טכניקת סלדינגר לצנתור ורידים תת-שוקיים. צנתור הוורידים המרכזיים (תת-שוקית, צווארית): טכניקה, אינדיקציות, סיבוכים צנתור הווריד המרכזי ע"י סלדינגר

הדרך הקלה והמהירה ביותר לקבל גישה למתן תרופות היא צנתור. נעשה שימוש בעיקר בכלי דם גדולים ומרכזיים, כגון הווריד העליון הפנימי או הווריד הצווארי. אם אין גישה אליהם, נמצאות אפשרויות חלופיות.

למה זה מבוצע

וריד הירך ממוקם באזור המפשעתי והוא אחד הכבישים המהירים העיקריים המנקזים דם מהגפיים התחתונות של האדם.

צנתור ורידי עצם הירך מציל חיים, שכן הוא ממוקם במקום נגיש, וב-95% מהמקרים המניפולציות מצליחות.

האינדיקציות להליך זה הן:

• חוסר האפשרות להחדיר תרופות לווריד הנבוב הצווארי, העליון;
• המודיאליזה;
• ביצוע החייאה;
• אבחון כלי דם (אנגיוגרפיה);
• הצורך בחליטות;
• צְעָדָה;
• לחץ דם נמוך עם המודינמיקה לא יציבה.

הכנה להליך

כדי לנקב את וריד הירך, המטופלת מונחת על הספה בתנוחת שכיבה ומתבקשת למתוח ולפזר מעט את הרגליים. רולר או כרית גומי מונחים מתחת לגב התחתון. פני העור מטופלים בתמיסה אספטית, במידת הצורך, השיער מגולח, ומקום ההזרקה מוגבל בחומר סטרילי. לפני השימוש במחט מוצאים וריד באצבע ובודקים את הפעימה.

הציוד של ההליך כולל:

• כפפות סטריליות, תחבושות, מגבונים;
• משכך כאבים;
• מחטים לצנתור בגודל 25, מזרקים;
• גודל מחט 18;
• קטטר, מוליך גמיש, מרחיב;
• אזמל, חומר תפרים.

פריטים לצנתור צריכים להיות סטריליים ולהיות בהישג יד של הרופא או האחות.

טכניקה, החדרת צנתר סלדינגר

סלדינגר הוא רדיולוג שוודי אשר פיתח בשנת 1953 שיטה לצנתור של כלי דם גדולים באמצעות חוט מנחה ומחט.ניקור עורק הירך לפי שיטתו מתבצע עד היום:

• הפער בין ה-symphysis pubis לבין עמוד השדרה הכסל הקדמי מחולק לשלושה חלקים. עורק הירך ממוקם במפגש של השליש המדיאלי והאמצעי של אזור זה. יש להזיז את הכלי לרוחב, מכיוון שהווריד עובר במקביל.
• מקום הדקירה מנותק משני הצדדים, ביצוע הרדמה תת עורית עם לידוקאין או משככי כאבים אחרים.
• המחט מוחדרת בזווית של 45 מעלות במקום פעימת הווריד, באזור הרצועה המפשעתית.
• כאשר מופיע דם בצבע דובדבן כהה, מחט הדקירה מובלת לאורך הכלי ב-2 מ"מ. אם לא מופיע דם, עליך לחזור על ההליך מההתחלה.
• המחט מוחזקת ללא תנועה ביד שמאל. חוט מנחה גמיש מוחדר לתוך הצינורית שלה ומתקדם דרך החתך לתוך הווריד. שום דבר לא צריך להפריע להתקדמות לתוך הכלי, עם התנגדות, יש צורך לסובב מעט את המכשיר.
• לאחר ההחדרה המוצלחת, מסירים את המחט, לוחצים על מקום ההזרקה כדי למנוע המטומה.
• על המוליך שמים מרחיב, לאחר כריתת נקודת ההזרקה באזמל, ומחדירים אותו לכלי.
• מוציאים את המרחיב ומחדירים את הצנתר לעומק של 5 ס"מ.
• לאחר החלפה מוצלחת של המוליך בקטטר, מחברים אליו מזרק והבוכנה נמשכת לעבר עצמה. אם נכנס דם, אז עירוי עם מי מלח איזוטוני מחובר ומקובע. המעבר החופשי של התרופה מצביע על כך שההליך היה נכון.
• לאחר מניפולציה, המטופל רושם מנוחה במיטה.

החדרת קטטר תחת בקרת א.ק.ג

השימוש בשיטה זו מפחית את מספר הסיבוכים לאחר מניפולציה ומקל על מעקב אחר מצב ההליך., שרצף זה הוא כדלקמן:

• את הצנתר מנקים עם מי מלח איזוטוני באמצעות חוט מנחה גמיש. המחט מוחדרת דרך התקע, והצינור מלא בתמיסת NaCl.
• עופרת "V" מובאת לצינורית המחט או קבועה עם מהדק. על המכשיר כוללים את המצב "הקצאת החזה". דרך נוספת היא לחבר את החוט של יד ימין לאלקטרודה ולהפעיל עופרת מספר 2 בקרדיוגרף.
• כאשר קצה הצנתר ממוקם בחדר הימני של הלב, קומפלקס QRS במוניטור הופך גבוה מהרגיל. צמצם את המתחם על ידי התאמה ומשיכת הקטטר. גל P גבוה מציין את מיקומו של המכשיר באטריום. כיוון נוסף לאורך של 1 ס"מ מוביל ליישור השן לפי הנורמה ולמיקום הנכון של הצנתר בוריד הנבוב.
• לאחר המניפולציות שבוצעו, הצינור נתפר או מקובע בתחבושת.

סיבוכים אפשריים

בעת ביצוע צנתור, לא תמיד ניתן להימנע מסיבוכים:

• התוצאה הלא נעימה הנפוצה ביותר היא ניקוב של הקיר האחורי של הווריד, וכתוצאה מכך, היווצרות של המטומה. ישנם מקרים בהם יש צורך לבצע חתך נוסף או ניקוב במחט כדי להסיר דם שהצטבר בין הרקמות. למטופל רושמים מנוחה במיטה, חבישה הדוקה, דחיסה חמה באזור הירכיים.
• להיווצרות פקקת בוריד הירך יש סיכון גבוה לסיבוכים לאחר ההליך. במקרה זה, הרגל מונחת על משטח מוגבה כדי להפחית את הנפיחות. תרופות מדללות דם נרשמות כדי לקדם את ספיגת קרישי הדם.
• פלביטיס לאחר הזרקה הוא תהליך דלקתי על דופן הווריד. מצבו הכללי של החולה מחמיר, מופיעה טמפרטורה של עד 39 מעלות, הווריד נראה כמו חוסם עורקים, הרקמות סביבו מתנפחות, מתחממות. המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי וטיפול בתרופות לא סטרואידיות.
• תסחיף אוויר - אוויר הנכנס לווריד דרך מחט. התוצאה של סיבוך זה יכולה להיות מוות פתאומי. תסמינים של תסחיף הם חולשה, הידרדרות במצב הכללי, אובדן הכרה או עוויתות. החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ ומחובר למנגנון הנשימה של הריאות. עם סיוע בזמן, מצבו של האדם חוזר לקדמותו.
• הסתננות - החדרת התרופה לא לכלי הוורידי, אלא מתחת לעור. עלול להוביל לנמק רקמות ולהתערבות כירורגית. התסמינים הם נפיחות ואדמומיות של העור. אם מתרחשת הסתננות, יש צורך לעשות קומפרסים נספגים ולהסיר את המחט, תוך עצירת זרימת התרופה.

הרפואה המודרנית אינה עומדת במקום ומתפתחת כל הזמן כדי להציל חיים רבים ככל האפשר. לא תמיד ניתן להעניק סיוע בזמן, אך עם כניסת הטכנולוגיות החדישות ביותר, יורדים התמותה והסיבוכים לאחר מניפולציות מורכבות.

עבור ניקור וצנתור של הוורידים המרכזיים, משתמשים לרוב בווריד התת-שוקי הימני או בווריד הצוואר הפנימי.

צנתר ורידי מרכזי הוא צינור ארוך וגמיש המשמש לצנתור הוורידים המרכזיים.

הוורידים המרכזיים כוללים את הווריד הנבוב העליון והתחתון. מהשם ברור שהווריד הנבוב התחתון אוסף דם ורידי מהחלקים התחתונים של הגוף, העליון, בהתאמה, של הראש ומהחלק העליון. שני הוורידים מתרוקנים לאטריום הימני. כאשר מניחים צנתר ורידי מרכזי, ניתנת עדיפות לווריד הנבוב העליון, משום הגישה קרובה יותר ובמקביל נשמרת ניידות המטופל.
הוורידים התת-שוקיים הימניים והשמאליים, והוורידים הפנימיים הצוואריים הימניים והשמאליים מתנקזים לווריד הנבוב העליון.

מוצגים בכחול התת-שוקית הימנית והשמאלית, הצוואר הפנימי והווריד הנבוב העליון.

אינדיקציות והתוויות נגד

ישנן האינדיקציות הבאות לצנתור ורידי מרכזי:

• פעולות מורכבות עם איבוד דם מסיבי אפשרי;
• פעולות על הלב הפתוח עם AIK ובכלל על הלב;
• הצורך בטיפול נמרץ;
• תזונה פרנטרלית;
• יכולת מדידת CVP (לחץ ורידי מרכזי);
• אפשרות לדגימת דם מרובת לבקרה;
• החדרת קוצב לב;
• צילום רנטגן - מחקר ניגודיות של הלב;
• חיטוט של חללי הלב.

התוויות נגד

התוויות נגד לצנתור ורידי מרכזי הן:

• הפרה של קרישת דם;
• דלקתי במקום הדקירה;
• פגיעה בעצם הבריח;
• Pneumothorax דו צדדי ועוד כמה.

עם זאת, אתה צריך להבין כי התוויות נגד הן יחסיות, כי. אם צריך לשים את הצנתר מסיבות בריאותיות, אז זה ייעשה בכל מקרה, כי. יש צורך בגישה ורידית כדי להציל חיי אדם במצב חירום)

לצנתור של הוורידים המרכזיים (הראשיים), ניתן לבחור באחת מהשיטות הבאות:

1. דרך הוורידים ההיקפיים של הגפה העליונה, לרוב המרפק. היתרון במקרה זה הוא קלות הביצוע, הקטטר מועבר לפיו של הווריד הנבוב העליון. החיסרון הוא שהקטטר יכול לעמוד לא יותר מיומיים-שלושה.

2. דרך הווריד התת-קלבי מימין או שמאל.

3. דרך וריד הצוואר הפנימי, גם מימין או שמאל.

הסיבוכים של צנתור של הוורידים המרכזיים כוללים את התרחשות של פלביטיס, thrombophlebitis.

לצנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים: צוואר, תת-שפתי (ודרך אגב, עורקים), נעשה שימוש בשיטת סלדינגר (עם מוליך), שמהותה היא כדלקמן:

1. מנקב וריד במחט, מועבר דרכו מוליך לעומק של 10 - 12 ס"מ,

3. לאחר מכן, מוציאים את המוליך, מקבעים את הקטטר על העור בעזרת פלסטר.

צנתור ורידים תת-קלביים

ניתן לבצע ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי גישה על-תת-שפתי, ימין או שמאל - זה לא משנה. לווריד התת-שפתי יש קוטר של 12-25 מ"מ אצל מבוגר, מקובע על ידי המנגנון השרירי-ליגמנטלי בין עצם הבריח לצלע הראשונה, כמעט ואינו קורס. לווריד יש זרימת דם טובה, מה שמפחית את הסיכון לפקקת.

הטכניקה לביצוע צנתור של הווריד התת-שפתי (צנתור תת-שפתי) כרוכה בהחדרת הרדמה מקומית למטופל. הפעולה מתבצעת בתנאים של סטריליות מלאה. תוארו מספר נקודות גישה לצנתור של הווריד התת-שפתי, אבל אני מעדיף את נקודת אבאניאק. הוא ממוקם על הגבול של השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח. אחוז הצנתורים המוצלחים מגיע ל-99 -100%.

לאחר עיבוד שדה הניתוח יש לכסות את שדה הניתוח בחיתול סטרילי ולהשאיר רק את מקום הניתוח פתוח. המטופל שוכב על השולחן, הראש מופנה בצורה מקסימלית לכיוון ההפוך מהניתוח, היד נמצאת בצד הדקירה לאורך הגו.

הבה נבחן בפירוט את שלבי הצנתור התת-שפתי:

1. הרדמה מקומית של העור ורקמות תת עוריות באזור הדקירה.

2. עם מזרק 10 מ"ל מתוך ערכה מיוחדת עם נובוקאין ומחט באורך 8-10 ס"מ, אנו מחוררים את העור, מזריקים כל הזמן נובוקאין להרדמה ושטיפה של לומן המחט, מזיזים את המחט קדימה. בעומק של 2 - 3 - 4 ס"מ, תלוי במבנה המטופל ונקודת ההזרקה, יש תחושה של ניקוב ברצועה בין הצלע הראשונה לעצם הבריח, ממשיכים בזהירות, במקביל נמשוך את הרצועה. בוכנת המזרק כלפי עצמנו וקדימה על מנת לשטוף את לומן המחט.

3. לאחר מכן יש תחושה של ניקוב בדופן הווריד, תוך כדי משיכת בוכנת המזרק לעבר עצמנו, נקבל דם ורידי כהה.

4. הרגע המסוכן ביותר הוא מניעת תסחיף אוויר: אנו מבקשים מהמטופל, אם הוא בהכרה, לא לנשום עמוק, לנתק את המזרק, לסגור את ביתן המחטים עם האצבע ולהכניס במהירות את המוליך דרך המחט, עכשיו זה הוא מיתר מתכת, (בעבר רק חוט דיג) דומה לגיטרה, לעומק הנדרש, ראה 10-12.

5. הסר את המחט, סובב את הקטטר לאורך חוט ההנחיה לעומק הרצוי, הסר את החוט.

6. אנו מחברים מזרק עם מי מלח, בודקים את הזרימה החופשית של דם ורידי דרך הצנתר, שוטפים את הקטטר, לא אמור להיות בו דם.

7. אנו מקבעים את הקטטר עם תפר משי לעור, כלומר. אנחנו תופרים את העור, קושרים קשרים, ואז אנחנו קושרים קשרים סביב הצנתר, ולמען האמינות אנחנו קושרים קשרים סביב ביתן הצנתר. כולם עם אותו חוט.

8. בוצע. חבר את הטפטוף. חשוב שקצה הצנתר לא יהיה באטריום הימני, הסיכון להפרעת קצב. טוב ומספיק בפתח הווריד הנבוב העליון.

בעת צנתור הווריד התת-שפתי, סיבוכים אפשריים, בידיו של מומחה מנוסה הם מינימליים, אך נשקול אותם:

• ניקוב של העורק התת-שפתי;
• פגיעה במקלעת הזרוע;
• נזק לכיפת הצדר עם pneumothorax שלאחר מכן;
  נזק לקנה הנשימה, הוושט ובלוטת התריס;
• תסחיף אוויר;
• בצד שמאל יש נגע של צינור הלימפה החזה.

סיבוכים עשויים להיות קשורים גם למיקום הקטטר:

• ניקוב של דופן הווריד, או אטריום או חדר;
• מתן פרוואזלי של נוזל;
• הפרעת קצב;
• פקקת של וריד;
• תרומבואמבוליזם.

קיימת גם אפשרות של סיבוכים הנגרמים על ידי זיהום (ספורציה, אלח דם)

אגב, צנתר בווריד עם טיפול טוב יכול להיות עד חודשיים עד שלושה חודשים. עדיף להחליף בתדירות גבוהה יותר, אחת לשבוע עד שבועיים, השינוי פשוט: מוחדר מוליך לצנתר, מוציאים את הצנתר ומתקינים אחד חדש לאורך המוליך. המטופל יכול אפילו ללכת עם טפטוף ביד.

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

אינדיקציות לצנתור של וריד הצוואר הפנימי דומות לאלו של צנתור של הווריד התת-שוקי.

היתרון בצנתור של וריד הצוואר הפנימי הוא שבמקרה זה הסיכון לפגיעה בצדר ובריאות קטן בהרבה.

החיסרון הוא שהווריד נייד, ולכן הדקירה קשה יותר, בעוד שעורק הצוואר נמצא בקרבת מקום.

טכניקת ניקור וצנתור של וריד הצוואר הפנימי: הרופא עומד לראשו של המטופל, המחט מוזרקת למרכז המשולש, המוקף ברגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד (אצל אנשי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד) ו 0.5 - 1 ס"מ לרוחב כלומר. כלפי חוץ מקצה עצם הבריח של עצם הבריח. הכיוון הוא זנב כלומר. בערך על עצם הזנב, בזווית של 30-40 מעלות לעור. יש צורך גם בהרדמה מקומית: מזרק עם נובוקאין, הטכניקה דומה לנקב תת-שפתי. הרופא מרגיש שני "כשלים" של הדקירה של הפאשיה הצווארית ודופן הווריד. כניסה לווריד בעומק של 2 - 4 ס"מ. בהמשך, כמו בצנתור של הווריד התת-שפתי.

מעניין לדעת: ישנו מדע של אנטומיה טופוגרפית, ולכן, נקודת המפגש של הווריד הנבוב העליון לאטריום הימני בהקרנה על פני הגוף תואמת את מקום המפרק של הצלע השנייה על ממש עם עצם החזה.

יצרתי את הפרויקט הזה כדי לספר לכם על הרדמה והרדמה בשפה פשוטה. אם קיבלת תשובה לשאלתך והאתר היה שימושי עבורך, אשמח לתמוך בו, הוא יעזור בהמשך פיתוח הפרויקט ויפצה על עלויות תחזוקתו.

צנתור ורידי (מרכזי או היקפי) הוא מניפולציה המאפשרת לספק גישה ורידית מלאה לזרם הדם בחולים הזקוקים לערוי תוך ורידי ארוך טווח או מתמשך, וכן לספק טיפול חירום מהיר יותר.

צנתורי ורידים הם מרכזיים והיקפיים,בהתאם לכך, הראשונים משמשים לניקוב הוורידים המרכזיים (תת-עורף, צווארי או עצם הירך) וניתן להתקין אותם רק על ידי רופא החייאה-מרדים, והשניים מותקנים בלומן של הווריד ההיקפי (אולנארי). המניפולציה האחרונה יכולה להתבצע לא רק על ידי רופא, אלא גם על ידי אחות או מרדים.

צנתר ורידי מרכזיהוא צינור גמיש ארוך (כ-10-15 ס"מ), המותקן בחוזקה בלומן של וריד גדול. במקרה זה, מתבצעת גישה מיוחדת, כי הוורידים המרכזיים ממוקמים די עמוק, בניגוד לוורידים saphenous ההיקפיים.

קטטר היקפיהוא מיוצג על ידי מחט חלולה קצרה יותר עם מחט סטייט דקה הממוקמת בפנים, המשמשת לנקב את העור ואת דופן הוורידים. לאחר מכן, מחט הסטיל מוסרת והקטטר הדק נשאר בלומן של הווריד ההיקפי. הגישה לוריד הסאפנוס בדרך כלל אינה קשה, ולכן ההליך יכול להתבצע על ידי אחות.

יתרונות וחסרונות של הטכניקה

היתרון הבלתי מעורער של הצנתור הוא יישום גישה מהירה לזרם הדם של המטופל. בנוסף, בעת הנחת צנתר מתבטל הצורך בניקור ורידים יומי לצורך טפטוף תוך ורידי. כלומר, מספיק שהמטופל יתקין צנתר פעם אחת במקום "לדקור" שוב וריד בכל בוקר.

כמו כן, היתרונות כוללים פעילות מספקת וניידות של המטופל עם הצנתר, שכן המטופל יכול לזוז לאחר העירוי, ואין הגבלות על תנועות הידיים כשהקטטר מותקן.

בין החסרונות ניתן לציין את חוסר האפשרות להימצאות ארוכת טווח של צנתר בווריד היקפי (לא יותר משלושה ימים), וכן את הסיכון לסיבוכים (אם כי נמוך ביותר).

אינדיקציות להנחת קטטר בווריד

לעיתים קרובות, במצבי חירום, לא ניתן להגיע למיטת כלי הדם של המטופל בשיטות אחרות מסיבות רבות (הלם, קריסה, לחץ דם נמוך, קריסת ורידים וכו'). במקרה זה, כדי להציל את חייו של חולה קשה, נדרשת מתן תרופות כדי שייכנסו מיד לזרם הדם. כאן נכנס לתמונה צנתור ורידי מרכזי. בדרך זו, האינדיקציה העיקרית להנחת קטטר בווריד מרכזי היא מתן טיפול חירום וחירום.בתנאים של יחידה לטיפול נמרץ או מחלקה שבה ניתן טיפול נמרץ לחולים במחלות קשות והפרעות בתפקודים חיוניים.

לעיתים ניתן לבצע צנתור וריד הירך, למשל אם רופאים מבצעים (הנשמה + לחיצות חזה) ורופא אחר מספק גישה ורידית, ובמקביל אינו מפריע לעמיתיו במניפולציות על החזה. כמו כן, ניתן לנסות צנתור ורידי הירך באמבולנס כאשר לא ניתן למצוא ורידים היקפיים ונדרשים תרופות במקרי חירום.

צנתור ורידי מרכזי

בנוסף, עבור הנחת צנתר ורידי מרכזי, יש את האינדיקציות הבאות:

• ניתוח לב פתוח באמצעות מכונת לב-ריאה (AIC).
• יישום גישה לזרם הדם בחולים קשים בטיפול נמרץ ובטיפול נמרץ.
• התקנת קוצב לב.
• הכנסת הבדיקה לחדרי הלב.
• מדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP).
• ביצוע מחקרים רדיופאקים של מערכת הלב וכלי הדם.

התקנה של צנתר היקפי מסומנת במקרים הבאים:

• התחלה מוקדמת של טיפול עירוי בשלב של טיפול רפואי חירום. כאשר חולה מאושפז בבית חולים עם צנתר שהותקן כבר, הטיפול החל ממשיך ובכך חוסך זמן להקמת טפטפת.
• הנחת צנתר בחולים שנקבעו לעירוי בשפע ו/או מסביב לשעון של תרופות ותמיסות רפואיות (מי מלח, גלוקוז, תמיסת רינגר).
• עירוי תוך ורידי למטופלים בבית חולים כירורגי, כאשר יתכן שיידרש ניתוח בכל עת.
• שימוש בהרדמה תוך ורידית להתערבויות כירורגיות קלות.
• התקנת צנתר לנשים בלידה בתחילת הלידה על מנת לוודא שאין בעיות בגישה לורידית במהלך הלידה.
• הצורך בדגימת דם ורידי מרובה לצורך מחקר.
• עירויי דם, במיוחד מרובים.
• חוסר האפשרות להאכיל את החולה דרך הפה, ולאחר מכן להשתמש בצנתר ורידי, תזונה פרנטרלית אפשרית.
• רטייה תוך ורידית להתייבשות ושינויי אלקטרוליטים בחולה.

התוויות נגד לצנתור ורידי

התקנת צנתר ורידי מרכזי אסורה אם למטופל יש שינויים דלקתיים בעור האזור התת-שפתי, במקרה של הפרעות בקרישת הדם או טראומה לעצם הבריח. בשל העובדה שניתן לבצע את הצנתור של הווריד התת-שפתי הן מימין והן משמאל, נוכחות של תהליך חד צדדי לא תפריע להתקנת הצנתר בצד הבריא.

מבין התוויות נגד צנתר ורידי היקפי, ניתן לציין כי למטופל יש וריד אולנרי, אך שוב, אם יש צורך בצנתור, אז ניתן לבצע מניפולציה על זרוע בריאה.

כיצד מתבצע ההליך?

אין צורך בהכנה מיוחדת לצנתור של ורידים מרכזיים והיקפיים כאחד. התנאי היחיד כאשר מתחילים לעבוד עם הצנתר הוא הקפדה מלאה על כללי האספסיס והאנטיספסיס, לרבות טיפול בידיים של אנשי התקנת הצנתר, וטיפול זהיר בעור באזור בו יינקב הווריד. . כמובן שיש צורך לעבוד עם הצנתר באמצעות מכשירים סטריליים – ערכת צנתור.

צנתור ורידי מרכזי

צנתור ורידים תת-קלביים

כאשר מצנתרים את הווריד התת-שפתי (עם ה"תת-קלוויה", בסלנג של רופאים מרדימים), מבוצע האלגוריתם הבא:

סרטון: צנתור ורידים תת-קלביים - סרטון הדרכה

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

צנתור של וריד הצוואר הפנימי שונה במקצת בטכניקה:

• תנוחת המטופל וההרדמה זהה לזה של צנתור הווריד התת-שוקי,
• הרופא, שנמצא בראש המטופל, קובע את מקום הדקירה - משולש שנוצר על ידי רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, אך 0.5-1 ס"מ כלפי חוץ מקצה העצם של עצם הבריח,
• המחט מוחדרת בזווית של 30-40 מעלות לכיוון הטבור,
• השלבים הנותרים במניפולציה זהים לצנתור של הווריד התת-שוקי.

צנתור וריד הירך

צנתור ורידי עצם הירך שונה באופן משמעותי מאלה שתוארו לעיל:

1. המטופל מונח על גבו כשהירך חטופה כלפי חוץ,
2. למדוד חזותית את המרחק בין עמוד השדרה הכסל הקדמי לסימפיזת הערווה (סימפיזה ערווה),
3. הערך המתקבל מחולק בשלושה שליש,
4. מצא את הגבול בין השליש הפנימי והאמצעי,
5. קבע את הפעימה של עורק הירך בפוסה המפשעתית בנקודה המתקבלת,
6. 1-2 ס"מ קרוב יותר לאיברי המין נמצא וריד הירך,
7. יישום הגישה הוורידית מתבצע בעזרת מחט ומוליך בזווית של 30-45 מעלות לכיוון הטבור.

סרטון: צנתור ורידי מרכזי - סרט חינוכי

צנתור ורידים היקפיים

מבין הוורידים ההיקפיים, הוורידים הצדדיים והמדיאליים של האמה, הווריד הקוביטלי הבינוני והווריד בגב היד הם המועדפים ביותר מבחינת ניקור.

צנתור ורידי היקפי

האלגוריתם להחדרת צנתר לווריד בזרוע הוא כדלקמן:

• לאחר טיפול בידיים בתמיסות חיטוי, נבחר קטטר בגודל הנדרש. בדרך כלל, צנתרים מסומנים לפי גודל ובעלי צבעים שונים - סגול לצנתרים הקצרים ביותר עם קוטר קטן, וכתום עבור הארוך ביותר עם קוטר גדול.
• חוסם עורקים מורח על כתפו של המטופל מעל מקום הצנתור.
• המטופל מתבקש "לעבוד" באגרופו, מהדק ומשחרר את אצבעותיו.
• לאחר מישוש הווריד, העור מטופל בחומר חיטוי.
• העור והווריד מחוררים בעזרת מחט סטיילט.
• מחט הסטיל נשלפת מהווריד בזמן שהצינורית של הקטטר מוחדרת לווריד.
• כמו כן, מערכת לעירוי תוך ורידי מחוברת לצנתר ומתבצעת עירוי של תמיסות טיפוליות.

וידאו: ניקור וצנתור של הווריד האולנרי

טיפול בצנתר

על מנת למזער את הסיכון לסיבוכים, יש לטפל בקטטר כראוי.

ראשית, יש להתקין את הצנתר ההיקפי למשך לא יותר משלושה ימים. כלומר, הקטטר יכול לעמוד בווריד לא יותר מ-72 שעות. אם החולה זקוק לעירוי נוסף של תמיסות, יש להסיר את הצנתר הראשון ולהניח את הקטטר השני על הזרוע השנייה או בווריד אחר. בניגוד לציוד ההיקפי הצנתר הוורידי המרכזי יכול להיות בווריד עד חודשיים עד שלושה חודשים, אך בכפוף להחלפה שבועית של הצנתר בחדש.

שנית, יש לשטוף את התקע על הצנתר כל 6-8 שעות עם תמיסת מלח בהפארין. זה הכרחי כדי למנוע קרישי דם בלומן של הצנתר.

שלישית, כל מניפולציות עם הצנתר חייבות להתבצע בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס - על הצוות לנקות בזהירות את ידיו ולעבוד עם כפפות, ומקום הצנתור חייב להיות מוגן בחבישה סטרילית.

רביעית, על מנת למנוע חיתוך מקרי של הצנתר, אסור בתכלית האיסור להשתמש במספריים בעבודה עם הצנתר, למשל, כדי לחתוך את הפלסטר הדביק שבעזרתו מקובעת התחבושת לעור.

כללים אלה בעת עבודה עם קטטר יכולים להפחית באופן משמעותי את שכיחות של סיבוכים תרומבואמבוליים וזיהומיים.

האם יש סיבוכים במהלך צנתור ורידים?

בשל העובדה שצנתור ורידי הוא התערבות בגוף האדם, לא ניתן לחזות כיצד הגוף יגיב להתערבות זו. כמובן שרובם המכריע של החולים אינם חווים סיבוכים, אך במקרים נדירים ביותר הדבר אפשרי.

לכן, בעת התקנת צנתר מרכזי, סיבוכים נדירים הם נזק לאיברים שכנים - העורק התת-שפתי, הצוואר או הירך, מקלעת הזרוע, ניקוב (ניקוב) של כיפת הצדר עם אוויר הנכנס לחלל הצדר (pneumothorax), נזק לקנה הנשימה או וֵשֶׁט. סוג זה של סיבוכים כולל גם תסחיף אוויר - חדירת בועות אוויר מהסביבה לזרם הדם. מניעת סיבוכים היא צנתור ורידי מרכזי נכון מבחינה טכנית.

בעת התקנת צנתר מרכזי והיקפי כאחד, סיבוכים אימתניים הם תרומבואמבוליים וזיהומיים.במקרה הראשון, התפתחות של פקקת אפשרית גם, במקרה השני - דלקת מערכתית עד (הרעלת דם). מניעת סיבוכים היא ניטור קפדני של אזור הצנתור והסרה בזמן של הצנתר בשינויים מקומיים או כלליים הקלים ביותר - כאב לאורך הווריד המצונתר, אדמומיות ונפיחות במקום הדקירה, חום.

לסיכום, יש לציין כי ברוב המקרים, צנתור ורידים, בעיקר פריפריאליים, עובר ללא עקבות עבור המטופל, ללא סיבוכים. אך קשה להעריך יתר על המידה את הערך הטיפולי של הצנתור, כי הצנתר הוורידי מאפשר לבצע את כמות הטיפול הדרושה למטופל בכל מקרה לגופו.

עמדת מטופל:אופקי, מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), לא ניתן למקם את הרולר. קצה הראש של השולחן מונמך ב-25-30 מעלות (מצב טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה, כשהסייעת מושכת את הגפה העליונה כלפי מטה, הראש מופנה 90 מעלות לכיוון ההפוך. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקוב בתנוחת חצי ישיבה.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: צודק (הצדקה - ראה למעלה).

המחט מוזרקת בנקודה יופה, אשר ממוקם בפינה בין הקצה לרוחב של עצם הבריח של השריר sternocleidomastoid לבין הקצה העליון של עצם הבריח. המחט מכוונת בזווית של 40-45 מעלות ביחס לעצם הבריח ו-15-20 מעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר. במהלך מעבר המחט במזרק נוצר ואקום קל. בדרך כלל אפשר להיכנס לווריד במרחק של 1-1.5 ס"מ מהעור. מוליך קו מוחדר דרך לומן המחט עד לעומק של 10-12 ס"מ ולאחר מכן מסירים את המחט, בעוד המוליך נצמד ונשאר בווריד. לאחר מכן הקטטר מתקדם לאורך המוליך בתנועות הברגה לעומק שצוין קודם לכן. אם הקטטר אינו עובר בחופשיות לתוך הווריד, סיבובו סביב צירו יכול לעזור להתקדם (בזהירות). לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומחדירים צינורית תקע לתוך הצנתר.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור של הווריד התת-שוקי על פי עקרון "קטטר דרך קטטר"

ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקתי יכולים להתבצע לא רק על פי עקרון סלדינגר ("קטטר לאורך המוליך"), אלא גם על פי העיקרון "קטטר דרך קטטר" . הטכניקה העדכנית ביותר הפכה לאפשרית הודות לטכנולוגיות חדשות ברפואה. הדקירה של הווריד התת-שפתי מתבצעת באמצעות צינורית פלסטיק מיוחדת (צנתר חיצוני), המונחת על מחט לצנתור הוורידים המרכזיים, המשמשת כסטילט ניקוב. בטכניקה זו, המעבר האטראומטי מהמחט לצינורית חשוב ביותר, וכתוצאה מכך קיימת התנגדות מועטה להעברת הצנתר דרך הרקמות ובפרט, דרך דופן הווריד התת-שפתי. לאחר שהצינורית עם מחט הסטילט נכנסה לווריד, מוציאים את המזרק מביתן המחט, מחזיקים את הצינורית (הקטטר החיצוני) ומוציאים את המחט. דרך הצנתר החיצוני מעבירים צנתר פנימי מיוחד עם ציר לעומק הרצוי. עובי הצנתר הפנימי מתאים לקוטר הלומן של הצנתר החיצוני. ביתן הצנתר החיצוני מחובר בעזרת מהדק מיוחד לביתן הצנתר הפנימי. המנדרינה מופקת מהאחרון. מכסה אטום מונח על הביתן. הצנתר מקובע לעור.

דרישות לטיפול בצנתר

לפני כל החדרה של חומר תרופתי לצנתר, יש צורך להשיג זרימת דם חופשית ממנו באמצעות מזרק. אם זה נכשל, ונוזל מוכנס בחופשיות לצנתר, ייתכן שהסיבה לכך היא:

עם יציאת הצנתר מהווריד;

עם נוכחות של פקקת תלויה, אשר, כאשר מנסים לקבל דם מהקטטר, פועל כשסתום (נצפה לעתים רחוקות);

כך שהחתך של הצנתר מונח על דופן הווריד.

אי אפשר להחדיר לתוך קטטר כזה. יש צורך תחילה להדק אותו מעט ושוב לנסות להוציא ממנו דם. אם זה נכשל, אזי יש להסיר את הצנתר ללא תנאי (סכנה להחדרה פרורית או תרומבואמבוליזם). הסר את הקטטר מהווריד לאט מאוד, יוצר לחץ שלילי בקטטרעם מזרק. בדרך זו, לעיתים ניתן לחלץ פקקת תלויה מווריד. במצב זה, זה בהחלט לא מקובל להסיר את הקטטר מהווריד בתנועות מהירות, שכן זה יכול לגרום לתרומבואמבוליזם.

כדי למנוע פקקת של הצנתר לאחר דגימת דם אבחנתית ולאחר כל עירוי, יש לשטוף אותו מיד בכל תמיסת עירוי ולהקפיד להזריק לתוכו נוגד קרישה (0.2-0.4 מ"ל). ניתן להבחין בהיווצרות קרישי דם בשיעול חזק של המטופל עקב ריפלוקס דם לצנתר. לעתים קרובות יותר זה מצוין על רקע עירוי איטי. במקרים כאלה, יש להוסיף הפרין לתמיסת העירוי. אם הנוזל ניתן בכמות מוגבלת ולא הייתה עירוי קבוע של התמיסה, ניתן להשתמש במה שנקרא נעילת הפרין ("תקע הפרין"): לאחר סיום העירוי, 2000 - 3000 IU (0.2 - 0.3) מ"ל) של הפרין ב-2 מ"ל מוזרקים למלח הפיזיולוגי של הקטטר והוא נסגר עם פקק או פקק מיוחד. לפיכך, ניתן לשמור על פיסטולה כלי הדם לאורך זמן. שהיית הצנתר בווריד המרכזי מספקת טיפול קפדני בעור במקום הדקירה (טיפול אנטיספטי יומי במקום הדקירה והחלפה יומיומית של חבישה אספטית). משך השהות של הצנתר בווריד התת-שפתי, לפי מחברים שונים, נע בין 5 ל-60 ימים ויש לקבוע אותו על פי התוויות טיפוליות, ולא על ידי אמצעי מניעה (V.N. Rodionov, 1996).

הצלחת הדקירה והצנתור של הווריד התת-שפתי נובעת בעיקר מהעמידה ב- את כלהדרישות לפעולה זו. חשיבות מיוחדת היא מיקום נכון של המטופל.

עמדת המטופלאופקי עם רולר מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), גובה 10-15 ס"מ. קצה ראש השולחן מונמך ב-25-30 מעלות (מצב טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה (כשהעוזר מושך את הגפה העליונה כלפי מטה), הראש מופנה לכיוון ההפוך ב-90 מעלות. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקור בחצי ישיבה וללא הנחת רולר.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: מימין, מכיוון שצינורות הלימפה החזה או הצוואר יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי השמאלי. בנוסף, כאשר מבצעים קצב, חיטוט וניגודיות של חללי הלב, כאשר יש צורך להקדים את הצנתר לתוך הווריד הנבוב העליון, קל יותר לעשות זאת בצד ימין, שכן הווריד הברכיוצפלי הימני קצר יותר מהווריד השמאלי והווריד שלו. הכיוון מתקרב לאנכי, בעוד הכיוון של הווריד הברכיוצפלי השמאלי קרוב יותר לאופקי.

לאחר טיפול בכפות הידיים ובחצי המקביל של הצוואר הקדמי והאזור התת-שפתי בחומר חיטוי והגבלת שדה הניתוח באמצעות חיתול או מפיות (ראה סעיף "ציוד בסיסי וארגון של צנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים"), הרדמה היא בוצע (ראה סעיף "שליטה בכאב").

העיקרון של צנתור ורידי מרכזי מבוסס על סלדינגר (1953). הדקירה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת מערך צנתור הוורידים המרכזי, המחוברת למזרק עם תמיסת נובוקאין 0.25%. עבור חולים בהכרה, הראה את מחט הניקוב של הווריד התת-שוקי מאוד לא רצוי , שכן זהו גורם מאמץ רב עוצמה (מחט באורך 15 ס"מ או יותר בעובי מספיק). כאשר מחט מנוקבת לתוך העור, יש התנגדות משמעותית. הרגע הזה הוא הכי כואב. לכן, זה חייב להתבצע במהירות האפשרית. זה מושג על ידי הגבלת עומק החדרת המחט. הרופא המבצע את המניפולציה מגביל את המחט באצבע במרחק של 0.5-1 ס"מ מהקצה שלה. זה מונע מהמחט לחדור לרקמה בצורה עמוקה ובלתי נשלטת כאשר מופעל כמות משמעותית של כוח במהלך ניקור העור. לומן של מחט הניקבה נסתם לרוב ברקמות כאשר העור מנוקב. לכן, מיד לאחר שהמחט עוברת דרך העור, יש צורך להחזיר את הפטנציה שלה על ידי שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין. המחט מוזרקת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח בגבול השליש המדיאלי והאמצעי שלה (נקודת אובניאק). יש לכוון את המחט לקצה העליון האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי או, לפי V.N. Rodionov (1996), באמצע הרוחב של pedicle clavicular של שריר sternocleidomastoid, כלומר, קצת לרוחב. כיוון זה נשאר מועיל גם עם מיקום שונה של עצם הבריח. כתוצאה מכך, הכלי מנוקב באזור הזווית הוורידית של פירוגוב. יש להקדים את התקדמות המחט בזרם של נובוקאין. לאחר שהמחט חודרת את השריר התת-שוקי (תחושת כישלון), יש למשוך את הבוכנה לכיוון עצמה, להזיז את המחט לכיוון נתון (ניתן ליצור ואקום במזרק רק לאחר שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין כדי למנוע סתימה של לומן המחט עם רקמות). לאחר הכניסה לווריד, מופיע טפטוף של דם כהה במזרק, ובהמשך אין להקדים את המחט לתוך הכלי בגלל אפשרות של פגיעה בדופן הנגדי של הכלי עם יציאת המוליך לאחר מכן לשם. אם החולה בהכרה, יש לבקש ממנו לעצור את נשימתו בזמן השאיפה (מניעת תסחיף אוויר) ודרך לומן המחט שהוצאה מהמזרק להחדיר את מוליך הקו לעומק של 10-12 ס"מ, ולאחר מכן מחט מוסרת, בעוד המוליך נדבק ונשאר בווריד. לאחר מכן מקדמים את הצנתר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות בכיוון השעון עד לעומק שצוין קודם לכן. בכל מקרה יש להקפיד על עיקרון בחירת קטטר בקוטר הגדול ביותר האפשרי (למבוגרים, הקוטר הפנימי הוא 1.4 מ"מ). לאחר מכן, מוציאים את חוט ההנחיה, ומכניסים תמיסת הפרין לצנתר (ראה סעיף "טיפול בקטטר") ומחדירים בדל קנולה. כדי למנוע תסחיף אוויר, יש לכסות את לומן הצנתר במהלך כל המניפולציות באצבע. אם הדקירה לא מצליחה, יש צורך למשוך את המחט לתוך הרקמה התת עורית ולהזיז אותה קדימה לכיוון השני (שינויים בכיוון המחט במהלך הדקירה מביאים לנזק נוסף לרקמות). הצנתר מקובע לעור באחת מהדרכים הבאות:

רצועה של מדבקה קוטל חיידקים עם שני חריצים אורכיים מודבקת על העור מסביב לצנתר, ולאחר מכן מקבעים את הצנתר בקפידה בעזרת רצועה אמצעית של סרט דבק;

כדי להבטיח קיבוע אמין של הצנתר, כמה מחברים ממליצים לתפור אותו לעור. לשם כך, בסביבה הקרובה של אתר היציאה של הצנתר, העור נתפר בקשירה. קשר הקשירה הכפול הראשון נקשר על העור, הצנתר מקובע לתפר העור עם השני, הקשר השלישי נקשר לאורך הקשירה בגובה הקנולה, והקשר הרביעי הוא סביב הקנולה, מה שמונע את קטטר מנע לאורך הציר.