חזרה לחדר
חסימה כרונית בתריסריון ועקרונות של טיפול שמרני
סיכום
חסימת תריסריון כרונית (CDI) ממלאת תפקיד משמעותי בהתפתחות של ריפלוקס גסטריטיס ורפלוקס ושט, תריסריון כרוני, דלקת כיס המרה ודלקת הלבלב, ולכן היא נחשבת לאחת הבעיות החשובות של הגסטרואנטרולוגיה.
הפרעות פינוי מוטורי של התריסריון (DU) במחלות של אזור הקיבה התריסריון מתרחשות ב-50-80% מהמקרים. הם מסוגלים לפעול הן כגורם פתוגני מוביל והן כהפרעות נלוות.
התסמונת של חסימת תריסריון כרונית היא קומפלקס סימפטומים קליני הנגרם על ידי הפרה של הפעילות המוטורית והפינוי של התריסריון של אטיולוגיות שונות (טבע אורגני או תפקודי), מה שמוביל לעיכוב (סטאזיס) של תכולתו.
אבחון אי ספיקת כליות כרונית קשה בשל מגוון הביטויים הקליניים, מעורבות בתהליך הפתולוגי של האיברים המקיפים את התריסריון (קיבה, כיס מרה, דרכי מרה, לבלב, כבד ועוד), המסווה את מרפאת הכליה הכרונית. תסמונת הכישלון עצמה.
הגורמים לאי ספיקת כליות כרונית מחולקים ל-2 קבוצות: אורגני (מכני) ופונקציונלי - הם מתרחשים פי 6 יותר מאשר נוכחות של מכשול מכני.
צורות פונקציונליות יכולות להיות ראשוניות (הפרעות של עצבנות אוטונומית או שינויים דיסטרופיים במנגנון העצבים התוך-מוורי של התריסריון) ומשניות (השפעות רפלקס שליליות מאיברי עיכול שהשתנו פתולוגית).
המנגנונים העיקריים להופעת הפרעות ראשוניות בתפקוד המוטורי של התריסריון:
1. הפרה של התפקוד והמבנה של תצורות שרירים חלקים של התריסריון.
2. חוסר איזון של העצבים הסימפתטית והפאראסימפטטית החיצונית של התריסריון.
3. הפרה של הפונקציה הרגולטורית של מקלעות העצבים האוטונומיות של התריסריון.
CRD תפקודי משני עשוי ללוות: כיב תריסריון, תריסריון אטרופי, דלקת כיס המרה כרונית, דלקת לבלב כרונית, מיקסדמה, וגם להיות ביטוי של תסמונת כריתת כיס.
הגורם ל-HDN אורגני יכול להיות:
1. אנומליות מולדות של התריסריון, הרצועה של טריץ והלבלב התורמות לקיפאון בתריסריון:מגה-תריסריון, תריסריון נייד (נייד) (בדרך כלל הוא קבוע לכל אורכו), מה שמוביל להיצרות של לומן התריסריון עם עיכוב בתוכן התריסריון; היצרות חדה של החלק המרוחק של התריסריון (מולדת), היוצרת מכשול להתרוקנותו; השמטה של התריסריון; קיצור מולד ואנומליות אחרות של הרצועה של Treitz, המובילים להיווצרות זווית חדה באזור הצומת התריסריון; לבלב טבעתי וחריג (PZH), מקומי בתריסריון.
2. גורמים חוץ-תריסריון לתסמונת CRF, המובילים להיצרות לומן התריסריון עקב דחיסתו מבחוץ.
3. תהליכים פתולוגיים תוך מווריים בדופן התריסריון:גידולים שפירים וממאירים של התריסריון (סרטן מעגלי, סרטן הפפילה התריסריון העיקרית (MPD), לימפומה ממאירה, פלזמציטומה חסימתית של התריסריון כאחד הביטויים של מיאלומה נפוצה חוזרת), דיברטיקולום גדול תוך-לומינלי של התריסריון, פוסטבולברי ציטומה- היצרות כיבית של התריסריון כתוצאה מכיב חוץ בולבוסי חוזר, מחלת קרוהן תריסריון עם היצרות של לומן, היצרות periduodenitis cicatricial.
4. סיבות נדירות לחסימת תריסריון:חסימה על ידי אבן מרה גדולה שחדרה לתריסריון דרך פיסטולה כיס-דואודנאלית, חסימה על ידי גוף זר (בזואר וכדומה); חסימה של התריסריון עם כדור תולעים עגולות.
5. תהליכים פתולוגיים המתרחשים לאחר ניתוח בקיבה:תהליך הדבקה באזור pyloroduodenal; תסמונת הלולאה האפרנטית לאחר כריתת קיבה וגסטרוג'ינוסטומיה; הופעת מעגל קסמים כתוצאה ממבצע לא מוצלח; שילוב של הידבקויות וכיבים גסטרוג'וניליים.
עלייה מתמשכת בלחץ התוך תריסריון, ללא קשר לסיבה שגרמה לו, מובילה להפרה של מיקרו-סירקולציה, הידרדרות בטרופיזם של הקרום הרירי, ירידה בתכונות ההתחדשות וההגנה שלה, ירידה בהתנגדות של הקרום הרירי. לחומרים אקסוגניים אגרסיביים וחומרי עיכול משלו, עשירים בסוגים שונים של הידרוליזה.
תריסריון מתפתח, מנגנון הסוגר השריר מעורב בתהליך הדלקתי-ניווני, מה שמוביל לחוסר יכולתם לבצע את תפקיד הסגירה שלהם. זה מוביל להפרה של עיכול התריסריון ועלייה בלחץ האוסמוטי בחלל המעי.
התמונה הקלינית של אי ספיקת כליות כרונית תלויה בשלב ובגורמים להתפתחותה, משך המחלה. התסמינים העיקריים בשילובים שונים הם כאב, בחילות והקאות.
המטופלים מציינים נטייה לעצירות (לעתים נדירות שלשול), ייתכן "רעש התזה" באזור האפיגסטרי לאחר אכילה, הקאות של מזון עם תערובת משמעותית של מרה מתרחשת מעת לעת, מה שמביא להקלה זמנית. לפעמים, על רקע תופעות דיספפטיות, מתרחשים תסמינים של "מיגרנה תריסריון": כאבי ראש פועמים חד-צדדיים התקפי פתאומי, הפרעות vasomotor, סחרחורת, פוטופוביה, הקאות מרה מרה, שלשולים.
תסמינים אלו מלווים בחולשה כללית, עייפות, ירידה ביכולת העבודה, ירידה במשקל, נדודי שינה ולעיתים חום נמוך.
במצב מדוכא של הנפש, המטופלים מציגים תלונות רבות מהסוג הסניסטופתי: תחושת מלאות, פיתול, חום באזור האפיגסטרי, שעלול להתפשט בכל הבטן ולהתגבר בקשר עם צריכת מזון, כמו גם עם תנודות חדות. בתנאים מטאורולוגיים, מתח פסיכו-רגשי.
במהלך תסמונת ה-CRF, מובחנים שלבים מפוצים, תת-פיצויים וחסרי פיצוי.
בשלב הפיצוי (או הסמוי) של CRD, הלחץ התוך-חללי בתריסריון עולה בעוד שפונקציית הסגירה של הפילורוס עדיין נשמרת. בהדרגה, הקרום השרירי של התריסריון היפרטרופיה, המעבר של chyme מזון מתעכב, מה שמוביל לקיפאון של תוכן התריסריון.
בשלב תת-פיצוי של אי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם בתריסריון עולה, מופיעים התכווצויות אנטי-פריסטלטיות, מתרחשת סטגנציה של הפרשת מרה והלבלב. התריסריון מתרחב בהדרגה, המנגנון העצבי-שרירי שלו מתרוקן. בתורו, זה מוביל להרפיה של הסוגר הפילורי ולריפלוקס של תוכן התריסריון לתוך הקיבה: ריפלוקס תריסריון (DGR) מתפתח. הקיבה מתרחבת, וכתוצאה מפגיעה בקרום הרירי שלה על ידי חומצות מרה וליזוליציטין, נוצרת ריפלוקס גסטריטיס.
בשלב של פירוק CDI, יתר לחץ דם ופריסטלטיקה מוגברת של התריסריון מוחלפים בלחץ דם נמוך ובאטוניה, התרחבותו המשמעותית, מה שמוביל להתפתחות מעגל קסמים: תוכן התריסריון נע בחופשיות דרך הפילורוס הפעור לתוך הקיבה. חזור. קיפאון ממושך בתריסריון מוביל לזיהום בתוכן וגורם להתפתחות של תריסריון כרוני עם ניוון מתקדם של הקרום הרירי, הופעת שחיקה וכיב בה. עם ירידה בטונוס הסוגר של אודי, ריפלוקס של תוכן תריסריון עומד מתרחש לתוך האמפולה של הפפילה התריסריון הראשי ובהמשך לתוך צינורות המרה והלבלב הנפוצים עם התפתחות של דלקת כיס מרה כרונית ודלקת לבלב, אשר מסבכות את מהלך אי ספיקת כליות כרונית.
לאבחון של אי ספיקת כליות כרונית, נעשה שימוש בבדיקת רנטגן, בדואודוגרפיה של הרפיית בדיקה, בפיברוגסטרודואודנוסקופיה, בבדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן, ב-pH-metry, במנומטריה של הרצפה, בדואודנודביטומטריה, בדואודנוקינסיגרפיה.
בדיקת רנטגן מאפשרת לקבוע את אופי החסימה המכנית, לוקליזציה שלה, היקף, שלב של תסמונת CRF, הפרה של תפקוד הסגירה של הפילורוס, נוכחות וחומרת DGR.
תריסריון בדיקת הרפיה מאפשרת לבצע אבחון דיפרנציאלי בין תריסריון פונקציונלי לאורגני, לחקור את ההקלה וההקלה בריאות של רירית התריסריון.
השיטה האנדוסקופית מאפשרת לקבוע את הפרעות התנועה של התריסריון, אי ספיקה של הסוגר הפילורי, נוכחות של ריפלוקס קיבה-וופגיאלי (GER) ו/או תריסריון. המחקר של דגימות ביופסיה של רירית הקיבה התריסריון מאפשר לקבוע את אופי הנגע של התריסריון והקיבה.
חקר התפקוד המוטורי של התריסריון יכול להתבצע הן במהלך סאונד תריסריון חלקי, והן על ידי לימוד לחץ תוך-חללי עם מנמטר מים של ולדמן.
כדי לזהות צורות פיצוי של אי ספיקת כליות כרונית, מבצעים מנומטריה, חוקרים את הלחץ התוך-מעי לאחר פעילות גופנית, המתבצעת על ידי החדרת 100 מ"ל של תמיסת מלח חמה לתריסריון ולאחר מכן מדידת הלחץ במרווחים של 10, 20 ו-30 דקות. , ולאחר מכן לימוד עקומות הלחץ המנומטרי בחלל התריסריון.
באבחון של אי ספיקת כליות כרונית, צלילי אנדורדיו, שיטה רדיו-טלמטרית, אלקטרו-מיודואודנוגרפיה, מחקר דינמי של תפקוד הפינוי של הקיבה בשיטת הרדיונוקלידים - על ידי נטילת נפח סטנדרטי מסוים של מזון המסומן בגליצרין טריולאט (131J), רדיוגסטרודואודנוגרפיה מתמשכת, נעשה שימוש בשיטות רדיונוקלידים.
מכיוון שתכולת התריסריון באי ספיקת כליות כרונית נגועה כמעט תמיד, יש צורך לערוך מחקר בקטריולוגי כדי לזהות מיקרופלורה פתוגנית ואופורטוניסטית ולקבוע את רגישותה לחומרים אנטיבקטריאליים.
טיפול בתסמונת HDN
אם הגורם להפרה של המעבר של chyme דרך התריסריון הוא מכשול מכני, אז אמצעים טיפוליים מופחתים להתערבות כירורגית: ניקוז התריסריון או כיבוי האחרון ממעבר chyme מזון.
בטיפול תרופתי בתסמונות תפקודיות ראשוניות ומשניות של אי ספיקת כליות כרונית בשלב הפיצוי והתת פיצוי, נעשה שימוש בתרופות המשחזרות את התפקוד המוטורי של התריסריון והקיבה, ומדכאות זיהום חיידקי בתריסריון ובאיברים סמוכים.
היעילים ביותר לנורמליזציה של פונקציית הפינוי המוטורי של הקיבה והתריסריון מוכרים פרוקינטיקה, הכוללים חוסמי קולטן דופמין ואגוניסטים לקולטן 5-HT4.
לפרוקינטיקה יש השפעה מעוררת בעיקר על השרירים החלקים של מערכת העיכול: הם מגבירים את הטונוס ואת פעילות ההתכווצות של הקיבה והתריסריון, משפרת את התיאום האנטרודאודנל, מאיצה את פינוי תוכן הקיבה ומעבר המעי.
נכון להיום, מומלץ להשתמש בתרופה פרוקינטית סלקטיבית מדור 2 עם מנגנון פעולה משולב - פריימר (יטופריד הידרוכלוריד), הנחשבת לתרופת הבחירה בטיפול בחולים עם הפרעות פינוי מוטורי של הקיבה והתריסריון. :
- הפריימר הוא גם אנטגוניסט לקולטני דופמין D2 היקפיים וגם חוסם אצטילכולין אסטראז (התרופה מפעילה שחרור של אצטילכולין, מונעת את פירוקו ובכך משפיעה על אנטיכולינאסטראז);
- חסימת קולטני D2 בזמן נטילת התרופה תורמת לעלייה בפעילות של אדנילט ציקלאז במיוציטים של הוושט, הקיבה, התריסריון וה-cAMP, הגורמת לגירוי הפעילות המוטורית של איברים אלו;
- יש השפעה מווסתת על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל עקב עלייה בריכוז ההורמונים במערכת העיכול (מוטילין, סומטוסטטין) וירידה ברמת הכולציסטוקינין, הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי;
- היעדר עיכוב של מערכת הציטוכרום P450 מצביע על רעילות מינימלית בכבד של התרופה;
- משפר את תנועתיות ההנעה של הקיבה ומאיץ את התרוקנותה;
- מגביר את הפעילות הפריסטלטית של המעי הדק והגס עקב פעולה כולינומימטית;
- יש השפעה נוגדת הקאה, שמתממשת עקב אינטראקציה עם קולטני כימו-D2-dopamine של אזור ההדק;
- אינו גורם לתופעות לוואי בלתי רצויות הגלומות בפרוקינטיקה, גינקומסטיה, עלייה ברמות הפרולקטין והארכת מרווח Q-T באלקטרוקרדיוגרמה.
יש להתייחס לאיטופריד כתרופה פרוקינטית אידיאלית, שכן תרופה זו, היחידה מבין כל הקבוצות הקיימות של סוכנים פרוקינטיים, מעוררת את פעילות ההתכווצות של מערכת העיכול כולה (מהקיבה למעיים) ובעלת הפעילות הפרוקינטית הגבוהה ביותר בין היתר. פרוקינטיקה.
מחקרים השוואתיים אקראיים כפול-סמיות באירופה וברוסיה הראו יתרונות משמעותיים במונחים של יעילות ובטיחות של איטופריד הידרוכלוריד על פני ציספריד, מטוקלופרמיד, מוספריד ודופרידון.
הפריימר ניתן דרך הפה 1 טבליה (50 מ"ג) 3 פעמים ביום, ללא קשר לצריכת מזון, המינון היומי הוא 150 מ"ג.
במחקר של I.Yu. Pirogov (2010), מינויו של איטופריד כפרוקינטי כחלק מטיפול מורכב אפשר להשיג נסיגה של תסמינים קליניים במקרים של דיספפסיה בקיבה ובמעיים הקשורים לדיסמוטיליות של הוושט, הקיבה והתריסריון. במחקר זה נבחרו מטופלים עם תריסריון כקבוצת המחקר השנייה, שבה נצפה היעדר מוחלט של תלונות לאחר טיפול באיטופריד ב-66% מהמקרים וב-34% - ירידה בתסמינים הקליניים.
אם מתן פומי אינו אפשרי, מומלץ למטופל מתן פרנטרלי של פרוקינטיקה (מטוקלופרמיד 2 מ"ל (10 מ"ג) תוך שרירית 3 ר' ליום - 3-4 שבועות). תרופה כמו סולפיריד (Eglonil) נרשמה למטרות אלה בתדירות נמוכה הרבה יותר בגלל הפעולה המרכזית המובהקת שלה, לעתים קרובות יותר, במידת הצורך, להשתמש באמביוולנטיות של תכונותיה - פרוקינטיות ואנטי פסיכוטיות.
פרוקינטיקה יעילה בעיקר בצורות הפונקציונליות של תסמונת CRF. אם ההשפעה הקלינית לא מושגת תוך 7-10 ימים, יש לבטל את הפרוקינטיקה ולהמשיך בחיפוש אחר הגורם האמיתי (ככל הנראה מכאני) לתריסריון.
ניתן גם לרשום למטופל את התרופה טרימבוטין, המסוגלת לעצור את תסמונת הכאב ובמידה מסוימת להחזיר את התנועתיות של התריסריון. זה מווסת את שחרורו של פפטידים במערכת העיכול, משפיע לטובה על תפקוד לקוי של כיס המרה ההיפומוטורי וההיפר-מוטורי. התרופה נקבעת במינון של 200 מ"ג 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות למשך 28 ימים.
בין תרופות נוגדות עוויתות מיוטרופיות, מבוורין הידרוכלוריד ראוי לתשומת לב, הגבוהה פי 20-40 מהשפעת הפפאברין. על מנת לנרמל את תפקוד הפינוי המוטורי המופרע של הקיבה והתריסריון, ניתן להשתמש ב-duspatalin בטיפול מורכב של אי ספיקת כליות כרונית. התרופה נקבעת עבור 1 כובעים. (200 מ"ג) 2 פעמים ביום 15 דקות לפני הארוחות למשך 3-4 שבועות.
עזרה סימפטומטית מסויימת מסופקת על ידי נוגדי חומצה בלתי נספגים (פוספלוגל, אלמגל), המסוגלים לספוג רכיבי מרה הנכנסים לקיבה. קח את התרופות מקבוצה זו 30-40 דקות לאחר אכילת חבילה אחת 3 פעמים ביום ובלילה למשך 2-3 שבועות.
לזיהום של תוכן התריסריון בתסמונת CRF עלולות להיות השלכות חמורות עקב האפשרות של חדירת זיהום דרך הסוגר הבלתי מיומן של Oddi לצינור הלבלב ודרכי המרה והסיכון האמיתי לדלקת לבלב, דלקת כיס המרה ודלקת כיס המרה. על מנת לדכא זיהום חיידקי, נקבעים קורסים של סוכנים אנטיבקטריאליים (פניצילינים חצי סינתטיים, מקרולידים, ניטרופורנים, ניטרואימידאזולים).
במקרה של הפרות של microbiocenosis המעיים, פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה נקבעות.
כדי לתקן את התהליכים של עיכול לקוי, משתמשים בחומרים פוליאנזימטיים.
אנזימי הלבלב (Creon) מאיצים את עיכול המזון בתריסריון, מביאים לירידה בתכולת התוך-תריסריון, כתוצאה מכך מקל על ריקון הקיבה, מוקל לחץ בצינורות המרה והלבלב.
המינון של אנזים הלבלב נבחר בנפרד. ברוב המקרים, כדי לתקן פגיעה בעיכול בטני בתריסריון בחולים עם תריסריון כרוני, המלווה באי ספיקת לבלב משנית, די בנטילת 3 כמוסות של Creon 10,000 ביום עם הארוחות. באי ספיקת לבלב אקסוקרינית חמורה, Creon נקבע במינון מינימלי של 25,000-40,000 יחידות ליפאז במהלך הארוחות.
המינוי של מעכבי משאבת פרוטון מוצג למניעת נגעים שחוקים וכיבים של רירית הקיבה התריסריון, חיסול הסימפטומים של דלקת הוושט (עם ריפלוקס תריסריון הנגרמת על ידי פגיעה בתנועתיות הקיבה התריסונית).
לצורך ניקוז התריסריון נעשה שימוש בצלילים טיפוליים בתריסריון (4-5 מנות כל יומיים) ללא ממריצים דרכי מרה (ניתן לעורר כאבים עזים).
כדי לעורר את פונקציית הפינוי המוטורי של התריסריון, נעשה שימוש בשיטות פיזיותרפיות: גירוי דחפים חשמליים דרך עור עם זרמים מווסתים בתדר נמוך סינוסואידי; גירוי חשמלי של בדיקה של תנועתיות התריסריון; זרמים דיאדינמיים; אפקט ממריץ אלקטרו על התריסריון בעזרת ממריצים חשמליים מיוחדים.
עם דיכאון סומאטי, קבוצת התרופות העיקרית היא תרופות פסיכוטרופיות, תרופות נוגדות דיכאון ואנטי פסיכוטיות.
תוצאות מחקר איכות החיים של מטופלים לאחר מהלך טיפול מקיף מצביעות על שיפור בפרמטרים כמו רווחה גופנית וביצועים.
לפיכך, תיקון הפרעות פינוי מוטורי של התריסריון מצריך גישה פרטנית שיטתית ויסודית לטיפול.
תנאי חשוב לטיפול יעיל בפתולוגיה זו הוא אבחון בזמן של תריסריון.
ממצאים
1. לתסמונת HDN יש מהלך פרוגרסיבי כרוני והיא מסוגלת לפעול כגורם פתוגני מוביל בהתפתחות מחלות רבות של מערכת העיכול.
2. התמונה הקלינית של אי ספיקת כליות כרונית תלויה בשלב ובגורמים להתפתחות, משך ומהלך המחלה.
3. תרופת הבחירה לתיקון הפרעות פינוי מוטורי של התריסריון בצורות תפקודיות של אי ספיקת כליות כרונית היא הפעולה המורכבת הפרוקינטית האוניברסלית של איטופריד הידרוכלוריד (פרימר).
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
1. Babak O.Ya., Mozhina T.L. תרופות פרוקינטיות (ממטוקלופרמיד ועד איטופרייד) בפרקטיקה קלינית // גסטרואנטרול מודרני. - 2008. - מס' 5. - ס' 4-11.
2. Zvyagintseva T.D., Mirzoeva L.A., Shargorod I.I. חסימה כרונית בתריסריון: ספר לימוד. - חרקוב, 2006. - 42 עמ'.
3. Abdullaev R.Ya., Zvyagintseva T.D., Mirzoeva L.A. עקרונות בסיסיים של אבחון אולטרסאונד של הפתולוגיה של הקיבה והתריסריון / Zb. "הישגים נוכחיים בגסטרואנטרולוגיה". - ח .: פראפור, 2006. - ש' 8-9.
4. שפטולין א.א. הפרעות בתפקוד המוטורי של הקיבה והאפשרויות המודרניות של הטיפול הפתוגנטי שלהם // Ros. מגזין gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2007. - מס' 5. - ש' 49-54.
5. Pirogova I.Yu., Bastrikov O.Yu. השימוש בגנתון בדיספפסיה בקיבה ובמעיים // רוס. מגזין גסטרואנטרול., הפטולוגיה, קולופרוקטולוגיה. - 2010. - מס' 5, כרך כ', נספח. מס' 36.
Duodenostasis הוא שם נוסף למצב שאינו חולף בו מופרעת תנועת תוכן הקיבה (chyme) דרך התריסריון, כמו גם פינוי נוסף שלו למעי הדק (החלק התחתון). במאמר על מדוע מתפתחת פתולוגיה, כיצד מאבחנים ומטפלים בה.
גורמים והבדלים של תריסריון
ב-90-97% מהמקרים, הפתולוגיה קשורה לתפקוד לקוי של התריסריון. אם ישנן דלקות שונות במערכת העיכול השולחות דחפים לא נכונים למעי, המחלה הופכת בהדרגה לכרונית. פרובוקטורים הם גם דלקת קיבה עם כיב פפטי וכוליתיאזיס, טראומה בתריסריון, דלקת לבלב (כרונית), פתולוגיות מוחיות (CNS).קיים חוסר בהורמוני מין בגוף, חילוף חומרים חריג על רקע תת פעילות של בלוטת התריס, חשיפה לרעלים, היפווויטמינוזיס ואגנגליוזיס (הבעיה האחרונה היא מולדת ולא כל כך קשורה למחלה המדוברת). לכ-3-10% מהאנשים עשויים להיות מאפיינים אנטומיים מולדים של מבנה המעי, או שזה עניין של גידולים, סחיטת התריסריון, היצרות לומן שלו (למשל בגלל דלקת). יתכנו טעויות של הרופא במהלך כריתת קיבה, כריתת ואגוטומיה וכו'.
מכיוון שבמהלך התריסריון, המוני מזון נשארים במעי במשך זמן רב, הוא גדל ונמתח, וזה הופך לשינוי ברירית הקיבה, דלקת, כיב האחרון. תוכן התריסריון יכול להיכנס לצינור הלבלב ולדרכי המרה, ולגרום לדלקת חריפה. האורגניזם בכללותו מורעל, המתבטא, למשל, בהקאות. בנוסף לצואה לא יציבה והקאות של מרה או מזון, אדם חש אי נוחות בבטן, כאב עמום, נפיחות וצרבת. בנוסף, תופעות כמו גיהוק באוויר, אובדן תיאבון, עייפות, עצבנות הן תכופות.
אבחון
גסטרואנטרולוגים מזהירים: בהתחלה, המחלה ממשיכה ללא תסמינים, וככל שהיא מתפתחת, סימני הפתולוגיה מתגברים, שונים בתקופות של החמרה והפוגה. המומחה יחשוד במחלה לאחר בדיקה באזור החולה, תיקון החיוורון והיובש של העור האנושי, ירידה במשקל וכו'. זה גם אופייני שהכאב נחלש אם לוחצים על הקרנה של שורש המזנטריה, או לאחר רעשים בבטן.כדי לאשר את האבחנה, הרופא משתמש ב-fibrogastroduodenoscopy, בדיקת ניגודיות רנטגן של הקיבה והתריסריון. סקר אקוגרפי של איברי הבטן עם מנומטריה קומה אחר קומה של מערכת העיכול, דואודנוקינסיגרפיה עובדת היטב. לפעמים מרכיבי המרה נקבעים ספציפית בתוכן הקיבה.
יַחַס
רופאים ממליצים לאנשים עם חסימת תריסריון כרונית לחסל עבודה פיזית קשה, להישען לעתים רחוקות יותר, לישון עם ראש מיטה מורם מעט. חשוב להימנע מכל דבר שיכול לעורר לחץ על התריסריון - אלו הם עצירות, גזים, ביגוד צמוד. כדאי לא להפריז באכילה, לא לשתות נוזלים בין הארוחות ולעבור אחריהן (כמו כחצי שעה). הרגעת סוגר המזון התחתון יעזור לחסמי בטא, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, תרופות הרגעה, חנקות, תרופות הרגעה, מעכבי תעלות סידן. כל זה יעזור למנוע את המחלה או להפחית את ביטוייה.חשוב לשים לב לתזונה, לתכולת הקלוריות שלה, לגיוון. הכינו דייסה או ארוחות נוזליות קטנות ותכופות (6 פעמים ביום). הדיאטה מקבלת בברכה דגנים, חמאה, מרק, מוס, ג'לי, מוצרי חלב, מיצים. שומן, רטבים, אלכוהול, קפה, שוקולד, פירות הדר, עגבניות כפופים לחריג. יש גם מזונות עשירים בסיבים צמחיים וסיבים גסים (למשל בשר גידים עם פסטה, קטניות, לחם שיפון, עור עוף).
מעת לעת, התריסריון נשטף עם בדיקה מוכנסת לתוכו עם תמיסה של חומרי חיטוי או אנטיביוטיקה. יש צורך גם לחזק את שרירי הבטן ולהגביר את הטונוס של הגוף כולו על ידי פנייה להתעמלות. כל הפעילויות הללו משולבות עם תרופות. לדוגמה, Maalox, Megalak, Magalfil יפחיתו את האגרסיביות של מיץ קיבה, ו- Topaal, Topalkan יתמודדו עם דלקת). Reglan, Metoclopramide, Cerucal, Eglonil אמורים לייצב את תפקודי הפינוי של הקיבה). כמו כן, מומחים לעתים קרובות רושמים Motilium.
אם חילוף החומרים של מים-מלח מופרע (זה קורה לעתים קרובות בגלל הקאות), אתה לא יכול להסתדר בלי חליטות מיוחדות של ויטמינים, תכשירי חלבון וכו '. להשפיע באופן חיובי על הטון של דפנות המעיים ויטמין B1. אם אדם נחלש, הוא יצטרך לשתות אנבוליות (Retabolil, Nerobol) עם תערובות חומצות אמינו במשך שלושה שבועות. אם הטיפול אינו יעיל, יש צורך בניתוח בטכניקה כזו או אחרת (כאופציה, טכניקת Strong, ניתוח גרגורי-סמירנוב או רוברטסון וכו').
פתולוגיה של התריסריון- זוהי קבוצה של סטיות המשבשות את תהליך העיכול, ומחמירות את המצב הכללי של גופו של המטופל. רופאים נתקלים מדי פעם במחלות כאלה.
היצרות מולדת ואטרזיה של התריסריון
תסמינים אופייניים של מפרקי רקמה קרומית, היצרות מולדת, אטרזיה בתריסריון נוצרים בילודים מימי החיים הראשונים: אין צואה, יש חסימת מעיים.
התינוק עובר אבחון בקרני רנטגן (חומר ניגוד מוזרק לקיבה באמצעות בדיקה). עם חריגה, התפשטות קיבה מבודדת, והניגוד המוזרק אינו חודר לקיבה. אם אין אפשרות להתערבות כירורגית, הילד ימות בקרוב. סיבת התמותה היא תשישות והתייבשות.
כאשר לילוד יש ירידה מקוטעת בפתיחת המעי, התזונה שלו מופרעת מעט, או ללא סטיות כלל. בגרסה הקלינית השנייה, התסמינים אינם בולטים במיוחד, ודחיסה של לומן התריסריון נקבעת כבר אצל מבוגר, עם אבחנה בלתי צפויה.
עם גשרים מולדים וממברנות פנימיות של התריסריון, במהלך בדיקת רנטגן, ניתן לזהות היצרות פרופורציונלית של כמות קטנה, בתוך 5 מ"מ, (בהתאם לצפיפות הממברנה של הקיר). הקרום הרירי של התריסריון ללא שינויים, במקרים מסוימים קפלי הקלה מופיעים מעל הירידה בלומן. עם רצועות נוספות, צלקות חיצוניות וגדילים, הקרום הרירי חלק, קווי המתאר ברורים ואורכם אינו עולה על 10 מ"מ.
כדי לפשט את המחקר, נעשה שימוש בבדיקת גסטרודואודנוסקופיה. האבחנה מיוצגת על ידי בדיקה של רירית המעי עם מכשיר אופטי - גסטרוסקופ. מומחה מנוסה יכול לקבוע בקלות את היצרות המעי ללא שינויי הקלה במטופל או שיש גשרים רקמות.
המאפיינים של התסמינים תלויים בדחיסה של המעי. מבוגרים נוטים להרגיש אכילת יתר בזמן האכילה, ובצורה מורכבת יותר, הקאות. עם דחיסה מוחלטת של התריסריון, הסימפטומים דומים. ביילודים, האנומליה נקבעת מהימים הראשונים לחייהם.
דחיסה מולדת שונה מדחיסת תריסריון עקב הידבקויות בחלל הבטן, המופיעה כתוצאה מטיפול כירורגי, periduodenitis.
הטיפול מתבצע בניתוח.
וִידֵאוֹ
שכפול תריסריון
אחת המחלות הנדירות היא הכפלת התריסריון. לרוב, פתולוגיה מתרחשת באזור התחתון והעליון של המעי. עם אנומליה, דופן המעי הראשי עם המעי העזר שכיח. קוטר הלומן שלו מגיע ל-10 - 40 מ"מ, והאורך יכול לעלות על 20 ס"מ. המעי הנוסף עובר לתוך הלולאה הראשית, או ממוקם בנפרד.
התסמינים האופייניים אינם בולטים במיוחד, במקרים מסוימים החולה סובל מכאבים בבטן, רגורגיטציה, וכאשר מזון נשמר בתריסריון, עלולות להופיע הקאות. כאשר לוחצים על צינור המרה, מופיעים סימנים דומים לצהבת ולדלקת לבלב. בעזרת אבחון רנטגן, האנומליה לכאורה מאושרת. במישוש הכפלה דומה להיווצרות גידול באיברי הבטן.
עם תסמינים חמורים, יש צורך בטיפול כירורגי.
התמונה הגדולה ביותר של סימפטומים מאופיינת בסטיות, הפרעות נרכשות ומולדות, סטיות של אבי העורקים המזנטרי העליון. עקב סטיות כאלה, נוצר תהליך של הפרה של הפטנציה של התריסריון.
ככלל, העורק המזנטרי העליון היוצא מהעורק הראשי של מערכת הדם חוצה את הקיר הקדמי של הענף האופקי של התריסריון, עושה את דרכו מאחורי הלבלב, חודר לתוך המזנטריה של המעי הדק. עם סטיות חד פעמיות מסוימות, לורדוזיס מותני, נוכחות של ענפים נוספים, מזנטריה קצרה מולדת של המעי הדק וצניחתו, מתרחשת דחיסה של התריסריון. זה מוביל לתהליך של סטייה של המוליכות של הוושט.
עם חסימה כרונית של העורקים התריסריון, החולה מפתח כאבים עזים, לאחר אכילת כמות קטנה של מזון, מופיעה תחושה של אכילת יתר. לאחר זמן מה, לאחר האכילה, מופיעה התפרצות, במקרים נדירים, הקאות של מזון שנבלע.
דחיסה חריפה של העורקים התריסריון מופיעה עם התרחבות חדה של הקיבה, או כאשר אוכלים כמות גדולה של מזון. כתוצאה מכך, המעי מתחיל לנוע כלפי מטה, העורק המזנטרי העליון לוחץ על הענף האופקי של התריסריון, ומזנטריה הקיבה נמתחת. התמונה הקלינית מתבטאת בתחושות כאב חדות באזור תחת תהליך ה-xiphoid, התואמות להקרנה של הקיבה על חלל הבטן הקדמי.
כאשר אדם נמצא בתנוחת ברך-מרפק, במקרים נדירים, בצד, הכאב שוכך. בעמידה, כאב שוב מייסר את המטופל. באירועים קליניים רבים, האנומליה מתבטאת אצל צעירים. סטייה פרוגרסיבית מאופיינת בעלייה בתסמינים. במקרים קיצוניים, המומחה מתמקד במראה המטופל. מבנה הגוף של המטופל מאופיין בצניחה של בטן ורקמות בטן רופפות.
הדרך הקלה ביותר לקבוע את המחלה של חסימה arteriomesenteric של התריסריון היא בעזרת בדיקת רנטגן ניגודיות. בעת אבחון, במקום הענף האופקי התחתון של התריסריון, נקבע ענף ההיצרות - האזור הדחוס של המזנטרי, שבו עובר העורק המזנטרי העליון. דחיסה ישירה של הענף האופקי התחתון של התריסריון על ידי העורק מקשה על מעבר המזון.
הטיפול מבוסס על שיטה שמרנית. כדי להפחית את המתח של המזנטריה של המעי הדק וסחיטת ענף התריסריון על ידי העורק, ולהעלות את משקל הגוף של המטופל, יש צורך בתזונה עשירה בקלוריות, לפחות 5 פעמים ביום. כדי לשפר את התיאבון, אינסולין נקבע (בממוצע 5 יחידות חצי שעה לפני הארוחה), אוסף מעורר תיאבון (בצורת עירוי), retabolil. עם סטיות מוטוריות של התריסריון, הוא אמור לקחת תרופות נוגדות עוויתות, מטמול. במקרים חמורים של המחלה בשלבי הטיפול הראשוניים, מומלץ למטופל, לאחר מנת האוכל הבאה, לנקוט בתנוחת ברך-מרפק למשך שעה. זה יעזור להפחית את הלחץ על ענף התריסריון על ידי העורק המזנטרי העליון והמתח במעי הדק. אם השיטה השמרנית לא עוזרת, טיפול כירורגי הוא הכרחי.
מיקום פתולוגי של התריסריון
לעתים קרובות יותר ברפואה הם נתקלים במיקומים חריגים של התריסריון. במהלך תקופת ההתפתחות העוברית הלא מלאה, כאשר המעי מסתובב, לולאת התריסריון, העוברת למישור האופקי, אינה ממוקמת בצד שמאל, אלא יורדת. אין גבול טופוגרפי-אנטומי, הוא עובר לחלק האמצעי של המעי הדק. הסטייה אינה באה לידי ביטוי קליני, רק אבחנה רדיולוגית מקרית קובעת את האנומליה.
עם המזנטריה הקיימת של התריסריון בוושט נוצרות עקומות משניות שאינן מאפשרות למסת המזון לנוע לאורכו. החולה חווה כאב הקשור לבחילות והקאות.
במקרים מסוימים, כאב מתרחש עם זרימה משמעותית של מסת קיבה לתוך המעי ואכילת יתר. הכאב מפסיק כאשר המטופל נמצא בתנוחת הצד, על הגב, ברך-מרפק. הודות לתנוחות כאלה של המטופל, עיקול המעי מיושר. בעזרת אבחון רנטגן, אנומליה נקבעת.
עם תסמינים חמורים, טיפול כירורגי אפשרי. מומחים מקבעים את התריסריון לקיר האחורי של חלל הצפק.
במקרים מסוימים, עם סגירה חלקית של המזנטריה הבטן, מופיעים מיתרים סיביים, שעל בסיסם מופיעים התכווצויות חיצוניות של התריסריון. לעתים קרובות, ברפואה, דחיסה של האונה העליונה של התריסריון נחשבת על ידי צומת הממוקם בכיס המרה, עובר ללולאת הכבד של המעי הגס.
להיצרות שנוצרו עקב הלבלב הטבעתי, מיקומן אופייני באונה העליונה והתיכונה של התריסריון. לעתים קרובות, היצרות ממוקמות בפפילה של המעי. ההיצרות של לומן התריסריון היא אקסצנטרית. זה נובע מבלוטת העזר, שהיא לעתים רחוקות מאוד טבעת סגורה. לרוב, יש לו קטע חיבור רקמה. גודל ההיצרות מגיע לכ-30 מ"מ, עם קו מתאר ברור ותבליט חלק. באזור הדחוס של התריסריון, הקרום הרירי נשאר ללא שינוי. קווי המתאר של הקפלים דקים ועדינים, ובהצטמצמות מתחת ולמעלה הם דחוסים או תקינים.
קוטר ואורך ההיצרות נותרים ללא שינוי בעת דחיסת התריסריון, במהלך תהליכי אבחון עזר ובעת שינוי בתנוחת הגוף. כדי להקל על מחקר וגסטרודואודנוסקופיה (התמקדות בשינוי של הקרום הרירי באזור ההיצרות). על פי הסטטיסטיקה, לרוב הדחיסה של המעי מופיעה אצל מבוגר עם. אז זה יכול להיות מאובחן על ידי אולטרסאונד.
אם למטופל אין תסמינים אופייניים, והצרת התריסריון אינה משמעותית, נקבעת דיאטה חסכונית. עם צורה מוזנחת של סטייה, יש צורך בהתערבות כירורגית.
דיברטיקולה מולדת בתריסריון
באזור של תת-התפתחות מולדת של רקמת שריר רכה, מתרחשות diverticula תריסריון. יש להם צורה של בליטות שקיות בדפנות המעי. לרוב, תסמינים מופיעים לאחר סטגנציה של מסת המזון.
כאשר רקמות התריסריון נפגעות או נוצר גוף זר, למטופל יש תחושת כבדות בבטן, כאב מטריד, הוא מופיע לעיתים רחוקות.
כדי לאשר את האנומליה, נעשה שימוש באבחון אנדוסקופי ורדיולוגי.
- קומפלקס סימפטומים קליני בעל אופי אורגני או פונקציונלי, המאופיין בקושי בהעברת chyme מזון דרך התריסריון, עיכוב בפינוי שלו למקטעים הבסיסיים של המעי הדק. כדי להתייחס למכלול סימפטומים זה, משתמשים גם במונחים נרדפים אחרים: קיפאון כרוני בתריסריון, חסימה כרונית בתריסריון, דיסקינזיה בתריסריון היפו-מוטורית, מחלת וילקה, מגה-תריסריון.
חסימת תריסריון כרונית נמצאת במקום הרביעי מבין מחלות ומצבים פתולוגיים הממוקמים בתריסריון, לאחר כיב פפטי, תריסריון כרוני, דיברטיקולוזיס.
אטיולוגיה ופתוגנזה.אחת התיאוריות המוקדמות של חסימת תריסריון היא אנטומית ומכאנית. הסיבה להתרחבות התריסריון היא דחיסת הלומן שלו בחלק האופקי התחתון של העורק המזנטרי העליון. הוא התבסס על עדויות לסדר אנטומי: מיקומו של התריסריון בין העורק המזנטרי העליון מלפנים, אבי העורקים ועמוד השדרה מאחור.
אולי הפרה של הפטנציה של התריסריון כתוצאה מיחס חריג בין התריסריון והלולאה הראשונית של הג'חנון באזור הזווית התריסריון-ג'ג'ונלי. כפיפות, כפיפות ופיתולים בזווית התריסריון יכולים להיות הגורם לתריסריון.
הפרה של הפטנציה של התריסריון אפשרית כתוצאה מפגיעה בעצב הוואגוס. הוכח כי תריסריון נצפה בכלבים לאחר כריתת וגוטומיה.
מנגנון העצבים התוך-מוורי של התריסריון מורכב משלושה מקלעות: תת-תשתית, בין-שרירית (Auerbach) ותת-רירית (מייסנר). מקלעת אורבך ממלאת תפקיד מרכזי בעצבוב המוטורי של המעי ונמצאת ברקמת החיבור בין השכבות האורכיות והמעגליות של השרירים החלקים. מקלעת זו היא החזקה ביותר מכל שאר המקלעות בדופן המעי. כיום, הוכח קשר סינפטי בין הענפים הסופיים של עצב הוואגוס לבין האלמנטים העצביים של מקלעת אורבך. עם קיפאון תריסריון, המלווה באקטזיה תריסריון, ללא קשר אם זה מצב ראשוני או נלווה של מחלה אחרת, מתפתחים שינויים תגובתיים וגם ניווניים, המתבטאים בדרגות שונות, במנגנון התוך-מורלי של המעי. ככל שהשינויים התגובתיים והניווניים יותר בסיבי העצבים של מקלעת אורבך התריסריון, כך בולטים השינויים האנטומיים שלו בצורה של אקטזיה ואטוניה. עם זאת, בשל העובדה כי היכולות המפצות של המנגנון העצבי של המעי הן גדולות למדי, האלמנטים העצבים המשומרים מתמודדים עם ויסות התנועתיות ומספקים את תפקוד ההתכווצות של המעי.
בניגוד לוויסות הפטנציה התריסריון, מיוחסת חשיבות רבה למערכת העצבים האוטונומית. קיימת תיאוריית רפלקס של התרחשות של חסימה כרונית בתריסריון. הוכח כי קשת הרפלקס יכולה להתבצע גם דרך חיבורים תוך-מוטוריים מקומיים, תוך עקיפת מערכת העצבים המרכזית. כתוצאה מדחפים ארוכי טווח ומגוונים הנכנסים לתריסריון, מתפתחים בהדרגה שינויים תגובתיים וניווניים במנגנון העצבים התוך מוטורי שלו. עם הזמן, יכולות הפיצוי של המעי מתרוקנות, הטון שלו נחלש ומופיעות אקטזיה ואטוניה של המעי.
בפתוגנזההפרות של פעילות הפינוי המוטורי של התריסריון, במיוחד בעלות אופי תפקודי, ייחסו בעת ובעונה אחת חשיבות רבה לפעולת הרעלים על דופן המעי. מקור ההדבקה העיקרי היה התוספתן הוורמיפורמי, המעי הגס והמעי הגס העולה, שדרכי הלימפה שלהם מרוכזות בקולטים הממוקמים בשורש המזנטריה של המעי הדק.
אי ספיקת תריסריון כרונית יכולה להתפתח כתוצאה מפתולוגיה מולדת של התריסריון, כמו גם במקרה של חסימה מכנית בו.
סיווג של חסימת תריסריון כרונית.
בשנת 1990, יו.א. נסטרנקו הציע את הסיווג הבא של חסימת תריסריון כרונית:
1. צורה פסיכופתולוגית פונקציונלית של חסימת תריסריון כרונית בחולים עם פתולוגיה נפשית.
2. צורה סומטוגנית פונקציונלית של חסימת תריסריון כרונית כתוצאה ממחלה סומטית ארוכת טווח באיברי הקומה העליונה של חלל הבטן.
3. צורה מולדת מכנית של חסימת תריסריון כרונית, הנגרמת על ידי אנומליה מולדת בהתפתחות התריסריון והכלים המזנטריים.
4. צורה נרכשת מכנית של חסימת תריסריון כרונית עקב מהלך מסובך של מחלה סומטית שהובילה לדחיסה אקטרדואודנלית או חסימה של התריסריון.
בנוסף, מוצע להבחין בין חסימה תריסריון תפקודית לחסימה אורגנית (מכנית).
הסיבות לחסימת תריסריון כרונית תפקודית לא הובהרו במלואן, אך ככלל, תריסריון תפקודי מלווה במחלות שונות של מערכת העיכול, והוא יכול להתרחש גם עם נגעים של מערכת העצבים המרכזית.
ניתן לחלק את הסיבות לחסימת תריסריון כרונית מכנית או אורגנית ל-5 קבוצות:
1. מולדת: אנומליה של התריסריון, מגה-תריסריון, ציסטה תריסריון מולדת, רצועה מוארכת או מקוצרת של Treitz, לבלב טבעתי.
2. חוץ תריסריון:
א) דחיסה ארטריומזנטית כרונית או לסירוגין (מתרחשת כתוצאה מדחיסה של החלק האופקי התחתון של התריסריון על ידי העורק המזנטרי העליון). זה נצפה עם מבנה גוף אסתני, לורדוזיס בולט, בטן איטית, visceroptosis;
ב) גידולים וציסטות של הלבלב, הקיבה, החלל הרטרופריטונאלי;
ג) ציסטות של הכליות, השחלות, המזנטריה, ציסטות אכינוקוקליות;
ד) מפרצת של אבי העורקים הבטן;
ה) עלייה בבלוטות הלימפה המזנטריות (לימפדניטיס מזונטרית גבוהה).
3. תהליכים תוך-מווריים בתריסריון:
א) גידולים שפירים וממאירים, סרטן מעגלי, סרטן הפטמה של Vater, סרקומה;
ב) דיברטיקולוזיס;
ג) היצרות כיבית פוסטבולברית;
ד) מחלת קרוהן;
ה) cicatricial היצרות periduodenitis, periunit.
4. חסימה (חסימה) של לומן התריסריון: בזואר, גוף זר, כדור אסקריס.
5. תהליכים פתולוגיים המתרחשים לאחר ניתוח בקיבה:
א) תהליכי הדבקה באזור הגסטרו-תריסריון;
ב) כיבים גסטרוג'וניליים;
ג) לאחר הניתוח המבוצע לפי Billroth-N, תסמונת לולאה אפרנטית.
מרפאה חסימה כרונית בתריסריון.
קיפאון תריסריון (אפילו אופי מולד) במשך שנים רבות יכול להיות אסימפטומטי ולהתבטא רק בבגרות. צורות נרכשות גם הן סמויות לאורך זמן או עם תסמינים מינימליים, שלרוב החולים אינם שמים לב אליהם. עם זאת, עם הזמן מופיעים תסמינים המתבטאים בדרגות שונות, אך אין סימנים פתוגנומוניים לסבל זה.
ישנן שתי קבוצות של סימנים המתרחשים לרוב בתריסריון:
א) קיבה - התקפי כאב באזור האפיגסטרי או מימין לטבור, תחושת נפיחות, רעש, גיהוק באוויר, ולעיתים הקאות מרה, צואה לא יציבה;
ב) שיכרון הקשור לסטגנציה של תוכן בתריסריון - עייפות, כאבי ראש, אדישות, נוירסטניה.
במהלך חסימת תריסריון כרונית, מבחינים בשלושה שלבים: פיצוי, תת פיצוי, מנותק.
ישנן תקופות של מהלך המחלה, הפוגה והחמרה.
בשלב הראשוני של תריסריון ובמהלך הפוגה על רקע מצב משביע רצון בדרך כלל, תלונות עשויות להיות נעדרות או מינימליות בצורה של הפרעות דיספפטיות בינוניות: גיהוקים, צרבת תקופתית, אי נוחות באזור האפיגסטרי. בבדיקת רנטגן בשלב זה, לרוב לא נצפו הפרעות בתנועתיות התריסריון. חולים כאלה מטופלים בדרך כלל כסובלים מגסטריטיס.
בְּ תקופה של החמרהאפילו בשלב הפיצוי, חולים מתלוננים על תחושת מלאות או כבדות באזור האפיגסטרי, היפוכונדריום ימני, הופעת כאב עמום, קבוע, מתגבר מדי פעם שם, בדרך כלל לא חזק, בחילות, מרירות בפה, חולשה כללית, עייפות , ירידה בביצועים . לפיכך, התלונות שמציגים המטופלים בשלב זה הן מעטות ואינן ספציפיות.
צילום רנטגןהשלב המתוגמל של חסימת תריסריון כרונית מאופיין בפריסטלטיקה מוגברת של התריסריון, בעל אופי מפצה ומטרתו להתגבר על המכשול להתרוקנותו, הגורם לעלייה בלחץ התוך איברי, כלומר. יתר לחץ דם בתריסריון עם פונקציית סגירת פילורוס עדיין נשמרת. כתוצאה מפריסטלטיקה מוגברת, מתפתחת היפרטרופיה של קרום השרירים של התריסריון, יש עיכוב במעבר של תרחיף בריום דרך המעי עד 1.5 דקות (בדרך כלל 40 שניות), התרחבות של לומן עד 4.5 ס"מ (בדרך כלל עד 3.5 ס"מ). בשלב זה, חולים מאובחנים עם דיסקינזיה מרה.
בשלב תת-פיצוי נוסף, עוצמת הכאב עולה, הוא מקבל אופי מתכווץ, מלווה בפיצוץ, נפיחות באזור האפיגסטרי, היפוכונדריום ימני, הקאות עם תערובת של מרה, מה שמעיד על תוספת של ריפלוקס תריסריון. המטופלים מודאגים מצרבת, המופיעה כתוצאה מתוספת של ריפלוקס גסטרו-וופגי, גיהוק באוויר, מזון, יש ירידה בתיאבון, רעש התזה באזור האפיגסטרי לאחר אכילה, הפרעת צואה (לעיתים קרובות עצירות) וירידה במשקל. . יש לציין שאצל חלק מהמטופלים התיאבון נשמר, אך כמות המזון הנלקחת קטנה עקב תחושת השובע באזור האפיגסטרי.
ככל שהמחלה מתקדמת, כאבים באזור האפיגסטרי, אשר בתחילה היה בעל אופי מוגבל (מקומי), מתפשט בתהליך ה-xiphoid, נודד לאורך הבטן, מקרין הן להיפוכונדריה והן לגב, מקבל אופי של חגורה, מתגבר בלילה, עם מתח רגשי ופיזי.
בשלב המשתת-פיצוי, אסטנה כללית של החולים, נטייה לבידוד עצמי, "כניסה למחלה", עצבנות, חולשה, כאבי ראש, נדודי שינה, פרסטזיה, חוסר תחושה בחלקים שונים של הגוף, לעיתים הפרעות כלי דם ושרירים וביטויים נוספים. של מצבי דיכאון מצוינים.
בדיקה אובייקטיבית של המטופלים מגלה עייפות, חולשה של העיתונות הבטן, נטייה ל-visceroptosis. לעיתים לאחר האכילה, על רקע נפיחות וכאב, ניתן להבחין בגלים פריסטלטיים הנראים דרך עצם הבטן באזור האפיגסטרי. כדי להקל על המצב, החולים נאלצים לנקוט בתנוחת ברכיים-מרפק.
שלב ממוחזר של חסימת תריסריון כרוניתמאופיין על ידי הגברת יתר לחץ דם תריסריון, הופעת גלים אנטי-פריסטליים, קושי בזרימת המרה ומיץ הלבלב למעי, מה שמוביל לקיפאון של הפרשות המרה והלבלב עם התרחבות הדרגתית של לומן התריסריון, הרפיה של שרירי הפילורי וריפלוקס. (ריפלוקס) של תוכן תריסריון לתוך הקיבה עם התפתחות של דלקת קיבה ריפלוקס, הרחבת קיבה ואחריה ריפלוקס ושט. מסת הניגוד נשארת בתריסריון במשך יותר מ-1.5 דקות, ולומן המעי גדל ל-6 ס"מ.
בשלב התת פיצוי נקבעים תסמינים אובייקטיביים של מחלות שונות של מערכת המרה, הלבלב, שהתפתחו כסיבוכים של חסימת תריסריון כרונית. זיהום של תוכן עומד בתריסריון תורם להתפתחות דלקת של רירית המעי, ולאחר מכן ניוון שלה, הופעת שחיקה וכיב עליה. התהליך האטרופי יכול גם ללכוד את התאים של המערכת ההורמונלית של המעיים הממוקמים על פני הקרום הרירי (על הווילי ובקריפטות) עם הופעת תסמינים קליניים של אי ספיקת סודין וכולציסטו-קינין-פנקראוזימין. במקביל, נצפים שינויים ניווניים בתאי העצב ובמקלעות של מקלעת התת-רירית והשרירים של התריסריון.
בתנאים של לחץ מוגבר (יתר לחץ דם) בתריסריון בשלב התת-פיצוי (לעיתים קרובות בשלב המנותק עם האטוניה שלו), מתרחשת אי ספיקה של הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב, מה שמוביל לרפלוקס של תוכן תריסריון נגוע לתוך הלבלב. ודרכי מרה נפוצות. כתוצאה מרפלוקס כזה, מתפתחות דלקת לבלב משנית ודלקת כיס המרה. בנוסף, מהלך של חסימת תריסריון כרונית יכול להסתבך על ידי דימום משחיקות תריסריון ורידים פילוריים.
כאשר הגורם לחסימת התריסריון הוא דחיסה של לומן על ידי העורק המזנטרי העליון, מהלך המחלה עלול להסתבך על ידי חסימת מעי דק גבוהה.
בשלב המנותק של חסימת תריסריון כרונית, בדיקת רנטגן מראה תת לחץ דם או אטוניה והתרחבות משמעותית של לומן התריסריון, פעורה מתמדת של הפילורוס ותנועה חופשית של תוכן התריסריון לתוך הבטן והגב.
מהלך המחלהתלוי בצורה של חסימת תריסריון כרונית. בחולים עם פתולוגיה נפשית, שנמצאים לעתים קרובות יותר במצב דיכאון, ניתן לחלק את התלונות ל-2 קבוצות:
1) ביטויים גסטרואנטרולוגיים - יובש בפה, דיספאגיה, כאבי בטן, ירידה במשקל, ירידה או סטייה
- תיאבון, גזים, הפרעה בעשיית הצרכים, גיהוקים, בחילות, הקאות, צרבת; החמרה באביב-סתיו;
2) בחולים עם דיכאון אנדוגני, ללא קשר למצב מערכת העיכול, קיימות תלונות על אובדן תיאבון, ירידה במשקל, עצירות, נדודי שינה.
מצב דיכאון יכול להתרחש עם ביטויים קליניים של תריסריון כרוני, עם תסמונת אנורקסיה, פסאודו-אולקוס, תסמונות גסטריטיס. לחולים מקבוצה זו אופייניות לנסטופתיות - אלו תחושות מיוחדות, קשות לתיאור, כואבות, מתמשכות, מגוונות, כואבות פסיכוסומטיות שאין להן אורגניות: אלגיות (כאב), תרמיות, מוטוריות, גיאומטריות, הזויות, אורגנוטוניות, עם הקרנה פנימית של תחושות מישוש, קשורות, ביטויים קליניים יכולים להיות קשורים למערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, גניטורינארית, שריר ושלד.
חסימה כרונית בתריסריון יכולה להתפתח אצל אנשים עם כיב פפטי ארוך טווח, כוללית או מחלות אחרות של מערכת העיכול. לאחר 5-7 שנים מתחילת המחלה, כאבים באזור האפיגסטרי, ההיפוכונדריום הימני הופך קבוע, מתקמר, מקרין לגב התחתון, מרירות בפה, במיוחד בבוקר, כאב ראש. טיפול שמרני אינו מביא להקלה.
עם חסימת תריסריון כרונית מולדת מכנית, ביטויים דיספפטיים שונים נצפים אפילו בילדות. כל החולים הראו קשר ללא ספק עם צריכת המזון. התפרצות, הבאת הקלה, הקאות מרה, התפשטות וכבדות באזור האפיגסטרי, מחמירות לאחר אכילה. הכאב תלוי באופי ובכמות האוכל הנאכל. המטופלים מתעייפים עם הזמן מאי הנוחות המתמדת הקשורה באכילה, מתחילים לסרב לאוכל, מה שמוביל לתשישות ולנכות.
צורה נרכשת מכנית של חסימת תריסריון כרוניתמתפתחת בחולים שעברו ניתוח באיברי הבטן לצורך ניקוב או חדירת כיב, שינויים הרסניים בכיס המרה, פאשרעונקרוזה, עם היווצרות של היצרות פוסטבולברית, periduodenitis cicatricial, periunit. תסמינים קליניים של תריסריון עשויים להופיע לאחר מספר חודשים או שנים.
אבחון. בעלות חשיבות מכרעת לאבחון חסימת תריסריון כרונית ולביסוס שלבה יש שיטות מחקר אינסטרומנטליות: אבחון רנטגן, אנדוסקופיה, תריסריון.
אבחון רנטגןמשמש לאיתור מכשול מכני. אבחון חסימת תריסריון כרונית מתבצע בצורה מורכבת ושלב אחר שלב באמצעות תריסריון ללא בדיקה והרפיית בדיקה עם ניגודיות כפולה. לשם כך מוחדרת בדיקה תריסריון אטומה רדיואקטיבית לתריסריון ומקום העיכוב שלה נקבע בבקרת רנטגן. במצבים האנכיים והאופקיים של המטופל עם סיבוב קל לצד שמאל, נלקחות לפחות 2 סקירה ו-4-6 צילומי ראייה בתנוחות שונות. יחד עם זאת, במרבית המקרים ניתן לקבוע את אופי החסימה המכנית בתריסריון והלוקליזציה שלה, שלב חסימת התריסריון הכרונית, פגיעה בתפקוד הסגירה של הפילורוס, נוכחות וחומרת תריסריון. וריפלוקס קיבה ושט. במקרה של דחיסה arteriomesenteric של התריסריון, תריסריון בדיקה משולבת עם aortomesentericography (יש לזכור כי קיים סיכון גבוה לסיבוכים).
הסימנים הרדיולוגיים הבאים אופייניים לשלב הפיצוי של חסימת תריסריון כרונית: מהתריסריון האטה ל-1.0-1.5 דקות (רגיל עד 40 שניות);
4.5 ס"מ (הנורמה היא פחות מ-3.5 ס"מ), נצפים יתר לחץ דם ופריסטלטיקה נמרצת של התריסריון, מדי פעם מתרחשים גלים אנטי-פריסטליים עם ריפלוקס תריסריון קצר טווח. בשלב התת-פיצוי, יתר לחץ דם בתריסריון הופך ליציב, הניגוד נשאר בו יותר מ-1.5 דקות, לומן שלו מתרחב ל-6 ס"מ, הפילורוס פתוח, נקבע ריפלוקס תריסריון מתמשך. בשלב המנותק של חסימת תריסריון כרונית, נצפים אטוניה ואקטזיה משמעותית של התריסריון, הניגוד עובר באופן פסיבי מהתריסריון אל הבטן הפריסטלטית האטית והגב.
משלים באופן משמעותי את הנתונים של אבחון רנטגן אנדוסקופיה, בעזרתם מדמיינים מכשולים מכניים, הממוקמים הן בלומן של התריסריון (בזואר, אבן מרה וכו'), והן תוך-חורגית (גידולים שפירים וממאירים של התריסריון, פפילה תריסריון מרכזית, ראש הלבלב, ציטריות וגידולים ממאירים של התריסריון. היצרות אחרות, דיברטיקולות וכו'), מאושרת נוכחות של היצרות מתמשכת של לומן התריסריון עקב דחיסה מבחוץ (ציסטות, גידולים, דחיסה arteriomesenteric, בלוטות לימפה מוגדלות, הידבקויות, הידבקויות וכו'). בדיקה אנדוסקופית מאפשרת לבחון את פעור הפילורוס ואי ספיקה של הלב, נוכחות של ריפלוקס תריסריון וגסטרווושטי עם התפתחות של דלקת קיבה ריפלוקס ודלקת ושט ריפלוקס.
השיטה הפשוטה והמשתלמת ביותר למדידת לחץ תוך-חללי בתריסריון היא מנומטריה של הרצפה. הלחץ בתריסריון ובחלקים הקשורים במנגנון העיכול נמדד באמצעות צנתר פתוח מלא בנוזל על מכשיר Waldmann. לחץ תקין בתריסריון הוא 80-130 מ"מ מים. אמנות, בעוד בוושט - 0-40 מ"מ עמודת מים, בקיבה - 60-80 מ"מ עמודת מים, בג'חנון - 40-60 מ"מ עמודת מים. מומלץ להשלים מחקר זה בבדיקה תפקודית: על ידי החדרת 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה לתריסריון דרך צנתר. במקביל, הלחץ בתריסריון עולה לזמן קצר, למשך 15-20 דקות, ולאחר מכן הוא חוזר לרמתו המקורית. בשלבים הראשונים של המחלה, העומס התפקודי גורם לעלייה מתמשכת בלחץ במעי. המגבלות של שיטת המנומטריה הרצפה נובעות מיציבות לא מספקת של קו הבסיס ההידרוסטטי, דינמיקת מדידה נמוכה, הזזות פאזה, חפצים צנטריפוגליים ורגישות גבוהה של המנומטר עקב תנועת הצנתר. ניתן להגביר את הדיוק של תוצאות המנומטריה של הרצפה על ידי השלמה עם תריסריון-ביטונומטריה: קביעת כמות הנוזל העוברת דרך הצנתר לתוך התריסריון בלחץ מסוים של דקה. לאחרונה תוכננו מכשירים שונים שבהם משתמשים במדדי מתח ובאלקטרופוטנציומטרים לרישום רציף של לחץ בתריסריון.
יַחַס.טיפול שמרני בחסימת תריסריון כרונית מספק הסרת החמרה, ביטול ההשלכות של פגיעות בתריסריון, יצירת תנאים נוחים למעבר המוני מזון ושיקום כוחו של המטופל.
במקרה של חסימת תריסריון כרונית, יש לתת למטופל את ההמלצות הבאות: להתכופף בתדירות נמוכה יותר, לא לבצע עבודה פיזית כבדה, במיוחד הקשורה לכיפוף הגוף כלפי מטה, לישון עם ראש מיטה מוגבה. יש צורך להוציא גורמים התורמים לעלייה בלחץ התוך בטני: גזים, עצירות, חגורות הדוקות, מחוכים. חשוב ביותר שהמטופל לא יאכל יותר מדי. לאחר האוכל, אתה לא יכול ללכת לישון, אתה צריך ללכת במשך 40-45 דקות, או לפחות להיות במצב זקוף. הארוחה האחרונה צריכה להיות 2-3 שעות לפני השינה. לא מומלץ לשתות נוזלים בין הארוחות. אם מקפידים על המלצות אלו, במקרים מסוימים ניתן להפחית משמעותית את העוצמה או למנוע התפתחות של ריפלוקס.
לא מומלץ ליטול תרופות המרגיעות את הסוגר התחתון של הוושט וגורמות לרפלוקס (תרופות הרגעה והרגעה, מעכבי תעלות סידן, חוסמי בטא, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, ניטרטים).
התזונה צריכה להיות עתירת קלוריות, מלאה * מאוזנת, מועשרת בוויטמינים ומגוונת עד כמה שניתן. התזונה מבוססת על עקרון החסכון המכני, הכימי והתרמי של הקרום הרירי ומנגנון הקולטנים של מערכת העיכול. האוכל צריך להיות חלקי, לפחות 6 פעמים ביום.
יש צורך להשתמש במזון נוזלי ודייסתי בעל ערך אנרגטי גבוה, דל בסיגים (ביצים, שמנת חמוצה, חמאה, גבינת קוטג', מיצי פירות, מרק, דגנים, ג'לי, מוס, ג'לי, סופלה בשר וכו'). מוצרים כמו חמאה, חלב, שמנת חמוצה, גבינת קוטג', בצורתם הטבעית גורמים פעמים רבות לרגורגיטציה מרה, ולכן מחמירים את הביטוי של ריפלוקס. אותם מוצרים, המוכנסים בתערובת עם אחרים, נסבלים היטב. לעתים קרובות ריפלוקס נגרם על ידי רטבים שונים, גרביים, ולכן יש להוציא את האחרון מהתזונה. יש לזכור שגם שומנים, אלכוהול, קפה, שוקולד, פירות הדר, עגבניות מחמירים את הריפלוקס. ברצון רב וללא ביטוי של תחושות לא נעימות, החולים לוקחים מזון בצורה של ג'לי, ג'לי.
התווית נגדשימוש בפירות וירקות עשירים בסיבים צמחיים, קטניות, לחם שיפון, בשר גידים, עור עוף, פסטה.
אחת השיטות השימושיות לטיפול שמרני בשלב של הפוגה והחמרה כאחד היא שטיפת התריסריון בעזרת בדיקה בתריסריון המוחדרת לתוכו. השטיפה יכולה להתבצע בתמיסת חיטוי חמה או בתמיסת אנטיביוטית, לאחר בדיקה מקדימה של רגישות פלורת המעיים אליהם. ניקוז חוזר של התריסריון עם שטיפה בו זמנית עוזר לחסל את הקיפאון של התוכן הנגוע עקב תריסריון, כמו גם חיסול של שינויים דלקתיים ברירית המעי.
מינוי של טיפול נוגד חומצהמטרתו להפחית את התוקפנות חומצית-פרוטאוליטית של מיץ קיבה. כיום, סוכני אלקליזציה מיוצרים, ככלל, בצורה של תכשירים מורכבים, המבוססים על אלומיניום הידרוקסיד, מגנזיום הידרוקסיד או מימן קרבונט, כלומר. נוגדי חומצה בלתי נספגים (מגלאק, מאלוקס, מגלפיל וכו'). בדרך כלל, תרופות נרשמות 1 שקית 3 פעמים ביום 40-60 דקות לאחר הארוחות, מכיוון שצרבת וכאבים רטרוסטרנליים מתרחשים לעתים קרובות יותר בזמן זה, ושק 1 בלילה. כמו כן, מומלץ להקפיד על הכלל הבא: יש להפסיק כל התקף כאב וצרבת, שכן תסמינים אלו מצביעים על פגיעה מתקדמת ברירית הוושט.
כדי להקל על התהליך הדלקתיבוושט, תכשירים המכילים חומצה אלגית הוכיחו את עצמם היטב. תרופות אלו כוללות טופלקן (טופאל), אשר יחד עם אלומיניום הידרוקסיד ומגנזיום ביקרבונט, מכיל חומצה אלגית. הוא יוצר תרחיף סותרי חומצה מוקצף שצף על פני תוכן הקיבה וחודר לוושט במקרה של ריפלוקס גסטרווושטי, נותן אפקט טיפולי.
מטרת הטיפול האנטי-הפרשי- להפחית את ההשפעה המזיקה של תכולת קיבה חומצית על הממברנה הרירית של אזור הקיבה התריסריון, הוושט, להגביר את תפקוד האובטורטור של הסוגרים. אפשר להמליץ על מינוי רניברל (רניטידין) 150 מ"ג 1-2 פעמים ביום: בבוקר על בטן ריקה ובערב לפני השינה למשך 10-15 ימים, ולאחר מכן, הפחתת מינון התרופה בהדרגה, לקחת עוד 10 ימים. אפשר להמליץ ליטול קוואמטל (פמוטידין) עד 20 מ"ג 1-2 פעמים ביום למשך 10 ימים, ולאחר מכן להפחית בהדרגה את מינון התרופה ולקחת אותה למשך 10 ימים נוספים. יש לזכור כי חוסמי קולטן H2-Histamine מיועדים רק לרפלוקס קיבה-וושטי חמור, מספרים גבוהים של הפרשת קיבה והתפתחות של דלקת ושט כרונית, במיוחד פפטית. במקרה האחרון, ניתן להגדיל את מינון התרופות.
לנרמל את פונקציית פינוי המנועבאזור הגסטרו-תריסריון הוצע חוסם של קולטני דופמין מרכזיים metoclopramide (cerucal, raglan, eglonil). ל-Metoclopramide השפעה רב ערכית: הוא משפר את שחרור אצטילכולין במערכת העיכול (ממריץ את התנועתיות של הקיבה, המעי הדק והוושט). התרופה מגבירה את הטונוס של סוגר הוושט התחתון, מאיצה את פינוי תכולת הקיבה, ובכך מפחיתה את הלחץ התוך קשתי. Metoclopramide נותן מספר תופעות לוואי בשל יכולתו לחדור את מחסום הדם-מוח (כאב ראש, נדודי שינה, חולשה, פגיעה בריכוז, הפרעות חוץ-פירמידליות מוגברות).
לאחרונה נעשה שימוש בהצלחה במוטיליום הפרוקינטי (דומפרידון), שהוא אנטגוניסט של קולטני דופמין היקפיים. היעילות של מוטיליום כפרוקינטיקה עולה על זו של metoclopramide. מוטיליום אינו חודר את מחסום הדם-מוח ולמעשה נטול תופעות לוואי. למוטיליום רושמים טבליה אחת (10 מ"ג) 3 פעמים ביום 15-20 דקות לפני הארוחות. נעשה שימוש בפרפולסיד פרוקינטי של מערכת העיכול (ציספריד, קואורדינקס). הוא נטול תכונות אנטי-דופמינרגיות, השפעתו מבוססת על השפעה כולינרגית עקיפה על המנגנון העצבי-שרירי של מערכת העיכול. Prepulsid (cisapride, coordinax) הוא שנקבע 1 טבליה (10 מ"ג) 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות.
כדי להחזיר את מאזן המים, המינרלים והחלבון עקב עיכול לקוי של המזון ובמקרים של הקאות חוזרות, יש לרשום מתן פרנטרלי של תמיסות מלח, תכשירי חלבון וויטמינים. כל זה תורם לניקוי רעלים ולשיקום כוחו של המטופל. מומלץ למטופלים ליטול תערובות חומצות אמינו בשילוב עם חומרים אנבוליים (retabolil או nerobol - זריקה אחת פעם בשבוע למשך 3 שבועות).
לשיפור טונוס המעיים מיוחסת חשיבות מסוימת לוויטמין B1 המגביר את טונוס השרירים שלהם.
לחולים עם חסימת תריסריון כרונית מוצגים תרגילים טיפוליים שמטרתם חיזוק שרירי הבטן ושיפור טונוס הגוף.
במקרה של טיפול שמרני לא מוצלח, מומלץ טיפול כירורגי.
הפרה כרונית של פטנט תריסריון(CNDP) הוא קומפלקס סימפטומים קליני בעל אופי אורגני (מכני) או פונקציונלי, המאופיין בעלייה בלחץ בתריסריון וקושי בהעברת (העברת) חמין מזון דרך התריסריון, מה שמעכב את פינויו לחלקים הבסיסיים של התריסריון הקטן. מְעִי. מילה נרדפת ל-CNDP היא חסימת תריסריון כרונית (CNDP).
על מנת לטפל כראוי ב-CNDP, תחילה עליך לברר את הסיבות המובילות להתפתחות תסביך סימפטומים זה.
כל הגורמים האטיולוגיים של CNDP מחולקים לשתי קבוצות גדולות: אורגני (מכני) ופונקציונלי, אשר בתורם מחולקים לראשוני ומשניים (הקשורים למחלות אחרות של אזור התריסריון).
צורה תפקודית ראשית של CNDPמתפתח כתוצאה מהפרה של שליטה מיוגנית, נוירוגנית או הורמונלית של תנועתיות התריסריון.
צורה תפקודית משנית של CNDPמתפתח כסיבוך של מחלות ארוכות טווח ולא חיוביות של אזור התריסריון-לבלב: כיב תריסריון, דלקת כיס המרה כרונית, תסמונת פוסט-ציסטואקגומית, דלקת לבלב כרונית.
סיווג עבודה של CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): א. על פי אטיולוגיה ופתוגנזה.
I. צורה מכנית (אורגנית) של CNDP.
1. אנומליות מולדות (מומים) של התריסריון
מעיים, רצועות של טריץ והלבלב:
מגה תריסריון;
תריסריון נייד (נייד);
אטרזיה של החלק המרוחק של התריסריון (פגם התפתחותי עוברי);
וולוולוס לסירוגין של הג'חנון הפרוקסימלי;
קיצור ואנומליות אחרות של רצועת Treitz;
לבלב טבעתי (טבעתי) הדוחס את התריסריון.
2. תהליכים מחוץ לתריסריון שדוחסים את הוורידים מבחוץ
תְרֵיסַריוֹן:
דחיסה Argeriomesengerial של התריסריון
מעיים (צורות לסירוגין וקבועות);
מפרצת של אבי העורקים הבטן;
גידולים וציסטות שפירים וממאירים של הלבלב;
גידולים רטרופריטונאלימֶרחָב;
ציסטות גדולות של השחלות, הכליות, המזנטריה;
ציסטה אכינוקוקלית גדולה;
גובה מזנג'רילימפדניטיס;
adhesive sgenosus pervduodenitisופרוקסימלי periunitעם היווצרות של "חבית כפולה";
התכווצות חיצונית של התריסריון (דבק מסיבי periprocess)בשילוב עם קיבוע גבוה תריסריוןמַעֲבָר.
3. פנים-מוטוריתהליכים פתולוגיים בתריסריון:
גידולים שפירים וממאירים (סרטן עגול, סרטן הפפילה התריסריון הראשי);
לימפוסרקומהאו לימפומה ממאירה;
פלזמציטומה חסימתית(עם כפולה חוזרת מיאלומה);
גָדוֹל diverticulum intraluminal;
post-bulbar cicatricial-ulcerativeהִצָרוּת;
מחלת קרוהן של התריסריון.
4. סתימהלומן התריסריון:
אבן מרה גדולה;
בזואר;
גוף זר;
כדור של תולעת עגולה.
5. השלכות כריתת הקיבה ו גסטרוג'ינוסטומיה:
תסמונת "לולאת adductor";
גסטרוג'ונליכיב, תהליך הדבקה והיווצרות "מעגל קסמים" (תוצאה של ניתוח לא מוצלח).
II. צורה פונקציונלית KhNDP.
1. פונקציונלי ראשוני:
קרבי משפחתי (תורשתי). מיופתיה;
נגע ראשוני תוך-קירימנגנון עצבי של התריסריון;
נגע ראשוני של מבני מוח מסוימים (גידולים, דלקת מוח, שטף דם);
דיסטוניה וגטטיביתעם דומיננטיות של השפעות סימפטיות;
סוגים שונים של וגוגומיה;
vaplomia "פרמקולוגית" (שימוש ארוך טווח ב-M-cholinolytics היקפי);
פעילות מוגברת של מנגנון המעכב העצבים הפגודרגי;
היפרפלזיה של תאים המייצרים somatosgatan בשילוב עם פעילות מוגזמת של נוירופפטידים אחרים (VIP, neurotensin, enkephalin אופיואידים פפטידים);
דיכאון נפשי סומאטי.
2. משני-פונקציונלי:
עם כיב פפטי של התריסריון;
תריסריון אטרופי;
בדלקת כיס המרה כרונית (במיוחד kalysulezny);
עם תסמונת possoplecisgoecgomic;
עם דלקת לבלב כרונית;
פרימיקסדם.
ב. לפי שלבים.
1. פיצוי (סמוי).
2. דחוס משנה.
1. קל משקל.
2. מתון.
3. כבד.
כדי לזהות CNDP, מתבצעות הפעולות הבאות:
ניתוח האנמנזה והתלונות של המטופל (תחושת מלאות באזור האפיגסטרי, גיהוק של מזון שנאכל, לעתים קרובות רקוב, הקאות, כאב מתמיד עמום באפיגסטריום, צרבת, אובדן תיאבון, עצירות);
תריסריון ללא בדיקה והרפיית בדיקה עם ניגודיות כפולה (במצבים האנכיים והאופקיים של המטופל עם פנייה קלה לצד שמאל, מבוצעות לפחות שתי סקר ו-4-6 תמונות ראייה בתנוחות שונות). טכניקה זו מאפשרת לך לקבוע את אופי החסימה המכנית בתריסריון, הלוקליזציה שלו, הפרת פונקציית הסגירה של הפילורוס, הנוכחות והחומרה של ריפלוקס תריסריון-קיבה; בשלב הפיצוי של CNDP, פינוי הניגודיות מהתריסריון מואט ל-1-1.5 דקות (בדרך כלל 10-20 שניות), הלומן שלו מתרחב ל-4 ס"מ (בדרך כלל פחות מ-3.5 ס"מ), יש כותרת כותרת אנרגטית. של התריסריון, גלים אנטי-פטאליים מתרחשים עם ריפלוקס תריסריון; בשלב הפיצוי של CNDP, הניגוד נשאר בתריסריון במשך יותר מ-1.5 דקות, הלומן שלו מתרחב ל-6 ס"מ, הפילורוס פתוח, מופיעים ריפלוקס תריסריון מתמשך, הרחבת הקיבה וריפלוקס גסטרו-ופגאלי; בשלב המנותק של CNDP, נצפים אטוניה והתרחבות משמעותית של התריסריון (יותר מ-6 ס"מ), הניגוד עובר באופן פסיבי מהתריסריון אל הבטן והגב המורחבת והמתנדנדת באיטיות. בשיטת הרנטגן ניתן לאבחן חסימה ארטריו-מזנטרית, קיבוע גבוה של צומת התריסריון עקב קיצור רצועת Treitz כתוצאה מהידבקויות, גידולים, דיברטיקולות תריסריון וגורמים נוספים ל-CNDP;
Fibrogastroduodenoscopy - מגלה את הקריטריונים האנדוסקופיים הבאים ל-CNDP: מעבר מרה בקיבה על קיבה ריקה; ריפלוקס של מרה מהתריסריון לתוך הקיבה; קוטר רחב של התריסריון; נוכחות של גסטריטיס אנטראלית; ריפלוקס ושט;
Duodenokinesiography - רישום התכווצויות של דופן התריסריון בשיטה badlonokymography;
אולטרסאונד I - מאפשר להעריך את מצב האיברים הסמוכים לתריסריון: כיס המרה, צינור המרה המשותף, הלבלב, הרקמה הרטרופריטונאלית. בנוסף, אולטרסאונד יכול לאבחן דחיסה של העורקים על ידי קביעת המרחק בין העורק המזנטרי העליון לאבי העורקים והזווית ביניהם. עם דחיסה arteriomesenteric, זווית aortomesenteric הוא 20-15 מעלות, והמרחק הוא פחות מ 0.5-1 ס"מ;
צורות מכניותדורשים טיפול כירורגי - כלומר. הניתוח כרוך בסילוק מכשולים מכניים המפרים את המעבר דרך התריסריון של הפרשות מזון, מרה והלבלב. הניתוח צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר - לפני התפתחות של שינויים בלתי הפיכים באיברים שכנים (מערכת הכבד, הלבלב, הקיבה) וברירית התריסריון. (מְכוּלֶהתריסריון, שינויים ניווניים ב תוך-קירימקלעות עצבים). עם CNDP, מבצעים פעולות,
1. טיפול בדיאטה2. פעילות גופנית טיפולית3. פיזיותרפיההמשימה של כיוון זה בטיפול היא לעורר את פונקציית הפינוי המוטורי של התריסריון. לשם כך, השתמש בכלים הבאים.
metoclopramide (טרוקל,
האמון משתהה בתריסריון במשך יותר מ-1.5 דקות, לומן מתרחב ל-6 ס"מ, הפילורוס פתוח, מופיעים ריפלוקס תריסריון מתמשך, הרחבת הקיבה, ריפלוקס קיבה-ושטי; בשלב המנותק של CNDP, נצפים אטוניה והתרחבות משמעותית של התריסריון (יותר מ-6 ס"מ), הניגוד עובר באופן פסיבי מהתריסריון אל הבטן והגב המורחבת והמתנדנדת באיטיות. בשיטת הרנטגן ניתן לאבחן חסימה ארטריו-מזנטרית, קיבוע גבוה של צומת התריסריון עקב קיצור רצועת Treitz כתוצאה מהידבקויות, גידולים, דיברטיקולות תריסריון וגורמים נוספים ל-CNDP;
Fibrogastroduodenoscopy - מגלה את הקריטריונים האנדוסקופיים הבאים ל-CNDP: מעבר מרה בקיבה על קיבה ריקה; ריפלוקס של מרה מהתריסריון לתוך הקיבה; קוטר רחב של התריסריון; נוכחות של גסטריטיס אנטראלית; ריפלוקס ושט;
מנומטריה רציפה של קומה אחר קומה (מדידה של לחץ בטן באמצעות מכשיר Waldmann בתריסריון ובקטעים נלווים של מערכת העיכול) - תחילה יש למדוד את הלחץ בג'חנון (בדרך כלל 40-60 מ"מ של עמוד המים), ולאחר מכן בתריסריון (בעמודת מים רגילה של 80-130 מ"מ), בקיבה (בדרך כלל 60-80 מ"מ של עמוד מים), בוושט (בדרך כלל 0-40 מ"מ של עמודת מים). עם התפתחות ה-CNDP, הלחץ בתריסריון ובחלקים אחרים של מערכת העיכול עולה;
Duodenokinesiography - רישום התכווצויות של דופן התריסריון בשיטה קימוגרפית בלון;
שיטות רדיונוקלידים לאבחון תפקוד הפינוי של הקיבה;
אולטרסאונד I - מאפשר להעריך את מצב האיברים הסמוכים לתריסריון: כיס המרה, צינור המרה המשותף, הלבלב, הרקמה הרטרופריטונאלית. בנוסף, באמצעות USI, ניתן לאבחן דחיסה של העורקים על ידי קביעת המרחק בין העורק המזנטרי העליון לאבי העורקים והזווית ביניהם. עם דחיסה arteriomesenteric, זווית aortomesenteric הוא 20-15 מעלות, והמרחק הוא פחות מ 0.5-1 ס"מ;
זיהוי בחלק המוצא של הקיבה בתכולתה, המופק דרך תעלת השאיבה של בדיקת ה-pH, חומצות מרה (בריכוז של יותר מ-1-2 מ"ג/מ"ל) ופוספטאז אלקליין תרמי, המהווה עדות לרפלוקס תריסריון.
הטיפול ב-CNDP מתבצע תוך התחשבות בגורמים אטיולוגיים.
צורות מכניותדורשים טיפול כירורגי - כלומר. הניתוח כרוך בסילוק מכשולים מכניים המפרים את המעבר דרך התריסריון של הפרשות מזון, מרה והלבלב. הניתוח צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר - לפני התפתחות של שינויים בלתי הפיכים באיברים שכנים (מערכת הכבד, הלבלב, הקיבה) וברירית התריסריון (תריסריון אטרופי, שינויים ניווניים במקלעות העצבים התוך-מורליות). עם CNDP, מבצעים פעולות,
ניקוז התריסריון או כיבוי שלו ממעבר של chyme מזון. בין פעולות הניקוז, הנפוצה ביותר הייתה ה-antipetalic duodenojejunostomy לפי Ya. D. Vitebsky (1976).
צורות פונקציונליות של CNDP, כמו גם כל צורות CNDP, מטופלות בשיטות השמרניות הבאות עד לביסוס האטיולוגיה.
1. טיפול בדיאטהארוחות חלקיות מומלצות (עד 5-6 פעמים ביום), למעט תמציות, מזון מטוגן, מלוח, כבוש, משקאות אלכוהוליים, תבלינים חמים. יש צורך להגביל סיבים צמחיים גסים, להעשיר מזון בוויטמינים.
בצורה התפקודית המשנית, התזונה נקבעת על פי המחלות העיקריות (כיב תריסריון, דלקת כיס המרה, דלקת בלבלב וכו '), טבלה מס' 5, מס' 5p (לבלב), בדרך כלל נקבעת מס' 1.
2. פעילות גופנית טיפוליתיתר לחץ דם בתריסריון יורד במנח ברך-מרפק, ברך-כף היד, ברך-חזה וכן במצב אופקי על הגב. לכן, רוב תרגילי התרפיה בפעילות גופנית מבוצעים בתנוחות אלו, משלימים אותם בתרגילים שמטרתם חיזוק שרירי הנשימה ושיפור הנשימה הסרעפתית, חיזוק שרירי הבטן והגברת טונוסם. טיפול בפעילות גופנית מתבצע 2 פעמים ביום 1.5 שעות לאחר הארוחות. בהשפעת טיפול בפעילות גופנית משתפרים הסבלנות והתרוקנות התריסריון.
3. פיזיותרפיהמומלץ גירוי אלקטרופולס טרנס-עורי של תנועתיות התריסריון עם זרמים מאופנים סינוסואידיים (SMT) בתדירות נמוכה. נעשה שימוש במכשיר "Amplipulse-4" הפועל עם זרם דו-קוטבי בתדר של 50 הרץ עם משך דופק של 2 ms, זרם של 1 mA ומתח של 50-100 וולט, מהלך הטיפול הוא 10 הליכים למשך 5-10 דקות.
במקום SMT, ניתן להשתמש בזרמים דיאדינמיים.
4. תיקון פרמקולוגיהמשימה של כיוון זה בטיפול היא לעורר את פונקציית הפינוי המוטורי של התריסריון. לשם כך, השתמש בכלים הבאים.
metoclopramide (ceruksh, raglan) - בעל המאפיינים הבאים:
חוסם בעיקר קולטני דופמין היקפיים; כפי שאתה יודע, דופמין גורם להרפיה של השרירים החלקים של הקיבה, התריסריון, הג'חנון; לפיכך, metoclopramide מגרה את תפקוד הפינוי המוטורי של התריסריון;
זה משפיע על המרכזים הדופמינרגיים של אזור ההדק של מערכת העצבים המרכזית, מבטל בחילות והקאות;
יש לו אפקט כולינרגי חלש עקב שחרור אצטילכולין, ובכך מגביר את הפעילות המוטורית של הקיבה, התריסריון והג'חנון, וההתכווצויות הקצביות של התריסריון מתפשטות רק בכיוון הזנב;
מגביר את הטונוס של הסוגרים הפילוריים והוושט התחתון, מונע ריפלוקס תריסריון וקיבה ושט.
הקצה metoclopramide תוך שרירי, 2 מ"ל (10 מ"ג) 3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים, ולאחר מכן מעבר למתן פומי של 10-20 מ"ג (1-2 טבליות) 3 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות. דומפרידון(מוטיליום):
הוא חוסם קולטנים היקפיים לדופמין, ובדומה ל-metoclopramide, מגרה תנועתיות וריקון של התריסריון;
לעומת זאת, אומטוקלופרמיד אינו חודר את מחסום הדם-מוח, ולכן אינו גורם לנמנום או עייפות.
זה נקבע לטבליה אחת (10 מ"ג) 3-4 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
ציספריד:
משחרר אצטילכולין מהמבנים הכולינרגיים של אזור הקיבה התריסריון, עקב הפעלת קולטני סרוטונין (קולטני 5-HT 4) במקלעות העצבים של קרום השריר, ובכך מגרה את התנועתיות של הקיבה והתריסריון ותפקוד פינוי, מספק רמה גבוהה של תיאום של תנועתיות אנטרודואודנלית;
מגביר את הטונוס של הסוגרים הפילוריים והוושט התחתון ומונע ריפלוקס תריסריון.
Cisapride נקבעת לטבליה אחת (10 מ"ג) 4 פעמים ביום למשך 4-6 שבועות.
פרוזריןהוא מעכב אצטילכולין אסטראז ובעל השפעה דומה במנגנון לציספריד: הוא ממריץ את התנועתיות של מערכת העיכול. יש לו השפעה היקפית בעיקרה, מכיוון שהוא אינו חודר את מחסום הדם-מוח.
פרוזרין נקבע דרך הפה ב-0.01-0.015 גרם 2-3 פעמים ביום או תת עורי, 1 מ"ל של תמיסה 0.05% 1-2 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
Yazobya / shk (guanethidine, ismelin) - מונע הצטברות של נוראדרנלין ברקמות של אזור הקיבה התריסריון, מונע התפתחות של ניוון נוירוגני של רירית הקיבה והתריסריון, ממריץ את התנועתיות של החלק הפילוראוסטרלי של הקיבה והתריסריון במהלך היפוקינזיה ראשונית , קיפאון אנטרלי ותריסריון.
ההשפעה המעוררת של איזוברין על תפקוד הפינוי המוטורי של הקיבה והתריסריון מתחילה להופיע רק לאחר 3-4 ימים מתחילת מתן התרופה, אך ההשפעה של איזוברין נמשכת 5-14 ימים לאחר הפסקת התרופה.
איזוברין נקבע בתחילה במינון של 12.5 מ"ג (שינויטבליות) תת לשוניים, אבל פעמיים ביום במשך 7 ימים, ולאחר מכן פעם אחת ביומיים. במינונים נמוכים כל כך, ההשפעה של לחץ דם נמוך בדרך כלל כמעט נעדרת, אך ההשפעה הפרוקינטית על הקיבה והתריסריון נשארת. עם זאת, לאחר נטילת איזוברין, על מנת להימנע מיתר לחץ דם אורתוסטטי, מומלץ לשכב במשך 1.5-2 שעות.
הסוכנים הפרוקינטיים לעיל יעילים בעיקר בצורות הפונקציונליות של CNDP, הנגרמות על ידי תת לחץ דם והיפוקינזיה של התריסריון. אם אין השפעה מנטילתם למשך 5-7 ימים, עם הופעת הקאות, כאב מוגבר, יש לבטלם. ככל הנראה, במקרה זה אנו מדברים על צורה מכנית של CNDP, שבה תרופות פרוקינטיות אינן יכולות להתגבר על מכשול מכני ורק להגביר את יתר לחץ הדם בתריסריון.
במקרים אלה, זה מראה נוגדי עוויתות מיוטרופיים(פפאברין, נו-שפא, פנילקברן) או M-cholinolytics היקפיבמינונים קטנים (גסטרוצפין 50 מ"ג 2 פעמים ביום או כלורוסיל 2 מ"ג 3 פעמים ביום). תרופות אלו גורמות לשיפור זמני במצבם של החולים, שכן הן מפחיתות לחץ בתריסריון. עם זאת, טיפול ארוך טווח בתרופות אלו אינו מומלץ, שכן בעת השימוש בהן, קיפאון התריסריון עולה עקב עיכוב התפקוד המוטורי. המינוי של תרופות נוגדות עוויתות ו-M-אנטיכולינרגיות ב-CNDP הוא אמצעי זמני לפני טיפול רדיקלי.
5. תרופות פסיכוטרופיותתרופות פסיכוטרופיות נקבעות לצורה התפקודית העיקרית של CNDP, שהתפתחה כביטוי של דיכאון סומטי (מסווה או גלוי). תרופות נוגדות דיכאון, אנטי פסיכוטיות, תרופות הרגעה, נוטרופיות נקבעות.
עם הדומיננטיות של מרכיב החרדה של דיכאון, נקבעת תרופה נגד דיכאון אמיטריפטיטיסשילובים עם Eglonshom,אשר בנוסף לנוגד דיכאון, יש גם אפקט פרוקינטי (ממריץ ומנרמל את תנועתיות הקיבה והתריסריון). בנוכחות מלנכוליה, כביטוי של דיכאון, זה יעיל pyrozidodeאו שילוב omitripshna עם sydnocarb ו-piracetam.
מהלך הטיפול בתרופות אלו נמשך בין חודשיים ל-8 חודשים במינונים שנבחרו בנפרד.
עם נוירוזה, הפרעות סומטיות וגטטיביות, חרדה מוגברת, תרופות הרגעה המפחיתות חוסר תפקוד אוטונומי, רגישות רגשית ופעילות מוטורית של מערכת העיכול.
6. שטיפה של הקיבה והתריסריוןשטיפה של הקיבה והתריסריון מתבצעת עם צורות תת וחסרות של CNDP עם ריפלוקס תריסריון תכוף, הקאות חוזרות ונשנות של מרה. שטיפת קיבה מתבצעת עם תמיסה חלשה של חומצה הידרוכלורית, ושטיפת התריסריון עם תמיסת סודה חלשה או מים מינרלים מינרליים במינרליים נמוך: Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Borjomi.
7. צלילים טיפוליים בתריסריוןבדיקות תריסריון טיפוליות מומלצות לטיפול ב-CNDP (3-4 לקורס, כל יומיים), בעוד מגנזיום סולפט (30-50 מ"ל מתמיסה 25%), קסיליטול או סורביטול (25 גרם ל-100 מ"ל מים) משמש ככולקינטיקה. מטרת החיטוט היא לפרוק את דרכי המרה וכיס המרה. עם זאת, יש לזכור שצליל תריסריון וקולקינטיקה יכולים להגביר את הלחץ בתריסריון ולהגביר את הריפלוקס התריסריון עם פגיעה ברירית הקיבה על ידי חומצות מרה. השימוש ב-cholekinetics הוא התווית נגד ב-cholelithiasis.
בצורות תפקודיות משניות של CNDP, המשימה החשובה ביותר היא לטפל במחלה הבסיסית שגרמה להתפתחות CNDP.