כולנגיוגרפיה בתהודה מגנטית. כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית דרך עורית איסוף בדיקות למחלות כירורגיות לבחינות גמר בפקולטה לרפואת שיניים

כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית היא בדיקה פלואורוסקופית של דרכי המרה לאחר הזרקה ישירה של חומר ניגוד המכיל יוד. השימוש בשיטה הוא אינפורמטיבי ביותר בחולים המתלוננים על כאב מתמשך באזור האפיגסטרי לאחר כריתת כיס המרה, וכן בצהבת קשה. אם יש חשד לצהבת חסימתית, לרוב מבצעים CT או אולטרסאונד, אך השימוש בכולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית מספק מידע מפורט יותר על אופי החסימה. עם זאת, יש לזכור שהתערבות פולשנית זו קשורה בסיכון מוגבר לסיבוכים, בפרט דימום, ספטיסמיה, דלקת צפק מרה, חדירת חומר ניגוד לחלל הבטן או מתחת לקפסולת הכבד.

יַעַד

• קבע את הסיבה לכאב באזור האפיגסטרי לאחר כריתת כיס המרה.
• הבדיל בין צהבת חסימתית לצורות אחרות של צהבת.
• קבע את הרמה, החומרה והגורם לחסימה מכנית של דרכי המרה.

הַדְרָכָה

• יש להסביר למטופל כי המחקר מאפשר הערכה פלואורוסקופית של מצב דרכי המרה לאחר הזרקה ישירה של חומר ניגוד לתוכם.
• על המטופל להימנע מאכילה במשך 8 שעות לפני המחקר.
• יש להסביר למטופל את מהות המחקר ולהודיע ​​לו על ידי מי והיכן הוא יבוצע.
• המטופל מוזהר כי יינתן לו חומר משלשל בערב שלפני המחקר, וחוקן יינתן בבוקר לפני המחקר.
• מוסבר למטופל שבמהלך הבדיקה הוא יונח על שולחן רנטגן משופע בשכיבה ולאחר מכן יפנה אותו על הצד.
• יש להזהיר את החולה שכאשר העור מורדם במקום הדקירה, הוא יחוש דקירה, ובזמן הדקירה של קפסולת הכבד כאב חולף במהירות.
• כמו כן יש להזהיר שעם הכנסת חומר ניגוד תהיה לו תחושת לחץ וכבדות באזור האפיגסטרי וכן כאבי גב חולפים מימין.
• בתוך 6 שעות לאחר המחקר, יש צורך לצפות במנוחה במיטה.
• יש לוודא שהמטופל או קרוביו נותנים הסכמה בכתב למחקר.
• יש צורך לברר אם המטופל אלרגי ליוד, סוכנים רדיופאקים, מוצרים עם תכולה גבוהה של יוד וחומרי הרדמה מקומיים. כמו כן, יש להזהיר אותו לגבי האפשרות של תגובות שליליות הקשורות להחדרת חומר ניגוד, כגון בחילות, הקאות, רוק יתר, שטיפת פנים, אורטיקריה, הזעה, אנפילקסיס (במקרים נדירים). עם החדרת חומר ניגוד לדרכי המרה, עלולים להתרחש טכיקרדיה וחום.
• לפני ביצוע מחקר, יש צורך לקבוע את זמן הדימום והקרישה, זמן הפרותרומבין ורמות הטסיות. במידת הצורך, לפני המחקר, אמפיצילין מנוהל תוך ורידי במינון של 1 גרם כל 4-6 שעות למשך 24 שעות.
• לחולים חרדים רושמים תרופות הרגעה לפני המחקר.

הליך וטיפול לאחר

• לאחר הנחת וקיבוע המטופל על שולחן הרנטגן בשכיבה, מטפלים ברביע העליון הימני של הבטן ומבודדים בפשתן סטרילי, מחדירים לעור, לרקמות התת עוריות ולקפסולת הכבד בתמיסת הרדמה מקומית.
• בתום הפקיעה, המטופל עוצר את נשימתו, תחת שליטה פלואורוסקופית, מחדירים מחט לחלל הבין-צלעי העשירי לאורך הקו האמצעי הימני.
• המחט מתקדמת לעבר תהליך ה-xiphoid וחודרת לתוך פרנכימה הכבד. לאחר מכן מושכים את המחט בזהירות, תוך הזרקת חומר ניגוד על מנת לזהות את צינור המרה. כאשר המחט נמצאת בצינור המרה, היא מקובעת ומזריקים את יתרת חומר הניגוד.
• במסך הרנטגן בודקים את מידת המילוי של דרכי המרה, מצלמים תמונות בתנוחת המטופל על הגב והצד ולאחר מכן מסירים את המחט.
• מקום הדקירה מכוסה בוילון סטרילי.
• האינדיקטורים הפיזיולוגיים העיקריים נקבעים עד להתייצב.
• למניעת דימום אסור למטופל לעמוד לפחות 6 שעות, רצוי בשכיבה על צידו הימני.
• בדוק מעת לעת דימום מתעלת הדקירה, כמו גם נפיחות וכאבים במקום הדקירה. עליך לוודא שאין תסמינים של דלקת הצפק (צמרמורות, חום עד 38.8-39.4 מעלות צלזיוס, כאבי בטן, רגישות בדופן הבטן, נפיחות). אם מופיעים תסמינים אלה, עליך להודיע ​​מיד לרופא שלך.
• לאחר המחקר, המטופל יכול לחזור לתזונה ולתזונה הרגילים שלו.

אמצעי זהירות

כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית אסורה בכולנגיטיס, מיימת חמורה, קרישה עמידה, אלרגיה ליוד והריון עקב סיכון גבוה לטרטוגניות.

תמונה רגילה

בדרך כלל, דרכי המרה אינן מורחבות, צורתן קבועות, מלאות באופן שווה בחומר ניגוד.

חריגה מהנורמה

ההבדל העיקרי בין התמונה הרדיולוגית בסוגי צהבת מכניים ואחרים הוא קוטר דרכי המרה. עם צהבת חסימתית, הם מוגדלים; עבור סוגים אחרים של צהבת, הקוטר הרגיל שלהם אופייני. חסימת דרכי המרה יכולה לנבוע הן מכוללית והן מסרטן של דרכי המרה, הלבלב או האמפולה הפטופנית; במקרה האחרון, עקב ההתקשרות הישירה של הגידול לצינור המרה המשותף, נקבעת עקירה או היצרות שלו.

עם קוטר תקין של דרכי המרה וסימנים של כולסטזיס תוך-כבדי, יש צורך בביופסיית כבד, המאפשרת להבדיל בין הפטיטיס, שחמת וגרנולומטוזיס בכבד. בחולים עם חסימה מכנית של דרכי המרה, ניתן להניח צינור ניקוז לניקוז מלעור של מרה.

גורמים המשפיעים על תוצאת המחקר

השמנה חמורה או גזים בבטן החופפים לתמונה של דרכי המרה (איכות תמונה ירודה).

ב.ה. טיטובה

"כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית פרעורית" ואחרים

למרות הופעתם ופיתוחן של שיטות לא פולשניות להדמיה של דרכי המרה (MRI), שיטת הדקירה הישירה והניגודיות של מערכת המרה לא איבדה את הרלוונטיות שלה.

אינדיקציות

• הרחבה קלה של דרכי המרה
• חשד להיצרות צינורית שפירה
• חשד ל-choledocholithiasis עם ERCP בלתי אפשרי מבחינה טכנית
• לפני ניתוח משחזר בחולים עם אנסטומוזה ביולוגית עיכול שבוצעה בעבר

התוויות נגד

• מצב חמור ביותר של המטופל
• אי סבילות לחומרי ניגוד

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה

השיטה של ​​כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית בהנחיית אולטרסאונד פותחה על ידי מחברים יפנים בסוף שנות ה-70 והיא כיום הנפוצה ביותר.

ל-PTCG מונחה אולטרסאונד יש יתרונות שאין להכחישה, שכן הצינורות התוך-כבדיים וקצה המחט נראים על המסך, מה שמבטיח את הבטיחות והיעילות של הטכניקה.

עבור ניקור, נבחר החלק המורחב ביותר של צינורות המרה התוך-כבדיים הממוקמים קרוב למשטח העור.
עם התרחבות מוחלטת של עץ המרה, ניקוב של צינור הכבד השמאלי מנקודה באזור האפיגסטרי נחשב לאופטימלי. במקרה זה, מסלול כיוון המחט הוא הקצר ביותר, קשת החוף אינה מפריעה להדמיה של דרכי המרה [Briskin B.S. et al., 1989]. PTCG מתבצע באמצעות בדיקה סקטורית בעלת מחטים דקות בקוטר 23-20 גרם (0.6-0.9 מ"מ), המבוצעות על ידי ניקוב דופן הבטן הקדמית דרך מחט מנחה בקוטר גדול יותר (איור 2.6, A).

הדקירה מתבצעת תוך עצירת נשימה בנשיפה. קצה המחט מוצג לאורך המניפולציה. אם התמונה של קצה המחט או הצינור נעלמת מהמסך או זזה מקו הסמן המנחה במהלך הדקירה, יש לכוונן בזהירות את זווית המתמר עד לקבלת תמונה ברורה. כל סטייה של המחט מהמטרה נלקחת מיד בחשבון על ידי המפעיל וכיוון המחט משתנה. לאחר שקצה המחט נכנס לומן של צינור המרה המורחב, מפנים את כמות המרה המרבית האפשרית. לאחר מכן מוזרק חומר ניגוד לדרכי המרה ומבצעים בדיקת רנטגן.

עבור כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית, נעשה שימוש נרחב ביותר במחטים חד פעמיות ורב פעמיות Chiba 23 - 21 G, באורך 15 - 20 ס"מ, המיוצרות על ידי MIT LLC.

איור.1. כולנגיוגרפיה בהנחיית אולטרסאונד. א' - עם מחט מנחה, ב' - בלי מחט מנחה.

ניתן לבצע כולנגיוגרפיה ללא שימוש במחט מנחה (איור 2.6, ב). במקרה זה, משתמשים במחטים בקוטר גדול יותר - 20 - 19 גרם (0.9 - 1.1 מ"מ).

סיבוכים אפשריים

• מְדַמֵם
• דליפת מרה
• תגובות אלרגיות

כולנגיוגרפיה פרעורית בחולה עם ציסטה גדולה של צינור המרה המשותף.

כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית היא מחקר ניגודיות אנטגרדי של דרכי המרה על ידי ניקור עיוור מלעור של הכבד על מנת לאשר את היצירה המכנית התת-כבדית של צהבת אינטנסיבית ממושכת.

כולנגיוגרפיה טרנס-הפטית מלעורית מאפשרת לך לקבוע את הרמה ולהציע את הסיבה לפגיעה בפטנטיות של צינור המרה הכבד או המשותף, האמפולה של הפפילה הראשית. הגורם לחסימה עשוי להיות אבן, גידול, פלישה helminthic; יש דחיסה של הצינורות בסרטן הלבלב, כיס המרה, הכבד והתריסריון, סרקומה retroperitoneal. הפרה של זרימת המרה נצפתה עם ציסטות בלבלב, דלקת בלבלב פסאודוטומורית capitate, היצרות cicatricial של הצינור ו-BSDK, נזק iatrogenic לצינור המרה הכבד או המשותף (הצלבה, קשירה) במהלך כריתת כיס המרה וכריתה של תריסריון הבטן עקב penuleret. . סימנים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים ידועים אינם אמינים לחלוטין. מאפשר לזהות אבנים בכיס המרה ובדרכי המרה החוץ-כבדיות, הרחבת הצינורות, הגדלה של הכבד וראש הלבלב, שינויים מוקדים ומפוזרים במוקדים אלו. מידע אבחוני דומה מתקבל מ-CT של הבטן העליונה. לבדיקת צהבת ניתן לפנות למרכז הרפואי חימקי.

השיטה העיקרית לאבחון הגורם לצהבת תת-כבדית היא cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית. בדיקה אנדוסקופית של התריסריון מאפשרת לזהות אבן חנוקה בפפילית הפפילה, פוליפים וסרטן פפילרי, דיברטיקולה פריפפילרית ועוד מספר מחלות. לא ניתן לבצע ERCP ממספר סיבות: אם אי אפשר להעביר תריסריון לחלק היורד של התריסריון עקב עיוות ציטרי וכיבי של הפילורוס והבולה, אם המעי נדחס על ידי לבלב מוגדל בחדות, אם זה בלתי אפשרי לצנתר את אמפולת הפפילה עקב פפיליטיס, היצרות חמורה של הפפילה, דיברטיקוליטיס parapapillary. ERCP במקרים מסוימים מסובך על ידי cholangitis מוגלתי עולה, דלקת לבלב, ספטיסמיה.

המצאת עובדי אוניברסיטת היבה ביפן של מחט גמישה מיוחדת, שהשימוש בה הפחית משמעותית את הסיכון לדימום ולדליפת מרה לחלל הבטן במהלך כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית. למחט היבה עם מנדרינה אורך של 15-20 ס"מ, קוטר של 0.7 מ"מ וזווית חיתוך של 30°. המחקר יכול להתבצע גם באמצעות צנתר הסטיילט RIS, המיוצר בשבדיה, שהוא סטיילט פירסינג באורך 24.5 או 27 ס"מ עם צנתר חיצוני מותקן בקוטר 1.6 מ"מ.

שיטת כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית על עורית

הדקירה מתבצעת בהרדמה מקומית תוך שימוש בגישה קדמית, צידית וחוץ-צפקית. בגישה קדמית, המטופל שוכב על הגב. הדקירה מתבצעת מעט מתחת לקשת החוף הימנית במרחק של 4-6 ס"מ מקו האמצע. המחט מכוונת מלפנים לאחור בזווית של 45°. עם גישה לרוחב במצב שכיבה, הדקירה מתבצעת בחלל הבין-צלעי ה-9 לאורך הקו האמצעי הימני. המחט מכוונת במאונך בהחלט למישור הסגיטלי. עם גישה אחורית, הדקירה מתבצעת בתנוחת המטופל על הבטן לאורך הקצה התחתון של הצלע הימנית XI במרחק של 8 ס"מ מהתהליך השדרתי של Th11. המחט מכוונת מעט כלפי מעלה. המחט חודרת דרך השדה החוץ-צפקי של הכבד, וכתוצאה מכך נשללים דימום וזליגת מרה לחלל הבטן.

מכל גישה המחט מוחדרת לכבד עד לעומק של 12 ס"מ. לאחר הוצאת המנדרינה, יצירת ואקום עם מזרק, המחט מוזזת לאט לכיוון ההפוך. הופעת המרה במזרק מעידה על כך שהמחט נמצאת בצינור המרה התוך-כבדי. מיצוי המחט מופסק, מרה נשאבת (עד 200 מ"ל) על מנת להפחית את יתר לחץ הדם התוך דרכי. לאחר ווידוא שהמחט נמצאת במצב הנכון על ידי הזרקת בדיקה של מספר מ"ל של ניגוד מסיס במים, מוזרקים 30-40 מ"ל של ניגודיות בבקרת רנטגן. מילוי דרכי המרה קבוע בצילומי רנטגן.

לאחר השלמת בדיקת הרנטגן, השאיבה המרבית של תמיסת הניגוד והמרה מתבצעת, הצינורות נשטפים במי מלח עם הפרין, וכן. הצורך בשטיפה בתמיסת אנטיביוטית נובע מכולנגיטיס, אשר לעיתים קרובות מסבכת חסימת צינור. במקרה של היפרבילירובינמיה חמורה, רצוי לבצע הסרה חיצונית של מרה באמצעות צנתר רדיופאק בקוטר 3 מ"מ, המוחדר לצינור בעזרת מוליך.

יחד עם ביקורות חיוביות על כולנגיוגרפיה טרנס-הפטית מלעורית, ישנם דיווחים על מספר לא מבוטל של כשלים, שהגורם להם הוא הקושי של ניקור עיוור של דרכי מרה מורחבות מעט. רמת החסימה של התעלות משפיעה על תוכן המידע של המחקר. עם חסימה בחלק הסופי של צינור המרה המשותף, המחקר חד משמעי יותר מאשר עם בלוק של צינורות בשערי הכבד. ארטריוגרפיה סלקטיבית של הכבד עוזרת להבהיר את הגורם לחסימת מרה גבוהה.

התערבויות פרעוריות על דרכי המרה

(כולנגיוסטומיה טרנס-כבדית מלעורית, ניקוז בילו-תריסריון חיצוני-פנימי, ניתוח רנדז - Vous , תומכן מרה אנטגרדי)

כולנגיוסטומיה טרנס-כבדית מלעורית - זוהי פעולה זעירה פולשנית (נמוכה טראומטית), המורכבת מהפעלת צינור מיוחד (ניקוז) לתוך לומן צינור המרה. פעולה זו היא הליך רפואי פליאטיבי, כלומר. בעזרתו, המחלה אינה נרפאת לחלוטין. עם זאת, היא מאפשרת לך לעצור סיבוך כזה כמו צהבת חסימתית וכולנגיטיס, מה שמאפשר בדיקה מקיפה וברוב המקרים יוצר את התנאים הנוחים ביותר להמשך טיפול.

עֵד כדי לבצע התערבות כירורגית זו הם:

1. תסמונת צהבת חסימתית הנגרמת על ידי נגע גידולי של איברי אזור הכבד (גידולים של הלבלב, התריסריון, צינור המרה, כיס המרה וכו');

2. תסמונת צהבת חסימתית הנגרמת על ידי היצרות (היצרות) של צינור המרה לאחר ניתוח.

יש לציין כי הדרכים העדיפות לפתרון צהבת חסימתית הן שיטות טיפול אנדוסקופיות (רטרוגרדיות), כגון אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreatography (ERCP), כריתת פפילוספינקטרוטומית אנדוסקופית (EPST) ותומכות מרה. עם זאת, פעולות אלו לא תמיד אפשריות מסיבות שונות. אלה כוללים: ניתוחים קודמים בקיבה ובתריסריון 12 (כריתת קיבה, כריתת קיבה, כריתת לבלב-תריסריון וכו'), נגע גידול או עיוות של התריסריון 12, חוסר האפשרות של התגברות רטרוגרדית על מקום ההיצרות בצינור המרה, אנטומי. תכונות של המטופל במבנה, חומרה קיצונית של מצבו של המטופל. במקרים כאלה, ניתנות אינדיקציות להתערבות percutaneous-transhepatic (anttegrade).

התוויות נגד להתערבויות מלעוריות על דרכי המרה:

1. מיימת (נוכחות של נוזל חופשי בבטן);

2. מחלת כבד גרורתית מרובה;

3. הפרה של קרישת דם (היפוקואגולציה);

4. חוסר אפשרות לביצוע (השמנה 4 כפות.);

טכניקת ביצוע.

אין צורך בהכנה מיוחדת לפני הניתוח לניתוחים אלו. המטופל לא צריך לקחת מזון ונוזל 4-6 שעות לפני ההתערבות. 30-40 דקות לפני תחילת הניתוח, נותנים למטופל טיפול תרופתי, כולל משככי כאבים ותרופות הרגעה (מרגיעות). לרוב, ההתערבות מתבצעת בהרדמה מקומית ואינה מצריכה הרדמה. האינדיקציה היחידה להרדמה כללית היא אלרגיה לתרופות רב ערכיות עם אי סבילות לחומרי הרדמה מקומיים (נובוקאין, לידוקאין). משך ההליך יכול לנוע בין 30 דקות לשעתיים.

ישנם מספר סוגים של ניתוחים טרנס-הפטיים מלעוריים על דרכי המרה:

1. ניקוז חיצוני של דרכי המרה (כולנגיוסטומי percutaneous transhepatic - PTCS);

2. ניקוז biliduodenal חיצוני-פנימי;

3. פעולות בשיטת Rendez-Vous;

4. תומכן transhepatic bilioduodenal percutaneous.

כולנגיוסטומיה טרנס-כבדית פרעורית (PTCS).

בדרך אחרת, פעולה זו נקראת ניקוז מרה חיצוני, כי. מטרתו העיקרית היא להוציא את כל המרה המיוצרת על ידי הכבד לתוך שקית איסוף מיוחדת. לביצוע PTCS יש צורך בסט מכשירים מיוחדים: מחט לנקב, חוטי הדרכה שונים, בוגי (מרחיבים) וצינור ניקוז. צינור הניקוז עשוי מפלסטיק מיוחד מאוד חלקלק (הידרופילי) - אולטרהטאן. לקצה שלו יש אפקט זיכרון ומתקפל במצב חופשי בצורת תלתל. ניקוז כזה נקרא PigTail (זנב חזיר). תלתל זה נחוץ על מנת לתקן את הניקוז בלומן של צינור המרה. לפני הניתוח מבצעים בדיקת אולטרסאונד ובוחרים מקום לדקירה של צינור המרה (מה שנקרא "חלון אקוסטי"). בבחירת "חלון אקוסטי" יש לקחת בחשבון את מיקומם של כלי הכבד על מנת לבחור את המסלול הנכון למחט הניקבה מבלי לפגוע במבנים אלו. המחט חייבת לעבור דרך רקמת הכבד לתוך לומן של צינור המרה. לאחר מכן, מתבצעת הרדמה מקומית של העור, רקמות הקיר הקדמי וקפסולת הכבד. לאחר ההרדמה מבצעים חתך בעור של 3-4 מ"מ. דרך החתך הזה בשליטה מתמדת

אולטרסאונד מתבצע על ידי ניקוב הקיר הקדמי, רקמת הכבד ודופן דרכי המרה בעזרת מחט ניקור. יתר על כן, תחת בקרת רנטגן, מבוצעת ניגודיות של דרכי המרה (החדרת חומר ניגוד מיוחד לקרני רנטגן בלומן של צינור המרה) כדי לקבוע את מידת התפשטותו, רמת החסימה. לאחר מכן, תחת צילום רנטגן חוט מדריך מוכנס לחלל של צינור המרה דרך מחט לנקב. למיתר זה קצה רך וגמיש מאוד, שאינו מאפשר לו לנקב את דופן התעלה. לאחר הכנסת המיתר, מסירים את המחט ותעלת הניקוב מורחבת לקוטר הנדרש (המתאים לקוטר הניקוז המותקן). זה נעשה באמצעות מרחיבי בוגי פלסטיק בעוביים שונים. כאשר קוטר הערוץ הופך מספיק, ניקוז מתבצע לאורך מיתר המוליך לתוך לומן של צינור המרה. לאחר מכן, החוט מוסר וקצה הצינור מסובב באופן עצמאי בלומן של צינור המרה. הצינור מקובע בנוסף לעור. שקית מיוחדת מחוברת לחלק החיצוני של הצינור כדי לאסוף את המרה המופרדת. זה משלים את הפעולה.

ניקוז בילו-תריסריון חיצוני-פנימי.

פעולה זו שונה לטובה מ-ChCHS, מכיוון. המשימה העיקרית שלו לא הושלמה, אלא רק הסרה חלקית של מרה כלפי חוץ. יחד עם זאת, רוב המרה כתוצאה מהתערבות זו צריכה להיכנס ללומן של התריסריון 12 (כמו בגוף בריא) ולהשתתף
בעיכול. עם זאת, פעולה זו מורכבת וארוכה יותר מ-PTCS ודורשת יותר כלים מיוחדים. שלבי ההתערבות הראשוניים דומים ל-PTCS. כמו כן, מתבצעים חיפוש "חלון אקוסטי", ניקור צינור המרה בהנחיית אולטרסאונד וניגודיות של עץ המרה. בהמשך, בעזרת מוליכים וכלי מניפולציה מיוחדים, מתגברים על מכשול בצינור המרה ומעבירים מתחתיו מיתר לתוך התריסריון. בנוסף, בדומה ל-CCHS, ערוץ הניקוב מורחב. לאחר מכן, מותקן ניקוז חיצוני-פנימי מיוחד לאורך מיתר המוליך. הוא שונה מהניקוז המשמש ב-PTCS באורכו הגדול יותר ובנוכחותם של חורים נוספים, המאפשרים לו לפעול כתותבת בלומן של צינור המרה.

התערבויות מבצעיות רדז - Vous .

זוהי טכניקה לביצוע פעולות בדרכי המרה הן בטכניקה של התערבויות טרנס-הפטיות מלעוריות והן אנדוסקופיות ובשילוב היתרונות של פעולות רטרוגרדיות ואנטגרדיות. השימוש הרלוונטי ביותר בטכנולוגיית Rendez-Vous הוא במקרים בהם יישום התערבות אנדוסקופית רטרוגרדית נכשל עקב חוסר האפשרות להתגבר על ההיצרות בצינור המרה (בזמן נביטת הגידול, עקב המאפיינים האנטומיים של מבנה המטופל, כגון: דיברטיקול התריסריון וכו'). השלבים הראשוניים של ההתערבות דומים לשתי הפעולות שתוארו לעיל. לאחר קביעת ה"חלון האקוסטי", מנקב צינור המרה בבקרת אולטרסאונד ועץ המרה מנוגד. בהמשך, בעזרת מוליכים וכלי מניפולציה מיוחדים, מתגברים על מכשול בצינור המרה ומעבירים מתחתיו מיתר לתוך התריסריון. בהמשך, מוחדר אנדוסקופ וידאו גמיש דרך הפה לתוך הקיבה ובהמשך לתריסריון וצינור המרה מותאם לאורך המיתר, כלומר, האזור המצומצם עובר תותב עם תותבת צינורית מיוחדת - סטנט. לאחר התקנת הסטנט מסירים את המיתר והאנדוסקופ. זה משלים את הפעולה. בניגוד לשתי הפעולות שתוארו לעיל, התערבות זו לרוב אינה כרוכה בהשארת צינור ניקוז חיצוני.

סטטינג מרה אנטגרדי

פעולה זו דומה בשלבים ובמתודולוגיה לניקוז בילו-תריסריון חיצוני-פנימי. כמו כן, השלב הראשוני הוא ניקור צינור המרה דרך העור ורקמת הכבד בבקרת אולטרסאונד. יתר על כן, לאחר ניגוד
צינור המרה והערכת מקום היצרות צינור המרה, בעזרת מוליכים וכלי מניפולציה מיוחדים, מתגברים על ההיצרות בצינור המרה ומעבירים את המיתר מתחתיו לתריסריון 12. לאחר מכן לאורך המיתר מותקנת תותבת תוך צינורית (סטנט), המרחיבה את לומן צינור המרה ומאפשרת כניסת מרה חופשית לתריסריון. לאחר מכן, מותקן ניקוז חיצוני זמני לתוך צינור המרה. זה משלים את הפעולה. לאחר 5-7 ימים מבוצעת בדיקת רנטגן בקרה (פיסטוגרפיה), בה מוזרק חומר ניגוד דרך הניקוז לצינור. בעזרת מכשיר רנטגן, נבדקת מידת התאמתם של תותבות דרכי המרה. לאחר מכן, ניתן להסיר את הניקוז החיצוני.

תקופה שלאחר הניתוח לאחר התערבויות מלעור על דרכי המרה, זה בדרך כלל ממשיך בצורה חיובית. תוך 2-3 שעות לאחר ההליך, מומלץ מנוחה קפדנית במיטה ואיסור על צריכת מזון ונוזלים. בעתיד, המטופל רשאי לקום, לזוז ולאכול. נוכחות ניקוז בצינור המרה מספקת מספר אפשרויות טיפוליות ואבחון. בנוסף לטיפול הכללי, צינור המרה נשטף דרך הניקוז בתמיסות חיטוי, המאפשרות לרפא דלקת בהקדם האפשרי. במידת הצורך, לאחר הניתוח ניתן לבצע בדיקת רנטגן - פיסטווגרפיה. הערך האבחוני של מחקר זה הינו גבוה ביותר ומאפשר לבנות תוכנית נוספת של בדיקה וטיפול במטופל ללא חשש להתקדמות התהליך הדלקתי בדרכי המרה ו/או עלייה בצהבת, בגלל. cholangiostomy מאפשרת דקומפרסיה לטווח ארוך ומספקת של כל דרכי המרה.

טיפולים אלטרנטיביים:

פעולה כירורגית - היווצרות פיסטולה מעקפת בין צינור המרה למעי הדק (אנסטומוזיס של bilio-digestive).