ידוע שחברות וסיוע לאדם נבחנים בחוסר מזל או במצוקה. אתה יכול לתקשר עם אנשים נעימים למראה במשך שנים, להשתחוות ולדבר יפה, אבל בשעה קשה הם אולי לא יהיו בסביבה. יש לי מקרה אחר לגמרי, עליו הייתי רוצה לדבר בהערה זו.
קרו לי צרות, או יותר נכון, הלכתי לזה בעצמי בצעדי ענק. בביקור שיטתי במרפאה צבאית במוסקבה, אליה צורפו כקצין מילואים וצוללת ותיקה, לא שמתי לב כראוי להמלצות העיקשות ואף לשכנועו של הקרדיולוג ניקולאי יוריביץ' לוזגין לפנות לבית החולים ולהיבדק בקפידה. תקלות במערכת הלב וכלי הדם. וכשהתקרב לקו המסוכן, כשלחץ הדם ירד משמעותית, והדופק לא עלה מעל ארבעים פעימות בדקה, ביקש אמבולנס. היא לא יכלה לעזור לי בשום אופן, אבל למחרת הביאו אותי למרפאת גוריצקי, שם ראה אותי הרופא ולדימיר אנטולייביץ' סאלוב. לאחר לימוד הקרדיוגרמה, הוא עשה את האבחנה הנכונה - חסימה של הצומת האטריו-חדרי ואמר שעליו לפנות מיד לבית החולים. רק אחרי זה החלטתי ללכת "להיכנע" לרופאים צבאיים.
אני רוצה להביע מיד את תודתי העמוקה לאיבגני סרגייביץ' בלוב ולודמילה איבנובנה פונומרבה, שארגנו מיד את הלידה שלי, תחילה לקמרי באמבולנס, בליווי האחות טטיאנה סרגייבנה ברנובה, ומשם למוסקבה. אני אסיר תודה רבה לאולגה אלכסנדרובנה פטרובה והנהג יבגני בוריסוביץ' אבדייב, שללא קשר לזמנם האישי, הסיעו אותי בזהירות לכביש הטבעת של מוסקבה, ושם בתי נטשה הביאה אותי לבית החולים הצבאי הצבאי המרכזי א.א. וישנבסקי של המשרד. של ההגנה של הפדרציה הרוסית. במחלקת הקבלה של בית החולים, גם הבת שלי וגם אני נזפנו מאוד, כינו אותנו במילה הרעה "קמיקאזה" על כך שלא עצרנו בשום בית חולים הקרוב בדרך מקמרי כדי לקבל שם עזרה ראשונה.
מספר דקות לאחר מכן, ננקטו אמצעים ביחידה לטיפול נמרץ כדי למנוע תוצאה בלתי הפיכה. למחרת אושפזתי במרכז לניתוחי לב, שם החלו בבדיקה יסודית של ה"מוטורי" שלי למחצה. אחרי כמה ימים הבריאות שלי השתפרה משמעותית, וכבר חשבתי שכל הדברים הרעים נשארו מאחור. ובכן, הם יעמידו כמה דוכנים, ובכן, הם ירשמו תרופות חדשות ויתנו להם ללכת הביתה. עד מהרה עברתי אנגיוגרפיה כלילית, וכל האשליות התנפצו לרסיסים. המציאות הייתה קשה. פרופסור אלקסי ניקולאביץ' קולטונוב, ראש המחלקה לניתוחי לב, הגיע למחלקה שלי ואמר לי בפירוט שאי אפשר בלי ניתוח לב. יש צורך לעקוף את העורקים הכליליים, להחליף את המסתם המיטרלי, לבחון את עורק הריאה ועוד. הוא לא הסתיר את העובדה שהניתוח יהיה קשה מאוד, הוא היה צריך להיות מוכן לכל דבר, המליץ להתייעץ עם קרובי משפחה. ובסוף השיחה הוא שאל אם אני מוכן לניתוח הזה. עניתי בתקיפות, ללא היסוס או ספק, שאני מסכים למבצע ומוכן לחתום על המסמכים הדרושים. ההכנה המוסרית לא הסתיימה בכך. למחרת, במהלך סבב רפואי, כבר נשאלתי על המוכנות לניתוח על ידי ראש המרכז לניתוחי לב, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור אלכסנדר ניקולאיביץ' לישצ'וק. עדיין הבעתי את מוכנותי המלאה לניתוח. יומיים לאחר מכן נקבע הניתוח.
בנפרד, ברצוני להביע את תודתי והערכתי האינסופית לצוות הכירורגי, שהורכב משנים עשר אנשים. אלו אנשי מקצוע מובילים. מנתחי הלב א.נ. לישצ'וק וא.נ. קולטונוב ועוזריהם ביצעו את הניתוח בעזרת אחיות שהוכשרו במיוחד. הרופא המרדים פרופסור אנדריי ניקולאביץ' קורנינקו עקב אחר ההרדמה שחושבה בקפידה על ידו. רופאים אחרים הפעילו את מערך "לב וריאות מלאכותיים", עקבו אחר לחץ, טמפרטורה ונשימה במהלך הניתוח. הניתוח נמשך ארבע וחצי שעות, לא הכל התנהל לפי תוכנית שפותחה קודם לכן, הרופאים נאלצו לקבל כמה החלטות במהלך הניתוח. שמונה שעות לאחר מכן התעוררתי, נטשה עמדה בראש המיטה וחיכתה בדאגה שאני אתן לה אות שהכל בסדר, קרצתי לה. לפני כן אמרו הרופאים לנטשה שהניתוח הצליח. יממה לאחר מכן, כשכבר התאוששתי לחלוטין, לקחו אותי לניתוח השני, היה צורך להתקין קוצב לב. אבל זה כבר עניין מאוד פשוט, כפי שאמר לי מנתח הלב רומן סמיונוביץ' לורדקיפנידזה. בהרדמה מקומית תוך עשרים דקות, הרופא תפר לי קוצב לב.
אני משוכנע עמוקות שהצלחת ניתוח לב מורכב שכזה נקבעת מראש על ידי שלושה מרכיבים עיקריים. ראשון. מדובר בחוויה וכישרון עצום של מנתחי לב וכל הצוות. רבים רגילים לנזוף ברפואה שלנו, הם אומרים, הכל רע כאן, אבל במערב זה טוב. מניסיוני האישי, השתכנעתי שהרפואה הצבאית נמצאת בחזית המאבק למען האדם. אגב, בארצות הברית, שיעור תמותה של 3.5 אחוז מניתוחי לב נחשב לנורמה מבוססת מדעית. אבל במרכז לניתוחי לב, שבראשו עומד אלכסנדר ניקולאביץ' לישצ'וק, נתון זה הוא 1.5 אחוז. זאת למרות שמבוצעות כאן שתי פעולות השתלת עורקים כליליים ביום. כל אחד מהרופאים הצבאיים שציינתי, מלבד כל השאר, עושה עבודה מדעית והוראה רבה. ההמצאות שלהם בכירורגיה משמשות במוסדות רבים אחרים. לאחר שבועיים של טיפול בבית החולים א.א. וישנבסקי, הועברתי לסניף של בית חולים זה בעיר חימקי. כאן, ראש המחלקה הקרדיולוגית, המועמד למדעי הרפואה איגור יבגנייביץ' גוז'נקו, והתושבת יקטרינה אלכסנדרובנה פבלובה פיתחו והטמיעו אלגוריתם מוצלח לשיקום שלי.
שְׁנִיָה. זוהי תמיכה נהדרת וחסרת עניין עבורי על ידי משפחתי, קרובי משפחה, חברים ומכרים טובים. מקום מיוחד בתמיכה ובטיפול הזה בי שייך לבתי האהובה נטליה. בימים הראשונים שלאחר הניתוח היא לא עזבה אותי כמעט מסביב לשעון, לאחר שעברה לגור במחלקה שלי. ואז כמעט כל יום היא באה לבקר אותי בבית החולים, הביאה איתה בגדים להחלפה, פירות, עיתונות (כולל העיתון "קימרסקי ווסטניק") ועוד ועוד. במהלך שהותה בבית החולים ובבית ההבראה, נכדתנו נטשה, שעזבה את עסקיה, הגיעה לכפר, סיפקה עזרה שלא תסולא בפז ברחבי הבית לוולנטינה פטרובנה. האחיינית שלי נטליה, כמו גם ליודמילה ניקולייבנה בילשנקו, שעזרה לה בעבודות הבית, טיפלו בוולנטינה פטרובנה בתשומת לב רבה ובזהירות. בנוסף, לודמילה ניקולייבנה החליפה יותר מפעם אחת את בתי בבית החולים, וסיפקה לי תמיכה מוסרית. נכדתי האהובה הגיעה לבית החולים עם בעלה מקסים. ולפני כן, בימים הקשים הראשונים עבורי, היא שלחה לי מכתב שבו היו מילים כאלה: “סבא, יקירתי ואהובתי! זכור שכולנו אוהבים ומכבדים אותך בלי סוף. אנו מאחלים לך החלמה מהירה בכל רגע".
חברים רבים קראו לי לבית החולים, דאגו לי, והרגשתי את התמיכה הזו. ביניהם: בלוב, בלוסובה, נובוז'ילובה, אישצ'נקו, פונומרבה, איגנטיבה, סוקובאטיצין, סטרלניקוב, אורלוב, בוריסוב, לובאנוב, לבדיבס, ריאזנצבס ואחרים. אשתי, ולנטינה פטרובנה, לא יכלה להגיע לבית החולים, אבל היא דאגה לי ללא לאות, התפללה להחלמה מוצלחת והתקשרה אלי מדי יום עם מילות תמיכה ותשומת לב. תמיד הרגשתי את הדאגה שלה.
ושלישית. ללא צניעות מיותרת, אגיד שבמודעות עמוקה למורכבות הניתוח, האמנתי בתוקף בהצלחתו, האמנתי לרופאים, לא היה צל של ספק בהצלחתו. ממש לא היה פחד, כנראה גם בגלל שבהיותי צוללת, הייתי רגילה לא לתת פורקן לרגשות שלי, חישוב תקיף וקר רוח עמד בראש. ידעתי היטב את דבריו של דנטה: "כאן יש צורך שהנשמה תהיה איתנה, כאן הפחד לא צריך לתת עצות ...". ובהיותי במידה מסוימת פטליסט, אני מאמין שמי שנועד להיתלה לא יטבע. שוב אני רוצה להביע את תודתי העמוקה, תודתי ואהבתי לכל אלה שתמכו בי בימים הקשים של חיי.
המרכז לניתוחי לב ממוקם על בסיס בית החולים הצבאי הצבאי המרכזי השלישי. א.א. וישנבסקי באזור מוסקבה הקרוב ביותר, שישה קילומטרים מכביש הטבעת של מוסקבה בסביבה הקרובה של העיר קרסנוגורסק (ראה תרשים).
מבנה המרכז
המרכז מנוהל על ידי לישוק אלכסנדר ניקולאביץ', דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית. מנתח לב בהסמכה הגבוהה ביותר, שעבר הכשרה ושיפור במרפאות לניתוחי לב בארה"ב ובגרמניה. פרופסור לישצ'וק א.נ. נחשב לאחד המומחים המובילים בתחום פעולות שחזור במנגנון המסתם של הלב ואבי העורקים, ניתוחים חוזרים, ניתוחים כליליים. מחבר שתי מונוגרפיות ו-5 המלצות מתודולוגיות, הן לרופאים והן למטופלים. הוא ה"קטר" של המרכז, מחברם של רעיונות חדשניים רבים, יותר מ-150 מאמרים מדעיים והצעות רציונליזציה.
המרכז כולל את המחלקות הבאות:
1. מחלקה לטיפול כירורגי במומי לב נרכשים ומולדים, תחלואה נלווית (ו/על הראש קולטונוב אלכסיי ניקולאביץ'
2. מחלקה לטיפול כירורגי במחלת לב כלילית (ראש מחלקה איליוחין מיכאיל אנטוליביץ', מועמד למדעי הרפואה, דוקטור בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר.
מחלקת ניתוחי לב 3 CVKG אותם. א.א. וישנבסקי נפתחה ב-1 בספטמבר 1987. המחלקה מיועדת לאבחון וטיפול בחולים עם צורות שונות של מחלות לב כליליות, הפרעות קצב לב, מחלות של מנגנון המסתמים של הלב, אבי העורקים וקרום הלב. המחלקה ממוקמת בקומה 11 במבנה הטיפולי, פרוסה ל-7 מיטות. המטופלים מאוכסנים במחלקה במחלקות נוחות 1 ו-2 מיטות. המחלקה מאוישת בצוות אדיב ובעל הכשרה מקצועית. המחלקה שלנו מפתחת ומיישמת שיטות ייחודיות לטיפול כירורגי במחלת לב כלילית, לרבות ניתוחים בלב פועם, השתלת מעקף עורקי עורקי מלא. נבדקו סוגיות של המשכיות במתן סיוע למטופלי ניתוחי לב בהמשך שיקומם. רופאי המחלקה עוברים באופן קבוע פיתוח מקצועי בנושאים אקטואליים של ניתוחי לב, הן במרכזים מובילים ברוסיה והן בחו"ל.
איליוחין מיכאיל אנטוליביץ', מנהל המחלקה
בוגר הפקולטה לרפואה של האקדמיה הרפואית הממלכתית של איבנובו בשנת 1995. מאז 2009, ראש המחלקה הקרדיו-כירורגית ה-22. רב סרן בשירות רפואי. רופא בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר.
מועמד למדעי הרפואה.
למשקין אנדריי אלכסנדרוביץ', תושב ותיק
בוגר האקדמיה הממלכתית לרפואה של אורנבורג בשנת 1999, ראש השירות הרפואי. רופא בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר. מועמד למדעי הרפואה.
מיכאילוב דניס ולרייביץ', תושב
בוגר האקדמיה הרפואית הממלכתית של סרטוב בשנת 1996.
רופא בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר.
קטסקלו מיכאיל ולרייביץ', תושב ותיק
בוגר האוניברסיטה לרפואה סיבירית בשנת 1994. מרדים-מחייא של המרכז לכירורגית לב. סגן אלוף בשירות הרפואה, רופא בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, מועמד למדעי הרפואה.
תחומי העבודה של המחלקה
בדיקה וטיפול בחולים עם מחלת לב:
- מחלת לב כלילית.
- מומי לב מולדים ונרכשים.
- פתולוגיה משולבת של מסתמי לב ועורקים כליליים.
- מחלות של קרום הלב.
- גידולים של הלב.
פעולות המבוצעות במחלקה:
- השתלת מעקף עורק כלילי אוטו-עורקי.
- התערבויות כירורגיות משולבות באגני עורקים שונים.
- תיקון מפרצת CABG + LV
- CABG + כריתת קצה
- תותבות שסתומים
- תיקון פגם כירורגי + CABG
- ניתוח פלסטי ASD
- ניתוחים חוזרים בלב (reCABG, reprothetics)
שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח היא 0.6-1.3%.
תמותה לאחר ניתוח - 1-2%.
3. מחלקה לכירורגית לב דחופה (ראש המחלקה בייקוב ולדימיר איבנוביץ', דוקטור למדעי הרפואה, רופא בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר)
4. מחלקה קרדיו-כירורגית לטיפול כירורגי בחולים עם הפרעות קצב והולכה (ראש רומן סמנוביץ' לורדקיפנידזה)
מידע על המחלקה למטופלים עם הפרעות קצב לב
5. מחלקה להרדמה, החייאה וטיפול נמרץ (ראש קורנינקו אנדריי ניקולאביץ', דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית).
6. ישירות בתוך המרכז יש מחלקת מעקפים לב ריאה, מעבדת אקספרס וחדר ניתוח.
יכולות המרכז לניתוחי לב מאפשרות בדיקה מלאה ומקיפה של חולי לב בזמן הקצר ביותר, ללא הארכת זמן האשפוז. לאחר פגישת ייעוץ מתוכננת ונוכחות אינדיקציות, תוצע לך אפשרות הטיפול הטובה ביותר למחלתך, לרבות הכנה לפני הניתוח, הניתוח עצמו וטיפול לאחר הניתוח בתרופות ושיטות חדישות עם אפשרות להמשך שיקום בסנטוריום, או בעזרת שיטות המחבר שלנו בבית עם מעורבות פעילה של קרובי משפחה וחברים. .
תנאי לינה למטופלים שלנו
המטופלים מתאכסנים בחדרי יחיד או זוגיים נוחים עם כל השירותים הדרושים.
רופאים ואחיות מוסמכים במיוחד, בנוסף לתהליך הטיפול העיקרי, ייצרו אווירה של נוחות. תזונה של חולים מתבצעת תוך התחשבות בתזונה. אנו שואפים לערב את המטופלים שלנו באופן פעיל בתהליך ההחלמה שלהם. ככלל, מטופלים שנותחו קודם לכן, לפי דוגמה למצבם, סיפור על תחושותיהם, פעילותם הגופנית תאפשר לכם להפחית את תחושת הפחד והפחד לפני הניתוח. אנשים קרובים אליך עשויים להיות קרובים אליך.
אנחנו אף פעם לא שוכחים את המטופלים שלנו. ניתן לספק ייעוץ וייעוץ בכל עת לאחר השחרור. יתרה מכך, אנו מעוניינים במגעים נוספים עם מטופלים לשעבר על מנת לתקן את הטיפול התרופתי בזמן. אחרי הכל, מצבים רבים דורשים טיפול תרופתי קבוע, שהשפעתם חייבת להיות במעקב על ידי מומחים.
תקציר עבודת הדוקטורטברפואה בנושא ניתוחים חוזרים במסתמי הלב
ככתב יד
LISCHUK אלכסנדר ניקולאביץ'
ניתוח חוזר של שסתום לב
14.00.44 - ניתוח לב וכלי דם
מוסקבה - 2002
העבודה בוצעה במרכז הירידים 3 ע"ש א.ל. וישנבסקי
(ראש - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, האלוף בשירות הרפואה Yu.V. Nsmytnp)
יועץ מדעי: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור נמיטין יורי ויקטורוביץ'.
יריבים רשמיים:
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור איבנוב ויקטור אלכסייביץ' דוקטור למדעי הרפואה בונדרב יורי איבנוביץ' דוקטור למדעי הרפואה קורוסטלב אלכסנדר ניקולאביץ'
מוסד מוביל - MONIKI
ההגנה על התזה תתקיים "_"
2002 תוך_שעות
בישיבת מועצת הדיסרטציה D.001.019.01 במכון לכירורגיה ע"ש א.ש. Vishnevsky RAMS בכתובת 115093, מוסקבה, st. בולשאיה סרפוחובסקאיה, 27.
ניתן למצוא את עבודת הגמר בספריית המכון
מזכיר מדעי של מועצת התזה דוקטור למדעי הרפואה
שולגינה נ.מ.
/^iV. z> //-/ -y z>
רשימת קיצורים בשימוש בעבודת הגמר.
AK - מסתם אבי העורקים,
MK - מסתם מיטרלי.
TK - שסתום תלת-צדדי,
VL - אבי העורקים עולה,
LA - אטריום שמאל,
LV - חדר שמאל,
PP - אטריום ימני,
RV - חדר ימין
IPP - מחיצה בין-אטריאלית,
CS - סינוס כלילי,
ו/ב - היסטוריה רפואית.
MUNA - איגוד הלב של ניו יורק,
FK - מחלקה פונקציונלית,
HR - דופק,
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרמה (אלקטרוקרדיוגרמה).
EchoCG - אקו לב,
IR - מעקף לב-ריאה,
KP - cardiop.yugia,
ICS - מסתם לב מלאכותי,
EKS - electrocardiostimulation.electrocardiostimulator)
ZMK - קומיסורוטומיה מיטראלית סגורה,
MVP - החלפת מסתם מיטרלי.
AVR - החלפת מסתם אבי העורקים,
PTC - החלפת מסתם תלת-חולי,
PLTK - פלסטיק של השסתום התלת-צדדי.
RePMK - החלפת מסתם מיטרלי,
RePAK - החלפת מסתם אבי העורקים,
RePTK - החלפת מסתם תלת-חולי,
PO - חמצן בועות,
MO - חמצן ממברנה,
ECMO - חמצון ממברנה חוץ גופית,
ACT - תכונות צבירה של טסיות דם,
TEG - תרומבואלסטוגרם,
T הוא קבוע הקרישה הכללי,
EX - מערכת חוץ גופית.
תיאור כללי של העבודה
הרלוונטיות של העבודה.
תדירות הניתוחים החוזרים בשלב הראשוני של התפתחות ניתוחי לב הייתה נמוכה. כך לפי הנתונים של Plébher TM. et al., (1995). ב-3 מרכזי ניתוחי לב בארצות הברית עד 1970, בוצעו רק 63 ניתוחים חוזרים. בעוד שב-20 השנים הבאות מספר הניתוחים החוזרים עלה על 2000. הסיבה העיקרית לתדירות הנמוכה של ניתוחים חוזרים הייתה תוצאות לא מספקות ביותר, שהצביעו על תמותה פרי-ניתוחית גבוהה, שהגיעה ל-70-80%.
לפיכך, נוצרה בעיה חדשה בניתוחי לב הדורשת פתרון של מגוון רחב של סוגיות מסוימות, לרבות פיתוח שיטות יעילות לאבחון מוקדם של סיבוכים תותבים, הרציונל לטקטיקות כירורגיות של התערבויות חוזרות, פיתוח מתוחכמות שיטות הרדמה, מעקף לב-ריאה, הגנה לב-ריאה של שריר הלב, ומציאת דרכים לשיפור הדימוסטזיס.
הימצאות תהליך הדבקה כולל בחלל הפריקרד גורם לקשיים משמעותיים ביישום הטכני של גישה ללב ולכלי הדם הגדולים, מגביר באופן משמעותי את השקיפות של כל שלבי הפעולה ועלול לגרום לסיבוכים מסוכנים ביותר, כגון פגיעה בלב במהלך כריתת סטרנוטומיה. . פגיעה בכלים הראשיים ובעורקים הכליליים במהלך התגייסות הלב, הפרעות קצב לב ואיבוד דם משמעותי.
אי ספיקת לב חריפה ואוטם שריר הלב ממשיכים להיות אחד הגורמים העיקריים לתמותה לאחר ניתוח בחולים, כולל חולים שעוברים ניתוח חוזר בלב. לכן, הגנה על שריר הלב היא תנאי חיוני להצלחת ניתוח לב פתוח עם CPB.
ניתוחי לב חוזרים מאופיינים בטראומה גבוהה ודורשים משכך כאבים נאותים בתקופה שלאחר הניתוח. תסמונת כאב בחולים עם מחלת לב לאחר ניתוח היא אחד הגורמים המובילים בהתפתחות הפרעות תפקודיות
קובע במידה רבה את מהלך התקופה המיידית לאחר הניתוח.
בהתחשב בעובדה שכמה מערכות רגולטוריות מעורבות בתהליך אחד של אנטי-נוציספציה, ברור שחסימת אחת מהן לא יכולה לתת את התוצאה הרצויה. השימוש בשיטות משולבות של שיכוך כאבים מאפשר לסלק דחפים נוציספטיביים ואת התגובות הפתולוגיות של הגוף הקשורות אליו ברמות שונות (Kornienko A.N., 2002.).
נכון לעכשיו, אין דיווחים בספרות על שימוש בהרדמה אפידורלית משולבת לפעולות לב חוזרות.
הפרעות במערכת הדימום בחולי ניתוחי לב, המתפתחות במהלך ניתוחי לב חוזרים, הן לרוב הגורם למספר סיבוכים: דימומים לאחר ניתוח, אי ספיקת ריאות, כבד-כליות ולב, כמו גם הפרעות מוח מסוכנות ביותר (Kaidash A.N., 1997 . ; Savina M.E., 1987.; Abela M. et all, 1985.). סיבוכים אלה יכולים גם להוביל למוות.
על פי הספרות, הטיפול והמניעה של דימום לאחר ניתוח וסיבוכים תרומבואמבוליים המתפתחים בתקופה שלאחר הפרפוזיה אינם יעילים לעיתים קרובות (Pospelova E.P., 1984; Voinov V.A., 1989.; Salzman E.E., 1991.), אשר קשור בחלקו לחוסר ידע מספיק. המאפיינים של המצב הראשוני של מצב ההמוקרישה הטרום ניתוחי של חולי ניתוח לב, כמו גם ההשפעה ההטרוגנית על מערכת הדימום של סוגים שונים של מערכות חוץ גופיות, שיטות השימוש בהן.
בשלב הנוכחי של התפתחות ניתוחי לב, יש צורך לחפש תנאים חדשים לשיפור הדימום במהלך פעולות חוזרות ונשנות במסתמי לב באמצעות EC. אין תוצאות של מחקרים השוואתיים של מערכות דימום בשלבי התערבות כירורגית חוזרת במסתמי הלב בתנאי שימוש במערכות חוץ גופיות שונות בספרות. ישנן עבודות מעטות וסותרות על תוצאות השימוש בעירויים אוטומטיים למניעת הפרעות ותיקון מערכת הדימום במהלך ניתוחי לב חוזרים בתנאי ECC.
מספר הניתוחים החוזרים בלב גדל משמעותית בשנים האחרונות.
כיום, פיתוח טקטיקות לניתוחים חוזרים במסתמי הלב חשובה הן מנקודת מבט של שיפור תוצאות הטיפול הניתוחי והן מנקודת מבט של חיזוי תוחלת החיים של מטופל הזקוק לניתוח ראשוני.
הרלוונטיות של העבודה טמונה גם בצורך לבסס את המנגנונים העיקריים להתפתחות סיבוכים לאחר ניתוחים ראשוניים במסתמי הלב ופיתוח אמצעי מניעה לחיסול הגורמים לניתוחים חוזרים.
מטרת המחקר - לשפר את התוצאות של חוזרות
התערבויות כירורגיות במסתמי הלב ושיפור גישה משולבת לניתוחים חוזרים במסתמי הלב, שמטרתה לייעל את הטכניקה הכירורגית, מציאת דרכים לשיפור הדימום, בחירת הרדמה נאותה, הפחתת שכיחות סיבוכים לאחר ניתוחים ראשוניים במסתמי הלב. .
מטרות המחקר:
1. נתח את הגורמים לפעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב וקבע את האינדיקציות עבורם.
2. ללמוד את האפשרויות של שיטות מודרניות חדשות לאבחון סיבוכים לאחר התערבויות כירורגיות ראשוניות על המסתם
מנגנון לב.
3. להציג תוכניות הגנה אופטימליות לשריר הלב בהתאם לטקטיקות הכירורגיות של התערבות חוזרת.
4. לפתח טקטיקות של התערבות כירורגית חוזרת על המסתם המיטרלי במקרה של restenosis.
5. לחקור את מצב ההמוקרישה של חולים לפני, במהלך ואחרי פעולות חוזרות ונשנות תוך שימוש במערכות חוץ גופיות שונות. לפתח המלצות לבחירת נוגד הקרישה האופטימלי
טקטיקות להתערבות חוזרת.
6. שפר את ניהול ההרדמה של פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב.
חידוש מדעי במחקר.
מנקודת המבט המודרנית, מוצג ניתוח של הניסיון הקליני הגדול של פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב.
תוך התחשבות במידת ההפרעות המודינמיות, אטריו-קרדיומגליה, יתר לחץ דם ריאתי, מידת הסתיידות המסתם, נוכחות של אנדוקרדיטיס ספטית, פקקת תוך לבבית, פותחה טקטיקה כירורגית מורכבת לביצוע פעולות לב חוזרות ונשנות.
הוכחה הצורך בשימוש בשיטות אבחון חדישות חדישות לא פולשניות כדי לקבל מידע מוקדם ומקיף על אופי הסיבוכים לאחר ניתוחים ראשוניים במסתמי הלב.
לראשונה ביסס ויישם את ההוראות העיקריות על גישה משולבת להתערבות חוזרת במנגנון המסתם של הלב, שבסיסה הוא הפחתת טראומה של ניתוחים חוזרים בשילוב עם מתן תנאים אופטימליים להגנה על שריר הלב.
אקו לב דרך הוושט שימשה לצורך אבחון מוקדם של סיבוכים הנובעים לאחר ניתוחים ראשוניים במסתמי הלב.
לראשונה נערך מחקר על מצב ההמוקרישה של חולים לפני, במהלך ואחרי ניתוחי לב חוזרים ונשנים, ופותחו המלצות לטקטיקות נוגדות קרישה מיטביות. תכנית טקטית לשימוש בקרדיופלגיה רטרוגרדית.
על בסיס החומר שלנו, האפשרות ליישם את העיקרון של ניתוחים מוקדמים עבור אנדוקרדיטיס תותבת צוינה כתנאי הכרחי לשיפור תוצאותיהם.
הוכח כי ניתוח חוזר בזמן עבור סיבוכים תותבים או מומים חדשים שנוצרו מספק איכות חיים גבוהה בטווח הארוך, הדומה לזו לאחר ניתוחים ראשוניים.
לראשונה, מתמצת החוויה של שימוש באוטו-המו עירוי תוך ניתוחי בתקופה שלאחר הפרפוזיה עם התערבויות חוזרות ונשנות במסתמי הלב. כתוצאה מכך הופיעה טכניקה המאפשרת לייצב את הדימום מהר יותר, להפחית דימום רקמות, להפחית את הצורך בעירוי דם תורם ולמנוע את התרחשותם של סיבוכי עירוי דם.
לראשונה הוכנסה הרדמה אפידורלית משולבת לפרקטיקה של ניהול הרדמה של פעולות לב חוזרות, המאפשרות הגנה נאותה בהרדמה בכל שלבי הניתוח ולאחריו.
ערך מעשי של העבודה.
פותחה גישה משולבת, טכניקות ושיטות חדשות של פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב, המאפשרות לבצען עם פחות סכנה לחולים ולהשיג יעילות רבה יותר של הטיפול הניתוחי.
השימוש הנרחב באקו לב טרנס-וושט לאבחון סיבוכים שונים לאחר ניתוחים ראשוניים במנגנון המסתם של הלב, אפשר לאחרונה לנטוש את השימוש בשיטות אבחון פולשניות במספר חולים ולהציב אינדיקציות בזמן לניתוח חוזר.
הודות לשיפור הטכניקה הכירורגית של ניתוחים חוזרים, התקדמות באספקתם ואופטימיזציה של שיטות ההגנה על שריר הלב, ניתן היה להפחית משמעותית את תדירות הסיבוכים הניתוחיים, לשפר את התוצאות המיידיות של התערבויות כירורגיות ולהשיג שיקום איכותי של החולים ב התקופה שלאחר הניתוח.
גישה משולבת להערכת מערכת הדימום בחוזרות חוזרת
פעולות בלב אפשרו לגבש ראייה הוליסטית של מנגנוני הדימום ולפתח את הטקטיקה האופטימלית לתיקון שלו.
השימוש באוטו-עירוי תוך ניתוחי בתקופה שלאחר הפרפוזיה שיפר את הדימום, הפחית את איבוד הדם לאחר הניתוח והפחית משמעותית את הצורך בעירוי דם תורם, וכן מנע את התרחשותם של סיבוכי עירוי דם.
השימוש בהרדמה אפידורלית משולבת בניהול ההרדמה של ניתוחים חוזרים איפשר להפחית את מינוני חומרי ההרדמה תוך ורידיים, להפחית את הסיכון לפתח אוטם חריף בשריר הלב, להפחית את משך ההנשמה המכנית ומספר הסיבוכים הריאתיים. הרדמה אפידורלית משולבת מספקת הגנת הרדמה נאותה יותר בכל שלבי הניתוח ובתקופה המיידית שלאחר הניתוח.
המחקר שלנו איפשר לשנות באופן קיצוני את הגישה לניתוחים חוזרים, לפתח טכניקה חסכונית לביצוע קרדיוליזה במהלך ניתוחים חוזרים בלב, תוך הוכחת יעילותם הגבוהה ותוצאותיהם הטובות בתקופה שלאחר הניתוח.
אישור עבודה.
התוצאות העיקריות של מחקר מדעי בנושא עבודת הדוקטורט פורסמו ודווחו בישיבת המועצה המדעית והמתודולוגית ב-3rd TsVKG im. א.א. וישנבסקי על בעיית "שיפור ניתוחי לב בתנאים של בית החולים הצבאי המרכזי" (1996.), בסימפוזיון הבינלאומי החמישי "קרדיולוגיה וניתוחי לב" (סן פרנסיסקו, 1996.), בפגישה של מוסקבה. החברה להרדמה (1996.), בקונגרס הכל-רוסי
קרדיו-כירורגים (2001.), בסימפוזיון הבינלאומי השני "ניתוחי לב זעירים פולשניים" (המבורג, 2000.).
הוראות הגנה:
1. תפקוד לקוי או פקקת של תותבת מסתם, כמו גם אנדוקרדיטיס תותבת, הם אינדיקציות להתערבות כירורגית חוזרת, שצריכה להיות מוקדם ככל האפשר.
2. יש לבצע התערבויות חוזרות ונשנות במסתם המיטרלי במהלך restenosis על לב פתוח במעקף לב-ריאה.
הסתיידות חמורה של המסתם, שינויים ציטריים במנגנון התת מסתמי הם אינדיקציות להחלפת מסתם.
3. אקו לב טרנס-וושט היא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון סיבוכים לאחר ניתוח בחולים העוברים ניתוח לב.
אקו לב תוך-אופציונלי טרנס-וושט מאפשר לקבוע את יעילות הניתוח הפלסטי במסתמים, לזהות סיבוכים שנוצרו במהלך החלפת המסתם וכן מסייעת למנתח למנוע תסחיף אוויר בצורה מספקת.
4. במהלך פעולות חוזרות ונשנות במסתמי לב בתנאי EC
יש צורך להשתמש במערכות חוץ גופיות עם חמצון בדם קרומי. Autohemotransfchziya מעודדת התאוששות מהירה יותר של דימום דם, מפחיתה את איבוד הדם ומפחיתה את הצורך בעירוי דם תורם.
5. קרדיופלגיה מדרדרת בדם היא ההגנה האופטימלית על שריר הלב במהלך התערבויות חוזרות ונשנות. יש לבצע ניתוח חוזר בלב פרפור אם לא מתאפשרת הידוק צולב של אבי העורקים.
6. בחירת הגישה האופטימלית ללב, טראומה מינימלית במקרה של קרדיוליזה, הגנה מלאה על שריר הלב, סט אמצעים לשיפור הדימום ומניעה
סיבוכים זיהומיים - הבסיס לגישה משולבת להתערבויות חוזרות ונשנות במסתמי הלב.
7. הרדמה אפידורלית משולבת במהלך ניתוחי לב חוזרים מספקים בצורה נאותה יותר הגנה הרדמה בכל שלבי הניתוח ובתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.
יישום תוצאות העבודה.
תוצאות המחקר משמשות בפרקטיקה של המרכז לכירורגית לב וכלי דם, המרכז להרדמה והחייאה של ה-TsVKG ה-3. א.א. וישנבסקי, GVKG im. ח.ח. Burdenko, כמו גם בתהליך החינוכי במחלקה לכירורגיה של המכון הרפואי הצבאי ו-VmedA על שם. ס"מ. קירוב.
היקף העבודה ומבנה הלימוד.
העבודה מוצגת על 175 עמודים של טקסט מודפס ומורכבת ממבוא, 5 פרקים, מסקנה, מסקנות, המלצות מעשיות ואינדקס ספרות, הכוללים 330 יצירות של סופרים מקומיים וזרים. העבודה מכילה 4 טבלאות, מאוירות ב-19 דמויות ו-4 דיאגרמות.
העבודה בוצעה במחלקה לכירורגית לב של בית החולים הצבאי הצבאי המרכזי 3 על שם א.י. א.א. וישנבסקי (ראש בית החולים, פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה, אלוף ראשי נמיטין יו.וו.)
מאפיינים קליניים של חולים II שיטות מחקר
החלק הקליני של העבודה מבוסס על תוצאות של 88 ניתוחים חוזרים במסתמי הלב ב-83 חולים. כל הניתוחים בוצעו במרכז לניתוחי לב וכלי דם מס'. א.א. וישנבסקי בתקופה ממאי 1992 עד מאי 2002.
במהלך התקופה המנותחת בוצעו 57 ניתוחים לסיבוכים שאינם זיהומיים ב-55 חולים עם חוקיות בית חולים כוללת של 3.3%. עבור אנדוקרדיטיס ו-Prosthetic endocarditis (PE), בוצעו 31 ניתוחים ב-28 חולים עם חוקיות בית חולים כוללת של 18.6%.
מאפיינים כלליים של מטופלים.
הגיל הממוצע של החולים לפני ניתוח חוזר היה 42.Y +/- 1.1 שנים (טווח 17 עד 69 שנים). בוצעו ניתוחים \ 47 גברים ו-36 נשים. 53 חולים השתייכו למחלקה הפונקציונלית של ¡V (FC), 26 ל-FC 111 ו-4 ל-FC II.
התפלגות החולים לפי מין וגיל מוצגת בטבלה I.
שולחן 1.
הפצה של חולים ללא iolu ו-nospacry.
מספר חולים בגיל/שנים
L--"; 39*50s;:",;: סך הכל:
גברים 6 .26 15 47
נשים 19 12 36
סה"כ: : 11 27 83:
כל החולים עברו בעבר ניתוחים ראשוניים במסתמי הלב.
התפלגות החולים לפי סוג התערבות כירורגית מוצגת בטבלה 2.
שולחן 2.
התפלגות החולים לפי סוג התערבות כירורגית ראשונית במסתמי הלב.
סוג הניתוח מספר חולים % 01- מספר חולים כולל
AK תותבות. 19 22.9%
Prosthetic MK 24 2KU-I,
תותבות של AK ו-MK 4 4M "
קומסיס מיטרלי סגור - 27 32.5%
קומיסורוטומיה פתוחה תחת EC 1 -1.2%
פלסטיק MK 5 6.0%
TK תותבות 3 * 3.6% - "
סה"כ: 83, 100D%
26 חולים סבלו מהסתיידות חמורה ופיברוזיס של המסתם המיטרלי, אשר דרשו החלפה או החלפה של המסתם המיטרלי במהלך התערבות חוזרת. בחמישה מקרים, חולים עברו פלסטית מסתם מיטרלי. בחולים עם אנדוקרדיטיס תותבת בוצעה החלפת מסתם; במקרה אחד נתפרה פיסטולה פרסתמית.
התפלגות החולים לפי סוג התערבות כירורגית חוזרת מוצגת בטבלה 3.
שולחן 3
המריבה, נוכחותם של חולים בצורה של התערבות כירורגית חוזרת ונשנית "יוצפת.
סוג הפעולה מספר הפעולות % ממספר הפעולות הכולל
MK פלסטיק ........ . ", ",
פרוסטטיקה MK 27
MK תותבות בתוספת פלסטיק TK 7 8.0%
פרוסטטי AK פלוס פרוסטטי MK "" V:, "X. -" H "4.5%)
פרוסטטיקה מחדש של AK 21 23.9%
פרוסטטיקה מחדש TK- "-)" 3 1 . . 3.4%" ■" " "
תפירת פיגולים פרזבלבולריים 2 2.3";,
סה"כ: 88!00.0%
באופן כללי, ניתן לאפיין את קבוצת החולים המנותחת כ- kyk no charakyuru רציני למדי של הפתולוגיה הראשונית של החולים. שק פ לפי מצבם בזמן הניתוח השני.
שיטות מחקר ונושאים כלליים של אבחון.
כל החולים עברו בדיקות ביוכימיות של דם ושתן ו-1. בדיקת רנטגן, אלקטרוקרדיוגרפיה ("K1"). אקו לב טרנס-חזה (EchoCG), בדיקה מיקרוביולוגית של דם לאיתור וזיהוי מיקרופלורה, כמו גם כדי לקבוע את רגישותו לאנטיביוטיקה (בחולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית), E.hoCG transepidermal, בדיקת אולטרסאונד של איברים פנימיים, אופתלמולוגיה של דפוסקופיה.
בדיקות דם ושתן אפשרו לזהות נוכחות של תהליך דלקתי במקרה של חשד ל-PE, וזיהוי פלורה פתוגנית בדם וקביעת רגישות פלורה זו לאנטיביוטיקה אפשרו לבחור כל הזמן את היעיל ביותר. תרופות להילחם בזיהום מסוים בחולה מסוים.
שיטות לחקר מצב ההמוקרישה של מעקף לב-ריאה (מטופלים כירורגיים.
מצב ההמוקרישה נקבע על ידי האינדיקטורים של הקרישה והנתונים של מחקר הטרומבואלסטוגרפיה.
בבחירת הבדיקות, הנחה אותנו הצורך לקבל מושג הן על יכולת הקרישה של הדם והן על מצב מנגנוני נוגדי הקרישה והפעילות הפיברינוליטית שלו.
המחקרים בוצעו בפלסמת דם ורידי מיוצב עם תמיסה של 1.34% נתרן אוקסלט ביחס של 9:1. פלזמה התקבלה לאחר צנטריפוגה של דם במשך 10 דקות. ב-1500 סל"ד.
מבין האינדיקטורים להערכת מערכת קרישת הדם, נקבעו: זמן הסתיידות מחדש, אינדקס פרוטרומבין, ריכוז פיברינוגן, טרומבוסט, זמן טרומבין, פעילות פיבריפוליטית בפלסמה, המטוקריט, אינדקס קרישה.
מחקר ההמוקרישה בוצע לפני ניתוח, במהלך הרדמה לפני השימוש ב-EC, במהלך EC, לאחר נטרול הפרין, ביום הראשון לאחר הניתוח וב-6 הימים הבאים.
התמונה הקלינית של הדם התאפיינה במדדים הבאים: מספר אריתרוציטים, לויקוציטים, נויטרופילים בשיטה המיקרוסקופית, ESR על פי Pachepkov, מדד ההמטוקריט נקבע על המיקרו צנטריפוגה של חברת "אדם", המוגלובין ו- ריכוז המוגלובין חופשי בפלזמה בשיטה הקולורימטרית.
השלב התוך-ניתוחי של מחקר ההשפעה של קוצב הלב עם PO ו-MO על כמה אינדיקטורים של מערכת הדימום במהלך EC כלל:
חקר הדינמיקה של מספר הטסיות
חקר הדינמיקה של האינדיקטור האינטגרלי של מידת ההמופיליה המלאכותית של זמן קרישת דם פעיל (ABC) וכמות ההפרין המשמשת לכך
חקירת שינויים בריכוז הפיברינוגן במהלך EC למשך 5 ו-60 דקות. IR
מחקר של רמת המוליזה של אריתרוציטים במהלך IR.
בחלק מהמקרים, לצורך אבחנה מבדלת של חוסר איזון במערכת ההמוסטזיס, נעשה שימוש בתרופות נוספות: אתנול, B-naphthol. בדיקה ל-ICF (נקבע על ידי Boehringer Mannhcimc Coagulation Diagnostics (גרמניה) - מונואיסט KM. זמן coalinxphalin, antithrombin 111, סבילות להפרין בפלזמה, action sp. factor 5 ו-7. ACT.
התוצאות שהתקבלו עובדו בשיטה של סטטיסטיקת שונות, עם גזירת הערך הממוצע והשגיאה הריבועית הממוצעת, חושב הקריטריון לאמינות התוצאות לפי Student.
צבירת טסיות נחקרה בשיטה nsphelometric באמצעות מנתח צבירת טסיות BIAN-AT-L, אשר רושם שינויים בצפיפות האופטית של פלזמת טסיות בהשפעת חומר אגרגציה.
מספר הטסיות בדילול הסופי של הצלחת נקבע באמצעות מצלמת Goryaev. כדי לעבוד על המכשיר, נוספו 0.15 מ"ל של arpei ip\ ¡omei o a: en ia ל-1.35 מ"ל של פלזמה מעוינת.
צבירת אריתרוציטים נחקרה בשיטה פוטומטרית באמצעות מנתח צבירת טסיות "BIAP-A G-1".
כסוכן arpciamm, השתמשנו ב-0.05 אינץ' Alshin Blue Raspur (5 מ"ג מהריאגנט הומס ב-10 מ"ל מים מטוהרים).
שיטה mntrperltsionioP ¡: עירוי דם וביצוע עירויים אוטומטיים.
דגימת דם מהמטופלים בוצעה במהלך הניתוח לפני חיבור מעקף לב-ריאה. אוקספוזיה של דם בוצעה בחולים עם המטוקריום ללא הצלחה -5% בכמות של 10° ו-org מנפח הדם הכולל של מחזור הדם (500-800 מ"ל). נפח איבוד הדם פוצה על ידי פתרונות קולואידים וקריסטלואידים בנפח כפול. דם נאסף ב-Gemacon-500 ואוחסן בטמפרטורת החדר. ציטרוגלוקופוספט שימש כחומר משמר.
רמת ההמטוקריט במהלך מעקף לב-ריאה נשמרה בטווח של 20-24%. בסוף החוץ גופי
זרימת הדם, מידת הדמילול הופחתה על ידי גירוי משתן וההמטוקריט עלה ל-26-28%.
לאחר כיבוי ה-AIC וניטרול הפרין עם פרוטמין סולפט, בוצעה עירוי אוטומטי.
שימור של כמות מסוימת של הדם של המטופל עצמו ללא שינוי עם עירוי חוזר לאחר מכן תרם לייצוב מהיר יותר של הדימום, דימום רקמות ירד ואיבוד דם דרך ניקוז ירד תוך יום אחד לאחר הניתוח.
אקו לב.
השיטה העיקרית לאבחון סיבוכים לאחר ניתוח שסתום לב ראשוני היא אקו לב טרנס-חזה. שיטה זו שימשה ב-100% מהמטופלים וחשפה נוכחות של הסתיידות, מסות טרומיוטיות, צמחייה על התותב בשילוב עם הגבלת ניידות של אלמנט האובטורטור של התותב או בלעדיו, עלייה בדרגת הלחץ הדיאסטולי או הסיסטולי על התותבת, נוכחות של רגורגיטציה טרנס-סתמית או פרסתמית.
למרות האפשרויות המשמעותיות של EcoCG trans-thoracic בזיהוי סיבוכים תותבים, במקרים מסוימים הפתרון של שיטה זו לא הספיק כדי לקבל מידע מוקדם ומקיף. נכון לעכשיו, בשלבים מוקדמים ובתוך ניתוחיים, אנו משתמשים באופן נרחב באקו לב טרנס-וושט. אצל מספר מטופלים שיטה זו היא שאפשרה לבצע אבחון מדויק ולקבוע את נושא התהליך.
אקו לב טרנס-ושט היא כיום השיטה האינפורמטיבית, הפסיכואקטיבית והזולה ביותר. תכונה ייחודית של שיטה זו מאקו לב טרנס-חזה הוא המיקום הקרוב יותר של בדיקת האולטרסאונד של הוושט ללב, מה שנותן הזדמנות אמיתית לזהות סיבוך תותב כבר בשלבים המוקדמים של התהליך הפתולוגי.
השיטה של אקו לב טרנס-וושט מאפשרת לזהות צמחים קטנים וקרישי דם על התותב, לאתר בבירור את הפיסטולה הפרה-פרוסתטית, להבחין
רגורגיטציה פרא-פרוסתטית מ-transvalvular, לזהות ולמקם
פקקת LI.
האינדיקציות לאקו לב טרנס-וושט היו החמרה במצבו הקליני של המטופל. היפרתרמיה לא מצופה, תרומבואמבוליזם או סימפטום חסימתי חולף שלא מוסבר מסיבות אחרות! איקו. בדיקת האקו לב הטרנס-חזה בוצעה באופן הבא בנוכחות נתוני אקו-לב טרנס-חזה על רגורגיטציה על התותבת ו/או עלייה בשיפוע עליה, גם בהיעדר ביטויים קליניים כלשהם. אם, מסיבה זו או אחרת, לא התקבלה החלטה על ריאולרציה דחופה, אזי מחקרים חוזרים ונשנים של הוושט אפשרו לעקוב באופן דינמי אחר התפתחות התהליך ולקבוע אינדיקציות להתערבות חוזרת בזמן האופטימלי.
נעשה שימוש ב-TEE ב-47 חולים. ב-42 מהם, השיטה אפשרה לקבל מידע רב ערך נוסף על מצב התותבת או המודינמיקה התוך-לבבית.
אנו מאמינים שכל שיטה למדידה אובייקטיבית של התאמת התותבת שימושית לאבחון מוקדם של סיבוכים. עם זאת, במקרה של 6sue.jugs, יש לתת עדיפות לשיטות פסיכו-פולשניות ברזולוציה גבוהה. שיטות כאלה כוללות כיום אקו לב חולף.
תכונות של אספקת טכניקה כירורגית והגנה על שריר הלב במהלך פעולות חוזרות ונשנות.
המאפיין העיקרי של הניתוח החוזר הוא נוכחות של תהליך הדבקה כולל בחלל הפריקרד, אשר מגביר באופן משמעותי את הפולשנות של כל שלבי הניתוח ועלול לגרום לסיבוכים מסוכנים ביותר, כגון פגיעה בלב במהלך כריתת סטרנוטומיה, פגיעה בכלי הדם הראשיים. ועורקים כליליים במהלך הגיוס של חלקים מסוימים של הלב. , הפרעות קצב לב וכו', ובסופו של דבר.
איבוד דם משמעותי בסביבות הניתוח.
המסקנה ההגיונית מכאן באה בעקבות ההנחה של הצורך למזער את הטראומה המבצעית.
כדי ליישם הוראה זו, היה צורך לפתח אסטרטגיה כירורגית חדשה לניתוחים חוזרים, שכללה חיפוש בתחומים הבאים:
1. אופטימיזציה של גישה כירורגית.
2. ייעול שיטות ההגנה על שריר הלב.
3. קביעת התנאים לבחירת השיטה הפחות טראומטית אך מספקת לחלוטין לתיקון כירורגי של הפתולוגיה הקיימת.
4. מניעת תסחיף אוויר.
5. שימוש במכשירים טכניים שונים ובטכניקות שמטרתן לפשט את השלבים הבודדים של הניתוח החוזר.
6. קביעת תכונות ההרדמה וה-EC בשילוב עם פיתוח אמצעים למניעת סיבוכים פרי ואחרי ניתוח.
בחירת גישה כירורגית ושיטת הגנה על שריר הלב.
כל ההתערבויות מחדש לאחר מסתמי לב תותבים יכולים! להתבצע מהגישה האמצעית. עם זאת, לפעמים זה קשור לקשיים טכניים משמעותיים וסבירות גבוהה לסיבוכים perioperative, כולל פגיעה בלב, עצב פרני, כלי דם גדולים ומבנים אנטומיים אחרים, כמו גם טמפונדה לבבית, שינויים הרסניים בחזה החזה ואוסטאומיאליטיס.
במרכז שלנו נעשה שימוש בסטרנוטומיה חציונית ברוב (75) החולים. שמונה חולים עברו כריתת חזה בצד ימין, שלושה מהם עברו ניתוחים חוזרים במסתם התלת-צמידי, חמישה חולים עברו התערבויות חוזרות ונשנות במסתם המיטרלי.
Thoracotomy Stvrnotomchya
פעולה על AK 23.9%
פעולה על TC
3.4% מבצע ח"כ 5.7%
המבצע פועל
מבצע על AK MK PLUS MK L / .E "O
תרשים 1. התפלגות הפעולות בהתאם לסוג הגישה הניתוחית
כדי לבצע את השרנוגומיה בפועל, אנו משתמשים באופן נרחב במסור אלקטרומכני עם תנועה הדדית של אלמנט החיתוך. מסור כזה מספק דיסקציה ראומטית מעט של ה-1 rudipa.
לאחר סטרנוטומיה, המשטחים האחוריים של הפרה! שוטרים של עצם החזה עם פתח חובה רחב של חלל הצדר הימני. אם היה תהליך הדבקה בחלל הצדר הימני עקב ניקוזו במהלך הניתוח הראשוני או כתוצאה מתהליך דלקתי, אזי הצומת הופרד מעל ה-GS והוורידים החשופים.
קרדיוליזה נוספת בוצעה רק במידה הדרושה לחיבור מכשיר ה-PC וגישה נאותה :) לאזור הניתוח. הווריד הנבוב היה מגויס במידה מזערית או לא מגויס כלל.
עבור מניפולציות חוזרות ונשנות של AV בחלק מהמטופלים, זה נחשב מקובל להשתמש בצינורית ורידי אחת עבור PN. השתמשנו בטכניקה זו ב-9 מקרים, כולל 8 מטופלים עם rePAK ומטופל אחד עם סגירת פיסטולה פרא-פרוסתטית מיטרלי.
להחזרת דם מחומצן ממכשיר ה-IC במקרה של חציון
גישה, אבי העורקים או עורק הירך עברו צינורית, בהתאם למה שהיה נוח יותר ופחות טראומטי במצב מסוים.
הגישה ל-MV הייתה דרך LA או RA והמחיצה הפרוזדורית.
מכשיר ה-EC חובר באמצעות צינורות אבי העורקים והוורידים של חברת מדטרוניק דרך כלי הירך.
גישה צד ימין מאופיינת במספר תכונות של הטכניקה הכירורגית:
עורק הירך והווריד של Kasholapiya;
קרדיוליזה מינימלית:
ביצוע ניתוח בלב מפרפר.
שיטות הגנה על שריר הלב.
במהלך פעולות חוזרות ונשנות, נעשה שימוש בשיטות שונות של תפירת שריר הלב. ביניהם:
1. Aitegrade blood cardioplegia (CP).
2. Aptegrade CP עם תמיסה תוך תאית (Custadiol).
3. רטרוגרד דם CP דרך הסינוס הכלילי (CS).
4. Retrograde blood KP דרך PP.
בבחירת שיטת ההגנה על שריר הלב, האמינו כי היא צריכה להיקבע על פי אופי הניתוח החוזר ולהיות הפשוטה והנוחה ביותר במצב מסוים, תוך מתן הגנה נאותה על שריר הלב.
אופי ההתאוששות של פעילות הלב, תדירות הפרעות הקצב בתקופות שלאחר עצבוב ובתקופות מוקדמות שלאחר הניתוח, הצורך בתמיכה אינוטרופית תואם לאלה בניתוחים ראשוניים.
השיטות להגנה על שריר הלב, בהתאם לאופי הניתוח החוזר, מוצגות בטבלה 4.
---------- "TyaGnshm-4.
מטאטאים להגדלה של שריר הלב בהתאם לאופי הניתוח החוזר
Me year דמות חוזרת; אה מבצע
הגנה הפרעות מבודדות פעולות
שריר הלב pa 2
על AK על MK על שסתומי TK
Zhngetradnaya ""CHLYA"."": G.-- "" / ....."
דם K11 ■ 31. 2 "
Liguegradnaya KP G"""" V h" G ""
Cusgodiol il-"..-.- ■V -
CP רטרוגרדי
דרך IP 8
Fnbrilurukpcee
Retro!radnaya KP דרך KS - שיטה של אי ספיקת שריר הלב. שאנו משתמשים בו באופן נרחב בפעולות ראשוניות במקרים בהם הצורך ב-plegip לבבי משולב עם גישה דרך ה-PP. בניתוחים חוזרים, שיטת הגנה זו שימשה בכל החולים עם החלפת מסתם אבי העורקים ופעולות משולבות, וכן בנוסף להגנה על שריר הלב בחולים עם מקטע פליטה נמוך.
היפסליוס ממוצע. לחץ אבי העורקים היה 116.5 דקות.
CP Retrograde דרך CS הוא בראש סדר העדיפויות שאינם rafabemkoy המחלקה לניתוחי לב של מחלות לב 3 CVKG אותם. לָה. וישנבסקי. הניסיון של פאש כולל 164 ניתוחים לפתולוגיה ראשונית של AC ו-MC.
תרשים 2. התפלגות הפעולות בהתאם לשיטת ההגנה על שריר הלב
מגוון השיטות המוצגות להגנה על שריר הלב מצביע על היעדר אפשרות אוניברסלית. כל השיטות הוכחו כיעילות למדי. בכל החולים שנותחו בשיטות CP שונות, לא צוינו סיבוכים הקשורים ישירות לתפירת שריר הלב. בהקשר זה, הבחירה בשיטת ההגנה על שריר הלב צריכה להיקבע על פי המצב הקליני הספציפי.
בחירת סוג העזר הניתוחי.
בניתוח החומר הקליני שלנו, ניתן לומר שברמת הפיתוח הנוכחית של ניתוחי לב, שיטת הבחירה לטיפול כירורגי חוזר ברטטנוזיס של המסתם המיטרלי צריכה להיות ניתוחים בלב פתוח באמצעות זרימת דם מלאכותית, המאפשרת לבצע תיקון רדיקלי של הפגם - פלסטי
שסתום מיטרלי או החלפת מסתם בתותב ותיקון סימולטני של מומי לב נלווים.
עם סוגים מסוימים של סיבוכים תותבים, הבחירה בטכניקה כירורגית היא חד משמעית. במקרה של פקקת של התותבת או PE, האפשרות הניתוחית היחידה האפשרית היא להחליף את התותבת. יחד עם זאת, עם פיסטולה פרא-תותבת של יצירה לא זיהומית, כשל רקמה ראשונית או הסתיידות של הביו-פרוטזה, אפשרויות אפשריות.
אנחנו משוכנעים ששם. היכן שאין אינדיקציות ישירות לניתוח תותבת, לא כדאי להרחיב את היקף הניתוח, אלא יש להגביל לתפירת פיסטולה הפרה-פרוסתטית, כפעולה מהירה יותר, פשוטה יותר מבחינה טכנית, המספקת תוצאה טובה לטווח ארוך.
פקקת מסתמים בתצפיות שלנו נמצאה ב-19 מקרים.
באנדוקרדיטיס תותבת ביצענו החלפת מסתם. גורמי נטייה להתרחשות של אנדוקרדיטיס תותבת בתצפיות שלנו היו נקודות של זיהום כרוני בשילוב עם מצב חיסוני מופחת של המטופל.
על פי התצפיות שלנו, הסיבוך האדיר ביותר של מסתמי לב תותבים הוא אנדוקרדיטיס תותבת. העיתוי של התפתחות אנדוקרדיטיס שונה. אנו מאמינים כי השיטה של הקורס הכירורגי של PE מספקת יותר מ-611 תוצאות חיוביות מסודרות. מאשר טקטיקות שמרניות. בסדרת התצפיות המנותחת, PE היה הגורם ל-31 ניתוחים חוזרים ב-28 חולים.
ב-88.2% מהמקרים, PE נגרם על ידי פלורת חיידקים. פטריות נמצאו רק בשני חולים במהלך גידולים בעונת הגידול.
הסוכנים הסיבתיים של PE יכולים להיות מיקרואורגניזמים שונים. עם זאת, נכון לעכשיו, העירור השכיח ביותר של מנועי דיזל הוא Gay Staphylococcus aureus, לרוב אפידרמיס וזהוב. דפוס זה אופייני יותר ל-PE מוקדם. ב-PE המאוחרת, בתדירות שווה, הפתוגנים הם גם סטפילוקוקים וגם סטרפטוקוקים, אנטרוקוקים ופלורה גרם-שלילית.
טיפול אנטיבקטריאלי הוא טיפול יעיל ל- PE, במיוחד במצבים קליניים מסוימים, למשל, אם הזיהום הוא מקומי
רק על עלי התותב הביולוגי. עם זאת, ברוב המקרים, כאשר הזיהום מתפשט לטבעת הסיבית, יש צורך בניתוח חוזר, כמובן, בשילוב עם טיפול אנטיביוטי.
שיטת הטיפול הכירורגי של PE מספקת תוצאות מיידיות טובות יותר מאשר טקטיקות שמרניות. המאסטרים R.G. ומחברים משותפים הראו שמתוך 31 חולים עם PE וטקטיקות טיפול שונות, התמותה בבית החולים הייתה 28 x (5/18) לאחר ניתוח חוזר והייתה שווה ל-46 "/. (6/13) כאשר השתמשו רק בטיפול אנטיביוטי. עם זאת, התמותה בבית החולים בטיפול כירורגי ב-PE נותרה גבוהה והיא 22-46 אינץ'/. גם במרכזים בעלי ניסיון רב בניתוחי מסתמים.
כל הניתוחים החוזרים כללו החלפת תותבות נגועות, ותותבות מכניות מבית Carbomedics שימשו לתותבות. בשני מקרים בוצעו פרוסטזה באמצעות תותבת ביולוגית. ב-29 מקרים הושתלה תותבת דיסק מסוג Emix במהלך פעולות חוזרות ונשנות. ל-11 מטופלים הושתלו מחדש תותבת MedEng כפולה.
מניעת תסחיף אוויר.
היבט חשוב בכל ניתוח לב פתוח הוא מניעת תסחיף אוויר. כיום, כאשר נצבר ניסיון משמעותי בניתוחי לב פתוח בעולם, הבעיה של מניעת תסחיף אוויר במהלך התערבויות ראשוניות אינה כה חריפה. קיימת מערכת אמצעים מקובלת שמטרתה הוצאת אוויר מחצי הלב בסוף השלב התוך-לבבי. אלה כוללים ניקוז LV פסיבי או אקטיבי דרך הווריד הריאתי העליון הימני, ניקוז אקטיבי של שורש אבי העורקים, ניקור LV דרך הקודקוד או דרך הדופן הקדמית של הלבלב ו-MPP, מיקום החולה בתנוחת טרנדלנבורג וכו'.
חשיבות מיוחדת היא הסרה יסודית של אוויר מחללי הלב במהלך התערבויות חוזרות ונשנות בשל חוסר האפשרות "לעקור" את הלב לתוך הפצע בתנאים של תהליך ההדבקה, עיסוי ישיר של החדר השמאלי ו
וכו ' לכל הדעות, תסחיף אוויר היה בעבר אחד מ"אבני הנגף לשיפור התוצאות של ניתוחים חוזרים.
במהלך התערבויות חוזרות ונשנות ב-MV מהגישה בצד ימין במצבים של לב פרפור, אבי העורקים לא היה מהודק, ולכן ה-AV נסגר במהלך כל השלב העיקרי של הניתוח, מה שמנע כניסת אוויר ו-VL. בעת תפירת ה-LA, נותר ניקוז ב-LV, אשר, ככלל, היה פסיבי. לאחר פתיחת חוסמי העורקים על הווריד הנבוב, החלקים השמאליים של הלב התמלאו לחלוטין, והשלימו את שלב 101 בעיסוי עקיף דרך דופן החזה הקדמי. לפני שחזור הפעילות הלבבית, המטופל הונח בעמדת טרנדלנבורג ועבר דפיברילציה. הניקוז הוסר בביטחון מלא בהיעדר אוויר. לא היה תסחיף אוויר באף אחד מהמקרים.
לפני תפירת הצד הימני של הלב, הוחדר צינור ניקוז (ניקוז פסיבי") והלבלב הוחדר דרך החתך הרחמי ב-TC. וה-1 rixl בווריד התחתון התרוקן מעט, או שהשרוול נוקח חלקית. מילוי הלב הימני בדם תרם לפינוי האוויר מהצד הימני של הלב.» הוסר, הווריד נפתח לחלוטין והתפר נקשר "על הסילון". כדי לפנות אוויר מהחלקים הימניים של הלב. לב עם גישה חציונית, נעשה שימוש גם בניקור לבלב בקטע היציאה עם מחט עבה.
לגבי ההתערבויות שנעשו מהמדף החציוני. לאחר מכן. למרות הקשיים הברורים, ניסינו להביא את כל מכלול האמצעים למניעת תסחיף אוויר קרוב ככל האפשר לשגרה. לשם כך נעשה שימוש בשיטות הבאות: הטכניקה הסטנדרטית של ניקוז LV פסיבי דרך הווריד הריאתי העליון הימני או, ב-5 חולים, ניקור LV דרך ה-RV וה-MPP. ניקוז פעיל של הפה לפני שחזור פעילות הלב, לחיצות בחזה, שינוי מיקום חדר הניתוח). כל המניפולציות בוצעו בזהירות רבה יותר מאשר בניתוחים ראשוניים, והופסקו רק לאחר ביטחון מלא ביעילותן. בשל כך, לא היה מקרה אחד של תסחיף אוויר במהלך הגישה החציונית.
האמצעים שתוארו לעיל למניעת תסחיף אוויר.
שונה במקצת מאלה בניתוחים הראשוניים ובוצעו בקפידה רבה יותר, אפשרו להימנע מהסיבוך האדיר הזה בכל התצפיות.
לשליטה יסודית יותר על נוכחות האוויר בחללי הלב, נעשה שימוש בבדיקת אקו לב טרנס-וושט בשלוש השנים האחרונות.
יישום של מכשירים וטכניקות טכניות.
הפיתוח, היצירה והשימוש במכשירים טכניים מסוימים מכוונים לפישוט הטכניקה הכירורגית, מניעת סיבוכים ובאופן כללי להבטיח תוצאה מהימנה צפויה של הניתוח, שיש לה חשיבות מיוחדת בהתערבויות חוזרות ונשנות לאחר החלפת מסתם לב.
בחלק זה, אנו רואים צורך להתעכב על כמה נקודות חשובות, כגון קצב זמני (ECS), השימוש בצינורות עורקי הירך והורידים לחיבור ה-AIC.
לאחר ניתוח שני, הסיכון לפתח הפרעות קצב בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח גבוה יותר מאשר לאחר הניתוח הראשוני, במיוחד בעת גישה ל-MV דרך ה-MPP. או RePTK
במהלך גישה חציונית, אלקטרודה זמנית נקבעה למשטח הקדמי או הסרעפתי של הלבלב. בדרך כלל, עקב הידבקויות, שריר הלב הוצג בצורה גרועה, ולכן התפירה בוצעה בצורה עמוקה.
לפעמים, אם אי אפשר היה למצוא במהירות את האזור הדרוש בשריר הלב RV ואת הצורך בקוצב דחוף לאחר דפיברילציה, נעשה שימוש בטכניקה הבאה. מחט הזרקה דקה פילחה לחלוטין את הדופן הקדמית של ה-G1F, ואז החוט מהקוצב היה מקובע למחט. בכל המקרים, זה הבטיח קצב יציב, שאיפשר לכופף בבטחה את האלקטרודה הזמנית.
באותם מקרים שבהם היו ספקות לגבי מהימנות המגע של האלקטרודה עם שריר הלב, שיכול להתבטא בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, נקבעה אלקטרודה שנייה במקום אחר בלבלב.
בחולים עם חסימה רוחבית מלאה מתמשכת לאחר
במהלך התקופה החמה, קיבוע האלקטרודה השנייה נחשב חובה.
בחולים עם דיסוציאציה אטריו-וסקולרית, אשר נקבעת כבר בתקופה שלאחר האיחוד, אנו ממליצים להשתיל 2 אלקטרודות II1I ו-RV על מנת לבסס גירוי רציף, ככל האפשר! למנוע התפתחות של תסמונת תפוקת לב נמוכה.
כמובן, ההוראות המתוארות לעיל חלות רק על הגישה החציונית.
מצב מסובך יותר מתעורר עם גישה בצד ימין, כאשר לא ניתן להגיע אל המשטח הקדמי או הסרעפת של הלבלב. בהקשר זה, הצענו שיטות חדשות לקיבוע אלקטרודות עבור קוצב לב זמני. כאשר פרוסטטיקה של ה-TC לאחר תפירת הטבעת פיברוזוס לתוך חלל הלבלב דרך פתח האטריו-חדרי הימני, הוכנסה אלקטרודה זמנית זמנית סטנדרטית וקודקודית, היא תוקנה ישירות מתחת לטבעת על ידי תפירת אחת מהטרבקולות. לחלופין, אפשר להעביר את האלקטרודה לתוך הלבלב לא דרך פתח ה-TC. ומאחורי העור הסיבי על ידי תפירת האחרון מחוץ לקו התפר. לאחר השתלת התותב, האלקטרודה הועברה דרך התפר III1 והובאה אל המשטח הקדמי של בית החזה.
עקב קיבוע שריר הלב של האלקטרודה הזמנית בתקופה שלאחר הניתוח, הובטח קצב אמין בסף גירוי נמוך, האלקטרודות הוצאו בזמן המקובל (4-5 ימים לאחר הניתוח) ללא בעיות.
עם התערבויות חוזרות ונשנות ב-LE מהגישה בצד ימין, הפרעות קצב נמנעו על ידי שימוש מוקדם (מיד לאחר שחזור פעילות הלב) בתרופות כרונוטרופיות (donamip, alupent וכו').
במידת הצורך הוחדר קוצב זמני מתחת לעצם החזה עם מחט ארוכה ודקה המחוברת לקוצב הלב. בהגיעו לדופן הקדמית של הלבלב, נקבע קצב אמין.
אף אחד מהמקרים לא הצריך קוצב לב בתקופה שלאחר הניתוח. מילואים, במקרה של צורך כזה, אנו רואים אותי-
הטכניקה של קוצב לב זמני דרך אלקטרודה אנדוקרדיולית סטנדרטית, המוחזקת בלבלב דרך אחד הוורידים הראשיים.
בחולים שנזקקו לניתוח לב שלישי או שסבלו ממדיהסטיניטיס, מכשיר ה-EC חובר דרך כלי הירך (עורק ווריד).
הגישה ללב בוצעה באמצעות חזה צד ימין בחלל הבין-צלעי הרביעי. בתצפיות שלנו בוצעו 9 פעולות כאלה.
מניעת סיבוכים לאחר הניתוח.
אחת הדרכים החשובות להפחית את התדירות ולשפר את תוצאות הניתוחים החוזרים היא מניעת זיהום לאחר הניתוח. כיוון זה מספק לאירועים כלליים ופרטיים כאחד. כללנו מתן חובה של אנטיביוטיקה מסדרת הצפדוספורין במינונים טיפוליים (לדוגמה, 2 גרם של Fortum או Tienam) 8 שעות לפני הניתוח ומיד לפני החתך בעור, הכנסת 1-2 גרם של תרופה דומה לזילוף. מעגל של מנגנון ה-EC, מתן תוך ורידי 1 -2 גרם של התרופה לאחר סיום ה-EC וניטרול הפרין, כמו גם מתן תוך ורידי של אנטיביוטיקה בתקופה שלאחר הניתוח במינונים בודדים ובשילובים. אמצעים כלליים מחייבים כללו גם מתן תוך ורידי בתום הניתוח של 200-300 מ"ג של דו-חמצני מדולל ב-200 מ"ל של מי מלח.
במקרה של היפרתרמיה או צמרמורות בלתי מוסברות ביום הראשון שלאחר הניתוח, נחשב לנכון לעבור מוקדם לשימוש באנטיביוטיקה של קווינולון (טאריזיד, קווינטור וכו') או קבוצת אנטיביוטיקה בטא-לקטם (תינאם, אימיפינם) בשילוב. עם תרופות אנטי דלקתיות לא ספציפיות (מטרונידזול, מטרוגיל וכו'). בנוכחות תרבית דם חיובית או תרביות חיוביות מתותבת שהוסרה, בעת בחירת תרופה כזו או אחרת, באופן טבעי, הם הונחו על ידי אנטיביוגרמה.אם, על ברקע של טיפול אנטיביוטי, היפרתרמיה נמשכה 2-3 שבועות לאחר הניתוח, נעשה שימוש בתרופות אנטי פטרייתיות עם השפעה טובה (Diflucan) לאחר פעולות חוזרות ונשנות, השימוש בחומרים ממריצים נחשב חובה.
האירועים התכופים המשמשים אותנו הם כדלקמן:
טיפול בטבעת של השסתום באמצעות אנכופסטים (יוד, אלכוהול),
שטיפת חללי הלב בכמות גדולה (600-800 מ"ל) של תמיסת מלח,
» השריית התותבת בתמיסה של אנטיביוטיקה ודיוסידין.
טיפול בשרוול של התותב עם יוד,
החלפת כפפות ועיבוד מחדש של הידיים של המנתח לאחר השלב העיקרי של הניתוח.
כל ההליכים הללו נועדו למנוע זיהום, אולם אם השריית התותב בתמיסת אנטיביוטיקה וניקוי מחדש של הידיים נחשבה לשגרה בכל הניתוחים, אז נעשה שימוש ביוד בטיפול בטבעת ובשרוול של התותב. של זיהום בטבעת של המסתם או על השרוול של תותבת שהושתלה בעבר, או אם אתה חושד בכלב.
לפיכך, ההיבטים הטכניים של פעולות סיבוביות מורכבות ומורכבות. פיתוח מספר מטאטאים ומכשירים טכניים חדשים. שינוי הפעולות הוא בעצם נסלח ממך. מסורתית שנחשבת להתערבויות כירורגיות מורכבות.
אספקה המוסטסנולוגית של ניתוחים חוזרים ונשנים של שסתום לב.
ניתוחים חוזרים קשורים לאובדן דם יותר מהרגיל, ולכן היבט חשוב של ניתוח חוזר הוא מניעת דימום פרי ניתוחי.
על מנת לפתח תכנית דימום אופטימלית בחולים עם פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב ובמחיר סביר! לגבי בחירת תוכנית זלוף ושיפור של דימום דם בתקופה שלאחר הניתוח, נבדק מצב ההמוקרישה של החולים לפני, במהלך ואחרי ניתוחים חוזרים במסתמי הלב.
תיקון כירורגי חוזר של פגמים אלו (RePMK ו-RePAK)
בוצעו בתנאים של משך מעורפל, טראומה ומורכבות של התערבות כירורגית. זה, כמובן, לא יכול היה אלא להשפיע על חומרת השינויים במערכת הדימום הן במהלך הניתוח עצמו והן, בהכרח, בתקופה שלאחר הניתוח.
בהערכה השוואתית של מצב ההמוקרישה בחולים אלו, ניתנה תשומת לב מיוחדת למצב קישור הטסיות של מערכת ההמוסטזיס לפני הניתוח, אך הזמן של מעקף לב-ריאה מלא.
על פי הנתונים שהתקבלו, ספירת הטסיות הייתה 253+/-17D* 109/l בחולים עם RePMC, 184+/-13.2 בחולים עם ReAK. ACT A (העברה,%) ו-B (קצב צבירה, % דקות), שווים לפני הניתוח בחולים עם מומים במיטרלי 48.4+/-2.4 ו-14.9+/-0.2%/דקה, העידו על ACT גבוה יותר מובהק סטטיסטית בהשוואה ל-ACT בחולים עם מומים באבי העורקים (P<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+/-3,4%; В = 11,3+/- 0,2%/мин) отмечались у больных с пороком митрального клапана сердца, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного звена.
בהתבסס על הנתונים הזמינים, ניתן להסיק כי חומרת השינויים הראשוניים במערכת ההמוסטזיס בכל המטופלים בניתוחי הלב נקבעה על פי חומרת המחלה הבסיסית ומידת אי פיצוי מחזור הדם בזמן הניתוח.
חישוב שגוי של מערכת ההמוקרישה בחולי לב במהלך פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב באמצעות סוגים שונים של מערכות חוץ גופיות.
ההשפעה של מעקף לב-ריאה מלא באמצעות MO ו-PO על מצב ההמוקרישה של חולים עם ניתוחי לב חוזרים הוערכה על ידי הדינמיקה של מספר טסיות הדם וה-ACT במהלך הזילוף, שינויים במדד האינטגרלי של דרגת המופיליה המלאכותית (ABC) , וכמות ההפרין המשמשת לכך. זה לקח בחשבון את הדינמיקה של ריכוז הפיברינוגן ורמת המוגלובין בפלזמה החופשית בתהליך של EC ושימוש ב-EKS שונים עם PO ו-MO.
Operainn S דקות IR 30 דקות IR 45 דקות NK 90 דקות IR סולפט
גטרוטלמין;
תרשים 3. דינמיקה של מספר טסיות הדם במהלך פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב באמצעות תוכנה p MO
ירידה משמעותית במספר הטסיות בדם, נקבעת בדקה החמישית של IC ונחתכת בעת שימוש בקוצב עם PO ו-MO. הייתה תוצאה של המודולופיה וטראומה בדם בנגמ"ש. בשימוש בתוכנה, מספר הטסיות בדם ירד ל-39% בממוצע או לרמה המקורית והסתכם ב-98<-/"-18*109/л и 95+/- 15*109<"л при использовании 110 соответственно. Резкое снижение па 5 минул UK показателей, характеризующих ACT (А - до 9.2 »7-1.6 и 8,6+/-1.5%. В - до 4.2т/-0,2 и 4.0+7-0,2%/ мин. при использовании ПО соответственно) было следствием влияния на кровь факторов ПК, в частности, прямого контакта 02 с тромбоцшами. При ЭКМО снижение их количества и АС Г. определяемое на 5 минуте ИК было менее выражено. Число этих клеток снизилось в среднем до 52% от исходного уровня и составило 125+/-14*109/л и 130+/-15*109/л при использовании МО. Не столь резко изменились и параметры ACT. Показатель ACT - А был равен 20,0+/-4.0% и 21+/-3.0% соотвсгсгвенно при применении МО. Снижение скорости агрегации тромбоцитов (В - 7,2+,"-0,3% мин. и 8.3-/-0.2% мин) з случаях использования МО.
שינויים ב-ACT, שינויים במספר הטסיות במהלך CP עם שימוש בתוכנה הצביעו על דקומפנסציה בולטת מוקדמת של קישור הטסיות של מערכת PACK במהלך חמצון חוץ ריאתי של הדם.
מצב שונה נצפה עם מעקף לב-ריאה מלא ו
יישום של MO. החל מ-30 דקות. מספר הטסיות נטה לעלות. למשך 45 דקות. IR זה היה 128+/-14*109/l ו-140+/-13*109/l בעת שימוש בקוצב עם חמצון ממברנה, וב-90 דקות. IC היה 130+/-17*109/l ו-158+/-12*109/l והיה שונה באופן מובהק סטטיסטית מספירת הטסיות לאחר 30 דקות. IR (R.< 0,05). По сравнению с применением ПО. снижение показателей ACT А и В на 30, 45, 90 мин. было менее выражено. При внедрении в клиническую практику МО величина ACT -т а была равна 26.9+/-3.2 и 28+/-3,4% соответственно на 30, 45 и 90 мин. ИК.
בתהליך של חמצון חוץ ריאתי ממברנה של דם, השינויים בקישור הטסיות של מערכת PJ1CK היו מינימליים. ציון ACT-A ב-30, 45 ו-90 דקות. IR היה 25.0+/-3.1, 26.2+/-3.0, 36.0+/-2.3%, בהתאמה. נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית במדד AST-B (קצב צבירה, %/min) בעת שימוש ב-PO ו-MO.
הנתונים שהתקבלו מצביעים על שימור ה-ACT וספירת הטסיות עם מעקף לב-ריאה מלא ו-ECMO.
הכניסה לתרגול הקליני של מערכות ECMO בעלות תכונות עמידות לפקקת משופרות אפשרה לבסס קשר ישיר בין מידת העמידות לפקקת של מעגל הזילוף לבין שימור הטסיות וה-ACT במהלך EC ולאחר נטרול הפרין עם פרוטמין סולפט. .
עם ההקדמה לפרקטיקה הקלינית של MO, המורכב בעיקר מפולימרים מצופים בהפרין, ישנה צריכה פחות אינטנסיבית של הפרין בהשוואה לשימוש ב-PO.
ניתוח השוואתי של הדינמיקה של ריכוז פיברינוגן במהלך EC מאפשר לנו לדבר על השפעה חסכונית יותר על הדם של MO בהשוואה ל-PO.
מחקר השינויים בריכוז הפיברינוגן בדם בזמן EC ושימוש בחמצן בועות וממברנה הראה שלאחר EC זה תלוי במידת הדילולון, בכמות הדם התורם ומרכיביו בשימוש במהלך הזילוף.
כדי לשפר את הדימום בחולים קרדיו-כירורגיים מנותחים מחדש, ערכנו מחקר על תוצאות השימוש
עירויים אוטומטיים תוך ניתוחיים בחולים עם פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב. עירוי אוטומטי בוצע ב-36 חולים. מתוכם, 18 חולים עם 1 אינץ' ePMC ו-18 חולים עם ReLC.
יש לציין כי הירידה בקצב איבוד הדם לאחר הניתוח וגודלו לאחר עירוי אוטומטי שולבו עם התאוששות מהירה יותר של הפרמטרים הראשוניים של התוכנית ההמוסטטית. בסוף היום הראשון לאחר פעולות ה-ReLC, מדדי ה-TEG היו ניתנים להשוואה לאלה ההתחלתיים.
שחזור של פרמטרים תקינים המאפיינים את מערכת קרישת הדם שולב עם פעילות נאותה של המערכות הפיברינוליטיות והאנטיטרומבין. באף אחד מהמקרים של שימוש בעירוי בתקופה שלאחר הניתוח לא נמצאו בדיקות חיוביות לנוכחות תוצרי פיברין בדם.
התוצאות שהתקבלו מצביעות על כך. ששימוש באוטוהמוטרנספוזיה תוך ניתוחית בתקופה שלאחר הפרפוזיה במהלך ניתוח החלפת מסתם לב מפחית משמעותית את איבוד הדם לאחר הניתוח, מפחית את הצורך בעירוי דם תורם וכו'. בְּכָך. מונע את התרחשותם של סיבוכי עירוי דם.
הערכה השוואתית של מערכת הדימום בחולי לב ו-6 השנים הראשונות לאחר פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב.
ריכוז פיברינוגן נמוך בחולים מיד לאחר RePMC. PsNAC (1.99+, "-0.61. 1.83+/-0.22. 2.27+7-0.16 g" l, באחריות) שולב עם אינדקס קרישה מופחת, אינדקס נמוך (IT), ירידה במדד TEG, מאפיין של היפוקרישה חמורה.
השינויים שצוינו העידו על חוסר איזון עמוק במצב ההמוקרישה בתקופה המוקדמת מאוד שלאחר הניתוח והצריכו מחקר מפורט של קרישת פלזמה! על קישורי טרומבוציטים של מערכת הדימום.
גישה אינדיבידואלית לניהול המוסטסיולוגי
מטופלים קרדיו-כירורגיים התבטאו בכך שתרופות תרופתיות המשפיעות על מצב ההמוקרישה, דם מלא ומרכיביו בשלבי הטיפול ניתנו אך ורק על פי ה-TEG והקרישה המורחבת.
זה מאוד משמעותי שנורמליזציה של מדדי מערכת הדימום תוכננה כבר ביום הראשון לאחר הניתוח בכל המטופלים: עלייה בריכוז הדם של מצע הקרישה הראשי - פיברינוגן שולבה עם דינמיקה חיובית של מדדי TEG.
עם זאת, מאוחר יותר (מהיום השני) הופיעו הבדלים משמעותיים במצב מערכת ההמוקרישה. בחולים לאחר RePMC, ביום השני לאחר הניתוח, מדד TEG-MA היה 53.9+/-3.1, לאחר RePAK הוא היה רק 40.2+/-3J מ"מ. נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בערכי TEG-C. בחולים לאחר RePMC - 2.9+/-0.3 ואחרי RePAK - 5.6+/-0.3 דקות.
בתנאי שימוש בתוכנה, בדיקות paracoagulation חיוביות אתנול חיובי, פרוטמין סולפט, שהתגלו ב-40% מהחולים שעברו RePMC ב-22.3% לאחר RePAK מצביעים על כך שבשלושת הימים הראשונים לאחר הניתוח, הפרעות בקישור הקרישה הפלזמה של מערכת PACK היו בולטים יותר בחולים שעברו החלפת מסתם.
מחקר של קישור הטסיות של מערכת הדימום בששת הימים הראשונים של התקופה שלאחר הניתוח הראה שההחלמה של ACT (אינדיקטור של העברה וקצב צבירה - A ו-B) ומספרם בימים 3-4 לאחר הניתוח התנהלו בצורה מוצלחת יותר. בחולים שעברו RePAK. שינויים עמוקים בקישור הטסיות ליוו את התקופה שלאחר הניתוח בחולים שעברו RePMC.
הסדירויות שהתגלו בדינמיקה של הפרמטרים של מערכת הדימום בחולים שנבדקו אפשרו להסביר את ההבדלים בערכי איבוד הדם לאחר הניתוח.
הדינמיקה של מדד ACT בחולים שעברו RePAK ו-RePMK בשלבי טיפול שונים (לפני ואחרי ניתוח) מוצגת בתרשים 4.
ניתוח biicpuuuH 1 יום 2 יום 3-4 ימים 5-0 ימים
תרשים 4. דינמיקה של מדד ACT בשלבי הטיפול בחולים שעברו RePAK (I) ו-RePMK (2).
המחקרים שלנו הראו כי השימוש במערכות עם N40 בתרגול קליני מוביל לחוסר איזון פחות בולט במערכת ie\ioci;ua. מפחית את איבוד הדם לאחר הניתוח.
השימוש באוטו-המוטרפספוזיציה במהלך התקופה המחוספסת, שהוכנה ערב פרפ\zn,1. תורם להתאוששות מהירה יותר, hemostasis jiciniio, ירידה באיבוד דם, ירידה בלחץ הדם בעירוי דם תורם, מה שמונע את התרחשותם של סיבוכי עירוי.
כתוצאה מפיתוח של סדרה שלמה של טכניקות ויציפיות. אופטימיזציה של גישה כירורגית והגנה על שריר הלב, שימוש חובה במעכבי תותבות, הצלחנו להפחית את איבוד הדם תוך ניתוחי במהלך התערבויות חוזרות ונשנות לרמה של ראשוניות. עם זאת, תיאורטית, ההסתברות לדימום במהלך ניתוחים חוזרים עדיין גבוהה יותר מאשר במהלך התערבויות ראשוניות, וכן. כתוצאה מכך, איבוד הדם עשוי להיות גדול יותר. בהקשר זה, אנו רואים כי כדאי להחזיק בחדר הניתוח מכשיר להחזרת תאי דם ("שומר תאים").
בתצפיות שלנו, מנגנון "חוסך התאים" שימש ב-4 מקרים לתיקון שסתום מיטרלי ואבי העורקים.
הרדמה II
ניטור.
כאשר מבצעים ניתוחי לב חוזרים ונשנים בתנאי EC, ישנם סטנדרטים אשר שמירה עליהם מבטיחה שליטה אמינה על הפונקציות החיוניות העיקריות של הגוף.
רשימת החובה כוללת ניטור אק"ג (ניטור רציף של לידים 1G ו-V5, תקופתיים - שישה לידים סטנדרטיים), מדידה פולשנית של לחץ ורידי עורקי ומרכזי, דופק אוקסימטריה, קפנוגרפיה. תרמומטריה.
בנוסף, רצוי להעריך את הפרמטרים של המודינמיקה תוך לבבית על ידי צנתור של חללי הלב (קטטר 8\\ap-0ap/) או אקו לב טרנס-וושט, צנתור עורק ריאתי, התקנת סטטוסקופ ושט, אלקטרואנצפלוגרפיה.
מרשם.
טיפול תרופתי מבוצע תוך התחשבות במצבו הראשוני של המטופל וכולל מינוי של כדורי שינה, תרופות הרגעה, אנטיהיסטמינים בלילה שלפני ומיד שעתיים לפני הניתוח. בנוסף, במידת הצורך, נקבעות מינונים נבחרים בנפרד של חוסמי L, אנטגוניסטים של יוני סידן וחנקות.
הרדמה מבוא.
זירוז הרדמה מתבצע במשך 5-10 דקות על ידי מתן תוך ורידי של דיאזפאם במינון של 10-15 מ"ג (0.15-0.2 מ"ג/ק"ג), פנטניל - 0.1-0.2 מ"ג (2-3 מיקרוגרם/ק"ט). בהיעדר התוויות נגד (אם לחץ הדם נמוך), החולים יכולים להשתמש בקליפסול במינון של 150200 מ"ג (2-2.5 מ"ג/ק"ג). אינטובציה של קנה הנשימה מתבצעת על רקע הרפיית השרירים עם תרופות להרפיית קוטביות במינון סטנדרטי (listenone 1.5-2.0 מ"ג/ק"ג). מיופלגיה נוספת מתבצעת על ידי תרופות הרפיות שאינן משחררות קוטביות במינונים קונבנציונליים (Arduan באופן חלקי במינון של 8-14 מ"ג לניתוח). IVL - ב
במצב של אוורור במהלך אינדוקציה, 100% 02 מתבצע, ובשלבים הנותרים - PIO2 40-50%. במהלך IC, הלחץ הממוצע המוגבר (810 ס"מ H2O) בדרכי הנשימה מסופק על ידי זרימת אוויר קבועה (PIO2 20%).
תחזוקה של הרדמה.
בתקופות שלפני זלוף ואחרי זלוף, נעשה שימוש בשאיפה של תחמוצת חנקן (N20) בריכוז עם חמצן של לא יותר מ-60%. 15-20 דקות לפני החתך בעור, מוזרק אפידורלי 80-100 מ"ג מתמיסת אנקיין 0.5% בשלבים ב-2-3 מנות, תוך התחשבות ב-20 מ"ג מינון הבדיקה ומורפיום במינון של 3-5 מ"ג. פעם אחת עם אפשרות, במידת הצורך, למתן נוסף של הרדמה מקומית לאחר 4-5 שעות במינונים של 40-50 מ"ג. המינון הכולל של אנקאין לא יעלה על 300 מ"ג לניתוח.
מתן אפידורלי של הרדמה מקומית בתקופת הקדם-זלוף מתבצע על רקע מתן תוך ורידי של תמיסות קריסטואיד (תמיסת רינגר) בנפח של 1400-1800 מ"ל (בקצב של 22-24 מ"ל/ק"ג).
עם vasoplegia מוגזמת עקב חסימה סימפטית במהלך הרדמה אפידורלית, האמצעים הבאים משמשים לתיקון היפוגפסיה עורקית: תנוחת טרנדלנבורג, מיקרומינונים של אלפא-אגוניסטים (מזאטון), מתן תוך ורידי של תכשירי סידן. עם התפתחות של תת לחץ דם עורקי בשילוב עם ברדיקרדיה חמורה (קצב לב נמוך מ-50 פעימות לדקה), אפדרין היא התרופה המועדפת.
לספק שינה הנגרמת על ידי תרופות, בנוסף לשאיפת N20 מתמשכת או, כשיטה חלופית, נתרן תיאופנטל תוך ורידי (1.5-2 מ"ג/ק"ג/שעה), דיפריבן (10-12 מ"ג/ק"ג/שעה), דיאזפאם (0.05 - 0.1 מ"ג/ק"ג/שעה). קליפסול (1-1.1 מ"ג/ק"ג/שעה) וחומרי הרדמה כלליים אחרים.
2-5 דקות לפני הוצאת המהדק מאבי העורקים מוזרקים לחמצן 100 מ"ג לידוקאין ו-5 מ"ל של תמיסה של 25% מגנזיום סולפט, מה שמבטיח מניעת פרפור חדרים. שירה קצב הלב לא מתאושש מעצמו ומופיע פרפור חדרים, מבוצע דפיברילציה. עם ברדיאריתיה משתמשים בקצב לפי השיטה המקובלת.
מחזור דם מלאכותי.
זלוף מתבצע ללא קירור אקטיבי, תוך ירידה הדרגתית בטמפרטורת המטופל עקב האוויר הקר יחסית בחדר הניתוח, הטמפרטורה בפי הטבעת אינה יורדת מתחת ל-34 מעלות צלזיוס (34.4 מעלות בממוצע). כדי להבטיח מידה מספקת של דילול דם (שמירה אופטימלית של המטוקריט של 25-30%), חלק מהדם מופקד במיכל, ובכך חלק מהדם נשלל זמנית ממחזור הדם. במקרה זה, יש להימנע מירידה בהמטוקריט מתחת ל-20%.
השימוש בהיפותרמיה שטחית (34 מעלות צלזיוס) בהשוואה להיפותרמיה בינונית ועמוקה (26-30 מעלות צלזיוס) הוביל לירידה בשכיחות של קרישה היפותרמית והפחתה של משך ה-PC ב-18.8%.
לפני תום ה-EC, יש לחמם את המטופל לרמת הטמפרטורה הראשונית, יש לנרמל את ריכוז האשלגן בפלסמת הדם ברמה של 4.55 mmol/l, מדדי איזון חומצה-בסיס, יש להחזיר את קצב הלב. , יש להתחיל אוורור, במידת הצורך, יש להתאים את מינון התרופות הקרדיוטוניות.
כדי להגן על שריר הלב בתקופת האנוקסיה, כמו גם למניעת דילול יתר, נעשה שימוש בקרדיופלגיה קרה בדם ביחס של חלקי דם לתמיסה קרדיופלגית 4 ל-1. התדירות שלה היא כל 10-15 דקות בנפח של 250 עד 1500 מ"ל של תערובת קרדיופלגית.
קרדיופלגיה בדם, בניגוד לקריסטלואיד, שבו נעשה שימוש בכמויות גדולות של תמיסות, אפשרה למנוע התפתחות של דילול בלתי מבוקר (המטוקריט לא יורד פחות מ-22-25%) במהלך ה-EC. אז, אם עם קרדיופלגיה קריסטלואידית מסורתית בשילוב עם קירור חיצוני, מ-1200 עד 1800 מ"ל תמיסות ניתנות בשעה אחת של EC, אז עם קרדיופלגיה בדם, לא יותר מ-300 מ"ל של תמיסה גבישית נצרך בשעה אחת של EC, בעוד קירור חיצוני של שריר הלב אינו מתבצע ואינו מופעל.שאיבות פסולת.
נפח מתן התערובת הקרדיופלגית בכל מקרה נקבע בהתאם למצב הקליני (נוכחות היפרטרופיה של שריר הלב, מידת הנזק למיטה הכלילית) והוא בערך
250-300 מ"ל/מ"ר. עם זאת, בכל מקרה, קרדיופלגיה מתבצעת עד להשגת דום לב חשמלי ומכני מלא. תדירות הקרדיופלגיה היא כל 10-15 דקות.
Gsparpshpatsnya וניטרול הפרין.
חובה לקבוע את האינדיקטור הראשוני של זמן קרישת דם פעיל (ALT). החדרת הפרין במינון של 3 מ"ג/ק"ג מתבצעת בתקופת הקדם-זלוף לווריד המרכזי, בדרך כלל לאחר כריתת סטרנוטומיה לפני קנולציה של הכלים הראשיים והלב. רגע החדרת הפרין מתואם עם המנתח. לא פחות מ 5 דקות לאחר מתן הפרין לקבוע את מידת ההפריניזציה על ידי ABC. הפרין מוזרק למכונת לב-ריאה במינון של 50 מ"ג לליטר תמיסת זלוף (1 מ"ל מתמיסת הפרין סטנדרטית מכילה 50 מ"ג או 5,000 יחידות). הרמה האופטימלית של heparinization היא מחוון ABC בטווח של 400-600 שניות. ב-LVS מתחת ל-400 שניות, מוסיפים הפרין ב-1 מ"ג לשנייה. fie.i: המינון הכולל של הפרין הגיע ל-6 מ"ג/ק"ג. ABC נשאר מתחת ל-400 שניות. יש להשתמש ב-1-2 מנות של פלזמה מופשרת, ושוב יש להוסיף הפרין במינון של 1 מ"ג/ק"ג. לפעמים כדאי לעבור למותג אחר של הפרין.
במקרה של ירידה בלחץ הדם עקב מתן פרוטמין עקב ירידה בתנגודת כלי הדם לטיגון מראש, יש להפסיק את מתן התרופה, לתת אגוניסטים אלפא אדרנרגיים (מזטון) ולנרמל את הטעינה המוקדמת על ידי הגדלת נפח העירוי. עם הנפח הנותר של זלוף בחמצן, הוא מנוהל דרך אחת הקנולות.
החדרת פרוטמין סולפט מתבצעת לאחר הפסקת ה-APC. עם פרמטרים המודינמיים יציבים ורק לאחר מכן כיצד גורמים כירורגיים לדימום אינם נכללים. חישוב המינון של פרוטמין במרפאות שונות לניתוחי לב משתנה ונע בין 1 ל-1.3 מ"ג ל-1 מ"ג הפרין שניתן. בדרך כלל, פרוטמין מוזרק לווריד המרכזי, לאט (30 דקות), אולי על רקע מתן בו-זמנית של חומצה אפסילון-אמינוקפרואית (פרוטמין).
מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה 1% של חומצה אפסילון-אמינוקפרואית).
אם המינון המחושב של פרוטמין לא היה מספיק כדי לנטרל לחלוטין את הפרין (ABC גבוה מהראשוני) או שמבחינים בהשפעת ריבאונד של הפרין, הוא ניתן בנוסף במינון של 0.25-0.5 מ"ג/ק"ג.
תכונות של הקורס הקליני של הרדמה אפידורלית משולבת.
פיתחנו ויישמנו טכניקה של הרדמה כללית על פני השטח בשילוב עם חסימה אפידורלית במהלך ניתוח לב ואחריו שיכוך כאבים אפידורלי בתקופה שלאחר הניתוח. במקביל שופרה טכניקת הזילוף - החלו להשתמש בהיפותרמיה כללית שטחית בשילוב עם קרדיופלגיה קרה תרופתית בדם. השימוש בקירור חיצוני של הלב עם שבבי קרח נזנח לחלוטין.
במרפאתנו בוצעו מחקרים על פרמטרים המודינמיים מרכזיים בשיטות תרמודילולציה (קטטר סוואן-גאנז) ואקו לב דופלר באמצעות אקו לב עירוי.
חסימה אפידורלית תורמת לירידה נוספת בקצב הלב ב-14.8% (עמ'<0,05), среднего артериального давления - на 12% (р<0,05), периферического сосудистого сопротивления - на 29,6% (р<0,05), легочного сосудистого сопротивления - на 23,5% (р<0,05) и потребления кислорода миокардом - на 33% (р<0,05). При этом увеличивается ударный индекс на 13,2% (р<0,05) при практически неизменном сердечном выбросе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени регургитации крови через пораженный клапан (р<0,05), что обусловлено снижением постнагрузки левого желудочка.
כתוצאה מהתפתחות חסימה אפידורלית בחולים, קצב הלב יורד ב-12.5% (p<0,05), среднее артериальное давление - на 12,2% (р>0.05), תנגודת כלי דם היקפית - ב-21.9% (עמ'<0,05), легочное сосудистое сопротивление - на 26,3% (р<0,05) и потребление кислорода миокардом - на 21,3% (р<0,05). При этом ударный
המדד עולה ב-17.5% (עמ'<0,05) при практически неизменном сердечном индексе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени митральной регургитации крови. Снижение резистентности сосудов большого круга кровообращения в сочетании с уменьшением предпагрузки сердца создают благоприятные условия для деятельности левого желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана.
התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות בלב במצבי PC מלוות בהפרעות נוירוהומורליות, הפעלה של חמצון שומנים ומערכת נוגדת החמצון, שמידתה תלויה במצב ההתחלתי של המטופל, באופי ובעוצמת ההשפעה על הגוף של אגרסיבי. גורמים במהלך תקופת הניתוח, כמו גם סוג ההרדמה. ישנם דיווחים בספרות המצביעים על כך שפעולות עם EC בתנאים של הרדמה מסורתית מרובה רכיבים מובילות לעלייה ברמת ההורמונים glkzhokortikoid בפלסמת הדם. ניתוחים בלב בהרדמה כללית מעוררים לא רק את החוליה ההיקפית, אלא גם את החוליה המרכזית בוויסות מערכת ההיפופיזה-אדרנל, המתבטאת בעלייה בריכוז הקורצ'סול. והורמון אדרנוקורטיקוטרופי בפלזמה בדם.
הערכה השוואתית של מצבם של כמה מנגנוני ויסות הורמונלי, תהליכי חמצון שומנים ומערכת נוגדי החמצון בוצעה ב-54 חולים.
במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח נחקרה הדינמיקה של 8 הורמונים: קורטיזול, אינסולין, סומטוטרושי ונורולופלסמין.
על פי אופי וחומרת התהליכים של חמצון שומנים, מערכת נוגדי החמצון, התגובה של מערכות ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל ובלוטת התריס ללחץ תפעולי, הרדמה אפידורלית מספקת הגנה אמינה על הגוף מפני טראומה כירורגית.
השימוש בחסימה אידורלית כמרכיב בהרדמה כללית במהלך ניתוחי לב חוזרים מבטיח את נאותות ההגנה על הרדמה בכל שלבי הניתוח ובתקופה המיידית לאחר הניתוח.
בשימוש ב-EA בניתוחי לב נדרשת הבנה מעמיקה של השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים בגוף המטופל על רקע חסימה אפידורלית, בהתאם למחלת מערכת הלב וכלי הדם. כדי למנוע סיבוכים אפשריים של הרדמה בניתוחי לב, חשוב במיוחד להקפיד על טכניקת יישומו.
בתקופה שלאחר הניתוח נותנים למטופלים שיכוך כאבים במתן אפידורלי של מורפיום במינון של 3-5 מ"ג פעם ביום והרדמה מקומית בריכוז מופחת (תמיסת לידוקאין 1%) באופן חלקי לפי הצורך. במקרה זה, מנה אחת של מורפיום הניתנת במהלך הניתוח מספיקה כדי לספק שיכוך כאבים בולט ב-18-24 השעות הראשונות של התקופה שלאחר הניתוח.
לפיכך, שיכוך כאבים אפידורלי בתקופה שלאחר הניתוח תורם לנורמליזציה של תפקוד הנשימה החיצונית וחילופי הגזים.
בשנים האחרונות, בבית החולים שלנו, שיפור הטכניקה הכירורגית של ניתוחי לב חוזרים, יחד עם פיתוח והכנסת שיטות הרדמה וזלוף חדשות לעשייה הקלינית, הפחיתו משמעותית את התמותה.
1. התרחשות של אנדוקרדיטיס תותבת, פקקת או תפקוד לקוי של תותבת הם אינדיקציות להתערבות חוזרת בלב, אותה יש לבצע בשלבים מוקדמים של סיבוכים.
2. השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון סיבוכים לאחר ניתוח מסתמי לב היא אקו לב טרנס-וושט, שתוצאותיה מקדימות לרוב את הביטויים הקליניים של סיבוכים. השימוש בשיטת אבחון זו תוך ניתוחי עוזר למנתח לקבוע
האפקטיביות של שחזור שסתומים, זיהוי סיבוכים במהלך החלפת שסתום, וטאט<же позволяет провести адекватную профилактику воздушной эмболии.
3. שיטת הבחירה להתערבויות חוזרות על המסתם המיטרלי עם restenosis צריכה להיחשב כניתוח לב פתוח בתנאי EC. זה מספק תיקון מלא של הפגם, כריתת פקקת בטוחה ואפשרות להתערבות בו-זמנית על שסתומים אחרים. הסתיידות גסה של העלונים, שינויים ציטריים במנגנון התת מסתמי הם אינדיקציה ישירה להחלפת מסתם.
4. השיטה האופטימלית להגנה על שריר הלב במהלך פעולות חוזרות ונשנות במסתמי הלב היא קרדיופלגיה של דם רטרוגרדית. יש לבצע ניתוח לב חוזר ונשנה בלב פרפור אם אי אפשר להדק את אבי העורקים.
5. דימום מוגבר במהלך פעולות חוזרות ונשנות, המלווה בהפרעות במערכת ההמוקרישה, קשור לתרומבוציטופניה, שיורית המודילולציה, פיברינוגנופתיה. נטרול לא מספק של הפרין והמוסטזיס כירורגי לא שלם.
6. השימוש במערכות עם חמצון דם ממברנה בפרקטיקה הקלינית מוביל לחוסר איזון פחות בולט במערכת הדימום. השימוש ב-autohemotransfusion תורם להתאוששות מהירה יותר של המוסטזיס, ירידה באיבוד דם ומונע התרחשות של סיבוכי המוטרפוזיה.
7. השימוש בחסימה אפידורלית כמרכיב של הרדמה כללית במהלך ניתוחי לב חוזרים מספקים בצורה נאותה יותר הגנה הרדמה בכל שלבי הניתוח ובתקופה המיידית שלאחר הניתוח. הרדמה משולבת היא שיטת הבחירה לטיפול בהרדמה של ניתוחי לב חוזרים.
8. טקטיקות כירורגיות של התערבות חוזרת צריכות להיות מכוונות: בחירת הגישה האופטימלית ללב, הפחתת טראומה כירורגית, בחירת הגנה יעילה לשריר הלב, נקיטת מכלול של אמצעים לשיפור הדימום ומניעת
סיבוכים זיהומיים, תמיכה בהרדמה נאותה בכל שלבי הניתוח ובתקופה המיידית שלאחר הניתוח.
1. אם יש חשד לסיבוכים לאחר ניתוח ראשוני במסתמי הלב, ניתנת EchoCG למטופלים, ובמקרים מסוימים, EchoCG transesophageal. אם אושר סיבוך אדיר, יש לפנות להתערבות חוזרת מוקדמת או דחופה. רצוי להשתמש באקו לב טרנס-ושט במהלך התערבויות שחזוריות קרדיו-כירורגיות חוזרות במסתמים ולבצע בשליטתה פינוי אוויר מחללי הלב במהלך המעבר למחזור עצמאי.
2. בחירת הגישה הכירורגית במהלך ניתוח חוזר צריכה להיקבע לפי היקף ההתערבות המוצעת והאפשרות למזער את הטראומה הניתוחית.
3. במקרה של ניתוחים חוזרים במסתם המיטרלי עם restenosis, יש לקבוע את נפח ההתערבות הסופי (פלסטיק או תותבות) תוך ניתוחי לאחר מדידת המודינמיקה ובדיקה ויזואלית של המסתמים.
4. שיטת ההגנה על שריר הלב תלויה בסוג הניתוח החוזר. האופטימלי ביותר הוא קרדיופלגיה בדם רטרוגרדית. אם אי אפשר להדק את אבי העורקים ולבצע קרדיופלגיה, יש לציין ניתוח בלב פרפור בשילוב עם היפותרמיה.
5. אם יש חשד לאפשרות לפתח סיבוכים זיהומיים, יש להשתמש בסט אמצעים למניעת התפתחות אנדוקרדיטיס תותבת וכוללים שימוש בחומרים מתכלים חד פעמיים, טיפול בטבעת הסיבית של המסתמים בחומרי חיטוי, השריית התותב באנטיביוטיקה. תמיסה, טיפול בחופת התותבת ביוד, החלפת כפפות לאחר הניתוח בשלב העיקרי, מתן אנטיביוטיקה תוך ניתוחי, אקסטובציה מוקדמת והפעלת חולים.
6. על מנת להפחית את איבוד הדם ולשפר את איכות התמיכה ההמוסטזיולוגית והזלוף במהלך פעולות חוזרות, רצוי להשתמש במחמצנים ממברנה בתרגול קליני על הלב, אשר יפחיתו את מינון נוגד הקרישה בשימוש ב-EC, יפחיתו את איבוד הדם לאחר הניתוח. ולשפר את תהליך ההחלמה.
7. השימוש באוטו-המוטרקספוזיה בתקופה שלאחר הפרפוזיה מאיץ באופן משמעותי את התייצבות מערכת ההמוסטזיס, מפחית את איבוד הדם, מפחית את הצורך בעירוי דם תורם ומונע סיבוכי עירוי דם.
8. בהתערבויות חוזרות ונשנות בלב, רצוי להשתמש בהרדמה אפידורלית משולבת, המבטיחה את נאותות ההגנה על הרדמה בכל שלבי הניתוח ובתקופה המיידית לאחר הניתוח. השימוש בהרדמה אפידורלית מסייע בהפחתת מינון חומרי ההרדמה תוך ורידי, מפחית את משך ההנשמה המכנית, מפחית את הסיכון לאוטם חריף ומספר סיבוכים ריאתיים.