מניעת תסמונת מצוקה נשימתית בילודים. תסמונת מצוקה נשימתית ביילוד

תסמונת מצוקה נשימה (RDS) היא מחלה בעיקר של פגים, הנגרמת על ידי חוסר בשלות בריאות ומחסור בחומרים פעילים. אם הילד מפסיק לנשום לפתע או מתקשה בשאיפה ובנשיפה, התקשר מיד לאמבולנס והתחל בהנשמה מלאכותית.

התפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית

ביילודים עם מצוקה נשימתית מתקדמים ביטויים של כשל נשימתי בשעות שלאחר הלידה. ציאנוזה מופיעה כאשר נושמים אוויר בחדר, טכיפניאה עולה בהדרגה עם נפיחות של כנפי האף ונסיגות של החלקים התואמים של החזה. הילד הופך לרדום, לוקח את עמדת "צפרדע". הנשימה הגונחת והנשיפה האופיינית "הנהימה" הן תוצאה של ניסיונותיו של הילד ליצור לחץ מוגבר בדרכי הנשימה ולהשאיר את הריאות במצב מיושר. הפעלת הריאות גילתה נשימה מוחלשת וצפצופים עזים. דום נשימה בשינה מתרחש לעתים קרובות.

קצב הלב בדרך כלל מוגבר, אך ברדיקרדיה עלולה להתרחש בהיפוקסיה חמורה. גבולות הלב אצל תינוקות בדרך כלל מורחבים, ניתן לשמוע אוושה בלב. הפרות של מיקרוסירקולציה היקפית מתבטאות בחיוורון וירידה בטמפרטורה של העור.

בדיקת רנטגן של איברי החזה מראה שלישייה אופיינית של סימנים: ירידה מפוזרת בשקיפות שדות הריאה, רשת רשתית ונוכחות של פסים צלולים באזור שורש הריאה (ברונכוגרמה אוויר). במקרים חמורים, מציינת התכהות מוחלטת של שדות הריאות, גבולות הלב אינם מובחנים.

ביילודים המאובחנים עם תסמונת מצוקה נשימתית, יש צורך לקבוע את הרכב הגזים של הדם. בנוסף, יש לבצע באופן רציף מדידת דופק וניטור גזי נשימה במהלך טיפול בחמצן.

קביעת המוגלובין והמטוקריט, ריכוז גלוקוז ואלקטרוליטים יבהירו את נפח והרכב הטיפול בעירוי.

מחקר אקו-קרדיוגרפי יאפשר לשלול מומי לב מולדים גסים, לקבוע את נוכחותו, חומרתו וכיוון מעקף הדם, ולקבוע טיפול הולם.

עד כה, תסמונת מצוקה נשימתית נותרה הגורם השכיח ביותר למוות של יילודים. היא מתפתחת בכ-20% מהפגים, ובילודים שנולדו לפני השבוע ה-28 להריון, נתון זה מגיע ל-80%.

טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית

יש להכניס ילד עם תסמונת מצוקה לטיפול במערכת החייאה פתוחה או חממה כדי לשמור על חום גוף תקין. כמו כן, לפגיות רצוי לחבוש כובע צמר וגרביים. בהנקה של ילודים במשקל של פחות מ-1500 גרם, רצוי להשתמש במסך פלסטיק תרמי או בשמיכת פלסטיק המפחיתה איבוד נוזלים בלתי מורגש.

טיפול דחוף

טיפול נשימתי הוא עמוד התווך של הטיפול בילודים עם מצוקה נשימתית.

בְּ צורות קלות של תסמונת מצוקה נשימתית(ציון סילברמן 2-3 נקודות) ניתן לבצע טיפול בחמצן באמצעות אוהל חמצן. אם הילד נשאר ציאנוטי והיפוקסמי (PaO2

נשימה ספונטנית עם לחץ דרכי אוויר חיובי (PAP) מיועדת עבור צורות מתונות של תסמונת מצוקה נשימתית(ציון בסולם סילברמן 4-5 נקודות). שימוש מוקדם ב-DAA, במיוחד ב-4 השעות הראשונות לחיים, עשוי להפחית את חומרת מצוקה נשימתית בהמשך.

התוויות נגד לשימוש בשיטה הן: משקל גופו של התינוק פחות מ-1250 גרם, היפרקפניה (PaCO2 > 60 מ"מ כספית), היפובולמיה והלם.

טכניקת ה-PPD ביילודים הנמצאים במצוקה נשימתית מבוצעת באמצעות צינורות אף או צינור אף. ביצוע PPD מתחיל בלחץ של 3-4 ס"מ מים. אומנות. וריכוז חמצן של 50-60%. חובה לחות וחימום של תערובת הנשימה, הטמפרטורה נשמרת בטווח של 32.0-34.5 מעלות צלזיוס, לחות 70-80%. עם היפוקסמיה מתמשכת, הלחץ מועלה בהדרגה ל-+6 ס"מ של עמוד המים, וריכוז החמצן הוא עד 80%. אם לאחר מכן לילד עדיין יש היפוקסמיה או היפרקפניה (PaCO2 > 60 מ"מ כספית) ועלייה בחמצת, אז יש צורך לעבור לאוורור מכני.

עם השפעה חיובית של PPD, קודם כל, הם נוטים להתרחק מריכוזי חמצן גבוהים, ומפחיתים בהדרגה את FiO2 לרמה לא רעילה (40%). לאחר מכן, גם לאט (ב-1-2 ס"מ של עמוד מים), בשליטה של ​​גזי דם, הם מפחיתים את הלחץ בדרכי הנשימה. כשאפשר להביא את הלחץ ל-+2 ס"מ מים. הטכניקה נעצרת. לא מומלץ להוריד את הלחץ לאטמוספרי, שכן הדבר מוביל לעלייה בעבודת הנשימה. החמצן נמשך מתחת לאוהל, תוך הגדרת ריכוז החמצן ב-5-10% גבוה יותר מאשר עם PPD.

IVL היא שיטת הבחירה עבור צורות חמורות של תסמונת מצוקה נשימתית, וכן בטיפול בפגים מאוד וילודים בעלי משקל גוף נמוך במיוחד. כאשר מחליטים על המעבר לאוורור מכני, הקריטריונים הקליניים הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר:

• עבודת נשימה מוגברת בצורה חדה בצורה של טכיפניאה של יותר מ-70 לדקה, נסיגה בולטת של המקומות התואמים של החזה והאזור האפיגסטרי או נשימה מסוג "נדנדה",
• דום נשימה חוזר ונשנה עם ברדיקרדיה,
• שילוב של כשל נשימתי עם הלם היפו-וולמי או קרדיוגני.

קריטריונים נוספים יכולים להיות אינדיקטורים של CBS וגזי דם עורקים: Pa02 60 מ"מ כספית, pH

הפרמטרים ההתחלתיים של אוורור בתסמונת הם: קצב נשימה 40-60 לדקה, ריכוז חמצן 50-60%, יחס שאיפה לנשיפה 1:2, לחץ סופי חיובי +3-+4 ס"מ מים. שיא לחץ ההשראה נקבע על ידי סיבוב נאות של החזה והוא בדרך כלל 20-25 ס"מ של עמוד מים. סנכרון הנשימה של ילד עם מצוקה נשימתית עם פעולת המכשיר ותיקון פרמטרי אוורור על פי נתוני הרכב הגזים של הדם מתבצע על פי הכללים הכלליים. עם מהלך חיובי של המחלה, משך האוורור המכני הוא 3-4 ימים.

הפסקת נשימות החומרה והאקסטובציה מתבצעת אם במהלך אוורור במצב IMV עם תדירות נשימות חומרה של 6-10 נשימות לדקה. תוך 12 שעות וריכוז חמצן של פחות מ-40%, הילד שומר על פרמטרים תקינים של גזים בדם, תדירות הנשימה הספונטנית היא לפחות 30 ולא יותר מ-60 נשימות לדקה ואין סימנים של אי פיצוי לבבי. לאחר האקסטובציה, החמצון נשמר עם DCP לאף או אוהל חמצן.

טיפול חלופי בחומרי שטח אקסוגניים

אחד הטיפולים היעילים ביותר עבור יילודים עם מצוקה נשימתית קשה הוא טיפול תחליפי פעילי שטח אקסוגניים לתסמונת. השימוש בתרופות אלו מיועד לילדים עם אבחנה מאושרת קלינית ורנטגנית של תסמונת מצוקה נשימתית, הנמצאים באוורור מכני דרך צינורית אנדוטרכיאלית. תכולת הפוספוליפידים וכמות הניהול של חומרי השטח האקסוגניים הנפוצים ביותר מוצגים בטבלה.

שולחן. תכולת הפוספוליפידים בחומרי שטח אקסוגניים

כדי למנוע הפרעה חולפת בחילופי הגזים במהלך מתן תרופות, יש לעקוב אחר מצבו של התינוק על ידי ניטור. החדרה חוזרת של חומרים פעילי שטח באותו מינון מתבצעת לאחר 12 שעות אם הילד עדיין זקוק לאוורור מכני.

מחקרים רבים הראו כי אם תסמונת מצוקה נשימתית מטופלת באמצעות שימוש בחומרי שטח אקסוגניים, הדבר יגדיל משמעותית את הישרדות החולים, יפחית את הנכות ויקצר את משך הטיפול.

יש להדגיש כי יילודים עם צורות קשות של תסמונת הנשימה, בנוסף לתמיכה נשימתית, זקוקים לעירוי, טיפול אנטיבקטריאלי, אימונו-מתקן, טיפול סימפטומטי, תזונה פרנטרלית וכו'. כל שיטות הטיפול המורכבות הללו יכולות להתבצע רק אם יש שירות מעבדה ואבחון טוב. לכן, הטיפול בילודים כאלה צריך להתבצע רק בבתי חולים נאונאטולוגיים וילדים ברמה השלישית.

נגיף נשימתי סינציאלי

הסיבוך המסוכן ביותר הוא דום נשימה. זה יכול להתרחש במקרה של תהליך דלקתי חזק בריאות, בצקת ריאות, או בשל העובדה שהריאות של הילד עובדות במרץ כבר מספר שעות או ימים.

מהריאות, הזיהום יכול להתפשט בכל הגוף: להיכנס לדם, לשתן, למערכת השלד ואפילו לחוט השדרה ולמוח. זיהום בריאות יכול להוביל לאבצס (איסוף נוזלים בחלל) או לאמפיאמה (אוסף של מוגלה בחלל).

יילודים שאובחנו עם מצוקה נשימתית נמצאים בסיכון לחלות בזיהומים בדרכי הנשימה במהלך שנת חייהם הראשונה. נכון להיום, רוב הילדים עם תסמונת זו מתחילים ליטול את התרופה Pali-visumab (שם אחר ל-Synagis) מרגע לידתם. תרופות אלו ניתנות לילד כדי למנוע התפתחות של וירוס סינציאלי נשימתי.

פגים זקוקים ביותר לתרופות אלו, מכיוון שהם רגישים יותר מאחרים לאפשרות לפתח וירוס סינציאלי נשימתי. תינוקות עם מצוקה מולדת בדרכי הנשימה נוטים יותר לפתח אסטמה בעתיד.

הפתוגנזה של תסמונת מצוקה נשימתית

גורמים אפשריים לנשימה כבדה ביילוד:

1. אם הסיבה לנשימה כבדה היא נפיחות של דרכי הנשימה, אז כדי להקל על המצב, אתה יכול לעשות את הפעולות הבאות: להחזיק אותו במשך 10 דקות מעל אדים, ולאחר מכן במשך 10 דקות באוויר קריר (תוך כדי הלבשה חמה של הילד), ואז שוב להחזיר את התינוק לאדים. ככלל, להליך כזה יש השפעה חיובית על איכות הנשימה של יילודים. הליך זה יכול להתבצע רק עם נשימה יציבה. אם התינוק חווה קושי משמעותי בנשימה, יש להראות זאת לרופא, וניתן ליישם את ההליך המתואר לעיל רק לאחר התייעצות עם הרופא.
2. אם חפץ זר או חתיכת מזון תקועה בדרכי הנשימה של הילד, ניתן להקיש על הגב. כיצד לדפוק נכון על הגב נלמד בקורסים על הנשמה מלאכותית. המבוגר מניח את התינוק על זרועו עם הפנים כלפי מטה ומיישר את אמותיו. לאחר מכן, על המבוגר להטיל חמש מכות על גבו של הילד. לאחר מכן, מרימים את התינוק ובודקים אם בפיו הופיע חפץ זר שנתקע בדרכי הנשימה. אם חפץ זר לא מופיע, ההליך חוזר על עצמו שוב.

אטיופתוגנזה

לרוב, תסמונת זו נצפית בפגים מאוד עם גיל הריון של פחות מ-34 שבועות, ילדים שנולדו לאמהות עם סוכרת ואנדוקרינופתיות אחרות, עם הריונות מרובי עוברים, אי התאמה איזוזרולוגית של דם האם והעובר, עם דימום עקב דימום. עד היפרדות שליה ושליה previa. גורמי נטייה הם: המין הגברי של הילד, לידה בניתוח קיסרי, וכן תשניק טרום ותוך-לידתי חמור, המלווה בירידה בציון האפגר של פחות מ-5 נקודות.

הגורם המוביל שבגללו מתפתחת מצוקה נשימתית הוא היעדר ייצור פעילי שטח. חומר פעיל מתחיל להיסנתז על ידי תאי אפיתל מכתשית משבוע 25-26 להריון, אולם, ככל הנראה סינתזת מתילטרנספראז נפסקת זמן קצר לאחר הלידה, ומערכת פוספוכולין טרנספראז יעילה יותר בפגים (לפני 32-36 שבועות) עדיין לא הושגה. נוצר. יש לזכור גם את השיעור הגבוה של חידוש הפוספוליפידים בילודים, הגבוה פי 10-12 מאשר אצל מבוגר ומאיץ אף יותר בזמן היפוקסיה, היפוקסיה, חמצת והפרעות בטמפרטורה.

סינתזה לא מספקת והשבתה מהירה של חומרים פעילי שטח גורמת לתסמונת מכיוון שדרכי הנשימה הצרות והאליוואלי קורסים עם כל נשיפה. זה מקל על ידי התאמה גבוהה מדי של החזה ועמידות נמוכה של הריאות. עבודת הנשימה מתגברת בחדות, אך ככל שהילד מותש, קריסת המכתשים והאטלקטזיס של הריאות מתקדמת. ירידה בנפח הגאות והנשימה המוגברת מפצה הם הגורמים העיקריים להיפוונטילציה וחמצן לא מספק. היפוקסמיה, היפרקפניה וחמצת מתפתחות. הפחתת זרימת הדם הנימים הריאתיים גורמת לאיסכמיה של פנאוציטים ושל האנדותל של מיטת כלי הדם, מה שמוביל לירידה גדולה עוד יותר בסינתזה של חומרים פעילי שטח, הגורמת לנפיחות של הרקמה הבין-סטיציאלית, לימפוסטזיס ומעבר נוסף של חלבוני פלזמה לתוך לומן של את alveoli. כאשר צובעים תכשירים היסטולוגיים, מופיעה תמונה של "ממברנות היאליניות" אאוזינופיליות, המהווה את הבסיס לביסוס אבחנה פתואנטומית.

ביילודים שתמיד נצפית אצלם מצוקה נשימתית והפרעות המודינמיות קשות. במצבים של היפוקסמיה וחמצת, מתרחשת הפרעה בתפקוד שריר הלב חולפת (TDM), והתכווצות שלו פוחתת. בילדים פגים ולא בשלים, יש סיכוי גבוה יותר להתפתח TDM של החדר השמאלי, שכן כבר בשעות הראשונות לחייו הוא נמצא במצבים של קדם-אחר-עומס מוגבר בחדות. התקדמות אי ספיקת חדר שמאל מובילה להתפתחות בצקת ריאות, ובמקרים החמורים ביותר, לדימום ריאתי. לחץ מוגבר במערכת העורקים הריאתיים עשוי לתמוך בשימור מחזור הדם של העובר עם shunting מימין לשמאל של דם דרך הפטנט ductus arteriosus ו-foramen ovale.

אצל ילודים מאוד מוקדמים, shunting extrapulmonary מתרחש לעתים קרובות יותר משמאל לימין, בעוד shunting המקסימלי של דם מצוין ברמה של צינור העורקים. shunting משמאל לימין, בנוסף לעומס יתר על שריר הלב, גורם לתופעה של "גניבה דיאסטולית" של זרימת הדם המערכתית. זרימת הדם המזנטרית, הכלייתית והמוחית פוחתת, הסיכון לנזק מוחי איסכמי ולהתפתחות של שטפי דם פרי-חדרי עולה.

אילו בדיקות ובדיקות צריך לעשות?

במצוקה נשימתית, הריאות צריכות לעבוד הרבה יותר קשה כדי לספק חמצן ליילוד. אתה יכול לקבוע את רמת החמצן בדם באמצעות בדיקת דם או oxyhemostra.

ניתן לראות את מבנה הריאות בצילום רנטגן. בצילום רנטגן ניתן לבחון את מבנה הריאות, לקבוע האם לילד יש בצקת ריאות, האם הן מלאות בנוזל, האם יש בהן חפצים זרים, האם לילד יש דלקת ריאות.

על מנת לקבוע האם הגורם לנשימה כבדה הוא זיהום או לא, יש צורך לבצע בדיקת דם כללית ובקטריולוגית. בדיקת דם בקטריולוגית חיובית תגלה את החיידקים שגרמו לתהליך הדלקתי בדרכי הנשימה או הריאות.

תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד, מחלת קרום היאלינה, היא הפרעה נשימתית חמורה בפגים הנגרמת מחוסר בשלות בריאות ומחסור ראשוני בחומרים פעילי שטח.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תסמונת מצוקה נשימתית היא הגורם השכיח ביותר לאי ספיקת נשימה בתחילת תקופת הילודים בפגים. התרחשותו גבוהה יותר, ככל שגיל ההריון ומשקל הגוף של הילד בלידה נמוכים יותר. ביצוע טיפול מונע לפני לידה עם איום של לידה מוקדמת משפיע גם על שכיחות של תסמונת מצוקה נשימתית.

בילדים שנולדו לפני שבוע 30 להריון ולא קיבלו טיפול מניעתי טרום לידתי עם הורמונים סטרואידים, שכיחותה היא כ-65%, בנוכחות טיפול מונע טרום לידתי - 35%; בילדים שנולדו בגיל הריון של 30-34 שבועות ללא טיפול מונע - 25%, עם טיפול מונע - 10%.

בפגים שנולדו מעל 34 שבועות להריון, שכיחותה אינה תלויה בטיפול מונע טרום לידתי והיא פחותה מ-5%.

אטיולוגיה ופתוגנזה
הסיבות העיקריות להתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית ביילודים הן:
- הפרה של סינתזה והפרשה של פעיל שטח על ידי alveolocytes מהסוג השני, הקשורים לחוסר בשלות תפקודית ומבנית של רקמת הריאה;
- פגם איכותי מולד במבנה חומר השטח, שהוא גורם נדיר ביותר.

עם מחסור (או מופחת בפעילות) של חומר השטח, החדירות של הממברנות המכתשית והנימיות עולה, מתפתחת קיפאון דם בנימים, בצקת אינטרסטיציאלית מפוזרת והתרחבות יתר של כלי הלימפה; קריסה של alveoli ואטלקטזיס. כתוצאה מכך, קיבולת שיורית תפקודית, נפח גאות ושפל ויכולת חיונית יורדת.

כתוצאה מכך, עבודת הנשימה גדלה, מתרחשת shunting intrapulmonary של דם, ו- hypoventilation של הריאות עולה. תהליך זה מוביל להתפתחות של היפוקסמיה, היפרקפניה וחמצת. על רקע אי ספיקת נשימה מתקדמת, מתרחשת חוסר תפקוד של מערכת הלב וכלי הדם: יתר לחץ דם ריאתי משני עם שוננת דם מימין לשמאל דרך תקשורת עוברית מתפקדת, חוסר תפקוד חולף של שריר הלב של ימין ו/או חדרים שמאליים, תת לחץ דם מערכתי.

בבדיקה פתואנטומית - הריאות חסרות אוויר, שוקעות במים. מיקרוסקופיה חושפת אטלקטזיס מפוזר ונמק של תאי אפיתל מכתשית. רבים מהברונכיולים הסופיים המורחבים וצינורות המכתשית מכילים ממברנות אאוזינופיליות על בסיס פיברין. יש לציין כי רק לעתים נדירות נמצאות ממברנות הייליניות בילודים שמתו מתסמונת מצוקה נשימתית בשעות הראשונות לחייהם.

טיפול מונע טרום לידתי
אם קיים איום בלידה מוקדמת, יש להעביר נשים הרות לבתי חולים מיילדותי ברמה 2-3, שם ישנן יחידות טיפול נמרץ לילודים.

אם קיים איום של לידה מוקדמת בשבוע ה-32 להריון או פחות, הובלת נשים הרות צריכה להתבצע בבית חולים ברמה 3 (למרכז הלידה) (C).

נשים בהריון בשבועות 23-34 עם סכנת לידה מוקדמת צריכות לקבל קורס של קורטיקוסטרואידים כדי למנוע תסמונת מצוקה נשימתית של פגים ולהפחית את הסיכון לסיבוכים שליליים אפשריים כגון דימום תוך-חדרי ו-necrotizing enterocolitis (A).

ניתן להשתמש בשתי תוכניות חלופיות למניעה טרום לידתית של תסמונת מצוקה נשימתית:
- betamethasone - 12 מ"ג לשריר כל 24 שעות, רק 2 מנות לכל קורס;
- דקסמתזון - 6 מ"ג לשריר כל 12 שעות, רק 4 מנות למנה.

ההשפעה המקסימלית של טיפול בסטרואידים מתפתחת לאחר 24 שעות ונמשכת שבוע. עד סוף השבוע השני, השפעת הטיפול בסטרואידים מופחתת באופן משמעותי. הקורס השני של מניעת תסמונת מצוקה נשימתית עם קורטיקוסטרואידים מצוין 2-3 שבועות לאחר הראשון במקרה של הישנות האיום של לידה מוקדמת בגיל הריון של פחות מ-33 שבועות (A). כמו כן, רצוי לרשום טיפול בקורטיקוסטרואידים לנשים בגיל הריון של 35-36 שבועות במקרה של ניתוח קיסרי מתוכנן בהיעדר צירים באישה. מתן קורס של קורטיקוסטרואידים לנשים בקטגוריה זו אינו משפיע על תוצאות יילודים, אך מפחית את הסיכון לפתח הפרעות נשימה בילדים וכתוצאה מכך, אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (B).

עם איום של צירים מוקדמים בשלבים המוקדמים, רצוי להשתמש בקורס קצר של טוקוליטיים כדי לעכב את תחילת הצירים על מנת להעביר נשים הרות למרכז הלידה, כמו גם להשלים את הקורס המלא של מניעה לפני לידה של תסמונת מצוקה נשימתית עם קורטיקוסטרואידים והופעת אפקט טיפולי מלא (B). קרע מוקדם של מי השפיר אינו התווית נגד לעיכוב הלידה ולמתן מניעתי של קורטיקוסטרואידים.

טיפול אנטיבקטריאלי מיועד לנשים עם קרע מוקדם של הקרומים (קרע מוקדם של מי השפיר), מכיוון שהוא מפחית את הסיכון לצירים מוקדמים (A). עם זאת, יש להימנע משימוש באמוקסיצילין + חומצה קלבולנית עקב סיכון מוגבר לפתח דלקת אנטירוקוליטיס נמקית בפגים. כמו כן, יש להימנע משימוש נרחב בצפלוספורינים מהדור השלישי בשל השפעתם המובהקת על היווצרות זני בית חולים עמידים לריבוי תרופות בבית חולים (C).

אבחון של תסמונת מצוקה נשימתית
גורמי סיכון
גורמים נטייה להתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית, שניתן לזהות לפני לידת ילד או בדקות הראשונות לחייו, הם:
- התפתחות הפרעות נשימה אצל אחים;
- סוכרת אצל האם;
- צורה חמורה של מחלה המוליטית עוברית;
- ניתוק מוקדם של השליה;
- לידה מוקדמת;
- מין זכר של העובר בלידה מוקדמת;
- ניתוח קיסרי לפני תחילת הלידה;
- תשניק של העובר והילוד.

תמונה קלינית:
קוצר נשימה המתרחש בדקות הראשונות – השעות הראשונות לחיים
רעשי נשיפה ("נשימה גונחת"), עקב התפתחות עווית מפצה של הגלוטטיס בנשיפה.
נסיגה של החזה בהשראה (נסיגת תהליך ה-xiphoid של עצם החזה, אזור האפיגסטרי, מרווחים בין-צלעיים, פוסות על-גביקולריות) עם התרחשות בו-זמנית של מתח של כנפי האף, נפיחות של הלחיים (נשימה "חצוצרן").
ציאנוזה בעת נשימת אוויר.
היחלשות הנשימה בריאות, צפצופים נרדפים בשמיעה.
צורך גובר בתוספת חמצון לאחר הלידה.

הערכה קלינית של חומרת הפרעות הנשימה
הערכה קלינית של חומרת הפרעות הנשימה מתבצעת בסולם סילברמן (סילברמן) בפגים וסולם דאונס (דאונס) בילודים מלאים, לא כל כך למטרת אבחון, אלא כדי להעריך את היעילות של טיפול נשימתי או כאינדיקציה לתחילתו. יחד עם הערכה של הצורך ביילוד בחמצן נוסף, זה עשוי להוות קריטריון לשינוי טקטיקת טיפול.

תמונת רנטגן
התמונה הרדיולוגית של תסמונת מצוקה נשימתית ביילודים תלויה בחומרת המחלה - מירידה קלה בפנאומטיזציה ועד ל"ריאות לבנות". מאפיינים אופייניים הם: ירידה מפוזרת בשקיפות שדות הריאה, תבנית רשתית ופסי הארה באזור שורש הריאה (ברונכוגרם אוויר). עם זאת, שינויים אלו אינם ספציפיים וניתן לזהות אותם באלח דם מולד, דלקת ריאות מולדת. בדיקת רנטגן ביום הראשון לחיים מיועדת לכל הילודים עם הפרעות נשימה.

מחקר מעבדה
לכל הילודים עם הפרעות נשימה בשעות הראשונות לחייהם, יחד עם בדיקות דם שגרתיות למצב חומצה-בסיס, הרכב גזים ורמות גלוקוז, מומלץ לבצע גם בדיקות לסמנים של התהליך הזיהומי על מנת לשלול את היצירה הזיהומית של מערכת הנשימה. הפרעות.
ביצוע בדיקת דם קלינית עם חישוב אינדקס נויטרופילים.
קביעת רמת חלבון C-reactive בדם.
תרבית דם מיקרוביולוגית (התוצאה מוערכת לא לפני 48 שעות מאוחר יותר).
בעת ביצוע אבחנה מבדלת עם מהלך חמור של אלח דם מולד בחולים הדורשים משטרי אוורור מכני פולשני, עם השפעה קצרת טווח מהזרקות חוזרות ונשנות של חומר פעיל שטח אקסוגני, מומלץ לקבוע את רמת הפרוקלציטונין בדם.

יש לחזור על קביעת רמת החלבון C-reactive וביצוע בדיקת דם קלינית לאחר 48 שעות, אם קשה לאבחן תסמונת מצוקה נשימתית ביום הראשון לחייו של הילד. תסמונת מצוקה נשימתית מאופיינת בסמנים שליליים של דלקת ובתרבית דם מיקרוביולוגית שלילית.

אבחון דיפרנציאלי
אבחנה מבדלת מתבצעת עם המחלות הבאות. טכיפניאה חולפת של היילוד. המחלה יכולה להופיע בכל גיל הריון של יילודים, אך אופיינית יותר לתינוקות מלאים, במיוחד לאחר ניתוח קיסרי. המחלה מאופיינת בסמנים שליליים של דלקת ובנסיגה מהירה של הפרעות נשימה. לעתים קרובות, נדרש מצב אף של אוורור מלאכותי של הריאות עם לחץ חיובי קבוע. מאופיין בירידה מהירה בצורך בחמצן נוסף על רקע מצב אוורור ריאות מלאכותי בלחץ חיובי קבוע. לעתים רחוקות מאוד, נדרש אוורור מכני פולשני. אין אינדיקציות להחדרת חומר פעיל שטח אקסוגני. בניגוד לתסמונת מצוקה נשימתית בטכיפניאה חולפת, צילום חזה מאופיין בעלייה בדפוס הסמפונות, סימני נוזל בסדקים הבין-לובריים ו/או סינוסים פלאורליים.
אלח דם מולד, דלקת ריאות מולדת. הופעת המחלה עשויה להיות זהה מבחינה קלינית לתסמונת מצוקה נשימתית. מאופיין בסמנים חיוביים של דלקת, הנקבעים בדינמיקה ב-72 השעות הראשונות לחיים. מבחינה רדיולוגית, עם תהליך הומוגני בריאות, אלח דם/דלקת ריאות מולדת אינה ניתנת להבדלה מתסמונת מצוקה נשימתית. עם זאת, מוקדים (צללים חודרים) מעידים על תהליך זיהומי ואינם אופייניים לתסמונת מצוקה נשימתית.
תסמונת שאיפת מקוניום. המחלה אופיינית לילודים מלאים ואחרי לידה. נוכחות של מי שפיר מקוניום והפרעות נשימה מלידה, התקדמותן, היעדר סימני זיהום במעבדה, כמו גם שינויים אופייניים בצילום הרנטגן של החזה (צללים מסתננים משובצים בשינויים אמפיזמטיים, אטלקטזיס, pneumomediastinum ו-pneumothorax אפשריים. ) מדברים בעד אבחנה של תסמונת שאיפת מקוניום.
תסמונת דליפת אוויר, pneumothorax. האבחנה נעשית על בסיס תמונת רנטגן אופיינית בריאות.
יתר לחץ דם ריאתי מתמשך. אין שינויים האופייניים לתסמונת מצוקה נשימתית בצילום חזה. מחקר אקו-קרדיוגרפי מגלה שאנט ימינה-שמאלה וסימנים ליתר לחץ דם ריאתי.
אפלזיה / היפופלזיה של הריאות. האבחנה נעשית בדרך כלל לפני הלידה. לאחר לידה, האבחנה נעשית על בסיס תמונת רנטגן אופיינית בריאות. להבהרת האבחנה, ניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות.
בקע סרעפתי מולד. סימני רנטגן של טרנסלוקציה של איברי הבטן לבית החזה מעידים בעד אבחנה של בקע סרעפתי מולד. תכונות של מתן טיפול ראשוני והחייאה לילודים בסיכון גבוה להתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית בחדר הלידה להגברת יעילות המניעה והטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית בחדר הלידה, נעשה שימוש במערך טכנולוגיות

מניעת היפותרמיה בחדר לידה בפגים
מניעת היפותרמיה היא אחד המרכיבים המרכזיים בטיפול בתינוקות קשים ופגים מאוד. במקרה של צירים מוקדמים צפויים, הטמפרטורה בחדר הלידה צריכה להיות 26-28 מעלות צלזיוס. האמצעים העיקריים להבטחת הגנה תרמית מבוצעים ב-30 השנים הראשונות לחייו כחלק מהפעילות הראשונית של הטיפול הראשוני ביילוד. נפח האמצעים למניעת היפותרמיה שונה אצל פגים במשקל של יותר מ-1000 גרם (תקופת הריון 28 שבועות או יותר) ובילדים במשקל של פחות מ-1000 גרם (תקופת הריון פחות מ-28 שבועות).

בפגים שנולדו בגיל הריון של 28 שבועות ומעלה, וכן בילודים מלאים, נעשה שימוש בנפח הסטנדרטי של אמצעי המניעה: ייבוש העור ועטיפה בחיתולים חמים ויבשים. פני השטח של ראשו של הילד מוגנים בנוסף מפני איבוד חום באמצעות חיתול או כובע. כדי לשלוט ביעילות האמצעים הננקטים ולמנוע היפרתרמיה, מומלץ לכל הפגים לבצע מעקב רציף אחר טמפרטורת הגוף בחדר הלידה, וכן לרשום את טמפרטורת הגוף של הילד עם הכניסה ליחידה לטיפול נמרץ. מניעת היפותרמיה בפגים שנולדו לפני השלמת השבוע ה-28 להריון כרוכה בשימוש חובה בסרט פלסטיק (שקית) (A).

הידוק מושהה וחיתוך חבל הטבור
הידוק וחיתוך חבל הטבור 60 שניות לאחר הלידה בפגים מביאים להפחתה משמעותית בשכיחות של אנטרוקוליטיס נמק, דימום תוך-חדרי וירידה בצורך בעירויי דם (A) שיטות טיפול נשימתי (ייצוב הנשימה)

טיפול נשימתי לא פולשני בחדר לידה
נכון להיום, עבור פגים, טיפול ראשוני עם אוורור מכני בלחץ חיובי קבוע, שלפניו ניפוח ממושך, נחשב לעדיף. יצירה ותחזוקה של לחץ חיובי קבוע בדרכי הנשימה היא מרכיב הכרחי לייצוב מוקדם של מצבו של תינוק פג מאוד, הן בזמן נשימה ספונטנית והן באוורור מכני. לחץ חיובי תמידי של דרכי הנשימה תורם ליצירה ולתחזוקה של קיבולת ריאות שיורית תפקודית, מונע אטלקטזיס ומפחית את עבודת הנשימה. מחקרים עדכניים הראו את היעילות של מה שמכונה "אינפלציית ריאות ממושכת" כהתחלה של טיפול נשימתי בפגים. תמרון ה"אינפלציה הממושך" הוא נשימה ממושכת של הצלה. זה צריך להתבצע ב-30 השניות הראשונות של החיים, בהיעדר נשימה ספונטנית או בנשימה מסוג "נשימה" בלחץ של 20-25 ס"מ H2O למשך 15-20 שניות (B). במקביל, קיבולת ריאות שיורית נוצרת ביעילות אצל פגים. הליך זה מבוצע פעם אחת. ניתן לבצע את התמרון באמצעות מכשיר ידני עם מחבר T או מאוורר אוטומטי עם יכולת לשמור על לחץ השאיפה הנדרש למשך 15-20 שניות. לא ניתן לבצע ניפוח ריאות ממושך עם ריאה נגדית. תנאי מוקדם לביצוע תמרון זה הוא רישום דופק ו-SpCh על ידי דופק אוקסימטריה, המאפשר לך להעריך את יעילותו ולחזות פעולות נוספות.

אם ילד צורח מלידה, נושם באופן פעיל, אין לבצע ניפוח ממושך. במקרה זה, ילדים שנולדו בגיל הריון של 32 שבועות או פחות צריכים להתחיל טיפול נשימתי בשיטה של ​​אוורור מכני של הריאות בלחץ חיובי קבוע בלחץ של 5-6 ס"מ H2O. עבור פגים שנולדו יותר משבוע 32 להריון, יש לבצע משטר אוורור בלחץ חיובי קבוע בנוכחות מצוקה נשימתית (A) שימוש בטיפול פעילי שטח וסבירות נמוכה יותר לסיבוכים הקשורים להנשמה מכנית (C).

כאשר מבצעים טיפול נשימתי לא פולשני לפגים בחדר לידה, יש צורך להחדיר בדיקה לקיבה לשחרור קומפרסיה בדקה ה-3-5. הקריטריונים לחוסר היעילות של מצב אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע (בנוסף לברדיקרדיה) כשיטת ההתחלה של תמיכה נשימתית יכולים להיחשב לעלייה בחומרת הפרעות הנשימה בדינמיקה במהלך 10-15 הדקות הראשונות של החיים. על רקע מצב אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע: השתתפות בולטת של שרירי עזר, צורך בחמצן נוסף (FiO2>0.5). סימנים קליניים אלו מצביעים על מהלך חמור של מחלה בדרכי הנשימה בפג, הדורש החדרת חומר פעיל שטח אקסוגני.

אופן האוורור המכני של הריאות בלחץ חיובי קבוע בחדר הלידה יכול להתבצע ע"י מאוורר עם פונקציה של אוורור מלאכותי של הריאות בלחץ חיובי קבוע, מאוורר ידני עם מחבר T, אוורור ריאות מלאכותי שונות מערכות עם לחץ חיובי קבוע. הטכניקה של אוורור מכני של הריאות עם לחץ חיובי מתמיד יכולה להתבצע באמצעות מסיכת פנים, צינור אף, צינור אנדוטרכיאלי (המשמש כצינור אף-לוע) binasal. בשלב חדר הלידה, שיטת ביצוע אוורור מלאכותי של הריאות בלחץ חיובי קבוע אינה משמעותית.

השימוש באוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע בחדר הלידה הוא התווית נגד בילדים:
- עם choanal atresia או מומים מולדים אחרים באזור הלסת המונעים את היישום הנכון של צינוריות האף, מסכות, צינורות האף-לוע;
- מאובחן עם pneumothorax;
- עם בקע סרעפתי מולד;
- עם מומים מולדים שאינם תואמים לחיים (אנצפליה וכו');
- עם דימום (ריאתי, קיבה, דימום של העור). תכונות של אוורור ריאות מלאכותי בחדר הלידה בפגים

אוורור מלאכותי של הריאות אצל פגים מתבצע עם ברדיקרדיה בלחץ חיובי מתמשך ו/או היעדר ממושך (יותר מ-5 דקות) של נשימה ספונטנית על רקע משטר האוורור המלאכותי.

התנאים הדרושים לאוורור מכני יעיל בפגים מאוד הם:
- שליטה על לחץ דרכי הנשימה;
- תחזוקה חובה של Reer + 4-6 ס"מ H2O;
- אפשרות להתאמה חלקה של ריכוז החמצן מ-21 ל-100%;
- ניטור רציף של דופק ו-SpO2.

פרמטרים התחלתיים של אוורור ריאות מלאכותי: PIP - 20-22 ס"מ H2O, PEEP - 5 ס"מ H2O, תדירות 40-60 נשימות לדקה. האינדיקטור העיקרי ליעילות של אוורור מכני הוא עלייה בקצב הלב >100 פעימות לדקה. קריטריונים מקובלים כמו הערכה ויזואלית של יציאה מהחזה, הערכת צבע עור בפגים מאוד הם בעלי תוכן מידע מוגבל, מכיוון שהם אינם מאפשרים להעריך את מידת הפולשניות של טיפול נשימתי. לפיכך, יציאת החזה הנראית היטב בילודים עם משקל גוף נמוך במיוחד עם רמת סבירות גבוהה מצביעה על אוורור עם עודף נפח גאות וסיכון גבוה לפגיעה בנפח.

אוורור מכני פולשני בחדר הלידה תחת בקרת נפח גאות ושפל בחולים בפגייה מאוד היא טכנולוגיה מבטיחה למזער נזקי ריאות הקשורים בהנשמה. כשבודקים את מיקומו של הצינורית האנדוטרכיאלית, לצד שיטת ההאזנה בילדים בעלי משקל גוף נמוך במיוחד, רצוי להשתמש בשיטת הקפנוגרפיה או בשיטה הקולורימטרית לציון CO2 באוויר הנשוף.

טיפול בחמצן ואוקסימטריית דופק בפגים בחדר לידה
"תקן הזהב" של ניטור בחדר לידה במתן טיפול ראשוני והחייאה לילודים בפגים הוא ניטור דופק ו-SpO2 באמצעות דופק אוקסימטריה. רישום דופק ו-SaO2 על ידי דופק אוקסימטריה מתחיל מהדקה הראשונה של החיים. חיישן דופק אוקסימטריה ממוקם באזור שורש כף היד או האמה של יד ימין של הילד ("קדם דוקטור") במהלך הפעילות הראשונית.

לדופק אוקסימטריה בחדר לידה 3 נקודות יישום עיקריות:
- ניטור רציף של קצב הלב מהדקות הראשונות של החיים;
- מניעת היפרוקסיה (SpO2 לא יותר מ-95% בכל שלב של החייאה, אם הילד מקבל חמצן נוסף);
- מניעת היפוקסיה SpO2 לא פחות מ-80% בדקה ה-5 לחיים ולא פחות מ-85% בדקה ה-10 לחיים).

טיפול נשימתי ראשוני בילדים שנולדו בשבוע 28 או פחות צריך להתבצע עם FiO2 של 0.3. טיפול נשימתי בילדים בגיל הריון גבוה יותר מתבצע עם אוויר.

החל מסוף הדקה הראשונה, עליך להתמקד באינדיקטורים של אוקסימטר הדופק ולפעול לפי האלגוריתם לשינוי ריכוז החמצן המתואר להלן. אם האינדיקטורים של הילד נמצאים מחוץ לערך שצוין, יש לשנות את ריכוז ה-O2 הנוסף (הגדלה/ירידה) בצעדים של 10-20% בכל דקה שלאחר מכן עד להשגת מדדי היעד. היוצא מן הכלל הוא ילדים הזקוקים לעיסוי לב עקיף על רקע אוורור ריאות מלאכותי. במקרים אלו, במקביל לתחילת עיסוי לב עקיף, יש להעלות את ריכוז O2 ל-100%. טיפול פעילי שטח

ניתן להמליץ ​​על הכנסת חומר פעיל שטח.
מניעתית ב-20 הדקות הראשונות לחייהם לכל הילדים שנולדו בגיל הריון של 26 שבועות או פחות אם אין להם קורס מלא של טיפול מונע סטרואידים לפני לידה ו/או חוסר אפשרות של טיפול נשימתי לא פולשני בחדר הלידה (א'). ).
כל התינוקות בגיל הריון פגים מעל 30 שבועות של גיל הריון הדורשים אינטובציה של קנה הנשימה בחדר לידה. הזמן היעיל ביותר למתן הוא השעתיים הראשונות לחיים.
פגים בטיפול נשימתי ראשוני על ידי אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע בחדר הלידה עם צורך ב-FiO2 של 0.5 או יותר כדי להשיג SpO2 של 85% עד הדקה ה-10 לחייהם וללא נסיגה של הפרעות נשימה ושיפור החמצן ב 10-15 הדקות הבאות. עד הדקה ה-20-25 לחיים, יש לקבל החלטה על החדרת חומר פעיל שטח או על הכנה להסעת ילד במצב אוורור ריאות מלאכותי בלחץ חיובי קבוע. ילדים שנולדו בגיל הריון ביחידה לטיפול נמרץ, ילדים שנולדו בטווח של 3 נקודות ב-3-6 השעות הראשונות לחייהם ו/או זקוקים ל-FiO2 עד 0.35 בחולים 1000 גרם (B). מוצגת הקדמה מחדש.
ילדים בגיל הריון ילדים בגיל הריון
החדרה חוזרת צריכה להתבצע רק לאחר צילום חזה. מתן שלישי עשוי להיות מומלץ עבור ילדים מאווררים מכנית עם תסמונת מצוקה נשימתית חמורה (A). המרווחים בין זריקות הם 6 שעות, אך המרווח עשוי להיות מופחת עם עלייה בצורך ב-FiO2 בילדים עד 0.4 התוויות נגד:
- דימום ריאתי רב (ניתן לתת לאחר הקלה אם יש צורך בכך);
- פנאומוטורקס.

שיטות ניהול פעילי שטח
ישנן שתי שיטות החדרה עיקריות שניתן להשתמש בהן בחדר הלידה: מסורתית (באמצעות צינורית אנדוטרכיאלית) ו"לא פולשנית" או "זעיר פולשנית".

חומר פעיל שטח יכול להינתן דרך צינור אנדוטרכיאלי בעל יציאות צדדיות או דרך צנתר המוחדר לצינור אנדוטרכיאלי קונבנציונלי בעל לומן יחיד. הילד מונח בצורה אופקית לחלוטין על הגב. תחת בקרה של laryngoscopy ישיר, אינטובציה קנה הנשימה מתבצעת. יש צורך לשלוט בסימטריה של תמונת ההשמעה ובאורך הצינור האנדוטרכיאלי בזווית הפה של הילד (בהתאם למשקל הגוף הצפוי). דרך היציאה הצדדית של הצינור האנדוטרכאלי (מבלי לפתוח את מעגל האוורור הריאות המלאכותי), הזרקו חומר פעיל שטח במהירות, כבולוס. כאשר משתמשים בטכניקת ההחדרה באמצעות צנתר, יש צורך למדוד את אורך הצינור האנדוטרכיאלי, לחתוך את הצנתר 0.5-1 ס"מ קצר מאורך ה-ETT בעזרת מספריים סטריליות ולבדוק את עומק ה-ETT מעל התפצלות קנה הנשימה. . הזרקת חומר פעיל שטח דרך הצנתר כבולוס מהיר. מתן בולוס מספק את ההפצה היעילה ביותר של חומרים פעילי שטח בריאות. בילדים השוקלים פחות מ-750 גרם, מותר לחלק את התרופה ל-2 חלקים שווים, אותם יש לתת בזה אחר זה במרווח של 1-2 דקות. תחת שליטה של ​​SpO2, יש צורך להפחית את הפרמטרים של אוורור ריאות מלאכותי, בעיקר את לחץ ההשראה. הפחתת הפרמטרים צריכה להתבצע במהירות, שכן השינוי בתכונות האלסטיות של הריאות לאחר מתן חומר פעיל שטח מתרחש תוך מספר שניות, מה שעלול לעורר שיא היפרוקסי ונזק ריאתי הקשור להנשמה. קודם כל, עליך להפחית את לחץ ההשראה, ולאחר מכן (במידת הצורך) - את ריכוז החמצן הנוסף למספרים המינימליים הנחוצים כדי להשיג SpO2 של 91-95%. האקסטובציה מתבצעת בדרך כלל לאחר הובלת המטופל לבית החולים, אלא אם קיימות התוויות נגד. ניתן להמליץ ​​על שיטה לא פולשנית של מתן חומרים פעילי שטח לשימוש בתינוקות שנולדו בשבועות 28 ומטה (ב'). שיטה זו מונעת אינטובציה של קנה הנשימה, מפחיתה את הצורך בהנשמה מכנית פולשנית בפגים מאוד, וכתוצאה מכך מפחיתה למינימום פגיעות ריאות הקשורות בהנשמה. השימוש בשיטה חדשה למתן חומרים פעילי שטח מומלץ לאחר תרגול על בובת.

"השיטה הלא פולשנית" מתבצעת על רקע נשימה ספונטנית של הילד, שהטיפול הנשימתי שלו מתבצע בשיטה של ​​מצב אוורור ריאות מלאכותי בלחץ חיובי קבוע. במצב של הילד על הגב או על הצד על רקע אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע (בדרך כלל מתבצע דרך צינור האף-לוע), יש להחדיר קטטר דק בשליטה של ​​גרון ישיר (אפשרי להשתמש במלקחיים של Magill כדי להחדיר צנתר דק בלומן של קנה הנשימה). יש להחדיר את קצה הצנתר 1.5 ס"מ מתחת למיתרי הקול. לאחר מכן, בשליטה של ​​רמת SpO2, יש להזריק את החומר הפעיל לריאות כבולוס לאט, במשך 5 דקות, תוך ניטור תמונת ההשמעה בריאות, שאיבה מהקיבה, SpO2 וקצב הלב. במהלך החדרת חומר השטח, נמשך טיפול נשימתי של אוורור מכני עם לחץ חיובי קבוע. בעת רישום דום נשימה, ברדיקרדיה, יש להפסיק את הטיפול באופן זמני ולחדש לאחר נורמליזציה של רמת קצב הלב והנשימה. לאחר החדרת החומר הפעיל והסרת הבדיקה, המשך במצב של אוורור מלאכותי של הריאות עם לחץ חיובי קבוע או אוורור מלאכותי לא פולשני של הריאות.

ביחידה לטיפול נמרץ יילודים לאוורור מלאכותי של הריאות בלחץ חיובי קבוע, במידה ויש אינדיקציות להחדרת חומר פעיל שטח, מומלץ לתת חומר פעיל בשיטת INSURE. השיטה מורכבת מאינטובציה של המטופל תחת שליטה ישירה בבדיקת לרינגוסקופיה, אימות מיקומו של הצינור האנדוטרכיאלי, מתן בולוס מהיר של חומרי שטח ולאחריו אקסטובציה מהירה, והעברת הילד לתמיכה נשימתית לא פולשנית. שיטת INSURE עשויה להיות מומלצת לשימוש בילדים שנולדו לאחר 28 שבועות.

תכשירים ומינונים של חומרים פעילי שטח
תכשירים פעילי שטח אינם אחידים ביעילותם. משטר המינון משפיע על תוצאות הטיפול. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 200 מ"ג/ק"ג. מינון זה יעיל יותר מ-100 מ"ג/ק"ג ומוביל לתוצאות הטובות ביותר בטיפול בפגים עם תסמונת מצוקה נשימתית (A). המינון המומלץ החוזר של חומר פעיל שטח אינו פחות מ-100 מ"ג/ק"ג. Poractant-α היא התרופה בעלת הריכוז הגבוה ביותר של פוספוליפידים ב-1 מ"ל תמיסה.

השיטות העיקריות של טיפול נשימתי לתסמונת מצוקה נשימתית של יילודים
משימות של טיפול נשימתי ביילודים עם תסמונת מצוקה נשימתית:
- לשמור על הרכב גזי דם משביע רצון ומצב חומצה-בסיס:
- paO2 ברמה של 50-70 מ"מ כספית.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 מ"מ כספית,
- pH - 7.22-7.4;
- לעצור או למזער הפרעות נשימה;

יישום אופן האוורור המכני של הריאות בלחץ חיובי קבוע ואוורור מלאכותי לא פולשני של הריאות בטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית בילודים. אוורור לא פולשני באמצעות שיניים לאף או מסכת אף משמשת כיום כשיטה ראשונית אופטימלית לתמיכה נשימתית לא פולשנית, במיוחד לאחר מתן חומרים פעילי שטח ו/או לאחר אקסטובציה. השימוש באוורור מכני לא פולשני לאחר אקסטובציה בהשוואה לאופן האוורור המכני של הריאות בלחץ חיובי מתמיד, כמו גם לאחר החדרת חומר פעיל שטח, מוביל לצורך נמוך יותר בטובציה מחדש, שכיחות נמוכה יותר של דום נשימה (B ). לאוורור אף לא פולשני יש יתרון על פני אוורור מתמיד בלחץ חיובי כטיפול נשימתי ראשוני בפגים במשקל לידה נמוך מאוד. רישום קצב הנשימה והערכה בסולם סילברמן / דאונס מתבצע לפני תחילת מצב אוורור ריאות מלאכותי בלחץ חיובי קבוע וכל שעה של מצב אוורור ריאות מלאכותי בלחץ חיובי קבוע.

אינדיקציות:
- כהתחלה של טיפול נשימתי לאחר מתן מניעתי זעיר פולשני של חומר פעיל שטח ללא אינטובציה
- כטיפול נשימתי בפגים לאחר אקשטובציה (כולל לאחר שיטת INSURE).
- דום נשימה עמיד לטיפול בהנשמה עם לחץ חיובי קבוע וקפאין
- עליה בהפרעות נשימה בסולם סילברמן עד 3 נקודות או יותר ו/או עליה בצורך ב-FiO2 > 0.4 בפגים במצב של אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע.

התוויות נגד: הלם, עוויתות, דימום ריאתי, תסמונת דליפת אוויר, גיל הריון מעל 35 שבועות.

פרמטרים התחלתיים:
- PIP 8-10 ס"מ H2O;
- PEEP 5-6 ס"מ H2O;
- תדירות 20-30 לדקה;
- זמן שאיפה 0.7-1.0 שניות.

הפחתת פרמטרים: בעת שימוש באוורור מכני לא פולשני לטיפול בדום נשימה, תדירות הנשימות המלאכותיות פוחתת. כאשר משתמשים באוורור מלאכותי לא פולשני של הריאות לתיקון הפרעות נשימה, מתבצעת ירידה ב-PIP. בשני המקרים מתבצע המעבר מאוורור ריאות מלאכותי לא פולשני למצב של אוורור מלאכותי של הריאות בלחץ חיובי קבוע, תוך ביטול הדרגתי של תמיכה נשימתית.

אינדיקציות למעבר מאוורור ריאות מלאכותי לא פולשני לאוורור ריאות מלאכותי מסורתי:
- paCO2>60 מ"מ כספית, FiO2>0.4;
- ציון בסולם סילברמן של 3 נקודות או יותר;
- דום נשימה, שחוזר על עצמו יותר מ-4 פעמים תוך שעה;
- תסמונת דליפת אוויר, עוויתות, הלם, דימום ריאתי.

בהיעדר מכשיר הנשמה לא פולשני כשיטה התחלתית לתמיכה נשימתית לא פולשנית, ניתנת עדיפות לשיטת הנשימה הספונטנית בלחץ דרכי אוויר חיובי קבוע דרך צינוריות האף. אצל פגים מאוד, לשימוש במאווררים בלחץ חיובי קבוע בזרימה משתנה יש יתרון מסוים על פני מערכות זרימה קבועה בכך שהם מספקים את המינימום עבודת הנשימה בחולים אלו. קנולות לשיטת אוורור מלאכותי של הריאות עם לחץ חיובי קבוע צריכות להיות רחבות וקצרות ככל האפשר (A). תמיכה נשימתית על ידי אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע בילדים עם ENMT מתבצעת על בסיס האלגוריתם המוצג להלן.

הגדרה ועיקרון הפעולה. אופן האוורור המלאכותי של הריאות בלחץ חיובי קבוע - לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה - לחץ חיובי קבוע (כלומר נשמר ברציפות) בדרכי הנשימה. מונע את קריסת המכתשים והתפתחות אטלקטזיס. לחץ חיובי מתמשך מגביר את יכולת השיורית התפקודית (FRC), מפחית את ההתנגדות של דרכי הנשימה, משפר את יכולת הרחבת רקמת הריאה, מקדם ייצוב וסינתזה של חומר פעיל שטח אנדוגני. עשויה להיות שיטה עצמאית לתמיכה נשימתית ביילודים עם נשימה ספונטנית נשמרת

אינדיקציות בילודים עם תסמונת מצוקה נשימתית לתמיכה בנשימה ספונטנית באמצעות אוורור מכני באף בלחץ חיובי קבוע:
- מניעתית בחדר לידה בפגים בגיל הריון 32 שבועות או פחות;
- ציונים בסולם סילברמן של 3 נקודות או יותר בילדים בגיל הריון מעל 32 שבועות עם נשימה ספונטנית.

התוויות נגד כוללות: הלם, עוויתות, דימום ריאתי, תסמונת דליפת אוויר. סיבוכים של מצב אוורור מלאכותי של הריאות עם לחץ חיובי קבוע.
תסמונת דליפת אוויר. מניעה של סיבוך זה היא גם ירידה בזמן בלחץ בדרכי הנשימה עם שיפור במצבו של המטופל; מעבר בזמן לאוורור מלאכותי של הריאות עם הידוק הפרמטרים של מצב האוורור המלאכותי של הריאות עם לחץ חיובי קבוע.
ברוטראומה של הוושט והקיבה. סיבוך נדיר המופיע בפגים עם דקומפרסיה לא מספקת. השימוש בצינורות קיבה עם לומן גדול יכול למנוע סיבוך זה.
נמק ופצעי שינה של מחיצת האף. עם יישום נכון של צינוריות האף וטיפול נאות, סיבוך זה נדיר ביותר.

טיפים מעשיים לטיפול בילד במכשיר הנשמה בלחץ חיובי קבוע ובמכשיר הנשמה לא פולשני.
יש להשתמש בצינורית אף בגודל מתאים כדי למנוע אובדן של לחץ חיובי.
הכובע צריך לכסות את המצח, האוזניים והחלק האחורי של הראש.
יש לחבר את הרצועות המאבטחות את חודי האף לכובע "מאחור מקדימה" כדי להקל על הידוק או שחרור ההידוק.
בילדים ששוקלים פחות מ-1000 גרם, יש להניח כרית רכה בין הלחי לסרט הקיבוע (ניתן להשתמש בצמר גפן):
הקנולות צריכות להתאים היטב למעברי האף ולהחזיק אותן ללא כל תמיכה. אסור להפעיל לחץ על אפו של הילד.
במהלך הטיפול לעיתים יש צורך לעבור לצינוריות גדולות יותר עקב עלייה בקוטר של מעברי האף החיצוניים וחוסר יכולת לשמור על לחץ יציב במעגל.
אי אפשר לחטא את מעברי האף עקב טראומה אפשרית לקרום הרירי והתפתחות מהירה של בצקת של מעברי האף. אם יש הפרשה במעברי האף, יש לשפוך 0.3 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% לכל נחיר ולחטא דרך הפה.
הטמפרטורה של מכשיר האדים מוגדרת ל-37 מעלות צלזיוס.
יש לבדוק את החלל מאחורי האוזניים מדי יום ולנגב במטלית לחה.
החלל סביב פתחי האף חייב להיות יבש כדי למנוע דלקת.
יש להחליף צינורות אף מדי יום.
יש להחליף את תא מכשיר האדים ואת המעגל מדי שבוע.

אוורור ריאות מלאכותי מסורתי:
משימות של אוורור ריאות מלאכותי מסורתי:
- תותב את הפונקציה של נשימה חיצונית;
- לספק חמצון ואוורור מספקים;
- אין להזיק לריאות.

אינדיקציה לאוורור מכני קונבנציונלי:
- ציון בסולם Silverman של 3 נקודות או יותר בילדים באוורור מכני לא פולשני / אוורור מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע;
- הצורך בריכוז גבוה של חמצן אצל יילודים במצב של אוורור מכני של הריאות עם לחץ חיובי קבוע / אוורור מכני לא פולשני של הריאות (FiO2 > 0.4);
- הלם, עוויתות כלליות חמורות, דום נשימה תכוף בטיפול נשימתי לא פולשני, דימום ריאתי.

השימוש באוורור ריאות מלאכותי בפגים עם תסמונת מצוקה נשימתית מבוסס על תפיסת פולשנות מינימלית, הכוללת שתי הוראות: שימוש באסטרטגיית "הגנה על ריאות" ובמידת האפשר מעבר מהיר לטיפול נשימתי לא פולשני. .

אסטרטגיית "הגנת הריאות" היא לשמור על המכתשים במצב מיושר לאורך כל הטיפול הנשימתי. לשם כך מותקן PEEP של 4-5 ס"מ H2O. העיקרון השני של אסטרטגיית "הגנת הריאות" הוא לספק את נפח הגאות המינימלי המספיק, המונע טראומה בנפח. לשם כך, עליך לבחור את שיא הלחץ בשליטה של ​​נפח הגאות והשפל. להערכה נכונה, נעשה שימוש בנפח הנשימה של הנשיפה, שכן הוא זה שמעורב בחילופי גזים. שיא הלחץ בפגים עם תסמונת מצוקה נשימתית נבחר כך שנפח הגאות והנשיפה הוא 4-6 מ"ל/ק"ג.

לאחר התקנת מעגל הנשימה וכיול מכשיר ההנשמה, יש לבחור את מצב האוורור. בפגים הנושמים באופן ספונטני, עדיף להשתמש באוורור מופעל, בפרט במצב סיוע/שליטה. במצב זה, כל נשימה תהיה נתמכת על ידי מכונת הנשמה. אם אין נשימה ספונטנית, אז מצב ה-A/C הופך אוטומטית למצב אוורור מאולץ - IMV כאשר מוגדר קצב נשימה מסוים בחומרה.

במקרים נדירים, משטר המיזוג עלול להיות מוגזם עבור ילד כאשר, למרות כל הניסיונות לייעל פרמטרים, לילד יש היפוקפניה מתמשכת עקב טכיפניאה. במקרה זה, אתה יכול להכניס את הילד למצב SIMV ולהגדיר את קצב הנשימה הרצוי. ביילודים שנולדו בשבוע 35 להריון, עדיף להשתמש בהנשמה חריפה (IMV) או SIMV אם הטכיפניה אינה חמורה. יש עדויות ליתרון לשימוש במצבי אוורור מבוקרי נפח על פני שיטות האוורור הנשלטות בלחץ הנפוצות יותר (B). לאחר בחירת המצבים, לפני שהילד מחובר למכשיר, נקבעים הפרמטרים ההתחלתיים של אוורור ריאות מלאכותי.

פרמטרים התחלתיים של אוורור ריאות מלאכותי בחולים במשקל לידה נמוך:
- FiO2 - 0.3-0.4 (בדרך כלל 5-10% יותר מאשר במצב אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע);
- פח - 0.3-0.4 שניות;
- ReeR- + עמוד מים 4-5 ס"מ;
- RR - במצב סיוע/שליטה (A/C), קצב הנשימה נקבע על ידי המטופל.

תדירות החומרה מוגדרת ל-30-35 ומהווה רק ביטוח מפני מקרים של דום נשימה בחולה. במצב SIMV ו-IMV נקבע התדר הפיזיולוגי - 40-60 לדקה. PIP מוגדר בדרך כלל בטווח של 14-20 cmH2O. אומנות. זרימה - 5-7 ליטר לדקה בשימוש במצב "לחץ מוגבל". במצב "בקרת לחץ", הזרימה נקבעת באופן אוטומטי.

לאחר חיבור הילד למכשיר ההנשמה, הפרמטרים עוברים אופטימיזציה. FiO2 מוגדר כך שרמת הרוויה היא בטווח של 91-95%. אם למכשיר ההנשמה יש פונקציה של בחירה אוטומטית של FiO2 בהתאם לרמת הרוויה במטופל, רצוי להשתמש בו למניעת שיאים היפוקסיים והיפרוקסיים, אשר בתורם הם מניעת דיספלזיה ברונכופולמונרית, רטינופתיה של פגים, כמו גם נזק מוחי מבני דימומי ואיסכמי.

זמן השראה הוא פרמטר דינמי. זמן השאיפה תלוי במחלה, בשלב שלה, בקצב הנשימה של החולה ובכמה גורמים נוספים. לכן, כאשר משתמשים באוורור מחזורי זמן קונבנציונלי, רצוי להגדיר את זמן ההשראה בשליטה של ​​ניטור גרפי של עקומת הזרימה. יש להגדיר את זמן השאיפה כך שהנשיפה תהיה המשך של השאיפה על עקומת הזרימה. לא אמורה להיות הפסקה בהשראה בצורה של אצירת דם על האיסולין, ובמקביל, אין להתחיל פקיעה לפני סיום ההשראה. בעת שימוש באוורור מחזורי זרימה, זמן ההשראה ייקבע על ידי המטופל עצמו אם לילד יש נשימה ספונטנית. לגישה זו יש יתרון מסוים, שכן היא מאפשרת לפגים מאוד לקבוע את זמן ההשראה הנוח. במקרה זה, זמן ההשראה ישתנה בהתאם לקצב הנשימה של המטופל, לפעילות ההשראה שלו. ניתן להשתמש באוורור מחזורי זרימה במצבים שבהם לילד יש נשימה ספונטנית, ללא הפרשה משמעותית של כיח וללא נטייה לאטלקטזיס. בעת ביצוע אוורור מחזורי זרימה, יש צורך לעקוב אחר זמן ההשראה בפועל של המטופל. במקרה של היווצרות של זמן השראה קצר למדי, יש להעביר מטופל כזה למצב אוורור ריאות מלאכותי-זמן-מחזורי ולאוורר עם זמן השראה קבוע וקבוע.

בחירת ה-PIP מתבצעת בצורה כזו שנפח הנשיפה הגאות והשפל הוא בטווח של 4-6 מ"ל/ק"ג. אם למכשיר ההנשמה יש פונקציה של בחירה אוטומטית של לחץ שיא בהתאם לנפח הגאות והשפל של המטופל, רצוי להשתמש בו בחולים קשים על מנת למנוע נזק ריאתי נלווה במכונות הנשמה.

סנכרון של ילד עם מכשיר הנשמה. סנכרון רפואי שגרתי עם מכשיר הנשמה מוביל לתוצאות נוירולוגיות גרועות יותר (B). בהקשר זה, יש צורך לנסות לסנכרן את המטופל עם מכשיר ההנשמה על ידי בחירה נאותה של פרמטרים. הרוב המכריע של החולים בעלי משקל גוף נמוך מאוד ונמוך ביותר, עם אוורור מלאכותי המבוצע כהלכה, אינם זקוקים לסנכרון תרופתי עם מכשיר הנשמה. ככלל, יילוד נאלץ לנשום או "נאבק" עם מכונת הנשמה אם מכשיר ההנשמה אינו מספק לו אוורור דקות נאות. כפי שאתה יודע, אוורור דקות שווה למכפלה של נפח ותדירות גאות ושפל. לפיכך, ניתן לסנכרן את המטופל עם מכשיר ההנשמה על ידי הגדלת תדירות מכונת ההנשמה או נפח הגאות, אם האחרון אינו עולה על 6 מ"ל/ק"ג. חמצת מטבולית חמורה יכולה גם לגרום לנשימה מאולצת, הדורשת תיקון של החמצת ולא הרגעה של החולה. חריג עשוי להיות נזק מוחי מבני, שבו לקוצר נשימה יש התחלה מרכזית. אם התאמת הפרמטרים לא מצליחה לסנכרן את הילד עם מכונת ההנשמה, נרשמים משככי כאבים ומשככי הרגעה - מורפיום, פנטניל, דיאזפאם במינונים סטנדרטיים התאמת הפרמטרים של אוורור ריאות מלאכותי. התיקון העיקרי של פרמטרי האוורור הוא ירידה או עלייה בזמן בלחץ השיא בהתאם לשינויים בנפח הגאות והשפל (Vt). יש לשמור על Vt בטווח של 4-6 מ"ל/ק"ג על ידי הגדלת או הפחתה של PIP. חריגה ממדד זה מובילה לנזק בריאות ולהגדלת משך השהות של הילד במכשיר ההנשמה.

בעת התאמת פרמטרים, זכור כי:
- הפרמטרים האגרסיביים העיקריים של אוורור ריאות מלאכותי, אשר יש להפחית קודם כל, הם: PIP (Vt). ו-FiC2 (>40%);
- בכל פעם, הלחץ משתנה בלא יותר מ-1-2 ס"מ של עמוד המים, וקצב הנשימה לא יותר מ-5 נשימות (במצב SIMV ו-IMV). במצב בקרת Assist, שינוי התדר הוא חסר משמעות, שכן במקרה זה קצב הנשימה נקבע על ידי המטופל, ולא על ידי מכשיר ההנשמה;
- יש לשנות את FiO2 תחת שליטה של ​​SpO2 בשלבים של 5-10%;
- היפרונטילציה (pCO2
דינמיקה של מצבי אוורור ריאות מלאכותיים. אם לא ניתן להוציא את החולה ממצב בקרת סיוע ב-3-5 הימים הראשונים, יש להעביר את הילד למצב SIMV עם תמיכת לחץ (PSV). תמרון זה מפחית את הלחץ הממוצע של דרכי הנשימה ובכך מפחית את הפולשנות של אוורור מכני. לפיכך, קצב הנשימה שנקבע מראש של המטופל יימסר עם לחץ הנשימה מוגדר כך שנפח הגאות והשפל יהיה בטווח של 4-6 מ"ל/ק"ג. יש להגדיר את יתרת לחץ הנשימה הספונטנית (PSV) כך שנפח הגאות והשפל יתאים לגבול התחתון של 4 מ"ל/ק"ג. הָהֵן. אוורור במצב SIMV+PSV מתבצע בשתי רמות של לחץ השראה - אופטימלי ותומך. הימנעות מאוורור ריאות מלאכותי מתבצעת על ידי הפחתת התדירות הכפויה של מכונת ההנשמה, מה שמוביל להעברה הדרגתית של הילד למצב PSV, שממנו מתבצעת אקסטובציה לאוורור לא פולשני.

אקסטובציה. נכון להיום, הוכח שהאקסטובציה המוצלחת ביותר של יילודים מתבצעת כאשר הם מועברים מאוורור ריאות מלאכותי למצב של אוורור מכני של הריאות בלחץ חיובי קבוע ולאוורור ריאות מלאכותי לא פולשני. יתרה מכך, ההצלחה במעבר לאוורור מכני לא פולשני גבוהה יותר מאשר רק אקסטובציה לאוורור מכני בלחץ חיובי קבוע.

ניתן לבצע extubation מהיר ממצב מיזוג אוויר ישירות לאוורור לחץ חיובי מתמשך או אוורור לא פולשני בתנאים הבאים:
- היעדר דימום ריאתי, עוויתות, הלם;
- PIP - FiO2 ≤0.3;
- נוכחות של נשימה ספונטנית סדירה.הרכב הגזים של הדם לפני האקסטובציה צריך להיות משביע רצון.

בעת שימוש במצב SIMV, FiO2 יורד בהדרגה לערכים של פחות מ-0.3, PIP ל-17-16 ס"מ H2O ו-RR ל-20-25 לדקה. Extubation למצב binasal של אוורור ריאות מלאכותי עם לחץ חיובי קבוע מתבצעת בנוכחות נשימה ספונטנית.

להפקה מוצלחת של חולים קטנים, מומלץ להשתמש בקפאין להמרצת נשימה סדירה ולמניעת דום נשימה. ההשפעה הגדולה ביותר ממינוי מתילקסנטינים נצפתה בילדים.
ניתן להשתמש בקורס קצר של קורטיקוסטרואידים במינון נמוך כדי לעבור מהר יותר מאוורור פולשני לאוורור בלחץ חיובי מתמשך/אוורור לא פולשני אם לא ניתן להקל על פג מונשם לאחר 7-14 ימים (א) נדרש ניטור.
פרמטרים של אוורור ריאות מלאכותי:
- FiO2, RR (מאולץ וספונטני), זמן השראה PIP, PEEP, MAP. Vt, אחוז דליפה.
ניטור גזי דם ומצב חומצה-בסיס. קביעה תקופתית של גזי דם בדם עורקי, נימי או ורידי. קביעה רציפה של חמצון: SpO2 ו-TcCO2. בחולים קשים ובמטופלים בהנשמה מכנית בתדירות גבוהה, מומלץ ניטור רציף של TcCO2 ו-TcO2 באמצעות מוניטור דרך עור.
ניטור של המודינמיקה.
הערכה תקופתית של נתוני רנטגן של החזה.

אוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה
הַגדָרָה. אוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה נקרא אוורור מכני עם נפחי גאות קטנים בתדירות גבוהה. חילופי גזים ריאתיים במהלך אוורור מכני של הריאות מתבצע עקב מנגנונים שונים, שעיקרם אוורור מכתשית ישיר ודיפוזיה מולקולרית. לרוב בתרגול יילודים, התדירות של אוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה משמשת מ-8 עד 12 הרץ (1 הרץ = 60 תנודות בשנייה). מאפיין ייחודי של אוורור ריאות מלאכותי מתנדנד הוא נוכחות של נשיפה פעילה.

אינדיקציות לאוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה.
חוסר יעילות של אוורור ריאות מלאכותי מסורתי. כדי לשמור על הרכב גזי דם מקובל, יש צורך:
- MAR>13 ס"מ מים. אומנות. בילדים עם m.t. >2500 גרם;
- MAR >10 ס"מ מים. אומנות. בילדים עם m.t. 1000-2500 גרם;
- MAP>8 ס"מ של מים. אומנות. בילדים עם m.t.
צורות חמורות של תסמונת דליפת אוויר מהריאות (pneumothorax, אמפיזמה ריאתית אינטרסטיציאלית).

פרמטרים התחלתיים של אוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה בתסמונת מצוקה נשימתית של היילוד.
Paw (MAP) - הלחץ הממוצע בדרכי הנשימה, נקבע על 2-4 ס"מ של עמוד מים מאשר עם אוורור מכני מסורתי.
ΔΡ - המשרעת של תנודות תנודות, הנבחרות בדרך כלל בצורה כזו שהמטופל נקבע על ידי הרטט הנראה לעין של בית החזה. ניתן לחשב את משרעת ההתחלה של תנודות תנודות גם על ידי הנוסחה:

כאשר m הוא משקל הגוף של המטופל בקילוגרמים.
Fhf - תדירות תנודות תנודות (Hz). מוגדר ל-15 הרץ לילדים ששוקלים פחות מ-750 גרם, ו-10 הרץ לילדים ששוקלים יותר מ-750 גרם. פח% (אחוז זמן השראה) - במכשירים שבהם פרמטר זה מותאם, הוא תמיד מוגדר ל-33% ואינו משתנה לאורך תמיכת הנשימה עלייה בפרמטר זה מובילה להופעת מלכודות גז.
FiO2 (שבריר חמצן). זה מוגדר כמו עם אוורור ריאות מלאכותי מסורתי.
זרימה (זרימה מתמדת). במכשירים עם זרימה מתכווננת, הוא מוגדר בתוך 15 ליטר / דקה ± 10% ואינו משתנה יותר.

התאמת פרמטר. אופטימיזציה של נפח הריאות. עם ריאות מורחבות בדרך כלל, כיפת הסרעפת צריכה להיות ממוקמת ברמה של 8-9 צלעות. סימנים של היפר-אינפלציה (ניפוח יתר של הריאות):
- שקיפות מוגברת של שדות הריאות;
- השטחה של הסרעפת (שדות ריאות משתרעים מתחת לגובה הצלע ה-9).

סימנים של היפו-אינפלציה (ריאות מורחבות:
- אטלקטזיס מופץ;
- הסרעפת נמצאת מעל גובה הצלע ה-8.

תיקון פרמטרים של אוורור מלאכותי תנודתי בתדירות גבוהה של הריאות, בהתבסס על האינדיקטורים של גזי דם.
עם היפוקסמיה (paO2 - הגדל את MAP ב-1-2 ס"מ של עמודת מים;
- הגדל את FiO2 ב-10%.

עם היפרוקסמיה (paO2 > 90 מ"מ כספית):
- להפחית את FiO2 ל-0.3.

עם hypocapnia (paCO2 - להפחית DR ב-10-20%;
- הגדל את התדר (ב-1-2 הרץ).

עם היפרקפניה (paCO2 > 60 מ"מ כספית):
- הגדל את ΔР ב-10-20%;
- להפחית את תדר התנודה (ב-1-2 הרץ).

הפסקת אוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה
כאשר מצבו של המטופל משתפר, בהדרגה (במרווחים של 0.05-0.1) מצטמצם FiO2, ומביא אותו ל-0.3. כמו כן, בהדרגה (במרווחים של 1-2 ס"מ של עמוד מים) הפחיתו את ה-MAP לרמה של 9-7 ס"מ של מים. אומנות. לאחר מכן הילד מועבר לאחד ממצבי העזר של אוורור מסורתי, או לתמיכה נשימתית לא פולשנית.

תכונות של טיפול בילד על אוורור ריאות מלאכותי בתדירות גבוהה
להלחה נאותה של תערובת הגז, מומלץ לטפטף קבוע של מים מזוקקים סטריליים לתוך תא מכשיר האדים. בשל קצב הזרימה הגבוה, הנוזל מתא הלחות מתאדה מהר מאוד. תברואה של דרכי הנשימה צריכה להתבצע רק בנוכחות:
- היחלשות של תנודות גלויות של החזה;
- עלייה משמעותית ב-pCO2;
- ירידה בחמצן;
- זמן הניתוק של מעגל הנשימה לצורך פירוק לא יעלה על 30 שניות. רצוי להשתמש במערכות סגורות לתברואה של עץ tracheobronchial.

לאחר השלמת ההליך, עליך להגדיל זמנית (למשך 1-2 דקות) את PAW ב-2-3 ס"מ מים.
אין צורך לתת תרופות להרפיית שרירים לכל הילדים שנמצאים באוורור מכני VFO. פעילות נשימה עצמית משפרת את חמצון הדם. הכנסת תרופות להרפיית שרירים מובילה לעלייה בצמיגות ליחה ותורמת להתפתחות אטלקטזיס.
אינדיקציות לרישום תרופות הרגעה כוללות עוררות ניכרת ומאמץ נשימתי ניכר. זה האחרון מחייב אי הכללה של היפרקרביה או חסימה של הצינור האנדוטרכיאלי.
ילדים המטופלים באוורור מכני מתנודד בתדירות גבוהה דורשים צילומי חזה תכופים יותר מאשר ילדים באוורור מכני מסורתי.
רצוי לבצע אוורור מלאכותי בתדירות גבוהה של הריאות בשליטה של ​​pCO2 דרך העור

טיפול אנטיבקטריאלי
טיפול אנטיבקטריאלי לתסמונת מצוקה נשימתית אינו מיועד. עם זאת, בתקופת האבחנה המבדלת של תסמונת מצוקה נשימתית עם דלקת ריאות מולדת/אלח דם מולד, המתבצעת ב-48-72 השעות הראשונות לחיים, רצוי לרשום טיפול אנטיביוטי עם ביטול מהיר לאחר מכן במקרה של קבלת סמנים שליליים של דלקת ותוצאה שלילית של תרבית דם מיקרוביולוגית. ניתן להצביע על מינוי טיפול אנטיביוטי לתקופת האבחנה המבדלת לילדים השוקלים פחות מ-1500 גרם, ילדים עם אוורור מכני פולשני וכן ילדים שבהם תוצאות סמני הדלקת שהושגו בשעות הראשונות לחייהם מוטלות בספק. תרופות הבחירה עשויות להיות שילוב של אנטיביוטיקה לפניצילין ואמינוגליקוזידים, או אנטיביוטיקה יחידה בעלת טווח רחב מקבוצת הפניצילינים המוגנים. אין לתת אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית עקב השפעות שליליות אפשריות של חומצה קלבולנית על דופן המעי בפגים.

ההרצאה דנה בהיבטים העיקריים של האטיולוגיה, פתוגנזה, קליניקה, אבחון, טיפול ומניעה של תסמונת מצוקה נשימתית.

תסמונת נשימתית מצוקה של פגים: טקטיקות מודרניות טיפול ומניעה

ההרצאה בוחנת את ההיבטים העיקריים של אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, אבחון, טיפול ומניעה של תסמונת מצוקה נשימתית.

תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) של יילודים היא צורה נוזולוגית עצמאית (קוד לפי ICD-X - R 22.0), המתבטאת קלינית ככשל נשימתי כתוצאה מהתפתחות אטלקטזיס ראשוני, בצקת ריאות אינטרסטיציאלית וממברנות היאלינית, המבוססים על מחסור של פעיל שטח, המתבטא במצבים של חוסר איזון של הומאוסטזיס חמצן ואנרגיה.

תסמונת מצוקה נשימתית (מילים נרדפות - מחלת קרום היאלינית, תסמונת מצוקה נשימה) היא הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת נשימה בתחילת תקופת הילודים. התרחשותו גבוהה יותר, ככל שגיל ההריון ומשקל הגוף בלידה נמוך יותר. RDS היא אחת המחלות השכיחות והקשות ביותר בתקופת היילוד המוקדמת בפגים, והיא מהווה כ-25% מכלל מקרי המוות, ובילדים שנולדו בשבועות 26-28 להריון, נתון זה מגיע ל-80%.

אטיולוגיה ופתוגנזה.התפיסה לפיה הבסיס לפיתוח RDS ביילודים הוא חוסר הבשלות המבנית והתפקודית של הריאות ושל מערכת פעילי השטח נותרה כיום מובילה, ומעמדה התחזק לאחר שהופיעו נתונים על שימוש מוצלח בחומרי שטח אקסוגניים.

חומר פעיל שטח הוא שכבה מונומולקולרית בממשק שבין המכתשים לאוויר, שתפקידה העיקרי הוא להפחית את מתח הפנים של המכתשים. חומר פעיל שטח מסונתז על ידי alveolocytes מסוג II. חומר פעיל שטח אנושי הוא כ-90% שומנים ו-5-10% חלבון. הפונקציה העיקרית - הפחתת מתח הפנים ומניעת קריסת המכתשות בנשיפה - מתבצעת על ידי פוספוליפידים פעילי שטח. בנוסף, חומר השטח מגן על האפיתל המכתשי מנזק ומקדם פינוי רירי, בעל פעילות חיידקית נגד מיקרואורגניזמים חיוביים לגרם וממריץ את תגובת המקרופאגים בריאות, משתתף בוויסות המיקרו-סירקולציה בריאות ובחדירות דפנות הריאות. alveoli, ומונע התפתחות בצקת ריאות.

Alveolocytes מסוג II מתחילים לייצר פעיל שטח בעובר מהשבוע ה-20-24 להתפתחות תוך רחמית. שחרור אינטנסיבי במיוחד של חומר פעיל שטח אל פני השטח של המכתשים מתרחש בזמן הלידה, מה שתורם להתרחבות הראשונית של הריאות. מערכת פעילי השטח מבשילה בשבוע ה-35-36 להתפתחות תוך רחמית.

המחסור העיקרי של פעיל שטח עשוי לנבוע מפעילות נמוכה של אנזימי סינתזה, מחסור באנרגיה או פירוק מוגבר של חומר פעיל שטח. ההבשלה של alveolocytes מסוג II מתעכבת בנוכחות היפראינסולינמיה בעובר ומואצת בהשפעת היפוקסיה תוך רחמית כרונית עקב גורמים כמו יתר לחץ דם בנשים הרות, פיגור בגדילה תוך רחמית. סינתזת חומרים פעילי שטח מעוררת על ידי גלוקוקורטיקואידים, הורמוני בלוטת התריס, אסטרוגנים, אדרנלין ונוראפינפרין.

עם מחסור או פעילות מופחתת של חומר השטח, החדירות של הממברנות המכתשית והנימיות עולה, מתפתחת סטגנציה של דם בנימים, בצקת אינטרסטיציאלית מפוזרת והתרחבות יתר של כלי הלימפה; קריסה של alveoli ואטלקטזיס. כתוצאה מכך, הקיבולת השיורית התפקודית של הריאות, נפח הגאות והיכולת החיונית של הריאות יורדת. כתוצאה מכך, עבודת הנשימה גדלה, מתרחשת shunting intrapulmonary של דם, ו- hypoventilation של הריאות עולה. תהליך זה מוביל להתפתחות היפוקסמיה, היפרקפניה וחמצת.

על רקע אי ספיקת נשימתית מתקדמת, מתרחשת תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם: יתר לחץ דם ריאתי משני עם shunt מימין לשמאל דרך תקשורת עוברית מתפקדת, תפקוד לקוי שריר הלב חולף של החדר הימני ו/או השמאלי, יתר לחץ דם מערכתי.

בבדיקה פתואנטומית, הריאות חסרות אוויר, שוקעות במים. מיקרוסקופיה חושפת אטלקטזיס מפוזר ונמק של תאי אפיתל מכתשית. רבים מהברונכיולים הסופיים המורחבים וצינורות המכתשית מכילים ממברנות אאוזינופיליות על בסיס פיבריניים. ביילודים שמתים מ-RDS בשעות הראשונות לחייהם, רק לעתים רחוקות נמצא קרומי היאלי.

סימנים ותסמינים קליניים.לרוב, RDS מתפתח אצל פגים עם גיל הריון של פחות מ-34 שבועות. גורמי סיכון להתפתחות RDS בקרב ילודים שנולדו במועד מאוחר יותר ובמלוא לידה הם סוכרת אצל האם, הריון מרובה עוברים, אי התאמה איזוזרולוגית של דם האם והעובר, זיהומים תוך רחמיים, דימום עקב היפרדות או שליה פרוויה, ניתוח קיסרי לפני תחילת הצירים, חניקה של העובר והילוד.

התמונה הקלאסית של RDS מאופיינת בשלב של תסמינים קליניים ורדיולוגיים המופיעים 2-8 שעות לאחר הלידה: עלייה הדרגתית בנשימה, נפיחות של כנפי האף, "נשימה של חצוצרה", הופעת נשיפה קולנית. , נסיגה של עצם החזה, ציאנוזה, דיכאון CNS. הילד נאנק כדי להאריך את הנשיפה, מה שמביא לשיפור ממשי באוורור המכתשית. עם טיפול לא הולם, יש ירידה בלחץ הדם, טמפרטורת הגוף, תת לחץ דם בשרירים, ציאנוזה וחיוורון העור מתעצמים, מתפתחת קשיחות בחזה. עם התפתחות של שינויים בלתי הפיכים בריאות, בצקת כללית ואוליגוריה עשויות להופיע ולהתגבר. בזמן ההשמעה נשמעות נשימה מוחלשת וצלצולים קריפיטנטיים בריאות. ככלל, סימנים של אי ספיקה קרדיווסקולרית נצפים.

בהתאם לבגרות המורפולוגית והתפקודית של הילד ולחומרת הפרעות הנשימה, סימנים קליניים של הפרעות נשימה יכולים להופיע בשילובים שונים ובדרגות חומרה שונות. לביטויים קליניים של RDS אצל פגים השוקלים פחות מ-1500 גרם וגיל הריון פחות מ-32 שבועות יש מאפיינים משלהם: יש התפתחות ממושכת יותר של תסמינים של אי ספיקת נשימה, רצף מוזר של תסמינים. הסימנים המוקדמים ביותר הם ציאנוזה מפוזרת על רקע סגול, ואז נפיחות של בית החזה בחלקים העליונים הקדמיים, מאוחר יותר - נסיגת החללים הבין-צלעיים התחתונים ונסיגת עצם החזה. הפרה של קצב הנשימה מתבטאת לרוב בצורה של התקפי דום נשימה, לעתים קרובות נצפה נשימה עוויתית ופרדוקסלית. לילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד, סימנים כמו התלקחות כנפי האף, נשיפה קולית, "נשימה של חצוצרה", קוצר נשימה חמור אינם אופייניים.

הערכה קלינית של חומרת הפרעות הנשימה מתבצעת בסולם סילברמן (סילברמן) ודאון (דאון). בהתאם להערכה, RDS מחולק לצורה קלה של המחלה (2-3 נקודות), בינונית (4-6 נקודות) וחמורה (יותר מ-6 נקודות).

בדיקת רנטגן של איברי החזה מראה שלישייה אופיינית של סימנים: ירידה מפוזרת בשקיפות שדות הריאות, גבולות הלב אינם מובחנים, ברונכוגרמה "אוויר".

כסיבוכים של RDS, אפשרי התפתחות של תסמונות דליפת אוויר מהריאות, כגון pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium ואמפיזמה ריאתית אינטרסטיציאלית. מחלות כרוניות, סיבוכים מאוחרים של מחלת קרום היאלין כוללים דיספלזיה ברונכופולמונרית והיצרות קנה הנשימה.

עקרונות הטיפול ב-RDS.תנאי חובה לטיפול בפגים עם RDS הוא יצירה ותחזוקה של משטר הגנה: הפחתת השפעות האור, הקול והמישוש על הילד, הרדמה מקומית וכללית לפני ביצוע מניפולציות כואבות. חשיבות רבה היא ליצירת משטר טמפרטורה אופטימלי, החל במתן טיפול ראשוני והחייאה בחדר הלידה. כאשר מבצעים טיפול החייאה בפגים עם גיל הריון של פחות מ-28 שבועות, רצוי להשתמש בנוסף בשקית ניילון סטרילית עם חריץ לראש או חיתול חד פעמי על בסיס פוליאתילן, שיכול למנוע איבוד חום יתר. בתום מכלול האמצעים הראשוניים וההחייאה מועבר הילד מחדר הלידה לעמדת טיפול נמרץ, שם הוא מוכנס באינקובטור או מתחת למקור חום קורן.

טיפול אנטיבקטריאלי נקבע לכל הילדים עם RDS. טיפול בעירוי מתבצע תחת שליטה של ​​משתן. לילדים יש בדרך כלל אגירת נוזלים ב-24-48 השעות הראשונות לחייהם, מה שמצריך הגבלת נפח הטיפול בעירוי. מניעת היפוגליקמיה היא בעלת חשיבות רבה.

ב-RDS חמור ותלות גבוהה בחמצן, יש לציין תזונה פרנטרלית. מכיוון שהמצב מתייצב ביום ה-2-3 לאחר הכנסת המים לניסוי דרך הבדיקה, יש צורך בחיבור הדרגתי של תזונה אנטרלית עם חלב אם או תערובות עבור פגים, מה שמפחית את הסיכון ל-necrotizing enterocolitis.

טיפול נשימתי עבור RDS. טיפול בחמצן משמש בצורות מתונות של RDS עם מסכה, אוהל חמצן, צנתר לאף.

CPAP- לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה - לחץ חיובי קבוע (כלומר נשמר ברציפות) בדרכי הנשימה מונע את קריסת המכתשים והתפתחות אטלקטזיס. לחץ חיובי מתמשך מגביר את יכולת השיורית התפקודית (FRC), מפחית את ההתנגדות של דרכי הנשימה, משפר את יכולת הרחבת רקמת הריאה, מקדם ייצוב וסינתזה של חומר פעיל שטח אנדוגני. השימוש בצינורות binasal והתקני זרימה משתנה (NCPAPs) עדיף.

מתן CPAP מניעתי או מוקדם (בתוך 30 הדקות הראשונות לחייהם) ניתן לכל הילודים בגיל הריון 27-32 אשר נושמים באופן ספונטני. בהיעדר נשימה ספונטנית בפגים, מומלץ אוורור מסכה; לאחר שחזור הנשימה הספונטנית, מתחילים ב-CPAP.

השימוש ב-CPAP בחדר לידה אסור, למרות נוכחות של נשימה ספונטנית בילדים: עם אטרזיה או מומים אחרים באזור הלסת, מאובחנים עם pneumothorax, עם בקע סרעפתי מולד, עם מומים מולדים שאינם תואמים לחיים, עם דימום ( עור ריאתי, קיבה מדמם), עם סימני הלם.

שימוש טיפולי ב-CPAP. זה מצוין בכל המקרים כאשר הילד מפתח את הסימנים הראשונים של הפרעות נשימה והתלות בחמצן עולה. בנוסף, CPAP משמש כשיטה לתמיכה נשימתית לאחר אקסטובציה של יילודים בכל גיל הריון.

אוורור מכני הוא הטיפול העיקרי לאי ספיקת נשימה חמורה בילודים עם RDS. יש לזכור כי אוורור מכני, גם במכשירים המתקדמים ביותר, מוביל בהכרח לנזק בריאות. לכן, המאמצים העיקריים צריכים להיות מכוונים למניעת התפתחות של כשל נשימתי חמור. כניסת טיפול תחליפי פעילי שטח ושימוש מוקדם ב-CPAP תורמים לירידה בשיעור האוורור המכני בטיפול נמרץ בילודים עם RDS.

בניאונטולוגיה מודרנית משתמשים במספר רב למדי של שיטות ואופנים של אוורור מכני. בכל המקרים בהם ילד עם RDS אינו במצב קריטי, עדיף להתחיל עם מצבי אוורור מסונכרנים מסייעים (מופעל). זה יאפשר לילד להשתתף באופן פעיל בשמירה על הנפח הנדרש של אוורור דקה של הריאות ויעזור להפחית את משך ותדירות הסיבוכים של אוורור מכני. עם חוסר היעילות של IVL המסורתי, נעשה שימוש בשיטה של ​​IVL בתדירות גבוהה. הבחירה במצב ספציפי תלויה בחומרת מאמצי הנשימה של המטופל, בניסיון של הרופא וביכולות של מכשיר ההנשמה בשימוש.

תנאי הכרחי להתנהלות יעילה ובטוחה של אוורור מכני הוא ניטור הפונקציות החיוניות של גוף הילד, הרכב גזי הדם ופרמטרים נשימתיים.

טיפול תחליפי פעילי שטח.טיפול תחליפי פעילי שטח הוא טיפול פתוגנטי ל-RDS. טיפול זה נועד לחדש את המחסור בחומר פעיל שטח, ויעילותו הוכחה במספר רב של ניסויים מבוקרים אקראיים. היא מאפשרת להימנע מלחצים גבוהים וריכוזי חמצן במהלך אוורור מכני, התורמים להפחתה משמעותית בסיכון לברוטראומה ולהשפעות רעילות של חמצן על הריאות, מפחית שכיחות של דיספלזיה ברונכו-ריאה ומעלה את שיעור ההישרדות של פגים. .

מבין חומרי השטח הרשומים בארצנו, ה-curosurf, חומר פעיל שטח טבעי ממוצא חזיר, הוא התרופה המועדפת. מיוצר כתרחיף בבקבוקונים של 1.5 מ"ל עם ריכוז פוספוליפידים 80 מ"ג/מ"ל. התרופה מוזרקת בזרם או באיטיות בזרם לתוך הצינור האנדוטרכיאלי (האחרון אפשרי רק אם נעשה שימוש בצינורות אנדוטרכאלים מיוחדים עם זרימה כפולה). יש לחמם את Curosurf ל-35-37ºC לפני השימוש. מתן סילון של התרופה מקדם חלוקה הומוגנית של חומרי שטח בריאות ומספק אפקט קליני אופטימלי. חומרים פעילי שטח אקסוגניים נקבעים הן למניעה והן לטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית של יילודים.

מוֹנֵעַהשימוש בחומר פעיל שטח נחשב לפני התפתחות תסמינים קליניים של תסמונת מצוקה נשימתית בילודים עם הסיכון הגבוה ביותר לפתח RDS: גיל הריון פחות מ-27 שבועות, אין קורס של טיפול בסטרואידים לפני לידה בפגים שנולדו בשבועות 27-29 של הֵרָיוֹן. המינון המומלץ של curosurf למתן מניעתי הוא 100-200 מ"ג/ק"ג.

שימוש טיפולי מוקדםנקרא שימוש בחומרים פעילי שטח בילדים בסיכון ל-RDS עקב עלייה באי ספיקת נשימה.

בפגים עם נשימה ספונטנית סדירה על רקע שימוש מוקדם ב-CPAP, רצוי לתת חומר פעיל שטח רק כאשר הסימנים הקליניים של RDS מתגברים. לילדים שנולדו בגיל הריון של פחות מ-32 שבועות וזקוקים לאינטובציה של קנה הנשימה לצורך אוורור מכני בחדר הלידה עקב חוסר יעילות של נשימה ספונטנית, קיימת צביעת החדרה של חומר פעיל שטח בתוך 15-20 דקות לאחר הלידה. המינון המומלץ של Curosurf למתן טיפול מוקדם הוא לפחות 180 מ"ג/ק"ג (אופטימלי 200 מ"ג/ק"ג).

שימוש טיפולי מושהה בחומרי שטח.אם הילוד לא קיבל חומר פעיל שטח למטרות מניעתיות או טיפוליות מוקדמות, אז לאחר המעבר לאוורור מכני של ילד עם RDS, יש לבצע טיפול תחליפי פעילי שטח בהקדם האפשרי. היעילות של שימוש טיפולי מאוחר בחומר פעיל שטח נמוכה משמעותית משימוש טיפולי מונע ומוקדם. בהעדר או לא השפעה מספקת של החדרת המנה הראשונה, התרופה פעילה שטח ניתנת מחדש. בדרך כלל, חומר פעיל השטח ניתן מחדש 6-12 שעות לאחר המנה הקודמת.

המינוי של חומר פעיל שטח לטיפול טיפולי אינו התווית בדימום ריאתי, בצקת ריאות, היפותרמיה, חמצת מנותקת, תת לחץ דם עורקי והלם. לפני מתן חומר פעיל שטח, יש לייצב את החולה. במקרה של סיבוכים של RDS עם דימום ריאתי, ניתן להשתמש בחומר פעיל שטח לא לפני 6-8 שעות לאחר הפסקת הדימום.

מניעת RDS.השימוש באמצעים הבאים יכול לשפר את ההישרדות בקרב יילודים בסיכון לפתח RDS:

1. אבחון אולטרסאונד טרום לידתי לקביעה מדויקת יותר של גיל הריון והערכת מצב העובר.

2. ניטור רציף של העובר על מנת לאשר את מצבו המשביע רצון של העובר במהלך הלידה או לזיהוי מצוקה עוברית, ולאחריה שינוי בטקטיקת ניהול הלידה.

3. הערכת בשלות ריאות העובר לפני הלידה - יחס לציטין/ספינגומילין, תכולת הפוספטידילגליצרול במי השפיר.

4. מניעת צירים מוקדמים באמצעות טוקוליטים.

5. טיפול בקורטיקוסטרואידים לפני לידה (ACT).

קורטיקוסטרואידים ממריצים את תהליכי ההתמיינות התאית של תאים רבים, לרבות alveolocytes מסוג II, מגבירים את ייצור פעילי השטח ואת האלסטיות של רקמת הריאה ומפחיתים את שחרור החלבונים מכלי הריאה לחלל האוויר. מתן קורטיקוסטרואידים לפני לידה לנשים בסיכון ללידה מוקדמת בשבועות 28-34 מפחית באופן משמעותי את השכיחות של RDS, מוות ילודים ודימום תוך-חדרי (IVH).

המינוי של טיפול בקורטיקוסטרואידים מיועד לתנאים הבאים:

- קרע מוקדם של מי שפיר;

- סימנים קליניים להופעת לידה מוקדמת (פעילות לידה סדירה, קיצור חד של צוואר הרחם / החלקה, פתיחה עד 3-4 ס"מ);

- דימום במהלך ההריון;

- סיבוכים במהלך ההריון (כולל רעלת הריון, פיגור בגדילה תוך רחמית, שליה previa), בהם מבוצע הפסקת הריון מוקדמת על בסיס מתוכנן או חירום.

סוכרת אימהית, רעלת הריון, chorioamnionitis מטופלת מניעתית, שחפת מטופלת אינן התוויות נגד ל-ACT. במקרים אלו מתבצעת בקרת גליקמי קפדנית וניטור לחץ דם בהתאם. טיפול בקורטיקוסטרואידים נקבע במסווה של תרופות נוגדות סוכרת, טיפול נגד יתר לחץ דם או טיפול אנטיביוטי.

טיפול בקורטיקוסטרואידים הוא התווית נגד במחלות זיהומיות מערכתיות (שחפת). יש לנקוט באמצעי זהירות אם יש חשד ל-chorioamnionitis (הטיפול מתבצע תחת כיסוי של אנטיביוטיקה).

המרווח האופטימלי בין טיפול בקורטיקוסטרואידים ללידה הוא 24 שעות עד 7 ימים מתחילת הטיפול.

תרופות המשמשות למניעת RDS:

Betamethasone- 2 מנות של 12 מ"ג לשריר לאחר 24 שעות.

דקסמתזון- 6 מ"ג לשריר כל 12 שעות למשך יומיים. היות וארצנו התרופה דקסמתזון מופצת באמפולות של 4 מ"ג, מומלץ לתת אותה תוך שרירית ב-4 מ"ג 3 פעמים ביום למשך יומיים.

עם האיום של לידה מוקדמת, מתן בטמתזון לפני לידה עדיף. מחקרים הראו כי הוא ממריץ את הבשלת הריאות מהר יותר, עוזר להפחית את שכיחות ה-IVH ו-periventricular leukomalacia בפגים עם גיל הריון של יותר מ-28 שבועות, מה שמוביל לירידה משמעותית בתחלואה ותמותה סביב הלידה.

המינונים של קורטיקוסטרואידים בהריונות מרובי עוברים אינם עולים.

קורס שני של ACT מבוצע לא לפני 7 ימים לאחר החלטת המועצה.

תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ממשיכה להיות אחת המחלות השכיחות והקשות ביותר בתקופת היילוד המוקדמת בפגים. טיפול מונע לפני לידה וטיפול הולם ב-RDS יכולים להפחית את התמותה ולהפחית את השכיחות של סיבוכים במחלה זו.

או.א. סטפנובה

האקדמיה הרפואית הממלכתית של קאזאן

סטפנובה אולגה אלכסנדרובנה - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לרפואת ילדים וניאונטולוגיה

סִפְרוּת:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Ryumina I.I. תסמונת מצוקה נשימתית ביילודים. - מ., 1995. - 136 עמ'.

2. פגים: פר. מאנגלית. / ed. V.Kh.Yu. ויקטור, E.K. Wood - M.: Medicine, 1995. - 368 עמ'.

3. Neonatology: National Guide / ed. נ.נ. וולודין. - מ': GEOTAR-Media, 2007. - 848 עמ'.

4. ניאונטולוגיה: פר. מאנגלית. / ed. ט.ל. גומלה, M.D. קוניגם. - מ., 1995. - 640 עמ'.

5. ביקורת סב-לידתית בלידה מוקדמת / V.I. קולאקוב, א.מ. Vikhlyaeva, E.N. Baibarina, Z.S. חודז'אייבה ואחרים // מוסקבה, 2005. - 224 עמ'.

6. עקרונות ניהול ילודים עם תסמונת מצוקה נשימתית / הנחיות, עורך. נ.נ. וולודין. - מ', 2009. - 32 עמ'.

7. שבלוב נ.פ. ניאונטולוגיה. - בשני כרכים - M .: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. מצוקה לב ריאה בילודים / פר. מאנגלית. - מ., רפואה, 1994. - 400 עמ'.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. ההשפעות של מתן קורטיקוסטרואידים לפני לידה מוקדמת: סקירה של העדויות מניסויים מבוקרים // BJOG. - 1990. - כרך. 97. - עמ' 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. טיפול פעיל שטח סלקטיבי מוקדם לעומת איחור בתסמונת מצוקה נשימתית בילודים // גליון ספריית Cochrane 4, 2004.

תסמונת מצוקה נשימתית של יילודים (RDS)

ICD 10: P22.0

שנת אישור (תדירות עדכון): 2016 (בדיקה כל 3 שנים)

תְעוּדַת זֶהוּת: KR340

איגודים מקצועיים:

• האיגוד הרוסי של מומחי רפואת לידה
• האגודה הרוסית של נאונאטולוגים

אושר

האיגוד הרוסי של מומחי רפואת לידה __ __________201_

מוסכם

האגודה הרוסית של נאונאטולוגים __ __________201_ המועצה המדעית של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית __ __________201_

מילות מפתח

• תסמונת מצוקה נשימתית
• תסמונת מצוקה נשימתית
• פגים
• חומר פעיל שטח
• אוורור ריאות מלאכותי (ALV)
• אוורור ריאות מלאכותי לא פולשני
• נשימה ממושכת

רשימת קיצורים

BPD - ברונכופולמונרי דיספלזיה

IVH - דימום תוך-חדרי

IVL - אוורור ריאות מלאכותי

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית - משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

מ"ג/ק"ג - כמות התרופה במיליגרם לק"ג משקל הגוף של היילוד

VLBW - משקל גוף נמוך מאוד

NICU - יחידה לטיפול נמרץ יילודים

RDS - תסמונת מצוקה נשימה

RCT - מחקר אקראי מבוקר

SDR - תסמונת מצוקה נשימה

פעימות / דקה - מספר פעימות בדקה

HR - דופק

ELBW - משקל גוף נמוך במיוחד

EET - צינור אנדוטרכיאלי

CO 2 - מתח חלקי של פחמן דו חמצני

שבריר חמצן בתערובת הגז הנשאפת

ציץ - שיא ​​לחץ בתום הפקיעה

פיפ - שיא ​​לחץ השראה

SpO 2 - רוויה, ריווי חמצן בדם, נמדד על ידי דופק אוקסימטריה

CPAP - לחץ אוויר חיובי מתמשך / שיטת טיפול נשימה - לחץ אוויר חיובי מתמשך

מונחים והגדרות

תסמונת מצוקה נשימתית או "תסמונת מצוקה נשימה" (RDS)יילוד - מצוקה נשימתית בילדים בימים הראשונים לחייהם, עקב מחסור ראשוני של פעילי שטח וחוסר בשלות של הריאות.

Surfact?nt(מתורגם מאנגלית - surfactant) - תערובת של חומרים פעילי שטח המצפים את alveoli הריאתי מבפנים (כלומר, ממוקמת בגבול האוויר-נוזל).

SRAP -טיפול מ-Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) האנגלי הוא שיטה ליצירת לחץ חיובי קבוע בדרכי הנשימה.

תמרון הנשימה הממושך- נשימה מלאכותית ממושכת, המתבצעת בתום האמצעים הראשוניים, בהיעדר נשימה ספונטנית, עם נשימה לא סדירה או עם נשימה מסוג "נשימה" בלחץ של 20 ס"מ H 2 O למשך 15-20 שניות, ליעילות יעילה. יצירת קיבולת ריאות שיורית אצל פגים.

לְהַבטִיחַ – יינגצינורות- surעובדה- אה Cstubation - שיטה למתן מהיר של חומר פעיל שטח על תמיכה נשימתית לא פולשנית עם אינטובציה קצרת טווח של קנה הנשימה, המפחיתה את הצורך באוורור פולשני.

מתן זעיר פולשני של חומר פעיל שטח -שיטה למתן חומר פעיל שטח למטופל על תמיכה נשימתית לא פולשנית ללא אינטובציה של קנה הנשימה עם צינור אנדוטרכאלי. החומר הפעיל מנוהל דרך צנתר דק המוחדר לקנה הנשימה בזמן שהמטופל נושם באופן ספונטני בלחץ חיובי מתמיד. זה יכול להפחית משמעותית את הצורך באוורור פולשני.

1. מידע קצר

1.1 הגדרה

תסמונת מצוקה נשימתית או "תסמונת מצוקה נשימתית" (RDS) של היילוד היא הפרעה נשימתית בילדים בימים הראשונים לחייהם, עקב מחסור ראשוני של פעילי שטח וחוסר בשלות בריאות.

RDS הוא הגורם השכיח ביותר לאי ספיקת נשימה בתחילת תקופת הילודים בילודים. התרחשותו גבוהה יותר, ככל שגיל ההריון ומשקל הגוף של הילד בלידה נמוכים יותר.

1.2 אטיולוגיה ופתוגנזה

הגורמים העיקריים ל-RDS ביילודים הם:

• הפרה של הסינתזה וההפרשה של פעיל שטח על ידי alveolocytes מהסוג השני, הקשורים לחוסר בשלות תפקודית ומבנית של רקמת הריאה;
• פגם איכותי מולד במבנה חומר השטח, שהוא גורם נדיר ביותר.

1.3 אפידמיולוגיה

קוד ICD 1.4 - 10

P22.0 - תסמונת של מצוקה נשימתית ביילוד.

1.5 סיווג

1.6 תמונה קלינית

• קוצר נשימה המתרחש בדקות הראשונות - השעות הראשונות לחיים;
• רעשי נשיפה ("נשימה גונחת"), עקב התפתחות עווית מפצה של הגלוטטיס בנשיפה;
• נסיגה של החזה בהשראה (נסיגת תהליך ה-xiphoid של עצם החזה, אזור האפיגסטרי, מרווחים בין צלעיים, פוסות על-גביקולריות) עם התרחשות בו-זמנית של מתח של כנפי האף, נפיחות של הלחיים (נשימה "חצוצרן");
• ציאנוזה בעת נשימת אוויר;
• היחלשות הנשימה בריאות, צפצופים נרדפים בשמיעה.
• צורך גובר בתוספת חמצון לאחר הלידה.

2. אבחון

2.1 תלונות והיסטוריה רפואית

גורמי סיכון

גורמים נטייה להתפתחות RDS, שניתן לזהות לפני לידת ילד או בדקות הראשונות לחייו, הם:

• פיתוח RDS אצל אחים;
• סוכרת הריונית וסוכרת מסוג 1 אצל האם;
• מחלה המוליטית של העובר;
• היפרדות שליה מוקדמת;
• לידה מוקדמת;
• עובר זכר בלידה מוקדמת;
• ניתוח קיסרי לפני תחילת הצירים;
• תשניק של היילוד.

2.2 בדיקה גופנית

• מומלץ להעריך כשל נשימתי בקנה מידה.

הערות:הערכה קלינית של חומרת הפרעות הנשימה בסולם סילברמן (סילברמן) (נספח D1) מתבצעת לא רק למטרות אבחון, אלא כדי להעריך את היעילות של טיפול נשימתי מתמשך או כאינדיקציה לתחילתו. יחד עם הערכה של הצורך של היילוד בחמצן משלים, זה עשוי להיות קריטריון למעבר מרמה אחת של תמיכה נשימתית לאחרת.

2.3 אבחון מעבדה

• מומלץ לכל הילודים עם הפרעות נשימה בשעות הראשונות לחייהם, לצד בדיקות דם שגרתיות למצב חומצה-בסיס, הרכב גזים ורמות גלוקוז, מומלץ גם לבצע בדיקות לסמנים של התהליך הזיהומי על מנת לשלול התהוות הזיהומית של הפרעות נשימה.
• בדיקת דם קלינית עם חישוב אינדקס נויטרופילים;
• קביעת רמת חלבון C-reactive בדם;
• תרבית דם מיקרוביולוגית (התוצאה מוערכת לא לפני 48 שעות מאוחר יותר).

הערות : בעת ביצוע אבחנה מבדלת עם מהלך חמור של אלח דם מוקדם של יילודים בחולים הדורשים משטרי אוורור מכני פולשני, עם השפעה קצרת טווח מהזרקות חוזרות ונשנות של חומר פעיל שטח אקסוגני, מומלץ לקבוע את רמת הפרוקלציטונין בדם. יש לחזור על קביעת רמת החלבון C-reactive וביצוע בדיקת דם קלינית לאחר 48 שעות, אם קשה לבצע אבחנה של RDS ביום הראשון לחייו של הילד. RDS מאופיין בסמנים שליליים של דלקת ובתוצאה שלילית של בדיקת דם מיקרוביולוגית.

2.4 אבחון אינסטרומנטלי

• בדיקת רנטגן מומלצת לכל יילודים עם הפרעות נשימה ביום הראשון לחייהם.

הערות : התמונה הרדיולוגית של RDS תלויה בחומרת המחלה - מירידה קלה בפנאומטיזציה ל"ריאות לבנות". מאפיינים אופייניים הם: ירידה מפוזרת בשקיפות שדות הריאה, תבנית רשתית ופסי הארה באזור שורש הריאה (ברונכוגרם אוויר). עם זאת, שינויים אלו אינם ספציפיים וניתן לזהות אותם באלח דם מוקדם של יילודים, דלקת ריאות מולדת.

2.5 אבחון אחר

אבחון דיפרנציאלי

• טכיפניאה חולפת של יילודים;
• אלח דם מוקדם של יילודים, דלקת ריאות מולדת;
• תסמונת שאיפת מקוניום;
• תסמונת דליפת אוויר, pneumothorax;
• יתר לחץ דם ריאתי מתמשך של היילוד;
• Aplasia / hypoplasia של הריאות;
• בקע סרעפתי מולד.

3. טיפול

3.1 טיפול שמרני

3.1.1 מניעת היפותרמיה בחדר לידה בפגים

• מומלצת מניעת היפותרמיה בחדר לידה בפגים.

הערות: האמצעים העיקריים להענקת הגנה תרמית מבוצעים ב-30 השניות הראשונות לחייו כחלק מהפעילויות הראשוניות של הטיפול הראשוני ביילוד. נפח האמצעים למניעת היפותרמיה שונה אצל פגים במשקל של יותר מ-1000 גרם (תקופת הריון 28 שבועות או יותר) ובילדים במשקל של פחות מ-1000 גרם (תקופת הריון פחות מ-28 שבועות).

3.1.2 דחיית הידוק וחיתוך של חבל הטבור ושאיבה של חבל הטבור

• מומלץ להידוק וחיתוך מושהה של חבל הטבור.

הערות: הידוק וחיתוך חבל הטבור 60 שניות לאחר הלידה בפגים עם VLBW ו-ELBW מובילים להפחתה משמעותית בשכיחות של אנטרוקוליטיס נמק, IVH, אלח דם וירידה בצורך בעירוי דם. ההחלטה לבצע מניפולציה זו מתקבלת באופן קולקטיבי על ידי רופאים מיילדים-גינקולוגים וניאונטולוגים. בלידה נרתיקית, הילוד מונח על בטנה של האם או על חיתול חם ליד האם. עם המשך הפעימה של חבל הטבור, אין צורך בסיוע דחוף ליולדת (על פי החלטת מיילדות), היא מתבצעת. הידוק מושהה של חבל הטבור תוך שמירה על השרשרת התרמית. בלידה בניתוח קיסרי, ההחלטה הראשונה מתקבלת על ידי רופאי נשים-מיילדות המעריכים את מצב האישה, המצב בפצע הניתוח, הימצאות או היעדר דימום. אם אין צורך בסיוע חירום ליולדת, פעימות חבל הטבור נמשכות, הילד מונח בחיתול סטרילי מחומם במיוחד לרגלי האישה ומכוסה בו כדי למנוע איבוד חום יתר. שעת הלידה במצב זה היא היפרדות מוחלטת של הילד מהאם, ללא קשר לזמן חציית חבל הטבור, לכן, טיימר ה- Apgar נדלק מיד לאחר הוצאת הילד מחלל הרחם במהלך ניתוח קיסרי או החל מהיום. תעלת הלידה במהלך הלידה הנרתיקית. חלופה להידוק וחיתוך כבל מאוחרים עשויה להיות שאיבת חוט כאשר הידוק מושהה אינו אפשרי עבור האם או התינוק.

3.1.3 טיפול נשימתי לא פולשני בחדר לידה

• מומלץ להתחיל טיפול נשימתי לא פולשני בחדר הלידה.

הערות: פגים, שנולדו בגיל הריון של 32 שבועות או פחות עם נשימה ספונטנית, לרבות בנוכחות הפרעות נשימה, נחשבת לעדיף התחלת טיפול בשיטת CPAP בלחץ של 6-8 ס"מ H2O. לפגים שנולדו יותר משבוע 32 להריון יש לתת CPAP אם קיימות בעיות נשימה.

ניתן להשתמש בנשימות ממושכות רק כאשר אין נשימה או נשימה "מתנשפת" או כאשר הנשימה אינה סדירה. אם ילד בוכה מלידה, או נושם באופן קבוע, אז גם אם יש הפרעות נשימה, אין לבצע נשימה ממושכת. תנאי מוקדם לביצוע תמרון "ההשראה המורחבת" הוא רישום קצב הלב (HR) ו-SpO2 על ידי דופק אוקסימטריה, המאפשר לך להעריך את יעילות התמרון ולחזות פעולות נוספות.

טקטיקות מסורתיות נוספות, המתוארות במכתב המתודולוגי של משרד הבריאות של רוסיה, מספקות התחלת אוורור ריאות מלאכותי (ALV) עם מסכה אם הילד אינו נושם באופן ספונטני ו/או עם ברדיקרדיה מתמשכת, ולאחר מכן מעבר ל CPAP כאשר נשימה/דופק משוחזר או לאינטובציה בהיעדר נשימה ו/או ברדיקרדיה מתמשכת. יחד עם זאת, בתום ההשראה הממושכת, ניתן להמליץ ​​על רצף פעולות שלא במכתב המתודי, המובא בנספח ב' (אלגוריתם ניהול מטופלים)

CPAP בחדר לידה יכול להתבצע ע"י מכשיר הנשמה עם פונקציית CPAP, הנשמה ידנית עם מחבר T, מערכות CPAP שונות. ניתן לבצע את טכניקת ה-CPAP באמצעות מסיכת פנים, צינור אף-לוע, צינור אנדו-טרכאלי (המשמש כצינור אף-לוע), צינורות בינאסל. בשלב חדר הלידה, שיטת ה-CPAP אינה חיונית.

השימוש ב-CPAP בחדר לידה אסור בילדים עם: choanal atresia או מומים מולדים אחרים באזור הלסת המונעים יישום נכון של צינוריות אף, מסכות, צינורות האף-לוע; מאובחן עם דלקת ריאות; עם בקע סרעפתי מולד; עם מומים מולדים שאינם תואמים לחיים (אנצפליה וכו'); עם דימום (ריאתי, קיבה, דימום של העור).

3.1.4 טיפול נשימתי פולשני בחדר לידה.

• אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני מומלצים אם CPAP ואוורור מכני עם מסכה אינם יעילים.

הערות: אוורור מלאכותי של הריאות אצל פגים מתבצע עם ברדיקרדיה הנמשכת על רקע CPAP ו/או עם היעדר ממושך (יותר מ-5 דקות) של נשימה ספונטנית. התנאים ההכרחיים לאוורור מכני יעיל בפגים מאוד הם: שליטה בלחץ בדרכי הנשימה; תחזוקה חובה Reer + 5-6 ס"מ H 2 O; אפשרות להתאמה חלקה של ריכוז החמצן מ-21 ל-100%; ניטור רציף של קצב הלב ו-SpO 2.

פרמטרים התחלתיים של IVL: Pip - 20-22 ס"מ H 2 O, Peep - 5 ס"מ H 2 O, תדירות 40-60 נשימות לדקה. האינדיקטור העיקרי ליעילות של אוורור מכני הוא העלייה בקצב הלב > 100 פעימות לדקה.

אוורור מכני פולשני בחדר הלידה תחת בקרת נפח גאות ושפל בחולים מאוד פגים היא טכנולוגיה מבטיחה למזער אוורור מכני - נזק ריאתי הקשור. אימות מיקומו של הצינור האנדוטרכאלי על ידי שמיעת ילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד עלול להוות קשיים מסוימים עקב עוצמתם הנמוכה של קולות הנשימה וההקרנה המשמעותית שלהם. השימוש במכשירים לציון CO2 באוויר הנשוף מאפשר מהיר ואמינה יותר משיטות אחרות לאשר את המיקום הנכון של הצינור האנדוטרכיאלי.

3.1.5 טיפול בחמצן ואוקסימטריית דופק

• מומלץ לעקוב אחר קצב הלב וה-SpO2 בחדר הלידה בעת מתן טיפול ראשוני והחייאה לילודים בפגים באמצעות דופק אוקסימטריה.

הערות: רישום דופק ו-SpO2 על ידי דופק אוקסימטריה מתחיל מהדקה הראשונה של החיים. חיישן דופק אוקסימטריה מותקן באזור שורש כף היד או האמה של יד ימין של הילד ("באופן קדם") במהלך הפעילות הראשונית. לדופק אוקסימטריה בחדר לידה 3 נקודות יישום עיקריות: ניטור רציף של קצב הלב, החל מהדקות הראשונות לחיים; מניעת היפוקסיה (SpO2 לא יותר מ-95% בכל שלב של החייאה, אם הילד מקבל חמצן נוסף) מניעת היפוקסיה (SpO2 לא פחות מ-80% ב-5 דקות מהחיים ולא פחות מ-85% ב-10 דקות מהחיים) . התחלת טיפול נשימתי בילדים שנולדו בגיל הריון של 28 שבועות או פחות צריכה להתבצע עם FiO2 = 0.3. טיפול נשימתי בילדים בגיל הריון גבוה יותר מתבצע עם אוויר.

החל מסוף הדקה הראשונה לחיים, יש להנחות את האינדיקטורים של דופק אוקסימטר (ראה נספח D2) ולפעול לפי האלגוריתם לשינוי ריכוז החמצן המתואר להלן. אם האינדיקטורים שנקבעו בילד הם מחוץ לערכים שצוינו, יש צורך לשנות (להגדיל/להקטין) את ריכוז ה-O2 הנוסף בשלבים של 10-20% בכל דקה שלאחר מכן עד להשגת מדדי היעד. היוצא מן הכלל הוא ילדים הזקוקים לעיסוי לב עקיף על רקע אוורור מכני. במקרים אלו, במקביל לתחילת לחיצות החזה, יש להעלות את ריכוז O2 ל-100%.

במהלך טיפול נוסף בפגים המקבלים חמצון נוסף, יש לשמור על רמת SpO2 בטווח של 90-94%.

3.1.6 טיפול פעילי שטח.

• מומלץ לתת חומר פעיל שטח לפי התוויות, ללא קשר למשקל הלידה, לפגים עם RDS.

הערות: באופן מניעתי, ב-20 הדקות הראשונות לחיים, לכל הילדים שנולדו בגיל הריון של 26 שבועות או פחות בהיעדר קורס מלא של טיפול מונע טרום לידתי עם סטרואידים לאמהותיהם. כל הילדים בגיל הריון? 30 שבועות שדרשו אינטובציה של קנה הנשימה בחדר לידה. הזמן היעיל ביותר למתן הוא 20 הדקות הראשונות לחיים.

פגים מעל גיל 30 שבועות של הריון הדורשים אינטובציה של קנה הנשימה בחדר הלידה ונשארים תלויים ב-FiO2 > 0.3-04. הזמן היעיל ביותר למתן הוא השעתיים הראשונות לחיים.

פגים בטיפול נשימתי ראשוני בשיטת CPAP בחדר לידה עם צורך ב-FiO2? 0.5 או יותר כדי להשיג SpO2 = 85% ב-10 דקות מהחיים והיעדר נסיגה של הפרעות נשימה, כמו גם שיפור בחמצן ב-10-15 הדקות הבאות.

עד 20-25 דקות מהחיים, יש לקבל החלטה על החדרת חומר פעיל שטח או על הכנה להסעת הילד ל-NICU לצורך CPAP.

לתינוקות שנולדו בהריון ≥28 שבועות בטיפול ראשוני ב-CPAP, אם יש צורך בחדר לידה, ניתן לתת חומר פעיל שטח זעיר פולשני. לילדים בגיל הריון מבוגר יותר בטיפול ראשוני ב-CPAP, אם יש צורך בחדר לידה, ניתן לתת חומר פעיל שטח. יוצגו בשיטה המסורתית.

ביחידה לטיפול נמרץ לילדים שנולדו בקדנציה? 35 שבועות, בטיפול נשימתי באמצעות CPAP / הנשמה לא פולשנית עם ציון בסולם סילברמן > 3 נקודות ביום הראשון לחיים ו/או דרישת FiO2 עד 0.35 בחולים<1000 г и до 0,4 у детей >ניתן לתת 1000 גרם של חומר פעיל שטח בשיטה זעיר פולשנית או בשיטת INSURE.

מומלץ להכניס מחדש של חומר פעיל שטח: לילדים ≥ 35 שבועות בגיל הריון ב-CPAP שכבר קיבלו את המנה הראשונה של פעיל שטח, כאשר הם מועברים להנשמה מכנית עקב עלייה בהפרעות נשימה (FiO2 עד 0.3 בחולים<1000г и до 0,4 у детей >1000 גרם) ביום הראשון לחיים; ילדים מונשמים ≥ 35 שבועות של גיל הריון שכבר קיבלו את המנה הראשונה של חומר פעיל שטח, עם הידוק פרמטרי האוורור: MAP עד 7 ס"מ H 2 O ו- FiO2 עד 0.3 בחולים<1000 г и до 0,4 у детей >1000 גרם ביום הראשון לחיים. היכרות חוזרת מומלצת רק לאחר צילום חזה. יתכן מתן תרופה שלישית עבור ילדים מאווררים מכנית עם RDS חמור. המרווחים בין ההזרקה הם 6 שעות. עם זאת, המרווח עשוי להיות מופחת עם עלייה בצורך של ילדים ב-FiO2 עד 0.4. ניתן להחדיר את החומר הפעיל מחדש או בשיטה זעיר פולשנית או בשיטת INSURE.

נכון לעכשיו, ועדת התרופות של הפדרציה הרוסית אישרה את התכשירים הבאים של פעילי שטח טבעיים לשימוש בארצנו: פוראקטנט אלפא, בובקטנט, בראקטנט, פעיל שטח BL. על פי הספרות, תכשירים פעילי שטח אינם אחידים ביעילותם. היעיל ביותר הוא אלפא פורקטנט במינון התחלתי של 200 מ"ג/ק"ג. מינון זה של פוראקטנט אלפא יעיל יותר מ-100 מ"ג/ק"ג ומביא לתוצאות טובות יותר בפגים עם RDS בהשוואה ל-beractant ו-bovaktant.. אין מחקרים השוואתיים אקראיים גדולים בספרות על היעילות של Surfactant-BL. ניתן להשתמש בחומר פעיל שטח בטיפול בדלקת ריאות מולדת בפגים

3.1.7 טיפול נשימתי לא פולשני בטיפול נמרץ (NICU).

• טיפול נשימתי לא פולשני בשילוב עם טיפול פעילי שטח, כפי שצוין, מומלץ לפגים עם בעיות נשימה.

הערות: טיפול נשימתי לא פולשני כולל CPAP, סוגים שונים של אוורור לא פולשני דרך צינורות אף או מסכה, צינורות בזרימה גבוהה. אוורור לא פולשני באמצעות שיניים לאף או מסכת אף משמשת כיום כשיטת ההתחלה האופטימלית לתמיכה נשימתית לא פולשנית, במיוחד לאחר מתן חומרים פעילי שטח ו/או לאחר אקסטובציה. השימוש באוורור מכני לא פולשני לאחר אקסטובציה בהשוואה ל-CPAP, וכן לאחר החדרת חומר פעיל שטח, מובילים לצורך נמוך יותר בטובציה מחדש, שכיחות נמוכה יותר של דום נשימה.

התוויות: כתחילת טיפול נשימתי לאחר מתן מניעתי זעיר פולשני של חומר פעיל שטח ללא אינטובציה; כטיפול נשימתי בפגים לאחר אקשטובציה (כולל לאחר שימוש בשיטת INSURE); התרחשות של דום נשימה עמיד לטיפול CPAP וקפאין; עלייה בהפרעות נשימה עד 3 נקודות או יותר בסולם סילברמן ו/או עלייה בצורך ב-Fio2 > 0.4 בפגים ב-CPAP.

התוויות נגד: הלם, עוויתות, דימום ריאתי, תסמונת דליפת אוויר, פרמטרים התחלתיים למכשירי מעגל פתוח (מערכות זרימה משתנה): Pip 8-10 cmH2O; ציץ 5-6 ס"מ H2O; תדירות 20-30 לדקה; זמן השראה 0.7-1.0 שניות;

פרמטרי התחלה עבור מכשירים עם מעגל סגור למחצה (מערכות זרימה קבועה): Pip 12-18 cmH2O; ציץ 5 ס"מ H2O; תדירות 40-60 לדקה; זמן השראה 0.3-0.5 שניות;

ירידה בפרמטרים: בשימוש בהנשמה לא פולשנית לטיפול בדום נשימה, תדירות הנשימות המלאכותיות פוחתת. כאשר משתמשים באוורור לא פולשני לתיקון הפרעות נשימה, Pip מופחת.

בשני המקרים מתבצעת מעבר מאוורור לא פולשני ל-CPAP עם מעבר נוסף לנשימה ללא תמיכה נשימתית.

אינדיקציות למעבר מאוורור לא פולשני לאוורור קונבנציונלי:

PaCO2 > 60 מ"מ כספית

FiO2? 0.4

סילברמן קלע 3 נקודות או יותר.

דום נשימה שחוזר על עצמו יותר מ-4 פעמים תוך שעה.

תסמונת דליפת אוויר, עוויתות, הלם, דימום ריאתי.

בהיעדר מכונת הנשמה לא פולשנית בבית החולים כשיטה התחלתית של נשימתית לא פולשנית? תמיכה, עדיפה השיטה של ​​נשימה ספונטנית תחת לחץ חיובי תמידי דרך צינורות האף. אצל פגים מאוד, לשימוש במכשירי CPAP בזרימה משתנה יש יתרון מסוים על פני מערכות זרימה קבועה במתן מינימום עבודת נשימה בחולים אלו. קנולות CPAP צריכות להיות רחבות וקצרות ככל האפשר.

אינדיקציות בילודים עם RDS לתמיכה בנשימה ספונטנית עם CPAP באף:

מניעתית בחדר לידה לפגים בגיל הריון של 32 שבועות ומטה.

ציון סילברמן גבוה מ-3 בילדים בגיל הריון מעל 32 שבועות עם נשימה ספונטנית.

התוויות נגד כוללות:

הלם, עוויתות, דימום ריאתי, תסמונת דליפת אוויר.

פרמטרים התחלתיים СРАР: 5-6 ס"מ. H2O, FiO2 0.21-0.3. עלייה בצורך ב-FiO2 יותר מ-0.3 בילדים מתחת ל-1000 גרם ויותר מ-0.35-0.4 בילדים יותר מ-1000 גרם ביום הראשון לחייהם מהווה אינדיקציה להחדרת חומר פעיל שטח בשיטת INSURE או חומר זעיר פולשני. שיטה. ביטול CPAP מתבצע עם ירידה בלחץ דרכי הנשימה ל-2 cmH2O או פחות ואין צורך בחמצן נוסף.

השימוש בצינורות בזרימה גבוהה עשוי להיות מומלץ כחלופה ל-CPAP בחלק מהילדים שנגמלים מטיפול נשימתי נעשה שימוש בזרימה של 4-8 ליטר לדקה.

3.1.8 אוורור מכני בפגים עם RDS

• מומלץ לבצע אוורור מכני דרך צינור אנדוטרכאלי באותם חולים ששיטות אחרות של תמיכה נשימתית לא היו יעילות.

הערות: אינדיקציות להעברה לאוורור מלאכותי של ילדים עם RDS הן חוסר היעילות של שיטות לא פולשניות של תמיכה נשימתית, כמו גם מצבים נלווים חמורים: הלם, מצב עווית, דימום ריאתי. משך האוורור המכני בילדים עם RDS צריך להיות מינימלי. במידת האפשר, יש לבצע אוורור עם בקרת נפח גאות ושפל, אשר מקצרת את משך הזמן שלו וממזערת את שכיחות סיבוכים כגון BPD ו-IVH.

יש להימנע מהיפוקרביה והיפרקרביה חמורה כגורמים התורמים לנזק מוחי. בעת גמילה ממכונת הנשמה, היפרקרביה מתונה מקובלת תוך שמירה על רמת ה-pH של הדם העורקי מעל 7.22. יש להשתמש בקפאין בעת ​​גמילה ממכשירי הנשמה. יש לתת קפאין מלידה לכל הילדים ששוקלים פחות מ-1500 גרם הזקוקים לטיפול נשימתי כאמצעי מוכח להפחתת שכיחות BPD

קורס קצר של דקסמתזון במינון נמוך עשוי להינתן לגמילה מהירה יותר ממכשירי הנשמה אם החולה ממשיך להזדקק למכונות הנשמה לאחר גיל 1-2 שבועות

הטכניקה של IVL ביילודים מתוארת במדריכים הרפואיים הרלוונטיים. תנאי מוקדם לשימוש מוצלח בסוג זה של טיפול נשימתי בילודים הוא היכולת לעקוב באופן קבוע אחר הרכב הגזים של הדם. הרגעה ושיכוך כאבים שגרתיים אינם מומלצים לכל הילדים המונשמים

הצורך בתוספת חמצון של עד 45-50%, וכן בלחץ גבוה בסוף השאיפה של עד 25 ס"מ H2O ומעלה ביילודים בפגים מהווה אינדיקציה למעבר לאוורור מכאני בתדר גבוה (HFO).

עם VFO IVL, עקב התייצבות נפח המכתשים, יש ירידה באטלקטזיס, עלייה באזור חילופי הגזים ושיפור בזרימת הדם הריאתית. כתוצאה מטיפול שמתנהל כהלכה, מושגת ירידה ביחס האוורור-זלוף, ירידה ב-shunting תוך ריאתי והפחתה בחשיפה לריכוזי חמצן גבוהים. במקביל, נפח הנשימה יורד, התנפחות יתר של הריאות פוחתת, והסיכון ל-Baro-Wolutrauma יורד.

3.1.9 טיפול אנטיבקטריאלי

• טיפול אנטיבקטריאלי אינו מומלץ לילודים עם RDS.

הערות: במהלך תקופת האבחנה המבדלת של RDS עם דלקת ריאות מולדת או עם אלח דם מוקדם של יילודים, המתבצעת ב-48-72 השעות הראשונות לחיים, רצוי לרשום טיפול אנטיביוטי עם ביטול מהיר לאחר מכן במקרה של קבלת סמנים שליליים של דלקת תוצאה שלילית של בדיקת דם מיקרוביולוגית. ניתן להצביע על מינוי טיפול אנטיביוטי לתקופת האבחנה המבדלת לילדים השוקלים פחות מ-1500 גרם, ילדים עם אוורור מכני פולשני וכן ילדים שבהם תוצאות סמני הדלקת שהושגו בשעות הראשונות לחייהם מוטלות בספק. תרופות הבחירה עשויות להיות שילוב של אנטיביוטיקה לפניצילין ואמינוגליקוזידים, או אנטיביוטיקה יחידה בעלת טווח רחב מקבוצת הפניצילינים המוגנים.

• לא מומלץ לרשום אמוקסיצילין + חומצה קלבולונית עקב ההשפעות השליליות האפשריות של חומצה קלבולונית על דופן המעי בפגים.

3.2 טיפול כירורגי

טיפול כירורגי לא קיים.

4. שיקום

5. מניעה ומעקב

• אם קיים איום בלידה מוקדמת, מומלץ להעביר נשים הרות לבתי חולים מיילדותיים ברמות II-III, שם ישנן יחידות טיפול נמרץ לילודים. אם קיים איום של לידה מוקדמת בשבוע 32 להריון או פחות, מומלץ להעביר נשים בהריון לבית חולים ברמה III (מרכז סב-לידתי).

הערות:באזורים בהם ממוקמים מרכזים סב-לידתיים במרחק מרוחק, והובלת נשים למתקנים ברמה III קשה, מומלץ לארגן תנאים להנקה של ילודים פגים באותם מוסדות רפואיים בהם מתרחשות לידות מוקדמות במועד.

• לנשים בהריון בשבועות 23-34 להריון עם איום בלידה מוקדמת מומלץ לקחת קורס של קורטיקוסטרואידים כדי למנוע פגות RDS ולהפחית את הסיכון לסיבוכים שליליים אפשריים כגון IVH ו-NEC.

• מומלצים שני משטרים חלופיים למניעה טרום לידתית של RDS:
• Betamethasone - 12 מ"ג לשריר כל 24 שעות, רק 2 מנות לכל קורס;
• דקסמתזון - 6 מ"ג לשריר כל 12 שעות, סה"כ 4 מנות במנה.

הערות:ההשפעה המקסימלית של הטיפול מתפתחת 24 שעות לאחר תחילת הטיפול ונמשכת שבוע. עד סוף השבוע השני, השפעת הטיפול בסטרואידים מופחתת באופן משמעותי.

• קורס שני של מניעה של RDS מומלץ רק 2-3 שבועות לאחר הראשון במקרה של הישנות האיום של לידה מוקדמת בגיל הריון של פחות מ-33 שבועות.

• מומלץ לרשום טיפול בקורטיקוסטרואידים לנשים בגיל הריון של 35-36 שבועות במקרה של ניתוח קיסרי מתוכנן בהיעדר צירים באישה.

הערות: רישום קורס של הורמונים קורטיקוסטרואידים (בטאמתזון, דקסמתזון) לנשים בקטגוריה זו אינו משפיע על התוצאות בילודים, אולם הוא מפחית את הסיכון לפתח הפרעות נשימה בילדים וכתוצאה מכך, קבלה ליחידה לטיפול נמרץ יילודים.

• עם האיום של צירים מוקדמים בשלבים המוקדמים, מומלץ קורס קצר של טוקוליטיים כדי לעכב את תחילת הצירים על מנת להעביר נשים הרות למרכז הלידה, כמו גם להשלים את הקורס המלא של מניעה טרום לידתי של RDS עם קורטיקוסטרואידים והופעת האפקט הטיפולי המלא.

• טיפול אנטיבקטריאלי מומלץ לנשים עם קרע מוקדם של הקרומים (פריצה מוקדמת של מי השפיר), שכן הוא מפחית את הסיכון ללידה מוקדמת.

קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי

שם הקבוצה: RDS

קודי ICD: R 22.0

סוג טיפול רפואי:מתמחה, כולל היי-טק

קבוצת גיל:יְלָדִים

תנאים למתן טיפול רפואי:יַצִיב

צורת סיוע רפואי:חרום

קריטריוני איכות

רמת הראיות

חומרת הפרעות הנשימה הוערכה לפי סולם סילברמן

דופק אוקסימטרי בוצע עם ניטור קצב הלב לא יאוחר מדקה אחת מרגע גילוי הפרעות נשימה

תערובת אוויר-חמצן מסובסדת ו/או אוורור מלאכותי לא פולשני של הריאות ו/או אוורור מכני של הריאות (בהתאם להתוויות רפואיות)

תפקודים חיוניים מפוקחים (נשימה, ריווי חמצן בדם, דופק, לחץ דם)

פורקטנט אלפא ניתנה (אם יש אינדיקציות ואין התוויות נגד רפואיות)

מחקר של מצב חומצה-בסיס של הדם (pH, PaCO 2, PaO 2, BE, lactate) בוצע לא יאוחר מ-3 שעות מרגע גילוי הפרעות נשימה

בדיקת דם כללית (קלינית), CRP ובדיקות דם מיקרוביולוגיות בוצעו לא יאוחר מ-24 שעות מרגע גילוי הפרעות נשימה

צילום חזה נערך לא יאוחר מ-24 שעות לאחר גילוי הפרעות נשימה

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: התערבויות למניעת היפותרמיה בלידה בפגים ו/או תינוקות במשקל לידה נמוך. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

2. הוועדה למיילדות, הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגים: חוות דעת מס' הוועדה. 543. תזמון הידוק חבל הטבור לאחר הלידה. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: השפעת התזמון של הידוק חבל הטבור ואסטרטגיות אחרות להשפיע על עירוי שליה בלידה מוקדמת על תוצאות האם והתינוק. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: גיוס Alveolar בחדר לידה. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (מלאי 1): 39–40.

5. מכתב מתודולוגי של משרד הבריאות של רוסיה "טיפול ראשוני והחייאה בילדים שזה עתה נולדו" מיום 21 באפריל 2010 נ 15-4 / 10 / 2-3204.

6. Soll R, Ozek E: חומר סינטטי סינטטי ללא חלבון מונע למניעת תחלואה ותמותה בפגים. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surface-tant במחלות נשימה של התינוק שזה עתה נולד. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (תוספת 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: מינון של חומר פעיל שטח חזיר: השפעה על קינטיקה וחילופי גזים בתסמונת מצוקה נשימה. רפואת ילדים 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX השוואת חומרים פעילי שטח שמקורם בבעלי חיים למניעה וטיפול בתסמונת מצוקה נשימה בפגים Cochrane Database Syst Rev. 21 בדצמבר 2015;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkötter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J, et al: ניסוי קליני אקראי של שני משטרי טיפול של תכשירי שטח פעילים טבעיים במצוקה נשימתית של יילודים תִסמוֹנֶת. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP קבוצת מחקר: חומר פעיל שטח מונע או סלקטיבי מוקדם בשילוב עם nCPAP בפגים מאוד. רפואת ילדים 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: שימוש מניעתי לעומת סלקטיבי בחומרים פעילי שטח במניעת תחלואה ותמותה בפגים. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT ו-Genric Database Committees of the Eunice Kennedy המכון הלאומי לבריאות הילד והתפתחות האדם של שריבר רשת מחקר ילודים: רישום של תינוקות במשקל נמוך במיוחד למחקר מחקר קליני עשוי להיות לא מייצג. רפואת ילדים 2012;129: 480–484.

14. פרופ' Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa. ): ניסוי פתוח, אקראי, מבוקר. THE LANCET כרך 378, גיליון 9803, 5–11 בנובמבר 2011, עמודים 1627–1634.

15. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - דרכים למתן חומר פעיל שטח לתינוקות נושמים ספונטנית. התפתחות אנושית מוקדמת כרך 89, גיליון 11, נובמבר 2013, עמודים 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: מתן מוקדם של חומרים פעילי שטח עם אוורור קצר לעומת. חומר פעיל שטח סלקטיבי והמשך אוורור מכני לפגים עם או בסיכון לתסמונת מצוקה נשימתית. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, קבוצת מחקר פגים PERFECT: תחלואה של 5 שנים בקרב פגים מאוד ביחס לרמת הטיפול בבית החולים. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: קורטיקוסטרואידים לפני לידה להאצת הבשלת ריאות עוברית לנשים בסיכון ללידה מוקדמת. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorous, Ioannidis JP: קורטיקוסטרואידים למניעת תחלואה נשימתית בילודים לאחר ניתוח קיסרי אלקטיבי בתום. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: אנטיביוטיקה לקרע מוקדם של ממברנות. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley and Kristin Viswanathan היעילות של חומרים פעילי שטח של חזירים לעומת בקר עבור ילודים בפגים עם תסמונת מצוקה נשימה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה ילדים 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: חומר פעיל לדלקת ריאות חיידקית בפגים מאוחרים ותינוקות לידה. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2:CD008155

23 Bancalari E, Claure N: העדויות לאוורור לא פולשני בפג. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: מכשירים ומקורות לחץ למתן לחץ אוויר חיובי באף מתמשך (NCPAP) בפגים. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3:CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: ייצוב פגים בחדר הלידה עם זרימה גבוהה באף. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: צינורית אף בזרימה גבוהה לתמיכה נשימתית בפגים. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia בפג מונשם והשפעתה על דימום תוך-חדרי ודיספלסיה ברונכופולמונרית. J Paediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM, et al; SUPPORT קבוצת מחקר של NICHD Neonatal Research Network: Pa CO 2 בניסוי אקראי של חומרים פעילי שטח, לחץ חיובי וחמצן (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Hypercapnia מתירנית למניעת תחלואה ותמותה בתינוקות שזה עתה נולדו מאווררים מכנית. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S, et al: מגמות שימוש בקפאין וקשר בין תוצאות קליניות ותזמון הטיפול בתינוקות במשקל לידה נמוך מאוד. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: טיפול מוקדם בקפאין למניעת דיספלזיה ברונכופולמונרית בפגים. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; רשת יילודים קנדית: איגוד של מתן קפאין מוקדם ותוצאות יילודים בילודים מאוד פגים. JAMA Pediatr 2015; 169:33–38.

33. Jefferies AL: קורטיקוסטרואידים לאחר לידה לטיפול או מניעה של מחלת ריאות כרונית בפגים. בריאות הילד 2012; 17:573–574

34. פעמון? R, de Waal K, Zanini R: אופיואידים עבור יילודים המקבלים אוורור מכני: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

נספח A1. הרכב קבוצת העבודה

אוורין אנדריי פטרוביץ'- דייר בכיר ביחידה לטיפול נמרץ לילודים ופגים, MBUZ "City Clinical Hospital מס' 8", צ'ליאבינסק

אנטונוב אלברט גריגורייביץ'– דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מדען מכובד, חוקר ראשי של המחלקה להחייאה וטיפול נמרץ של המחלקה לניאונטולוגיה ורפואת ילדים של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה ע"ש V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, פרופסור במחלקה לניאונטולוגיה מִי. סצ'נוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

באיברינה אלנה ניקולייבנה- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, חוקר ראשי של המוסד הפדרלי התקציבי "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

גרבניקוב ולדימיר אלכסייביץ'- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, פרופסור במחלקה להרדמה ילדים וטיפול נמרץ של המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה גבוהה לא פירוגוב, מוסקבה

דגטיארב דמיטרי ניקולאביץ'- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, סגן מנהל המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, ראש המחלקה לנאונטולוגיה של המדינה הפדרלית מוסד חינוכי תקציבי להשכלה גבוהה PMSMU על שם V.I. מִי. סצ'נוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

דגטיארבה מרינה וסילייבנה- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לניאונטולוגיה, האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של ה-FDPO. לא פירוגוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

איבנוב דמיטרי אוליגוביץ'- דוקטור למדעי הרפואה, ניאונטולוג ראשי של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, ממלא מקום רקטור האוניברסיטה הלאומית לרפואת ילדים בסנט פטרסבורג, סנט פטרסבורג

איונוב אולג ודימוביץ'- מועמד למדעי הרפואה, ראש המחלקה להחייאה וטיפול נמרץ של המחלקה לילונאטולוגיה ורפואת ילדים של המוסד הפדרלי התקציבי של המדינה "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה ע"ש V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של רוסיה הפדרציה, פרופסור חבר של המחלקה לניאונטולוגיה של FSBEI HE PMSMU על שמו. אוֹתָם. סצ'נוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

קירטבאיה אנה רבזייבנה- מועמד למדעי הרפואה, ראש העבודה הקלינית של המחלקה להחייאה וטיפול נמרץ של המחלקה לניאונטולוגיה ורפואת ילדים של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה על שם V.I. Kulakov" של משרד הבריאות מהפדרציה הרוסית, פרופסור חבר במחלקה לניאונטולוגיה של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה. אוֹתָם. סצ'נוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

לנושקינה אנה אלכסייבנה- מועמד למדעי הרפואה, ראש העבודה הקלינית של המחלקה להחייאה וטיפול נמרץ של המחלקה לניאונטולוגיה ורפואת ילדים של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה על שם V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

Mostovoy אלכסיי ולרייביץ '- מועמד למדעי הרפואה, ראש ה-NICU של בית החולים הקליני האזורי קלוגה, ניאונטולוג ראשי של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית במחוז הפדרלי של צפון הקווקז, קלוגה

מוחמדין פריד גלימוביץ'- מועמד למדעי הרפואה, ראש OARITN ו-ND מס' 2 של GBUZ SO ODKB מס' 1, עוזר המחלקה להרדמה והחייאה של ה-FPC ו-PP USMU, מומחה של Roszdravnadzor בהתמחות "ניאונטולוגיה", יקטרינבורג

פנקרטוב ליאוניד גנאדייביץ'– מועמד למדעי הרפואה, רופא החייאה-ילודים של המרכז להחייאה וטיפול נמרץ של בית החולים העירוני לילדים מס' 1, עוזר המחלקה לילודים והחייאת ילודים של ה-FPC ו-PP SPbGPMA, סנט פטרסבורג

פטרנקו יורי ולנטינוביץ'- c.m.s., משחק סגן הרקטור לעבודה רפואית, האוניברסיטה לרפואת ילדים במדינת סנט פטרבורג, סנט פטרסבורג

פרוטקין מארק יבגנייביץ'- ראש OAR ו-ITN ו-ND מס' 1 GBUZ SO ODKB מס' 1, יקטרינבורג

רומננקו קונסטנטין ולדיסלבוביץ'- מועמד למדעי הרפואה, ראש מחלקת NICU ו-ND, בית החולים הקליני של העיר ילדים מס' 8, ניאונטולוג ראשי של אזור צ'ליאבינסק, צ'ליאבינסק

רינדין אנדריי יורייביץ'– מועמד למדעי הרפואה, חוקר בכיר במחלקה להחייאה וטיפול נמרץ של המחלקה לילודים ורפואת ילדים של ה-FGBU "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה ע"ש V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה, פרופסור חבר של המחלקה לניאונטולוגיה FGBOU ב-PMGMU. אוֹתָם. סצ'נוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

סולדטובה אירינה גנאדייבנה- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, סגן שר הבריאות של אזור מוסקבה, מוסקבה

מככב:

באבאק אולגה אלכסייבנה- מועמד למדעי הרפואה, ראש טיפול נמרץ 2 GKB מס' 24 "מרכז לידה", מוסקבה

ורשצ'ינסקי אנדריי מירונוביץ'- ראש מחלקת החייאה וטיפול נמרץ של חאנטי-מנסייסק האוטונומית אוקרוג-יוגרה "המרכז הקליני הפרינטלי של מחוז ניז'נברטובסק", ניז'נברטובסק

וורונטסובה יוליה ניקולייבנה- מועמד למדעי הרפואה, רופא מרדים-החייאה של מחלקת החייאה וטיפול נמרץ בילודים ופגים, המרכז לפסיכולוגיה ושיקום, מוסקבה

גורליק קונסטנטין דוידוביץ'- רופא מרדים-החייאה של NICU, בית החולים העירוני לילדים מס' 1, סנט פטרסבורג

אפימוב מיכאיל סרגייביץ'– דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לניאונטולוגיה FGBOU DPO RMPO של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

איבנוב סרגיי לבוביץ'- רופא מרדים-החייאה של מחלקת החייאה וטיפול נמרץ בילודים של בית חולים לילדים מס' 1 בסנט פטרסבורג, עוזר המחלקה להרדמה, החייאה ורפואת ילדים חירום של ה-FPC ו-PP SPbGPMA, סנט פטרסבורג

קרפובה אנה לבובנה- מועמד למדעי הרפואה, סגן רופא ראשי לילדות, בית חולים אזורי קליני קלוגה מרכז לידה, ניאונטולוג ראשי של אזור קלוגה

ליובימנקו ויאצ'סלב אנדרייביץ'- מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית, סגן. ch. רופא להחייאה והרדמה, בית החולים העירוני לילדים מס' 1, סנט פטרסבורג

אובלצ'ק אלנה ואדימובנה- ראש מחלקת החייאה וטיפול נמרץ בילודים סניף מס' 1 בית חולים ליולדות מס' 64, מוסקבה

Pankratyeva לודמילה ליאונידובנה- מועמד למדעי הרפואה, נאונטולוג דמיטרי רוגאצ'ב, מוסקבה

רומננקו ולדיסלב אלכסנדרוביץ'- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית, ראש המחלקה לרפואת ילדים וליאונטולוגיה חירום, דוקטורט ו-DPO, האוניברסיטה הרפואית של דרום אוראל, צ'ליאבינסק

רוסאנוב סרגיי יורייביץ'- מועמד למדעי הרפואה, ראש המחלקה להחייאה וטיפול נמרץ בילודים, המוסד הפדרלי התקציבי של המדינה "מכון מחקר אורל לבריאות האם ותינוקות" של משרד הבריאות של רוסיה, יקטרינבורג

שבדוב קונסטנטין סטניסלבוביץ'- ראש מחלקת החייאה וטיפול נמרץ בילודים מס' 1, המוסד התקציבי הממלכתי לבריאות של אזור טיומן "מרכז לידה", טיומן

אוורסטובה טטיאנה ניקולייבנה- מועמד למדעי הרפואה, ראש מחלקת החייאה וטיפול נמרץ בבית החולים הקליני מס' 13 של ילדים סיטי ע"ש. נ.פ. פילטוב, מוסקבה

ניגוד עניינים:כל חברי קבוצת העבודה אישרו כי אין תמיכה כספית/ניגוד עניינים לדווח.

שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:

חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים, משאבי ספרייה.

תיאור השיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות: בסיס הראיות להמלצות הוא פרסומים הנכללים בספריית Cochrane, במאגר הנתונים של EMBASE ו- MEDLINE, וכן מונוגרפיות ומאמרים בכתבי עת רפואיים מקומיים מובילים בנושא זה. עומק החיפוש היה 10 שנים.

שיטות המשמשות להערכת איכות וחוזק הראיות: הסכמה של מומחים, הערכת מובהקות לפי סכימת דירוג.

1. ניאונטולוגיה;
2. רפואת ילדים;
3. מיילדות וגניקולוגיה.

טבלה א.1

רמות וודאות של ראיות לפי קריטריונים בינלאומיים

	הוכחה ש
	מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים
	לפחות ניסוי אקראי מבוקר אחד
	לפחות מחקר אחד מבוקר ללא אקראי
	לפחות מחקר מעין ניסוי אחד
	מחקרים תיאוריים כגון מחקרי השוואה, מחקרי מתאם או מחקרי מקרה-ביקורת
	דיווח של ועדת מומחים או חוות דעת ו/או ניסיון קליני של רשויות מכובדות

טבלה א.2 -רמות שכנוע של המלצות

מנגנון עדכון ההנחיות הקליניות מספק עדכון שיטתי שלהן - לפחות אחת לשלוש שנים או כאשר מופיע מידע חדש על הטקטיקה של ניהול חולים במחלה זו. ההחלטה לעדכן מתקבלת על ידי משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית על בסיס הצעות שהוגשו על ידי ארגונים רפואיים ללא מטרות רווח. הצעות שנוצרו צריכות לקחת בחשבון את התוצאות של הערכה מקיפה של תרופות, מכשור רפואי, כמו גם תוצאות של בדיקות קליניות.

נספח A3. מסמכים קשורים

1. מכתב מתודי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 21 באפריל 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204 "טיפול ראשוני והחייאה בילדים שזה עתה נולדו."
2. הנוהל למתן טיפול רפואי בפרופיל "מיילדות וגינקולוגיה (למעט השימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות)" (צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 1 בנובמבר 2012 מס' 572n).
3. הנוהל למתן טיפול רפואי בפרופיל הנאונטולוגיה (צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מתאריך 15 בנובמבר 2012 N 921n).

1. סיווג בינלאומי של מחלות, פציעות ומצבים המשפיעים על הבריאות, גרסה 10 (ICD-10) (ארגון הבריאות העולמי) 1994.
2. החוק הפדרלי "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" מיום 21 בנובמבר 2011 מס' 323 F3.
3. רשימת התרופות החיוניות והחיוניות לשנת 2016 (צו של ממשלת הפדרציה הרוסית מיום 26 בדצמבר 2015 מס' 2724-r.
4. המינוח של שירותים רפואיים (משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית) 2011.

נספח ב' אלגוריתמים לניהול מטופלים

נספח ב' מידע למטופלים

כמות לא מספקת של פעיל שטח בריאות של פג מובילה לכך שבנשיפה נראה שהריאות קורסות (קורסות) והילד צריך לנפח אותן מחדש בכל נשימה. זה דורש הרבה אנרגיה, כתוצאה מכך, כוחו של היילוד מתרוקן ומתפתח כשל נשימתי חמור. בשנת 1959, המדענים האמריקאים M.E. אייברי וג'יי מיד מצאו חוסר בחומרים פעילי שטח ריאתי אצל פגים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית, ובכך ביססו את הגורם העיקרי ל-RDS. תדירות ההתפתחות של RDS גבוהה יותר, ככל שהתקופה בה נולד הילד קצרה יותר. כך, בממוצע, 60 אחוז מהילדים הנולדים בגיל הריון של פחות מ-28 שבועות סובלים מכך, 15-20 אחוז - בתקופה של 32-36 שבועות, ורק 5 אחוז - בתקופה של 37 שבועות ומעלה . קשה לחזות אם ילד נתון יפתח RDS או לא, אבל מדענים הצליחו לזהות קבוצת סיכון מסוימת. נטייה להתפתחות תסמונת סוכרת, זיהומים ועישון של האם במהלך ההיריון אצל האם, לידה בניתוח קיסרי, לידה בשנייה של תאומים, תשניק במהלך הלידה. בנוסף, נמצא כי בנים סובלים מ-RDS לעתים קרובות יותר מאשר בנות. מניעה של התפתחות RDS מצטמצמת למניעת לידה מוקדמת.

נספח ד'

קלינית	ציון בנקודות
שלטים
תנועות חזה	החזה והבטן משתתפים באופן שווה בפעולת הנשימה	נשימה לא סדירה, לא סדירה	נסיגה של החזה העליון במהלך השאיפה
נסיגה של החללים הבין צלעיים על השראה	חָסֵר	נסיגה קלה	נסיגה ניכרת
נסיגה של תהליך xiphoid של עצם החזה בהשראה	חָסֵר	נסיגה קלה	נסיגה ניכרת
מיקום הלסת התחתונה	הפה סגור, הלסת התחתונה לא שוקעת	הפה סגור, הסנטר למטה בשאיפה	פה פתוח, סנטר למטה בשאיפה
הקול של הנשיפה	הנשימה רגועה, אפילו	רעשי נשימה הנשמעים בשמיעה	רעשי נשימה נשמעים מרחוק

הערה:

• ציון 0 מצביע על היעדר תסמונת מצוקה נשימתית (RDS);
• ציון מ-1 עד 3 נקודות - סימנים ראשוניים של SDR;
• ציון 4-5 נקודות - חומרה בינונית של SDR (אינדיקציה למעבר לרמה הבאה של תמיכה נשימתית)
• עם ציון כולל של 6 נקודות או יותר, RDS חמור מאובחן ביילודים.

נכון להיום, עקב שינוי בתפיסת ניהול ילדים עם מצוקה נשימתית, הערכת חומרת הפרעות הנשימה בילודים על פי סולמות סילברמן מתבצעת לא רק למטרת אבחון, אלא כדי לקבוע את האינדיקציות להתחלה מוקדמת. של טיפול נשימתי, כמו גם להעריך את יעילותו.

ציון של 1-3 בלוואות מצביע על מצב פיצוי של הילד על רקע אמצעים טיפוליים מתמשכים. ציון של 4 נקודות או יותר מעיד על חוסר היעילות של תמיכה נשימתית ודורש עליה בעוצמת הטיפול הנשימתי (מעבר מצינורות בזרימה גבוהה ל-CPAP, מ-CPAP לאוורור מכני לא פולשני, ואם יש אוורור מכני לא פולשני. לא מספיק, מעבר לאוורור מכני מסורתי). בנוסף, עלייה בחומרת המצוקה הנשימתית, כפי שהוערכה בסולם סילברמן, יחד עם עלייה בצורך של הילד בתוספת חמצן, עשויה לשמש אינדיקציה לטיפול תחליפי פעילי שטח.

זה מופיע ב-6.7% מהילודים.

מצוקה נשימתית מאופיינת במספר מאפיינים קליניים עיקריים:

• כִּחָלוֹן;
• טכיפניאה;
• נסיגה של מקומות גמישים של החזה;
• נשיפה רועשת;
• נפיחות של כנפי האף.

כדי להעריך את חומרת מצוקה נשימתית, נעשה לעתים שימוש בסולם סילברמן ואנדרסון, אשר מעריך את הסינכרון של תנועות בית החזה ודופן הבטן, נסיגת החללים הבין-צלעיים, נסיגת תהליך ה-xiphoid של עצם החזה, "נהירה" נשימתית. נפיחות של כנפי האף.

מגוון רחב של גורמים למצוקה נשימתית בתקופת היילוד מיוצג על ידי מחלות נרכשות, חוסר בשלות, מוטציות גנטיות, הפרעות כרומוזומליות ופציעות לידה.

מצוקה נשימתית לאחר לידה מתרחשת ב-30% מהפגים, 21% מהתינוקות לאחר הלידה ורק 4% מהפגים.

CHD מתרחש ב-0.5-0.8% מהלידות החיות. השכיחות גבוהה יותר בלידות מת (3-4%), הפלות ספונטניות (10-25%) ופגים (כ-2%), לא כולל PDA.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה: RDS ראשוני (אידיופטי) מתרחש:

• כ-60% מהפגים< 30 недель гестации.
• כ-50-80% מהפגים< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• כמעט אף פעם לא בפגים מעל שבוע 35 להריון.

גורמים לתסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

• מחסור בחומרים פעילים.
• ראשוני (I RDS): RDS אידיופתי של פגים.
• משני (ARDS): צריכת חומרים פעילי שטח (ARDS). סיבות אפשריות:
  • תשניק סב-לידתי, הלם היפו-וולמי, חמצת
  • זיהומים כגון אלח דם, דלקת ריאות (למשל סטרפטוקוקים מקבוצה B).
  • תסמונת שאיפת מקוניום (MSA).
  • Pneumothorax, דימום ריאתי, בצקת ריאות, אטלקטזיס.

פתוגנזה: מחלת מחסור בחומרים פעילים של ריאות לא בשלות מבחינה מורפולוגית ותפקודית. מחסור בחומרים פעילים גורם להתמוטטות מכתשית ובכך מופחתת הציות ויכולת הריאות הפונקציונלית (FRC).

גורמי סיכון לתסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

סיכון מוגבר בלידה מוקדמת, אצל בנים, נטייה משפחתית, ניתוח קיסרי ראשוני, תשניק, chorioamnionitis, dropsy, סוכרת אימהית.

סיכון מופחת ל"מתח תוך רחמי", קרע מוקדם של הממברנות ללא דלקת כוריומניוניטיס, יתר לחץ דם אימהי, שימוש בסמים, משקל לידה נמוך, שימוש בקורטיקוסטרואידים, טוקוליזה, תרופות לבלוטת התריס.

תסמינים וסימנים של תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

התחלה - מיד לאחר הלידה או (משנית) שעות לאחר מכן:

• כשל נשימתי עם נסיגות (חלל בין-צלעי, היפוכונדריום, אזורי צוואר, תהליך xiphoid).
• קוצר נשימה, טכיפניאה > 60/דקה, גניחות בנשיפה, נסיגת כנפי האף.
• היפוקסמיה. היפרקפניה, דרישה מוגברת לחמצן.

כדי לקבוע את הגורם למצוקה נשימתית ביילוד, עליך להסתכל על:

• חיוורון של העור. גורמים: אנמיה, דימום, היפוקסיה, תשניק לידה, חמצת מטבולית, היפוגליקמיה, אלח דם, הלם, אי ספיקת יותרת הכליה. חיוורון העור בילדים עם תפוקת לב נמוכה נובע מהעברת דם מפני השטח לאיברים חיוניים.
• תת לחץ דם עורקי. גורמים: הלם היפו-וולמי (דימום, התייבשות), אלח דם, זיהום תוך רחמי, תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם (CHD, שריר הלב, איסכמיה שריר הלב), תסמונות דליפת אוויר (SUV), תפליט פלאורלי, היפוגליקמיה, אי ספיקת יותרת הכליה.
• התקפים. גורמים: HIE, בצקת מוחית, דימום תוך גולגולתי, אנומליות של מערכת העצבים המרכזית, דלקת קרום המוח, היפוקלצמיה, היפוגליקמיה, פרכוסים משפחתיים שפירים, היפו- והיפרנתרמיה, הפרעות מטבוליות מולדות, תסמונת גמילה, במקרים נדירים, תלות בפירידוקסין.
• טכיקרדיה. גורמים: הפרעת קצב, היפרתרמיה, כאב, פעילות יתר של בלוטת התריס, מרשם קטכולאמינים, הלם, אלח דם, אי ספיקת לב. בעצם, כל לחץ.
• רחש לב. יש לקבוע אוושה הנמשכת לאחר 24 עד 48 שעות או בנוכחות תסמינים אחרים של פתולוגיה לבבית.
• עייפות (קהות חושים). גורמים: זיהום, HIE, היפוגליקמיה, היפוקסמיה, הרגעה / הרדמה / כאבים, הפרעות מטבוליות מולדות, פתולוגיה מולדת של מערכת העצבים המרכזית.
• תסמונת עירור CNS. גורמים: כאב, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, תסמונת גמילה, גלאוקומה מולדת, זיהומים. באופן עקרוני, כל תחושת אי נוחות. היפראקטיביות אצל ילודים מוקדמים עשויה להיות סימן להיפוקסיה, פנאומוטורקס, היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, תירוטוקסיקוזיס בילודים, ברונכוספזם.
• היפרתרמיה. גורמים: טמפרטורת סביבה גבוהה, התייבשות, זיהומים, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית.
• היפותרמיה. גורמים: זיהום, הלם, אלח דם, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית.
• דום נשימה. גורמים: פגים, זיהומים, HIE, דימום תוך גולגולתי, הפרעות מטבוליות, דיכאון CNS הנגרם על ידי תרופות.
• צהבת ב-24 השעות הראשונות לחיים. גורמים: המוליזה, אלח דם, זיהומים תוך רחמיים.
• הקאות ב-24 השעות הראשונות לחיים. גורמים: חסימה של מערכת העיכול (GIT), לחץ תוך גולגולתי גבוה (ICP), אלח דם, היצרות פילורית, אלרגיה לחלב, כיבי סטרס, כיב תריסריון, אי ספיקת יותרת הכליה. הקאות של דם כהה הן בדרך כלל סימן למחלה חמורה; אם המצב משביע רצון, ניתן להניח בליעה של דם אימהי.
• נפיחות. גורמים: חסימה או ניקוב של מערכת העיכול, דלקת מעיים, גידולים תוך-בטניים, אנטרוקוליטיס נמק (NEC), אלח דם, דלקת הצפק, מיימת, היפוקלמיה.
• יתר לחץ דם שרירי. גורמים: חוסר בשלות, אלח דם, HIE, הפרעות מטבוליות, תסמונת גמילה.
• סקלרמה. סיבות: היפותרמיה, אלח דם, הלם.
• סטרידור. זהו סימפטום של חסימת דרכי הנשימה ויכול להיות משלושה סוגים: השראה, נשיפה וביפאזית. הסיבה השכיחה ביותר לסטרידור השראה היא laryngomalacia, סטרידור נשיפה - tracheo- או bronchomalacia, biphasic - שיתוק של מיתרי הקול והיצרות של החלל התת-גלוטי.

כִּחָלוֹן

נוכחות ציאנוזה מצביעה על ריכוז גבוה של המוגלובין בלתי רווי עקב הידרדרות ביחס האוורור-זלוף, shunting מימין לשמאל, hypoventilation או הפרעה בדיפוזיה של חמצן (חוסר בשלות מבנית של הריאות וכו') ברמת ה-. alveoli. הוא האמין כי ציאנוזה של העור מופיעה כאשר רוויה, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Acrocyanosis של יילוד בריא ב-48 השעות הראשונות לחייו אינו סימן למחלה, אך מראה חוסר יציבות כלי דם, בוצת דם (במיוחד עם קצת היפותרמיה) ואינו מצריך בדיקה וטיפול בילד. מדידה וניטור של רווית החמצן בחדר הלידה שימושיים לאיתור היפוקסמיה לפני הופעת ציאנוזה גלויה קלינית.

עם שינויים אנטומיים בולטים, מצוקה לב-ריאה יכולה להיגרם על ידי קוארקטציה של אבי העורקים, היפופלזיה של הלב הימני, טטרלוגיה של פאלוט ומומים גדולים במחיצה. מכיוון שציאנוזה היא אחד התסמינים המובילים של CHD, מוצע שכל הילודים יעברו בדיקת דופק אוקסימטריה לפני השחרור מבית החולים ליולדות.

טכיפניאה

טכיפניאה ביילודים מוגדרת כקצב נשימה גדול מ-60 לדקה. טכיפניאה יכולה להיות סימפטום למגוון רחב של מחלות, הן אטיולוגיה ריאתית והן לא-ריאה. הגורמים העיקריים המובילים לטכיפניאה הם: היפוקסמיה, היפרקפניה, חמצת או ניסיון להפחית את עבודת הנשימה במחלות ריאה מגבילות (במחלות חסימתיות, הדפוס ההפוך הוא "מועיל" - נשימה נדירה ועמוקה). עם קצב נשימה גבוה, זמן הנשיפה פוחת, הנפח השיורי בריאות גדל והחמצן עולה. MOB גם עולה, מה שמפחית את PaCO 2 ומעלה את ה-pH כתגובה מפצה לחמצת נשימתית ו/או מטבולית, היפוקסמיה. בעיות הנשימה הנפוצות ביותר המובילות לטכיפניאה הן RDS ו-TTN, אך באופן עקרוני זה המצב בכל מחלת ריאות עם תאימות נמוכה; מחלות שאינן ריאות - PLH, CHD, זיהומים ביילודים, הפרעות מטבוליות, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית וכו'. חלק מהילודים עם טכיפניאה עשויים להיות בריאים ("תינוקות טכיפניים מאושרים"). ייתכנו תקופות של טכיפניאה במהלך השינה אצל ילדים בריאים.

בילדים עם נגעים של פרנכימה הריאה, טכיפניאה מלווה בדרך כלל בכחול בעת נשימה של אוויר והפרות של "מכניקת" הנשימה, בהיעדר מחלת ריאות פרנכימאלית, לילודים יש לעתים קרובות רק טכיפניה וציאנוזה (לדוגמה, עם לב מולד מַחֲלָה).

נסיגה של מקומות גמישים של החזה

נסיגה של המקומות הגמישים של החזה היא סימפטום שכיח של מחלות ריאה. ככל שההתאמה הריאתית נמוכה יותר, כך סימפטום זה בולט יותר. ירידה בנסיגה בדינמיקה, ceteris paribus, מצביעה על עלייה בהתאמה ריאתית. ישנם שני סוגים של בולענים. עם חסימה של דרכי הנשימה העליונות, הנסיגה של הפוסה העליונה אופיינית, באזורים העליונים, באזור התת-לנדיבולרי. במחלות עם היענות ריאות מופחתת, נצפים נסיגה של החללים הבין-צלעיים ונסיגת עצם החזה.

נשיפה רועשת

התארכות הנשיפה משמשת להגברת ה-FOB של הריאות, לייצב את נפח המכתשית ולשפר את החמצן. גלוטיס סגור חלקית מייצר צליל אופייני. בהתאם לחומרת המצב, תפוגה רועשת עלולה להתרחש לסירוגין או להיות קבועה ורועשת. אינטובציה אנדוטרכיאלית ללא CPAP/PEEP מבטלת את ההשפעה של גלוטיס סגור ויכולה להוביל לירידה ב-FRC ולירידה ב-PaO2. שווה ערך למנגנון זה, יש לשמור על PEEP/CPAP ב-2-3 ס"מ H2O. תפוגה רועשת שכיחה יותר בגורמים ריאתיים למצוקה ובדרך כלל לא נראית בילדים עם מחלת לב עד להחמרת המצב.

התלקחות באף

הבסיס הפיזיולוגי של הסימפטום הוא ירידה בגרר האווירודינמי.

סיבוכים של תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

• פטנט ductus arteriosus, תסמונת PFC = יתר לחץ דם ריאתי מתמשך של היילוד.
• נמק אנטרוקוליטיס.
• דימום תוך גולגולתי, leukomalacia periventricular.
• ללא טיפול - ברדיקרדיה, דום לב ונשימה.

אבחון של תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

סֶקֶר

בשלב הראשוני יש להניח את הסיבות השכיחות ביותר למצוקה (חוסר בגרות של הריאות וזיהומים מולדים), לאחר החרגתם יש לשקול סיבות נדירות יותר (CHDs, מחלות כירורגיות וכו').

ההיסטוריה של אמא. המידע הבא יעזור לך לבצע אבחנה:

• גיל הריון;
• גיל;
• מחלות כרוניות;
• אי התאמה של קבוצות דם;
• מחלות מדבקות;
• נתוני אולטרסאונד (אולטרסאונד) של העובר;
• חום;
• polyhydramnios / אוליגוהידרמניוס;
• רעלת הריון/רעלת הריון;
• נטילת תרופות/תרופות;
• סוכרת;
• הריון מרובה עוברים;
• שימוש בגלוקוקורטיקואידים לפני לידה (AGCs);
• איך הסתיימו ההריון והלידה הקודמים?

מהלך הלידה:

• מֶשֶׁך;
• פער נטול מים;
• מְדַמֵם;
• חתך קיסרי;
• קצב הלב (HR) של העובר;
• מצגת עכוז;
• אופי מי השפיר;
• שיכוך כאבים/הרדמה של לידה;
• חום של אמא.

יָלוּד:

• להעריך את מידת הפגיות והבשלות לפי גיל ההריון;
• להעריך את רמת הפעילות הספונטנית;
• צבע עור;
• ציאנוזה (פריפריאלית או מרכזית);
• טונוס שרירים, סימטריה;
• מאפיינים של פונטנל גדול;
• למדוד את טמפרטורת הגוף בבית השחי;
• BH (ערכים תקינים - 30-60 לדקה), דפוס נשימה;
• דופק במנוחה (אינדיקטורים נורמליים לתינוקות מלאים הם 90-160 לדקה, עבור פגים - 140-170 לדקה);
• גודל וסימטריה של טיולי חזה;
• בעת חיטוי קנה הנשימה, הערך את כמות ואיכות הסוד;
• להכניס בדיקה לקיבה ולהעריך את תוכנו;
• השמעת הריאות: נוכחות ואופי של צפצופים, הסימטריה שלהם. צפצופים עלולים להופיע מיד לאחר הלידה עקב ספיגה לא מלאה של נוזל ריאות עוברי;
• השמעת הלב: אוושה בלב;
• סימפטום של "נקודה לבנה":
• לחץ דם (BP): אם יש חשד ל-CHD, יש למדוד את BP בכל 4 הגפיים. בדרך כלל, לחץ הדם בגפיים התחתונות עולה מעט על לחץ הדם בגפיים העליונות;
• להעריך את הפעימה של עורקים היקפיים;
• למדוד לחץ דופק;
• מישוש והשמעה של הבטן.

מצב חומצה-בסיס

מצב חומצה-בסיס (ABS) מומלץ לכל יילוד הזקוק לחמצן במשך יותר מ-20-30 דקות לאחר הלידה. התקן הבלתי מותנה הוא קביעת CBS בדם עורקי. צנתור עורק הטבור נותר טכניקה פופולרית ביילודים: טכניקת ההחדרה פשוטה יחסית, קל לתקן את הצנתר, יש מעט סיבוכים עם ניטור מתאים, וניתנת גם קביעה פולשנית של לחץ דם.

מצוקה נשימתית עשויה להיות מלווה בכשל נשימתי (RD). ניתן להגדיר DN כפגיעה ביכולת מערכת הנשימה לשמור על הומאוסטזיס נאות של חמצן ופחמן דו חמצני.

רנטגן חזה

זהו חלק הכרחי בבדיקה של כל החולים במצוקה נשימתית.

כדאי לשים לב ל:

• מיקום הקיבה, הכבד, הלב;
• גודל וצורת הלב;
• דפוס כלי דם ריאתי;
• שקיפות של שדות הריאות;
• רמת דיאפרגמה;
• סימטריה של ההמידיאפרגמה;
• רכב שטח, תפזורת בחלל הצדר;
• מיקום הצינור האנדוטרכיאלי (ETT), צנתרים מרכזיים, נקזים;
• שברים של הצלעות, עצמות הבריח.

בדיקה היפרוקסית

בדיקה היפרוקסית עשויה לסייע בהבחנה בין גורם לבבי לכיוונון לבין גורם ריאתי. כדי לבצע אותו, יש צורך לקבוע גזי דם עורקים בעורקים הרדיאליים הטבוריים והרדיאליים הימניים או לבצע ניטור חמצן דרך העור באזור הפוסה התת-שוקית הימנית ועל הבטן או החזה. דופק אוקסימטריה פחות שימושית משמעותית. חמצן עורקי ופחמן דו חמצני נקבעים תוך כדי נשימה של אוויר ולאחר 10-15 דקות של נשימה עם 100% חמצן כדי להחליף לחלוטין אוויר מכתשית בחמצן. מאמינים שעם CHD מהסוג ה"כחול" לא תהיה עלייה משמעותית בחמצון, עם PLH ללא shunting חזק של יד ימין היא תגדל, ועם מחלות ריאות היא תגדל משמעותית.

אם הערך של PaO 2 בעורק הפרדוקטלי (עורק רדיאלי ימני) הוא 10-15 מ"מ כספית. יותר מאשר ב-postductal (עורק הטבור), זה מצביע על shunt מימין לשמאל דרך AN. הבדל משמעותי ב-PaO 2 עשוי להיות עם PLH או חסימת לב שמאל עם מעקף AP. יש לפרש את התגובה לנשימה של 100% חמצן בהתאם לתמונה הקלינית הכוללת, במיוחד מידת הפתולוגיה הריאתית בצילום הרנטגן.

כדי להבחין בין PLH חמור ל-CHD כחול, לעיתים מבוצעת בדיקת היפרונטילציה להעלאת ה-pH למעל 7.5. IVL מתחיל בתדירות של כ-100 נשימות לדקה למשך 5-10 דקות. ב-pH גבוה, הלחץ בעורק הריאתי יורד, זרימת הדם הריאתית והחמצן עולים ב-PLH, וכמעט לא עולה ב-CHD מסוג "כחול". לשתי הבדיקות (היפרוקסיות והיפרונטילציה) יש רגישות וסגוליות נמוכה למדי.

בדיקת דם קלינית

אתה צריך לשים לב לשינויים:

• אֲנֶמִיָה.
• נויטרופניה. לויקופניה/לויקוציטוזיס.
• טרומבוציטופניה.
• היחס בין צורות לא בשלות של נויטרופילים ומספרם הכולל.
• פוליציטמיה. עלול לגרום לכחול, מצוקה נשימתית, היפוגליקמיה, הפרעות נוירולוגיות, קרדיומגליה, אי ספיקת לב, PLH. יש לאשר את האבחנה על ידי המטוקריט ורידי מרכזי.

חלבון C-reactive, פרוקלציטונין

רמת ה-C-reactive protein (CRP) עולה בדרך כלל ב-4-9 השעות הראשונות מתחילת הזיהום או הפציעה, ריכוזו עשוי לעלות ב-2-3 הימים הבאים ונשאר מוגבר כל עוד התגובה הדלקתית נמשכת . הגבול העליון של ערכים נורמליים ביילודים נלקח על ידי רוב החוקרים כ-10 מ"ג לליטר. ריכוז ה-CRP אינו עולה אצל כולם, אלא רק אצל 50-90% מהילודים עם זיהומים חיידקיים מערכתיים מוקדמים. עם זאת, מצבים אחרים - תשניק, RDS, חום אימהי, chorioamnionitis, תקופה נטול מים ממושכת, דימום תוך-חדרי (IVH), שאיבת מקוניום, NEC, נמק רקמות, חיסון, ניתוח, דימום תוך גולגולתי, החייאה בלחיצות חזה - יכולים לגרום לשינויים דומים.

ריכוז הפרוקלציטונין עשוי לעלות תוך שעות לאחר שהזיהום הופך למערכתי, ללא קשר לגיל ההריון. הרגישות של השיטה כסמן לזיהומים מוקדמים מופחתת על ידי הדינמיקה של אינדיקטור זה בילודים בריאים לאחר הלידה. אצלם, ריכוז הפרוקלציטונין עולה למקסימום עד סוף היום הראשון - תחילת היום השני לחיים ולאחר מכן יורד לפחות מ-2 ng / ml עד סוף היום השני לחיים. דפוס דומה נמצא גם בילודים מוקדמים; רמת הפרוקלציטונין יורדת לערכים תקינים רק לאחר 4 ימים. חַיִים.

התרבות של דם ונוזל מוחי

אם יש חשד לאלח דם או לדלקת קרום המוח, יש לבצע תרביות דם ונוזל השדרה (CSF), רצוי לפני מתן אנטיביוטיקה.

ריכוז הגלוקוז והאלקטרוליטים (Na, K, Ca, Md) בסרום הדם

יש צורך לקבוע את רמות הגלוקוז והאלקטרוליטים (Na, K, Ca, Mg) בסרום הדם.

אלקטרוקרדיוגרפיה

אקו לב

אקוקרדיוגרפיה (EchoCG) היא הבדיקה המקובלת לגילוי חשד למחלת לב מולדת ויתר לחץ דם ריאתי. תנאי חשוב לקבלת מידע רב ערך יהיה מחקר של רופא בעל ניסיון בביצוע אולטרסאונד של הלב בילודים.

טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

עבור ילד במצב קשה ביותר, כמובן, יש להקפיד על הכללים הבסיסיים להחייאה:

• א - כדי להבטיח את הפטנציה של דרכי הנשימה;
• B - לספק נשימה;
• ג - להפיץ.

יש צורך לזהות במהירות את הסיבות למצוקה נשימתית ולקבוע טיפול מתאים. צריך:

• בצע ניטור רציף של לחץ הדם, קצב הלב, קצב הנשימה, הטמפרטורה, ניטור רציף או תקופתי של חמצן ופחמן דו חמצני.
• קבע את רמת התמיכה הנשימתית (טיפול בחמצן, CPAP, אוורור מכני). היפוקסמיה מסוכנת הרבה יותר מהיפרקפניה וצריכה תיקון מיידי.
• בהתאם לחומרת ה-DN, מומלץ:
  • נשימה ספונטנית עם תוספת חמצן (אוהל חמצן, קנולות, מסכה) משמשת בדרך כלל ל-DN לא חמור, ללא דום נשימה, עם pH כמעט נורמלי ו- PaCO 2, אך חמצון נמוך (SaO 2 כאשר נשימת אוויר נמוכה מ-85-90%). אם נשמר חמצון נמוך במהלך טיפול בחמצן, עם FiO 2> 0.4-0.5, החולה מועבר ל-CPAP דרך צנתר האף (nCPAP).
  • nCPAP - משמש ל-DN בינוני, ללא אפיזודות חמורות או תכופות של דום נשימה, עם pH ו-PaCO 2 מתחת לנורמה, אך בגבולות הסבירים. מצב: המודינמיקה יציבה.
  • חומר פעיל שטח?
• המספר המינימלי של מניפולציות.
• הכנס צינורית אף או אורוגסטרית.
• ספק טמפרטורה ביתית 36.5-36.8 מעלות צלזיוס. היפותרמיה עלולה לגרום לכיווץ כלי דם היקפי ולחמצת מטבולית.
• הזרקת נוזל לווריד אם אי אפשר לספוג תזונה אנטרלית. שמירה על נורמוגליקמיה.
• במקרה של תפוקת לב נמוכה, תת לחץ דם עורקי, חמצת מוגברת, זלוף היקפי לקוי, משתן נמוך, יש לשקול מתן תוך ורידי של תמיסת NaCl 20-30 דקות מראש. אולי הכנסת דופמין, דובוטמין, אדרנלין, גלוקוקורטיקוסטרואידים (GCS).
• באי ספיקת לב: הפחתת עומס מראש, אינוטרופים, דיגוקסין, משתנים.
• אם יש חשד לזיהום חיידקי, יש לתת אנטיביוטיקה.
• אם אקו לב אינה אפשרית ויש חשד ל-CHD תלוי דוקטוס, יש לתת פרוסטגלנדין E 1 בקצב עירוי ראשוני של 0.025-0.01 מיקרוגרם/ק"ג/דקה ולבצע טיטרציה למינון העבודה הנמוך ביותר. Prostaglandin E 1 שומר על AP פתוח ומגביר את זרימת הדם הריאתית או המערכתית, בהתאם להפרש הלחץ באבי העורקים ובעורק הריאתי. הסיבות לחוסר היעילות של פרוסטגלנדין E 1 עשויות להיות אבחנה שגויה, גיל הריון גבוה של היילוד והיעדר AP. עם כמה מומי לב, ייתכן שלא תהיה השפעה או אפילו החמרה של המצב.
• לאחר התייצבות ראשונית יש לזהות ולטפל בגורם למצוקה נשימתית.

טיפול פעילי שטח

אינדיקציות:

• FiO 2 > 0.4 ו/או
• PIP > 20 ס"מ H20 (מוקדם< 1500 г >15 ס"מ H 2 O) ו/או
• PEEP > 4 ו/או
• Ti > 0.4 שניות.
• מוקדם מדי< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

גישה פרקטית:

• 2 אנשים צריכים להיות נוכחים תמיד בעת מתן חומר פעיל שטח.
• טוב לחטא את הילד ולייצב כמה שיותר (BP). שמור על ראש ישר.
• התקן חיישני pO 2 / pCO 2 באופן פרודוקטיבי כדי להבטיח מדידה יציבה.
• במידת האפשר, חבר את חיישן SpO 2 לידית הימנית (באופן קדם).
• הזרקת בולוס של חומר פעיל שטח דרך צינור קיבה סטרילי מקוצר לאורך הצינור האנדוטרכיאלי או יציאה נוספת של הצינור למשך כדקה.
• מינון: Alveofact 2.4 מ"ל/ק"ג = 100 מ"ג/ק"ג. Curosurf 1.3 מ"ל/ק"ג = 100 מ"ג/ק"ג. Survanta 4 מ"ל/ק"ג = 100 מ"ג/ק"ג.

השפעות השימוש בחומר פעיל שטח:

עלייה בנפח הגאות וה-FRC:

• טיפת PaCO 2
• העלייה ב-paO 2 .

פעולה לאחר ההזרקה: הגדל PIP ב-2 ס"מ H 2 O. השלב המתוח (והמסוכן) מתחיל כעת. יש להשגיח על הילד מקרוב במשך שעה אחת לפחות. אופטימיזציה מהירה ומתמשכת של הגדרות מכונת הנשמה.

סדרי עדיפויות:

• הקטנת PIP ככל שנפח הגאות והשפל גדל עקב תאימות משופרת.
• הפחת את FiO 2 אם SpO 2 עולה.
• ואז להפחית את ה-PEEP.
• לבסוף, צמצם את Ti.
• לעתים קרובות האוורור משתפר באופן דרמטי רק כדי להידרדר שוב כעבור 1-2 שעות.
• תברואה של הצינורית האנדוטרכאלית ללא שטיפה מותרת! זה הגיוני להשתמש ב-TrachCare, שכן PEEP ו-MAP נשמרים במהלך התברואה.
• מנה חוזרת: המנה השנייה (מחושבת כראשונה) עשויה להינתן כעבור 8-12 שעות אם פרמטרי האוורור ידרדרו שוב.

תשומת הלב: מנה שלישית או אפילו רביעית ברוב המקרים אינה מביאה להצלחה נוספת, אולי אפילו החמרת אוורור עקב חסימת דרכי הנשימה על ידי כמויות גדולות של חומר פעיל שטח (בדרך כלל יותר נזק מתועלת).

תשומת הלב: הפחתת PIP ו-PEEP לאט מדי מגבירה את הסיכון לברוטראומה!

אי תגובה לטיפול בחומרים פעילי שטח עשוי להצביע על:

• ARDS (עיכוב חלבוני פעילי שטח על ידי חלבוני פלזמה).
• זיהומים חמורים (למשל שנגרמו על ידי סטרפטוקוקים מקבוצה B).
• שאיבת מקוניום או היפופלזיה ריאתית.
• היפוקסיה, איסכמיה או חמצת.
• היפותרמיה, תת לחץ דם היקפי. D זהירות: תופעות לוואי".
• ירידה בלחץ הדם.
• סיכון מוגבר ל-IVH ו-PVL.
• סיכון מוגבר לדימום ריאתי.
• נדון: שכיחות מוגברת של PDA.

מניעת תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

טיפול מונע תוך קנה הנשימה בשימוש ביילודים.

זירוז התבגרות ריאות על ידי מתן בטמתזון לאישה בהריון ב-48 השעות האחרונות לפני לידה של הריון פג עד לתום 32 שבועות (אפשר עד סוף שבועות 34 להריון).

מניעה של זיהום ביילוד על ידי טיפול מונע אנטיביוטי peripartum בנשים הרות עם חשד ל-chorionamionitis.

תיקון אופטימלי של סוכרת אצל אישה בהריון.

אמצעי מניעה עדינים מאוד.

החייאה זהירה אך מתמשכת של תינוקות פגים ומלאי לידה.

פרוגנוזה של תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים

משתנה מאוד, תלוי בתנאי ההתחלה.

סיכון ל- pneumothorax, BPD, רטינופתיה, זיהום משני במהלך אוורור מכני.

תוצאות מחקרים ארוכי טווח:

• אין השפעה של יישום פעילי שטח; על תדירות רטינופתיה של פגים, NEC, BPD או PDA.
• השפעה חיובית של מתן Surfactan-1 על התפתחות פנאומוטורקס, אמפיזמה אינטרסטיציאלית ותמותה.
• קיצור משך ההנשמה (על צינור אנדוטרכיאלי, CPAP) וירידה בתמותה.