בילדים, זוהי צורה נרכשת של חסימת מעיים הנגרמת בחלל הבטן לאחר.

שכיחות חסימת מעיים דביקה בילדים היא כ-2% מכל סוגי הניתוחים באיברי הבטן. לרוב, חסימה דביקה מתפתחת לאחר תהליכים דלקתיים בחלל הבטן ומצבים איסכמיים של המעי.

גורמים לחסימת מעיים דביקה בילדים

• נזק לכיסוי הצפק במהלך התערבויות כירורגיות.
• הגדרת טמפונים בחלל הבטן.
• חומר זר בחלל הבטן בצורת חומר תפר מחוספס, טלק כפפה
• מצבים איסכמיים בחלל הבטן.

הפתוגנזה של היווצרות הידבקות קשורה להפרה של תהליך הספיגה של הידבקויות דלקתיות ושינוי סיבי שלהן המערב את הצפק הקודקודי והקרבי. ההידבקויות הסיביות המתקבלות יכולות להיות ממוקמות בין לולאות המעי, המעי והצפק הקדמי, הצפק הקדמי והאומנטום. בין תצורות אלו, יכולות להיווצר הידבקויות בודדות, היוצרות איום של חסימת חנק, או הידבקויות מישוריות מפוזרות עם היווצרות קונגלומרטים של מעיים והתפתחות חסימת דבק חסימתית.

תסמינים של חסימת מעיים דביקה בילדים

על פי המהלך הקליני, מבחינים בין הצורה המוקדמת, המתרחשת תוך חודש לאחר הניתוח, לבין הצורה המאוחרת, המתפתחת מספר חודשים או שנים לאחר הניתוח.

הדבקה מוקדמת בילדים באה לידי ביטוי בכאב גובר מעת לעת בבטן, הקאות חוזרות ונשנות. בבדיקה חיצונית, נפיחות ואסימטריה שלה, פריסטלטיקה מעיים גלויה. אין כיסא. בדיקת רנטגן מראה מספר רב של רמות אופקיות ומעליהן בועות גז. לולאות המעיים נמתחות יתר על המידה.

חסימת מעיים דביקה מאוחרת בילדים מתבטאת בכאבי בטן מתכווצים פתאומיים, הקאות חוזרות ונשנות. הכיסא והגזים לא יוצאים. בבדיקה חיצונית, הבטן נפוחה, פריסטלטיקה מעיים אסימטרית, גלויה. בבדיקה פי הטבעת - הרפיה של הסוגר של פי הטבעת ואמפולה ריקה של פי הטבעת. בדיקת רנטגן רמות אופקיות ובועות גז מעליהן, היעדר או היווצרות גז מופחתת בחלקים התחתונים.

טיפול בחסימת מעיים דביקה בילדים

הטיפול בחסימת הדבקה מוקדמת מתחיל באמצעים שמרניים וכולל הרדמה אפידורלית, בהיעדרה, חסימת פרוקאין פארארנלית (נובוקאין) דו-צדדית, מתן תוך ורידי של תמיסות היפרטוניות, הזרקות של נאוסטיגמין מתיל סולפט (פרוזרין). חוקן ניקוי. משך האמצעים השמרניים הוא לא יותר מ 2-3 שעות.אם אין השפעה, טיפול כירורגי מצוין.

תהליך ההדבקה מלווה בכל דלקת או פציעה של חלל הבטן. כל לפרוטומיה, גם אם מבוצעת בתנאים אספטיים, עשויה להיות רגע נטייה להיווצרות הידבקויות עקב הנזק הבלתי נמנע לממברנה הסרוסית עם טמפונים, מכשירים כירורגיים וכו'.

בתקופה שלאחר הניתוח, אצל רוב הילדים, תהליך ההדבקה מתנהל במסגרת הפיזיולוגית ואינו גורם לסיבוכים. עם זאת, במקרים מסוימים (במיוחד עם פרזיס מעי מתמשך), הידבקויות מרובות נצמדות זו לזו של לולאות מעיים, משבשות את מעבר התוכן ויוצרות תנאים להתרחשות של חסימה, שהיא בגדר סתימה. סיבוך דומה של התקופה שלאחר הניתוח נצפה גם כאשר לולאות המעיים נאטמות לתוך התסננת הדלקתית (מורסה) של חלל הבטן שנוצרה.

בדרך כלל לא מופיעות הידבקויות דמויי חבל, אך אצל חלק מהילדים, חודשים או שנים לאחר הניתוח, הן עלולות לגרום לחנק ileus.

לפיכך, חסימת מעיים דביקה חריפה בעבודה מעשית צריכה להתחלק לשתי קבוצות עיקריות שיש להן הבדלים מסוימים בביטויים הקליניים, טקטיקות כירורגיות ושיטות טיפול כירורגי: חסימה דביקה מוקדמת - חסימתית, מתפתחת ב-3-4 השבועות הראשונים לאחר הניתוח לולאות. דחיסה על ידי הידבקויות מרובות);

חסימת דבק מוקדמת ומאוחרת נצפית בעיקר לאחר מחלות חריפות ופציעות של איברי הבטן, לעתים רחוקות יותר מתרחשת בקשר ללפרוטומיה מתוכננת. לרוב חסימה דביקה מסבכת דלקת תוספתן חריפה. על פי הנתונים שלנו, בקרב 562 ילדים שנותחו עקב דלקת תוספתן חריפה בבתי חולים כירורגיים לילדים בסנט פטרסבורג, נרשמה חסימה דבקה ב-335 (מוקדם - ב-86, מאוחר - ב-249). ניתוח של אינדיקטורים אלה לפי שנים הראה כי מספר הסיבוכים בעשור האחרון גדל באופן משמעותי.

ירד. זה נובע מהכנסת מערכת של אמצעי מניעה.

לצד האמצעים המקובלים למניעת היווצרות הידבקויות (יחס זהיר לרקמות, הגנה מפני התייבשות של לולאות מעיים, דימום קפדני וכו'), אנו פועלים מאז 1960. החלו להשתמש בהליכי פיזיותרפיה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (4-5 ימים בחלל הבטן של שדה ה-UHF, לאחר מכן 20-25 מפגשים של אלקטרופורזה של אשלגן יודיד), אשר מסתיימות על בסיס אמבולטורי וחוזרים על עצמם תוך שנה בשלוש קורסים של 25 מפגשים (עם הפסקה של 2-3 חודשים). בנוסף, במהלך לפרוטומיה שבוצעה לחסימה, הוזרק הידרוקורטיזון לחלל הבטן. כל זה הפחית את מספר המקרים של חסימת דבק מ-2.6% בשנת 1955 ל-0.9% בשנת 1963. בעשר השנים האחרונות, נעשה שימוש נרחב בבתי חולים בעירנו לאחר ניתוח לדלקת התוספתן הרסנית, דלקת הצפק ופציעות איברי בטן ממושכת אפידורל הרדמה בשילוב עם חומרים נוגדי הדבקה אחרים. מספר המקרים הכולל של חסימת דבק מוקדם ירד ל-0.01%, ובחלק מהמרפאות לא היו מקרים בתקופה זו. שיעור חסימת הדבק המאוחרת ירד ל-0.2%.

^

חסימת מעיים דביקה מוקדמת

חסימה דביקה מוקדמת עלולה להתרחש בשלבים שונים של התקופה שלאחר הניתוח. קיים קשר מסוים בין עיתוי התפתחות הסיבוכים, אופיו ומהלך המחלה הבסיסית. ציינו כי ב-3-4 הימים הראשונים לאחר הניתוח לדלקת צפק מוגלתית מפושטת, מתרחשת בדרך כלל חסימה דביקה על רקע שיתוק מעיים חמור, ובמקרים כאלה מתפתחת צורה דביקה-פרטית מוקדמת של חסימה. עם זאת, הסיבוך השכיח ביותר נצפה עד סוף השבוע הראשון ועד ליום ה-2-13 של התקופה שלאחר הניתוח, כאשר מצבו הכללי של הילד משתפר באופן משמעותי. במקרים כאלה, הפרת הפטנטיות תלויה רק ​​בקינקים ובדחיסה של לולאות המעי על ידי הידבקויות מישוריות. יש את הצורה האופיינית והפשוטה ביותר של חסימת דבק מוקדמת. בתקופה זו (יום 5-13) עלולה להתפתח גם חסימה דביקה, הנגרמת על ידי הסתננות דלקתית, בה אטומות לולאות מעיים. אצל חלק מהילדים מתפתחת חסימת מעיים חריפה בשבוע ה-3-4. במקרים כאלה נצפית צורה מושהית של חסימה דביקה מוקדמת, שבה יחד עם החסימה עלולות להתפתח תופעות חניקה עקב הידבקויות דמויי חבל שנוצרו עד הזמן הזה בחלל הבטן.

חלוקה כזו של חסימה דביקה מוקדמת נובעת מהעובדה שלכל אחת מהצורות הללו יש כמה מאפיינים של הביטוי הקליני והטקטיקות הרפואיות בעת בחירת שיטות טיפול.

^ תמונה קלינית. ילדים עם כאבי מעיים חמורים ודלקת הצפק בימים הראשונים לאחר הניתוח מתפתחים צורה מוקדמת של חסימה דביקה-פרטית.בשל מצבו הכללי החמור של החולה והתסמינים הבולטים של המחלה הבסיסית, תסמיני החסימה בתחילה אינם מתבטאים בבירור ומתפתחים בהדרגה. הילד מתלונן על כאב מתמשך גובר מעת לעת בבטן, לא שונה בהרבה מאלה שהתרחשו עקב paresis מעיים. בהדרגה, הכאב הופך להתכווצות, הקאות - תכופות יותר ושופעות. אם הוחדר בדיקה קבועה לבטן הילד, ניתן להבחין בעלייה בכמות הנוזל הנשאב. התנפחות בטן אחידה, אופיינית לפארזיס, משנה מעט את אופייה - אסימטריה מופיעה עקב לולאות מעיים בודדות על גדותיהן. לעיתים ניתן לאתר פריסטלטיקה איטית דרך דופן הבטן. אוסקולציה גילתה מעת לעת קולות מעיים חלשים. מישוש הבטן כואב עקב תופעות פריטונאליות קיימות. ליטוף דופן הבטן מגביר את הפריסטלטיקה וגורם להתקפי כאב חוזרים. אין צואה עצמאית, לאחר חוקן סיפון, אתה יכול לקבל כמות קטנה של צואה, ריר וגזים.

^ בדיקת רנטגן עוזר לאשר את האבחנה של חסימה. צילומי רנטגן רגילים של חלל הבטן מראים רמות אופקיות מרובות ובועות גז בלולאות מעיים נפוחות (איור 53).

אם התופעות של חסימה דביקה התעוררו על רקע טיפול אנטי-פארטי אינטנסיבי (הרדמה אפידורלית ממושכת וכו'), אזי האבחנה קלה מאוד. לאחר ההתערבות, לילד יש שיפור הדרגתי במצב הכללי, תופעות הפריזיס מתחילות להתפוגג, ובתקופה זו יש כאבי התכווצות בבטן, הקאות, נפיחות אסימטרית, תנועתיות מעיים גלויה. הם מפסיקים להעביר גזים. רעשי מעיים קוליים מושמעים בבירור. עם זאת, התקופה של סימפטומים חיים יותר של חסימה מכנית קצרה יחסית ומתרחשת התקדמות של paresis מעיים. יש לזכור שבשעות הראשונות להופעת חסימה דביקה, כל החדרה של טרימקאין לחלל האפידורלי מגבירה התקפי כאב, מלווה בהקאות, התעוררות ניכרת של הפריסטלטיקה הנראית לעין של לולאות המעיים הממוקמות מעל אתר החסימה. .

נדיר ביותר שחסימת מעיים חריפה מתפתחת ב-2-3 הימים הראשונים לאחר ניתוח קל יחסית, המבוצע באופן דחוף או באופן מתוכנן. התסמינים מתרחשים באופן פתאומי, על רקע המצב הרגיל לאחר הניתוח. הילד מתחיל לצרוח מכאבים עזים בבטן. יש הקאות של תוכן קיבה. בבדיקה הבטן אינה נפוחה, לעיתים נקבעת אסימטריה ופריסטלטיקה גלויה. מישוש כואב במקצת. נשמעים רעשי מעיים צלצולים תקופתיים. אין כיסא, גזים לא יוצאים. במקרים כאלה, על המנתח לחשוב על המחלה שנוצרה כשילוב - חסימה מכנית חריפה מסוג חניקה. היו לנו 3 חולים דומים.

^ צורה פשוטה של ​​חסימה דביקה מוקדמת, המתפתחת במהלך תקופת הירידה של תופעות הצפק ושיפור מצבו הכללי של הילד (יום 5-13 לאחר הניתוח), באה לידי ביטוי בצורה הברורה ביותר. לילד יש פתאום כאב התקפי בבטן, שעוצמתם עולה בהדרגה. הקאות מופיעות, תחילה עם המוני מזון, ולאחר מכן עם תערובת של מרה. בדיקת הבטן מגלה אסימטריה עקב לולאות מעיים נפוחות. מעת לעת, אתה יכול לראות פריסטלטיקה, המלווה בהתקפי כאב. נשמעים קולות מעיים חזקים. מֵעַל

מחלת הטימפניטיס נקבעת על ידי אזורים של לולאות מעיים נפוחות. מישוש עשוי להיות מלווה בפריסטלטיקה מוגברת ובהתקפי כאב חוזרים. במרווחים בין ההתקפים, הבטן רכה, נגישה למישוש. גזים יוצאים מעת לעת, הכיסא עשוי להיות עצמאי בהתחלה.

עבור צורה פשוטה של ​​חסימה דביקה מוקדמת, עלייה בתסמינים הקליניים אופיינית. לאחר מספר שעות, המצב הכללי מחמיר באופן ניכר, ההקאות הופכות תכופות, הילד מודאג מאוד בגלל התקפי כאבי בטן. ישנם סימנים להתייבשות. הלשון הופכת יבשה, עם ציפוי לבן. הדופק הוא תכוף. נתונים מבדיקות דם ושתן - ללא תכונות. צילומי רנטגן רגילים של חלל הבטן גילו רמות אופקיות לא אחידות, ללא לוקליזציה אופיינית.

התקפי כאב יכולים להסתיים באופן ספונטני, אך לעתים קרובות יותר הפסקה זמנית של הכאב מוחלפת בחזרה על קומפלקס של סימפטומים של חסימת מעיים. גזים מפסיקים לצאת, אין כיסא.

^ לחסימת דבק מוקדמת הנגרמת על ידי הסתננות דלקתית, מאופיין גם בהתפרצות הדרגתית יחסית. עם זאת, לתופעות החסימה קודמת בדרך כלל הידרדרות במצבו הכללי של הילד, עלייה בטמפרטורת הגוף. חלל צפוף כואב מומש בחלל הבטן. תוצאות בדיקות הדם מעידות על תהליך מוגלתי. במקרים נדירים נוצרת הסתננות (מורסה בין-מעיים) ללא תגובה כללית ניכרת של המטופל, ואז בדיקת הילד בקשר לתופעות חסימה מאפשרת לאבחן את הגורם העיקרי לתהליך הפתולוגי המתפתח בגוף. חלל הבטן.

^ חסימת דבק מאוחרת מאוחרת המתעוררים בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, בדרך כלל מסבכת דלקת צפק חמורה ארוכת טווח. במקרים כאלה, הסימפטומים האופייניים לחסימת דבק מוקדמת פשוטה מתפתחים בהדרגה, מתעצמים מעת לעת. עם זאת, חסימה עלולה להתרחש אצל ילד שעבר ניתוח בהצלחה או שוחרר לביתו לאחר ניתוח עקב דלקת תוספתן חריפה, טראומה בבטן וכו'. במקרה זה, החסימה ממשיכה בדרך כלל עם תמונה קלינית אלימה ועשויה לנבוע מחנק על ידי הידבקויות דמויי חבל.

^ טיפול בדבק מוקדם חסימה מצריכה גישה אינדיבידואלית בהתאם למצבו הכללי של הילד, התפתחות המחלה הבסיסית, סיבוכים נלווים והזמן שחלף מאז הניתוח הראשון. בכל המקרים, הטיפול מתחיל במערך של אמצעים שמרניים, אשר, בהיותם הכנה לפני הניתוח, מאפשרים לעתים קרובות יחסית לחסל חסימה.

המשימה הקשה והאחראית ביותר של המנתח - לקבוע נכון את התנאים המקובלים של טיפול שמרני, ואם הוא לא יעיל, בחר שיטה רציונלית של התערבות כירורגית.

^ טיפול שמרני להתחיל לאחר זיהוי הסימנים המוקדמים ביותר של חסימת דבק. בכל המקרים, האכלה דרך הפה מבוטלת, נקבעת סדרה של אמצעים המשפרים את תנועתיות המעיים, מונעים שיכרון והתייבשות, וגם מעלים את כוחות התגובה של הגוף. עוצמת ומשך הטיפול השמרני תלויים במצב הכללי של הילד, בנוכחות ובשלב של שיתוק מעיים, וכן בעיתוי הופעת הסימפטומים של חסימה דביקה מוקדמת.

אם התעורר סיבוך בימים הראשונים שלאחר הניתוח על רקע דלקת צפק קיימת ופרזיס מעי חמור של 11-III מעלות, אותם טיפול שמרני צריך קודם כל להיות מכוון להעלמת (או הפחתה) של המרכיב הפרטי של החסימה.

אם בתקופה שלאחר הניתוח אמצעים אנטי-פארטיים כללו הרדמה אפידורלית ממושכת, אז בדרך כלל עד שהילד מפתח חסימה דביקה, תנועתיות המעיים משוחזרת חלקית. במקרים כאלה, מתן טרימקאן לחלל האפידורלי נמשך בזמן הרגיל ואמצעים טיפוליים אחרים מתבצעים במקביל: הקיבה נשטפת בתמיסת 2% של נתרן ביקרבונט, ניתנת חוקן סיפון, היפרטוני. תמיסת נתרן כלוריד ופרוזירין ניתנים תוך ורידי. קומפלקס דומה חוזר על עצמו כל 2 1/2-3 שעות.

קשה יותר לבצע טיפול שמרני בהתפתחות חסימה דביקה בילדים שבהם לא נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית ממושכת בתקופה שלאחר הניתוח. במקרים כאלה, הטיפול מתחיל בניקור של החלל האפידורלי והחדרת "מנת פעולה" של טרימקאין. במקביל שוטפים את הקיבה, נותנים חוקן סיפון ונוקטים אמצעי חיזוק כלליים. רק לאחר 3-7 חסימות (לאחר 7-12 שעות) בדרך כלל חל שיפור מסוים במצב הכללי ומופיעה תנועתיות מעיים ניכרת. במקביל, כמות תכולת הקיבה הנשאבת דרך הצינור יורדת במקצת. מרגע זה ואילך, הילד מקבל בו זמנית תרופות לחסימה אפידורלית המשפרות את תנועתיות המעיים (פתרונות היפרטוניים, פרוזרין וכו'), ממשיכים בשטיפת קיבה, חוקניות סיפון, כלומר, הם מתחילים לבצע את כל המכלול של טיפול שמרני. בנוכחות חסימה מכנית, זה תורם להופעת תסמינים אופייניים של ileus - הילד מתחיל לדאוג מעת לעת, להתלונן על התקפי כאב מוגברים, מופיעה אסימטריה של הבטן, לפעמים פריסטלטיקה גלויה.

בילדים עם חסימה דביקה ופרזיס חמור במעיים, אמצעים שמרניים נמשכים לפחות 10-12 שעות.אם במהלך תקופה זו התקפי הכאב עולים או נשארים באותה עוצמה, אז הילד מנותח. אם יש שיפור ניכר במצב הכללי, הכאב וכמות תכולת הקיבה השאובה פחתו, או שהוסרו גזים עם חוקן סיפון, אזי הטיפול נמשך עוד 10-12 שעות. נותרו עד לזמן זה או חוזרים על עצמם. סימפטומים של חסימה דורשים התערבות כירורגית.

חסימה דביקה מוקדמת המתרחשת בתקופת ירידת תופעות הצפק ושיפור במצבו הכללי של הילד כפופה גם היא לטיפול שמרני. ראשית, החולה נשטף עם הבטן ולשים ניקוי, ולאחר מכן חוקן סיפון. אם באותו הזמן גזים לא עזבו ולא התקבלה צואה, אז מתחילים הרדמה אפידורלית ממושכת. לאחר הצגת "מינון הפעולה" של trimecaine, פרוזרין תוך ורידי, תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית נקבעים, חוקן סיפון חוזר על עצמו, הבטן נשטפת. כל הפעילויות הללו מלוות בדרך כלל בעלייה מסוימת בכאב (לעיתים הקאות חוזרות ונשנות) עקב הפעלת קי פריסטלטיקה. צוואר. עם זאת, ב"/ 3 ילדים, לאחר 2-3 קורסים של טיפול כזה, תופעות החסימה מתפוגגות, במקרים כאלה, אמצעים שמרניים נמשכים עד 18-24 שעות, והם יכולים להסתיים עם חיסול מוחלט של הסיבוך. אם במהלך 5-6 שעות ראשונות טיפול שמרני אינו מביא להקלה או נותן רק אפקט זמני, לאחר מכן יש לציין relaparotomy.

אותן טקטיקות ננקטות עבור חסימה דבקה מוקדמת המתרחשת עם דלקת צפק מוגבלת עקב ההסתננות המתהווה בחלל הבטן.

עם הופעת חסימה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, אופי החנק של ה-ileus אפשרי. בהקשר זה מותר טיפול שמרני אינטנסיבי לטווח קצר (2-3 שעות). החולה נשטף עם הבטן, לשים חוקן סיפון. במקרים נדירים מתבטלות תופעות החסימה, אך לרוב אין שיפור במצב והילד מנותח.

^ טיפול אופרטיבי. נפח ואופי ההתערבות הכירורגית נקבעים על פי צורת חסימת הדבקה מוקדמת. יש לזכור שהפרדה של מספר הידבקויות מישוריות וביטול "רדיקלי" סימולטני של חסימה הן הפעולות המסוכנות ביותר. הנזק הבלתי נמנע של ההידבקויות המאורגנות והכיסוי הסרוסי של המעי במהלך התערבות זו יוצר תנאים להתפשטות מהירה של תהליך ההדבקה ולחזרה של חסימה. יחד עם זאת, אם הידבקויות "טריות" מישוריות "לא יכולות להיפצע, אז עם טיפול אנטי דלקתי ופיזיותרפי פעיל, ההתפתחות ההפוכה שלהן אצל ילדים מתרחשת מהר יחסית. לכן, במקרה של חסימה דביקה מוקדמת, ההתערבות הכירורגית הנכונה ביותר היא הטלת אנטרוסטומיה זמנית עם ציפייה לספיגה של הידבקויות ושיקום ספונטני של המעבר התקין של תוכן המעי. מהתצפיות שלנו עולה כי ב-40 ילדים שעברו ניתוח אנטרוסטומי הופיעה צואה עצמאית ב-17 הימים הראשונים לאחר הניתוח. נורמליזציה של פעולת עשיית הצרכים מאפשרת לך לחסל את פיסטולה המעי.

ניתוח לחסימת הדבקה מוקדמת מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית ועירוי דם מגן.

^ גישה מקוונת נבחרים תוך התחשבות בלוקליזציה של החתך בדופן הבטן שנעשה במהלך הלפרוטומיה הראשונה. לרוב, יש צורך להשתמש בגישה הפרמדית השמאלית, שכן עם חסימה דביקה מוקדמת, הפעולה עלולה לגרום ליצירת פיסטולה של המעי הדק. במידת הצורך מרחיבים חתך זה ומבוצעים סוגים אחרים של התערבות כירורגית, אשר אופיה מצוין לבסוף רק לאחר פתיחת חלל הבטן.

טכניקת הפעלה לחסימת דבק-פרטית מוקדמת. חלל הבטן נפתח בחתך פרמדיאני שמאלי (5-6 ס"מ) בגובה הטבור. המשך הפעולה תלוי באופי ובהיקף תהליך ההדבקה. אם מוצגות לפצע לולאות מעיים נפוחות וקרוסות "מודבקות" עם הידבקויות מישוריות עדינות, אזי לא כדאי לבצע עדכון של חלל הבטן, מכיוון שהאופי החסימתי של החסימה ברור. במקרים כאלה, המנתח משחרר בזהירות את הלולאה הנפוחה ביותר של המעי הדק וממשיך להטלת האנטרוסטומיה.

טכניקת אנטרוסטומיה. לולאת המעי המגויס מובאת אל הפצע ונתפרת בתפרי משי דקיקים (קפרון) נפרדים עם מחט אטראומטית לצפק ואפונורוזיס (איור 54, א). לאחר מכן מקבעים את המעי בעזרת תפרים נדירים לעור, ויוצרים אזור חוץ-צפקי בגודל 4-2 ס"מ. היקף הפצע מכוסה בשכבה של משחת אבץ סטרילית, לומן המעי נפתח לרוחב בעזרת סכין חשמלית. התוכן נשאב בקפידה (איור 54, ב).

אם נמצאה כמות משמעותית של תפליט מוגלתי בחלל הבטן ונראות לולאות מעיים נפוחות נקיות מהידבקויות, אזי כדי לקבוע את סיבת החסימה מרחיבים את הפצע ובודקים את חלל הבטן. התפלט נשאב עם שאיבה חשמלית. לולאות מעי נפוחות, הנפוחות בקפידה, 7-20 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין מוזרקים לתוך המזנטריה ומתבססת לוקליזציה של תהליך ההדבקה (לעתים קרובות יותר באזור המוקד העיקרי של דלקת או לאחר הניתוח צַלֶקֶת). לאחר מכן, מבלי להפריד את ההידבקויות המישוריות, נמצא החלק האדוקט המרוחק ביותר של המעי הדק החופשי (מנופח בגז) ומסומן את המקום של האנטרוסטומיה. לאחר מכן מבצעים חתך נוסף (אורך לא יותר מ-3-4 ס"מ) בחתך הצדדי של דופן הבטן, קרוב יותר למוקד תהליך ההדבקה, ותופרים את דופן המעי ליצירת פיסטולה לפי השיטה. מתואר לעיל. חלל הבטן תפור בחוזקה. לאחר מכן, לומן של המעי הדק המופרש נפתח באמצעות סכין חשמלית. במקרים נדירים, כאשר ישנה כמות משמעותית של לולאות מעיים נפוחות המאפשרות לתפור את חלל הבטן, פותחים את המעי התפור (או מנקבים במקום הפיסטולה העתידית במחט עבה) לפני תום הניתוח. פעולה.

טכניקת הפעלה לצורה פשוטה של ​​חסימת דבק מוקדמת. חלל הבטן נפתח באזור הצד התחתון (מול הצד של הניתוח הראשון) בחתך קטן (4-5 ס"מ). לאחר מציאת תהליך הדבקה אופייני, חלל הבטן אינו נבדק ומורחת אנטרוסטומיה על לולאת המעי הנפוחה מגזים.

לעתים רחוקות ביותר, לאחר פתיחת חלל הבטן, מתגלות לולאות מעיים נקיות מהידבקויות ונוכחות של תפליט שקוף או דימומי. במקרים כאלה, עלול להתעורר חשד למנגנון חנק של חסימה, ועל המנתח לפתוח את חלל הבטן בחתך חציוני נפרד לצורך בדיקה רחבה. בנוכחות הידבקויות מישוריות הגורמות לחסימה, נוצרת פיסטולה תקינה של המעי הדק באמצעות החתך הצדי הראשון. אם נמצאות הידבקויות שטוחות דמויות חוט וצפופות, הן מנותקות, הקיפולים של צינור המעי מתבטלים, הם משוכנעים בכדאיות המעי והידרוקורטיזון מוזרק לחלל הבטן ב-10 מ"ל של 0.25% תמיסה של נובוקאין בשיעור של 1-2 מ"ג לכל 1 ק"ג של ילד במשקל גוף יחד עם אנטיביוטיקה רחבת טווח. הפצעים של דופן הבטן נתפרים בחוזקה בשכבות.

טכניקה כירורגית לחסימה הנגרמת על ידי הסתננות דלקתית. לפרוטומיה חציונית (פראמדיאנית) מתבצעת מעל ההסתננות שנקבעה. בדוק את החלק החופשי של חלל הבטן ללא הפרדת הידבקויות (סכנת זיהום!). אם רק האיליום הטרמינל מולחם לתוך המסננת, אז נוצרת אנסטומוזה מעקפת (אילוטרנסיבית אנסטומוזה), שכן לא ניתן לסמוך על חיסול מהיר של תהליך ההדבקה הדלקתי.

כאשר ישנה הסתננות משמעותית ומתגלה קטע adductor קצר יחסית של הג'חנון החופשי במהלך הרוויזיה, המעקף יכול לתת לילד הקלה זמנית בלבד. במקרים כאלה, ה-chyme נזרק בהדרגה דיסטלית לאנסטומוזה שנוצרה ומופיעים התקפי כאב עקב הצפת המעי הממוקם בין האנסטומוזה לאתר החסימה.

גשרים. סיבוך דומה עלול להתרחש בימים הראשונים שלאחר הניתוח בנוכחות אזור סביל של המעי בחלקים השוליים של ההסתננות או להופיע כאשר הדלקת מתבטלת והידבקויות מישוריות נפתרות (מאוחר יותר, חנק על ידי הידבקויות דמויי חבל וחבל). נמק של דופן המעי אפשרי).

כדי למנוע את הסיבוכים המתוארים, פיתחנו ומשתמשים בפעולה דו-שלבית לניתוק זמני של חלקי המעי האטומים בתחדיר עם הסרת לולאת היציאה לדופן הבטן הקדמית לצורך מתן פתרונות תזונתיים ו"אימון" " של המעי שנכבה.

טכניקת השלב הראשון של פעולת ה"כיבוי" לפי G. A. B a and r about in. הקצה המרוחק של הג'חנון נקשר בחוט עבה, היוצא ממקום המעבר לתחדיר ב-7-10 ס"מ, מהדק מעט גבוה יותר עם מהדק ומצליב (איור 55, א). לאחר מכן נוצרת אנסטומוזה מקצה אל צד בין קצה הפה של הג'חנון למעי הגס הרוחבי (איור 55, ב). קצה הלולאה הנפרצת מובא אל דופן הבטן הקדמית דרך חתך נפרד בצורת פיסטולה חד-חבית, התופרת את המעי מסביב להיקף מבפנים לצפק ומחוץ לעור בתפרי משי נדירים. . צינור גומי מוחדר לומן המעי הבולט מעל העור ומקובע אליו, קושרים חוט משי סביבו (איור 55, ג). חלל הבטן נסגר היטב לאחר הכנסת אנטיביוטיקה.

הפטנטיות של המעי הדיסטלי המולחם לתוך המסנן משוחזרת, על פי הנתונים שלנו, בתקופה שבין 20 ל-40 יום לאחר הניתוח. לאחר 5-6 חודשים, כאשר האפשרות לספיגה ספונטנית של הידבקויות מוצתה לחלוטין, מתבצע שלב II של הניתוח, המנרמל את היחסים בחלל הבטן, כולל קטע משמעותי מהמעי הדק בעיכול.

טכניקה II (שחזור) שלב הפעולה. כורתים את הפיסטולה בחתך שוליים ומצמידים מהדק לקצה המעי המשוחרר, החתך מורחב כלפי מעלה ומחלקים את ה-jejunotransversal anastomosis המתפקד, חוצים את המעי הדק לאורך המהדק ותופרים את הפגם שנוצר בגדול. מעי עם תפר שתי שורות בכיוון האלכסוני.חלקים פרוקסימליים ומנותקים קודם לכן של המעי הדק.

טכניקה כירורגית לחסימת דבק מאוחרת מוקדמת. מבצעים לפרוטומיה חציונית רחבה (בתינוקות - פרמדיאן) ובוחנים היטב את המעיים. בדרך כלל, נמצאות הידבקויות מישוריות צפופות דמויות חוט וצפופות. ההידבקויות מנותקות, משחזרות לחלוטין את החשיפות של המעי, למזנטריה מחדירים תמיסה של 0.25% של נובוקאין (7-10 מ"ל) וחלל הבטן נסגר היטב לאחר החדרת הידרוקורטיזון.

^ טיפול לאחר ניתוח. כל הילדים מקבלים הרדמה אפידורלית ממושכת למשך 4-5 ימים, ובנוכחות של חסימה דביקה-פרטית, נקבעת בנוסף תרופות.

טוזני פירושו לשפר את תנועתיות המעיים. המשך טיפול אינטנסיבי במחלה הבסיסית. תזונה פרנטרלית מתבצעת על ידי חליטות טפטוף לתוך הווריד התת-שוקי, ניקובו לפי סלדינגר. מהיום השני נקבעת פיזיותרפיה נגד הידבקות.

בנוכחות אנטרוסטומיה, הפצע עובר שירותים מספר פעמים ביום ומורחת משחת אבץ על העור שסביבו. מפיות סטריליות מונחות על הפיסטולה (לא לחבוש), אשר מוחלפות כשהן נרטבות ומתלכלכות. כאשר מופיעה צואה תקינה (שחזור פתיחות המעיים), הפיסטולה מכוסה בתחבושות שומניות וחבושה. לעתים קרובות יותר, האנטרוסטומיה נסגרת מעצמה, במקרים מסוימים יש צורך לחסל את פיסטולה המעי בניתוח.

מהיום ה-4-5 לאחר כיבוי המעי האטום לתוך המסנן, מוזרקת תמיסת גלוקוז 5% דרך הפיסטולה (15-20 מ"ל כל 2-3 שעות), ואז כמות הנוזל מוגברת ל-30-50 מ"ל. . לאחר החזרת הפטנציה של החלק המנותק של המעי דרך הפיסטולה 3-4 פעמים ביום, מוכנסות באיטיות תמיסות תזונה של 100-150 מ"ל (מרק, גלוקוז, שמנת), שנספגות חלקית. ילדים משתחררים מבית החולים לאחר נורמליזציה של הצואה. הורים במחלקות עוברים הכשרה מיוחדת בטיפול נכון בילד. יש צורך בבדיקות חוזרות על ידי המנתח כל 2-3 שבועות לפני הפניה לשלב II של הניתוח.

הדחיפות של הבעיה של שיפור איכות האבחון ויעילות הטיפול בילדים עם מחלת מעי דבק ממשיכה להיות בבריאות הציבור המעשית. ידוע שחסימת מעיים דביקה היא הפרה של הפטנט של מערכת העיכול. זהו אחד הביטויים של מחלה דבקה של הצפק, המאופיינת בנוכחות של הידבקויות והידבקויות תוך-בטניות. אצל חלק ניכר מהילדים מדובר בהתקדמות כרונית. שיעור הפתולוגיה הזו בין סוגי חסימה אחרים בילדים הוא עד 30-40%.

בילדים, עד 60% מכלל הניתוחים הרלפרוטומטיים מבוצעים כיום עבור חסימת מעיים דביקה חריפה. הידבקויות לפי מקורן מתחלקות לפי מקורן לפוסט ניתוחי, פוסט טראומטי ומולד. האחרונים שכיחים יותר בילדים צעירים שעברו דלקת צפק תוך רחמית ותהליכים מוגלתיים-נקרוטיים בחלל הבטן.

הביטוי החמור ביותר של תהליך ההדבקה בחלל הבטן של ילד הוא חסימת מעיים חריפה. בפרקטיקה הקלינית יש חשיבות רבה לעיתוי ההתפתחות של חסימת מעיים דביקה לאחר ההתערבות הכירורגית העיקרית, שכן הם קובעים את אופי ומשך האמצעים הטיפוליים. ש.יא דולצקי זיהה שלושה סוגים עיקריים של חסימת מעיים דביקה: א) חסימה דביקה-פרטית - מתפתחת בימים הראשונים לאחר הניתוח; ב) חסימת מעיים דביקה מוקדמת - מתפתחת עד חודש; ג) חסימת מעיים דביקה מאוחרת - מתרחשת מאוחר יותר מחודש לאחר ההתערבות.

ביטויים קליניים של חסימת מעיים דביקה מאופיינים בנוכחות של צלקות לאחר ניתוח של דופן הבטן הקדמית, ואצל ילדים עם מחלה דביקה חמורה של הצפק, צוין תהליך ציקטרי גס, הצלקות יכולות להיות היפרטרופיות, נסוגות או מיוצגות על ידי קלואיד. .

המחלה, ככלל, יש אופי חריף, מתחילה פתאום, לעתים קרובות לאחר טעות בתזונה, על רקע SARS, מתבטאת כתסמונת כאב מובהקת, חרדה אצל ילדים צעירים. ילדים נוקטים בעמדה מאולצת, כשהרגליים מובאות לבטן, עווית כאב נראית על פניהם. התסמינים הקליניים נשלטים על ידי הקאות (רפלקס, ולאחר מכן אופי קיפאון), נפיחות, חוסר צואה. פריסטלטיקה של המעי בשלבים המוקדמים של המחלה מתגברת, ולאחר מכן, עם חלוף הזמן והתפתחות סיבוכים, היא מתפוגגת.

אבחון של חסימת מעיים דביקה ומחלה דביקה של הצפק צריך להיות מקיף. התפקיד העיקרי שייך לשיטת המחקר של רנטגן. חשד לחסימת מעיים דביקה מהווה אינדיקציה ישירה לביצוע צילום רנטגן של חלל הבטן במצב אנכי (במטופלים קשים במיוחד - במצב לרוחב - בשכיבה על הצד. התסמינים הרנטגניים העיקריים של חסימת מעיים דביקה הם הימצאות נוזל ו רמות גזים, מה שנקרא כוסות קלובר, מעיים במקביל, חסימת מעיים דביקה-פרטית מתבטאת בנוכחות של מספר רב של רמות קטנות של נוזל, חסימת מעיים דביקה מאוחרת, כמו גם מקרים מתקדמים של חסימה, מאופיינת על ידי נוכחות של רמות בודדות של נוזל על רקע היעדר מילוי גז של החלקים הנותרים של מערכת העיכול - בטן "אילמת".

כדי להעריך את מעבר הניגוד דרך מערכת העיכול ולנטר את היעילות של אמצעים שמרניים מתמשכים בחולים עם מרפאה של חסימת מעיים דביקה (בהיעדר מרכיב חניקה ודלקת הצפק), מחקר ניגודיות רנטגן של מערכת העיכול עם בריום סולפט מצוין בילדים בתקופת היילוד ובחודשי החיים הראשונים, עם סיסטיק פיברוזיס נלווית, מחקרים כאלה מבוצעים עם ניגוד מסיס במים. צילומי רנטגן נלקחים לאחר 1, 3, 6, 9 וכו'. שעות לפי אינדיקציות. במקרה זה, הזמן הממוצע של סילוק הניגוד מהקיבה בילדים הוא 1-2 שעות, תוך 3-6 שעות הניגוד ממלא את המעי הדק וב-9-12 השעות הבאות הוא מגיע למעי הגס ומופרש. מהגוף. מחקר זה, בנוסף לקצב המעבר דרך מערכת העיכול, מאפשר לנו להעריך את נוכחותם של עיוותים בקיבה, את אופי התנועתיות שלה, את נוכחותם של קונגלומרטים מולחמים של לולאות מעיים, בהם מתרחשת הצטברות ושימור ניגודיות. , רמת חסימת המעי (המעי הדק, הגס) ואופיה (שלמה או חלקית).במקרים של חסימת מעי נמוכה, הוכח שהיא מבצעת. השימוש ב- retrograde contrasting - איריגוגרפיה, המאפשרת הדמיה של דפורמציה של המעי וזיהוי רמת החסימה.

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) מגלה את הסימנים האופייניים לחסימת מעיים: הימצאות נוזלים בחלל הבטן, לולאות מעיים מורחבות וממוטטות, פריסטלטיקה של מטוטלת, הפרעות במחזור הדם בכלי המזנטריה ובדופן המעי.

טקטיקות רפואיות. אם יש חשד שילד מפתח חסימת מעיים דביקה, יש לציין אשפוז חירום בבית חולים כירורגי. עוד יש לציין כי בילדים שנותחו בעבר, בכל המקרים של כאבי בטן, הקאות ונפיחות, יש לפנות לייעוץ ואשפוז מנתח. אמצעים דחופים לחסימת מעיים דביקה כוללים: א) דקומפרסיה של מערכת העיכול (חלקים עליונים - ע"י התקנת צינור קיבה, חלקים תחתונים - ע"י קביעת חוקן היפרטוני מנקה וקביעת צינור יציאת גז); ב) חידוש חוסר נוזלים, תיקון של הפרעות אלקטרוליט וחומצה-בסיס; ג) הסרת דחפים פתולוגיים (חסימות נובוקאין, נוגדי עוויתות); ד) גירוי מעי מיועד לחסימת מעיים דינמית, חסימת מעיים דביקה-פרטית וחסימת מעיים דביקה מוקדמת. במקרים של חסימת מעיים מכנית, גירוי מעיים אינו התווית; ה) מינוי תרופות אנטיבקטריאליות;

ו) אשפוז חירום של ילד חולה בבית חולים כירורגי.

האינדיקציות לניתוח נקבעות על ידי המנתח על סמך נתוני הבדיקה: חומרת המצב הכללית וחומרת הפרעות המים והאלקטרוליטים, הימצאות מרכיב חניקה וכן סיבוכים (דלקת הצפק, נמק מעי. האופי של הניתוח נקבע בדרך כלל תוך ניתוחי ותלוי בהיקף תהליך ההדבקה ובחומרת ההפרעות במחזור הדם בדופן לולאת המעי החנוקה. כיום כבר ניתן לבצע ניתוחים באופן לפרוסקופי, או לפרוטומי מסורתי, בליווי דיסקציה של הידבקויות, ובמידת הצורך כריתה של המעי הפגוע ואף הסרת סטומה של המעי.

(SKN) בילדים היא מחלה רצינית שכיחה למדי בניתוחי בטן הדורשת התערבות כירורגית דחופה. שיעור הפתולוגיה הזו בין סוגי חסימה אחרים הוא 30-40%. עד 60% מכלל הניתוחים הרלפרוטומטיים בילדים מבוצעים עבור SCI חריף. בשנים האחרונות חלה עלייה במספר הילדים עם VCI, על פי מספר מחברים, הקשורה לעלייה במספר ובהיקף ההתערבויות הניתוחיות, במספר האבחנות השגויות וניתוחים בלתי סבירים.

בנוסף, תהליך ההדבקה בחלל הבטן מקבל ב-7-10% מהמקרים אופי ממאיר מתקדם, הגורם לתמונה הקלינית של SCI הישנות.

VCI חריף מופיע בתדירות נמוכה יותר בילדים מתחת לגיל 3 שנים; בקבוצות גיל מבוגרות, הוא מתפתח באותה תדירות. בנים חולים לעתים קרובות יותר מאשר בנות.

לרוב, VCI מתרחש לאחר ניתוח לדלקת תוספתן חריפה (כ-80%), הרבה פחות לעתים קרובות לאחר כריתה של לפרוטומיה עבור מומי מעיים, ספיגת רחם ופציעות טראומטיות של איברי הבטן.

חשוב לזכור תמיד: אם לילד יש כאבי בטן, ויש אינדיקציה להתערבות כירורגית כלשהי באיברי הבטן באנמנזה, יש צורך קודם כל לזכור VCI חריף.

מִיוּן

בפרקטיקה הקלינית, קיימות שתי צורות עיקריות של VCI חריף - מוקדםו מאוחר. המוקדם מתרחש ב-3-4 השבועות הראשונים, המאוחר מתפתח חודשים ושנים לאחר הניתוח. חלוקה כזו נובעת מהעובדה שלכל אחת מצורות אלה של SCI יש כמה מאפיינים של ביטויים קליניים וטקטיקות רפואיות בעת בחירת שיטות טיפול.

אטיולוגיה ופתוגנזה

אחד הגורמים החיוניים להיווצרות הידבקויות הוא זיהום של חלל הבטן עם מיקרופלורה עמידה לאנטיביוטיקה. תהליך דלקתי ארוך טווח בחלל הבטן מוביל להיווצרות מוגברת של הידבקויות. כל סוגי SCI נוטים יותר להתרחש לאחר מחלה חריפה. (דלקת תוספתן, ספיגת מעיים)ופציעות של איברי הבטן, לעתים רחוקות יותר הם מתפתחים בקשר ללפרוטומיות מתוכננות.

ישנם פרסומים המצביעים על תפקידן של הפרעות חיסוניות ביצירת מחלת הדבק בבטן.

גורמים חשובים להיווצרות הידבקויות הם טראומה תוך ניתוחית של המעי עצמו והפרת שלמות הצפק הקודקודית על פני שטח גדול עם לפרוטומיה רחבה.

בילדים עם מחלת דבק, צלקות לאחר הניתוח על העור הן לעתים קרובות מחוספסות, היפרטרופיות, מה שמאשר את התיאוריה של הפרה כללית של תהליכי תיקון בגוף המטופל. בתקופה שלאחר הניתוח יש לרשום לילדים בקבוצה זו תרופות המאטות את הסינתזה של הקולגן ומאיצות את ניצולו.

תמונה קלינית ואבחון

ביטויים קליניים של SCI חריף בילדים מגוונים למדי ותלויים במידה רבה בצורת ומשך המחלה, רמת הפרת המעי, שכיחות ההידבקויות, גיל הילד וגורמים נוספים.

SKN מוקדם

מוצג בדרך כלל צורה דבק-פרטית,מתפתח על רקע שיתוק מעיים חמור. תסמינים קליניים בשלב זה של המחלה אינם מתבטאים בבירור עקב מצבו הכללי החמור של החולה. בהדרגה, תסמונת הכאב מתבהרת אופי התקפי, חיבורי הקאות חוזרים ונשנים בשפע, תופעות של אקסיקוזיס ו. הבטן הופכת כואבת במישוש, מופיעים סימנים. רעש מעי פריסטלטי חשף רעש מוגבר. אין כיסא נפרד. עלייה בטמפרטורת הגוף נצפית בתהליך דלקתי ללא הפסקה.

בצילום רנטגן רגיל של איברי הבטן בנוכחות SCI, ניתן לזהות רמות נוזל עם בועות גז בקליברים שונים). במקרים מפוקפקים, מבוצע מחקר דינמי רדיופאק.

SKN מאוחר

לרוב באה לידי ביטוי כאבים חדים פתאומיים בבטן. לפעמים הכאב נרגע במקצת, אבל אז חוזר שוב. כאב חמור במיוחד מתרחש כאשר המעי מסתובב סביב חוט הדבק, הקשור למרכיב חנק בולט. בשורות המוקדמות, מציינת עלייה מהירה ב- exsicosis. הקאות בלתי ניתנות להתפתח, עלייה בולטת בפריסטלטיקה. צילום רנטגן חושף מספר רב של רמות אופקיות ובועות גזבלולאות מעיים מתנפחות. במקרים מסוימים, SCI מתחיל באיטיות, בהדרגה, כאילו בהדרגה. הכאבים חלשים, נדירים. הידרדרות חדה במצב אינה מתרחשת. עם זאת, התהליך הפתולוגי יכול להגיע רחוק מאוד, עד גנגרנה של המעי ו.

אבחון של SKN חריף

שיטת הרנטגן המסורתית אורכת לפחות 8-9 שעות בממוצע ומאפשרת רק לאשר או לשלול את העובדה של חסימת מעיים מכנית. אם האבחנה מאושרת, הרגע האופטימלי לביצוע התערבות כירורגית כבר הוחמצה בכל מקרה: במהלך תקופה זו, עלולות להתרחש הפרעות מיקרו-מחזוריות משמעותיות בדופן המעי החנוק, עד לשינויים נמקיים.

כמו כן, יש לקחת בחשבון ששיטת המחקר של ניגודיות רנטגן באבחון SCI חריף בסך הכל נותנת מינון משמעותי של קרינה מייננת, שאינה אדישה לגופו הגדל של ילד. לכן, מומלץ להשתמש בשיטות אובייקטיביות אינפורמטיביות חדשות. בדיקת אקו משמשת לאבחון סוגים שונים של חסימת מעיים. למרבה הצער, הפרשנות של הנתונים המתקבלים אינה תמיד אובייקטיבית, במיוחד עם paresis חמור של מערכת העיכול. שכיחות תת-אבחון ואבחון יתר היא 5-10%. בהקשר זה, ללפרוסקופיה יש יתרונות שאין להכחישה, המאפשרת לאשר או לשלול את האבחנה של SCI חריף בזמן הקצר ביותר האפשרי ובדיוק גבוה.

יש לציין כי לסמיוטיקה האנדוסקופית של SCI מוקדם ומאוחר יש מאפיינים אופייניים.

עבור SCI חריף מוקדם

בחלל הבטן נמצאה כמות מתונה של תפליט צהבהב שקוף, לפעמים מעונן, עם גוון דימומי. לרוב, מקום החסימה ממוקם באזור הצלקת שלאחר הניתוח, שם נקבע קונגלומרט של לולאות מעיים, מולחם לדופן הבטן הקדמית. בדרך כלל ההידבקויות רופפות, בצקות, אך בחלק מהמטופלים כבר ביום ה-10-12 לאחר הניתוח הן נבדלות בצפיפות משמעותית. ללולאות נפוחות וקרוסות של המעי הדק יש מיקום אופייני בחלל הבטן (בהתאם לרמת החסימה) והן מקובעות במקום הפגיעה הניתוחית. אתר החסימה מכוסה בדרך כלל בלולאות מעיים נפוחות, ולעתים קרובות די קשה למצוא את האזור הזה, וכמעט בלתי אפשרי ללא שימוש במניפולטור.

תמונה אנדוסקופית ב-SCI חריף מאוחר

יש גם מאפיינים משלו, שהעיקרי שבהם הוא נוכחות של הידבקויות צפופות מעוצבות היטב). כמעט תמיד יש הידבקויות באזור הצלקת שלאחר הניתוח. כאשר הבדיקה עוקרת לולאות מעיים מתוחות יתר על המידה, יש תחושה של קשיחות וקיבוע שלהן. המניפולטור מובל דרך המעיים במאמץ מסוים, לולאות ההזזה עוקבות אחריו, וכאשר מוציאים את הגשוש, הן חוזרות מיד למקומן המקורי. סימן אנדוסקופי שצוין ( סימפטום של קיבוע של לולאות מעיים) נובע מחוסר תנועה של המעי באזור החסימה עקב דפורמציה וקיבוע שלו על ידי הידבקויות. במיוחד בבירור סימפטום זה מזוהה במהלך היפוך או חניקה. קשיחות דופן המעי נובעת מבצקת שלו, לחץ תוך-מעי מוגבר והצטברות תכולה בלומן שלו.

יַחַס

חולים עם צורה חריפה ביותר של המחלה מנותחים על בסיס חירום לאחר הכנה קצרה לפני הניתוח. בצורה תת-חריפה או חריפה, הטיפול צריך להתחיל עם קבוצה של אמצעים שמרניים הבאים:

אני מתרוקן מהקיבה (באמצעות בדיקה קבועה) עם שטיפה תקופתית לאחר 2-3 שעות;

מצור גנגליוני;

גירוי תוך ורידי של המעי:

תמיסת נתרן כלורי 10%, 2 מ"ל למשך שנת חיים אחת;

תמיסה של 0.05% של neostigmine methyl sulfate, 0.1 מ"ל למשך שנה אחת לחיים;

חוקן סיפון 30-40 דקות לאחר הגירוי.

בו זמנית נשלט רדיוגרפית מעבר בריום סולפטלאורך המעיים. פעילויות אלו מבוצעות על רקע תיקון הפרות הומאוסטזיס, ייצוב המודינמיקה, שיקום מיקרו-סירקולציה.השימוש בטקטיקה זו בצורה תת-חריפה וחריפה מאפשר לעצור VCI באמצעים שמרניים ביותר מ-50% מהחולים.

טיפול כירורגי במקרה של כישלון באמצעים שמרניים הוא הסרת המכשול ( דיסקציה של הידבקויות). במקביל, נלקחים בחשבון גורמים כמו שכיחות תהליך ההדבקה, חומרת הפרזיס של המעי ותדירות ההתקפים.

עם תהליך הדבקה כולל, גם בתקופה החריפה, ניתן לבצע ויסצרוליזה מלאה ואסטינופליקציה אופקית ( המבצע של נובל) באמצעות דבק רפואי ללא תפירה. ילדים אינם נתפרים במהלך שכיחה של המעי, מכיוון שדופן המעי שלהם דק, זה אפשרי. זה גם לא מעשי לבצע שכחת מעיים חלקית, שכן זה לא שולל אפשרות של הישנות.

בשנים האחרונות, מרפאות רבות השתמשו בהצלחה בבדיקה לפרוסקופית באבחון וטיפול ב-SCI חריף. הטכניקה המפותחת של לפרוסקופיה לנקב מאפשרת לאשר או לשלול את האבחנה של SCI חריף בזמן הקצר ביותר האפשרי עם דיוק גבוה. ביצוע פעולות לפרוסקופיות באמצעות מערכת וידאו אנדוסקופית מאפשר לעצור חסימת מעיים ולהימנע מלפרוטומיה בלמעלה מ-90% מהחולים עם SCI חריף, דבר המעיד על פוטנציאל טיפולי גבוה של השיטה.

כירורגיית ילדים: הערות הרצאה מאת M. V. Drozdov

1. חסימת מעיים דביקה מוקדמת

התרחשות של חסימה דביקה מוקדמת יכולה להתרחש בשלבים שונים של התקופה שלאחר הניתוח. קיים קשר מסוים בין עיתוי התפתחות הסיבוכים, אופיו ומהלך המחלה הבסיסית.

תמונה קלינית

בילדים עם כאבי מעיים חמורים ודלקת הצפק, מתפתחת צורה דביקה-פרטית מוקדמת של חסימה בימים הראשונים לאחר הניתוח. בשל מצבו הכללי החמור של החולה והתסמינים הבולטים של המחלה הבסיסית, הסימפטומולוגיה של החסימה בהתחלה אינה באה לידי ביטוי בבירור ומתפתחת בהדרגה. הילד מתלונן על כאב מתמשך גובר מעת לעת בבטן, לא שונה בהרבה מאלה שהתרחשו עקב paresis מעיים. בהדרגה, הכאב הופך להתכווצות, הקאות - תכופות יותר ושופעות. אם הוחדר בדיקה קבועה לבטן הילד, ניתן להבחין בעלייה בכמות הנוזל הנשאב. התנפחות בטן אחידה, אופיינית לפארזיס, משנה מעט את אופייה - אסימטריה מופיעה עקב לולאות מעיים בודדות על גדותיהן. לעיתים ניתן לאתר פריסטלטיקה איטית דרך דופן הבטן. אוסקולטורי חשף מעת לעת רעש מעי חלש.

מישוש הבטן כואב עקב תופעות פריטונאליות קיימות. ליטוף דופן הבטן מגביר את הפריסטלטיקה וגורם להתקפי כאב חוזרים. אין צואה עצמאית, לאחר חוקן סיפון, אתה יכול לקבל כמות קטנה של צואה, ריר וגזים.

בדיקת רנטגן עוזרת לאשר את האבחנה של חסימה. צילומי בטן רגילים מראים רמות אופקיות מרובות ובועות גז בלולאות מעיים נפוחות.

באותם מקרים שבהם התופעות של חסימה דביקה עלו על רקע טיפול אנטי-פארטי אינטנסיבי (הרדמה אפידורלית ממושכת), האבחנה קלה מאוד. לאחר ההתערבות, לילד יש שיפור הדרגתי במצב הכללי, תופעות הפריזיס מתחילות להתפוגג, ובתקופה זו יש כאבי התכווצות בבטן, הקאות, נפיחות אסימטרית, תנועתיות מעיים גלויה. הם מפסיקים להעביר גזים. רעשי מעיים קוליים מושמעים בבירור. עם זאת, התקופה של סימפטומים חיים יותר של חסימה מכנית היא קצרה יחסית, והפרזיס של המעי מתקדם.

יש לזכור כי בשעות הראשונות של תחילת החסימה הדביקה, כל החדרה של טרימקאין לחלל האפידורלי מגבירה התקפי כאב, מלווה בהקאות, התעוררות ניכרת של הפריסטלטיקה הנראית לעין של לולאות מעיים הממוקמות מעל אתר החסימה.

נדיר ביותר שחסימת מעיים חריפה מתפתחת ב-2-3 הימים הראשונים לאחר ניתוח קל יחסית, המבוצע באופן דחוף או בצורה "מתוזמנת". התסמינים מתרחשים פתאום על רקע המצב הרגיל לאחר הניתוח. הילד מתחיל לצרוח מכאבים עזים בבטן. יש הקאות של תוכן קיבה.

בבדיקה הבטן אינה נפוחה, לעיתים נקבעת אסימטריה ופריסטלטיקה גלויה. מישוש כואב במקצת. נשמעים רעשי מעיים צלצולים תקופתיים. אין כיסא, גזים לא יוצאים. במקרים כאלה, המנתח צריך לחשוב על המחלה הנלווית שנוצרה - חסימה מכנית חריפה מסוג החנק.

צורה פשוטה של ​​חסימת דבק מוקדמת, המתפתחת במהלך תקופת הירידה של תופעות הצפק ושיפור המצב הכללי של הילד (יום 5-13 לאחר הניתוח), באה לידי ביטוי בצורה הברורה ביותר. לילד יש פתאום כאב התקפי בבטן, שעוצמתם עולה בהדרגה. הקאות מופיעות, תחילה עם המוני מזון, ולאחר מכן עם תערובת של מרה.

בדיקת הבטן מגלה אסימטריה עקב לולאות מעיים נפוחות. מעת לעת, אתה יכול לעקוב אחר הפריסטלטיקה הנראית לעין, המלווה בהתקפי כאב. Au-skultativno שמע רעש מעיים קולי. הקשה על אזורים של לולאות מעיים נפוחות נקבעת על ידי מחלת הטימפניטיס. מישוש עשוי להיות מלווה בפריסטלטיקה מוגברת ובהתקפי כאב חוזרים. במרווחים בין ההתקפים, הבטן רכה, נגישה למישוש. גזים יוצאים מעת לעת, הכיסא עשוי להיות עצמאי בהתחלה.

אופייני לצורה פשוטה של ​​חסימה דביקה מוקדמת היא העלייה בסימפטומים הקליניים. לאחר מספר שעות, המצב הכללי מחמיר באופן ניכר, ההקאות הופכות תכופות, הילד מודאג מאוד בגלל התקפי כאבי בטן. ישנם סימנים להתייבשות. הלשון הופכת יבשה, עם ציפוי לבן. הדופק הוא תכוף. נתונים מבדיקות דם ושתן ללא תכונות. תמונות רדיוגרפיות רגילות של חלל הבטן חושפות רמות אופקיות לא אחידות, ללא לוקליזציה אופיינית.

התקפי כאב יכולים להסתיים באופן ספונטני, אך לעתים קרובות יותר הפסקה זמנית של הכאב מוחלפת בחזרה על קומפלקס של סימפטומים של חסימת מעיים. גזים מפסיקים לצאת, אין כיסא.

לחסימת דבק מוקדמת הנגרמת על ידי הסתננות דלקתית, אופיינית גם התחלה הדרגתית יחסית. עם זאת, לתופעות החסימה קודמת בדרך כלל הידרדרות במצבו הכללי של הילד, עלייה בטמפרטורת הגוף. חלל צפוף כואב מומש בחלל הבטן. תוצאות בדיקות הדם מעידות על תהליך מוגלתי. במקרים נדירים, ההסתננות נוצרת ללא תגובה כללית ניכרת מצד המטופל, ואז בדיקת הילד בקשר לתופעות החסימה מאפשרת לאבחן את הסיבה העיקרית לאסון המתפתח בחלל הבטן. .

חסימת דבק מאוחרת מאוחרת, שהתרחשה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, בדרך כלל מסבכת דלקת צפק חמורה וארוכת טווח. תסמינים קליניים במקרים כאלה אופייניים לעתים קרובות יותר לחסימת דבק מוקדמת פשוטה - הם מתפתחים בהדרגה, מתעצמים מעת לעת. עם זאת, חסימה עלולה להתרחש אצל ילד שעבר ניתוח בהצלחה או שוחרר לביתו לאחר ניתוח עקב דלקת תוספתן חריפה, טראומה בבטן. במקרה זה, החסימה ממשיכה בדרך כלל עם תמונה קלינית אלימה ועשויה לנבוע מחנק על ידי הידבקויות דמויי חבל.

יַחַס

הטיפול בחסימת דביקה מוקדמת מצריך גישה פרטנית בהתאם למצבו הכללי של הילד, התפתחות המחלה הבסיסית, סיבוכים נלווים והזמן שחלף מאז הניתוח הראשון. בכל המקרים, הטיפול מתחיל במערך של אמצעים שמרניים, אשר, בהיותם הכנה לפני הניתוח, מאפשרים לעתים קרובות יחסית לחסל חסימה.

המשימה הקשה והאחראית ביותר של המנתח היא לקבוע נכון את התנאים המקובלים של טיפול שמרני, ואם הוא לא יעיל, לבחור שיטה רציונלית של התערבות כירורגית.

טיפול שמרנילהתחיל לאחר זיהוי הסימנים המוקדמים ביותר של חסימת דבק. בכל המקרים, האכלה דרך הפה מבוטלת, נקבעת סדרה של אמצעים המשפרים את תנועתיות המעיים, מונעים שיכרון והתייבשות, וגם מעלים את כוחות התגובה של הגוף. עוצמת ומשך הטיפול השמרני תלויים במצבו הכללי של הילד, בנוכחות ובשלב של שיתוק מעיים, כמו גם בעיתוי הופעת הסימפטומים של חסימה דביקה מוקדמת.

אם התעורר סיבוך בימים הראשונים שלאחר הניתוח על רקע דלקת הצפק קיימת ופארזיס מעיים חמור בדרגה II-III, הטיפול השמרני צריך להיות מכוון בעיקר להעלמת או הפחתה של המרכיב הפרטי של חסימה.

אם בתקופה שלאחר הניתוח, אמצעים אנטי-פארטיים כללו הרדמה אפידורלית ממושכת, אז בדרך כלל עד שהילד מפתח חסימה דביקה, תנועתיות המעיים משוחזרת חלקית. במקרים כאלה, החדרת טרימקאין לחלל האפידורלי נמשכת בזמן הרגיל, ובמקביל מבוצעות אמצעים טיפוליים אחרים: הקיבה נשטפת בתמיסת סודה של 2%, ניתנת חוקן סיפון, היפרטוני. תמיסת מלח ופרוזירין ניתנים תוך ורידי. קומפלקס דומה חוזר על עצמו כל 2.5-3 שעות.

קשה יותר לבצע טיפול שמרני בהתפתחות חסימה דביקה בילדים שבהם לא נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית ממושכת בתקופה שלאחר הניתוח. במקרים כאלה, הטיפול מתחיל בניקור של החלל האפידורלי והחדרת טרימקאין. במקביל שוטפים את הקיבה, נותנים חוקן סיפון ונוקטים אמצעי חיזוק כלליים. רק לאחר 3-7 חסימות (לאחר 7-12 שעות) חל בדרך כלל שיפור מסוים במצב הכללי, ומופיעה תנועתיות מעיים ניכרת. במקביל, כמות תכולת הקיבה הנשאבת דרך הצינור יורדת במקצת. מרגע זה ואילך, הילד מקבל בו זמנית תרופות לחסימה אפידורלית המשפרות את תנועתיות המעיים (תמיסות היפרטוניות, פרוזרין), ממשיכות שטיפת קיבה, חוקניות סיפון, כלומר מתחילות את כל המכלול של טיפול שמרני. בנוכחות חסימה מכנית, זה תורם להופעת תסמינים אופייניים של ileus - הילד מתחיל לדאוג מעת לעת, להתלונן על התקפי כאב מוגברים, מופיעה אסימטריה של הבטן, לפעמים פריסטלטיקה גלויה.

בילדים עם חסימה דביקה ופארזיס מעיים חמור, אמצעים שמרניים נמשכים לפחות 10-12 שעות.אם במהלך תקופה זו התקפי הכאב גדלים או נשארים באותה עוצמה, אזי נקבע ניתוח. במקרים בהם חל שיפור ניכר במצב הכללי, הכאבים פחתו וכמות תכולת הקיבה השאובה ירדה או גזים נמלטו עם חוקן סיפון, הטיפול נמשך עוד 10-12 שעות. תסמינים חוזרים של חסימה דורשים התערבות כירורגית.

חסימה דביקה מוקדמת המתרחשת בתקופת ירידת תופעות הצפק ושיפור במצבו הכללי של הילד כפופה גם היא לטיפול שמרני. ראשית, החולה נשטף עם הבטן ולשים ניקוי, ולאחר מכן חוקן סיפון. אם במקביל לא עברו גזים ולא התקבלה צואה, מתחילים בהרדמה אפידורלית ממושכת. לאחר הצגת "מינון הפעולה" של trimecaine, prozerin תוך ורידי, נקבעת תמיסה היפרטונית של נתרן כלוריד, חוזרת על חוקן סיפון, הבטן נשטפת. כל הפעילויות הללו מלוות בדרך כלל בעלייה מסוימת בכאב (לעיתים הקאות חוזרות) עקב הפעלת תנועתיות המעיים. עם זאת, ב-1/3 מהילדים, לאחר 2-3 קורסים של טיפול כזה, תופעות החסימה פוחתות, במקרים כאלה ממשיכים בצעדים שמרניים עד 18-24 שעות, והם יכולים להסתיים עם חיסול מוחלט של הסיבוך . אם במהלך 5-6 השעות הראשונות טיפול שמרני אינו מביא הקלה לילד או בעל השפעה זמנית בלבד, יש לציין רלפרוטומיה.

אותן טקטיקות ננקטות עבור חסימה דבקה מוקדמת שנוצרה עם דלקת צפק מוגבלת עקב ההסתננות המתהווה של חלל הבטן.

עם הופעת חסימה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, אופי החנק של ה-ileus אפשרי.בהקשר זה, מותר טיפול שמרני אינטנסיבי קצר מועד. החולה נשטף עם הבטן, לשים חוקן סיפון. במקרים נדירים מתבטלות תופעות החסימה, אך לרוב אין שיפור במצב, ורושמים לילד ניתוח.

טיפול כירורגי. נפח ואופי ההתערבות הכירורגית נקבעים על פי צורת חסימת הדבקה מוקדמת. יש לזכור שהפרדה של מספר הידבקויות מישוריות וביטול "רדיקלי" סימולטני של חסימה היא הפעולה המסוכנת ביותר. הנזק הבלתי נמנע של ההידבקויות המאורגנות והכיסוי הסרוסי של המעי במהלך התערבות זו יוצר תנאים להתפשטות מהירה של תהליך ההדבקה ולחזרה של חסימה. יחד עם זאת, אם הידבקויות "טריות" מישוריות אינן נפגעות, אז עם טיפול אנטי דלקתי ופיזיותרפי פעיל, התפתחותם ההפוכה בילדים מתרחשת מהר יחסית. לכן, במקרה של חסימה דביקה מוקדמת, ההתערבות הכירורגית הנכונה ביותר היא היווצרות אנטרוסטומיה זמנית עם ציפייה לספיגה של הידבקויות ושיקום ספונטני של המעבר התקין של תוכן המעי.

ניתוח לחסימת הדבקה מוקדמת מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית ועירוי דם מגן.

טיפול לאחר ניתוח. כל הילדים מקבלים הרדמה אפידורלית ממושכת למשך 4-5 ימים, ובנוכחות צורה דביקה-פרטית של חסימה, נרשמות בנוסף תרופות המשפרות את תנועתיות המעיים. המשך טיפול אינטנסיבי במחלה הבסיסית. תזונה פרנטרלית מתבצעת על ידי חליטות טפטוף לתוך הווריד התת-שוקי. מהיום השני נקבעת פיזיותרפיה נגד הידבקות.

בנוכחות אנטרוסטומיה, הפצע עובר שירותים מספר פעמים ביום ומטפלים בעור במשחת אבץ. מפיות סטריליות מונחות על הפיסטולה (לא לחבוש), אשר מוחלפות כשהן נרטבות ומתלכלכות.

כאשר מופיעה צואה תקינה (שחזור פתיחות המעיים), הפיסטולה מכוסה בתחבושות שומניות וחבושה. לעתים קרובות יותר, האנטרוסטומיה נסגרת מעצמה, במקרים מסוימים יש צורך לחסל את פיסטולה המעי בניתוח.

מהיום ה-4-5 לאחר הניתוח מכבים את המעי שאטום בתסנין, מכניסים תמיסת גלוקוז 5% דרך הפיסטולה (15-20 מ"ל כל 2-3 שעות), לאחר מכן גדלים כמות הנוזל ל- 30-50 מ"ל.

כאשר מחזירים את הפטנציה של המעי המנותק, פתרונות תזונתיים של 100-150 מ"ל (מרק, גלוקוז, שמנת) מוכנסות באיטיות דרך הפיסטולה 3-4 פעמים ביום, אשר נספגות חלקית. ילדים משתחררים לאחר שהצואה מתנרמלת.

הורים במרפאה עוברים הכשרה מיוחדת בטיפול נכון בילד. יש צורך בבדיקות חוזרות על ידי המנתח כל 2-3 שבועות לפני הפניה לשלב II של הניתוח.

מתוך הספר בריאות הכלב שלך מְחַבֵּר אנטולי ברנוב

מְחַבֵּר

25. חסימת מעיים חסימת מעיים (ileus) מאופיינת בהפסקת תנועת תוכן המעי בכיוון מהקיבה לפי הטבעת והיא אחת התסמונות האימתניות ביותר שנתקלים בהן בניתוחי בטן.

מתוך הספר כירורגיית ילדים: הערות הרצאות הסופר M. V. Drozdov

26. ileus Paralytic, ileus מכני, מרפאה Paralytic ileus (ileus שיתוק). מתרחש עם paresis או שיתוק של המעי. הסיבות השכיחות ביותר לחסימה מסוג זה הן

מתוך הספר מחלות כירורגיות מְחַבֵּר טטיאנה דמיטרייבנה סלזנבה

הרצאה מס' 14. חסימת מעיים דביקה תהליך ההדבקה מלווה בכל דלקת או טראומה של חלל הבטן. כל לפרוטומיה, אפילו המבוצעת בתנאים אספטיים, עשויה להיות רגע נטייה להיווצרות הידבקות עקב הבלתי נמנע

מתוך הספר ניתוחי ילדים הסופר א.א. דרוזדוב

2. ileus דבק מאוחר ileus adhesive מאוחר מתפתח בדרך כלל מספר חודשים או שנים לאחר לפרוטומיה בעיצומו של ילד בריא. לעתים רחוקות יותר, קודמים לחסימה התקפי כאב תקופתיים בבטן.

מתוך הספר מחלות כירורגיות מְחַבֵּר אלכסנדר איבנוביץ' קיריינקו

1. חסימת מעיים ספסטית היא נדירה יחסית. בדרך כלל הסיבה להתרחשותו היא פלישה הלמינטית תמונה קלינית התמונה הקלינית של חסימת מעיים ספסטית מאופיינת על ידי

מתוך הספר מדריך לשעת חירום מְחַבֵּר אלנה יורייבנה חרמובה

2. ileus Paralytic ileus Paralytic ileus, שהוא הסיבוך השכיח והחמור ביותר בתקופה שלאחר הניתוח, הוא בעל המשמעות המעשית הגדולה ביותר בניתוח חירום בילדים.

מתוך הספר מחלות מא' עד ת' טיפול מסורתי ולא מסורתי מְחַבֵּר ולדיסלב גנאדייביץ' ליפליאנדסקי

חסימת מעיים חסימת מעיים (ileus) מאופיינת בהפסקת תנועת תוכן המעי בכיוון מהקיבה לפי הטבעת והיא אחת התסמונות האימתניות ביותר שנתקלים בהן בניתוחי בטן.

מתוך ספרו של המחבר

49. חסימת מעיים דביקה תהליך ההדבקה מלווה כל דלקת או טראומה של חלל הבטן. כל לפרוטומיה, גם אם מבוצעת בתנאים אספטיים, עשויה להיות רגע נטייה להיווצרות הידבקות עקב נזק בלתי נמנע.

מתוך ספרו של המחבר

50. חסימת מעיים דביקה מוקדמת. מרפאה בילדים עם כאבי מעיים חמורים ודלקת הצפק בימים הראשונים שלאחר הניתוח, מתפתחת צורה דביקה-פרטית מוקדמת של חסימה. עקב מצבו הכללי החמור של החולה וחמור

מתוך ספרו של המחבר

52. חסימת מעיים דביקה מאוחרת חסימת מעיים מאוחרת מתפתחת בדרך כלל מספר חודשים או שנים לאחר הלפרוטומיה, בקרב בריאותו המלאה של הילד. תמונה קלינית. הילד מפתח לפתע התכווצויות חזקות

מתוך ספרו של המחבר

53. חסימת מעיים ספסטית חסימת מעיים ספסטית היא נדירה יחסית. בדרך כלל הסיבה להתרחשותו היא פלישה הלמינטית.תמונה קלינית. תמונה קלינית של חסימת מעיים ספסטית

מתוך ספרו של המחבר

54. ileus Paralytic ileus Paralytic, שהוא הסיבוך השכיח והחמור ביותר בתקופה שלאחר הניתוח, הוא בעל המשמעות המעשית הגדולה ביותר בניתוח חירום בילדים.

מתוך ספרו של המחבר

חסימת מעיים חריפה צריך לדעת שאלות כלליות. חסימת מעיים חריפה (AIO) כמצב פתולוגי המסבך את מהלך מחלות שונות של איברי הבטן. התדירות והמקום של פתולוגיה זו בין ניתוחים אחרים