היבטים מודרניים של טיפול נוגד קרישה בתקופה החריפה של שבץ איסכמי. אינדיקציות לשימוש בהפרין מהן התסמונות של ביטוי של הפטיטיס

טיפול בדלקת כלי דם דימומיתבילדים היא בעיה טיפולית מורכבת. הטיפול צריך להיות מורכב, פעיל, מוקדם, בהתאם לעקרונות הכלליים של הטיפול במחלה זו.
העקרונות העיקריים כוללים: מנוחה במיטה, דיאטה היפואלרגנית, טיפול אנטיביוטי (אם יש צורך), טיפול בנוגדי קרישה, דיכוי דלקת מורכבת של מערכת החיסון, טיפול בעירוי, טיפול נוגד טסיות, ספיגה אנטרו, טיפול "אלטרנטיבי".

מנוחה במיטה(קפדנית) נקבעת לכל תקופת התסמונת הדימומית. שבוע לאחר הפריחה האחרונה, מנוחה במיטה הופכת פחות קפדנית (בעיקר היא נמשכת 3-4 שבועות). בהפרה של פעילות מוטורית, ייתכנו פריחות חוזרות ונשנות - "פורפורה אורתוסטטית".

טיפול בדיאטהעם דלקת כלי דם דימומית צריכה להיות היפואלרגנית. לא נכללים: מזונות מטוגנים ומחלצים, שוקולד, פירות הדר, מאפינס, קפה, תותים, צ'יפס, ביצים, תפוחים, קקאו, שימורים, מזונות המכילים צבעים, טעמים ומזונות הגורמים לאלרגיות במטופל.

לא רצוי להשתמש במוצרים המשפרים את הפריסטלטיקה. מוצגים מוצרי חלב מותססים, שתייה מרובה (מרתחים של דומדמניות שחורות, ורד בר, מיצי ירקות).

בְּ צורה כלייתיתדיאטה מס' 7 נקבעת, שמטרתה להפחית בצקות ו. זוהי תזונה מבוססת צמחים, למעט בשר ומלח שולחן. אם אין בצקת, כמות הנוזל אינה מוגבלת. עם בצקת, נפח הנוזל הנלקח תלוי בכמות השתן שהופרש ביום הקודם.

מוצרים המכילים חומצה אוקסלית, חומרים חיוניים ומחלצים אינם נכללים. לאחר השגת הפוגה, הכללת מלח בתזונה מותרת. לאחר שבועיים מתחילת ההפוגה, מותר 0.5 גרם ליום של מלח, לאחר 1.5-2 שבועות מתחילת ההפוגה - 3-4 גרם ליום מלח. לאחר חודש אחד מתחילת ההפוגה, בשר מבושל מתווסף לתזונה, לאחר 3 חודשים, מרק בשר.

בְּ צורת בטן,בנוכחות כאב, דיאטה מס' 1a נקבעת. זה נועד לחסוך על מערכת העיכול (מכני, כימי, תרמי). לא נכללים מוצרים המגרים את רירית מערכת העיכול וממריצים את הפרשת הקיבה: פירות וירקות חיים, מרק בשר, לחם, שומנים חסינים, תבלינים, מזון חריף, מזון יבש, מוצרי מאפה. מזון צריך להיות מחית, מבושל במים או מאודה. גם מנות קרות וחמות אינן נכללות.

בהיעדר כאבים בבטן, המטופל מועבר לתזונה מס' 1. מזון ניתן מבושל, אך לא מעוך. אתה יכול לתת קרקרים. פירות וירקות, מזון חריף ושומני עדיין אינם נכללים. עם הגעה להפוגה, החולה מועבר לתזונה היפואלרגנית (תוך שנה).

טיפול אטיוטרופימורכב בחיסול האלרגן, מאבק בזיהום, תברואה של מוקדי זיהום קיימים.
הוכח כי זיהומים ויראליים וחיידקיים תופסים מקום מוביל בין הגורמים הקודמים להתפתחות של דלקת כלי דם דימומית. לעתים קרובות, הטיפול בביטויים זיהומיים נלווים משפיע על התוצאה החיובית של המחלה. כתוצאה מכך מטופלות מחלות כרוניות של הלוע האף, טיפול בהלמינתיאזות, זיהום בהרפס, דיסבקטריוזיס במעי, דלקת כבד נגיפית וכו'.

מכיוון שבילדות המקום המוביל תפוס על ידי הפתולוגיה של מערכת הנשימה, יש לפנות אליו.
טיפול אנטיבקטריאלי נקבע גם להתפתחות של דלקת כליות, מהלך גלי מתמשך של המחלה, נוכחות של מוקדים כרוניים של זיהום.

עדיפות ניתנת לאנטיביוטיקה של פניצילין (פניצילין, אמפיצילין, אמפיוקס), מקרולידים (קלריתרמיצין, אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין), צפלוספורינים.
בנוכחות פלישה helminthic, תילוע מבוצעת. תילוע מסומן גם עבור הישנות מתמשכת של תסמונת העור.

טיפול פתוגנטי

בהתחשב בפתוגנזה של המחלה, הטיפול מתבצע בתחומים הבאים:

• חסימה של היווצרות קומפלקסים חיסוניים (גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטים);
• הסרת קומפלקסים חיסוניים (טיפול עירוי, פלזמפרזיס);
• תיקון המוסטזיס (תרופות נוגדות טסיות דם, נוגדי קרישה, מפעילי פיברינוליזה);
• דיכוי דלקת מורכבת של מערכת החיסון (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטים).

הטיפול בדלקת כלי דם דימומית צריך להיות פרטני, בהתאם לביטויים הקליניים של המחלה. אבל השימוש בחומרים נוגדי טסיות או נוגדי קרישה הוא חובה.

טיפול נוגד קרישה

טיפול נוגד קרישה מיועד לדלקת כלי דם דימומית בינונית עד חמורה. במקרים קלים, תרופות נוגדות טסיות יכולות לשמש כמונותרפיה. אבל עדיין ברוב המקרים יש צורך לפנות לטיפול בהפרין. טיפול בהפרין הוא הטיפול הבסיסי לדלקת כלי דם דימומית. ליישומו משתמשים בהפרין נתרן או הפרינים במשקל מולקולרי נמוך.

הפעילות נוגדת הקרישה של הנתרן הפרין קשורה להשפעה על (מופעל על ידי אנטיתרומבין III), הפעלה של מרכיב המשלים הראשון, השפעה על תרומבין והפעלה של פרוטרומבין Xa.

להפרין יש השפעות נוגדות קרישה, אנטי אלרגיות, אנטי דלקתיות, ליפוליטיות, פיברינוליטיות.

טיפול בהפרין יעיל בכפוף לכללים מסוימים:

• יש צורך לבחור את המינון הנכון של התרופה.
  - עם צורה פשוטה, הפרין נקבע במינון של 100-150 U / kg ליום;
  - עם צורה מעורבת - 200-400 IU / ק"ג ליום;
  - עם נפריטיס - 200-250 IU / ק"ג ליום;
  - עם צורת הבטן עד 500 IU / kg / יום.
  עם מינון שנבחר כהלכה, זמן קרישת הדם צריך להיות ארוך פי 2 מהרמה ההתחלתית. בהיעדר השפעה קלינית או מעבדתית, מינון ההפרין גדל ב-50-100 יחידות לק"ג ליום. כמו כן, יש לדעת שחוסר ההשפעה של מינונים גבוהים של הפרין עשוי לנבוע ממחסור באנטיתרומבין III או תכולה גבוהה של חלבונים בשלב אקוטי של דלקת. משך השימוש בהפרין יכול לנוע בין 7 ימים ל-2-3 חודשים. משך הזמן תלוי בצורת המחלה ובחומרתה. עם צורה מתונה, בדרך כלל 25-30 ימים, עם צורה חמורה 45-60 ימים, עם דלקת כליה - 2-3 חודשים;
• להבטיח פעולה אחידה של הפרין לאורך כל היום.
  זה יכול להיות מושגת על ידי מתן תוך ורידי מתמשך של התרופה, וזה כמעט קשה לעשות. כמו כן, מתן תוך ורידי של הפרין כל 4 שעות אינו מוביל להיפוקרישה הדרושה, שכן לאחר 2.5-3 שעות השפעת ההפרין לא נרשמת. העדפה ניתנת למתן תת עורי של הפרין נתרן כל 6 שעות לתוך דופן הבטן הקדמית במינונים שווים. מתן כזה של התרופה יוצר מחסן ואפקט היפוקרישה אחיד וממושך יותר (בשל המוזרויות של אספקת הדם לאזור זה);
• בצע ניטור מעבדתי של ההשפעה ההיפוקואגולנטית של הפרין
  יש צורך לבדוק קרישת דם לפני מתן ההפרין הבא. עם hypocoagulation לא מספיק, המינון של התרופה גדל. עם עלייה בזמן קרישת הדם ביותר מפי 2 מהרמה הראשונית, מינון ההפרין מופחת. טעות נחשבת לירידה בתדירות המתן (מספר הזריקות). יש צורך להפחית תחילה את המינון היחיד של התרופה, ולאחר מכן את תדירות הניהול ;
• במידת הצורך, הכנס בנוסף אנטיתרומבין III.
  לפעולה של הפרין, יש צורך בקופקטור הפלזמה שלו antithrombin III (המעכב העיקרי של תרומבין). AT III הוא הפוטנציאל העיקרי של המערכת נוגדת הקרישה, וכאשר היא מתרוקנת, הטיפול בהפרין אינו יעיל.
  המקור העיקרי של AT III הוא פלזמה טרייה קפואה. בנוסף ל-AT III, הפלזמה מכילה גם רכיבים אנטי-טרומבוטיים אחרים (פלסמינוגן, פיברונקטין, חלבון C, נוגדי טסיות פיזיולוגיים), המנרמלים את תהליך הקרישה ואת פעילות האנטי-פרוטאז בפלזמה.
  פלזמה טרייה קפואה ניתנת במינון של 10-15 מ"ל/ק"ג ליום במנה אחת או שתיים מחולקות. יחד עם זה, הפרין מנוהל 500 IU של הפרין לכל 50 מ"ל של פלזמה. התווית נגד להחדרת פלזמה היא דלקת נפריטיס רעילה נימית שנליין - הנוך. עם כניסת AT III, השפעת ההפרין עולה, אשר יש לקחת בחשבון לצורך חישוב נוסף של הפרין.
  מתן פלזמה עבור וסקוליטיס דימומי נמצא כעת בבדיקה. זאת בשל העובדה שהפלזמה מכילה גם חומרי חלבון נוספים המהווים מקור לגירוי אנטיגני ועלולים להחמיר את התהליך האימונופתולוגי. כמובן שעדיף להכניס תכשירי AT III מוכנים כמו Cybernin, Antithrombin III human (Antithrombin III human). אך עד כה, תרופות אלו אינן מאושרות לשימוש בילדים.

החדרת הפרין מבוטלת 7 ימים לאחר הופעת הפריחה האחרונה. ראשית, מינון התרופה מופחת ב-100 U / kg / יום כל 2-3 ימים, ולאחר מכן את תדירות הניהול. הקריטריונים לביטול הפרין הם התארכות קרישת הדם פי 2.5-3 או נוכחות של שטפי דם באתרי ההזרקה.

לטיפול בנוגדי קרישה, ניתן להשתמש גם בהפרין לא מפורק וגם בהפרין מפוצל (דק, משקל מולקולרי נמוך).

בשנים האחרונות נעשה שימוש לעתים קרובות יותר בהפרינים מפוזרים דק (fraxiparin, fragmin, clivarin, clexane, fluxum, calciparin).
החדרת תרופות אלו פחות טראומטית (הן נמצאות 1-2 פעמים ביום). אז fraxiparine מוזרק תת עורית לדופן הבטן הקדמית 150-200 IU/kg פעם ביום (קורס טיפול 5-7 ימים).

להפרינים במשקל מולקולרי נמוך יש השפעה אנטי-טרומבוטית בולטת יותר ופעילות נוגדת קרישה בולטת פחות בהשוואה להפרין. הם מאופיינים בהשפעה אנטי-טרומבוטית מהירה וארוכת טווח עקב עיכוב של פקטור Xa (פי 4 יותר בולט מזה של הפרין). הם גם מעכבים את היווצרות תרומבין, המספק את ההשפעה נוגדת הקרישה שלהם.

בנוסף, הפרינים מפוזרים דק מאופיינים ב:

• תדירות נדירה של דימום;
• זמינות ביולוגית גבוהה יותר במתן תת עורי;
• פחות צורך לשלוט בקרישת הדם (מכיוון שיש להם השפעה מועטה על קרישת הדם).

טיפול הורמונלי

המטרה העיקרית של טיפול הורמונלי היא לעצור את התהליך החיסוני.

גלוקוקורטיקואידים מיועדים ל:

• נוכחות של שתי תסמונות או יותר;
• מהלך גלי של פריחות בעור;
• פריחות נרחבות על העור עם מרכיב thrombohemorrhagic בולט ונמק;
• מרכיב אקסודטיבי משמעותי של פריחות;
• תסמונת בטן (מתבטאת);
• נפריטיס עם תסמונת נפרוטית או המטוריה גסה.

לגלוקוקורטיקואידים יש השפעות אנטי דלקתיות ומדכאות חיסוניות בולטות. עם השימוש בגלוקוקורטיקואידים, זרימת הקומפלקסים החיסוניים מופחתת באופן משמעותי והרמה המוגברת של פרוטאזות מנורמלת.

עם מינוי מוקדם של גלוקוקורטיקואידים, התסמינים הקליניים של המחלה נעצרים מהר יותר, משך הטיפול מצטמצם ונמנע נזק נוסף לכליות.
פרדניזולון נקבע במינון של 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-4 שבועות.
עם התפתחות דלקת כליות, המינון של פרדניזולון גדל ל-2 מ"ג/ק"ג ליום למשך 1-2 חודשים, ואז המינון מופחת ב-2.5 מ"ג פעם אחת תוך 5-7 ימים עד לביטול מוחלט.

עם זאת, יש לזכור את השפעת קרישיות יתר של גלוקוקורטיקואידים, המעכבים את מערכת הפיברינוליזה, מפעילים את מערכת הקרישה וטסיות הדם. לכן, מומלץ להשתמש בהם בשילוב עם תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה. כמו כן, באמצעות פרדניזון, אתה צריך לרשום תכשירי אשלגן.

במקרים חמורים של המחלה משתמשים בטיפול בדופק. עם טיפול בדופק, 1000 מ"ג של מתילפרדניזולון (בבקבוקון של 250 מ"ג) מדולל ב-200 מ"ל של מי מלח ניתנים בו זמנית בקצב של 60 טיפות לדקה. עם תסמונת נפרוטית, טיפול בדופק מתבצע 3 ימים ברציפות, או כל יומיים. במידת הצורך, ניתן לחזור על כך פעם בחודש, עד 10-12 פעמים. לשימוש בטיפול בדופק יש פחות תופעות לוואי ונותן אפקט טוב יותר מגלוקוקורטיקואידים דרך הפה במינונים רגילים.

פלזמפורזה

פלזמפורזה משמשת לצורות עקשנות לטיפול של דלקת כלי דם דימומית. ההשפעה הטיפולית של פלזמהפורזה היא חיסול קומפלקסים של מערכת החיסון, תוצרי ריקבון, מתווכים דלקתיים, גורמי צבירה של טסיות דם. כתוצאה מכך, חסינות תאית משתחררת, תכונות הדם משוחזרות.

אינדיקציות לפלזמהפורזה:

• תכולה גבוהה של קומפלקסים חיסוניים;
• תסמונת בטן חמורה;
• נפריטיס עם תסמונת נפרוטית;
• אי ספיקת כליות חריפה.

מהלך הטיפול הוא 3-8 מפגשים. בתחילה, 3 מפגשים מתקיימים מדי יום, ולאחר מכן פעם אחת ב-3 ימים.
פלזמפורזה עוזרת לשפר את המיקרו-סירקולציה, להגביר את פעילות תאי החיסון ולהגביר את הרגישות לתרופות. עם זאת, אתה צריך לדעת כי פלזמהפורזה מסיר רק קומפלקסים גדולים במחזור הדם מהדם.
ההשפעה הטובה ביותר של פלזמפרזיס נצפתה כאשר היא מתבצעת בשלושת השבועות הראשונים של המחלה.

טיפול נגד טסיות דם

טיפול נגד טסיות משפר את המיקרו-סירקולציה על ידי חסימת הצטברות הטסיות. זה מיועד לכל צורות המחלה.
לטיפול נגד טסיות, משתמשים בתרופות הבאות:

• Dipyridamol (Curantil) - 3-8 מ"ג / ק"ג ליום ב-4 מנות מחולקות;
• Pentoxifylline (טרנטל) - 5-10 מ"ג / ק"ג ליום ב-3 מנות מחולקות;
• Ticlopidin (ipaton) - 10-15 מ"ג / ק"ג / יום 3 פעמים ביום

במחלה קשה משתמשים בשתי תרופות בעלות מנגנוני פעולה שונים. אתה יכול לרשום פעמונים עם טרנטל או עם אינדומתצין, שגם להם יש אפקט מפרק.

יש להשתמש בתכשירים מופרכים לאורך זמן:

• עם תואר מתון - 2-3 חודשים;
• עם תואר בינוני - 4-6 חודשים;
• בקורס חוזר חמור ובדלקת כליות עד 12 חודשים;
• בקורס כרוני - קורסים של 3-6 חודשים.

מפעילי פיברינוליזה.

בדלקת כלי דם דימומית, התגלה דיכאון פיברינוליזה, לכן ישנן אינדיקציות למינוי מפעילי פיברינוליזה. מפעילים לא אנזימטיים נקבעים - חומצה ניקוטינית וקסנטינול ניקוטינאט. הם חומרים כלי דם ומעודדים שחרור של מפעילי פלסמינוגן כלי דם לזרם הדם. אבל יש לזכור שהפעולה שלהם היא לטווח קצר (לא יותר מ-20 דקות לאחר מתן תוך ורידי). הם נקבעים במינון של 3-5 מ"ג / ק"ג ליום, תוך התחשבות ברגישות אישית. לאותה מטרה, אתה יכול להשתמש nikospan - 0.1 גרם 2 פעמים ביום.

טיפול בעירוי

טיפול עירוי עבור דלקת כלי דם דימומית משמש לשיפור המיקרו-סירקולציה ההיקפית.

אינדיקציות לטיפול בעירוי הן:

• פריחות דימומיות חמורות;
• קרישיות יתר;
• תסמונת בטן;
• טרומבוציטוזיס חמור;
• המטוקריט מעל 40%.

לטיפול בעירוי, נעשה שימוש בתמיסות תחליפי פלזמה נמוכות מולקולריות במינון של 20 מ"ל/ק"ג ליום. הם משפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם, מונעים הצטברות של תאי דם אדומים, טסיות דם, סופגים ומסירים רעלים מהגוף.

בצורת הבטן, משתמשים בתערובת גלוקוז-נובוקאין (גלוקוז 5% ונובוקאין 0.25% ביחס של 3: 1). מינון התערובת הוא 10 מ"ל/ק"ג, אך לא יותר מ-100 מ"ל. בנוסף לאפקט משכך כאבים, נובוקאין משפר את זרימת הדם ההיקפית וחוסם את פעולת הכולינסטראז, המוגברת בדלקת כלי דם דימומית.

נוגדי עוויתות

תרופות נוגדות עוויתות נקבעות לצורת הבטן. השתמש ב-noshpu 2% -2 מ"ל, eufillin 5 מ"ג לק"ג ליום ב-200 מ"ל של פיזי. פִּתָרוֹן.

אנטיהיסטמינים

המינוי של אנטיהיסטמינים מוצדק מבחינה פתוגנית במהלך הביטויים הראשוניים של דלקת כלי דם דימומית, כאשר יש שחרור של היסטמין וחומרים דומים אחרים. משתמשים ב-Tavegil, Suprastin, Terfenadine, cetirizine וכו', בימים הראשונים של המחלה, השימוש הפרנטרלי שלהם אפשרי. מהלך היישום של אנטיהיסטמינים הוא לא יותר מ-7 ימים.
אבל ישנה נקודת מבט נוספת - שהשימוש באנטי-היסטמינים, כמו גם בחומרים מכווצי כלי דם, אינו מוצדק, מכיוון שהם מחמירים את שינויי ההמוקרישה.

Enterosorption

Enterosorbents משמשים כאשר סוכני מזון הם הגורם המעורר של המחלה. הם קושרים רעלים וחומרים פעילים במעי, מה שמונע את חדירתם לזרם הדם. משך הטיפול עם enterosorbents בקורס חריף הוא בין 2 ל 4 שבועות. עם קורס גלי עד 1-3 חודשים. החל: carbolene, enterosgel, smectu, lithovit, enterodez, nutriklinz, polyphepan. יש להשתמש בתכשירים של קבוצה זו בזהירות בצורת הבטן, שכן דימום מוגבר או כאב מוגבר אפשרי.

טיפול אלטרנטיבי

טיפול זה משמש לפריחות עור גליות או חוזרות. זה כולל שימוש בטיפול אנטי דלקתי, ציטוסטטים, מייצבי ממברנה.

תרופות אנטי דלקתיות משמשות ל:

• מהלך מתמשך, גלי של פורפורה דימומית;
• עם לויקוציטוזיס גבוה, עלייה משמעותית ב-SOE;
• עם hyperfibrinogenemia, seromucoids מוגבר;
• בצורה המפרקית, כאשר גלוקוקורטיקואידים אינם נרשמים;
• כאשר יש התוויות נגד למינוי גלוקוקורטיקואידים.

משתמשים בתרופות הבאות: איבופרופן (15-20 מ"ג/ק"ג ליום), נתרן דיקלופנק (1-2 מ"ג/ק"ג ליום), אינדומתצין (3-4 מ"ג/ק"ג) וכו'.
פעולתן של תרופות אלו קשורה להגבלת התפתחות שלבים שונים של דלקת. יש להם גם אפקט מפרק, אשר משפיע לטובה על הטיפול. הם משמשים בזהירות במחלת כליות, בשל האפשרות של המטוריה מוגברת. משך הטיפול הוא בין 4 ל-8 שבועות.

נגזרות 4-אמינוקינולין

תרופות אלה נקבעות כאשר הפעילות של צורות חמורות של המחלה שוככת על רקע הנסיגה של פרדניזולון או ירידה במינון שלו. תרופות בשימוש: Plaquenil, Delagil. יש להם השפעות אנטי דלקתיות, מדכאות חיסון, נוגדות טסיות.
Plaquenil נקבע במינון של 4-6 מ"ג/ק"ג פעם בלילה למשך 4-12 חודשים. הוא משמש לצורות נפרוטיות ומעורבות של דלקת כליות, עם המטוריה גסה על רקע ירידה במינון פרדניזולון. השימוש ב-Plaquinil בדלקת כליות מאפשר ברוב המקרים להשיג הפוגה.

יש לציין כי השפעת השימוש בנגזרות 4-aminoquinoline מתפתחת לאחר 6-12 שבועות מתחילת הטיפול. הכרחי לשלוט על ספירת דם מלאה (ייתכן לוקופניה) ולערוך בדיקה אצל רופא עיניים (ייתכן שיש שקיעת פיגמנט על הקרנית, ירידה בראייה).

ציטוסטטיקה

יש להשתמש בציטוסטטיקה בזהירות, שכן הם מדכאים את מח העצם, חסינות וגורמים לסיבוכים שונים.

האינדיקציות למינוי שלהם הן:

• מהלך מתקדם במהירות של דלקת כליות;
• חוסר יעילות של גלוקוקורטיקואידים;
• התוויות נגד לטיפול בגלוקוקורטיקואידים;
• הישנות של דלקת כליות עם המטוריה גסה;
• תסמונת עור חמורה עם אזורים של נמק עורי.

בילדים, השתמש ב: cyclophosphamide (2-3 מ"ג / ק"ג / יום) ו- Azathioprine (2 מ"ג / ק"ג). מהלך הטיפול הוא לפחות 6 חודשים. הטיפול מתבצע בפיקוח של בדיקת דם כללית. עם לויקופניה, cytostatics מתבטלים.

מייצבי ממברנה

מייצבי ממברנה הם זרזים טבעיים לסינתזה של אורוקינאז, וכתוצאה מכך מצטמצם התהליך הדלקתי.

אינדיקציות למינוי שלהם:

• פריחות קשות בעור;
• מהלך גלי של פריחות בעור;
• נוכחות של דלקת כליות.

טיפול בתרופות אלה מפחית את החדירות של דופן כלי הדם, יש השפעה אימונומודולטורית, משפר תהליכים טרופיים, משפר את ההשפעה של תרופות אנטי דלקתיות.

יש למרוח: Essentiale forte - 2 מ"ג/ק"ג ליום, רטינול - 1.5-2 מ"ג/ק"ג, ליפוסטיבל, דימפוספון - 50-75 מ"ג/ק"ג. מהלך הטיפול הוא לפחות חודש. הטיפול מתבצע על ידי קורסים חוזרים.

אימונומודולטורים.

אימונומודולטורים משמשים לארגמת עור גלית ולדלקת נפריטיס רעילה נימים.
בשימוש: דיבזול (1-2 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות למשך 4-5 שבועות), לבמיסול (2 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3 ימים עם הפסקות בין הקורסים של 5 ימים), חיסוני (10-20 טיפות 3 פעמים ביום יום למשך 8 שבועות), שקדים (15 טיפות 3 פעמים ביום למשך 6 שבועות). נוגדי חמצון משמשים גם למטרת אימונומודולציה.

לסיכום, ברצוני לציין כי העיקרון העיקרי של טיפול תרופתי בדלקת כלי דם דימומית הוא הפחתת מספר התרופות למינימום הנדרש וביטול מהיר של התרופה במידה ומתרחשת תגובה אלרגית.

מיכאיל ליובקו

ספרות: גישות מודרניות לטיפול בפורפורת הנוך-שונליין והסיכויים שלה. O.S. טרטיאקוב. סימפרופול.

1 ביוני 2011

דימום ושטפי דם באיברים שונים הם סיבוך שכיח בטיפול בנוגדי קרישה. במחלקות טיפוליות נצפים דימומים ב-5-10% מהמקרים, ובמחלקות כירורגיות וגניקולוגיות - בתדירות נמוכה בהרבה (E. Perlik, 1965). לוקליזציות שונות של תגובות דימומיות מתוארות ב טיפול בנוגדי קרישה: שטפי דם קטלניים באזור קרום הלב (M. I. Teodori et al., 1953), שטפי דם תוך מוטוריים, ריאתיים, המטומות תוך גולגולתיות, דימום במערכת העיכול (G. A. Raevskaya, 1958) וכו'. פקטוריס, יתר לחץ דם, שבץ מוחי טרומבוטי, תסחיף כלי דם ריאתי והיקפי שטופל בהפרין, פלנטן, סינקומאר, ניאודיקומרין, פנילין ופיברינוליזין, 53 אנשים הבחינו במיקרודימומים, המתבטאים במיקרוהמטוריה, נוכחות של צואה סמוי ודם סמוי בדם. בליחה, שטפי דם בסקלרה, דימומים קצרי טווח מהאף. ב-14 חולים נמצאו סיבוכים חמורים יותר: דימום מהריאות, הכליות, מערכת העיכול, שטפי דם בעור ובשרירים.

סיבוכים אלו מבוססים על היפו-קרישה ושבריריות נימים מוגברת. למחלות נלוות המתגלות בחולים בתקופת השימוש בנוגדי קרישה יש חשיבות רבה. לדוגמה, ביתר לחץ דם עורקי, ההתנגדות הנימים מופחתת ושבריריותם מוגברת. כמו כן, בהתאם לרמת לחץ הדם, משתנים ריכוזי גורמי קרישת הדם ובהתאם הסבילות לנוגדי קרישה. הדבר מצריך התאמה קפדנית של מינוני התרופות המשמשות. גידולים וכיבים של מערכת העיכול, בקע חנוק ומחלות אחרות תורמים להופעת דימום תוך צפקי. לפי E. Perlik (1965), בתהליכים דלקתיים ואלרגיים כרוניים, הסבילות להפרין אנדוגני יורדת בחדות, ובדלקות חריפות, הישנות של תרומבאמבוליזם, היא אינה עולה. מחלות כבד, המלוות בהפרה של הסינתזה של גורמי קרישה, מובילות גם לשינויים במצב הקרישה של הדם. הוכחה לחלוטין הסכנה בשימוש בנוגדי קרישה על רקע דיאתזה דימומית.

סיבוכים דימומיים עשויים להתרחש גם עקב מרשם נוסף של תרופות אחרות בעלות השפעה סינרגטית או אנטגוניסטית על קרישת הדם, משנות את החדירות וההתנגדות של נימים. ההשפעה נוגדת הקרישה של נוגדי הקרישה עשויה להיות מועצמת על ידי פעולתם של סליצילטים, כמה אנטיביוטיקה רחבת טווח, ונגזרות של phenothiazine. כפי שהם מראים סינרגיה ביחס לקומרינים ואינדיונים.

למרות זאת, הגורם העיקרי לסיבוכים דימומיים בטיפול בנוגדי קרישה הוא מנת יתר שלהם ושליטה לא מספקת על מצב הקרישה של הדם.

מבחינה קלינית, סיבוכים דימומיים מתבטאים פעמים רבות בתסמונת הכלייתית - המטוריה, המלווה בקוליק כלייתי עקב חסימה של השופכנים על ידי קרישי דם. נשים חוות לעתים קרובות דימום רחם. בנוכחות תהליך כיבי במערכת העיכול, עלול להתרחש דימום עם המטמזיס וצואה זפת של לוקליזציה מתאימה. דימום ודימום תת-סרבי מדמים לעיתים בטן חריפה ומובילים להתערבויות כירורגיות מיותרות. לכן, בהתאם למיקום וחומרת הדימומים או הדימומים, סיבוכים דימומיים של טיפול נוגד קרישה עלולים להתבטא בתסמונות קליניות שונות.

סיבוכים לא אלרגיים של טיפול תרופתי עקב תופעות הלוואי בפועל של תרופות.

תופעת הלוואי האמיתית של חומרים רפואיים, שאינה קשורה להשפעה הפרמקולוגית (הטיפולית) שלהם, יכולה להיראות מיד (ממספר דקות עד מספר שעות) לאחר מתן הראשון של התרופה לגוף - ביטויים מיידיים ולאחר זמן רב ( שבועות, חודשים, שנים) לאחר זריקות חוזרות ונשנות, תרופות הן ביטויים רחוקים.

הקבוצה הראשונה כוללת שיכרון חריף, תגובות רפלקס פתולוגיות (דום לב ונשימה), השפעות מרגיזה של תרופות במקום מתןן וכו'. ביטויים ארוכי טווח של תופעות הלוואי בפועל של תרופות מתבטאים בשיכרון כרוני, טרטוגניות, גידולים גדילה, רוב הסיבוכים של טיפול הורמונלי, והופעת תרומבואמבוליזם בעת טיפול בנוגדי קרישה, כיבי אספירין (אם כי במקרים נדירים הם יכולים להתפתח כסיבוך מיידי), נגעים בזוג VIII של עצבי גולגולת עם כמה אנטיביוטיקה וכו'.

המרפאה, האבחון והטיפול בהרעלת תרופות חריפה מתוארים בפירוט במדריכים של טוקסיקולוגיה קלינית ובמדריכים נפרדים.רשימת תופעות הלוואי הקרובות ביותר של תרופות רבות ניתנת בספרי עיון תרופתיים ובביאורים לתרופות, ולכן איננו מתעכבים עליהם. . ביטויים מרוחקים של תופעות הלוואי בפועל של קבוצות התרופות העיקריות המשמשות במרפאה ראויים לבחינה מפורטת יותר.

באותו נושא

2011-06-01

רפואה היא תחום נפרד וחשוב מאוד בפעילות האדם, שמטרתו לחקור תהליכים שונים בגוף האדם, טיפול ומניעת מחלות שונות. הרפואה חוקרת מחלות ישנות וחדשות כאחד, מפתחת את כל שיטות הטיפול, התרופות והנהלים החדשים.

זה תמיד תפס את המקום הגבוה ביותר בחיי האדם, מאז ימי קדם. ההבדל היחיד הוא שהרופאים הקדמונים התבססו או על ידע מועט אישי או על אינטואיציה משלהם בטיפול במחלות, ורופאים מודרניים מבוססים על הישגים והמצאות חדשות.

למרות שכבר התגלו תגליות רבות במהלך ההיסטוריה בת מאות השנים של הרפואה, נמצאו שיטות לטיפול במחלות שבעבר נחשבו חשוכות מרפא, הכל מתפתח - שיטות טיפול חדשות נמצאות, מחלות מתקדמות וכן הלאה עד האינסוף. לא משנה כמה תרופות חדשות האנושות תגלה, לא משנה כמה דרכים לטפל באותה מחלה, אף אחד לא יכול להבטיח שבעוד כמה שנים לא נראה את אותה מחלה, אלא בצורה שונה לגמרי, חדשה. לכן, לאנושות תמיד יהיה למה לשאוף ופעילויות שניתן לשפר עוד ועוד.

הרפואה עוזרת לאנשים להחלים ממחלות יומיומיות, מסייעת במניעת זיהומים שונים, אבל היא גם לא יכולה להיות כל יכולה. יש עדיין די הרבה מחלות לא ידועות שונות, אבחנות לא מדויקות, גישות שגויות לריפוי המחלה. הרפואה לא יכולה לספק 100% הגנה וסיוע אמינים לאנשים. אבל זה לא רק על מחלות שלא נחקרו. לאחרונה הופיעו שיטות אלטרנטיביות רבות לריפוי, המונחים תיקון צ'אקרה, שיקום איזון אנרגיה כבר לא מפתיעים. יכולת אנושית כזו כמו ראיית רוח יכולה לשמש גם כדי לאבחן, לחזות את מהלך ההתפתחות של מחלות מסוימות, סיבוכים.

מתוך 5000 שבץ מוחי ראשוני או חוזר שאובחנו ברפובליקה של בלארוס מדי שנה, 80% הם אוטמים מוחיים. בחירת הטיפול הולם למחלות כלי דם איסכמיות במוח תלויה בדיוק בקביעת הגורמים לשבץ מוחי. הֵטֵרוֹגֵנִי מבנה אוטם מוחיכולל כיום את הגרסאות הבאות של המחלה:

• שבץ כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי עורקים גדולים של אגן הצוואר או החוליה;
• חסימה של עורקים מוחיים קטנים;
• תסחיף קרדיוגני;
• התקפי לב של אזורי אספקת דם סמוכים (מה שנקרא המודינמי);
• וסקולופתיה ממקור שאינו טרשת עורקים (נתיחה עורקית, דלקת כלי דם מוחית, דיספלזיה פיברומוסקולרית, מחלת מויאמויה וכו');
• שבץ עקב מצבי קרישיות יתר;
• שבץ איסכמי של אטיולוגיה לא ידועה.

במחקר מדעי בינלאומי הפצה של תת סוגי שבץ איסכמימבוצע על פי קריטריונים של TOAST: אתרוטרומבוטי, קרדיואמבולי, לאקונרי ומעורב/לא מוגדר.

לרוב החולים עם אוטם מוחי יש טרשת עורקים של העורקים הראשיים והתוך-מוחיים ויתר לחץ דם עורקי. איסכמיה מקומית של רקמת המוח מתפתחת כתוצאה מחסימה של כלי דם אתרוטרומבוטיים, תסחיף עורקי-עורקי על ידי פלאקים טרשתיים מנותקים, או הפרעות המודינמיות בהיפופרפוזיה.

בנוסף לבדיקה נוירולוגית קלינית ולקיחת היסטוריה קפדנית, השיטות העיקריות לאישור האבחנה של שבץ איסכמינעשה שימוש בהדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית של המוח, שכן דימומים תוך-מוחיים יכולים לתת במקרים מסוימים תסמינים קליניים הדומים לאלו של אוטם מוחי. כדי לזהות את הפתולוגיה של עורקים חוץ ותוך גולגולתיים, כדי להבהיר את מצב הלב, מתבצעת בדיקת אולטרסאונד של הלב וכלי הדם.

חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ הם טיפול בסיסי בשבץ מוחי. לאחר אי-הכללה של דימומים תוך גולגולתיים, מתחיל טיפול תרופתי מובחן, שהמוקד העיקרי בו הוא השימוש תרופות אנטי-תרומבוטיותהקבוצות הבאות: נוגדי קרישה, חומרים פיברינוליטים וחומרים נוגדי טסיות.

יש להדגיש כי על פי הספרות המדעית העדכנית, אין תוכניות מקובלות של טיפול נוגד קרישה בתקופה החריפה של אוטם מוחי. נוגדי קרישה משביתים תרומבין, מונעים היווצרות חוטי פיברין של פקקת תוך וסקולרית.

הנפוצה ביותר הן בארצנו והן במרפאות נוירולוגיות זרות קיבלה טיפול נוגד קרישה עם הפרין.

הפריןהוא הנציג העיקרי של נוגדי קרישה של פעולה ישירה. חומר אנדוגני זה מסונתז בגוף האדם בכבד, ריאות, רירית המעי, השרירים; הוא תערובת של חלקים הטרוגניים של גליקוזאמינוגליקנים, המורכבים משאריות סולפטיות של D-glucosamine וחומצה D-glucuronic, עם אורכי שרשרת פולימרים ומשקלים מולקולריים שונים מ-2,000 עד 50,000 דלטון. לשימוש קליני, התרופה מתקבלת מרירית המעי של חזירים, כמו גם מריאות הבקר.

אצל אנגיונורולוגים משתמשים בפעולה המובילה של הפרין, המתבטאת ב עיכוב טרומבין- האנזים העיקרי של קרישת הדם. ליישום הפעולה נוגדת הקרישה של הפרין, יש צורך בקו-אנזים שלו - אנטיתרומבין III. הפרין, על ידי שינוי הקונפורמציה של מולקולת האנטיתרומבין III, מאיץ באופן משמעותי את הקישור של הקואנזים למרכזים הפעילים של מספר גורמי קרישת דם. עיכוב היווצרות פקקת מתפתח כתוצאה מאינאקטיבציה של גורמי קרישה IXa, XIa, XIIa, קליקריין, תרומבין ופקטור Xa. התרופה מעכבת את ההצטברות וההיצמדות של טסיות דם, אריתרוציטים, לויקוציטים, מפחיתה את החדירות של דופן כלי הדם, ובכך משפרת את זרימת הדם הקולקטיבית, מעכבת ליפופרוטאין ליפאז, המלווה בירידה מתונה בכולסטרול ובטריגליצרידים בסרום.

הסיבוכים העיקריים של טיפול תרופתי עם הפריןהם דימומים, טרומבוציטופניה, כמו גם אוסטאופורוזיס, התקרחות והיפרקלמיה בשימוש ממושך. מאמינים שמספרי לחץ דם גבוהים מגבירים באופן משמעותי את הסיכון לדימומים בחולים עם שבץ מוחי. במחקרי TAIST על טיפול בחולים עם אוטם מוחי בהפרין, הוכח כי השכיחות של דימום תוך מוחי מגיעה ל-1-7%. יחד עם זאת, הסיכון לסיבוכים דימומיים מתאם לגודל מוקד האוטם.

הסיבוך המסוכן השני של טיפול בהפרין ב-1-2% מהחולים הוא טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפריןעקב צבירה מוגברת של טסיות דם. בהקשר זה, במחלקות שבץ מוחי, מתן הפרין לחולים צריך להתבצע על רקע שיטתי (כל יומיים) ניטור מספר טסיות הדם בבדיקת הדם הכללית. זאת בשל העובדה שבמקרים מסוימים, ביום 6-8 של טיפול נוגד קרישה עם הפרין, טרומבוציטופניה ממקור חיסונינגרם על ידי אימונוגלובולינים מסוג IgG ו-IgM.

התוויות נגד להחדרת הפריןהם דימום של כל לוקליזציה, המופיליה, דיאתזה דימומית, חדירות כלי דם מוגברת, נגעים כיביים מדממים של מערכת העיכול, אנדוקרדיטיס חיידקית תת-חריפה, הפרעות בתפקוד חמור של הכבד והכליות, לוקמיה חריפה וכרונית, מפרצת לב חריפה, גנגרנה ורידית אלרגית.

דורש זהירותביצוע טיפול בהפרין, שנקבע מסיבות בריאותיות, עם לחץ דם גבוה (200/120 מ"מ כספית. אמנות), הריון, דליות של הוושט, בתקופה המיידית לאחר הלידה ולאחר הניתוח.

תמיסות הפרין ניתנות תוך ורידי או מתחת לעור (לרקמת השומן הטבורי של הבטן). מינונים ושיטות לשימוש בהפרין נבחרים בנפרד בהתאם לגרסה הפתוגנית של אוטם מוחי, פרמטרים קליניים ומעבדתיים, תוצאות הדמיה עצבית ונוכחות של מחלות נלוות.

בשיטה תוך ורידית של טיפול בהפרין, 5000 IU של התרופה ניתנת תוך ורידי בסילון, ולאחר מכן הם ממשיכים למתן סילון תוך ורידי בקצב של 800-1000 IU / h. במתן תוך ורידי של הפרין, ההשפעה נוגדת הקרישה מתפתחת מיד ונמשכת 4-5 שעות, בהזרקה תת עורית של הפרין, ההשפעה נוגדת הקרישה מתחילה לאחר 40-60 דקות ונמשכת עד 8 שעות.

פעילות ההפרין מתבטאת ביחידות פעולה ונקבעת בספקטרופוטומטריה או ביכולת להתארך זמן קרישה חלקי של טרומבופלסטין(APTT). כדי להשיג אפקט טיפולי, APTT נשמר ברמה הגבוהה פי 1.5-2 מהערכים הרגילים של המחוון. בעת טיטרציה של מינון ההפרין, דגימת דם לקביעת ה-APTT מתבצעת כל 6 שעות, ולאחר מכן מדי יום לאורך כל תקופת הטיפול בהפרין.

אנטגוניסט הפרין הוא פרוטמין סולפט. עם התפתחות של שטפי דם על רקע טיפול בהפרין, 5 מ"ל של פרוטמין 1% מדוללים ב-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי פיזיולוגית ומוזרקים לאט לווריד. המינון המרבי של פרוטמין לא יעלה על 50 מ"ג במשך 10 דקות מתן או 200 מ"ג במשך שעתיים.

בשנות השמונים מפותח הפרינים במשקל מולקולרי נמוך(NMG) - תרופות מיוחדות השונות מהפרין לא מפורק (UFH) בקביעות המשקל המולקולרי (4000-5000 דלטון) ובעלות פעילות אנטי-טרומבוטית גבוהה. LMWH במידה רבה יותר מהפרין לא מפוצל משבית את פקטור Xa, בעוד ש-LMWH במידה פחותה מ-UFH משבית תרומבין, לכן הסיכון לסיבוכים דימומיים ביישום שלהם מופחת. בנוסף, טרומבוציטופניה ואוסטיאופורוזיס אינם נצפים. זמן מחצית החיים של LMWH הוא 1.5-4.5 שעות, מה שמאפשר לרשום אותם 1-2 פעמים ביום.

אחד הנציגים העיקריים של ה-NMG הוא fraxiparine(סידן נדרופארין). זהו גליקוזאמינוגליקן עם משקל מולקולרי ממוצע של 4300 דלטון ומאופיין בפעילות נוגדת Xa-פקטור גבוהה, הנמשכת כיום לאחר מתן התרופה. Fraxiparine מובחן בזמינות ביולוגית גבוהה (98%), התפתחות מהירה של פעילות נוגדת קרישה והשפעתה הממושכת, מנגנון פעולה מורכב ופחות קשר לחלבוני דם, אנדותל ומקרופאגים.

נכון לעכשיו, תוצאות המחקרים הבינלאומיים TAIST, HAEST, TOPAS פורסמו, המצביעות באופן משכנע על היעילות השימוש בפרקסיפרין בתקופה חריפה של שבץ איסכמי. ניתן לרשום את התרופה כבר ב-24 השעות הראשונות של המחלה. בניסוי אקראי רב-מרכזי של FISS (Fraxiparine in Ischemic Stroke Study), נמצא כי בקבוצת האנשים שטופלו בפרקסיפארין לאוטם מוחי, שיעור האנשים עם תוצאה קטלנית או ליקוי נוירולוגי חמור היה נמוך ב-20% מאשר ב- קבוצת החולים שקיבלו פלצבו.

יתרון משמעותי של פרקסיפרין ותרופות אחרות מקבוצת LMWH (קלקסן, פרגמין וכו') הוא הגדול יותר שלהן השפעה סלקטיבית על תהליך היווצרות קרישי דם. בהשוואה ל-UFH, יש להם השפעה פחותה על תכולת טסיות הדם והתרומבין, ובהתאם, פחות סיכוי לעורר טרומבוציטופניה ודימומים. לכן, פרקסיפרין מומלץ כיום לשימוש בחולים עם טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין, אשר צריכים להיות מטופלים בנוגדי קרישה ישירים לאוטם מוחי. הזמינות הביולוגית הגבוהה ומחצית החיים הארוכה של LMWH בהשוואה ל-UFH הוכחו במניעה וטיפול בפקקת ורידים בחולי שבץ.

עד כה פורסמו התוצאות ניסוי אקראי מבוקר על השימוש בפרקסיפאריןבאוטם מוחי חריף. כנקודה הראשונה, הוגדרה תוצאה לא חיובית - תמותה כללית וחוסר יכולת לטיפול עצמי תוך 6 חודשים לאחר ההקצאה האקראית. כנקודה שנייה, נקבעה תוצאה לא חיובית במהלך 3 החודשים הבאים. לאחר 6 חודשים, הייתה ירידה משמעותית תלוית מינון בשכיחות של תוצאות שליליות של שבץ איסכמי בחולים שטופלו בפרקסיפארין.

בינואר 2006 דווחו תוצאות ניסוי ה-PROTECT לקהילה הרפואית הכללית, במסגרתו נקבעו לחולים עם שבץ מוחי איסכמי הפרין חדש במשקל מולקולרי נמוך, Certoparin, כדי למנוע סיבוכים פקקים ותסחיפים.

בניתוח מקרים קטלניים שנגרמו מאוטם מוחי, הוכח כי 20% מהחולים מתים במהלך 30 הימים הראשונים. יחד עם זאת, במחצית מהמתים, סיבת המוות היא גורמים רפואיים שעלולים לרפא. השכיחות של דלקת ריאות, פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי היא 30%, 10% ו-5%, בהתאמה. במחקרים של נוירולוגים זרים, נמצא כי בטיפול בחולים עם שבץ מוחי, פרקסיפארין טוב בהרבה מ-UFH במניעת התפתחות של פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי.

ניסוי רב-מרכזי של ה-heparinoid organon 10 172 באוטם מוחי מתבצע. תוצאות מחקרים בשלבים I ו-II פורסמו. במהלך הטיפול, מספר מטופלים חוו סיבוכים דימומיים, אך באופן כללי, התרופה הוכרה כבטוחה, תוך 3 חודשים הראו מטופלים מגמה חיובית בסימפטומים הקליניים של שבץ מוחי.

מחקרים אקראיים גדולים הפחיתו את האינדיקציות לטיפול בשבץ איסכמי עם UFH. הם חושבים את זה מיד לאחר האבחנה של שבץ איסכמי, יש לרשום למטופל חומצה אצטילסליצילית(אספירין) במינון של 50-325 מ"ג פעם ביום.

עם אוטם מוחי קטן או בינוני, טיפול אנטי-תרומבוטי מתחיל במתן תוך ורידי מיידי של הפרין או פרקסיפרין, אם יש איום של עלייה משמעותית בחסר הנוירולוגי העיקרי. בשנת 2004 פורסמו המלצות הכנס הבינלאומי VII לטיפול אנטי-טרומבוטי וטרומבוליטי לטיפול בחולים עם אוטם מוחי חריף. כל החולים מוצעים להיות מרובדים לפי מידת הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים. למטרות מניעתיות, בסיכון גבוה לתסחיף (דרגה 1A), יש לציין מתן תת עורי של UFH, LMWH או הפרינואיד.

O.D. Vibers et al. (2005) עיקרי אינדיקציות לנוגדי קרישה ישיריםלשקול:

• מצב לאחר התקף איסכמי חולף (TIA);
• TIA מוגבר, משך וחומרה מוגברים;
• שבץ מתקדם עם היצרות של עורקים גדולים;
• נוכחות של פקקת בלומן של העורקים הראשיים או התוך-מוחיים;
• במהלך פעולות על עורקי הראש והצוואר;
• פקקת סינוס ורידי מוחי;
• שבץ כתוצאה מקרישיות יתר.

בְּ שבץ איסכמי קרדיו-אמבולייעילותו של הפרין טרם הוכחה. יתרה מכך, בשנת 1994 המליצה מועצת השבץ של איגוד הלב האמריקני להימנע משימוש בהפרין בשבץ קרדיו-אמבולי. יחד עם זאת, ישנם נתונים על הבטיחות היחסית של שימוש בהפרין בחולים עם אוטמים מוחיים תסחיפים קטנים ובינוניים, שהמצב העיקרי עבורם צריך להיות ניטור קפדני של APTT. במקרה של אוטם מוחי קרדיואמבולי נרחב (הלוכד את כל אזור אספקת הדם לעורקי המוח האמצעיים או הפנימיים של הצוואר), לא נעשה שימוש בטיפול בהפרין תוך ורידי בימים הראשונים של שבץ מוחי. מספר ימים לאחר מכן, מתבצעת סריקת טומוגרפיה ממוחשבת חוזרת של המוח. בהיעדר טרנספורמציה דימומית של האוטם, מתחילים במתן תוך ורידי של הפרין במינון של 1000 מ"ג לשעה, מה שמבטיח מעקב קפדני אחר ה-APTT.

בנוירולוגיה ביתיתיחד עם מתן עירוי של הפרין, נעשה שימוש בזריקות תת עוריות של הפרין במינון של 5000 IU 2-4 פעמים ביום או פרקסיפרין תת עורית פעם אחת ביום במינון של 0.3-0.6 מ"ל למשך 10 ימים, המקביל ל-2850- 5700 IU anti- Ha factor.

בין 10-14 ימיםלאחר שבץ קרדיו-אמבולי, בהיעדר התוויות נגד, נקבע טיפול בנוגדי קרישה עקיפים (וורפרין). הכדאיות של מתן LMWH מראש במשך 5-7 ימים לפני וורפרין היא כיום נושא לניסויים קליניים. מניעה ראשונית ומשנית של שבץ מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים ללא מחלת מסתמים, מחלת מסתמים ראומטית או מסתמי לב תותבים כרוכה בנטילת נוגדי קרישה ישירים ועקיפים. כאשר נוטלים נוגדי קרישה דרך הפה בחולה בוגר, המינון הממוצע של וורפרין הוא 5.0-7.5 מ"ג ביומיים הראשונים, ולאחר מכן 2.5-5.0 מ"ג ליום. שליטה יומיומית יחס מנורמל בינלאומי(INR). רמת ה-INR המומלצת למניעה ראשונית או חוזרת של אוטם מוחי היא 2.0 עד 3.0 יחידות. עם סיכון גבוה לשבץ קרדיו-אמבולי חוזר בחולים עם מסתמי לב מלאכותיים, תסחיף קרדיוגני חוזר - מ-3.0 ל-4.5 יחידות INR. החדרת הפרין נמשכת במשך 5-7 ימים תוך נטילת וורפרין עד הגעה לערכים הטיפוליים של INR. במהלך השבוע הראשון של הטיפול בוורפרין, מנוטרים פרמטרי קרישה מדי יום או כל יומיים, עם התייצבות של INR - פעם בחודש. במקרה של טיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה, הסיכון לפתח סיבוכים דימומיים הוא 0.5-1.5% בשנה. חריגה מהרמות המומלצות של תת-קרישה, גיל מתקדם של חולים וערכי לחץ דם גבוהים מגבירים את הסיכון לדימומים על רקע וורפרין.

ניסוי פרפור פרוזדורים האירופי (1994) הוכיח שחולים עם שבץ מוחי קל או TIA הקשורים לפרפור פרוזדורים נוגדי קרישה יעילים יותר ב-62% בהפחתת הסיכון לאוטם מוחי חוזרמאשר אספירין.

שיטות ניסוי לנרמול זרימת הדם בכלי מוח חסומים בשבץ איסכמי כוללות תרומבוליזהשימוש באורוקינאז, סטרפטוקינאז, מפעיל פלסמינוגן של רקמות, שימוש בתרופות פיברינוליטיות (אנקרוד), מעכבי נדידה/הידבקות נויטרופילים (נוגדנים נגד MMA), מעכבי טרומבין (קסימגלטרן). ניסויים רב-מרכזיים חוקרים את היעילות של תרופות אלו באוטם מוחי.

לפיכך, שאלת הכדאיות לרשום הפרין בתקופה החריפה של אוטם מוחי עדיין שנויה במחלוקת. יחד עם זאת, ידוע שטיפול נוגד קרישה הוא אחת הדרכים האמיתיות הבודדות למנוע ולטפל בשבץ טרומבואמבולי. אינדיקציות מבוססות לטיפול בנוגדי קרישה ישירים הן מקרים של אוטם מוחי, כאשר קיים איום לעלייה בחסר הנוירולוגי. מחקרים עדכניים מאופיינים בשימוש ב-LMWH (fraxiparine וכו') באוטם מוחי בשל השפעתם הסלקטיבית יותר על מנגנון מפל ההמוקרישה ומספר נמוך של סיבוכים דימומיים. סיכויים מיוחדים לשימוש בפרקסיפארין עשויים להיות קשורים למניעה וטיפול בשבץ איסכמי קרדיו-אמבולי בחולים עם הפרעות קצב לב, תסמונת כלילית חריפה ואי ספיקת לב.

Gonchar I. A., Lichachev S. A., Nedzved G. K.המרכז הרפובליקני המדעי והמעשי לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס.
פורסם: מגזין פנורמה רפואית מס' 6, דצמבר 2006.

הפרין משמש למניעה וטיפול בפקקת ורידים ו-PE. הוא משמש גם בטיפול בתעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב, למניעת חסימה חדה לאחר ניתוח אנגיופלסטי או תומכן, למניעת פקקת במהלך אנגיופלסטיקה, ובמינונים גבוהים להמודיאליזה או זרימת דם חוץ גופית. בחולים עם DIC, הפרין יכול לשמש להפחתת הפעלת הדימוסטזיס.

הפרין משמש לטיפול נוגד קרישה במהלך ההריון. במצב זה, זהו נוגד הקרישה המועדף, שכן וורפרין הוא התווית נגד במהלך ההריון בשל השפעותיו הטרטוגניות. הפרין אינו חוצה את השליה ואינו גורם להשפעה נוגדת קרישה כלשהי בעובר. עם זאת, הוא עלול להגביר את הסיכון לדימום בלידה, ולכן מתן זה מופסק זמן קצר לפני תחילת הלידה או הלידה המתוכננת.

למניעת סיבוכים טרומבואמבוליים, ההפרין משמש תת עורית במינון של 5000 יחידות. כל 8-12 שעות; בחולים בסיכון גבוה יותר, משטר של 8 שעות מתאים יותר. לטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי משתמשים בהפרין על פי התוכנית הבאה. (רמת הראיות - אני): 5000 יחידות בולוס IV ואחריו עירוי IV 1680 יחידות לשעה. בתעוקת חזה לא יציבה או אוטם חריף של שריר הלב ללא טיפול תרומבוליטי, הפרין מנוהל 5000 יחידות. בולוס IV ואחריו 32,000 יחידות עירוי 24 שעות (רמת הראיות - אני). אם טיפול תרומבוליטי מבוצע במהלך אוטם שריר הלב, הפרין מנוהל 5000 יחידות. בולוס IV ואחריו 24,000 יחידות עירוי 24 שעות (רמת הראיות - אני).

סיבוכים של טיפול בהפרין

הסיבוכים העיקריים של טיפול בהפרין מוצגים בטבלה 3.2.

טבלה 3.2. סיבוכים של טיפול בהפרין

דימום הקשור להפרין.בממוצע, הם מתפתחים ב-5% מהחולים המקבלים מינונים טיפוליים של הפרין. התפתחות הדימום תלויה במידה רבה יותר במינון היומי הכולל, ולא בשיטת מתן ההפרין. הסיכון לדימום עולה עם מינוי בו זמנית של תרופות נוגדות טסיות, תרומבוליטיקה ותרופות אחרות המעצימות את ההשפעה נוגדת הקרישה של הפרין. הסיכון לסיבוכים דימומיים עולה עם אי ספיקת כליות, כיב פפטי, משטח פצע פתוח (לאחר ניתוח), גיל מתקדם או פגם דימוי נלווה.

הפרין - אוסטיאופורוזיס המושרה.ירידה בצפיפות העצם נצפית ב-30% מהחולים המקבלים הפרין במשך חודש או יותר. הפרין מוביל לאוסטיאופורוזיס על ידי הפחתת אוסטאוגנזה והגברת ספיגת העצם. אוסטאופורוזיס הנגרמת על ידי הפרין חולף למשך זמן רב (ייתכן כי ההפרין נקשר לרקמת העצם).

טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין (HIT).זה מתפתח במהלך טיפול בהפרין ב-1-5% מהחולים. HIT מסוג I נגרם מהשפעה פרואגרגטיבית ישירה של הפרין. היא מאופיינת בתרומבוציטופניה בינונית (ספירת טסיות > 100 אלף/µl) ואינה דורשת טיפול ספציפי.

Type II HIT מתפתח 4-14 ימים לאחר תחילת מתן הפרין ויש לו פתוגנזה חיסונית - התפתחות של נוגדנים עצמיים כנגד קומפלקס פקטור 4 של טסיות הדם והפרין. נוגדנים מפעילים טסיות דם, מערכת המשלים, גורמים נזק לאנדותליוציטים בחשיפה לגורם רקמה וקולגן, ובכך תורמים להתפתחות פקקת. טרומבוציטופניה במקרה זה היא משמעותית (לעתים קרובות< 100 тыс/мкл). Необходима немедленная отмена гепарина и продолжение антикоагулянтной терапии рекомбинантным гирудином, данапароидом или фондапарином.

הפרינים במשקל מולקולרי נמוך

נוכחותן של בעיות קליניות בטיפול בהפרין (ספיגה בלתי צפויה וזמינות ביולוגית במתן תת עורי, סיבוכים) הובילה לפיתוח והחדרה הלכה למעשה של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWH). הפרינים במשקל מולקולרי נמוך מיוצרים על ידי עיבוד כימי או אנזימטי של הפרין כדי להקטין את גודל שרשראות הפוליסכרידים, וכתוצאה מכך נוצרים חומרים בעלי משקל מולקולרי נמוך (בממוצע כ-4000-5000 kDa) (טבלה 3.3).

טבלה 3.3. תרופות LMWH

כמו הפרין לא מפורק (UFH), ההשפעה נוגדת הקרישה של LMWH באה לידי ביטוי באמצעות האינטראקציה שלהם עם אנטיתרומבין III. בנוכחות LMWH, אנטיתרומבין III משבית את פקטור Xa, כמו גם הפרין לא מפוצל, אך מסוגל פחות להשבית את התרומבין בגלל האורך הקצר יותר של הפוליסכריד. השוואה בין התכונות הקליניות החשובות של הפרין ו-LMWH מוצגת בטבלה 3.4.

טבלה 3.4. מאפיינים השוואתיים של LMWH ו-UFH

	UFG	NMG
מסה מולקולרית	15-20 אלף kDa	ממוצע 5000 kDa
זמינות ביולוגית	30%	100%
חצי חיים	1-2 שעות	3-5 שעות
חיסול מהגוף	רוויה של תאים	בעיקר כליות
פינוי תלוי מינון	+	-
יכולת להיקשר לתאי אנדותל	+	-
האפקט האנטי-תרומבוטי נובע מ	בעיקר פעילות אנטיתרומבין	30% פעילות אנטי Xa, 70% דרך שחרור ITP
הארכת APTT	הביע	מִינִימוּם
פקקת ריבאונד	סיבות	לא לגרום
טרומבוציטופניה אוטואימונית	+	לא משמעותי
הצורך בבקרת מעבדה	+	-
מעבר טרנסplacental	+	-
חדירות מוגברת של דופן כלי הדם	+	-
סיבוכי השימוש: שטפי דם, התקרחות, אוסטאופורוזיס	+	-

תכשירי LMWH ניתנים למתן תוך ורידי, אך בדרך כלל ניתנים תת עוריים בשל הספיגה הכמעט מלאה שלהם והנוחות לכאורה של דרך מתן זו. בנוסף, בניגוד להפרין, LMWH קשור הרבה פחות לחלבוני פלזמה ולתאי דם. לפיכך, ריכוז הפלזמה וההשפעות שלהם צפויות יותר. ל-LMWH יש גם זמן מחצית חיים ארוך יותר מהפרין לא מפורק. בהתבסס על כך, מתן תת עורי של LMWH אפשרי פעם או פעמיים ביום. LMWHs מופרשים בעיקר דרך הכליות, לכן, בחולים עם תפקוד כליות לקוי, יש צורך לשלוט ברמת הפעילות האנטי-Xa והתאמת המינון. מטופלים הסובלים מהשמנת יתר מציגים גם קשיים מסוימים בבחירת המינון הנדרש.

תדירות השימוש ב-LMWH עולה, ומכסה יותר ויותר אזורים שבהם נעשה שימוש מסורתי ב-UFH. מחקרים קליניים רבים נערכו על השימוש ב-LMWH למניעה וטיפול בסיבוכים תרומבואמבוליים. משטרי המינון של תרופות LMWH המאושרות לשימוש ברוסיה מוצגות בטבלה 3.5.

ניתוח כללי - סיכון בינוני לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE)
Dalteparin (פרגמין)	2500 יחידות s/c 1-2 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח
אנוקסיפרין (קלקסן)	20 מ"ג s/c 1-2 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח
נדרופארין (פרקסיפרין)
ניתוח כללי - סיכון גבוה ל-VTE
Dalteparin (פרגמין)	5000 יחידות s/c 8-12 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח
אנוקסיפרין (קלקסן)	40 מ"ג s/c 1-2 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח
נדרופארין (פרקסיפרין)	2850 יחידות s/c 2-4 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח
טראומטולוגיה ואורתופדיה
Dalteparin (פרגמין)	5000 יחידות לשנייה 8-12 שעות לפני הניתוח, 12-24 שעות לאחר הניתוח ולאחר מכן פעם אחת ביום
אנוקסיפרין (קלקסן)	40 מ"ג s/c 10-12 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח
נדרופארין (פרקסיפרין)	54 U/kg s.c. 12 שעות לפני הניתוח ופעם אחת ביום לאחר הניתוח

התכונות הפרמקוקינטיות של תכשירי LMWH מאפשרים להינתן תת עורית לטיפול בפקקת ורידים חריפה ו-PE; היעילות והבטיחות של דרך מתן זו הוכחו קלינית (רמת הראיות - אני):

אנוקספרין - 1 מ"ג/ק"ג (100 יחידות/ק"ג) לאחר 12 שעות תת עורית;

Nadroparin -90 יחידות / ק"ג לאחר 12 שעות תת עורית;

Dalteparin - 100 יחידות / ק"ג 12 שעות תת עורית.

מינונים דומים משמשים בטיפול בתסמונות כלילית חריפות; מחקרים קליניים הראו יעילות גבוהה יותר של LMWH בהשוואה ל-UFH בחולים עם אנגינה לא יציבה ואוטם שריר הלב חריף.

הסיבוך העיקרי של שימוש ב-LMWH הוא דימום. דימום חמור מתרחש בערך באותה תדירות כמו בטיפול ב-UFH באוכלוסיות חולים דומות. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין היא הרבה פחות שכיחה עם LMWH (כ-10%-15%) מאשר עם הפרין, עם זאת, בשל נוכחות של תגובתיות צולבת לנוגדנים, LMWH אינה התרופה האופטימלית לטיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה בחולים עם הפרין - טרומבוציטופניה מושרה. אוסטאופורוזיס היא הרבה פחות שכיחה עם LMWH מאשר עם UFH, אך עדיין חסרים נתונים קליניים.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. אנאנד S.S., Brimble S., Ginsberg J.S. טיפול בפקקת איליופמורלית במטופלת בהריון עם עמידות להפרין. Arch Intern Med 1997; 157:815-816.

2. Becker R.G., Corrao J.M., Bovill E.G. et al. עמידות להפרין הנגרמת על ידי ניטרוגליצרין תוך ורידי: אי תקינות אנטיתרומבין III איכותית. Am Heart J 1990; 119:1254-1261.

3. Bhandari M., Hirsh J., Weitz J. ועוד. ההשפעות של הפרין סטנדרטי ומשקל מולקולרי נמוך על היווצרות של גושי חום במבחנה Thromb Haemost 1998; 80:413-417.

4. Bjornsson T.O., Wolfram B.S., Kitchell B.B. קינטיקה של הפרין נקבעת על ידי שלוש שיטות בדיקה. Clin Pharmacol Ther 1982; 31:104-113.

5. Blajchman M.A., Young E., Ofosu F.A. השפעות של הפרין לא מפורק, דרמטן סולפט והפרין במשקל מולקולרי נמוך על חדירות דופן כלי הדם בארנבות. Ann NY Acad Sci 1989; 556:245-254.

6. Clowes A.W., Karnovsky M.J. דיכוי על ידי הפרין של שגשוג תאי שריר חלק בעורקים פגועים. טבע 1977; 265:625-626.

7. Cruickshank M.K., Levine M.N., Hirsh J. et al. נומוגרמת הפרין סטנדרטית לניהול טיפול בהפרין. Arch Intern Med 1991; 51:333-337.

8. Dahlman T., Lindvall N., Helgren M. Osteopenia בהריון במהלך טיפול ארוך טווח בהפרין: מחקר רדיולוגי לאחר לידה. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:221-228.

9. de Swart C.A.M., Nijmeyer B., Roelofs J.M.M. אל על. קינטיקה של הפרין במתן תוך ורידי בבני אדם נורמליים. דם 1982; 60:1251-1258.

10. Doyle D.J., Turpie A.G.C., Hirsh J. El al. הפרין תת עורי מותאם או הפרין תוך ורידי מתמשך בחולים עם פקקת ורידים עמוקה חריפה: ניסוי אקראי. Ann Intern Med 1987; 107:441-445.

11. Edson J.R., Krivit W., White J.G. זמן טרומבופלסטין חלקי של קאולין: רמות גבוהות של תרופות מעודדות קרישה המייצרות זמני קרישה קצרים או מיסוך חסרים של תרופות מעודדות קרישה אחרות או ריכוזים נמוכים של נוגדי קרישה. J Lab Clinic Med 1967; 70:463-470.

12. Eika C. עיכוב הצטברות טרומבין של טסיות אנושיות בהפרין. Scand J Hematol 1971; 8:216-222.

13. פישר A.R., Bailey C.R., שאנון C.N. et al. עמידות להפרין לאחר אפרוטינין. Lancet 1992; 340:1230-1231.

14. Francis C.W., Berkowitz S.D. תרופות אנטי-תרומבוטיות וטרומבוליטיות. בתוך: מטבחים C.S., ed. המוסטזיס ופקקת ייעוץ. W.B.: חברת סונדרס; 2004. 375-393.

15. גינסברג ג'יי.ס. תרומבואמבוליזם והריון. Thromb Haemost 1999; 82:620-625.

16. גולד מ"ק, דמביצר א.ד., סנדרס ג"ד. et al. הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך בהשוואה להפרין לא מנותק לטיפול בפקקת ורידים עמוקה חריפה. ניתוח עלות-תועלת. Ann Intern Med 1999; 130:789-700.

17. Hirsh J., Salzman E.W., Murder V.J. טיפול בתרומבואמבוליזם ורידי. בתוך: Colman B.W., Hirsh J., Murder V.J. et al. (עורכים). המוסטזיס ופקקת: עקרונות בסיסיים ופרקטיקה קלינית. פילדלפיה, הרשות הפלסטינית: ליפינקוט; 1994. 1346-1366.

18. Hirsh J., Warkentin T. E., Shaughnessy S. G. et al. הפרין והפרין בעל משקל מולקולרי נמוך. מנגנוני פעולה, פרמקוקינטיקה, מינון, ניטור, יעילות ובטיחות. Chest 2001;119(suppl):64-94.

19. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. el al. הפרין תוך ורידי מתמשך בהשוואה להפרין תת עורי לסירוגין בטיפול הראשוני של פקקת ורידים פרוקסימלית. N Engl J Med 1986; 315:1109-1114.

20. Hull R.D., Raskob G.E., Rosenbloom D. et al. הפרין למשך חמישה ימים בהשוואה לעשרה ימים בטיפול ראשוני בפקקת ורידים פרוקסימלית. N Engl J Med 1990; 322:1260-1264.

21. קפלן K.L., Francis C.W. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין. Blood Rev 1999; 13:1-7.

22. Kelton J.G., Hirsh J. דימום הקשור לטיפול אנטי-טרומבוטי. Semin Hematol 1980; 17:259-291.

23. Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F. et al. טיפול בפקקת ורידים עם הפרין תוך ורידי ללא חלוקה הניתנת בבית החולים בהשוואה להפרין תת עורי במשקל מולקולרי נמוך הניתן בבית. N Engl J Med 1996; 334:682-687.

24 ליין ד.א. חלבון קושר ומנטרל הפרין. בתוך: Lane D.A., Lindahl U. (עורכים). הפרין, תכונות כימיות וביולוגיות, יישומים קליניים. לונדון, בריטניה: אדוארד ארנולד; 1989. 363-374.

25. לוין מ.נ., הירש י., סנט מ. ואח'. ניסוי אקראי המשווה את זמן הטרומבופלסטין המופעל עם מבחן הפרין בחולים עם תרומבואמבוליזם ורידי חריף הדורשים מנות יומיות גדולות של הפרין. Arch Intern Med 1994; 154:49-56.

26. לוין מ', ג'נט מ', הירש ג' ואח'. השוואה של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך הניתן בעיקר בבית עם הפרין לא מנותק בבית החולים עבור פקקת ורידים עמוקים פרוקסימליים. N Engl J Med 1996; 334:677-681.

27. Levine S.P., Sorenson R.R., Harris M.A. et al. השפעת גורם טסיות 4 על מבחני הפרין בפלזמה. Br J Hematol 1984; 57:585-596.

28. Lijnen H.R., Hoylaerts M., Collen D. Heparin מאפיינים של גליקופרוטאין עשיר בהיסטידין אנושי: מנגנון ותפקיד בניטרול הפרין בפלזמה. J Biol Chem 1983; 258:3803-3808.

29. Lindahl U., Backstrom G., Hook M. et al. מבנה אתר הקישור לאנטיתרומבין של הפרין. Proc Natl Acad Sci ארה"ב 1979; 76:3198-3202.

30. Marci C.D., Prager D. סקירה של האינדיקציות הקליניות למבחן הפלזמה הפרין. Am J Clin Pathol 1993; 99:546-550.

31. McLean J. הפעולה התרומבופלסטית של צפלין. Am J Physiol 1916; 41:250-257.

32. Olson J.D., Arkin C.A., Brandt J.T. et al. כנס XXXI של המכללה לפתולוגים אמריקאים בנושא ניטור מעבדתי של טיפול נוגד קרישה: ניטור מעבדתי של טיפול בהפרין לא מנותק. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:782-798.

33. Olsson P., Lagergren H., Ek S. החיסול מפלסמה של הפרין תוך ורידי: מחקר ניסיוני על כלבים ובני אדם. Acta Med Scand 1963; 173:619-630.

34. Pini M., Pattacini C., Quintavalla R. et al. הפרין תת עורי לעומת תוך ורידי בטיפול בפקקת ורידים עמוקים: ניסוי קליני אקראי. Thromb Haemost 1990; 64:222-226.

35. Prandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. et al. השוואה של הפרין תת עורי במשקל מולקולרי נמוך עם הפרין סטנדרטי תוך ורידי בפקקת ורידים עמוקים פרוקסימליים. Lancet 1992; 339:441-445.

36. Raschke R.A., Reilly B.M., Guidry J.R. et al. נומוגרמת מינון הפרין מבוססת משקל בהשוואה לנומוגרמת "טיפול סטנדרטי". ניסוי מבוקר אקראי. Ann Intern Med 1993; 119:874-881.

37. רוזנברג ר.ד., באואר ק.א. מערכת ההפרין-אנטיתרומבין: מנגנון נוגד קרישה טבעי. בתוך: טור R.W., Hirsh J., Marder V.J. et al. (עורכים). המוסטזיס ופקקת: עקרונות בסיסיים ופרקטיקה קלינית. פילדלפיה: JB Lippincott; 1994. 837-860.

38. Shaughnessy S.G., Young E., Deschamps P. el al. ההשפעות של משקל מולקולרי נמוך והפרין סטנדרטי על איבוד סידן מקלוואריה של חולדה עוברית. דם 1995; 86:1368-1373.

39. Visentin G.P., Ford S.E., Scott J.P. et al. נוגדנים מחולים עם תרומבוציטופניה/פקקת הנגרמת על ידי הפרין הם ספציפיים לגורם טסיות 4 המורכבים עם הפרין או קשורים לתאי אנדותל. J Clin Invest 1994; 93:81-88.

40 Warkentin T.E. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין. בתוך: מטבחים C.S., ed. המוסטזיס ופקקת ייעוץ. W.B.: חברת סונדרס; 2004. 355-372.

41. וייץ J.I. הפרינים במשקל מולקולרי נמוך. N Engl J Med 1997; 337:688-689.

42. Whitfield L.H., Lele A.S., Levy G. השפעת הריון על הקשר בין ריכוז ופעולה נוגדת קרישה של הפרין. Clin Pharmacol Ther 1983; 34:23-28.

43. יאנג E., Prins M.H., Levine M.N. et al. קשירת הפרין לחלבוני פלזמה, מנגנון חשוב לעמידות להפרין. Thromb Haemost 1992; 67:639-643.

44. Young E., Wells P., Holloway S. et al. הוכחות חוץ-חיים וחוץ-גופניים שהפרינים במשקל מולקולרי נמוך מפגינים פחות קשירה לחלבוני פלזמה מאשר הפרין לא מפוצל. Thromb Haemost 1994; 71:300-304.

הפרין, אם נעשה בו שימוש לא נכון ולא מבוקר מספיק, עלול לגרום לסיבוכים דימומיים ופקקתיים כאחד.

דימום הנגרם על ידי הפרין יכול להיות מחולק למקומיים, המתרחשים באתרי ההזרקה, ולהכליל, הקשורים להשפעתו על כל מערכת הדימום.

שטפי דם מקומיים נוצרים רק במתן תת עורי או תוך שרירי של התרופה, ובמתן תוך ורידי הם אינם נוצרים (למעט מקרים של חדירת וריד).

עם זריקות תוך שריריות של התרופה, שטפי הדם הנובעים כתוצאה מאספקת הדם (וסקולריזציה) גדולה יותר של הרקמה הם הרבה יותר גדולים (אם כי פחות בולטים) מאשר עם אלה תת עוריים.

ספיגת הפרין מהשריר מתרחשת פי 2 מהר יותר מאשר מהרקמה התת עורית, אך עם היווצרות המטומה באזור ההזרקה, היא מואטת בחדות. קשה מאוד למנות את התרופה וליצור היפו-קרישה מבוקרת כאשר היא ניתנת תוך שרירית.

הזרקות תת עוריות של הפרין שכיחות למדי בטיפול בפקקת, כמו גם בטיפול בתסמונות קרישה תוך-וסקולריות מפושטות.

קיימת אי סבילות אינדיבידואלית להפרין: מתן תת עורי של התרופה מלווה בכאב חריף, התפתחות שטפי דם ואף נמק של העור מעליהם.

ההשפעה הדימומית המוכללת של הפרין נובעת ממנת יתר שלו או מהפרעות דימום ברקע לא מזוהות, שבהן מתן הפרין אינו התווית.

מינון הפרין ביחידות לק"ג משקל גוף הוא אינדיקטיבי בלבד, מתאים רק לחישוב מינון הניסוי הראשוני.

במקרים מסוימים, כדאי להוסיף לגוף תכשירי דם המכילים אנטיתרומבין III (לדוגמה, פלזמה קפואה), או להסיר חלבונים ופראפרוטאינים בשלב אקוטי מדם המטופל (פלסמפרזה). תופעות אלו מחזירות את הרגישות של מערכת הדימום להפרין, איתם לא ניתן עוד להעלות את מינון התרופה.

עם מתן תוך ורידי ממושך של הפרין, קל יותר לשלוט על ההשפעה הניתנת לקרישיות שלו. עם תצפית ניטור טובה, שיטת ניהול זו נותנת את המספר הנמוך ביותר של סיבוכים דימומיים. פחות יעילים ומסוכנים באופן משמעותי הן זריקות תוך ורידי של הפרין כל 4 שעות, כאשר מתרחשות תנודות גדולות בהמוקרישה - מחוסר קרישה כמעט מוחלט בדם ועד קרישיות יתר (זמן מחצית החיים של הפרין מהמחזור הוא 70-100 דקות, ועד סוף שעה 3-4 זה כמעט נעדר לחלוטין בדם. סיבוכים דימומיים ופקקתיים במתן לסירוגין שכזה שכיחים פי 7 מאשר במתן לטווח ארוך. כדי לצמצם את ההבדלים הללו, השתמש בשיטות משולבות של מתן תרופה (תת עורי ותוך ורידי).

ישנה חשיבות מכרעת למידת הניטור של פעולת הפרין על ידי שיטות גלובליות (זמן קרישת דם מלא, תרומבואלסטוגרפיה, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, בדיקת אוטוקרישה) ושיטות חלקיות.

תסמונת דימום בטיפול בהפרין מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה והיא, ככלל, קלה בהרבה מאשר בטיפול בנוגדי קרישה עקיפים. זאת בשל העובדה שהפרין אינו משבש את הסינתזה של גורמי קרישה, אלא רק חוסם את צורותיהם המופעלות, פועל לזמן קצר ומוסר במהירות מזרם הדם.

תרופה זו מהווה סכנה חמורה בחולים עם דימום קיימים, אם כי אולי לא מאובחנים, או תהליכים אחרים (וסקולריים, הרסניים) המסובכים בקלות על ידי דימום. לדוגמה, זה יכול לעורר דימום רב עם כיב פפטי, דלקת קיבה שחיקה, שחיקות חריפות וכיבים.

לעתים קרובות למדי, השימוש בהפרין מעורר דימום ריאתי בחולים עם ברונכיאקטזיס, במקרה של סטגנציה במחזור הדם הריאתי, דימום מוורידי הוושט בשחמת כבד, דימום מוחי בחולים עם יתר לחץ דם.

שטפי דם נרחבים ומרובים נצפים בעיקר עם מנת יתר משמעותית מאוד של הפרין או עם ירידה משנית בספירת הטסיות של החולה בדם (חלק מהחולים מפתחים מה שנקרא הפרין טרומבוציטופניה).

הפחתת מינון ההפרין או ביטולו מנרמל במהירות את הדימום; בנוסף, ניתן להזין מנה קטנה של פרוטמין סולפט - תרופה המעכבת הפרין. עבור כל 100 יחידות של הפרין שניתנו במהלך 4 השעות האחרונות, 0.5-1 מ"ג של פרוטמין סולפט בתמיסה של 1% ניתנים לווריד. אם ההשפעה אינה מספקת, אז

בנוסף, ניתנים עוד 0.25 מ"ג של התרופה. יש להימנע ממנת יתר של פרוטמין סולפט, שכן במתן יתר הוא עצמו גורם להיפוקרישה, שלעתים קרובות הרופאים מפרשים בטעות כהפרין.