מומחיות רפואית-חברתית ונכות במחלות פקקת של עורקי הגפיים:

מומחיות רפואית וחברתית ונכות במקרה של דלקת אנדארטריטיס מחסלת

מומחיות רפואית וחברתית ונכות במחיקת טרשת עורקים

מומחיות רפואית וחברתית ונכות באאורטרוטיטיס לא ספציפית

מחלות פקקת של עורקי גפיים

מחלות כלי דם טרומבובליטריות הן מחלות מערכתיות כרוניות של העורקים, המלוות בפקקת ובמחיקתן, ולאחריהן התפתחות של אי ספיקה כרונית בעורקים (CHAN).

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם הן הנפוצות ביותר. הם הגורם המוביל למוות במדינות מפותחות כלכלית. במקביל, שיעור המחלות המחסלות של הגפיים מגיע ל-20%. יש לציין את העלייה המתמשכת במספר החולים במחלות מחסלות, בעיקר גברים בגיל העבודה. מחלות עורקים מאופיינות במהלך מתקדם עם סיכון גבוה לאובדן של איבר או מקטעים שלו, המוביל לנכות זמנית ארוכת טווח ולעיתים לנכות.

נכות עקב מחלות מחסלות מאופיינת בהיעדר דינמיקה חיובית, חומרה, משך והחמרה מחייבת עם אובדן האפשרות לטיפול עצמי בתום המחלה. אפשרויות השיקום מוגבלות.

קריטריונים לבחינת כושר העבודה.
צורה קלינית של המחלה.
מחיקת אנדרטריטיס. הבסיס של המחלה הוא חוסר השלמות של התגובה ההסתגלותית של מערכת כלי הדם להשפעה של גורמים פתוגנטיים, עקב הפרה מורכבת של המנגנונים המרכזיים והמקומיים (הרקמות) של ויסות טונוס כלי הדם. התפקיד הדומיננטי בתגובה כלי הדם המוקדמת בהשפעת גורם פתוגני מוקצה להיסטמין, שהשחרור המוגבר שלו, כתוצאה מירידה חדה בתכולת האנזימים החמצוניים בנימים ובסיבי השריר במהלך היפוקסיה בשלבים המוקדמים ביותר. דלקת האנדותל, מובילה להפרעות מיקרו-סירקולציה מורכבות: חדירות מוגברת של האנדותל וקרום הבסיס עם שחרור מיטת כלי הדם והצטברות מתחת לאנדותל של נוזל עשיר בחלבון, קילוף של האנדותל והרס שלו, היצרות חדה של לומן. הנימים, מיקרוטרומבוזה. הפרות של מיקרוסירקולציה, בתורו, מובילות לגירוי של מערכת העצבים הסימפתטית עם השלכות מתאימות, כולל שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם. האמור לעיל מסביר את מנגנון ההשפעה על התפתחות המחלה של גורמים המובילים לעווית (טראומה קרה ומכאנית, טראומה בראש, טראומה נפשית ומתח יתר של מערכת העצבים המרכזית, שיכרון כרוני עם רעלים כלי דם, הפרעות אנדוקריניות וכו'). והמאפיינים האופייניים של מהלך ה-endarteritis - האופי הכללי של שינויים דיסטרופיים עם פגיעה בכלי הגפיים התחתונות ולעתים קרובות העליונות, סוג היקפי של נגע, תנאים שליליים להתפתחות זרימת עזר עקב עווית, ולאחר מכן מחיקה. של הכלים הדיסטליים של הגפיים. חוסר הספיקה של מחזור הדם המקומי (איסכמיה), בתורו, מוביל לשינויים ניווניים אזוריים משניים ברקמות הגפיים.

במהלך המחלה מבחינים בין 3 שלבים: ספסטי, איסכמי וגנגרנוס-נמק.

שלב ספסטימאופיין בעייפות מוגברת של הגפיים, קרירות של הרגליים והידיים, נוכחות של paresthesia, חוסר תחושה, תחושת חול מתחת לעור, "זחילה", סימפטום של "גרב", "כפפות". הסימפטום של קלאודיקציה לסירוגין אינו אופייני, לעיתים ישנם כאבים עזים בשרירי השוק ובשרירי האמה עם עומסים משמעותיים. העור של הגפיים המרוחקות הוא לעתים קרובות לח, קר, בצבע "שיש". הפעימה של כלי כף הרגל נחלשת. אולי הפרעה חושית פולינורית. ניתן לאשר את האבחנה באמצעות קפילרוסקופיה אלקטרונית (עווית נימי) ותרמוגרפיה מרחוק (היפותרמיה נעלמת לאחר בדיקת ניטרוגליצרין).

בשלב האיסכמיחומרת תסמונת הכאב תלויה בדרגת אי ספיקה במחזור הדם (דרגת KHAN I-III). יש קלאודיקציה לסירוגין בעוצמה משתנה, חולשה ברגליים והתכווצויות של שרירי השוק, כאבים במנוחה בגפיים המרוחקות. הפרעות טרופיות מובהקות: דילול העור, היפרקרטוזיס, בזבוז של שרירי הרגליים, הידיים, הרגליים, האמות, אוסטאופורוזיס של הרחק, המנוקד או המפוזר. היעדר דופק בעורקי כף הרגל ובעורק הפופליטאלי מצוין.

שלב גנגרני-נמקמאופיין בעלייה חדה בסימפטומים של השלב האיסכמי, תסמונת כאב קבוע (דרגת KHAN IV). מתפתחים התכווצויות איסכמיות, דלקת עצב איסכמית. נוצרו כיבים ארוכי טווח שאינם מרפאים על האצבעות, גנגרנה של האצבעות, גפיים מרוחקות. הדופק על עורק הירך בשליש העליון נשמר בדרך כלל, נעדר דיסטלי.

אחת הצורות הממאירות והבלתי חיוביות ביותר מבחינה פרוגנוסטית של מחלת כלי דם מחסלת היא thromboangiitis obliterans, או מחלת Buerger. גברים חולים. המאפיין החשוב ביותר של המחלה הוא רגישות בולטת של הגוף וקרישיות יתר. המחלה מתחילה בגיל צעיר, עד 30 שנים, עם דלקת נדידה של ורידי הרגליים עם עוצמה משתנה של התהליך הדלקתי (חריף, תת-חריף) וביטויים קליניים תואמים. לאחר המחלה, אזורים מוגבלים אופייניים של היפרפיגמנטציה נשארים על עור הרגליים לאורך החיים שלאחר מכן. הפרה של אספקת הדם העורקית בתחילת המחלה היא רפלקסית בטבעה ותלויה בעווית של העורקים. בעתיד מתפתחים בעורקים שינויים האופייניים לדלקת מוחית. כאשר העורקים מעורבים בתהליך, עור כף הרגל הופך לבצקתי, לח, ציאנוטי-סגול ומתפתחות הפרעות טרופופראליטיות. המחלה יכולה לקחת מהלך מתקדם במהירות עם היווצרות מוקד נמק בגפיים הדיסטליות, אפילו עם פעימה נשמרת בעורק כף הרגל. מבחינה פרוגנוסטית, השלילי ביותר הוא התפרצות חריפה של המחלה, המתרחשת עם שיכרון, תגובה בולטת של הגוף לדלקת ושינויים במערכת הקרישה.

מחיקת טרשת עורקים. לרקמות ולביטויים הומוריים של התהליך הדיסטרופי בכלי יש מאפיינים משלהם בטרשת עורקים. בפרשנות המודרנית של אתרוגנזה, ניתן להבחין בין 4 תהליכים עיקריים הקשורים זה בזה ומשפרים את ההשפעה הפתולוגית זה על זה: 1) דיסליפופרוטאין והפרה של היחס בין ליפופרוטאינים אתרוגניים (LDL ו-VLDL) ואנטי-אתרוגניים (HDL) בדם. פְּלַסמָה; 2) ירידה בפעילות נוגדת החמצון והפעלת תהליכי חמצון שומנים; 3) הצטברות עודפת של יוני סידן; ו-4) הצטברות טסיות מוגברת.

גורמים סביבתיים פתוגנטיים בהתפתחות של טרשת עורקים מחסלת פחות חשובים מאשר ב-endarteritis. לתורשה יש תפקיד מסוים: מאמינים שהפרעות שומנים מבוססות על מוטציה מאוד ספציפית של גנים שמובילה לתפקוד לקוי של הקולטנים הקושרים ל-LDL ו-VLDL ומעוררים את תגובת האטרוגנזה. קיימת גם תיאוריה ויראלית של טרשת עורקים, לפיה תחילת התפתחות השינויים בכלי הדם היא דלקת כלי דם ויראלית.
ההבדל המהותי בין טרשת עורקים מחסלת לאנדרטריטיס הוא הנגע העיקרי של כבישים מהירים עורקים גדולים של אבי העורקים (2/3 חולים) ומקטעי הירך-פופליטאלי (2/3 חולים). נזק ראשוני לעורקים של הרגל התחתונה וכף הרגל פחות שכיח. הוכח כי לדופן כלי הדם של כל אדם יש נקודות תורפה (התפצלות, מקומות יציאה וכיפופים של כלי דם), שבהן בהשפעת הלם המודינמי מתרחש נזק אנדותל, החדרת תצורות חלבון-שומנים עם ההכללה של מנגנוני הגנה שפועלים על ידי הגוף, הכוללים שינויים במערכת הקרישה. התוצאה של תהליכים אלו היא היצרות מקטעים ומחיקה של העורקים מהסוג האלסטי - כלי הגפיים ברמות שונות, כלי הלב וכלי המוח, ענפים קרביים - עם היווצרות הדרגתית של זרימת צדדים.

הנזק לעורקי הגפיים יכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי, ב-32-80% מהחולים יש נגע בו-זמני של מקטעי אבי העורקים והפמורל-פופליטאלי. כל חולה 5 עם טרשת עורקים מחסלת סובל ממחלת עורקים כליליים, לכל 4-5 יש נגע של הענפים הברכיוצפליים. הסיווג הנוכחי של טרשת עורקים מחסלת משקף תכונות אלו. יחד עם הצורה הנוזולוגית - טרשת עורקים, נלקחת בחשבון רמת הנגע - אבי העורקים, הירך-פופליטאלי והפריפריאלי, שכיחות התהליך - חד או דו צדדי, דרגת CAI, עקב מצב הבטחונות. מחזור הדם, והתבוסה של בריכות כלי דם אחרות.

טרשת עורקים מחסלת מתרחשת לעיתים קרובות בשילוב עם סוכרת ומהווה את הגורם העיקרי לנכות גבוהה ולתמותה בחולים אלו. לתרום להתפתחות של טרשת עורקים הפרעות כאלה ספציפיות לסוכרת כמו היפואינסולינמיה, היפרגליקמיה, שינויים במערכת קרישת הדם, פעילות מוגברת של טסיות דם וכו' אי ספיקה תפקודית. בסוכרת, הסוג ההיקפי של נזק עורקי על ידי טרשת עורקים נפוץ יותר.

טרשת עורקים אובליטרנס היא בעלת התחלה הדרגתית ומהלך כרוני, מתקדם לאט. הסימפטומים המוקדמים שלו הם עייפות מוגברת בהליכה, צליעה לסירוגין בעוצמה משתנה והיעדר דופק בעורקי הפופליטאלי או הירך. הפרעות טרופיות, בניגוד לאנדרטריטיס, הן קלות, ויש להתייחס לנוכחות של כיבים או גנגרנה כסופית.
שלב המחלה ומצביע על תחילת חדלות פירעון של מחזור הבטחונות.

אחד הביטויים החמורים ביותר של טרשת עורקים הוא התבוסה של אבי העורקים הסופי ועורקי הכסל הנפוצים (תסמונת לריש). התמונה הקלינית של המחלה מורכבת מתסמינים של אי ספיקת עורקים כרונית של הגפיים, חוט השדרה ואיברי הבטן. מטופלים מתלוננים על כאבים בגפיים התחתונות, באזורי העכוז והמותני, עייפות וחולשה ברגליים, קלאודיקציה לסירוגין, כאבי התכווצות תקופתיים בבטן, צואה לא יציבה. עקב הפרעות במחזור הדם בחוט השדרה הלומבו-סקרל ובשורשי ה-cauda equina, התפקוד המיני אובד או נחלש בחדות, מתפתחות הפרעות במתן שתן ונצפים שינויים בכאב וברגישות המישוש בדרגות חומרה שונות. היפוטרופיה של שרירי הירך, עצביות והפרעות תחושתיות באזור ההסתעפות של העצב העורי החיצוני של הירך.

ניתן, במידת הצורך, לברר את אבחנת המחלה בעזרת בדיקה אנגיוגרפית. הסימנים האנגיוגרפיים העיקריים הם מעורבות של גזעי עורקים גדולים בתהליך, לומן לא אחיד ומעין התארכות של העורקים, אשר בולטת במיוחד במקטע אבי העורקים, ה"התפוררות" האופיינית של קו המתאר הפנימי של העורקים כתוצאה מכך. של היווצרות רובדי כולסטרול, פילוח של הנגע, נוכחות של בלוקים כפולים.

דלקת אבי העורקים הלא ספציפית (NAA) - מחלה מערכתית כרונית של אבי העורקים והעורקים הראשיים בעלת אופי אלרגי-דלקתי. התהליך הדלקתי מתפתח במעטפת האמצעית של כלי הדם בפתחי העורקים ומסתיים בהצטלקות עם דומיננטיות של טרשת של השכבות החיצוניות והאמצעיות של אבי העורקים ועורקים עם קולגנוזיס והיאלינוזה של רקמת החיבור והיצרות של כלי הדם. , כביכול מבחוץ. תכונה של המחלה היא התפתחות רשת חזקה של זרימת דם צדדית, שאינה מגיעה לדרגה כזו באף מחלה אחרת, וכתוצאה מכך נצפות הפרעות במחזור הדם החמורות לעיתים רחוקות ובעיקר בשלב הכרוני.

התמונה הקלינית של המחלה מאופיינת בהפרעות איסכמיות במאגר העורקים הפגועים:
- עם נזק לענפי קשת אבי העורקים (עד 15% מהחולים עם NAA), מתפתחים תסמינים של כשל מוחי והפרעות ראייה עקב ניוון של עצב הראייה;
- נגע מבודד של העורקים התת-שפתיים מוביל ל-CAI של הגפיים העליונות;
- תסמונת הקוארקטציה מאופיינת בלחץ גבוה על העורקים של הגפיים העליונות ולחץ נמוך יחסית על העורקים של הגפיים התחתונות;
- עם נזק לתא הצליאק (ב-9%), מתפתחים תסמינים של איסכמיה כרונית של איברי הבטן;
- נגעים בעורק הכליה מאופיינים ביתר לחץ דם וסורי (ב-60-80% מהחולים עם NAA) עם סימנים של אי ספיקת כליות;
- פגיעה באבי העורקים הבטן, לכלי הכסל והפמורליים (ב-18% מהחולים) מובילה ל-CAI של הגפיים התחתונות;
- אפשר גם לפתח תסמונת כלילית (10%), תסמונת אי ספיקה של מסתם אבי העורקים (21-30%), תסמונת עורק ריאתי (25%), מפרצת באבי העורקים עם דיסקציה וקרע לאחר מכן.

האבחנה של NAA מובהרת על ידי לימוד ההיסטוריה (אינדיקציה לתגובות דלקתיות, מצב תת חום), זיהוי תסמונות אופייניות, נתוני אנגיוגרפיה (התכווצות כלי דם סגמנטלית באזור הפתחים עם קו מתאר פנימי אחיד, רשת צדדים עשירה), לעיתים רק עם היסטולוגית. בדיקה לאחר הניתוח.

לבירור הצורה הקלינית של המחלה חשיבות מעשית רבה בשל השוני בגישת המומחה.

הטיפול ותוצאותיו.חולים עם נגעים וסקולריים מחסלים מטופלים בעיקר באופן שמרני. הטיפול השמרני ב-endarteritis ו-thromboangiitis מבוסס על שימוש בשיטות שמטרתן ביטול ומניעה של אנגיוספזם, כאבים, הפחתת הפרעות מטבוליות ויצירת תנאים לפיתוח זרימת דם צדדית במקרה של חסימה של הכלי הראשי. במקרה של אי פיצוי במחזור הדם, הטיפול צריך להיות מכוון ליצירת מנוחה למטופל (מנוחה במיטה, מרשם משככי כאבים), הפחתת רגישות, מאבק בשיכרון והפרעות מטבוליות. אם אין השפעה לאחר הטיפול המורכב, הפרוגנוזה לאיבר לא חיובית. סימנים לפרוגנוזה ירודה הם התמשכות כאבי מנוחה איסכמיים ועלייה בהפרעות טרופיות, למרות טיפול מתמשך, היעדר זרימת דם עיקרית בכל 3 כלי הרגל התחתונה (נקבע על ידי היעדר פעימת עורק פופליטאלי או על פי אנגיוגרפיה ), קרישיות יתר מתמשכת וחלבון C-reactive ללא נטייה לירידה.

מבין שיטות הטיפול הכירורגי ב-endarteritis ו-thromboangiitis, הנפוצות ביותר הן כריתת סימפטקטומיה מותנית בשלבים I ו-II של המחלה, כריתת צוואר וכריתת הגפיים העליונות והתחתונות ברמות שונות בגנגרנה.

טיפול שמרני בטרשת עורקים מחסלת כולל את אותו ארסנל של תרופות, פרוצדורות פיזיות ובלנולוגיות. במקביל לרשום תרופות המנרמלות את חילוף החומרים השומנים. קורסים סדירים (פעמיים בשנה) של טיפול מורכב תורמים להיווצרות מחזור צדדי ויכולים להאט את התקדמות המחלה. אי פיצוי במחזור הדם בטרשת עורקים מעיד על פרוגנוזה גרועה: לא ניתן להשיג שימור של הגפה באמצעות טיפול תרופתי. בהתאם לרמת הנגע, המטופל עובר קטיעה של הירך בשליש התחתון, האמצעי או העליון. על פי סיכום נתונים סטטיסטיים, כריתת גפיים מתבצעת בכל חולה 8 עם טרשת עורקים מחסלת.

לא יותר מ-30% מהחולים עם טרשת עורקים עוברים טיפול כירורגי משחזר. שיטות מודרניות של טיפול כירורגי מכוונות לשחזר את עיקרית ולשפר את זרימת הבטחונות, ובהתאם להשפעה שהושגה, ניתן לסווג אותן כרדיקליות על תנאי. התערבות כירורגית בכלי הדם מיועדת לקלאודיקציה לסירוגין חמורה (נתיב 100 מ' או פחות) עם דינמיקה שלילית וללא השפעה של טיפול שמרני. עם אי פיצוי של זרימת הדם בגפה והיעדר התוויות נגד, ניתוח משחזר הוא שיטת הבחירה. זה יכול להתבצע גם בנוכחות הפרעות טרופיות חמורות ובלתי הפיכות בגפיים המרוחקות. במקרים כאלה, כריתת הנרקטומיה מתבצעת בו זמנית עם שחזור זרימת הדם, ולעתים קרובות יותר לאחר 2-3 שבועות, כאשר הנמק מוגדר בבירור.

התוויות נגד לניתוח משחזר הן תהליך טרשת עורקים מפוזר עם סתימות מרובות, הסתיידות של דפנות כלי הדם ומצב לא מספק של מיטת כלי הדם הדיסטלית, IHD III ו-IV FC לפי NYHA ו-HF IIB ו-III שלב, יתר לחץ דם שלב III, סוכרת מפושטת. .

שיקום זרימת הדם בטרשת עורקים מחסלת מושגת בשתי שיטות עיקריות: כריתת טרומבואנדארטרטרקטומיה וניתוח מעקפים. אינדיקציות לכריתת thromboendarterectomy הן נגעים סגמנטליים (היצרות קריטית, סתימות באורך של עד 15 ס"מ) של מקטעי הכסל והפמורל-פופליטאלי, עורק הירך העמוק (profundoplasty). עם התפתחות הניתוחים האנדוסקולריים, ניתן להגיע לשיקום זרימת הדם ליניארית בסתימות קצרות באמצעות הרחבת בלון. א' ח' רבקין הציע אנדופרוסטזה של ניטינול עם אפקט של "זיכרון תרמי", המונע כמסגרת תומכת קריסת כלי מורחב.

shunting מעקף מאפשר להחזיר את זרימת הדם בגפה עם נגעים נרחבים. עם חסימות במקטע הפמורל-פופליטאלי, חולים מוצגים shunting femoral-femoral או femoral-popliteal
"הפוך" או לעתים רחוקות יותר "במקום" וריד סאפני גדול של הירך. בנגעים של מקטע אבי העורקים, מבוצע חלוקה או מעקף אאורטופמורלי חד צדדי עם תותב.

אם לא מתאפשרת רה-וסקולריזציה ישירה בחולים עם קלאודיקציה לסירוגין בעוצמה משתנה וזרימת דם ליניארית משומרת דרך עורק הירך העמוק, ניתן לבצע כריתת סימפטקטומיה מותנית כדי לשפר את זרימת הדם ההיקפית. מנתחים רבים מוצאים שזה שימושי לבצע כריתת סימפטקטומיה בנוסף לניתוח משחזר.
עם מפרצת טרשת עורקים עם ובלי הסרה של השק והחלפת אבי העורקים לאחר מכן, ולעתים קרובות יותר עם תותבות אבי העורקים התפצלות או אאורטופמורלי.
ניתן להשיג תוצאות טובות מיידיות
ב-93% מהחולים לאחר שחזור זרימת הדם במקטע אבי העורקים ו-80% במקטע הפמורלי-פופליטאלי. לאחר 5 שנים או יותר, החסינות במקום הניתוח נשמרת ב-62.3-67.2% מהמנותחים. לאחר הרחבת בלון לפי שיטת I.Kh.Rabkin, התקבלו תוצאות טובות לאחר 3-5 שנים ב-79% מהמנותחים. הגורמים העיקריים לפקקת מאוחרת הם התקדמות התהליך הפתולוגי והידרדרות המיטה העורקית הדיסטלית.
תוצאות ארוכות טווח של טיפול כירורגי במפרצת אבי העורקים בטנית עם תמותה גבוהה לאחר ניתוח (מ-2-10 עד 16-60% מהמנותחים למפרצת מסובכת מתים) יכולות להיחשב מצוינות. לדברי א.ו. פוקרובסקי, שיעור ההישרדות של מנותחים גבוה פי 5 מזה של שאינם מנותחים, רובם חוזרים לאורח חיים נורמלי ועובדים וחיים כל עוד בני גילם. IHD הוא הגורם העיקרי לתוצאות קטלניות בחולים עם טרשת עורקים מחסלת. לאחר 5, 10 ו-15 שנים לאחר ניתוחים משחזרים, 47, 62 ו-82% מהמטופלים המנותחים מתים מאוטם שריר הלב, בהתאמה [Belov Yu.V. et al., 1992].

טיפול שמרני באאורטרוטיטיס לא ספציפי הוא סימפטומטי ומצטמצם למינוי תרופות נוגדות לחץ דם ונוגדי קרישה, משתנים, מרחיבים כליליים, במידת הצורך, ותרופות שמטרתן לשפר את מצבו הכללי של החולה ולחסל דלקת. יעילות הטיפול התרופתי נמוכה, שכן חיסול קבוע של איסכמיה איברים או יתר לחץ דם עם שחזור זרימת הדם העיקרית ללא ניתוח משחזר אינו אפשרי.

האינדיקציות העיקריות לניתוח הן יתר לחץ דם (קוארקטציה או מקור וסורי), הסיכון לנזק איסכמי במוח ובאיברי הבטן, איסכמיה של הגפיים העליונות והתחתונות, מפרצות [Pokrovsky A.V., 1979]. בשל ריבוי הנגעים ב-NAA, במהלך הניתוח, ככלל, מתבטלת התסמונת המובילה, אך אפשריות גם אפשרויות אחרות, כמו גם התערבויות משולבות במספר עורקים. שחזור זרימת הדם מתבצע על ידי כריתת אנדארטרקטומיה, כריתה של המקטע הפגוע עם תותבות ו-shunting.

האופי הסגמנטלי של הנגע ומצבם הטוב של דרכי היציאה הדיסטליות מאפשרים לקבל תיקון מלא של זרימת הדם ברוב המנותחים או להפחית משמעותית את האיסכמיה. בשנים שלאחר מכן, תיתכן חסימה מחדש כתוצאה מהתקדמות המחלה הבסיסית ופקקת, כמו גם היווצרות מפרצת. באופן כללי, תוצאות טובות לטווח ארוך עם היעלמות מוחלטת של התסמונת הבסיסית מגיעות ל-15% או יותר.

מצב מחזור הדם ההיקפי. מידת ה-CAI נקבעת לפי סימנים קליניים - חומרת תסמונת הכאב ואופי ההפרעות הטרופיות, תוצאות בדיקות תפקודיות ונתונים משיטות מחקר אינסטרומנטליות.

מבין הדגימות האבחנתיות, הבדיקות של רשב משמשות לרוב להערכת זמן איסכמיה לנטרית והיפרמיה תגובתית. בחלק הראשון של הבדיקה, ההלבנה מתרחשת ככל שהאי-ספיקה העורקית חמורה יותר מהר יותר. על פי לוקליזציה של הלבנה, ניתן לשפוט במידה מסוימת את שכיחות הנגע. עם חסימה של עורק השוקה הקדמי, ההלבנה ממוקמת באזור החלקים הקדמיים החיצוניים של הסוליה, העורק השוקה האחורי - באזור העקב והחלקים המדיאליים; הלבנה של כל הסוליה מעידה על היעדר זרימת הדם העיקרית דרך כלי הרגל התחתונה. בחלק השני של הבדיקה, מילוי ורידים ואדמומיות בחלק האחורי של כף הרגל מתרחשים בשניות הראשונות עם זרימת דם ללא הפרעה וככל מאוחר יותר, אי הספיקה חמורה יותר.

מבין השיטות האינסטרומנטליות לאבחון הפרעות במחזור הדם ההיקפי, נעשה שימוש בשיטות של rheovasography אורכי (RVG), plethysmography occlusal, דופלרוגרפיה אולטרסאונד ותרמוגרפיה מרחוק.

האינדיקטורים העיקריים של הריאוגרם הם האינדקס הריאוגרפי (RI) - עוצמת מילוי הדם הדופק של האזור הנחקר של מערכת כלי הדם, משך החלק הסיסטולי של הגל (אלפא), המשקף את המצב הטוני של הגל. דופן כלי הדם, ונפח זרימת הדם הדקות לכל 100 סמ"ק. רקמות של הגפה הנבדקת - TSC/(100 cm3-min). למדדי ריאוגרם במנוחה יש מגוון רחב של תנודות ולכן רצוי להשוות אותם לתוצאות לאחר בדיקת מאמץ. הם תלויים גם במצב ההמודינמיקה המערכתית, הם יכולים להשתנות עם בצקות, מסת שריר גדולה, השמנת יתר וכו', ויש לקחת זאת בחשבון בעת ​​הערכתם. plethysmography סגר נחשבת כיום לשיטה מדויקת יותר להערכת זרימת דם משיטות לא פולשניות.

שיטה מבטיחה ואינפורמטיבית מאוד להערכת זרימת הדם ההיקפית היא אולטרסאונד דופלר, הקובעת את רמת הלחץ בעורק הנחקר (RAP), מדד לחץ הקרסול (IPI) - היחס בין הלחץ הסיסטולי ברמת הקרסול ללחץ הסיסטולי ברמת הקרסול. רמת העורק הברכיאלי.

שיטת התרמוגרפיה מרחוק - רישום ללא מגע של קרינה תרמית טבעית של העור וירידות טמפרטורה קטנות - מאפשרת לזהות סימנים של כשל במחזור הדם - תרמוסימטריה, היפותרמיה של החלקים הדיסטליים, תסמינים של "קטיעה" ברמות שונות, עלייה בשיפוע טמפרטורת העור האורך. תכולת המידע של השיטה עולה אם המחקר מתבצע הן במנוחה והן בעומס.

סימן עקיף לחומרת הפרעות במחזור הדם הוא חומרת האוסטאופורוזיס הדיסטלי, המתגלה בבדיקת רנטגן.

בהתאם לחומרת השינויים, ישנן ארבע דרגות של HAN. דרגות CHAN משקפות את האפשרויות המפצות של זרימת בטחונות, והתפתחות של דקומפנסציה במחלות מחיקות מעידה על כישלונו.

לאחר ניתוח משחזר, בהתאם לשלמות שיקום זרימת הדם, ניתן להגיע לפיצוי מלא, פיצוי על הגבול, תת פיצוי ופירוק.

פיצוי מלא של זרימת הדם (KHAN 0 מעלות)מתרחשת כאשר זרימת הדם העיקרית בגפה משוחזרת עד לכף הרגל. אין תלונות האופייניות לאיסכמיה, אין קלאודיקציה לסירוגין. העור של הגפה המנותחת הוא בצבע רגיל, חם, אין הפרעות טרופיות. המישוש נקבע על ידי פעימה ברורה של עורקי כף הרגל. אין תסמינים של איסכמיה פלנטרית, הזמן של היפרמיה ריאקטיבית הוא 10-15 שניות, קצב זרימת הדם הנפחי הוא 5-6 מ"ל/100 סמ"ק; RI -0.7, לאחר פעילות גופנית - יותר מ-1.0; ILD - 0.8-0.6 התרמוגרפיה מציגה דפוס נורמלי עם אזור זוהר מוגבר לאורך מהלך צרור כלי הדם.

כאשר מפצים על זרימת הדם בגבול (KHAN 0-I מעלות)המטופלים מציינים עייפות מוגברת במהלך שהייה ממושכת על הרגליים, הליכה מהירה, טיפוס מדרגות, עבודה פיזית קשה. בעת ביצוע בדיקות תפקודיות, קצות האצבעות נשארות ורודות, הסימפטומים של איסכמיה צמחית הם שליליים, הזמן של היפרמיה ריאקטיבית הוא 20-25 שניות; זרימת דם נפחית - 3.5-4 מ"ל/100 סמ"ק, RI - 0.6-0.7 עם שיפור לאחר פעילות גופנית, ILD - 0.5. התרמוגרפיה מראה היפותרמיה מתונה של החלקים הדיסטליים. פיצוי על זרימת הדם בגבול לאחר הניתוח נצפה כאשר זרימת הדם משוחזרת עם הופעת דופק בעורקי הירך והפופליטאלי והיעדר או היחלשות חדה בעורקי כף הרגל.

פיצוי משנה במחזור הדם (תואר KHAN II)מתרחשת עם ביטחונות מפותחים היטב עם שימור זרימת הדם הראשית בעורק הירך העמוק, וכן לאחר שחזור זרימת הדם דרך עורק זה ו"הבלוק הדיסטלי" לא בוטל. פעימות הכלים בכף הרגל בחולים אלו נעדרת, אך נקבעת על עורק הירך, לעיתים ניתן לקבוע את הדופק ה"קולטראלי" בעורק הפופליטאלי.

אי פיצוי במחזור הדם (דרגת KHAN III ו- IV)מתפתחת בחולים כתוצאה מכשל במחזור הצדדי עם חסימות "רב קומות" והדרה של עורק הירך העמוק מזרם הדם, וכן עם פקקת במקום הניתוח.

מצב הגדם לאחר קטיעה של גפה יכול להשפיע באופן משמעותי על חומרת הפגיעה בחיי המטופל עם דלקת מוחית או טרשת עורקים. מוערכים רמת הקטיעה, פגמים ומחלות של הגדם, מצב זרימת הדם בו, מידת הפיצוי על פגיעה בתפקוד, אפשרות של תותבות, מצב החולה והמודינמיקה מרכזית.

פקקת היא הסיבוך השכיח והחמור ביותר של ניתוח משחזר. פקקת מוקדמת במקום הניתוח אצל אנשים רבים מובילה לחוסר פיצוי במחזור הדם בגפה ולקטיעתו. עם פקקת במועד מאוחר יותר ובשנים שלאחר מכן, מתפתחת מידה כזו או אחרת של כשל במחזור הדם, שתקבע את הפרוגנוזה.

בצקת המודינמית לאחר ניתוח בחלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות יכולה להיות חולפת או מתמשכת, ומבחינת החומרה - בינונית, בולטת ובולטת. משך שימור הבצקת הוא אינדיבידואלי. בממוצע, הנפיחות נעלמת ב-3-4 החודשים הראשונים לאחר הניתוח. בצקת חולפת עם דינמיקה חיובית מחייבת טיפול במתן תעודת נכות זמנית.

לאחר הניתוח מתאפשרת התפתחות של לימפוסטזיס. במקרים אלה, הבצקת הופכת בהדרגה צפופה יותר, העור של הרגל התחתונה הוא כאילו עייף, חיוור, דפוס הוורידים אינו בולט. על רקע זה עלולות להופיע אדמומיות חוזרות. לימפוסטזיס נצפה לעתים קרובות יותר לאחר ניתוחים במקטע הירך-פופליטאלי עם צלקות לאחר ניתוח לכל האורך
הירך, ולפעמים השליש העליון של הרגל, כמו גם לאחר ניתוחים מסובכים על ידי לימפוריאה וספירה של הפצע באזור בלוטות הלימפה הירך. סיבוכים מוגלתיים-ספטיים בניתוחי שיקום כלי דם הם מהקשים ביותר. הם מתרחשים ב-1-22% מהמקרים, התמותה בסיבוכים מוגלתיים מקומיים באזור השחזור מגיעה ל-43%. ב-77-88% מהמקרים, התוצאה של נשימה עמוקה היא התפתחות של דימום שחיקתי. טיפול שמרני בנשימה ב-80% מהחולים אינו יעיל וב-30% מסתיים בקטיעה.

היווצרות של מפרצת מזויפת באזור האנסטומוזה, לעתים קרובות יותר דיסטלי, קשורה קשר הדוק לספירה לאחר ניתוח ושימוש בחומרים סינתטיים כשתל. על פי נתונים מאוחדים שפורסמו, קרע מפרצת ודימום מסיבי מתרחש בכל חולה 5 עם מפרצת. בעת קביעת הפרוגנוזה, יש לקחת בחשבון גם שקרע ודימום יכולים להיות מעוררים על ידי מתח פיזי, אפילו אחד, ועומס תפקודי מוגבר של המפרק המקביל - הירך או הברך. חולים עם אבחנה מבוססת של מפרצת אנסטומוטית צריכים להיות מופנים לניתוח, שתוצאתו אינה ברורה.

קריטריונים ותנאים אינדיקטיביים של VUT.בעת ביצוע קורסים מונעים של טיפול שמרני, נכות זמנית היא 3-4 שבועות, עם טיפול באשפוז - 5-6 שבועות. תדירות הקורסים - 1-2 פעמים בשנה. עם אי פיצוי מחזורי מפותח בחולה עם אנדרטריטיס או thromboangiitis, משך הנכות הזמנית הוא לפחות 8 שבועות, לעתים קרובות יותר 3-4 חודשים. ככלל, חוסר ההשפעה מטיפול מורכב המתבצע בבית חולים ופירוק לטווח ארוך מצביעים על פרוגנוזה גרועה. במקרים אלה, הפניה ל-ITU מוצגת תוך 4 חודשים. חלק מהחולים בתקופה זו כבר עוברים כריתת גפיים.

הגורמים הקובעים את התזמון של VUT לאחר ניתוחים משחזרים הם אופי ותוצאות הטיפול הניתוחי, המצב הראשוני של זרימת הדם, סיבוכי הניתוח, מידת הפיצוי בגין פגיעה בתפקוד ויעילות שלב השיקום החוץ-מרפאתי.

משך הזמן הממוצע של VUT לאחר shunting aortofemoral ו-femoral-popliteal חד צדדי וכריתת thromboendarterectomy עבור טרשת עורקים הוא 2.5-3 חודשים, כולל טיפול ובדיקה לפני הניתוח - 25-30 ימים, ניתוח ותקופה שלאחר הניתוח - 20-25 ימים; טיפול לאחר במרפאה - 15-20 יום, בנוכחות בצקת - עד 30 יום. הקריטריונים לשחרור לעבודה הם צלקות שהחלימו, המשך סבלנות במקום הניתוח, מחזור דם מפוצה או תת פיצוי, ונפיחות מתונה של הגפה.
במקרים של shunting bifurcation, כריתה של מפרצת אבי העורקים ושחזור בו-זמנית של מספר בריכות לאחר נכות זמנית עד 4 חודשים, יש לציין הפניה ל-MSE.

נכות זמנית לאחר כריתת גפה נקבעת לפי זמן הריפוי של הגדם. ככלל, טיפול עם מתן תעודת נכות זמנית ליותר מ-4 חודשים בחולה כלי דם אינו מתאים: התכווצויות איסכמיות ראשוניות במפרק הירך, פגמים בגדם, מצב הגפה השנייה ונזק נלווה לכלי של הלב והמוח קובעים תקופה ארוכה של תותבות ושליטה בהליכה. חלק מהמטופלים, אפילו בפרוטזה, אינם יכולים להשתמש בתותבת: גדם קצר, איסכמיה של הגדם בתסמונת לריש, מחלת עורקים כליליים III ו-IV FC, אי ספיקת לב בשלב IIB ו-III.

היוצא מן הכלל הוא מטופלים צעירים ובני גיל העמידה עם פרוגנוזה חיובית של תותבות לפי מסקנת תותבת אורטופדית שלא הייתה לה קבוצת מוגבלות לפני קטיעה. נכות זמנית נקבעת על ידו עד להשלמת תותבות עם הפניה לאחר מכן ל-ITU לקביעת קבוצת הנכות III.

סוגי התוויה ותנאי עבודה:
- עבודה פיזית כבדה ומתונה;
- צירים הקשורים למצב מאולץ של הגוף, הליכה ארוכה, טיפוס תכוף במדרגות;
- עבודה הקשורה ללחץ נוירו-נפשי בולט, מהיר, קצב עבודה קבוע;
- פעולה לטווח ארוך בתנאים של קירור משמעותי, לחות גבוהה;
- השפעה מקומית וכללית של רטט;
- עבודה עם רעלים כלי דם;
- חשיפה לקרינה מייננת.

אינדיקציות להפניה ל-ITU:
- הארכת הטיפול בחולים עם פרוגנוזה קלינית ולידה חיובית לאחר ניתוח משחזר ושיקום לא שלם;
- תעסוקה עם ירידה בכישורים או ירידה בהיקף העבודה;
- הקמת קבוצות II ו-I של מוגבלות לאנשים עם תחזית לידה לא חיובית;
- חיזוק קבוצת הנכות במקרה של כישלון טיפולי תוך 4 חודשים ואי פיצוי מתמשך במחזור הדם, וכן במקרה של כישלון בניתוח המשקם;
- קביעת אינדיקציות לאספקת כלי רכב מיוחדים;
- ביסוס עילת הנכות (בקשר לפציעת תעשייה, מחלת מקצוע, שירות בחיל החימוש וכו').

תקני בחינה להפניה ל-ITU:
- בדיקות דם ושתן;
- מחקר ביוכימי לפעילות התהליך הדלקתי (למחיקה של דלקת אנדארטריטיס ו-thromboangiitis, NAA);
- שומנים בדם בסרום (לטרשת עורקים);
- rheovasogram במנוחה ועם פעילות גופנית;
- דופלרוגרמה.

קריטריונים לנכות בחיסול טרשת עורקים, אנדרטיטיס בשנת 2020

נכות לא נקבעהאם למטופל יש:
I, II מידה של איסכמיה בנוכחות חסימות סגמנטליות או היצרות (יותר מ-65%) של עורקי הגפיים, ללא ביטויים קליניים.
אינדקס קרסול-זרוע (ABI) - 0.75 או יותר.
לאחר revascularization ניתוחית עם שיקום מלא של מחזור הדם (פיצוי מחזור).

מוגבלות של קבוצה 3
דרגת IIB של איסכמיה בנוכחות חסימות סגמנטליות או היצרות של העורקים (מעל 65%), ABI פחות מ-0.75 - 0.25
לאחר revascularization ניתוחית עם חסימה דיסטלי מתמשכת, עם תת פיצוי במחזור הדם.

מוגבלות של קבוצה 2נקבע אם למטופל יש:
דרגת איסכמיה III או IV, ABI פחות מ-0.25.
לאחר revascularization ניתוחית עם חסם דיסטלי מתמשך, עם הפרעות טרופיות מוגבלות (אולקוס, נמק), אי פיצוי במחזור הדם;
גדמי קטיעה של הירך/שוק של איבר אחד ו-IIB, דרגת איסכמיה III של האיבר השני; בנוכחות התוויות נגד רפואיות לתותבות; איסכמיה של גדם הירך; עם מחלות נלוות עם פגיעה חמורה בתפקודי הגוף (CHF IIB, שלב III, שלב III DN).

מוגבלות של קבוצה 1נקבע אם למטופל יש:
דרגת איסכמיה III או IV, כולל הפרעות טרופיות דו-צדדיות, ABI פחות מ-0.25 בנוכחות התוויות נגד להתערבויות כירורגיות.
גדמי קטיעה של שתי הירכיים; פגמים או מחלות של הגדמים; כאשר אי אפשר להשתמש בתותבות עקב מחלות נלוות; איסכמיה בגדם.

מטופל יכול לקבל מסקנה רשמית על קיומן (או היעדר) של עילות לבסס נכות רק על סמך תוצאות בדיקתו בלשכת ITU

עם היצרות של יותר מ-90% (קריטית), סוג זרימת הדם מתקרב לבטוחות, עם שיא סיסטולי נמוך מוחלק וכיוון אנטגרדי לחלוטין של זרימת הדם לדיאסטולה (איור 3c). מתחת לרמת היצרות או חסימה קריטית, זרימת הדם נקבעת לחלוטין על ידי ביטחונות ונרשם ספקטרום של בטחונות (parenchymal) בעלי מהירות נמוכה עם כיוון אנטגרד, נוכחות של מישור וירידה איטית, משרעת נמוכה וחיובי מרכיב דיאסטולי, המעיד על התנגדות היקפית נמוכה. במקרה של חסימה של העורק הראשי, האות אינו נרשם (איור 3, ד). עקב פעימת השידור של הרקמות הסובבות, לפעמים מופיע "ענן" מרוחק לאזור החסימה, המורכב מנקודות כחולות ואדומות קטנות.

לפיכך, נתוני אולטרסאונד מצביעים בדרך כלל על ירידה בלחץ האזורי ובמהירות זרימת הדם ליניארית במקטעים הדיסטליים של הגפה הפגועה, שינוי בעקומת מהירות זרימת הדם וירידה במדד לחץ הדם הסיסטולי (BP) הקרסוליים, שהוא נגזרת של היחס בין לחץ הדם הסיסטולי בקרסול ללחץ הדם לפי הכתף.

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

אופניים" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">אופניים , סקי וכו'.

טיפול כירורגי מיועד לחולים עם CAI של הגפיים התחתונות IIB - IV מעלות. התוויות נגד לשחזור כלי דם כירורגי: גנגרנה רטובה עם מצב ספטי ו-PON; הסתיידות מוחלטת של העורקים, חוסר סבלנות של המיטה הדיסטלית; אוטם שריר הלב, שבץ, סבל במהלך 3 החודשים הקודמים; אי ספיקת לב מדרגה III. גיל ונוכחות של מחלות נלוות בשלב הפיצוי (כולל DM) אינם התוויות נגד לניתוח. שיקום זרימת הדם בעורקי הגפיים התחתונות מושג באמצעות טכנולוגיות כירורגיות שונות:

●התערבויות שחזוריות קלאסיות - מעקף shunting, profundoplasty, תותבות של העורקים הראשיים;

● סוגים שונים של כריתת מוח;

● התערבויות רדיולוגיות (רנטגן אנדוסקולריות) התערבותיות - ניתוח בלון מלעור, הצבת סטנטים, אנדופרוסטטיקה, אנגיופלסטיקה בלייזר;

● ניתוחים לרה-וסקולריזציה עקיפה של הגפיים;

● ניתוחים במערכת העצבים הסימפתטית.

המשמעות של פעולות מעקף (אנטומיות או חוץ-אנטומיות) היא שחזור זרימת הדם עוקף את האזור הפגוע של העורק הראשי. אנסטומוזות נוצרות עם מקטעים שלמים יחסית של מיטת העורקים - פרוקסימלית ומרוחקת להיצרות (חסימה) לפי סוג "קצה השאנט לצד העורק". בנגעים טרשתיים של BA ו-iliac arteries, מעקפים או כריתה של התפצלות אבי העורקים ותותבות באמצעות תותבת סינתטית מתפצלת. במידת הצורך, ניתן להשלים את הפעולה על ידי כריתה של רקמות נמקיות של הגפה הפגועה. במקרה של פגיעה בעורקים הראשיים במקטע הפמורלי-פופליטאלי, מתבצע לרוב shunting femoral-popliteal או femoro-tibial. בפעולות מעקפים מתחת לרמת הרצועה הגופנית, נעשה שימוש גם בשתל אוטוורידי וגם בשתלים אלו כחומר פלסטי. העדפה ניתנת להשתלה אוטו-ורידית, כיוון שכך נעשה שימוש בווריד הספינוס הגדול (GSV). ידועות שתי שיטות ליישומו: דגימת ורידים עם היפוך ושימוש בווריד באתרו (במקום) עם הרס שסתומים עם מכשיר מיוחד (נוטום מסתם). קוטר קטן BPV (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

כריתת Endarterectomy מיועדת לחולים עם חסימות סגמנטליות של העורקים הראשיים, שאורכם אינו עולה על 7-9 ס"מ. הפעולה כוללת ארטריוטומיה והסרה של האינטימה המשתנת יחד עם ATP ופקקת. ניתן לבצע את הניתוח הן סגורות (מחתך רוחבי של העורק) והן פתוחה (מתוך ארטריוטומיה אורכית מעל ABT). כדי למנוע היצרות, ניתן להרחיב את לומן של העורק המנתח על ידי תפירה של טלאי מדופן ה-GSV או polytetrafluoroethylene. כריתת אנדרטרקטומיה אסורה עם אורך משמעותי של חסימה, הסתיידות חמורה של דופן כלי הדם. במקרים אלה, יש לציין shunting או תותבות (כריתה של האזור הפגוע של העורק עם החלפתו בתותבת סינתטית או ביולוגית).

בשנים האחרונות, בטיפול בנגעים טרשתיים של העורקים, נפוצה הטכניקה של הרחבת בלון אנדוסקולרי בצילום רנטגן ושימור לומן של הכלי המורחב באמצעות סטנט מתכת מיוחד או אנדופרוסטזה. המהות של אנגיופלסטיקה בלייזר היא חידוש של העורק הראשי על ידי אידוי של ATP. טכניקות אלו יעילות למדי בטיפול בהיצרות טרשתי סגמנטלית של מקטע הירך-פופליטאלי ועורקי הכסל - עד 10 ס"מ באורך, עם קוטר גדול של העורקים (יותר מ-5-6 מ"מ) ומיטה דיסטלית טובה. הם משמשים בהצלחה גם כתוספת לפעולות שחזור, במיוחד בחולים עם נגעים טרשתיים "רב קומות", בטיפול בסיבוכים כגון restenosis לאחר ניתוח קלאסי שבוצע בעבר וניתיחה עורקית.

עם חסימות מבודדות של המיטה הדיסטלית (עורקי הרגל התחתונה וכף הרגל), פותחו שיטות של מה שנקרא revascularization עקיף של הגפה. אלה כוללים סוגים כאלה של התערבויות כירורגיות כמו עורקים של מערכת הוורידים, revascularizing osteotrepanation.

במקרה של נגעים טרשתיים מפוזרים של העורקים הראשיים, אם אי אפשר לבצע פעולה משחזרת בגלל המצב הכללי החמור של החולה עם OA, כמו גם בצורות דיסטליות של הנגע, עווית של עורקים היקפיים מסולקת, מבוצעת כריתת סימפטקטומיה מותנית (PS), וכתוצאה מכך משתפר זרימת הבטחונות. כיום, רוב המנתחים מוגבלים לכריתה של 2-3 גרעיני מותניים. בצע PS חד צדדי או דו צדדי. כדי לבודד את הגרעינים המותניים, משתמשים בגישה חוץ-צפקית או תוך-פריטונאלית. ציוד מודרני מאפשר לבצע PS אנדוסקופי באמצעות ציוד וידאו מדויק. יעילות הפעולה היא הגבוהה ביותר בחולים עם דרגת איסכמיה בינונית של הגפה הפגועה (II grad CAI), וכן בנגעים של העורקים הממוקמים מתחת לרצועה המפשעתית.

עם נמק או גנגרנה, יש אינדיקציות לקטיעה של הגפה התחתונה. יש להתאים באופן אינדיבידואלי להיקף פעולת המום ולבצע בהתאם לרמת ומידת הנזק לעורקים הראשיים, כמו גם לנוחות התותבות הבאות. עם נמק מבודד של האצבעות עם קו תיחום ברור, מבוצעת exarticulation של הפלנגות עם כריתה של ראש עצם הטרסל או כריתת necrectomy. עם נגעים שכיחים יותר, מבצעים קטיעות אצבעות, קטיעות טרנס-מטטרסל וכריתת כף הרגל ברוחבי - מפרק Chopar. התפשטות התהליך הנמק מאצבעות הרגליים ועד כף הרגל, התפתחות גנגרנה רטובה באותו מקום, עלייה בסימפטומים של שיכרון כללי, SIRS והתפתחות PON הם אינדיקציות לקטיעה "גדולה". במקרים מסוימים ניתן לבצע אותה בגובה השליש העליון של הרגל, במקרים אחרים - בתוך השליש התחתון או האמצעי של הירך.

סוגיות הטיפול והשיקום של חולים עם OA של הגפיים התחתונות קשורות קשר בל יינתק עם בעיית הטיפול המורכב של טרשת עורקים כללית. התקדמות התהליך הטרשתי מפחיתה לעיתים באופן משמעותי את ההשפעה של פעולות כלי דם משחזרות. בטיפול בהפרעות מטבוליות מסוג זה, יחד עם טיפול תרופתי, נעשה שימוש בדימוי ספיגה ופלזמפרזיס.

תַחֲזִיתתלוי במידה רבה באיכות הטיפול המונע הניתן למטופל עם COZANK. כולם צריכים להיות תחת השגחה של מרפאה (בדיקות בקרה כל 3-6 חודשים, אולטרסאונד של העורקים - פעם בשנה). קורסים של טיפול מונע בבית חולים צריכים להתבצע לפחות 2 פעמים בשנה (לכל החיים). זה מאפשר לך לשמור על האיבר הפגוע במצב משביע רצון מבחינה תפקודית.

1.2. Thromboangiitis obliterans

Thromboangiitis obliterans (מחסלת אנדארטריטיס, מחלת ויניברטר-בורגר, גנגרנה נעורים) היא מחלה דלקתית כרונית של עורקים קטנים ובינוניים, ורידים עם מעורבות דומיננטית של החלקים הדיסטאליים של כלי הגפיים התחתונים והעליונים (לעיתים רחוקות מוחיים וקרביים עם התפשטות התהליך הפתולוגי לאחר מכן לאזורים הפרוקסימליים של מיטת כלי הדם. המחלה מתרחשת ב-2.6-6.7% מהחולים עם פתולוגיה של כלי הגפיים התחתונים: אנשים החיים במזרח התיכון, דרום מזרח אסיה ומזרח אירופה חולים לעתים קרובות יותר.

אטיולוגיה ופתוגנזה.עד כה, הגורמים ל-thromboangiitis obliterans (OT) נותרו לא ידועים. רוב המחברים רואים בנטייה תורשתית את החוליה העיקרית בהתפתחות המחלה, אשר, בינתיים, עשויה שלא להתממש מבלי לעורר גורמים סביבתיים. אין עוררין על תפקידם של אלו בצורת התקררות, כוויות קור, פציעות קלות חוזרות, עומס פיזי, עישון, מתח פסיכוגני או סוגים שונים של שיכרון, בהם יש עווית ממושכת של העורקים עם זרימת דם לקויה דרך ה-vasa vasorum. . יותר מ-98% מחולי ה-OT הם מעשנים כבדים, והמחלה עצמה מוגדרת בספרות האנגלית כ"מחלה של מעשני טבק צעירים".

ניתוח של הספרות של השנים האחרונות מצביע על הכרה של מחברים רבים בראשית האוטואימונית של OT. התהליך הפתולוגי מתחיל בצורה של קרעים מרובים של הממברנה האלסטית הפנימית של העורקים בקליבר קטן ובינוני. אנטיגנים הנוצרים כתוצאה מפגיעה בדופן כלי הדם (תאי אנדותל שהשתנו) מפעילים קישורי חסינות תאי T - ו-B. לימפוציטים מסוג T רגישים, אמינים פעילים ביולוגית, נוגדנים אנטי-וסקולריים, קומפלקסים חיסוניים במחזור ואנפילוטוקסינים משפיעים על דופן כלי הדם, מה שמוביל לדלקת מתרבה, לחדירות מוגברת, לצבירה של טסיות דם ונויטרופילים, להתכווצות כלי דם מתמשכת. ב-100% מהמקרים נמצאו קומפלקסים חיסוניים שהופקדו ברקמות, נוגדנים עצמיים לדופן כלי הדם - ב-86%. עם הזמן, לא רק עורקים, אלא גם ורידים, כמו גם כלי דם של כלי הדם (עורקים, נימים, ורידים) מושפעים בהכרח ב-OT. תהליך אוטואימוני ארוך מוביל לנפיחות רירית של האינטימה ואדוונטציה, נמק פיברינואיד; היווצרות גרנולומות (המכילות תאים ענקיים, קומפלקסים חיסוניים); ניוון והרס של האנדותל, חדירת דלקת של הקירות. וכתוצאה מכך - שינויים ניווניים במנגנון העצבים של דופן כלי הדם, adventitia fibrosis עם שקיעה של מלחי סידן.

על רקע פגיעה מקומית בדופן כלי הדם ואיסכמיה אזורית בלתי הפיכה, קיימת עלייה משמעותית ברמת פקטור פון וילברנד, קרישת דם מוגברת, דלדול ועיכוב מוחלט של מנגנוני נוגד קרישה ופלזמין טבעיים (ירידה ברמת האנטיתרומבין III , האטה חדה בפיברינוליזה התלויה בהגמן וכו'); מצב פרה-טרומבוטי מתמשך מתפתח בכלי הגפה הפגועה. קרישיות יתר של דם משחקת, אם כי משנית, תפקיד חשוב מאוד בשלבים האחרונים של התפתחות OT, תורמת להתרחשות של פקקת בכלי הפגוע.

לפיכך, תגובות אוטואימוניות המובילות לנזק בלתי הפיך לאנדותל כלי הדם הן ראשוניות (איור 4). על רקע האינטימה המשתנת, נוצר פקקת פריאטלית, מתרחשת היצרות ומחיקה של לומן הכלי הפגוע, אשר מסתיימת לעתים קרובות בגנגרנה של החלק המרוחק של הגפה.

אטרופיה" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">אטרופיה של העור, הרקמה התת עורית, שרירי כף הרגל והרגל התחתונה. הפרעות טרופיות משפיעות גם על מבני העצם של כף הרגל. עם התקדמות של OT, שינויים בלתי הפיכים מתפתחים: תחילה שטחיים, ולאחר מכן ו-TUs עמוקים.האחרונים מתאימים בצורה גרועה לטיפול שמרני, נגועים בקלות, מלווה בכאב מתמיד במנוחה, מובילים למצב מאולץ של הגפה.במקביל, שיתוק נימי , לימפנגיטיס, פלביטיס מתרחשים, מלווה בתגובת טמפרטורה, כיחול של כף הרגל, הרגל התחתונה והתפתחות גנגרנה רטובה. שלב OT, יחד עם סימנים של איסכמיה אזורית חמורה, תסמינים של שיכרון כללי, SIRS ואלח דם כבר מופיעים; מתפתחת גנגרנה.

כדי לאפיין את הנגע של מיטת כלי הדם ב-OT, נעשה שימוש גם בסיווג HAH הסטנדרטי של הגפה התחתונה לפי R. Fontaine (1964) בשינוי (1979, 2004). כאשר מעורבים ורידים שטחיים (בדרך כלל בשלב II של המחלה), התהליך מתחיל בצורה חריפה, לעתים קרובות לאחר עבודת יתר חמורה, טראומה, מחלות זיהומיות (שפעת, דלקת שקדים וכו'), כמו גם זיהום מקומי. הסימנים הראשונים שלו הם כאב כואב לאורך הוורידים הסאפניים של הרגל התחתונה וכף הרגל, לעתים רחוקות יותר בגפיים העליונות. הנגעים יכולים להיות מוגבלים (בצורת אפונה) או שכיחים למדי (עד 15-20 ס"מ אורך). הוורידים מתעבים, מופיעה אריתמה, חדירת העור כואבת. המטופל מתלונן על תחושת כבדות, גירוד, צריבה, "מלאות" של הגפה; מסומן בו זמנית מצב subfebrile, ESR מוגבר, לויקוציטוזיס. Thrombophlebitis על רקע OT הוא נודד חוזר (100%) בטבע.

אבחון אינסטרומנטלי ומעבדתי.להערכת מאקרוהמודינמיקה אזורית, נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד מורכבת (UZDG, UZDAS), קביעת לחץ דם סגמנטלי ברמה של השליש העליון והתחתון של הירך והרגל התחתונה עם חישוב ABI. יש לציין כי התוצאות המתקבלות על ידי מדידת לחץ דם בקרסול וערכי ABI ב-OT גבוהות יותר מאשר באנשים עם שלבים מקבילים של CAI על רקע OA. הסיבה לכך היא קשיחות מוגברת של דופן כלי הדם, המונעת דחיסה חיצונית על ידי השרוול. UZDAS היא אחת השיטות האינפורמטיביות, הנגישות והבטוחות ביותר ללימוד הפטנציה של מקטע העורקים. הוא משמש גם בהערכת האפשרות להשתמש ב-GSV כשתל אוטומטי בתקופה שלפני הניתוח; בתקופה שלאחר הניתוח - לשלוט על סבלנות ותפקוד השתלת העורקים. בשלבים הראשוניים במצב בקנה מידה אפור, ניתן להבחין בהתעבות והתרופפות מובהקים של האינטימה. בשלב הפקקת, לומן העורק הפגוע נשאר הד שלילי, זרימת הדם אינה ממוקמת, והסתיידויות נראות לעין. השיטה הסופית להערכת הנזק למיטה העורקית הדיסטלית היא RCAG סלקטיבי המבוצע באמצעות גישה טרנס-פמורלית (איבר קונטרלטרלי) או טרנס-צירי בטכניקת Seldinger, וכן MRA ו-CTA עם טכנולוגיית שחזור תמונה תלת מימדית (3D).

עם OT, אנגיוגרמות קובעות פתיחות טובה של אבי העורקים, העורקים הכסל והפמורלי, היצרות חרוטית של המקטע הדיסטלי של ה-RCA או המקטעים הפרוקסימליים של העורקים הטיביאליים, מחיקה של עורקי הרגל התחתונה בשאר האורך עם רשת של מספר רב. , בטחונות מפותלים קטנים. נראה כי הן ו-RBA במקרה של מעורבותם בתהליך הפתולוגי מצטמצמות באופן אחיד. זה אופייני שקווי המתאר של הכלים הפגועים הם בדרך כלל אחידים. אם מטופל עם OT אינו מיועד לניתוח, אנגיוגרפיה לא מבוצעת.

זה מתרחש כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם דרך כלי עורקים בעלי קליבר גדול. יש חשיבות רבה לגורם הסיבתי בהתפתחות התהליך הפתולוגי, שלבו ומידת ההפרעות במחזור הדם.

מִיוּן

הסיווג של נגעים איסכמיים של הגפיים התחתונות עם היווצרות של ירידה פתאומית בלומן כלי הדם (חסימה) מספק את רמת החסימה.

1. חסימת בטן-אבי העורקים:
   • גבוה (מעל עורקי הכליות).
   • מְמוּצָע;
   • נמוך (מאחורי העורק המזנטרי, שיוצא מאבי העורקים).
2. חסימה של כלי הדם של הגפיים התחתונות:
   • גָבוֹהַ;
   • נָמוּך.

בהתחשב בעוצמת ביטויי הסתימה, מסופקים הטפסים הבאים:

• חַד;
• כְּרוֹנִי;
• קריטי.

ישנה חשיבות רבה לחלוקת התהליך הפתולוגי לפי מידת ההיפוקסיה - דרגות I-IV.

זרימת שלב

• השלב הראשוני מאופיין במינימום תסמינים: התרחשות ללא סיבה של עייפות ברגליים עם מעט פעילות גופנית (הליכה של עד 1 ק"מ), הופעת תחושות דקירה וקרירות בכפות הרגליים, העור למגע קר וחיוור .
• בשלבים הבאים מתרחשים ביטויים עזים יותר:
  1. כאב ברגליים עם חוסר יכולת לנוע במהירות הרגילה (""), המתרחש לאחר התגברות על מרחק של 200 מ';
  2. יש חיוורון של עור הרגליים, נשירת שיער, גמישות העור יורדת, נגעים טרופיים מופיעים.

איסכמיה כרונית עם חסימת כלי דם חמורה מובילה ל:

• תחושת כאב במנוחה או בפעילות גופנית מינימלית (חוסר אפשרות להתגבר על 25 מ');
• טרנספורמציות שרירים (וחולשה);
• התרחשות של סדקים עם פציעות קלות, פצעים, בצלחות הציפורניים של האצבעות - תהליכים דלקתיים (panaritiums).

כאשר לומן חסום בחלקים העליונים של אבי העורקים הבטן, ישנם בהכרח סימנים של איסכמיה של איברי האגן (הפרעה בצואה, מתן שתן, תפקוד לקוי של איברי המין).

חַאן

אי ספיקת עורקים כרונית (CAN) של הרגליים מתייחסת למצבים פתולוגיים המלווים בירידה בזרימת הדם לסיבי השריר ולרקמות אחרות ואיסכמיה שלו בזמן תפקוד מוגבר או במנוחה.

שלבי החאן (לפי פוקרובסקי-פונטן):

• אני - המטופל מסוגל להתגבר בקלות עד 1000 מטר.
• II A - צליעה לסירוגין בעת ​​התגברות על 200-500 מטר.
• II B - כאב בעת התגברות על מרחק של פחות מ-200 מטר.
• III - תחושת כאב בעת התגברות על מרחק של 20-50 מטר או במנוחה.
• IV - נוצרות תופעות כיבית טרופיות או גנגרנה של האצבעות.

שני השלבים האחרונים מוגדרים כאיסכמיה קריטית.

גורמים אטיולוגיים ומנגנון פתוגנטי

הסיבות העיקריות הן כל המצבים והתהליכים הפתולוגיים המובילים לפגיעה בחסינות כלי הדם:

• מחלה טרשתית;
• סוכרת;
• עישון ממושך;
• תהליך דלקתי בדופן כלי הדם;
• אנומליות מולדות בכלי הדם;
• וכלי עורקים של הרגליים.

CHAN יכול לעורר ארבע קבוצות של פתולוגיות:

• תהליכים פתולוגיים המתבטאים בהפרעה במטבוליזם החומרי (נגעים טרשת עורקים, סוכרת);
• דלקת ממושכת בעורקים עם נוכחות של מרכיב אוטואימוני (אאורטוארטריטיס לא ספציפי, thromboangiitis obliterans, וסקוליטיס);
• פתולוגיות עם הפרעה של העצבים של כלי עורקים (מחלת ריינוד ותסמונת);
• exopressure של כלי דם עורקים.

אי ספיקת עורקים של הרגליים נגרמת בעיקר מפגיעה בקטע הבטן של אבי העורקים או בכלי הדם הגדולים כתוצאה מטרשת עורקים (80%). דלקת אבי העורקים הלא ספציפית נרשמת בכ-10% מהחולים, בעיקר נשים צעירות.

סוכרת מעוררת מיקרואנגיופתיה ב-5% מהחולים. Thromboangiitis obliterans תופסת פחות מ-2%, פוגעת בעיקר בגברים בני 20-40, מאופיינת בקורס גלי עם החמרות והפוגות.

גורמי הסיכון העיקריים ל-CAH הם: עישון, חילוף חומרים דיסליפידים, לחץ דם גבוה, סוכרת, עודף משקל, חוסר פעילות גופנית, שימוש לרעה באלכוהול, גורמים פסיכו-רגשיים, נטייה גנטית, זיהומים וכו'.

אִבחוּן

1. שיטות בדיקה מיוחדות אינן פולשניות ופולשניות. השיטה הלא פולשנית הנפוצה ביותר היא מנומטריה סגמנטלית עם הערכה של אינדקס הקרסול-ברכיאלי. זה מאפשר לך למדוד לחץ דם בחלקים שונים של הרגליים בהשוואה לזה של הידיים. המדד התקין הוא 1.2-1.3, במקרה של פתולוגיה - פחות מ-1.0.
2. אולטרסאונד. כולל סריקה דו-צדדית. עוזר בהערכת לומן עורקי, מהירות וכיוון זרימת הדם.
3. אאורטרוטריוגרפיה היא השיטה העיקרית לאבחון וקביעת טקטיקות טיפול.
4. CT צילום רנטגן עם ניגודיות, MRI או אנגיוגרפיה של פליטת אלקטרונים.

אי ספיקת עורקים כרונית (CAN) של הגפיים התחתונות הוא מצב פתולוגי המלווה בירידה בזרימת הדם לשרירים ולרקמות אחרות של הגפה התחתונה והתפתחות האיסכמיה שלו עם עלייה בעבודה המבוצעת על ידו או במנוחה.

מִיוּן

שלבים של איסכמיה כרונית של כלי הגפיים התחתונים ( לפי פונטיין - פוקרובסקי):

I st. - המטופל יכול ללכת ללא כאבים בשרירי השוק כ-1000 מ'.

II א אמנות. - צליעה לסירוגין מופיעה בהליכה של 200 - 500 מ'.

II ב אמנות. - כאב מתרחש בהליכה של פחות מ-200 מ'.

III אמנות. - כאב מופיע בהליכה של 20 - 50 מטר או במנוחה.

מחלות דלקתיות כרוניות של העורקים עם דומיננטיות של המרכיב האוטואימוני (אבי העורקים הלא ספציפיים, thromboangiitis obliterans, וסקוליטיס),

מחלות עם עצבנות לקויה של העורקים ( מחלת ריינו, תסמונת ריינאו),

דחיסה של העורקים מבחוץ.

אי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות ברוב המוחלט של המקרים נובעת מנגעים טרשתיים של אבי העורקים הבטן ו/או העורקים הראשיים (80-82%). דלקת אבי העורקים הלא ספציפית נצפתה בכ-10% מהחולים, בעיקר נשים, בגיל צעיר. סוכרת גורמת להתפתחות מיקרואנגיופתיה ב-6% מהחולים. Thromboangitis obliterans מהווה פחות מ-2%, פוגעת בעיקר בגברים בגילאי 20 עד 40 שנים, יש מהלך גלי עם תקופות של החמרה והפוגה. מחלות כלי דם אחרות (חסימות פוסט-אמבוליות וטראומטיות, היפופלזיה של אבי העורקים הבטן ועורקי הכסל) מהוות לא יותר מ-6%.

גורמי סיכון להתפתחות CAI הם: עישון, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, השמנת יתר, חוסר פעילות גופנית, שימוש לרעה באלכוהול, גורמים פסיכו-סוציאליים, גורמים גנטיים, גורמים זיהומיים וכו'.

תלונות. התלונות העיקריות הן קרירות, חוסר תחושה וכאב באיבר הפגוע בהליכה או במנוחה. אופייני מאוד לפתולוגיה זו סימפטום של "צליעה לסירוגין"- הופעת כאב בשרירי הרגל התחתונה, לעתים רחוקות יותר בירכיים או בישבן בעת ​​הליכה לאחר מרחק מסוים, בקשר אליו המטופל מתחיל לצלוע, ולאחר מכן מפסיק. לאחר מנוחה קצרה הוא יכול ללכת שוב - עד לחידוש הבא של כאבים בגפה (כביטוי לאיסכמיה על רקע צורך מוגבר באספקת דם על רקע העומס).

בדיקה של המטופל. בדיקה של הגפה מגלה היפוטרופיה של שרירים, רקמות תת עוריות, עור, שינויים דיסטרופיים בציפורניים, קו שיער. במישוש העורקים, נוכחות (נורמלית, מוחלשת) או היעדר פעימה נקבעת ב-4 נקודות סטנדרטיות (על העורקים הירך, הפופליטאלי, האחורי הטיביאלי והגבי של כף הרגל). הירידה בטמפרטורה של העור של הגפיים התחתונות, אסימטריה תרמית עליהם נקבעת על ידי מישוש. אוסקולציה של עורקים גדולים מגלה נוכחות של אוושה סיסטולית על אזורי היצרות.

אבחון

1. שיטות מחקר מיוחדות מתחלקות לא פולשניות ופולשניות. השיטה הלא פולשנית הנגישה ביותר היא מנומטריה סגמנטליתעם ההגדרה אינדקס קרסול-זרוע (ABI). השיטה מאפשרת באמצעות שרוול קורוטקוף וחיישן אולטראסוני למדידת לחץ דם במקטעים שונים של הגפה, והשוואתו ללחץ בגפיים העליונות. ה-ABI הוא בדרך כלל 1.2-1.3. עם HAN, ה-API הופך להיות פחות מ-1.0.

2. את העמדה המובילה בין השיטות הלא פולשניות תופסת הליך אולטרסאונד. שיטה זו משמשת בדרכים שונות. סריקה דו-צדדית- שיטת המחקר המודרנית ביותר המאפשרת לך להעריך את מצב לומן העורק, זרימת הדם, לקבוע את המהירות והכיוון של זרימת הדם.

3. אבי העורקים, למרות פולשניותו, נותרה השיטה העיקרית להערכת מצב המיטה העורקית לקביעת הטקטיקה ואופי ההתערבות הכירורגית.

4. ניתן להשתמש גם בטומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן עם אנגיוגרפיה של ניגודיות, תהודה מגנטית או פליטת אלקטרונים.

יַחַס

בשלבים I ו-II A, יש לציין טיפול שמרני הכולל את האמצעים הבאים:

1. חיסול (או הפחתה) של גורמי סיכון,

2. עיכוב פעילות מוגברת של טסיות דם (אספירין, טיקיד, פלביקס),

3. טיפול להורדת שומנים בדם (דיאטה, סטטינים וכו'),

4. תרופות ואזואקטיביות (פנטoxifylline, reopoliglyukin, vasoprostan),

5. טיפול נוגדי חמצון (ויטמינים E, A, C וכו'),

6. שיפור והפעלה של תהליכים מטבוליים (ויטמינים, טיפול באנזימים, אקטוvegiן, יסודות קורט).

אינדיקציות לניתוח עולות ב-II B Art. עם טיפול שמרני לא מוצלח, כמו גם בשלבים III ו-IV של איסכמיה.

סוגי התערבויות כירורגיות:

השתלת אאורטו-ירך או אבי-פמורלית,

shunting של עצם הירך-פופליטאלי או אוטוורידי,

· shunting autovenous femoral-tibial,

כריתת מוח - עם חסימה מקומית.

בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בטכנולוגיות אנדווסקולריות (התרחבות, תומכות, ניתוח מפרקים), מאחר שהן מתאפיינות בטראומה נמוכה.

בתקופה שלאחר הניתוח, כדי למנוע סיבוכים פקקת, תרופות נוגדות טסיות דם (אספירין, טיקיד, clopidogrel), תרופות וזואקטיביות (pentoxifylline, reopoliglyukin, וכו '), נוגדי קרישה (הפרין, fraxiparin, clexane, וכו '). לאחר השחרור מבית החולים, על המטופלים ליטול תרופות נוגדות טסיות ואנטי-טסיות.

כדי לשפר תוצאות ארוכות טווח, יש צורך בתצפית מרפאה, כולל:

שליטה על מצב זרימת הדם ההיקפית (ABI, UZDG),

שליטה בשינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם,

ניטור של חילוף החומרים השומנים.

ככלל, טיפול שמרני נדרש גם לפחות 2 פעמים בשנה ביום או בבית חולים קבוע.

המאמר מציג סיווג של מחלות מחיקות של עורקי הרגליים, המהוות 16% מכלל מחלות כלי הדם בבני אדם והן הגורם השכיח ביותר לקטיעות גפיים ולנכות. עקרונות הטיפול והשיקום המורכבים, תוך התחשבות בשלב המחלה, מתוארים בהרחבה, מודגשות נושאי מניעה וניתנות המלצות לשינוי אורח החיים של החולים.

טרשת עורקים אובליטרנס של הגפיים התחתונות בתרגול ניתוחי חוץ

המאמר מציג סיווג של מחלות מחסלות של עורקי הרגליים המהווה 16% מכלל מחלות כלי הדם של האדם והן הגורם השכיח ביותר לקטיעה ואי תקפות. פרט את עקרונות הטיפול והשיקום המשולבים, תוך התחשבות בשלב המחלה, מכסה היבטים של מניעה ונותן המלצות על שינויים באורח החיים לחולים.

טרשת עורקים אובליטרנס (OSA) עם נגע דומיננטי של העורקים של הגפיים התחתונות היא מחלת עורקים כרונית מערכתית בעלת אופי חילופי-דיסטרופי, אחת מהן. גרסאות של טרשת עורקים כללית. OSA מאופיין בנגע ספציפי של העורקים האלסטיים והשרירים-אלסטיים בצורה של שגשוג מוקדי של רקמת חיבור בדפנותיהם בשילוב עם חדירת שומנים בדפנות הפנימית (עיצוב מחדש של דופן העורק), מה שמוביל לאיברים ו-( או) הפרעות כלליות במחזור הדם. לרוב, OSA משפיע על העורקים הכסל ועל העורקים הגדולים של הגפיים התחתונות, כמו גם בו זמנית על הלב, המוח ואבי העורקים.

הפתולוגיה היא חד צדדית או דו צדדית. על פי הספרות, OSA מהווה כ-16.0% מכלל מחלות כלי הדם ומדורגת במקום הראשון בשכיחות בקרב מחלות מחסלות של עורקים היקפיים (ב-66.7%, הסיבה לחסימת עורקי הגפיים התחתונים היא OSA). נכים מקבוצות II ואני בולטים בקרב חולים עם OSA. תדירות הכריתות של הגפיים התחתונות ב-OSA היא 24.0%, ולאחר פעולות שחזור, תדירות הכריתות מגיעה ל-10.0%.

ל-OSA הופעה הדרגתית ומהלך כרוני, מתקדם לאט. החמרות מחולקות על תנאי לטווח קצר (עד 15 ימים), משך בינוני (2-4 שבועות) ולטווח ארוך (יותר מ-4 שבועות). על פי תדירות ההחמרות, הן מתאפיינות כנעירות (פעם אחת ב-1-2 שנים), תדירות בינונית (2-3 פעמים בשנה) ותכופות (יותר משלוש פעמים בשנה).

גורמים מחמירים (גורמי סיכון) הם: מגדר (גברים חולים בתדירות גבוהה פי 10), גיל (מעל 40 שנים), תזונה לקויה, עישון, היפוקינזיה, תת-תפקוד של בלוטת התריס והבלוטות, תורשה, כמה מחלות נלוות (בעיקר סוכרת, כמו גם מחלת עורקים כליליים, הפרעות בקצב הלב, יתר לחץ דם), חשיפה לגורמים סביבתיים שליליים (שהייה בצפון הרחוק עם היפותרמיה נלווית), טראומה צבאית על צורותיה השונות, בעיקר פיצוץ מוקשים וכללי.

הגורם העיקרי לתמותה בחולים עם OSA של הגפיים התחתונות הוא מחלת עורקים כליליים. על פי נתוני הספרות, 5, 10 ו-15 שנים לאחר ניתוח משחזר, 47.0 מתים מאוטם שריר הלב, בהתאמה; 62.0 ו-82.0% מהמנותחים.

אין סיווג עבודה מאוחד של OSA של הגפיים התחתונות (יותר מ-80 סיווגים הוצעו). הנוח ביותר הוא הסיווג הקליני-מומחה המסוכם של OSA לפי ארבעת שלבי המחלה ודרגות התפתחות אי ספיקת עורקים כרונית (CHAN).

אנישלב - פיצוי (ללא KHAN או KHAN 0 מעלות)

תלונות אצל המטופל נעדרות או מינימליות. הדופק באחד מעורקי הרגליים נחלש או נעדר, הדופק בעורקי הירך והפופליטאלי נחלש. בדיקת אופל לאיסכמיה פלנטרית 35-40 שניות, להיפרמיה ריאקטיבית 15-20 שניות. משך העומס הסטטי של שריר הגסטרוקנמיוס (SNIM) הוא 2-3 דקות. סימפטום חיובי של כתם לבן על הסוליה מיד לאחר סיום בדיקת SNIM.

- Rheovasography (RVG): אינדקס ריאוגרפי (RI) קרוב לנורמה והוא 80.0-90.0%, השיניים מופחתות בפחות מחצי. לאחר פעילות גופנית במינון (200 ק"ג לדקה) RI מופחת ל-70.0-80.0%. לאחר נטילת ניטרוגליצרין, השיניים מגיעות לתקינות.

- תרמוגרפיה: דיכוי קרינת אינפרא אדום בגובה כפות הרגליים הדיסטליות. תרמומטריה: הפרש הטמפרטורה בין העור של השליש האמצעי של הירך והבהונות הוא 2.7-2.8 0 C. מדד לחץ הקרסול (IPI) הוא 0.5 או יותר.

— אוסצילוגרפיה: הפחתה של מדד האוסילוסקופ (OI), אשר, עם זאת, אינו מגיע לאפס.

- ארגומטריית אופניים: 160-200 וואט (עם מהירות דיווש של 60 סל"ד ועומס של 60 ואט/דקה) ישנם כאבים באזור השוק ובשאר שרירי הרגליים.

IIשלב - פיצוי לא יציב (אואניתואר HAN)

כאבים בשרירי השוק רק לאחר מאמץ פיזי משמעותי, עייפות בהליכה ובעמידה, התכווצויות בשרירי השוק, קרירות בכפות הרגליים. צליעה לסירוגין לאחר 300-400 מ' של הליכה או יותר. דילול, חיוורון וקירור של עור כפות הרגליים, הידלדלות השיער (התקרחות מוקדית) של השליש התחתון של הרגל התחתונה וכפות הרגליים. שינויים מתונים בציפורניים (מעוותים, מעובים או אטרופיים, מופיעה צהבהבות). תופעות מתונות של דלקת עצב איסכמית. הדופק באחד מעורקי הרגליים אינו נקבע, או מאוחסן בעורק השוקה האחורי. הדופק נחלש בעורקי הירך והפופליטאלי. תסמינים חיוביים של אופל, פנצ'נקו, גולדפלם, בדיקת סמואלס, מדד SNIM מ-1 עד 2-3 דקות, בדיקת איסכמיה פלנטרית 25-30 שניות, היפרמיה תגובתית 30-60 שניות.

- RVG: ירידה ב-RI ל-60.0-70.0% (ברגליים - 70.0%, בכפות הרגליים - 80.0%), לאחר פעילות גופנית - 50.0-60.0%. השיניים מצטמצמות ביותר ממחצית ואינן מגיעות לנורמה לאחר נטילת ניטרוגליצרין.

- תרמוגרפיה: דיכוי קרינת אינפרא אדום בגובה כף הרגל כולה, אסימטריה תרמית בינונית.

- תרמומטריה: ירידה בטמפרטורת העור בשליש האמצעי של הרגל התחתונה ב-1-2 0 C, לאחר פעילות גופנית במינון - בעוד 0.2-0.7 0 C (בדרך כלל היא עולה ב-3.0 0 C). הפרש הטמפרטורה בין עור האצבעות לשליש האמצעי של הירך הוא 3.5 ± 0.1 0 C.

- אוסצילוגרפיה: ירידה ב-OI (תוצאה כמו בשלב I).

- ארגומטריית אופניים: 80-40 וואט.

- אלקטרומיוגרפיה (EMG): במתח שריר מרבי, משרעת התנודות בפעילות הביו-אלקטרית של שרירי הצד החולה שוררת.

- ארטריוגרפיה: חסימה סגמנטלית של עורק הירך השטחי או היצרות שלו, הרשת הצדדית מפותחת מספיק.

שלב II OSA מחולק על ידי כמה מחברים לשלב II A - קלאודיקציה לסירוגין מתרחשת לאחר יותר מ-200 מ' של הליכה, ו-II B - לאחר פחות מ-200 מ'. בנוסף, חומרת השינויים הטרופיים בעור ובציפורניים של הרגליים. קל יותר להבדיל בדיוק עם שלב החלוקה הזה של המחלה. בשלב ה-PB, ככלל, מתווספים אפידרמופיטוזיס וטריכופיטוזיס עקב ירידה משמעותית בכוחות ההגנה של העור והציפורניים של כף הרגל.

IIIשלב - פיצוי משנה (אוIIתואר HAN).

כאב מתון מתמיד בגפיים התחתונות, באזורי העכוז או המותניים. צליעה לסירוגין לאחר 100 מ' של הליכה, קרירות בכפות הרגליים גם במזג אוויר חם, תופעות בולטות של דלקת עצב איסכמית. שינויים טרופיים מתונים בעור. עור כפות הרגליים והרגליים דליל, חיוור או עם דוגמת שיש, ציאנוזה מופיעה במצב זקוף של המטופל. תת תזונה בינונית ופיגמנטציה, היווצרות סדקים ושחיקה, זיהום פטרייתי של הציפורניים. הדופק בעורק הפופליטאלי נעדר או נחלש בחדות, אין דופק בעורקי הירך. בדיקת איסכמיה פלנטרית 10-25 שניות, להיפרמיה תגובתית - 60-90 שניות, SNIM פחות מדקה.

- RVG: העקומה הריאוגרפית מתקרבת לקו ישר, התגובה לניטרוגליצרין נעדרת או נחלשת בחדות, RI הוא 40.0-60.0% (על השוקיים - 70.0-40.0%, בכפות הרגליים - 80.0-50, 0%), לאחר פעילות גופנית במינון RI הוא 40.0-50.0% מהנורמה.

- תרמוגרפיה: תרמו-סימטריה בולטת, דיכוי קרינת אינפרא אדום בגובה השליש האמצעי של הרגל.

- תרמומטריה: טמפרטורת העור של השליש האמצעי של הרגל התחתונה יורדת ב-2.1 0 C, לאחר פעילות גופנית במינון היא יורדת בעוד 0.5-1.0 0 C. ההבדל בטמפרטורת העור של השליש האמצעי של הירך והבהונות הוא 4.3-5.3 0 C.

— אוסילוגרפיה: הפחתת החזר ROI לאפס.

- EMG: במנוחה, נרשמות תנודות בעלות משרעת נמוכה כגון פאסיקולציות, ובמתח שרירים מרבי, מציינת ירידה בתדירות של תנודות ביופוטנציאל.

- ארטריוגרפיה: חסימה של עורק הירך השטחי לכל אורכו, הגפה מסופקת בדם דרך העורק העמוק של הירך. "היצרות קריטית" או פילוח של חסימת עורק הכסל.

IVשלב - פירוק (אוIII, לעתים רחוקותIVתואר HAN).

תלונות על כאבים עזים מתמידים ברגליים במנוחה, שבגללן המטופלים ישנים לעתים קרובות במצב מאולץ, עם הרגליים למטה. הכאב פוחת לאחר תיחום הנמק. צליעה לסירוגין לאחר 10-50 מ' הליכה. התופעות של דלקת עצבים איסכמית, נמק, כיבים, סדקים, ציאנוזה של עור הרגליים והרגליים, הנפיחות שלהם מתבטאות באופן משמעותי. הדופק על העורקים של הגפיים התחתונות אינו נקבע. אוושה סיסטולית על עורקי הירך או הפופליטאליים (ב-40.0% מהמקרים) היא סימפטום פתוגנומוני של OSA. בדיקה לאיסכמיה פלנטרית 5-10 שניות, להיפרמיה תגובתית - אינה נצפית גם לאחר חמש דקות של צפייה.

- RVG - קו ישר, לאחר פעילות גופנית במינון אינו משתנה. RI על השוקיים עם דרגת CHAN III הוא פחות מ-40.0%, על כף הרגל - פחות מ-50.0%.

- תרמוגרפיה: התכהות חדה של התרמוגרמות של כל הרגל התחתונה, הופעת כתמים - מופיעה תמונה של קטיעה תרמית של האצבעות או אפילו כף הרגל ושליש התחתון של הרגל התחתונה. תרמומטריה: הפרש הטמפרטורה בין עור האצבעות לשליש האמצעי של הירך הוא יותר מ-6 0 C.

- EMG: כמו בשלב III.

- על ארטריוגרמות - חסימה של התפצלות של אבי העורקים, העורקים הכסל והירך, וכן פגיעה בעורקי הרגל. בצילומי רנטגן - אוסטאופורוזיס של עצמות הרגליים, שצמיחתה מהווה גורם לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית. התפתחות של גנגרנה בגפיים או נמק בשכיחות משתנה מוגדרת כדרגת CHAN IV.

בעת גיבוש האבחנה מצוינת דרגת CHAN (בנפרד לגפיים ימין ושמאל, אם הם שונים), שינויים טרשת עורקים אחרים בכלי המוח והלב, חומרתם נכללים באבחון הנלווה. לדוגמה, האבחנה העיקרית מנוסחת:

"מחיקה של טרשת עורקים של העורקים של הגפה התחתונה הימנית, אי ספיקת עורקים כרונית בדרגה II. גדם קטיעה בשליש האמצעי של ירך שמאל, לא תותב (ניתוח בדצמבר 2009).

אבחון נלווה: "קרדיווסקלרוזיס כלילית טרשת עורקים עם שינויים בולטים בשריר הלב. אי ספיקה כלילית כרונית I-II דרגה. טרשת עורקים מוחית, יתר לחץ דם סימפטומטי.

טכנולוגיה לטיפול ושיקום חולים עם מחלות מחסלות של עורקי הגפיים (בהתאם לשלבי התפתחות הפתולוגיה).

שלב 1.

טיפול רפואי:

1. Acidi nicotinici 1% - 1 מ"ל. מינוי על פי הסכימה מ 1.0 עד 5.0-7.0 תוך שרירי ולאחר מכן במינון פוחת. לאחר סיום מהלך ההזרקות -

2. Enduracin (Endur-Acin) - 500 מ"ג (1 טאב). מינוי על פי הסכימה: 500 מ"ג ליום. במהלך השבוע הראשון לטיפול, רצוי במהלך ארוחת הבוקר; לאחר מכן 1 גרם ליום. (500 מ"ג 2 פעמים ביום) במהלך השבוע השני, ו-1.5 גרם ליום. (500 מ"ג 3 פעמים ביום) החל מהשבוע השלישי. המשך עד חודשיים. אתה יכול לחזור על מהלך הטיפול תוך 1.5-2 חודשים.

3. נוגדי חמצון, קומפלקס ויטמין-מינרל אלפאוויט, תכשירים צמחיים, בפרט תכשירים של תמציות ג'ינג'ר - זינקסין עם אומגה 3, פירות ים להשגת אפקט היפוליפוטרופי;

4. הכנות לנורמליזציה של האיזון האוטונומי ולנורמליזציה של השינה.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה:

1. טיפול מגנטי במכשירי "Alimp-1", "Pole", "Magniter", "Moor" של הגפיים התחתונות בקורס מס' 10-15 למשך 10-15 דקות.

2. Darsonvalization של גפיים עם אלקטרודה בצורת פטריה על מכשיר Iskra-1 למשך 7-10 דקות, קורס מס' 10.

3. קורס עיסוי פנינים או מקלחת תת-ימית מס' 8-10 למשך 10-15 דקות. טמפרטורת המים 39-37 o C.

4. מריחות בוץ מימן גופרתי מסוג "גרביים" או קורס "מכנסיים" מס' 8-10 כל יומיים.

1. UHF - טיפול במכשיר "וולנה" באזור המותני ואזור שרירי השוק בקורס מס' 10-12 למשך 10-15 דקות כל שדה.

2. אמבטיות פנינים או אמבטיות מימן גופרתי בקורס מס' 8-10 למשך 10-15 דקות.

3. עיסוי מקלחת תת-ימי מס' 8-10 כל יומיים לסירוגין באמבטיות.

טיפול בלייזר למחיקת מחלות של העורקים של הגפיים התחתונות. ב-3 המפגשים הראשונים, חשיפה לקרינה אינפרא אדומה בעוצמה נמוכה באמצעות מכשיר Uzor-2K מתבצעת באזורי הפופליטאלי והמפשעתי של המיקום השטחי של כלי דם גדולים. בתדר של 80 הרץ והספק דופק של 4-6 וואט, שני הפולטים קבועים בו זמנית באזורים המצוינים למשך 128 שניות. מההליך הרביעי מתווסף עוד זוג שדות אחד - אזור ההקרנה של בלוטות יותרת הכליה, paravertebral. מההליך ה-7 ועד ה-13 אזורי האדם והמפשעה נחשפים למשך 256 שניות בתדירות של 1500 הרץ, וההשפעה על בלוטות יותרת הכליה בתדירות של 1500 הרץ למשך 128 שניות מתחלפת (כל יומיים) עם ההשפעה. של קרינת IR על אזורי הקרנה של עורקי הצוואר עם אותם פרמטרים כמו על אזורי בלוטת יותרת הכליה.

במהלך ההליך ה-14, כל החשיפות הן 128 שניות. הליך 15: החשיפה מתבצעת רק באזורי הפופליטאלי והמפשעה בתדירות של 80 הרץ למשך 256 שניות.

הקורס השני מתקיים בעוד חודש, הקורס השלישי - לאחר 6 שבועות.

לאחר טיפול בלייזר, על המטופל לנוח שעתיים. הטיפול יעיל ביותר במצבים נייחים. מנת יתר של חשיפה ללייזר נקבעת על פי מידת העלייה בהמוליזה של אריתרוציטים והופעת תגובה של מונוציטים (עלייה במספרם בדם היקפי).

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה. כבר בשלבים הראשוניים של התפתחות המחלה, עקב אספקת דם לא מספקת לשרירים, ההיפוטרופיה שלהם, ניוון מתרחשת עם התפתחות הדרגתית של רגליים שטוחות אורכיות ו(או) רוחביות, התפתחות נוספת של Hallux valgus, עיוות של אצבעות אחרות. , עד לאובדן התפקוד התומך של כף הרגל. יש צורך בתרפיה כדי להבטיח את חיזוק שרירי הרגל התחתונה וכף הרגל. מומלצות טכניקות להסרת תסמונת עוויתות. לשם כך, כאשר מופיעים סימנים של צליעה לסירוגין, תוך כדי הליכה, אין לעצור לחלוטין, אלא להאט, אלא להמשיך לנוע: עומס כזה נקרא מצב אימון. זה מאלץ את מערכת כלי הדם לספק דם לשרירים הפועלים.

הנקודה החשובה השנייה היא פעילות מוטורית (הליכה) לאחר נטילת תרופות וסקולריות (30 דקות לאחר ההזרקה ושעה לאחר נטילת הטבליות). תרופות מפעילות את השפעתן המרפאת באותם חלקים בגוף שפועלים. העיקרון משמש: "תנועה היא חיים".

על המנתח להבין בצורה ברורה את שיטות התיקון האורטופדי בפתולוגיה זו: פריקת מדרסים, רפידות ג'ל לקשת הרוחבית, פד interdigital - spacer ועוד למניעת התפתחות עיוות בכף הרגל והיווצרות שפשופים, תירס וכיבים.

להילחם בעישון: טיפול בחולים מהתמכרות לטבק (ניקוטין) מתבצע באמצעות מכשיר EHF-תרפיה "סטלה -1" במצב של קרינת תהודה רקע. מהות השיטה טמונה בהיווצרות על מוליך מיוחד של מנתח גלי תדר של קרינת החומר ההתחלתי (ניקוטין) עם הכללת תדרים בתחום ה-EHF. לאחר מכן, האפליקטור מקובע לעור באזור ההקרנה של כלים גדולים בעזרת טיח דבק.

באותו אופן הם מקבלים מידע מנקודות פעילות ביולוגית - נקודות של תלות בניקוטין, נקודות הנושאות מידע על מצב מערכת העצבים האוטונומית, מערכת הסימפונות הריאה, כבד, כלומר מאותם איברים ומערכות ש"סובלים" מ. התמכרות לניקוטין.

מנגנון הפעולה נובע מהעובדה שאופיאטים אנדוגניים המשתחררים בהשפעת EHF-ניקוב מחליפים את ההשפעה הדומה של ניקוטין. זה מאפשר לעצור את תסמונת הגמילה ועוזר למבנה מחדש הדרגתי של הגוף בעת גמילה מעישון. ההשפעה הגדולה ביותר בטיפול בעישון נצפית בחולים עם היסטוריה ארוכה של עישון ותסמונת גמילה שנוצרה בשלב של הרגל והתמכרות. מנגד, אין זה ראוי לטפל בחולים בשלב הראשוני של התלות בטבק, כלומר כאשר התלות הנפשית בעישון שוררת.

אַקוּפּוּנקטוּרָה. היכולת של IRT לגרום לתיקון של הפרעות חיסוניות, הורמונליות, ביו-אנרגטיות, אנזימטיות ואחרות בגוף המטופל, לעורר את תהליכי התחדשות הרקמות והפגוציטוזיס, לשפר את המיקרו-סירקולציה ואת זרימת הדם האזורית, להיות בעלת השפעות אנטי דלקתיות ומשככות כאב, מאפשרת שימוש נרחב בשיטה זו בטיפול מורכב במחלות מחיקות של כלי הדם והגפיים התחתונות.

השפעה טיפולית בולטת נצפית תוך שמירה על נתיבים של זרימת צדדית דרך מערכות העורקים הכסל הפנימיים והעמוקים הירך בנוכחות אזורים קריטיים מוגבלים של איסכמיה ברקמות הגפיים המרוחקות.

הנקודות הנפוצות ביותר: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; M-XI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; M-VII: 40, 56, 57, 58, 60; M-VIII: 1, 2, 4, 6; M-III: 36, 40, 41, 42; VM: 85, 13, 14, 15 וכו'.

בנוכחות הפרעות טרופיות בצורה של נמק, כיבים טרופיים, פצעים, למעט נקודות דיקור, ההשפעה יכולה להתבצע באופן מקומי על הנגע למשך 10-15 דקות.

הקריטריון העיקרי לקביעת משך הטיפול ומספר הפגישות הוא הקלה בכאב ותחילתה של הפוגה קלינית של המחלה. עם זאת, ככלל, מספר המפגשים לא יעלה על 10-12.

ההשפעה הטיפולית (במיוחד בשלבים אנגיוספסטיים של אנדרטריטיס) באה לידי ביטוי די טוב: תסמונת הכאב מתבטלת במהירות, השינה משתפרת, הקלאודיקציה לסירוגין פוחתת, ההתנגדות לפעילות גופנית עולה, זרימת הדם ההיקפית והמיקרו-סירקולציה משתפרים, עם ירידה ניכרת ב-trophic מחלות עור.

יש לבצע קורסים חוזרים של טיפול כאשר מופיעים התסמינים הראשונים של הישנות המחלה (בהיעדרה, למטרת מניעה) פעם אחת בשנה למשך 6-7 מפגשים. טיפול בחולים בשלבים המוקדמים של המחלה, טיפול אנטי-הישנות בזמן תורמים לשימור הבריאות ומצמצמים את תקופת השיקום.

שינוי אורח החיים של המטופל.

להצלחת הטיפול והניתוח במחלות כלי דם, יש חשיבות רבה לגיבוש עמדות ועקרונות מסוימים. עישון הוא הגורם החשוב ביותר בהתקדמות של נגעים בכלי הדם. הפסקת עישון מובילה לעלייה של מרחק הליכה ללא כאבים פי 1.5-2, גם ללא טיפול תרופתי. זה חשוב במיוחד עבור חולים עם thromboangiitis - אצל מעשנים יש לבצע קטיעה בתדירות גבוהה פי 4 מאשר אצל אלה שהפסיקו לעשן. השימוש באימון בהליכה יומיומית חשוב - הוא תורם לפיתוח מסלולי זרימת דם לרוחב ומפחית את הצורך בפעולות כלי דם. יש צורך להוציא התחממות יתר בשמש ובאמבטיה, להימנע מהתייבשות, להשתמש בדיאטה עם הגבלה של מוצרים המכילים כולסטרול. יישום הכללים הפשוטים הללו יכול לשפר משמעותית את איכות ומשך החיים במחלות כלי דם.

2 שלבים.

טיפול רפואי:

1. טרנטל (Pentoxifylline) - (Trental, Pentoxifylline). מדי יום, במשך 10 ימים, 5 מ"ל לכל 250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% לווריד, טפטוף, לאט. המשך את הקורס בצורת טבליות (pentoxifylline 100 מ"ג, במקרים חמורים 400 מ"ג) למשך 20 יום, טבליה אחת שלוש פעמים ביום. ניתן לחזור על הקורס לאחר שלושה חודשים. המשך המשך:

2. Actovegin (Actovegin) תמיסה 10% (20%) 10 מ"ל לכל 250 מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9% לווריד, טפטוף, לאט, למשך 10 ימים.

3. במקביל ל-Acidi nicotinici הראשון 1% - 1 מ"ל. מינוי על פי הסכימה מ 1.0 עד 5.0-7.0 תוך שרירי ולאחר מכן במינון פוחת. לאחר סיום מהלך ההזרקות -

4. Enduracin (Endur-Acin) - 500 מ"ג (1 טאב). קח על פי התוכנית לעיל.

5. Thrombo ASS (Trombo ASS). 50 מ"ג ליום, ללא לעיסה, עם כמות קטנה של מים למשך חודש (שליטה על מערכת הקרישה).

6. נוגדי חמצון, קומפלקסים ויטמינים-מינרלים ותכשירים צמחיים.

7. בשלב זה, עם סוג פרוגרסיבי של מהלך המחלה, רצוי לכלול את Wessel Due F (sulodexide) בתכנית הטיפול. ראשית, מתן תוך שרירי של התרופה מומלץ ב-600 LE / 2 ml מס' 10. לאחר מכן 1-2 כמוסות (250-500 LE), בהתאם לשלב המחלה, למשך 1-2 חודשים. (LE - lipoprotein lipase releasing units. Lipoprotein lipase - אנזים ליפוליטי פיזיולוגי).

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

2. מגנטותרפיה במכשירי "Alimp - 1", "Pole", "Magniter", "Mavr" של אזור הגפיים התחתונות, קורס מס' 10-15 למשך 10-15 דקות.

4. אמבטיות פנינים או אמבטיות מימן גופרתי בקורס מס' 8-10 למשך 10-15 דקות כל יומיים.

מתבצעים טיפולי לייזר, הפסקת עישון, טיפול בפעילות גופנית, IRT.

3 שלבים.בשלב ה-3 ובמיוחד בשלב ה-4 של המחלה, הטיפול צריך להתבצע בבית חולים. עם זאת, לרופא המנתח חייב להיות מידע על מכלול האמצעים לשלבים מתקדמים אלו של המחלה.

טיפול רפואי:

1. Vazaprostan (Vazaprostan) - חומר יבש באמפולות. לקבלת תמיסה למתן תוך ורידי יש להמיס 40 מק"ג (התוכן של שתי אמפולות) של חומר יבש ב-50-250 מ"ל של מי מלח פיזיולוגי ולהזריק את התמיסה המתקבלת לווריד למשך שעתיים 2 פעמים ביום.

2. Derinat (Derinat) - הזרקה 1.5% באמפולות 2 מ"ל - 10 יח'. בקופסה, 5 מ"ל - 5 יח'. קופסא. הזרקת תוך שרירית 5 מ"ל, לאט במשך 2 דקות. היכרות חוזרת לאחר 24-72 שעות.

3. Actovegin (Actovegin) תמיסה 10% (20%) 10 מ"ל לכל 250 מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9% לווריד, טפטוף, לאט, למשך 10 ימים.

4. במקביל ל-Acidi nicotinici הראשון 1% - 1 מ"ל. מינוי על פי הסכימה מ 1.0 עד 5.0-7.0 תוך שרירי ולאחר מכן במינון פוחת. לאחר סיום מהלך ההזרקות

5. Enduracin (Endur-Acin) - 500 מ"ג (1 טאב). מינוי לפי התכנית שתוארה לעיל.

6. Wessel Due F (sulodexide). מתן תוך שרירי של התרופה ב-600 LE / 2 מ"ל מס' 10. לאחר מכן 2 כמוסות (500 LE) למשך חודשיים.

7. זוקור (זוקור, סימבסטטין). 5 מ"ג פעם ביום, בערב.

8. דטרלקס (דיוסמין) בטבליות של 500 מ"ג. מדי יום בבוקר 1-2 טבליות (תלוי במרפאה) למשך 2-3 חודשים. חזור על הקורס בעוד שלושה חודשים.

9. Thrombo ASS (Trombo ASS). 50 מ"ג ליום, ללא לעיסה, עם כמות קטנה של מים למשך חודש (שליטה על מערכת הקרישה).

10. טיפול סימפטומטי: משככי כאבים, חבישות עם Actovegin (משחה, ג'ל) וכן הלאה, בהתאם לתחלואה הנלווית ולסיבוכים הקיימים של המחלה הבסיסית.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

1. DDT אינטרסטיציאלי - פורזה של טרנטל (פנטוקסיפלין) מס' 10 מדי יום.

2. מגנטותרפיה במכשירים "Alimp - 1", "Pole", "Magniter", "Mavr" של הגפיים התחתונות במהלך 10-15 מפגשים למשך 10-15 דקות.

3. Darsonvalization של גפיים עם אלקטרודה בצורת פטרייה על מכשיר Iskra-1 למשך 7-10 דקות, קורס מס' 10.

4. אמבטיות פנינים או אמבטיות מימן גופרתי בקורס מס' 8-10 למשך 10-15 דקות כל יומיים.

5. יישומי בוץ קורס "גרביים" או "מכנסיים" מס' 8-10 כל יומיים.

6. מקלחת תת-מימית מס' 8-10 כל יומיים.

טיפול בלייזר, טיפול בפעילות גופנית, הפסקת עישון, IRT.

4 שלבים.

שלב של גנגרנה. יחד עם טיפול כירורגי, יש ליישם את התכנית המוצעת לדרגה השלישית של הנזק. חיזוק השליטה במצב מערכת הקרישה. לטיפול בתהליך דלקתי מוגלתי ומניעת אלח דם, נקבעים הדברים הבאים:

1. קלפורן (Claforan, cefotaxime) 1 גרם מהתרופה 4 פעמים ביום למשך 8-10 ימים, תוך שרירית (עקוב אחר ביטוי תופעות הלוואי, בטל את התרופה אם הן מופיעות).

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה:

1. אלקטרופורזה ברום על אזור הצווארון, 15 דקות או אלקטרופורזה כללית של ברום לפי ורמל (אלקטרודות באזור הבין-סקפולרי ו-2 על שרירי השוק) 20 דקות כל יומיים, קורס מס' 10.

2. UHF באזור המפשעתי והאזור התת-גלוטאלי של הרגל החולה, מינון לא תרמי, 10 דקות, מדי יום או כל יומיים, 8 פרוצדורות.

3. יישומי פרפין-אוזוצריט באזור המותני (39-37 0 С)

4. אמבטיות טריות (39-37 0 C) 10 דקות כל יומיים, קורס מס' 8.

טיפול מקומי בפצע.

לאחר אמבטיה רעננה, התלבש עם:

1. Derinat (Derinat) - תמיסה של 0.25% בבקבוקי זכוכית כהה. הרטיבו מפית גזה בתמיסה של Derinat, מרחו על אזור כיבי או גנגרני של העור. הניחו שכבה דקה של צמר גפן ותחבושת. החלף את התחבושת 3-4 פעמים ביום. במקביל, לטפטף את אותה תמיסה לאף 3-4 פעמים ביום, 3 טיפות בכל נחיר.

אי אפשר לשלב שימוש ברטבים עם דרינת ורטבים על בסיס שומני!

1. מניעת כוויות קור וקירור. נעליים צריכות להיות רכות, חמות, לא לגרום להזעה של הרגליים. הבוהן של הנעל צריכה להיות רחבה (מרובעת). כאשר מופיעים אפילו הסימנים הראשוניים של רגליים שטוחות, הנעליים צריכות להיות גדולות יותר במידות 1-2 כדי למנוע הלוקס ולגוס. עקב נמוך מסייע במניעת רגליים שטוחות.

2. היגיינה אישית, שטיפת רגליים יומיומית ושטיפת גרביים. יש לגזוז ציפורניים כך שלא יחתכו (לא יצמחו) קצוות לתוך עור האצבעות ולא יפצעו אצבעות שכנות.

3. הפסקת עישון - הרחקת שיכרון ניקוטין.

4. מניעת פציעות מכניות.

5. מניעת טראומה נפשית, בעיקר ארוכת טווח וקשה.

6. דיאטה - היפוכולסטרול עם כמות גדולה של מזון צמחי (ירקות, פירות מתוצרת מקומית ואזורי גידול).

7. אורח חיים פעיל, אך ללא עומס יתר על הרגליים, תוך התחשבות במידת הנזק.

התערבויות ותרופות המבטלות (מפחיתות) תפקוד לקוי של האנדותל:

- הפסקת עישון,

- תרופות להורדת שומנים בדם.

- מעכבי ACE,

- אנטגוניסטים לסידן,

- תרופות להחלפת הורמונים (לאחר גיל המעבר),

- כיוונים חדשים: L-arginine, חוסמי B, נוגדי חמצון, חומצה פולית, ויטמין C, תה, יין אדום יבש, טיפול בהרחבת כלי דם תרמית (מחקרים קליניים הראו ירידה בסיבוכים קרדיווסקולריים ובתמותה).

V.V. פתכוב

פטאחוב וסיל ולייביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לאנטומיה קלינית וכירורגיה חוץ