מיקוד טבעי של מחלות- תכונה של כמה מחלות אנושיות מדבקות, המורכבת מהעובדה שיש להם מוקדים אבולוציוניים בטבע, שקיומם מובטח על ידי המעבר הרציף של הגורם הסיבתי של מחלה כזו מחיה אחת לאחרת; במחלות מוקד טבעיות שניתן להעביר, פתוגנים מועברים על ידי פרוקי רגליים מוצצי דם (קרציות, חרקים).

מוקד טבעי הוא הרבה מחלות ויראליות, חיידקיות, פרוטוזואליות, הלמינתיאזות וכמה זיהומים פטרייתיים הקשורים לזואונוזות (ראה). הנפוצים והנחקרים ביותר הם דלקת קרציות ודלקת מוח יפנית (ראה דלקת קרציות, דלקת מוח יתושים), קדחת דימומית (ראה), choriomeningitis לימפוציטית (ראה), אורניתוזיס (ראה), כלבת (ראה), קדחת צהובה (ראה) , קצת ריקטציוזיס (ראה), טולרמיה (ראה), מגיפה (ראה), ברוצלוזיס (ראה), אריספלואיד (ראה), ליסטריוזיס (ראה), לפטוספירוזיס (ראה), ספירוצ'טוזיס בקרציות (ראה) , לישמניאזיס (ראה), toxoplasmosis (ראה), opisthorchiasis (ראה), diphyllobothriasis (ראה), schistosomiasis (ראה), וכו '. מחלות מוקד טבעי מחולקים מועברים (בנוכחות נשא של הפתוגן), מחולקים מחויב-מעביר ופקולטטיבי-מעביר. , ואינו ניתן לשידור (משודר ללא השתתפות המוביל). נשאים (ראה), ככלל, הם פרוקי רגליים, נשאי פתוגנים הם בעלי חוליות. מחלות מוקד טבעיות מאופיינות בעונתיות מובהקת: הן קשורות לשהותו של אדם בעונות המקבילות של השנה במקומות מסוימים של נוף גיאוגרפי מסוים.

נוכחות הגורם הסיבתי של המחלה בגוף של בעלי חוליות מובילה במקרים מסוימים למחלה, באחרים - החיות נשארות נשאות אסימפטומטיות. הגורם הגורם למחלה בגופו של נשא ספציפי מבצע חלק מסוים ממחזור החיים שלו: הוא מתרבה, מגיע למצב הדבקה (פולשני) ולוקח את עמדת היציאה מהנשא. תהליך זה מתרחש בגופו של בעל חיים חסר חוליות (נשא) שאין לו טמפרטורת גוף קבועה, ותלוי בטמפרטורה ובתנודותיה בסביבה. המיקרואורגניזם והנשא שלו עשויים להיות במערכות יחסים סימביוטיות (ראה סימביוזה). במקרים כאלה, הפתוגן מוצא בית גידול נוח בגוף הנשא ובמקביל אין לו השפעה שלילית ניכרת על התפתחותו, חייו ורבייתו. יתרה מכך, הפתוגן מסתגל לתהליך הרבייה של הנשא שלו ולעתים במחזור בגופו חודר לתאי הביצית. מהביצים הנגועות שמטילה הנשאית בוקעים יחידי בת הנגועים בפתוגן, אשר כבר במציצת הדם הראשונה של בעלי חיים רגישים, מעבירים אליהם את הפתוגן. אותו הדבר עשוי להיות עם האוכלוסייה שלאחר מכן. אז יש העברה חוצה-שחלתית (ראה) הגורם הסיבתי של המחלה מנשא נגוע לדורותיה היורדים. עבור הגורם הסיבתי של דלקת המוח הנישאת קרציות, זה התחקה בשני דורות של הנשא, וזה, אולי, לא הגבול. ביחסים ספציפיים אחרים של נשא ומיקרואורגניזם, האחרון הופך לסיירת נחיל נק. השפעה על האורגניזם של הנשא, מה שיכול לקצר את חייו.

יחסים בין-ספציפיים של מרכיבי הביוקנוזות של מוקדים טבעיים של מחלות התפתחו בתהליך האבולוציה של מיקרואורגניזמים, בעלי חיים - תורמים ומקבלים, כמו גם נשאים בתנאים מסוימים של הסביבה המתעוררת, ללא קשר לקיומו של אדם, ועבור מחלות מסוימות, אולי אפילו לפני הופעתם של מיני הומו פרימיגניוס וההומו סאפיינס על הקרקע.

לפיכך, המוקד הטבעי של מחלה אנושית מדבקת הוא אתר של נוף גיאוגרפי מסוים, שעליו התפתחו יחסים בין-מינים מסוימים בין הגורם הסיבתי של המחלה, בעלי חיים - תורמים ומקבלי הפתוגן, ובמחלות המועברות - ושלו. נשאים בנוכחות גורמים סביבתיים המקלים על זרימת הפתוגן.

מוקדים טבעיים של מחלות קשורים טריטוריאלית לחלקים מסוימים של הנוף הגיאוגרפי, כלומר עם הביוטופים שלו (ראה ביוטופ). בתורו, כל ביוטופ מאופיין בביוקנוזה מסוימת (ראה). השילוב של ביוטופ וביוצנוזה הוא ביו-גאוצנוזיס (ראה). טבעם של ביוטופים מגוון מאוד. במקרים מסוימים, הוא מוגבל בבירור, למשל. מאורה של מכרסם עם תושביו המגוונים באזור מדבר חם. ביוטופ כזה יכול להיות מוקד טבעי של לא אחת, אלא שתיים או שלוש מחלות שונות: למשל. מאורה של גרבילים Rhombomys opimus - מוקד טבעי של ספירוצ'טוזיס הנישאת קרציות, לישמניאזיס עורית זואונוטית וכמה מחלות חיידקיות. במקרים אחרים, גבולות הטריטוריה של המוקדים הטבעיים של המחלה הם מפוזרים ולכן פחות מוגדרים במתאר. לפיכך, המלטה של ​​הטייגה רחב העלים היא מקום נוח מאוד לשהייה מחוץ למארח של קרציית Ixodes persulcatus, וקטור ספציפי של פתוגן האנצפליטיס בקרציות. עם זאת, קרדיות אלו מפוזרות בצורה לא אחידה על פני שטחו העצום, חלק מהמקומות נקיים מהן, בעוד שבאחרים הן מצטברות בכמויות משמעותיות, מה שקורה בשבילי בעלי חיים הנעים למקום השקיה.

וקטורים נגועים במוקדים טבעיים של המחלה מתנהגים בצורה שונה ביחס למקבלים, כולל בני אדם; הבדלים אלו קשורים לשיטת התנועה ולחיפוש אחר "טרף" למזון. וקטורים מעופפים (יתושים, יתושים וכו') יכולים לעבור מרחקים ניכרים, בחיפוש אחר פריטי מזון מתאימים. לדוגמה, בקרקום, פלבוטמוסים הבוקעים במחילות של גרבילים ומכרסמים אחרים עפים החוצה בלילה ובחיפוש אחר מזון, יכולים לנוע עד 1.5 ק"מ מהמחילה שלהם ולתקוף אנשים בו זמנית. פרוקי רגליים זוחלים, למשל. קרציות, לא נוטות להגירות רחוקות; הם זוחלים לא הרחק ממקום יציאתם מביצים או ממקום ההטלה. כשהם מטפסים על הדשא, שיחים קטנים או עצים מתים שנחשפו לאחר הפשרת השלג, הם נוקטים בתנוחת עוקב ונשארים במקומם עד שהם נצמדים לבעל חיים או לאדם שעוברים במקום, ולאחר מכן הם מתחילים בפעולת מציצת הדם.

מוקדים טבעיים של מחלות קיימים עקב העברה מתמשכת של הפתוגן מגוף של חיה אחת לגוף של אחר. מוקדים כאלה יכולים להישאר לא ידועים לאדם במשך מאות שנים עד שהוא נכנס לטריטוריה שלהם, אבל גם אז מחלתו של אדם מתרחשת רק בשילוב של התנאים הבאים: המוקד הטבעי של מחלה מועברת חייב להיות במצב ערכיות, כלומר, יש צורך להיות רעבים, אנשים נגועים בשטח המוקד הגורם הסיבתי של המחלה, וקטורים, מוכנים לתקוף את האנשים שהופיעו כמקור מפתה של מזון בשפע; אנשים שנכנסו לטריטוריה של המוקד הטבעי צריכים להיות לא חסינים למחלה זו; נשאים חייבים להכניס לגוף האדם מנה של הגורם הסיבתי של המחלה המספיקה להתפתחותה; הפתוגן עצמו חייב להיות במצב אלים.

ככל הנראה, מקרים של החדרה לגוף של מינונים קטנים של הפתוגן, שאינם מספיקים להתפתחות המחלה באדם נגוע, שכיחים יותר. אולם תהליך זה אינו עובר ללא עקבות עבור הנמען; בגופו מיוצרים נוגדנים לפתוגן המוכנס, והאדם הופך חסין מפני פעולתם של מינונים חדשים של הפתוגן, המספיקים בתנאים רגילים להתפתחות מלאה של המחלה. במקרה זה, לנשא של הפתוגן יכול להיות השפעה חיובית על גוף האדם, מה שמוביל אותו למצב של חסינות לפתוגן מהסוג המתאים. נוכחות של נוגדנים לפתוגנים של כמה מחלות מוקד טבעיות, למשל. דלקת מוח הנישאת קרציות ויתושים נמצאה גם בבעלי חיים שאינם סובלים ממחלות אלו, מה שקשור לשהותם הארוכה בטריטוריה של המוקד הטבעי. איתור נוגדנים בבני אדם ובבעלי חיים באזורים מסוימים מהווה שיטת אבחון חשובה לזיהוי מוקדים טבעיים נסתרים של המחלות המתאימות.

כדי לאפיין מוקדים טבעיים של מחלות, חשוב להכיר את התנאים ליציבות קיומן ולהיות מושג ברור לגבי אפשרות תנועתן. שתי השאלות הללו קשורות זו לזו. ידוע, למשל, כי מוקדים טבעיים של דלקת מוח קרצייה וחלק מהריקציוזיס הנישאת קרציות יכולים להתקיים רק בתנאים טבעיים מסוימים, שכן קרציות ixodid - נשאי הפתוגנים של מחלות אלו אינן יכולות, ככלל, לחיות ולהתרבות בקרבת מקום. לבני אדם, ועוד יותר מכך להישאר בדיור שלו. ישנם כמובן מקרים של החדרת קרציות בודדות נגועות למגורים בבני אדם, מה שעלול להוביל למחלות ספורדיות, אך זהו חריג. יחד עם זאת, נשאים ונשאים של פתוגנים של מחלות מוקד טבעיות יכולים, בתנאים מתאימים, לעבור לבתי גידול חדשים, מה שמשנה באופן משמעותי את האפידמיולוגיה של המחלה המקבילה. כתוצאה מתנועות כאלה, נשאים של פתוגנים של מחלות מוקד טבעיות יכולים לעבור לדיור או להגיע לסביבה הקרובה של אדם. במקביל, מתעוררות מחלות פנים-ביתיות של אנשים (לדוגמה, קדחת התקפית בקרציות, לישמניאזיס בעור, מגפה ועוד כמה מחלות). לפיכך, קרציות Ornitllodoros papillipes - נשאי ספירוצ'טים - הגורמים לקדחת התקפית של קרציות - יכולות להתיישב במחילות של חולדות טורקסטאן בדיור, ויוצרות מעין ביו-צנוזיס מחילות עם מכרסמי בית. מוקדים כאלה של מחלות מדבקות, הקשורים במקורם ובשמירה על קיומם עם כל צורה של פעילות אנושית, נקראים אנתרופורגיים.

לא משנה כיצד משנים את המוקדים הטבעיים של מחלות, הקשר העיקרי שלהם עם נופים גיאוגרפיים אינו מאבד ממשמעותו הבסיסית גם כאשר הפתוגן מועבר על ידי סוגים רבים של וקטורים, ויותר מכך, על ידי שיטות שונות שאינן ניתנות להעברה (לדוגמה, טולרמיה). . ובמקרה זה, בכל זאת, מתגלים גורמים ביוטיים הקובעים את קיומם היציב של מוקדים של מחלות כאלה באזורים טבעיים, אפילו אלה המשמשים בני אדם.

החיבור של מוקדים טבעיים של מחלות עם נופים גיאוגרפיים מסוימים מאפשר לנו לתת הערכה זמנית של מגיפה אפשרית. סכנת השטח ולבצע מראש אמצעי מניעה להגנה על בריאותם של אנשים, כאשר לא ניתן לבחון את השטח לנוכחותם של מוקדים טבעיים של מחלות בו או, לפחות, נשאים של פתוגנים. אפידמיולוגיה נופית של מחלות מסוג זה קשורה קשר הדוק לפתולוגיה האזורית, אך הפתולוגיה האזורית משתרעת רק על חלקים אדמיניסטרטיביים גדולים מסוימים של המדינה, בעוד אפידמיולוגיה נופית מתמקדת בשטחים של נופים שונים, שלעיתים משתרעים על פני כמה חלקים מנהליים גדולים של המדינה. מדינה. קביעת התפוצה הטריטוריאלית של מוקדים טבעיים של מחלות היא בעלת חשיבות מיוחדת, מכיוון שהיא הבסיס לנוזוגוגרפיה (ראה) של המחלות המתאימות. הדוקטרינה על פ' על. מחלות אנושיות - המפתח בחקר מחלות חדשות.

E. N. Pavlovsky.

מחלות מוקד טבעי הן מחלות זיהומיות הקיימות במוקדים טבעיים עקב מוקדי זיהום ופלישה מתמשכים הנתמכים על ידי חיות בר. אלה כוללים: דלקת קרציות ויתושים (יפנית), ריקטציוזיס (קדחת טיפוס), צורות שונות של קדחת התקפית בקרציות, טולרמיה, מגפה, קדחת דימומית, טריפנוזומיאזיס אפריקאי, דיפילובותריאזיס, פתיסטים אחרים, מחלות אופיסטיות, בעלי חיים תורמים ומקבלים - - חברים קבועים פחות או יותר של ביו-צנוזות של נוף גיאוגרפי מסוים. הדוקטרינה של מחלת מוקד טבעית פותחה על ידי E. N. Pavlovsky (1938) ובית ספרו.

מגפה היא זיהום מוקד טבעי חריף המאופיין בשכרות חמורה, חום גבוה ודלקת לימפה מסוג בובוניק. המוקדים הטבעיים של המגפה הממוקמים בשטחה של רוסיה כוללים: מרכז קווקז, טרק-סונז'נסקי, מישור דאגסטן למרגלות הגבעה והרים גבוהים, צפון מערב הים הכספי, ערבות וולגה-אורל וחולי, טובה, טרנסבאיקאל, גורנו-אלטאי.

בטרנסבאיקליה, המרכזים הם מחוזות בורז'ינסקי, זבאיקלסקי, אונונסקי, קרסנוקמנסקי. הנשאים של הפתוגן (Yersinia pestis) הם: טרבגן, סנאי קרקע דאהורי, עופות דורסים ופרעושים.

דלקת מוח קרציות היא זיהום ויראלי טבעי המועבר (מועבר על ידי קרציות), המאופיין בנגע דומיננטי של מערכת העצבים המרכזית.

המאגר העיקרי והנשא של הנגיף בטבע הם קרציות ixodid. מאגר נוסף של הנגיף הם מכרסמים ובעלי חיים אחרים. המחלה מאופיינת בעונתיות קפדנית של אביב-קיץ הקשורה לפעילות קרציות. רוב מקרי ההדבקה בטרנסבאיקליה נצפים בדרום.

לפטוספירוזיס היא מחלה זיהומית חריפה הנגרמת על ידי פתוגן מהסוג לפטוספירה. הוא מאופיין בפגיעה בנימים, לעיתים קרובות בפגיעה בכבד, בכליות, בשרירים, בשכרות, המלווה בחום גלי. נשאים: חיות בית (חזירים), מכרסמים, מיני בעלי חיים סיננתרופיים.

אנתרקס (קרבון ממאיר, אנתרקס) היא מחלה זיהומית מסוכנת במיוחד של חיות חקלאיות ובעלי חיים בר מכל הסוגים, כמו גם בני אדם. המחלה ממשיכה במהירות הבזק, בצורה חריפה או סופר-חריפה. הוא מאופיין בשיכרון חושים, התפתחות של דלקת סרוסית-המוררגית של העור, בלוטות הלימפה והאיברים הפנימיים; ממשיך בעור או בצורת ספיגה. מקור ההדבקה הם חיות משק חולות: בקר, סוסים, חמורים, כבשים, עיזים, צבאים, גמלים, בהם המחלה מופיעה בצורה כללית. חיות מחמד - חתולים, כלבים - אינן רגישות במיוחד. בטרנסבייקליה המרכזים הם: מחוזות צ'יטה, באליסקי, שילופוגינסקי, בורז'ינסקי ומוגויטויסקי.

טולרמיה היא מחלה זיהומית חריפה של בעלי חיים ובני אדם; נגרם על ידי החיידק Francisella tularensis. נקרא על שם אזור Tulare בקליפורניה, שם הוא בודד לראשונה מסנאים קרקע חולים. בנוסף לארצות הברית, טולרמיה נמצאה ברוסיה, קנדה, יפן, שוודיה, נורבגיה, צרפת ומדינות אחרות בחצי הכדור הצפוני. הוא מועבר לבני אדם ממכרסמים וארנבות חולים או מתים במגע ישיר איתם או דרך מים, קש, מזון המזוהם על ידם, וכן על ידי חרקים וקרציות בעת נשיכה. הפתוגן חודר לגוף האדם דרך העור, ריריות העין, איברי העיכול ודרכי הנשימה. בטרנסבייקליה, המרכזים הם: מחוזות בורז'ינסקי, זבאיקלסקי, קרסנוקמנסקי, אונונסקי, נרצ'ינסקי, מחוז אולובינינסקי וא-זבודסקי.

כולרה היא מחלה חריפה המתרחשת כתוצאה מרבייה מהירה בלומן של המעי הדק של Vibrio cholerae. זה מאופיין בהתפתחות של שלשול מסיבי עם אובדן מהיר של נוזלים חוץ-תאיים ואלקטרוליטים, התרחשות במקרים חמורים של הלם היפו-וולמי ואי ספיקת כליות חריפה. הכוונה לזיהומים בהסגר, בעלי יכולת התפשטות מגיפה. מקור הכולרה ויבריוס הוא רק האדם. סכנת ההדבקה מיוצגת על ידי מאגרים המשמשים למטרות פנאי ומשק בית.

בין זיהומים מוקדיים טבעיים, מבחינות שתי קבוצות גדולות: עם מנגנון העברה של פתוגנים הניתן להעברה ולא ניתן להעברה.

מאפיין ייחודי של קבוצה גדולה של זיהומים מועברים הוא העברת הפתוגן דרך פרוקי רגליים מוצצי דם: כינים, פרעושים, יתושים, יתושים, קרציות וכו'. הגורמים הגורמים לזיהומים השייכים לקבוצה זו יכולים להיות מיקרואורגניזמים שונים: וירוסים, חיידקים ופרוטוזואה. כמה מחלות מועברות מאופיינות במוקדים טבעיים, כלומר, היכולת להתפשט רק באזורים גיאוגרפיים מסוימים, הקשורה למאפיינים הביולוגיים של נשאים, שפעילותם החיונית יכולה להתרחש רק בתנאים טבעיים מסוימים.

למרות העובדה שהמרכיב הספציפי העיקרי של המוקד הטבעי הוא אוכלוסיית הפתוגנים, במקרה של זיהומים מועברים, הוא מאופיין גם בנשא ספציפי. כך התפתחה קבוצה של זיהומי קרצית ixodid, אשר הפתוגנים שלהן מועברים על ידי קרציות מהסוג Ixodes: אנצפליטיס בקרציות (נגיף קרציות), פואסן אנצפליטיס (נגיף פואסן), קרציות קרציות. בורליוזיס (Borrelia burgdorferi sensu lato), אנפלסמוזיס גרנולוציטי אנושי (Anaplasma phagocytophilum), ארליכיוזיס מונוציטי אנושי (Ehrlihia chaffeensis, Ehrlihia muris), קדחת Q (Coxiella burnetii), ברטונלוזיס (Bartonella feickae-borne) R.sibirica, R.helvetica), babesiosis (Babesia divergens, Babesia microti וכו'). למעשה, מוקדי הזיהומים הללו עולים בקנה אחד עם הגיאוגרפיה של תפוצת הקרציות: יער I.ricinus ו-taiga I.persulcatus. לקרציות I. persulcatus יש את אזור התפוצה הגדול ביותר: ממערב אירופה ועד יפן.

ישנם גורמים סיבתיים לזיהומים הנישאים בקרציות, הקשורים בעיקר לקבוצות אחרות של ixodid - קרציות מהסוג Dermacentor: tularemia (Francisella tularensis), rickestia של קבוצת קדחת הנקודות הנישאת קרציות, וירוס קדחת הדימום של אומסק. מכיוון שקרציות מרעה מהסוג Dermacentor קשורות בעיקר לביוטופים של ערבות רגילות ויער הרים, ריקטציוזיס מתועדת בעיקר בנופי ערבות בדרום רוסיה ובחלק האסייתי של המדינה. שילוב פתוגנים לפי קבוצות וקטורים ניתן כדי להבין את הצורך באבחון דיפרנציאלי של מחלות זיהומיות שונות שיכולות להתרחש כאשר אותו סוג של קרצית ixodid מוצצת. יתרה מכך, קרציות יכולות להעביר בו זמנית מספר פתוגנים, וכתוצאה מכך יתפתח זיהום מעורב והתמונה הקלינית של המחלה תשתנה. מבין זיהומי קרציות בעשר השנים האחרונות, שיעור ההיארעות הגבוה ביותר נרשם ל- ixodid tick-borne borreliosis - ממוצע של 5-6 ל-100 אלף מהאוכלוסייה, עבור דלקת מוח קרציות נתון זה הוא כ-3.0 ועבור rickettsiosis - בערך 1.4.

חלק מהפתוגנים הרשומים מיישמים לא רק את נתיב ההעברה של זיהום לבני אדם, אלא גם מגע (כאשר ריקטזיה עם צואת קרציות חודרת לאזורים הפגועים של העור והריריות, ריסוק חרקים במהלך טולרמיה), מזון (זיהום עם הקרציה). נגיף דלקת המוח הנישאת והגורם הגורם לקדחת Q - כאשר משתמשים בחלב גולמי, בעת אכילת מזון ומים המזוהמים עם חיידקי Francisella tularensis - עם tularemia), אווירוגנית (rickettsiosis, קדחת Q, tularemia).

אחד הזיהומים המשמעותיים והמסוכנים המועברים על ידי קרציות Hyalomma marginatum ואנדמיים לדרום רוסיה הוא קדחת הדימום של קרים. לאחר תקופה ארוכה של רווחה מגיפה (1973–1998), במאה ה-21, הפעלה משמעותית של מוקדים ישנים באזורי סטברופול, אסטרחאן ורוסטוב והופעת מוקדים חדשים באזור וולגוגרד, קלמיקיה ודאגסטן היו. ציינתי. מחלה זו מאופיינת לא רק בדרך ההעברה של הנגיף, אלא בשל רמת הווירמיה הגבוהה בימים הראשונים של המחלה, מתממשת גם דרך ההדבקה במגע, אותו יש לקחת בחשבון על ידי הרופאים. צוות המסייע למטופל. בנוסף, יש לזהות מקרים אפשריים של המחלה בקרב אנשים שהיו במגע עם החולה לפני האשפוז.

יתושים הם וקטור למספר רב של פתוגנים של מחלות זיהומיות אנושיות. הנפוצים והחשובים ביותר מבחינה רפואית הם הווירוסים של דנגי, O, Nyong-Nyong, דלקת מוח יפנית, קדחת צהובה, דלקת מוח סוסים ונצואלית, מזרחית, מערבית, דלקת מוח סנט לואיס, מערב הנילוס, הלוכדים עשרות ומאות אלפי חולים. למעט המחלה האחרונה, לכל הזיהומים הנגיפים הרשומים אין מוקדים טבעיים ברוסיה והם יכולים להוות איום משמעותי רק בנסיעה לאזורים אנדמיים. נגיף הנילוס המערבי, שגרם להתפרצות של מחלה הנשלטת על ידי מערכת העצבים המרכזית באזורי וולגוגרד, אסטרחאן וקרסנודאר ב-1999, ממשיך לגרום למקרים או התפרצויות ספורדיות כאשר מספר החולים מגיע לכמה מאות אנשים. בשנים האחרונות, אזור מחזור הנגיף התפשט גם לאזור רוסטוב ווורונז', מקרים של קדחת הנילוס המערבי נרשמו באזור טמבוב ובקאזאן. איום חמור נוסף לבריאות האוכלוסייה קשור למקרים שנתיים של יבוא מלריה לפדרציה הרוסית ממדינות הקרובות (אזרבייג'ן, טג'יקיסטן) והרחוק (אפריקה, דרום מזרח אסיה, מרכז ודרום אמריקה) בחו"ל.

לפיכך, איסוף היסטוריה אפידמיולוגית במקרה של זיהומים הנישאים על ידי וקטור, שרבים מהם מוקדים באופן טבעי, הוא הצעד הראשון לקראת פענוח הגורם האטיולוגי של המחלה.

בשטחה של רוסיה, אחת המחלות המוקדיות הטבעיות הנפוצות ביותר שאינן מועברות היא קדחת דימומית עם תסמונת כליות הנגרמת על ידי נגיפי האנטה מהעולם הישן. הגורמים הגורמים ל-HFRS הם נגיפי Puumala, Dobrava, Hantaan, Seoul ו- Amur. שלושת האחרונים מסתובבים במזרח הרחוק ועד סוף המאה ה-20 האמינו שבחלק האירופי של רוסיה המחלה קשורה רק לנגיף פוומלה. בשנת 1997, לראשונה באזורי ריאזאן וטולה, בעשור הראשון של המאה ה-21, נרשמו התפרצויות גדולות של HFRS באזור האדמה השחורה המרכזית, שנגרמה אטיולוגית ברובה המוחלט על ידי נגיף הדוברבה.

מדי שנה ברוסיה נרשמים 5-7 אלף מקרים של HFRS. השכיחות הגבוהה ביותר מצויה באופן עקבי במחוז הפדרלי של הוולגה (אודמורטיה ובשקורטוסטאן), ומגיעה ל-28 לכל 100,000 תושבים. התמותה הממוצעת ב-HFRS היא 0.5%, אך במזרח הרחוק ואולי גם בטריטוריית קרסנודר היא גבוהה יותר.

זואונוזה משמעותית נוספת שאינה ניתנת להעברה בפתולוגיה זיהומית של בני אדם היא לפטוספירוזיס, שלפי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, מתייחסת לזואונוזות בתפוצה עולמית. מדי שנה, זיהום זה משפיע על כמה מאות אנשים בפדרציה הרוסית, והתמותה יכולה להגיע ל-20%.

מכיוון שלרוב המחלות הזיהומיות הנ"ל אין סימנים פתוגנומוניים ודורשות אבחנה מבדלת עם מספר צורות דומות מבחינה קלינית, יש לאשר את האבחנה הראשונית באמצעות שיטות אבחון מעבדתיות.

שיטות לאבחון מעבדתי של זיהומים מוקדיים טבעיים כוללות ישיר (זיהוי של DNA / RNA של הפתוגן, יתר לחץ דם שלו, זיהוי ויזואלי של מיקרואורגניזם במיקרוסקופיה) ועקיף (זיהוי נוגדנים ספציפיים IgM, IgG, IgA בסרום הדם, CSF, ב במקרה של IgA - בהפרשות רקמות).

זיהומים מוקדים טבעיים הינן מחלות נפוצות לבני אדם ובעלי חיים, אשר הפתוגנים שלהן יכולים לעבור מבעלי חיים לבני אדם, מתאפיינות ביכולתם של פתוגנים להתמיד לאורך זמן בסביבה החיצונית באזורים מסוימים - מוקדים טבעיים, באורגניזמים של בעלי חיים. , כולל מכרסמים, ציפורים, פרוקי רגליים מוצצי דם, שהם מקורות ונשאים של זיהומים אלו.

הנפוצים ביותר בשטחה של הרפובליקה של בלארוס הם זיהומים מוקדים טבעיים כמו טולרמיה, קדחת דימומית עם תסמונת כליות, לפטוספירוזיס, ירסיניוזיס, פסאודו-שחפת, ליסטריוזיס.

לזיהומים אלו חשיבות מיוחדת בתקופת האביב-סתיו הפעילה, ובמיוחד עבור אזרחים היוצאים לחופשה בסביבה הטבעית, לבקתות קיץ וכן לילדים במוסדות בריאות פרברי הקיץ.

הידבקות בזיהומים מוקדיים טבעיים מתרחשת בדרכים שונות:

זיהומים תעסוקתיים קשורים לעבודה ביער או בקרבתו (בנייה, כריתת עצים וכו'). הדבקה של אנשים אפשרית גם במפעלים תעשייתיים, בשטח או בבתי המלאכה שבהם חודרים מכרסמי יער. נגיעות חקלאיות מתרחשות בעיקר בסתיו ובחורף בהובלת חציר וקש הנערמים בערימות חציר ביער או בסמוך לו. עם תחילת מזג האוויר הקר, מכרסמי שדה ויער עוברים לערימות שחת במספרים גדולים. בתקופת הסתיו, הדבקה של אנשים המועסקים בקציר ועיבוד של פשתן אפשרי. ניתן לרשום את המחלה בקרב רועים, כוורנים, עובדי חוות בעלי חיים, מחסנים ואסמים, וכן בקרב אנשים העוסקים בפירוק ערימות תפוחי אדמה וסלק. תיתכן זיהום של עובדים ועובדים הנוסעים לקטיף קולקטיבי של ירקות.

זיהומים במהלך העבודה בגינות, גני ירק ובקתות קיץ. המקומות המועדפים לפריסת מכרסמים בבקתות הקיץ הם בתים כפריים, סככות, ערמות אשפה, מזבלות של עצים ושיחים חתוכים. באביב, בבתים כפריים ובשטח הסמוך, ישנם עקבות של מכרסמים (גללים והפרשות יבשות של מכרסמים), אשר בשאיפה עלולים לגרום לאחר מכן למחלות של זיהומים מוקדיים טבעיים.

זיהומים במקום המגורים (משק בית) מתרחשים בעיקר מאוקטובר עד פברואר בבתים הממוקמים ליד היער. הם נובעים מהעובדה שמכרסמים יער מאכלסים מרתפים, סככות, מתבן, ערימות של עצי מכחול וערימות עצי הסקה הממוקמים בשטח האחוזות, ולפעמים חודרים לתוך חדרי מגורים.

זיהומים במהלך שהות קצרה בחופשה ביער (הליכה, טיולים, דיג, ציד ועוד) מתרחשים בעיקר בקיץ ובתחילת הסתיו. זיהומים אפשריים במהלך לינת לילה באוהלים, בתי שער ביער, בקתות, בתים זמניים וכדומה, הנגישים למכרסמים, וכן כאשר שטח מתקני הבריאות אינו תברואתי. זיהומים אלה אופייניים ביותר לאוכלוסייה העירונית.

זיהום יכול להתרחש גם כאשר ננשך על ידי חרקים מוצצי דם: קרציות, פרעושים, זבובי סוס וכו' (מתרחש לרוב במוקדים טבעיים של טולרמיה). אדם יכול להידבק דרך המים של מאגרים (ביצות, בריכות, נהרות רדודים, תעלות) תוך כדי שחייה, דיג ופעילויות כלכליות שונות.

קדחת דימומית עם תסמונת כליות (HFRS)

קדחת דימומית עם תסמונת כליות (HFRS) היא מחלה זיהומית מוקדית ויראלית חריפה המאופיינת בפגיעה במערכת כלי הדם ובהתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, העלולה להיות קטלנית.

נגיף ה-HFRS חודר לגוף האדם דרך דרכי הנשימה, מערכת העיכול ועור פגום.

מקור הנגיף הוא מכרסמים דמויי עכבר המפרישים את הנגיף בשתן ובצואה, העלולים להדביק חפצים סביבתיים, מזון וכלי בית.

דרכי העברה: אווירוגניות (אבק אוויר) בשאיפה של אבק נגוע בהפרשות של מכרסמים ומזון (מזון נגוע).

לפטוספירוזיס

לפטוספירוזיס היא מחלה חיידקית זיהומית חריפה, שהביטויים הקליניים העיקריים שלה הם תסמינים של פגיעה במערכת כלי הדם, הכבד והכליות, עם התפתחות כבד או אי ספיקת כליות חריפה.

פתוגנים: חיידקים ממינים שונים הטבועים בסוגים מסוימים של בעלי חיים - חזירים, כלבים, חולדות ועוד. לפטוספירה חודרים לגוף האדם דרך עור פגום, ריריות שלמות ומערכת העיכול.

מקורות הדבקה: בתנאים טבעיים - מינים רבים של מכרסמים, וכן חיות בית (חזירים, בקר, כלבים וכו'). בעלי חיים חולים ונושאים מפרישים את לפטוספירה לסביבה החיצונית עם שתן ומדביקים את גופי המים, המזון וכלי הבית (מכרסמים).

דרכי העברה - מגע בעת תקשורת עם בעלי חיים חולים וחפצים נגועים של הסביבה החיצונית, מים, מזון.

ליסטריוזיס

ליסטריוזיס היא מחלה חיידקית מוקדית טבעית זיהומית חריפה המאופיינת בביטויים קליניים שונים: דלקת שקדים, דלקת הלחמית, לימפדניטיס, דלקת קרום המוח, גסטרואנטריטיס, מצב ספיגה.

הגורם הסיבתי הוא חיידק הליסטריה, מיקרואורגניזם תוך תאי. יש לו את היכולת להתמיד ולהתרבות לאורך זמן באדמה, מים, מוצרי מזון (בשר, חלב, ירקות) גם בתנאי קור.

מקורות הדבקה: בעלי חיים (חקלאיים, ביתיים, בר), וכן ציפורים (דקורטיביות וביתיות).

דרכים להעברת זיהום:

מזון, בעת שימוש במוצרים נגועים;

אווירוגני, על ידי שאיפת אבק נגוע על ידי מכרסמים;

מגע, בעת תקשורת עם חיות חולות וחפצים נגועים של הסביבה החיצונית;

מעבר שליה, מאם לעובר או יילוד (התפתחות מצבי ספיגה, מוות של עוברים וילדים בימי החיים הראשונים). סכנה מיוחדת לנשים בהריון היא השימוש בבשר נא, לקיחת דגימות מבשר טחון נא.

טולרמיה

טולרמיה היא מחלה זיהומית חריפה המועברת לבני אדם ממכרסמים (חולדת מים, מושק, ארנבת, סנאי קרקע, מרמוט, חולדה, עכבר).

הגורם הגורם לטולרמיה הוא חיידק בעל עמידות גבוהה בסביבה החיצונית.

מקור ההדבקה בטולרמיה לבני אדם הם מכרסמים חולים, כמו גם חפצים מהסביבה הנגועים בהפרשות של בעלי חיים חולים.

מאפיין ייחודי של טולרמיה הוא דרכים רבות להעברה:

זיהום אנושי יכול להתרחש באמצעות מגע עם מכרסמים דמויי עכבר;

ניתן להביא את הזיהום בקלות בידיים "מלוכלכות" לקרום הרירי של העין, הפה, האוכל;

אתה יכול גם להידבק על ידי שאיפת האבק שנוצר במהלך פעולת מכונת הגורן, נשיאת חציר וכו';

כאשר תופסים עכברוש מים, עור, עיבוד פרווה (נוכחות של נזק לעור: שפשופים, שריטות, חתכים - מגביר את הסיכון לזיהום);

בעת אכילת מזון ומים המזוהמים בהפרשות או בגופות של מכרסמים מתים;

כאשר ננשך על ידי חרקים מוצצי דם: קרציות, פרעושים, זבובי סוס וכו' (מתרחש לרוב במוקדים טבעיים של טולרמיה).

התמונה הקלינית מאופיינת בהתרחשות של לימפדניטיס חד צדדית (בלוטות לימפה מוגדלות), דלקת הלחמית, דלקת שקדים. צורת המחלה תלויה במקום החדירה של הפתוגן של tularemia לגוף האדם.

זיהום ירסיניה

יש yersiniosis מעיים ו- pseudotuberculosis.

Yersiniosis היא מחלה זיהומית חריפה של בני אדם ובעלי חיים. הגורמים לזיהום yersiniosis נפוצים בטבע, מתרבים באדמה, על ירקות, פירות, פירות יער, בשר, מוצרי חלב ומוצרים אחרים.

Pseudotuberculosis היא מחלה חיידקית זיהומית חריפה עם תמונה קלינית פולימורפית מחום ארגמן, פגיעה במפרקים להרעלת מזון ומצבי ספיגה.

מקורות זיהום ב-yersiniosis ו-pseudotuberculosis הם סוגים שונים של מכרסמים.

פתוגן: חיידקים המתמשכים ומתרבים לאורך זמן בסביבה החיצונית ובמוצרי מזון (ירקות, פירות, חלב וכו'), גם בתנאי קור.

דרכי העברה - מזון (דרך מוצרים נגועים) ומגע.

גורמי העברת הזיהומים המשמעותיים ביותר הם מוצרי מזון הנצרכים ללא טיפול בחום, מה שמוביל לרוב להתפרצויות בקבוצות ילדים מאורגנות, במקרה של הפרה של כללי אחסון ירקות, הכנה ואחסון מנות מירקות חיים.

עלינו להתעכב על תיאור מפורט יותר של מיני מכרסמים סיננתרופיים, כגון עכברי בית, חולדות שחורות ואפורות. נשאים אלו של המחלה מסוכנים מכיוון שהם חיים בסמיכות לבני אדם, מה שבתורו מגביר את הסבירות להידבקות. פעילות אנושית מהווה מקור למגורים, למקלטים ולאספקת מזון למכרסמים דמויי עכבר.

עכבר הבית. עיקר בעלי החיים חיים כל הזמן במבנים אנושיים, מה שמאפיין במיוחד אוכלוסיות עירוניות, בטבע הם פעילים בעיקר בשעות הדמדומים, במבנים זמן הפעילות היומיומית עומד ביחס הפוך לפעילות האדם. בתנאי טמפרטורה ומזון נוחים, הם מתרבים כל השנה, אם כי נצפה מעט דיכאון חורף. הגודל הממוצע של גורה הוא בין 5 ל-7 גורים. מינים כמעט אוכלי כל, בטבע הם אוכלים זרעים של דגנים, קטניות וקומפוזיטות, שרידי חרקים, מזון ירוק ועסיסי נמצאים כל הזמן במזונם. הוא גורם לנזק רב בהתנחלויות כמזיק אוכל אוכל במלאי מזון.

אפור עכברוש. החולדה מופצת ברחבי בלארוס. בקיץ חלק מהפרטים עוברים לביוטופים טבעיים וחוזרים למגורי אדם לתקופת החורף. עם זאת, ישנה דעה על קיומן של שתי אוכלוסיות: סיננתרופית ו"פרועה". בנוכחות מזון, הוא יכול לחיות לצמיתות אפילו במקררים תעשייתיים. בתנאים טבעיים הוא חופר בורות. הוא מתרבה רוב השנה. עד שלוש המלטה בשנה עם ממוצע של 7 גורים. אנשים צעירים בגילאי 3 - 4 חודשים מסוגלים להתרבות. אוֹכֵל הַכָּל. בהתנחלויות הוא ניזון בעיקר מאשפה. העכברוש שחור. מופץ ברחבי הרפובליקה. בהיותו אוהב חום יותר מהחולדה האפורה, הוא מאכלס ביוטופים טבעיים רק באזורים עם אקלים מתון יותר. בשאר הטווח הוא קשור למגורי אדם. במקומות מגורים משותפים עם חולדה אפורה, הוא נצמד לקומות העליונות, עד לעליית הגג. קנים נבנים על הקרקע מתחת לריצוף או במבנים בין רצפתיים של מבנים. בשנה מביא 2 - 3 המלטה של ​​6 גורים בכל אחת. הרכב המזון כולל את כל מזון הירקות והחי המותר.

כדי למנוע הידבקות בזיהומים מוקדיים טבעיים, עליך לעקוב אחר כללים פשוטים:

לנקות באופן קבוע את שטח האתר מאשפה, למנוע היווצרות של ערמות אשפה, עצים מתים, עצים מתים ופסולת אחרת, שהם מקומות של הצטברות המונית ורבייה של מכרסמים. אשפה שיוצא למזבלות פסולת מוצקה, למניעת היווצרות מטמנות ביערות;

להבטיח מגורים מוגנים למכרסמים, להדביר באופן קבוע מכרסמים עם פיתיונות רעלים. ניתן לרכוש פיתיון רעל במרכז הטריטוריאלי של היגיינה ואפידמיולוגיה;

בשום מקרה אסור לתפוס ולאסוף מכרסמים. אם מצאתם גופות של מכרסמים או בעלי חיים אחרים בבית או באתר, בסביבה, אל תיגעו בהם בידיים ובשום מקרה אל תאפשרו לילדים לעשות זאת;

ניקיון הבית, המרתפים לאחר החורף, בהם יש עקבות חיים של מכרסמים, צריך להתבצע רק בצורה רטובה, ללא טאטוא ראשוני של פסולת ולשלשת עכברים, באמצעות ציוד מגן אישי לאיברי הנשימה והידיים. השתמש במוצר המכיל כלור לניקוי. הכינו תמיסות ניקוי לפי ההוראות המצורפות להכנה. רצוי לשטוף את הכלים במים רותחים, או לטפל בכל חומר חיטוי, לפי הוראות השימוש;

מצעים יבשים (מזרונים, כריות וכו') בשמש למשך מספר שעות, מתהפך מעת לעת. יש לכבס מצעים ואביזרים אחרים לפני השימוש;

יש לאחסן מוצרי מזון במקום שאינו נגיש למכרסמים ובעלי חיים אחרים, במיכל אטום. אם, בכל זאת, אתה מוצא עקבות של מכרסמים ליד או על מוצרי מזון, אז עדיף לא לאכול מוצרים כאלה, לעקוב אחר טכנולוגיית הבישול ותזמון מכירת סלטים מירקות חיים;

במהלך עבודה או בילוי בחוץ, אין לשטוף ידיים לפני אכילת מזון בבריכה, ובשום מקרה אסור לשתות מים מבריכה. כדי לשטוף ידיים, עדיף לקחת איתך מים, או לאסוף אותם ביישוב הקרוב בבאר, עמוד, צינור מים. כדי להרוות את הצמא, מומלץ לקחת איתך מים בבקבוקים;

על מנת להימנע מהדבקה במהלך עבודה חקלאית, במהלך ייצור חציר וקציר (דיפוד של חציר יבש, קש, העמסה, הובלה, ערימה וכו'), יש צורך להשתמש בתחבושת גזה ובכפפות ארבע שכבות;

בעת בחירת מקום לבילוי בלילה או למנוחה ביום, יש להימנע משטחים עמוסים ביער עם שיחים ועשבים צפופים, גדמים ישנים ועצים שנפלו. עדיף לבחור בקצה היער או קרחת יער. על הקרקע יש צורך להניח שמיכה קלה, מעיל גשם, כדי לא ליצור מגע ישיר עם אדמה שורצת מכרסמים, דשא;

כאשר מבלים את הלילה באוהל, יש צורך לכסות היטב את כל הסדקים שדרכם יכולים לחדור מכרסמים. אתה לא יכול לבלות את הלילה בערימות חציר, קש הממוקם ליד היער, שכן הם נגועים לעתים קרובות בהפרשות מכרסמים, אין להשתמש בקש ישן, חציר ועלים כמצעים;

ללכת ליער באביב - סתיו, יש צורך להשתמש בחומרים דוחים - דוחי חרקים; לבחור בגדים שימנעו חדירת חרקים לגוף;

הקפידו לחבוש כובע (במיוחד לנשים וילדים), לערוך בדיקה עצמית או בדיקה הדדית לאיתור קרציות;

יש לשים לב גם לאחסון מזון, במיוחד במרתפים, מרתפים, מוסכים. פירות וירקות יש לאחסן בקופסאות. יש צורך להסיר מעת לעת ירקות רקובים, כמו גם להסיר אשפה במועד, לא לאכול ירקות ופירות עם עקבות של נזק ממכרסמים.

מחלקת זיהומים מסוכנים במיוחד.

מחלות מוקד טבעיות

מרכיבים של מיקוד טבעיהם: 1) פתוגן; 2) בעלי חיים הרגישים לפתוגן - מאגרים; 3) המכלול התואם של תנאים טבעיים ואקלימיים שבהם מתקיים ביו-גאוצנוזה זו. קבוצה מיוחדת של מחלות מוקד טבעיות הן מחלות על רקע וקטור,כגון לישמניאזיס, טריפנוזומיאזיס, דלקת מוח קרציות וכו'. לכן, מרכיב חובה במוקד הטבעי של מחלה הנישאת וקטור הוא גם נוכחות של מוֹבִיל.המבנה של מוקד כזה מוצג באיור. 18.8.

1 - הגורם הסיבתי של המחלה - לישמניה, 2 - מאגר טבעי - גרבילים מונגוליים, 3 - נשא פתוגן - יתוש, 4 - מחילות מכרסמים במדבריות למחצה של מרכז אסיה, 5 - הגורם הגורם למחלה הוא תולעת סרט רחבה, 6 - מאגר טבעי - יונקים אוכלי דגים, 7 - מארחי ביניים - קיקלופ ודגים, 8 - מאגרי מים מתוקים גדולים של צפון אירואסיה

קטגוריית המחלות עם מוקדים טבעיים זוהתה על ידי Acad. E.N. פבלובסקי בשנת 1939 על בסיס עבודת משלחת, מעבדה וניסוי. נכון לעכשיו, מחלות מוקד טבעיות נחקרות באופן פעיל ברוב מדינות העולם. התפתחותם של טריטוריות חדשות, לא מיושבות או דלילות אוכלוסין מובילה לגילוי של מחלות מוקד טבעיות חדשות, שלא ידועות בעבר.

אורז . 18.9. שֶׁמֶץ Amblyomma sp.

כמה מחלות מוקד טבעיות מאופיינות ב אנדיזם,הָהֵן. התרחשות באזורים מוגבלים בהחלט. זה נובע מהעובדה שהסוכנים הסיבתיים של המחלות המתאימות, מארחי הביניים שלהם, מאגרי בעלי חיים או נשאים נמצאים רק בביוגאוצנוזים מסוימים. אז, רק באזורים מסוימים של יפן מתיישבים ארבעה מינים של זרעי ריאות מהנהר. פרגונימוס(ראה סעיף 20.1.1.3). פיזורם מעוכב על ידי ספציפיות צרה ביחס למארחי ביניים, שחיים רק בחלק מקווי המים של יפן, ומיני בעלי חיים אנדמיים כמו עכבר הערבה היפני או מרטן יפני הם מאגר טבעי.

וירוסים מסוגים מסוימים קדחת דימומיתנמצאים רק באזורים מסוימים במזרח אפריקה, כי הנה מגוון הנשאים הספציפיים שלהם - קרציות מהנהר. אטיוטה(איור 18.9).

מספר קטן של מחלות מוקד טבעיות נמצאות כמעט בכל מקום. אלו הן מחלות, שסוכניהן, ככלל, אינם קשורים במחזור התפתחותן עם הסביבה החיצונית ומשפיעים על מגוון רחב של מארחים. מחלות כאלה כוללות, למשל, טוקסופלזמהו טריכינוזה.אדם יכול להידבק במחלות טבעיות-מוקדיות אלו בכל אזור טבעי-אקלימי ובכל מערכת אקולוגית.

הרוב המכריע של מחלות המוקד הטבעיות פוגעות באדם רק אם הוא נכנס למוקד המתאים (ציד, דיג, טיולים, מסיבות גיאולוגיות וכו') בתנאים של רגישותו אליהם. כך, טייגה אנצפליטיסאדם נדבק מעקיצת קרציה נגועה, ו אופיסטורכיאזיס -על ידי אכילת דגים לא מספיק מעובדים תרמית עם זחלי זחלי חתולים.

מניעת מחלות מוקד טבעיותמציג קשיים מיוחדים. בשל העובדה שמספר רב של מארחים, ולעתים קרובות נשאים, נכללים במחזור הפתוגן, הרס של קומפלקסים ביו-גיאוקנוטיים שלמים שנוצרו כתוצאה מהתהליך האבולוציוני הוא בלתי סביר מבחינה אקולוגית, מזיק ואפילו בלתי אפשרי מבחינה טכנית . רק במקרים שבהם המוקדים קטנים ונחקרים היטב, ניתן להפוך ביו-גאוצנוזים כאלה בצורה מורכבת לכיוון שאינו כולל את זרימת הפתוגן. כך, השבת נופי מדבר עם יצירת חוות גננות שלחין במקומן, המתבצעת על רקע המאבק במכרסמים ויתושים מדבריים, יכולה להפחית באופן דרמטי את שכיחות הלישמניה באוכלוסייה. ברוב המקרים של מחלות מוקד טבעיות, מניעתן צריכה להיות מכוונת בעיקר להגנה פרטנית (מניעת עקיצות על ידי פרוקי רגליים מוצצות דם, טיפול בחום במוצרי מזון וכו') בהתאם למסלולי מחזור הדם בטבעם של פתוגנים ספציפיים.