מְבוּצָע: תלמיד קבוצת MS 142 שובינה קריסטינה מחלות כרומוזומליות (מחלת דאון, תסמונת שרשבסקי-טרנר, תסמונת טריזומיה X, תסמונת קלינפלטר)
מחלות גנטיות (מיופתיות פרוגרסיביות, צורה נעורים של ארב-רוט, צורה פסאודו-היפרטרופית של דושן, מיופתיה של זרוע חזה-פנים של לנדוזי-דג'רין, אמיוטרופיה עצבית של שארקוט-מארי)
ניוון מערכתי (מחלות תורשתיות של חילוף חומרים של חומצות אמינו, מוקופוליסכרידוזות, פקומאטוזות)
מחלות מולטי-פקטוריאליות
מחלות מולדות של NS
תורשתית - מחלות ניווניות של האסיפה הלאומית
- קבוצה נרחבת של מחלות הנגרמות כתוצאה משינויים במידע הגנטי.
שובינה קריסטינה מחלות כרומוזומליות (מחלת דאון, תסמונת שרשבסקי-טרנר, תסמונת טריזומיה X, תסמונת קלינפלטר)
מחלות גנטיות (מיופתיות פרוגרסיביות, צורה נעורים של ארב-רוט, צורה פסאודו-היפרטרופית של דושן, מיופתיה של זרוע חזה-פנים של לנדוזי-דג'רין, אמיוטרופיה עצבית של שארקוט-מארי)
ניוון מערכתי (מחלות תורשתיות של חילוף חומרים של חומצות אמינו, מוקופוליסכרידוזות, פקומאטוזות)
מחלות מולטי-פקטוריאליות
מחלות מולדות של NS
תורשתית - מחלות ניווניות של האסיפה הלאומית
- קבוצה נרחבת של מחלות הנגרמות כתוצאה משינויים במידע הגנטי.
מחלות כרומוזומליות (מחלת דאון, תסמונת שרשבסקי-טרנר, תסמונת טריזומיה X, תסמונת קלינפלטר)
מחלות גנטיות (מיופתיות פרוגרסיביות, צורה נעורים של ארב-רוט, צורה פסאודו-היפרטרופית של דושן, מיופתיה של זרוע חזה-פנים של לנדוזי-דג'רין, אמיוטרופיה עצבית של שארקוט-מארי)
ניוון מערכתי (מחלות תורשתיות של חילוף חומרים של חומצות אמינו, מוקופוליסכרידוזות, פקומאטוזות)
מחלות מולטי-פקטוריאליות
מחלות מולדות של NS
מחלות תורשתיות של מערכת העצבים מאופיינות במהלך מתקדם, הגובר בהדרגה, פגיעה עיקרית במערכות מסוימות של המוח, מערכת העצבים ההיקפית והשרירים. התהליך הניווני משפיע לעתים קרובות רק על מערכת העצבים, בהיותו מקומי בחלקים מסוימים של המוח.
לאבחון מחלות תורשתיות, ניתוח יסודי של התסמינים, זמן הופעתם, נוכחות של ביטויים דומים אצל בני משפחה אחרים (קרובי משפחה של קו הקרבה הראשון: הורים, אחים, אחיות) ובדיקה קלינית מקיפה. חשובים. חשוב לקחת בחשבון את הנגע השולט של אנשים ממין מסוים, את הופעת המחלה באותו גיל במקרים משפחתיים, ולעתים קרובות הופעה מוקדמת יותר בילדים בהשוואה להורים.
I. תסמונות כרומוזומליות
נגרם על ידי עלייה או ירידה במספר הכרומוזומים, אובדן חלק מהכרומוזום או שינוי בצורתו.
תסמונת דאון
אחת ההפרעות הגנטיות הנפוצות ביותר. תדירות הלידה של ילדים עם תסמונת דאון היא בערך אחד מכל 600 - 800 יילודים, כאשר מספר זהה של בנים ובנות נולדים.
לאנשים עם הפרעה זו יש בדרך כלל 47 כרומוזומים במקום 46 נורמליים. הכרומוזום הנוסף הוא תוצאה של התבגרות לקויה של תאי נבט. בדרך כלל, במהלך חלוקה של תאי נבט לא בשלים, כרומוזומים זווגים מתפצלים, וכל תא נבט בוגר מקבל 23 כרומוזומים. במהלך ההפריה, כלומר. היתוך של התאים האימהיים והאביים, המערכת הרגילה של הכרומוזומים משוחזרת. עד כה, לא הייתה דעה חד משמעית לגבי הגורם לאנומליה גנטית כזו. ילדים עם תסמונת דאון נולדים באותה תדירות בכל מדינות העולם, ללא קשר לרמת העושר או האקולוגיה.
תסמונת דאון (2) תמונה קלינית:
הסימנים החיצוניים האופייניים ביותר לתסמונת דאון, לפיו ניתן לקבוע אבחון משוער מיד לאחר לידת ילד הוא:
קפל עור צוואר הרחם מעובה
ברכיצפליה (ראש קצר) - 81%
עיניים מלוכסנות
קפל עור למחצה בפינה הפנימית של העין (epicanthus).
פנים "שטוחות" - 90%
בדיקה נוספת של הילד מגלה: תת לחץ דם בשרירים (ירידה בטונוס השרירים)
ניידות מפרקים מוגברת
מברשות קצרות ורחבות, חיך קטן מקושת, עורף שטוח
אפרכסות מעוותות, אף גדול מקופל.
קפל כף היד רוחבי, כסימן אוניברסלי לתסמונת דאון, יכול להופיע רק ב-45% מהילדים שנולדו עם מחלה זו
עיוות בחזה, בצורת משפך או בצורת משפך
כתמי פיגמנט בשולי קשתית העיניים (כתמי Brushfield).
תסמונת דאון (3) תמונה קלינית:
כמו כן, ילדים עם תסמונת דאונם עשויים לחוות שינויים מסוימים באיברים הפנימיים: מומי לב משולבים, מרובים, מולדים, כגון מום במחיצת חדרים, מום במחיצה פרוזדורית, חריגות בכלי דם גדולים, תעלה פרוזדורית פתוחה
מצד מערכת הנשימה - עצירת נשימה במהלך השינה עקב לשון גדולה ומאפיינים מבניים של אורופרינקס;
בעיות ראייה (קטרקט מולד, גלאוקומה, פזילה-פזילה)
אובדן שמיעה
מחלת בלוטת התריס (היפותירואידיזם מולד)
פתולוגיה של מערכת העיכול (היצרות מעיים, מגה-קולון, אטרזיה של פי הטבעת ופי הטבעת)
- חריגות של מערכת השרירים והשלד (דיספלסיה של הירך, היעדר חד צדדי או דו צדדי של צלע אחת, קלינודקטיליה (עקמומיות של האצבעות), קומה נמוכה, עיוות בחזה)
היפופלזיה (תת-התפתחות) של הכליות, הידרואורטר, הידרונפרוזיס
האבחנה הסופית של תסמונת דאון יכולה להתבצע רק לאחר מחקר על הקריוטיפ (סט כרומוזומלי) של הילד.
תת לחץ דם בשרירים (ירידה בטונוס השרירים)
ניידות מפרקים מוגברת
מברשות קצרות ורחבות, חיך קטן מקושת, עורף שטוח
אפרכסות מעוותות, אף גדול מקופל.
קפל כף היד רוחבי, כסימן אוניברסלי לתסמונת דאון, יכול להופיע רק ב-45% מהילדים שנולדו עם מחלה זו
עיוות בחזה, בצורת משפך או בצורת משפך
כתמי פיגמנט בשולי קשתית העיניים (כתמי Brushfield).
מומי לב משולבים, מרובים, מולדים, כגון מום במחיצת חדרים, מום במחיצה פרוזדורית, חריגות בכלי דם גדולים, תעלה פרוזדורית פתוחה
מצד מערכת הנשימה - עצירת נשימה במהלך השינה עקב לשון גדולה ומאפיינים מבניים של אורופרינקס;
בעיות ראייה (קטרקט מולד, גלאוקומה, פזילה-פזילה)
אובדן שמיעה
מחלת בלוטת התריס (היפותירואידיזם מולד)
פתולוגיה של מערכת העיכול (היצרות מעיים, מגה-קולון, אטרזיה של פי הטבעת ופי הטבעת)
היפופלזיה (תת-התפתחות) של הכליות, הידרואורטר, הידרונפרוזיס
טיפול בתסמונת דאון (4):תוחלת החיים הממוצעת של אנשים עם תסמונת דאון היא כ-40-50 שנים. נכון לעכשיו, אנומליה כרומוזומלית זו חשוכת מרפא, אך ניתן לתקן בהצלחה מחלות נלוות, כגון מומי לב מולדים, מה שללא ספק מאריך את חייהם של ילדים עם תסמונת דאון.
הטיפול בילדים עם תסמונת דאון צריך לכלול תמיכה חברתית וקורסי שיקום. המטרה העיקרית של חינוך וחינוך ילדים עם תסמונת דאון היא הסתגלותם המשפחתית והחברתית.
מציאת ילד בקבוצות ילדים (למשל בגנים), שכן הוכח כי בהיותם בצוות, ילדים עם תסמונת דאון מסתגלים מהר יותר וטוב יותר
חינוך בבתי ספר מיוחדים, אך ניתן ללמוד גם בבתי ספר רגילים, מה שתורם גם לשיפור ההכנה החברתית של הילד
- שיעורים עם פסיכולוגים וקלינאים בדיבור במרכזי שיקום מיוחדים. עם טיפול נאות וחינוך מיוחד, ילדים עם תסמונת דאון לומדים את אותן מיומנויות כמו ילדים בריאים, רק קצת מאוחר יותר.
על מנת להגביר את היעילות של אמצעי שיקום, מומלץ להשתמש בתרופות נוטרופיות (מעוררות התפתחות מערכת העצבים): אמינולון, סרברוליזין, ויטמיני B.
פעילות קבוצתית לשיפור ההסתגלות החברתית של הילד
תסמונת שרשבסקי-טרנר
- מחלה גנומית, המלווה בחריגות אופייניות של התפתחות גופנית, קומה נמוכה ואינפנטיליזם מיני.זה מאופיין בהיעדר כרומוזום מין אחד (מונוזומיה X) אצל בנות.
תסמונת שרשבסקי-טרנר (2) תמונה קלינית: פיגור בגדילה
אינפנטיליזם מיני
תת התפתחות של בלוטות החלב
אי סדירות במחזור
אִי פּוּרִיוּת
קפל עור פטריגואיד על הצוואר
מומים של איברים פנימיים
תת התפתחות נפשית אינה בולטת
האבחון מבוסס על המרפאה וחקר מערך כרומוזומים.
תסמונת שרשבסקי-טרנר (3) טיפול:
הטיפול יעיל בגיל ההתבגרות טיפול מקדם צמיחה
אסטרוגנים
הורמון גדילה רקומביננטי
קפלי צוואר מוסרים בניתוח
טיפול סימפטומטי
תסמונת טריזומיה X
הפרעה תורשתית הנגרמת על ידי נוכחות של כרומוזום X נוסף. ברוב המקרים, נשאות של כרומוזום X נוסף הן נשים ללא סימני פתולוגיה בולטים, לכן, במחקרים רפואיים, 90% מכרומוזומי X טריזומיים נותרים בלתי מזוהים.
פיגור בגדילה
אינפנטיליזם מיני
תת התפתחות של בלוטות החלב
אי סדירות במחזור
אִי פּוּרִיוּת
קפל עור פטריגואיד על הצוואר
מומים של איברים פנימיים
תת התפתחות נפשית אינה בולטת
האבחון מבוסס על המרפאה וחקר מערך כרומוזומים.
תסמונת שרשבסקי-טרנר (3) טיפול:
הטיפול יעיל בגיל ההתבגרות טיפול מקדם צמיחה
אסטרוגנים
הורמון גדילה רקומביננטי
קפלי צוואר מוסרים בניתוח
טיפול סימפטומטי
תסמונת טריזומיה X
הפרעה תורשתית הנגרמת על ידי נוכחות של כרומוזום X נוסף. ברוב המקרים, נשאות של כרומוזום X נוסף הן נשים ללא סימני פתולוגיה בולטים, לכן, במחקרים רפואיים, 90% מכרומוזומי X טריזומיים נותרים בלתי מזוהים.
טיפול מקדם צמיחה
אסטרוגנים
הורמון גדילה רקומביננטי
קפלי צוואר מוסרים בניתוח
טיפול סימפטומטי
תסמונת טריזומיה X
הפרעה תורשתית הנגרמת על ידי נוכחות של כרומוזום X נוסף. ברוב המקרים, נשאות של כרומוזום X נוסף הן נשים ללא סימני פתולוגיה בולטים, לכן, במחקרים רפואיים, 90% מכרומוזומי X טריזומיים נותרים בלתי מזוהים.טריזומיה על כרומוזום X מובילה לעלייה קלה בתמותה תוך רחמית. ההתפתחות עשויה להתקדם עם כמה הפרעות, ייתכנו בעיות בקואורדינציה, מיומנויות מוטוריות ופיתוח דיבור. במקרים מסוימים, גודל ראש קטן יותר מצוין (ללא ירידה ניכרת ביכולות המנטליות). טריזומיה של כרומוזום X אינה מובילה להפרעות פוריות משמעותיות, ברוב המקרים היא מתבטאת רק במחזור מעט מוקדם יותר.
תסמונת טריזומיה X (2) מרפאה וטיפול:
לתסמונת טריזומיה-X אין תמונה קלינית מובהקת.
עיוות עצם
חוסר התפתחות נפשית
הפרה של תפקוד בלוטות המין
פיגור בגדילה
אסטרטגיות טיפוליות ספציפיות יהיו תלויות במספר גורמים, כולל גיל הילדה, תסמינים ספציפיים, ביטויים וחומרתם. התערבות מוקדמת מומלצת לכולם. הניסיון מלמד שילדים עם תסמונת זו מגיבים טוב מאוד להתערבות מוקדמת (ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה ושיטות נוספות).
תסמונת טריזומיה X (3)
תסמונת קלינפלטר
זה נגרם על ידי נוכחות של כרומוזום X נוסף אצל בנים.
תסמונת קלינפלטר היא פתולוגיה שכיחה ביותר ומופיעה באוכלוסיית הגברים בשכיחות של 0.2%. לפיכך, על כל 500 בנים שזה עתה נולדו, יש ילד אחד עם פתולוגיה זו (לשם השוואה: תפקוד לקוי מולד של קליפת יותרת הכליה - מקרה אחד לכל 10-25 אלף יילודים). תסמונת קלינפלטר היא לא רק הצורה הנפוצה ביותר של היפוגונדיזם גבר, אי פוריות, הפרעות זיקפה, גינקומסטיה, אלא גם אחת הפתולוגיות האנדוקריניות השכיחות ביותר, במקום השלישי אחרי סוכרת ומחלות בלוטת התריס. עם זאת, יש סיבה להאמין כי בכמחצית מהחולים לאורך חייהם תסמונת זו נותרה בלתי מזוהה.
תסמונת קלינפלטר (2) תמונה קלינית:בתחילת ההתבגרות נוצרות פרופורציות אופייניות של הגוף: המטופלים גבוהים לעתים קרובות יותר מבני גילם, אך בניגוד לסריסים טיפוסיים, מוטת היד שלהם רק לעתים רחוקות עולה על אורך הגוף, והרגליים ארוכות באופן ניכר מהגו. בנוסף, חלק מהילדים עם תסמונת זו עשויים להתקשות בלמידה ובביטוי מחשבותיהם.
בגיל ההתבגרות, התסמונת מתבטאת לרוב בעלייה בבלוטות החלב, אם כי במקרים מסוימים סימפטום זה עשוי להיעדר. עוד יש לציין כי ל-60-75% מהמתבגרים בגיל ההתבגרות יש גם עלייה בבלוטות החלב - גניקומסטיה בגיל ההתבגרות, אשר עם זאת חולפת מעצמה תוך שנתיים, בעוד שבמטופלים עם תסמונת קלינפלטר, הגניקומסטיה נמשכת לכל החיים.
טיפול בתסמונת קלינפלטר (3):מכיוון שלמעלה מ-90% מהחולים עם תסמונת קלינפלטר הם היפוגונאדליים, הם זקוקים לטיפול תחליפי בטסטוסטרון לכל החיים. יש להתחיל טיפול חלופי מוקדם ככל האפשר כדי למנוע הופעת תסמינים והשלכות של מחסור באנדרוגן.
II. מחלות גנטיות
מחלות מטבוליות נגרמות על ידי הפרה של קטעי DNA (אובדן, הכפלה, תנועה, היפוך של שברים) המווסתים את הסינתזה של חלבונים מסוימים.
צורה צעירה של ארבה-רוטהצורה הצעירה של Erb-Roth היא צורה נפוצה מאוד של מיופתיה (נזק ראשוני לשרירים). זה עובר בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית עם מגבלה מגדרית מסוימת: בנים חולים לעתים קרובות יותר מאשר בנות. מחלה זו מבוססת על הפרעות מטבוליות בשרירים וברקמות החיבור. הפרעות במטבוליזם של חלבון שולטות, והסינתזה המוגברת של חלבוני השריר מלווה בפירוק מואץ עוד יותר שלהם. Hyperaminacidemia ו hyperaminaciduria מצוינים. עם זאת, השינויים הביוכימיים שנמצאו אינם ספציפיים לחלוטין ל-Erb-Roth מיופתיה.
צורה לנוער של ארבה-רוט (2) תמונה קלינית:
המושג "ניוון של מערכת העצבים" מרמז על שינויים תפקודיים, ולאחר מכן אורגניים, בלתי הפיכים במבני המוח או חוט השדרה.
הסיבות
הסיבות לשינויים כאלה מגוונות ביותר - הפרעות במחזור הדם, מחלות דלקתיות, גידולים ותהליכים פתולוגיים אחרים. שינויים דומים מתרחשים גם כתוצאה מחשיפה למספר כימיקלים רעילים, אלכוהול וכו'.
פעולתו, למשל, של אלכוהול מבוססת על האטה במחזור הדם בכלי המוח, מה שמוביל להרעבת חמצן מתמדת של תאיו, וכתוצאה מכך מתרחשות בתחילה הפרעות תפקודיות - היחלשות הזיכרון, וכן ואז הפרעות אורגניות של מבני המוח. ניוון מערכת העצבים מבוסס על ירידה בתפקוד היצרני של הנוירוטרנסמיטר - דופמין, שאחראי על אספקת הדם למוח.
התוצאה הסופית של התהליך היא השפלה נפשית איטית.
תסמינים
התסמינים תלויים בגורמים לניוון של מערכת העצבים. חומרת הביטויים של ניוון נקבעת על פי חומרת, משך ואופי ההשפעה על רקמת העצבים.
בקשר עם ניוון, מציינים שינויים בכלי הדם הטרשתיים ברקמת המוח, בעוד הסיכון לדימום מוחי עולה בסדר גודל. עם ניוון, גם הקשרים בין תאי העצב של המוח מופרעים באופן טבעי. בתורו, הרס תאי המוח והתנוונות של מערכת העצבים מובילים לעיתים לדלקת ריאות, אי ספיקת לב וכליות או פסיכוזה אורגנית. פסיכוזה אורגנית מתבטאת בדרכים רבות - תסיסה, אי שפיות נפשית, חוסר שקט, חום, רעד, דופק מהיר ולא סדיר והזיות. לעתים קרובות ניתן לציין תמונה קלינית כזו בחולים עם אלכוהוליזם.
יַחַס
הטיפול נועד לעצור את התפתחות הניוון ובמידת האפשר לשחזר קשרים מבניים ותפקודיים שאבדו. הטיפול תלוי בגורם שגרם לפתולוגיה (שימוש אנטי דלקתי, משפר את זרימת הדם, נוגד עוויתות, מרגיע, ניקוי רעלים וסוגים אחרים של טיפול).
16.1. מחלת פרקינסון ופרקינסוניזם
תסמונת פרקינסון מתבטאת באיטיות בתנועה, קשיחות שרירים ורעד במנוחה. ישנם פרקינסוניזם אידיופתי (מחלת פרקינסון) ותסמונת פרקינסוניזם, הנובעות מסיבות שונות ולעיתים משמשות כביטוי למחלות ניווניות אחרות של מערכת העצבים. המחלה מופיעה ב-60-140 לכל 100,000 אוכלוסייה; התדירות שלו עולה בחדות עם הגיל. לפי הסטטיסטיקה, פרקינסוניזם מתרחש ב-1% מהאוכלוסייה מתחת לגיל 60 וב-5% מהאנשים המבוגרים. גברים חולים מעט יותר מנשים.
אטיולוגיה ופתוגנזה.בסיס המחלה הוא ירידה במספר הנוירונים של ה-substantia nigra ויצירת תכלילים בהם - גופי לוי. התפתחותו מוקלת על ידי נטייה תורשתית, גיל קשישים וסנילי וחשיפה לגורמים אקסוגניים. בהופעה של תסמונת אקינטית-קשיחה, עשויה להיות חשיבות להפרעה תורשתית בחילוף החומרים של קטכולאמינים במוח או נחיתות מערכות האנזים השולטות בחילוף זה. לעתים קרובות מתגלה נטל משפחתי למחלה זו עם סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי.
תסמונת פרקינסוניזם מתרחשת כתוצאה מזיהומים חריפים וכרוניים של מערכת העצבים (קרציות וסוגים אחרים של דלקת המוח). הגורמים למחלה יכולים להיות הפרעות חריפות וכרוניות של מחזור הדם המוחי, טראומה וגידולים של מערכת העצבים. אולי התפתחות פרקינסוניזם עקב שיכרון תרופות בשימוש ממושך בתרופות מסדרת הפנותיאזין (מינזין, טריפטזין), מתילדופה וכמה תרופות נרקוטיות. פרקינסוניזם יכול להתפתח עם שיכרון חד-חמצני חריף או כרוני של פחמן חד-חמצני ומנגן חד-חמצני. ההשפעה של גורמים אקסוגניים ואנדוגניים שונים תורמת לביטוי של פגמים אמיתיים במנגנוני חילוף החומרים של קטכולמין בגרעינים התת-קורטיקליים ולהופעת המחלה. תסמונת הפרקינסוניזם יכולה להיות אחד הביטויים של נזק למערכת העצבים המרכזית בנוירו-
מחלות ניווניות (ניוון קורטיקובזאלי, ניוונים מערכתיים מרובים, מחלת וילסון-קונובלוב וכו').
הקשר הפתוגני המוביל של מחלת פרקינסון ותסמונת פרקינסון הוא הפרה של חילוף החומרים של דופמין במערכת החוץ-פירמידלית. הדופמין מבצע פונקציה מתווך ביישום פעולות מוטוריות, המקום העיקרי של הסינתזה שלו הוא ה-substantia nigra. אקסונים של נוירונים דופמינרגיים הממוקמים ב-substantia nigra (נוירונים nigrostriatal) נשלחים לסטריאטום. פועלים באמצעות קולטנים דופמינרגיים מסוגים שונים, הם מפחיתים את חומרת ההשפעה המעכבת של הגרעינים הבסיסיים, מקלים על העברה תלמוקורטיקלית, ובכך מובילים ל"דיסינהיביציה" של הקורטקס המוטורי. בדרך כלל, התפקוד היעיל של המערכת האקסטרה-פירמידלית מושג על ידי איזון בין המערכות הדופמינרגיות והכולינרגיות של ה-substantia nigra ו-caudate nucleus, כמו גם המערכות הדופמינרגיות וה-GABAergic של ה-substantia nigra וה-striatum, המתפקדות על עיקרון המשוב. כאשר תפקוד ה-substantia nigra נפגע, מתרחש חסימה של דחפים המגיעים מהאזורים החוץ-פירמידליים של קליפת המוח והסטריאטום אל הקרניים הקדמיות של חוט השדרה. במקביל, התאים של הקרניים הקדמיות מקבלים דחפים מעכבים מהגלובוס פלידוס ומהחומרה ניגרה. כתוצאה מכך, עולה זרימת הדחפים במערכת הנוירונים המוטוריים אלפא וגמא של חוט השדרה עם דומיננטיות של פעילות אלפא, מה שמוביל להופעת קשיחות חוץ-פירמידלית. בפתוגנזה חשובה גם הפרה של הפעילות של מבני מוח המשתמשים בנוראדרנלין, חומר P וגלוטמט בתור נוירוטרנסמיטורים.
פתומורפולוגיה.השינויים הפתואנטומיים העיקריים בפרקינסוניזם נצפים ב-substantia nigra וב- globus pallidus בצורה של שינויים ניווניים ומוות של תאי עצב. במקום התאים המתים מופיעים מוקדי צמיחה של אלמנטים גליאליים או נשארים חללים. בשלבים המאוחרים יותר של המחלה מתגלה ניוון של קליפת המוח. בנוסף, תכלילים המכילים ספינגומילין מתגלים בנוירונים דופמין ונוראדרנרגיים, כמו גם בתאי קליפת המוח של גופי Lewy.
ביטויים קליניים.הבסיס לביטויים הקליניים הוא תסמונת אקינטית-נוקשה או יתר לחץ דם-היפוקינטית, הכוללת שלשה: אוליגו-, ברדיקינזיה, קשיחות שרירים ורעד. מתפתחת תנוחת כפיפה מוזרה: הראש
והגו מוטה קדימה, הזרועות כפופות למחצה במרפק, פרק כף היד והמפרקים הפלנגיים, לעתים קרובות מובאות בחוזקה אל המשטחים הצדדיים של החזה, הרגליים כפופות למחצה במפרקי הברך. טווח הסינקינזיס המוטורי מדולדל בחדות. גם הבעות הפנים גרועות (hypoili amimia). הדיבור שקט, מונוטוני, ללא מודולציות, עם נטייה לדעוך בסוף הביטוי. קצב התנועות הרצוניות עם התפתחות המחלה מואט בהדרגה עד לחוסר תנועה מוחלט. המטופל הולך בצעדי דשדוש קטנים. בהליכה, אין תנועות ידידותיות של הידיים (acheirokinesis).
מתפתחת חוסר יציבות יציבה - מגבילה את היכולת לשמור על מיקום מרכז הכובד, במיוחד בעת תנועה. לעיתים קרובות יש נטייה לריצה לא רצונית קדימה (הנעה). אם דוחפים מעט את החולה קדימה, הוא רץ כדי לא ליפול, כאילו "משיג את מרכז הכובד שלו". באופן דומה, דחיפה קלה לחזה מובילה לעובדה שהמטופל לוקח כמה צעדים אחורה (רטרופולציה), הצידה (lateropulsion). תנועות אלו נצפות גם כאשר מנסים לשבת, לעמוד, לזרוק את הראש לאחור.
כאשר בוחנים את טונוס השרירים בגפיים, מציינת סוג של התנגדות שרירים עקב עלייה בטונוס של השרירים האנטגוניסטים, תופעת "גלגל ההילוכים" (נראה כי המשטח המפרקי מורכב ממצמד של שני גלגלי שיניים). עלייה אחידה בטונוס בשרירי האנטגוניסטים (פלקסורים-מרחיבים, פרונטורים-תומכי קשת) נקראת טונוס שרירים פלסטי. ניתן לקבוע עלייה בטונוס במהלך תנועות פסיביות בטכניקה הבאה: אם תרים את ראשו של מטופל שוכב, ולאחר מכן תשחרר בפתאומיות את היד, הראש לא ייפול על הכרית, אלא ייפול בצורה חלקה יחסית. לפעמים ראשו של חולה שוכב מורם מעט (תופעת ה"כרית הדמיונית").
רעד הוא סימפטום אופייני, אם כי לא חובה, של תסמונת פרקינסון. זהו רעד קצבי, קבוע, לא רצוני של הגפיים, שרירי הפנים, הראש, הלסת התחתונה, הלשון, בולט יותר במנוחה ויורד בתנועות פעילות. תדירות תנודות 4-6 לשנייה. לפעמים תנועות אצבע מצוינות בצורה של "גלולות כדורים", "ספירת מטבעות". הרעד מתגבר בהתרגשות ונעלם למעשה במהלך השינה.
הפרעות נפשיות מתבטאות באובדן יוזמה, ירידה בפעילות, צמצום טווח תחומי העניין, דיכוי חד של תגובות רגשיות והשפעות שונות, וכן שטחיות מסוימת ואיטיות חשיבה (ברדיפרניה). נצפים
bradypsychia - קושי במעבר אקטיבי ממחשבה אחת לאחרת, akairiya - דביקות, צמיגות, אגוצנטריות. עם התקדמות המחלה, מספר לא מבוטל מהחולים מפתחים פגיעה קוגניטיבית, ולעיתים קרובות מגיעים לדרגת דמנציה. הפרעות רגשיות מיוצגות על ידי דיכאון.
הפרעות וגטטיביות מתבטאות בצורה של שמנוניות של עור הפנים והקרקפת, סבוריאה, ריור יתר, הזעת יתר, הפרעות טרופיות בגפיים המרוחקות. לעיתים, בשיטות מחקר מיוחדות, הנשימה אינה סדירה בתדירות ובעומקה.
בהתאם לדומיננטיות של תסמינים מסוימים, נבדלות צורות נוקשות-ברדיקינטיות, רועדות-נוקשות ורועדות של המחלה. צורה קשיחה-ברדיקינטיתמתבטאת בעלייה בטונוס השרירים בהתאם לסוג הפלסטי, האטה מתקדמת בתנועות פעילות עד לחוסר תנועה מוחלט, ותנוחת פלקסור (פלקסון) של המטופלים. צורה זו של פרקינסוניזם, הבלתי חיובית ביותר לאורך המסלול, נצפית לעתים קרובות יותר בכלי דם ולעתים רחוקות יותר בפרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי. צורה נוקשה רעדכולל רעד של הגפיים, בעיקר החלקים הרחוקים שלהם, שעם התפתחות המחלה מתווספת נוקשות של תנועות רצוניות. בְּ צורה רועדתפרקינסוניזם, יש רעד קבוע או כמעט קבוע באמפליטודה בינונית וגדולה של הגפיים, הלשון, הראש והלסת התחתונה. טונוס השרירים תקין או מוגבר מעט בהתאם לסוג הפלסטיק. הקצב של תנועות רצוניות נשמר. צורה זו שכיחה יותר בפרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי ופוסט-טראומטי.
אם תסמונת פרקינסוניזם היא אחד הביטויים לפגיעה במערכת העצבים, ניתן לזהות הפרעות נוירולוגיות אחרות. עם פרקינסוניזם כלי דם ופוסט-אנצפליטי, ניתן לזהות סימנים של אי ספיקה פירמידלית, תסמונת פסאודובולברית. עם פרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי, מתרחשים מה שנקרא משברים אוקולוגיריים - מכוונים את המבט כלפי מעלה למשך מספר דקות או שעות; לפעמים הראש נזרק לאחור. ניתן לשלב משברים עם הפרה של התכנסות והתאמות (שיתוק על-גרעיני מתקדם).
מהלך מחלת פרקינסון הוא פרוגרסיבי. בתחילת המחלה, הסימפטומים בצד אחד עשויים לשלוט, עם הזמן התסמינים הופכים דו-צדדיים. מהלך תסמונת פרקין
ישנוניות נובעת מהגורם למחלה הבסיסית. אז, בצורות מסוימות הנגרמות על ידי שיכרון סמים, עם ביטול התרופות, עשוי להתרחש שיפור במצב.
קודם כל, יש להבדיל בין מחלת פרקינסון לתסמונת פרקינסון. עם פרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי, יש בהיסטוריה נגע זיהומיות חריף של מערכת העצבים המרכזית. בבדיקה מתגלות הפרעות אוקולומוטוריות; ייתכן שיש טורטיקוליס ספסטי, דיסטוניה פיתול, שלעולם לא מתגלים במחלת פרקינסון. פרקינסוניזם פוסט טראומטי מתרחש כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית חמורה, לעיתים חוזרת על עצמה. לעתים קרובות יש הפרעות וסטיבולריות, פגיעה באינטליגנציה ובזיכרון, תסמינים מוקדיים עקב פגיעה בחומר המוח. לאבחון של פרקינסוניזם רעיל, אנמנזה חשובה (מידע על עבודה במגע עם מנגן או תחמוצות שלו, נטילת תרופות אנטי פסיכוטיות, מגע עם רעלים אחרים), איתור מטבוליטים שלהם בנוזלים ביולוגיים.
בפרקינסוניזם וסקולרי, רעד ונוקשות משולבים עם סימנים אחרים של נזק וסקולרי למוח או מתרחשים לאחר תאונות מוחיות חריפות. תסמינים נוירולוגיים מוקדיים מתגלים בצורה של אי ספיקה פירמידלית, סימפטומים פסאודובולבריים בולטים. ישנם סימנים אינסטרומנטליים של מחלות כלי דם; על פי נתוני הדמיה עצבית, מתגלים נגעים מוקדיים של חומר המוח.
אין סימנים אינסטרומנטליים ומעבדתיים ספציפיים למחלת פרקינסון. כאשר לומדים את זרימת הדם המוחית באמצעות CT פליטת פוטון בודד, ניתן לקבוע אזורים של זרימת דם מופחתת בגרעיני הבסיס. התוצאות של טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים מאפשרות לנו לבסס ירידה בחילוף החומרים בסטריאטום.
יַחַס.טיפול בזמן יכול להפחית את חומרת התסמינים ולהאט את התקדמות המחלה. בשלבים המאוחרים יותר, אמצעים טיפוליים פחות יעילים.
בשלבים המוקדמים של המחלה משתמשים באגוניסטים של קולטן דופמין (ברומוקריפטין, פירבדיל, פרמיפקסול), אמנטדין, מעכבי מונואמין אוקסידאז B סלקטיביים (סלגילין), מעכבי קטכול-O-methyltransferase (טולקפון, אנטוקפון), תרופות אנטיכולינאסטראז (ציקלודול). מינונים ושילובים של תרופות נבחרים בנפרד, תוך התחשבות בסבילות אישית ובתמונה הקלינית. לפיכך, מתן אגוניסטים לקולטן דופמין
מאפשר לך לשלוט ביעילות על הפרות של טון והפרעות תנועה אחרות, אבל יכול לגרום ליתר לחץ דם עורקי, הפרעות שינה, הזיות ראייה. תופעות הלוואי מגבילות את השימוש בתרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות.
עם ביטויים קליניים בולטים של פרקינסוניזם, תכשירי levodopa הם כיום התרופה המועדפת, אשר נכנסת למערכת העצבים המרכזית, עוברת decarboxylated לדופמין, אשר הכרחי לתפקוד תקין של הגרעינים הבסיסיים. בשילוב של לבודופה עם מעכב דקרבוקסילאז, ניתן להפחית את מינון הלבודופה ובכך להפחית את הסיכון לתופעות לוואי. לשם כך משתמשים בתכשירים משולבים המכילים לבודופה וקרבידופה (Nakom, Sinemet) או לבודופה ובנסראזיד (Madopar) ביחס של 10:1 או 4:1. התרופות משפיעות בעיקר על אקינזיה ובמידה פחותה על תסמינים אחרים. את ההשפעה המקסימלית ניתן להשיג על ידי נטילת תרופות מספר פעמים ביום ליצירת ריכוז אחיד של התרופה בדם, כמו גם שילוב של צורות בשחרור איטי ובמהירות פעולה. הטיפול מתחיל במינונים מינימליים. המינונים גדלים באיטיות, במשך מספר שבועות, עד לקבלת השפעה קלינית. תופעות לוואי של התרופה - הפרעות דיסטוניות, פסיכוזה, תנודות בלחץ הדם. שילוב של levodopa ותרופות אחרות נגד פרקינסון אפשרי.
עם חוסר היעילות של הטיפול השמרני, נידונה שאלת כדאיות הטיפול הניתוחי, שעקרונותיו מפורטים בפרק המקביל.
16.2. הכוריאה של הנטינגטון
מחלה ניוונית תורשתית פרוגרסיבית כרונית עם היפרקינזיה כוריאית ודמנציה גוברת. השכיחות היא 2 עד 7 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. המחלה מועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה גבוהה (80-85%). הבסיס המולקולרי של chorea של הנטינגטון הוא התרחבות של חזרות CAG בגן האחראי לסינתזה של חלבון האנטינגטין (4p16.3). בדרך כלל, יש 10 עד 35 חזרות. הגן המוטנטי מכיל בין 36 ל-200 חזרות, המלווה בסינתזה של הנטינגטין פגום, בעל רצף ארוך באופן חריג של שאריות חומצה גלוטמית. כאשר הגן מועבר מהאב
יש עלייה גדולה יותר במספר החזרות, המלווה בהתפתחות של צורות מוקדמות וחמורות יותר של המחלה. הנטינגטין מיוצר במוח, פעיל במיוחד בקליפת המוח ובמוח הקטן, והוא קיים הן בציטופלזמה והן בגרעין של תאי עצב. ציטופלזמי האנטינגטין עשוי להיות מעורב בהובלת שלפוחיות ובתחזוקה של שלד הציטו. בגרעיני הנוירונים, האנטינגטין מעורב בשלבים מסוימים של התמיינות מחזור התא. מאמינים שבמהלך הפרוטוליזה של האנטינגטין נוצרים שברים המכילים פוליגלוטמינים רעילים לתאים. בדרך כלל, יש מעט מהם, והם נפטרים. במחלת הנטינגטון, חזרות נוספות של CAG מביאות לעלייה במספר שאריות הפוליגלוטמין ולעלייה בהשפעה הרעילה שלהן על התא.
פתומורפולוגיה.בגנגלים התת-קורטיקליים, בעיקר ב-putamen ובגרעין caudate, מציינים שינויים ניווניים בולטים בתאים קטנים וגדולים, ירידה במספרם, עלייה באלמנטים גליאליים והתרחבות של החללים המוליכי אלכוהול החיצוניים והפנימיים.
ביטויים קליניים.המחלה מופיעה לרוב בגיל 30 ומעלה. התסמינים הראשונים עשויים להיות הפרעות אינטלקטואליות, ואז מתפתחת דמנציה בהדרגה. במקביל, מופיעה היפרקינזיס כוראי: תנועות מהירות, לא סדירות, לא יציבות בקבוצות שרירים שונות. ביצוע תנועות רצוניות קשה עקב היפרקינזיס ומלווה במספר תנועות מיותרות. כך, למשל, בהליכה, המטופלים מניחים תנועות, כורעים, פורשים את זרועותיהם לרווחה (איור 16.1). עם זאת, אפילו עם היפרקינזיס חמור, במיוחד בתחילת המחלה, הם יכולים לדכא אותה במודע לזמן מה. דיבור קשה ו
גם בליווי תנועות מוגזמות, כתוצאה מהיפרקינזיס של השרירים משחזרי הקול, מופיעות צרחות ויבבות בלתי רצוניות. היפרקינזיס של שרירים מחקים הוא ציין. טונוס השרירים מופחת. פרזיס של הגפיים ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים אחרים אינם נקבעים. לעיתים קרובות נצפו הפרעות אנדוקריניות ונוירוטרופיות.
אורז. 16.1.הכוריאה של הנטינגטון (א-ג)
הפרעות נפשיות והתנהגותיות נגרמות מתסמונת היפראקטיביות: ליקוי קשב, שינויים במצב הרוח ללא מוטיבציה, חוסר עכבות, ירידה בביקורת על מצבו. במקרים מסוימים, הפרעות הזיה, דמנציה נצפות.
ב-5-16% מהמקרים מאובחנת וריאנט אקינטי-נוקשה לא טיפוסי של כוריאה של הנטינגטון. במקביל, מתפתחת תסמונת אקינטית-נוקשה בשילוב עם הידרדרות אינטלקטואלית מתקדמת והיפרקינזיס כוראיי בולט מתון. מבין התנועות האלימות, הכוריאוטוזיס שולטת. המחלה מתקדמת בהתמדה. משך הזמן הוא 5-10 שנים מהופעת התסמינים הראשונים. מהלך שפיר יותר מצוין עם צורה אקינטית-נוקשה לא טיפוסית.
אבחון ואבחון מבדל.בכל המקרים יש חשיבות רבה להיסטוריה המשפחתית של מחלה זו ולתוצאות של ניתוח גנטי מולקולרי. האבחנה יכולה להיות קשה במקרים לא טיפוסיים של כוריאה של הנטינגטון. תוצאות הבדיקה המכשירית אינן ספציפיות: שינויים מפוזרים בפעילות הביו-אלקטרית של המוח מצוינים ב-EEG. CT ו-MRI חושפים סימני ניוון של המדולה - התרחבות החדרים והמרווחים התת-עכבישיים.
יש להבדיל בין כוריאה של הנטינגטון ל-chorea minor, hyperkinesis choreic עם נגעים מוקדיים במוח (גידול, שבץ, אנצפליטיס), כמו גם מכוריא סנילי (סנילית).
יַחַס.אנטגוניסטים של דופמין נקבעים כדי לדכא היפרקינזיס ולהקל על הפרעות רגשיות. תרופות אנטי פסיכוטיות משמשות: haloperidol, pimozide, olanzapine; מינונים נבחרים בנפרד. בצורות לא טיפוסיות עם דומיננטיות של הפרעות אקינטיות-נוקשות, משתמשים באגוניסטים של קולטן דופמין.
16.3. דיסטוניה של פיתול
קבוצה הטרוגנית גנטית של מחלות, המתבטאת קלינית בשינויים בטונוס השרירים והתכווצויות טוניקות לא רצוניות של שרירי הגזע והגפיים. יש פיתול אידיופתי (משפחתי) ודיסטוניה סימפטומטית. סוג ההורשה של דיסטוניה פיתול אידיופטית הוא גם אוטוזומלי דומיננטי וגם אוטוזומלי רצסיבי. התפתחות הצורה המשפחתית של דיסטוניה פיתול קשורה למספר מוטציות,
מתוכם הצורה האוטוזומלית הדומיננטית שכיחה יותר, עקב מחיקת ה-GAC trinucleotide repeat בגן הממוקם על כרומוזום 9 (9q34) ואחראי על ייצור טורזין A. דיסטוניה פיתול סימפטומטית מתרחשת בניוון כבד, הנטינגטון chorea, מוח. גידולים, דלקת מוח מגיפה, שיתוק מוחי.
פתומורפולוגיה.שינויים דיסטרופיים נמצאים בעיקר בנוירונים קטנים במעטפת הגרעין העדשה, לעתים רחוקות יותר בגנגלים בזאליים אחרים.
ביטויים קליניים.המחלה מתפתחת בהדרגה, לרוב לפני גיל 15 שנים. בילדות, הסימפטומים הראשונים של המחלה עשויים להיות הפרעה בהליכה, טורטיקוליס ספסטי; אצל מבוגרים, צורות כלליות ראשוניות שכיחות יותר. כתוצאה מהפרה של היחס בין הפונקציות של שרירים סינרגיסטים ואנטגוניסטים, מתרחשות התכווצויות טוניקות ארוכות טווח של שרירי תא המטען, הראש, חגורת האגן והגפיים, לרוב סיבוביות, בשילוב עם תנועות אתטואידיות באצבעות הידיים. . נראה שהשרירים מתכווצים כל הזמן כדי להתגבר על פעולתם של אנטגוניסטים. התנוחות המתעוררות, אפילו הלא נוחות שבהן, נמשכות זמן רב. היפרקינזיות מחמירות על ידי התרגשות, תנועות פעילות ונעלמות בשינה. ככל שהמחלה מתקדמת, הדיסטוניה הופכת קבועה, ולורדוזיס המותני מתגבר.
בהתאם לשכיחות של תופעות דיסטוניות, מבחינים בצורות מקומיות וכלליות של המחלה. עם תסמינים דיסטוניים מקומיים, מתרחשת התכווצות טוניק של קבוצות שרירים בודדות, תנועות רצוניות מופרעות ומתרחשת יציבה לא תקינה. תסמינים כאלה כוללים טורטיקוליס ספסטי, עווית סופר, דיסטוניה אורומנדיבולרית (פתיחה וסגירה של הפה, תנועות לשון לא רצוניות), בלפרוספזם, דיסטוניה buccofacial, buccal-lingual dystonia, choreoathetosis. המחלה ברוב המקרים מתקדמת בהתמדה, אך לעיתים מציינים הפוגות באורך שונה.
אבחון ואבחון מבדל.מספר רב של צורות ספורדיות ותסמיניות של דיסטוניה מקשה למדי על האבחנה. יש צורך להוציא מחלות שנגדן התפתחו היפרקינזיות (דלקות, כלי דם ונגעים מוחיים אחרים).
יַחַסמשתמשים בתרופות סימפטומטיות, נוירולפטיות (haloperidol, pimozide), אנטיכולינרגיות (cyclodol). ההשפעה החיובית של
בטן לתת תרופות נוגדות פרכוסים (קרבמזפין, קלונאזפאם). במקרים עם דומיננטיות של קשיחות שרירים, השימוש בתכשירי levodopa (Nakom, Madopar, Sinemet) יעיל. עם צורות מקומיות של דיסטוניה (טורטיקוליס ספסטי, dyskinesia oromandibular), מתן מקומי של תכשירי בוטולינום טוקסין אפשרי. במקרים מסוימים מבוצעות פעולות סטריאוטקסיות עם הרס של הגרעין הוונטרליטרלי של התלמוס והאזור התת-תלמי.
16.4. ניוון כבד של המוח
ניוון כבד (ניוון כבד, מחלת ווסטפאל-וילסון-קונובלוב) היא מחלה ניוונית תורשתית פרוגרסיבית כרונית עם נזק משולב לצמתים התת-קורטיקליים של מערכת העצבים המרכזית והכבד. השכיחות היא 2-3 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. זה מועבר בצורה אוטוזומלית רצסיבית. הגן ממופה על הזרוע הארוכה של כרומוזום 13 (13q 14.3). תוצר החלבון של הגן הוא ATPase, המעורב בסינתזה של ceruloplasmin וסילוק נחושת מרקמות. הפרה של הסינתזה של ceruloplasmin מלווה בהפרה של תחבורה נחושת, וכתוצאה מכך שקיעתה באיברים ורקמות, בעיקר בכבד, במוח, בקרנית, כמו גם בכליות ובאיברים אחרים. שקיעה מוגזמת של נחושת מובילה לחסימה של קבוצות sulfhydryl באנזימים חמצוניים ולשיבוש תהליכי חיזור בתא.
פתומורפולוגיה.במוח, בכבד, בכליות, בטחול, בקרנית, בקשתית, בעדשת העין, נקבעים שינויים ניווניים, הבולטים ביותר בגרעינים התת-קורטיקליים. ישנם גם שינויים דיסטרופיים בתאי עצב, ריכוך מוקדי של רקמת המוח עם היווצרות ציסטות וצמיחת גליה. מתגלים שינויים בכלים קטנים של רקמת המוח, שטפי דם סביבם, בצקת perivascular. שחמת הכבד היא סימפטום קבוע, במיוחד עם מהלך ארוך של המחלה.
ביטויים קלינייםמורכבים מתסמינים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית ובאיברים הפנימיים. בחולים מופיעים ומתגברים קשיחות שרירים, היפרקינזיות שונות, תסמינים פסאודובולבריים, ירידה מתקדמת באינטליגנציה, פגיעה בתפקוד הכבד ושינויים בקשתית העין (טבעת קייזר-פליישר). המובילה היא התסמונת של הפרעות חוץ-פירמידליות: קשיחות שרירים של תא המטען, הגפיים, הלוע וכתוצאה מכך,
הפרעות בהליכה, בליעה, דיבור. במקביל, יש היפרקינזיות שונות: רעד, אתטוזה, דיסטוניה פיתול, רעד מכוון, שמתגברות כאשר מנסים לבצע תנועות רצוניות. לרוב החולים יש הפרעה מתקדמת בתפקוד הכבד, אשר מסבכת משמעותית את הפרוגנוזה של המחלה.
בהתאם לחומרת ולשילוב של ביטויים קליניים, הגיל שבו התרחשה המחלה ומידת הנזק לכבד, 5 צורות של ניוון כבד מוחי. צורת הבטן מלווה בהפרה דומיננטית של תפקודי הכבד. לצורה הקשיחה-הפרעת קצב המוקדמת יש את המהלך הממאיר ביותר. ביטויים נוירולוגיים מתפתחים בגיל 7-15 שנים. בדרך כלל קודמים לכך סימנים של נזק לכבד. התמונה הקלינית נשלטת על ידי קשיחות שרירים והיפרקינזיס. צורות רעד-נוקשות ורועדות, המתבטאות בגיל מאוחר יותר (17-20 שנים), מלוות הן בנוקשות והן ברעד, שהוא לרוב הסימן הראשון למחלה. רעד, הגובר בהדרגה, יכול להפוך להכלל ולערב את שרירי תא המטען, הגפיים, הפנים, מיתרי הקול, שרירי הנשימה, הסרעפת. הבליעה מופרעת, הדיבור הופך למזמר. לעתים קרובות מציינים שינויים נפשיים משמעותיים. הצורה החוץ-פירמידלית-קורטיקלית מאופיינת בהפרעה בתפקודים גבוהים יותר של המוח, שיתוק, התקפים אפילפטיים לרוב וירידה גסה באינטליגנציה עם שינוי באישיות. הקורס מתקדם בהתמדה. תוחלת החיים תלויה בצורה הקלינית של המחלה ובזמן הטיפול החל.
אבחון ואבחון מבדל.האבחנה נקבעת על בסיס תסמינים קליניים ונתוני מעבדה. הסימן הפתוגנומוני של ניוון הכבד הוא טבעת הקרנית של קייזר-פליישר, הנגרמת על ידי שקיעה של פיגמנט המכיל נחושת לאורך הפריפריה של הקשתית. בסרום הדם, התוכן של ceruloplasmin מופחת באופן משמעותי (מתחת ל-10 יחידות בשיעור של 25-45 יחידות), hypoproteinemia, hypercupuria (עד 1000 מק"ג ליום ומעלה בשיעור של 150 מק"ג ליום) והיפר-אמינואצידוריה ( מצוינים עד 1000 מ"ג ליום בשיעור של 350 מ"ג). תיתכן גם עלייה בתכולת האמוניה בדם, שינוי בבדיקות הכבד. היסטוריה משפחתית רלוונטית, מצג קליני, טבעת קרנית קייזר-פליישר, צרולופלסמין נמוכה בדם והפרשת נחושת מוגברת בשתן
בחולים ובקרובי משפחתם, הם מאפשרים אבחון ניוון כבד. האבחנה מאושרת על ידי תוצאות של מחקר גנטי מולקולרי.
יש להבדיל בין המחלה לבין כוריאה מינור, מחלות תת-קורטיקליות ניווניות, טרשת נפוצה וכן מנגעים של מערכת העצבים על רקע אי ספיקת כבד כרונית.
יַחַס.המטרה העיקרית של הטיפול היא להסיר עודפי נחושת מהגוף. לשם כך משתמשים בתכשירי תיול, הכוללים יוניטיול, דקפטול ו-D-פניצילאמין. המינונים נבחרים בנפרד. D-penicillamine נקבע במינונים ממוצעים של 0.45 עד 2 גרם ליום לאחר הארוחות. יש ליטול את התרופה לאורך כל החיים. הטיפול יעיל ביותר בשלבים המוקדמים של המחלה. Unitiol נקבעת בקורסים חוזרים של 5 מ"ל מתמיסה 5% לשריר מדי יום או כל יומיים (לקורס של 25 זריקות עם הפסקה בין הקורסים של 5-6 חודשים). תכשירי אבץ משמשים למניעת ספיגת נחושת במעי, המאפשרת להפחית את מינון ה-D-פניצילאמין וכן חומרים המשפרים את תפקודי הכבד.
נוגדי פרכוסים, נוירולפטים עשויים לשמש כסוכנים סימפטומטיים להקלה על היפרקינזיס (יש להשתמש במינונים נמוכים של תרופות, בהתחשב בהפרה של תפקודי הכבד). מומלצת תזונה מיוחדת עם הגבלה של מזונות עשירים בנחושת (כבד, פטריות, שוקולד, צדפות וכו'), שומנים מהחי וחלבונים. מזון צריך להיות עשיר בויטמינים ופחמימות.
16.5. פרפלגיה ספסטית משפחתית (מחלת שטרומפל)
פרפלגיה ספסטית משפחתית היא קבוצה הטרוגנית של מחלות עם נגעים דו-צדדיים של דרכי הפירמידה במיתרים הצדדיים והקדמיים של חוט השדרה. להקצות טפסים עם נגע מבודד של דרכי הפירמידה ועם מעורבות של חלקים אחרים של מערכת העצבים. עד כה, בהתבסס על הפגם הגנטי המולקולרי, זוהו 8 גרסאות של המחלה המועברות אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רצסיבית או מקושרות לכרומוזום X. נקבעו מוטציות עבור צורות בודדות ונקבעו תוצרים סופיים של ביטוי גנים. הצורה הנפוצה ביותר היא מבודדת
פרפלגיה ספסטית במבוגרים (כ-50-60% מהמקרים) עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי כאשר המוטציה ממוקמת על הזרוע הארוכה של כרומוזום 14 (14q11.2-24.3). הפגם כולל מוטציה נקודתית המובילה לסינתזה לקויה של ספסטין, חלבון המעורב בוויסות טונוס השרירים. פחות שכיח, פרפלגיה ספסטית מבודדת של מבוגרים יכולה להתפתח עם מוטציות בכרומוזומים 15 ו-16 (15q11.1 ו-16q24.3, בהתאמה). המוטציה בכרומוזום 15 קשורה לסינתזה לקויה של חלבון הפראפלגין, השייך למחלקת חלבוני המיטוכונדריה - ATPases. מוטציות בכרומוזום X (Xq21-22) בגן האחראי לחלבון הפרוטאוליפיד המיאלין מלוות בגיוון קליני בולט, החל מצורות קשות של ילדות מוקדמת (מחלת פליזאוס-מרצבכר) ועד לצורות קלות יחסית של פרפלגיה ספסטית מבודדת של מבוגרים.
פתומורפולוגיה.החלקים המותניים והחזה של חוט השדרה מושפעים לרוב, לעתים רחוקות יותר גזע המוח. ישנו ניוון גליאלי סימטרי של המסלולים הפירמידליים במיתרים הצדיים והקדמיים. במידה פחותה, המיתרים האחוריים מעורבים. מתוארים מקרים של שינויים ניווניים בתאי קליפת המוח של הגירוס המרכזי הקדמי, בקרניים קדמיות של חוט השדרה ובמוליכים במוח הקטן.
ביטויים קליניים.התפתחות המחלה היא הדרגתית, התסמינים הראשונים מופיעים בעשור השני לחיים, אם כי ישנן תנודות בגיל הופעת המחלה. הביטויים הראשונים הם נוקשות ברגליים ועייפות מוגברת בהליכה, המתגברת עם התקדמות המחלה. בהדרגה מתפתחת הליכה ספסטית, עיוותים בוורוס ו-equinovarus בכפות הרגליים, שינויים בכפות הרגליים מסוג כף הרגל של פרידרייך, התכווצויות בולטות במיוחד במפרקי הקרסול. חולשה בגפיים התחתונות עולה עם הזמן, אך לא נצפה שיתוק מוחלט של הגפיים התחתונות. במהלך הבדיקה הקלינית של החולים, כבר בשלבים הראשוניים של המחלה, מתגלה עלייה ברפלקסים בגידים, רפלקסים פתולוגיים של קבוצות הכיפוף והאקסטנסורים, clonuses של הרגליים, פיקת הברך מופיעים מוקדם. הרבה יותר מאוחר, הגפיים העליונות מעורבות בתהליך הפתולוגי.
בחלק מהחולים ניתן להבחין בפגיעה בעצבי הראייה והאוקולומוטוריים, ניסטגמוס, דיסארטריה, אטקסיה ורעד מכוון. רפלקסים של העור ברוב המקרים נשמרים, תפקודי אברי האגן אינם נפגעים. אין הפרעות רגישות, האינטלקט נשמר.
עם סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי, נבדלות שתי גרסאות של מהלך חיובי יחסית. בגרסה הראשונה, השכיחה יותר, המחלה מתחילה לפני גיל 35, מתקדמת לאט, אין paresis בולט. בגרסה השנייה, הסימפטומים מופיעים בדרך כלל בגיל מאוחר יותר (לאחר 35-40 שנים), אך מתגברים במהירות עם התפתחות ספסטיות חמורה, paresis ונכות חמורה יותר של החולים. לעתים קרובות יותר, חלקים אחרים של מערכת העצבים מעורבים: בפרט, יש הפרעות של רגישות עמוקה ותפקודי אגן. מהלך המחלה מתקדם לאט; הפרוגנוזה לחיים חיובית.
אבחון ואבחון מבדל.האבחנה היא בדרך כלל פשוטה עם מקרים משפחתיים והצגה קלינית טיפוסית. MRI של חוט השדרה מגלה שינויים אטרופיים במיתרים הצדיים והקדמיים, ובמידה פחותה, בעמודים האחוריים. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם טרשת נפוצה, טרשת צדדית אמיוטרופית, גידולי חוט שדרה ותהליכים פתולוגיים אחרים הגורמים לדחיסה של חוט השדרה, ניוונות מוחיים-פירמידליים.
יַחַססימפטומטיים - מרפי שרירים lioresal (baclofen), tizanidine (sirdalud), tolperisone (mydocalm). רצוי לערוך קורס טיפולי חיזוק כללי הכולל ויטמינים מקבוצת B, תרופות מטבוליות: פיראצטם (נוטרופיל), פירידיטול (אנצפבול), סרברוליזין, חומצות אמינו. מוצגים הליכים פיזיותרפיים: מריחות פרפין על שרירי הגפיים התחתונות, עיסוי, רפלקסולוגיה, טיפול בפעילות גופנית, ובמידת הצורך אמצעים אורטופדיים.
16.6. אטקסיות Spinocerebellar
אטקסיות אוטוזומליות רצסיביות
אטקסיות אוטוזומליות רצסיביות כוללות מספר הפרעות, מהן האטקסיה המשפחתית של פרידרייך היא השכיחה ביותר.
אטקסיה משפחתית של פרידרייך היא מחלה ניוונית תורשתית של מערכת העצבים עם נגעים של הפוניקולים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה. סוג הירושה הוא אוטוזומלי רצסיבי עם חדירה לא מלאה של הגן הפתולוגי. השכיחות היא 2-5 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה.
פתוגנזה ופתומורפולוגיה.הגן האחראי למחלה ממוקם על כרומוזום 9 (9q13-21.1) ומקודד לסינתזה של החלבון המיטוכונדריאלי frataxin, המעורב בהובלת הברזל במיטוכונדריה. המוטציה ברוב המקרים מורכבת מהתרחבות של טרינוקלאוטיד GAA (guanine-adenine-adenine) חוזרות על שני האללים בגן frataxin, לעתים רחוקות יותר, שילוב של התרחבות טריפלט עם מוטציית נקודה אללית אפשרי. בדרך כלל, באזור זה יש 10-25 חזרות, בעוד שבמחלת פרידרייך מספר השלשות גדל פי 3-10 או יותר (מ-100 ל-2000 ומעלה). התרחבות של חזרות מובילה לפגיעה בסינתזה של frataxin, המלווה בהצטברות של יוני ברזל במיטוכונדריה, תגובות מוגברות של רדיקלים חופשיים עם הרס של ממברנות מיטוכונדריאליות, והתפתחות של הפרעות נשימה אירובית בתאים וברקמות. קודם כל, האיברים התלויים באנרגיה נפגעים: מערכת העצבים המרכזית, הלב, שרירי השלד, האיברים האנדוקריניים.
התהליך הפתולוגי כולל את החוטים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה (דרכים של גול ובורדך, פלקסיג וגובר, דרכי פירמידה), כמו גם גרעיני עמוד שדרה תחושתיים וסיבים תחושתיים של עצבים היקפיים. שינויים במוח הקטן, בגזע המוח ובחלקים אחרים של המוח מציינים בשלב מאוחר יותר של המחלה.
ביטויים קליניים.הופעת המחלה מתייחסת לגילאי 6-15 שנים. התסמין הראשון של המחלה הוא הליכה לא יציבה, ששארקוט כינה אותה טבטית-מוחית. בשלבים המוקדמים, האטקסיה מתבטאת בעיקר ברגליים ומקורה עמודי אחורי. ככל שהמחלה מתקדמת, הפרעות קואורדינציה מתפשטות לגפיים העליונות ואטקסיה יכולה להיות משולבת. בדיקה נוירולוגית מגלה ניסטגמוס בקנה מידה גדול, אטקסיה בזרועות וברגליים, אדיאדוצ'וקינזיס, דיסמטריה, דיבור מקושקש, הפרעות בחוש השריר-מפרקי ורגישות לרטט. ביצוע תנועות עדינות מופרע, כתב היד משתנה. סימפטום מוקדם הוא ירידה, ולאחר מכן הכחדה של רפלקסים גידים ופריוסטאליים; טונוס השרירים מופחת. בשלבים המאוחרים של המחלה, פרזיס אפרנטי של הגפיים התחתונות ואחר כך העליונות, רפלקסים פירמידליים פתולוגיים וניוון שרירים דיסטלי אינם נדירים. האינטליגנציה מצטמצמת. מתגלים תסמינים של נזק חוץ-עצבי: שינויים בלב (קרדיומיופתיה), עצמות (עקמת, כף רגל מקוצרת עם קשת גבוהה - כף הרגל של פרידרייך), ראייה (ניוון עצב הראייה), מערכת אנדוקרינית (סוכרת, היפוגונדיזם).
אורז. 16.2.כף הרגל של פרידרייך
אבחון ואבחון מבדל.האבחנה נקבעת על בסיס עיוותים בכף הרגל (איור 16.2) לפי סוג כף הרגל של פרידרייך, נזק בשריר הלב, הפרעות אנדוקריניות וניתוח גנטי מולקולרי. נעשה שימוש באבחון גנטי.
יש להבדיל בין אטקסיה של פרידרייך לבין אטקסיה עקב מחסור בוויטמין E (תסמונת AVD - אטקסיה ומחסור בוויטמין E).המחלה מועברת באופן אוטוזומלי רצסיבי וקשורה למוטציה נקודתית בכרומוזום 8 (8q13.1-13.3) בגן המקודד לחלבון הנשא α-tocopherol. כתוצאה מהמוטציה, התוכן של α-tocopherol בפלזמה פוחת, מה שמוביל להפרה של הפונקציה נוגדת החמצון של α-tocopherol בממברנות המיטוכונדריות. במקרים אלו, צריכה מתמדת של ויטמין E במינונים גדולים מובילה לרגרסיה מוחלטת של תסמינים נוירולוגיים. יש להבחין בין אטקסיה של פרידרייך לבין צורות אחרות של ניוון מוחין, מיאלוזיס פוניקולרי וטרשת נפוצה.
יַחַס.עם אטקסיה של פרידרייך, משתמשים בתרופות סימפטומטיות, תרופות משקמות, טיפול בפעילות גופנית ועיסוי. השפעה חיובית יכולה להינתן על ידי תרופות המשפיעות על חילוף החומרים של רקמת עצבים (סרברוליזין, נוטרופיל, קרניטין).
אטקסיות ספינו-צרבלוריות אוטוזומליות דומיננטיות (אטקסיות ספינו-צרבלוריות תורשתיות)
עד כה זוהו יותר מ-13 פגמים גנטיים מולקולריים המובילים להתפתחות קבוצת מחלות זו. הסיווג העיקרי של צורת המחלה מתבצע על בסיס פגם גנטי. בפדרציה הרוסית, הצורה הנפוצה ביותר היא אטקסיה ספינו-צרבלורית (SCA) מסוג 1.
פתוגנזה.אטקסיות אוטוזומליות דומיננטיות (אטקסיות ספינו-מוחיות תורשתיות) הן קבוצה של מחלות המתפתחות כתוצאה מהתרחבות של חזרות טנדם CAG trinucleotide (ציטו-
zine-adenine-guanine). בדרך כלל, מספר החזרות הוא 15-25, ובמקרה של מחלה הוא גדל ל-40 ומעלה. קודון CAG מקודד לגלוטמין. עלייה במספר החזרות מביאה להתארכות של שרשראות פוליגלוטמין בחלבון, המלווה בהופעת קשרים בלתי מסיסים וכתוצאה מכך להצטברות תכלילי חלבון ומוות תאי. קיים קשר ישיר בין מספר חזרות הטרינוקלאוטידים, הגיל בו מתפתחת המחלה וחומרת המחלה.
ביטויים קליניים.כל הצורות מלוות במרפאה של פגיעה במוח הקטן בצורה של אטקסיה סטטית ודינמית, הפרעה בהליכה, דיבור מזמר, רעד מכוון, ניסטגמוס ותסמינים נוספים. אופי וחומרת החסר הנוירולוגי, עיתוי הופעת המחלה וחומרת מהלך זה נקבעים על פי מאפייני הפגם הגנטי והשינויים הנלווים בחלבון המבוטא. אז, ב-SCA מסוג 1, בנוסף להפרעות במוח הקטן, התמונה הקלינית מציגה הפרעות פירמידליות, וב-SCA מסוג 3 (מחלת Machado-Joseph), בנוסף, מזוהים אופתלמופלגיה חיצונית, אמיוטרופיה ופולינוירופתיה מוטורית-חושית. SCA סוגי 1-4 מתחילים בגיל 3-4 עשורים ותוחלת חיים של 10-20 שנים, בעוד שסוגי SCA 5-6 מתחילים בגיל 45-55, מופיעים באטקסיית הליכה מבודדת ובעלי מהלך חיובי. SCA סוג 7 מלווה בנייוון מתקדם של הרשתית.
אבחון ואבחון מבדל.האבחנה של המחלה נקבעת על בסיס מאפייני התמונה הקלינית ותוצאות ניתוח גנטי מולקולרי. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם אטקסיה של פרידרייך, טרשת נפוצה, מחלות ניווניות עם נגע ראשוני של המוח הקטן.
יַחַססימפטומטי. השפעה מסוימת יכולה להינתן על ידי תרופות התורמות לנורמליזציה של חילוף החומרים של רקמת עצבים, נוגדי חמצון.
אטקסיות ספינו-מוחיות ספורדיות
אטקסיה אוליבופונטו-צרבלורית של Dejerine-Thomasהיא אחת הצורות של ניוונות רב מערכתיים, שבה מבנים שונים של מערכת העצבים המרכזית מעורבים בתהליך הפתולוגי. מבחינה מורפולוגית היא מתבטאת בניוון של קליפת המוח, ורמיס המוח הקטן, זיתים תחתונים, substantia nigra וגרעיני בסיס אחרים, תלמוס, תאים של הקרניים הקדמיות והצדדיות של חוט השדרה. המחלה מתחילה בעשור ה-4-5 לחיים עם הופעת הליכה אטקטית, ואז האטקסיה הופכת לכלל, תסמינים של נזק לחלקים אחרים של מערכת העצבים מצטרפים: הפרעות בולבריות, הפרעות באגן. משך המחלה הוא 10-15 שנים.
מחלות ניווניות תורשתיות הינן הטרוגניות לחלוטין מבחינה קלינית, אך מאופיינות במהלך דומה. אצל אדם בריא (ילד או מבוגר), באופן ספונטני או לאחר גורמים מעוררים, מופיעים תסמינים פתולוגיים של נזק לא רק למערכת העצבים המרכזית, אלא גם לאיברים ולמערכות אחרות. בהדרגה, החומרה הקלינית של תסמינים אלו עולה, ומצבו של החולה מחמיר בהתמדה. קצב התקדמות המחלה משתנה. מחלות ניווניות תורשתיות מובילות לאובדן תפקודים מסוימים (תנועה, דיבור, תהליכי חשיבה, ראייה, שמיעה וכו') ולעיתים מסתיימות במוות. הגורם למחלות ניווניות תורשתיות הוא גן פתולוגי (או מספר גנים). לכן, גיל הופעת המחלה תלוי בזמן הביטוי של גן זה, וחומרתו תלויה בחדירתו: ככל שהסימן הפתולוגי בולט יותר, כך מהלך המחלה חמור יותר.
נוירולוגים מצטיינים של המאות XIX-XX. תיאר מחלות ניווניות תורשתיות, אך הגורמים להופעתם נותרו לא ידועים במשך זמן רב. עידן חדש במדעי המוח החל הודות להתקדמות בגנטיקה מולקולרית: התגלו גנים ופגמים ביוכימיים האחראים להתפתחות תסמינים של מחלות אלו. על פי המסורת המבוססת, יש להם שמות בעלי שם, וזוהי מחווה למדענים שתיארו לראשונה את המחלות הללו.
מבחינה מקומית, מחלות ניווניות תורשתיות מחולקות, בהתאם לרמת הפגיעה במערכת העצבים, למחלות עם נגע ראשוני: 1) קליפת המוח; 2) גרעיני בסיס; 3) תא המטען והמוח הקטן; 4) חוט השדרה.
5.1. מחלות ניווניות תורשתיות של הגרעינים הבסיסיים
מחלת הנטינגטון - מחלה תורשתית המתקדמת לאט של מערכת העצבים עם סוג של תורשה אוטוזומלית דומיננטית, המאופיינת בהיפרקינזיס כוראי, הפרעות נפשיות ודמנציה מתקדמת. שכיחות ההתרחשות באוכלוסייה משתנה ועומדת בממוצע על 3-7 לכל
100 000.
התייחסות להיסטוריה. ג'יי הנטינגטון היה רופא תורשתי. בהשגחת סבו היו כמה חולים עם צורה תורשתית של כוריאה. ג'ורג' בן השמונה ראה וצייר את תנועותיהם בפעם הראשונה. בשנת 1872 אפיינה הנטינגטון לראשונה מחלה זו, שנקראה מאוחר יותר על שמו.
גנטיקה מולקולרית ופתוגנזה. הגן של מחלת הנטינגטון ממופה לכרומוזום 4p16.3. הוא מקודד לחלבון הנטינגטין. הגורם למחלת הנטינגטון הוא עלייה במספר החזרות של טרינוקלאוטיד ציטוזין-אדנין-גואנין (CAG) הממוקמות באקסון הראשון של הגן. הגנים של אנשים בריאים מכילים בין 10 ל-35 חזרות. עם הכוריאה של הנטינגטון, יש עלייה במספרם (מ-36 ל-121). לאחר שמספר החזרות של הטרינוקלאוטידים עולה על 36, נצפית הצטברות של אזור החוזר בדורות הבאים, המתאם עם עלייה בחומרת המחלה. תופעה זו קיבלה שם ציפייה,ומחלת הנטינגטון היא הדוגמה הטובה ביותר שלה: ככל שהמחלה התבטאה מוקדם יותר במספר דורות, כך היא חמורה יותר.
שלישיית ה-CAG מקודדת את חומצת האמינו גלוטמין, ולכן נוצר בחלבון אזור פוליגלוטמין מוארך, מה שמוביל לאפופטוזיס. במחלת הנטינגטון, תפקוד המיטוכונדריה בנוירונים סטריאטליים נפגע גם הוא. שינויים אלו נובעים כנראה מהצטברות של רדיקלים פרוקסיד חופשיים.
פתומורפולוגיה.נתיחה של המוח במחלת הנטינגטון חושפת ניוון וגליוזיס של גרעיני ה-caudate ו-putamen (איור 5.1). מספר הנוירונים ב- globus pallidus, בקורטקס של האונות הקדמיות ובאזורים התת-קורטיקליים של ההמיספרות מצטמצם. לא תוארו סמנים היסטולוגיים ספציפיים. Lipofuscin מצטבר בנוירונים ובאסטרוציטים שלמים, ברזל מצטבר בתאי הגלובוס פלידוס, וסידרופאג'ים מצטברים בחלל הפריווסקולרי. הנוירונים של גרעיני ה-caudate האחראים להפרשת הנוירוטרנסמיטור המעכב, חומצה γ-aminobutyric, נפגעים בעיקר.
אורז. 5.1.אטרופיה של המוח, בעיקר הגרעין הקאודטי, במחלת הנטינגטון (דגימה גסה)
תאים פירמידליים גדולים של שכבות III, V ו-VI של קליפת המוח מתכווצים, מקבלים צורה לא סדירה. עם הופעת המחלה, מותם של תאי קליפת המוח מפצה על ידי הסתעפות פעילה של הדנדריטים של התאים הפירמידליים הנותרים.
ביטויים קליניים. המחלה מתחילה בכל גיל, לעתים קרובות יותר - בתקופה שבין 20 ל -60 שנה (ממוצע - 40 שנים). הצורה הצעירה מהווה כ-10% מכלל המקרים של כוריאה של הנטינגטון. הופעת הבכורה המוקדמת ביותר של המחלה מתוארת בגיל 3 שנים.
בשלב הראשוני של המחלה, תנועות לא רצוניות בצורת כוריאה מתרחשות בבוקר או בזמן מתח עצבי. היפרקינזיס כוראי בשרירי הפנים מתבטא בהעוויות אקספרסיביות עם בליטה של הלשון, עוויתות של הלחיים, הרמת גבות לסירוגין והזעפת פנים. לפעמים יש פרקים של נשימה רועשת ועמוקה. כוריאה בידיים נראית כמו כיפוף והרחבה מהירה של האצבעות, ברגליים - כמו לסירוגין חציית ופיזור הרגליים, כיפוף והרחבה של האצבעות. יחד עם כוריאה, ניתן להבחין באטטוזיס בשרירי תא המטען והגפיים הפרוקסימליות. היפרקינזיות הן בדרך כלל סימטריות, מחמירות על ידי מאמץ פיזי או התרגשות, ונפסקות במהלך השינה. ככל שהמחלה מתפתחת, הם מתעצמים, מופיעה דיסטוניה מחוספסת, שהופכת לנוקשות.
לפעמים המחלה מתחילה עם דיסטוניה: חולים לא יכולים להישאר במצב אחד במשך זמן רב, פיתול של הצוואר, תא המטען והגפיים הוא ציין. בצורת נוער, ב-50% מהמקרים, התסמינים הראשוניים הם ברדיקינזיה, נוקשות ורעד פרקינסוני.
התקפים אצל מבוגרים עם מחלת הנטינגטון הם נדירים, ואצל ילדים הם מופיעים ב-30-50% מהמקרים. נצפים סוגים שונים של התקפים: מוקד, טוניק-קלוני כללי, היעדר, דיאלפטי, מיוקלוני, בדרך כלל עמיד בפני נוגדי פרכוסים. שינויים ב-EEG מאופיינים בפעילות אפילפטית כללית בתדירות של 2-2.5 הרץ ובגלי שיא לא סדירים.
חולים מפתחים הפרעות בתפקודי דיבור. בשלבים הראשוניים של כוריאה של הנטינגטון, מתרחשות הפרעות הקשורות בהגייה קולית (דיסארטריה). מהירות הדיבור וקצב הדיבור משתנים בהדרגה, הם נעשים איטיים ומעורפלים. הפרעות בליעה מופיעות בדרך כלל בשלב הסופני. תסמונת שאיפה היא סיבת מוות שכיחה.
אצל 90% מהילדים מתגלה עלייה ברפלקסים בגידים והיפרטוניות ספסטית. רפלקסים צירים (חרטום, יניקה, מרחק-פה), ככלל, מתרחשים עם ליקוי אינטלקטואלי חמור.
הפרעות אוקולומוטוריות מתרחשות ברוב החולים. מטופלים אינם יכולים לעקוב בצורה חלקה ומדויקת אחר הנושא, לעתים קרובות למצמץ. ניסטגמוס אופייני.
לעתים קרובות, מחלת הנטינגטון בילדות מתחילה בשינויים בהתנהגות: ביצועי בית הספר וריכוז הקשב יורדים, החשיבה מואטת, הזיכרון לטווח קצר מופרע ומופיע חוסר שקט.
לעתים רחוקות בגיל ההתבגרות, המחלה מתחילה עם פסיכוזה, הפרעה סכיזוטיפלית. השלב הראשוני מאופיין בירידה במצב הרוח (דיכאון), חרדה, עצבנות, רגישות רגשית ואדישות. עולות מחשבות אובדניות.
מהלך המחלה בילדים מאופיין בהתקדמות מהירה, הקשורה לתופעת הציפייה.
אבחון.האבחנה מאושרת על ידי ניתוח גנטי מולקולרי. באמצעות תגובת שרשרת הפולימראז, נקבע מספר החזרות של CAG בגן המושפע. בצורת המחלה הבוגרת, מספר החזרות עולה על 36, בצורת נוער - 50.
MRI מוח מראה ניוון של ראשי הגרעינים הקאודתיים, במידה פחותה - של הגלובוס פלידוס וההיפותלמוס, קליפת המוח הקדמית. טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון בודדת (SPECT) חושפת מטבוליזם נמוך של גלוקוז בגרעיני הזנב אפילו בשלב הפרה-קליני.
אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מחלות ילדות אחרות, המתבטאות בכוריאה: כוריאה משפחתית שפירה לא מתקדמת, דיסטוניה פיתול אידיופטית, מחלת Hallervorden-Spatz, מחלת וילסון-קונובלוב, צורה נעורים של מחלת פרקינסון, נוירואקנתוציטוזיס.
אבחון טרום לידתי מתבצע בשיטה הגנטית המולקולרית.
יַחַס.נכון לעכשיו, טיפול יעיל לא פותח; טיפול סימפטומטי מתבצע. תרופות אנטי פסיכוטיות מיועדות להפחית את חומרת הכוריאה. עם נוקשות, levodopa, bromocriptine, amantadine נקבעים, ואם מתרחשים התקפים, טיפול אנטי אפילפטי נקבע.
ניוון הפטולנטיקולרי (מחלת וילסון, מחלת וילסון-קונובלוב) היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית המתרחשת כאשר יש הפרה של חילוף החומרים של הנחושת. הוא מאופיין בשילוב של פגיעה באיברים פנימיים ובמוח, בעיקר בכבד ובגרעינים העדשים. שכיחות המחלה היא 2-3 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. כדי לסייע לסובלים ממחלת וילסון-קונובלוב, פותח טיפול פתוגני יעיל, שבלעדיו המחלה מתקדמת במהירות ומסתיימת במוות. טיפול שיטתי יזום בזמן מונע את התפתחות המחלה או מוביל לרגרסיה חלקית של התסמינים.
התיאור הקלאסי הראשון של המחלה עם השינויים המורפולוגיים האופייניים לה בצורת שחמת הכבד פורסם על ידי הנוירולוג האנגלי S. Wilson בשנת 1912. את הסימפטומים הקליניים העיקריים הוא כינה תנועות בלתי רצוניות בגפיים ובגזע, רעד, קשיחות שרירים, דיספאגיה. ודיסארתריה, התפרצויות רגשיות, לפעמים הפרעות נפשיות. יש לציין כי במחלה זו, למרות העובדה שהיא מכונה "ניוון כבד", לא רק הכבד והגרעינים העדשים נפגעים. נוירולוג ביתי מצטיין N.V. Konovalov הרחיב באופן משמעותי את ההבנה של הפתופיזיולוגיה, הפתוגנזה והמרפאה של המחלה ויצר את הסיווג שלה.
הגן למחלת וילסון ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 13 (13q14.3). הוא מקודד עבור ATPase מעביר נחושת המעורב בסינתזה של ceruloplasmin. המחלה מתפתחת רק בהומוזיגוטים. להטרוזיגוטים (עם גן אחד תקין ואחד פתולוגי) אופייני מהלך תת-קליני.
הבסיס של המחלה הוא הפרה של חילוף החומרים של נחושת. יון הנחושת הוא חלק מאנזימי שרשרת הנשימה (ציטוכרום אוקסידאז וליזיל אוקסידאז). כל יום אדם צורך מ-1 עד 5 מ"ג נחושת עם מזון, מתוכם כ-40% נספג. יוני הנחושת, הנספגים במערכת העיכול הפרוקסימלית, יוצרים קשר חזק עם המטלופרוטאין, מועברים לתאים, משתתפים בחילוף החומרים התוך תאי ומופרשים. במחלת וילסון-קונובלוב נפגעת הפרשת הנחושת מהכבד בהרכב של cerulloplasmin. נחושת מצטברת בהפטוציטים, הפטוזיס מתפתחת, ומאוחר יותר - שחמת נודולרית של הכבד. השפעות רעילות ישירות של נחושת גורמות לאנמיה המוליטית.
נחושת במחזור חופשי מופקדת באיברים ורקמות, בעיקר במוח ובקרנית. שינויים פתולוגיים נוצרים בגרעיני הבסיס ובטבעת הקייזר-פליישר בקרנית. שיכרון כרוני מוביל לפגיעה במערכת העצבים המרכזית. התוצאה הקטלנית מגיעה מתרדמת כבדית.
אנטומיה פתולוגית. בנתיחה, הכבד מופחת עקב שחמת אטרופית; מתחת למיקרוסקופ, אזורים של רקמה תקינה מתחלפים באזורים של נמק ואיי התחדשות. מיקרוסקופ אלקטרוני מראה שתכלילי נחושת ממוקמים בצורה דיפוזית בציטופלזמה של הפטוציטים. בכליות מתגלה ניוון של האפיתל של הצינוריות, הציטופלזמה מכילה גם תכלילים של נחושת. הטחול בדרך כלל מוגדל. הגרעינים הבסיסיים של המוח נראים חומים-אדומים; גרעינים עדשים, במיוחד הקליפה, מתרככים, מכילים ציסטות קטנות ומקומטים. הגוף הקאודי, הכדור החיוור, השכבות העמוקות של קליפת המוח, הגרעינים הדנטאטיים של המוח הקטן והגרעינים התת-תלמודיים סובלים גם הם. מספר הנוירונים מצטמצם, האקסונים שלהם נהרסים. המראה של גליה של אלצהיימר, שנוצרת מאסטרוציטים רגילים, אופיינית: גדולה, נטולת ציטופלזמה, גרעינים "עירומים" ותאים בעלי גוף גדול מאוד, לפעמים עם גרעין מקומט. ככל שהמחלה מתחילה מאוחר יותר, ככל שהיא זורמת לאט יותר, השינויים המוחיים הופכים מפוזרים יותר.
שקיעת נחושת בקרנית מובילה להיווצרות טבעות קייזר-פליישר, שצבען משתנה בין צהוב, ירוק וחום. התמונה הקלינית מאופיינת בפולימורפיזם של תסמינים נוירולוגיים וסומאטיים. בהתאם לסיווג של N.V. Konovalov להבחין 5 צורות של המחלה.
צורת בטן- מחלת כבד חמורה המובילה למוות לפני הופעת התסמינים ממערכת העצבים; ילדים חולים בגיל הגן.
צורה נוקשה-אריתמית-היפר-קינטית, או מוקדמת מאופיין בקורס מהיר (2-3 שנים), מתחיל גם בילדות. התמונה הקלינית של המחלה נשלטת על ידי קשיחות שרירים, המובילה להתכווצויות, עוני ואיטיות בתנועה, כוריאוטוזיס או היפרקינזיס דיסטוני; הפנים אמימיות, לעתים קרובות מעוותות על ידי העוויה קפואה. הפרעות דיבור (דיסארטריה) והפרעות בליעה (דיספגיה), צחוק ובכי עוויתי, עוויתות אינן נדירות, הפרעות רגשיות וירידה מתונה באינטליגנציה.
צורה נוקשה רעד מתרחש לעתים קרובות יותר מאחרים. מתחיל בגיל ההתבגרות, זורם קצת יותר לאט (בממוצע 5-6 שנים),
לפעמים מלווה בהפוגות והידרדרות פתאומית. קשיחות גסה ורעד קצבי (2-8 רעידות לשנייה) אופייניים, אשר גדלים בחדות עם מתח שרירים סטטי, תנועות והתרגשות, נעלמים במנוחה ובשינה; לוכד את הגפיים, הראש והגו. לעיתים מצטרפים אתטוזיס וכוריאה לרעד, נצפים גם דיספאגיה ודיסארטריה.
צורה רועדת מתחיל בגיל 20-30 שנים, זורם לאט למדי (10 שנים או יותר); המרפאה נשלטת על ידי רעד, נוקשות מופיעה בסוף המחלה. לעתים קרובות תת לחץ דם, אממיה, דיבור איטי ומונוטוני (ברדיליה), ברדיקינזיה, שינויים נפשיים, התפרצויות רגשיות. יש התקפי אפילפסיה.
צורה אקסטרפירמידלית-קורטיקלית פחות נפוץ מצורות אחרות, נמשך 6-8 שנים; מתחיל כאחת מהצורות לעיל. הפרעות חוץ-פירמידליות אופייניות מסובכות עוד יותר על ידי התפתחות חריפה של פרזיס, עוויתות ודמנציה, הקשורים להיווצרות מוקדים נרחבים בקליפת המוח.
אבחון
1. טבעת קרנית קייזר-פליישר בבדיקת עיניים של מנורת סדק.
2. מחקר של ריכוז הצרולופלסמין בדם (גבול נורמלי תחתון - 20 מ"ג/ד"ל).
3. הפרשה מוגברת של נחושת בשתן יומי (יותר מ-80 מק"ג ליום).
4. ביופסיית כבד - עליה בתכולת הנחושת בחומר יבש.
5. CT ו-MRI מגלים ניוון של המוח הקטן והמוח הקטן, גרעיני הבסיס, התרחבות החדרים והמרווחים התת-עכבישיים.
6. ניתוח גנטי מאשר סופית את האבחנה. אבחון דיפרנציאלימבוצע עם תורשתית אחרת
מחלות ניווניות המתרחשות עם היפרקינזיס.
יַחַס.D-פניצילאמין (קופרימין, דפן) יוצר תרכובת חזקה עם נחושת, המופרשת על ידי הכליות. התרופה נקבעת במינון של 1-1.5 גרם ליום. ב-3-6 החודשים הראשונים יש הידרדרות חולפת. ואז מצבם של החולים מתחיל להשתפר: הסימפטומים הנוירולוגיים מופחתים באופן משמעותי, כישורי היומיום משתפרים. תפקוד הכבד משוחזר. לאחר השגת אפקט טיפולי יציב, המינון של התרופה יכול להיות
להפחית במידת מה. הטיפול מתבצע לאורך כל החיים. לפעמים מתפתחות תופעות לוואי. תרופה קושרת נחושת פחות רעילה היא טריאנטין (טריאן).
לתזונה אין תפקיד גדול בטיפול בניוון הכבד, עם זאת, היא מומלצת בדרך כלל (הרחקה מהתזונה של מזונות עשירים בנחושת: קקאו, שוקולד, פטריות, אגוזים).
דיסטוניה פיתול (G 24.1) ותסמונות דיסטוניות
דיסטוניה הם בין אותם מצבים נוירולוגיים שקשה לאבחן ולטפל אפילו עבור נוירולוג מודרני. S. Marsden, יוצר הסיווג המודרני של דיסטוניה, ציין שעד שנות ה-70. חולים רבים עם דיסטוניה נצפו וטופלו על ידי פסיכיאטרים בגלל הדעה העיקשת ש"תנועות סקרניות כאלה יכולות להתרחש רק אצל אדם עם נפש לא בריאה". עד כה, שכיחות הדיסטוניה לא נקבעה במדויק; בינתיים, הם תופסים את המקום השני אחרי טיקים בקרב הפרעות תנועה בילדים.
דיסטוניה תוארה לראשונה על ידי W. Schwalbe בשנת 1908 תחת השם של "צורה טוניקית מיוחדת של עווית עם סימפטומים של היסטריה". בצורה נוזולוגית עצמאית - "dystonia musculorum deformans" - הוא זוהה על ידי ג' אופנהיים ב-1911, תוך ציון מהלך מתקדם בהיעדר ניוון שרירים, פארזיס, אטקסיה והפרעות חושיות.
דיסטוניה- תסמונת קלינית המאופיינת בתנועות אלימות לא קצביות ואיטיות בחלקים שונים של הגוף, שינויים מוזרים בטונוס השרירים ותנוחות פתולוגיות. עם דיסטוניה, כיווץ שרירים לא רצוני גורם לתנועות פיתול חוזרות ונשנות. עם התכווצות שרירים ממושכת, עלולות להתרחש רעידות.
דיסטוניה, ככל הנראה, קשורה להפרה של החלקות של המעבר מיציבה לתנועה ולהיפך. מאפיין נוסף של דיסטוניה הוא רגישות קיצונית לגירויים חיצוניים של אופנים שונים, במיוחד מישוש. מחוות ומגע מגבירים או מפחיתים את הדיסטוניה, שבה משתמשים מטופלים לעתים קרובות ("מחוות מתקנות"). לדוגמה, נגיעה בשרירים מתוחים עם טורטיקוליס גורמת לתנוחות דיסטוניות בחלקים אחרים של הגוף, והנחת אצבע על הסנטר מפחיתה את הטורטיקוליס.
דיסטוניה של פעולה מתרחשת לעתים קרובות עם תנועות ספציפיות. לדוגמה, מתרחשת עווית כתיבה - דיסטוניה של שרירי היד והאצבעות
רק כשכותבים ולעולם לא כשתופרים או עושים משהו אחר. דיסטוניה של היד בהליכה קדימה נעלמת לחלוטין כאשר הולכים אחורה; hemidistonia בהליכה נעלמת בריצה.
דיסטוניה תנוחתית (דיסטוניה במנוחה) מתבטאת ביצירת תנוחות פתולוגיות ארוכות טווח שנעלמות בשינה.
דיסטוניה מסווגת לפי גיל הופעתה, אטיולוגיה ושכיחות היפרקינזיס. לפי שכיחות
דיסטוניה מוקדית - עם תבוסה של חלק אחד בגוף. אולי צוואר הרחםדיסטוניה, המאופיינת במיקום לא תקין של הראש (טורטיקוליס) ועווית של שרירי הצוואר. גוּלגוֹלְתִידיסטוניה בשריר העגול של העין נראית כמו מצמוץ מאולץ נדיר. אורומנדיבולרידיסטוניה מתבטאת בדיסטוניה של שרירי הלעיסה (trismus). עווית כתיבהמתרחשת בחלקים הדיסטליים של היד הדומיננטית, ולא רק בעת כתיבה (איור 5.2), אלא גם במהלך פעולות אחרות, כגון נגינה בפסנתר, גיטרה, הקלדה על המקלדת וכו'.
דיסטוניה סגמנטלית - עם תבוסה של שני חלקים סמוכים של הגוף.
דיסטוניה מולטיפוקל - עם תבוסה של כמה חלקים לא סמוכים בגוף.
המידיסטוניה - עם פגיעה במחצית הגוף.
דיסטוניה כללית (איור 5.3).
לְהַקְצוֹת 4 דרגות חומרהדיסטוניה (E. Fernande-Alvarez,
ג'יי אייקרדי, 2001):
דרגה 1 - דיסטוניה מתרחשת רק עם תנועות ספציפיות;
דרגה 2 - דיסטוניה מתמדת, לפעמים הרפיה אפשרית;
דרגה 3 - יציבה דיסטונית קבועה, לא ניתנת לתיקון;
דרגה 4 - דיסטוניה קבועה כללית.
לפי אטיולוגיה דיסטוניה מחולקת לראשונית (אידיופטית) ומשנית (סימפטומטית).
אורז. 5.2.דיסטוניה פיתול של היד (עווית של סופר)
אורז. 5.3.דיסטוניה פיתול, צורה כללית
דיסטוניה ראשונית (G 24.1, מילים נרדפות: דיסטוניה כללית, דיסטוניה פיתול). זה מתרחש בשכיחות של 3-4 לכל 100,000 אוכלוסייה וכולל 13 צורות גנטיות. הדיסטוניה הראשונית השכיחה ביותר - DYT1 - נמצאת ב-90% ממקרי מחלה זו בילדים באוכלוסיית היהודים-אשכנזים וב-40-60% באוכלוסיית העולם הכללית.
בדיסטוניה ראשונית, אין שינויים מורפולוגיים במוח. הפגם הביוכימי ממוקם בגרעיני הבסיס וקשור לפתולוגיה של נוירוטרנסמיטורים. השימוש ב-PET (טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים) וב-fMRI (MRI פונקציונלי) גילה שדיסטוניה משבשת את הפעילות התפקודית של מחלקות רבות: הקורטקס המוטורי, המוח הקטן, הגנגליונים הבסיסיים (בעיקר ה- globus pallidus). מחקרים אלקטרופיזיולוגיים מראים שדיסטוניה משבשת את העיכוב המרכזי של מתח שרירי הרפלקס תחת פעולת גירויים מישוש. לדופמין ולמטבוליטים שלו תפקיד מוביל בפתוגנזה. פגיעה בשליטה בקליפת המוח בתכנון ובביצוע
תנועות, התלמוס אינו מדכא את פעילות הרפלקס של תא המטען וחוט השדרה. כתוצאה מכך מתרחשות התכווצויות פתולוגיות ארוכות טווח של קבוצת השרירים של אגוניסטים ואנטגוניסטים.
רוב המקרים של דיסטוניה ראשונית מתחילים לפני גיל 15. דיסטוניה משפיעה לראשונה על אחד הגפיים - שינויים בהליכה או הפרעה בכתב היד. תופעות פרדוקסליות (כאשר ילד אינו יכול לכתוב על דף נייר, אלא כותב על לוח) נחשבות בטעות להיסטריה, במיוחד מכיוון שהדיסטוניה נעלמת לחלוטין בחלום. מהלך הדיסטוניה הראשונית משתנה ובלתי צפוי. לעתים קרובות דיסטוניה מקומית הופכת להכללה. לדוגמה, דיסטוניה מקומית של היד מלווה עוד יותר בהופעת דיסטוניה ברגל. חומרת הדיסטוניה בגפיים יכולה להיות שונה. דיסטוניה של תא המטען עם תנוחות פתולוגיות קבועות מובילה לעיוותים חמורים בשלד (עקמת, קיפוזיס, לורדוזיס). בהדרגה, הדיסטוניה מתקבעת, נסיגות שרירים והתכווצויות מתפתחות. דיסטוניה עם התחלה מוקדמת היא לא חיובית. התכווצויות שרירים חמורות עלולות להוביל לתפקוד לקוי של איברים, נמק שרירים, מיוגלובינוריה ואי ספיקת כליות. דיסטוניה מלווה בהופעת היפרקינזיס אחרות, לעתים קרובות יותר מיוקלונוס ורעד. האינטליגנציה של ילדים לא סובלת.
נוירולוגים מקומיים מבחינים בין שתי צורות עיקריות של דיסטוניה ראשונית: נוקשהו דיסטוני-היפרקינטי(Ivanova-Smolenskaya I.A., Markova E.D.).
דיסטוניה נוקשה ראשונית (פיתול דיסטוניה) מאופיינת בעלייה בטונוס השרירים והתפתחות של תנוחות פתולוגיות קבועות, לעתים קרובות יותר ברגליים, אך לעיתים בזרועות, בצוואר, בפלג הגוף העליון. המחלה מתחילה בגיל 4 עד 16 שנים. הקורס שפיר יחסית. לרוב, התנועות הדיסטוניות הראשונות מופיעות בכף הרגל, מה שמוביל להפרעות בהליכה. בתחילה, התסמינים הם לסירוגין ומחמירים על ידי מתח, אך לאחר זמן מה הם הופכים קבועים. לתנוחות הפתולוגיות מצטרפות בהדרגה תסמינים קלים דמויי פרקינסון: איטיות בתנועה, רעד "דיסטוני". דיסטוניה מכסה את שרירי הידיים, עוויתות פיתול מובהקות של הצוואר והגזע מופיעות. תנועות דיסטוניות אלו מתרחשות בתגובה לפעילות שרירים במקומות אחרים בגוף ועשויות להתרחש באופן ספונטני. כתוצאה מכך, היציבה הפתולוגית קבועה, היפרקינזיס אתטואידי תקופתי נצפתה בגפיים.
דיסטוניה דיסטונית-היפרקינטית ראשונית (דיסטוניה מיוקלונית, דיסטוניה פלוס) מתחיל בילדות, מאופיין במהלך מתון והתקדמות איטית. דיסטוניה פיתול משולבת עם מיוקלונוס, בעיקר של שרירי הצוואר, תא המטען והחלקים הרחוקים של הזרועות. עוויתות מיוקלוניות פוחתות במנוחה, בריצה, הליכה מהירה; מופעל על ידי פחד וחרדה. מיוקלונוס נעלם במהלך השינה.
בדיסטוניה ראשונית יש ירידה ברמת HVA (חומצה הומווינילית), טטרביופטרין, קו-פקטור של טירוזין הידרוקסילאז ההופך את L-tyrosine ל-L-dopa; שיבשו את סינתזת הדופמין. ההשפעה המיידית והמודגשת של לבודופה היא הקריטריון האבחוני העיקרי לדיסטוניה תלוית דופא. על רקע נטילת levodopa (לא יותר מ 500-1500 מ"ג ליום), יש נורמליזציה מהירה של המצב עם נסיגה מלאה של הסימפטומים.
אִבחוּן דיסטוניה מבוססת על תסמינים קליניים. אין שיטות פרא-קליניות לאשש דיסטוניה ראשונית מלבד בדיקות גנטיות. אם המחלה מתחילה לפני גיל 24, יש לבצע ניתוח גנטי ל-DYT1. ניתוחים גנטיים אחרים אינם מבוצעים בשל מורכבותם הטכנית ועלותם הגבוהה.
גרסאות משניות (סימפטומטיות). באים לידי ביטוי בדיסטוניה בשילוב עם תסמינים מחלקים אחרים של מערכת העצבים ואיברים פנימיים. דיסטוניה משנית מתאפיינת במהלך חמור יותר מאשר ראשוני; התכווצויות קבועות ועיוותים בשלד מתרחשים מהר יותר. עם דיסטוניה בילדים, יש לשלול ניוון hepatolenticular, תוך התחשבות בטיפול הפתוגנטי שפותח במחלה זו.
דיסטוניה כתוצאה מנזק מוחי סביב הלידה מופיע בילדים עם פתולוגיה של התקופה הסב-לידתית עד גיל שלוש, כאשר הילד מפתח צורה היפר-קינטית של שיתוק מוחין.
מחלת האלרוורדן-שפאץ בדרך כלל מתחיל עם דיסטוניה, ורק לאחר 1-2 שנים הילד עלול לפתח paresis ספסטי אופייני למחלה זו ותמונת MRI אופיינית (איור 5.4) - "עיני נמר".
מחלת פאהר(הסתיידות תורשתית של הגרעינים הבסיסיים על רקע פתולוגיה של בלוטת התריס והפאראתירואיד), צורה צעירה של כוריאה של הנטינגטון ומחלות תורשתיות כאלה
מטבוליזם, כגון חומצת גלוטארית, תסמונת Lesch-Nyhan, הומוציסטינוריה, תסמונת ליי ילדים מלווים בדיסטוניה.
המידיסטוניהיש תמיד אופי משני סימפטומטי ומצביע על נגע אורגני של ההמיספרה הנגדית. זה מתייחס לדיסטוניה משנית, מתרחשת עקב דלקת המוח, טרשת נפוצה, פגיעה מוחית טראומטית, גידולים.
דיסטוניה עקב שיכרון סמים (G 24.0) מתרחשת לעתים קרובות במיוחד עם שימוש ב-phenytoin, carbamazepine, phenothiazine, butyrophenone, benzamine, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, אנטיהיסטמינים, קטמין, ליתיום ו-cerucal.
תסמונת נוירולפטית כרונית מתרחשת עם שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של נוירולפטיקה. היא מאופיינת בדיסטוניה אורופציאלית, כאשר הבליטה הסטריאוטיפית של הלשון, סגירת השפתיים והלעיסה ("תסמונת הארנב") ראויות לציון. כדי לתקן ולמנוע תסמונת נוירולפטית, נקבעת תרופה אנטיכולינרגית (ציקלודול).
תסמונת נוירולפטית חריפה - הפרעה נוירולוגית המתרחשת מיד לאחר מינוי תרופות אנטי פסיכוטיות החוסמות את קולטני הדופמין. מאפיינים קליניים עיקריים: חום, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי, צוואר נוקשה, עוויתות, בלבול. מצב זה מאיים על חיי המטופל ומצריך טיפול חירום. התרופה היא דנטרולן במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג והאגוניסט לקולטן דופמין D2 bromocriptine. תסמונת נוירולפטית ממאירההוא גרסה חמורה של תסמונת נוירולפטית חריפה, המובילה בדרך כלל למוות עקב חוסר פיצוי מהיר של תפקודם של איברים חיוניים.
דיסטוניה עקב טראומה למערכת העצבים ההיקפית יכול להתפתח רק אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים. המנגנונים שבהם מתרחשת דיסטוניה זו אינם ברורים.
אורז. 5.4.MRI למחלת Hallervorden-Spatz - "עין הנמר", שקיעת ברזל בכדורים חיוורים
MRI בדיסטוניה משנית מגלה תמיד נזק לגרעיני הבסיס, במיוחד לעתים קרובות לגדר, ולחיבורים קורטיקו-סטריאטליים. עם זאת, יש לומר כי בשלבים המוקדמים, למשל, מחלת Hallervorden-Spatz, המוח, על פי MRI, עשוי להיות שלם; לכן, אם יש דיסטוניה במרפאה, יש צורך לבצע מחקר תהודה מגנטית דינמית.
אבחנה מבדלת. דיסטוניה נבדלות בינן לבין עצמן, וגם לא כוללות מחלות אחרות שבהן דיסטוניה היא סימפטומטית (לדוגמה, שיתוק מוחין, מחלת Hallervorden-Spatz וכו')
טיפול בדיסטוניה
רְפוּאִי: לטיפול בדיסטוניה, מחברים שונים ממליצים על תרופות רבות [לבודופה, תרופות אנטי פסיכוטיות, בקלופן, קלונאזפאם, מרפי שרירים (סירדלוד, מידוקלם), קרבמזפין], אך השימוש בהן מוגבל על ידי מספר רב של תופעות לוואי וטווח טיפולי צר.
כימונרבציה: הזרקת בוטולינום טוקסין A לשרירים. האינטראקציה של בוטולינום טוקסין עם קולטני אצטילכולין מרפה את השרירים. משמש לדיסטוניה מוקדית. משך הפעולה הוא עד 6 חודשים, ולאחר מכן יש צורך במתן חוזר.
כִּירוּרגִי: דנרבציה סלקטיבית, rhizotomy, myomectomy, thalamotomy דו צדדי, pallidotomy. גירוי עמוק של globus pallidus נכלל בפרוטוקול לטיפול בדיסטוניה בארצות הברית בשנת 2004. כריתת קריוטלמוקטומיה מבוצעת לצורות מקומיות של דיסטוניה. הליך זה יכול להוביל להפוגה קלינית ברוב המקרים של המידיסטוניה וטורטיקוליס עווית. היעילות של טיפול כירורגי בילדים עם צורה כללית נמוכה, שכן הסבירות לחזרה של תסמינים קליניים והסיכון לסיבוכים (הפרעות דיבור, hemiparesis, אטקסיה ואפילפסיה) גבוהים.
רעד משפחתי (חיוני) מינור
רעד תורשתי (משפחתי), מתבטא ברעד של הידיים במהלך תנועות, תואר על ידי הנוירולוג הביתי ל.ס. קַטִין. השכיחות באוכלוסייה גבוהה והיא 5 לכל 1000. המחלה מועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי וייתכנו מקרים ספורדיים. עד היום מופו שני גנים - על כרומוזום 2p22-p25 ועל כרומוזום 3q13. הפתוגנזה של רעד משפחתי עדיין לא ברורה; שינויים מורפולוגיים במוח לא נמצאים.
רעד חיוני פיזיולוגי עם תדר של 8 עד 12 הרץ תלוי ברפלקסים היקפיים. סוג זה של רעד מתרחש לחלוטין בכל האנשים הבריאים תחת לחץ, עולה בחדות עם פעילות אדרנרגית גבוהה: עייפות, קור, חרדה, היפוגליקמיה, כמו גם בעת נטילת תרופות: קפאין, הורמוני בלוטת התריס, תרופות נוגדות דיכאון ופנותיאזינים. במהלך השינה, הרעד נעלם לחלוטין. השפעת הרעד על תנועות פעילות שונה. חלק מהמטופלים שומרים על היכולת לבצע גם סוגים עדינים של עבודה, בעוד שאחרים נאלצים לשנות את מקצועם.
רעד חיוני פתולוגי עם תדירות של 4 עד 7 הרץ מתרחשת עקב הפרה של האינטראקציה של המסלול הדנטורוברלי ועצבוב מוטורי מקטעי (הפרה של צימוד גמא-אלפא במנגנון עמוד השדרה). מתן תוך ורידי של פרופרנולול אינו משפיע על רעד פתולוגי.
ביטויים קליניים. התסמינים מתבטאים בדרך כלל במהלך ההתבגרות, אך מקרים דווחו בגיל 5 שנים ומעלה. שכיח יותר אצל גברים. בשינה, הרעד נפסק; יורד באופן משמעותי או נעלם לאחר נטילת מנה קטנה של אלכוהול. אז, אחד הנצפים S.N. דוידנקוב, מוזיקאי שסבל מרעד חיוני יכול היה להופיע על הבמה רק לאחר שלקח 100 גרם וודקה (1960). אין רעד בגפיים התחתונות. ילדים עם רעד חיוני יכולים לצייר, לתפור, לשחק, להרכיב ולהדביק צעצועים בצורה טובה מאוד. הדיבור והאינטלקט אינם מופרעים, ההליכה וחוזק השרירים אינם משתנים. בתחילה, התסמינים מתקדמים, אך במבוגרים התמונה הקלינית מתייצבת והרעד אינו משפיע על הפעילות היומיומית. בגיל מאוחר יותר, המצב עלול להחמיר פתאום, ורעד חיוני הופך לסנילי.
אִבחוּןרעד חיוני קליני; מבוסס על הדרה של מחלות אחרות של הגרעינים הבסיסיים והשפעת תרופות. רעד בידיים ניכר בבדיקה, לזיהוי רעד קל, מציעים למטופל למתוח את ידיו, לכתוב מספר מילים, לצייר קו ישר וכו'. ניתן לחוש רעד קל של הראש על ידי הנחת ידיים על ראש המטופל.
אבחון
1. משך מעל שנה.
2. היעדר הפרעות פירמידליות, מוחיות, תחושתיות ונגעים של עצבים היקפיים.
3. אינטליגנציה רגילה.
4. הרעד אינו קשור לנטילת תרופות.
5. היעדר מחלות מערכתיות (לדוגמה, פתולוגיה של בלוטת התריס).
6. תוצאת MRI תקינה.
בנוסף, היסטוריה משפחתית חיובית מאשרת את האבחנה של רעד חיוני. יש לציין כי הלוקליזציה וחומרת הרעד בבני אותה משפחה עשויים להיות שונים.
יַחַס.ברוב המקרים, רעד אינו מצריך טיפול. עם זאת, פרופרנלול, אנטגוניסט בטא-אדרנרגי, מפחית את הביטוי של רעד משפחתי.
מחלת פרקינסון נעורים (G 20)
תסמינים של מחלת פרקינסון נעורים מופיעים לפני גיל 20. זהו ההבדל בין מחלת פרקינסון נעורים לבין מחלת פרקינסון מוקדמת (הופעת תסמינים בין הגילאים 20 ל-40). המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי ואוטוזומלי רצסיבי. הגן של הצורה האוטוזומלית הדומיננטית ממופה על כרומוזום 4q21-23, הצורה האוטוזומלית הדומיננטית עם הופעה מוקדמת ממופה על כרומוזום 2p13. הגן לצורה האוטוזומלית רצסיבית של מחלת פרקינסון נעורים ממופה לכרומוזום 6q15.2-27. הוא מקודד לחלבון פרקין, שנמצא בשפע בכל אזורי המוח, כולל ה-substantia nigra.
בדיקה מורפולוגית מגלה מוות נוירוני וגליוזיס בחלק הקומפקטי של ה-substantia nigra.
מרפאה.התסמינים הראשונים של הצורה האוטוזומלית רצסיבית מופיעים לאחר גיל 15. ההליכה מופרעת, מופיעים רטרופולסיה, רעד, היפר-רפלקסיה וקביעת כף רגל דיסטונית. כל התסמינים מתגברים על ידי שינה. אין הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות. MRI לא מראה שינויים.
אבחנה מבדלת. מחלת פרקינסון נעורים מובחנת ממחלת וילסון-קונובלוב, דיסטוניה תלוית דופא וניוון אוליבופונטו-צרבלרי.
יַחַס.טיפול חלופי עם לבודופה.
5.2. מחלות ניווניות תורשתיות של גזע המוח, המוח הקטן וחוט השדרה
מחלות ניווניות תורשתיות של גזע המוח, המוח הקטן וחוט השדרה מאופיינות בהתקדמות איטית
אורז. 5.5.הליכה אטקטית
אורז. 5.6.אטקסיה בעמידה
אורז. 5.7.חולה באטקסיה של פרידרייך
עם התפוררות הפונקציות המווסתות על ידי מבני המוח הללו. הופעת הבכורה של המחלות היא בילדות ובגיל ההתבגרות.
אֶטִיוֹלוֹגִיָהברוב המקרים, מחלות תורשתיות מועברות באופן אוטוזומלי דומיננטי או אוטוזומלי רצסיבי.
פתוגנזה.המהלך המתקדם נובע מניוון של רקמת העצבים באזור הפגוע.
הסיווג של הפרעות אלו מבוסס על נתונים גנטיים, קליניים ופתולוגיים.
אטקסיה של פרידרייך (G 11.1)
אטקסיה של פרידרייך (AF) תוארה על ידי נ. פרידרייך בשנת 1863. זוהי מחלה תורשתית המאופיינת באטקסיה מתקדמת באיטיות עקב ניוון טרשתי של העמודים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה, היפופלזיה של המוח הקטן וחוט השדרה (איור 5.5). -5.7). זה מאופיין באטקסיה, ניסטגמוס, kyphoscoliosis, עיוות של כף הרגל. לחולים יש מצב דיסמורפי מיוחד, יש חריגות שלד רבות, חלקן נוצרות מלידה. לכשלושה מתוך ארבעה חולים יש קשת גבוהה של כף הרגל (רגל חלולה), בהונות בפנים
בצורת מקלות תיפוף, השרירים הקטנים של כף הרגל מתנוונים. Kyphoscoliosis נצפתה ב 75-90% מהמקרים.
השכיחות באוכלוסיה משתנה - עד למקסימום של 10 מקרים ל-100,000 עם שכיחות גבוהה של נשיאה הטרוזיגטית של הגן המוטנטי - 1 ל-120 אנשים.
גנטיקה.המחלה מועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית; הגן ממופה לכרומוזום 9q13. הוא מקודד לחלבון המיטוכונדריאלי frataxin, הממוקם על פני השטח הפנימי של הממברנה המיטוכונדריאלית ומעורב בחילוף החומרים של ברזל. באינטרון של הגן הפתולוגי, רצף החזרות של GAA (guaninadenine-adenine) מוגבר. מספר החזרות של GAA נע בין 6 ל-29 באנשים בריאים ובין 120 ל-1700 בחולים, וגודל החזרות נמצא בקורלציה לגיל ההופעה ולחומרת המחלה. האלל המוארך מבחינה פתולוגית אינו יציב מבחינה גנטית ומסוגל להתרחב נוסף כאשר הוא מועבר לדור הבא. כתוצאה מהמוטציה יורדת רמת הפרטקסין התקין, ברזל מושקע בתוך המיטוכונדריה, מתרחשת פגיעה בלתי הפיכה בתפקוד המיטוכונדריה ופגיעה בזרחן חמצוני. כתוצאה מכך, תאים של מטרות תלויות אנרגיה (מוח, לב, לבלב, כליות, כבד) מתים.
לפיכך, אטקסיה של פרידרייך היא מחלה מיטוכונדריה הקשורה למוטציה של הגנום הגרעיני. להטרוזיגוטים אין תסמינים נוירולוגיים.
פתוגנזההקשורים לניוון של המוליכים הארוכים של חוט השדרה. יחד עם העצבים ההיקפיים, המדולה אולונגטה, ולעתים נדירות, גם המוח הקטן עלולים להיפגע. אזורים אלה מראים ניוון אקסונלי, דה-מיילינציה וגליוזיס מפצה. שינויים ניווניים בולטים ביותר בעמודים של קלארק ובגרעינים הדנטאטיים של המוח הקטן, אך גם גרעינים של תאי המדולה אולונגאטה ו-Purkinje מושפעים. אפופטוזיס של נוירונים וגליוזיס מצויים בגרעינים הוסטיבולריים והשמיעתיים. במעטפת המיאלין של המוליכים, רמת הפרוטאוליפידים מופחתת. פתולוגיה אפשרית מהאיברים הפנימיים: קרדיומגליה עם היפרטרופיה של מיוציטים, ובלבלב - פיברוזיס אינטרסטיציאלי כרוני וחדירה דלקתית. סוכרת מתגלה לעתים קרובות.
פתומורפולוגיה.המוות של תאי עמודי קלארק ודרכי השדרה המוחית החל מהם, כמו גם (בשלב המאוחר של המחלה) ניוון של הגרעינים III, V, IX-X, XII של עצבי הגולגולת, תאי Purkinje, נחשפים גרעין דנטאט והדוכן המוחין העליון.
באזורים אלו מתגלים ניוון אקסונלי, דמיאלינציה וגליוזיס מפצה.
ביטויים קליניים. גיל ההופעה משתנה, אך במשפחה אחת המחלה מתחילה באותו גיל. ניתן להבחין בתסמינים הראשונים כבר מגיל שנתיים, גיל ההופעה הממוצע הוא 10 שנים. הקורס מאופיין בהופעת תסמינים חדשים, התקדמות מהירה יחסית של התהליך ושילוב של הפרעות נוירולוגיות וחוץ-עצביות אופייניות.
ילדים מתחילים ללכת אחרי שנה, לעתים קרובות נופלים. עם הופעת בכורה מאוחרת יותר, מתרחשת הפתעה, הליכה בחושך מופרעת (סימן לאטקסיה עמודית אחורית). בקרוב, חוסר קואורדינציה של הידיים, שינוי בכתב היד, חולשה ברגליים מצטרפים לאטקסיה בעת הליכה.
מצד עצבי הגולגולת, נמצאות הפרעות בחדות הראייה עקב ניוון של עצבי הראייה, ניסטגמוס (ב-20-40% מהמקרים), וכן אובדן שמיעה. בנוסף, ניתן להבחין בעוויתות של גלגלי העיניים (מיוקלונוס). ניוון עצב הראייה עשוי להיות מולד או לעלות במהירות בשנה הראשונה לחיים. אצל 40% מהמטופלים תפיסת הצבעים נפגעת.
הפרעות וסטיבולריות מתרחשות בשלב מוקדם, בשלבים המאוחרים של המחלה הן מופיעות בכ-50% מהחולים. חירשות הנגרמת על ידי ניוון של נוירונים שמיעתיים אופיינית גם היא. התסמין הבולט ביותר הוא אטקסיה מוחשית-חושית משולבת הנגרמת כתוצאה מפגיעה במוח הקטן ובעמודים האחוריים עם מוליכים התחושתיים שלהם. זה בולט יותר ברגליים מאשר בזרועות, ומתגלה כאשר בוחנים את ההליכה והסטטיקה של הילד. ניתן לזהות היעדר רגישות רטט ופרופריוצפטיבית, במקרים מתקדמים, סוגים אחרים של רגישות מופרעים בגפיים המרוחקות.
בדיקה נוירולוגית גילתה ארפלקסיה של הברך ורפלקסים של אכילס. יש חולשה של השרירים הדיסטליים של הגפיים התחתונות וניוון של השרירים הקטנים של הידיים והרגליים. תלונות תכופות של כאבים, עוויתות ופרסטזיה בגפיים.
בשלב הקליני המתקדם, הפרעות הקואורדינציה מתגברות, אליהן מצטרפות חולשה וניוון של שרירי הרגליים, ולאחר מכן של הידיים, עד לטטרפרזיס. הדיבור הופך לפריחה כתוצאה מחוסר עקביות בין נשימה לקולון. לגבי דמנציה, הדעות סותרות: פיגור שכלי ודמנציה אינם אופייניים לילדים.
אורז. 5.8.עיוות כף הרגל של פרידרייך
אורז. 5.9.עקמת באטקסיה של פרידרייך
הפרעות בתפקוד אברי האגן אופייניות לשלב הסופי של המחלה, ודחף פתאומי למתן שתן עשוי להיות סימפטום מוקדם.
בין הביטויים החוץ-עצביים של מחלת פרידרייך, יש צורך להדגיש את תבוסת הלב, המתרחשת ביותר מ-90% מהחולים. קרדיומיופתיה מתקדמת היפרטרופית או מורחבת היא אופיינית. זה מתבטא בכאבים בלב, דפיקות לב, קוצר נשימה במאמץ, אוושה סיסטולית ותסמינים נוספים. אצל יותר ממחצית מהחולים, קרדיומיופתיה היא הסיבה הישירה למוות.
עיוותים בכף הרגל - "כף הרגל של פרידרייך" - אינם פתוגנומוניים למחלת פרידרייך (איור 5.8) ומופיעים בכמה מחלות ניווניות אחרות של מערכת העצבים, למשל, עם אמיוטרופיה עצבית של Charcot-Marie, Paraplegia Spastic Strümpel וכו'. נפוץ (איור 5.9). ביטויים חוץ-עצביים של מחלת פרידרייך כוללים הפרעות אנדוקריניות (סוכרת, היפוגונדיזם, אינפנטיליזם, הפרעות בתפקוד השחלות).
התסמינים הנוירולוגיים מתקדמים באיטיות, עם משך מחלה של עד 20 שנה, אם כי יתכן מהלך מהיר יותר של המחלה. לפעמים יש תקופות של התייצבות של המדינה. זיהומים נלווים מחמירים את מהלך המחלה ותורמים להופעת תסמינים חדשים. חולה במחלה מתקדמת מרותק למיטה, סובל מדיספאגיה ותסמינים בולבריים נוספים. מוות מתרחש מתשישות או, בשכיחות גבוהה יותר, מדלקת שריר הלב עם אי ספיקת לב חמורה. עם טיפול טוב, החולים יכולים לחיות עד 40-50 שנים.
שיטות מחקר נוספות. במחקר של פוטנציאלים מעוררים חזותיים, מתגלה ירידה כללית במשרעת הפוטנציאלים והתארכות זמן הופעתם. הירידה באמפליטודה היא כנראה תוצאה של פירוק הסיבים של מסלולי הראייה.
סומטוסנסורי עוררה פוטנציאלים שנרשמו מהלידים העל-פרקלביקולריים שונים מהרגילים כבר בשלבים המוקדמים של המחלה, אך הם אינם מלווים בירידה בהולכה לאורך העצב ההיקפי.
MRIעשוי לחשוף התרחבות של החדר IV וניוון של הוורמיס העליון, תא המטען וחוט השדרה.
בעת ניצוח א.ק.ג. ו-Echo-KGסימנים של דלקת שריר הלב מתגלים ב-80-90% מהמקרים. הפרעות הולכה, עד חסימה מלאה, והיפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית מצויות לעתים קרובות במיוחד.
מחקר ציטוכימי של אנזימי לימפוציטים דהידרוגנאז מגלה ירידה משמעותית ב- succinate dehydrogenase (SDH), α-glycerophosphate dehydrogenase (GPDH), glutamate dehydrogenase (GDH), lactate dehydrogenase (LDH), malate dehydrogenase (MDH) וכו'.
יש לזכור כי מתי בדיקה גנטית מולקולריתשל חולים עם ביטויים אופייניים קלינית, לא כולם מראים עלייה בטרינוקלאוטיד GAA, הרחבה של האלל. אפשרית מוטציה נקודתית או מחיקה בגן בשני הכרומוזומים. תוארה צורה אוטוזומלית רצסיבית של אטקסיה מוחית שבה רפלקסים בגידים נשמרים ואין ניוון של עצבי הראייה, סוכרת והפרעות לב. התסמינים מופיעים בגיל 18 חודשים עד 20 שנים, הקורס איטי יותר מאשר בצורה הקלאסית. בכמעט מחצית מהמטופלים עם תמונה קלינית זו, ניתן למצוא עלייה בחזרות של GAA.
אִבחוּן.במקרה טיפוסי, האבחנה הקלינית נעשית על בסיס אטקסיה מתקדמת, עיוותים בשלד, הפרעות פוטנציאליות מעוררות ראייה וקרדיופתיה הקיימת מאז הילדות המוקדמת. האבחנה מאושרת מבחינה גנטית (קובע את גודל החזרות של GAA).
אבחון דיפרנציאלי מלכתחילה יש לבצע את האטקסיה המתקדמת השנייה בשכיחותה עם הופעת הילדות - אטקסיה-טלנגיאקטזיה (מחלת לואי-בר). מבחינה קלינית, הוא נבדל על ידי נוכחות של טלנגיאקטזיות על העור (התרחבות מקומית מוגזמת של כלי דם קטנים, בעיקר לפני-
נימים ונימים), היעדר חריגות שלד, זיהומים תכופים וחמורים בדרכי הנשימה, היעדר או רמות נמוכות במיוחד של IgA, רמות גבוהות של אלפא-פטופרוטאין. MRI מגלה היפופלזיה של המוח הקטן, לעתים קרובות יותר את התולעת שלו.
יַחַסהאטקסיה של פרידרייך לא התפתחה. החל תרופות התומכות בתפקוד המיטוכונדריה (טבלה 10). מומלץ מתן סימולטני של תרופות המגבירות את פעילות שרשרת הנשימה של המיטוכונדריה, גורמים משותפים של תגובות אנזימטיות של חילוף חומרים אנרגטי ונוגדי חמצון. מטופלים מרגישים טוב יותר כאשר מגבילים את כמות הפחמימות במזון ל-10 גרם/ק"ג, שכן הם מעין "פרובוקציה" המגבירה את הפגם בחילוף החומרים האנרגטי.
ילדים עם AF יכולים להישאר פעילים זמן רב ככל האפשר על ידי עיסוק בפיזיותרפיה, ביצוע סטים של תרגילי תיקון שמטרתם לחזק את כוח השרירים ולנרמל את שיווי המשקל. עם תוכנית אימונים כזו, קרדיומיופתיה אינה מתפתחת.
טיפול כירורגי אורטופדי בעיוותים בשלד, במיוחד עקמת פרוגרסיבית, מתבקש אם מחוך אורטופדי אינו יעיל.
טבלה 10תרופות המשמשות לטיפול ב-FD
תַחֲזִית.מחלת פרידרייך מאופיינת במהלך מתקדם בהתמדה, משך המחלה יכול להשתנות במידה רבה, אך לעתים קרובות יותר אינו עולה על 20 שנה. הסיבות המיידיות למוות יכולות להיות אי ספיקת לב וריאות, סיבוכים זיהומיים.
אטקסיות Spinocerebellar [ניוון olivopontocerebellar]. ניוון אוליבופונטו-צרבלול הוא מצב הטרוגני מבחינה גנטית וקלינית. הם מאופיינים באטקסיה מוחית מתקדמת, רעד, סחרחורת, דיסארטריה, ירידה בתחושה עמוקה, הפרעות אוקולומוטוריות ותסמינים פירמידליים. היפרקינזיס, תסמינים של שיתוק היקפי והפרעות באגן שכיחים פחות. התהליך הפתולוגי משפיע על הנוירונים של קליפת המוח, על גרעיני הפונס והזיתים הנחותים, כמו גם, במידה זו או אחרת, על חוט השדרה ועל גרעיני הבסיס. החומרה נקבעת על פי אופי המוטציה ואורך הגן הפתולוגי. כתוצאה ממחקרים גנטיים מולקולריים, זוהו כעת יותר מ-10 סוגים של אטקסיות, אשר נקראות ניוון ספינו-צרבלורי (SCA). אבל אפילו עם מחקר גנטי מולקולרי, כמחצית מהמשפחות עם אטקסיה מוחית דומיננטית אוטוזומלית אינן מציגות אף אחת מהמוטציות הידועות. עם זאת, האבחנה של אטקסיה מוחית אוטוזומלית דומיננטית מבוססת על זיהוי של מוטציה גנטית.
הגיל הממוצע להופעת מחלות אלו הוא בעשור הרביעי לחיים, אך מספר מצבים מתרחשים בילדים.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה.גנים ממופים על כרומוזומים: SCA1 - על 6p22-23, SCA2 - על 12q24.1, SCAZ - על 14q32.1, SCA4 - על 16q21, SCA5 - על 11q13, SCA7 - על 3p12-13, SCA13 - על 14q32.1 - ב-22q13.
הגן בצורת SCA6 ממופה על כרומוזום 19p13. ורק עם צורה זו, הוקם מנגנון פעולת הגן, המקודד את תת-היחידה אלפא-1 של תעלות סידן תלויות מתח.
מנגנון המוטציות ב-SCA הוא עלייה פתולוגית במספר החזרות של טרינוקלאוטידים. אורך החזרות גדל מדור לדור, ולכן ככל שהחזרה ארוכה יותר, המחלה מתחילה מוקדם יותר והיא חמורה יותר (ציפייה). דפוס זה של נזק גנטי וביטוי של המחלה אופייני למחלת הנטינגטון, ניוון מיוטוני, אמיוטרופיה של קנדי עמוד השדרה-בולברית ומחלות נוירולוגיות רבות אחרות. שכיחות של צורות גנטיות בודדות של SCA
משתנה באוכלוסיות שונות. בצפון אמריקה, SCA3 הוא הצורה השולטת; ברוסיה, SCA1 הוא הנפוץ ביותר. בצורה זו, רצף פוליגלוטמין מוגבר מעורר ניוון עצבי. בדרך כלל, התמונה הקלינית מופיעה לפני גיל 15 שנה, ומעלה בבנים, שכן החזרות מתארכות יותר עם תורשה אבהית. אטקסיה, אופתלמופלגיה, תסמינים פירמידליים ואקסטרה-פירמידליים אופייניים.
מבחינה מורפולוגית מתגלה ניוון של המוח הקטן ורגליו, כמו גם בסיס הגשר. תאי Purkinje ונוירונים של גרעין השיניים מושפעים בצורה הקשה ביותר, כמו גם הגרעינים הבסיסיים, חוט השדרה, הרשתית ומערכת העצבים ההיקפית.
אבחון ואבחון מבדל מבוססת על זמן הופעתן, השילוב האופייני של התסמינים וקצב התפתחותם בילדים שהוריהם סובלים מאטקסיה מתקדמת.
פרפלגיה ספסטית משפחתית. המחלה מועברת בצורה אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רצסיבית או מקושרת X.
פתוגנזה.השינויים העיקריים מתרחשים בחוט השדרה. ניוון אקסונלי של דרכי הפירמידה מתבטא תמיד בצורה מקסימלית בחלקים הדיסטליים. במוליכים הפגועים, הגליל הצירי ומעטפת המיאלין נהרסים. כמו כן מושפעים המסלולים העולים, במיוחד העמודים האחוריים, סיבי השדרה ותאי הגנגליון בעמוד השדרה, המתנוונים על רקע התפשטות גליה. אין סימנים לדמיאלינציה ראשונית. ביופסיית שריר עשויה לגלות סיבים אדומים קרועים.
תמונה קלינית דומים בכל הצורות. עם וריאנטים רצסיביים של המחלה, הגיל הממוצע של התפתחות התמונה הקלינית המלאה הוא 11.5 שנים, ועם הדומיננטיות - 20 שנים. עם זאת, ב-40% מהחולים, התסמינים הראשונים מופיעים לפני גיל 5 שנים. ילדים מתחילים ללכת מאוחר יותר, מתגלים חוסר יציבות וגמלוניות, הצלבות רגליים בצורת מספריים. טונוס השרירים ברגליים ורפלקסים בגידים מוגברים, מתגלים תסמינים פתולוגיים של כף הרגל. מחלה זו מתרחשת לעתים קרובות במסווה של שיתוק מוחין. יש לציין כי ניוון שרירים אינו נצפה ב-SSP ולמרות התבוסה של העמודים האחוריים, רגישות הרטט אינה נפגעת.
ככלל, מהלך המחלה איטי מאוד, כאשר הצורה הרצסיבית מתקדמת מהר יותר. אם ילד סובל מאחד או
צורה דומיננטית נוספת, מצבו יציב יחסית עד 30 שנה. הגפיים העליונות נשארות לרוב שלמות עד לשלב הסופני. הפרעות סומטיות בשלבים המוקדמים של המחלה אינן נצפו. במקרים משפחתיים מסוימים, פרפלגיה ספסטית משולבת עם דמנציה, עוויתות, היפרקינזיס, דלקת עצב הראייה, פתולוגיה של הלב, היפופיגמנטציה של העור.
אִבחוּן.בהיעדר היסטוריה משפחתית, האבחנה של פרפלגיה תורשתית נעשית על ידי הדרה. זמן ההולכה לאורך העצבים המוטוריים והתחושתיים אינו מופרע, פוטנציאלים מעוררים סומטו-סנסוריים מופחתים, לא רק בחולים, אלא גם אצל בני משפחה בריאים מבחינה קלינית. ההתפתחות המתקדמת של הסימפטומים מפריכה את האבחנה של שיתוק מוחין. הפרעות בתפקוד החושי והסוגר הקשורים בדרך כלל לגידול בחוט השדרה נדירים בשלבים המוקדמים של המחלה. עם זאת, בהיעדר היסטוריה משפחתית משכנעת, נדרש MRI כדי לשלול ניאופלזמה של חוט השדרה.
יַחַס.בגלל ההתקדמות האיטית של המחלה, יש להשתמש בתוכנית פעילה של פיזיותרפיה וטיפול בפעילות גופנית למניעת התכווצויות.