דליות משפיעות לא רק על הגפיים התחתונות, הפתולוגיה יכולה להשפיע גם על האיברים הפנימיים. מערכת העיכול אינה יוצאת דופן. דליות של הוושט והקיבה או פלבקטזיה היא מחלה קשה שאינה שכיחה, המתרחשת כמעט ללא תסמינים.

מהי פלבקטזיה

Phlebectasia היא פתולוגיה שפחות נפוצה בהשוואה לדליות של הגפיים התחתונות. קשה לאבחן אותה מהסיבה שהמחלה כמעט א-סימפטומטית.

ברוב המקרים, היא מאובחנת רק לאחר שנוצר קרע בכלי ונפתח דימום. ישנם מספר גורמים לדליות של הקיבה והוושט.

הסיבות

הגורם העיקרי לדליות של הוושט והקיבה הוא הופעת יתר לחץ דם פורטלי. בהם יש לחץ מוגבר בוורידים המתאימים. לאחר מכן מגיעה חסימת זרימת הדם.

הסיבות לדליות הוושט יכולות להיות צורה נרכשת או מולדת.

הצורה המולדת נדירה למדי. נרכש מתרחש כתוצאה מפתולוגיה של הכבד.

המחלה מתפתחת כתוצאה מכמה גורמים.

התפתחות דליות הוושט על רקע:

• מחלת Budd-Chiari;
• נוכחות של אבני מרה, ציסטות, ניאופלזמות;
• טָרֶשֶׁת;
• יתר לחץ דם, שבו קשה מאוד להוריד את לחץ הדם;
• שחמת, הפטיטיס, שחפת, פתולוגיות כבד אחרות;
• פקקת של איברים פנימיים.

על רקע גורמים אלו, הטיפול בדליות של הוושט והקיבה שונה באופן משמעותי.

הטיפול תלוי ישירות בהסמכה של דליות.

סיווג דליות של הוושט והקיבה

פגם של כלי דם בוושט מסווג לפי מספר אינדיקטורים. המדד העיקרי הוא חומרת המחלה.

חומרת הפלבקטזיה:

• תואר אחד- התסמינים קלים או נעדרים. כאשר עורכים בדיקה בדרגה זו, ככלל, הורידים מורחבים ל-3-5 מ"מ. במקרה זה, ניתן לזהות ectasia בנפרד או היעדר שלה, לומן ברור. מאובחן באנדוסקופיה;
• 2 מעלות- הסימפטומים הראשונים של הפתולוגיה נצפים. מאובחן באמצעות צילום רנטגן. הוורידים בשלב זה מתרחבים עד 10 מ"מ. תוצאות המחקר הן ורידים מורחבים מתפתלים בוושט התחתון. מערכת אספקת הדם מורחבת מאוד ויכולה לתפוס 1/3 מחלל הוושט כולו;
• 3 מעלות- הוורידים הורחבו ביותר מ-10 מ"מ ותפסו 2/3 מחלל הוושט. הוורידים מתנפחים, הצמתים נראים לעין. בשלב זה מתחיל להתפתח ריפלוקס קיבה-וופגי, שכן הרירית הפכה דקה מאוד;
• 4 מעלות- שלב מתקדם של המחלה, בו מתרחש דימום. הצמתים יוצרים אשכולות, נצפה נזק חמור לרירית, הלומן כמעט ואינו נצפה.

איך המחלה מתקדמת

עם phlebectasia של הוושט, זרימת הדם מכלי הכבד מופרעת. עם זאת, זה מופחת באופן משמעותי בווריד השער עם יתר לחץ דם. יתר על כן, זה יכול להוביל לדילול ועיוות של הוורידים.

דם מתחיל להצטבר על דפנות הכלים, מה שיוצר עיבויים אופייניים במקום זה. כאשר לחץ הדם עולה, העומס על דופן הנימים גדל והוא מתפוצץ.

הרחבה של הוורידים של הוושט בפתולוגיות לב מתפתחת מעט. לוקליזציה מתרחשת על פני כל השטח של צינור הוושט.

אם המחלה מעוררת על ידי הפתולוגיה של הכבד, יש התרחבות של הכלים הממוקמים בחלל התחתון של הוושט.

דימום תלוי ישירות במצב כלי הדם, בגודל הצומת ובגל הלחץ בווריד.

תסמינים של דליות של הוושט והקיבה

בשלבים הראשונים, הסימפטומים של דליות של הוושט והקיבה נעלמים מעיניהם. במקרים מסוימים, הם דומים לסימנים של מחלות מערכת העיכול.

עם הזמן, פתולוגיה מתקדמת הופכת את הוורידים לשבירים ושבירים. כתוצאה מכך נוצר קרע חלקי או מלא של הוורידים, הגורר דימום.

מצב זה הופך לסכנת חיים.

הופעת דליות עשויה להיות מלווה בתסמינים הבאים:

• בליעת מזון יבש הופכת לקשה;
• כאב מורגש בחזה החזה;
• התרחשות של התפרצויות תכופות;
• נוכחות של צרבת מתמשכת.

בשלב הדימום ניתן להבחין בתסמינים הבאים:

• סְחַרחוֹרֶת;
• מבוכה כללית;
• עקב אובדן דם, העור הופך חיוור;
• החולה מוטרד כל הזמן בשלשולים, בצבע שחור;
• בחילה מתמדת, התקפי הקאות עם קרישי דם בהקאות.

בתסמינים הראשונים של דימום, עליך להתקשר מיד לאמבולנס. התערבות רפואית במקרה זה נחוצה.

מהי הסכנה של המחלה

מחלה שאובחנה בזמן ומינוי טיפול יעיל הולם אינו שולל את האפשרות של הישנות.

זה יכול להופיע תוך 3 שנים מתחילת המחלה. זוהי הסכנה של פתולוגיה של הוושט.

כתוצאה מדימום מהוושט, החולה מאבד דם רב. אם החולה אינו מטופל באופן מיידי, איבוד דם עלול להוביל למוות.

המצב המסוכן ביותר נצפה:

• לאחר הקאות;
• במקרה של היווצרות כיבית;
• לאחר מאמץ או אכילת יתר;
• עם חום ולחץ דם גבוה;
• עם הרמה כבדה.

כאשר מתבוננים אפילו באחד מהגורמים הללו, דימום יכול להתרחש, עם כל ההשלכות שלו.

אם אתה שולט במצבך כל הזמן, ניתן לחזות דימום.

דימום תורם ל:

• כהה חדה בעיניים, אובדן הכרה מוחלט;
• דימום פתאומי של עקביות הקפה. יחד עם זאת, הדם יכול להיות גם חום וגם ארגמן;
• דגדוג מורגש כל הזמן בגרון;
• יש טעם מלוח בפה.

לאחר דימום צפוי טיפול בניתוח. לעיתים רחוקות, דימום עלול להתרחש במהלך השינה. הסיבוכים שלו יכולים להתגרות על ידי מופחתת קרישת דם ואי ספיקת לב.

איזה רופא מטפל בדליות של הקיבה והוושט

רופא המטפל בדליות נקרא פלבולוג. הוא עוסק בפתולוגיות שונות של ורידים. הוורידים של הידיים, הרגליים והאיברים הפנימיים הם המומחיות שלו.
במקרה של בעיות באיברי העיכול, תידרש התייעצות חובה עם גסטרואנטרולוג.
אם אין פלבולוג במרפאה, ניתן לפנות לאנגיולוג. למומחה זה התמחות רחבה יותר.

אנגיולוג עוסק לא רק בוורידים, אלא גם בכל הנימים, העורקים וכל כלי הדם.

אם אין אמון בדליות, ראשית עליך לפנות למטפל המקומי שלך. כאשר האבחנה מאושרת על ידי המטפל, הוא נותן הפניה לגסטרואנטרולוג, פלבולוג או אנגיולוג.

הניתוח מבוצע על ידי מנתח כלי דם וגסטרואנטרולוג.

אבחון המחלה

כדי לאבחן דליות של הוושט, יש צורך לערוך סדרה של בדיקות.

בעת אבחון דליות, הפגישה צריכה להיות:

• בדיקת דם ביוכימית וכללית;
• אולטרסאונד של חלל הבטן;
• רדיוגרפיה;
• מחקר בוושט.

אם האבחנה מאושרת, הרופא רושם טיפול יעיל.

שיטות טיפול

הטיפול תלוי ישירות במידת הנזק לוורידים של הוושט. במקרים בהם המחלה מאובחנת עם דימום, הטיפול מכוון למניעת איבוד דם. רק אז ניתן לרשום טיפול.

אמצעים להפסקת דימום:

• קיבוע עם בדיקה של הכלים הפגועים;
• קרישה חשמלית של ורידים מושפעים;
• מינוי תרופות המצמצמות כלי דם ומשחזרות את זרימת הדם;
• מתבצע עירוי דם.

אם מתרחש דימום עם שחמת הכבד, הטיפול מכוון לטיפול במחלה הבסיסית.

במקרה זה, הטיפול מכוון לשיקום רקמת הכבד. כמו כן, מתבצעת מניעת הישנות.

טיפול טיפולי:

• נוגדי חומצה וחומרים עפיצים נקבעים;
• טיפול בוויטמין נקבע.

אם האבחנה היא דליות בוושט, בשילוב עם טיפול טיפולי, ניתן לקבוע התערבות כירורגית.

אמצעים כירורגיים:

• devascularization - הוורידים המושפעים מוסרים;
• sclerotation - הזרקת תמיסה המוסטטית לווריד הפגוע. ההליך מתבצע 4 פעמים בשנה;
• תחבושת - התקנת דיסקיות גומי באתר התרחבות הוורידים;
• shunting portosystemic - החיבור של הפורטל ורידי הכבד לנרמל לחץ בכלי הדם.

ניתוח הוא התווית עבור חולים עם שחמת, ולכן הם עוברים קשירה אנדוסקופית של הכלים הפגועים של הוושט.

העיקרון של ההליך הוא קשירת כלי עם טבעות אלסטיות או חוטי ניילון.

בנוסף, עם דליות של הוושט והקיבה, נקבעת דיאטה.

בשלב זה, חשוב מאוד להקפיד על כללים תזונתיים מסוימים. המזון שאתה אוכל חייב לכלול סיבים, ויטמינים B ו-C.

טיפול עזר עם תרופות עממיות

בשילוב עם טיפול מסורתי, אתה יכול ליישם שיטות טיפול בעזרת תרופות עממיות. במקרה זה, לפני השימוש בהם, יש להתייעץ עם רופא.

עם דליות של הוושט, בטיפול בשיטות עממיות, מומלץ להשתמש בהרכבים רפואיים מוורד בר ואפר הרים אדום.

עבור הרכב אתה צריך לקחת 1 כף. ל. גרגרי רואן ו-1 כף. ל. ורדים, מוסיפים להם 500 מ"ג מים רותחים ומבשלים במשך 5 דקות על אש נמוכה. לאחר מכן, המשקה עובר סינון וקירור.

קח את ההרכב של ½ כוס 4 פעמים ביום.

תחזיות ומניעה

טיפול בפעילות גופנית נקבע כאמצעי מניעה. מערכת האימון תוכננה במיוחד עבור מטופלים שאובחנו עם דליות בוושט.

סט התרגילים הנבחר עוזר לשפר את תהליך זרימת הדם, להפחית את הכולסטרול בדם ואת הסיכון לקרישי דם.

סרטון שימושי: דליות של הוושט

המצב מלווה בדרך כלל בשינוי במבנה הכלים, כמו התרחבות, התארכות, היווצרות לולאות או קשרים. הפתולוגיה מופיעה על רקע נזק לכבד, במיוחד עם שחמת. לוויה בלתי משתנה של דליות ברקמות הקיבה הם דימום קטן או כבד.

תיאורים ותכונות

דליות של הקיבה הן פתולוגיות מסוכנות. המצב מאופיין בעלייה, לעתים קרובות התרחבות, של הוורידים של האיבר עם היווצרות של קרישי דם. הערמומיות של המחלה טמונה בהיעדר תסמינים בשלב מוקדם, ולכן אבחון בזמן הוא כמעט בלתי אפשרי. בעיקר גברים סובלים ממחלה זו. הגורמים המעוררים העיקריים בהתפתחות המחלה, כמו גם נזק לכבד, הם:

• כּוֹהֶל;
• דיאטה לא בריאה;
• טיפול תרופתי בלתי מבוקר.

תסמינים

דליות ורידים של הקיבה נבדלות על ידי מחסור בתמונה הקלינית. לעתים קרובות התסמינים דומים לפתולוגיות אחרות של מערכת העיכול. עם זאת, ישנן תכונות מבדילות:

1. Hematemesis עם הקאה שחורה, המעידה על גילוי של דימום קיבה. הקאות עשויות להיות מהירות עם זיהומים של ריר ורוד.
2. קצב לב מוגבר עם כשלים תכופים.
3. כאב בבטן.

השלבים הראשוניים של דליות קיבה מלווים לרוב בצרבת חמורה, שלמרות שהיא מביאה אי נוחות, אינה גורמת לצורך ללכת לרופא. ככל שהפתולוגיה מתפתחת, דימום קיבה נפתח. מצב זה מלווה בתסמינים כגון:

• מיימת, כאשר extrudate חופשי מצטבר בצפק, אשר מעורר עלייה חזקה בגודל הבטן;
• הקאות שופעות ומדממות שאינן גורמות לכאב;
• טכיקרדיה עם דופק מבולבל ומהיר;
• תת לחץ דם, המאופיין בירידה חדה בלחץ הדם;
• הלם hypovolemic, מלווה בירידה חדה בנפח האפקטיבי של הדם במחזור הדם.

גורמים לדליות של הקיבה

דליות של הקיבה מופיעות כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי או לחץ מוגבר בווריד השער. הלחץ התקין בווריד זה הוא עד 6 מ"מ כספית. אומנות. אם ערך זה קופץ ל-12-20 מ"מ כספית. אמנות, זרימת הדם מופרעת ומתרחשת הרחבת כלי דם. הסיבה השורשית ליתר לחץ דם פורטלי היא דחיסה של וריד השער, שעלולה לגרום לפקקת או לאבן בולטת בכוללית. כמו כן, הגורמים לדליות בקיבה הם:

• תפקוד לקוי של הלבלב, הקיבה;
• שחמת, הפטיטיס;
• echinecoccosis;
• שַׁחֶפֶת;
• פוליציסטי;
• פיברוזיס נרכשת או מולדת;
• סרקואידוזיס;
• גידולים, ציסטות, הידבקויות של אטיולוגיות שונות;
• מפרצת של העורקים של הטחול או הכבד;
• גסטרואנטריטיס אאוזינופילית;
• חסימת מעיים;
• אי ספיקה קרדיווסקולרית כללית.

לפעמים לפני דליות ורידים של הקיבה עומס חד: הרמת משקולות, חום חמור. לעיתים רחוקות המחלה היא מולדת. הסיבות לאנומליה זו טרם נמצאו.

אבחון המחלה

זיהוי דליות אפשרי רק בבדיקה אינסטרומנטלית. לשם כך, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

1. בדיקות דם כלליות וקליניות, הדרושות להערכת מצבו הכללי של המטופל.
2. בדיקות תפקודיות וכבדיות לקביעת קרישה.
3. צילום רנטגן עם ניגוד (בריום סולפט), שבוצע כדי להעריך את הפונקציונליות של מערכת העיכול.
4. Esophagogastroscopy, משמש כדי להמחיש את מצב הדפנות הפנימיות של הקיבה. השיטה מדויקת ביותר, אך דורשת תשומת לב ודיוק מוגברים, מאחר והרקמות הנגועות שבריריות וניתן לעורר דימום על ידי הבדיקה.
5. אולטרסאונד של איברי הבטן, הכרחי כדי לאשר את האבחנה.

יַחַס

ישנן שלוש גישות לטיפול:

• רְפוּאִי;
• תרופות;
• כִּירוּרגִי.

שתי התוכניות הראשונות משמשות בשלבים המוקדמים או לאחר הקלה יעילה של דימום. שלבים מאוחרים מטופלים רק בניתוח, שכן הסיכון למוות הקשור להלם היפו-וולמי גבוה. הגישות העיקריות לטיפול בדליות קיבה מוצגות להלן.

סקלרותרפיה

מהות השיטה היא החדרת דבק רפואי מיוחד לכלי הפגוע בשיטה אנדוסקופית. נדרשת תדירות מסוימת של ההליך, אשר נקבעת על ידי הרופא בנפרד. לעתים קרובות יותר, הטכניקה מיושמת אחת ל-7 או 30 ימים, ומסתיימת בהיווצרות צלקת מתמשכת.

פעולה

ניתן לבצע את הניתוח בשלוש דרכים:

• קשירה של ורידים מורחבים. לשם כך, נעשה שימוש בתחבושת גומי מיוחדת. יעילות הטכניקה גבוהה יותר מסקלרותרפיה.
• Shunting ברקמות תוך כבדיות. הטכניקה הכרחית להורדת הלחץ. לשם כך, מחדירים סטנט לאמצע הכבד. ההליך נעשה תחת בקרת רנטגן. המטרה היא ליצור גשר מקשר בין ורידי הכבד והפורטל.
• shunting של הטחול. הטכניקה משמשת למטרות מניעה – למניעת התפתחות דימום. לשם כך משולבים ורידי הטחול והכליה השמאלית עם shunt.

טיפול רפואי בדליות

המהות של השיטה היא צריכה קבועה של אמצעים כמו:

• "Vasopressin" - כדי לשחזר את המצב התקין של כלי דם מכווצים;
• חנקה המכילה "ניטרוגליצרין" - להפחתת לחץ בווריד השער;
• "Somatostatin" או "Octreotide" - להורדת לחץ הדם באיברים הפנימיים והחזרת המצב התקין של כלי מורחבים.

מערכת הוורידים ממוקמת בכל חלקי גוף האדם, כולל האיברים הפנימיים, בהם גם דליות עלולות להתפתח. אחד הסוגים המסוכנים ביותר של פתולוגיה הוא דליות של הקיבה. המחלה נותרה כמעט ללא תשומת לב עד לשלבים מאוחרים, ולמחלה יש דימום פנימי כסיבוך השכיח ביותר שלה, עם שיעור תמותה גבוה של 45%.

הסיבה העיקרית להתרחבות ורידים ברקמות הקיבה והוושט התחתון היא התפתחות של יתר לחץ דם פורטלי. עקב פתולוגיות חמורות של הכבד (דלקת כבד, שחמת, חריגות בכלי הדם), לחץ מוגבר במערכת הורידי השער. כתוצאה מכך, במאמץ להוריד אותו, זרימת הדם מופנית אל כלי הקיבה והוושט. הוורידים של איברים אלו אינם מיועדים לשאוב כמויות גדולות של דם, ולכן דפנותיהם הופכות בהדרגה לדקות ומאבדות מגמישותן - מתפתחות דליות.

היווצרות פקקת

בין הגורמים המעוררים את המחלה כוללים:

• אי ספיקת לב וכלי דם;
• פתולוגיות אונקולוגיות;
• נטייה תורשתית.

כל הפרעה בתפקוד של איברי העיכול יכולה להוביל לעיוות ולהרחבה של הוורידים הפנימיים.

תסמינים וסימנים של המחלה

בשלבים הראשונים, המחלה עלולה שלא להתבטא בשום צורה, למעט צרבת או גיהוקים. מאוחר יותר, בהיעדר אמצעים טיפוליים נאותים, הסימנים של VRV של הוושט והקיבה יתקדמו. לְהוֹפִיעַ:

• אי נוחות באזור החזה;
• קושי בבליעה;
• הידרדרות בבריאות הכללית: חולשה ועייפות כרונית;
• הופעת זיהומים בדם בצואה.

בשלבים המאוחרים של הפתולוגיה נצפים תסמינים חמורים יותר:

• דחף תכוף להקיא;
• נוכחות של דם וליחה בהקאה;
• כשלים בעבודת הלב, מלווים בטכיקרדיה;
• הופעת כאב בבטן ובבטן.

דליות בקיבה עשויות להיות מלווה בהקאות דמיות - ברגע זה החולה זקוק לטיפול רפואי דחוף.

כיצד מאבחנים את המחלה

בהתאם לחומרת הסימנים, דליות של הקיבה והוושט מחולקות למספר שלבים, שאת הדרגות הראשוניות שלהם ניתן לזהות רק באמצעות אבחון חומרה:

• שלב 1 - אין סימנים למחלה, ואקטזיות (התרחבות) של הוורידים נצפות באזורים נפרדים. במקרה זה, אבחון אפשרי רק בשיטה אנדוסקופית;
• שלב 2 - מאופיין בהיעדר תסמינים חמורים, אולם בעזרת אנדוסקופיה או צילומי רנטגן ניתן לזהות כלי נפוחים ונפוחים בצורה לא אחידה. הנפיחות אינה עולה על 3-5 מ"מ, וההיצרות אינה משמעותית. בשלב זה דימום נדיר;
• שלב 3 - סימני המחלה: נפיחות חזקה של הוורידים (עד 10 מ"מ) משולבת עם היצרות משמעותית של לומן שלהם, תוך קביעת קשרים ואריגים. הסיכוי לדימום גדל;
• שלב 4 - במקביל לחומרת הכלים והצמתים הבולטים, דפנות הוורידים הופכות לדקות יותר, כמו גם רירית הקיבה. הסיכון לפגיעה בהם בכל מינימום מאמץ עולה פי כמה.

בעת אבחון מחלה, נעשה שימוש בסוגי המחקרים הבאים:

• אולטרסאונד של איברי הבטן;
• בדיקות דם, שתן, צואה;
• Esophagogastroscopy - בדיקת הוושט והקיבה עם אנדוסקופ;
• בדיקת רנטגן בשילוב עם ניגודיות (בריום סולפט) להערכת המוליכות של מערכת העיכול.

לפי אינדיקציות בודדותהרופא עשוי לרשום בדיקות תפקודיות וכבדיות (עבור

חלוקת קרישה - הפרעות בקרישת הדם).

שיטות טיפול

שיטת הטיפול התרופתי או התערבות כירורגית תלויה לחלוטין בשלב המחלה, בריאותו הכללית של המטופל ובאינדיקטורים האישיים שלו.

תרופות

טיפול שמרני יכול להיות יעיל רק בשלבים המוקדמים של הפתולוגיה או כטכניקה תומכת במהלך תקופת השיקום שלאחר הניתוח. השימוש בתרופות מאפשר לייצב את מצבו של החולה, להאט ולעצור את התפתחות דליות ולהימנע מהשלכות פתולוגיות.

דליות ורידים של הקיבה מטופלות בתרופות הבאות:

• וזופרסין - גורם להתכווצות העורקים של האיברים הפנימיים, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם הפורטלית וירידה בלחץ בווריד השער. זה ניתן תוך ורידי. עם יעילות גבוהה למדי (עד 55%) של התרופה, השימוש בה גורם למספר תופעות לוואי חמורות ב-20-30% מהמקרים: איסכמיה, הפרעה בקצב הלב, יתר לחץ דם;
• ניטרטים - משמשים להפחתת תופעות הלוואי של Vasopressin ביחס לכלי היקפי. פעולתם משפיעה על הרחבת השערים (חיבורים) הפורטל-סיסטמיים, וכתוצאה מכך ירידה בלחץ בוריד השער. מיושם בצורה של תיקון וקבלה מתחת ללשון;
• Somatostatin - מפחית את זרימת הדם הפורטלית ואת לחץ הפורטל על ידי הגברת ההתנגדות בעורקים של האיברים הפנימיים. מבחינת יעילות, הוא אינו נחות מ-Vasopressin, אך הסיכון לתופעות לוואי מופחת בכמעט חצי. השימוש בו אפשרי לתקופה ארוכה, בעוד שניתן להבחין בבחילות, כאבי בטן, פגיעה בסבילות לגלוקוז.

ניתן לרשום עפיצות, פתרונות קולואידים, ויטמינים, נוגדי חומצה.

טיפול עצמי בפתולוגיה אינו מקובל - רק האבחנה הנכונה וההמלצות הרפואיות יכולות להאט את התקדמות המחלה.

התערבות כירורגית

התפתחות המחלה והעלייה בסימפטומים עשויים לשמש בסיס להתערבות כירורגית - רק במקרה זה, הסיכוי למנוע דימום גדל מאוד.

נעשה שימוש בסוגי הטיפול הכירורגי הבאים:

1. סקלרותרפיה: החדרת תרופה סקלרוסנטית לוורידים הפגועים, הגורמת להם להיצמד זה לזה ולנתב מחדש את זרימת הדם הוורידית לכיוון אחר. השיטה משמשת לא רק למניעת, אלא גם לעצירת דימום עם תוצאה חיובית של 90%. השיטה מחייבת חזרה, שריבויה נקבע בנפרד;
2. קשירה של ורידים מורחבים: מתבצע באמצעות תחבושת גומי מיוחדת ומהווה טכניקה יעילה יותר;
3. Shunting ברקמות תוך כבדיות: סטנט (עיצוב מיוחד להרחבה) מוחדר לכבד, המחבר את הפורטל ורידי הכבד;
4. אנסטומוזה: יצירת תקשורת בין מערכת הפורטל למערכת הווריד הנבוב;
5. מעטה של ​​העורקים והכלים הפגועים;
6. דה-וסקולריזציה: הסרה מלאה של הוורידים הפגועים עם החלפתם בתותבת.

שיטות כירורגיות ננקטות עם חוסר היעילות של טיפול שמרני והאיום הגובר של דימום. בחירת השיטה תלויה בחומרת מצבו של המטופל.

תרופות עממיות

דליות ורידים של הקיבה, כמו צורות אחרות של פתולוגיה, לא ניתן לרפא לחלוטין, עם זאת, השימוש בקומפלקס של תרופות יכול להתנגד ביעילות להתפתחות המחלה. בין שיטות כאלה, השימוש בתרופות על פי מתכונים עממיים יכול להקל על מצבו של המטופל:

• רוואן ופירות שושנים. קח 1 כף. ל. פירות יער, יוצקים 0.5 ליטר מים, מביאים לרתיחה, מתעקשים ושותים במהלך היום במנות של 100 מ"ל;
• עלים של ורבנה אופיסינליס. 2 כפות. ל. עלים כתושים יוצקים 200 מ"ל מים, מרתיחים במשך 10 דקות, מתעקשים וקחו 1 כף. ל. שלוש פעמים ביום;
• מרתח של קליפת לוז. חומרי הגלם הכתושים (15 גרם) מוזגים ל-500 מ"ל מים, רותחים במשך 10 דקות, מתעקשים ונלקחים זמן קצר לפני הארוחות, 100 מ"ל 4 פעמים ביום.

טיפול עצמי באבחון פתולוגיה אינו מקובל, הסיכון לסיבוכים חמורים גבוה מדי. אפילו תרופות עממיות יש לקחת רק בפיקוח ובהסכמת רופא.

מְנִיעָה

מכלול האמצעים היעילים לדליות כולל גם אמצעי מניעה - אחרי הכל, החולה חייב בהכרח למנוע את התקדמות המחלה. לשם כך, מומלץ:

לתזונה רציונלית חשיבות רבה למניעת כל מחלה. עם דליות של הקיבה, יש לעקוב אחר העקרונות הבאים:

1. לאכול באופן חלקי - 6 פעמים ביום במנות קטנות;
2. הארוחה האחרונה - לא יאוחר מ-3 שעות לפני השינה;
3. להרוות את התזונה בירקות ופירות (פירות הדר, דומדמניות, פלפל מתוק, דובדבנים ודובדבנים, תפוחי אדמה), שמנים צמחיים, אגוזים, עשבי תיבול, קטניות;
4. הסר אלכוהול, קפה ותה חזק, מוצרי קמח, ממתקים, תבלינים חמים, תבלינים, חומרים מסרטנים;
5. הכינו מאכלים בשיטות עיבוד עדינות: הרתחה, אפייה, תבשיל.

• מהיר מיצים: שתיית מיצים או פירות טריים (ירקות) למשך 7-8 ימים. הכנה ויציאה מהצום מתבצעות רק בהמלצת תזונאי ופלבולוג;
• דיאטה "צבעונית".: כאשר אוכלים ירקות ופירות בצבעים שונים, הגוף רווי בקבוצות שונות של ויטמינים ומינרלים. כחול - חציל; צהוב - בננות, תפוחים; אדום - עגבניות, פירות יער; ירוק - מלפפונים, אפונה; תפוז - פירות הדר, דלעת.

סיבוכים והשלכות אפשריים

דליות בקיבה אינן מתרחשות בפתאומיות. צורות מתקדמות של המחלה טומנות בחובן השלכות חמורות על הגוף עד למוות. סיבוכים אפשריים עשויים לכלול:

• טכיקרדיה;
• מיימת (טיפת בטן);
• עלייה בלחץ.

אם יש סימנים של אי נוחות בוושט ובעצם החזה, נוכחות תכופה של צרבת, כדאי לעבור בדיקה כדי לגלות את הסיבות להן. ובמקרה של אבחון דליות בקיבה, לעשות כל מאמץ למנוע את התקדמות המחלה, תוך כדי לא לשכוח מניעה ותזונה נכונה.

דליות של הוושט: גורמי סיכון, תסמינים, סיבוכים, טיפול

לא סביר שמי שאין לו השכלה רפואית יגיד על הסף מה משמעות המחלה "פלבקטזיה". אבל לאחר ששמעו את הביטוי "דליות", רבים יוכלו להבין על מה מדובר. בפשטות, אבחנה זו נשמעת כמו דליות או דליות, המופיעות גם אצל אנשים מבוגרים וגם אצל צעירים. אחת הצורות של phlebectasia (מהיוונית phlebos - וריד ו-ektasis - מתיחה) היא דליות הוושט.

הַגדָרָה

דליות הוושט מסווגות כתהליך פתולוגי שבמהלכו מתרחש דפורמציה (נגע) של ורידי הוושט: לא מאוזן לומן של כלי הוורידים גדל בצורה של הדגשת הקירות שלהם, צמתים נוצרים(הרחבות מקומיות). ורידים מעוותים אלה הופכים להתפתל, והרירית הדלילה מעליהם הופכת נוטה לדלקת או נזק. דליות מופיעות בעת עלייה בלחץ במערכת מחזור הדם הכוללת את כלי הדם, כלומר פנימה. תופעה זו מלווה את תהליך יציאת הדם לתוך, שהוא אחד הוורידים הגדולים בגוף האדם. תפקידו הוא לאסוף דם ורידי מהפלג התחתון ולהעביר את זרימת הדם לאטריום הימני, שם הוא נפתח.

בשלב הראשוני, דליות ורידים של הוושט אינן מתבטאות בשום צורה, לכן, לעתים קרובות אדם עם מחלה דומה אינו מודע אפילו לאיום הממשמש ובא וייתכן שלא להתלונן בפני רופא במשך תקופה ארוכה. רק כשהוורידים, בשל שבירותם, מתחילים להיקרע ולדמם, אפשר לחשוב על מחלה. בנוסף, דימום זה מסוכן ביותר לחייו של אדם חולה.

מחלות ראשוניות

לחץ גבוה בחלל הווריד השער, שדרכו עובר דם מהקיבה, הלבלב, הטחול (איברי העיכול) לכבד, יהווה גורם הגורם לדליות הוושט. תסמונת הלחץ העולה על הרמה המותרת במערכת ורידי השער נקראת ברפואה, אשר, ככלל, מלווה את המחלות הבאות:

• שינויים מבניים בכלי הכבד והאיבר בכללותו (דלקת כבד כרונית, שחמת, שחפת, גידולים, עמילואידוזיס);
• טָרֶשֶׁת;
• פַּקֶקֶת;
• לחיצה (היצרות לומן) של וריד השער: גידולים בגדלים שונים, כולל ציסטות, אבני מרה;

מחלות אלו מוגדרות כגורמים העיקריים לדליות של הוושט. במקרים מסוימים, מקורות ראשוניים אלה של דליות מתווספים על ידי אחד נוסף - כרוני, הגורם לעלייה בלחץ במחזור הדם המערכתי.

בהתאם לפתולוגיה של הכבד או מערכת הלב וכלי הדם, ישנם הבדלים בפרמטרים של הוורידים המושפעים:

1. אם הגורם לפלבקטזיה הוא מחלת כבד, אז הוורידים הפגועים מרוכזים בחלק התחתון של הוושט או בחלק המרכזי של הקיבה; אם הבסיס של המחלה הוא נגע לב, אז הוורידים המעוותים ממוקמים בכל האיבר;
2. במחלות כבד, צמתים כלי דם גדולים פי 2-3 מאשר באי ספיקה קרדיווסקולרית.

קיימת גם צורה מולדת של דליות בוושט, שהסיבות להן לא הוכחו.

הסיבה העיקרית היא שחמת הכבד

כפי שמראה הפרקטיקה הרפואית, דליות הוושט נמצאות ב-70% מהחולים עם שחמת הכבד.

עקרון האינטראקציה פשוט: בשחמת, במקום תאים בריאים, נוצרת רקמת צלקת על הכבד. זה מעכב את תנועת הדם, גודש מתרחש במערכת הווריד הפורטלי של הכבד, אשר גורמים לדליות באזור התחתון (המרוחק) של הוושט. תהליך כרוני זה מלווה בהפרה של המבנה הבריא של הכבד.

אצל מבוגרים, הגורמים השכיחים ביותר לשחמת הם:

• שימוש תכוף במשקאות אלכוהוליים;
• דלקת כבד נגיפית;
• נטילת תרופות המשפיעות לרעה על perenchyma הכבד;
• כמה מחלות תורשתיות.

שחמת הכבד ביילודים, ככלל, היא תוצאה של זיהומים ויראליים (אדמת, הרפס, הפטיטיס) המועברים על ידי האם במהלך ההריון, אשר, לאחר שחדרו לשליה, השפיעו על העובר ברחם.

סימני מחלה

על פי הסטטיסטיקה הרפואית, המסקנה מעידה על עצמה כי פלבקטזיה של הוושט מתרחשת אצל גברים פי 2 יותר מאשר אצל נשים. הגיל הממוצע של אנשים שאובחנו עם מחלה זו הוא 50 שנים. מהלך המחלה הוא אינדיבידואלי בכל מקרה ומקרה. התפתחות דליות הוושט יכולה להיות מהירה או איטית. במקרה הראשון, אלה עם מחלה זו יכולים להישאר בורים במשך זמן רב, ורק תסמינים קלים יעזרו להבין שהפרעות מסוימות מתרחשות בגוף. אלו כוללים:

1. צַרֶבֶת;
2. גיהוק;
3. קושי קל בבליעת מזון;
4. אי נוחות וכבדות בחזה;
5. קרדיופלמוס.

התסמינים המפורטים משמשים לעתים קרובות כמבשרים של דלקת הוושט - תהליך דלקתי של רירית הוושט, המלווה בדליות.

הסיבוך החמור ביותר והכי לא בטוח של דליות הוושט הוא דימום. עם אובדן דם חוזר עקב התפתחות, מצבו הכללי של גוף האדם מחמיר, חולשה, קוצר נשימה, חיוורון מופיעים וירידה במשקל.

סכנת דימום

דימום מוורידי הוושט יכול לעתים קרובות להיות בלתי מורגש לאדם, או בשפע (משמעותי), מה שמהווה איום על החיים. התנאים המוקדמים שלו עשויים להיות:

• הרמת משקולות;
• לחץ דם מוגבר;
• חום;
• אכילה מופרזת;
• מחלות רגילות במערכת העיכול.

לפני זרימת דם מוורידים פגומים, אדם עלול לחוות תחושת דגדוג קלה בגרון וטעם מלוח בפה. לאחר מכן, תיתכן הקאות של דם, שצבעו נע בין ארגמן לחום כהה (העקביות והצבע של שאריות קפה). בשל אובדן דם כזה, סחרחורת והכהות של העיניים אפשריים. ללא התערבות רפואית דחופה טומנים בחובם מוות.

עם זאת, גם במקרה של איבוד דם קל, אך עם חזרה חוזרת ונשנית (כלי פרוץ בוושט), קיים איום לפתח אנמיה מחוסר ברזל, כלומר יש ירידה בריכוז הברזל, שהוא מרכיב קבוע של heme בהמוגלובין.

אבחון המחלה

ניתן לחשוד בדליות של הוושט כבר בבדיקה ראשונית של מטפל אשר על סמך נתוני ההיסטוריה ירשום מחקרים מעבדתיים ומכשירים:

1. היסטוריית מחלות. אנמנזה ברפואה היא מכלול כל המידע המתקבל במהלך הבדיקה והתשאול של המטופל. מקשיבים לתלונות של המטופל על המצב הנוכחי, מסתבר האם המטופל סבל בעבר מגידולים, דלקת כבד. במהלך בדיקה רפואית, צבע העור והריריות, נוכחות בצקת נקבעים ויזואלית, מבצעים מישוש והקשה (הקשה).
2. מחקר מעבדה. המטופל עושה בדיקת דם כללית (עם ספירת טסיות דם) וביוכימיה (אנזימי כבד, חלבון, אלבומין, ברזל בסרום, ספקטרום שומנים). במקרים מסוימים, יש צורך במחקר מעמיק של הכבד, שכן הפרעות המתרחשות בו עלולות לגרום לקרע בווריד הוושט ולבדיקות דם נוספות (קרישה ומשך הדימום, סוג דם לפי מערכות AB0 ו-Rhesus. ).
3. מספר מחקרים אינסטרומנטליים (וושט, אולטרסאונד, רנטגן). נהלים אלה מכוונים לחקר אזור מסוים של הוושט ואיברי הצפק.

ניסוח האבחנה, הגורם לשורש המחלה מצוין תחילה, ולאחר מכן - דליות של הוושט. יש לרשום סיבוכים אם קיימים בסיום הבדיקות.

צילום רנטגן ואסופגוסקופיה

ניתן לזהות ורידים מורחבים של הוושט ולקבל מידע על אופי המחלה בעת ביצוע צילומי רנטגן. התמונה תציג את קווי המתאר המשוננים של הוושט, את הצורה המפותלת של קפלי הרירית, ואולי נוכחות של הצטברויות דמויות נחש.

את המידע המפורט והאמין ביותר ניתן לקבל על ידי ביצוע פיברואזופגוסקופיה (בדיקה פנימית של פני הוושט). ושט פגוע חייב להיבדק בזהירות רבה על מנת לא לפגוע בדפנות הוורידים השבריריות ולא לגרום לדימום פתאומי. בעזרת הליך שכזה מזהים את הגורמים לדימום, קובעים את מידת התרחבות הוורידים ומצב דפנות הוורידים, האם ישנם גורמי דימום חוץ-ושטיים, ומנבאים קרע הבא אפשרי. לעתים קרובות זה בלתי אפשרי לקבוע ספציפית את מקור הדימום, כי לאחר הקרע הכלים שוככים, ויציאת הדם אינה נקבעת.

במקרים מסוימים, ביצוע שני המחקרים העיקריים הללו עוזר למצוא את הגורם לדימום: כיב, גידול מתמוטט, תסמונת מלורי-וייס. המחלה האחרונה מלווה בקרע מהיר של הקרום הרירי של הוושט התחתון, אשר יכול להתרחש במהלך הקאות.

שיטות טיפול

המטרה העיקרית של הטיפול בדליות הוושט היא מניעת דימומים.. עם זאת, אם זה מתרחש, אז העדיפות הראשונה היא להפסיק את זה ולערוך טיפול שמונע איבוד דם בעתיד.

ביטול האיום של דימום בוושט אפשרי אם כל המאמצים מכוונים להילחם במחלה שהובילה ליתר לחץ דם פורטלי (הפטיטיס, פקקת). תרופות המשמשות לטיפול במחלות לב (כגון חוסמי בטא) יכולות להוריד את לחץ הדם ולכן את הסיכון לדימום. Nitroglycerin עשוי להיות גם עוזר במקרה של שימוש ארוך טווח שלו.

הסיווג העיקרי של הליכי טיפול לא ניתוחיים נועד למנוע ולחסל דימומים (טיפול המוסטטי) על ידי הפחתת הלחץ בכלי הדם:

במקרים בהם השיטות המפורטות אינן מספיקות להפסקת הדימום לחלוטין וקיים חשש לפגיעה חוזרת בכלי הדם בזמן הקרוב, פונים לניתוחים: אנדוסקופיים או כירורגיים.

התערבויות אנדוסקופיות

מאז ההגדרה של אבחנה כזו כמו דליות של הוושט מתאפשרת, קודם כל, עקב האנדוסקופיה המתמשכת, הטיפול במחלה כרוך לעתים קרובות בדימום אנדוסקופי. הליכים אנדוסקופיים נפוצים כוללים:

1. אלקטרוקרישה;
2. הכנסת בדיקה לדחיסת הוורידים, מחזיקה טמפונדה הדוקה;
3. סימום של ורידי הוושט;
4. תַחְבּוֹשֶׁת;
5. יישום של תרומבין או סרט דבק ייעודי על האזורים הפגועים של הוורידים.

אלקטרוקרישה כוללת הסרה של רקמת ורידים פגומה על ידי זרם חשמלי. לפעמים הרופאים ממליצים למטופלים על הליך הכרוך בהקמת תחבושת - דיסקיות גומי קטנות המקובעות מעל כלי מורחבים. זה עוזר לעצור דימום.

השימוש בבדיקה גומי, למשל, Sengstaken-Blackmore, כדי לפעול על ורידים פגומים כרוך בלחיצה על כלי מדמם. זה קורה על ידי ניפוח שני בלונים של הבדיקה, אשר מקובעים היטב בקרדיה וסוחטים את הוורידים המעוותים. בדיקות גליות מודרניות משמשות גם לטיפול בכיבים בקיבה. עם זאת, אם שיטה זו אינה נותנת את התוצאות הנדרשות, נעשה שימוש בדחיסה באמצעות סתימת בלונים דרך הוושט.

במקרה של סבילות ירודה להתערבויות כירורגיות של חולים, למשל, עם שחמת הכבד, הרופאים משתמשים בשיטה של ​​התערבות זעיר פולשנית - קשירה אנדוסקופית של דליות של הוושט. שיטת טיפול זו מורכבת מקשירת ורידים פגומים באמצעות טבעות אלסטיות קטנות (מ-1 עד 3 טבעות מוצבות על כל וריד מורחב) או עם לולאות ניילון על מנת להשיג קריסה מוחלטת של הוורידים, ולאחריה הטרשת שלהם.

פעולות כירורגיות

וידאו: דליות של הוושט

אחת ממחלות הקיבה והוושט התחתון, הנגרמת מפגיעה בזרימת הדם באיברים אלו, היא דליות של הקיבה. זה מקודם על ידי התבוסה של הצווארון והווריד הנבוב העליון, הולך לאיברים של מערכת העיכול. הסיבות לתהליך זה מגוונות, אך כולן משבשות את זרימת הדם, ובכך משנות את מבנה הכלים. המחלה נחשבת חשוכת מרפא, אך עם טיפול רפואי בזמן, ניתן להימנע מתוצאה קטלנית.

דליות של הקיבה הן פתולוגיות מסוכנות הגוררות תהליכים בלתי הפיכים בגוף האדם. עם זאת, אבחון המחלה בשלבים המוקדמים מאפשר להתמודד איתה בצורה יעילה.

התפתחות התהליך הפתולוגי מסוכנת מכיוון שהיא מובילה לשינוי מבני בורידי הקיבה והוושט. כתוצאה מהתרחבותם, התארכותם או היווצרות לולאות מסוקסות, מופיעות יציאות - קרישי דם, חוסמות חלקית או מלאה את לומן הכלי.

בפרקטיקה הרפואית קיימים מספר סיווגים של מחלות הוושט והקיבה, לגבי מידת הנזק לוורידים.

אז, עם דליות של הוושט התחתון, נבדלות כמה דרגות:

1. דרגה 1. הוורידים בקוטר של כ-5 מ"מ, והכלים עצמם מוארכים ובעלי מראה מוארך. מקום הלוקליזציה שלהם הוא החלק התחתון של הגוף.
2. דרגה 2. קוטר הוורידים 10 מ"מ. הכלים מתפתלים, בעודם ממוקמים בחלק האמצעי של הוושט.
3. דרגה 3. דפנות הכלים נעשות דקות יותר, בעוד שהוורידים עצמם מתוחים וממוקמים קרוב זה לזה. הקוטר שלהם הוא יותר מ-11 מ"מ. במהלך בדיקה אינסטרומנטלית, ניתן למצוא נקודות אדומות ספציפיות על פני השטח שלהן.

כאשר מסווגים את דרגות הנזק לקיבה, הבסיס הוא קוטר הוורידים הפגועים, כמו גם אופי הזיהוי שלהם על רקע הרירית. לכן, עם נגע קל (תואר ראשון), הוורידים ניתנים להבחין בצורה גרועה, בעוד עם מהלך החמרה של המחלה (דרגה שלישית), ניתן לערבב את הכלים לתוך צמתים ולרכוש אופי פוליפואידי.

היעדר תסמינים בשלב הראשוני מסבך את הטיפול במחלה. פנייה מאוחרת של המטופל לעזרה רפואית מובילה להתפתחות של נזק חמור לאיברים הפנימיים, דימום כבד, במקרה הגרוע, מותו של המטופל.

פתולוגיה יכולה להיות מולדת או נרכשת. ברוב המקרים היא מתפתחת בהשפעת גורמים שליליים חיצוניים ופנימיים אצל גברים מעל גיל 45.

דליות של הקיבה והוושט התחתון נגרמות לרוב על ידי התפתחות של פתולוגיה ספציפית בבני אדם - יתר לחץ דם פורטלי. הוא מאופיין בלחץ מוגבר באזור הווריד הצווארון. בתורו, התפתחות תהליך זה יכולה להיות מושפעת מגורמים שונים, פנימיים וחיצוניים כאחד.

לחץ תקין של וריד הצווארון הוא פחות מ-6 מ"מ כספית. אומנות. עם עלייה חדה במדד זה, זרימת הדם מופרעת, והכלים מתחילים להשתנות: מתרחבים, מתארכים ומשתלבים בקשרים. במקרה זה, קיים סיכון גבוה לדימום פנימי.

הוא האמין כי הגורמים לדליות קיבה נגרמות לעתים קרובות על ידי פתולוגיות כבד חמורות, כגון שחמת. הפרה של זרימת הדם שלו ופגיעה בוורידי הכבד עלולים להוביל לקשיים משמעותיים ביציאת הדם מהאיבר לקיבה ולוושט.

בנוסף לשחמת, גורמים נוספים, כמו מחלות של האיברים הפנימיים, יכולים להשפיע על התפתחות המחלה.

אלו כוללים:

• לַיֶפֶת;
• שַׁחֶפֶת;
• פוליציסטי;
• גסטרואנטריטיס;
• גידולים ממאירים;
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד;
• מפרצת עורקים של הכבד או הטחול וכו'.

הפרה של זרימת הדם בורידי הקיבה אפשרית גם מסיבה כלשהי בעלת אופי שונה.

ביניהם:

• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• מחלות כלי דם המובילות לפקקת;
• לחץ דם גבוה;
• שימוש ארוך טווח בתרופות חזקות;
• אורח חיים לא בריא (ניצול לרעה של הרגלים רעים, תת תזונה, מתח);
• נטייה תורשתית.

בהתחשב באופי האסימפטומטי של מהלך המחלה בשלבים הראשונים, חשוב להתייעץ עם רופא בזיהוי ראשון של תסמינים מחשידים. זה נכון במיוחד עבור אנשים שאובחנו עם הפתולוגיות לעיל של איברים פנימיים. טיפול בדליות של הקיבה נועד לחסל את שורש המחלה, כמו גם לשחזר את זרימת הדם בכלי הדם. לשם כך נעשה שימוש בטיפול מורכב בשיטות רפואיות, כירורגיות ואחרות.

עקב התפתחות דליות בקיבה, ייתכן שהמטופל לא יחווה אי נוחות כלשהי. בשלב הראשוני עלולה להופיע צרבת, שרבים אינם שמים לב אליה. אבל היא זו שמאותתת לעתים קרובות על התרחשות של דליות של הבטן. החולה לא ממהר לראות רופא, מה שמוביל להתקדמות המחלה.

בנוסף, ניתן להבחין בביטויים אחרים:

• גיהוק;
• קושי בבליעת מזון;
• אי נוחות בחזה;
• מבוכה כללית;
• צואה עם תערובת של דם.

עם זאת, ככל שהפתולוגיה מתקדמת, עלולים להופיע תסמינים אחרים:

1. הקאות תקופתיות המאופיינת בנוכחות דם וליחה.
2. כשלים בעבודת הלב, כתוצאה מכך יש הפרה של הקצב (האצת פעימות הלב).
3. כאבים עזים בבטן ובבטן.

הצורה החריפה של הפתולוגיה מעוררת התפתחות של דימום פנימי והמטמזיס. תסמינים כאלה מהווים סכנה חמורה לבריאות האדם וחיי האדם.

הם מובילים לסיבוכים מסוכנים כגון:

1. מיימת.
2. טכיקרדיה.
3. תת לחץ דם חמור.
4. הלם היפווולמי.

הסיבוך האחרון מאופיין בירידה פתאומית בנפח הדם במחזור, וכתוצאה מכך למוות.

בהתחשב בסכנה החמורה של דליות בקיבה, הטיפול צריך להתבצע במהירות ובמיומנות. לשם כך, אדם צריך לפקח בקפידה על בריאותו ובסימן הראשון למחלה, אין לדחות את הביקור אצל הרופא.