מחלת ריאות לימפופרוליפרטיבית. מחלות לימפופרוליפרטיביות כרוניות פעילות של מחלות לימפופרוליפרטיביות

בגוף האדם ישנם לא רק כלי דם, אלא גם כלי דם "לבנים". הם היו ידועים זמן רב, ובאמצע המאה ה-18, הידע על מערכת הלימפה נעשה נרחב יותר. למרבה הצער, הם נמצאים לעתים קרובות והם יכולים להופיע בכל איבר.

המערכת הלימפטית

זה ממלא תפקיד חשוב למדי בתפקוד של אדם: הודות למערכת הלימפה, חומרים מזינים מועברים, עודף נוזל בין תאי מוסר. יכולת חשובה נוספת היא לספק חסינות. הנוזל שמבצע את המטלות הללו נקרא לימפה. יש לו צבע שקוף, הרכב נשלט על ידי לימפוציטים. היחידה המבנית הקטנה ביותר של המערכת היא נימים. הם עוברים לכלי הדם, שהם גם תוך-אורגניים וגם חוץ-אורגניים. המבנה שלהם כולל גם שסתומים המונעים זרימה הפוכה של נוזל. הגדולים נקראים אספנים. בהם מצטבר נוזל מהאיברים הפנימיים ומאיברים גדולים אחרים.מרכיב נוסף שיש למערכת הלימפה (התמונה ממוקמת למטה) הוא הצמתים. אלו תצורות עגולות בעלות קטרים ​​שונים (מחצי מילימטר עד 5 סנטימטרים). הם ממוקמים בקבוצות לאורך נתיב הכלים. התפקיד העיקרי הוא סינון לימפה. זה כאן שהוא מנקה ממיקרואורגניזמים מזיקים.

איברי לימפה

האיברים הבאים הם גם חלק ממערכת הלימפה האנושית: שקדים, טחול, מח עצם. הלימפוציטים הנוצרים בתימוס נקראים תאי T. התכונה שלהם היא זרימה מתמשכת בין הלימפה לדם. החלקיקים שנוצרים במח העצם נקראים תאי B. שני הסוגים לאחר התבגרות מפוזרים בכל הגוף. תאי B נשארים באיברי הלימפה. זה עוצר את ההגירה שלהם. איבר גדול נוסף, המהווה חלק בלתי נפרד ממערכת הלימפה, ממוקם בחלל הבטן - זהו הטחול. הוא מורכב משני חלקים, אחד מהם (עיסה לבנה) מייצר נוגדנים.

קבוצת מחלות זו מבוססת על גידול של לימפוציטים. אם מתרחשים שינויים במח העצם, אזי משתמשים במונח "לוקמיה". מערכות שמקורן ברקמה מחוץ למח העצם נקראות לימפומות. על פי הסטטיסטיקה, לרוב מחלות כאלה מתרחשות בחולים מבוגרים. אצל גברים, אבחנה זו מתרחשת במידה רבה יותר מאשר אצל נשים. מחלה זו מאופיינת במוקד של תאים, אשר בסופו של דבר מתחיל לגדול. להקצות דרגה נמוכה, בינונית וגבוהה, המאפיינת את הממאירות של התהליך.

סיבות אפשריות

בין הגורמים שיכולים לגרום למחלות לימפופרוליפרטיביות, ישנה קבוצה מסוימת של וירוסים. גם גורם התורשה משחק תפקיד חשוב. מחלות עור הנמשכות זמן רב (למשל פסוריאזיס) יכולות לעורר את הצמיחה של ניאופלזמות ממאירות. וכמובן, קרינה משפיעה באופן משמעותי על התהליך הזה. קרינה, כמה אלרגנים, חומרים רעילים מפעילים את תהליך צמיחת התאים.

לימפומות. אבחון

סוג אחד של ניאופלזמה ממאירה של מערכת הלימפה הוא לימפומה. ייתכן שתסמינים בשלבים הראשונים אינם בולטים במיוחד.

יש עליה שאינה כואבת. סימן בולט נוסף הוא עייפות, ובמידה רבה למדי. החולה עלול להתלונן על הזעת יתר בלילה, ירידה משמעותית ופתאומית במשקל הגוף. יתכן גם גירוד, טמפרטורת הגוף עולה לפעמים, במיוחד בערבים. יש להתריע על תסמינים אלה אם הם לא נעלמים לאחר מספר שבועות. לקבלת טיפול יעיל, חשוב מאוד לקבוע את סוג הלימפומה. בעת האבחון נלקחים בחשבון מיקום, מראה הגידול, סוג החלבון שנמצא על פניו. המומחה קובע בדיקה רפואית מלאה, בדיקת דם לתאים סרטניים ואבחון איברים פנימיים. למידע נוסף, יש צורך בביופסיה. מתחת למיקרוסקופ, לתאים המושפעים יש מראה ספציפי.

טיפול בלימפומה

שיטות הטיפול במחלה זו הן כדלקמן. כימותרפיה או הקרנות (באמצעות קרני רנטגן) משמשים להרס הניאופלזמה. נעשה שימוש בשילוב של תרופות, הן מופצות בגוף ויכולות גם להרוס את אותם תאים שלא ניתן היה לאבחן. לאחר כימותרפיה, מוח העצם מושפע גם הוא, ולכן ייתכן שיהיה צורך להשתיל אותו. זה מתבצע הן מהחומר התורם והן ישירות ממח העצם של המטופל עצמו (הוא מוסר קודם לכן לפני תחילת ההליכים). מחלות לימפופרוליפרטיביות ניתנות גם לטיפול ביולוגי, אך הוא בעיקר ניסיוני. הוא מבוסס על שימוש בחומרים המסונתזים מתאי המטופל. כדי להשיג תוצאה טובה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר הוראות הרופא המטפל, לקחת תרופות בזמן ולהקדיש תשומת לב ראויה לתזונה.

לוקמיה. תמונה קלינית

המחלה מאופיינת בשינוי בתאים ההמטופואטיים, שבהם האלמנטים הבריאים של מח העצם מוחלפים באלה שנפגעו. רמת הלימפוציטים בדם עולה באופן משמעותי. תלוי אילו תאים נולדו מחדש, המחלה היא לוקמיה לימפוציטית מבודדת (שינויים בלימפוציטים), לוקמיה מיאלואידית (מיאלוציטים מושפעים). ניתן לקבוע את סוג המחלה במיקרוסקופ ובאמצעות ניתוח החלבון. למחלה לימפופרוליפרטיבית (מה זה, תואר לעיל) במקרה זה יש שתי צורות כמובן: כרונית ואקוטית. האחרון די קשה. במקרה זה יש צורך בטיפול מיידי, שכן התאים אינם בשלים ואינם מסוגלים לבצע את תפקידיהם. הצורה הכרונית יכולה להימשך שנים רבות.

אצל אנשים מבוגרים מאובחנת לעיתים קרובות לוקמיה לימפוציטית כרונית. המחלה ממשיכה לאט למדי, ורק בשלבים המאוחרים יותר נצפות הפרעות בתהליך היווצרות הדם. התסמינים כוללים בלוטות לימפה נפוחות וטחול, זיהומים תכופים, ירידה במשקל והזעה. לעתים קרובות מתגלות מחלות לימפופרוליפרטיביות כאלה במקרה.

ישנם שלושה שלבים של המחלה: A, B, C. הראשון משפיע על 1-2, השני - 3 או יותר, אך אין אנמיה וטרומבוציטופניה. בשלישית, מצבים אלה נצפים. בשלבים המוקדמים, מומחים אינם ממליצים על טיפול, מכיוון שאדם שומר על אורח חייו הרגיל. יחד עם זאת, חשוב להקפיד על המשטר היומי, הרופא יכול לתת עצות לגבי תזונה. מתבצע טיפול משקם. הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית צריך להתחיל כאשר מתגלים סימני התקדמות. זה כולל כימותרפיה, טיפול בקרינה, השתלת תאי גזע. עם הצמיחה המהירה של האיבר, ייתכן שיהיה צורך להסיר את הטחול.

מחלות לימפופרוליפרטיביות הן מחלות ממאירות שיבוטות, שהמצע המורפולוגי שלהן הם תאים בעלי אופי לימפואידי. מחלות לימפופרוליפרטיביות כרוניות מתחלקות ללימפומות הודג'קין ולא הודג'קין.

5.10.1. לימפומות שאינן הודג'קין

לימפומות Non-Hodgkin's (NL) (המונח "לימפומות" משמש לעתים קרובות להתייחסות לקבוצת גידולים זו) היא קבוצה הטרוגנית של גידולים לימפופרוליפרטיביים ממאירים הנבדלים בתכונות ביולוגיות, מבנה מורפולוגי, ביטויים קליניים, תגובה לטיפול ופרוגנוזה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. בשל ההטרוגניות המובהקת של קבוצת המחלות הנחשבת, קשה להשיג נתונים אפידמיולוגיים אמינים עבור כל אחת מהצורות הנוזולוגיות. באופן כללי, עבור המניה

NL מהווה כ-10-15 מכלל המחלות האונקוהמטולוגיות, השכיחות היא 10.5 מקרים למיליון תושבים. NL מהווה 1/3 מכלל המחלות הממאירות בילדים. אצל מבוגרים, NL מופיע בכל גיל.

אטיולוגיה בין הגורמים האטיולוגיים הם: 1) קרינה מייננת; 2) חשיפה לחומרים מסרטנים שונים; 3) זיהומים ויראליים (נגיף אפשטיין- אסטמה של הסימפונות, וירוסי T-לימפוטרופים אנושיים, נגיפי הרפס 6, 8 וכו'); 4) חוסר יציבות פיזיולוגית של הגנום; 5) נוכחות של גירוי חיסוני כרוני, אשר עשוי להיות קשור להתפתחות של כשל חיסוני (חולים עם זיהום Hpylory מפתחים לעתים קרובות MALT-לימפומות, יש גם סיכון מוגבר לפתח לימפומות בחולים עם הפטיטיס C כרונית, סרקואידוזיס, מחלות אוטואימוניות; חולים הנגועים ב-HIV מפתחים לרוב לימפומה קשורה לפעולה של נגיף אסטמה אפשטיין-ברונכיאלי).

פתוגנזה. בהשפעת גורמים אטיולוגיים, תאים של מערכת החיסון יכולים לעבור טרנספורמציה ממאירה. תאים לימפואידים יכולים להפוך לממאירים בכל שלב

מחלות לימפופרוליפרטיביות כרוניות 375

הבדלים. במקביל, הם מתרבים ויוצרים שיבוט של תאים עם בלוק התמיינות בשלב מסוים של הבשלה.

טרנסלוקציות כרומוזומליות אופייניות לתתי סוגים היסטולוגיים ומערבות פרוטו-אונקוגנים שונים בתהליך הפתולוגי. המהות של טרנסלוקציות היא ריקומבינציה הדדית בין שני אזורים ספציפיים של כרומוזומים. במקרה זה, הפרוטו-אונקוגן ממוקם ליד רצפים רגולטוריים הטרולוגיים (לרוב מדובר בגנים משפרי וויסות של לוקוסים של אימונוגלובולינים - אזורי V, D, J ו-C או לוקוסים TCR).

לרוב, הפרוטו-אונקוגנים המעורבים ב

טרנסלוקציות (C-MYC, PAX-5, PIM-1, BCL2) מווסתות את מחזור התא, צמיחת התא והתמיינות, אפופטוזיס. השבתה של גנים מדכאי התקדמות הגידול מתרחשת גם בפתוגנזה של לימפומות, כאשר לרוב מזוהה ביטול ביאללי של גנים כמו p53, p16 ו-ATM.

טרנסלוקציות בלימפומות מערבות גנים רבים ושונים בפתוגנזה. טרנסלוקציות כרומוזומליות, המתגלות במקרים של לימפומות, יכולות להוביל להתפתחות גידול באמצעות לפחות אחד מ-4 מנגנונים: 1) ויסות של אפופטוזיס; 2) השתתפות בוויסות מחזור התא; 3) הפעלה של NF-kb; 4) העברת אותות מקולטנים של תאי B.

אובדן שליטה על התפשטות הנגרם כתוצאה מחוסר ויסות של ביטוי c-tuye או השלכות דומות אחרות של טרנסלוקציות של חומר כרומוזומלי סולל את הדרך לניאופלזיה, אך אינו מספיק כשלעצמו עבור טרנספורמציה ממאירה.

פגיעה במח העצם בלימפומה (לוקמיה) מובילה להתפתחות אי ספיקה של hematopoiesis של מח העצם עם התפתחות ציטופניה בדם היקפי.

צמיחת בלוטות הגידול יכולה לשבש את תפקודם של איברים סמוכים ולגרום לחוסר תפקוד שלהם. הצטברות מסת הגידול מובילה לדלדול כללי של הגוף - cachexia.

סיווג NL. ישנם סיווגים רבים ושונים של NL. סיווג עובדיםמקצה לימפומות בהתאם לדרגת התמיינות התאים: 1) דרגת ממאירות נמוכה, המאופיינת בלימפוציטים מובחנים מאוד;

2) דרגת ביניים של ממאירות;

3) רמה גבוהה של ממאירות, המאופיינת בתאים לימפואידים לא מובחנים.

סיווג WHOמחלק את NL לתא B ו-T.

לימפומות תאי B: 1) לימפומות תאי B/לוקמיה מתאי אבות; 2) תא בוגר (פריפריאלי) V-LL (לימפומות של שוליים

אזורים) - MALT-לימפומה הנובעת מתאי הלימפה של רירית מערכת העיכול; לימפומות של אזור שוליים בלוטות; לימפומות שוליות בטחול; 3) לימפומות פוליקולריות; 4) לימפומות של אזור המעטפת;

5) לימפומות B גדולות מפוזרות;

6) לימפומה של בורקיט.

לימפומות תאי T: 1) לימפומות תאי T מתאי אבות;

2) תא בוגר (פריפרי) T-cell NL - לימפומה T-prolyymphocytic; לימפומה T-לימפוציטית; לימפומה אגרסיבית מתאי NK (תאי רוצח טבעיים);

3) לימפומות עור (mycosis fungoides, מחלת Cesari) ואחרות.

התמונה הקלינית של לימפומות היא פולימורפית. בניגוד ללוקמיה חריפה, הריבוי הממאיר אינו מתחיל במח העצם, אלא ברקמת הלימפה החוץ-מדולרית. לרוב - בבלוטות הלימפה, עם זאת, יש צורך לזכור את האפשרות של נגע ראשוני של כל איבר שבו מתרחשת רקמת לימפה (עור, קרום רירי של הקיבה והמעיים, מוח, בלוטת החלב וכו'). יש לחשוד בלימפומה כאשר מופיע גידול מוצק במקום שאינו מעורר דאגה למטופל. לפעמים לימפומה מלווה בסימני שיכרון, אנמיה המוליטית אוטואימונית, טרומבוציטופניה אוטואימונית, וסקוליטיס עם נגעים בעור. ביטויים קליניים תלויים בלוקליזציה של מסת הגידול: ב-NL עם נגעים של בלוטות הלימפה המדיסטינליות, עלולה להתפתח תסמונת הדחיסה של הווריד הנבוב העליון, עם נגעים בקיבה - בחילות, הקאות, כאבים אפיגסטריים וכו'.

שלישיית הסימנים היא פתוגנומונית למדי, אך אינה מחייבת עבור גידול לימפופרוליפרטיבי: הזעות כבדות, במיוחד בלילה, ירידה במשקל וגרד. לעתים קרובות יש עלייה בטמפרטורת הגוף ללא סימני זיהום.

חוסר אימונולוגי בחולים עם לימפומות מעורר את התוספת אסטמה של הסימפונותוזיהומים ויראליים. אסטמה של הסימפונות: גורמים חיידקיים גורמים לרוב לדלקת ריאות חריפה או לדלקות בדרכי השתן. בין זיהומים ויראליים, זיהומים הרפטיים נמצאים במקום הראשון.

בהתאם להתפשטות מסת הגידול, מובחנים 4 שלבים בהתאם לסולם אן ארבור: שלב 1 - עלייה בקבוצה אחת של בלוטות לימפה; שלב 2 - עלייה בשתי קבוצות או יותר של בלוטות לימפה בצד אחד של הסרעפת; שלב -

עלייה בשתי קבוצות או יותר של בלוטות לימפה משני צידי הסרעפת; שלב 4 - פגיעה באיברים פרנכימליים, כולל מח עצם.

לוקמיה של מח העצם על ידי תאי גידול תוביל בהכרח להפחתה ב"קרש הקפיצה" להמטופואזה תקינה. התוצאה של אי ספיקה של hematopoiesis של מח העצם היא התפתחות של ציטופניה בדם היקפי.

האבחנה של NL מבוססת על בדיקה היסטולוגית של מצע הגידול (בלוטת לימפה, רירית וכו') באמצעות אימונוהיסטופנוטיפינג. לאבחון, יש צורך להשתמש בחומר היסטולוגי, הנתונים של ביופסיה ציטולוגית (שאיפה) אינם מתאימים לאבחון.

כדי לקבוע את השלב של NL, נעשה שימוש בבדיקת מישוש של בלוטות לימפה היקפיות, בדיקת CT של החזה, חלל הבטן, אגן קטן וביופסיה של מח עצם. לזיהוי גורמי סיכון - | 32-microglobulin.

לפיכך, האבחנה המודרנית של לימפומות היא תהליך מורכב המשלב מספר שיטות מחקר בו זמנית. רק גישה כזו יכולה לספק אימות מדויק של האבחנה, שהיא הבסיס לבחירת הטיפול היעיל ביותר עבור המטופל.

דם היקפי אינו משתנה אם אין נזק למח העצם. לוקמיה מאופיינת בלייקוציטוזיס כתוצאה מתאי לימפה גידוליים, במקרה של לימפומות לימפוציטיות - עקב לימפוציטים בוגרים, בלימפומות לימפובלסטיות - עקב לימפובלסטים.

אבחנה מבדלת:

1. עם לימפדנופתיה תגובתית על רקע אזורי אסתמה הסימפונותלימפדניטיס, מונונוקלאוזיס זיהומיות, אדמת, זיהומי אדנוווירוס, מחלת שריטות חתולים, שחפת, ברוצלוזיס, טולרמיה וכו' (במקרים לא ברורים, טיפול אנטיביוטי נקבע עם ביקור בקרה לאחר 2-4 שבועות. במקרה של היעלמות של מוגדל בלוטות לימפה, מתבצעת אבחנה של לימפדנופתיה תגובתית.עם שימור הגדלה של בלוטות הלימפה - מסומנת ביופסיה).

2. עם מחלת הודג'קין (לימפוגרנולומטוזיס) - מבוסס על היסטולוגיה.

3. עם גרורות גידול מוצק - מבוסס על היסטולוגיה.

יַחַס. טיפול מודרני בלימפומות מבוסס על אימות תת-שורי מדויק.

גידולים. אבחון פשוט של לימפומות, שאינו מאפשר אבחנה מדויקת ויוצר אבחנה "קבוצתית" בלבד (לדוגמה, "לימפומה בדרגה גבוהה"), פוגע באופן משמעותי ביכולת להעניק סיוע למטופל.

מחלות לימפופרוליפרטיביות מתחלקות לשתי קבוצות גדולות לפי מקום ההתרחשות הראשונית: לוקמיה לימפאית כרונית ולימפומות ממאירות שאינן הודג'קין, אשר בתחילה יש להן לוקליזציה חוץ-מדולרית (בלוטות לימפה, טחול, עור, רקמה לימפואידית של רירית הקיבה וכו'. ), מה שמבדיל אותם מלוקמיה. צמיחת הגידול עשויה להיות מלווה בחדירת מח עצם ובלוקמיה. בהתאם לקריטריונים המוצעים על ידי WHO, בעת אימות האבחנה, חובה לקבוע את השיוך הליניארי של תאי לימפה גידוליים (תאי T או B) ואת מידת ההתמיינות שלהם (קודמים או תאים בוגרים).

אבחון מחלות לימפופרוליפרטיביות כולל:
זיהוי המצע המורפולוגי של הגידול:
קביעת האימונופנוטיפ של תאי הגידול (אימונוהיסטוכימיה, ציטומטריית זרימה):
קביעת מידת השכיחות של הגידול (שלב המחלה);
זיהוי של שינויים גנטיים מולקולריים.

גידולי לימפואיד מתאי מעבד
לוקמיה לימפובלסטית מסוג B-לימפובלסטית/לימפומה לימפובלסטית
לוקמיה אבותית B-לימפובלסטית/לימפומה לימפובלסטית (B-cell acute lymphoblastic progenitor leukemia) הם גידולים שהמצע המורפולוגי שלהם הוא לימפובלסטים.

יש לאבחן לימפומות של תאי אבות רק על סמך נתוני אימונו-פנוטייפ. האנלוג הלא גידולי ממוקם במח העצם בשלב הבחנה בלתי תלוי באנטיגן.

המחלה נדירה יחסית במבוגרים (כ-10%), אך בילדים היא מהווה עד 40% מכלל המקרים של לימפומות ממאירות שאינן הודג'קין. מאופיין במהלך אגרסיבי עם מעורבות בתהליך של מערכת העצבים המרכזית, בלוטות הלימפה, הכבד, הטחול, האשכים, העור, הרקמות הרכות. לרוב החולים יש גידול גדול במדיאסטינום המערב את התימוס. תסמינים נפוצים הם ארתרלגיה, כאבי עצמות. מח העצם מושפע במחצית מהחולים הראשוניים וברובם עם התקדמות המחלה.

אנמיה ו/או טרומבוציטופניה ו/או נויטרופניה מופיעות בדם ההיקפי. מספר הלויקוציטים יכול להיות תקין, נמוך או גבוה.

במח העצם או ברקמות אחרות, יש אופי מפוזר של צמיחת הגידול. המורפולוגיה של לימפובלסטים משתנה ממיקרו צורות עם ציטופלזמה דלילה, גרעין מעובה וגרעין לא ברור ועד למקרופורמים עם הפצה מפוזרת של כרומטין, נוקלאולים מובהקים, ציטופלזמה של גוונים שונים של בזופיליה, לעתים קרובות עם ואקואוליזציה. במקרים נדירים הוא מכיל גרגירים אזרופיליים, הניתנים לשילוב עם אנומליה ציטוגנטית - טרנסלוקציה t (9; 22). מתוארת המורפולוגיה של לימפובלסטים בצורה של "מראה יד". צורת הגרעינים משתנה מעגול לא סדיר, מעוות, מקופל. מספר המיטוזות יכול להיות שונה, מספרם המשמעותי אינו סימן מוחלט לתהליך הגידול. המורפולוגיה של לימפובלסטים מסוג B ו-T דומה לרוב ולא ניתן להשתמש בה כדי להבדיל ביניהם.

ציטוכימיה: לימפובלסטים אינם מכילים מיאלופרוקסידאז, שומנים; חומר חיובי ל-PAS מופץ בצורה של גרגירים קטנים דמויי אבק לאורך הפריפריה של הציטופלזמה או סביב הגרעין, וניתן למקם אותו בבלוקים או בכמה גרגירים גדולים באחוז קטן של תאים.

בלימפובלסטים, מציינת פעילות חומצית פוספטאז בחומרה משתנה.

אימונופנוטיפ: לימפובלסטים מבטאים TdT (טרמינלי deoxynucleotidyl transferase - סמן של תאי אבות מוקדמים), HLA-DR, CD19, cytoplasmic CD79a. ברוב המקרים, CD10, CD24 קיימים, ביטוי של CD20, CD22 משתנה ו-CD45 עשוי להיעדר.

ציטוגנטיקה: הפרעות כרומוזומליות רבות נרשמו, אולם לא זוהו שינויים גנטיים מולקולריים פתוגנוניים למחלה זו.

לוקמיה לימפובלסטית מסוג אבות T-לימפובלסטית/לימפומה לימפובלסטית
לוקמיה אבותית מסוג T-לימפובלסטית/לימפומה לימפובלסטית הם גידולים שהמצע המורפולוגי שלהם הוא לימפובלסטים. אנלוגים שאינם גידולים נמצאים בתימוס בשלב ההתמיינות הבלתי תלוי באנטיגן. לוקמיה לימפובלסטית חריפה מהווה 15% מכלל לוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדות. תכונה של התמונה הקלינית היא המעורבות התכופה של המדיאסטינום, ממברנות סרוסיות בתהליך הגידול, הופעת תפליט בחלל הקדם. אתרים אחרים של לוקליזציה של הגידול הם עור, בלוטות לימפה, כבד, טחול, טבעת הלימפה של ולדייר, מערכת העצבים המרכזית, אשכים. לוקמיה לימפובלסטית חריפה מלווה לעיתים קרובות בהיפרלוקוציטוזיס ובמסת גידול גדולה.

ציטוכימיה: לימפובלסטים מסוג T מפגינים פעילות פוספטאז חומצית כנקודת מוקד.

אימונופנוטיפ: לימפובלסטים מבטאים TdT, CDla, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8. ביטוי משותף של CD4 ו-CD8, ניתן לראות ביטוי של CD10. בהתאם לשלב ההתמיינות בתימוס, התרחשה טרנספורמציה אונקוגנית, בלימפובלסטים עשויים להיות אנטיגנים מסוימים [בשלב מוקדם - ציטופלזמי CD3, CD2, CD7, מעט מאוחר יותר - CDIA, CD5 (תימוציטים קורטיקליים), בשלב האחרון - ממברנה CD3 ].

ציטוגנטיקה: מציינים טרנסלוקציות רבות המשפיעות על הגנים של הקולטן של תאי T.

B-CELL גידולים מתאי B בוגרים (פריפריאליים).
לוקמיה לימפוציטית כרונית בתאי B/לימפומה לימפוצית קטנה
לוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B/לימפומה לימפוצית קטנה היא גידול של רקמה לימפואידית המאופיין בפגיעה במח העצם ובבלוטות הלימפה. במהלך 10 השנים האחרונות, הצטברו מספיק ראיות המצביעות על ההטרוגניות של המקור של לוקמיה לימפובלסטית כרונית. ברוב המקרים, טרנספורמציה של גידול מתרחשת ברמה של תמימים, או "בתולים" (CD19+CD5+CD23+IgM+IgD+) (pregerminal), B-לימפוציטים, ולאחר מכן חסימה בהתמיינות והשגשוג הנוספים שלהם (כפל) של שיבוט תאי הגידול. לא פחות שכיחה היא לוקמיה לימפובלסטית כרונית עם טרנספורמציה של גידול של לימפוציטים מסוג B (תאי זיכרון) שלאחר נבט, כפי שמעידים היפרמוטציות סומטיות הניתנות לזיהוי של הגנים של האזור המשתנה של האימונוגלובולינים. על פי המצב המוטציוני של האזור המשתנה Ig, זוהו שתי גרסאות של לוקמיה לימפובלסטית כרונית: עם מוטציות (IgVmut) וללא מוטציות באזור המשתנה Ig (IgVmut). קבוצת החולים עם IgVmut מאופיינת בפרוגנוזה לא חיובית בהשוואה למטופלים מקבוצת IgVmut. המצב המוטציוני של הגנים של האזור המשתנה של Ig יכול לשמש כסמן פרוגנוסטי משוער.

לוקמיה לימפובלסטית כרונית היא מחלה עם פגיעה באפופטוזיס. רוב לימפוציטים B של הגידול נמצאים במנוחה. יותר מ-99% מהלימפוציטים במחזור נמצאים בשלב C0 של מחזור התא. ציטוקינים המופרשים על ידי תאי גידול, כמו גם IL-2 המיוצר על ידי לימפוציטים מסוג T, מקדמים את השגשוג וההישרדות של תאי לוקמיה לימפובלסטית כרונית.

לוקמיה לימפובלסטית כרונית מהווה כ-30% מכלל הלוקמיה. שכיחות - 3 לכל 100,000 אוכלוסייה, גיל - מעל 55 שנים. המחלה מתגלה במקרה. עם התקדמות הגידול, התסמינים הקליניים הנפוצים ביותר הם לימפדנופתיה, הפטומגליה, טחול, זיהומים חיידקיים וויראליים. מהלך של לוקמיה לימפובלסטית כרונית מסובך לעתים קרובות על ידי מחלות אוטואימוניות (אנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה), הופעת גידולים משניים.

קריטריונים לאבחון ללוקמיה לימפובלסטית כרונית:
לימפוציטוזיס מוחלט בדם היקפי - יותר מ-5000 ב-1 μl;
פרולימפוציטים - פחות מ-10%;
לימפוציטוזיס במח העצם - יותר מ-30%;
פנוטיפ אימונולוגי - CD19+CD23+CD5+.

שיבוט תאי B נוצר על ידי זיהוי של שרשראות קלות הגבלות של אימונוגלובולינים על פני השטח (K או X).

התמונה של דם היקפי בלוקמיה לימפובלסטית כרונית מיוצגת בדרך כלל על ידי מספר נורמלי או מוגבר מעט של לויקוציטים. בדרך כלל אין אנמיה וטרומבוציטופניה. האינדיקטור ההמטולוגי העיקרי בלוקמיה לימפובלסטית כרונית הוא לימפוציטוזיס מוחלט. בנוסחת לויקוציטים, לימפוציטים בוגרים מורפולוגית נעים בין 45 ל-95%, יש פרולימפוציטים בודדים, יש נויטרופניה יחסית או מוחלטת. לימפוציטים בדם היקפיים בלוקמיה לימפובלסטית כרונית מאופיינים בגודל קטן (7-10 מיקרון), גרעין מעוגל, התפלגות גושים של כרומטין, היעדר נוקלאולי, ציטופלזמה צרה של צבע בזופילי. יש תאים של ציטוליזה. במקרים מסוימים של לוקמיה לימפובלסטית כרונית, נצפים תאים עם מורפולוגיה של לימפוציטים לא טיפוסיים, אך עם פנוטיפ אימונולוגי האופייני למחלה זו.

ככל שתהליך הגידול מתקדם, נצפים לויקוציטוזיס, לימפוציטוזיס יחסי ומוחלט, עלייה נויטרופניה, אנמיה נורמכרומית ו/או טרומבוציטופניה. בנוסחת הלויקוציטים, הפרולימפוציטים מהווים פחות מ-10%, כאשר צופים בתכשיר, ישנם לימפוציטים בודדים. התקדמות הגידול מלווה בעלייה במספר הפרולימפוציטים. בלוקמיה לימפובלסטית כרונית, ניתן להבחין באנמיה המוליטית אוטואימונית, לעתים רחוקות יותר טרומבוציטופניה עקב היווצרות של נוגדנים עצמיים לאדתיים או אריתרוקריוציטים, טסיות דם.

בהתאם לשלב המחלה, מח העצם עשוי להיות נורמו- או היפר-תאי. מספר הלימפוציטים בנקודת החזה עולה על 30%, המורפולוגיה של התא דומה לדם היקפי. חדירת גידול יכולה להיות מוקדית, מפוזרת, אינטרסטיציאלית או מעורבת, שהיא בעלת ערך פרוגנוסטי.

אימונוטיפ: תאי גידול מבטאים אנטיגנים של תאי B - CD19, CD20 (חלש), CD22 (חלש), CD79a, CD23, CD43, CD5, ביטוי חלש של אימונוגלובולינים על פני השטח של מחלקה IgM או IgM + IgD (במקרים מסוימים לא זוהה) עם שרשראות קלות הגבלה (K או K), אנטיגנים הפעלה CD38, CD25, CD71 מיוצגים באופן משתנה. במקרים נדירים של לוקמיה לימפובלסטית כרונית, לתאי הגידול יש את הפנוטיפ CD19+CD5~CD23+, או שהם חסרים את הביטוי של שרשראות קלות של אימונוגלובולינים.

ביטוי של CD38 על יותר מ-20% מתאי CD19+CD5+ קשור לפרוגנוזה גרועה. בשנים האחרונות נחקר באופן אינטנסיבי הביטוי של סמן פונדקאי למצב המוטציה של האזורים המשתנים של גנים אימונוגלובולינים, חלבון ZAP-70 (70-kD Zeta-Associated Protein). הוכח שביטוי של חלבון זה בלוקמיה לימפובלסטית כרונית קשור לפרוגנוזה גרועה.

ציטוגנטיקה: לכ-1/3 מהמקרים יש כרומוזום 12 נוסף (טריזומיה 12), הקשור למהלך קליני אגרסיבי יותר של המחלה. הפרעות מבניות בכרומוזום 13 נקבעות ב-25% מהחולים.תוחלת החיים הממוצעת של החולים היא 7 שנים.

לוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להפוך ללוקמיה פרולימפוציטית, תסמונת ריכטר (לימפומה של תאים גדולים מפוזרים), לוקמיה חריפה (לעיתים קרובות לוקמיה לימפובלסטית חריפה). קיים סיכון גבוה לפתח גידולים משניים, בעיקר סרטן העור והמעיים.

לוקמיה פרולימפוציטית של תאי B
מחלה נדירה המהווה כ-1% מהגידולים הלימפתיים. הגיל הממוצע של החולים הוא 70 שנים. לרוב ישנה טחול חמורה, עלייה קלה בבלוטות הלימפה היקפיות ועלייה מהירה בלוקוציטוזיס.

אנמיה וטרומבוציטופניה נרשמות ברוב החולים, לויקוציטוזיס עולה על 100x109/l, פרולימפוציטים מהווים יותר מ-55%. פרולימפוציטים הם תאים בגודל בינוני, בקוטר 10-15 מיקרומטר, עם גרעין מעוגל, לעתים רחוקות יותר בעל צורה לא סדירה, כרומטין מעובה בינוני, לעתים קרובות יותר גרעין אחד וציטופלזמה קטנה יחסית בצבע בזופילי או מעט בזופילי. חדירת לימפה דיפוזית על ידי אותם תאים מצוינת במח העצם.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים אנטיגנים של תאי B - CD19, CD20, CD22, CD79a ו-b, FMC7; CD5 מזוהה בתצפיות U3, CD23 נעדר, יש ביטוי ברור של אימונוגלובולינים על פני השטח של מחלקה M+/-D.

ציטוגנטיקה: בחולים עם לוקמיה B-prolymphocytic, האנומליה הכרומוזומלית השכיחה ביותר היא 14q+, לעתים רחוקות יותר טרנסלוקציה t (11; 14), טריזומיה 12.

לוקמיה של תאי שיער
המחלה מהווה 2% מכלל הלוקמיה הלימפואידית, מתרחשת בין הגילאים 26 עד 75, ושכיחה פי 4 בגברים מאשר בנשים. ישנן צורות קלאסיות וריאנטיות של לוקמיה של תאים שעירים. בצורה הקלאסית (אינדולנטית) של לוקמיה של תאים שעירים, הופעת המחלה אינה מורגשת, ל-20% מהחולים אין סימנים קלאסיים בזמן האבחון, אבל טחול ופנציטופניה הם הנפוצים ביותר, ובהרבה פחות פעמים - הפטומגליה, לימפדנופתיה.

מוח העצם תקין או היפר-תאי עם חדירת לימפה מפוזרת, פיברוזיס מתפתח לעיתים קרובות, אחוז התאים ה"שעירים" משתנה באופן משמעותי (8-60%). בדם ההיקפי - pancytopenia או דו-קו ציטופניה (לוקופניה, אנמיה ו/או טרומבוציטופניה) או לויקוציטוזיס תת-לוקמי. בלוקוגרם - לימפוציטוזיס מוחלט, נויטרופניה (אגרנולוציטוזיס), מונוציטופניה. בין הלימפוציטים נמצאים תאים "שעירים", ששיעורם נע בין 2 ל-90% או יותר. אלה הם תאים בגודל בינוני, עם גרעין מעוגל, סגלגל, בצורת כליה, מבנה כרומטין הומוגני ומוחלק; נוקלאולי, ככלל, נעדרים או לא ברורים, הציטופלזמה שופעת, תכלת, עם תהליכים. לפעמים ניתן למצוא וואקוולים בציטופלזמה. תאים "שעירים" מאופיינים בתגובה מפוזרת-גרגירית לפוספטאז חומצי, לא מעוכבת על ידי נתרן טרטרט.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים אנטיגנים של תאי B - CD19, CD20, CD22, slg+ (M+/-D. G או A), CD79a, CD11c, CD25, CD103. לתאים אין CD5, CD10, CD23 על הממברנה.

הצורה המשתנה של לוקמיה של תאים שעירים מאופיינת בנוכחות של לויקוציטוזיס בדם (יותר מ- 50x109 / ליטר), היעדר אנטיגנים קלאסיים CD25 ו-CD 103. במורפולוגיה, תאים "שעירים" פחות בוגרים, מכילים נוקלאולי קטנים ב הגרעין ודומים לפרולימפוציטים, והתגובה ל-Tartrat-resistente acid phosphatase (TRAP) היא שלילית. המטופלים מגיבים בצורה גרועה לטיפול סטנדרטי ויש להם פרוגנוזה גרועה.

מיאלומה (מיאלומה נפוצה)
מיאלומה נפוצה היא מחלה לימפופרוליפרטיבית של תאי B המאופיינת בשגשוג משובטי במח העצם, לעתים רחוקות יותר בנגעים חוץ מדולריים, של תאי פלזמה המסנתזים אימונוגלובולין חד שבטי (IgG, IgA, IgD, IgE) ו/או שרשראות קלות (k, X). השכיחות של מיאלומה נפוצה (MB) היא 3.5 לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. המחלה מאובחנת בגיל 40-70 שנים. בין הגורמים האטיולוגיים, נגיף הרפס מסוג 8 מובחן. בפתוגנזה של המחלה ניתן תפקיד חשוב להשפעה המפעילה של ציטוקינים מסוימים, בפרט IL-6, התומך בשגשוג של תאי פלזמה ומונע את האפופטוזיס שלהם. הישרדות וצמיחת תאי גידול תלויים במידה רבה במיקרו-סביבת הסטרומה של מח העצם. היצמדות של תאי מיאלומה למטריצה ​​החוץ-תאית של מח העצם בעזרת מולקולות דביקות ממקמת את תאי הגידול במיקרו-סביבת מח העצם. Syndecan-1 (CD138) מווסת את הצמיחה וההישרדות של תאי גידול, ועלייתו בדם מתאמת עם פרוגנוזה גרועה. הידבקות של תאי מיאלומה דרך סינדקן-1 לקולגן מפעילה את מטריקס מטלופרוטאינאז-1, מעודדת ספיגת עצם ופלישה לגידול. בנוסף, בהיותם במגע פיזי הדוק עם המיקרו-סביבה הסטרומלית של מח העצם, תאי מיאלומה מפרישים ציטוקינים (TNF-a, TGF-p, VEGF), אשר ממריצים עוד יותר את הפרשת IL-6 על ידי תאי סטרומה של מח העצם, ומעודדים אוסטאוליזה.

התמונה הקלינית מאופיינת ב: אוסטאו-הרס של עצמות שטוחות, פולינוירופתיה, מיאלומה נפרופתיה עם התפתחות של אי ספיקת כליות, לעתים רחוקות יותר של hepatosplenomegaly, פגיעה בבלוטות הלימפה, זיהומים חיידקיים וויראליים, תסמונת דימומית, קריוגלובולינמיה, עמילואידוזיס.

ישנן וריאנטים קליניים שונים - מיאלומה לא מפרישה, רדומה, אינדולנטית, לוקמיה של תאי פלזמה.

במח העצם במיאלומה נפוצה, מציינת חדירת תאי פלזמה בחומרה משתנה, המאופיינת באניסוציטוזיס של שני התאים וגרעינים שלהם, אנפלזיה ודרגות בשלות שונות (מפלסמבלסטים, פרופלסמוציטים ועד לתאי פלזמה בוגרים). ב-10% מהמקרים של מיאלומה נפוצה, מצע הגידול מיוצג על ידי פלזמהבלסטים, בעוד שצוינה פרוגנוזה גרועה של המחלה. במיאלומה נפוצה, תאי פלזמה מרובי גרעיניים, רב לובאריים נמצאים במח העצם. הדומיננטיות של תאי פלזמה לא בשלים נצפתה לעתים רחוקות בפלסמציטוזיס תגובתי, אשר יכול לשמש קריטריון מורפולוגי של תהליך הגידול. לציטופלזמה של תאים יש רטיקולום אנדופלזמי מפותח, שבו אימונוגלובולינים יכולים להתעבות או להתגבש בצורה של תכלילים: אשכול ענבים (תאי מוט), גופי ראסל, גבישים. תכלילים אלו אינם פתוגנומוניים רק למיאלומה נפוצה וניתן למצוא אותם בפלסמציטוזיס תגובתי. תאים בוערים, דמויי גושה (תזאורוציטים) הם נדירים. בציטופלזמה, ניתן להבחין ב-vacuolization, תופעת הקלסמטוזיס (שרוכים של הציטופלזמה), ופאגוציטוזיס. מתוארות התצפיות של מיאלומה נפוצה עם תופעת ההמופגוציטוזיס בתאי פלזמה. מאפיין אבחוני חשוב נוסף של מיאלומה נפוצה הוא זיהוי אימונוגלובולין חד שבטי בסרום הדם ו/או בשתן, המתגלה ב-99% מהחולים. ברוב החולים, יש ירידה ברמות האימונוגלובולינים התקינים ביותר מ-50%, לעיתים רחוקות - ערכם הנורמלי. IgG חד-שבטי מופיע ב-50%, IgA - בכ-20%, שרשראות קלות חד-שבטיות (חלבון Bence-Jones) - ב-15%, IgD - ב-2%, גמופתיה דו-שבטית - ב-2% מהחולים. פרוטאינוריה של Bence-Jones נמצאת ב-75% מהחולים. ביטויי מעבדה של מיאלומה נפוצה הם גם עלייה בשיעור שקיעת אריתרוציטים (ב-70% מהמקרים), צבירה של אריתרוציטים במריחת דם בצורת עמודות מטבעות, קריוגלובולינמיה, היפרקלצמיה.

אם ריכוז האימונוגלובולין החד שבטי נמוך מ-35 גרם לליטר, שיעור תאי הפלזמה נמוך מ-10%, אין מוקדים של אוסטאוליזה, אנמיה, היפרקלצמיה או אי ספיקת כליות, נקבעת אבחנה של גמופתיה חד שבטי שפירה ממקור לא ידוע. . זה מופיע ב-1% מהחולים מעל גיל 50 ו-3% - מעל גיל 70. הפרפרוטאין המונוקלונלי המתועד הנפוץ ביותר מקבוצת IgG. כ-25% מהחולים מפתחים לאחר מכן מיאלומה נפוצה, מקרוגלובלינמיה של Waldenström, עמילואידוזיס ראשונית או מחלות לימפופרוליפרטיביות אחרות. בממוצע, מרווח זה הוא כ-10 שנים.

פלזמציטומה
פלסמציטומה מאופיינת בשגשוג משובטי של תאי פלזמה, אשר זהים מבחינה מורפולוגית לתאים במיאלומה, אך בניגוד לאחרון, הגידול ממוקם ברקמת העצם (פלסמציטומה בודדת של עצם) או במיקום חוץ-עלמי (פלאסמציטומה חיצונית או חיצונית). . Plasmacytoma מהווה 3-5% מכלל המקרים של גידולי תאי פלזמה. פלזמציטומה בודדת חוץ-גופית מתרחשת בכל האיברים והרקמות הפנימיים, לרוב בלוע האף, דרכי הנשימה העליונות, העור, לאורך מערכת העיכול. הקריטריונים לאבחון פלזמהציטומה בודדת הם אופי תאי הפלזמה של הגידול, ספירת דם תקינה, היעדר פארפרוטאינים בדם ובשתן, תכולה תקינה של אימונוגלובולינים והיעדר נגעים אחרים בעצמות. ב-15% מהחולים, התמרה למיאלומה נפוצה אפשרית.

לוקמיה חריפה פלסמבלסטית (פלזמו-תאית).
לוקמיה פלסמבלסטית חריפה (פלזמו-תאית) יכולה להיות ראשונית, כמו כל לוקמיה חריפה, או משנית, כשלב באבולוציה של מיאלומה נפוצה. כ-2% ממקרי המיאלומה הנפוצה בשלב הסופי הופכים ללוקמיה פלזמהבלסטית חריפה. זה נפוץ ביותר במיאלומה IgD ו-IgE. הסתננות חוץ מדולרית נצפתה ב-50% מהחולים, בעיקר בכבד, בטחול, בבלוטות הלימפה ובעור.

תסמונת אוסטאודסטרוקטורית פחות שכיחה, ופארפרוטינמיה ופראפרוטאינוריה באותה תדירות כמו במיאלומה נפוצה. כשל חיסוני משני בולט. לוקמיה פלסמהבלסטית חריפה מאופיינת בנזק מפוזר למח העצם על ידי פלזמה-בלסטים של גידול, שנמצאים גם בדם היקפי (> 2.0x109/ליטר, או יותר מ-20% מכלל הלויקוציטים). בדם, יש לויקוציטוזיס קלה, אנמיה, טרומבוציטופניה אפשרית. תוחלת החיים של חולים עם לוקמיה פלסמהבלסטית חריפה היא פחות משנה, הפוגות הן נדירות.

מקרוגלובלינמיה של ולדנשטרום
המקרוגלובלינמיה של Waldenström היא גידול של תאי B המיוצג מורפולוגית על ידי לימפוציטים, תאי פלזמה בוגרים וצורות מעבר של תאים המפרישים IgM חד שבטי. טרנספורמציה של גידול מתרחשת ברמה של לימפוציטים B שלאחר נבט. המקרוגלובלינמיה של Waldenström מהווה 1.5% מכלל המקרים של לימפומות תאי B. לרוב גברים מעל גיל 60 נפגעים. ביטויים קליניים של MB נובעים משגשוג של לימפוציטים במח העצם, הכבד, הטחול, בלוטות הלימפה והצטברות של IgM חד שבטי (מעל 30 גרם/ליטר) בסרום. תסמונת היפר-צמיגות, קרישה, קריוגלובולינמיה, נוירופתיה הם הביטויים הקליניים השכיחים ביותר של מקרוגלובלינמיה של Waldenström. במח העצם מציינים שגשוג של לימפוציטים, לפעמים עם ציטופלזמה שעברה פלזמה, עלייה בתאי פלזמה (עד 15-20%) ותאי פיטום. בדיקה היסטולוגית של מוח העצם מגלה שגשוג מפוזר, בין-סטיציאלי או פארא-טראבקולרי של לימפוציטים, תאי פלזמה וצורות המעבר שלהם, פיברוזיס סטרומה. התמונה של דם היקפי מאופיינת באנמיה, לוקופניה עם נויטרופניה נצפית לעתים קרובות, אך לעתים קרובות יותר מספר הלוקוציטים תקין, ניתן להבחין במונוציטוזיס. עם התקדמות המחלה מתפתחת טרומבוציטופניה. קצב שקיעת אריתרוציטים גדל תמיד בחדות. בסרום הדם מציינים היפרפרוטינמיה, ובאלקטרופורגרם - שיפוע M של מחלקת IgM, בשתן - חלבון Bence-Jones.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים אימונוגלובולינים משטחים וציטופלזמיים, בדרך כלל IgM, אנטיגנים של תאי B (CD19, CD20, CD22, CD79a), CD38. תאים אינם מבטאים CD23, CD5, CD10, CD43 (+/-).

ציטוגנטיקה: ב-50% מהמקרים יש טרנסלוקציה t (9; 14), הפרה של הרכבה של גנים לשרשראות כבדות או קלות של Ig. תוחלת החיים של חולים בתהליך מתקדם באיטיות היא מעל 5 שנים, עם התקדמות מהירה – כ-2.5 שנים. תיתכן טרנספורמציה ללימפומה מפוזרת של תאים גדולים.

מחלות שרשרת כבדה
מחלות שרשרת כבדה הן גידולים לימפתיים של תאי B עם הצגה הטרוגנית קלינית ומורפולוגית והפרשה של שרשראות כבדות (שרשרות H) של מחלקות שונות של אימונוגלובולינים. אבחון מחלת שרשרת כבדה מבוסס על ניתוח אימונוכימי של חלבוני סרום, החושף את השרשראות הכבדות של אימונוגלובולינים (שרשרות H). על פי קבוצת השרשראות הכבדות המסונתזות על ידי תאי הגידול, קיימות מספר גרסאות של מחלת שרשרת כבדה.

מחלת שרשרת כבדה (גרסה של לימפומה לימפופלסמאטית) שכיחה יותר בגברים מתחת לגיל 40. ישנם נגעים של בלוטות הלימפה, מח עצם, כבד, טחול, טבעת הלוע של ולדייר, חום. לרוב החולים יש תסמינים של שיכרון. בדם, ישנם סימנים של אנמיה מתקדמת ותרומבוציטופניה, לעתים קרובות יותר ממקור אוטואימוני, אאוזינופיליה, קצב שקיעת אריתרוציטים תקין. רמת האימונוגלובולין הפתולוגי בסרום נמוכה, ריכוז האימונוגלובולינים הנורמליים מופחת. המצע המורפולוגי של הגידול מיוצג על ידי לימפוציטים, לימפוציטים פלסמציטואידים, תאי פלזמה, אימונובלסטים ואאוזינופילים. לפעמים התמונה הציטולוגית מזכירה מיאלומה נפוצה או לוקמיה לימפובלסטית כרונית. המחלה מתקדמת במהירות, הישרדות - 12 חודשים.

מחלות שרשרת כבדות לוקמיה לימפוציטית מתקדמת, השונה מלוקמיה לימפובלסטית כרונית קלאסית על ידי hepatosplenomegaly חמור, היעדר לימפדנופתיה היקפית. במח העצם מציינים שגשוג לימפואיד ועלייה באחוז תאי הפלזמה עם ציטופלזמה מאווררת. מחלת שרשרת כבדה 5 עם ביטויים קליניים ומורפולוגיים של מיאלומה נפוצה תוארה בשנת 1978 בפינלנד.

מחלת שרשרת כבדה (גרסה של לימפומה חוץ-נודלית של אזור שוליים B-cell הקשורה לרקמה לימפואידית רירית) שכיחה יותר בילדים ובאנשים מתחת לגיל 30 משני המינים. כ-85% מהמקרים נמצאים באגן הים התיכון; ישנן 2 גרסאות של המחלה: בטן וריאה.

צורת הבטן מאופיינת בחדירה מפוזרת של הקרום הרירי של המעי הדק ובלוטות הלימפה המזנטריות על ידי תאי לימפה ופלזמה, מקרופאגים ותאי פיטום. התבוסה של מערכת העיכול כולה מובילה לאטרופיה של המנגנון הווילוסי ולהתפתחות של תסמונת ספיגה לקויה. התמונה הקלינית נשלטת על ידי כאבי בטן, שלשולים כרוניים, סטאטוריה, קצ'קסיה, חום אפיזודי. הצורה הריאתית ממשיכה עם נגעים ברונכופולמונריים ולימפדנופתיה מדיסטינית.

לימפומה פוליקולרית
גידול מתאי B של המרכז הפוליקולרי (צנטרוציטים/צנטרובלסטים). זה מהווה 30-40% מכלל הגידולים הלימפואידים, הגיל הממוצע של החולים הוא 60 שנים. בלימפומה פוליקולרית, בלוטות הלימפה, הטחול, טבעת הלוע של ולדייר ומח העצם מעורבים בעיקר בתהליך הגידול (ב-70% מהמקרים). ניתן לראות מוקדי גידול חוץ-נודליים במערכת העיכול, ברקמות הרכות ובעור. בשלבים המוקדמים, המחלה מאופיינת בגדילה של זקיקים. סיווג ארגון הבריאות העולמי מזהה 3 גרסאות של גידול גידול: בעיקר זקיק (דפוס הגדילה הזקיק תופס יותר מ-75% משדה הראייה), זקיק ומפוזר (דפוס הגדילה הזקיק תופס 25-75% משדה הראייה) ובעיקר מפוזר ( דפוס גדילה זקיק תופס פחות מ-25% משדה הראייה). זקיקים שאינם גידולים מוגדרים בצורה גרועה ולעתים קרובות חסרים אזור מעטפת.

מצע הגידול מיוצג על ידי תאים של מרכז הנבט - צנטרוציטים וצנטרובלסטים. צנטרוציטים - תאים בגודל לימפוציט קטן או מעט יותר, עם גרעינים לא סדירים, מפוצלים ומקופלים. הגרעין מכיל כרומטין גס, הנוקלאולים נעדרים, ושפת הציטופלזמה כמעט ואינה מוגדרת. צנטרובלסטים גדולים יותר מהצנטרוציטים, הגרעינים מעוגלים, 1-2 נוקלאולים, שפה ציטופלזמית מובהקת של צבע בזופילי. היחס בין תאים אלה משתנה.

לגידול יש נטייה להכללה מוקדמת, רק ב-1/3 מהחולים הוא מתגלה בשלבים I-II של המחלה. במח העצם במהלך לוקמיה של התהליך, מסתננת לימפואידית עם עקירה של נבטים hematopoietic רגילים. לויקוציטוזיס, אנמיה ו/או טרומבוציטופניה, לימפוציטוזיס מוחלט מתרחשים בדם ההיקפי. בין הלימפוציטים שולטים תאים בגודל בינוני עם יחס גרעיני-ציטופלסמי גבוה, גרעין בעל צורה לא סדירה, עם שסעים וחריצים עמוקים. הציטופלזמה מקיפה את הגרעין בשפה צרה של צבע תכלת.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים אנטיגנים של תאי פאן-B (CD19, CD20, CD22, CD79a) בשילוב עם אימונוגלובולינים על פני השטח, לעתים קרובות יותר IgM, IgG; Sun12+. ברוב המקרים, ביטוי CD10 והיעדר CD5 מזוהים. לעתים רחוקות מזוהה CD43. תאי גידול מבטאים את החלבון הגרעיני Bc12.

ציטוגנטיקה: האנומליה הקלאסית היא t (14; 18) (q32; q21), מה שמוביל להיפראקטיבציה של bc12 וייצור יתר של החלבון של הגן bc12 - אונקופרוטאין Bc12, מעכב חזק של אפופטוזיס. היא מונעת עלייה בריכוז Ca2+ בגרעין, הנחוצה לפירוק DNA והשראת אפופטוזיס. ביטוי של חלבון bc12 מאפשר להבדיל בין לימפומה פוליקולרית לבין היפרפלזיה תגובתית פוליקולרית של בלוטות הלימפה. ההתקדמות של לימפומה פוליקולרית מלווה בטרנספורמציה ללימפומה אגרסיבית מפוזרת של תאי B גדולים ב-25-35% מהחולים.

לימפומה של האזור השולי של הטחול עם לימפוציטים תהליך
הוא מהווה פחות מ-1% מכלל הגידולים הלימפואידים. הגיל הממוצע של החולים הוא 70-75 שנים. הוא מאופיין בהתפשטות הגידול של לימפוציטים מסוג B, הממוקמים במרכזי הנבט של העיסה הלבנה של הטחול. התסמין המוביל הוא טחול חמור. העלייה בבלוטות הלימפה ההיקפיות אינה משמעותית או נעדרת. נזק למח עצם הוא מוקד באופיו. בדיקה היסטולוגית של הטחול מגלה חדירת העיסה הלבנה עם תאי גידול. ב-60% מהמקרים מתגלה בנסיוב הדם פרפרוטאין מסוג IgM חד שבטי. ההתפתחות המהירה של תהליך הלוקמיה אופיינית. אצל 50% מהחולים, אנמיה בינונית, טרומבוציטופניה וליקוציטוזיס מופיעות בדם ההיקפי, לעתים רחוקות יותר מ-25x109 / ליטר. בנוסחת הלויקוציטים מתרחשות לימפוציטוזיס מוחלטת ונויטרופניה. רוב התאים מיוצגים על ידי לימפוציטים לא טיפוסיים, שהם גדולים יותר מאשר בלוקמיה לימפוציטית כרונית, גרעין מעוגל, לעתים קרובות עם הופעות, פיצולים, הפצה מגושמת של כרומטין, נוקלאולי אפשריים. הציטופלזמה דלילה, בזופילית בינונית, בעלת יציאות ציטופלזמה דקות וקצרות, לעיתים קרובות ממוקמות באחד הקטבים של התא. ואקואוליזציה עשויה להתרחש בציטופלזמה.

ציטוכימיה: תגובה ל-phosphatase חומצי עמיד לטרטרט בלימפוציטים בדם ובמח העצם היא שלילית או חיובית חלשה.

אימונופנוטיפ: ביטוי בהיר של אימונוגלובולינים משטחים של מחלקה IgM, IgD אופייני, לעיתים נקבעים אימונוגלובולינים תוך-ציטופלזמיים, ביטוי של סמני לימפוציטים B - CD19, CD20, CD22, CD79a. בניגוד ללוקמיה לימפובלסטית כרונית, התאים אינם מבטאים CD5, CD23, CD43. ציטוגנטיקה: במקרים מסוימים, תאי גידול מכילים טריזומיה 3, t(11;18) ומומים כרומוזומליים אחרים. המחלה מאופיינת בקורס שפיר.

לימפומה מתאי אזור המעטפת
הוא מהווה 3-10% מכלל הלימפומות הממאירות. אנלוגי גידול - לימפוציט של אזור המעטפת של בלוטת הלימפה. הגיל הממוצע של החולים הוא 60 שנים. הסימנים הקליניים האופייניים ביותר: לימפדנופתיה כללית, פגיעה בכבד, בטחול, במח העצם. מעורבות מח העצם בתהליך מתרחשת ב-50-82% מהמקרים. האתרים הנפוצים ביותר של לוקליזציה חוץ-נודלית של הגידול הם מערכת העיכול וטבעת הלוע של ולדייר. רוב התצפיות של ריבוי לימפומטואידים (נגעים בדרכי העיכול) מתייחסות ללימפומה מתאי אזור המעטפת. הדפוס הנורמלי של בלוטת הלימפה נמחק, הסוג המפוזר של הנגע נפוץ הרבה יותר, לעתים רחוקות יותר הנודולרי. ישנן שלוש וריאנטים ציטולוגיים: מתאי קטן עם גרעין מעוגל, פולימורפי (מתאי גדולים ובינוניים עם גרעין מפוצל) ומפיצה (בלסטואיד), הדומים לימפובלסטים. השלב הלוקמי של לימפומה מתאי אזור המעטפת מאופיין בגודל ממוצע של תאי גידול עם גרעין בצורת לא סדירה, נוקלאולים מפוצלים או מדוכאים, לא ברורים.

אימונופנוטיפ: ביטוי אופייני לאנטיגנים של תאי פאן-B (CD19, CD20, CD79a) בשילוב עם IgM משטח, לעתים קרובות עם ביטוי משותף של IgD. לעתים קרובות יש ביטוי של CD43, CD5 בהיעדר CD10 ו-CD23.

ציטוגנטיקה: טרנסלוקציה של t(11;14) (q13; q32) וביטוי יתר של cyclin D1 mRNA מתרחשים ב-70-75% מהמקרים. הפרעות מבניות מתגלות גם בכרומוזומים 7,12 ו-18.

לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים
זה מהווה 30-40% מכלל הלימפוסרקומות במבוגרים, הגיל הממוצע של החולים הוא 70 שנים. מאופיין במהלך אגרסיבי. זה יכול להתפתח כמחלה עצמאית או כתוצאה מהתמרה של לימפומות תאים בוגרות. כשל חיסוני בחולים מגביר את הסיכון לפתח לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים. נשא של נגיף אפשטיין-בר מתגלה לעתים קרובות. נגע של רקמת לימפה אופיינית, אך לוקליזציה חוץ-נודלית מתרחשת ב-40% מהמקרים (מערכת העצבים המרכזית, העור, מערכת העיכול, עצמות, אשכים, רקמות רכות וכו'). סיווג ארגון הבריאות העולמי מזהה מספר וריאנטים קליניים של לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים: לימפומה מדיאסטינית (תימית), לימפומה תוך-וסקולרית, ראשונית של חללים סרואיים, לימפומה גדולה של תאי B חיובית ל-ALC. אנלוגי לא גידולי - תאי B של מרכז הנבטים (צנטרובלסטים) והאזור הפוסט-נבטי (אימונובלסטים). במחלה זו זוהו מספר וריאנטים מורפולוגיים: צנטרובלסטי, אימונובלסטי, אנפלסטי (המאופיינת בנוכחות תאים גדולים הדומים לתאי ברזובסקי-שטרנברג). עם לוקמיה של לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים, נצפית חדירת תאי פיצוץ במח העצם ובדם ההיקפי.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מאופיינים בביטוי של אנטיגנים של תאי פאן-B (CD19, CD20, CD22, CD79a). אימונוגלובולינים משטחיים ו/או ציטופלזמיים נמצאים ב-50-75% מהמקרים. הם מתגלים בתאים עם סימנים מורפולוגיים של התמיינות פלזמטית. למרות העובדה שברוב המקרים של לימפומה של תאים גדולים אנאפלסטיים, מתגלה ביטוי CD30, דפוס דומה יכול להתרחש גם בלימפומה של תאים גדולים שאינם אנפלסטיים. לימפומה B גדולה מפוזרת ב-30-50% מהמקרים חיובית ל-bc16, bc12. חלק ההתרבות של תאים 10-67+ גבוה ומסתכם ב-40-90%.

ציטוגנטיקה: השכיחה ביותר היא טרנסלוקציית t(14;18), בשילוב עם הביטוי של הגן bc12, טרנסלוקציית t(3;14), לעתים רחוקות יותר.

לימפומה של בורקיט
לימפומה של בורקיט היא גידול אגרסיבי, המהווה 3-5% מכלל הלימפומות הממאירות. לרוב, לימפומה של בורקיט נרשמה בשני העשורים הראשונים לחיים; היא נדירה במבוגרים. קיים סוג אנדמי (אפריקה המשוונית, גינאה החדשה), אשר קשור לנגיף אפשטיין-בר, סוג ספורדי (לימפומה דמוית בורקיט), הרשום ברחבי העולם, ולימפומה של בורקיט הקשורה ל-HIV. באירופה, ארה"ב ורוסיה, הסוג הספורדי של לימפומה נדיר והוא 1-2% במבוגרים. בילדים, לימפומה של בורקיט מגיעה ל-30-50% מכלל מקרי הלימפומות. לימפומה של בורקיט ולימפומות דמויות בורקיט מהוות עד 40% מכלל הלימפומות הקשורות ל-HIV. בחלק מהחולים המחלה מתבטאת בצורה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ב3-variant).

אנלוגי לא גידולי - תאי פיצוץ של מרכזי נבט מוקדמים (B-blast follicular). לרוב, לגידול יש לוקליזציה חוץ-נודלית (איברים של מערכת העיכול, עצמות חלק הפנים של הגולגולת, מדיאסטינום, כליות, בלוטת החלב, מערכת העצבים המרכזית) עם דפוס גדילה מפוזר. לוקמיה של תהליך הגידול מאופיינת בחדירה של מח העצם והדם ההיקפי על ידי אלמנטים לימפואידים מונומורפיים בגודל בינוני עם בזופיליה אינטנסיבית ו-vacuolization של הציטופלזמה המכילה כמות משמעותית של שומנים. הגרעינים מכילים 2-3 נוקלאולים בינוניים, גודל התאים משתנה. ישנם מקרופאגים רבים המכילים שברי תאים - גופים אפופטוטיים, אשר יוצרים תמונה של "שמיים זרועי כוכבים". לעתים רחוקות, תאים גדולים שולטים, מה שיכול להיות בטעות לתאי לימפומה גדולים של תאי B. צוינו דמויות מיטוטיות רבות. חלק ההתרבות של תאי Cl-67+ גבוה ונע בין 80 ל-100%.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים אימונוגלובולינים משטחים IgM ואנטיגנים של תאי פאן-B (CD19, CD20, CD22), CD10, Bc1b, לעתים קרובות CD21 (קולטן לנגיף אפשטיין-באר).

ציטוגנטיקה: טרנסלוקציה t (8; 14) (q24; q32) עם הפעלת הפרוטו-אונקוגן c-myc אופיינית. ניתן לזהות טרנסלוקציות t(2;8) ו-t(8;22). ביטוי יתר של הגן c-tus מוביל לחוסר ויסות של צמיחת התאים ומהווה אירוע מפתח בפתוגנזה של לימפומה של בורקיט.

גידולי T-CELL מתאי T בוגרים (פריפריים).
זוהי קבוצה הטרוגנית של גידולים המיוצגים על ידי לימפוציטים מסוג T עם פנוטיפ אימונולוגי פוסט-תימי בוגר. כ-15% מהלימפומות הממאירות הן ממקור תאי T. צוין הקשר של מחלות אלה עם אזורים גיאוגרפיים מסוימים. לפיכך, ביפן ובמדינות אחרות באסיה, שולטות לימפומות תאי T הקשורות לנגיף HTLV-I (נגיף T-לימפוטרופי אנושי מסוג 1).

לוקמיה פרולימפוציטית של תאי T
למחלה נדירה, הרשומה מעל גיל 70, יש מהלך אגרסיבי. בתמונה הקלינית, לימפדנופתיה כללית, נגעים בעור בצורה של פריחות אריתמטיות, פפולריות, hepatosplenomegaly נצפים. במח העצם ישנה חדירת לימפה מפוזרת עם דומיננטיות של פרולימפוציטים. בדם ההיקפי - אנמיה, היפרלוקוציטוזיס עם מספר מוגבר של פרולימפוציטים - תאים בגודל בינוני, גרעין עגול, סגלגל או בעל צורה לא סדירה, 1-2 נוקלאולי ודרגות שונות של בזופיליה בציטופלזמה. לפעמים התאים קטנים ולא ניתן להבחין בין הנוקלאולים בגרעין (וריאנט של תאים קטנים). במקרים מסוימים של וריאנט תאי T של לוקמיה פרולימפוציטית, קיים פולימורפיזם של גרעיני הפרולימפוציטים (מתפתלים, מעוותים, מפוצלים, בצורת מוח).

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים CD2+CD3+CD5+CD7+ CD4+CD8-/+.

ציטוגנטיקה: עם לוקמיה T-prolymphocytic, נצפות חריגות של כרומוזום 14, טרנסלוקציה t (14; 14). תוחלת החיים הממוצעת של החולים היא כ-7 חודשים.

לוקמיה של תאי T מלימפוציטים גרגירים גדולים
המחלה מאופיינת בלימפוציטוזיס ממושך (>6 חודשים) ללא סיבה ברורה עקב לימפוציטים גרגיריים גדולים. לוקמיה של תאי T מלימפוציטים גרגיריים גדולים מהווה 2-3% מכלל המקרים של לוקמיה לימפובלסטית כרונית. הוא מאופיין במהלך שפיר של התהליך. התמונה הקלינית של המחלה מאופיינת בזיהומים חיידקיים חוזרים, תסמינים של דלקת מפרקים שגרונית, עלייה בגודל הטחול, היפרגמגלובלינמיה פוליקונית, ציטופניה (נויטרופניה, אנמיה), לימפוציטוזיס מוחלטת. לימפוציטים גרגיריים גדולים הם בקוטר של 12-15 מיקרון, הגרעין עגול או סגלגל מעט, ממוקם בצורה אקסצנטרית משהו, הכרומטין מעובה, הנוקלאולי אינם חזותיים. הציטופלזמה רחבה, קלה או בזופילית חלשה, עם גרגירים אזרופיליים עדינים או צפופים בגדלים וכמויות שונות. אימונוטיפ: ב-80% מהמקרים יש CD3+, CD4-, CD8\TCRaP+.

גרסאות נדירות:
CD3+, TCRaP+, CD4+, CD8-; CD3+, TCRap+, CD4\CD8+;
ביטוי של CD3+, TCRy5\ CD4 ו-CD8 אינו ברור;
ביטוי של CD11b, CD56, CD57 משתנה באופן משמעותי.

לוקמיה תאי NK אגרסיבית
Natural Killer T-leukemia מאופיינת בשגשוג משובט של תאי NK ומהלך קליני אגרסיבי. המחלה נרשמת לעתים קרובות יותר במדינות אסיה בקרב צעירים. מתפתחים חום, hepatosplenomegaly, נגעים במערכת העיכול ולימפדנופתיה. המחלה יכולה להיות מסובכת על ידי קרישה, תסמונת המופגוציטית, אי ספיקת איברים מרובים. נגיף אפשטיין-בר ממלא תפקיד בפתוגנזה של לוקמיה של תאי T הורגים טבעיים. במח העצם ישנה חדירת מסיבית של תאי NK של הגידול בעלי המורפולוגיה של לימפוציטים גרגיריים גדולים. היסטיוציטים תגובתיים עם תופעת המופגוציטוזיס עלולים להתרחש. בדם ההיקפי - אנמיה, לויקוציטוזיס עם לימפוציטוזיס מוחלט עקב לימפוציטים גרגיריים גדולים.

אימונופנוטיפ: תאי גידול מבטאים CD2+CD16+CD56; ללא CD3.

Mycosis fungoides/תסמונת Sezari (לימפומה עורית ראשונית של תאי T)
הוא מהווה 2-3% מכלל הלימפומות הממאירות. אנלוגי לא גידולי - לימפוציטים T אפידרמוטרופיים היקפיים. המחלה מתפתחת לאט. מאופיין על ידי נגעים בעור בצורה של papules, אריתמה, אשר בהדרגה כיבים ומלווים גירוד. התקרחות מתפתחת כתוצאה ממעורבות בתהליך הקרקפת. ביטוי נוסף של המחלה הוא אריתרודרמה עם גירוד עז ואי סבילות לקור. ההתקדמות של mycosis fungoides מלווה בלימפדנופתיה, נזק לכבד, לריאות ולמערכת העצבים המרכזית.

תסמונת סזארי נחשבת כגרסה לויקמית של המחלה, המאופיינת בלימפדנופתיה, אריתרודרמה ונוכחות של תאי T גידוליים במח העצם ובדם ההיקפי. במח העצם ובדם ההיקפי נמצאים לימפוציטים לא טיפוסיים עם גרעיני מדולרי, ביניהם תאים גדולים (תאי סזארי קלאסיים) וקטנים. הגרעינים תופסים את רוב התא, הם בדרך כלל בצורתם עגולה או אליפסה, עם מבנה כרומטין מפותל בצורת מוח, לרוב ללא גרעינים. הציטופלזמה היא בזופילית, הממוקמת סביב הגרעין בצורה של שפה, אינה מכילה גרגירים. תאים קטנים מתגלים לעתים קרובות יותר מאשר תאים גדולים, יש להם גודל של לימפוציטים קטנים, מבנה כרומטין מחוספס (המתאים למבנה דמוי המוח שלו במיקרוסקופ אלקטרוני), ושפת הציטופלזמה צרה. מידת חדירת מח העצם על ידי תאי סזארי משתנה במידה ניכרת.

אימונופנוטיפ: לתאי גידול יש פנוטיפ של לימפוציטים T בוגרים (CD2, CD3, CD5, CD4). מתוארות תצפיות על תסמונת Cesari עם ביטוי מופחת של CD2, CD3. CD8, CD7, CD30 אינם באים לידי ביטוי.

הקבוצה הלימפו-פרוליפרטיבית כוללת קבוצה של גידולים של מערכת הלימפה שמקורם בלימפוציטים B ו-T: לוקמיה לימפובלסטית חריפה, כל צורות הלוקמיה הלימפוציטית הכרונית, לרבות לוקמיה של תאים שעירים, המתוארת בדרך כלל כיחידה נוזולוגית עצמאית; תהליכים לימפופרוליפרטיביים צריכים לכלול גם ניאופלזמות לימפוציטיות חוץ-מדולריות - לימפוציטומות ולימפוסרקומות, וגידולים לימפוציטים ופלסמהציטיים המפרישים אימונוגלובולינים - hemoblastoses paraproteinemic; כמו גם גידולים לימפוציטים בעור - מחלת סזארי, מיקוסיס fungoides ונגעים בעור תאי B.

לוקמיה לימפוציטית כרונית

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא גידול שפיר, המצע שלו הוא בעיקר לימפוציטים בוגרים מבחינה מורפולוגית. המחלה מתבטאת בלייקוציטוזיס לימפטי, צמיחת יתר לימפוציטית מפוזרת במח העצם, בלוטות לימפה מוגדלות, טחול וכבד.

מנגנון פיתוח

הסימנים החיצוניים העיקריים של לוקמיה לימפוציטית כרונית - לויקוציטוזיס לימפטי והגדלה של בלוטות הלימפה, ובהמשך הטחול והכבד - נובעים מגידול של לימפוציטים.

מכיוון שבמקרים שונים מעורבים שיבוטים שונים של לימפוציטים בתהליך הגידול בלוקמיה לימפוציטית כרונית, למעשה, הצורה הנוזולוגית של "לוקמיה לימפוציטית כרונית" צריכה להיות מורכבת ממחלות רבות, אם כי יש להן מספר מאפיינים משותפים. ניתוח תאי של לוקמיה לימפוציטית כרונית כבר מגלה מגוון של וריאנטים תאיים: הדומיננטיות של צורות פלזמה צרה או להיפך, צורות פלזמה רחבות, תאים עם גרעינים צעירים יותר או פיקנוטיים בערך, עם ציטופלזמה בזופילית בולטת או כמעט חסרת צבע.

שיבוטים של לימפוציטים עם קבוצה חריגה של כרומוזומים התקבלו בצורות T על ידי פעולה על לימפוציטים עם PHA כמיטוגן. בלוקמיה לימפוציטית B, על מנת לגרום לחלוקת לימפוציטים, היא לקחה את ההשפעה של מיטוגנים רב ערכיים: וירוס אפשטיין-בר, ליפופוליסכריד מ-E. coli. נתונים קריולוגיים מוכיחים לא רק את השיבוט, אלא גם את האופי המוטציוני של לוקמיה לימפוציטית כרונית והופעת תת-שיבוטים עם התפתחות התהליך, כפי שניתן לשפוט לפי האבולוציה של שינויים כרומוזומליים במקרים בודדים.

הוכח שרוב לימפוציטים B לויקומיים בלוקמיה לימפוציטית כרונית מכילים אימונוגלובולין ציטופלזמי חד שבטי, או ליתר דיוק, את השרשרת הכבדה של אימונוגלובולין. קל יותר להוכיח מונוקלונאליות של אימונוגלובולין ציטופלזמי מאשר שטחי. הזיהוי של אימונוגלובולין ציטופלזמי בלימפוציטים B של לוקמיה לימפוצטית כרונית מאשר את ההנחה שלימפוציטים אלו הם תאים באחד מהשלבים המוקדמים של התמיינות לימפוציטים B, ומבהיר את התוכן הנמוך של אימונוגלובולינים על פני השטח שלהם.

ציטופניה בלוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להיות בעלת אופי שונה. למרות שלוקמיה לימפוציטית כרונית מקורה לעיתים קרובות מתא אב של לימפוציטים B, היא עלולה להגביר את התוכן של מדכאי T בדם ובטחול. תכולה מוגברת של תאים אלו, שאינם גידוליים בטבעם, עלולה להוביל לדיכוי של שגשוג התאים - מבשרי ההמטופואזה, בפרט BFU-E, תאי מבשר גרנולוציטים-מקרופאגים - CFU-GM, ואולי התא הנפוץ - המבשר של מיאלופוזיס.

יצירה נוספת של ציטופניה בלוקמיה לימפוציטית כרונית היא אוטואימונית, הקשורה ליצירת נוגדנים לתאים המטופואטיים, לתאי מח עצם מתבגרים או לדם וליסודות מח עצם בוגרים. האופי האוטואימוני של הרס אריתרוציטים בלוקמיה לימפוציטית כרונית מוכח על ידי הופעת בדיקת Coombs חיובית, וההרס עצמו מוכח על ידי רטיקולוציטוזיס בדם, תכולה מוגברת של אריתרוציטים במח העצם, הפחתה ב- תוחלת חיים של אריתרוציטים, ובילירובינמיה. אם אנמיה אינה מלווה ברטיקולוציטוזיס, ותכולת האריטרוקריוציטים במח העצם גדלה ויש בילירובינמיה עקיפה, אז ניתן להניח תמוגה תוך-מדולרית של אריתרוקריוציטים. האופי החיסוני של אנמיה מוכח במקרים אלו על ידי בדיקת המגלוטינציה מצטברת חיובית.

בנוסף, התהליך הציטוליטי יכול להיגרם על ידי התאים הלוקמיים עצמם, אם יש להם תכונות קטלניות.

במשך שנים רבות ניתן לציין רק לימפוציטוזיס - 40-50%, אם כי המספר הכולל של לויקוציטים נע סביב הגבול העליון של הנורמה. בלוטות הלימפה עשויות להיות בגודל נורמלי, אך הן מתגברות עם זיהומים שונים, ולאחר ביטול התהליך הדלקתי הן מצטמצמות לגודלן המקורי.

בלוטות הלימפה מתגברות בהדרגה, בדרך כלל בעיקר בצוואר, בבתי השחי, ואז התהליך מתפשט למדיאסטינום, לחלל הבטן ולאזור המפשעתי. ישנן תופעות לא ספציפיות המשותפות לכל סרטן הדם: עייפות מוגברת, חולשה, הזעה. בשלבים הראשונים של המחלה, ברוב המקרים, לא מתפתחות אנמיה וטרומבוציטופניה.

לימפוציטוזיס בדם עולה בהדרגה; 80-90% מהלימפוציטים, ככלל, נצפים עם החלפה כמעט מלאה של מוח העצם בלימפוציטים. התפשטות רקמת הלימפה במח העצם עשויה שלא לעכב את הייצור של תאים נורמליים במשך שנים. גם כאשר מגיעים למספרים גבוהים של לויקוציטים בדם, 100,000 ב-1 µl או יותר, לרוב אין אנמיה, ספירת הטסיות נורמלית או מופחתת מעט.

מחקרי מח עצם מראים עלייה בתכולת הלימפוציטים במיאלוגרמה - בדרך כלל יותר מ-30%, כמו גם גידולים אופייניים של תאים לימפואידים, לרוב מפוזרים.

למבנה הלימפוציטים בלוקמיה לימפוציטית כרונית אין מאפיינים יציבים ואופייניים. זה יכול להשתנות במהלך המחלה בהשפעת זיהומים ויראליים. בניגוד ללוקמיה אחרות, הדומיננטיות של תאים בעלי שם זהה בדם (במקרה זה, לימפוציטים) אין פירושה דומיננטיות של תאי לוקמיה, שכן הן לימפוציטים B של השיבוט הלוקמי והן מספר מוגבר של לימפוציטים מסוג T הם לעתים קרובות במחזור באותו זמן. בדם, רוב התאים הם לימפוציטים בוגרים, שאינם שונים מאלו הרגילים. יחד עם תאים כאלה, יתכנו אלמנטים לימפוציטים בעלי גרעין הומוגני יותר, שעדיין אין להם כרומטין גבשושי גס של לימפוציט בוגר, עם שפה רחבה של ציטופלזמה, שלעתים, כמו במונונוקלאוזיס זיהומיות, יש הארה פר-גרעינית. לגרעיני התא עשוי להיות טוויסט מוזר של לולאות או להיות עגולים באופן קבוע; יש גם גרעינים בצורת שעועית; הציטופלזמה היא עם קווי מתאר שבורים, לפעמים עם אלמנטים של "שעירות", אך ללא המאפיינים ההיסטוכימיים של לוקמיה של תאים שעירים.

סימן אופייני ללוקמיה לימפוציטית כרונית הוא גרעינים רעועים של לימפוציטים - הצללים של הומנרכט. מספרם אינו מעיד על חומרת התהליך.

בתחילת המחלה, לרוב אין פרולימפוציטים ולימפוציטים בפורמולת הלויקוציטים.

על בסיס זה, צורה פרולימפוציטית של לוקמיה לימפוציטית כרונית מובחנת. לפעמים לוקמיה כזו יכולה להתרחש עם הפרשת אימונוגלובולין חד שבטי.

עם התקדמות המחלה, מתחילים להופיע בדם פרולימפוציטים בודדים ולימפובלסטים. מספרם הגדול מופיע רק בשלב הסופני של המחלה.

שלבים של לוקמיה לימפוציטית כרונית. בשלב הראשוני של התהליך, יש עלייה קלה במספר בלוטות לימפה מקבוצה אחת או שתיים, לויקוציטוזיס אינו עולה על 30 x 103 - 50 x 103 ב-1 μl והכי חשוב, אין נטייה לעלייה ניכרת. במהלך חודשים. בשלב זה, החולים נשארים בפיקוח המטולוג, וטיפול ציטוסטטי אינו

מוּחזָק. השלב המתקדם מאופיין בלייקוציטוזיס מתגבר, הגדלה מתקדמת או כללית של בלוטות הלימפה, הופעת זיהומים חוזרים וציטופניות אוטואימוניות. שלב זה דורש טיפול פעיל. השלב הסופני כולל מקרים של טרנספורמציה ממאירה של לוקמיה לימפוציטית כרונית.

אבחון של לוקמיה לימפוציטית כרונית אינו קשה. הקריטריונים הם כדלקמן: לימפוציטוזיס אבסולוטי בדם, יותר מ-30% מהלימפוציטים במח העצם נקודתיים עם היפרפלזיה לימפתית מפוזרת במח העצם. הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול היא סימן אופציונלי ללוקמיה לימפוציטית כרונית, אך כאשר היא מעורבת בתהליך, נצפית שגשוג מפוזר של לימפוציטים באיברים אלו. סימן אבחוני עזר לשגשוג גידולי לימפה הם הצללים של גומפכט במריחת דם.

לוקמיה לימפוציטית כרונית צריכה להיות מובחנת מתהליך גידול לימפוציטי אחר של תאים בוגרים - לימפוציטומה. הוא נבדל מלימפוציטומה על ידי לוקליזציה דומיננטית של התפשטות לימפה במח העצם, אופיו המפוזר באיבר זה, כמו גם אצל אחרים המעורבים בתהליך, שאושר על ידי בדיקה היסטולוגית.

סיבוכים

כל או חלק מ-3 האימונוגלובולינים הנבדקים בדרך כלל (L, O ו-M) עשויים להיות מופחתים. בהפרשת תהליכים לימפופרוליפרטיביים, לצד עלייה באימונוגלובולין חד שבטי, יורדת לרוב רמת האימונוגלובולינים התקינים. במצבי אבחון מפוקפקים, עם לימפוציטוזיס נמוכה, ירידה ברמת האימונוגלובולינים התקינים יכולה לשמש טענה לטובת התהליך הלימפופרוליפרטיבי. יחד עם זאת, תיתכן תמונה אופיינית עם רמה תקינה של y-גלובולינים ואימונוגלובולינים בסרום הדם. היפוגמגלבולינמיה אינה קשורה למשך המחלה ולחומרת הלימפוציטוזיס. זה עשוי לנבוע מהפרה של האינטראקציה של לימפוציטים T ו-B, תוכן מוגבר של מדכאי T, חוסר היכולת של לימפוציטים B סרטניים להגיב ללימפוקינים המיוצרים על ידי לימפוציטים T נורמליים.

רגישות יתר לזיהום בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית היא אחד הגורמים החשובים ביותר המובילים למוות. הסיבות לרגישות זו אינן ברורות לחלוטין, וככל הנראה, יש כמה מהן. לפי E. G. Bragina, הנטייה לסיבוכים זיהומיים לא תמיד מקבילה להיפוגמגלבולינמיה, היא יכולה להיות גם עם רמה תקינה של y-גלובולינים בסרום. סיבוכים זיהומיים תכופים אינם תמיד מקבילים לצמיחה של לויקוציטוזיס.

שכיחות דלקת ריאות, במיוחד בלוקמיה לימפוציטית כרונית, מקדמת על ידי חדירת לימפה לרקמת הריאה עצמה, עלייה בזקיקי הלימפה של עץ הסימפונות, המובילה לקריסה של הריאה כולה או חלק ממנה, הפרעה באוורור וניקוז הריאות. תפקוד הסמפונות. בדרך כלל, תופעות אלו מתגברות עם מהלך המחלה. סיבוכים תכופים הם תהליכים דלקתיים בסיבים הנגרמים על ידי סטפילוקוקוס או חיידקים גרם שליליים.

יחד עם זאת, רגישות מוגברת לזיהום, המוגדרת במונח "זיהומיות", בשלב הראשוני של התהליך, קשורה ככל הנראה לפגמים בתגובה החיסונית, הפרעות באינטראקציה של לימפוציטים מסוג T ו-B. . קורסים לא מספקים עלולים לתרום להישנות ולמהלך ממושך של זיהומים.

טיפול אנטיביוטי. בבתי חולים המטולוגיים ואונקולוגיים מיוחדים, שבהם מצטברים חולים עם דיכוי חיסוני חמור ומופיעים זנים פתוגניים חדשים של פתוגנים, לעתים קרובות פורצות "מגיפות" מוזרות.

לעתים קרובות יותר, חולים סובלים מהרפס זוסטר (הרפס זוסטר). זה יכול להיות גם אופייני וגם כללי, ולגרום לנגע ​​שלם של העור, בעוד שההתפרצות הסגמנטלית המקומית של שלפוחית ​​​​הופכת במהירות לחיבור. התפרצויות הרפטיות יכולות גם ללכוד את הריריות של מערכת העיכול, הסימפונות. אותו נגע מתרחש עם הרפס סימפלקס (הרפס סימפלקס), אבעבועות רוח.

בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, לעיתים קרובות ישנה הסתננות בולטת לאתר עקיצות יתושים; עם עקיצות מרובות, ייתכן שיכרון חמור.

סיבוכים אימונוקומפלקסים של לוקמיה לימפוציטית כרונית ומחלות לימפופרוליפרטיביות אחרות הם נדירים. הם יכולים להתבטא על ידי תסמונת Shenlein-Genoch, polyneuritis.

בלוקמיה לימפוציטית כרונית, יש לעיתים קרובות חדירת זוג VIII של עצבי גולגולת עם אובדן שמיעה, תחושת "גודש" וטינטון. כמו לוקמיה אחרות, נוירולוקמיה עלולה להתפתח; ככלל, זוהי החמרה סופנית, כאשר קרומי המוח חודרים עם תאים לימפואידים צעירים. התמונה הקלינית של נוירולוקמיה אינה שונה מזו שבלוקמיה חריפה; בקרום המוח, ניתן היה לבטל את התהליך על ידי מתן תוך מותני של ציטוסר עם מתוטרקסט. במקביל לחדירת קרומי המוח עלולה להתרחש חדירת חומר המוח, שלצורך הטיפול בו יש צורך בהקרנה. תסמונת רדיקולרית, הנגרמת מחדירת לימפה לשורשים, מתרחשת בדרך כלל בשלב הסופני של המחלה.

אחד הביטויים החמורים של לוקמיה לימפוציטית כרונית הוא דלקת רחם אקסודטיבית. טבעו יכול להיות שונה: דלקת פלאוריטיס פארא או מטפנאומונית עם זיהום בנאלי, דלקת חזה שחפת, חדירת לימפה של הצדר, דחיסה או קרע של צינור הלימפה החזה. עם pleurisy ממקור זיהומיות ב exudate, יחד עם לימפוציטים, ישנם נויטרופילים רבים. עם חדירת הצדר, דחיסה וקרע של צינור הלימפה, האקסודאט יהיה לימפתי, אך אם הנוזל מגיע מהצינור, הוא יכיל כמות גדולה של שומן (נוזל כילוס).

טיפול פעיל צריך להיות בזמן, שכן הסרה מאולצת חוזרת ונשנית של exudate pleural מובילה במהירות לתשישות, בצקת היפואלבומינאמית. כאשר צינור החזה נקרע, מצוין שיקום כירורגי של שלמותו.

חולים מתים, בעיקר עקב סיבוכים זיהומיים חמורים, תשישות גוברת, דימום, אנמיה, צמיחת סרקומה.

ככלל, בלוקמיה לימפוציטית כרונית, אין שינוי איכותי בהתנהגות תאי הגידול במשך זמן רב. סימנים של התקדמות עם שחרור תאים פתולוגיים מהשליטה של ​​תרופות ציטוסטטיות עשויים שלא להיות לאורך כל המחלה.

אם התהליך בכל זאת עובר לשלב הסופני, אז יש לו אותם סימנים כמו בלוקמיה אחרות (עיכוב של נבטים המטופואטיים רגילים, החלפה מוחלטת של מח העצם בתאי פיצוץ).

המעבר של לוקמיה לימפוציטית כרונית לשלב הסופני מלווה לעתים קרובות יותר בצמיחת סרקומה בבלוטת הלימפה מאשר במשבר פיצוץ. בלוטות לימפה כאלה מתחילות לגדול במהירות, רוכשות צפיפות אבנים, חודרות ודוחסות רקמות שכנות, וגורמות לנפיחות וכאב, שאינם אופייניים לשלב המתקדם של לוקמיה לימפוציטית כרונית. לעתים קרובות, צמיחת סרקומה בבלוטות הלימפה מלווה בעלייה בטמפרטורה. לפעמים צמתים כאלה ממוקמים ברקמה התת עורית של הפנים, תא המטען, הגפיים, מתחת לקרום הרירי בחלל הפה, האף, והכלים הגדלים בהם נותנים להם מראה של דימום; רק הצפיפות והבליטה של ​​"שטף דם" כזה מעידים על טיבו.

בשלב הסופני, שלעתים בלתי אפשרי לקבוע את תחילתו, קשה מאוד לפענח את העלייה הפתאומית בטמפרטורה. זה יכול להיות בגלל טרנספורמציה סרקומה של התהליך; אז יש ליישם טיפול ציטוסטטי חזק מספיק. באותה הסתברות, עם לוקמיה לימפוציטית כרונית ממושכת, זיהום, בעיקר שחפת, אפשרי (חדירת שחפת לריאות עם גרנולוציטופניה לא תמיד מזוהה ברנטגן). במצבים אלו, קביעת הסיבה לעלייה בטמפרטורה אורכת זמן רב ודורשת שימוש עקבי בתרופות בקטריוסטטיות.

אחד הביטויים של השלב הסופני של המחלה יכול להיות אי ספיקת כליות חמורה עקב חדירת הפרנכימה של האיבר על ידי תאי גידול. הפסקה פתאומית במתן שתן צריכה תמיד להוביל את הרופא להנחה כזו. אם לא נכללים כל שאר הגורמים לנזק לכליות, יש לבצע הקרנה של הכליות, מה שמבטל במהירות הפרעה במתן שתן.

החלמה מלוקמיה לימפוציטית לא נצפתה עד לאחרונה. במקרים מסוימים, כימותרפיה מורכבת אפשרה להשיג שיפורים לטווח ארוך. תוחלת החיים של החולים משתנה על פני טווח רחב מאוד - ממספר חודשים ועד 2-3 עשורים.

צורות של לוקמיה לימפוציטית כרונית

הסיווג של לוקמיה לימפוציטית כרונית בנוי על בסיס סימנים מורפולוגיים וקליניים, כולל גם התגובה לטיפול.

יש את הטפסים הבאים:

1) שפיר;

2) פרוגרסיבי (קלאסי);

3) גידול;

4) splenomegalic (טחול מוגדל);

5) מח עצם;

6) לוקמיה לימפוציטית כרונית המסובכת על ידי ציטוליזה;

7) פרולימפוציטי;

8) לוקמיה לימפוציטית כרונית, המתרחשת עם paraproteinemia;

9) לוקמיה של תאים שעירים;

10) תא T.

הצורה השפירה של לוקמיה לימפוציטית כרונית גורמת לעלייה איטית מאוד, המורגשת רק לאורך שנים, אך לא חודשים, לעלייה בלימפוציטוזיס בדם במקביל לעלייה במספר הלויקוציטים. בשלבים הראשונים, בלוטות הלימפה אינן מוגדלות, או שצוואר הרחם מוגדלות מעט מאוד. עם זיהום, יש 2-3 x 104 גבוה (20-30 אלף) בלימפוציטוזיס של 1 μl, שנעלם יחד עם סיבוך זיהומי. עלייה איטית מאוד בלימפוציטוזיס לעלייה ניכרת בבלוטות הלימפה יכולה להימשך שנים או עשרות שנים. כל הזמן הזה, חולים נמצאים תחת השגחת מרפאה, הם מסוגלים לעבוד באופן מלא, אסור להם רק להרבות בבידוד. בדיקות דם עם ספירת טסיות דם ורטיקולוציטים נעשות כל 1-3 חודשים. עם הטופס המתואר, עד לרגע שבו ההידרדרות של המצב עשויה לדרוש טיפול, במקרים רבים הם לא עושים ניקור סטרנל אבחנתי, בדיקה היסטולוגית של בלוטת הלימפה. מחקרים אלו פוגעים באופן משמעותי בנפשו של החולה, שלעיתים אינו זקוק לתרופות ציטוסטטיות עד סוף ימיו.

הצורה המתקדמת (הקלאסית) של לוקמיה לימפוציטית כרונית מתחילה באותו אופן כמו השפיר, אך מספר הלויקוציטים עולה מחודש לחודש, וכך גם גודל בלוטות הלימפה. העקביות של הקשרים עשויה להיות בצקית, רכה או מעט אלסטית.

טיפול ציטוסטטי לחולים אלה נקבע בדרך כלל עם עלייה ניכרת בכל ביטויי המחלה, לוקוציטוזיס וגודל בלוטות הלימפה מלכתחילה.

צורת גידול של לוקמיה לימפוציטית כרונית. תכונה של צורה זו, שקבעה את שמה, היא עלייה משמעותית ועקביות צפופה של בלוטות הלימפה עם לויקוציטוזיס נמוכה. השקדים מוגדלים, לעתים קרובות הם כמעט סגורים אחד עם השני. הגדלה של הטחול היא בדרך כלל מתונה, אך לעיתים משמעותית, לעיתים היא בולטת כמה סנטימטרים מתחת לשולי החוף.

בנוסחת הלויקוציטים נשמר אחוז מספיק של נויטרופילים - 20% או יותר. במח העצם, בדרך כלל לא יותר מ-20-40% מהלימפוציטים, אם כי הוא יכול גם להינזק לחלוטין.

למרות היפרפלזיה משמעותית של רקמת הלימפה, שיכרון אינו בולט במיוחד במשך זמן רב, שלא כמו לימפוסרקומה כללית, שאיתה מתבלבלים לעתים קרובות צורה זו של לוקמיה לימפוציטית כרונית.

צורת מח עצם של לוקמיה לימפוציטית כרונית לימפדניה אוסיום. פנסיטופניה מתקדמת במהירות, החלפה מלאה או חלקית של מוח העצם על ידי לימפוציטים בוגרים שגדלים בצורה דיפוזית. בלוטות הלימפה אינן מוגדלות, הטחול, למעט חריגים נדירים מאוד, גם אינו מוגדל, הכבד בגודל תקין. מבחינה מורפולוגית, ההומוגניות של המבנה של כרומטין גרעיני מצוינת, לפעמים היא פיקנוטית, לעתים רחוקות יותר יש אלמנטים של מבניות, המזכירים במעורפל את הפיצוץ; ציטופלזמה עם בזופיליה בולטת, צרה, לעתים קרובות מרופטת. בעבר, צורה זו הובילה מטופלים במהירות למוות, תוחלת החיים עלתה רק על שנתיים (14-26 חודשים).

הכנסת משטר ה-VAMP לטיפול בצורה זו של המחלה, כמו גם מודרניזציה נוספת שלה, אפשרו להשיג שיפור ולהאריך משמעותית את חיי החולים.

לוקמיה לימפוציטית כרונית, המסובכת על ידי ציטוליזה, אינה צורה עצמאית. אולי גם עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה, וגם היעדר לימפדנופתיה, לויקוציטוזיס לימפתי עשוי להיות גבוה מאוד, או שהמחלה ממשיכה לפי וריאנט סאב-לוקמי של הגידול. ההרס של אריתרוציטים מוסבר ברטיקולוציטוזיס, עלייה ברמת הבילירובין ובאחוז האריתרוקריוציטים במח העצם, והצורה החיסונית מוסברת בבדיקת Coombs חיובית. פירוק טסיות מוגבר מוגדר על ידי טרומבוציטופניה, מגה-קריוציטוזיס גבוה או נורמלי במח העצם.

הרבה יותר קשה לקבוע את הפירוק המוגבר של גרנולוציטים, שכן לא ניתן לקבוע את התוכן של מבשרי העצם שלהם במח העצם על רקע התפשטות לימפתית מלאה. במידה מסוימת של הסתברות, ניתן לשפוט פירוק מוגבר של גרנולוציטים לפי היעלמותם הפתאומית מהדם ההיקפי.

במקרים מסוימים, לוקמיה לימפוציטית כרונית, המתרחשת עם ציטוליזה, מלווה בעלייה בולטת בטמפרטורה. היעלמות חלקית של כל נבט במח העצם מרמזת על ציטוליזה תוך-מדולרית.

הצורה הפרולימפוציטית של לוקמיה לימפוציטית כרונית, כפי שמתוארת בספרות (Volkova M.A.; Taylor et al), שונה בעיקר במורפולוגיה של לימפוציטים, אשר במריחות (דם ומח עצם), יש לטביעות גרעין ברור גדול, עיבוי כרומטין ב הגרעין, כפי שמראה מיקרוסקופ אלקטרונים, מתבטא בצורה מתונה ובעיקר לאורך הפריפריה. בהכנות היסטולוגיות של בלוטות לימפה וטחול בצורה זו של לוקמיה, לימפוציטים מכילים גם נוקלאולי. לתאים אלו אין תכונות ציטוכימיות. המאפיין האימונולוגי חושף אופי תאי B או T של לוקמיה לימפוציטית, לעתים קרובות יותר הראשונה. בניגוד לימפוציטים B של לוקמיה לימפוציטית כרונית טיפוסית, בצורה זו, נמצא שפע של אימונוגלובולינים, לעתים קרובות יותר מסוג M או D, על פני השטח של לימפוציטים לויקמיים.

המאפיינים הקליניים של צורה זו הם התפתחות מהירה, עלייה משמעותית בטחול ועלייה מתונה בבלוטות הלימפה ההיקפיות.

לוקמיה לימפוציטית כרונית, המתרחשת עם paraproteinemia, מאופיינת בתמונה הקלינית הרגילה של אחת הצורות המפורטות קודם לכן של התהליך, אך מלווה ב-M- או G-gammapathy חד שבטי.

צורת תאים שעירים. שמה של הצורה מגיע מהמאפיינים המבניים של הלימפוציטים המייצגים אותה. לתאים אלה יש גרעין "צעיר": הומוגנית, לפעמים דומה לגרעין המבני של תקיעות, לפעמים שאריות של גרעין, לעתים קרובות בעלי צורה לא סדירה וקווי מתאר מטושטשים. הציטופלזמה של תאים מגוונת: היא יכולה להיות רחבה ובעלת קצה מסולסל, היא יכולה להיות מרופדת, לא מקיפה את התא סביב כל ההיקף, יכולה להיות לה נבטים הדומים לשערות או לווילי. במקרים מסוימים, הציטופלזמה של לימפוציטים בצורה זו של לוקמיה לימפוציטית כרונית היא בזופילית, לעתים קרובות יותר אפרפר-כחול. אין גרנולריות בציטופלזמה. מאפיינים של מבנה הלימפוציטים, הגורמים לחשוד בצורת תא שעיר של לוקמיה לימפוציטית כרונית, נראות במיקרוסקופ אור, אך ביתר פירוט - במיקרוסקופ ניגודיות פאזה ובמיקרוסקופ אלקטרונים.

הבדיקה האבחנתית המאשרת את האבחנה של לוקמיה של תאים שעירים היא האפיון הציטוכימי של התאים הלוקמיים.

ידוע שללימפוציטים בצורה זו של לוקמיה יש יכולת מסוימת לספוג חלקיקי לטקס. מאפיינים אלה של תאי לוקמיה של תאים שעירים מאפשרים להבין את הספקות ארוכי השנים לגבי טבעם הלימפתי.

שיטות אימונולוגיות הראו שברוב המקרים מדובר בצורת תאי B של לוקמיה לימפוציטית כרונית, אם כי תוארו מקרים של לוקמיה תאי שעיר מסוג T-לימפוציטי. הלימפוציטים הנורמליים המקוריים שמהם נוצרה לוקמיה של תאים שעירים עדיין לא ידועים.

התמונה הקלינית של לוקמיה של תאים שעירים אופיינית למדי: ציטופניה בינונית עד חמורה, טחול מוגדל, גדלים נורמליים של בלוטות לימפה היקפיות.

במח העצם trepanate, ניתן להבחין בצמיחה אינטרסטיציאלית של תאי לוקמיה, אשר, ככלל, אינם יוצרים מתרבים ואינם מחליפים לחלוטין רקמה ושומן המטופואיטית. היסטולוגיה של הטחול מצביעה על גידול מפוזר של לימפוציטים לויקמיים בעיסה אדומה ולבנה כאחד, מוחקת את המבנה של איבר זה.

מהלך לוקמיה של תאים שעירים משתנה. הוא, כמו צורות אחרות של לוקמיה לימפוציטית כרונית, עשוי שלא להראות סימני התקדמות במשך שנים. יש גרנולוציטופניה, שלעתים מובילה לסיבוכים זיהומיים קטלניים, וטרומבוציטופניה עם תסמונת דימומית.

צורת T. לוקמיה לימפוציטית כרונית, המיוצגת על ידי לימפוציטים מסוג T, מתרחשת בכ-5% מהמקרים. חדירת לוקמיה בצורת לוקמיה זו, בניגוד למחלת סזארי, פוגעת בדרך כלל בשכבות העמוקות של הדרמיס ורקמת העור. המחלה מתחילה אצל אנשים מעל גיל 25.

תמונת הדם כוללת לויקוציטוזיס בחומרה משתנה, נויטרופניה, אנמיה. לימפוציטים לויקמיים יש גרעינים עגולים גדולים, בצורת שעועית, פולימורפיים, מעוותים, כרומטין גסים, לעתים קרובות מעוותים; ניתן לראות בציטופלזמה גרגירים אזרופיליים גדולים יותר מגרגירים של לימפוציטים רגילים. גודל התא שונה.

מבחינה ציטוכימית, בתאים אלו ניתן לזהות פעילות גבוהה של חומצה פוספטאז (טבע ליזוזומלי), א-נפתיל אצטט אסטראז, הממוקם מקומי בציטופלזמה. מבחינה אימונולוגית, לימפוציטים המרכיבים את המצע של צורה זו של לוקמיה, כפי שהוכח מחקר סמני השטח שלהם באמצעות נוגדנים חד שבטיים, יכולים להיות עוזרי T במקרים מסוימים, מדכאי T במקרים אחרים, עוזרים ומדכאים באחרים.

יחד עם צורת לוקמיה המתקדמת במהירות זו של תאי T, תוארה צורה חיובית עם לימפוציטים T גדולים וגרגרים.

טיפול (עקרונות כלליים)

אינדיקציות לטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית הן הידרדרות המצב הכללי, הופעת ציטופניות, הגדלה מהירה של בלוטות הלימפה, הטחול, הכבד, התרחשות של חדירת סרטן הדם של גזעי העצבים ואיברים שאינם המטופואטיים. כאב או חוסר תפקוד; עלייה מתמדת ברמת הלויקוציטים. במקרה של עמידות ראשונית לכלורבוטין, זה חוזר על עצמו

אינם מוקצים. המינון של chlorbutin לטיפול תחזוקה הוא 10-15 מ"ג 1-2 פעמים בשבוע.

Cyclophosphamide נקבע עבור לוקמיה לימפוציטית כרונית עמידה לכלורבוטין, כמו גם עלייה בלוקוציטוזיס, עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה או הטחול, ונטייה לטרומבוציטופניה. המינון של cyclophosphamide הוא 2 מ"ג/ק"ג ליום. טיפול לסירוגין במינונים גבוהים של 600 מ"ג/מ"ר פעם בשבוע עשוי להיות יעיל. ההשפעה של cyclophosphamide אינה יציבה, התרופה מדכאת אימונוגנזה, ולכן אין להשתמש בה במשך זמן רב.

הורמונים סטרואידים בטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית תופסים מקום מיוחד: הם מובילים לירידה מהירה בבלוטות הלימפה, הסרת שיכרון, נורמליזציה של הטמפרטורה, שיפור ברווחה, אבל אין דבר מסוכן יותר ממינוי פרדניזולון עבור הטיפול בחולים אלו.

טיפול מבודד עם פרדניזולון או הוספה שלו כתרופה קבועה לטיפול ציטוסטטי אחר לסירוגין או לויקפרזה הוא קטלני עם סיבוכים זיהומיים תכופים וחמורים מאוד, מחד, ומאוד לא יעיל במונחים אונקולוגיים, מאידך. הירידה בבלוטות הלימפה מלווה בעלייה בלויקוציטוזיס, נורמליזציה של הטמפרטורה והיעלמות של סימנים אחרים של שיכרון נצפים רק עם צריכה מתמדת של פרדניזולון, הם מתחדשים בכוח גדול עוד יותר מיד לאחר ביטולו.

בשל תסמונת הגמילה המיוחדת לגידולי תאים בוגרים לימפו-פרוליפרטיביים, גם לאחר שימוש בתכניות ציטוסטטיות הכוללות פרדניזולון (COP, VAMP), יש צורך להתחיל להפחית את המינון עד לסיום הטיפול בתוכנית ולהמשיך להשתמש בו, להפחית המינון, למשך מספר ימים לאחר סיום התוכנית.

בלוקמיה לימפוציטית כרונית, אחד הטיפולים היעילים הוא טיפול בקרינה. עם עלייה בבלוטות הלימפה ההיקפיות של חלל הבטן במצבים של ציטופניה או רמה גבוהה של לויקוציטים וטרומבוציטופניה, גודל משמעותי של הטחול, חדירת לוקמיה באזור גזעי העצבים או תהליך הרס ברקמת העצם , טיפול בקרינה מקומית הופך הכרחי.

עם הקרנה מקומית, מנה בודדת היא 1.5-2 Gy. המינון הכולל למוקד נקבע לפי מקום הלוקליזציה שלו. הטחול, ככלל, מוקרן במינון כולל של 6-9 Gy, שכן מינונים גדולים עלולים להוביל לציטופניה עמוקה, הדורשת ניטור מתמיד של דם היקפי במהלך הטיפול. הקרנה של הטחול מובילה לירידה לא רק באיבר זה, אלא לעיתים קרובות בבלוטות הלימפה הצוואריות והביתיות. במקרה של הרס חולייתי, מינון הקרינה הכולל המקומי הוא 25 Gy. טיפול בקרינה מקומית נותן לעתים קרובות השפעה מתמשכת: באזור ההקרנה, ככלל, חדירת הלימפה אינה מחמירה.

הקרנה כוללת מפוצלת בלוקמיה לימפוציטית כרונית שימשה בהצלחה בשנות החמישים על ידי Osgood (1951, 1955). שיטה זו של טיפול בקרינה יכולה להיות יעילה כאשר הכימותרפיה קשה לשימוש או הוכחה כלא יעילה.

במכלול האמצעים הטיפוליים ללוקמיה לימפוציטית כרונית, החלה שימוש נרחב בהסרת הטחול. התפתחות ציטופניות עמוקות, שאינן נגרמות על ידי ציטוסטטים, מחייבת מינוי של הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים. אם קורס חודשי של הורמונים לא נתן השפעה מתמשכת, ולאחר ביטולם, הציטופניה החלה לעלות שוב, אז יש צורך להסיר את הטחול.

אינדיקציה חשובה נוספת להסרת הטחול היא גודל הטחול. אם במקרה של לימפוציטומה בטחול האבחנה של הגידול עצמו היא הבסיס לכריתת הטחול, הרי שבלוקמיה לימפוציטית כרונית עם טחול שאלת הניתוח לא נפתרת בצורה כל כך חד משמעית. בלוקמיה לימפוציטית כרונית לאחר ניתוח עלולה להתרחש עלייה מהירה למדי בכבד כתוצאה מהתפשטות לימפוציטית מתקדמת בו.

כמו כן, אינדיקציות להסרת הטחול בלוקמיה לימפוציטית כרונית הן צמיחה מהירה של הטחול, שאינה נשלטת על ידי ציטוסטטים, הופעת אוטמי טחול, כאב מתמשך בהיפוכונדריום השמאלי, גדלים גדולים מאוד של האיבר עם חוסר שליטה של ​​התהליך. עם תרופות (עלייה בלוקוציטוזיס, החמרה של זיהומים, תשישות מתחילה, הגדלה נלווית של הכבד, חום מתמשך לא זיהומי).

Leukopheresis משמש במקרים של לויקוציטוזיס חמור, שבהם טיפול ציטוסטטי עם מינונים קונבנציונליים של תרופות אינו יעיל; לויקופרזה יעילה בדרך כלל בתרומבוציטופניה ואגרנולוציטוזיס על רקע לויקוציטוזיס גבוה.

פלזפרזה בלוקמיה לימפוציטית כרונית משמשת במקרים של תסמונת צמיגות מוגברת המתפתחת עם הפרשת צורות של המחלה (מחלת Waldenström, לוקמיה לימפוציטית כרונית עם הפרשה מונוקלונלית של אימונוגלובולין O); פלזמהפרזה ממושכת מיועדת לדלקת פולינוירית המסבכת את התפשטות הלימפה.

טיפול בטפסים בודדים

עם צורה שפירה של לוקמיה לימפוציטית כרונית, הטיפול בציטוסטטים אינו מתחיל במשך זמן רב. אינדיקציה לטיפול ציטוסטטי היא עלייה באי נוחות סובייקטיבית (חולשה, הזעה) עם עלייה במספר הלויקוציטים; ככלל, הוא כבר מגיע ל-50 x 103 ב-1 µl. במקרה זה, הטיפול עם כלורבוטין (לויקרן) מתחיל במינון יומי של 5-10 מ"ג תחת בקרת דם, תוך ניסיון לא לעבור את הסף של 2 x 104 - 3 x 104 ב-1 μl בהפחתת לויקוציטוזיס. מטרת הטיפול היא לא להשיג שיפור, אלא רק פיצוי קליני; זה מתבצע על בסיס אשפוז, ובדרך כלל המטופלים מסוגלים לעבוד.

עם צורה פרוגרסיבית, העיקרון המתאים ביותר של טיפול במשך שנים רבות היה הגישה המרסנת הראשונית, שעיקרה להגביל את התהליך הלוקמי עם מינונים מתונים קבועים של תרופות ציטוסטטיות כבר בשלביו המוקדמים, כאשר הלויקוציטוזה עדיין לא הגיעה מאוד. מספרים גבוהים. השתמש בתוכנות הבאות.

כלורבוטין במינון של 5-10 מ"ג ליום או ציקלופוספמיד במינון של 200 מ"ג ליום (עם עלייה דומיננטית במספר הלויקוציטים על רקע של לימפדנופתיה בינונית, לרוב עדיף כלורבוטין, עם לימפדנופתיה חמורה על רקע של גדל לאט ולא לויקוציטוזיס גבוה מאוד, ציקלופוספמיד נקבע לעתים קרובות יותר). מטרת הטיפול הציטוסטטי היא להשיג פיצוי סומטי עם יציבות המטולוגית על רקע של לויקוציטוזיס בדם נמוך, רצוי פחות מ-50 x 103 ב-1 μl.

תוכנית M-2 (Kempin et al): ביום הראשון של הקורס, 2 מ"ג של וינקריסטין, 600-800 מ"ג של cyclophosphamide (10 מ"ג/ק"ג), VSM בשיעור של 0.5 מ"ג/ק"ג ניתנים לווריד; תרופות אחרות ניתנות דרך הפה - מלפאלן (אלקרן) במינון 0.25 מ"ג/ק"ג (או סרקוליזין ב-0.3 מ"ג/ק"ג) פעם אחת ביום במשך 4 ימים רצופים, פרדניזולון במינון של 1 מ"ג/(ק"ג ליום) למשך 7 ימים, חצי מזה

מנות לאחר 7 ימים ורבע מהמנה המקורית למשך 15-35 ימי טיפול. לדברי המחברים, תוכנית הטיפול שפותחה על ידם מאפשרת לקבל הפוגה ב-17% מהמקרים עם תוחלת חיים ממוצעת של יותר מ-7 שנים. הפסקת הטיפול הובילה להישנות.

טיפול בצורת הגידול של לוקמיה לימפוציטית כרונית הוכיח את עצמו כמוצלח יותר גם בשימוש בתוכניות פוליכימותרפיה אינטנסיביות - COP, CHOP, M-2 (BCNU, cyclophosphamide, sarcolysin, vincristine, prednisolone). בעת שימוש בתוכנית M-2, תוארו הפוגות (Kempin et al), הנמשכות רק עם המשך הטיפול. 2 התוכניות הראשונות מובילות לעיתים רחוקות יחסית להפוגה, אך הן יכולות להשיג הפחתה משמעותית בבלוטות הלימפה, דבר שחשוב במיוחד לקונגלומרטים בחלל הבטן. כדי לשמור על השיפור שהושג, אתה יכול להשתמש במונותרפיה - קורסים לסירוגין של cyclophosphamide.

חזרות מרובות של קורסי COP ו-CHOP הן קשות למדי עבור חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, שכן ביטול הפרדניזון בקורסים אלה מוביל לרוב לעליית טמפרטורה פתאומית ל-37.5 מעלות צלזיוס, הידרדרות חדה במצב הכללי, הזעה, חולשה ומצב משמעותי. עלייה בזיהומים. בניהול קורסים אלו, יש צורך להתחיל להפחית את מינון הפרדניזולון ביום ה-9-10 לטיפול, לדחות את ביטולו ב-3-6 ימים לאחר סיום הקורס.

לאחר השגת שיפור יציב עם קורסים של COP או CHOP (בדרך כלל 6 קורסים), טיפול בציקלופוספמיד לסירוגין נקבע לאחר שבועיים: 200 מ"ג של cyclophosphamide דרך הפה מדי יום או כל יומיים במשך 5 או 10 ימים, בהתאמה (מינון כולל של התרופה 1000 מ"ג ), הפסקה בין הקורסים 10-12 ימים. עם ירידה ברמת הטסיות - פחות מ-1.5 x 103 ב-1 μl, או לויקוציטים - פחות מ-4-5 x 103 ב-1 μl, המרווחים בין קורסים של cyclophosphamide מתארכים עד שהאינדיקטורים הללו משתפרים או מתנרמלים.

משך הטיפול לסירוגין עם cyclophosphamide אינו צפוי: הוא מתבצע על מנת להשיג מצב פיצוי יציב של החולים.

הקרנה כוללת חלקית של 0.03-0.06-0.12 Gy למפגש יומי, המינון הכולל הוא 0.5-1.2 Gy, משמשת כתוכנית עצמאית לטיפול בצורת הגידול של המחלה (Johnson, Rubin et al). טיפול זה יכול להיות מסוכן אם רמת ה-WBC היא מתחת ל-2 x 103 ב-1 µl.

עם יעילות נמוכה של תוכניות פוליכימותרפיות, נעשה שימוש בטיפול בקרינה מקומית באזור בלוטות לימפה מוגדלות וטחול. לרוב מקרינים תחילה את הטחול (במקרה של הגדלה חדה של השקדים מוקרנים תחילה), מתוכננת תוכנית הקרנה נוספת בהתאם לירידה בצמתים היקפיים ובלוקוציטוזיס לאחר הקרנת הטחול.

בטיפול בצורת הטחול, לרוב משתמשים בהסרת הטחול כשלב ראשון, מה שמוביל פעמים רבות לפיצוי סומטי רב שנים בחולים עם יציבות המטולוגית ללא טיפול נוסף. הביטוי של הפרעות סובייקטיביות (הזעה, חולשה, ירידה ביכולת העבודה), עלייה בלויקוציטוזיס, הגדלה מתקדמת של הכבד לאחר ניתוח מחייבים מינוי של טיפול ציטוסטטי בהתאם לתמונה הקלינית וההמטולוגית של המחלה המתפתחת.

הטיפול בצורת מח העצם של לוקמיה לימפוציטית כרונית (לימפדניה אוסיום) מתבצע באמצעות תוכנית VAMP: 8 ימי טיפול ו-9 ימי הפסקה. הטיפול במסגרת תוכנית זו נקבע במינון המלא, למרות הנמוך הראשוני

מספר לויקוציטים וטסיות דם. מבוצעים לפחות 8-10 מנות, אם כי לאחר 3-4 מנות, התמונה של דם ומח עצם כבר מציגה בדרך כלל שיפור מוחלט.

תוכניות לטיפול בתהליך הציטוליטי בלוקמיה לימפוציטית מתחילות כמעט תמיד עם מינוי פרדניזולון במינון של 60-80-100 מ"ג ליום עד להקלה יציבה של הציטוליזה. אם תוך חודש מהטיפול בפרדניזולון, ציטוליזה גבוהה לא נפסקת, יש לנטוש את הטיפול בסטרואידים ולבצע כריתת טחול.

לעתים קרובות ניתן לעצור את התהליך הציטוליטי שהתפתח עם לויקוציטוזיס גבוה על ידי לויקופרזה. בדרך כלל מייצרים 5-7 לויקופרזה לפני שיש השפעה חיובית. לוקופרזה הוכחה כיעילה ביותר בתהליך הטרומבוציטוליטי. הסיכון להסרה בו-זמנית עם לויקוציטים וכמות מסוימת של טסיות, שתכולתן בדם כבר נמוכה, קטן: בדרך כלל, לאחר הלויקופרזה הראשונה, הדימום פוחת, אם כי עדיין אין עלייה בטסיות הדם.

לאחר סיום התהליך הציטוליטי, הטיפול מתבצע על פי צורת לוקמיה לימפוציטית כרונית. במקרה של הישנות של ציטוליזה על רקע לימפדנופתיה מתונה, רצוי להשתמש בתוכנית VAMP.

במקרים מסוימים, לוקמיה לימפוציטית כרונית עם ציטוליזה מלווה בעלייה בולטת בטמפרטורה, אך זה כשלעצמו אינו הופך לבסיס לשינוי תוכנית הטיפול הרגילה. טבעה של עליית טמפרטורה זו אינו ידוע.

היעלמות חלקית של כל נבט במח העצם מרמזת על ציטוליזה תוך-מדולרית, כנראה בגלל נוגדנים לתאי מח עצם או ההשפעה הציטוטוקסית של הלימפוציטים עצמם. הטיפול בתסמונת זו מתבצע באותו אופן כמו זה של ציטוליזה היקפית גלויה.

טיפול נפוץ בלוקמיה לימפוציטית כרונית אינו יעיל בדרך כלל עבור הצורה הפרולימפוציטית. בניגוד לצורת הטחול של לוקמיה לימפוציטית כרונית, להקרנה והסרה של הטחול אין השפעה. שילוב של ציטוסר עם רובומיצין עשוי להיות יעיל יותר.

לוקמיה לימפוציטית כרונית עם ייצור paraprotein מטופלת על פי אותם עקרונות כמו שאר צורות המחלה שתוארו לעיל, אך אינה קשורה להפרשת אימונוגלובולין. מכיוון שצורת הפרשת המחלה יכולה להתקדם הן כשפיר והן כפרוגרסיבי, גידול, מח עצם, טחול, היא מטופלת על פי אותן תוכניות ציטוסטטיות כמו הצורות המקבילות. תוספת חשובה לטיפול ציטוסטטי היא פלזמהפרזה, שנקבעה לתסמונת היפר-צמיגות.

הטיפול היעיל ביותר לצורת תאים שעירים הוא כריתת טחול. טיפול יעיל לטווח ארוך עם כלורבוטין במינונים קטנים - 2-4 מ"ג ליום. נורמליזציה של הרכב הדם עם טיפול כזה מתרחשת לאחר 6-10 חודשים מתחילת הטיפול. נעשה שימוש גם ב-Deoxycoformycin (מעכב אדנוזין דמינאז, פעיל מאוד בתאי T), שילוב של מינונים נמוכים של vinblastine וכלורבוטין ואינטרפרון.

הַגדָרָה. גידולים של מערכת הלימפה שמקורם בלימפוציטים T ו-B. אלה כוללים: לוקמיה לימפוציטית כרונית, לוקמיה של תאים שעירים, גידולים חוץ מדולריים (לימפוציטומות ולימפוסרקומות) וכמה צורות נדירות. גידולים חוץ מדולריים אינם לוקמיה, וחולים כאלה מטופלים על ידי אונקולוג!

הסוג הנפוץ ביותר של מחלות לימפופרוליפרטיביות הוא לוקמיה לימפוציטית כרונית, גידול שפיר יחסית המורכב מלימפוציטים בוגרים מבחינה מורפולוגית.

סטָטִיסטִיקָה. לוקמיה לימפוציטית כרונית היא הסוג הנפוץ ביותר של לוקמיה כרונית. בעיקר קשישים חולים, שיא הגילוי נופל על גיל 61-70, אצל אנשים מתחת לגיל 40 המחלה היא צרימה, היא לא מופיעה בילדים. גברים חולים פי 2.2 יותר מנשים.

אטיולוגיה, פתוגנזה. האופי המשובט של המחלה ותפקידן של סטיות כרומוזומליות בהתרחשותה הוכחו ציטוגנטית. המנגנון הפתוגנטי העיקרי הוא התפשטות רקמת הלימפה, הגורמת לתסמונות הקליניות העיקריות: לויקוציטוזיס לימפוציטי ולימפדנופתיה.

מרפאה, אבחון. בביקור הראשון, חולים מתלוננים על חולשה כללית, הזעה מוגברת, הגדלה של בלוטות לימפה היקפיות, שנקבעו על ידי המטופלים עצמם (על הצוואר, באזורי בית השחי והמפשעה). בשלבים הראשוניים יתכן שלא יהיו תלונות, ולעתים קרובות אצל אנשים בגיל העבודה מתגלה לוקמיה לימפוציטית כרונית במהלך בדיקות מונעות. בדם, לויקוציטוזיס עם תאי לימפוציטוזיס ותאי לויקוליזה (תאי בוטקין-גומפכט). מספר תאי Botkin a-Gumprecht אינו משמש כאינדיקטור לחומרת התהליך. ספירת הלימפוציטים בלוקמיה לימפוציטית כרונית היא תמיד מוחלטת (בדרך כלל 1380-2800 תאים/µl). חישוב המספר המוחלט של לימפוציטים במקרה של חשד למחלה זו הוא חובה.

דוגמה 1. לחולה יש לויקוציטים 4.2x10 h/l, לימפוציטים 52%. אחוז הלימפוציטים בבירור גבוה מהנורמה, אבל אם מחשבים 52% מ-4200, מקבלים כ-2100 תאים / μl, שזה תקין. מסקנה: אחוז הלימפוציטים גבוה עקב נויטרופילופניה, לימפוציטוזיס הוא יחסי.

דוגמה 2. למטופל יש 10.6x10d/l לויקוציטים, 52% לימפוציטים. המספר המוחלט של לימפוציטים הוא כ-5300 תאים/µl. מסקנה: לימפוציטוזיס מוחלט.

מִיוּן. צורה שפירה. קורס איטי מאוד, כמעט לא מתקדם. לויקוציטוזיס נמוך (עד 50x109/l), בלוטות הלימפה היקפיות מוגדלות מעט. במחלות זיהומיות, לוקוציטוזיס עשוי לעלות, אך לאחר ההחלמה מספר הלוקוציטים חוזרים לערכיהם המקוריים. אין צורך בטיפול פעיל, המטופלים בעלי יכולת גוף, התבוננות ובקרת דם אחת ל-2-3 חודשים, לא מבוצעים ניקור עצם החזה, טרפנוביופסיה.

צורה קלאסית (מעורבת). זה מחולק לשלושה שלבים. בשלב 1, לויקוציטוזיס עד 70x109/l עם לימפוציטוזיס עד 80%. גודל בלוטות הלימפה ההיקפיות הוא עד 3 ס"מ. אין צורך בטיפול פעיל, בקרת דם וניטור חודשי. ככל שמשך השלב הראשון ארוך יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר. בשלב השני, הלויקוציטוזיס עולה על 70 x 109/l, מצב הבריאות מחמיר, המצב הכללי סובל, בלוטות הלימפה ההיקפיות הן יותר מ-3 ס"מ, ניתן להבחין בהגדלה של הטחול. דורש טיפול ספציפי. שלב 3 דומה למשבר פיצוץ

בחולים עם לוקמיה מיאלואידית כרונית, היא מתפתחת לעתים רחוקות. חום גבוה, תסמונת דימומית, התפרצויות הרפטיות מופיעות. שלב זה נובע מהפיכת גידול תאים בוגר שפיר יחסית לסרקומה, ממאירה. דורש טיפול בתוכנית.

בעיקר גידולי. זה שונה מהקודם בכך שעם לויקוציטוזיס נמוך יש עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה - עד 6-8 ס"מ. זה דורש טיפול פעיל.

צורת טחול. צורה נדירה וטובה של לוקמיה לימפוציטית כרונית, עם לויקוציטוזיס נמוכה, הגדלה קלה של בלוטות לימפה היקפיות והגדלה משמעותית של הטחול. טיפול פעיל, ככלל, אינו דורש.

דוגמאות לניסוח אבחנה קלינית.

לוקמיה לימפוציטית כרונית, צורה שפירה.

לוקמיה לימפוציטית כרונית, צורה מעורבת, שלב 2.

לוקמיה לימפוציטית כרונית, צורת טחול.

אבחון דיפרנציאלי

על פי הסימפטום "בלוטות לימפה מוגדלות", יש צורך להבדיל בין לוקמיה לימפוציטית כרונית לסרטן גרורתי. לשם כך מתבצעת מיון ברמה 1. הן בלוקמיה לימפוציטית כרונית והן בלימפומה של תאים בוגרים, הרופא מוצא "חבילות" של בלוטות לימפה מוגדלות, אך בלוקמיה לימפוציטית כרונית, מבחין שגשוג מפוזר של אלמנטים לימפואידים במח העצם, דבר שלעולם לא קורה עם לימפומות.

ניהול מטופל

מטרת הטיפול היא להבטיח איכות חיים מספקת למטופל בהיעדר התקדמות של תהליך הגידול.

גילוי מוקדם, ארגון אורח חיים שאינו מעורר התקדמות הגידול;

שימוש בזמן (לא מאוחר יותר, אבל בשום אופן לא מוקדם יותר!) שימוש בטיפול ציטוסטטי וגלוקוקורטיקוסטרואידים;

להילחם בסיבוכים זיהומיים.

ארגון הטיפול. בזיהוי הראשון של המחלה:

אם לויקוציטוזיס אינו עולה על 70x109/l, גודל בלוטות הלימפה ההיקפיות אינו עולה על 4-5 ס"מ, היעדר חום, אנמיה חמורה, המטופל מופנה לייעוץ חוץ עם המטולוג ולאחר מכן מטופל במרפאה חוץ בסיס, בהתאם להמלצות של מומחה;

עם לויקוציטוזיס מעל 70-100x109 / ליטר, גודל בלוטות הלימפה ההיקפיות הוא יותר מ-5 ס"מ, הפרעות כלליות חמורות, חום, אנמיה חמורה - אשפוז בבית חולים המטולוגי, לאחר שחרור - ניהול משותף של המטופל על ידי המטולוג ורופא כללי. מטפל או מטפל מחוזי.

עם החמרה של המחלה (עלייה בלוקוציטוזיס, בלוטות לימפה מוגדלות), התייעצות דחופה עם המטולוג. לרוב, ניתן להפסיק את ההחמרה באישפוזיציה, על ידי הגדלת מינוני הציטוסטטים וגלוקוקורטיקוסטרואידים.

אינדיקציות לאשפוז. חום גבוה, לויקוציטוזיס מעל 150x109 / ליטר, בלוטות לימפה מוגדלות המאיימות על חיי החולה (בלוע, גרון, חלל הבטן), עמידות לטיפול חוץ, מהלך מסובך של המחלה (תסמונת אנמית, דימומית, המוליטית).

מתוך החמרה:

בקרת דם חודשית, בדיקה חודשית ע"י רופא כללי או מטפל מקומי, ייעוץ המטולוג אחת ל-2-3 חודשים, בקורס שפיר - אחת ל-6 חודשים.

טיפול מתוכנן

מידע לחולה ולמשפחתו:

על החולה לדעת שהמחלה שפירה יחסית, כרונית.

יש צורך בפיקוח רפואי ובקרת דם.

יש להכשיר את המטופל בבדיקה עצמית לדינמיקה של מצב בלוטות הלימפה ההיקפיות.

ריפוי, טיפול "עממי" אינו מקובל, "ריפוי" מסוכן לחייו של המטופל.

טיפים למטופל ולמשפחתו:

משטר חיים שאינו מעורר התקדמות הגידול: לא לכלול חיפוי, התחממות יתר, היפותרמיה, פיזיותרפיה, עבודה ביבשה.

מצב "חוסך" למערכת החיסון: תזונה עשירה בחלבונים וויטמינים, אך למעט מזונות אלרגניים; הרחקה או מזעור מגעים עם חולים מדבקים, עם שיכרון ביתי ומקצועי.

אם המטופל בגיל העבודה, הוא זקוק לעבודה ללא פגיעה מקצועית.

טיפול רפואי

בשלב הראשון של המחלה ועם צורה שפירה, טיפול פעיל אינו מתבצע. המצב הוא נורמלי עבור מטופל זה, בידוד, התחממות יתר, היפותרמיה אינם נכללים. תזונה כללית. בקשישים, לא ניתן להתחיל טיפול עד שהעלייה במספר הלויקוציטים היא יותר מ- 100x109 / ליטר, מכיוון שהם נוטים יותר לייצב את התהליך בשלב הראשון, מהלך שפיר של המחלה בכללותה.

בשלב השני:

עם לויקוציטוזיס של 100-150x107 ליטר, לוקרן 2 מ"ג מדי יום נקבע, עם לויקוציטוזיס מעל 150x107 ליטר - 4-6 מ"ג מדי יום. עם ירידה במספר הלויקוציטים בחצי מהמינון הראשוני של התרופה מצטמצם גם בחצי;

עם leukocytosis 30-50x 109/l, טיפול תחזוקה נקבע - leukran 2 מ"ג 1-2 פעמים בשבוע. עם אחוז גבוה של לימפוציטים (מעל 85%), אותו מינון נקבע למספר קטן יותר של לויקוציטים;

עם לויקוציטוזיס פחות מ-20x 109/l, עדיף לבטל לויקאן או לרשום 2 מ"ג פעם אחת תוך 10 ימים;

Cyclophosphamide נקבע לעלייה משמעותית בבלוטות הלימפה ונטייה לטרומבוציטופניה, 200 מ"ג ליום לשריר, 10 זריקות לכל קורס. אי סבילות אישית אפשרית לתרופה. בשום מקרה אין לשאוף להפחית לויקוציטים למספרים נורמליים (6.8-8.0x 107l), מכיוון שירידה כזו מתרחשת עקב נויטרופילים ומאיימת בסיבוכים זיהומיים חמורים. הדמות שבה נצפה מהלך יציב של התהליך בשלב הראשון צריכה להיחשב אופטימלית, ואם אין נתונים כאלה על המטופל - 30-50x109 / ליטר;

בנפרד, בין התרופות המשמשות ללוקמיה לימפוציטית כרונית, יש גלוקוקורטיקוסטרואידים, שהיו בעבר בשימוש נרחב מאוד. טיפול בפרדניזולון גורם לירידה מהירה בבלוטות הלימפה, לשיפור במצב הכללי ולנורמליזציה של טמפרטורת הגוף. עם זאת, תלות בתרופות בגלוקוקורטיקוסטרואידים מתפתחת מהר מאוד, ולכן עלולים להתרחש יתר לחץ דם, נגעים כיבים של מערכת העיכול, שברים פתולוגיים בעצמות, היפרגליקמיה, סיבוכים מוגלתיים ודימומים. לכן, פרדניזולון נקבע רק עבור סימנים חיוניים ולזמן קצר (10-14 ימים), ולאחר מכן נסיגה מלאה של התרופה;

מכלול האמצעים הטיפוליים כולל טיפול רנטגן עם עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה והטחול.

בשלב 3, הטיפול מתבצע בבית חולים על פי תוכניות לוקמיה לימפובלסטית חריפה.

טיפול שיקומי

טיפול תחזוקה עם בקרת מעבדה נאותה. עם קורס שפיר, יציבות התהליך, נוכחות של מחלות נלוות, אפשר להתייחס לאתרי נופש מקומיים בעונה הלא חמה. טיפול בחשמל ובוץ, זריקות של ויטמינים וביוסטימולנטים, בלנאותרפיה אינם נכללים.

כשיטת טיפול נוספת, לעיתים נעשה שימוש בשיטות הומוטוקסיקולוגיות. טיפול בסיסי: Galium-Heel 10 cap. 3 פעמים ביום או פרנטרלית, 1.1 מ"ל 1-3 פעמים בשבוע; כרטיסיית Mercurius-Heel 1. מתחת ללשון 3 פעמים ביום. טיפול סימפטומטי: Hepeel (טבליות, אמפולות) לפגיעה בכבד, Lymphomyosot (טיפות, אמפולות) לבלוטות לימפה מוגדלות, Ubichinon compositum (אמפולות) לניקוי רעלים.

קריטריונים ליעילות של טיפול שיקומי:

מצבו היציב של המטופל על רקע טיפול תחזוקה;

תוחלת החיים של חולים עם הצורה הקלאסית של המחלה היא לפחות 6-8 שנים.

מומחיות רפואית

בדיקת נכות זמנית. חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית נשארים מסוגלים לעבוד במשך זמן רב גם בשלב השני של המחלה, למרות שהם דורשים העסקה עם ההגבלות המפורטות בסעיף "טרומבוציטוזופתיה". באביב ובסתיו, ובמיוחד בתקופת מגיפת השפעת, מומלץ לשחרר חולים כאלה מעבודתם למשך 10-14 ימים על מנת למנוע סיבוכים זיהומיים ולהאריך את חיי החולים. עם החמרה של המחלה, חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית אינם מסוגלים לעבוד.

אינדיקציות להפניה ל-MSEC. חולים עם השלב השני והשלישי של המחלה, המקבלים כל הזמן ציטוסטטים, גלוקוקורטיקוסטרואידים, עם לויקוציטוזיס מעל 1 OOx 10d/l על רקע טיפול ספציפי, עם הגדלה בולטת ומתקדמת של בלוטות הלימפה וטחול, עם מהלך מסובך ( הרפס זוסטר) נשלחים ל-MSEC. ). השני, לעתים רחוקות יותר הקבוצה השלישית של מוגבלות מבוססת.

מומחיות רפואית צבאית, בדיקות רפואיות מקדימות ותקופתיות - ראה סעיף "מחלות מיאלופרוליפרטיביות".

תַחֲזִית. מקרים של החלמה מלוקמיה לימפוציטית כרונית אינם מתועדים בצורה מהימנה. תוחלת החיים של החולים משתנה על פני טווח רחב מאוד - ממספר חודשים (גילוי מאוחר, סיבוכים קשים) ועד 2-3 עשורים, בממוצע 6-8 שנים.