התריסריון מורכב מ-4 חלקים: החלק האופקי העליון, היורד, החלק התחתון האופקי ועולה. חלק אופקי עליון (pars horizontalis superior)שוכב בגובה החוליה המותנית הראשונה. הוא ממוקם בקומה העליונה של חלל הבטן: intraperitoneally - בחלק הראשוני, שבו הרצועה הכבד-תריסריון מתאים, mesoperitoneally - בחלק האמצעי ו retroperitoneally - באזור העיקול העליון. בחלק העליון הוא בא במגע עם כיס המרה והאונה המרובעת של הכבד, מתחת - עם ראש הלבלב, מאחור - עם גוף החוליה המותנית 1 ומלפנים - עם האנטרום של הקיבה.
חלק יורד (pars descendens)הולך מימין לעמוד השדרה ברמה של LI-LIII. החלק העליון של החלק היורד של המעי ממוקם מעל המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, כלומר בקומה העליונה של אותו חלל בטן. החלק האמצעי (בערך באותו אורך) נמצא מאחורי שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. החלק התחתון באורך של עד 6 ס"מ ממוקם מתחת למזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מימין לשורש המזנטריה של המעי הדק בקומה התחתונה של חלל הבטן. זה ממוקם retroperitoneally; הצפק במעבר לכליה הימנית יוצר את הרצועה התריסריון-כלייתית. על הקרום הרירי שלו יש קפל אורך קטן (0.5-1 ס"מ). (plica longitudinalis duodeni), המסתיים בהגבהה - פפילה תריסריון גדולה (vater papilla, papilla duodeni major), שעליו נפתחת אמפולת הכבד-לבלב (ampulla hepatopancreatica).
במקרים בהם יש צינור לבלב עזר (ductus pancreaticus accessorius), הוא נפתח על רירית המעי מעט מעל הצינור הראשי על הפפילה התריסריון הקטנה (פפילה דוודני מינור).
החלק היורד יוצר קשר משמאל עם ראש הלבלב, מאחור ומימין עם הכליה הימנית, וריד הכליה הימני, הווריד הנבוב התחתון והשופכן; מלפנים - עם המזנטריה של המעי הגס הרוחבי ומתחת להצמדתו - עם לולאות של המעי הדק.
חלק אופקי תחתון (pars horizontalis inferior)שוכב ברמה LIII. הוא ממוקם רטרופריטוניאלית. מלמעלה הוא גובל בראש הלבלב, מאחור - על הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת - על לולאות המעי הדק.
חלק עולה (pars ascendens)הולך ברמה LIII שמאלה ועד לכיפוף 12-duodeno-jejunal (Flexura duodenojejunalis),ממוקם ברמת LII ומקובע רצועה של טריץ.החלק העולה של המעי ממוקם mesoperitoneally; מלמעלה, הוא יוצר קשר עם המשטח התחתון של הגוף של הלבלב, מאחור - עם הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת - עם לולאות של המעי הדק.
הרצועה הפאטו-12-תריסריון, הממוקמת בין שערי הכבד והדופן העליונה של הנורה של התריסריון 12, היא החלק הימני הקיצוני של האומנטום התחתון ומגביל את פתח האומנטום מלפנים.
הרצועה התריסריון-כלייתית נמתחת בין הקצה החיצוני-אחורי של החלק היורד של התריסריון לבין אזור הכליה הימנית, היא מגבילה את פתח האומנטלי מלמטה.
רצועה של טריץשומר על כיפוף 12 קולו-ג'ג'ונלי במצב רגיל. הוא נוצר על ידי קפל של פריטוניאום המכסה את השריר שמרחיק את התריסריון 12.
אספקת הדם מתבצעת על ידי הענפים של גזע הצליאק (עורקי הלבלב התריסריון הקדמי והאחורי העליון) והעורק המזנטרי העליון (עורקי הלבלב התריסריון הקדמי והאחורי התחתון), אשר מתנתקים זה עם זה ברמה של אמצע החלק היורד. של התריסריון.
יציאת ורידים מתבצעת דרך הוורידים באותו שם לתוך מערכת ורידי השער.
יציאת הלימפה מתבצעת לבלוטות הלימפה העליונות והתחתונות של הלבלב התריסריון ובהמשך לבלוטות הלימפה הצליאק.
העצבים של התריסריון מתבצעת על ידי הענפים של הצליאק, המיזנטרי העליון, הכבד, מקלעת הקיבה, שניהם עצבי הוואגוס.
ישנם ארבעה מקטעים בתריסריון:
1. למעלה
2. יורד
3. אופקי
4. עולה.
1. חלק עליון (נורה)התריסריון ממוקם בין הפילורוס לכיפוף העליון של התריסריון.
קשר לצפק:מכוסה תוך צפקית בחלקים ההתחלתיים, מזופריטונאלית בחלקים האמצעיים.
שלד-L1-L3
תחביר:מלמעלה כיס המרה, מתחת לראש הלבלב, מול האנטרום של הקיבה.
2. חלק יורד מהתריסריוןיוצר עיקול בולט פחות או יותר ימינה ועובר מהעיקול העליון לתחתון. צינור המרה המשותף וצינור הלבלב על הפפילה התריסריון הראשי נפתחים לחלק זה. מעט מעליו תיתכן פפילית תריסריון קטנה שאינה קבועה, עליה נפתחת צינור לבלב נוסף.
קשר לצפק:ממוקם retroperitoneally.
שלד– L1-L3.
תחביר:משמאל ראש הלבלב, מאחור ומימין הכליה הימנית, וריד הכליה הימני, הווריד הנבוב התחתון והשופכן, מול המזנטריה של המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק.
3. חלק אופקי של התריסריוןעובר מהעיקול התחתון אל ההצטלבות עם הכלים המזנטריים העליונים.
קשר לצפק:ממוקם retroperitoneally. שלד - L3.
תחביר:מלמעלה לראש הלבלב, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת ללולאה של המעי הדק.
4. חלק עולה של התריסריוןעובר מהצומת עם כלי המזנטרים העליונים שמאלה ועד לכיפוף התריסריון-ג'ונלי ומקובע על ידי הרצועה המתיחה של התריסריון.
קשר לצפק:ממוקם mesoperitoneally.
שלד– L3-L2.
תחביר:מלמעלה המשטח התחתון של גוף הלבלב, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת ללולאה של המעי הדק.
רצועות של התריסריון
רצועת הפטודואודנל- בין שערי הכבד למקטע הראשוני של התריסריון ומכיל עורק כבד משלו, הממוקם ברצועה משמאל, צינור המרה המשותף, הממוקם מימין, וביניהם ומאחור - וריד השער.
רצועת תריסריוןבצורת קפל, הצפק נמתח בין הקצה החיצוני של החלק היורד של המעי לבין הכליה הימנית.
אספקת דם
אספקת הדם מסופקת מהמערכת של תא הצליאק ומהעורק המזנטרי העליון.
עורקי הלבלב-תריסריון העליונים האחוריים והקדמייםלצאת מהעורק התריסריון.
עורקי הלבלב התחתונים האחוריים והקדמייםלצאת מהעורק המזנטרי העליון, ללכת לכיוון שני העליונים ולהתחבר אליהם.
ורידים של התריסריוןלחזור על מהלך העורקים באותו שם ולהסיט דם למערכת ורידי השער.
ניקוז לימפה
כלי הלימפה הנוצצים מתנקזים לבלוטות הלימפה מסדר ראשון, שהן בלוטות הלבלב העליונות והתחתונות.
עצבנות
העצבים של התריסריון מתבצעת ממקלעות העצבים הצליאק, המזנטרים העליון, הכבד והלבלב, כמו גם מענפים של שני עצבי הוואגוס.
תפר מעי
תפר מעי הוא מושג קולקטיבי המשלב את כל סוגי התפרים המבוצעים על איברים חלולים (וושט, קיבה, מעי דק וגס).
הדרישות העיקריות לתפר המעי:
1. צפיפות- מושגת על ידי מגע של הממברנות הסרוסיות של המשטחים התפורים. המוסטטיות - מושגת על ידי לכידת ה-subslime, הבסיס הצמיג של האיבר החלול לתוך התפר (התפר אמור לספק דימום, אך ללא הפרעה משמעותית באספקת הדם לדופן האיבר לאורך קו התפר).
2. הסתגלות- יש לבצע את התפר תוך התחשבות במבנה המעטפת של דפנות מערכת העיכול לצורך השוואה אופטימלית זה עם זה בעלי אותו שם קרומי צינור המעי.
3. עמידות- מושגת על ידי אחיזה לתוך התפר מתחת. שכבה רירית, שבה ממוקמים מספר רב של סיבים אלסטיים.
4. אספטיות (ניקיון, אי זיהום)- דרישה זו מתקיימת אם רירית האיבר אינה נלכדת בתפר (שימוש בתפרים חד-שורים "נקיים" או טבילה של תפרים דרך (נגועים) עם תפר שרירי-שרירי "נקי".
בדופן האיברים החלולים של חלל הבטן מבחינים בארבע שכבות עיקריות: הקרום הרירי; שכבה תת-רירית; שכבת שריר; שכבה סרוסית.
לממברנה הסרוסית יש תכונות פלסטיות בולטות (המשטחים של הממברנה הסרוסית שהובאו במגע בעזרת תפרים לאחר 12-14 שעות מודבקים היטב יחד, ולאחר 24-48 שעות המשטחים המחוברים של השכבה הסרוסית מתמזגים היטב עם כל אחד מהם. אַחֵר). לפיכך, תפירה, המפגישה את הממברנה הסרוסית, מבטיחה את אטימות תפר המעי. התדירות של תפרים כאלה צריכה להיות לפחות 4 תפרים לכל 1 ס"מ מאורך האזור התפור. המעיל השרירי נותן גמישות לקו התפר ולכן לכידתו היא תכונה הכרחית של כמעט כל סוג של תפר מעי. השכבה התת-רירית מספקת את החוזק המכני של תפר המעי, כמו גם וסקולריזציה טובה של אזור התפר. לכן, החיבור של קצוות המעי מיוצר תמיד עם לכידת התת-רירית. לקרום הרירי אין חוזק מכני. החיבור של קצוות הקרום הרירי מספק הסתגלות טובה של קצוות הפצע ומגן על קו התפר מפני חדירת זיהום מהלומן של האיבר.
המעי, באורך של כ-30 ס"מ, מזכיר פרסה, פתוח משמאל (איור 136). הוא ממוקם מימין לגופי החוליות. המעי מחולק לארבעה חלקים: אופקי עליון, יורד, תחתון אופקי ועולה. החלק הראשון של המעי ממוקם בגובה החוליה המותנית 1, החלק היורד יורד לחוליה ה-3, החלק העולה עולה למעלה ומשמאל לקצה השמאלי של החוליה המותנית ה-2. כאן, המעי, העובר לתוך הג'חנון, יוצר נטייה חדה (flexura duodenojejunalis). התריסריון מחולק על ידי השורש הממוקם לרוחב של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי לשני חלקים הקשורים לקומה העליונה והתחתונה של חלל הבטן. הכבד עם כיס המרה צמוד לחלק העליון של המעי מלפנים, המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק עם שורש המזנטריה שלו, המכילים את כלי המזנטריה העליונים, צמודים לחלק התחתון. מימין לתריסריון נמצא קפל הכבד של המעי הגס. משמאל, ראש הלבלב כלול בכיפוף המעי. מאחוריו נמצאים עורק הקיבה התריסריון, צינור המרה המשותף, החלק הפנימי של הכליה הימנית עם כלי הדם שלה והווריד הנבוב התחתון.
אורז. 136. טופוגרפיה של התריסריון והלבלב.
1 - כבד; 2 - קיבה; 3 - לבלב: 4 - טחול; 5 - שדות לא צפקיים - מקומות קיבוע של המעי הגס והמזנטריה שלו; 6 - כליות; 7 - תריסריון; 8-א. mesenterica superior; 9-א. pancreaticoduodenalis inferior; 10-א. pancreaticoduodenalis superior; 11-א. gastroduodenalis; 12-א. coeliaca. A - פטמת התריסריון. 1 - ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - לומן של התריסריון; 5 - לבלב.
החלק האופקי העליון של התריסריון הוא נייד יחסית. עם פלואורוסקופיה נראה שהחלק הראשוני שלו מורחב ומוגדר כנורה (bulbus duodeni). בשליש האמצעי, על הקיר הפנימי האחורי של החלק היורד של התריסריון, יש עלייה על הרירית הנקראת הפפילה של Vater. כאן נפתחים צינור המרה המשותף וצינור הלבלב.
התריסריון מתייחס לאיברים הממוקמים retroperitoneally. עם זאת, רק מלפנים הוא מכוסה בצפק - בתוך הקטע השמאלי של החלקים האופקיים העליונים, היורדים והתחתונים. החלקים הנותרים של המעי שוכבים mesoperitoneally, מכיוון שהם מכוסים בקרום סרוזי משלושה צדדים. בשל קפלי הצפק נוצרות רצועות של התריסריון. רצועת הכבד נמשכת משער הכבד אל החלק האופקי העליון של המעי. ברצועה זו עובר צינור המרה (ductus choledochus) מימין, משמאל עורק הכבד שלו (a. hepatica propria), ומאחוריהם וביניהם נמצא הווריד הפורטלי. בצרור גם לעקוב אחר מסלולי הלימפה והסיבים של מערכת העצבים הסימפתטית. Plicae duodenales superior et inferior נמתחים מהדופן האחורית של חלל הבטן ועד ל-flexura duodenojejunalis. רצועות יוצרות כיסים (recessus duodenojejunalis superior et inferior) בעומק משתנה. הם יכולים להיות האתר של היווצרות של בקע פנימי של הבטן.
אספקת הדם לתריסריון מתבצעת דרך עורקי הלבלב התריסריון העליון והתחתון (aa. pancreaticoduodenal superior et inferior). הכלי הראשון יוצא מעורק הקיבה התריסריון, מזין את החלקים העליונים של המעי, הכלי השני הוא ענף של העורק המזנטרי העליון, מתקרב לחלקים התחתונים של המעי. הוורידים של התריסריון עוקבים אחר מהלך העורקים. צינורות הלימפה של התריסריון מייצגים מערכת אחת עם דרכי יציאת הלימפה מהלבלב. העצבים של המעי מתבצעת על ידי ענפים העוברים דרך כלי הדם ממקלעת השמש, המזנטרית העליונה והכבדית.
התריסריון הוא החלק הראשוני של המעי הדק בין הקיבה לג'חנון. ישנם ארבעה מקטעים בתריסריון: עליון, יורד, אופקי (תחתון) ועולה. החלק העליון של התריסריון ממוקם בין הפילורוס לכיפוף העליון של המעי, הממוקם בקצה החופשי של lig. hepatoduodenale. Pars superior על 3/4 מההיקף מכוסה בצפק. הצפק אינו מכסה את האזור באתר ההתקשרות למעי lig. hepatoduode hepatoduodenale וחלק ימין של lig. gastrocolicum, כמו גם החלק האחורי התחתון של משטח המעי הסמוך לראש הלבלב.
לחלק העליון של התריסריון צורה מעוגלת. מחלקה זו נקראת אמפולה של התריסריון, ampulla duodeni.
החלק היורד של התריסריון מתחיל מה-flexura duodeni superior בצורת קשת המכוונת על ידי בליטה ימינה, יורד למטה, יוצר עיקול תחתון (לשמאל), flexura duodeni inferior, ועובר לאופקי (תחתון). ) חלק מהתריסריון, pars horizontalis (תחתון). החלק העליון של החלק היורד של המעי ממוקם מעל המזוקלון, כלומר, בקומה העליונה של חלל הבטן.
החלק האמצעי בערך באותו אורך נמצא מאחורי שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. החלק התחתון נמצא מתחת למסוקולון, מימין לשורש המזנטריה של המעי הדק. החלק היורד אינו פעיל, הצפק מכסה רק את החלק הקדמי החיצוני של המעי מעל המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. המשטחים האחוריים והפנימיים הסמוכים לפשיה של החלל הרטרופריטוניאלי ולראש הלבלב, כמו גם שטח המשטח הקדמי מאחורי שורש המזוקלון טרנסברסום, נטולי כיסוי צפקי.
החלקים האופקיים (התחתונים) והעולים של התריסריון פועלים אופקית בצורת קשת עדינה מ-flexura duodeni inferior ל-flexura jejunal duodenal, flexura duodenojejunalis. החלק התחתון של התריסריון ממוקם מתחת למסוקולון ומכוסה על ידי הצפק מלפנים, למעט האזור העולה שנמצא מאחורי שורש המזנטריה של המעי הדק. המשטח האחורי של המעי, סמוך ל- fascia endoabdominalis, והמדיאלי העליון, סמוך לראש הלבלב, משולל כיסוי הצפק.
תְרֵיסַריוֹן מוּקרָן על דופן הבטן הקדמית בין שני קווים אופקיים: העליון, נמשך דרך הקצוות הקדמיים של הצלעות VIII, התחתון, נמשך דרך הטבור, ושני קווים אנכיים, מהם השמאלי נמשך 4 ס"מ שמאלה. של קו האמצע, והימין - 6-8 ס"מ מימין לה. הצורה העיקרית של התריסריון היא טבעתית. רצועת הפטודואודנל, lig. hepatoduodenale, הממוקם בין שערי הכבד והקיר העליון של ה-bulbus duodeni. זהו החלק הימני הקיצוני של האומנטום הקטן ומגביל את פתח האומנטום מלפנים. רצועת תריסריון-כליה, lig. תריסריון, בצורה של קפל רחב המתוח בין הקצה החיצוני-אחורי של החלק היורד של התריסריון לבין אזור הכליה הימנית. זה מגביל את פתיחת הבלוטה מלמטה.
Pars ascendens duoseni הולך שמאלה ולמעלה ובקצה התחתון של גוף הלבלב בגובה הקצה השמאלי של החוליה המותנית II מתכופף קדמי, נוצר כיפוף תריסריון-ג'ונלי. כאן מתחיל הג'חנון. תחילתו יכולה להיות ממוקמת בקצה התחתון של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי או מתחת למזנטריה. רצועה תומכת של טריץשומר על flexura duodenojejunalis במקומו הרגיל. הוא נוצר על ידי קפל של הצפק המכסה את השריר שמשהה את התריסריון, מ. suspensorius duodeni.
אספקת דם לתריסריוןבוצע מא.א. gastroduodenalis et mesenterica superior. כמעט כל התריסריון, למעט חלקיו הראשוניים והאחרונים, מקבל דם עורקי משתי קשתות עורקים - קדמית ואחורית. האמפולה (בולה) של התריסריון מסופקת בדם על ידי הענפים של aa. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria. Flexura duodenojejunalis מקבל דם מהעורקים הקדמיים והאחוריים של הלבלב התחתון ומעורק המעי הדק הראשון. הוורידים של התריסריון עוקבים אחר מהלך העורקים בעלי אותו השם, ומצטרפים למערכת ורידי השער. לִימפָה, מתאסף משכבות דופן התריסריון, לאורך כלי הלימפה הנלווים לכלי הדם, הוא מגיע אל בלוטות הלימפה האזוריות הממוקמות בשערי הכבד, לאורך קצוות הלבלב ובשורש המזנטריה. של המעי הדק.
עצבוב של התריסריוןהיא מתבצעת על ידי סיבי עצב רגישים, סימפטיים ופאראסימפטתיים, המתקרבים לאיבר בצורה של מקלעות עצבים עורקיות. מקורות העצבים שלו הם גם עצבי הוואגוס, הצליאק, המזנטרים העליון, הכבד, הקיבה העליונה והתחתון, ומקלעות הקיבה התריסריון.
טיפול בגדם התריסריון.גדם התריסריון נתפר בתפר מתפתל מתמשך. טבילה נוספת של גדם התריסריון מתבצעת עם תפרי משי בצורת Z ועגולים עם מחרוזת ארנק, או שניים חצי-ארנקים עם הטלה נוספת של תפרי משי סרוס-סרוס קטועים. לאחר מריחת תפרים סרוסים-סריים, מתבצעת פריטוניזציה נוספת של גדם התריסריון, התפירה שלו לקפסולת הלבלב.
1. תריסריוןמייצג את הקטע הראשוני של המעי הדק בין הקיבה לג'חנון. לְהַבחִין 4 מחלקות:
עֶלִיוֹן
יורד
אופקי
עולה.
חלק עליון- בין הפילורוס של הקיבה לכיפוף העליון של המעי, הממוקם בקצה החופשי של הליג. Hepatoduodenale, 3/4 מכוסה בצפק. חלק יורדמתחיל מהעיקול העליון בצורה של קשת, יורד למטה, יוצר עיקול תחתון ועובר לחלק האופקי (התחתון). החלק העליון שלו ממוקם בקומה העליונה של חלל הבטן. החלק האמצעי נמצא מאחורי שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. החלק התחתון נמצא מימין לשורש המזנטריה של המעי הדק. הצפק מכסה את החלק הקדמי של המעי מעל המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. המשטח האחורי-פנימי צמוד לראש הלבלב . אופקי(נמוך יותר) ו עולהחלקים הולכים אופקית בצורה של קשת עדינה מהעיקול התחתון לעיקול הרזה בתריסריון. החלק התחתון מכוסה על ידי הצפק מלפנים, למעט הקטע העולה הממוקם מאחורי שורש המזנטריה של המעי הדק.
תְרֵיסַריוֹן מוּקרָןעל דופן הבטן הקדמית בין שני קווים אופקיים, העליון - דרך הקצוות הקדמיים של הצלעות VIII, התחתון - דרך הטבור; ושני אנכיים, השמאלי נמצא 4 ס"מ משמאל לקו החציוני, הימני 6–8 ס"מ מימין לו. נוּרָהמוקרן 4-6 ס"מ מעל הטבור באמצע רוחב שריר הישר הימני של הבטן הימני. המפלס העליון מתאים לקצה העליון של החוליה המותנית הראשונה, התחתון לחוליה המותנית הרביעית.
2. רצועות של התריסריון. רצועת הכבד (hepatoduodenal) - בין שערי הכבד לדופן העליונה של הנורה, בהיותה החלק הימני הקיצוני של האומנטום הקטנה, מגבילה את פתח האומנטום מלפנים. רצועת תריסריון-כליה- קפל מתוח בין הקצה החיצוני-אחורי של החלק היורד לאזור הכליה הימנית. מגביל את פתיחת הבלוטה מלמטה. תומך רצועה של טריץנוצר על ידי קפל של הצפק המכסה את השריר שמשהה את התריסריון. תריסריון גדול(Vaterov) papilla - המקום שבו צינור המרה המשותף וצינור הלבלב נכנסים לתריסריון, הממוקם על גבול השליש התחתון והאמצעי של החלק היורד של המעי לאורך הדופן האחורית. בחלק העליון של הפפילה יש פתח בקוטר 2-4.5 מ"מ, שדרכו יוצקים מרה ומיץ לבלב. לפעמים שני פיות נפתחים על הפפילה - הפה של צינור הלבלב הראשי ומעלה - הפה של צינור המרה המשותף. אפילו גבוה יותר תריסריון קטןפפילה פותחת את צינור הלבלב הנלווה. אספקת דםמבוצע מ-aa.gastroduodenalis ו- mesenterica superior. עורקי הלבלב הקדמיים והאחוריים (העליון והתחתון) יוצאים מהם. יתרה מכך, הקדמיות יוצרות את קשת העורקים הקדמית, והאחוריות יוצרות את האחורית. האמפולה (נורה) מסופקת בדם על ידי aa.gastroduodenalis, a.gastroepiploica dextra, a. gastrica dextra ו-hepatica propria. הוורידים עוקבים אחר מהלך העורקים בעלי אותו השם, ומצטרפים למערכת ורידי השער.
הרצאה 27. ניתוח קיבה
1. גסטרוסטומיה של ויצל. אינדיקציות- סרטן לא ניתן לניתוח של הוושט והלב של הקיבה, פצעים, כוויות, היצרות של הוושט. גִישָׁה– לפרוטומיה טרנסרקטלית בצד שמאל. הקיבה מובאת החוצה לתוך פצע הניתוח. צינור גומי ממוקם על הקיר הקדמי באמצע בין העקמומיות הקטנה והגדולה יותר, כך שקצהו ממוקם באזור הפילורי. מעל הצינור מעל שריריתפרים, ובאזור הפילורוס - מחרוזת ארנק. בתוך תפר הארנק פותחים את דופן הקיבה ומכניסים לשם את הקצה החופשי של הצינור, מהדקים את תפר הארנק ומעליו מניחים שני תפרים שריריים. הקצה השני של הצינור מובא החוצה דרך חתך עור נפרד לאורך הקצה החיצוני של שריר הישר השמאלי. דופן הקיבה קבועה לאורך התעלה שנוצרה אל הצפק הקדמי עם תפרים קטועים. גם הניתוח בטופרוברוב מתחיל. דופן הקיבה מובאת החוצה לתוך הפצע בצורת קונוס ומורחים שני מחזיקים במרחק של 2 ס"מ. מתחתיהם מניחים שלושה תפרים של מחרוזת ארנקים בצורה קונצנטרית במרחק של 1.5-2 ס"מ מכל אחד מהם. אַחֵר. חותכים את הקיר בין המחזיקים ומכניסים צינור גומי. תפרי הארנק מהודקים לסירוגין, והצינור נמצא בתעלה מלאכותית. הקיבה מקובעת לצפק הפריאטלי ולמעטפת האפונוירוטית של שריר הבטן הישר. דופן הקיבה נתפרת לעור עם שורת התפרים השלישית ליצירת פיסטולה שפתית קבועה.
2. Gastroenteroanastomosis. אינדיקציות- סרטן בלתי ניתן לניתוח של החלק הפילורי של הקיבה, היצרות ציטרית של הפילורוס בחולה תשוש. גִישָׁה– לפרוטומיה חציונית עליונה. Gastroenteroanastomosis המעי הגס הקדמי הקדמי(לפי וולפלר). האומנטום הגדול יותר עם המעי הגס הרוחבי מובא החוצה לתוך הפצע.
מוצאים את הלולאה הראשונה של הג'חנון ונמדד קטע באורך 50 ס"מ. לולאת המעי מובאת לדופן הקדמית של הקיבה מול האומנטום הגדול והמעי הגס הרוחבי. לולאת האדוקטור (לולאה קטנה) מקובעת עם תפר משי בעקמומיות הקטנה יותר קרוב למדור הלב, לולאת החוטף (לולאה גדולה) מקובעת בעקמומיות הגדולה יותר, קרובה יותר לקטע הפילורי של הקיבה, ולאחר מכן גב. שורת תפרים שריריים-שרירים מוחלת. הקיבה נפתחת תחילה, ולאחר מכן את המעי הדק, ונסוגה מהתפר השרירי-סרוזי. תפר catgut רציף מוחל דרך כל השכבות על הקצוות האחוריים (שפתיים) של האנסטומוזה, ולאחר מכן על הקצוות הקדמיים - תפר שמידן, ולאחר מכן מורחים את השורה השנייה של תפרים שרירים-סריים קטועים על הקצוות הקדמיים (שפתיים). ) של האנסטומוזה. גסטרוג'ינוסטומיה רטרוקולית אחוריתלפי האקר-פטרסן. עבור anastomosis, לולאה של ג'חנון באורך 7-10 ס"מ נלקחת מה- flexura duodenojejunalis. המעי הגס הרוחבי מנותח בכיוון האנכי, מתחת לקשת הריולאן, באזור האווסקולרי. כאשר יד שמאל ממוקמת על הקיר הקדמי של הקיבה, הקיר האחורי של הקיבה בולט. לולאת המעי מקובעת לקיבה עם שני תפרי משי בכיוון אנכי ביחס לציר הקיבה; הלולאה האפרנטית קרובה יותר לעקמומיות הקטנה יותר, הלולאה החוטפת קרובה יותר לגדולה יותר. הטלת אנסטומוזה במערכת העיכול מתבצעת על פי השיטה שתוארה לעיל, זה לצד זה.
3. עם כיב מחוררניקוב הקיבה נתפר. אקסס - לפרוטומיה חציונית עליונה. נמצא חור מחורר, אשר ממוקם לעתים קרובות יותר באזור הפילורי על הקיר הקדמי של הקיבה. החור נתפר עם תפרים שריריים-שרירים קטועים בכיוון רוחבי לציר הקיבה, ולאחר מכן הטלת השורה השנייה של תפרים שריריים-שרירים באותו כיוון.
הרצאה 28. כריתת הבטן
1. אינדיקציות:
כיבים מסובכים של הקיבה והתריסריון (דימום, חודר, היצרות פילורית)
גידולים שפירים (פוליפים, אדנומות)
סרטן הקיבה
2. כריתה של הקיבה על פי Billroth I. מבוצעת לפרוטומיה חציונית עליונה.
גיוס הקיבה לאורך הקימור הגדול יותר. הקיבה והמעי הגס הרוחבי מובאים החוצה לתוך הפצע. הרצועה הגסטרוקולית נפתחת בגובה השליש האמצעי של הקיבה. בין המהדקים, הרצועה והעורקים נחוצים לרמה המיועדת לאורך החצי השמאלי של העקמומיות הגדולה יותר. כמו כן לחבוש ולנתח את הענפים של א. gastroepiploica dextra לימין מתחילת הגיוס לרמת הפילורוס. בגובה הפילורוס, הגזע הראשי חבוש בנפרד א. gastroepiploica dextra. סניפים המגיעים מהמחלקה המרכזית א. gastroepiploica dextra לפילורוס והתריסריון מנותח בין המהדקים ונחבוש. תחבושו וחצו 2-3 ענפים של העורק העוברים אל המשטח האחורי של התריסריון. תחילה מנתחים את האומנטום הקטנה באזור האווסקולרי, ולאחר מכן מוחלים מהדקים, לוחצים ביניהם את עורק הקיבה השמאלי, שנחתך ונקשר. עורק הקיבה הימני מקושר בין מהדקים. הכריתה מתחילה מהצד של העקמומיות הגדולות יותר, בניצב לציר הקיבה, מהדק מוחל על רוחב האנסטומוזה. המהדק השני לוכד את שאר הקוטר מהצד של העקמומיות הפחותה. מרוחק מהדקים הללו, מוחל עיסת פייר מוחצת על חלק הקיבה שיש להסיר, שלאורכו חותכים את הקיבה. על החלק של גדם הקיבה שיש לתפור, מורחים תפר פיתול שולי. הקצה העליון של העקמומיות הפחותה של הקיבה טובל בתפר חצי-ארנק. על השאר מורחים תפרים סרואיים-שריריים נפרדים. צור אנסטומוזיס בין גדם הקיבה לתריסריון (רוחב האנסטומוזה על גדם הקיבה הוא יותר מ-12 תריסריון).
2. כריתה של הקיבה לפי שיטת Billroth II במודיפיקציה של Hofmeister-Finsterer.מבוצעת לפרוטומיה חציונית עליונה. ניוד של הקיבה והתריסריון. גדם התריסריון נתפר בתפר מתפתל מתמשך. הגדם טובל או בתפרי משי בצורת Z ומעגליים, או עם שני תפרים חצי-ארנקים עם הטלה נוספת של תפרים סרוסים-סריים. מסירים את הקיבה ומטפלים בגדם שלה. מוחלת אנסטומוזה במערכת העיכול, כך שהקצה המוביל נמצא בקימור הקטן יותר (לא מגיע אליו ב-2-3 ס"מ), והמוצא נמצא בקימור הגדול יותר. החלק המוביל של המעי נתפר מעל רמת האנסטומוזה לעיקול הקטן יותר של הקיבה. גסטרואנטרונאסטומוזיס מיושם באמצעות תפר דו-שורה (תפר catgut רציף לקצוות האחוריים של האנסטומוזה דרך כל השכבות עם מעבר לקצוות הקדמיים לפי סוג תפר הברגה של שמידן ותפרי משי סרוזי-שריריים קטועים לחצי העיגול הקדמי של האנסטומוזה).