תוכן העניינים
פיסטולה גניטורינארית היא נוכחות של תקשורת בין האיברים של מערכת השתן ומערכת הרבייה. ניתן להגדיר פיסטולה שלפוחית-ווגינלית, בהתאמה, כתקשורת חופשית בין שלפוחית השתן לנרתיק עם פגם בדפנות שני האיברים. פיסטולה ureterovaginal היא תקשורת בין השופכן הדיסטלי לנרתיק.
פיסטולות וזקו-נרתיק ו-ureterovaginal הם אולי הסיבוכים האורולוגיים החמורים ביותר של פעולות גינקולוגיות. במדינות מתפתחות (מדינות באפריקה ובדרום מזרח אסיה), פיסטולה מיילדותית שכיחה יותר. על פי Mayo Clinic, מבין יותר מ-300 ניתוחים לפיסטולות גניטורינאריות שבוצעו באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, 82% מהפיסטולות היו קשורות לניתוחים גינקולוגיים קודמים, 8% - עם התערבויות מיילדותיות, 6% - לטיפול בהקרנות, 4% - עם טראומה ופצעים.
תדירות היווצרות פיסטולות אורוגניטליות לאחר פעולות גינקולוגיות היא 0.05-1.0% (Dowling et. al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen et. al., 1993). רוב המקרים של התפתחות של פיסטולות גניטורינאריות קשורות להכחדה רדיקלית של הרחם. לפי (Baltzer et. al., 1980), השכיחות של פיסטולות vesicovaginal ו-ureterovaginal לאחר כריתת רחם 1092 לפי Wertheim הייתה 0.3% ו-1.4%, בהתאמה.
סיווג של פיסטולות אורוגניטליות
אני. מָקוֹר:
א) מיילדותי;
ב) גינקולוגי.
II. על פי העיקרון הפתוגני:
1. טראומטי;
2. טרופי;
3. אונקולוגי.
III. לפי לוקליזציה:
1. בועות:
א) vesicovaginal;
ב) vesicouterine;
ג) vesicoadnexal.
2. שופכה:
א) ureterovaginal;
ב) שופכה-רחם.
3. השופכה: urethral.
4. משולב.
5. מורכב.
מרפאה
ביטוי קלאסי של הפרה של שלמות דפנות שלפוחית השתן והנרתיק הוא שחרור לא רצוני של שתן מהנרתיק. התחלה חריפה של בריחת שתן מיד לאחר כריתת רחם "קשה" צריכה להיות מדאיגה מבחינת היווצרות סבירה של פיסטולה. בחלק מהחולים, הסימן הראשון של פיסטולה vesicovaginal הוא דם בשתן (המטוריה).
לרוב החולים יש בריחת שתן מוחלטת (שכיבה ועמידה). עם זאת, בחלק מהחולים בריחת שתן מחמירה בעמידה או במהלך כל פעילות גופנית. זה עלול להטעות את הרופא לגבי נוכחות של בריחת שתן במאמץ בחולים כאלה. פיסטולה הווסקוגינלית שנוצרת אינה מלווה בתסמינים כלליים כלשהם. בתקופה מאוחרת יותר, החולים עשויים להתלונן על כאב בשלפוחית השתן ובנרתיק. בחולים עם פיסטולות ureterovaginal, יחד עם בריחת שתן, ייתכנו עליות טמפרטורה, כאבים באזור הכליות בצד הפיסטולה והפרעות במערכת העיכול. תסמינים של דלקת קשורים לחסימת השופכה ולפיונפרוזיס, כמו גם עם נוכחות של דליפת שתן באזור הפגם בשופכה.
לכ-15% מפיסטולות גניטורינאריות אין ביטויים קליניים ב-30 הימים הראשונים. יתרה מכך, במקרים מסוימים, הופעת בריחת שתן הקשורה לפיסטולות אורוגניטליות עשויה שלא להופיע במשך מספר חודשים. זה בדרך כלל מתייחס לפיסטולות לאחר קרינה. עבור פיסטולות כירורגיות (ללא קרינה), איבוד השתן האופייני יכול לעלות בהדרגה ממספר רפידות ביום לבריחת שתן מוחלטת (גם בשכיבה). דיסוריה מופיעה בתוספת דלקת בדרכי השתן והיווצרות אבני קשירה בשלפוחית השתן.
אבחון
בדיקה נרתיקית
לאחר בירור עובדת אובדן שתן בלתי רצוני, על סמך תלונות המטופל והערכה יסודית של האנמנזה, מתבצעת בדיקה נרתיקית.
איור 4
כאשר צופים במראות, מבחין מילוי מהיר למדי של חלל הנרתיק בנוזל חופשי (שתן). במקרים מפוקפקים, יש צורך לזכור את האפשרות של מחקר ביוכימי של transudate נרתיק. רמת הקריאטינין המתקבלת מנוזל הנרתיק נקבעת ומשווה לרמת הקריאטינין בסרום. אם רמת הקריאטינין בנוזל הנרתיק גבוהה משמעותית מרמת הסרום, הדבר מאשר את נוכחותה של פיסטולה אורוגנית והנוזל הוא שתן. בדיקה נרתיקית מאפשרת להעריך את גודל ומיקומה של הפיסטולה, ניידות דופן הנרתיק הקדמי, מידת הבצקת הפריפוקלית ודלקת ברירית הנרתיק. עם פיסטולות גדולות, האבחנה אינה קשה על בסיס "בדיקה במראות". עם פיסטולות בקוטר קטן ודליפה קלה של שתן, קיימת בדיקת "צביעה". 200 מ"ל של מי מלח מוזרקים לשלפוחית השתן בתוספת אמפולה אחת - 5 מ"ל של 0.4% אינדיגו קרמין. הנרתיק לכל אורכו סתום באופן רופף, המטופל מתבקש ללכת 10-15 דקות. אם כתמי הספוגית הנמוכים ביותר, האבחנה הסבירה ביותר היא בריחת שתן במאמץ. צביעה של הספוגיות העליונות מרמזת על נוכחות של פיסטולה vesicovaginal. אם יש פיסטולה ureterovaginal, אז הטמפון הפנימי נרטב, אבל לא מכתים.
איור 5
איור 5. מציג בדיקה עם אינדיגו קרמין וטמפון נרתיקי.
מחקר מעבדה
זיהום בדרכי השתן מזוהה על ידי מיקרוסקופיה של משקעי שתן ותרביות. כדי להעריך את התפקוד הכולל של הכליות, מוצגת בדיקת דם ביוכימית עם קביעת רמת האוריאה, הקריאטינין והאלקטרוליטים.
אורוגרפיה תוך ורידית
בדיקת רנטגן מגלה חסימה של השופכה ופיסטולות בשופכה. עם פיסטולות vesicoureteral-נרתיק משולבות, נקבע "סטאזיס" של ניגוד בשופכן המורחב, הידרונפרוזיס או אקסטרה-vasation של חומר הניגוד בשופכן הדיסטלי.
ציסטוגרפיה
בנוכחות פיסטולה שלפוחית ונרתיקית, נקבעת ה"דליפה" של חומר הניגוד דרך הפיסטולה מחוץ לשלפוחית השתן במהלך המילוי הרטרוגרדי שלו.
איור 6
איור 6. ציסטוגרם - הוצאת תמיסת ניגוד משלפוחית השתן לתוך הנרתיק דרך פיסטולה הווסקוגינלית.
שיטת בדיקה לא פחות חשובה היא וגינוגרפיה ניגודיות (Kan D.V., Godunov B.N. 1988). צנתר פולי עם נפח בלון גדול מוחדר לנרתיק (קודם לכן נעשה שימוש ב-Obturator Godunov B.N.). המטופל מקבל את עמדת טרנדלנבורג על ידי הזרקת 150-200 מ"ל של חומר ניגוד דרך הצנתר, אשר חודר דרך הפיסטולה לתוך שלפוחית השתן. מילוי רטרוגרדי של השופכן ומערכת החלל של הכליה במהלך וגינוגרפיה מצביע על נוכחות של פיסטולה ureterovaginal
ציסטוסקופיה
ציסטוסקופיה מאפשרת לקבוע את מיקומן ומספר הפיסטולות, את הקשר שלהן לפיות השופכנים והמשולש של ליטו, את מצב הרקמות בהיקף הפיסטולה. רוב פיסטולות הווסקוגינליות הקשורות לכריתת רחם ממוקמות ממש מאחורי הקפל הבין-עורפי. יש צורך לבצע ציסטוסקופיה עם טמפון מקדים של הנרתיק למניעת דליפת שתן. פתח הפיסטולה מופיע כנסיגה דמוית מכתש עם קיפול. עם פיסטולות גדולות, טמפון המוחדר לנרתיק נראה במהלך ציסטוסקופיה.
איור 7
באיור 7, הפתח המסומן מסומן על ידי חץ.
רצוי לבצע ציסטוסקופיה בחולים עם פיסטולות גניטורינאריות בהרדמה תוך ורידית.
ureteropyelography רטרוגרדי
ureteropyelography רטרוגרדי היא השיטה המדויקת ביותר לאיתור פיסטולות ureterovaginal. יש לבצע ureteropyelography רטרוגרדי כאשר התוצאות של אורוגרפיה תוך ורידי מוטלות בספק או מיקום הפיסטולה נותר לא ברור. במקרים מסוימים, מבוצעת ureteropyelography רטרוגרדית משני הצדדים כדי למנוע נזק דו-צדדי לשופכנים.
הספרה 8
איור 8 מציג ureteropyelography רטרוגרדי. החץ מציין את אזור הנזק לשופכן הימני.
טיפול בחולים עם פיסטולות אורוגניטליות
טיפול שמרני
שיטות שמרניות לטיפול בפיסטולות ווסיקו-נרתיקיות משמשות לפיסטולות "נקודתיות" בקוטר של עד 3 מ"מ. בשלפוחית השתן מותקן צנתר פולי קבוע לשופכה מס' 12-14. לחולים מוקצים מנוחה קפדנית במיטה. טמפונים עם תחליב סינתומיצין מוכנסים לנרתיק. משך הטיפול השמרני הוא 6-8 שבועות, אך רק במקרים נדירים, פיסטולות נסגרות מעצמן. לפי Kahn D.V. (1986), אם תוך 10-12 ימים אין נטייה לרפא את הפיסטולה, יש לוותר על טיפול שמרני. במקרים אלו יש להסיר את צנתר השופכה על מנת להשיג שקיעה של סימני דלקת מסביב לדרכי הפיסטול. במהלך התקופה שלאחר מכן, מומלץ להחמצת שתן ולא טיפול אנטיביוטי מונע, שכן טיפול אנטיביוטי ארוך טווח אינו מונע זיהום בדרכי השתן, אלא רק מוביל להיווצרות צורות עמידות של מיקרואורגניזמים. מינוי במהלך תקופה זו של טיפול באסטרוגן (מקומי או פר אוס) תורם לעובדה שרקמות הנרתיק הופכות "רכות וגמישות" יותר שזה תנאי הכרחי לטיפול כירורגי מוצלח בפיסטולות. טיפול הורמונלי הוא חובה בנשים עם דלקת נרתיק אטרופית ובמטופלים לאחר גיל המעבר. לטיפול בדרמטיטיס הקשורה בהטלת שתן מתמדת, מומלצים אמבטיות אשלגן פרמנגנט ומשחת אבץ. יש צורך להסיר חומר תפר גלוי ואבני קשירה מאזור הפיסטולה. עבור פיסטולות שנוצרו לאחר טיפול בהקרנות עבור ניאופלזמות ממאירות, מתבצעות ביופסיה ובדיקה היסטולוגית של קצוות הפיסטולה כדי למנוע הישנות.
קביעת העיתוי של סגירה כירורגית של הפיסטולה.
המפתח לסגירה מוצלחת של הפיסטולה הוא היעדר דלקת של הרקמות מסביב לפיסטולה, כאשר תיחום הרקמות הנמקיות וההצטלקויות הושלמו או לא החלו. לכן, נזקים "כירורגים" (לא קרינה) למערכת השתן ניתנים לתיקון מיידי, בתנאי שהם מתגלים תוך 48-72 שעות. אם הפיסטולה מתגלה במועד מאוחר יותר, יש צורך לשמור על מרווח זמן מספיק כדי שהסימנים של דלקת פריפוקלית ובצקת ייעלמו. לפני ניתוח משחזר, הפיסטולה צריכה להיות אפיתלית טובה, דופן הנרתיק צריך להיות רך וגמיש. בחולים עם פיסטולות חוזרות שעברו פלגמון באגן (סיבוך של דליפת שתן) ובמטופלים עם פיסטולות לאחר קרינה, פיסטולופלסטיקה מתבצעת לא לפני 6-8 חודשים לאחר היווצרות הפיסטולה.
טיפול כירורגי בפיסטולות vesicovaginal
לסגירה כירורגית מוצלחת של הפיסטולה, יש להקפיד על כללים בסיסיים. העקרונות של פיסטולופלסטיקה רציונלית נוסחו לראשונה על ידי סימס ג'יי (1952) ונשארים תקפים בניתוחים משחזרים מודרניים של פיסטולות אורוגניטליות.
- 1. כריתה של כל רקמת הצלקת
- 2. "פיצול" של הרקמות באזור הפיסטולה לאורך נגיש כך שניתן להתאים את קצוות הפצע ללא מתח.
- 3. סגירת שלפוחית השתן ומומים בנרתיק עם תפרים בכיוונים שונים
גישה כירורגית לסגירת פיסטולה הווסקוגינלית יכולה להתבצע דרך הנרתיק, שלפוחית השתן, חלל הבטן או שילוב של שיטות. נכון להיום, גישה בטנית תמיד מלווה בפתיחה של שלפוחית השתן, ולכן, באופן עקרוני, ניתן לדבר על שתי גישה - נרתיקית ובטן, או שילוב ביניהן.
את הרוב המכריע של פיסטולות הווסקו-נרתיק, כולל אלה הממוקמות גבוה, נפתח בגדם הנרתיק, ניתן לחסל עם גישה נרתיקית. השיטה הנרתיקית מספקת ניוד רחב של קצוות הפיסטולה מבלי לגרום לטראומה נוספת לשלפוחית השתן. הגישה דרך הנרתיק קלה ובטוחה יותר עבור המטופל, עם זאת, כל מנתח המתמחה בניתוחים משחזרים של דרכי השתן התחתונות צריך להיות בקיא בשתי הגישות. אינדיקציות להתקרבות בטנית לפיסטולות וסיק-ווגינליות סגורות הן: (1) פיסטולות בקוטר גדול, (2) פיסטולות הגובלות ישירות עם פתחי השופכן, (3) פיסטולה גבוהה בנרתיק צר, (4) פיסטולות משולבות של vesicoureteral-נרתיק. .
גישה נרתיקית-בטנית משולבת משמשת בחולים עם שינויים חמורים ברקמות ציקטריאליות, פיסטולה קבועה לסימפיזה או לעצמות הערווה, וכן בחולים עם פיסטולות לאחר הקרנה.
הכלל הבסיסי של ניתוח שחזור לפיסטולות אורוגניטליות הוא שלניתוח הראשון יש את הסיכוי הטוב ביותר לסגור ביעילות את הפיסטולה. לפני הניתוח יש צורך בקבלת הסכמה מדעת מהמטופל, אשר דנה במהלכו ובסיבוכים האפשריים של הטיפול הניתוחי (פגיעה בשופכן, פי הטבעת, דימום במהלך הניתוח, סיבוכים זיהומיים, הישנות הפיסטולה והסבירות שהפיסטולה יהיה בלתי אפשרי לחסל).
טכניקת ניתוחים עבור פיסטולות vesicovaginal
גישה נרתיקית
המטופל נמצא במצב לליטוטומיה. צנתר פולי מוחדר לשלפוחית השתן. בשלב זה של הניתוח מתקבלת החלטה ובמידת הצורך מבצעים ציסטוסטומי טרוקר וצנתור של פתחי השופכנים. ספקולום אחורי מוחדר לנרתיק ומניח מפשק עצמי.
האיור שלהלן מציג את השלב של פיסטולופלסטיקה בנרתיק (צנתר פולי מוחדר לשלפוחית השתן, צנתר שופכן מוחדר לשופכן הימני).
איור 9
לאחר זיהוי ברור של פתח הפיסטולה, רירית הנרתיק נתפרת ב-3-4 תפרים מסביב לפיסטולה לצורך המתיחה הדרושה. לצורך כך ניתן להשתמש גם בצנתר פולי (8-12) המוחדר לפיסטולה מצד הנרתיק עם בלון מנופח.
איור 10.
איור 10. הקצוות של הפיסטולה תפורים עם 3 תפרים, המספקים את ה"משיכה למעלה" והגיוס הנדרשים
פיסטולה נכרת עם חתך גבול או אחר. באמצעות דיסקציה חדה ובוטה, דופן הנרתיק הקדמי מופרד מהפאשיה הבסיסית. הפגם בשלפוחית השתן נסגר בחומר נספג (Vicryl 3/0) בכיוון אנכי. הפאשיה הפבוצרבילית נתפרת עם 3/0 ויקריל בכיוון אופקי. רירית הנרתיק העודפת נכרתת והפצע הרירי נתפר בחומר נספג (Vicryl 2/0) מבלי לחצות את קו התפרים הקודמים. ספוגית בטדין מוכנסת לנרתיק.
איור 11
איור 11. תצוגה סופית לאחר תפירת רירית הנרתיק.
עבור פיסטולות גדולות, או כאשר יש ספק לגבי מתח יתר ברקמות בעת תפירת הפיסטולה, ניתן להשתמש בטכניקת Martius. במקביל, נלקחת דש של שומן וצרורות של שריר הבולבוקברנוסוס על הרגל מהשפתיים הגדולות, תוך שמירה על אספקת הדם עקב העורק הפודנדל העליון. נוצרת מנהרה רחבה מתחת לרירית הנרתיק בין השפתיים הגדולות לאזור הפיסטולה. הדש המכוסה מועבר דרך המנהרה הזו ומקובע בקצוות הפיסטולה. רירית הנרתיק נתפרת מעל דש השומן.
איור 12.
גישה טרנספריטונאלית
המטופל ממוקם במצב ליתוטומיה שונה. צנתר פולי מוחדר לשלפוחית השתן. חלל הבטן נפתח בחתך חציוני תחתון. עם ניתוח אומנטופלסטיקה (הבאת האומנטום על רגל ההזנה לאזור הפיסטולה), החתך של דופן הבטן הקדמית ממשיך כלפי מעלה או מבצעים חתך נפרד.
איור 13.
איור 13. תכנית הפעולה לסגירת פיסטולה הווסקו-ווגינלית על ידי גישה בטנית.
חלל דאגלס נחשף. שלפוחית השתן מגויסת ומנתחת, החל מלמטה לאורך הדופן האחורית לשני חצאים. מזוהים פתחי השופכנים ופתח הפיסטול. פיות השופכנים עוברים צנתור כדי למנוע את נזקם.
הפיסטולה נכרת, ולאחר מכן ניתן להפריד בין דפנות הנרתיק ושלפוחית השתן. דש האומנטום על רגל ההזנה מובא לתוך האגן הקטן ללא מתח, מרוחק לאזור הפיסטולה. הנרתיק סגור בתפרים נספגים (Vicryl 2/0). השלפוחית נתפרת בתפר בן 2-3 שורות ומשאירה אפיציסטוסטומיה. צינורות ניקוז למערכת שאיבה סגורה מותקנים במקומות המשופעים של חלל הבטן.
איור 14
איור 14. מציג את שלבי פעולת סגירת פיסטולה הווסקו-וגינלית על ידי גישה בטנית.
טיפול בחולים בתקופה שלאחר הניתוח
ממשיכים באנטיביוטיקה תוך ורידי עד שהמטופל יכול לעבור למתן דרך הפה. כדי להפחית את הדחף ההכרחי להטיל שתן, תרופות אנטי-מוסקריניות (דטרוסיטול, ספסמקס, Driptan) נקבעות. ניקוזים מחלל האגן מוסרים כאשר נפח ההפרשה הופך למינימלי.
ביום 10-14 מבוצעת ציסטוגרם. בהיעדר אקסטרוואזציה של תמיסת הניגוד, הסרת האפיציסטוסטומיה. צנתר פולי השופכה נשאר למשך 3-4 ימים נוספים לריפוי הפצע בציסטוסטומיה. בנוכחות פסי ניגוד משאירים את האפיקיסטוסטומיה למשך שבועיים נוספים וחוזרים על הציסטוגרמות שוב.
סיבוכים
סיבוכים אפשריים של ניתוחים משחזרים עבור פיסטולות vesicovaginal גדולות כוללים התפתחות של ריפלוקס vesicoureteral וחוסר יציבות דה נובו דטרוסור. ריפלוקס Vesicoureter ופעילות יתר של שלפוחית השתן דורשים תרופות אנטי-מוסקריניות.
עם פיסטולופלסטיקה של פיסטולות גדולות הממוקמות קרוב לפיות השופכנים, קיים סיכון לפתח ureterohydronephrosis חסימתית. במצבים כאלה רצוי לבצע במקביל את סגירת הפיסטולה והשתלה מחדש של השופכן.
הסיבוך הכי לא נעים הוא הישנות הפיסטולה. אם סיבוך זה התרחש, אז לאחר תקופת המתנה מסוימת, פיסטולופלסטיקה מתבצע באמצעות דש מרקמת השומן של השפתיים (פעולת מרטיוס), דש מ-m. גרסיליס.
תוצאות ותחזית.
שיעור הסגירה המוצלחת של פיסטולות vesicovaginal מגיע ל-90%. מנתח הפיסטולה צריך תמיד להיות מודע לכך שהניתוח השני הוא נרחב וקשה יותר מהניתוח הראשון. לעיתים עדיף לשנות את התוכנית הראשונית של הניתוח ולבצע פיסטולופלסטיקה עם חיזוק נוסף של הרקמות באזור הפיסטולה עקב האומנטום, דש השומן של Martius או שימוש במ. gracilis.
תדירות התוצאות המוצלחות בתיקון פיסטולות לאחר קרינה אינה כל כך אופטימית ואינה מגיעה ל-85%.
פיסטולות וסיקוטריניות
היווצרות פיסטולות בין שלפוחית השתן לרחם קשורה בדרך כלל לטראומה מיילדתית (פגיעה בשלפוחית השתן במהלך ניתוח קיסרי). נזק לשלפוחית השתן, שמבחינים בו בזמן ונתפרים במהלך ניתוח קיסרי, נרפא ללא כל השלכות.
התסמין העיקרי של פיסטולה vesicouterine עשוי לא להיות דליפת שתן, אלא הופעת המטוריה בזמן הווסת (תסמין יוסיף). נוכחות תקשורת בין שלפוחית השתן לרחם מתגלה בצורה הטובה ביותר על ידי היסטרוגרפיה.
עקרונות הטיפול הכירורגי בפיסטולות vesicouterine דומות לסגירת פיסטולות vesicouterine. שני האיברים מבודדים בקפידה, ושני החורים נתפרים עם דש של האומנטום המונח על pedicle. לפעמים עם פגמים גדולים ברחם, כדאי יותר להסירו.
טיפול בפיסטולות ureterovaginal
טיפול שמרני בפיסטולות ureterovaginal אינו יעיל במיוחד. ככלל, עם קיום ארוך טווח של פיסטולות כאלה, לומן של השופכן הוא סטנוטי, ureterohydronephrosis מתפתח, ותפקוד הכליה המתאימה יורד בהדרגה עד לאובדן מוחלט. הפסקת תפוקת השתן מהנרתיק בחולה עם פיסטולה ureterovaginal עשויה להיות קשורה לאובדן תפקוד הכליות.
שיטות טיפול שמרניות כוללות התקנת סטנט של השופכן. לספיגה וריכוך של רקמת צלקת באזור הנזק לשופכן משתמשים בתמצית אלוורה, לידאזה וקורטיקוסטרואידים. אם לא מתאפשרת החדרה רטרוגרדית של הסטנט, מבצעים כריתת נפרוסטומיה של ניקור מלעור ובמידה וקיימת דליפת שתן, מבצעים ניקוז שלו.
ניתוחי שיקום לפיסטולות ureterovaginal כוללים: ureterocystoneoanastomosis, ניתוח בוארי, התארכות שלפוחית השתן עם קיבוע לשריר ה-psoas ופלסטיק המעי.
Ureterocystoanastomosis מיועד לפיסטולות של השופכן הקדם-ווזאלי. השופכן נחצה לרוחב בתוך רקמות בריאות. יש צורך לטפל בשופכן, אין לקחת את הקצה הפרוקסימלי עם מהדקים ו"לעשות שלד" על מנת להימנע מהפרעות טרופיות, הישנות של הפיסטולה והיצרות של אזור האנסטומוטי. השתלת השופכה מתבצעת באחת מטכניקות האנטי-ריפלוקס, לרוב בשיטת המנהרה.
איור 15.
איור 15 מציג את השלבים של פעולת ureterocystoanastomosis.
כאשר הנזק משתרע לכל השופכן באגן, מתבצע ניתוח בוארי או התארכות שלפוחית השתן עם קיבוע לשריר ה-psoas. הניתוח האחרון נחשב כיום פיסיולוגי יותר ונעשה בו שימוש הרבה יותר מאשר הגרסה הקלאסית של ניתוח בוארי.
איור 16.
אם פיסטולות ureterovaginal מלוות בהרס נרחב של השופכן או כתוצאה מפציעות דלקתיות וקרינה, קיבולת שלפוחית השתן מופחתת בחדות, שחזור מעבר השתן אפשרי רק בעזרת קטע מבודד של המעי, כְּלוֹמַר פלסטיק המעי של השופכן.
פיסטולות השופכה
פיסטולות השופכה מתרחשות כתוצאה מפגיעות בשופכה במהלך לידה ופעולות גינקולוגיות, ולעיתים עם טראומה קשה עם שבר בעצמות האגן. ברוב המקרים, פיסטולות אלו הן סיבוך של קולפורפיה קדמית, הסרת ציסטות נרתיקיות הממוקמות בחלק הקדמי של הפורניקס, ציסטות paraurethral או diverticula השופכה הממוקמות באזור הסוגר הפנימי. במקרים נדירים, מורסות של בלוטות paraurethral ובלוטות גדולות של הפרוזדור של הנרתיק, actinomycosis של השופכה יכול גם להוביל להיווצרות של פיסטולות השופכה. גורם סיבתי חדש למדי להיווצרות פיסטולות השופכה הוא האפשרות של שחיקת השופכה על ידי שתלי רשת סינתטית, הנמצאים כיום בשימוש נרחב בטיפול כירורגי בבריחת שתן במאמץ.
התסמינים תלויים בגודל ובמיקום של הפיסטולות. כאשר הפיסטולה ממוקמת בשופכה הדיסטלית, חולים שומרים שתן, אך בעת מתן שתן הוא מופרש דרך פתח הפיסטול. מאחר ולמטופלים אלו אין בריחת שתן, רובם אינם זקוקים לטיפול כירורגי. אם הפיסטולה ממוקמת בשופכה האמצעית והפרוקסימלית, השתן מופרש באופן לא רצוני הן במאונך והן במצב האופקי של המטופל.
בטיפול כירורגי בפציעות קשות של השופכה יש לפתור שתי בעיות יסוד:
- 1. סגירה של הפגם עם שיקום "צינור השופכה" (היווצרות של הניאו-אורתרה)
- 2. התאוששות של אצירת שתן.
איור 17.
איור 17 מציג פיסטולה של השופכה (קצה הבוגי היוצא מפיסטולה השופכה מסומן על ידי חץ).
ניתוח פלסטי של פיסטולות השופכה מציג קשיים מסוימים, שכן תמיד יש מחסור ברקמות. לעתים נדירות הם נסגרים באופן ספונטני. בחירת השיטה לתיקון פיסטולות urthrovaginal תלויה בניסיון ובהעדפה של המנתח. עם רוב השיטות הישנות של פיסטולופלסטיקה, הניאו-אורתרה נוצרת מדש נרתיק (Ott D.O., 1914).
איור 18.
איור 18. (א, ב, ג) מציג את הניתוח הפלסטי של פיסטולה השופכה.
דרך נוספת לניתוח שופכה היא להשתמש ברקמות הנותרות של השופכה. העיקרון של שיטה זו מבוסס על העובדה שכאשר השופכה הדיסטלית אובדת, קירותיה נמשכים עד לקטע הפרוקסימלי. היתרון של השיטה הוא שהשחזור של השופכה עם רקמות פיברו-שריריות עם שכיחה של הפשיה הפרי-אורתרלית והפריווצרית על מקטע ה-vesicourethral בצורת שכבה שנייה תורם לתיקון בריחת שתן במידה רבה יותר מאשר צינור פשוט מ רירית הנרתיק.
איור 19.
איור 19 מציג את השחזור של השופכה באמצעות השופכה שנותרה.
עם מחסור ברקמות מקומיות (רירית הנרתיק או השופכה הנותרת), ניתן להשתמש בפלסטיק טלאים מרירית השפתיים הקטנות על רגל מזינה ליצירת ניאוריתרה.
המוצא האחרון בטיפול בחולים עם אובדן השופכה במקרה של חוסר יעילות של הפעולות המועברות הוא הסחת שתן למקטע מבודד של המעי.
פיסטולות לאחר הקרנה
שינויים ברקמות לאחר הקרנות אינם מוגבלים לאזור הפיסטולה. טיפול כירורגי בפיסטולות לאחר טיפול בקרינה כולל כריתה של רקמות שאינן קיימות ופלסטיק עם רקמות עם כלי דם היטב. אם אין מעורבות בתהליך הפתולוגי של השופכנים והרקטום, שיטתו של Martius H. (1928) משמשת להעלמת פיסטולות vesicovaginal מבודדות לאחר קרינה. במקרים של פיסטולות ורידיאליות ענקיות ונרתיקיות ונרתיקיות, הנרתיק נמחק עם דש אומנטום פדניק והסטת שתן על-גבי עם או בלי מנגנון עצירה.
איור 20.
מניעת פיסטולות בשתן
I. מניעת פיסטולות מיילדות
1. ארגון נכון של טיפול מיילדותי, התחשבנות קפדנית של נשים בהריון עם אנמנזה מיילדותית עמוסה, אגן צר מבחינה אנטומית, תנוחה לא נכונה ועובר גדול.
2. בדיקת מערכת השתן לפני הלידה.
3. ידע ברור על הקשרים הטופוגרפיים והאנטומיים של איברי השתן ואיברי המין
4. מניעת טראומה מיילדתית של מערכת השתן אפשרית על ידי ניתוח קיסרי מתוכנן, שהוא שיטת הבחירה לחריגות בהתפתחות איברי המין.
II. מניעת פיסטולות גינקולוגיות
1. בדיקה גינקולוגית בזמן, זיהוי צורות מוקדמות של ניאופלזמות ממאירות.
2. ביצוע בדיקות מונעות, שימוש בקולפוסקופיה, ביופסיה, בדיקה ציטולוגית, אולטרסאונד. אסור לתת לחולים עם דחיסה של השופכנים ושלפוחית השתן והפיסטולות באזור של גידול מתפורר שצמח לתוך שלפוחית השתן להופיע.
2. בדיקה גינקולוגית ואורולוגית קפדנית של מטופלים לפני ניתוח.
3. ביצוע פעולות מתוכננות בשלב הראשון של המחזור החודשי, כאשר טונוס כלי הדם גבוה יותר ובצקת רקמות וקיפאון ורידי פחות בולטים.
4. יכולת זיהוי השופכן. צבעו לבנבן, כלי דם דקים נראים על פניו, כאשר מכשיר נוגע בו, דופן השופכן מתכווצת.
5. דימום צריך להתבצע רק עם בקרה חזותית, לא ניתן לקחת רקמה עד מסה לתוך המהדק.
6. במקרים קשים, כאשר תהליכים ציקטריאליים-דלקתיים או גידוליים משבשים את הטופוגרפיה של אברי האגן, יש לצנתר את השופכנים ולרוקן את השלפוחית לפני הניתוח.
7. היכולת לזהות את הטראומה של איברי השתן בזמן, להעריך נכון את טבעה ולבחור בשיטת חיסול נאותה.
תנאים אופטימליים של ניתוחים פלסטיים
ניתוח פלסטי מתחיל לאחר שהמטופל החלים לחלוטין, בדרך כלל 2-3 שבועות לאחר הניתוח הקודם. במקרים אחרים, עליך להמתין לפחות 3 חודשים כדי להפחית את סימני הדלקת. עבור פיסטולות קטנות בקוטר של פחות מ-2-3 מ"מ, נעשה שימוש בקרישה של הקרום הרירי - אלקטרודת Bugby מוכנסת לצינור הפיסטול מהצד של הנרתיק או שלפוחית השתן, זרם מינימלי מופעל על האלקטרודה, ואז מותקן צנתר השופכה למשך 2-3 שבועות.אבחון פיסטולה
כדי להעריך את מצב דרכי השתן העליונות, מתבצעת אורוגרפיה הפרשה. עקירה או חסימה חלקית של השופכן מרמזת על פיסטולה ureterovaginal; במקרה זה, ureterography רטרוגרדי מסומן. מבצעים ציסטוסקופיה (עם פיסטולות גדולות, ניתן לראות אצבע מוחדרת לנרתיק) ומציינים את מיקום דרכי הפיסטול ביחס לפיות השופכנים. מתבצעת בדיקה אנדוסקופית של הנרתיק. כדי לזהות פיסטולות קטנות, הנרתיק עובר טמפון ותמיסה חלשה של מתילן כחול מוזרקת לשלפוחית השתן. צביעה כחולה של טמפונים בנרתיק מוכיחה נוכחות של פיסטולה vesicovaginal.טמפונים עשויים שלא להכתים עקב פיסטולה ureterovaginal או reflux vesicoureteral. אם לא ניתן לזהות את הפיסטולה בגלל הקוטר הקטן מאוד, אזי המטופל מונח בתנוחת ברך-חזה, ממלאים את השלפוחית באוויר ומבצעים קולפוסקופיה לאיתור בועות אוויר. ניתן גם להיעזר בוגינוגרפיה עם סגירת בלון של הכניסה לנרתיק וציסטוסקופיה עם הכנסת אוויר לנרתיק. אם מתגלים נגעים בשופכה באורוגרמות של הפרשה, ולא זוהה פיסטולה vesicovaginal במחקרים אחרים, יש לחשוד בפיסטולה ureterovaginal.
יש ליידע את המטופלים על ההסתברות לסגירת פיסטולה מוצלחת (90% לתיקון ראשוני), הסיכון לפגיעה בשופכה, אפשרות לשינויים בנפח הנרתיק והסיכון להפרעה בשתן לאחר הניתוח.
גִישָׁה
יש לזכור שפלסטיק ראשוני הוא בדרך כלל המוצלח ביותר. בחר גישה נוחה למנתח. הגישה הנרתיקית, שבה החולה נמצא במצב של ליטוטומיה, היא הפחות טראומטית. המיקום ההפוך של "הסכין המתקפל" לפי קרסקה (עמ' 10) מספק סקירה טובה של תחום הניתוח וגישה רחבה יותר, למרות שההרדמה במצב זה קשה. עקב ניתוחים פלסטיים קודמים וטיפולי הקרנות, ניתוח גישה לנרתיק עלול להפוך לבלתי אפשרי.גישה בטנית מסומנת עבור פיסטולות באזור הקודקוד של הפורניקס הנרתיק; עם קוטר פיסטולה של יותר מ-1 ס"מ, במיוחד עם קצוות דחוסים; עם פיסטולות מרובות, אם החתך של Schuchardt אינו מספק גישה מספקת (עמ' 11); במידת הצורך, פלסטי מעי של שלפוחית השתן.
השטיפה בתמיסת פובידון-יוד מתבצעת בערב לפני הניתוח. שעה לפני הניתוח, גנטמיצין ואמפיצילין ניתנים לווריד. לייצר חבישה אלסטית של הרגליים והרגליים.
פלסטיק ואגינלי
מכשירים סט מכשירים בסיסיים, סט מכשירים גניטורינארי קטן, סט ציסטוסקופיה, ספקולום נרתיקי, טרקטור ערמונית Lawsley, צנתר שופכן 4F חרוטי, קטטר פולי 8F עם בלון 3 מ"ל, צנתר פולי 24F סיליקון עם בלון 5 מ"ל. מטעמי נוחות, מעמד עם מכשירים מוצמד לשולחן הניתוחים לרגלי המטופל; המנתח חייב לשבת על כיסא.אם הפיסטולה ממוקמת ליד הפה של השופכנים, אז במהלך ציסטוסקופיה, מוחדרים צנתרים לתוך השופכנים.
איור.1. שדה הניתוח מטופל ומבודד ביריעות סטריליות.
תנוחת המטופל - באשר לליטוטומיה עם הרחבת יתר בעמוד השדרה המותני. שדה הניתוח מטופל ומבודד ביריעות סטריליות. צנתר סופרפובי מונח באמצעות טרקטור לוסלי. אם מערכת הפיסטולים ממוקמת ליד משולש שלפוחית השתן, השופכנים עוברים צנתור. השפתיים מחולקות ונתפרות למשטח הפנימי של הירכיים או נסוגות עם הווים של המחזיר הטבעתי סקוט. הקיר האחורי של הנרתיק נלקח עם מראה. אם יש צורך בגישה רחבה יותר, אזי נעשה חתך משלשל של Schuchhardt (עמ' 11-13) בשעה 5 ו-7 של החוגה הקונבנציונלית.
מלקחי כדור או 2 קשירות עבות מוחלים על צוואר הרחם לצורך מתיחה. צנתר השופכן החרוטי 4F מועבר לאורך צינור הפיסטול מלמטה למעלה, ואם זה לא אפשרי, אז מלמעלה למטה (במהלך ציסטוסקופיה). אפשר לבצע בדיקה לצינורות הדמעות לאורך המסלול הפיסטולי. צינור הפיסטול מורחב עם בוגי ישרים לקוטר של 8F, לאחר מכן מעבירים צנתר 8F Foley לאורך צינור הפיסטול מלמטה למעלה, ולאחר מכן משתמשים בקטטר זה למשיכה. לאזור הפיסטולה מחדירים תמיסה של אדרנלין 1:200,000. רירית הנרתיק והפאסיה הפריבסיקלית נחתכות סביב הפיסטולה מחוץ לצלקות. הפרדת רקמות נוספת מתבצעת בשכבה שבין הקרום הרירי לפאשיה, לאחר מכן בין הפאשיה לדופן שלפוחית השתן.
איור 2. גייסו בזהירות את דופן שלפוחית השתן, אך אין לכרות את דרכי הפיסטול
דופן שלפוחית השתן מגויסת בקפידה, אך הצינור הפיסטולי אינו נכרת. הקצוות של מערכת הפיסטולים גזוזים ותפרים. דרך חלופית. דש פריטוניאלי נוצר (לפי רז) על ידי הפרדת רקמות לאורך הדופן הקדמית של הנרתיק אל חלל הווסקוטרני וקילוף הצפק מהדופן האחורית של שלפוחית השתן מבלי לפתוח את חלל הבטן. לאחר תפירת הפגם בשלפוחית השתן (פריט 10), הדש הכפול שנוצר מחובר לאזור הפיסטולה פלסטי עם תפרים קטועים עם תפר נספג סינתטי 2-0.
איור 3. הפגם בשלפוחית השתן נתפר בכיוון האנכי בשורה אחת של תפרים קטועים עם חוט חתול מצופה כרום 3-0.
הפגם בשלפוחית השתן נתפר בכיוון האנכי בשורה אחת של תפרים קטועים עם חוט חתול מצופה כרום 3-0, מפנה את רקמת הצלקת. לחילופין, הפגם נתפר לרוחב עם תפר נספג סינטטי רציף 3-0, המכסה את כל דופן הנרתיק וחלק מדופן השלפוחית. שורה אנכית נוספת של תפרי למברט מוחלת מלמעלה, ויוצרת קפל.
איור.4. הקצוות של הפאשיה הפרווסית נתפרים בכיוון הרוחבי עם תפרים קטועים של חוט חתול מצופה כרום.
א. הקצוות של ה- perivesical fascia נתפרים בכיוון הרוחבי עם תפרים קטועים עם חוט catgut מצופה כרום 3-0. אזור הפלסטיק מכוסה בדש נרתיק, רירית הנרתיק נתפרת. ספוגית המורטבת בתמיסת אנטיביוטיקה מוחדרת לנרתיק. צנתר סופרפובי ושופכה מקובעים ומוצמדים למשתנה.
ב' ו-ג' דרך חלופית. דש אליפטי נכרת מאחד הקצוות של רירית הנרתיק כך שקו התפרים של רירית הנרתיק ממוקם הרחק משורת התפרים הבסיסית.
U-DLAP PLASTY
איור.5. חיתוך דש הפוך מספק גישה רחבה יותר לפלסטיק
חיתוך הדש בצורה של אות U הפוכה מספק גישה רחבה יותר לפלסטיק וסוגר לחלוטין את הפגם, במיוחד אם חלק מרירית הנרתיק נכרת בקטע הפרוקסימלי. צנתר סופר-פובי מונח באמצעות טרקטור Lawsley וצנתר פולי. לקיר הקדמי של הנרתיק מחדירים תמיסת מלח ומגוייסים דש בצורת U, שקודקודו צמוד לפיסטולה. צנתר פולי מועבר דרך מערכת הפיסטולים.
דופן הנרתיק מסביב לדרכי הפיסטול מגויס ונכרת את חלקו הממוקם מעל פתח הפיסטול כדי שקווי התפרים לא יחפפו בעתיד. רענן את קצוות הפיסטולה. משיכת הפיסטולה על ידי הצנתר, היא נתפרת לכיוון הרוחבי עם תפר נספג סינטטי רציף 3-0 דרך כל עובי דופן הנרתיק וחלק מדופן השלפוחית. כאשר התפרים האחרונים מוחלים, הקטטר מוסר.
מלמעלה, על ה-prevesical fascia (לא מוצג באיור), מיושמים תפרי בורג מופרעים של למברט בכיוון האנכי עם חוט 3-0. בדוק את אטימות קו התפר על ידי מילוי שלפוחית השתן דרך צנתר סופרפובי עם תמיסה של מתילן כחול. אם קו התפר חלש או שמבצעים ניתוחים פלסטיים חוזרים ונשנים, אזי הדש משפתי השפתיים נתפר בנוסף לפי מרטיוס, כמתואר בסעיפים 6 ו-7. קו התפר מכוסה בדש נרתיק, דופן הנרתיק נתפר עם תפרים קטועים עם חוט נספג 3-0 סינתטי. ספוגית עם פובידון-יוד מוחדרת לנרתיק.
תקופה שלאחר הניתוח
הצנתר העל-פובי נתפר לעור ומדביק עם סרט דבק לדופן הבטן הקדמית. יש לקבע היטב צנתר השופכה לירך בעזרת סרט דבק. שני הצנתרים מחוברים למשתנה. המשך טיפול אנטיביוטי. המטופלים משתחררים 3-4 ימים לאחר הניתוח, הם מקבלים המלצות לטיפול בצנתרים ומוזהרים על אי קבילות של מילוי יתר של שלפוחית השתן. רשום תרופות אנטיכולינרגיות. לאחר 10-14 ימים, התרופות מבוטלות, החולה נמצא במעקב במשך יום, לאחר מכן מסירים את צנתר השופכה, ממלאים את השלפוחית דרך הצנתר הסופר-פובי ומבצעים cystourethrography של ריקון.עם ריפוי משביע רצון, הצנתר הסופרפובי מהודק ומעריכים מתן שתן עצמאי (בהתחלה זה צריך להיות מהיר, שכן עם חוסר פעילות ממושך של שלפוחית השתן, נפחו יורד). הקטטר הסופרפובי מוסר לאחר שחזור השתן ועם נפח שתן שיורי של לא יותר מ-100 מ"ל. הקצאת אסטרוגנים מקומית או פרנטרלית. מומלץ להימנע מפעילות מינית במשך 6 שבועות. עם דימום, הנרתיק עובר טמפון ונקבע מנוחה במיטה.
KOLPOKLEYZIS (מבצע לאקו)
מחיקה חלקית של הנרתיק (קולפוקלזיס חלקית) מסומנת במקרים בהם הפיסטולה ממוקמת עמוק באזור הפורניקס הנרתיק. הגישה נעשית על ידי החתך של שוהארדט (עמ' 11-13). רקמות הצלקת של דופן הנרתיק מסביב לפיסטולה נכרתות באופן נרחב בכיוון הפרוקסימלי והדיסטלי. הפתח המחמיר בשלפוחית השתן נתפר עם תפר מוברג ב-2 שורות. על ידי תפירת הקצוות של דפנות הנרתיק הנטושות ב-2 שורות של תפרים קטועים בכיוון הרוחבי, מושגת מחיקה של הפורניקס הנרתיק.פלסטי עם פלאצ'ים
איור 6. ניתוח פלסטי עם דש שריר בולבוסי (ניתוח מרטיוס)
הפגם בשלפוחית השתן נתפר, הפגם בדופן הנרתיק נשאר פתוח לפלסטיק. מתאר חתך אנכי של השפתיים הקטנות.
איור.7. לנתח אנכית את השפתיים הקטנות, לחשוף את השריר הבולבוסי-ספוג עם רקמת שומן המכסה אותו
השפתיים הקטנות מנותקות בצורה אנכית, השריר הבולבוסי-ספוגי עם רקמת השומן המכסה אותו חשוף. דש המורכב משריר עם רקמת שומן וחלק מהנורית של הפרוזדור מגויס. הדש מסופק בדם על ידי ענף פרינאלי עמוק של עורק הפודנדל החיצוני, שנכנס לשריר בסמוך להחדרתו. השריר נחצה בקצה הקדמי ומוערך לגבי כדאיות. בצורה בוטה נוצרת מנהרה לאורך החלק העליון של הענף התחתון של עצם הערווה, מתחת לקשת הנרתיק, ומועברת דרכה דש שריר אל הפגם. הדש נתפר לקצוות הפגם בתפר נספג 3-0 סינתטי. לאמינות רבה יותר, הדש נתפר בנוסף לענף התחתון של עצם הערווה של הצד הנגדי. הפצע של השפתיים הקטנות נתפר על ניקוז גומי. הפצע בנרתיק נתפר דרך כל שכבות הקיר.
ניתוח פלסטי עם דש שומן מהחצי הקטן של השפה
העור והרקמה התת עורית של השפתיים הקטנות מנותחים בחתך אנכי לכרית השומן המכסה את השריר הבולבוספוגי. אספקת הדם לכרית השומן, המתבצעת מעורקי המין, נשמרת. הדש המחורץ שנגזר ממנו מובא למקום הפגם ונתפר, כמתואר בסעיף 7.אם פיסטולה הווסקו-ווגינלית משולבת עם בריחת שתן מסוג II, מורחים תפרי השעיה ומתחתיהם מניחים דש מרטיוס. הפגם של הקרום הרירי של הנרתיק נסגר עם כתם עור של השפתיים הקטנות, הכלול בהרכב הדש.
דש מעור השפתיים הגדולות (ניתוח להוצקי)
חתך פרינאום נעשה על ידי שוהרדט (עמ' 11-13). הפיסטולה סגורה כמתואר בסעיפים 1-4. בצד הנגדי לחתך הפרינאלי, מבודד אזור עור של השפתיים הגדולות עם רקמת שומן, עורק פונדנל פנימי ועצב פודנדל (דש Lehotsky). גודל הדש אינו עולה על 3-4 ס"מ. עושים מנהרה מתחת לשריר הבולבוספוגיוס ותופרים את הדש לפגם. החתך הנקבי ומצע הדש נתפרים. שלפוחית השתן מנוקזת עם קטטר למשך 2-3 שבועות.פלסטי עם דש שרירי משריר דק
תמיסה אנטיספטית מטפלת בעור מהבטן התחתונה ועד לשליש העליון של הרגל התחתונה, כמו גם באיברי המין החיצוניים ובנרתיק. שדה ההפעלה מבודד עם יריעות סטריליות. ניתן להניח צנתר סופרפובי. צנתר פולי 22F עם בלון של 5 מ"ל מוחדר דרך השופכה. הקיר האחורי של הנרתיק נלקח עם מראה.
איור.8. רענן את קצוות הפיסטולה
א.רענן את קצוות הפיסטולה. הם חודרים לתוך השכבה שבין שלפוחית השתן לדופן הקדמי של הנרתיק ומגייסים את דופן השלפוחית כך שניתן להצמיד את קצוות הפיסטולה ללא מתח. דופן שלפוחית השתן מבודד עמוק במיוחד בצד בו תותקן הדש השרירי. עם פיסטולות גדולות, לעיתים לא מתאפשרת התגייסות כה נרחבת, ולכן דש השריר ישחק את התפקיד העיקרי בסגירת הפיסטולה. אם הפיסטולה מרוחקת מצוואר שלפוחית השתן, אזי מניחים ציסטוסטומיה מצד הנרתיק, אחרת מניחים צנתר פולי 24F השופכה עם בלון של 5 מ"ל או (רצוי) צנתר סופרפובי.
ב. מערכת הפיסטולה נתפרת בשורה אחת של תפרים קטועים עם חוט נספג סינטטי 4-0 (שורת תפרים נוספת אינה מגבירה את אמינות סגירת הפיסטולה, אלא רק מעמיסה על הפצע בחומר תפר).
דש שריר-שלד משריר דק מגויס.
איור.9. באופן בוטה נוצרת מנהרה תת עורית מהחתך על הירך ועד לחתך הנרתיק.
בצורה בוטה נוצרת מנהרה תת עורית מהחתך על הירך ועד לחתך הנרתיק. מהדק מעוקל ארוך עם קשירה מועבר דרך המנהרה. קצה הקשירה, שהוצא על הירך, מושחל לתוך מחט מאיו ארוכה ותופר הקצה המרוחק של דש השרירים והשלד. העבירו את הדש דרך המנהרה. הירך מוצמדת כך שניתן למשוך את הדש עד לחתך הנרתיק. הגיד והחלק העודף של השריר מנותקים מהדש. הדש נתפר לקצה שלפוחית השתן מעל הפגם עם תפרים נספגים 3-0 קטעים.
הדש מקובע עם תפרים נוספים לענף התחתון של עצם הערווה בצד הנגדי. כדי להבטיח שאספקת הדם לדש לאורך עמוד כלי הדם לא תופרע, המשטח האחורי של הקצה הפרוקסימלי של החתך על הירך נתפר לשריר התוספת הגדול של הירך ולקצה הצדדי של שריר החיבור הארוך של הירך. הפגם בנרתיק והפצע על הירך נתפרים. מורחים תחבושת לחץ, הנרתיק לא עובר טמפון. הניתוח יכול להתבצע על ידי גישה בטנית (Fleishman, Picha, 1987), העברת הדש דרך הסרעפת האורגניטלית והפאשיה של האגן.
פלסטי עם דש סרו-שרירי; (מבצע מרסה-סוטורי)
לאחר הפרדת שלפוחית השתן מהנרתיק, מגייסים קטע מהאילאום באורך 8 ס"מ עם קטע ארוך של המזנטריה. פתח את לומן המעי וקילוף את הקרום הרירי. כלי דימום קרושים, המעי עטוף במפית חמה למשך מספר דקות כדי לעצור דימום נימי. הדש ממוקם בין שלפוחית השתן והנרתיק מעל אזור הפלסטית פיסטולה (הצד של הדש שעליו הייתה הקרום הרירי צריך להיות סמוך לשלפוחית השתן) ומקובע לקצוות הפגם בעזרת חוט נספג 3-0 סינטטי. קצוות הדש מיושרים ומקובעים לשלפוחית השתן בעזרת תפר רציף. הפגם בנרתיק נתפר, במידת האפשר, במספר שורות של תפרים. ניקוז ואקום מותקן בפצע למשך 4-5 ימים, צנתר השופכה מוסר לאחר 6 שבועות.מיקום הפוך של הסכין המתקפל (מבצע קראסקה)
עמדה זו נותנת מבט רחב על תחום הניתוח, למרות שהיא מסבכת את יישום ההרדמה.
איור.10. המטופל מונח על הבטן, האגן מורם על גלילים, הרגליים כפופות במפרקי הירך והברך.
א. המטופל מונח על הבטן, האגן מורם על גלילים, הרגליים כפופות במפרקי הירך והברך, בטנות רכות מונחות מתחת לירכיים והברכיים.
ב. עם טיח דבק רחב, מסירים את העור עם הרקמות הרכות הבסיסיות של החלק הפרוקסימלי של הירכיים לצדדים, מרימים את הקיר האחורי של הנרתיק באמצעות מראה סימס, השפתיים נתפרות למשטח המדיאלי של הירכיים.
הפעולה מתבצעת כמתואר בסעיפים 8-12 (בהתחשב בעובדה שהתמונות בדמויות יהיו הפוכות), והפיסטולה נתפרת.
חתך פרינאום SHUKHARDT (Schuchardt)
חתך זה מאפשר נסיגה של הרקמות הפרוגינאליות ושל פי הטבעת ובכך מספק גישה רחבה יותר לניתוחים בנרתיק וברחם.
איור.11. לאורך החתך (קו מקווקו), העור מוחדר באופן נרחב עם תמיסת קסילוקאין 0.5%.
לאורך החתך (הקו המקווקו) מחדירים לעור תמיסת 0.5% של קסילוקאין בתוספת אדרנלין ביחס של 1:200,000, תוך הזרקת מחט באמצע הדרך בין פי הטבעת לשחפת השמאלית (עבור ימין- מנתחים ביד) איסכיום. חתך עור נעשה לאורך עקומה, החל מדופן הנרתיק ב-4 שעות מהחוגה הקונבנציונלית וכלה במקום הזרקת המחט. לגישה רחבה יותר, ניתן להרחיב את החתך לקו האמצע מאחורי פי הטבעת, אך כדי לא לפגוע בסוגר פי הטבעת.
האצבע המורה של יד שמאל מוחדרת עמוק לתוך הנרתיק כדי לא לפגוע בפי הטבעת. העוזר מחדיר את האצבע של יד שמאל לרוחב, מושך לאחור את הקיר האחורי של הנרתיק. הקצה הימני של הפצע נעקר עם וו (לא מוצג באיור). החתך מורחב במעלה דופן הנרתיק בזמן שהסייעת מושכת את דופן הנרתיק הצדי השמאלי באצבע והמנתח מושך את דופן הנרתיק האחורי כלפי מטה.
איור.12. החתך מעמיק על ידי ניתוח הרקמה בעזרת צריבה חשמלית בכיוון האחורי.
החתך מעמיק על ידי ניתוח הרקמה עם סכין חשמלית בכיוון האחורי. כלי דם מדממים קרושים עם חציית שריר הבולבוספוגיוס והסרעפת האורגניטלית. הרקמות גדלות, חושפות את הסיבים של החלק הפבוקוקגיאלי של השריר המרים את פי הטבעת. בצורה בוטה הם נכנסים לחלל הפררקטלי שמעל לשריר ה-levator ani. לקבלת גישה רחבה יותר, שריר הפבוקוציג'אלי מגויס וחוצה אותו (קו מקווקו), ואז נכנס לפוסה האיסכיורקטלית.
איור.13. לאחר תפירת הפיסטולה, מורחים מספר תפרים קטועים על קצוות שריר ה- pubococcygeus עם חוט נספג סינתטי.
לאחר תפירת הפיסטולה, מורחים מספר תפרים קטועים על קצוות השריר הפבוקוציגאלי עם חוט נספג 2-0 סינתטי. הפגם בנרתיק נתפר בתפרים עמוקים. קצוות השריר הספוגי הבולבוסי נתפרים. כדי לא להשאיר כיסים עיוורים, נלכדים בתפרים גם שריר ה-levator ani וסיבי הסרעפת האורגניטלית. הפצע של הפרינאום נתפר בשכבות, תפרים קטועים מורחים על העור עם חוט לא נספג.
PLASTY עם גישה מעבר (מבצע Mundi)
כלים. סט מכשירים בסיסיים, סט מכשירים גניטורינאריים מפלסטיק, מחזיק מחט זוויתי, מלקחיים כלי דם, ספקולום נרתיק אחורי, ספקולומים צדדיים, מחזירי Heaney, מחזירי ילדים Deaver, מחזיר גלגלים של Balfour או טרנר-וורוויק, יד יניקה עם מנחה אור, טפרים לפשתן כירורגי, חיבורי שולחן ניתוחים, כתפי רגליים, כיסא מנתח מרופד, כדור גומי בעובי 5 ס"מ, צנתר אינגרם, מחט פרפר 12, צנתר שופכן עם חורים בצדדים, צנתר פולי 18F סיליקון עם בלון 5 מ"ל, משתנה, חוטים נספגים סינתטיים 3-0, T-16, חוטי משי CE-6 2-0.תנוחת המטופל - באשר לחיתוך אבן עם נטייה מתונה של קצה הראש של השולחן, הרגליים קבועות. הנרתיק, הפרינאום והבטן מטופלים בתמיסת חיטוי ומבודדים ביריעות סטריליות. אם מערכת הפיסטולים נפתחת ליד פיות השופכנים, מניחים צנתרים בשופכנים במהלך ציסטוסקופיה או במהלך ניתוח. במידת האפשר, מניחים צנתר פולי פולי מסיליקון 18F עם בלון של 5 מ"ל. כדור גומי מוחדר לנרתיק או שהנרתיק סתום היטב.
איור.14. חתך חציוני נעשה אם יש להשתמש באומנטום גדול יותר לתיקון הפיסטולה
חתך. חתך חציוני נעשה אם יש להשתמש באומנטום גדול יותר לתיקון פיסטולה, או חתך רוחבי בבטן התחתונה. מכניסים לפצע מחזירי Balfour או מפשק טבעתי.
ב. פתח את שלפוחית השתן. מעל ומתחת לפתח הפיסטול מניחים תפרים. בעזרת אזמל (להב מס' 10) מעל ומתחת לפתח הפיסטול, חותכים את דופן השלפוחית לכל העובי ועמוק יותר, כולל דופן הנרתיק. קצוות החתכים מחוברים (קווים מקווקו), אזור שלפוחית השתן מסביב לפתח המחובר נכרת.
איור.15. מספרי להאה מפרידים את שלפוחית השתן מדופן הנרתיק למשך 1-2 ס"מ
א. במספריים של Laheya, שלפוחית השתן מופרדת מדופן הנרתיק למשך 1-2 ס"מ. צינור הפיסטול נמשך כלפי מעלה, רקמות הצלקת של דופן הנרתיק נכרתות במעגל (קו מקווקו), תוך התמקדות בטמפון או א. כדור מוחדר לנרתיק.
ב.תפרים בהברגה מופרעים מורחים על רירית הנרתיק עם תפר נספג סינטטי 3-0. על ידי החדרת מספריים לשכבת הביניים, הנרתיק מופרד באופן נרחב משלפוחית השתן, כך שאין מתח במהלך התפירה. הערה. לאחר הקרנה של שלפוחית השתן, אם הפתח הפיסטולי ממוקם ליד הפה של השופכן, יש לנתק את השופכן ולבצע בדיקת ureterocystoanastomosis.
שכבת ביניים ודטרוזור. שכבת הביניים נתפרת עם תפרים קטועים עם תפר נספג סינתטי 3-0 בניצב לשורת התפרים הראשונה. קו התפר של הנרתיק יכול להיות מכוסה עם omentum גדול. ניתן להלחים את האחרון לקמרון הנרתיק, אך ייתכן שיהיה צורך לגייס אותו. קצוות הדטרוזור נתפרים בתפרים סינתטיים סינתטיים קטעים 3-0, ורירית שלפוחית השתן נתפרת עם תפר catgut רציף 4-0 מצופה כרום. מניחים צנתר 22F Maleko suprapubic, ומחדירים צינור ניקוז גומי לחלל הפרה-בוזיאלי.
פצע שלפוחית השתן (שכבה 1) נתפר בתפר דו-שורתי: שכבת השריר והתת-רירית נתפרות בתפר catgut רציף 4-0 בציפוי כרום, השורה השנייה של תפרים קטועים מוחלת על שכבת השריר. הפצע של דופן הבטן נתפר. הצנתר הסופרפובי מקובע לעור ומחובר למשתנה (יש צורך לנטר את הצנתר כדי שיציאת השתן תהיה חופשית). אנטיביוטיקה רחבת טווח נקבעת, ותרופות אנטיכולינרגיות נקבעות כדי לחסל עווית שלפוחית השתן.
לאחר 10 ימים (יום אחד לאחר ביטול תרופות אנטיכולינרגיות), מבוצעת ביטול ציסטוגרפיה. אם אין דליפת שתן דרך קו התפר וכמות שארית השתן עם צנתר סופרפובי מהודק אינה עולה על 100 מ"ל, אזי הניקוז הסופרפובי מוסר. לנשים לאחר גיל המעבר רושמים שימון נרתיק עם קרם המכיל אסטרוגן.
גישה TRANSVESSELIC TRANSPERITONEAL (פעולה O "Conor)
עמדת המטופל זהה לתיאור בסעיף 1א.
איור.16. נעשה חתך אנכי כדי לאפשר את גיוס האומנטום הגדול יותר במידת הצורך.
חֲתָך. נעשה חתך אנכי כדי לאפשר את גיוס האומנטום הגדול יותר במידת הצורך.
הצפק נפתח ומתקלף בבוטות מהחלק העליון של שלפוחית השתן. לבודד לולאות של המעי הדק. פתח את החלק העליון של שלפוחית השתן בין מחזיקי התפרים. הדופן שלו והצפק הסמוך נחתכים עד לקצה מערכת הפיסטולים, כאשר החתך מתבצע, מורחים תפרים כדי להזיז את שלפוחית השתן כלפי מעלה.
איור.17. הפריטונאום מנותח בכיוון הרוחבי בגובה דרכי הפיסטול, ויוצרים דש מקושקש לסגירה נוספת של אזור הפיסטולה
הצפק מנותח בכיוון הרוחבי בגובה דרכי הפיסטול, ויוצרים דש מקושקש לסגירה נוספת של אזור הפיסטולה. עם גודל קטן של פיסטולה, הכיוון שלה נקבע באמצעות בדיקה. שלפוחית השתן מופרדת מהנרתיק למרחק גדול משני צידי הפיסטולה. האצבע האמצעית והקמיצה מוחדרות לנרתיק כדי להקל על ההתגייסות. שיטות נוספות אפשריות - העוזר לוחץ על הכדור (טמפון) הממוקם בנרתיק, מלמטה למעלה, מקל על הגיוס, או מושך את צנתר פולי עם בלון מנופח שבוצע בעבר לאורך צינור הפיסטול אל הנרתיק. כרות לחלוטין את המסלול המחוספס.
איור.18. הפרד את שלפוחית השתן מהנרתיק על פני שטח גדול, והבטח את הניידות של הקירות שלהם לתפירה נפרדת
הפרד את שלפוחית השתן מהנרתיק על פני שטח גדול, הבטח את הניידות של הקירות שלהם לתפירה נפרדת. הפגם הנרתיק נתפר עם 2 שורות תפרים בכיוון אנכי או רוחבי עם תפרים בהברגה מופרעים עם תפר נספג סינתטי 3-0. המתח של דפנות הנרתיק אינו מתקבל על הדעת.
איור.19. דש הצפק משמש לכיסוי אזור הפלסטי וקו התפר retroperitoneally
דש הצפק מכסה את אזור הפלסטי ורטרופריטוניאליזה את קו התפר. אם זה נכשל, נעשה שימוש בדש צפק ארוך או שתל פריטונאלי חופשי.
איור.20. הקרום הרירי והתת-רירית של שלפוחית השתן נתפרים בתפר רציף עם חוט חתול.
הרירית והתת-רירית של שלפוחית השתן נתפרת בתפר רציף 3-0 catgut, והשכבות השריריות והפרעות נתפרות בתפרים קטועים מבחוץ לפנים עם תפר נספג סינתטי 3-0. יש לוודא כי אין מתח של דופן השלפוחית במהלך התפירה, שכן הצלחת הטיפול הניתוחי תלויה לא כל כך בחוזק התפרים הנרתיקיים, אלא בהתאמת קצוות הפצע בשלפוחית השתן. במקרה של ספקות לגבי מהימנות התפרים או בחולים שעברו טיפול בקרינה, נוצר דש של האומנטום הגדול יותר, עובר מאחורי החצי הימני של המעי הגס ונתפר לאזור הפלסטי שבין שלפוחית השתן לנרתיק.
אם הפיסטולה נובעת מנמק לאחר טיפול בהקרנות, אז עדיף להשתמש בשתל שרירי (עמ' 8-9). הסר צנתרי השופכן. אם הם לא הוקמו, אז אינדיגו קרמין מנוהל תוך ורידי כדי להעריך את הפטנציה של השופכנים. למרות שניקוז עם צנתר פולי השופכה הוא בדרך כלל הולם, הטיפול לאחר הניתוח בטוח יותר עם צנתר סופר-פובי ואין לחץ על קו התפר. לניקוז סופר-פובי, מניחים צנתר 22F Maleko דרך ניקור בדופן הבטן הקדמית ובדופן השלפוחית הקדמית.
את החלל הקדם-וסיקלי מנוקזים בעזרת צינור גומי או ניקוז ואקום. הנקזים נתפרים לעור. שלפוחית השתן נתפרת ב-2 שורות תפרים: התת-רירית רציפה, והשכבה השרירית נקטעת בתפרים קטועים מבחוץ לפנים. הפצע של דופן הבטן הקדמי נתפר בשכבות. צנתר השופכה מוסר לאחר 5 ימים (ניקוז על-פובי לאחר שבועיים). מומלץ למטופל להימנע מפעילות מינית במשך 6 שבועות.
טכניקה אלטרנטיבית. כדי למנוע היווצרות של צלקת ארוכה, המפחיתה את ההתכווצות והגמישות של שלפוחית השתן, במקום לנתח את דפנותיה, מנתחים את הצפק של חלל הווסקוטרני על פני מרחק כה משמעותי, ואז הם נכנסים לשכבה שבין שלפוחית השתן לנרתיק. בצורה חדה. מניפולציה זו מתבצעת לפני או אחרי פתיחת שלפוחית השתן. קטטרים מוחדרים לשופכנים, וצנתר דק של Foley או Fogerty מוחדר לנרתיק דרך הפיסטולה. הפרד רקמה מאחורי שלפוחית השתן למשך 1-2 ס"מ מסביב לפתח המחמיר. קצוות הפתח המחוספי מתרעננים על ידי הסרת רקמות המושפעות מהתהליך הדלקתי (אין לשאוף לכרות את כל הרקמה הצלקתית). הפעולה הושלמה כמתואר בסעיף 7.
פלסטי עם דש שריר דק עם גישה לבטן (פעולת פליישמן-פיצי)
המטופל מוצב במצב ליטוטומיה, מבודדת פיסטולה ותופרת הפגם של הנרתיק ושלפוחית השתן (עמ' 3-6) מהגישה הבטן, בעוד שלפוחית השתן אינה ניתנת לפתיחה נרחבת. לנתח רקמה מאחורי שלפוחית השתן והשופכנים. במשך 3 ס"מ מנתחים את הפאשיה של האגן בצד אחד. מלמעלה ומלמטה, נעה לכיוון, נוצרת מנהרה העוברת דרך הסרעפת האורגניטלית ומחברת את החלל הרטרופובי עם חתך בשליש העליון של הירך. דרך מנהרה זו מעבירים דש שריר דק לאזור הפיסטולה (השריר נמשך למעלה על ידי הגיד שעדיין לא נחתך) שלפוחית השתן נתפרת ב-2 שורות תפרים.דש שריר דק מותאם בגודל לפגם, מקופל קדמי ומקובע בין שלפוחית השתן והנרתיק. ה-gracilis fascia נתפר עם תפר נספג 4-0 סינתטי מעל סגירת שלפוחית השתן.
ניקוז ואקום מותקן בפצע. בתקופה שלאחר הניתוח יש להוסיף את הירך. לאחר 3 ימים, המטופל רשאי לקום בסיוע. הסרת סטנטים (קטטרים) של השופכן לאחר 7 ימים, צנתר סופרפובי - לאחר 8 ימים. לאחר הפסקת הרטבת הפצע מסירים את צנתר השופכה.
פלסטי עם דש בטן רקטוס
מבצעים חתך חציוני ומגוייסים דש של החלק התחתון של שריר הבטן הישר על כלי האפיגסטרי התחתונים. חתך אנכי באורך 5-6 ס"מ נעשה בגבול הצדדי של הקיר האחורי של הנרתיק של שריר rectus abdominis סביב נקודת הכניסה לשריר של העורק האפיגסטרי התחתון. החתך מורחב לתוך הצפק כך שניתן לטבול את הדש לתוך חלל הבטן. הקיר האחורי של מעטפת רקטוס הבטן נתפר סביב עמוד כלי הדם.הדש ממוקם בין שלפוחית השתן והנרתיק ומאובטח עם תפר נספג 2-0 סינתטי. הפגם של הדופן הקדמית של הנרתיק, שריר הבטן הישר והפצע נתפרים.
סגירה של פיסטולות מורכבות
המעבר הפיסטולי מגויס על ידי גישה בטן ונרתיק. כל הרקמות המושפעות מהתהליך הפתולוגי (כתוצאה מהקרנה) נכרתות. במידת האפשר, הפגם נסגר עם דש מדופן שלפוחית השתן, ואזור הפלסטיק מכוסה באמנטום גדול. אם זה בלתי אפשרי לשחזר את שלמות שלפוחית השתן, אז הפגם מכוסה עם omentum גדול ולחכות אפיתל עצמאי. אפשר להשתמש באחת האפשרויות לניתוח פלסטי של שלפוחית השתן.התאמה במהלך היסטרקטומיה נרתיקית (ניתוח הרננדז)
טכניקה זו משמשת לתיקון קרע שלפוחית השתן המתרחשת במהלך כריתת רחם נרתיקית.הזן אינדיגו קרמין והעריך את הפטנציה של השופכנים. צנתר מוחדרים לתוך השופכנים, צנתר פולי סופר-פובי מותקן בדיעבד. קצה ראשו של שולחן הניתוחים מונמך (תנוחת טרנדלנבורג עמוקה), המראה האחורית הנרתיקית ומחזיר הסקוט מוכנסים. צנתר פולי מועבר דרך הפגם, ואז הקטטר נמשך כלפי מעלה. פינות הפגם מונחות על תפרים, צנתר פולי מוסר. לאחר חדירת רקמות עם מי מלח, שלפוחית השתן מופרדת מהנרתיק. על הפגם מוחל תפר רציף מוברג עם חוט נספג.
הפאשיה הפריבסיקלית נתפרת בתפר רציף בניצב לקו התפרים על דופן שלפוחית השתן. השלפוחית מלאה בתמיסת מתילן כחולה כדי לבדוק אם יש דליפות. גישה בטנית משמשת לגיוס דש צפק ולכסות בו את אזור הפיסטולה. (בשיטה אחרת, דש Martius מגויס על ידי גישה פריניאלית, כמתואר בפסקאות 6-7). הקצה הקדמי של החתך הנרתיק מתרענן, ואזור תפרי שלפוחית השתן מכוסה בקצה האחורי. הנרתיק נסתם למשך 48 שעות.ביום ה-12 לאחר הניתוח מתבצעת ציסטוגרפיה לבדיקת אטימות התפרים ולאחר מכן מסירים את הצנתרים.
סיבוכים לאחר ניתוח
דימום נרתיקי מפסיק עם אריזה הדוקה של הנרתיק ומנוחה למיטה. עבור התכווצויות עוויתיות של שלפוחית השתן, ניתנים תרופות אנטיכולינרגיות מיד למניעת מתח בקו התפר. אנטיביוטיקה משמשת למניעת זיהום. פולקיוריה בדרך כלל נפתרת מעצמה עם תרופות אנטיכולינרגיות. לאחר סגירת הפיסטולה עלולה להתרחש בריחת שתן; יש צורך בבדיקה כדי לשלול הישנות של הפיסטולה.חסימה אפשרית באזור הפה של השופכן, במיוחד לאחר סגירת פיסטולות גדולות; במקרה זה, לפנות לנפרוסטומיה של ניקור מלעור, ניקוז רטרוגרדי הוא התווית נגד. לפעמים יש צורך בניתוק השופכן והטלת ureterocystoanastomosis. לאחר סגירת פיסטולה עלול להתרחש ריפלוקס vesicoureteral, שבדרך כלל חולף ללא טיפול וכמעט אף פעם לא מפריע לתפקוד דרכי השתן העליונות. לפני הסרת הנקזים, יש לבצע cystourethrography של ריקון כדי למנוע דליפת שתן דרך קו התפר.
אם מתרחשת דליפת שתן לאחר הוצאת הנקזים, יש להחדיר מחדש את צנתר השופכה למשך 2-3 שבועות בתקווה שהדליפה תיפסק באופן ספונטני. סיבוכים נדירים נוספים כוללים דיספרוניה, היצרות של לומן הנרתיק ופגיעה בלידה. במקרה של חזרה של הפיסטולה, הרקמות נרפאות לחלוטין לאחר הניתוח הקודם, לאחר מכן מתבצעת ניתוח שני - פלפל פלסטי.
פיסטולה בנרתיק היא היווצרות פתולוגית בצורת פיסטולה המחברת את איברי מערכת גניטורינארית עם המעיים. המחלה מאובחנת במהלך בדיקה גינקולוגית. תוכן המעיים ותעלת השתן נכנס לנרתיק. זה מביא אי נוחות פסיכולוגית ופיזיולוגית לאישה. קודם כל, הפתולוגיה באה לידי ביטוי בתפקוד מערכת השתן.
מהן פיסטולות נרתיקיות
פיסטולה היא תעלה לא תקינה שנוצרת בחלקים שונים של הנרתיק במהלך התפתחות העובר או כתוצאה מטראומה. קירות הנרתיק נמצאים בסמיכות למעיים ושלפוחית השתן. כאשר מתרחשים פגמים בקיר, שתן וצואה נכנסים לחלל הנרתיק. ברוב המקרים, הסטייה נרכשת.
סיווג של פיסטולות פנימיות לפי צורה ומיקום
המגוון והביטוי הקליני של המחלה תלויים בגורם להופעתה. פיסטולות מחולקות לפיסטולות המעי הגס-נרתיק, הווסקוגינלי, המעי הדק-נרתיק, רקטובינילי, ופיסטולות השופכה. הטיפול נבחר תוך התחשבות בסוג הפתולוגיה. לפי מיקום, פיסטולות מחולקות לסוגים הבאים:
- נָמוּך(בחלק התחתון של הנרתיק);
- בינוני(ממוקם בשליש האמצעי של הגוף);
- גָבוֹהַ(ממוקם גבוה בקמרון הנרתיק).
התרחשות של פיסטולות vesicovaginal מעוררת ניתוח במהלך הלידה או למטרות אבחון. ניתוח קיסרי עלול לפגוע בשלפוחית השתן. כתוצאה מכך, ההסתברות להיווצרות של מעברים חריגים עולה. אנסטומוזות רקטובגינליות הן לרוב מולדות. פיסטולות אורוגניטליות הן תוצאה של צניחת דופן הנרתיק הקדמית, תצורות ציסטיות ובריחת שתן.
גורמים להיווצרות פיסטולות בנרתיק
לרוב, פיסטולות מופיעות כתוצאה מפגיעה בדפנות הנרתיק במהלך פרוצדורות כירורגיות או קיום יחסי מין פעילים מדי.
אבל לפעמים הם פגם מולד במבנה האיברים.במקרה זה, הבעיה נוצרת ברחם כתוצאה מהרעלה רעילה או מחסור ברכיבי תזונה. התסמינים תלויים ישירות בגורמים המעוררים את המחלה. גורמים אפשריים לפתולוגיה כוללים:
- טראומת לידה;
- תהליך דלקתי;
- סיבוכים לאחר ניתוח;
- נזק מכני;
- מומים מולדים.
טראומה לאחר לידה
אחת הסיבות השכיחות להיווצרות פיסטולה היא טראומת לידה. הסיכון לפתח פתולוגיה עולה עם לידה מסובכת. עם מעבר קשה של ילד דרך תעלת הלידה, רקמות הנרתיק נקרעות. לרוב, קרעים ממוקמים על הקיר האחורי של הנרתיק. אזורים פגומים נתפרים באמצעות מכשירים רפואיים מיוחדים. אבל עם הזמן, פגמים יכולים להיווצר במקום הזה. לכן, בתקופה שלאחר הלידה, חשוב במיוחד לנשים להגיע באופן קבוע למשרד הגניקולוג.
פיסטולות ווסיקו-נרתיקיותלרוב מתפתחים כתוצאה מפגיעה בשלפוחית השתן במהלך הלידה או במהלך פעולות מיילדות וגניקולוגיות. בהקשר זה, פיסטולות vesicovaginal מיילדותיות וגינקולוגיות מבודדות.
טיפול בפיסטולות vesicovaginal הוא משימה קשה. ניתוח הוא שיטת הטיפול הרדיקלית היחידה. לפיכך, הבעיה של פיסטולות vesicovaginal אינה מאבדת את הרלוונטיות שלה ודורשת פיתוח בשני כיוונים:
- שיפור וייעול שיטות הטיפול;
- מניעת נזק לשלפוחית השתן במהלך פעולות גינקולוגיות ומיילדות.
בהקשר לאמור לעיל, בדוח זה אנו מציגים את החזון שלנו לגבי בעיית פיסטולות הווסקוגינליות, האפשרויות והתוצאות של טיפול בחולים כאלה.
חומר ושיטות
מ-1980 עד 2005, צפינו ב-91 נשים עם פיסטולות vesicovaginal. גיל החולים הוא 28-65 שנים.
הביטויים הקליניים של פיסטולה הווסקו-ווגינלית היו מאוד אופייניים - הפרשה מתמדת של שתן מהנרתיק. ב-59 חולים, פעולת השתן נשמרה חלקית. בחולים אלה, הפיסטולות היו בקוטר של עד 0.5 ס"מ, והן היו ממוקמות על הקיר האחורי של שלפוחית השתן מעל אזור המשולש של ליטו. האבחנה של "פיסטולה וגינלית" בכל החולים נקבעה לאחר בדיקה של אורולוג ביום 6-20 לאחר תחילת תפוקת השתן מהנרתיק.
כאשר ניתחו את הגורמים לפיסטולה, התברר שאצל 86 נשים הפיסטולה נוצרה ביום ה-3-8 לאחר הוצאת הרחם. ביניהם נותחו 52 חולים בשל שרירנים ברחם; על סרטן צוואר הרחם או גוף הרחם - 25; בוצע ניתוח קיסרי ולאחריו הוצאת הרחם 9. ב-3 נשים לאחר ניתוח קיסרי, נוצרה פיסטולה שלפוחית בחלק התחתון של הרחם. במרפאה, יחד עם הפרשת שתן מתמדת מהנרתיק, חלה תקופתית של המטוריה גסה מוחלטת בזמן הווסת. כאשר הסתכלו במראות, הנוזל הצבעוני שהוכנס לשלפוחית השתן החל לבלוט מתעלת צוואר הרחם של צוואר הרחם. אצל מטופל אחד הפיסטולה הייתה תוצאה של ניקוב שלפוחית השתן והנרתיק על ידי גוף זר, ואצל חולה אחד הפיסטולה נוצרה כתוצאה מנמק של דופן הנרתיק ושלפוחית השתן ביום ה-8 לאחר צירים ממושכים. כל החולים נותחו.
תוצאות ודיון
לאחר שלמדנו בקפידה את התכונות של התערבויות כירורגיות שבוצעו בעבר, צוין הדברים הבאים. הניתוח ב-75 מקרים לווה בקשיים טכניים משמעותיים עקב גודלם הגדול של גידולי הרחם, תהליך הדבקה רב עוצמה ברקמה הפרמטרית. ב-31 מקרים התרחש דימום תוך ניתוחי אינטנסיבי במהלך ההתערבות. רק ב-16 חולים הניתוח היה אופייני וללא סיבוכים. בשום מקרה במהלך הניתוח לא נצפה נזק לשלפוחית השתן.
המנגנון העיקרי של הנזק לשלפוחית השתן היה תפירה מקרית של הקיר האחורי שלה בקשרי משי או חתולים בעת תפירת גדם הנרתיק ב-51 חולים; הבזק של שלפוחית השתן במהלך פריטוניזציה של גדם הנרתיק ב-13. ב-16 נשים, ככל הנראה, הייתה פגיעה לא חודרת בדופן האחורית של השלפוחית, שהתרחשה במהלך גיוס דופן הנרתיק הקדמי בצורה קהה, וכן בתקופה שלאחר הניתוח התפתח נמק של דופן השלפוחית הפגועה עם פגם ברירית. ב-11 נשים, לא הצלחנו לקבוע את הסיבה להיווצרות פיסטולה.
בתנאים של המרפאה האורולוגית, נוכחות של פיסטולה אושרה על ידי החדרת נוזל צבעוני לשלפוחית השתן. בידוד של נוזל צבעוני מהנרתיק אישר את נוכחותה של פיסטולה vesicovaginal. בכל המטופלות שלנו שעברו כריתת רחם, הפיסטולה הייתה מקומית בגדם הנרתיק ישירות באזור הצלקת. ב-6 חולים לאחר ניתוחים מיילדותיים, הפיסטולה הייתה מקומית בפורניקס הקדמי.
כל החולים עברו ציסטוסקופיה. מחקר 4 5 בוצע לאחר טמפונדה נרתיקית עם רפידות גזה או קונדום מלא בfuratsilin, מה שאיפשר במשך זמן מה לשמור על קיבולת מספקת של שלפוחית השתן לבדיקה. ציסטוסקופיה אפשרה להבהיר את מיקומו וגודלו של הפתח הפיסטולי ברירית השלפוחית ואת הקשר שלו עם פתחי השופכה. ב-60 חולים, הפיסטולה הייתה ממוקמת על הדופן האחורית של שלפוחית השתן 0.5-2.0 ס"מ מעל וב-16 חולים מתחת לקו הישר המחבר את הקצוות הפרוקסימליים של רכסי השופכן, ב-15 חולים הפיסטולה הייתה מקומית באזור של המשולש של ליטו במרחק של 0.1-0.5 ס"מ מפיו של השופכן. ב-8 מטופלים, היו 2-3 פתחי פיסטול ברירית השלפוחית. קוטר פתחי הפיסטולה בצד רירית השלפוחית היה מ-0.3 עד 3.0 ס"מ. ב-15 מקרים, בקוטר פיסטולה של יותר מ-1 ס"מ, היה צורך לבצע ציסטוסקופיה במצב ברכיים-מרפק של המטופל.
מכיוון שהטיפול היחיד בפיסטולה הווסקוגינלית הוא ניתוח, נושא חשוב נותרה השאלה של העיתוי האופטימלי של התערבות מתקנת לאחר הופעת פיסטולה. הניסיון שלנו מראה שהתנאים האופטימליים לפיסטולופלסטיקה עם משטר היגייני מתאים למטופל מופיעים 2.5-4.0 חודשים לאחר הופעת הפיסטולה. בשלב זה אין עוד הסתננות דלקתית ברקמות המקיפות את הפיסטולה, והמרכיב הבין-סטיציאלי של דלקת שלפוחית השתן הכרונית טרם הספיק להתפתח. תוך 2.5-4 חודשים לאחר הופעת הפיסטולה, בזמן שהמטופל ממתין לניתוח, יש להיבדק מדי פעם אצל אורולוג, יש צורך להסיר קשירות או אבנים הנראות מהנרתיק, אם ישנן. במהלך תקופה זו יש לבצע טיפול אנטי דלקתי ואמבטיות היגייניות יומיומיות.
בהתחשב בהפרשה המתמדת של שתן מהנרתיק, חולים מגבילים בטעות את צריכת הנוזלים, מה שמוביל להפרעות מים ואלקטרוליטים. לכן, נדרש תיקון של הפרעות מים-אלקטרוליטים.
תוך הקפדה על עיקרון זה של הכנת מטופלים במרפאה חוץ, רק 21 מהמטופלים שלנו, בעת קבלתם למרפאה לצורך פיסטולופלסטיקה, נזקקו לטיפול מקומי אינטנסיבי על מנת לדכא את התהליך הדלקתי הפעיל בנרתיק ובעור הירכיים. אמבטיות היגייניות יומיות (2-3 פעמים), שטיפת הנרתיק, החדרת טמפונים עם תחליב סינתומיצין לנרתיק, מתן אימונו וביוסטימולנטים אפשרו לעצור את התגובה הדלקתית המקומית בחולים אלו תוך 1.5-2 שבועות. בארבעה מקרים, כאשר פתח השופכן היה מעורב באזור הפיסטולה, החולים פיתחו הידרונפרוזיס ודלקת פיאלונפריטיס חריפה, שהצריכו כריתת נפרוסטומיה.
כל החולים עברו אורוגרפיה הפרשה ו-RWG. ב-6 נשים עם לוקליזציה של הפיסטולה ליד הפה של השופכן, אובחנה hydroureteronephrosis I-II grad.
אחד התנאים העיקריים לטיפול מוצלח הוא גישה כירורגית שנבחרה באופן רציונלי שממנה מבצעים פיסטולופלסטיקה. נכון לעכשיו, נעשה שימוש בגישות נרתיקיות, טרנסציסטיות, בטן ומשולבות. הבחירה בגישה כזו או אחרת תלויה בגורמים רבים, שהעיקריים שבהם הם גודל ולוקליזציה של הפיסטולה, מצב דרכי השתן העליונות והכליות. בנוסף, למידת השליטה בטכניקת התערבות מסוימת של המנתח יש השפעה רבה על בחירת הגישה.
באופן אידיאלי, בחירת הגישה נקבעת על פי המאפיינים של המצב הקליני. הדרישה העיקרית לכל הגישות היא האפשרות ליצור שדה כירורגי רחב להפרדה מספקת של שלפוחית השתן מדופן הנרתיק וכריתה מלאה של דפנות הפיסטולה שהשתנו בצלקת. רק במקרה זה תושג ניידות טובה של קצוות החורים הנוצרים בנרתיק ובשלפוחית השתן וניתן יהיה לתפור את השלפוחית ואת הנרתיק ללא מתח. בנוסף, התנאים הנ"ל אמורים לאפשר התערבות רקמות בין שלפוחית השתן והנרתיק כדי להגביר את האמינות של הפלסטי.
מבין 91 המטופלים שלנו, ל-33 הייתה גישה נרתיקית, ל-26 הייתה גישה משולבת בטנית וטרנס-ווזאלית, ול-31 הייתה גישה טרנס-ווזאלית. ואצל מטופל אחד, נעשה שימוש בגישה משולבת לנרתיק וטרנסווסקילית.
גישה נרתיקית הועדפה במקרים של ניידות משומרת של הרחם או צוואר הרחם שלו, תוך שמירה על קיבולת נרתיקית תקינה, עם פיסטולות נמוכות ובנשים שמנות. ב-30 מטופלים, הפתח הפיסטולי היה במרחק מספיק מפיות השופכנים, דרכי השתן העליונות לא שונו. ב-3 נשים הפתח הפיסטולי היה בסמיכות לפתח השופכן, מה שהצריך צנתור מקדים של השופכנים.
השלבים העיקריים של פיסטולופלסטיקה על ידי גישה לנרתיק הם כדלקמן. חתך של רירית הנרתיק הגובלת בפתח הפיסטולי במרחק של 0.5-1.0 ס"מ מהקצה שלו. דופן הנרתיק מופרד משלפוחית השתן בצורה חדה במרחק של 1.5-2.0 ס"מ מקו החתך, רענון קצוות דרכי הפיסטול, מסירים רקמות צלקות עד להופעת רקמת דופן שלפוחית השתן ללא שינוי ברור. על הפגם בדופן השלפוחית מורחים תפרים נפרדים במרווח של 0.5 ס"מ בכיוון האורך באמצעות חוטי vicryl או catgut מס' 00. בדיקת אטימות תפרי השלפוחית נבדקת על ידי החדרת נוזל לשלפוחית השתן. על הפגם בדופן הנרתיק מורחים תפרים רוחביים נפרדים באמצעות חומר תפר בלתי נספג. הניתוח מסתיים בניקוז חובה של שלפוחית השתן דרך השופכה עם צנתר פולי למשך 6-8 ימים.
מבין 33 חולים שנצפו על ידינו, שעברו פיסטולופלסטיקה טרנסווגינלית, ב-28 התקופה שלאחר הניתוח התנהלה בצורה חלקה. ב-5 נשים ההתערבות לא הצליחה. במונחים של 5-11 ימים, שוב צוין תפוקת שתן מהנרתיק, כלומר. הפיסטולה חזרה על עצמה. זה הצריך ניתוח שני לאחר 2-3 חודשים.תוצאות הניתוחים החוזרים היו כדלקמן. ב-4 נשים הפיסטולה נסגרה ומטופלת אחת סירבה לניתוח.
מסקנה כללית על גישה לנרתיק
הגישה הנרתיקית היא אופטימלית מכיוון שהיא הכי פחות טראומטית. המטופלים הולכים למחרת לאחר ההתערבות. ועם פיסטולות נמוכות, לגישה לנרתיק אין חלופה כלל.
גישה טרנסוסקילית הועדפה במקרים של נרתיק צר ועם מיקום קרוב של הפיסטולה לפיות השופכנים, וכן בפיסטולות vesicouterine. העיקרון של פיסטולופלסטיקה על ידי גישה טרנסווסקית אינו שונה מניתוח פלסטי על ידי גישה נרתיקית, רק רצף שיטות הפעולה השתנה. גיוס רקמות באזור הפיסטולה מתחיל מהצד של רירית שלפוחית השתן לאחר ציסטוטומיה רחבה. כדי להקל על ההפרדה של שלפוחית השתן מהנרתיק, אנו משתמשים בטכניקה הבאה. צנתר פוגרטי או פולי מוחדר לנרתיק דרך הפיסטולה (בהתאם לקוטר תעלת הפיסטולה) או מוחלים תפרים על קצוות הפיסטולה. לאחר ניפוח הבלון נמשך הצנתר כלפי מעלה, מה שאפשר לקרב את הקיר האחורי של שלפוחית השתן עם אזור הפיסטולה לפצע הציסטוטומי. זה מקל מאוד על הליך ההפרדה בין דופן שלפוחית השתן מהנרתיק ומאפשר ניידות מספקת של רקמות באזור תעלת הפיסטול.
תפרים מוחלים מחומר לא נספג על הפגם בדופן הנרתיק עם גושים בלומנם. את התפרים על הפגם בדופן שלפוחית השתן מורחים עם catgut או vicryl בכיוון הניצב לקו התפר בדופן הנרתיק או עם הסטת קו התפר כך שהתפרים של שלפוחית השתן והנרתיק לא יגעו. עם דופן מגויס מספיק של שלפוחית השתן לאחר תפירת הנרתיק, רצוי לכסות את האחרון עם דש חופשי של הצפק או רקמת שומן. מיקום רקמות זה מפחית את תדירות הישנות הפיסטולה. גישה טרנסוסקילית שימשה ב-31 חולים. בשני מקרים, פיסטולופלסטיקה היה צריך להיות תוספת עם ureteroneocystoanastoanosis, בגלל הפיסטולה הייתה ממוקמת במרחק של 1-2 מ"מ מהפה של השופכן ונגרם לה פתנטיות של השופכן בחתך התוך-מורלי.
הניתוח הסתיים בציסטוסטומיה ב-22 מקרים, וב-9 חולים נעשה שימוש בניקוז שלפוחית השתן דרך השופכה. התקופה שלאחר הניתוח ב-29 חולים לא הייתה מאורעות, חזרת פיסטולה נצפתה ב-2 חולים שעברו ניתוח שני מוצלח כעבור חודשיים. הגישה הטרנס-ווסיקלית היא הרבה יותר טראומטית מאשר הנרתיקית, אך השימוש בה במקרים מסומנים מספק סילוק אמין של הפיסטולה, במיוחד במצבים בהם הפיסטולה ממוקמת בחלק העליון של שלפוחית השתן או שפתח השופכן קרוב לפיסטולה ונדרשת אנסטומוזיס של ureterocystone .
פלסטית טרנס-וסקילית של פיסטולה של הווסקוטרינה אינה שונה מהותית מפיסטולה של פיסטולה וסקווגינלית. יש צורך להפריד את דופן שלפוחית השתן מצוואר הרחם, אשר התמזגו בחוזקה. לאחר מכן נכרתים קצוות רקמת צלקת ותפרים בנפרד פגמים בצוואר הרחם ובשלפוחית השתן. הניתוח מסתיים בניקוז שלפוחית השתן עם ציסטוסטומיה.
נעשה שימוש בגישה משולבת (בטנית וטרנסציסטית) ב-26 חולים. כל המטופלות הללו עברו בעבר כריתת רחם, וחמש מהן עברו טיפול קרינתי במינון של 40 Gy בזמנים שונים לפני העקירה. הפיסטולות היו ממוקמות גבוה בגדם הנרתיק והיו מוקפות בצלקות חזקות, שעיוותו בחדות את גדם הנרתיק. בשלפוחית השתן, פתחי הפיסטולים היו מקומיים מעל הקו המחבר את הקצוות הפרוקסימליים של רכסי השופכה.
פולשניות הגישה פוצה על ידי האפשרות להפריד בצורה מהימנה את הנרתיק משלפוחית השתן, תפירה הרמטית, השתלה בקלות של השופכנים במידת הצורך, והנחת אטם מהפריטונאום או האומנטום בין השלפוחית התפורה לנרתיק. לפני הניתוח הוכנסה כרית גזה לנרתיק. ההתערבות בוצעה באופן הבא. לפרוטומיה חציונית נחותה. לולאות מעיים מחלל האגן הוצאו לקומה העליונה של הבטן. טמפונים בנרתיק אפשרו לקבוע בצורה מהימנה את גדם הנרתיק דרך הצפק הפריאטלי על ידי מישוש וראייה. ציסטוטומיה, בירור לוקליזציה של הפיסטולה. בדיקה מתכת הוחדרה דרך הפתח המחובר מצד שלפוחית השתן לתוך לומן הנרתיק. במידת הצורך צונתרו השופכנים בצנתורי שופכה כדי למנוע את הנזק שלהם במהלך ההפרדה של דופן השלפוחית מהנרתיק. ואז שוב המשיך לשלב הבטן של ההתערבות. על הגבול שבין הדופן האחורית של שלפוחית השתן לבין גדם הנרתיק המוגדר, נותח הצפק הפריאטלי וחלק מדופן הנרתיק נחשף בצורה בוטה. דופן הנרתיק נתפס עם מהדק קוצ'ר או מיקוליץ' ומשך למעלה ככל האפשר. הקיר האחורי של שלפוחית השתן היה מנותק מהדופן הקדמית של הנרתיק בצורה חדה בשליטה חזותית מתמדת. שלב זה נוטר מעת לעת מהצד של שלפוחית השתן הפתוחה כדי להבהיר את המרחק לאזור הפיסטולה. הופעתו של בדיקה מתכתית בין דפנות הנרתיק ושלפוחית השתן העידה על פתיחת צינור הפיסטול. ניוד נוסף של דפנות הנרתיק ושלפוחית השתן מאפשר להפריד אותם זה מזה במרחק מספיק. הנרתיק ושלפוחית השתן בודדו כך שהיו 2-2.5 ס"מ של רקמות שלמות מהקצוות של דרכי הפיסטול. קצוות הפיסטולה בשלפוחית השתן ובנרתיק נכרתו לרקמות בריאות. ב-12 מקרים, בעת רענון קצוות פתח הפיסטולה, הוסרו קשירות משי, בעזרתן נתפרה שלפוחית השתן במהלך תפירת גדם הנרתיק.
כריתה של הקצוות של דרכי הפיסטול עם כל הגישה מובילה לעלייה משמעותית בקוטר החורים בנרתיק ובשלפוחית השתן. עם זאת, זה לא צריך להביך את המנתח, כי נוצרים תנאים נוחים לתפירה אמינה ולתהליכי תיקון בדפנות שלפוחית השתן והנרתיק. מידת הניוד של דופן הנרתיק ושלפוחית השתן באזור הפיסטולה הוערכה על ידי ניסוי שהתקרב לשולי החורים בפינצטה. כאשר לא היה ספק בניידות מספקת של דופן הנרתיק ושלפוחית השתן, הפתחים נתפרו. ראשית, הנרתיק נתפר. תפרי ניילון נפרדים הוחלו בכיוון הרוחבי עם גושים לתוך לומן הנרתיק. תפרי catgut או vicryl שתי שורות הונחו על החור בדופן שלפוחית השתן בכיוון האורך. לאחר מכן בוצעה הטבה של דש חופשי של הצפק או האומנטום בין הנרתיק התפור לדופן שלפוחית השתן. דש הצפק או האומנטום נתפר לגדם הנרתיק כך שכיסה את קו התפר והפריד באופן אמין בין התפרים בנרתיק ובשלפוחית השתן. הצפק הקדמי נתפר, חלל הבטן נתפר בחוזקה ובוצעה ציסטוסטומיה. בשני מקרים, פיסטולופלסטיקה בגישה משולבת היה צריך להיות תוספת עם ureteroneocystoanastomosis חד צדדי.
התקופה שלאחר הניתוח הייתה ללא אירועים ב-25 חולים. אצל מטופל אחד ביום השישי, אובחן כשל בתפרים והפיסטולה חזרה. ניתוח רטרוספקטיבי של תצפית זו איפשר להבחין בשגיאות בביצוע הטכני של הניתוח בשלב ההפרדה של שלפוחית השתן ודופן הנרתיק. לפיכך, בקרב 91 מטופלים עם פיסטולות ווסקוגינליות לאחר הפיסטולופלסטיקה הראשונה, נרשמה החלמה מלאה ב-83 (91.2±2.9%). התפתחו הישנות ב-8 חולים.7 חולים נותחו שוב בהצלחה.
העיקרון של התערבות כירורגית עבור פיסטולה vesicovaginal חוזרת זהה להתערבות ראשונית. הגישה נבחרת בהתאם למאפיינים של הפיסטולה. בתצפיות שלנו, התוצאות של התערבויות עבור פיסטולות vesicovaginal, תוך התחשבות בגישה אופרטיבית, הן כדלקמן. בקרב 33 חולים שנותחו בגישה נרתיקית, נרשמה הישנות לאחר הניתוח הראשון ב-5 חולים (15.1±6.2%). 4 חולים נותחו מחדש, הפיסטולה חוסלה ב-4 חולים. בין 31 חולים שנותחו בגישה טרנס-ווסקילית, נרשמה הישנות ב-2 נשים (6.4±4.2%). 2 חולים נותחו מחדש - התוצאה טובה. בקרב 26 חולים שנותחו עם גישה משולבת (בטנית וטרנסציסטית), נרשמה הישנות במקרה אחד (3.8±3.7%). מטופל אחד נותח מחדש עם תוצאה טובה.
נתונים אלה מצביעים על תוצאות משביעות רצון של טיפול כירורגי בפיסטולות vesicovaginal. דומיננטיות מסוימת של תדירות ההתקפים לאחר תיקון פיסטולה על ידי גישה נרתיקית מפוצה על ידי הטראומה הנמוכה של הגישה.
במובן הרחב, פיסטולה היא "תעלה" מלאכותית פתולוגית (מעבר, פיסטולה) המחברת איברים חלולים סמוכים או איבר חלול עם פני העור. פיסטולות של איברי המין (איברי המין) הם אחד המצבים הפתולוגיים המורכבים והרב-גוניים ביותר. השכיחות שבהן הן פיסטולות אורוגניטליות (אורגניטליות), הנוצרות בנשים בין חלקי מערכת הרבייה והשתן.
גורמים להיווצרות פיסטולה
הסיבות הללו מגוונות מאוד, אך לרוב הן קשורות לתהליך האבחון והטיפול ולמיילדות. בשל העובדה שבעשורים האחרונים הוכנסו טכנולוגיות חדשות בפרקטיקה הגינקולוגית והמיילדותית (לדוגמה לפרוסקופיה אבחנתית ואופרטיבית של חלל האגן), התאפשר לבצע התערבויות כירורגיות מורכבות למדי מבחינה טכנית לפתולוגיה קשה. עם זאת, הדבר הוביל גם לעלייה בתדירות הסיבוכים במהלך הניתוחים ובתקופה שלאחר הניתוח.
אחד מהסיבוכים הללו הוא פיסטולות אורוגניטליות בנשים. הם מצב פתולוגי נפוץ וחמור יחסית שעלול להוביל להפרעות מחזור ופוריות, פעילות חברתית מוגבלת, תהליכים דלקתיים עולים במערכת השתן והפרעות מרובות באיברים, נכות מתמשכת וממושכת, וסבל מוסרי ופיזי חמור.
בהתאם לגורם להיווצרות פיסטולות אורוגניטליות, הם מחולקים לשלוש קבוצות:
- טראומטיים, הנוצרים לאחר התערבויות כירורגיות גינקולוגיות ומיילדות, לידה ספונטנית או כתוצאה מפגיעות טראומטיות ישירות, כגון כוויות חשמליות או כימיות, פצעי ירי, פציעות בית, תאונות דרכים וכו'.
- דלקתיות, המתרחשות עם רזולוציה ספונטנית של מורסה הממוקמת באגן הקטן, עם ניקוב מוגלתי (ניקוב) של איבר חלול.
- אונקולוגי, נוצר במהלך ריקבון של ניאופלזמה ממאירה או כסיבוך כתוצאה מטיפול בקרינה.
פיסטולות טראומטיות ראויות לתשומת לב מיוחדת, שכן הפגיעה הטראומטית השכיחה ביותר בדרכי השתן והאיברי המין הן פציעות במהלך התערבויות כירורגיות שונות בגינקולוגיה.
התמונה הקלינית, האבחנה והטיפול בפיסטולות אורוגניטליות תלויים במידה רבה בסוגן ובגורם להיווצרותן. לנוחות השימוש בסיווג בפועל ובהתאם לאילו איברים מעורבים בתהליך הפתולוגי של היווצרות פיסטולות אורוגניטליות, הם מחולקים ל:
- Uretero-גניטלי.
- Urethrovaginal.
- וסיקו-גניטלי.
פיסטולות גניטורינאריות בתקופה שלאחר הלידה יכולות להיות:
- ספּוֹנטָנִי
מתרחשת עם דחיסה (פריצה) ממושכת של שלפוחית השתן בין ראש העובר לבליטות האנטומיות של עצמות האגן, וכתוצאה מכך פגיעה באספקת הדם ובהתאם לתזונה באזור זה של דרכי השתן ואיבר המין, ולאחריה נמק רקמות דחייתם 5-7 ימים לאחר הלידה.
גורמים הגורמים לפתולוגיה זו הם לידה פתולוגית, המלווה בעמידה ממושכת של ראש העובר במישור אחד בכניסה לאגן הקטן. זה קורה עם הצגה חריגה והחדרת הראש, צירים ממושכים עם יציאה מוקדמת של מים. נמק רקמות במקרים אלה מתרחש, ככלל, כתוצאה מהתערבות כירורגית מאוחרת.
- אַלִים
מתרחשים במקרים של לידה אגרסיבית ופגיעה בדופן הנרתיק ובדרכי השתן על ידי מכשירים מיילדותיים, למשל במהלך ניתוח קיסרי, החלקה של מלקחיים מיילדותי מהחלק המציג של העובר ופגיעה ברקמות הרכות. פיסטולות אלימות הן נדירות.
אמצעי אבחון ועקרונות הטיפול
פיסטולות שופכה-גניטליות
הם בממוצע 25-30% מכל פיסטולות גניטורינאריות. הם יכולים להיות:
- uretero-רחם, שהם נדירים ביותר;
- שופכה-נרתיק.
כסיבוך טראומטי, הם נתקלים במהלך התערבויות כירורגיות גדולות - בעיקר עבור ניאופלזמה ממאירה של צוואר הרחם. בהתאם לסטטיסטיקות שונות, פגיעה בשופכן במהלך פעולות אלו מתרחשת ב-1-12% מהמקרים. סיבוכים אלה נגרמים לא כל כך על ידי טעויות של המנתח המבצע, אלא על ידי שינויים ביחסים האנטומיים של האיברים והרקמות של האגן הקטן המתרחשים במהלך צמיחת הגידול.
המסוכנים ביותר בהקשר זה הם גידולים הממוקמים ברצועה הרחבה של הרחם, שצומחים מהגוף או מתוספי הרחם, שכן השינויים האנטומיים בהם משתנים מאוד, ומיקומו של השופכן תלוי במידה רבה בכיוון הגדילה של הרחם. הגידולים. במהלך ניתוחים ב-80% מהנזק לשופכן לא מורגש. בשל כך מתפתחים סיבוכים קשים שונים לאחר הניתוח - פיאלונפריטיס מוגלתי, דלקת הצפק, התפתחות היצרות (היצרות) של השופכן.
עם סוג זה של פתולוגיה, החולים מודאגים בעיקר מדליפת שתן. בהתאם להופעת התסמין הזה ולאופי התסמינים שקדמו לו, יש לרופא הזדמנות להגיע למסקנה ראשונית (לפני הבדיקה) לגבי אופי הפגיעה הניתוחית בשופכן - פצע פריאטלי, חבישה. , תפירה. במקרה הראשון, למשל, כמעט מיד יש זרימת שתן לרקמות הרכות שמסביב ועליה בטמפרטורה הקשורה לכך. 2-3 ימים לאחר מכן, מתרחשת דליפת שתן.
במקרה של קשירה מקרית של השופכן, מתרחשת הפרה של יציאת השתן, שכנגד מתפתח הנמק (נמק) של הקיר שלו. כל זה מוביל לכאבים עזים באזור המותני (באזור ההקרנה של הכליה המתאימה) ולעלייה לאחר מכן בטמפרטורת הגוף, בעוד שדליפת שתן מתרחשת רק ביום ה-10-12. ללא קשר לאופי של פיסטולה השופכן, מתן שתן ספונטני נמשך יחד עם דליפת שתן.
האבחון מתבצע על בסיס התסמינים המפורטים, בדיקה אקוגרפית של הכליות, בדיקות דם ביוכימיות, בדיקת שתן כללית ובדיקת שתן לפי Nechiporenko, בדיקה אנדוסקופית באמצעות אנדוסקופ השופכן. עקרון הטיפול הוא יצירת קשר חדש בין השופכן לשלפוחית השתן או המעי.
פיסטולות השופכה-פות
מתוך המספר הכולל של פיסטולות אורוגניטליות, הם בממוצע 12%. הם נוצרים בדרך כלל לאחר פעולות גינקולוגיות כגון הסרת ציסטה מהדופן הקדמית של הנרתיק או (צינור אורך של האפידדימיס), קולפורפיה קדמית. פחות נפוץ, זה מצוין בתרגול מיילדותי, למשל, לאחר צירים ממושכים או ניתוחים, טראומה לשופכה במהלך תפירת קרעים עמוקים ברקמות הרכות של תעלת הלידה.
מצב זה קשה יחסית, מכיוון שהתהליך הפתולוגי משפיע לא רק על השופכה, אלא גם על כל מנגנון הסוגר של שלפוחית השתן, כלומר, הסוגר עצמו ומרכיבי העזר שלו בצורה של תצורות כלי דם וקפלי רירית.
במהלך היווצרות פיסטולה, המטופל מתלונן על שחרור שתן מהנרתיק. אם הוא ממוקם בשופכה הדיסטלית, ייתכן שהמטופל יקבל שתן מרצון, אך יש גם תפוקת שתן דרך הפיסטולה. אם הוא ממוקם בחלקים הפרוקסימליים או האמצעיים של השופכה, לא ניתן להחזיק את השתן במצב אנכי או אופקי.
האבחון מבוסס על תלונות המטופל, כמו גם זיהוי ויזואלי ומישוש של פיסטולות גדולות. ניתן לזהות נוכחות של צינור פיסטול קטן על ידי החדרת בדיקה מתכתית לפתח החיצוני של השופכה, שקצהו יוצא דרך הפיסטולה, או על ידי הזרקת תמיסת מלח מוכתמת במתילן כחול לשלפוחית השתן, שזורמת החוצה דרך מוּרְסָה. פגמים קטנים מאוד (נקודתיים) הממוקמים בצלקת, במיוחד בשליש הפרוקסימלי של השופכה, מאובחנים באמצעות וגינוגרפיה או urthrocystoscopy.
הטיפול מורכב בכריתה כירורגית ותפירה של הפגם בשופכה או בהיווצרותו החדשה.
פיסטולות וסקוגניטליות
הם הנפוצים ביותר ומהווים כ-65% מכלל הפיסטולות האורגניטליות. הם נוצרים בעיקר כתוצאה מניתוח למצבים מיילדותיים קשים מסוימים, כאשר יש צורך דחוף בחילוץ העובר או הוצאת הרחם עקב דימום, וכן במהלך פעולות גינקולוגיות בעיקר לשרירנים בין ליגמנטיים או צוואריים.
הפגם יכול להיווצר גם בצורה שכיחה, המלווה במעורבות בתהליך שלפוחית השתן, גידול ממאיר של צוואר הרחם או גוף הרחם, עם תהליכים דלקתיים מוגלתיים של איברי המין הפנימיים והיווצרות של הסתננות משניות של הרקמה הפריווסיקלית, המתפתחת באופן משני בנוכחות דלקת מוגלתית בתוספי הרחם. בהקשר להתפשטות הרחבה ב-10-15 השנים האחרונות במהלך ניתוחים גינקולוגיים, החלו להופיע מקרים של פיסטולות vesicogenital ממקור כוויות (עקב שימוש באלקטרוקרישה).
פתולוגיה זו, שנוצרת כתוצאה מפציעה טראומטית, ממשיכה מבחינה קלינית במצב משביע רצון, במיוחד בשלבים הראשוניים, בניגוד לאטיולוגיה מוגלתית-דלקתית. במקרה האחרון, התסמינים הקליניים כוללים טמפרטורת גוף מוגברת, צמרמורות אפשריות, כאבים ברחם בחומרה משתנה עם הקרנה לאזור המותני והירכיים, הפרעות דיסוריות, הפרשות ממערכת המין, לרוב בעלות אופי מוגלתי, שתן מוגלתי, לפעמים בהתפתחות של מנוריה.
פיסטולות וסקוגניטליות, בתורן, יכולות להיות:
- vesicouterine;
- vesicovaginal;
- vesicocervical;
- שלפוחית-צוואר הרחם-נרתיק.
פיסטולות וסיקוטריניות
הם די נדירים. הם מתרחשים בעיקר לאחר הקורס הפתולוגי של הלידה, פעולות מיילדות וגינקולוגיות. לדברי מחברים רבים, הם נוצרים לרוב כתוצאה מניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם. במקרה זה, כתוצאה מחילוץ העובר דרך חתך קטן יחסית, נוצרים קרעים ברחם עם מעורבות של הקיר האחורי של שלפוחית השתן.
הביטויים הקליניים העיקריים של פגם בוסיקוטריני הם המטוריה מחזורית, או מנוריה (דליפת שתן מהנרתיק בזמן הווסת).
טיפול בחולים עם סוג זה של פתולוגיה הוא משימה קשה. רוב המחברים מעדיפים לתפור פגמים בשלפוחית השתן והרחם ולהציב ביניהם רטייה.
פיסטולות ווסיקו-נרתיקיות
בין הפגמים של קבוצה זו, הם מאופיינים בתדירות הגבוהה ביותר של התרחשות. הם מחולקים ל:
- נמוך, הממוקמים באזור המשולש השלפוחית או מתחתיו;
- רמה בינונית - ממוקם באזור המשולש הציסטי באזור הקפל הבין-עורפי;
- גבוה - מקומי מעל הקפל הנקרא.
התסמין העיקרי הוא דליפת שתן בלתי רצונית מתמדת מהנרתיק. זה יכול להתרחש כבר בימים הראשונים שלאחר הניתוח אם הסיבה הייתה פגיעה בשלפוחית השתן ללא הבחינה במהלך הניתוח. אם הסיבה הייתה הפרה של הטרופיזם (תזונה) של קטע מדופן שלפוחית השתן (לדוגמה, כוויה במהלך קרישה חשמלית), אזי דליפה עלולה להופיע לאחר 7-11 ימים, בהתאם למידת השכיחות של תת תזונה.
דליפת שתן אפשרית הן בהיעדר מוחלט של מתן שתן ספונטני, והן עם שימורו. תכונה זו מאפשרת מסקנה ראשונית לגבי הקוטר המשוער של הפיסטולה והלוקליזציה שלה: ניתן לשמר מתן שתן עם פיסטולה גבוהה ו/או מדויקת. התקדמות התהליך הפתולוגי לאורך זמן מובילה לכאבים בנרתיק ומעל הערווה (באזור שלפוחית השתן). המצב הכללי, ככלל, משביע רצון, עם זאת, לעתים קרובות מצוין התפתחות של הפרעות פסיכו-רגשיות עקב דליפת שתן.
אבחון של פיסטולות vesicovaginal מבוצע על בסיס היסטוריה של המחלה ובדיקה גינקולוגית במראות, שבה ברוב המקרים הפתח הפיסטולי מוצג היטב. במקרה של ספק, אתה יכול להשתמש בחיטוט של השבץ, עם זאת, עם צורתו המפותלת, זה עלול להיות לא אמין.
בנוסף, יש צורך לבצע בדיקת שלושה טמפונים (במקרה של שילוב של דליפת שתן מהנרתיק עם נוכחות של מתן שתן שרירותי), ציסטוסקופיה או וגינוגרפיה, אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית השתן. במקרים של זיהוי שינויים פתולוגיים במהלך אולטרסאונד או ציסטוסקופיה, מומלץ בנוסף לבצע אורוגרפיה הפרשה, ציסטוגרפיה ב-3 השלכות ובדיקת רדיואיזוטופים של הכליות.
שיטות אלו מאפשרות לקבוע את נוכחותה של פיסטולה, טבעה, צורתה ולוקליזציה, להעריך את מצב הרקמות המקיפות אותה, כמו גם את מצב מערכת השתן העליונה.
בשלב הראשוני של הטיפול בפיסטולות הווסקוגינליות, לרוב נעשה ניסיון ליישם שיטה שמרנית. זה מורכב מהתקנת קטטר בשלפוחית השתן למשך עד 10 ימים, במהלכם שוטפים את השלפוחית בתמיסות חיטוי. בנוסף, טמפונים ספוגים במשחות עם חומרי חיטוי מוכנסים לנרתיק, נרשמים אנטיביוטיקה ואורוספטיקה. ההשפעה של טיפול כזה בצורה של צלקות של פיסטולות קטנות מצוינת ב-2-3%.
במקרים אחרים, יש לציין טיפול כירורגי באמצעות גישה נרתיקית או טרנספריטונאלית. ישנן טכניקות כירורגיות רבות לסגירת פיסטולה. אופי הסיוע הניתוחי תלוי בלוקליזציה של הפגם ובשינויים פתולוגיים הקשורים באיברי המין. רוב המנתחים משתמשים בטכניקה של פיצול רקמות, הסרת רקמת צלקת באזור פתיחת הפיסטולה וחיבור הקצוות שלה.
Vesicocervical ו-vesicocervical-נרתיק
הם מאופיינים במגוון תסמינים, התלויים בעיקר במיקומם הטופוגרפי. סימפטום קבוע של פיסטולות vesicocervical הוא מנוריה בהיעדר בריחת שתן, vesicocervical-vaginal fistles - זה בריחת שתן.
אמצעים למניעת פיסטולות אורוגניטליות בנשים מורכבות במניעת פציעות מיילדות וגינקולוגיות ותהליכים דלקתיים, חיזוי מירבי אפשרי של מהלך ההריון והלידה, בטיפול בזמן של מחלות בדרכי השתן ואיברי המין, איש המקצוע ביצוע התערבויות כירורגיות, כמו גם בטיפול יעיל בסיבוכים שהופיעו בתקופה שלאחר הניתוח.