בהתבגרות הבנות נהוג להבחין בחמישה שלבים (לפי טאנר).
- פ השלב הראשון של ההתבגרות אצל בנותמכסה את טווח הגילאים של 8 עד 11 שנים. בשלב הראשון של ההתבגרות אין סימנים חיצוניים להתפתחות גופנית, אך הציר ההורמונלי ההיפותלמוס – בלוטת יותרת המוח – השחלות מתחיל לתפקד. רמת האסטרוגן, הורמון המין הנשי, עולה. כתוצאה מכך - עלייה בגודל השחלות
- . השלב השני של ההתבגרות של בנות נופל על גיל 8 עד 14 שנים, בממוצע הוא 11-12 שנים.הסימנים הראשונים לשלב השני של ההתבגרות של ילדה הם תחילת צמיחת השד, צמיחת עצמות הרגליים והידיים, הבנות עולות משמעותית לגובה. שיער ערווה מופיע - חלק, לא מתולתל.
- השלב השלישי של ההתבגרות של נערה משתרע על טווח הגילאים מ9 עד 15 שנים, הממוצע הוא 12-13 שנים. בשלב השלישי של ההתבגרות, בנות מתאפיינות ב: המשך צמיחה של השד,שיער הערווה מתגס, מתכהה, אבל עדיין אין הרבה ממנו. הגוף עדיין גדל, הנרתיק מתרחב, ועלולה להופיע הפרשה לבנבנה או שקופה לחלוטין מהנרתיק, המשקפת את תהליך הניקוי העצמי הרגיל שלו. בשום פנים ואופן אין לשטוף את הנרתיק. אצל חלק מהבנות, בסוף השלב השלישי של ההתבגרות, עשויה להתחיל הווסת הראשונה.
- השלב הרביעי של ההתבגרות אצל בנותנופל על גיל 10-16, בממוצע זה 13-14 שנים. השלב הרביעי של ההתבגרות אצל בנות מאופיין בהמשך היווצרות השד, התרחבות האגן, הופעת צורות מעוגלות (השקעת שומן על הירכיים), שיער הערווה יוצר משולש, אך אינו מכסה את כולו. אזור ציבורי; מופיע שיער בבית השחי. הווסת הראשונה - הווסת - כבר אצל רוב הבנות. אצל חלק מהבנות מבשילה ביצית אחת לחודש בשחלות, אשר נודדת דרך הצינורות אל הרחם. ביצית יכולה להיות מופרית על ידי זרע של גבר. המחזור עדיין לא סדיר.
- השלב החמישי של התבגרות בנות מכסה את התקופה שבין 12 ל-19 שנים, בממוצע הוא 15 שנים.השלב החמישי של ההתבגרות של בנות הוא השלב האחרון של ההתפתחות כאשר ילדה הופכת פיזית לבוגרת. צמיחת חזה גמורה לחלוטיןוגדילת הערווה, גדילת הבנות בשלב זה הגיעה למקסימום ואינה משתנה עוד. המחזור הווסת מבוסס במלואו,הביוץ מתרחש מדי חודש.
כאשר בודקים בנות בגיל ההתבגרות, ניתן לזהות
- שיער ערווה ושינויים ברירית הנרתיק (צבע אדום של הרירית בתקופה שקדמה לגיל ההתבגרות - תקופה טרום גיל ההתבגרות - צבע ורוד פסטלי של רירית הנרתיק הלחה, המשקף הפרשת אסטרוגנים על ידי השחלות.
- הגדלה של הדגדגן ואקנה - במקרה של עודף אנדרוגנים המסונתזים על ידי בלוטות יותרת הכליה, וצמיחת שיער מוגזמת על הערווה, הפרינאום, הרגליים - אימות.
- יש לבצע בדיקה נרתיקית רק כאשר הילדה כבר פעילה מינית.
- בדיקה פי הטבעתאסור לבצע לעולם (את המידע הטוב ביותר להשיג בבדיקת אולטרסאונד).
- בדיקת חזה: במצב שכיבה כדי להקל על ההבחנה בין הגדלת חזה אמיתית להגדלת שומן.
- הופעת כליה בחזה יכולה להיות חד צדדית בתחילת תקופת ההבשלה.
- קוטר השד גדל בהדרגה, העטרה סביב הפטמה גדלה ומתכהה.
- אקנה: בתחילת גיל ההתבגרות העור רך אך עם עודף אנדרוגנים מופיע אקנה.
איור 1 מציג את השינוי בחזה ובשיער הערווה בשלב כזה או אחר של התבגרות (Tanner Scale). תיאור השלבים לעיל. על איור. 2 - התפתחות השד של בנות ושלב ההתבגרות.
התבגרות מוקדמת- תסמונת שבה הופעת מאפיינים מיניים משניים נצפתה מוקדם מהרגיל, כלומר בילדות מתחת לגיל 8 שנים, ובילדים זכרים - עד 9 שנים. לדברי מומחים, על פי מחקרים עדכניים, התבגרות מוקדמת נצפית בכל העולם, והיא הפכה נפוצה יותר בקרב אפריקאים ואמריקאים. שכיחות המחלה היא 0.5% מהילדים באוכלוסייה.
סיווגים של התבגרות מוקדמת
ניסיון לסדר את הזנים האישיים של מצב פתולוגי זה איפשר להבחין בין שניים עיקריים צורות של התבגרות מוקדמת:
1. נָכוֹן,אוֹ התבגרות מוקדמת מרכזית, שהתפתחותם קשורה לפעילות מוקדמת של יותרת המוח וההיפותלמוס. במקרה זה, עלייה בייצור הורמוני המין על ידי בלוטות המין מתרחשת עקב גירוי של בלוטות המין הפנימיות על ידי הורמונים גונדוטרופיים המיוצרים על ידי יותרת המוח וההיפותלמוס.
2. שֶׁקֶר,אוֹ התבגרות מוקדמת היקפית, אשר נגרמת על ידי פגמים אנזימטיים בסינתזה של הורמונים סטרואידים על ידי קליפת יותרת הכליה או גידולים של בלוטות המין, מה שמוביל לעלייה בייצור הורמוני המין, ואינו קשור לרמת הגונדוטרופינים.
3. התבגרות מוקדמת הקשורה להפרעות בקוד הגן, המוביל להפעלה אוטונומית של פעילות הגונדות, ללא תלות ברמת הגונדוטרופינים.
אין גבול ברור בין הצורות האמיתיות והשגויות של התבגרות מוקדמת, הן יכולות להפוך אחת לשנייה או להתקדם בגרסה משולבת, עם זאת, לנוחות האבחון ובחירת טקטיקות הטיפול, גרסה עובדת של הסיווג של התבגרות מוקדמת פותחה, לפיה נבדלות הצורות הבאות:
1. התבגרות מוקדמת אמיתית, שכולל:
התבגרות מוקדמת אידיופטית;
התבגרות מוקדמת מוחית, שהתפתחה עקב גידולים, כמו גם נגעים שאינם גידולים של מערכת העצבים המרכזית (המרטומות, גליומות, דלקת המוח, הידרוצפלוס, דלקת קרום המוח, טוקסופלזמה, הקרנות, ניתוחים, ארכנואידיטיס). הסיבה להתבגרות מוקדמת במוח יכולה להיות גם תסמונות מולדות כמו נוירופיברומטוזיס, טרשת שחפת ועוד מספר אחרות;
התבגרות מוקדמת אמיתית, המתפתחת כתוצאה מחשיפה ממושכת להורמוני מין עקב תיקון בטרם עת של תפקוד לקוי מולד של קליפת יותרת הכליה, או הסרה מאוחרת של גידולים המייצרים הורמונים.
2. התבגרות מוקדמת מזויפתשמתרחש:
בחולים גברים עקב גידולי אשכים, ניאופלזמות הממוקמות בגולגולת ומחוצה לה, המייצרות הורמון כוריוניגונדוטרופי, גידולים של בלוטות יותרת הכליה ואי תפקוד מולד של קליפת האדרנל;
בחולות נשים - כתוצאה מנאופלזמות ממאירות של השחלות, גידולים של בלוטות יותרת הכליה, או נוכחות של ציסטות זקיקים בשחלות.
3. צורות בלתי תלויות בגונדוטרופין של התבגרות מוקדמת:
תסמונת מק'קון-אולברייט;
טסטוטוקסיוזיס.
4. צורות לא שלמות של התבגרות מוקדמת:
pubarche מואץ (צמיחת שיער);
Thelarche מוקדם (הגדלת חזה).
כל הצורות המפורטות של התבגרות מוקדמת מאופיינות בסימנים העיקריים של התקדמות ההתבגרות, דהיינו הופעת מאפיינים מיניים משניים, עלייה בנפח איברי המין החיצוניים וצמיחה מואצת והתבגרות של רקמת העצם.
בהתאם לשלמות הביטויים הקליניים, ישנם צורה מלאה של התבגרות מוקדמת, שבו ניתן לזהות את כל הסימנים הקליניים לעיל, ו צורה לא שלמה של התבגרות מוקדמת, אשר מאופיין בהתפתחות של pubarche מוקדם בלבד (צמיחת שיער משנית) או thelarche (עלייה בגודל בלוטות החלב).
בנוסף, ישנן צורות כאלה של התבגרות מוקדמת שאינן משתלבות באף אחד מהאמור לעיל, למשל, התבגרות מוקדמת שהתפתחה על רקע תת פעילות בלוטת התריס ראשונית ללא פיצוי.
גורמים להתבגרות מוקדמת
נכון, או התבגרות מוקדמת תלויה בגונדוטרופין, נובעת מהעובדה שהפעלת הפרשת דחף של הורמון משחרר גונדוטרופין המיוצר על ידי ההיפותלמוס מתרחשת מוקדם מהצפוי. עלייה בהפרשת הגונדוליברין הזה מובילה לעלייה בייצור הורמונים luteinizing וממריצים זקיקים של בלוטת יותרת המוח, שהם גונדוטרופיים. אלה, בתורם, מפעילים את ייצור הורמוני המין בבלוטת המין, ובכך מובילים להתפתחות מאפיינים מיניים משניים המשנים את מראה הילד. הסיבה השכיחה ביותר להתבגרות מוקדמת אמיתית היא חמרטומה היפותלמומית.
הסיבה להתבגרות מוקדמת מזויפת היא לרוב הפרה בתהליכים האנזימטיים של ייצור הורמונים סטרואידים בקליפת יותרת הכליה, לעתים רחוקות יותר - גידולים של בלוטות בלוטות בלוטת יותרת הכליה המייצרות הורמוני מין.
הסיבה להתפתחות צורות של התבגרות מוקדמת ללא תלות ברמת הגונדוטרופין נחשבת למוטציות גנטיות המובילות להפעלה מתמדת של ייצור הורמוני המין על ידי תאי הגונדות הזכריות והנקבות ללא השתתפות של הורמונים גונדוטרופיים.
סימנים קליניים של התבגרות מוקדמת
עם הצורות האמיתיות של התבגרות מוקדמת אצל בנות, יש עלייה בבלוטות החלב ובאיברי המין החיצוניים. ברוב המקרים נוצרת צמיחת שיער מינית, אך עוצמתה נמוכה בהרבה מאשר אצל בנות בגיל ההתבגרות הרגילה. תסמינים אחרים תלויי אנדרוגן של התבגרות, כגון אקנה, סבוריאה שומנית ותפקוד מוגבר של בלוטות הזיעה, אינם אופייניים אף הם. תסמינים אלו אצל בנות עם התבגרות מוקדמת מתפתחים לאחר 6-7 שנים, מכיוון שבתקופה זו ישנה הפעלה פיזיולוגית של תפקוד האנדרוגן של בלוטות האדרנל.
עם פעילות גבוהה של התהליך הפתולוגי, מתחילה הווסת, שהיא סדירה. לדוגמה, אצל בנות עם חמרטומה היפותלמוס, הווסת מתחילה מוקדם במיוחד - מספר חודשים לאחר העלייה המורגשת בבלוטות החלב. עם זאת, מחצית מהבנות עם התבגרות מוקדמת אמיתית עשויות שלא לקבל מחזור במשך מספר שנים לאחר הופעת מאפיינים מיניים משניים.
בחולים עם צורות שווא של התבגרות מוקדמת, יחד עם הגדלת חזה, ניתן להבחין במחזור. במקרה זה, ההפרשות לא סדירות, אין מחזוריות, הן יכולות להיות בשפע או נקודתיות.
עם הלרכיה המבודדת בילדים מתחת לגיל שנתיים, הסימן המיני המשני היחיד הוא עלייה בבלוטות החלב; לאחר שלוש שנים, נצפית גרסה מתונה יותר של התבגרות מוקדמת אמיתית.
עם אדרנרכה מבודדת, בנות מפתחות שיער ערווה, לפעמים אזורי בית השחי. אצל בנים יש עלייה בגודל האשכים והפין, מאפיינים מיניים משניים מתפתחים במהירות כמו צמיחת שיער מינית, אקנה, התגבשות הקול, עלייה במסת השריר, הזעה מוגברת עם ריח ספציפי.
צורות שווא של התבגרות מוקדמת אצל בנים מאופיינות בנפח אשכים ללא שינוי על רקע התפתחות מהירה של מאפיינים מיניים משניים. עם טסטוטוקסיוזיס, הגונדות יכולות להגדיל באופן משמעותי את נפחן, אך ישנן אפשרויות למהלך התהליך הפתולוגי, בו העלייה באשכים אינה משמעותית בהשוואה להתפתחות מאפיינים מיניים משניים.
אצל בנות ובנים, עם כל צורות ההתבגרות המוקדמת, יש האצת גדילה של עד 10-15 ס"מ בשנה, האופיינית לפריצת גדילה במהלך ההתבגרות הפיזיולוגית, והיא עשויה להקדים את התפתחותם של מאפיינים מיניים משניים. עצמות השלד עוברות גם התמיינות מוקדמת המובילה לסגירה מוקדמת של אזורי הגדילה, מה שעלול להוביל להפחתה משמעותית בגדילה הסופית.
שיטות לאבחון התבגרות מוקדמת
בשלב הראשון של הטיפול בחולים עם התבגרות מוקדמת, יש צורך לקבוע את צורת המחלה ולזהות את אופי ההפעלה של תפקוד גונדוטרופי. השלב הבא הוא לקבוע את המקור לייצור מוגבר של הורמוני גונדוטרופיים ומין. כדי לעבור את כל השלבים הללו, יש לבצע סדרה של מחקרים אבחוניים.
בעת איסוף אנמנזה, יש להתמקד באופי ההתפתחות המינית בקרב קרובי משפחה. התבגרות מוקדמת בקרב גברים בצד האב או האם הופכת לעתים קרובות לראיה לטסטוטוקסיוזיס. אם, בעת איסוף אנמנזה, מומחה מקבל מידע על נוכחותם של אחים ואחיות במשפחה עם סימני התבגרות מוקדמת, הדבר מצביע על כך שלמטופל יש תפקוד מולד של קליפת האדרנל. חמרטומה היפותלמית מתבטאת, ככלל, בהתפרצות המוקדמת של המחלה ובהתפתחות מהירה של מאפיינים מיניים משניים.
בדיקה גופנית כוללת הערכה קלינית של התפתחות מינית על סמך סיווג טאנר-מרשל, לפיו מוערכת מידת ההתפתחות של בלוטות החלב, איברי המין החיצוניים, הווסת ומבנה הגוף אצל בנות. אצל בנים שמים לב לנפח ועקביות האשכים, גודל הפין, נוכחות ותדירות של זקפה, מידת התפתחות מערכת השרירים, שינויים בקול, נוכחות אקנה על העור וכן כמידת צמיחת שיער הערווה והבית השחי. בנוסף, בחולים משני המינים נקבעת דינמיקת גדילה.
במהלך בדיקה חיצונית, יש לשים לב גם לנוכחות תסמינים של מחלות המלווים בסימנים קליניים של התבגרות מוקדמת. לדוגמה, נוכחות של כתמים גדולים עם גבולות לא אחידים על העור עשויה להעיד על נוכחות של תסמונת McCune-Albright-Brytsev, ומספר רב של כתמים קטנים פיגמנטיים וגושים תת עוריים אופייניים לנוירופיברומטוזיס.
אבחון מעבדה של התבגרות מוקדמת מורכב בעיקר מקביעת רמת הורמוני המין, אם כי מחקר מסוג זה אינו חושף את צורת ההתבגרות המוקדמת. שיטת מעבדה נוספת לאבחון מחלה היא קביעת התוכן dehydroepiandrosterone sulfate, שרמה מוגברת שלו נצפית בניאופלזמות המייצרות אנדרוגנים של בלוטות יותרת הכליה. מדידת ריכוז 17-hydroxyprogesterone היא עדות לנוכחות של חוסר תפקוד מולד של קליפת יותרת הכליה בחולים.אם יש חשד שלחולים יש גידולים המייצרים הורמון כוריוניגונדוטרופי, מומלץ לקבוע את תכולתו בדם, אשר, בנוכחות ניאופלזמה, עולה על הערכים הנורמליים בעשרות מונים.
שיטה אינפורמטיבית לאבחון מעבדההתבגרות מוקדמת, מומחים שוקלים בדיקה עם לולברין, המאפשרת לך לקבל מידע אובייקטיבי על מצב הגונדוטרופינים. ליישומו, ניתן להשתמש בתכשיר של לוליברין טבעי, הניתנת תוך ורידי במינון של 50-100 מק"ג, או באנלוגים המלאכותיים של הפעולה היומית שלו - דיפרלין או בוסרלין. במתן תוך ורידי של לולברין, לפני מתןו, וכן חצי שעה, שעה, שעה וחצי ושעתיים לאחר מכן, נלקחות דגימות דם, בהן העלייה המקסימלית של הורמון luteinizing נקבעת בדקה ה-30, וכן הורמון מגרה זקיק - שעה וחצי לאחר מתן התרופה.
מכיוון שבוסרלין ניתנת דרך האף, תוצאות המחקר עשויות להיות שליליות שגויות אם למטופל יש בצקת או ניוון של רירית האף, ולכן השימוש בו מוגבל. ניתן לקבל תוצאות אמינות יותר במתן תת עורי של דיפרלין יומי, בעוד מדידות של רמת ההורמונים הלוטינים ומעוררי הזקיקים מתבצעות בדגימות דם שנלקחות שעה וארבע שעות לאחר מתן התרופה.
במקרה של נוכחות של צורה אמיתית של התבגרות מוקדמת, רמת הריכוז המרבי של הורמון לוטאוטרופי אופיינית. עם צורות שגויות בלתי תלויות בגונדוטרופין של התבגרות מוקדמת, רמת ההורמון הלוטאוטרופי מופחתת לערכים המינימליים שניתן לזהות. צורות לא שלמות של תסמונת ההתבגרות המוקדמת מאופיינות באינדיקטורים של ההורמון לעיל התואמים לנורמה. במקרה של thelarche מבודד, נצפית עלייה ברמת ההורמון מגרה זקיקים על רקע עלייה קלה ברמת ההורמון הלוטיניזי.
שיטות אינסטרומנטליות לבדיקת חולים עם התבגרות מוקדמת כוללות בדיקה רנטגנית של עצמות הידיים לקביעת גיל העצמות. בחולים עם צורות לא שלמות של התבגרות מוקדמת, גיל העצמות עולה בקנה אחד עם הגיל הכרונולוגי. גידולים של ההיפותלמוס, טסטוטוקסיוזיס, חוסר תפקוד מולד של קליפת יותרת הכליה עקב ריכוזים גבוהים של הורמוני מין מובילים לעלייה חדה בגיל העצמות, אשר נצפתה בבירור בצילום הרנטגן.
כדי לא לכלול ניאופלזמות של מערכת העצבים המרכזית, נעשה שימוש בשיטות של הדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית. בדיקת אולטרסאונד אצל בנות מאפשרת להעריך את מידת ההגדלה של השחלות והרחם, לזהות נוכחות של ציסטות זקיקים ומסות שחלות. אצל בנים ניתן לאבחן באמצעות אולטרסאונד גידולי אשכים ואדנומות האופייניות לטסטוטוקסיוזיס וכן ניאופלזמות בבלוטות יותרת הכליה.
טיפול בהתבגרות מוקדמת
המטרות העיקריות של הטיפול בהתבגרות מוקדמת הן דיכוי התפתחות של מאפיינים מיניים משניים הגורמים לאי נוחות רגשית ופסיכולוגית אצל הילד וההורים, וכן להפחית את קצב הבשלת העצם.
משטר הטיפול להתבגרות מוקדמת נוצר על סמך צורתו. כדי לתקן התבגרות מוקדמת אמיתית תלוית גונדוטרופין, משתמשים באנלוגים של הורמון משחרר גונדוטרופין, למשל, דיפרלין. הקריטריונים לצורך בשימוש בו הם אישור של התבגרות מוקדמת תלוית גונדוטרופין, התקדמות מהירה של סימנים קליניים של המחלה, מחזור אצל בנות מתחת לגיל 7 ועלייה בנפח האשכים של יותר מ-8 מ"ל אצל בנים מתחת לגיל 8 שנים. של גיל. וריאנט Thelarche כצורה מתקדמת לאט של התבגרות מוקדמת אצל בנות לאחר 5 שנים אינו דורש תיקון.
הטקטיקות של טיפול בניאופלזמות של מערכת העצבים המרכזית, שהן הגורם להתפתחות התבגרות מוקדמת, תלויה בסוג תהליך הגידול. לדוגמה, חמרטומה שאינה נוטה לגדול עשויה שלא להסרה אם היא אינה מהווה איום על חיי המטופל. אם נוכחותו גורמת לתסמינים נוירולוגיים ולעוויתות, הם פונים להשמדתו והסרתו בשיטות היי-טק. אם זה בא לידי ביטוי רק בסימפטומים של התבגרות מוקדמת, לחולים רושמים רק אנלוגים למחסן של הגורם המשחרר של הורמון luteinizing.
טיפול כירורגי והקרנות של גליומות של האזור הכיאזמלי-אופטי ותחתית החדר השלישי מתבצע על פי אינדיקציות נוירוכירורגיות. לגליומות אופטיות, הקשורות לנוירופיברומטוזיס מסוג 1, יש דפוס גדילה מתמשך ואיטי, עלולות לעבור אינבולוציה באופן ספונטני, וזו הסיבה שבגללה נעשה שימוש לעתים קרובות בטיפול בהמתנה בנוירוכירורגיה. גידולי תאי נבט בכל לוקליזציה הם רגישים מאוד לקרינה, לכן, טיפול בקרינה בשילוב עם כימותרפיה משמש לטיפול בהם.
לטיפול בצורות בלתי תלויות בגונדוטרופין של התבגרות מוקדמת, משתמשים בתרופות החוסמות את ייצור ההורמונים המשפיעים על חילוף החומרים ההיקפי שלהם, או מתחרות בהורמוני המין ברמת הקולטן. לשם כך, לבנות רושמים Arimidex או Faslodex להפחתת רמת האסטרוגן בדם, ולבנים עם טסטוטוקסיוזיס מומלץ להשתמש ב-ketoconazole או cyproterone acetate, שהמינון שלהם נבחר על ידי הרופא המטפל בנפרד.
מטופלים עם התבגרות מוקדמת זקוקים גם לייעוץ פסיכולוגי, ולעיתים לסיוע פסיכותרפויטי, המאפשר להם להבין טוב יותר ולקבל את מצבם, למנוע התפתחות של הפרעות דיכאון, התמכרויות וירידה בדימוי העצמי אצל המטופלים.
