרפטומיצין, פלורימיצין, קנאמיצין, ניומיצין, גנטמיצין). ההשפעה הרעילה של סטרפטומיצין ואמינוגליקוזידים אחרים על זוג עצבי הגולגולת VIII מתבטאת באובדן שמיעה והפרעות וסטיבולריות. באופי הנגעים של איבר השמיעה, יש הבדל בין סטרפטומיצין לנאומיצין. בטיפול בסטרפטומיצין, תגובות אלו הן לרוב זמניות (במקרים מסוימים, עלול להתגלות נזק מתמשך ומתקדם לזוג VIII של עצבי הגולגולת). חולי שחפת רבים מסוגלים לסבול זריקות סטרפטומיצין ללא סיבוכים למשך מספר חודשים. Neomycin גורם לסיבוכים לעתים קרובות הרבה יותר, במידה בולטת ויציבה יותר. הם יכולים להתרחש לאחר 7-10 ימים של שימוש בתרופה זו. בהתחשב בעובדה זו, neomycin יכול להיות מיושם רק מקומית ובפנים;
- נזק לעצב הראייה (סטרפטומיצין, chloramphenicol, cycloserine, polymyxin);
- התפתחות של דלקת פולינריטיס (סטרפטומיצין, פולימיקסין, אמפוטריצין B, cycloserine);
- התרחשות של paresthesia, כאבי ראש, סחרחורת, אטקסיה (polymyxin, streptomycin, cycloserine, amphotericin B);
- התפתחות של נגעים שונים של מערכת העצבים המרכזית (cycloserine, polymyxin, griseofulvin, amphotericin B, penicillin, streptomycin);
- התרחשות של חסימה עצבית-שרירית (aminoglycosides, polymyxin);
- השפעה רעילה ישירה עם מתן תוך מותני, המתבטאת בצורה של הזיות, התקפים אפילפטיים, עוויתות של קבוצות שרירים מסוימות ויתר לחץ דם כללי בשרירים (פניצילין, סטרפטומיצין, טטרציקלין, כלורמפניקול ועוד מספר אנטיביוטיקה). ניתן להבחין בתגובות נוירוטוקסיות כאשר רושמים מינונים גדולים של בנזילפניצילין (תוך ורידי יותר מ-40,000,000 IU ליום).
תגובות נפרוטוקסיות
תגובות נפרוטוקסיות עשויות ללוות את הטיפול בפולימיקסין, אמפוטריצין B, ניומיצין, מונומיצין, קנאמיצין, גנטמיצין, סיזומיצין, טוברמיצין, סטרפטומיצין, צפלורידין, גריאופולובין, ריסטומיצין, סולפונאמידים.
חולים עם תפקוד הפרשת כליות לקוי רגישים במיוחד להשפעה נפרוטוקסית של תרופות, הקשורה להצטברותן וליצירת ריכוזים גבוהים בדם עקב הפרשה לקויה. בניגוד לתפקוד ההפרשה של הכליות, הרעילות הנפרוטית של תרופות רבות עולה עם התפשטות בו-זמנית של ההשפעה הרעילה על הכבד. במקרים אלה, יש צורך לרשום תרופות עם אפקט נפרוטוקסי פחות בולט, בעיקר פניצילינים וצפלוספורינים.
פניצילינים - טבעיים ונגזרותיהם הסינטטיות למחצה - רעילים יחסית נמוכים גם במינונים גדולים.
צפלוספורינים. תגובות נפרוטוקסיות נצפות לרוב בשימוש בצפלוספורינים: צפלותין וצפלורידין (האחרון בתדירות גבוהה יותר). כאשר משתמשים בצפלורידין במינונים גבוהים, מתוארים נגעים חמורים של צינוריות הכליה (עד נמק). השכיחות וחומרת הנפרוטוקסיות עולה עם השילוב של cephalosporins עם aminoglycosides. עבור cephalosporins II ו-III דורות (cefazodin, cefamandol, cefoxitin, cefuroxime וכו'), תגובות אלה פחות אופייניות.
אמינוגליקוזידים. נפרוטוקסיות מתייחסת לאחת מתופעות הלוואי של קבוצת אנטיביוטיקה זו. בין האמינוגליקוזידים הפרנטרליים הנפוצים ביותר, קנאמיצין וג'נטמיצין ואמינוגליקוזידים חדשים יותר (טוברמיצין, סיזומיצין, אמיקצין) הן תרופות יעילות. בטיפול ארוך טווח בתרופות אלו ובמינונים העולים על המינון היומי הרגיל, ניתן להבחין בנגעים של הצינוריות הפרוקסימליות המתבטאות קלינית בירידה בסינון הגלומרולרי, הופעת אלבומינוריה, מיקרוהמטוריה, אנזמוריה. השימוש באנטיביוטיקה אלו באי ספיקת כליות דורש זהירות רבה. כאשר רושמים אמינוגליקוזידים, יש צורך לעקוב כל הזמן אחר תפקוד הכליות ולבחור את המינון היומי האופטימלי של אנטיביוטיקה על פי הקריטריון של יעילות ובטיחות כאחד.
פולימיקסינים הם נפרוטוקסיים, אך עם תפקוד כליות תקין ובחירת מינון קפדנית, ניתן למזער את ההשפעות הללו.
ריסטומיצין, ויומיצין (פלורימיצין) הם חומרים בעלי פוטנציאל לרעלת כליות. יש להשתמש בתרופות אלו רק כאשר אנטיביוטיקה פחות רעילה אחרת לא הייתה יעילה.
לטטרציקלינים אין השפעה נפרוטוקסית ישירה, עם זאת, בחולים עם אי ספיקת כליות, רמת האוריאה בדם עלולה לעלות. באי ספיקת כליות חמורה, טטרציקלינים עלולים לגרום לאזוטמיה, חמצת והקאות. בעת שימוש בתכשירי טטרציקלין שפג תוקפם, המכילים תוצרי פירוק - אנהידרוטטרציקלין ואפיאנהידרוטטרציקלין, עלולה להתפתח תסמונת פאנקוני (בחילות, הקאות> אלבומינוריה, חמצת, גלוקוזוריה, אמינואצידוריה). במקביל, שינויים ניווניים נצפים בחלקים הרחוקים של צינוריות הכליה; גלומרולי נשארים שלמים. התופעות הן לרוב הפיכות.
תופעות רעילות בכבד
אנטיביוטיקות רבות מצטברות בריכוז גבוה במרה (טטרציקלינים, אריתרומיצין, ריפמפיצין) ועלולות לגרום לנזק לכבד.
תוארה דלקת כבד הקשורה לפעולה רעילה ישירה או רעילה-אלרגית של סולפונאמידים. מכיוון שלכבד יש פונקציה של ניקוי רעלים, ולכליות יש פונקציה של הפרשה, לעתים קרובות שני האיברים הללו יכולים להיות מושא בו-זמנית לתופעות לוואי של תרופות. עם כל חוסר תפקוד של מערכות אלו, יש לזכור את האפשרות לפתח תופעות לוואי רעילות. בהתאם לכך, על הרופא לעקוב בקפידה אחר התפתחות הסימפטומים הללו ולבחור חומר רעיל פחות, להפחית את המינון או להימנע מרשימת תרופות עם תופעות לוואי אפשריות על הכבד והכליות. עם השימוש באמפוטריצין B, הפטיטיס עלולה להתרחש, עם מינוי ניטרופורנים, lincomycin - תופעת הצהבת; בטיפול בכמה מלחים של אריתרומיצין (אסטולט) - הפטיטיס כולסטטי.
ניתן להבחין בנזק חמור בכבד בצורה של חדירת שומן לתאי הכבד בשימוש במינונים גדולים של טטרציקלינים, במיוחד אלו הניתנים באופן פרנטרלי. למרות שתופעות אלו הן לרוב הפיכות, אם למטופל יש היסטוריה של נזק כבד אורגני או אם מתגלים אירועים רעילים לכבד במהלך השימוש בטטרציקלינים, יש לבטל את האנטיביוטיקה. כדי למנוע אפשרות של נזק לכבד, לא מומלץ לתת טטרציקלין תוך ורידי במינון יומי של יותר מ-1 גרם.
תיאר נגעים של הכבד והלבלב בטיפול בטטרציקלינים בנשים הסובלות מפיאלונפריטיס במהלך ההריון.
הצורה הכבדית של צהבת סמים אופיינית לגריאופולווין, סטרפטומיצין, טטרציקלינים, אמפוטריצין B, פלורימיצין ותרופות אחרות. תופעות הלוואי נפסקות לאחר הפסקת התרופה.
ההשפעה הרעילה על מערכת העיכול של מספר אנטיביוטיקה (טטרציקלין, אריתרומיצין, גריסאופולווין, אמפוטריצין B, פוסידין וכו'), הקשורה להשפעה המעצבנת שלהן על הריריות, מתבטאת בצורה של בחילות, הקאות, אנורקסיה, כאבי בטן, שלשולים ועוד. בדרך כלל תופעות אלו אינן בולטות עד כדי ביטול אנטיביוטיקה. עם זאת, עם הצטרפות לעתים קרובות ל-dysbacteriosis תחת השפעת אנטיביוטיקה רחבת טווח, כמו גם lincomycin ו- clindamycin, סיבוכים חמורים יכולים להתרחש, עד פסאודו-ממברנות enterocolitis.
השפעה על המערכת ההמטופואטית. עיכוב של hematopoiesis בצורה של אנמיה היפופלסטית נצפתה במקרים נדירים עם שימוש של chloramphenicol ו amphotericin B, אנמיה המוליטית עם שימוש של levomycetin, streptomycin, אנמיה אפלסטית עם השימוש chloramphenicol. לויקופניה עם אגרנולוציטוזיס מתוארת בטיפול ב- chloramphenicol, ristomycin, griseofulvin, thrombocytopenia - עם שימוש ב-ristomycin, chloramphenicol, rifampicin. ככלל, hematopoiesis משוחזר לאחר הפסקת הטיפול. נגעים חמורים במח עצם נצפים במהלך הטיפול בכלורמפניקול, במיוחד בשימוש ארוך טווח.
בהתפתחות של אגרנולוציטוזיס והיפופלזיה של המטופואזה, לא ניתן לשלול את התפקיד של מנגנונים אוטואימוניים או ירידה בעמידות של תאי דם לתרופות עקב מחסור באנזים (כמו בהתפתחות של כמה אנמיה המוליטית, למשל, המוגלובינוריה הנגרמת על ידי תרופות , וכו.). לאור הנדירות הגדולה של היפופלזיה המטופואטית במהלך טיפול אנטיביוטי, כמה מחברים מעלים את השאלה שסיבוך זה מתרחש אצל אנשים שכבר יש להם פגם גנטי בהמטופואזה של מח העצם. אנטיביוטיקה במקרה זה יכולה לשחק את התפקיד של דחיפה ביישום התהליך.
בתדירות הגבוהה ביותר, נגעים חמורים של hematopoiesis (אנמיה אפלסטית) מתרחשים בהשפעת כלורמפניקול. אנמיה עשויה להיות היפופלסטית או אפלסטית, כאשר טרומבוציטופניה ואגרנולוציטוזיס מובילות למוות. בהתבסס על האפשרות של תופעות חמורות כאלה, יש להגביל לחלוטין את האינדיקציות לשימוש ב-levomycetin ויש להשתמש בתרופה רק בפיקוח רופא, בבית חולים, במקרים בהם לא ניתן לרשום חומרים אחרים, רעילים פחות.
פעולה עוברית של אנטיביוטיקה
ההשפעה העוברית של אנטיביוטיקה היא תופעת לוואי של תרופות על העובר הקשורות לחדירתן דרך מחסום השליה. תיארו מקרים של אובדן שמיעה בילודים בטיפול בנשים הרות עם סטרפטומיצין, פגיעה בשמיעה וכליות בטיפול בניאומיצין וקנאמיצין. בהשפעת טטרציקלין, כאשר ניתן לנשים בהריון, עלולה להתרחש פיגמנטציה של השיניים ופגיעה באמייל השן; נטייה מוגברת לעששת אצל ילדים. ההשפעה על צמיחת עצמות העובר (האטה ביצירת השלד) מתוארת כאשר ניתנות מנות גדולות של טטרציקלינים לנשים הרות. בשל אפשרות של השפעות רעילות על העובר למשך 3-6 שבועות. לפני הלידה, השימוש ב- chloramphenicol, tetracycline, streptomycin, kanamycin ותרופות אחרות אסור.
נפרוטוקסיות היא תכונה של כימיקלים, הפועלת על הגוף באופן לא מכני
על ידי גרימת הפרעות מבניות ותפקודיות של הכליות. רעילות נפרו עשויה
מופיעים כתוצאה מאינטראקציה ישירה של כימיקלים (או המטבוליטים שלהם) עם
פרנכימה של הכליות, ופעולה עקיפה, בעיקר באמצעות שינויים בהמודינמיקה,
איזון חומצה-בסיס של הסביבה הפנימית, היווצרות מאסיבית של מוצרים בגוף
הרס רעיל של אלמנטים תאיים המופרשים דרך הכליות (המוליזה,
רבדומיוליזה).
במובן החמור, רק אותן תרופות הפועלות ישירות יכולות להיקרא תרופות נפרוטוקסיות.
על חומרים בכליות שסף הרגישות אליהם של האיבר נמוך משמעותית מזה של איברים אחרים
מערכות. עם זאת, בפועל, nephrotoxicants נקראים לעתים קרובות כל חומר שיש לו
רעילות נפרו.
טבלה 1 מספקת רשימה של חומרים רעילים בעלי רעילות נפרו-טוקסית ישירה גבוהה יחסית.
פעילות. רשימת חומרים הידועים כבעלי השפעה רעילה עקיפה על הכליות
הרבה יותר רחב וכולל יותר מ-300 פריטים.
טבלה 1. חומרים הגורמים לצורות אקוטיות וכרוניות של נזק לכליות
מתכות נוזלים טכניים שונות
פחמן טטרכלוריד
דיכלורואתן
טריכלוראתילן
כְּלוֹרוֹפוֹרם
אתילן גליקול
דיאתילן גליקול
אפיכלורוהידרין
אתילן גליקול אתרים
Hexachloro-1,3-butadiene
דיכלורו-אצטילן
פחמן דיסולפיד
פרקוואט
מיקוטוקסינים (כולל רעלני פלידום)
קנתרידין
פֵּנִיצִילִין
נגזרות של חומצה אצטילסליצילית
צפלורידין
פורומיצין
אמינונוקלאוזיד
עקב טיפול תרופתי, שיכרון מקרי או מכוון, עבודה או
חיים בסביבה מזוהמת, חלק ניכר מהאוכלוסייה חשוף אליה כל הזמן
חשיפה לחומרים פוטנציאליים לנפרוטוקסיים. לכמת את התרומה של כל אחד מהמצוינים
גורמים במספר הכולל של נפרופתיות כרוניות ואקוטיות רשומות כרגע לא
נראה אפשרי.
על פי נתונים מסוימים, יותר מ-10 מיליון אנשים בעולם נמצאים במגע מתמיד עם חומרים
עם רעילות נפרוטואלית חמורה. תדירות המקרים המדווחים של כליה חריפה
אי ספיקה היא בערך 2 לכל 1000. לפי כמה חוקרים, כ-20% היא תוצאה
השפעות כימיות, בעיקר תרופות. תרופות הן גם העיקריות, בין
גורמים כימיים אחרים, הגורם לנפרופתיה כרונית. על פי נתונים מסוימים, בלבד
שימוש לרעה במשככי כאבים שאינם נרקוטיים עומד בבסיס שליש מהמקרים של כליות כרוניות
אִי סְפִיקָה. יש לציין כי במחצית מהמקרים שזוהו של מחלות של האיבר,
הסיבות לפתולוגיה נותרו לא ברורות. יתכן כי הפתולוגיה של הכליות מתעוררת עקב
השפעות כרוניות של מזהמים סביבתיים, סכנות תעשייתיות (מתכות כבדות, אורגניות
ממסים וכו') הרבה יותר ממה שנהוג להאמין. תצפיות בודדות תומכות בכך.
הנחה. כך, בקרב אנשים החשופים כל הזמן למתכות כבדות (עופרת,
קדמיום) תדירות התמותה מאי ספיקת כליות גבוהה משמעותית מהממוצע.
1. תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות של האיבר
הכליה היא איבר מורכב ביותר, הן מבחינת המורפולוגיה והן מבחינה פיזיולוגית, התפקידים העיקריים
אשר - הפרשת מוצרים מטבוליים מהגוף (ראה סעיף "בידוד קסנוביוטיקה מ
אורגניזם (הפרשה)"), ויסות מאזן המים והאלקטרוליטים. בין שאר הפונקציות: סינתזה
אנזימים של מטבוליזם של ויטמין D, רנין, המעורב ביצירת אנגיוטנסין,
אלדוסטרון, סינתזה של כמה פרוסטגלנדינים וכו'.
איבר מזווג, במשקל של כ-300 גרם בלבד (פחות מ-1% ממשקל גופו של אדם), מקבל כ-
25% מתפוקת הלב. דם מועבר לנפרונים - באופן תפקודי -
יחידות מורפולוגיות של הכליות (כ-106 נפרונים לכליה). כל נפרון מורכב מכלי דם
חלקים - עורק אפרנטי, גלומרולוס נימי, עורק אפרנטי; הקפסולה של באומן
המקיף את הגלומרולוס של כלי הדם, שלתוכו מסונן שתן ראשוני; מערכות
צינורות מפותלים וישרים (המבנה בצורת U של המקטע הישר של צינור הכליה נקרא
לולאה של Henle), המחברת את הקפסולה של באומן עם צינור החיבור והאיסוף, שדרכו
שתן מופרש מהגוף.
גלומרולוס נימי, מוקף בקפסולה של באומן, הוא מולקולרי מאורגן בצורה מורכבת
מסנן ששומר על חומרים בעלי משקל מולקולרי של יותר מ-40,000 דלטון (רוב החלבונים
דם), אך חדיר לרוב הקסנוביוטיקה והמוצרים המטבוליים של חומרים אנדוגניים
("רֶפֶשׁ"). כ-20% מנפח פלזמת הדם הזורם דרך הכליות עובר (מסנן החוצה)
מהנימים ועד הקפסולה הגלומרולרית (180 ליטר ליום). מהתסנין שנוצר, בצינוריות, בחזרה
רוב המים, נתרן כלורי ומלחים אחרים נספגים בדם. בזכות מה שקורה
תהליכים, חומרים רעילים המופרשים בשתן מרוכזים באופן משמעותי במחלקות מסוימות
נפרון (בעיקר אבובות הכליה הפרוקסימליות) ורקמות אינטרסטיציאליות של הכליות.
באזור קוטב כלי הדם של ה- renal glomerulus במפגש של העורק האפרנטי לתוכו
ממוקם המתחם הפריגלומרולרי (juxtaglomerular). הוא נוצר מ
תאים אפיתליואידים juxtaglomerular היוצרים שרוול סביב העורק האפרנטי
תאים מיוחדים של ה"נקודה הצפופה" של האבובת הכליה הדיסטלית (הנמצאת באזור
המגע האנטומי שלו עם הקוטב הגלומרולרי) ותאי mesangial הממלאים את החלל
בין נימים. תפקידו של הקומפלקס הוא לשלוט בלחץ הדם ובמלח מים
חילוף החומרים בגוף, על ידי ויסות הפרשת רנין (וויסות לחץ הדם) וקצב זרימת הדם לאורך ההבאה
עורק כליות (וויסות נפח הדם הנכנס לכליה). השתתפות המתחם ב
פתוגנזה של נזק לכליות רעיל (ראה להלן).
מאז תהליכי ההובלה והריכוז העיקריים מתרחשים בפרוקסימלי
צינוריות, זה החלק הזה של הנפרון שנפגע לרוב על ידי חומרים רעילים. בנוסף, התהליכים
עובר בחלקים הפרוקסימליים של צינוריות הכליה (ספיגה חוזרת של מים, תהליכי הפרשה),
הם עתירי אנרגיה במיוחד, מה שהופך אותם לרגישים מאוד לאיסכמיה.
בלולאה של Henle, ריכוז נוסף של שתן מתבצע עקב מנגנון הנגד.
חלק מהחומרים, כגון משככי כאבים, אוריאה, אינם נספגים מחדש בצינורית הפרוקסימלית, אך
מרוכז בצורה אינטנסיבית בלופ של הנלה. הריכוז הגבוה ביותר של חומרים אלה נמצא ב
צינורות וצינור איסוף. תהליך זה נמצא בשליטה של הורמון אנטי-דיורטי. בְּ
אותו קטע של הנפרון, עקב הפרשה מהדם של עודף יוני מימן או אמוניום,
נוצר pH בשתן.
תפקיד חשוב נוסף של הכליות, המשפיע על הרעילות הנפרוטית של מספר חומרים, הוא
היכולת לבצע חילוף חומרים של קסנוביוטיקה. למרות שקצב חילוף החומרים נמוך בהרבה מאשר ב
כבד, אותן מערכות אנזימטיות נקבעות כאן, ועוצמת הביוטרנספורמציה
מספיק גבוה. רמת הפעילות של אוקסידאזים תלויי ציטוכרום-P450 היא הגבוהה ביותר בקו ישר
(pars recta) של צינוריות הכליה הפרוקסימליות, אזור רגיש במיוחד לחומרים רעילים.
למרות שקסנוביוטיקה רבים עוברים חילוף חומרים בו-זמנית עם היווצרות של רדיקלים פעילים הן בכבד והן
בכליות, סביר להניח שנזק לאיבר נובע מהפעולה של אותו חלק מהכמות הכוללת
חומרים שעוברים חילוף חומרים בכליות.
הקרבה של התהליכים המטבוליים המתרחשים בכבד ובכליות קובעת באופן מעשי
אותה רגישות של איברים אלה לקסנוביוטיקה רבים (פחמימנים עם כלור,
רעלנים חיוורים של שרפרף, פרקוואט וכו'). הנגע השולט של איבר כזה או אחר ב
שיכרון נובע בעיקר מהדרך שבה החומר נכנס לגוף (שאיפה,
פרנטרלית, דרך מערכת העיכול), כלומר מי מהאיברים יהיה הראשון בדרך
תרכובת המופצת בדם. למשל, במקרה של שאיפה
פחמן טטרכלוריד משפיע על הכליות במידה רבה יותר, תוך נטילת החומר per os - הכבד.
לפיכך, הרגישות הגבוהה של הכליות לפעולת חומרים רעילים נקבעת על ידי:
עוצמה גבוהה של זרימת דם כלייתית ורגישות האיבר להיפוקסיה;
היכולת לרכז קסנוביוטיקה בתהליך היווצרות שתן;
ספיגה הפוכה של חלק מהקסנוביוטיקה המופרשת לתוך תאי האפיתל של צינוריות הכליה;
ביוטרנספורמציה של קסנוביוטיקה, מלווה במקרים מסוימים בהיווצרות
תוצרי ביניים רעילים מאוד.
2. מאפייני פעולה נפרוטוקסית
2.1. מנגנוני פעולה
מנגנוני הנפרוטוקסיות הם ביוכימיים, אימונולוגיים והמודינמיים באופיים.
נזק לאיברים על ידי חומרים רעילים רבים הוא מעורב.
ניתן לסווג ליקויים לאחת מהקבוצות הבאות:
prerenal;
שֶׁל הַכְּלָיוֹת;
פוסטרנל.
סיבות טרום-כליות כוללות מצבים פתולוגיים המובילים לפגיעה
המודינמיקה, מלווה בירידה בהמפרפוזיה הכלייתית (היפובולמיה, הלם וכו').
סיבות כליות לפתולוגיה נגרמות על ידי נזק לרקמת הכליה.
סיבות לאחר הכליה קשורות לחסימה של האבובות הדיסטליות של הנפרון ו/או איסוף
צינורות עם סוד פתולוגי או אגלומרטים של חומרים רעילים ומטבוליטים שלהם.
2.1.1. מנגנונים ביוכימיים
מנגנוני הפעולה הנפרוטוקסית של קסנוביוטיקה מגוונים ובו בזמן מתפתחים על פי
מספיק לתרחיש כללי. חומר רעיל עבר דרך מחסום הסינון בגלומרולי
מרוכז (כפי 100) בתוך הצינוריות עקב הספיגה מחדש של רוב המים,
שיפוע ריכוז או עקב תהליכי ספיגה חוזרת פעילים, קסנוביוטיקה נכנסת לתאים
אפיתל צינורי ומצטבר שם. ההשפעה הנפרוטוקסית מתפתחת כאשר
ריכוז קריטי של החומר הרעיל בתאים.
בהתאם לתכונות הפיזיקליות הכימיות של חומרים, הם מקיימים אינטראקציה עם מולקולות -
קולטנים (מבני ממברנה, אנזימים, חלבונים מבניים, חומצות גרעין) הכלולים ב
מבנה של אחד מתאי התא: ליזוזומים (אמינוגליקוזידים וכו'), ציטופלזמה (קשה
מתכות - קדמיום), ריבוזומים, רטיקולום אנדופלזמי חלק וכו', שמתחיל את ההתפתחות
תהליך רעיל.
עבור תרכובות אורגניות רבות, לפני שלב הפעולה הנפרוטוקסית שלהן השלב שלהן
ביולוגית עוברת בהשתתפות מערכות אנזימטיות, מטבוליזציה. במנגנון
פעולה נפרוטוקסית של קסנוביוטיקה רבים (צפלורידין, פורומיצין, aminonucleoside, paraquat,
פחמן טטרכלוריד) תפקיד חשוב ממלא ביכולתם ליזום תהליך היווצרות ב
תאי רדיקלים חופשיים.
2.1.2. מנגנונים אימונולוגיים
תהליכים נפרוטוקסיים מסוג חיסון, ככלל, הם תוצאה של שניים עיקריים
תהליכים: (1) שקיעה במבנים הגלומרולריים של הכליות של קומפלקס אנטיגן-נוגדנים; (2) חינוך
אנטיגנים מורכבים באתרם, במהלך האינטראקציה של חלבוני כליות עם חומר רעיל, ולאחר מכן התקף
עליהם נוגדנים שמסתובבים בדם. כי נוגדנים ותסביכי חיסון הם בעלי משקל מולקולרי גבוה
תצורות, הם, ככלל, אינם מזוהים מחוץ למנגנון הגלומרולרי. בקשר הזה
מנגנוני חיסון יכולים להוביל להיווצרות גלומרולונפריטיס (למשל, קרומי
גלומרולונפריטיס הנגרמת על ידי מלחים של זהב, כספית, ד-פניצילאמין) או חריפה
דלקת כליות אינטרסטיציאלית (נגזרות פניצילין), אך לא פגיעה באפיתל של צינוריות הכליה.
המנגנון המדויק שבאמצעותו חומר רעיל גורם לתגובה היפראימונית הוא
המוביל לנזק לכליות ברוב המקרים אינו ידוע. לפעמים קסנוביוטיקה מציגה
תכונות ההפטנים (מתיצילין), יוצרים מעין אנטיגן משלו, או תורמות לשחרור לדם
אנטיגנים סמויים בדרך כלל. במקרים מסוימים, תגובה היפראימונית עשויה לנבוע מכך
הפעלה פוליקונלית של תאים בעלי יכולת חיסונית, כמו במקרה של נפרופתיה,
נגרם על ידי זהב, כספית, פניצילאמין.
נזק לרקמת הכליה מתרחש באמצעות יישום שרשרת אירועים מסוימת, מאפיין
לפיתוח תהליכים אלרגיים או אוטואימוניים (ראה סעיף "אימונורעילות").
2.1.3. מנגנונים המודינמיים
הפרעות המודינמיות הן גורם שכיח לנפרופתיה רעילה.
בפגיעה חריפה באבובות הכליה על ידי החומר הרעיל, תפקודי האיבר עלולים להיפגע עקב
חסימה של לומן של הצינוריות על ידי תוצרי ריקבון של תאי אפיתל, זרם גלומרולרי מדרדר
סינון, עלייה בלחץ בקפסולת באומן, וכתוצאה מכך, דם ברשת הנימים
גלומרולוס כלייתי. עלייה בלחץ הדם בגלומרולי מפעילה את ה-juxtaglomerular
מנגנון כליות, גורם להפרשת יתר של רנין. השפעה מקומית של מערכת רנין-אנגיוטנסין
קובע עווית פרגלומרולרית עורקית, הגוררת, מצד אחד,
הפסקה (או היחלשות חדה) של אספקת הדם לגלומרולוס, השעיה של גלומרול
סינון, ומצד שני, איסכמיה של צינוריות הכליה והנמק המשני שלהן. נייר פגום
מחמיר על ידי שחרור למצע כלי הדם של חומרים פעילים ביולוגית כמו טרומבוקסנים,
אנדותלין.
במקרים בהם נפח הסינון הגלומרולרי מופחת ביותר מ-70%, האבולוציה
התהליך לקראת אי ספיקת כליות הופך לבלתי הפיך, כנראה בשל העובדה
בעיקר נפרונים שלמים מעורבים בהדרגה בתהליך הפתולוגי.
2.2. ביטויים של פעולה רעילה
הביטויים העיקריים של נזק לכליות על ידי חומרים רעילים הם:
הופעת דם בשתן (המטוריה) עקב פגיעה בדפנות הנימים של הגלומרולי;
הופעת חלבון בשתן של יותר מ-0.5 גרם בדגימה יומית (פרוטאינוריה). פרוטאינוריה עשויה להיות
ממקור גלומרולרי, בעוד בשתן בעיקר מולקולרי גבוה
חלבונים (יותר מ-40,000), וחלבונים צינוריים - בעיקר חלבונים במשקל מולקולרי נמוך נמצאים בשתן
(פחות מ-40,000). פרוטאינוריה גלומרולרית מצביעה על הפרעה במחסום הדם-שתן הגלומרולרי;
צינורי - לנזק לחלקים הפרוקסימליים של צינוריות הכליה;
הפחתת כמות השתן המופרדת - פחות מ-600 מ"ל ליום (אוליגוריה);
עלייה בתכולת הפלזמה בדם של חומרים המכילים חנקן בעל משקל מולקולרי נמוך, כגון
אוריאה, קריאטינין, 2-מיקרוגלובולינים וכו'. (אזוטמיה);
בצקת כללית, שבהיעדר אי ספיקת לב או שחמת הכבד מעידה על חדה
יתר לחץ דם עקב גלומרולוסקלרוזיס.
ביטויים אלה משולבים לתסמונות מסוימות. התסמונות העיקריות המתפתחות
כתוצאה משיכרון חריף או כרוני הם:
אי ספיקת כליות חריפה המאופיינת בעיכוב חריף של תפקוד הכליות עם אזוטמיה
ולעתים קרובות, אוליגוריה;
אי ספיקת כליות כרונית היא פגיעה קבועה בתפקוד הכליות עם אזוטמיה,
חמצת, אנמיה, יתר לחץ דם ועוד מספר הפרעות;
Tubulointerstitial nephritis (חריפה או כרונית) עם תכונות שונות של tubular
הפרעות בתפקוד (פרוטאינוריה מסוג צינורית, חמצת שתן, אובדן מלחים, ירידה במשקל הסגולי של שתן ו
תסמונת נפרוטית המאופיינת בפרוטאינוריה חמורה (יותר מ-3.5 גרם חלבון ליום)
שתן), hypoproteinemia, בצקת, hyperlipidemia, hyperlipiduria. התסמונת הנפרוטית עשויה
להיות תוצאה של גלומרולונפריטיס מסוגים שונים;
גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, המתבטאת בהמטוריה ואוליגוריה, המובילה ל
אי ספיקת כליות במשך מספר שבועות.
חומרים הגורמים להיווצרות סוגים מסוימים של נפרופתיה מוצגים בטבלה 2.
טבלה 2. הרעלה מלווה בנפרופתיה רעילה
אפשרויות עבור רעיל
נפרופתיה
חומרים רעילים
כליה חריפה
כישלון:
1. טרום כליות
2. פוסטרנל
3. סיבות כליות
א צינורית חריפה
ב שארפ
דלקת כליות אינטרסטיציאלית
תרופות להורדת לחץ דם, משתנים, משלשלים,
ארגוטמין
בוטדיון, פלואורוקינולונים, ברומוקריפטין וכו'.
אמאניטין, פלואידין; מתכות כבדות (כספית, כרום, ארסן);
פחמימנים הלוגנים; גליקולים (אתילן גליקול); המוליטיקה
(סטיבין, ארסין וכו'); אנטיביוטיקה (צפלוספורין, אמינוגליקוזידים ו
וכו.); תרופות נגד גידולים (ציספלטין וכו').
אלופורינול, צפלוספורינים, אינדומתצין. ריפמפיצין וכו'.
כְּרוֹנִי
שֶׁל הַכְּלָיוֹת
כישלון:
א. מודעת ביניים
דַלֶקֶת הַכְּלָיוֹת; גלומרקלוסקלרוזיס
ב. נפרוטי
מתכות (קדמיום, עופרת, בריליום, ליתיום); ציקלוספורין
מתכות (כספית, זהב); קפטופריל, הרואין, D-פניצילאמין
3. תיאור קצר של חומרים נפרוטוקסיים בודדים
תרופות נפרוטוקסיות נמצאות בשימוש נרחב ביותר בחיי היומיום ובעבודה. כן, אורגני
ממסים הם מרכיבים של לכות, צבעים, דבקים, חומרי ניקוי, חומרי הדברה רבים
וכו ' מתכות כבדות ותרכובותיהן נמצאות בשימוש נרחב בפעילויות יומיומיות. דרכים
גם צריכת החומרים לגוף שונה: שאיפה, עורית, מזון. בתנאים
הייצור, השכיחים ביותר הם שיכרון שאיפה. ממיסים פועלים לעתים קרובות
ודרך העור. עבור שאר האוכלוסייה, נתיב הכניסה האופייני ביותר של חומרים רעילים לנפרו
לתוך הגוף הוא מזון, עם מזון מזוהם, משקאות.
3.1. מתכות
מתכות כבדות רבות בולטות כתרופות נפרוטוקסיות, אשר התבוסה שלהן אפילו ב
מינונים קטנים מובילים להופעת גלוקוזוריה, aminoaciduria, פוליאוריה. להרעלה קשה
מתכות יוצרות שינויים נמקיים בכליות, אנוריה, פרוטאינוריה מתפתחות, זה אפשרי
תוצאה קטלנית. בניסוי, כאשר מנות קטנות של מתכות מוכנסות לאורגניזם של בעלי חיים, לא
הגורם לנגעים במרפאה, הריכוז הגבוה שלהם נקבע בליזוזומים של תאי הכליה. זה
קישור של מתכות על ידי ליזוזומים עשוי להיות תוצאה של אנדוציטוזיס ליזוזומלי של חלבון מתכת
קומפלקסים, אוטופגיה של אברונים פגומים ממתכת (למשל, מיטוכונדריה), קשירה
מתכות על ידי ליפופרוטאינים של ממברנות ליזוזום. עם הכנסת מינונים גבוהים של חומרים רעילים, מתכות
נמצאים גם באברוני תאים אחרים.
3.1.1. עוֹפֶרֶת
בעבר הקרוב, עופרת הייתה גורם שכיח לנפרופתיה חריפה וכרונית. בְּ
הספרות מתארת מקרים רבים של נמק של האפיתל הצינורי עקב מקרי או
בליעה מכוונת של מינונים גדולים של מלחי עופרת. מקרים של אי ספיקת כליות כרונית
תועדו מאנשים שלקחו אלכוהול מאוחסן בכלים המכילים עופרת, מעובדים,
כל הזמן במגע עם חומרים המכילים עופרת, אצל מבוגרים שעברו ילדות חריפה
שיכרון עם צבעי עופרת וכו'. מקרים מובילים נמצאים כרגע
מוקלט הרבה פחות לעתים קרובות.
נפרופתיה עופרת כרונית מופיעה עם דלקת נפריטיס tubulointerstitial מתקדמת,
אשר מאופיין בהיעדר פרוטאינוריה ואלבומינוריה בשלב הראשוני של היווצרות
פתולוגיה וחושפת את עצמה בחקר מהירות הסינון הגלומרולרי. הצטברות
עופרת ברקמת הכליה, במיוחד בתאי האפיתל של הצינוריות הפרוקסימליות, מלווה ב
שלבים מוקדמים של המחלה על ידי פגיעה במיטוכונדריה של התאים ופגיעה בתפקודי ספיגה
תאים. מאוחר יותר, תכלילים מופיעים בגרעינים של תאים אלה, שנוצרו על ידי קומפלקסים של עופרת עם חומצות חומצה.
חלבונים. גופים תוך גרעיניים אלה נוטים להיעלם ככל שהפתולוגיה מתקדמת.
פתולוגיות כליות בהרעלת עופרת מלוות לעתים קרובות באנמיה היפוכרומית, יתר לחץ דם,
נוירופתיה.
בעזרת חומרים קלאטיים (EDTA או dimercaptosuccinate) ניתן לגייס
עופרת מצטברת ברקמות ובכך להאיץ את הפרשתה מהגוף. תוכן לידים פנימה
השתן של החולה יותר מ-800 מק"ג בדגימה יומית לאחר מתן תוך ורידי של EDTA במינון של 0.5 גרם
מעיד על תכולה גבוהה של מתכת ברקמות הגוף.
3.1.2. קדמיום
שיכרון קדמיום כרוני מלווה לעתים קרובות בהתפתחות פרוגרסיבית
tubulointerstitial nephritis.
זיהומים בבני אדם הם בדרך כלל תוצאה של צריכה של מזון מזוהם או, ב
תנאי עבודה, שאיפת אבק המכיל קדמיום. מחקר אפידמיולוגי
בקרב אנשים במגע מקצועי עם קדמיום, גילתה שכיחות גבוהה של כליות
פָּתוֹלוֹגִיָה. מקרים של שכרות כרונית של אנשים החיים באזורים עם גבוה
הגדלה על קרקעות עם תכולה גבוהה של קדמיום, מציינת מחלה (Itai-itai), אשר
מתבטא באנמיה, הרס רקמת העצם, פגיעה בתפקוד הכליות (נגע באפיתל
צינורות פרוקסימליים). המחלה מתחילה בהפרשה של ספציפי
חלבונים במשקל מולקולרי קטן כגון 2-מיקרוגלובולינים או חלבון קושר רטינול, ו
קדמיום, בעיקר בצורת קומפלקס עם החלבון metallothionenin. כריכה של קדמיום
נראה שמטלותיוניאין מגן על איברים מסוימים מפני נזק. באותו הזמן
זה בצורת קומפלקס כזה שהחומר נתפס על ידי הכליות ומופקד באיבר (נקודה
זמן מחצית חיים של קדמיום מגוף האדם הוא 10-20 שנים).
אצל אנשים עם צורות ראשוניות של נזק לכליות, ריכוז הקדמיום בשתן בדרך כלל גבוה יותר
10 מק"ג ל-1 גרם קריאטינין המופרש בשתן.
בהרעלת קדמיום חריפה, אמצעי יעיל למדי להסרת החומר
האורגניזם הוא EDTA-Ca,Na. במקרה של שיכרון כרוני, לגייס את האלמנט עם
החומרים המורכבים העומדים לרשות הרופא אינם אפשריים עדיין.
מנגנון הפעולה הרעילה של המתכת לא נקבע סופית. כנראה שזה מורכב
באינטראקציה של מתכת עם קבוצות קרבוקסיות, אמינו, SH של מולקולות חלבון, תפקוד לקוי
חלבונים ואנזימים מבניים. כמו כן, הוכח ש-Cd עוקב במידה רבה אחר המסלולים המטבוליים של Zn+2 ו
מאמינים שברמה המולקולרית, מנגנון הפעולה הרעילה של Cd עשוי להיות גם בגלל
יכולתו להחליף Zn ויונים דו ערכיים אחרים במערכות ביולוגיות. מחסור באבץ
משנה את אופי ההפצה של Cd ומעצימה משמעותית את הרעילות שלו.
3.1.3. כַּספִּית
שיכרון חריף עם תרכובות כספית אנאורגניות ואורגניות מסוימות
מלווה בהתפתחות של נמק של האפיתל של צינוריות הכליה הפרוקסימליות והכליות
אִי סְפִיקָה. ידוע כי השימוש במשתנים כספית במינונים קטנים מלווה ב
קשירה של Hg2+ לאנזימי ממברנת התא המכילים קבוצות sulfhydryl במולקולה
מעורב בספיגה מחדש של נתרן, מעכב את פעילותם. החדרת תרופות בשיא בלתי סביר
מינונים יכולים להוביל לגלומרולונפריטיס חריפה עם פרוטאינוריה אופיינית ונפרוטית
תִסמוֹנֶת.
פעולה במינונים מתונים, אדי כספית ומלחים יכולים לגרום לצורות תת-קליניות שונות.
תפקוד כליות לקוי, מלווה בפרוטאינוריה, הפרשת שתן של חלקם
אנזימים במשקל מולקולרי נמוך. אצל אנשים עם שיכרון כספית תעסוקתי חמור, ככלל,
נרשמה גלומרולונפריטיס כרונית.
כדי להאיץ את הפרשת החומר מהגוף, נעשה שימוש בחומרים קלאטיים שונים.
הדימרקפרול הנפוץ ביותר, D-penicillamine, dimercaptosuccinate.
3.1.4. אַרסָן
נמק של האפיתל הצינורי של הכליות הוא סיבוך תכוף של הרעלה חריפה עם תרכובות.
ארסן תלת ערכי ומחומש. להאיץ את סילוק הארסן מהגוף בהצלחה
נעשה שימוש בחומרים קלאטים מקבוצת הדיתיולים (2,3-דימרקפטופרופנול, יוניטיול וכו').
הרעלה עם ארסין (AsH3) מובילה לנזק משני לכליות על ידי המוגלובין המשתחרר לתוך
פלזמת דם עקב המוליזה מסיבית. אי ספיקת כליות חריפה שמתפתחת עם
זו הסיבה העיקרית למוות של המורעל. השימוש בחומרים מורכבים עבור
שיכרון עם חומר זה אינו מעשי.
3.2. נוזלים טכניים
מספר נוזלים טכניים, וביניהם בעיקר ממיסים אורגניים, הם נרחבים
בשימוש בחיי היומיום ובעבודה, הם חומרים פוטנציאליים לנפרוטוקסיים. תלוי ב
מינונים של החומר מתפתחים מתונים, מלווה בפרוטאינוריה בינונית, מתונה
חומרה וחמורה, מתמשכת בצורה של נמק צינורי חריף של צורה של נזק לכליות.
לעיתים קרובות, מתפתחת פגיעה בכליות אצל מכורים לסמים השואפים, על מנת להשיג
הנאות, דבקים, צבעים המכילים טולואן כממס. נוצר בזה
במקרה, תסביך הסימפטומים דומה לתסמונת פנקוני (גלוקוזוריה, פרוטאינוריה, חמצת וכו').
שיכרון תת-כרוני וכרוני עם פחמימנים (בנזין) עלולים לגרום
גלומרולונפריטיס עם תסמונת Goodpasture אופיינית (גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות,
מלווה בדימום ריאתי תקופתי ובנוכחות בדם של נוגדנים ל
קרום גלומרולרי).
בהתאם לסוג הממס, בנוסף לכליות, התהליך הפתולוגי כרוך לעתים קרובות
איברים אחרים, בעיקר הכבד, הדם, מערכת העצבים.
3.2.1. אתילן גליקול
אתילן גליקול - אלכוהול דו-הידרי (CH2OH-CH2OH) - הוא חלק מתכשירים שונים למניעת קפיאה
ונוזלי בלמים. הרעלה על ידי חומר אפשרית רק כאשר היא נלקחת דרך הפה (כמו
פונדקאית אלכוהול) ומובילה לפגיעה חריפה בכליות. מינון קטלני לחלוטין לבני אדם -
החומר נספג במהירות במערכת העיכול. הכמות הגדולה ביותר מצטברת ב
כבד וכליות, שבהם הקסנוביוטיקה עוברת חמצון ביולוגי עם היווצרות גליקולטים,
glyoxalates, oxalates, אשר, בעצם, ליזום את התפתחות התהליך הרעיל. פרק זמן
זמן מחצית חייו של החומר הוא כ-3 שעות. תוך 6 שעות לאחר נטילת 100 מ"ל אלכוהול פנימה
הגוף מייצר כ-70 מ"ל של חומרים רעילים. אתילן גליקול עצמו והמוצרים המטבוליים שלו
מופרשים מהגוף באיטיות ונקבעים בדם למשך יממה בערך.
פועל כמולקולה שלמה, אתילן גליקול מציג את התכונות של לא-אלקטרוליט טיפוסי, המספק
פעולה הרגעה-היפנוטית (ראה "רעילות עצבית"). נוצר במהלך חילוף החומרים
אלדהידים וחומצות אורגניות (במיוחד חומצה אוקסלית) גורמים לחמצת מטבולית (ב
מקרים חמורים - pH בדם נמוך מ-6.9), דיכוי נשימת רקמות, היווצרות גבישים ברקמות
סידן אוקסלט בלתי מסיס במים והיפוקלצמיה. תופעות אלו עומדות בבסיס ה
איברים פנימיים רגישים במיוחד לשינויים בתכונות הסביבה הפנימית ולמחסור באנרגיה -
מערכת העצבים המרכזית והכליות.
סימנים של נזק לכליות, ככלל, מתפתחים ביום השני - השלישי של שיכרון (לאחר התקופה
אירועים מוחיים). במקרים חמורים ביותר, מציינים אוליגוריה; אריתרוציטים מתגלים בשתן,
חלבון, גבישי סידן אוקסלט. ביום 8 - 14, עם תסמינים של אורמיה, הקורבנות עלולים
לָמוּת. נתיחה של המתים מראה שינויים משמעותיים בכליות: ניוון של האפיתל
צינורות מפותלים, שטפי דם קטנים בפרנכימה של האיבר. נראה מיקרוסקופית ברקמת הכליה
גבישי אוקסלט, גורמים לטראומה מכנית של האיבר.
טיפול מורכב של הרעלה, בין אמצעים אחרים, מספק מתן מוקדם
קורבנות של אלכוהול אתילי בשיעור של עד 1 גרם/ק"ג (דרך הפה או תוך ורידי) ואחריו חוזרים
החדרת החומר תוך 3 - 4 ימים. זה מבטיח עיכוב תחרותי של התהליך
טרנספורמציה ביולוגית של אתילן גליקול. בניסוי, על מנת לטפל בנגע, נבדק מעכב
אלכוהול dehydrogenase 4-methylpyrazole.
4. הערכה של רעילות נפרו של קסנוביוטיקה
הרעילות הנפרוטית של חומרים מוערכת במהלך טוקסיקולוגי תת-חריף, כרוני
ניסויים. רצוי לבצע ניסויים במספר סוגים של חיות מעבדה. בְּמַהֲלָך
מחקרים, כדי להעריך את המצב התפקודי של הכליות, משתמשים בשיטות שנמצאות בשימוש נרחב ב
פרקטיקה קלינית.
במהלך בדיקת קסנוביוטיקה, בדיקות כגון קביעת צפיפות השתן,
חשוב לזכור שאף אחת מהבדיקות הללו לא יכולה לשפוט באופן חד משמעי את ההתפתחויות
פתולוגיה כלייתית. במקרים מסוימים, ההפרות שזוהו פשוט משקפות תגובות פיזיולוגיות.
הגוף לתופעות שליליות אחרות.
בין המחקרים הפשוטים ביותר המבוצעים בתדירות הגבוהה ביותר, המאפשרים יותר בוודאות
כדי לשפוט את מנגנון הנזק, מבחן הקראטינין חל. עם ירידה בשיעור הגלומרול
סינון, רמת הקריאטינין בפלסמת הדם עולה. כאשר מפרשים מבחן,
לקחת בחשבון את האופי הלא ליניארי של התלות "תוכן קריאטינין - אי ספיקה של סינון". כך,
הדגימה הופכת חיובית באופן מובהק כאשר קצב הסינון מופחת ביותר מ-30-50%.
רגישות יותר הן שיטות לקביעת פינוי קריאטינין, אינולין,
Xenobiotics מסומן איזוטופי. עם זאת, בדיקות אלו מורכבות ואי אפשר להתרגל אליהן
ביצוע מחקר שגרתי. יתר על כן, בשלבים המוקדמים של הפתולוגיה, כאשר מפצה
תהליכים מבטיחים את תפקוד האיבר (עד 50% מהפרנכימה של הכליה פגומה), אינדיקטורים
פינוי חומרים פשוט אינו אינפורמטיבי.
הופעת חלבון בשתן היא לרוב הסימן הרגיש ביותר לנזק לכליות רעיל. מ
מקרומולקולרי (לדוגמה, אלבומין), להכרה בפתולוגיה גלומרולרית, ו
משקל מולקולרי נמוך (למשל, 2-מיקרוגלובולין, חלבון קושר רטינול), לזיהוי
נזק לצינוריות הפרוקסימליות.
חקר היחס בין חלבונים נמוכים וגבוהים מולקולריים בשתן מאפשר לזהות
יכולתם של חומרים רעילים לגרום בעיקר לנפרופתיה מסוג צינורי או גלומרולרי.
הופעת אנזימי כליות בשתן מעידה על פגיעה בפרנכימה של האיבר. אחד מ
אצטיל גלוקוזמינידאז. פעילות האנזים ברקמת הכליה גבוהה, הוא יציב בשתן, בעל גבוה
משקל מולקולרי, אשר אינו כולל את האפשרות למקורו החוץ-כליתי. נָקוּב
הנסיבות מבטיחות את מהימנות הבדיקה.
נזק רעיל לרקמת הכליה מלווה בהופעת המבנה שלה בשתן.
רכיבים בעלי תכונות אנטיגניות. טכניקות לקביעה חיסונית
פחמן אנהידראז, אלנין אמינופפטידאז וכו'. הופעת אנטיגנים כלייתיים בשתן היא בדרך כלל
מצביע על תהליך חריף בכליות.
5. זיהוי נזק לכליות __________ רעיל בבני אדם
אבחון של נפרופתיה רעילה חריפה מבוסס על נתונים קליניים ומעבדתיים.
במהלך בדיקות שגרתיות של אנשים במגע עם חומרים נפרוטוקסיים פוטנציאליים, עבור
פרוטאינוריה, אנזימוריה, הפרשת אנטיגנים כלייתיים.
באדם מורעל, יש צורך: ללמוד את ההרכב הכימי של שתן; לבצע את המיקרוסקופיה שלו; לְהַעֲרִיך
קצב סינון גלומרולרי במונחים של ריכוז קריאטינין, אוריאה בדם,
פינוי של קריאטינין, אינולין, תרכובות מסומנות איזוטופי; לקבוע את מצב הצינורית
פונקציות (כושר ריכוז, יכולת הפרשת פרוטונים, פינוי פוספט וכו').
במקרים קשים במיוחד, יש לציין בדיקה רדיוגרפית ורדיואיזוטופית של הכליות,
מחקר מיקרוסקופי, מיקרוסקופי אלקטרוני, אימונופלואורסצנטי של דגימות ביופסיה של כליה.
נכון לעכשיו, בשל השכיחות של אמצעי היגיינה אלמנטריים,
הגנה על אדם מפני השפעות מסיביות של חומרים רעילים, לעתים קרובות יותר צריך להתמודד
עם צורות תת-קליניות של פתולוגיה כלייתית של אטיולוגיה כימית, המתבטאת בקל
פרוטאינוריה, אנזימוריה וכו'. השפעות כליות אלו, מעידות על אי ספיקה
אמצעים למניעת נזק על ידי חומרים נפרוטוקסיים בעבודה, במקרים מסוימים
המשקף את התופעות הראשוניות של פתולוגיה מתקדמת, ניתן לזהות רק בעזרת
טכניקות מורכבות מבחינה טכנית וציוד דיוק יקר.
חשיבות רבה באבחון של נפרופתיה רעילה היא התשאול של הנבדק. במהלך הסקר
יש צורך לברר אם הנבדק יכול או היה במגע עם חומרים רעילים, אילו מהם, מתי ולכמה זמן.
יש לזכור כי שיכרון עשוי להיות תוצאה של נטילת תרופות נפרוטוקסיות.
(אנטיביוטיקה, משככי כאבים), צריכה של מים ומזון מזוהמים, חשיפה לחומרים רעילים בחיי היומיום ובהמשך
ייצור (ממיסים, מתכות), שימוש בסמים וכו'. יש לזכור כי נזק לכליות
עלול להתרחש תחת פעולתם של חומרים רעילים במינונים קטנים מאוד אצל אנשים עם סוגים שונים של פתולוגיה או
מגע עם חומרים רעילים אחרים (לדוגמה, אי ספיקת כליות חריפה יכול
להתפתח בהשפעת מינונים קטנים מאוד של פחמן טטרכלוריד אצל אנשים הנוטלים ברביטורטים -
תופעת הסינרגיה).
האבחנה של נפרופתיה רעילה יכולה להתבצע על סמך מחקרים המאפשרים
לזהות סימנים ספציפיים של שיכרון. אז, הרעלת עופרת כרונית מלווה
הפרה של סינתזת המוגלובין; הפרעות הקשורות לנפרופתיה מהכבד ומערכת העצבים המרכזית -
סימן לנזק בשאיפה על ידי פחמימנים הלוגנים; סימנים אופייניים של פציעה
מערכת העצבים יכולה לחשוף הרעלת כספית.
האבחנה של נפרופתיה רעילה קלה מאוד אם החומר הביולוגי (שתן, דם,
מי שטיפה, דגימות ביופסיה וכו') ניתן לקבוע את התוכן המוגבר של החומר הרעיל. בְּ
בהתאם לתכונות הטקסיקוקינטיות של החומר, הזמן שבו החומר הרעיל או שלו
מטבוליטים נקבעים בגוף, משתנה על פני טווח רחב מאוד ממספר שעות
(פחמן דיסולפיד) עד שבועות ואפילו שנים (מתכות כבדות: עופרת, קדמיום).
כמעט כל אנטיביוטיקה עלולה לגרום לנפרופתיה, ולכן החלוקה של תרופות אלו לנפרוטוקסיות לא נפרוטוקסיות, פקולטטיביות ומחייבות איבדה את משמעותה. לעתים קרובות קבוצת אנטיביוטיקה מסדרת הפניצילין גוררת תופעת לוואי על הכליות ב-7-8% מהמקרים, ואפילו מינון קטן מאוד (במהלך בדיקת צלקת) עלול לגרום לנפרופתיה. מתוארים מקרים של נזק לכליות עקב טיפול באמפיצילין, מתיצילין, פנוקסימתילפניצילין, מקרוליד, אריתרומיצין. טטרציקלינים הופכים מסוכנים לכליות בשילוב עם משתנים, ליתיום קרבונט, כמו גם אחסון לטווח ארוך (המטבוליטים הנפרוטוקסיים שלהם הם הידרוטטרציקלין ואפיידרוטטרציקלין). Levomycetin מפגין רעילות נפרו בתדירות נמוכה יותר מאשר טטרציקלין.
אנטיביוטיקה נפרוטוקסית
רוב הרופאים שמים את האמינוגליקוזידים במקום הראשון במונחים של רעילות נפרו - ניומיצין, גנטמיצין, קנאמיצין, טוברמיצין. לעתים קרובות במיוחד (בכ-35% מהחולים) נפרופתיה מתרחשת כאשר תרופות אלו משולבות עם פורוסמיד, ציספלטין, צפלותין, צפלורידין, פולימיקסין, ונקומיצין, וכן אצל אנשים עם היפרקריאטינימיה.
מבין התרופות נגד שחפת, סטרפטומיצין, בנמיצין, ריפמפיצין, ריפאדין וכו' עלולים להשפיע לרעה על מבנה הכליות ותפקודן.
במחלות כליה, צפלוספורינים משמשים לעתים קרובות כתרופות יעילות ופחות רעילות יחסית. עם זאת, היו דיווחים על סיבוכים חמורים (עד התפתחות אי ספיקת כליות חריפה עם תוצאה קטלנית) הנגרמים על ידי צפלורידין, צפזולין וכן אנטיביוטיקה חדשה מקבוצת הקינולונים (ציפרלקס וכו').
פתוגנזה
בהתרחשות והתפתחות של נפרופתיה הנגרמת על ידי אנטיביוטיקה, כמו גם תרופות רבות אחרות, יש חשיבות למנגנונים אלרגיים ורעילים ולשילוביהם. התפקיד המוביל הוא על ידי רגישות לאנטיגנים של תרופות (אימונוקומפלקס, תאי או נוגדנים נזק לרקמת הכליה). ההשפעה הרעילה מתממשת הן ישירות ברמת הנפרון, במיוחד הקטע הצינורי שלו, והן בעקיפין - עקב ההפרעה העיקרית של המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה, הומאוסטזיס (דיסלקטרוליתמיה), חילוף חומרים וכדומה.
כמה חומצות אמינו שהן חלק מאנטיביוטיקה יכולות לעכב את תהליכי הטרנסמתילציה בכליות. ההשפעה השלילית של חומרים רפואיים אלו נגרמת לעיתים על ידי דיכוי הסינתזה של חומצות גרעין בפרנכימה הכלייתית, במיוחד באפיתל של האבובות הפרוקסימליות.
ישנה חשיבות מסוימת לרגישות האישית של הקולטנים שדרכם מתבצעות השפעות התרופות, תוך התחשבות בקצב של תהליכים פיזיולוגיים וביוכימיים, לרבות תהליכי ההרס והתיקון.
מוֹרפוֹלוֹגִיָהשינויים מורפולוגיים בכליות תלויים באופי התהליך הפתולוגי הנגרם על ידי אנטיביוטיקה. דלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה מלווה בבצקת ובחדירה תאית (אאוזינופילים, תאים חד-גרעיניים, תאים ענקיים) של האינטרסטיטיום. נגעים מוקדיים של הצינוריות. מיקרוסקופ אלקטרוני מראה תכלילים בציטופלזמה של תוצרי פירוק מיטוכונדריה. שינויים בחדירות קרומי התא ובהרכב השומנים שלהם אופייניים לנגעים הנגרמים על ידי אנטיביוטיקה של פולין. בנפרופתיה, שבתחילתה של שינויים בחסינות ההומורלית והתאית תפקיד מוביל, תיתכן פגיעה בגלומרולי, מקטין עד חמור, כמו בפוסט-סטרפטוקוק או לופוס GN. נמק צינורי אופייני ל-ARF.
במהלך כרוני, נוצרים שינויים ניווניים באבובות הכליה (בעיקר פרוקסימליות), שגשוג של אלמנטים של רקמת חיבור, חדירת האינטרסטיטיום, שפע של גלומרולי, נזק לכלי דם (ביטויים של וסקוליטיס דימומי) וסימנים מורפולוגיים האופייניים ל-CRF. שלבים אחרונים של התפתחות נפרופתיה כרונית.
מִיוּן.
הסוגים העיקריים של נפרופתיה הנגרמת על ידי אנטיביוטיקה הם אי ספיקת כליות חריפה, דלקת כליות אינטרסטיציאלית עם מהלך חריף או כרוני וגלומרולונפריטיס.
- תסמינים קליניים וטיפול בנגעים בכליות באנטיביוטיקה
תסמינים קליניים. הסימפטומים מורכבים לעתים קרובות מביטויים כלליים של מחלה תרופתית (חום, פריחה בעור, שינויים במערכת העצבים, במערכת העיכול, הלב וכלי הדם ...
תסמונת נפרוטית- זה נזק לכליות, מאופיינת על ידי פרוטאינוריה, היפואלבומינמיה והיפרכולסטרולמיה, המתבטאת חזותית לעתים קרובות יותר בנפיחות של הרגליים והפנים. בצקת מתפתחת בהדרגה, במקרים נדירים תוך מספר ימים. תסמונת נפרוטית עלולה לנבוע מדלקת כליה, גלומרולונפריטיס כרונית או מצבים חמורים אחרים. במקרים מסוימים, לא ניתן לקבוע את הסיבה לבעיה. לרוב, תסמונת נפרוטית מופיעה בילדים מתחת לגיל חמש, כמו גם אצל מבוגרים מתחת לגיל שלושים וחמש.
הבסיס להתפתחות תסמונת זו הוא הפרה של חילוף החומרים של חלבון ושומן. חלבונים ושומנים, הנמצאים בכמות מוגברת בשתן של החולה, מחלחלים דרך דופן הצינוריות, גורמים להפרעות מטבוליות בתאי האפיתל. כמו כן, יש לציין כי להפרעות אוטואימוניות תפקיד חשוב בהתפתחות התסמונת הנפרוטית.
עובדות מעניינות
- בשנת 1842 הציע הפיזיולוג הגרמני קרל לודוויג שסינון מים וחומרים שונים הוא השלב הראשון של מתן שתן.
- בתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת, הוכיח פיזיולוג אמריקאי את השערתו של קרל לודוויג על ידי ניקוב הקפסולה הגלומרולרית בעזרת פיפטה מיוחדת ולאחר מכן בחינת תוכנה.
- לראשונה, המושג "תסמונת נפרוטית" נכתב ב-1949.
- בשנת 1968, המונח תסמונת נפרוטית הוכנס לרשימת WHO (ארגון הבריאות העולמי).
- ביום אחד, אצל מבוגר, נוצרים 180 ליטר שתן מקדים בכליות, 178.5 ליטר נשאבים לאחור ובעקבות כך נוצר כליטר וחצי של שתן סופי.
- ביום מופרשים 900 מ"ל נוזלים דרך העור, מאה מיליליטר דרך המעיים ו-1500 מ"ל דרך הכליות.
- בשל העובדה שהנפח הכולל של הפלזמה האנושית הוא כשלושה ליטר, היא מעובדת ומסוננת בכליות כשישים פעמים ביום.
- במהלך הסינון, נימים גלומרולרים אינם מאפשרים לחלבון, שומנים ותאי דם לעבור דרכם.
- השכבה הפנימית של הנימים של הגלומרולוס הכלייתי מכילה אלפי חורים מיקרוסקופיים.
- כליה אחת מכילה כמיליון נפרונים (יחידה מבנית ותפקודית של הכליה).
אנטומיה של הכליות
אנטומיה של הכליות
הכליה היא איבר שתן שתוצר הפרשתו הוא שתן.איבר זה מזווג וממוקם באזור המותני על דופן הבטן האחורית. הכליה הימנית, עקב לחץ עליה על ידי הכבד, נמוכה מעט מהשמאלית.
| מבנה חיצוני | מבנה פנימי |
| הכליה בצורת שעועית, בעלת משטח חלק, בצבע אדום כהה. בחוץ, הכליה מכוסה בקפסולה סיבית. על גבי הכליות נמצאות בלוטות יותרת הכליה, מלפנים האיברים הפנימיים, ומאחוריהם הם גובלים בסרעפת ובשרירי הגב. הכליה מחוברת לעורקים, לוורידים ולשופכן, המוביל שתן לשלפוחית השתן. | בתוך הכליה יש סינוס, המורכב מגזעי כליה קטנים, המתמזגים ויוצרים גבעולי כליה גדולים, העוברים לאגן הכליה. דופן הסינוס הכלייתי מורכב מהמדולה הקורטיקלית, השולית והפנימית ( בעל צורה של פירמידות). |
תפקודי כליות
- הפרשה ( פולטים עודפי מים, פסולת המכילה חנקן);
- מגן ( להסיר תרכובות רעילות מהגוף);
- משתתף בהומאוסטזיס שמירה על הרכב קבוע של הסביבה הפנימית);
- hematopoietic ( מפריש אריטרופואטין, הממריץ את היווצרותם של כדוריות דם אדומות במח העצם האדום);
- ויסות לחץ דם ( באמצעות תגובות מסוימות לשלוט ברמת לחץ הדם).
מנגנון סינון
לחיים נורמליים, כל התאים של אורגניזם חי זקוקים למדיום נוזלי שבו נצפית תכולה מאוזנת של מים וחומרים מזינים. מנוזל הרקמה צורכים התאים את המזון הדרוש לגדילה, ודרכו מסלקים את תוצרי הפסולת של פעילות התא. יחד עם זאת, יש לשמור על איזון קבוע של חומרים מזינים ופסולת בנוזל הרקמה. הכליות מהוות מנגנון סינון יעיל, שכן הן מסירות פסולת תאית מהגוף ושומרות על הרכב מאוזן של נוזל הרקמה.הכליות מורכבות מיחידות מבניות ותפקודיות זעירות - נפרונים.
הנפרון מורכב מהמחלקות הבאות:
- גופיף הכליה ( כולל קפסולה של באומן וסבך של נימי דם);
- צינורות מפותלים ( פרוקסימלי ודיסטלי);
- לולאת נפרון ( לולאה של הנלה).
מחסום הסינון הגלומרולרי מורכב משלושה מבנים:
- אנדותל עם חורים רבים;
- קרום בסיס של נימים גלומרולריים;
- אפיתל גלומרולרי.
הנוזל המטוהר אז נכנס לאבובית הכליה הקשתית; קירותיו מורכבים מתאי שסופגים חומרים שימושיים לגוף ומחזירים אותם לזרם הדם. מים ומלחי מינרלים נספגים בכמות שהגוף צריך כדי לשמור על איזון פנימי. חומרים שמסולקים עם אוריאה כוללים קריאטין, חומצת שתן, עודף מלחים ומים. ביציאה מהכליות נשארים בשתן רק תוצרי ריקבון שהגוף אינו זקוק להם.
אז, תהליך היווצרות שתן כולל את המנגנונים הבאים:
- סינון ( כולל סינון דם ויצירת שתן ראשוני בגופיית הכליה);
- ספיגה מחדש ( מים וחומרים מזינים נספגים מחדש מהשתן הראשוני);
- הפרשה ( שחרור של יונים, אמוניה, כמו גם כמה חומרים רפואיים).
שתן מופרש בתחילה דרך החורים על הפפילות של הפירמידות ונכנס לכוסות הכליות הקטנות ולאחר מכן לתוך כוסות הכליה הגדולות. יתר על כן, שתן יורד לתוך אגן הכליה ונופל לתוך השופכנים, ואז נופל לתוך שלפוחית השתן. כאן הוא מצטבר, ולאחר מכן הוא מופרש ממנו דרך השופכה.
מדי יום הכליות מטהרות כמאה ושמונים ליטר מים, רובם נספג מחדש, וכ-1500 - 2000 מ"ל יוצאים עם שתן.
הודות לכליות, תכולת המים הכוללת בגוף מווסתת. הכליות פועלות בהשפעת הורמונים ממריצים, המיוצרים על ידי בלוטת יותרת הכליה ובלוטת יותרת המוח.
כאשר הכליות מפסיקות לתפקד, פסולת אינה מופרשת מהגוף. אם המצב אינו מתוקן בזמן, מתרחשת הרעלה כללית של הגוף, אשר יכולה להוביל לאחר מכן למוות של אדם.
גורמים לתסמונת נפרוטית
תסמונת נפרוטית יכולה להיות ראשונית, כביטוי למחלת כליות ספציפית, או משנית, בהיותה ביטוי כלייתי של מחלה מערכתית כללית. בשני המקרים, תכונה חיונית של תסמונת זו היא פגיעה במנגנון הגלומרולרי.ישנם הגורמים העיקריים הבאים לתסמונת נפרוטית:
- נפרופתיה תורשתית;
- נפרופתיה קרומית ( נפרופתיה בשינוי מינימלי);
- גלומרולונפריטיס טרשתית מוקדית;
- עמילואידוזיס כלייתי ראשוני.
- עמילואידוזיס;
- זיהום ויראלי ( למשל הפטיטיס B, הפטיטיס C, וירוס כשל חיסוני אנושי);
- רעלת הריון;
- גלומרולונפריטיס כרונית;
- נפרופתיה של נשים בהריון;
אנטיגנים הם משני סוגים:
- אנטיגנים אקסוגניים ( למשל ויראלי, חיידקי);
- אנטיגנים אנדוגניים ( למשל קריוגלובולינים, נוקלאופרוטאין, DNA).
תהליכים מופעלים עקב תגובות חיסוניות מובילים להתפתחות של תהליך דלקתי, כמו גם השפעה שלילית על קרום הבסיס של הגלומרולי הנימים, מה שמוביל לעלייה בחדירות שלו ( וכתוצאה מכך פרוטאינוריה).
יש לציין כי במחלות שאינן קשורות לתהליכים אוטואימוניים, מנגנון התפתחות התסמונת הנפרוטית לא נחקר במלואו.
תסמינים של תסמונת נפרוטית
סימנים קליניים לתסמונת נפרוטית תלויים יותר במחלה שגרמה להתפתחותה. מטופל עם תסמונת נפרוטית עלול לחוות את התסמינים הקליניים הבאים:
- נְפִיחוּת;
- הפרת המצב הכללי;
- שינוי משתן.
| סימפטום | מנגנון פיתוח | מאפיין סימפטום |
| בַּצֶקֶת | ישנם המנגנונים הבאים להתפתחות בצקת בכליות:
| הם המאפיין השולט של התסמונת הנפרוטית ומאופיינים בהצטברות נוזלים ברקמות. בתחילה, בצקת רקמות מתפתחת על הפנים באופן periorbitally ( מסביב לעיניים), על הלחיים, המצח והסנטר, ויוצרים את מה שנקרא "פנים נפרוטי". יתר על כן, נוזל בצקת יכול להצטבר ברקמות רכות, לעתים קרובות יותר באזור המותני, וגם להתפשט לגפיים העליונות והתחתונות. במקרים חמורים, הנוזל מתחיל להצטבר בחללים שונים ולהוביל להתפתחות של:
|
| שינוי עור | שינויים אלו נובעים משחרור תוצרים של חילוף חומרים של חנקן דרך העור. | עורם של חולים עם תסמונת נפרוטית חיוור ויבש. יש גם קילוף בולט של העור. |
| אֲנֶמִיָה | תסמונת אנמית יכולה להתפתח עקב הפרה של הסינתזה של אריתרופויאטין, המגרה את הייצור של תאי דם אדומים במח העצם האדום. כמו כן, הגורם לאנמיה יכול להיות ההשפעה השלילית של חומרים רעילים על הגוף. עם תסמונת נפרוטית, לחולים יש אנמיה היפוכרומית, המאופיינת בירידה ברמת מדד הצבע, מתחת ל-0.8. אינדיקטור הצבע של הדם הוא מידת הריכוז של המוגלובין באריתרוציט אחד. | תסמונת אנמיה באה לידי ביטוי קליני:
|
| הפרת התנאי הכללי | התפתחות של תסמונת אנמית, כמו גם התפשטות בצקת, מובילים להפרה של הפעילות המוטורית והמצב הבריאותי הכללי של המטופל. | המטופל עלול לחוות קוצר נשימה בהליכה עקב הידרו-פריקרדיום והידרותורקס, כמו גם חולשה, כאבי ראש וירידה בפעילות. |
| סימנים דיספפטיים | תסמונת גסטרלגית נגרמת על ידי שחרור תוצרי חילוף החומרים של חנקן דרך הקרום הרירי של מערכת העיכול. כמו כן, התפתחות מיימת יכולה להשפיע על הופעת תסמינים דיספפטיים. | התסמינים הדיספפטיים הבאים אופייניים:
|
| שינוי בשתן | ירידה בנפח הדם במחזור הדם, כמו גם הפרה של אספקת הדם לכליות, מובילה לירידה בנפח השתן המופרש, מה שעלול להוביל בסופו של דבר להתפתחות אי ספיקת כליות. | לחולים עם תסמונת נפרוטית יש אוליגוריה ( משתן פחות מ-800 מ"ל), כאשר כמות השתן ליום יכולה לנוע בין 300 ל-500 מ"ל. שתן מכיל גם כמות גדולה של חלבון. בשל תכולת השומנים, החיידקים והחלבון, השתן נראה עכור במראהו. אם מחלות כמו גלומרולונפריטיס או לופוס אריתמטוזוס הפכו לגורם להתפתחות של תסמונת נפרוטית, חולים עלולים לחוות גם מיקרוהמטוריה או מאקרוהמטוריה ( נוכחות דם בשתן). |
אבחון של תסמונת נפרוטית והגורמים לה
אנמנזה
אנמנזה היא מידע המתקבל ממטופל באמצעות תשאול במהלך ייעוץ רפואי.בעת נטילת אנמנזה, הרופא צריך לקבל את המידע הבא:
- האם לחולה יש מחלות זיהומיות;
- האם קיימות מחלות כמו סוכרת או לופוס אריתמטוזוס;
- האם מישהו במשפחה סובל ממחלת כליות;
- כאשר המטופל פיתח בצקת לראשונה;
- האם הוא הלך לרופא בעניין זה;
- האם בוצעו מחקרים ואילו מהם;
- האם הטיפול נקבע ואיזה סוג.
בדיקה אובייקטיבית של המטופל
| לימוד | מאפיין |
| מצב החולה | בינוני או חמור. |
| עמדת המטופל | עשוי להיות פעיל בשלבים הראשונים של מחלת כליות כרונית או מאולץ עקב כאב קיים ( בנוכחות תהליך דלקתי) או קוצר נשימה. |
| עור | בבדיקה, הרופא עשוי למצוא את הדברים הבאים:
|
| נגזרות עור | מטופלים עשויים לחוות את השינויים הבאים:
|
| בַּצֶקֶת | לחולה עם תסמונת נפרוטית יש בצקת כללית. מאפיינים של בצקת ממקור כליה:
|
| מערכת מפרקים | מוערכים הסימטריה של המפרקים, נוכחות של נפיחות מקומית, נפיחות, כמו גם נפח הפעילות והפסיביות של המפרקים. בתסמונת נפרוטית, חולים עלולים לחוות נפיחות של מפרקים גדולים ( למשל ברך, מרפק) עקב הצטברות של נוזל בצקתי בחללים שלהם. |
| מיחוש, מישוש וכלי הקשה | עם בצקת כללית בולטת, ההידרופריקרדיום יתבטא בגוונים עמומים חדים, והידרותורקס בצליל הקשה עמום וחוסר נשימה על אזור הצטברות הנוזלים. במישוש הכבד, הוא עשוי להיות מוגדל ( הפטומגליה). |
| סימפטום של פסטרנצקי | בעת אבחון הכליות, נעשה שימוש לרוב בשיטת הקשה, המורכבת מהנחת יד שמאל על אזור הקרנת הכליה, ומכות קצרות ובלתי מבוטאות מתבצעות בקצה יד ימין. אם המטופל מרגיש כאב בעת הקשה, הסימפטום נחשב חיובי. |
בדיקת דם
| שם המחקר | |
| ניתוח דם כללי | מחקר זה נקבע לרוב המחלות. בעזרתו תוכלו לקבוע את רמת כל תאי הדם ( אריתרוציטים, טסיות דם, לויקוציטים), התכונות המורפולוגיות שלהם, ספירת לויקוציטים ורמת ההמוגלובין. דגימת דם מתבצעת בבוקר, על בטן ריקה מוריד או מהקמיצה של יד שמאל. עם תסמונת נפרוטית, החולה עלול לחוות את השינויים הבאים:
|
| כימיה של הדם | מחקר זה מאפשר לך לאבחן את העבודה של איברים ומערכות פנימיות, לקבוע את חילוף החומרים ואת האיזון של יסודות קורט. דגימת דם מתבצעת בבוקר על קיבה ריקה מהקוביטל ( גָמדִי) ורידים. כמות החומר שנאסף היא 10 - 20 מ"ל. עם תסמונת נפרוטית, תוצאות המחקר מראות שינוי באינדיקטורים של חילוף החומרים של חלבון וכולסטרול, כמו גם אינדיקטורים לתפקוד הכליות. אינדיקטורים לחילוף חומרים של חלבון:
אינדיקטורים לדלקת:
|
| בדיקת דם אימונולוגית | מחקר זה מסייע לבסס את מצב מערכת החיסון, פעילותה, נפחם ותפקודם של תאי החיסון וכן הימצאות נוגדנים בחומר הבדיקה. דגימת דם נלקחת בבוקר על קיבה ריקה מהווריד הקוביטלי. לא מומלץ למטופל לעסוק בפעילות גופנית פעילה יום קודם, ליטול אלכוהול ולעשן שעה עד שעתיים לפני המחקר. ניתוח אימונולוגי יקבע את הנוכחות בדם:
|
בדיקת שתן כללית
| שם המחקר | תיאור ותוצאות המחקר |
| ניתוח שתן כללי | מחקר זה מתבצע על מנת לקבוע את התכונות הפיזיקליות וההרכב הכימי של השתן, וכן להעריך מיקרוסקופית את המשקעים שלו. שתן נאסף למיכל של 150 - 200 מ"ל ומועבר לבדיקה עם הפניה. עם תסמונת נפרוטית, השינויים הבאים נצפים בתוצאות המחקר:
|
| המבחן של זימניצקי | עריכת בדיקה זו מאפשרת לך להעריך את כמות השתן המופרשת ביום, כמו גם לקבוע את תפקוד אמצעי המניעה של הכליות. לשם כך נותנים למטופל שמונה צנצנות נקיות, בהן עליו להפריש שתן במהלך היום. בשש בבוקר יוצאת מנת השתן הראשונה לשירותים, ובשלוש השעות הבאות על המטופל לאסוף שתן בצנצנת נפרדת ( לכל צנצנת יש תווית המציינת את מרווח הזמן לאיסוף השתן). עם תסמונת נפרוטית, בדיקה זו תגלה היפראיזוסטנוריה ואוליגוריה. |
| מבחן נצ'פורנקו | מחקר זה מתבצע על מנת לזהות תהליך דלקתי סמוי בכליות, וכן לקבוע את מספר אריתרוציטים, לויקוציטים וצילינדרים במיליליטר שתן אחד. לפני איסוף שתן, המטופל צריך לשטוף את עצמו. לאחר מכן שחררו את זרם השתן הראשון לשירותים, אספו את החלק האמצעי לתוך הכלי המוכן. חמישה עד עשרה מיליליטר שתן עוברים צנטריפוגה במעבדה, ולאחר מכן נבדק בקפידה מיליליטר אחד של שתן עם משקעים. עם תסמונת נפרוטית, יהיה מספר מוגבר של גלילים, תאי דם אדומים וגם תאי דם לבנים ( אם התסמונת נגרמת על ידי נוכחות של תהליך זיהומי-דלקתי בכליה). |
| ניתוח בקטריולוגי של שתן | באדם בריא, שתן הוא בדרך כלל סטרילי. אם במהלך מחקרים קודמים נמצאו יותר מ-105 גופים מיקרוביאליים במיליליטר שתן אחד, יש לרשום למטופל מחקר בקטריולוגי של שתן. מחקר זה מאפשר לך לקבוע את סוג המיקרופלורה הפתוגנית. נוכחותם של חיידקים בשתן נקראת בקטריוריה ( מתרחש, למשל, בגלומרולונפריטיס). שתן נאסף בכלי סטרילי ( 200 מ"ל). המטופל חייב תחילה לעשות שירותים של איברי המין החיצוניים. |
| מבחן רברג-טארייב | מחקר זה מאפשר לקבוע את תפקוד ההפרשה של הכליות ואת הסינון הגלומרולרי. בעת איסוף שתן, החולה צריך לרוקן את השלפוחית בשש בבוקר, ולאחר מכן לשתות שתי כוסות ( 400 - 500 מ"ל) מים. שעתיים לאחר מכן, המטופל צריך לאסוף שתן בכלי מוכן ולתרום דם מהווריד הקוביטלי. עם תסמונת נפרוטית, יש ירידה בתפקוד ההפרשה ( אוליגוריה), כמו גם סינון גלומרולרי לקוי. |
אבחון אינסטרומנטלי
| שם המחקר | תיאור המחקר |
| סינטיגרפיה דינמית | שיטת מחקר זו מאפשרת לך להעריך ביעילות את תפקוד הכליות, כמו גם עד כמה הן מסופקות בדם. ההליך מתבצע על ידי מתן תכשיר רדיולוגי מיוחד למטופל דרך הווריד, ולאחר מכן סריקת כליות. תוך חצי שעה, הרופא מבחין כיצד החומר המוזרק מגיע ומחדיר את רקמות הכליות, ולאחר מכן מופרש דרך השופכנים אל שלפוחית השתן. |
| אולטרסאונד
(הליך אולטרסאונד)כִּליָה | בעזרת מחקר זה מתבצעת האבחנה של מבנה הכליות ( גודל, צורה, מיקום) ונוכחות של תצורות פתולוגיות באיבר הנחקר נחקרת ( למשל גידול, ציסטות). כמו כן, אולטרסאונד עוזר לזהות נוכחות של נוזל בחלל הבטן עם מיימת. |
| אורוגרפיה תוך ורידית יורדת | שיטת מחקר זו מאפשרת לך להעריך את יכולת הכליות להסיר את החומר הרדיופאק, אשר הוכנס בעבר לגוף. אם למטופל יש שינוי פתולוגי כלשהו בכליה, יכולת זו נפגעת. ככלל, חומר הניגוד מנוהל לחולה תוך ורידי. עשר דקות לאחר מכן, סדרת התמונות הראשונה נלקחת, תמונות עוקבות נלקחות במרווח הדרוש לרופא, בהתאם לתמונת האבחון הנצפית. |
| ביופסיה של כליה | בעזרת מחט מיוחדת נלקחת רקמת כליה לבדיקה מיקרוסקופית לאחר מכן. שיטת אבחון זו מסייעת לקבוע את אופי הנזק לכליות. |
| א.ק.ג
(אלקטרוקרדיוגרמה) | מאפשר לך להעריך את ההתרגשות, ההתכווצות וההולכה של מחזור הלב. עם תסמונת נפרוטית, יש ירידה בקצב הלב, כמו גם ניוון שריר הלב ( שכבת שריר) על ידי הפחתת אספקת הדם. |
| קרני רנטגן של אור | שיטת המחקר הרדיולוגית מאפשרת לחשוף שינויים פתולוגיים בריאות ובמדיסטינום. |
טיפול בתסמונת נפרוטית
חולים עם תסמונת נפרוטית צריכים להיעזר ברופא נפרולוג. עם זאת, בהתאם לגורם לתסמונת נפרוטית, המטופל עשוי להזדקק גם לייעוץ מיוחד. לדוגמה, חולה עם לופוס נפריטיס עשוי להזדקק להתייעץ עם ראומטולוג, בעוד שחולה עם נפרופתיה סוכרתית עשוי להזדקק להתייעץ עם אנדוקרינולוג. אשפוז בגין תסמונת נפרוטית נחוץ במקרים הבאים:
- לזהות את המחלה הבסיסית שגרמה לתסמונת נפרוטית;
- אם למטופל יש anasarca עם התפתחות של כשל נשימתי;
- אם התסמונת גרמה להתפתחות של סיבוכים ( למשל אלח דם חיידקי, דלקת צפק, דלקת ריאות, תרומבואמבוליזם).
עם תסמונת נפרוטית, ניתן לרשום למטופל את הדברים הבאים:
- גלוקוקורטיקוסטרואידים;
- ציטוסטטים;
- תרופות לדיכוי חיסון;
- משתנים ( משתנים);
- טיפול בעירוי;
גלוקוקורטיקוסטרואידים
הורמונים סטרואידים המיוצרים על ידי קליפת יותרת הכליה.לגלוקוקורטיקוסטרואידים יש את ההשפעה הבאה על הגוף:
- אנטי דלקתי ( להפחית את התהליך הדלקתי);
- נוגד גודש ( בנוכחות דלקת, הם מפחיתים את חדירת הנוזלים והחלבון למוקד);
- מדכא חיסון ( השפעה זו באה לידי ביטוי בשל השפעת התרופה על הפונקציות של לויקוציטים ומקרופאגים);
- אנטי אלרגי ( להפחית תגובות אלרגיות על ידי דיכוי הייצור של מתווכי אלרגיה);
- אנטי הלם ( לחץ דם מוגבר בזמן הלם).
- פרדניזולון;
- triamcinolone;
- פרדניזון.
בתסמונת נפרוטית, לגלוקוקורטיקוסטרואידים יש השפעה אנטי דלקתית, מפחיתים חדירות נימים מוגברת ומעכבים את הפעילות של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ( נויטרופילים). כמו כן, קבוצת תרופות זו משמשת לטיפול בהפרעות אוטואימוניות.
| שם התרופה | אופן היישום |
| פרדניזולון | מבוגרים
יש לציין מתן דרך הפה של 60-80 מ"ג ליום. יְלָדִים בתחילה ניתן דרך הפה של אחד עד שניים מיליגרם לק"ג משקל גוף ליום, ואז המינון מופחת ל-0.3 - 0.6 מ"ג לק"ג משקל גוף. יש לחלק את המינון שנקבע לתרופה לשתיים עד ארבע מנות. |
| טריאמצינולון | מבוגרים
מינון של שנים עשר עד ארבעים ושמונה מיליגרם ליום נקבע. ילדים מגיל שש עד שתים עשרה יש צורך לקחת 0.416 - 1.7 מ"ג לק"ג משקל גוף. |
| פרדניזון | התרופה נקבעת בכמות של 0.1 - 0.5 מ"ג לק"ג משקל גוף. |
משך הטיפול בתרופות אלה נקבע בנפרד, בהתאם להתוויות. בממוצע, מהלך הטיפול נמשך בין שישה לעשרים שבועות.
יש לציין כי שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים מחייב את המטופל לעקוב באופן קבוע ולבקר בדיקות ( כל שלושה חודשים) במרפאה. זה הכרחי על מנת לזהות בזמן את ההשפעות השליליות של התרופה הנלקחת. כמו כן, על מנת להפחית את אובדן העצם, ניתן לרשום למטופל סידן וויטמין D.
בעת נטילת גלוקוקורטיקוסטרואידים, החולה עלול לחוות את תופעות הלוואי הבאות:
- תיאבון מוגבר;
- עלייה במשקל;
- עלייה במספרי לחץ הדם;
- ניוון שרירים;
- סימני מתיחה על העור ואחרים.
ציטוסטטיקה
בתסמונת נפרוטית בלבד או בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים, ניתן לרשום למטופל ציטוסטטים ( מעכב חלוקת תאים).ניתן לרשום ציטוסטטיקה במקרים הבאים:
- אם המטופל עמיד חֲסִינוּת) לטיפול הורמונלי;
- ילדים יחד עם תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים;
- אם הטיפול ההורמונלי לא הביא את התוצאה הרצויה;
- אם למטופל יש התוויות נגד לנטילת גלוקוקורטיקוסטרואידים.
- ציקלופוספמיד ( שניים עד שלושה מיליגרם לק"ג משקל גוף ליום, דרך הפה, במשך שמונה עד שנים עשר שבועות);
- כלורמבוציל ( 0.15 - 0.2 מיליגרם לק"ג משקל גוף ליום, דרך הפה, במשך שמונה עד עשרה שבועות).
מדכאים חיסוניים
קבוצת תרופות זו משמשת לדיכוי מלאכותי של מערכת החיסון במחלות אוטואימוניות ( למשל, זאבת אדמנתית מערכתית, גלומרולונפריטיס אוטואימונית) או עם מחלות אוטואימוניות. במחלות אלו, נצפה ייצור של אנטיגנים ספציפיים, בתגובה לכך, לימפוציטים ( תאי חיסון) מתחילים לייצר נוגדנים, מה שמוביל לאחר מכן להתפתחות תהליכים אימונופתולוגיים. פעולתם של תרופות מדכאות חיסוניות מכוונת לעיכוב תהליך ייצור הנוגדנים.עם תסמונת נפרוטית, ניתן לרשום את התרופות הבאות:
- אזתיופרין ( ליטול דרך הפה מיליגרם וחצי לכל קילוגרם משקל גוף ליום);
- ציקלוספורין ( ליטול דרך הפה 2.5 - 5 מ"ג לק"ג משקל גוף ליום).
משתנים
תרופות אלו משמשות לטיפול סימפטומטי של בצקת ( להפחית נפיחות). הם מגבירים את ייצור השתן על ידי הפחתת ספיגה חוזרת של מים ומלחים באבוביות הכליה ועל ידי חסימת ספיגה חוזרת של נתרן.המינון ומשך הטיפול בתרופות משתנות נקבעים בהתאם לחומרת הבצקת והפרוטאינוריה במטופל.
טיפול בעירוי
טיפול מסוג זה מבוסס על הכנסת תמיסות מיוחדות לזרם הדם בנפח ובריכוז מסוימים.לעירוי תוך ורידי של תמיסות יש את ההשפעות הטיפוליות הבאות על הגוף:
- נורמליזציה של נפח הדם במחזור הדם;
- rehydration של הגוף במהלך התייבשות;
- ניקוי רעלים של הגוף על ידי הגדלת הנוזל המופרש ( משתן);
- נורמליזציה של תהליכים מטבוליים.
- חֶלְבּוֹן;
- פלזמה טרייה קפואה;
- reopolyglyukin.
| שם הפתרון | תיאור ושיטת היישום |
| חֶלְבּוֹן | זהו אחד החלבונים העיקריים המרכיבים את הפלזמה. חלבון זה מתקבל על ידי הפרדת מרכיבי הפלזמה האנושית.
|
| פלזמה טרייה קפואה | פלזמה היא החלק הנוזלי של הדם, המכיל חלבונים, פחמימות, שומנים ואנזימים. הפתרון המוגמר מתקבל על ידי צנטריפוגה של דם, שבו האלמנטים הנוצרים שלו מופרדים מהחלק הנוזלי. מנגנון הפעולה של תרופה זו הוא כדלקמן:
|
| ריאופוליגליוקין | זוהי תמיסה להחלפת פלזמה המכילה 10% דקסטרן. מנגנון הפעולה של תרופה זו הוא כדלקמן:
|
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה
כדי למנוע התפתחות של זיהום, וגם אם התסמונת הנפרוטית נגרמת על ידי glomerulonephritis כרונית, החולה הוא prescribed תרופות אנטיבקטריאליות.| שם הפתרון | קבוצה פרמקולוגית | אופן היישום |
| אמפיצילין | פניצילינים | מבוגרים
מתן אוראלי של 500 מ"ג ארבע עד שש פעמים ביום נקבע. יְלָדִים לאחר חודש, התרופה מצוינת בכמות של מאה מיליגרם לק"ג משקל גוף. |
| צפזולין | צפלוספורינים | התרופה ניתנת תוך ורידי או תוך שרירית. מבוגרים הממשל נקבע מאחד עד ארבעה גרם פעמיים עד שלוש פעמים ביום. יְלָדִים המינון מחושב ב-20 - 50 מ"ג לק"ג משקל גוף. |
| דוקסיציקלין | טטרציקלינים | מבוגרים
קח 100 - 200 מ"ג פעם - פעמיים ביום. יְלָדִים מגיל תשע עד שתים עשרה שנים, המינון נקבע בשיעור של שניים עד ארבעה מיליגרם לק"ג משקל גוף. |
על מנת למנוע התפתחות של סיבוכים תרומבואמבוליים בתסמונת נפרוטית, ניתן לרשום למטופל נוגדי קרישה במינונים קטנים ( למשל הפרין, פרקסיפרין).
כמו כן, אם למטופל יש עלייה במספרי לחץ הדם, ניתן לרשום לו את הקבוצות הבאות של תרופות:
- מעכבי ACE ( אנזים הממיר אנגיוטנסין) - תרופות כגון, למשל, enalapril, captopril, lisinopril;
- חוסמי יוני קא ( סִידָן) - תרופות כגון, למשל, nifedipine, amlodipine;
- חוסמי קולטן לאנגיוטנסין - תרופות כמו, למשל, לוזארטן, ולסרטן.
דִיאֵטָה
במקרה של הפרות של הכליות, המטופל מקבל דיאטה מספר שבע, המאפשרת לך לנרמל את חילוף החומרים, משתן, כמו גם למנוע התפתחות ולהפחית את הביטוי של בצקת.חומרת הדיאטה נקבעת בהתאם לאינדיקטורים הבאים:
- נוכחות וחומרת בצקת;
- רמת החלבון בתוצאות בדיקת שתן;
- נוכחות של יתר לחץ דם עורקי;
- היכולת של הכליות להפריש פסולת המכילה חנקן.
- התעריף היומי כולל צריכה של 2750 - 3150 קילוקלוריות;
- במהלך היום, מספר הארוחות הוא חמש עד שש פעמים;
- אכילת מזון בצורה מבושל, מבושל וגולמי;
- הפחתה בצריכת המלח לשניים עד ארבעה גרם ליום או החרגתה המוחלטת ( לעזור להפחית עומס נוזלים בגוף);
- אכילת מזון עשיר בחלבונים בכמות של גרם אחד עד שניים לק"ג משקל גוף ( עקב איבוד מוגבר של חלבון);
- הגבלת צריכת מים ( כדי להפחית נפיחות), כמות הנוזל הנדרשת לנטילה מחושבת מכמות השתן היומי של המטופל בתוספת של 500 מ"ל ( לדוגמה, אם החולה מפריש 500 מ"ל שתן, יש להוסיף עוד 500 מ"ל ויתקבל הקצב היומי, כלומר ליטר אחד);
- אכילת מזונות עשירים באשלגן עקב שימוש בתרופות משתנות);
- הפחתת צריכת שומנים מן החי ל-80 גרם ליום ( אם נצפתה היפרליפידמיה);
- צריכה של מזונות עשירים בפחמימות, עד 450 גרם ליום.
| מוצרים המותרים לצריכה | מוצרים אסורים לשימוש |
| מוצרי מאפה ללא מלח | לחם וממתקים אפויים עם סודה או מלח |
| בשר רזה ( למשל עוף, ארנבת, עגל) ודגים ( למשל הייק, זנדר, בקלה, קרפיון צולב) | בשר שומני ( למשל חזיר, כבש) ודגים ( למשל הרינג, סלמון, מקרל) |
| חלב, גבינת קוטג' ללא שומן, שמנת חמוצה ( דל שומן) | גבינות, שמנת, גבינת קוטג' שמנה ושמנת חמוצה |
| ירקות וחמאה | שומני חזיר, כבש ובשר בקר, כמו גם מרגרינה |
| מגוון דגנים ופסטות | אפונה, שעועית, שעועית, עדשים ופולי סויה ( קטניות) |
| ירקות ופירות שונים, נאים, מבושלים או מבושלים | חמוצים ומרינדה, כמו גם צנוניות, צנוניות, תרד, בצל ( גלם), שום |
| נשיקות, לפתנים, ג'לי, סוכריות על מקל, סוכר, דבש וריבה | קונדיטוריה שוקולד, גלידה, רפרפים |
| רטבים על בסיס עגבניות או חלב, רטבים ירקות | רטבים על בסיס בשרים ודגים שומניים |
| חומצת לימון, עלה דפנה, קינמון וונילין | מלח ( הגבלה אפשרית), פלפל, חזרת וחרדל, שמיר, פטרוזיליה |
| תה מפירות יער, פירות וורדים | תה חזק, קקאו, קפה, משקאות מוגזים |
תוצאות של תסמונת נפרוטית
שינויים מטבוליים בתסמונת נפרוטית יכולים להוביל להתפתחות של הסיבוכים הבאים:
- תהליך זיהומיות;
- היפרליפידמיה וטרשת עורקים;
- היפוקלצמיה;
- קרישיות יתר;
- היפובולמיה.
תהליך זיהומי
הסכנה העיקרית של תסמונת נפרוטית היא רגישות מוגברת להתפתחות של תהליך זיהומי, אשר יכול להיגרם על ידי סטרפטוקוקוס, פנאומוקוק, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ומיקרואורגניזמים גרם שליליים אחרים. סיבוך זה קשור לירידה בהגנות הגוף עקב אובדן מוגבר של אימונוגלובולינים ורכיבים של מערכת המשלים ( למשל פרוטאינז, גליקופרוטאין). הסיבוכים הזיהומיים השכיחים ביותר בתסמונת נפרוטית יכולים להיות אלח דם חיידקי, דלקת ריאות ודלקת הצפק.הגורמים הבאים עשויים להגביר את הסיכון לפתח תהליך זיהומי:
- אובדן אימונוגלובולין בשתן;
- בצקת נרחבת, שהיא סביבה נוחה להתפתחות זיהום;
- מחסור בחלבון;
- פעילות אנטיבקטריאלית מופחתת של לויקוציטים;
- שימוש בטיפול בתסמונת טיפול מדכא חיסון.
היפרליפידמיה וטרשת עורקים
היפרליפידמיה יכולה להיחשב כמאפיין אופייני לתסמונת נפרוטית ולא לסיבוך. זה קשור להיפופרוטאינמיה ולירידה בלחץ האונקוטי בתסמונת נפרוטית, מה שמוביל בסופו של דבר לסינתזת חלבון כבד מואצת, כולל ליפופרוטאינים.בנוסף, ירידה ברמת הליפאז ( אנזים המעורב בפירוק שומנים) מוביל לירידה בפיזור ( ריקבון של חומרים) שומנים והופעתו בשתן.
על פי מחקרים, טרשת עורקים מופיעה לעתים קרובות יותר בחולים עם תסמונת נפרוטית מאשר אצל אנשים בריאים בני אותו גיל. יש לציין כי היפרכולסטרולמיה של החולה תורמת לעלייה בסיכון לפתח טרשת עורקים, המהווה גם איום לפתח אוטם שריר הלב.
היפוקלצמיה
היפוקלצמיה שכיחה בתסמונת נפרוטית ונגרמת בדרך כלל מרמות נמוכות של אלבומין בפלזמה. סיבוך זה יכול להוביל לירידה בצפיפות העצם, כמו גם למבנה ההיסטולוגי השגוי שלהם. זה יכול להיגרם על ידי אובדן שתן של חלבון קושר ויטמין D, ואחריו התפתחות של מחסור בוויטמין D וכתוצאה מכך, ירידה בספיגת הסידן במעי.יש לציין שהיפוקלצמיה יכולה להיגרם גם על ידי נטילת מינונים גבוהים של תרופות סטרואידיות. עם זאת, נושא זה נותר שנוי במחלוקת עד כה.
קרישיות יתר
פקקת ורידים ותסחיף ריאתי הם סיבוכים נפוצים של תסמונת נפרוטית. קרישיות יתר במקרה זה נובעת מאובדן שתן של חלבונים נוגדי קרישה כגון אנטיתרומבין III ופרופיברינוליזין, יחד עם עליה בו זמנית בגורמי הקרישה, בעיקר גורמים I, VII, VIII ו-X.הסיכון הגבוה לקרישיות יתר מצדיק את השימוש בטיפול נוגד קרישה מניעתי במהלך ששת החודשים הראשונים של תסמונת נפרוטית מתמשכת.
היפובולמיה
היפובולמיה מתפתחת בשל העובדה כי היפואלבומינמיה, האופיינית לתסמונת נפרוטית, מובילה לירידה בלחץ האונקוטי בפלזמה. השינוי בלחץ מוביל לאובדן נוזל פלזמה ברקמת הביניים וגורם לירידה בנפח הדם במחזור.היפובולמיה נצפית בדרך כלל רק כאשר רמת האלבומין בסרום של המטופל נמוכה מ-1.5 גרם/ד"ל.