חולה עם חשד לחסימת מעיים חריפה צריך להיבדק, להתבונן ולטפל רק בבית חולים כירורגי. אם יש חשד לחולה שיש לו ileus, יש לנקוט בכל האמצעים לאשפוז חירום. הסיוע בשלב הטרום-אשפוזי מצטמצם לטיפול סימפטומטי, שעשוי להיות נחוץ בצורות חמורות של אנדוטוקסיקוזיס והתייבשות כדי לפצות על תפקודי המערכות החיוניות. כמו במקרים אחרים של "בטן חריפה", השימוש במשככי כאבים נרקוטיים אינו מקובל.בחדר המיון נבדק החולה, ובמידה וקובעת אבחנה של חסימת מעיים מכנית חריפה, מחליטים בשאלת טקטיקת הטיפול. זקוק לניתוח חירום 25% חוֹלֶה. חירום, כלומר, הושלם בפנים 2 שעות מהקבלה, מהניתוח מוצג ב-OKN במקרים הבאים:
עם חסימה עם סימנים של דלקת הצפק;
עם חסימה עם סימנים קליניים של שיכרון והתייבשות (כלומר, בשלב השני של מהלך OKN);
במקרים בהם, בהתבסס על התמונה הקלינית, יש רושם של נוכחות של צורת חנק של OKN.
לאחר הכנת השדה הכירורגי ו מיקום חובה של צינור אףכדי לפנות את התכולה מהקיבה (כדי להפחית את הסבירות לסיבוכים בזמן השראת הרדמה ואיטובציה), המטופל נלקח לחדר הניתוח. לעיתים חומרת מצבו של המטופל דורשת הכנה נוספת לפני הניתוח - טיפול סימפטומטי. במקרים קשים ביותר, רצוי לבצע זאת ישירות על שולחן הניתוחים. יש צורך לצנתר את הוורידים המרכזיים, מה שמאפשר להגביר את קצב ונפח העירוי ולשלוט בלחץ הוורידי המרכזי. אם אין התוויה לניתוח חירום וכן עם אבחנה לא ברורה, יש לאשפז את המטופל במחלקה הכירורגית להמשך בדיקה, צפייה דינמית וטיפול. בְּעֵרֶך 40% אמצעים שמרניים של המטופלים לאפשר לפתור חסימה. טיפול שמרני ב-AIO צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
דקומפרסיה של מערכת העיכול;
טיפול חלופי;
טיפול באי ספיקה אנטרלית;
טיפול באנדוטוקסיקוזיס.
סוגים שונים של בדיקות משמשים לפירוק מערכת העיכול. השיטה הפשוטה והנפוצה ביותר היא ניקוז נאזוגסטרי- מאפשר לך לפנות כל הזמן את התוכן מהקיבה. בנוסף לאפקט הדקומפרסיה והניקוי רעלים, זה מאפשר לך להפחית במידת מה את הפרשת הקיבה והמעיים. בנוסף לניקוז האף, הוצעו שיטות ניקוז שמרני של המעי הדק העליון. הוא אמור להעביר את הבדיקות מאחורי הסוגר הפילורי בעזרת אנדוסקופ, או להסתמך על התקדמותם העצמאית עם פריסטלטיקה. התקנת הגשושית מרוחק מהסוגר הפילורי מגבירה את יעילות הדקומפרסיה של מערכת העיכול. בְּ חסימת המעי הגסתפקידו של אירוע הדקומפרסיה משוחק חוקן סיפון. שיטה זו מאפשרת פתרון שמרני של צורות מסוימות של OKN חסימתי. מתוארת היעילות של חוקן סיפון בטיפול בשלבים מוקדמים של וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי ובחיסול של אינטוסוסספציות. חוקניות ניקוי רגילות עבור OKN לא יהיו יעילות, וגירוי פריסטלטיקה חוקנים היפרטוניים בשמן עם חסימה מכנית הם התווית נגד. חוקן סיפון יכול גם להיות התווית נגד: בשלב של שיכרון, כאשר שינויים דיסטרופיים במקטעי החיבור של המעי מתקדמים, ביצוע של חוקן סיפון, עקב עלייה בלחץ התוך בטני, יכול לעורר קרע דיאסטטי של מעי השתנה. היעילות של חוקן סיפון תלויה במידה רבה ביישום הנכון של הליך זה. על הרופא המטפל או הרופא התורן להשתתף באופן אישי בבימוי חוקן הסיפון, מעקב אחר נכונות המניפולציה והערכת תוצאתה. בעת הגדרת חוקן סיפון, נעשה שימוש בבדיקה גומי עבה ארוכה, המחוברת דרך צינור זכוכית לצינור עם משפך בעל קיבולת 1-1.5 ליטר. המים צריכים להיות בטמפרטורת החדר, הנפח הנדרש הוא 10-12 ליטר. חוקן סיפון מוכר כיעיל כאשר מי הכביסה הופכים חומים, מתחיל שחרור גזים בשפע, על רקע זה, הכאב והנפיחות נעצרים לחלוטין. אחרת, תחשוב על הצורך בטיפול כירורגי. טיפול בעירויעם OKN, זה מאפשר לך לפצות על אובדן מים ואלקטרוליטים, וגם ממלא את התפקיד של טיפול ניקוי רעלים. לאחר קביעת המחסור ב-BCC והצורך באלקטרוליטים בסיסיים, יש לתכנן את הטיפול בעירוי כדי לא רק לפצות על הנפח הנדרש, אלא גם לספק לחולה דילול בינוני, שיפחית את ריכוז החומרים הרעילים בדם. בנוסף לתמיסות מלח (קריסטלואידים), יש צורך להשתמש בתמיסות קולואידיות ותכשירי חלבון - אלבומין ופלזמה. תרכובות מולקולריות גבוהות "שומרות" מים בזרם הדם, ומפחיתות במידת מה את קצב האובדן. בנוסף, לתרופות מסוימות יש השפעה טיפולית משלהן: ריאופוליגלוצין משפר את התכונות הריאולוגיות של הדם, לגמודז יש את היכולת לזרז רעלים על המולקולות שלו. פיצוי על הרכב Bcc ואלקטרוליטים של הדם, יחד עם דקומפרסיה של מערכת העיכול וניקוי רעלים, ישפיעו לטובה על זרימת הדם בדופן המעי, כמו גם על מצב תאי השריר, ויבטיחו העברה עצבית-שרירית, שתיצור תנאים לשיקום הפריסטלטיקה. מרכיב חשוב בטיפול השמרני ב-AIO הוא טיפול באי ספיקת אנטרלית. בחלקם, מטרות אלו משרתות את המטרות שכבר תוארו דקומפרסיה של מערכת העיכול, שיקום יחסי מים אלקטרוליטים וגמילה. כדי לנרמל את תנועתיות המעיים, מומלץ חסימות נובוקאין, בעיקר חוסמי פארארנל, גנגליוניים ותרופות נוגדות עוויתות. השימוש בחומרים הממריצים פריסטלטיקה (מעכבי כולינסטראז - פרוזרין) וחומרים משלשלים הם התווית נגד. טיפול שמרני נחשב יעיל כאשר יש למטופל כאבים מפסיקים, בחילות והקאות מפסיקים, יש הפרשות רבות של צואה וגזים. עם פתרון שמרני מוצלח של AIO, המטופל מוצג בדיקה נוספת בבית חולים כירורגי כדי לקבוע את הגורמים למחלה. אם הטיפול השמרני נכשל בפנים 1.5-2 שעות , יש לנתח את החולה. הטיפול במקרה זה הופך להכנה אינטנסיבית לפני הניתוח.
הפעולה מתבצעת תחת הרדמה כללית, השיטה המועדפת היא הרדמה אנדוטרכיאלית. אם מצבו של המטופל מאפשר הרדמה אפידורלית, אז בהחלט יש להשתמש בטכניקה זו, ולהשאיר את הקטטר בחלל האפידורלי גם לאחר הניתוח לצורך הרדמה ממושכת ולחימה בכאבי מעיים. נפח הניתוח של AIO תלוי בצורת החסימה, אך ישנם דפוסים כלליים. בעת ניתוח חולה עם ileus, עליך לפתור את המשימות הבאות:
לחסל חסימה;
הסר חלקים נמקיים של המעי;
לרוקן את המעי הגס האפרנטי;
במידת הצורך, ספק דקומפרסיה ממושכת של המעי;
חיטוי ונקז את חלל הבטן עם דלקת הצפק.
המטרה העיקרית של ניתוח עבור AIO היא ביטול החסימה. במקרה זה, נפח הניתוח בכל מקרה נבחר בהתאם למצב המטופל ואופי המחלה שגרמה לחסימה. עם דבק OKN, ביטול החסימה, ככלל, יהיה בניתוח ההידבקויות. במקרה של פיתול וגושים, יש לפרוס לולאות מעיים מעוותות כדי למנוע חנק. חסימת סתימה הנגרמת על ידי גוף זר, phytobezoar, אבן מרה וכו'. עשוי לדרוש ניתוח אנטרוטומי כדי להסיר את החפץ החוסם. קשה יותר לבחור טקטיקות לחסימת המעי הגס, במיוחד בעלת אופי גידול. הכלל הכללי הוא: ככל שמצבו של המטופל חמור יותר, נפח הפעולה המותר קטן יותר. לדוגמא, בחסימת מעי הגס חסימתית חריפה הנגרמת מגידול במעי הגס הסיגמואידי, מותר לבצע כריתת מעי על פי השיטה הרטמן(במקביל, המעי נכרת בתוכו 30-40 ס"מ. יותר פרוקסימלי ו 15-20 ס"מ. דיסטלי לגידול). אם מרשם החסימה הוא מספר ימים (בהתחשב באיבודי האלקטרוליטים החמורים הקיימים, אנדוטוקסיקוזיס) או אפילו בתקופות מוקדמות יותר של OKN, אך כאשר למטופל יש מחלות נלוות קשות, יש להגביל קולוסטומיה כפולה, ולבצע פעולה רדיקלית לאחר פתרון החסימה. הטלת אנסטומוזות ראשוניות של המעי הגס בתנאים של OKN אינה מקובלת.האינדיקציה לכריתת מעי ב-AIO היא בדרך כלל הנמק שלו. כדאיות המעיים מוערכת מבחינה קליניתעל סמך התסמינים הבאים:
צבע המעי. צביעה ציאנוטית, סגולה כהה או שחורה של דופן המעי מעידה על שינויים איסכמיים עמוקים וככלל בלתי הפיכים במעי.
מצב הממברנה הסרוסית של המעי. בדרך כלל, הצפק המכסה את המעי הוא דק ומבריק. עם נמק של המעי, הוא הופך לבצקתי, משעמם, משעמם.
מצב של פריסטלטיקה. המעי האיסכמי אינו מתכווץ. מישוש והקשה אינם גורמים לגל פריסטלטי.
הפעימה של העורקים המזנטריים, נבדלת במצבים רגילים, נעדרת בפקקת כלי דם המתפתחת עם חניקה ממושכת.
במקרים מסוימים, כאשר החנק היה קצר, ולא כל הסימנים לעיל באים לידי ביטוי, רצוי לבצע אמצעים לשיקום זרימת הדם במעי. לשם כך מחממים את המעי על ידי עטיפתו במפית ספוגה בתמיסת מלח חמה, מוזרקת תמיסה של נובוקאין לשורש המזנטריה. (0.25% - 80-100 מ"ל.) . הופעת צבע ורוד, פריסטלטיקה ופעימה מובהקת של העורקים המזנטריים מעידה על שיקום מחזור הדם בדופן המעי. כל הספקות לגבי כדאיות המעי צריכים להתפרש באופן חד משמעי לטובת כריתה.למרבה הצער, כיום אין שיטה מקובלת לאבחון אובייקטיבי של קיימות מעיים. לפעמים עם חסימת מעיים דביקה, המעי הוא מעוות על ידי הידבקויות ציטריותעד כדי כך שבידודו בלתי אפשרי או מסוכן. גם במצבים כאלה יש צורך לפנות לכריתה של חלקים שהשתנו באופן cicatricial של המעי. ריקון מקטעי החיבור של המעימספק דקומפרסיה של המעי, סילוק תוך ניתוחי של חומרים רעילים מהלומן שלו (אפקט ניקוי רעלים) ומשפר את התנאים למניפולציות - כריתות, תפירה של המעי, הטלת אנסטומוזות. מוצג מתי המעי מתנפח מאוד עם נוזלים וגזים. עדיף לפנות את תוכן הלולאה האפרנטית לפני פתיחת הלומן שלה. האפשרות הטובה ביותר עבור דקומפרסיה כזו היא ניקוז האף של המעי הדק לפי Vangenshtin. בדיקה ארוכה, שעברה דרך האף לתוך המעי הדק, מנקזת אותו לכל אורכו. לאחר הסרת תוכן המעי, ניתן להשאיר את הגשש לשחרור ממושך. לפעמים אי אפשר לפרק את המעי בלי לפתוח את לומן. במקרים אלו מבצעים אנטרוטומיה ומפנים את תוכן המעי באמצעות שאיבה חשמלית. עם מניפולציה זו, יש צורך לתחום בקפידה את פתח האנטרוטומיה מחלל הבטן על מנת למנוע את הזיהום שלו. דקומפרסיה ממושכת של מערכת העיכול מיועדת לחסימה דביקה עם טראומה למעי במהלך בידודו מערכי ההידבקויות, עם חסימת מעי דק עם סימפטומים בולטים של מתיחת יתר של דופן המעי, בצקת שלו, קיפאון ורידי ולימפוסטזיס בו (במיוחד אם יש צורך להחיל anastomoses בתנאים כאלה), כמו גם עם צורות של חסימת המעי הגס, כאשר המעי הדק מעורב בשינויים שיתוקים. המטרות העיקריות של פירוק מורחב הן:
הסרת תוכן רעיל מלומן המעי;
ביצוע טיפול ניקוי רעלים תוך-מעיים;
השפעה על רירית המעי כדי לשחזר את המחסום והכדאיות התפקודית שלה;
הזנה אנטרלית מוקדמת של המטופל.
קיים 5 סוגי ניקוז עיקריים של המעי הדק.
ניקוז דרך האף של המעי הדק לאורך כל הדרך. שיטה זו מכונה לעתים קרובות Wangensteen (Wangensteen)אוֹ T.Miller ו-W.Abbot, למרות שיש עדויות לכך שחלוצי האינטובציה הטרנס-נאזאלית של המעי עם בדיקת אבוט-מילר (1934) במהלך הניתוח היו ג.א.סמית'(1956) ו J.C.Thurner(1958). שיטה זו של דקומפרסיה היא העדיפה ביותר בשל פולשנות מינימלית. הבדיקה מועברת לתוך המעי הדק במהלך הניתוח ומשמשת לשחרור תוך ניתוחי וממושך של המעי הדק. החיסרון של השיטה הוא הפרה של נשימה באף, אשר יכול להוביל להידרדרות במצבם של חולים עם מחלות ריאה כרוניות או לעורר התפתחות של דלקת ריאות.
שיטה מוצעת J.M. Ferris ו-G.K. Smithבשנת 1956 ומתואר בפירוט בספרות הרוסית יו.מ.דידרר(1962), אינטובציה של המעי הדק באמצעות גסטרוסטומיה, נטולת חיסרון זה ומותאמת בחולים בהם אי אפשר להעביר בדיקה דרך האף מסיבה כלשהי או פגיעה בנשימה באף עקב הבדיקה מעלה את הסיכון ל סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח.
ניקוז המעי הדק באמצעות אנטרוסטומיה, למשל, השיטה I.D. Zhitnyuk, שהיה בשימוש נרחב בניתוחי חירום לפני הופעתן של צינורות זמינים מסחרית עבור אינטובציה נאזוגסטרית. זה כרוך בניקוז רטרוגרדי של המעי הדק באמצעות אילאוסטומיה השעיה. (יש שיטה של ניקוז אנטגרדי דרך הג'ג'ונוסטומיה לאורך ג'יי וו בייקר(1959), ניקוז נפרד של המעי הדק הפרוקסימלי והדיסטלי דרך אנטרוסטומיה תלויה לאורך לבן(1949) והשינויים הרבים שלהם). נראה ששיטות אלו הכי פחות מועדפות בשל סיבוכים אפשריים מהאנטרוסטומיה, הסיכון להיווצרות פיסטולה של המעי הדק במקום האנטרוסטומיה וכו'.
ניקוז רטרוגרדי של המעי הדק באמצעות microcecostomy ( G.Sheide, 1965) ניתן להשתמש כאשר אינטובציה אנטגרדית אינה אפשרית. אולי החיסרון היחיד של השיטה הוא הקושי להעביר את הגשש דרך שסתום Baugin וחוסר תפקוד של המסתם האילאוקאלי. Cecostoma לאחר הסרת הבדיקה, ככלל, מרפא מעצמו. גרסה של השיטה הקודמת היא המוצעת I.S. Mgaloblishvili(1959) שיטת ניקוז של המעי הדק דרך התוספתן.
ניקוז טרנסרקטלי של המעי הדק משמש כמעט אך ורק בניתוחי ילדים, למרות שתואר שימוש מוצלח בשיטה זו במבוגרים.
הוצעו שיטות משולבות רבות לניקוז המעי הדק, כולל אלמנטים של שיטות סגורות (לא קשורות לפתיחת לומן של הקיבה או המעי) והן שיטות פתוחות. בדרך כלל מסירים את הצינור מהמעי הדק 4-5 ימים לאחר הניתוח. במקרה של חסימת דבק הנגרמת מתהליך הדבקה נרחב, מומלץ להרחיב את הדחיסה ל- 7 לילות , מכיוון שהבדיקה במקרה זה משחקת את התפקיד של מסגרת, ומונעת היווצרות של היצרות היצרות חדשות. מציאת הבדיקה בלומן המעי יכולה להוביל למספר סיבוכים.אלה הם, קודם כל, פצעי שינה וניקובים של דופן המעי, דימום ממחלות גסטרו, אנטרו ו-cecostom. עם ניקוז האף, התפתחות של סיבוכים ריאתיים (tracheobronchitis מוגלתי, דלקת ריאות) אפשרי. תיתכן ריפוי של פצעים באזור הסטומה. לפעמים דפורמציה נודולרית של הגשושית בלומן המעי לא מאפשרת להסיר אותה ודורשת התערבות כירורגית. על מנת למנוע סיבוכים המתפתחים בעת הוצאת הגשש, מוצעת בדיקה מסיסת עשויה חלבון סינטטי, אשר נספגת ביום הרביעי לאחר הניתוח ( ד' יונג ועוד., 1988). יושג דקומפרסיה של המעי הגס בחסימת המעי הגס קולוסטומיה. במקרים מסוימים, ניקוז המעי הגס transrectal עם צינור המעי הגס אפשרי. תברואה וניקוז של חלל הבטן עם AIO מסומנים במקרים של דלקת צפק מפוזרת ומתבצעים על פי עקרונות ידועים.
טיפול לאחר ניתוח ב-AIO כולל את תחומי החובה הבאים:
החזר של BCC, תיקון הרכב האלקטרוליט והחלבון בדם;
טיפול באנדוטוקסיקוזיס, כולל טיפול אנטיביוטי חובה;
שיקום הפונקציות המוטוריות, ההפרשות והספיגה של המעי, כלומר, טיפול באי ספיקת אנטרלית.
ביום הראשון - השני לאחר הניתוח ל-AIO, אינדיקטורים המאפיינים אנדוטוקסיקוזיס גדלים. תקופה זו מסוכנת עם התפתחות אפשרית של פירוק מצב המטופל ודורשת תשומת לב צמודה וטיפול אינטנסיבי. ככלל, בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח חולים עם AIO מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ וביחידות לטיפול נמרץ. טיפול עירוי מתבצע, שמטרתו להחזיר את נפח הדם במחזור הדם, לתקן את הרכב האלקטרוליט והחלבון שלו. בעצם טיפול גמילהמתחיל עם דילול דם ומשתן מאולץ. במקביל, מצב זרימת הדם, מערכת הנשימה, הכבד והכליות מוערך בקפידה, ובמידת הצורך מתבצע טיפול סימפטומטי. מוצעות שיטות לטיפול בניקוי רעלים תוך-מעיים. במקרה זה, דרך הבדיקה הממוקמת בלומן של המעי, היא נשטפת: חלקית או זרימה דרך בדיקה כפולה לומן. בשלב השני, סופגים נוזליים (המודז) מוכנסים לתוך לומן המעי, וכאשר תנועתיות המעי משוחזרת, מוכנסים סופחים מפוזרים (פוליפפן בצורת תרחיף מימי 15%). מבין שיטות ניקוי הרעלים החוץ גופיים עבור AIO, שיטות ספיגה משמשות לעתים קרובות יותר, שכן חומרים רעילים מסתובבים בעיקר בפלזמה. השימוש בפלזמפרזיס קשה, שכן הוא כרוך בהוצאת כמות מסוימת של פלזמה מהגוף, שאינה רצויה במצבים של מחסור בנוזלים וחלבונים. שלב חשוב בטיפול ב-AIO בתקופה שלאחר הניתוח הוא טיפול אנטיביוטי. לפני הניתוח ובמהלכו, יש לתת לחולים עם AIO אנטיביוטיקה רחבת טווח בשילוב עם מטרונידזול תוך ורידי. במהלך ניתוחים לחסימת מעי גס מתקדמת (שלבים 2 ו-3 של המחלה), עם נמק של המעי, במיוחד המעי הגס, מינוני אנטיביוטיקה צריכים להיות גבוהים ככל האפשר. יש להמשיך בטיפול אנטיביוטי רחב טווח בשילוב עם מטרונידזול 5-7 ימים לאחר הניתוח. טיפול אנטיביוטי מונע של סיבוכים זיהומיים
טיפול אנטיבקטריאלי לבחירה:
Cefepime 1 - 2 גרם
i/m i/v 2 r/s
Ceftriaxone 1 - 2 גרם IM IV
Cefotaxime 1 - 2 גרם
i/m i/v 3 r/s
אמוקסיצילין קלאוונט
1.2 גרם IV 3 פעמים ביום
Ceftriaxone 1 - 2 גרם IM IV
Cefotaxime 1 - 2 גרם
i/m i/v 3 r/s or
Cefepime 1-2 גרם
i/m i/v 2 p/s או
Levofloxacin 0.5 גרם IV
או Ciprofloxacin - 0.6 גרם
Metronidazole 0.5g IV 3 פעמים ביום
אימיפנם 0.5 גרם
Meropenem 1 גרם
Cefoperazone / Sulbactam
ונקומיצין 1 גרם
ב / ב 1 r / s או
לינזוליד 0.6 גרם
Cefepime 1 - 2 גרם
i/m i/v 2 p/s או
Ceftazidime 1 - 2 גרם
i / m / ב 3 r / s או
Cefoperazone 2 - 4 גרם
ב / ב 2 - 3 ר / s
טיפול אלטרנטיבי
Levofloxacin 0.5 גרם IV
ציפרלקס
0.4 - 0.6 גרם IV 2 r/s
אמוקסיצילין קלאוונט
1.2 גרם IV 3 פעמים ביום
Cefoperazone / Sulbactam
אימיפנם 0.5 גרם
Meropenem 1 גרם
Ertapenem 1 גרם
מוקסיפלוקסצין 0.4 גרם
Cefepime 1 - 2 גרם
i/m i/v 2 p/s או
Ceftazidime 1 - 2 גרם
i/m i/v 3 r/s or
Cefoperazone 2 - 4 גרם
ב / ב 2 - 3 r / s או
Levofloxacin 0.5 גרם IV
1 - 2 r/s או
ציפרלקס 0.4
0.6 גרם IV 2 פעמים ביום
מטרונידזול 0.5 גרם
ונקומיצין 1 גרם
Amikacin 15 - 20 מ"ג/ק"ג
i/m i/v 1 r/s or
ציפרלקס 0.6 גרם IV
מניעה של הפרעות תרומבואמבוליות.
הפרין עד 20,000 IU ליום תוך ורידי או תוך שרירי. במקום הפרין או לאחר יום אחד של מתן הפרין קונבנציונלי, ניתן להתחיל טיפול בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך (קלקסן, פרגמין, קליבארין, פראקסיפרין). קליווארין - 0.25 מ"ל פעם ביום רק תת עורית בבטן או בירך. כמו כן, ניתן להשתמש בפרקספארין 0.3 מ"ל פעם ביום למשך 7 ימים. חבישה אלסטית של הגפיים התחתונות.
יַחַס אי ספיקה אנטרליתמורכבת בעיקר בתיקון הפעילות המוטורית של המעי, כלומר, במאבק נגד paresis שלאחר הניתוח. זה מתחיל אפילו במהלך הניתוח: יש צורך לתמרן את המעיים בזהירות, למזער את הטראומה שלהם. דקומפרסיה של המעי מפחיתה את הלחץ התוך מעי ואת התפשטות דופן המעי. החדרת תמיסת נובוקאין למזנטריה משפרת את זרימת הדם במעי, משפרת את הטרופיזם של הרקמות, חוסמת דחפים עזים והשפעות פאראסימפתטיות ספסטיות. באופן דומה, אך ביעילות רבה יותר הארכה הרדמה אפידורלית. ממלא תפקיד חשוב בשיקום הפריסטלטיקה טיפול בניקוי רעלים ופיצוי על אובדן מים ואלקטרוליטים. על אודות יום 2 לאחר ביטול החסימה, גירוי של תנועתיות המעיים מתאפשר. לשם כך משתמשים במעכבי כולינסטראז (prozerin 0.5 מ"ג), חוסמי גנגליוניים (benzogexonium), תכשירי methaclopramide (raglan, cerucal). השימוש בתרופות נוגדות עוויתות (פפאברין, דרוטברין (נו-שפא), פלטיפילין וכו') יעיל. השפעה טובה היא השימוש בחוקנים היפרטוניים בשמן. הופעת פריסטלטיקה, צואה עצמאית ופריקה של גזים מעידה על יעילות הטיפול. מקום מיוחד בטיפול באי ספיקה אנטרלית תופס על ידי טכניקות תוך מעיים. כדי לשפר את הטרופיזם של דופן המעי, מומלץ להחדיר תמיסות פעילות אוסמוטיות (גלוקוז, אלכוהולים רב-הידריים - מניטול, סורביטול) דרך בדיקת המעי ולבצע חמצון תוך-מעי (בדרך כלל על ידי החדרת תמיסות מועשרות בחמצן או תורמי חמצן) . לתיקון היפוקסיה של רקמות, מומלץ מתן תוך-מעי של נוגד היפוקסנט - תמיסה של מאפוסול (נתרן פומראט). בהתחשב בתפקידו של חמצון רדיקלים חופשיים בתהליכי שינוי רקמות, רצוי להשתמש בנוגדי חמצון - דימקסיד ואלופורינול - הניתנים גם הם תוך-מעיים.
(מדריך לתזונה קלינית. בעריכת V.M. Luft, A.L. Kostyuchenko, I.N. Leiderman. St. Petersburg,
תורמי חומרי פלסטיק:
1. תמיסות סטנדרטיות של חומצות אמינו גבישיות - Aminoplasmal E 10% (20 חומצות אמינו), Aminoplasmal
E 15% (18 חומצות אמינו), Aminosteril KE 10% (14 חומצות אמינו), Vamin 18 (18 חומצות אמינו),
אמינוסול 800 (14 חומצות אמינו)
2. פתרונות מתמחים בגיל ופתולוגיה - Aminoplasmal-Hepa 10% (20 חומצות אמינו),
Aminosteril Gepa 5% ו-8% (15 חומצות אמינו), Aminosteril-Nefro (9 חומצות אמינו), Neframin (8 חומצות אמינו),
Aminoven Infant (16 חומצות אמינו), Vaminolact 6% (19 חומצות אמינו)
3. תמיסות עם ריכוז נמוך של חומצות אמינו - Aminoplasmal E 5% (20 חומצות אמינו), אינפזול 4%
(14 חומצות אמינו), אמינוסול KE 5% (14 חומצות אמינו), אמינוסול 600 (14 חומצות אמינו)
תורמי אנרגיה:
1. תחליב שומן - Lipofundin MST / LST 10% ו-20%, Lipovenoz 10% ו-20% (תחליב LST), Intralipid
10% ו-20% (תחליב LST)
2. תמיסות גלוקוז - 20%, 25%, 30%
הכל באחד מערכות תזונה הורית
1. נוטריפלקס (ליפיד) 40/80, 48/150, 70/240
2. כבבן מרכזי והיקפי
3. אוליקלינומל
תזונה אנטרלית.
תערובות ISO והיפר-קלוריות סטנדרטיות ללא לקטוז: Nutricomp (סטנדרטי-אנרגיה),
נוטריזון (סטנדרטי-אנרגיה), איסוקל, ברלמין, אנשור, נוטריאן (ילדים מעל גיל 3, מבוגרים)
תערובות מיוחדות ספציפיות לגוף:
1. לחולי סוכרת (נוטריקומפ סוכרת, דיאזון, גלוצרן)
2. עם אי ספיקת כליות (Nutricomp Renal, Nutrien Nefro)
3. במחלות של מערכת העיכול ו(או) דיסבקטריוזיס (Nutricomp Fiber, Nutrizon Multifiber)
4. עם אי ספיקת נשימה (Pulmocare, Nutrien Pulmo)
5. עם אי ספיקת כבד (נוטריאן Hepa)
תערובות חצי יסוד: Nutrilon Pepti TSC, Alfare, Peptamen
תערובות אנטרליות למתן דרך הפה: Nutridrink, Nutricomp Diabetes, Nutricomp Renal,
Nutricomp Fiber
קביעת צרכים מטבוליים
התחלת טיפול:
דרישת אנרגיה - 35 קק"ל / ק"ג או 2200 - 2500 קק"ל ליום
דרישת חלבון - 1.5 גרם / ק"ג או 80 - 100 גרם ליום
חישוב של אובדן חלבון אמיתי מהפרשת חנקן בשתן:
דרישת חלבון (g) = הפרשת חנקן בשתן (g) + 4 גרם (איבודים חוץ-כליים) + 2 - 4 גרם לתהליכים אנבוליים.
חישוב דרישות אנרגיה מאובדן חלבון:
דרישת אנרגיה (קק"ל ליום) = דרישת חלבון (גרם): 6.25 x 130
סוגי תמיכה תזונתית
שיטת תמיכה תזונתית מדיה מוקצה, מינון
הזנה צינורית אנטרלית
תערובת אנטרלית סטנדרטית:
יום ראשון 500 מ"ל
יום שני 1000 מ"ל
תזונה אנטרלית-פרנטרלית מעורבת + תערובת אנטרלית 1500 מ"ל או פחות
חומצות אמינו 10% 500.0 i.v.
תחליב שומן 20% 500.0 IV
גלוקוז 20% 500.0 IV
תזונה פרנטרלית כוללת
חומצות אמינו 10% 1000.0 i.v.
תחליב שומן 20% 1000.0 IV
גלוקוז 20% 500.0 IV
עם מהלך חיובי לאחר הניתוח, ניתן לשחרר את המטופל לטיפול חוץ 12-14 ימים לאחר הניתוח. המלצות שניתנו למטופל בשחרור צריכות לקחת בחשבון את המוזרויות של ה-AIO המועבר. עם חסימה דביקה וצורות חניקה של ileus, מומלץ לייעל את התזונה, למנוע עומס מזון. ב-AIO הקשור למחלת מעי אורגנית, יש להמליץ עליו טיפול כירורגי מתוכנןעל המחלות הללו.
יַחַס צורות דינמיותחסימת מעיים חריפה מבוססת על זיהוי הגורם ל-ileus תפקודי וחיסולו. המשימות שיש לפתור בעת תכנון הטיפול בחסימת מעיים דינמית תואמות לחלוטין את המשימות של ניהול לאחר הניתוח של חולה עם AIO מכני. ברוב המקרים, טיפול ניקוז שמרני (נאזוגסטרי או אנטרלי - באמצעות אנדוסקופיה), נוגד עוויתות, אנטיבקטריאלי, עירוי, ניקוי רעלים נותן תוצאה טובה. במקרים מסוימים, עם חוסר היעילות של טיפול שמרני בחסימת מעיים דינמית, טיפול כירורגי הופך להיות הכרחי, שהמשימה העיקרית שלו היא ניקוז המעי הדק. ניהול לאחר הניתוח תואם לחלוטין את זה בצורות המכניות של OKN.
חסימת מעיים חריפה (AIO) היא תסמונת המאופיינת בהפרה של מעבר התוכן דרך מערכת העיכול, עקב חסימה מכנית או עיכוב התפקוד המוטורי של המעי. העבודות הראשונות על חסימת מעיים ששרדו עד היום הן יצירותיו של היפוקרטס. בכתביו נמצא לראשונה השם ileus ששימש כינוי כולל למחלות שונות של חלל הבטן, לרבות חסימה.
נכון לעכשיו, מבחינת תדירות ההתרחשות, המחלה מדורגת במקום החמישי בין הצורות העיקריות של "בטן חריפה". AIO מופיע בכל קבוצות הגיל, אך נפוץ בעיקר בין הגילאים 30 עד 60. חסימה על רקע אינטוסוסספציה נצפית לעתים קרובות יותר בילדים, חניקה - בחולים בגיל העמידה, חסימה - בחולים מעל גיל 50. תכונה חשובה שצוינה לאחרונה היא ההפצה מחדש בתדירות ההתרחשות של צורות בודדות של AIO. לפיכך, צורות כמו נודולציה, פלישה ופיתול החלו להתרחש בתדירות נמוכה בהרבה. במקביל, התדירות של חסימת המעי הגס חסימתית של אטיולוגיה של הגידול עלתה. ב-75-80% מהמקרים הסיבה לחסימת מעיים מכנית היא תהליך ההדבקה של חלל הבטן. למרות התפתחות הדעות על האטיולוגיה והפתוגנזה של AIO, פיתוח שיטות אבחון מודרניות, שיפור טכנולוגיות כירורגיות והחייאה והרדמה, התמותה לאחר הניתוח נעה בין 10% ל-25%. האחוז הגבוה ביותר של תמותה לאחר ניתוח ב-AIO מתרחש בגיל עד 5 שנים ומעל 65 שנים.
מִיוּן
עוד במחצית הראשונה של המאה ה-19 זוהו שני סוגים של חסימת מעיים - מכנית ודינמית. לאחר מכן, חסימת מעיים מכנית Val (Wahl) הציע לחלק לחנק וחסימה. הפשוט והמתאים ביותר כרגע יכול להיחשב סיווג שבו ה-OKN מחולק לפי האופי המורפופונקציונלי:
- חסימה דינמית (פונקציונלית) (12%):
- ספסטי, הנובע ממחלות של מערכת העצבים, היסטריה, דיסקינזיה במעיים, פלישה הלמינטית וכו'.
- שיתוק (מחלות זיהומיות, פקקת של כלי מיזנטרי, המטומה רטרופריטונאלית, דלקת הצפק, מחלות ופציעות של חוט השדרה וכו'.
- חסימת מעיים מכנית (88%):
- חניקה (פיתול, נודציה, הפרה פנימית)
- סוֹתֵם:
א. תוך-אורגני (גופים זרים, צואה ואבני מרה, פלישה הלמינטית הממוקמת בלומן המעי)
ב. intramural (גידול, מחלת קרוהן, שחפת, היצרות ציטרית המשפיעה על דופן המעי)
ב. חוץ-אורגני (ציסטות של המזנטריה והשחלה, גידולים של החלל הרטרופריטונאלי ואיברי האגן, הדוחסים את המעי מבחוץ).
- מעורב:
א. חסימת דבק
ב. ספיגת עיכול
מָקוֹר:
- מִלֵדָה.
- נרכש.
לפי רמת החסימה:
- מעי דק: א. גבוה ב. נָמוּך
- מעי גס - על פי הדינמיקה של התפתחות התהליך הפתולוגי
(על הדוגמה של חסימת מעיים דביקה)
אני במה. הפרה חריפה של מעבר המעי - שלב "בכי האילוס" - 12 השעות הראשונות מתחילת המחלה)
שלב שני. הפרה חריפה של hemocirculation המעי התוך-פריאטלי
(שלב של שיכרון) - 12-36 שעות.
שלב III. דלקת הצפק - יותר מ-36 שעות מתחילת המחלה.
מחלוקות משמעותיות נמצאות בספרות בנושא קביעת חומרת חסימת המעי הגס. נסיבות אלו הולידו סיווגים רבים של המהלך הקליני של המחלה. הסיווג הנפוץ ביותר בקולופרוקטולוגיה דחופה הוא הסיווג שפותח במכון המחקר לקולופרוקטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. על פי הסיווג המוצע, קיימות 3 דרגות חומרה של חסימת המעי הגס:
אני תואר (תוגמל). תלונות על עצירות לסירוגין הנמשכת 2-3 ימים, שניתן להעלים באמצעות דיאטה ומשלשלים. מצבו הכללי של החולה משביע רצון, יש נפיחות תקופתית, אין תסמינים של שיכרון. תוצאות הקולונוסקופיה והאיריגוגרפיה מצביעות על כך שהגידול מצר את לומן המעי ל-1.5 ס"מ, מתגלה הצטברות קלה של גזים ותכולת מעיים במעי הגס.
תואר שני (תת פיצוי). תלונות על עצירות מתמשכת, חוסר צואה עצמאית. נטילת חומרים משלשלים אינה יעילה ונותנת השפעה זמנית. נפיחות תקופתית, קושי בהעברת גזים. המצב הכללי יחסית משביע רצון. סימפטומים של שיכרון בולטים. הגידול מצמצם את לומן המעי ל-1 ס"מ. בדיקת רנטגן של המעי הגס מורחבת, מלאה בתוכן מעי. ניתן לקבוע רמות נוזל נפרדות (כוסות קלובר).
תואר III (חסר פיצוי). תלונות על חוסר צואה וגזים, הגברת כאבי בטן מתכווצים ונפיחות, בחילות ולעיתים הקאות. סימנים בולטים של שיכרון, הפרעה במאזן המים והאלקטרוליטים ו-CBS, אנמיה, hypoproteinemia. בבדיקת רנטגן, לולאות המעיים מורחבות, נפוחות מגזים. מוגדרות מספר רב של רמות נוזל. ככלל, לרוב החולים המאושפזים בבית החולים הדחוף בשל חסימת המעי הגס חסימתית של אטיולוגיה של הגידול, יש דרגת פיצוי לא מבוטלת של המחלה, אשר בסופו של דבר קובעת את השכיחות הגבוהה של סיבוכים ותמותה לאחר הניתוח.
בשנים האחרונות, מה שנקרא תסמונת של חסימת שווא של המעי הגס, שתוארה לראשונה על ידי H. Ogilvie ב-1948, הוזכרה יותר ויותר. תסמונת זו מתבטאת לרוב בצורה של מרפאה של חסימת מעיים דינמית חריפה עקב הפרה של עצבוב סימפטי. לעתים קרובות מצב זה נצפה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מה שמוביל לפרוטומיות חוזרות. רוב המחברים מציינים קשיים אבחוניים בביסוס תסמונת אוגילבי. להשפעה חיובית יש חסימת נובוקאין pararenal דו צדדית לפי A.V. וישנבסקי.
כאשר הביטויים הקליניים של המחלה מלווים בתסמינים קלים, איננו מבצעים אבחנה של "חסימת מעיים חלקית", בהתחשב בכך שאינה מוצדקת מבחינה טקטית. במקרה זה, לרוב, אנו מדברים על סגירה לא מלאה של לומן המעי על ידי גידול גדל, חסימה דביקה או וולוולוס חוזר. אבחנה כזו מבלבלת את המנתח ומובילה לפעולות מאוחרות.
גורמים לחסימת מעיים חריפה
OKN יכול להיגרם מסיבות מרובות, הנבדלות כגורמי נטייה ומייצרים. הראשונים כוללים חריגות בהתפתחות המעי והמזנטריה שלו, נוכחות של הידבקויות, מיתרים, כיסים בחלל הבטן, תצורות פתולוגיות בלומן המעי (גידול, פוליפים), פגמים בדופן הבטן הקדמית, חדירות דלקתיות, המטומות. הנובע מדופן המעי או מהאיברים שמסביב. השני כולל גורמים שבנוכחות גורמים נטייה עלולים לגרום להתפתחות AIO. מדובר, קודם כל, בהפרעות מתפתחות בצורה חריפה בתפקוד המוטורי של המעי בצורה של תגובות היפר או היפומוטוריות או שילוב שלהן. מצב זה עשוי לנבוע מעומס מזון מוגבר, הפרעה בוויסות העצבים של הפעילות המוטורית של המעי, גירוי של הקולטנים של איברים פנימיים על ידי תהליך פתולוגי שנוצר, גירוי תרופות או עלייה פתאומית בלחץ התוך בטני במהלך תרגיל.
צורת ה-AIO שיתקבל תהיה תלויה הן באופי הגורמים הנטיים והן בסוג ההפרעות בתפקוד המוטורי של המעי.
הפתוגנזה של חסימת מעיים חריפה
פתוגנזה וגורמי מוות ב-AIO, שאינם מסובכים על ידי נמק מעי ודלקת הצפק, שייכים ללא ספק לאחד הסעיפים המורכבים והקשים ביותר של הפתולוגיה הכירורגית. מספר רב של מחקרים ניסויים וקליניים המבוצעים הן בארצנו והן בחו"ל מוקדשים לחקר נושאים אלו. טבלה 1 מציגה באופן סכמטי את המרכיבים העיקריים של הפתוגנזה של AIO, שהתפתחותם ומשמעותם עומדים ביחס ישר למשך המחלה. הביטויים הראשוניים של AIO (שלב I) קשורים להפרה של המעבר דרך המעיים. חומרת התרחשותם ועוצמת ההתפתחות תלויים בתכונות המורפולוגיות והתפקודיות של המחלה. לכן, במקרים של דינמיות, חנק וחסימת חסימה, משך שלב I יהיה שונה. ידוע שחסימה לאורך מערכת העיכול אינה גורמת לתוצאות חמורות אם נוצר מעקף לפינוי תוכן המעי. יוצאת דופן היא צורת החנק של חסימת מעיים, כאשר המזנטריה של המעי מעורבת בתהליך הפתולוגי כבר מההתחלה, ולא כל כך פינוי כמו הפרעות בכלי הדם ששוררות בפתוגנזה של המחלה.
בשלב I אין שינויים מורפולוגיים ותפקודיים גסים בדופן המעי, אין הפרעות במאזן המים והאלקטרוליטים ותסמונת שיכרון אנדוגני. לחולים כאלה, למעט מקרים של חסימת מעיים חניקה, מוצג טיפול שמרני. השלב השני של AIO מאופיין בהפרעה חריפה של hemocirculation במעי תוך-פריאטלי. זו כבר לא רק תגובה של הגוף להפסקת מעבר המעי, אלא שינויים פתולוגיים עמוקים, המבוססים על היפוקסיה של רקמות והתפתחות תהליכים אוטוקטליטיים אלימים. נמצא כי עם עלייה בלחץ תוך-מעי עד 30 מ"מ. rt. אומנות. עוצר לחלוטין את זרימת הדם הנימים בדופן המעי. כל האמור לעיל נותן סיבה לפרש את השלב השני של AIO כתהליך של הפרעות חריפות של hemocirculation המעי התוך-פריאטלי. בהתחשב באופיו המתקדם, בשלב זה לא ניתן עוד לדבוק בטקטיקה של ניטור דינמי של המטופל וטיפול שמרני מתמשך. יש צורך לשים אינדיקציות להתערבות כירורגית דחופה.
בידוד של AIO שלב III מעמדות קליניות ופתופיזיולוגיות קשור להתפתחות של דלקת הצפק עקב חדירת מיקרואורגניזמים דרך דופן המעי לחלל הבטן החופשי ותסמונת פרוגרסיבית של אי ספיקת איברים מרובה.
תסמינים של חסימת מעיים חריפה
תמונה קלינית חסימת מעיים חריפהמורכב מ-2 קבוצות של תסמינים. הקבוצה הראשונה קשורה ישירות לשינויים המתרחשים במערכת העיכול ובחלל הבטן ב-AIO. הקבוצה השנייה משקפת את התגובה הכללית של הגוף לתהליך הפתולוגי.
אני מקבץ. הסימנים המוקדמים ביותר ואחד הסימנים הקבועים ביותר של המחלה הוא כאב. הופעת כאבי התכווצות אופיינית לחסימה חריפה של לומן המעי וקשורה לפריסטלטיקה שלו. כאבים מתמידים חדים מלווים לעתים קרובות את החנק המפותח בצורה חריפה. אם AIO לא מאובחן בזמן, אז ביום ה-2-3 מתחילת המחלה, פעילות מוטורית מעיים מעוכבת, המלווה בירידה בעוצמת הכאב ובשינוי באופיו. במקביל, הסימפטומים של שיכרון אנדוגני מתחילים לנצח, וזה סימן פרוגנוסטי גרוע. סימפטום פתוגנומוני ב-AIO הוא שימור צואה וגזים. עם זאת, בחסימת מעי דק גבוהה, בתחילת המחלה עלולים לצאת גזים וצואה עקב התרוקנות המעיים הדיסטליים, שאינם מביאים להקלה על החולה, מה שלעתים קרובות מבלבל את הרופא. אחד הסימנים הקליניים המוקדמים של AIO הוא הקאות. תדירותו תלויה ברמת החסימה במעי, סוג וצורת החסימה, משך המחלה. בתחילה, הקאות הן רפלקס בטבע, ולאחר מכן מתרחשת עקב הצפת מערכת העיכול הפרוקסימלית. ככל שחסימת המעיים גבוהה יותר, כך ההקאות בולטות יותר. בשלב הראשוני של חסימת המעי הגס, הקאות עשויות להיעדר. בחסימת מעי דק נמוכה נצפית הקאות במרווחים גדולים ושפע של הקאות, המקבלות אופי של תוכן מעי עם ריח "צואה". בשלבים המאוחרים יותר של AIO, הקאות הן תוצאה של לא רק סטגנציה, אלא גם של אנדוטוקסיקוזיס. בתקופה זו לא ניתן להעלים את תנועות ההקאות אפילו באינטובציה של המעי.
אחד הסימנים המקומיים של OKN הוא נפיחות. "בטן אלכסונית" (סימפטום של באייר), כאשר נפיחות מובילה לאסימטריה של הבטן וממוקמת בכיוון מההיפוכונדריום הימני דרך הטבור לאזור הכסל השמאלי, אופיינית לוולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי. חסימת מעיים הנגרמת מחסימה של לומן הג'חנון הפרוקסימלי מובילה לנפיחות בג'חנון העליון, בעוד חסימה במעי הגס ובמעי הגס מובילה לנפיחות בבטן כולה. על מנת לאבחן את הצורה המכנית של חסימת מעיים, תוארה שלשת סימנים קליניים (סימפטום של ואל): 1. אסימטריה בטנית; 2. לולאת מעי נפוחה מוחשית (גליל אלסטי) עם מחלת טימפניטיס גבוהה; 3. פריסטלטיקה גלויה לעין. לזיהוי בקע חנק אפשרי, בליווי מרפאה חסימת מעיים חריפה, יש צורך לבחון ולמשש בקפידה את אזורי האפיגסטרי, הטבור והמפשעה, כמו גם את הצלקות הקיימות לאחר הניתוח בדופן הבטן הקדמית. כאשר בוחנים מטופלים עם AIO, חשוב מאוד לזכור את החנק הפריאטלי (ריכטר) האפשרי של המעי, שבו התמונה הקלינית ה"קלאסית" של חסימת מעיים מלאה, כמו גם נוכחות של היווצרות דמוי גידול האופיינית ל- בקע חנוק, נעדרים.
במישוש, הבטן נשארת רכה וכואבת מעט עד להתפתחות דלקת הצפק. עם זאת, במהלך תקופת הפריסטלטיקה הפעילה, המלווה בהתקף של כאב, יש מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית. עבור וולוולוס של המעי הגס, סימפטום Shiman-Dans נחשב לפתוגנומוני, המוגדר כתחושת ריקנות במישוש באזור הכסל הימני עקב עקירה של המעי. עם חסימת המעי הגס, גזים נקבעים באזור הכסל הימני (תסמין Anschütz). לסימפטום המתואר על ידי I.P יש ערך אבחוני משמעותי. Sklyarov ("רעש התזה") בשנת 1922, זוהה עם זעזוע מוח קל של דופן הבטן הקדמית. הנוכחות שלו מעידה על הצפת נוזלים וגזים של המעי האדוקטור, המתרחשת עם חסימת מעיים מכנית. יש לשחזר תסמין זה לפני הגדרת חוקן ניקוי. עם הקשה של דופן הבטן הקדמית, נקבעים אזורים של מחלת טימפניטיס גבוהה עם גוון מתכתי (סימפטום של קיבול), כתוצאה מהתפתחות פנאומטוזיס של המעי הדק. זה תמיד סימן אזהרה מכיוון שגז לא מצטבר בדרך כלל במעי הדק.
בזמן ההשמעה של דופן הבטן הקדמית בתחילת המחלה נשמעים רעשי מעיים בגובה ובעוצמה משתנים, שמקורם הוא המעי הדק, הנפוח, אך טרם איבד את פעילותו המוטורית. התפתחות כאבי מעיים ודלקת הצפק מסמנת היחלשות רעשי מעיים, המופיעים כהתפרצויות חלשות נפרדות, המזכירות צליל של נפילה (תסמין של ספסוקוקוצקי) או רעש של בועות מתפוצצות (סימפטום של ווילמס). עד מהרה גם הצלילים הללו מפסיקים להיקבע. מצב "הבטן השקטה" מעיד על התפתחות של שיתוק מעיים חמור. עקב שינוי בתכונות התהודה של תוכן חלל הבטן, על רקע בטן מוגדלת, מתחילים להישמע בבירור גווני הלב (סימפטום של ביילי). בשלב זה, התמונה הקלינית חסימת מעיים חריפהיותר ויותר קשור לתסמינים של דלקת הצפק הנפוצה.
אבחון של חסימת מעיים חריפה
באבחון חסימת מעיים חריפהאנמנזה שנאספה בקפידה, זיהוי מדוקדק של הסימפטומים הקליניים של המחלה, ניתוח ביקורתי של נתוני רדיולוגיה ומעבדה הם בעלי חשיבות רבה.
בדיקה של חולה עם חסימת מעיים חריפה חייבת להיות משלימה בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, המאפשרת לקבוע נוכחות של מסות צואה ("קופרוסטזיס") בו, גופים זרים, גידולים או ראשי אינטוסוספטום. הסימנים הפתוגנומוניים של חסימת מעיים מכנית הם נפיחות דמוית בלון של אמפולת פי הטבעת הריקה וירידה בטונוס הסוגרים של פי הטבעת ("פי הטבעת פעור"), המתוארת על ידי I.I. גרקוב בשנת 1927 כ"סימפטום של בית החולים אובוכוב".
קבוצה ב'. אופי ההפרעות הכלליות ב-AIO נקבע על ידי אנדוטוקסיקוזיס, התייבשות והפרעות מטבוליות. יש צמא, יובש בפה, טכיקרדיה, ירידה בשתן, קרישת דם, שנקבע על ידי פרמטרים מעבדתיים.
שלב אבחון חשוב מאוד הוא בדיקת רנטגן של חלל הבטן, המחולקת ל:
- שיטה ללא ניגודיות (רדיוגרפיה רגילה של חלל הבטן). בנוסף, מבוצעת צילום חזה.
- שיטות ניגודיות לחקר תנועת תרחיף הבריום דרך המעיים לאחר מתן פומי (בדיקת שוורץ והשינויים שלה), מתן באמצעות בדיקה של האף-תריסריון ומילוי רטרוגרדי של המעי הגס עם חוקן ניגוד.
הדמיית בטן יכולה להראות תסמינים ישירים ועקיפים חסימת מעיים חריפה. תסמינים ישירים כוללים:
1. הצטברות גזים במעי הדק היא תמרור אזהרה, כי בתנאים רגילים נצפים גזים רק בקיבה ובמעי הגס.
- נוכחותם של כוסות קלובר, על שם המחבר שתיאר סימפטום זה ב-1919, נחשבת לסימן רדיולוגי קלאסי לחסימת מעיים מכנית. הם מייצגים רמות נוזלים אופקיות שנמצאות בלולאות מעיים נפוחות שמתגלות 2 עד 4 שעות לאחר הופעת המחלה. תשומת הלב מופנית ליחס בין גובה ורוחב של בועות גז מעל מפלס הנוזל והלוקליזציה שלהן בחלל הבטן, שחשוב לאבחנה מבדלת של סוגי AIO. עם זאת, יש לזכור שהכוסות של קלובר יכולות להיווצר גם לאחר ניקוי חוקנים, וכן בחולים תשושים השוהים זמן רב במיטה. מפלסים אופקיים נראים לא רק במצב האנכי של המטופל, אלא גם במצב מאוחר יותר.
- סימפטום של פסים רוחביים של לומן המעי, המכונה סימפטום של קייס (1928), "קפיץ מתוח", "שלד דג". סימפטום זה נחשב כביטוי של בצקת של קפלי קרקרינג (מעגליים) של רירית המעי הדק. בג'ג'ונום, סימפטום זה מתבטא בצורה בולטת יותר מאשר באילאום, הקשור למאפיינים האנטומיים של הקלה על הרירית של חלקי המעי הללו. קפלים גלויים בבירור של המעי הדק הם הוכחה למצבו המספק. קִיר. הבלאי של הקפלים מצביע על הפרה משמעותית של המודינמיקה התוך-קירית.
במקרים בהם אבחון OKN מעורר קשיים גדולים, נעשה שימוש בשלב השני של בדיקת רנטגן בשיטות ניגוד.
שיטת רדיופאק.אינדיקציות לשימוש בו יכולות להיות מנוסחות כדלקמן:
- ספקות סבירים לגבי נוכחות של צורה מכנית של OKN במטופל.
- השלבים הראשוניים של חסימת מעיים דביקה, כאשר מצבו של המטופל אינו מעורר דאגה ויש תקווה לפתרון השמרני שלה
- יש לשלב ניטור דינמי של התקדמות מסת הניגוד עם מחקר קליני של מצב המטופל ואמצעים טיפוליים שמרניים שמטרתם לפתור חסימת מעיים. במקרה של החמרה בסימנים מקומיים של AIO ועלייה באנדוטוקסיקוזיס, המחקר מופסק ועולה שאלת התערבות כירורגית דחופה.
בעת ביצוע ניגוד דרך הפה ופרשנות הנתונים המתקבלים, יש צורך לקחת בחשבון את עיתוי הקידום של חומר הניגוד דרך המעיים. באדם בריא, תרחיף בריום, שיכור לגוף, מגיע אל המעי הגס לאחר 3-3.5 שעות, העיקול הימני של המעי הגס - לאחר 5-6 שעות, העיקול השמאלי - לאחר 10-12 שעות, פי הטבעת - לאחר 17 -24 שעות. השימוש בשיטות רדיופאק אוראלי אינו מיועד לחסימת מעי הגס עקב תכולת המידע הנמוכה שלהן. במקרים כאלה מבוצעת קולונוסקופיה חירום.
סריקת אולטרסאונדשל חלל הבטן משלים את בדיקת הרנטגן, במיוחד בשלבים המוקדמים של OKN. זה מאפשר לך להתבונן שוב ושוב באופי של יציאות פריסטלטיות מבלי לחשוף את המטופל לקרינה, לקבוע את נוכחות ונפח התפליט בחלל הבטן ולבחון חולים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. המאפיינים החשובים ביותר בהערכת שלב ה-AIO הם קוטר המעי, שיכול לנוע בין 2.5 ל-5.5 ס"מ, ועובי הדופן שלו, שהוא בין 3 ל-5 מ"מ. נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן. עם התפתחות שינויים הרסניים בלולאות המעיים, עובי הדופן יכול להגיע ל-7-10 מ"מ, והמבנה שלו הופך להטרוגני עם נוכחות של תכלילים בצורה של רצועות הד שליליות דקות.
לפרוסקופיה. פיתוח שיטות מחקר אנדוסקופיות בניתוחי חירום אפשרו להשתמש בלפרוסקופיה באבחון של AIO. מספר מחברים מקומיים וזרים מצביעים על האפשרויות של השיטה לאבחנה מבדלת של צורות מכניות ודינמיות של חסימת מעיים חריפה, לנתיחה של הידבקויות בודדות. עם זאת, כפי שמראה הניסיון שלנו בשימוש בלפרוסקופיה, זה לא רק לא אינפורמטיבי, אלא גם מסוכן להשתמש בה במצבים של שיתוק מעי חמור ותהליך הדבקה בחלל הבטן ברוב המקרים עקב התרחשות אפשרית של סיבוכים חמורים. לכן, האינדיקציה העיקרית לשימוש בלפרוסקופיה ב-AIO היא הקשיים האובייקטיביים באבחון דיפרנציאלי של פתולוגיה כירורגית חריפה.
טיפול בחסימת מעיים חריפה
טיפול שמרני.בהתבסס על התפיסה של יצירת כלי הדם של הפרעות בחנק AIO ומהירות התפתחותן, הדרך היחידה לטפל בה היא ניתוח חירום עם טיפול מתקן על שולחן הניתוחים ובתקופה שלאחר הניתוח. בכל שאר המקרים יש להתחיל את הטיפול ב-AIO באמצעים שמרניים, שב-52%-58% מהמקרים משפיעים לטובה, ובשאר המטופלים הם שלב ההכנה הטרום ניתוחית.
טיפול שמרני מבוסס על עקרון "טפטוף ומוצץ" (טפטוף ומוצץ). הטיפול מתחיל בהחדרת צינור אף לשחרור ושטיפה של מערכת העיכול העליונה, מה שמפחית את הלחץ התוך-חללי במעי ואת ספיגת המוצרים הרעילים. חסימת הנובוקאין הפרירנלית לפי A.V לא איבדה מערכה הטיפולי. וישנבסקי. ההגדרה של חוקן היא בעלת חשיבות עצמאית רק עם חסימת המעי הגס חסימתית. במקרים אחרים מדובר באחת משיטות גירוי המעיים ולכן אין צורך לתלות תקוות גדולות ביעילותן. ביצוע גירוי תרופתי של מערכת העיכול מוצדק רק עם ירידה בפעילות המוטורית של המעי, כמו גם לאחר הסרת מכשול בנתיב מעבר המעי. אחרת, גירוי כזה יכול להחמיר את מהלך התהליך הפתולוגי ולהוביל לדלדול מהיר של התרגשות עצבית-שרירית על רקע היפוקסיה גוברת והפרעות מטבוליות.
מרכיב חובה בטיפול השמרני הוא טיפול בעירוי, בעזרתו משחזרים את ה-BCC, מייצבים את הקרדיוהמודינמיקה, מתקנים הפרעות חלבון ואלקטרוליטים ומבוצעים ניקוי רעלים. נפחו והרכבו תלויים בחומרת מצבו של המטופל ועומדים בממוצע על 3.0-3.5 ליטר. במצב קשה של החולה יש לבצע הכנה טרום ניתוחית על ידי המנתח יחד עם המרדים-ההחייאה ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ.
טיפול אופרטיבי.יש להכיר בטיפול שמרני כיעיל אם בתוך 3 השעות הבאות מרגע אשפוז המטופל לבית החולים לאחר חוקן, חלפה כמות גדולה של גזים והייתה צואה בשפע, כאבי בטן ונפיחות פחתו, ההקאות הופסקו והמטופל. מצב כללי השתפר. בכל שאר המקרים (למעט חסימת מעיים דינמית), יש להכיר בטיפול השמרני המתמשך כלא יעיל ולתת אינדיקציות לטיפול כירורגי. עם חסימת מעיים דינמית, משך הטיפול השמרני לא יעלה על 5 ימים. האינדיקציה לטיפול כירורגי במקרה זה היא חוסר היעילות של אמצעים שמרניים מתמשכים והצורך באינטובציה של המעי על מנת לפרק אותו.
ההצלחות בטיפול ב-AIO תלויות ישירות בהכנה נאותה לפני הניתוח, בחירה נכונה של טקטיקות ניתוחיות וניהול לאחר הניתוח של החולים. סוגים שונים של מכונות חסימת מעיים חריפהדורשים גישה פרטנית לטיפול כירורגי.
25090 0
מאחר וחסימת מעיים היא סיבוך של מחלות שונות, אין ולא יכולה להיות דרך אחת לטפל בה. יחד עם זאת, העקרונות של אמצעים טיפוליים במצב פתולוגי זה אחידים למדי. ניתן לנסח אותם באופן הבא.
כל החולים עם חשד לחסימה צריכים להתאשפז בדחיפות בבית חולים כירורגי.עיתוי הקבלה של חולים כאלה למוסדות רפואיים קובע במידה רבה את הפרוגנוזה ואת התוצאה של המחלה. ככל שאושפזו מאוחר יותר חולים עם חסימת מעיים חריפה, כך שיעור התמותה גבוה יותר.
לכל הסוגים חנק חסימת מעיים, כמו בכל סוג של חסימת מעיים מסובכת על ידי דלקת הצפק, יש צורך בהתערבות כירורגית דחופה. בשל מצבם החמור של המטופלים, ניתן להצדיק הכנה אינטנסיבית לפני הניתוח לטווח קצר בלבד (≤1.5-2 שעות).
חסימת מעיים דינמית מטופלת באופן שמרני, שכן התערבות כירורגית עצמה מובילה להתרחשות או החמרה של paresis של המעי.
ספקות לגבי האבחנה חסימת מעיים מכניתבהיעדר תסמינים פריטוניאליים מצביעים על הצורך בטיפול שמרני. זה מפסיק חסימה דינמית, מבטל כמה סוגים של מכניים, משמש כהכנה לפני ניתוח במקרים שבהם מצב פתולוגי זה אינו נפתר בהשפעת אמצעים טיפוליים.
אין להשתמש בטיפול שמרני כתירוץ לאיחור בלתי סביר בניתוח.אם הצורך בו כבר בשל. ניתן להבטיח ירידה בתמותה בחסימת מעיים חריפה, קודם כל, על ידי טקטיקות כירורגיות אקטיביות.
טיפול כירורגי בחסימת מעיים מכנית כרוך בטיפול מתמשך לאחר ניתוח בהפרעות מים ואלקטרוליטים, שיכרון אנדוגני ופראזיס של מערכת העיכול, העלולים להוביל את החולה למוות גם לאחר הסרת החסימה למעבר תוכן המעי.
טיפול שמרני
טיפול שמרני צריך להשפיע באופן מכוון על הפתוגנזה של חסימת מעיים. העקרונות שלה הם כדלקמן.קוֹדֶם כֹּל , יש צורך להבטיח דקומפרסיה של מערכת העיכול הפרוקסימלית על ידי שאיבת התוכן דרך בדיקה נאזוגסטרית או מעיים (מותקנת במהלך הניתוח). הגדרת חוקן ניקוי וסיפון עם יעילותם ("שטיפה" של צואה צפופה) מאפשרת לרוקן את המעי הגס הממוקם מעל המכשול, ובמקרים מסוימים, לפתור את החסימה. עם חסימת המעי הגס של הגידול, רצוי אינטובציה של הקטע המצומצם של המעי כדי לפרוק את קטע האדוקטור.
שנית , יש צורך בתיקון של הפרעות במים-אלקטרוליטים וביטול היפובולמיה. נפח הטיפול בעירוי המתבצע בשליטה של CVP ומשתן (רצוי צנתור של אחד הוורידים המרכזיים ושלפוחית השתן) הוא לפחות 3-4 ליטר. זה הכרחי לחדש את המחסור באשלגן, שכן הוא תורם להחמרה של paresis מעיים.
שְׁלִישִׁית , כדי לחסל הפרעות של המודינמיקה אזורית, בנוסף להתייבשות נאותה, יש צורך להשתמש בחומרים פעילים ריולוגית - reopoliglyukin, pentoxifylline וכו '.
רביעי , רצוי מאוד לנרמל את מאזן החלבון בעזרת עירוי של הידרוליזטים של חלבון, תערובת של חומצות אמינו, אלבומין, חלבון, ובמקרים חמורים - פלזמה בדם.
חמישי , יש צורך להשפיע על הפעילות הפריסטלטית של המעי: עם פריסטלטיקה מוגברת וכאבי התכווצות בבטן, נקבעים תרופות נוגדות עוויתות (אטרופין, פלטיפילין, דרוטברין וכו'). עם פארזיס - חומרים הממריצים את יכולת הפינוי המוטורי של צינור המעי: מתן תוך ורידי של תמיסה היפרטונית של נתרן כלוריד (בשיעור של 1 מ"ל/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל), חוסמי גנגליונות, מתיל סולפט מתיל מתיל מתיל מתיל מתיל מתיל מתיל מתיל דיסטיגמין, דיסטיגמין ברומיד, אלכוהולים רב-הידריים, למשל, סורביטול, זרמי ברנרד על דופן הבטן הקדמית).
ולבסוף דבר אחרון (בסדר, אך לא בחשיבות) - אמצעים המבטיחים ניקוי רעלים ומניעה של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים הם חיוניים. לשם כך, בנוסף לעירוי של כמויות משמעותיות של נוזל, נעשה שימוש בעירוי של תרכובות במשקל מולקולרי נמוך (המודז, סורביטול, מניטול וכו') וחומרים אנטיבקטריאליים.
טיפול שמרני, ככלל, עוצר חסימה דינמית (ניתן לפתור כמה סוגים של חסימה מכנית: קופרוסטזיס, אינטוסוסספציה, וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי וכו'). זהו תפקידו ככלי אבחוני וטיפולי. אם החסימה לא נפתרת, הטיפול הניתן משמש כמדד להכנה לפני הניתוח, הכרחי כל כך במצב פתולוגי זה.
כִּירוּרגִיָה
טיפול כירורגי בחסימת מעיים חריפה כרוך בפתרון כירורגי של הבעיות הרפואיות הבאות:- ביטול מכשולים למעבר תוכן המעי;
- חיסול (אם אפשר) של המחלה שהובילה להתפתחות מצב פתולוגי זה;
- כריתה של המעי כאשר הוא אינו בר קיימא;
- מניעת צמיחת אנדוטוקסיקוזיס בתקופה שלאחר הניתוח;
- מניעת הישנות של חסימה.
דוגמה להתערבויות מסוג זה היא כריתה של המעי הגס הסיגמואידי יחד עם הגידול עקב חסימת חסימה נמוכה, ביטול חסימת חניקה עקב פגיעה בבקע של דופן הבטן הקדמית על ידי תיקון בקע, ולאחר מכן בקע פלסטי של פתחי בקע וכו'. יחד עם זאת, התערבות רדיקלית כזו רחוקה מלהיות אפשרית תמיד בשל חומרת מצבו של המטופל ואופי השינויים במעיים. לכן, עם חסימת המעי הגס של הגידול, המנתח נאלץ לפעמים להגביל את עצמו רק למרוח קולוסטומיה כפולה קנה מעל המכשול, ולדחות את כריתת המעי לזמן מה (בשלב השני), כאשר התערבות טראומטית כזו תהיה אפשרי עקב מצב החולה והמעיים. יתרה מכך, במקרים מסוימים, הטלת אנסטומוזה בין-מעיים ו/או סגירת הקולוסטומיה מתבצעת כבר בשלב השלישי של הטיפול הניתוחי.
במהלך הניתוח, המנתח, בנוסף לביטול החסימה, חייב להעריך את מצב המעיים, שהנמק שלו מתרחש הן עם אופי החנק והסתימה של מצב פתולוגי זה. משימה זו חשובה מאוד, שכן השארת מעי נמק בחלל הבטן גוזרת דין מוות של החולה מדלקת הצפק ואלח דם בבטן.
לאחר ביטול החסימה על ידי ניתוח רדיקלי או פליאטיבי, המנתח לא יכול להשלים את ההתערבות בנושא זה. הוא חייב לפנות את תכולת המעיים המתוספים, מאחר והשיקום בתקופה שלאחר הניתוח של פריסטלטיקה וספיגת תוכן רעיל מלומן המעי יגרום להחמרה של האנדוטוקסמיה עם ההשלכות המצערות ביותר עבור המטופל. שיטת הבחירה בפתרון בעיה זו נחשבת לאינטובציה של המעי דרך מעברי האף, הלוע, הוושט והקיבה באמצעות גסטרוסטומיה, cecostomy, appendicostomy (ראה איור 55-2) או דרך פי הטבעת.
אורז. 55-2. דקומפרסיה של המעי על ידי אינטובציה של מעי רטרוגרדית דרך התוספתן.
הליך זה מבטיח הסרת תוכן רעיל וביטול ההשלכות של paresis של מערכת העיכול הן במהלך הניתוח והן בתקופה שלאחר הניתוח.
בעת השלמת ניתוח, על המנתח לשקול האם המטופל נמצא בסכנה הישנות של חסימה. אם זה סביר מאוד, יש לנקוט בצעדים כדי למנוע אפשרות זו. דוגמה לכך היא הוולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי, המופיע עם dolichosigmoid. דטורציה (בלתי פיתול) של הוולוולוס מבטל חסימה, אך אינו שולל לחלוטין את הישנותו, לפעמים הוא מתפתח שוב בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. לכן, אם מצב החולה (ומעיו) מאפשר, מתבצעת כריתה ראשונית של המעי הגס הסיגמואידי (פעולה רדיקלית השוללת אפשרות של הישנות מצב זה). אם זה לא אפשרי, המנתח מבצע התערבות פליאטיבית: מנתח את ההידבקויות שמפגישות את ה-adductor והמעיים הפושטיים ומאפשרים וולוולוס, מבצע mesosigmoplication או sigmopexy (האחרונה פחות רצויה, שכן תפירת המעי המורחב לצפק הקדמית היא עמוס בהתפרצות של תפרים, ולפעמים בהפרה פנימית). הפעולות הספציפיות של המנתח למניעת הישנות החסימה תלויות בגורם שלה, הן מוצגות להלן.
הנקודות העיקריות של התערבות כירורגית לחסימת מעיים
- תמיכה בהרדמה.
- גישה כירורגית.
- בדיקה של חלל הבטן כדי למצוא את הסיבה לחסימה מכנית.
- שיקום מעבר תוכן המעי או הוצאתו החוצה.
- הערכת כדאיות המעי.
- כריתת מעיים לפי אינדיקציות.
- הטלת אנסטומוזה בין-מעיים.
- ניקוז (אינטובציה) של המעי.
- תברואה וניקוז של חלל הבטן.
- סגירה של פצע הניתוח.
פתיחת חלל הבטן חייבת להתבצע בזהירות רבה, במיוחד בפעולות בטן חוזרות ונשנות (שהיא לרוב עם חסימת מעיים דביקה). נזק מקרי ופתיחה של לומן של מעי adductor מורחבת בחדות, לעתים קרובות קבוע לדופן הבטן הקדמית, טומן בחובו ההשלכות השליליות ביותר. עקב הזיהום של חלל הבטן ופצע הניתוח בזנים פתוגניים של מיקרופלורה במעי, התפתחות של דלקת צפק מוגלתית וליחה ספטית (לעתים קרובות אנאירובית) של דופן הבטן הקדמית היא בסבירות גבוהה, ולכן עדיף לפתוח את חלל הבטן מחוץ לגוף. אזור הצלקת לאחר הניתוח.
לאחר פינוי התפלט (מטבעו, ניתן לשפוט באופן גס את חומרת התהליך הפתולוגי: אקסודאט סרוזי מאפיין את התקופה הראשונית של החסימה, דימום מצביע על הפרעות במחזור הדם בדופן המעי, חום מלוכלך מצביע על נמק של המעי), מבוצעת חסימת נובוקאין של שורש המזנטריה של המעי הגס הדק והרוחבי.מעיים. לשם כך, השתמש ב-250-300 מ"ל של תמיסה של 0.25% של פרוקאין (נובוקאין).
במהלך עדכון של חלל הבטןיש צורך לזהות את הלוקליזציה המדויקת של חסימת מעיים והגורם לה. מיקומו של אזור זה בקירוב נשפט לפי מצב המעי: מעל המכשול, המעי הגס האפרנטי נפוח, עולה על גדותיו בגז ותכולה נוזלית, הדופן שלו בדרך כלל דלילה ושונה בצבעו מחלקים אחרים (מסגול-ציאנוטי ועד שחור מלוכלך), המעי הגס המתפרץ נמצא במצב ממוטט, קירותיו בהיעדר דלקת הצפק אינם משתנים. חשוב לזכור זאת המכשול שגרם להתפתחות החסימה עשוי להיות ממוקם במספר מקומות ברמות שונות, ולכן יש צורך בבדיקה יסודית של כל המעי: מהפילורוס ועד פי הטבעת.
לעתים קרובות, עדכון של המעי, במיוחד עם חסימה "מוזנחת", קשה בגלל לולאות מעיים נפוחות שממש נופלות מחלל הבטן. זה לא מקובל להשאיר לולאות מעיים מתוחות יתר על המידה מלאות בכמות גדולה של תוכן נוזלי מחוץ לחלל הבטן, בגלל העובדה שתחת כוח הכבידה הם יכולים למתוח באופן משמעותי את המזנטריה, מה שמחמיר עוד יותר הפרעות במחזור הדם בהן. בתהליך התיקון, יש להזיז את המעיים בזהירות רבה, לעטוף אותם במגבת ספוגה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה.
יש להקפיד לא לנסות לדחוף אותם בחזרה לחלל הבטן, שכן הדבר עלול להוביל לקרע של דופן המעי הדליל. במקרים כאלה, רצוי קודם כל לרוקן את החלקים המובילים של המעי מגזים ותכולה נוזלית. הכי טוב לעשות את זה מיד אינטובציה של המעי על ידי החדרה דרך האף של בדיקה כפולת לומן של מילר-אבוט, ככל שזה מתקדם, תוכן המעי נשאב. אינטובציה באף-מעיים מאפשרת רוויזיה נאותה של חלל הבטן, מבטיחה התרוקנות המעי על שולחן הניתוחים ובתקופה שלאחר הניתוח.
אינטובציה של האףלבצע כדלקמן. הרופא המרדים מחדיר בדיקה דרך מעבר האף התחתון לתוך הלוע, הוושט והקיבה. לאחר מכן, המנתח לוכד אותו דרך דופן הקיבה, ונע לאורך העקמומיות הפחותה, מעביר אותו דרך הפילורוס אל התריסריון עד לרצועה של טריץ. בעקבות כך, העוזר מרים ומחזיק את המעי הגס הרוחבי, והמנתח, ממשש את קצה הגשושית, מוריד אותו לג'ג'ונום (לפעמים מצליבים את הרצועה של טרייץ למטרה זו). לאחר מכן, המנתח מצמיד את המעי הדק אל הבדיקה, מעביר את האחרון עד למכשול, ולאחר הסרתו - לזווית האילאוקאלית (איור 48-7).
אורז. 48-7. אינטובציה (תכנית) של האף.
הליך זה מבוצע עם אספקה קבועה של הבדיקה על ידי הרופא המרדים. חשוב לוודא שהצינור לא מתעקם או מתפתל בקיבה או במעיים. הפתחים הפרוקסימליים של הבדיקה חייבים להיות בהכרח בקיבה, ולא בוושט, הרצוף שאיפה של תוכן המעי. מצד שני, אם כל החורים ממוקמים במעיים, עלולה להיווצר הצפת יתר מסוכנת של הקיבה. במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך להכניס לתוכו בדיקה נוספת (שנייה).
לאחר ביצוע אינטובציה של האף ומציאת מכשול, הם מתחילים לחסל אותו.: הידבקויות צולבות, פתח פיתול או פירוק. חיסול חסימה חסימתית במקרים מסוימים מושגת על ידי אנטרוטומיה, במקרים אחרים - בעזרת כריתה של המעי, הטלת אנסטומוזה מעקף או קולוסטומיה.
לאחר ביטול הגורם לחסימה, יש צורך להעריך את קיימות המעייםשבחסימת מעיים חריפה היא אחת המשימות הקשות ביותר, שהפתרון הנכון שלה עשוי להיות תלוי בתוצאת המחלה. חומרת השינויים באזור הפגוע נקבעת רק לאחר ביטול החסימה והדחיסות של המעי.
רָאשִׁי סימנים לקיום מעיים- שמור צבע ורוד, פריסטלטיקה ופעימות של העורקים השוליים של המזנטריה. בהיעדר סימנים אלה, למעט מקרים של גנגרנה ברורה, מוזרקים 150-200 מ"ל של תמיסה 0.25% של פרוקאין (נובוקאין) לתוך המזנטריה של המעי הדק, הוא מכוסה במפיות מורטבות בנתרן איזוטוני חם. תמיסת כלוריד. לאחר 5-10 דקות, האזור החשוד נבדק מחדש. היעלמות הצבע הציאנוטי של דופן המעי, הופעת פעימה ברורה של הכלים השוליים של המזנטריה וחידוש הפריסטלטיקה הפעילה מאפשרים לנו לשקול אותו ככדאי.
יש לכרות את המעי הלא-קיימא בתוך רקמה בריאה. בהתחשב בעובדה ששינויים נמקיים מתרחשים תחילה בקרום הרירי, והאינטגמנטים הסרוסיים מושפעים אחרונים ויכולים להשתנות מעט עם נמק נרחב של רירית המעי, הכריתה מתבצעת עם הסרה חובה של לפחות 30-40 ס"מ מהאפרנטי 15-20 ס"מ של לולאות המעי הנפרצות (הן נמדדות מתרמי החנק, אזור החסימה או מגבולות השינויים הגנרגיים הברורים). עם חסימה ממושכת, ייתכן שיהיה צורך בכריתה נרחבת יותר, אך החלק של קטע ה-adductor שתמיד מוסר ארוך פי שניים מקטע היציאה. כל ספק לגבי הכדאיות של המעי במקרה של חסימה צריך להטות את המנתח לפעולות אקטיביות, כלומר לכריתה של המעי. אם ספקות כאלה נוגעים לחלק גדול מהמעי, שאולי החולה לא יוכל לסבול את כריתתו, ניתן להגביל אותו להסרה של חלק נמק בבירור של המעי, אין ליישם את האנסטומוזה, ואת הקצוות החוטפים של המעי יש לתפור בחוזקה. הפצע של דופן הבטן הקדמי נתפר בתפרים נדירים דרך כל השכבות. תוכן המעי בתקופה שלאחר הניתוח פונה באמצעות בדיקה של האף. 24 שעות לאחר התייצבות מצבו של המטופל על רקע טיפול אינטנסיבי, מתבצעת רלפרוטומיה לביקורת חוזרת של האזור המפוקפק. לאחר וידוא הכדאיות שלו (במידת הצורך מבוצעת כריתה של המעי), מבצעים אנסטומיזציה של הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של המעי.
תפקיד חשוב במאבק נגד אנדוטוקסיקוזיס שייך הסרת תוכן רעיל, המצטבר בחתך המוביל ובלולאות מעיים שעברו חניקה. אם לא בוצעה אינטובציה מוקדמת יותר (במהלך הרוויזיה), יש לבצע אותה ברגע זה. ניתן להשיג את ריקון המעי באמצעות צינור האף או על ידי הוצאת תכולתו לאזור המיועד לכריתה. לא רצוי לעשות זאת דרך פתח האנטרוטומיה בגלל סכנת זיהום של חלל הבטן, אבל לפעמים אי אפשר בלי מניפולציה כזו. לאחר מכן, באמצעות אנטרוטומיה במרכז תפר הארנק (באזור המעי להסרה), מוחדרת בדיקה עבה.
הפעולה מסתיימת בזהירות כביסה וייבוש של חלל הבטן. עם כמות משמעותית של exudate ונגעים נמקיים של המעי (לאחר כריתתו), יש צורך לנקז דרך פתחים נגדייםחלל האגן ואזור השינויים הבולטים ביותר (לדוגמה, תעלות רוחביות). בהתחשב בהתמשכות של שיתוק מעיים בתקופה המיידית שלאחר הניתוח והסיכון המוגבר לאירועים, הפצע של דופן הבטן הקדמי נתפר בזהירות רבה, בשכבות.
א.י. קיריינקו, א.א. מתיושנקו
4847 0
טיפול שמרני צריך להשפיע באופן מכוון על הפתוגנזה של חסימת מעיים. העקרונות שלה הם כדלקמן.
קוֹדֶם כֹּל, יש להבטיח דקומפרסיה של מערכת העיכול הפרוקסימלית על ידי שאיבת התוכן דרך בדיקה נאזוגסטרית או מעיים (מותקנת במהלך הניתוח). ההגדרה של חוקניות הניקוי והסיפון, עם יעילותן ("שטיפה" של מסת צואה צפופה), מאפשרת לרוקן את המעי הגס הממוקם מעל המכשול, ובמקרים מסוימים לפתור את החסימה. עם חסימת המעי הגס של הגידול, רצוי אינטובציה של הקטע המצומצם של המעי כדי לפרוק את קטע האדוקטור.
שנית, יש צורך בתיקון של הפרעות במים-אלקטרוליטים וביטול היפובולמיה. הכללים הכלליים לטיפול כזה מפורטים בפרק 5, כאן נציין רק שנפח העירוי המתבצע בשליטה של CVP ומשתן (רצוי צנתור של אחד הוורידים המרכזיים ונוכחות צנתר בשלפוחית השתן ) צריך להיות לפחות 3-4 ליטר. זה הכרחי לחדש את המחסור באשלגן, שכן הוא תורם להחמרה של paresis מעיים.
שְׁלִישִׁית, כדי לחסל הפרעות המודינמיות, בנוסף להתייבשות נאותה, יש צורך להשתמש בחומרים פעילים ריולוגית - reopoliglyukin, pentoxifylline וכו '.
רביעי, רצוי מאוד לנרמל את מאזן החלבון בעזרת עירוי של הידרוליזטים של חלבון, תערובת של חומצות אמינו, אלבומין, חלבון, ובמקרים חמורים - פלזמה בדם.
חמישי, יש צורך להשפיע על הפעילות הפריסטלטית של המעי: עם פריסטלטיקה מוגברת וכאבי התכווצות בבטן, נקבעים תרופות נוגדות עוויתות (אטרופין, פלטיפילין, דרוטברין וכו'), עם paresis - חומרים הממריצים את יכולת הפינוי המוטורי של צינור מעי: מתן תוך ורידי של תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית, חוסמי גנגליו, פרוזרין, ubretide, אלכוהולים רב-הידריים, כגון סורביטול, זרמי ברנרד על דופן הבטן הקדמית.
ולבסוף דבר אחרון(לפי הסדר, אך לא בחשיבותם), אמצעים חיוניים כדי להבטיח ניקוי רעלים ומניעה של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים. לשם כך, בנוסף לעירוי של כמות משמעותית של נוזל, יש צורך להשתמש בעירוי של תרכובות במשקל מולקולרי נמוך (המודז, סורביטול, מניטול וכו') וחומרים אנטיבקטריאליים.
טיפול שמרני, ככלל, מפסיק חסימה דינמית (ניתן לפתור כמה סוגים של חסימה מכנית: קופרוסטזיס, אינטוסוסספציה, וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי וכו'). זהו תפקידו ככלי אבחוני וטיפולי. אם תופעות החסימה אינן נפתרות, הטיפול המבוצע משמש כמדד להכנה טרום ניתוחית, הנחוצה כל כך במצב פתולוגי זה.
Saveliev V.S.
מחלות כירורגיות
1. תסמונת ואל(תסמונת של הלולאה האפרנטית): הבטן "גלים", התרחבות הלולאה האפרנטית, הקשה מעליה - טימפניטיס, פריסטלטיקה מוגברת של הלולאה האפרנטית.
2. סימפטום של מתייה-סקלירוב -רעש "שפריץ" (עקב תפיסת נוזלים במעי).
3. סימפטום של ספסוקוקוצקי- סימפטום של "נפילה".
4. סימפטום של גרקוב (בית החולים אובוכוב)- פי הטבעת פעור, פי הטבעת מורחב וריק (עקב התפתחות חסימת המעי הגס בגובה החצי השמאלי של המעי הגס).
5. שלט זהב- בדיקת פי הטבעת בימנאלית מגלה לולאת מעי מוגדלת (בצורת נקניק).
6. סימפטוםדנסה - נסיגה של אזור הכסל הימני עם פלישה ileocecal (היעדר של caecum "במקומו").
7. סימפטום של Zege-Manteuffel- בעת ביצוע חוקן סיפון, נכנסים רק עד 500 מ"ל של נוזל (חסימה בגובה המעי הגס הסיגמואידי).
8. השלט של באייר- בטן "אלכסונית".
9. סימפטום של Anschütz- נפיחות של המעי הגס עם חסימת המעי הגס.
10. סימפטום של Bouvre- מעיים קרס עם חסימת מעי דק.
11. סימפטום של גנגולף- קהות במקומות משופעים של הבטן (תפליט).
12. סימפטום של קיבול- צליל הקשה מתכתי על הבטן.
13. סימפטום רושה- מישוש של מסה חלקה וכואבת עם ספיגת עיכול.
14. סימפטום אלאפי- עם intussusception, היעדר הגנה שרירית של דופן הבטן.
15. סימפטום של אומברדן- עם הפרשות עיכול, הפרשות דימומיות או "ג'לי פטל" מהחלחולת.
16. סימפטום באבוק- עם intussusception, הופעת דם בשטיפות לאחר מישוש של הבטן (אזור של intussusception) במהלך חוקן ראשוני או חוזר.
ערכו של מתחם האבחון והטיפול לחסימת מעיים.
1. מבדיל HF מכני מפונקציונלי,
2. מאפשר HF פונקציונלי,
3. מבטל את הצורך בניתוח ב-46-52% מהמטופלים,
4. מונע התפתחות של הידבקויות נוספות,
5. מפחית את זמן הטיפול בחולים עם CI,
6. מפחית את מספר הסיבוכים והתמותה,
7. נותן לרופא טיפול רב עוצמה ב-CI.
כללי יישום LDP.
בהעדר VF מכני ברור:
1. הזרקה תת עורית של 1 מ"ל של תמיסה 0.1% של אטרופין סולפט
2. חסימת נובוקאין דו-צדדית פרירנלית עם 0.25% תמיסת נובוקאין
3. הפסקה 30-40 דקות + טיפול בהפרעות נלוות,
4. שאיבת תוכן קיבה,
5. חוקן סיפון עם הערכת השפעתה על ידי המנתח,
6. קביעת אינדיקציות לניתוח.
הערכת התוצאה של LDP
1. לפי נתונים סובייקטיביים,
2. לפי השפעת חוקן סיפון, לפי נתונים אובייקטיביים:
Ø התסמונת הדיספפטית נעלמה,
Ø ללא נפיחות ואסימטריה של הבטן,
Ø ללא "רעש התזה",
Ø נשמעים רעשים פריסטלטיים רגילים,
Ø קערות של Kloiber מותרות, לאחר נטילת תרחיף בריום, המעבר שלו דרך המעיים נקבע.
סיבות להערכה כוזבת של LDP
1. אפקט משכך כאבים של נובוקאין,
2. הערכת התוצאה רק על פי נתונים סובייקטיביים,
3. סימפטומים אובייקטיביים והדינמיקה שלהם אינם נלקחים בחשבון,
4. ההשפעה של חוקן הסיפון מוערכת בצורה שגויה.
67. עקרונות מודרניים של טיפול בחולים עם חסימת מעיים, תוצאות, מניעה.
טיפול בחסימת מעיים יש לציין ניתוח דחוף לחסימת מעיים:
1. אם יש סימנים לדלקת הצפק.
2. אם יש סימנים ברורים או חשד לחנק או חסימת מעיים מעורבת.
במקרים אחרים:
1. מתבצעת קבלה רפואית ואבחנתית; עם קבלה שלילית מבוצעת ניתוח דחוף, עם קבלה חיובית מבוצע טיפול שמרני.
2. ניתן דרך הפה 250 מ"ל בריום סולפט נוזלי.
3. מתבצע טיפול בעירוי.
4. מתבצעת הערכה של מעבר הבריום - כאשר הוא עובר (לאחר 6 שעות למעי הגס, לאחר 24 שעות - לקו הישר), מסירים את האבחנה של חסימת מעיים, והמטופל עובר בדיקה מפורטת. .
ההחלטה על הניתוח לחסימת מעיים חריפה צריכה להתבצע תוך 2-4 שעות לאחר הקבלה. בעת קביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי, על המטופלים לעבור הכנה קצרה לפני הניתוח.
הניתוח לחסימת מעיים כולל מספר שלבים עוקבים:
1. מבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית עם מיופלגיה; ברוב המקרים, הגישה הכירורגית היא לפרוטומיה חציונית.
2. חיפוש וחיסול של ileus מתבצעים: דיסקציה של הידבקויות, עגינה, enterolysis; disinvagination; היפוך בלתי מתפתל; כריתת מעי וכו'.
3. לאחר חסימת נובוקאין של אזורים רפלקסוגניים, מתבצעת דקומפרסיה (אינטובציה) של המעי הדק:
א) nasogastrointestinal
ב) לפי יו.מ. דדרר (באמצעות גסטרוסטומיה);
ג) לפי I.D. ז'יטניוק (רטרוגרד באמצעות אילאוסטומיה);
ד) לפי שד (רטרוגרד דרך cecostomy, appendicostomy).
אינטובציה של המעי הדק עם חסימת מעיים נחוצה עבור:
דקומפרסיה של דופן המעי על מנת להחזיר את המיקרו-סירקולציה וזרימת הדם התוך-קירית בו.
להסרת כימי מעי רעיל מאוד ונגוע בעוצמה מהלומן שלו (המעי עם חסימת מעיים הוא המקור העיקרי לשיכרון).
לטיפול במעי לאחר ניתוח (דיאליזה במעיים, ספיגה אנטרולית, חמצון, גירוי תנועתיות, שיקום המחסום ותפקוד חיסוני של הרירית, הזנה אנטרלית מוקדמת וכו').
ליצור מסגרת (סד) של המעי במצב פיזיולוגי (ללא זווית לאורך "הרדיוסים הגדולים" של לולאות המעי). אינטובציה של המעי מתבצעת בין 3 ל-8 ימים (בממוצע 4-5 ימים).
4. במקרים מסוימים (כריתת המעי במצבים של דלקת הצפק, כריתת המעי הגס, מצב חמור ביותר של החולה), יש לציין הטלת סטומה של המעי (טרמינלית, לולאה או לפי מיידל).
5. תברואה וניקוז של חלל הבטן על פי עקרון הטיפול בדלקת הצפק. זאת בשל העובדה כי בנוכחות תפליט בחלל הבטן עם ileus, מיקרואורגניזמים אנאירוביים נזרעים ממנו ב-100% מהמקרים.
6. סיום הניתוח (סגירת חלל הבטן).
ניתוח לחסימת מעיים לא צריך להיות טראומטי ומחוספס. במקרים מסוימים, אין לעסוק באנטרוליזה ארוכת טווח וטראומטית מאוד, אלא לפנות להטלת פיסטולות מעקפים. במקרה זה, על המנתח להשתמש בטכניקות שהוא שולט בהן.
טיפול לאחר ניתוח
העקרונות הכלליים של טיפול זה צריכים להיות מנוסחים בצורה ברורה וספציפית - הוא צריך להיות: אינטנסיבי; גמיש (בהיעדר השפעה, יש לבצע שינוי מהיר של פגישות); מורכב (יש להשתמש בכל שיטות הטיפול האפשריות).
הטיפול לאחר הניתוח מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ והחייאה ולאחר מכן במחלקה הכירורגית. המטופל במיטה נמצא בתנוחת חצי ישיבה (Fovler), הכלל של "שלושה צנתרים" נשמר. מכלול הטיפול לאחר הניתוח כולל:
1. שיכוך כאבים (משתמשים במשככי כאבים לא נרקוטיים, נוגדי עוויתות, הרדמה אפידורלית ממושכת).
2. ביצוע טיפול עירוי (עם עירוי של קריסטלואידים, תמיסות קולואידיות, חלבונים, לפי אינדיקציות - דם, חומצות אמינו, תחליב שומן, מתקנים של מצב חומצה-בסיס, תערובת מקטבת אשלגן).
3. ביצוע טיפול ניקוי רעלים (יישום "משתן מאולץ", ספיגה של דימום, פלזמהרזיס, אולטרה סינון, חמצון אלקטרוכימי עקיף של דם, דיאליזה במעי ספיגה, פעילות מוגברת של "מערכת הפקדון הרזרבה" וכו').
4. ביצוע טיפול אנטיביוטי (על פי עקרון הטיפול בדלקת הצפק ואלח דם בבטן):
א) עם מינוי תרופות: "ספקטרום רחב" עם השפעות על אירובים ואנאירובים;
ב) החדרת אנטיביוטיקה לווריד, אבי העורקים, חלל הבטן, אנדולימפטי או לימפוטרופי, לתוך לומן מערכת העיכול;
ג) מינוי מינונים תרופתיים מרביים;
ד) בהעדר תוקף - ביצוע שינוי מינויים מהיר.
5. טיפול בתסמונת אי ספיקה אנטרלית. המתחם שלו כולל: דקומפרסיה של המעי; ביצוע דיאליזה מעיים (תמיסות מלח, נתרן היפוכלוריט, חומרי חיטוי, תמיסות מחומצנות); ביצוע enterosorption (באמצעות דקסטרנים, לאחר הופעת פריסטלטיקה - סופחי פחם); החדרת תרופות המשחזרות את הפעילות התפקודית של רירית מערכת העיכול (נוגדי חמצון, ויטמינים A ו-E); תזונה אנטרלית מוקדמת.
6. הפסקת פעילות התגובה הדלקתית המערכתית של הגוף (תסמונת תגובה דלקתית מערכתית).
7. ביצוע טיפול אימונו מתקן. במקביל, ניתנים למטופל פלזמה היפר-אימונית, אימונוגלובולין, אימונומודולטורים (טאקטיבין, ספלנין, אימונופן, פוליאוקסידוניום, רונקולוקין וכו'), מבוצעות הקרנת דם בלייזר אולטרה סגול ותוך-וסקולרי, נוירואימונוסטימולציה של דיקור.
8. ננקטים מערך אמצעים למניעת סיבוכים (בעיקר תרומבואמבוליים, ממערכת הנשימה, הלב וכלי הדם, מערכת השתן, מצד הפצע).
9. טיפול מתקן של מחלות נלוות מתבצע.
סיבוכים של כיבים במערכת העיכול.
68. אטיולוגיה, פתוגנזה, כיבים במערכת העיכול. מנגנוני פתוגנזה של כיבים במערכת העיכול.
כיב פפטי- זוהי מחלה המבוססת על היווצרות ומהלך ארוך טווח של פגם כיבי בקרום הרירי עם פגיעה בשכבות שונות של דופן הקיבה והתריסריון.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה. גורמים להתרחשות:
גורמים חברתיים (עישון, תת תזונה, שימוש לרעה באלכוהול, תנאים גרועים ואורח חיים לא הגיוני וכו');
גורמים גנטיים (במשפחה הקרובה, הסיכון לכיב פפטי גבוה פי 10);
גורמים פסיכוסומטיים (סוגי אישים שיש להם מתח פנימי מתמיד, נטייה לדיכאון נוטים יותר לחלות);
תפקידו האטיולוגי של הליקובקטר פילורי - חיידק גרם שלילי הממוקם תוך-תאי, הורס את הרירית (עם זאת, יש קבוצת חולים עם כיבים כרוניים שבהם חיידק זה נעדר ברירית);
גורמים פיזיולוגיים - הפרשת קיבה מוגברת, חומציות יתר, תכונות הגנה מופחתות ודלקת ברירית, הפרעות מיקרו-סירקולציה מקומיות.
התפיסה המודרנית של אטיופתוגנזה של כיבים - "קשקשים של הצוואר":
לפיכך, הירידה בגורמי ההגנה ממלאת תפקיד מרכזי באולצרוגנזה.
מרפאה, אבחון סיבוכים של כיב תריסריון, אינדיקציות לטיפול כירורגי: כיבים מחוררים וחודרים.
ניקוב (או ניקוב):
זהו הסיבוך החמור ביותר, המתפתח במהירות וקטלני לחלוטין של כיב פפטי.
הדרך היחידה להציל את החולה היא באמצעות ניתוח חירום.
ככל שהתקופה מרגע הנקב ועד הניתוח קצרה יותר, כך גדל הסיכוי שהמטופל ישרוד.
| פתוגנזה של כיב מחורר 1. כניסה של תוכן הקיבה לחלל הבטן החופשי; 2. תכולת קיבה אגרסיבית כימית מגרה את שדה הקולטנים העצום של הצפק; 3. דלקת הצפק מתרחשת ומתקדמת בהתמדה; 4. בתחילה אספטי, ואז בהכרח דלקת הצפק הופכת למיקרוביאלית (מוגלתית); 5. כתוצאה מכך, שיכרון גובר, אשר מוגבר על ידי ileus שיתוק חמור; 6. שיכרון משבש את כל סוגי חילוף החומרים ומעכב את התפקודים התאיים של איברים שונים; 7. זה מוביל להגברת אי ספיקת איברים מרובים; 8. זה הופך להיות סיבת המוות הישירה. | תקופות או שלבים של כיבים מחוררים (דלקת הצפק) I שלב של הלם כאב או גירוי (4-6 שעות) - שינויים נוירו-רפלקסים, המתבטאים קלינית בכאבים עזים בבטן; שלב שני של הפרשה (6-12 שעות) מבוסס על דלקת, המתבטאת קלינית ב"רווחה דמיונית" (הפחתה מסוימת בכאב קשורה למוות חלקי של קצות העצבים, כיסוי הצפק בסרטי פיברין, אקסודאט בבטן מפחית חיכוך של יריעות הצפק); שלב III של שיכרון - (12 שעות - יום 3) - שיכרון יגדל, מתבטא קלינית בדלקת צפק מוגלתית מפוזרת חמורה; שלב IV (יותר מ-3 ימים מרגע הניקוב) - התקופה הסופית, המתבטאת קלינית באי ספיקת איברים מרובה. |
מרפאה
התמונה הקלאסית של ניקוב נצפית ב-90-95% מהמקרים:
כאב פתאומי חמור "פגיון" באזור האפיגסטרי,
הכאב מתפשט במהירות בכל הבטן,
המצב מתדרדר במהירות
הכאב הוא חמור והמטופל לפעמים נכנס למצב של הלם,
חולים מתלוננים על צמא ויובש בפה,
המטופל תופס את בטנו בידיו, שוכב וקופא במצב מאולץ,
התנועה הקלה ביותר גורמת לעלייה בכאבי הבטן,
אנמנזה
ניקוב מתרחש בדרך כלל על רקע מהלך ארוך של כיב פפטי,
לעתים קרובות מקדימה לנקב החמרה קצרת טווח של כיב פפטי,
בחלק מהחולים, ניקוב של הכיב מתרחש ללא היסטוריה של כיב (כ-12%),
זה קורה עם כיבים "שקטים".
נתוני בדיקה ובדיקה אובייקטיבית:
ü מטופלים משקרים ומנסים לא לעשות שום תנועות,
ü פנים אפור-אדמה, תווי פנים חדים, מראה כואב, מכוסה בזיעה קרה, שפתיים ולשון יבשות,
ü הלחץ העורקי מופחת מעט, והדופק מואט,
ü הסימפטום העיקרי הוא המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית, הקיבה "בצורת קרש", אינה משתתפת בנשימה, (באנשים רזים מופיעים קטעי קווים ישרים של הבטן וקפלים רוחביים של העור מצוינים ברמת הטבור - סימפטום של דזבנובסקי),
ü מישוש של הבטןמלווה בכאב חד, כאב מוגבר בבטן, יותר באזור האפיגסטרי, היפוכונדריום ימני, ואז הכאב הופך מפוזר,
ü חיובי חד סימפטום של שצ'טקין-בלומברג - תחילה באזור האפיגסטרי, ולאחר מכן בכל הבטן.
מידע דומה.