סרטן ופקקת: בעיות ישנות, המלצות חדשות. תרומבואמבוליזם של עורק הריאה (טל) כיצד מטפלים בסרטן לאחר טל

יותר מ-300,000 אנשים מתים מדי שנה ברוסיה מסרטן ומחלות נלוות. אחת הסיבות העיקריות לשיעור תמותה כה גבוה היא סיבוכים תרומבואמבוליים ורידים (VTE).

פקקת היא זו שנמצאת במקום השני בין גורמי המוות של חולי סרטן (10% מהמקרים). המצב מחמיר בשל העובדה שרק 5% מחולי הסרטן מקבלים טיפול תרומבו-פרופילקס הולם. תוכניות חדשניות לטיפול בסיבוכים תרומבואמבוליים ורידים נדונו על ידי מומחים מקומיים וזרים מובילים בכנס המדעי והמעשי "מניעה וטיפול בפקקת ורידים ותרומבואמבוליזם בחולי סרטן", שנערך בחסות איגוד הפלבולוגים של רוסיה ובתמיכת פייזר במוסקבה ב-4 במרץ 2010.

סיבוכים תרומבואמבוליים ורידים (VTE) מתרחשים בכל חולה סרטן חמישי, ללא קשר לשלב המחלה. יתרה מכך, נוכחות הגידול הממאיר ביותר נחשבת כגורם עצמאי לסיכון הגבוה לפתח VTE. סוגי סרטן מסוימים, כגון אלו של מערכת העיכול, המוח, הריאות ואפילו לימפומה, נוטים יותר לגרום לסיבוכים טרומבואמבוליים ורידים. הסיכון לפתח פקקת גבוה במיוחד בחולים לאחר ניתוח ובחולים העוברים כימותרפיה.

אנדריי מומוט, מנהל סניף אלטאי של מרכז המחקר הממלכתי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור, MD: "הפעלת קרישת דם בסרטן היא תופעה מורכבת הקשורה לאינטראקציה של תאי גידול עם מפל הקרישה, תאי הדם ואנדותל. גידולים ממאירים הם סוג של תרומבופיליה שבה הסיכון לתרומבוגני מוגבר עם ניתוח, כימותרפיה, טיפול בקרינה ומנוחה במיטה".

כיום, סטנדרט הטיפול בפקקת הוא טיפול נוגד קרישה. למרות העובדה שיעילותו הוכחה בחולים עם פקקת, היא אינה יעילה מספיק בחולי סרטן.

אלכסנדר קיריינקו, מנכ"ל איגוד הפלבולוגים של רוסיה, חבר מקביל באקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה: "היעילות הבלתי מספקת של טיפול נוגד קרישה נובעת בעיקר מהעובדה שלחולי סרטן יש סיכון מוגבר של פקקת חוזרת (21%) ודימום חמור (12%). כמו כן, חסרון משמעותי של טיפול זה הוא חוסר הסבילות התכוף שלו על ידי מטופלים עקב אינטראקציות תרופתיות, תת תזונה או תפקוד כבד לקוי.

עד כה ניתן לכנות טיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך - Fragmin® (dalteparin) פריצת דרך בטיפול ב-VTE בחולי סרטן. מחקר ה-CLOT הראה שטיפול ארוך טווח עם dalteparin מפחית משמעותית את הסיכון לפקקת חוזרת בהשוואה לטיפול נוגד קרישה פומי (warfarin).

מארק נורמן לוין, ראש האונקולוגיה, מרכז המחקר של הנדרסון, MD (המילטון, קנדה): "במטופלים שנרשמו למחקר ה-CLOT, לקבוצת ה-dalteparin הייתה ירידה של 52% בסיכון לפקקת חוזרת בהשוואה לקבוצת הוורפרין לאחר 6 חודשי טיפול. בנוסף, בניגוד לטיפול נוגד קרישה, השימוש ב-dalteparin אינו מצריך מעקב מעבדתי, המינון מחושב לפי משקל הגוף. והכי חשוב, הפרין במשקל מולקולרי נמוך אינו יוצר אינטראקציה עם תרופות כימותרפיות ומספק גמישות רבה יותר במשטר הטיפולי, תוך התחשבות במידת הטרומבוציטופניה וההליכים המבוצעים".

מומחים הביעו את התקווה ששיטות טיפול חדשות יהיו זמינות לכל מי שזקוק להן.

פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולי סרטן

PE - סגירת לומן של תא המטען הראשי או ענפי עורק הריאה על ידי תסחיף (פקק), מה שמוביל לירידה חדה בזרימת הדם בריאות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תרומבואמבוליזם לאחר ניתוח בחולי סרטן מתפתח פי 5 יותר מאשר בחולים כירורגיים כלליים.

גורמים לפקקת ורידים עמוקים

התערבויות כירורגיות בחולי סרטן מעוררות התרחשות של פקקת, ללא קשר למיקום הגידול ולהיקף הניתוח. נכון להיום, הוכחה כדאיות מניעת פקקת ורידים עמוקים בחולים העוברים טיפול כירורגי.

ההסתברות לפקקת ורידים תלויה בצורות הנוזולוגיות של גידולים. בחולים עם סרטן ריאות מתגלה פקקת ב-28% מהמקרים, בסרטן הקיבה, המעי הגס והלבלב שכיחותן היא 17, 16 ו-18% בהתאמה. בסרטן הערמונית, סרטן הרחם והשחלות, נרשמו פקקים ורידים ב-7% מהמקרים. פקקת ורידים עמוקים לאחר ניתוח של הגפיים התחתונות והאגן מתגלה ב-60-70% מהמנותחים, וב-70% מהמקרים הפקקת היא א-סימפטומטית.

תסמינים של פקקת ורידים עמוקים ו-PE

עם פקקת ורידים עמוקים לאחר הניתוח, מתגלים נפיחות גוברת של הגפה, צפיפות במישוש של שרירי הגסטרוקנמיוס וכאב לאורך הוורידים הפגועים, אך אפשרי גם מהלך אסימפטומטי.

מבחינה קלינית, יש לחשוד ב-PE עם הופעה פתאומית של קוצר נשימה, כאבים בחזה, היפוקסמיה, טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם עד להלם PE מאופיין כחמור בנוכחות יתר לחץ דם עורקי או הלם בינוני (עם סימני אולטרסאונד של ירידה בכיווץ החדר הימני) ולא חמורה.

מִיוּן

פקקת ורידים עמוקים מסווגת לפרוקסימלית (מעל הפוסה הפופליטאלית) ודיסטלית (מתחת לפוסה הפופליטאלית).

אבחון

מחקר מעבדה

קביעת רמת ה-O-dimer בדם. מחקרים הראו כי בחולים עם PE, תכולת ה-D-dimer עולה פי 10-15 בהשוואה לחולים ללא סיבוכים פקקתיים. הריכוז הגבוה ביותר של D-dimer (12-15 מיקרוגרם/מ"ל) נצפה בחולים עם תרומבואמבוליזם מסיבי; בחולים עם פקקת, רמת ה-D-דימר היא 3.8-6.5 מיקרוגרם/מ"ל.

מחקר אינסטרומנטלי

צילום חזה, א.ק.ג ואקו לב ב-PE אינם אינפורמטיביים.

דופלרוגרפיה אולטרסאונד של כלי הגפיים התחתונים מבוצעת פעם אחת תוך 3-4 ימים לאחר הניתוח בחולים עם אי ספיקת ורידים כרונית. לשיטה יש רגישות ממוצעת, במיוחד לפקקת ורידים עמוקים דיסטליים (30-50%).

סינטיגרפיה של ריאות אוורור-זלוף היא שיטה לא פולשנית, אינפורמטיבית למדי (90%) לאבחון PE.

אולטרסאונד של הוורידים של הגפיים התחתונות מתבצע בתקופה שלפני הניתוח עם:

נפיחות של הרגל התחתונה או כל הגפה התחתונה,
כאב בשריר השוק בזמן הליכה,
נוכחות של דליות,
כאב במישוש של צרור כלי הדם של הגפה התחתונה,
היסטוריה של תסחיף ריאתי ופקקת ורידים עמוקים,
הַשׁמָנָה
כשל במחזור הדם.

טיפול לא תרופתי

כאשר מתגלה פקקת ורידים עמוקים, יש לציין הכנסת מסנן קאווה לפני הניתוח.

טיפול רפואי

כטיפול תרופתי, יש לציין טיפול אנטי-טרומבוטי וטרומבוליטי.

טיפול אנטי-תרומבוטי הוא הבסיס לטיפול תרופתי פתוגנטי של פקקת ורידים עמוקים, אשר מפחית את השלכותיה, מונע התקדמות נוספת והתפתחות של סיבוכים. מינוי של נוגדי קרישה של פעולה ישירה ועקיפה מוצג.

UFH או LMWH נרשמים כנוגדי קרישה הפועלים ישירות.

UFH נקבע לטיפול בפקקת ורידים במינון ראשוני של 5000 IU תוך ורידי או s/c, זריקות עוקבות מבוצעות בטפטוף עד 30,000 IU ליום, המינון של התרופה נשלט בעיקר על ידי קביעת APTT . בפקקת ורידים לא מסובכת, הטיפול ב-UFH נמשך 5 ימים. השימוש בתרופה למשך 10-14 ימים בחולים עם DVT ו-PE הפך נפוץ בפרקטיקה הקלינית בארצות הברית. במדינות אירופה, משך הטיפול בנתרן הפרין קצר יותר והוא 4-5 ימים. ברוסיה, מומלץ לתת נתרן הפרין למשך 7 ימים לפחות על פי הסכימה: UFH ב/בבולוס של 3000-5000 IU, ואז s/c ב-250 IU/kg, 2 פעמים ביום, רק 5- 7 ימים. המינון של התרופה נבחר כדלקמן: UFH ב / בבולוס של 80 U / ק"ג, ולאחר מכן / עירוי ב 18 U / kgh), אך לא פחות מ 1250 U / h, 5-7 ימים. יש צורך במינון התרופה בצורה כזו שה-APTT יהיה גבוה פי 1.5-2.5 מהערך הרגיל שלה עבור המעבדה של מוסד רפואי זה. במהלך תקופת בחירת המינון, APTT נקבע כל 6 שעות, עם ערכים טיפוליים יציבים של המחוון - פעם אחת ביום. יש לציין כי הצורך בהפרין גבוה יותר בימים הראשונים לאחר הופעת הפקקת.
השימוש ב-LMWH אינו מצריך ניטור מעבדתי, אולם בטיפול ב-PE חמור, יש להעדיף UFH, שכן יעילותו של LMWH לא נחקרה במלואה. תרופות LMWH dalteparin sodium, nadroparin סידן, enoxaparin sodium. נתרן דלתפרין מוזרק מתחת לעור הבטן ב-200 IU נגד Xa/ק"ג, מקסימום 18,000 IU נגד Xa פעם ביום, עם סיכון מוגבר לדימום, 100 IU נגד Xa/ק"ג 2 פעמים ביום, 5 -7 ימים. סידן נדרופארין מתחת לעור הבטן ב-86 IU נגד Xa/ק"ג 2 פעמים ביום או 171 IU נגד Xa/ק"ג, מקסימום 17,100 IU נגד Xa פעם ביום, 5-7 ימים נתרן אנוקספארין מתחת לעור. בטן 150 IU נגד Xa/ק"ג (1.5 מ"ג/ק"ג, מקסימום 180 מ"ג) פעם אחת ביום או 100 IU נגד Xa/ק"ג (1 מ"ג/ק"ג) 2 פעמים ביום, 5-7 ימים.
נוגדי קרישה עקיפים נמצאים בשימוש נרחב בטיפול בפקקת ורידים עמוקים ו-PE. ככלל, תרופות נקבעות לאחר ייצוב התהליך בעזרת הפרינים ובמקביל עם תחילת הטיפול בהפרין או בימים הקרובים, המינון נבחר על פי רמת ה-INR, שערכי היעד שלו הם 2.0-3.0. ניתנת עדיפות לנוגדי קרישה עקיפים מסדרת הקומרין (וורפרין, אצנוקומארול) בשל תכונות פרמקוקינטיות טובות יותר והשפעה נוגדת קרישה צפויה יותר. Acenocoumarol נקבע דרך הפה במינון 2-4 מ"ג ליום (מינון ראשוני), ומינון התחזוקה נבחר בנפרד בשליטה של INR. Warfarin נלקח דרך הפה ב-2.5-5.0 מ"ג ליום (מינון ראשוני), מינון התחזוקה נבחר באותו אופן. ההפרינים מבוטלים לא לפני 4 ימים לאחר תחילת נטילת נוגדי קרישה עקיפים ורק אם הערכים הטיפוליים של INR נשמרים במשך יומיים רצופים. משך השימוש בנוגדי קרישה עקיפים הוא לפחות 3-6 חודשים.

טיפול טרומבוליטי

נכון לעכשיו, אין עדות ברורה ליתרון של טיפול תרומבוליטי על פני השימוש בנתרן הפרין. טיפול טרומבוליטי בפקקת ורידים עמוקים הוא כמעט בלתי אפשרי בגלל הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים דימומיים בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. סיכון כזה מוצדק רק במקרים של איום על חיי המטופל עם תסחיף ריאתי מסיבי. תרופות טרומבוליטיות מיועדות לחולים עם תסחיף ריאתי חמור ויתר לחץ דם עורקי, הלם, היפוקסמיה עקשן או אי ספיקת חדר ימין. טיפול טרומבוליטי מאיץ את תהליך החזרת הפטנציה של עורק ריאתי סתום, מפחית את חומרת יתר לחץ הדם הריאתי ועומס לאחר על החדר הימני בהשוואה להשפעה של מתן נתרן הפרין. עם זאת, אין ראיות משכנעות לכך ששיפור מהיר בפרמטרים המודינמיים משפר את התוצאות הקליניות ב-PE חמור. עדיין לא ברור אם הסיכון הגבוה יותר לסיבוכים דימומיים מוצדק. תקופת השימוש היעיל בטיפול תרומבוליטי היא 14 שניות לאחר הופעת הסימפטומים שלו. Streptokinase ו urokinase משמשים כמונותרפיה. החדרת alteplase משולבת עם השימוש בהפרין נתרן, ניתן לרשום אותו (או לחדש את המתן) לאחר סיום הטרומבוליזה, כאשר זמן הפרותרומבין או aPTT הופך לפחות מפי שניים מהערך התקין. הקצה אחד מהאפשרויות הבאות:

עירוי alteplase IV 100 מ"ג במשך שעתיים,
עירוי סטרפטוקינאז IV ב-250,000 IU למשך 30 דקות, ולאחר מכן בקצב של 100,000 IU/h למשך 24 שעות,
עירוי אורוקינאז IV ב-4400 IU/kghh) למשך 10 דקות, ולאחר מכן בקצב של 4400 IU/kghh) למשך 12-24 שעות.

כִּירוּרגִיָה

במחלקות אנגיו-כירורגיות מיוחדות מתבצעת כריתת פקקת במקרים של פקקת סגמנטלית של הווריד הנבוב הירך, הכסל והתחתון. האופי הרדיקלי של ההתערבות בוורידים הראשיים מבטל את הסיכון ל-PE מסיבי ומשפר את הפרוגנוזה ארוכת הטווח של פקקת ורידים.

יחד עם זאת, חומרת מצבם של החולים, עקב אופי והיקף ההתערבות הכירורגית הראשונית ומחלות נלוות, מאפשרת לפנות להליך זה במספר מצומצם ביותר של מקרים. זו הסיבה שהופעת פקקים בויריד הנבוב הירך, הכסל או התחתון כוחות, בנוסף לטיפול נוגד קרישה, לפנות לחסימה חלקית של הווריד הנבוב התחתון. שיטת הבחירה עבור חולים לאחר הניתוח היא השתלת מסנן קאווה. אם התערבות זו אינה אפשרית בחולים העוברים ניתוחי בטן, ניתן להתחיל בה עם שכיחה של הווריד הנבוב התחתון עם תפר מכני.

גרורות של סרטן הרחם ופקקת

שלום אמי, בת 58, חולה באונקולוגיה: הישנות סרטן הרחם - גרורות לבלוטות הלימפה של חלל הבטן ולבלוטות הלימפה הפאראורטליות. לפני 4 חודשים התרחשה פקקת ורידים עמוקים של הגפה הימנית התחתונה. האונקולוג מסרב להמשיך בכימותרפיה בגלל thrombophlebitis. לא נאמר מתי ניתן יהיה להמשיך בטיפול. דורש אישור ממנתח כלי דם. המנתח הפלבולוג מאמין שהוא לא יכול להחליט על כימותרפיה. לפני חודש נוצרה פקקת ברגל שמאל. תגידו לי מתי אפשר כימותרפיה, באילו תנאים, באיזה מצב של ורידי הרגליים, במה זה מתבטא? כיצד לטפל במחלה הבסיסית? מה עושים בדרך כלל במצבנו?

שלום. הפלבולוג אינו צריך להחליט האם יש צורך בכימותרפיה - משימתו היא לקבוע האם יש תהליך חריף ו/או הישנות של פקקת. אם האינדיקטורים של מערכת הקרישה תקינים והסבלנות בכלי נשמר, אזי ניתן לבצע כימותרפיה. כמו כן, בהתאם לרמת המעורבות של בלוטות הלימפה, ניתן לשקול טיפול בקרינה. עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן ופרוגסטרון, ניתן לרשום טיפול הורמונלי.
לדעתי, האפשרות הטובה ביותר היא שהאונקוגינקולוגים שלך יערכו פגישת ייעוץ בהשתתפות פלבולוג, רדיולוגים וכימותרפיסט

הרשמה: 08/11/2014 הודעות: 3

תודה רבה על תשובתך. ולא ידעתי איך להמשיך. האונקוגינקולוגית אמרה בחודש מאי שהיא לא יכולה לעזור לנו יותר. וכשנשאלה באילו תנאים נוכל לפנות שוב לטיפול, היא התעצבנה וחזרה על כך שלא הצלחתי להבין שהם כבר לא יכולים לעזור. אני עדיין לא יכול לדמיין איך אפשר לארגן התייעצות של אונקולוגים ופלבולוג, כי. הם גורמים לנו לעבוד בבתי חולים שונים. ואף אחד לא הציע לנו גרסה כזו של הייעוץ. שניהם מנחים זה את זה.
אני לא ממש מבין איך לקבוע שפקקת חריפה חלפה (יש צורך לדעת איך לדבר עם הרופאים שלנו). אבל אולי השאלה הזו לא בשבילך. אנסה לברר זאת ממנתח כלי הדם של אמי בקבלה.
מקווה לעזרה נוספת שלך. אנסה לפעול.

הרשמה: 01.12.2009 הודעות: 5,131

בהצלחה! קח לפחות תמצית מהפלולוג המעידה על האבחנה המלאה (תעיד על כך שאין פתולוגיה חריפה בזמן הבדיקה) וכי לפי מצבו אין התוויות נגד להקרנות/כימותרפיה.

הרשמה: 08/11/2014 הודעות: 3

שלום. אמא אובחנה כחולה בסרטן הרחם + גרורות l/y. בוצעו 7 מפגשי כימותרפיה. ב-22 במאי 2015 בוצעה בדיקת CT של חלל הבטן. על סמך התוצאות, האונקולוג הגיע למסקנה לגבי התייצבות התהליך ונתן הפסקה בכימותרפיה למשך 3 חודשים. לגבי חדירת השריר המותני היא אמרה ש"אולי" בגלל קרינה. לאמי יש כאבים תמידיים בגב התחתון וברגל ימין. אין ליישר את הרגל - כאבים עזים. משככי כאבים לא עוזרים היטב (הטרמדול החזק ביותר). לא יכול ללכת: הרגליים נרדמות, מוותרות. זה יעבור - הכאב מתגבר עד דמעות. תגיד לי, האם ההסתננות של השריר המותני-איליאק הימני - מה זה - גרורות בשריר או אולי דלקת בשריר (קראתי על פסואיטיס)? איזה טיפול אפשרי? אילו בדיקות נוספות עשויות להיעשות? האם במקרה של אמי זה באמת "ייצוב" של התהליך (למרות שהכאבים התחזקו)? כיצד ניתן להפחית את הכאב?

הרשמה: 01.12.2009 הודעות: 5,131

כאשר משווים את נתוני ה-CT מאוקטובר 2014 ומאי 2015, אני מתרשם ממגמה שלילית והתקדמות המחלה. תסמונת כאב בולטת כזו קשורה ככל הנראה להרס של הגוף של החוליה המותנית הרביעית. קשה לפרש באופן חד משמעי שינויים בשריר ה-psoas - זה יכול להיות נביטה של גרורות מבלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות, או תגובה דלקתית לבלוטות אלו (אבל זה נראה יותר כמו נביטה). יש צורך להתייעץ עם אורטופד - האם אפשר לעשות כל סוג של מחוך או משהו דומה לתיקון עמוד השדרה המותני - זה אמור להפחית את הכאב. ומשככי כאבים צריכים להילקח על ידי השעון בו זמנית - זה גם ישפר את השפעתם. כדאי לדון עם אונקוגינקולוגים על האפשרות להשתמש בטיפול בקרינה לאזור הפגוע של החוליה ובלוטות הלימפה, טיפול הורמונלי (אם קולטני אסטרוגן / פרוגסטרון חיוביים) ותכשירי חומצה זולדרונית (בונפוס או אנלוגים) כדי להאט את ההרס של רקמת עצם. כימותרפיה במקרה שלך, למרבה הצער, אין לה את ההשפעה הטיפולית הראויה על הגידול.

הפרות של תפקוד מערכת קרישת הדם והשלכותיהן (פקקת ודימום) הן אחד מגורמי המוות העיקריים בקרב חולים במחלות גידול. אם אלח דם והתקדמות הגידול עומדים באופן עקבי במרשם של סיבות מוות ישירות בחולים עם ניאופלזיה, אז פקקת ותרומבואמבוליזם התיישבו במקום השלישי.

הוכן על ידי אנדריי קובטון

הפרין נמצא בשימוש נרחב כטיפול מונע להפרות של מערכת ההמוסטזיס וסיבוכים טרומבואמבוליים הקשורים בחולים עם ניאופלזמה. היעילים ביותר הם הפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWHs), בעלי זמינות ביולוגית גבוהה וגורמים לתרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין במידה הרבה פחות. על פי מחקרים רב-מרכזיים, טיפול מניעתי ב-LMWH מפחית את השכיחות של פקקת ורידים לאחר ניתוח פי 10-12.

פקקת ותרומבואמבוליזם בחולים עם ניאופלזמה גורמים לבעיה נוספת - עלויות חומריות הקשורות לצורך באשפוז של חולים וטיפול אינטנסיבי, לעיתים יקר. מדוע פקקת מסבכת את מהלך המחלות האונקולוגיות בצורה כה רצינית? דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור V.V. פטושקין.

גורמים לתרומבואמבוליזם בנאופלזיה

פקקת ותסחיף הם אחד מגורמי המוות המובילים בחולים עם מחלות גידול. מדענים זיהו מספר כיוונים עיקריים של הפעלה של דימום פרוקואגולנטי בחולים עם גידולים:

ביטוי יתר של גורם המוסטזיס VII, המפעיל את השלבים הראשוניים של מערכת הקרישה;
יכולת הגידול לשחרר חומר מעודד קרישה;
הפעלת מערכת הקרישה בתגובה לגירוי של מערכת החיסון.

הגוף מגיב לכל גידול כאילו הוא רקמה זרה, מנסה לחסל אותו. הפעלת מערכת החיסון מביאה לשחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים (אינטרלוקין 1, גורם קרישה VII, גורם נמק גידול), היוצרים משטח טרומבוגני "אידיאלי" של האנדותל.

לצד גידולים בהם תדירות הסיבוכים הטרומבואמבוליים עולה באופן דרמטי, ישנם גם גידולים שאינם מובילים לפקקת. התקדמות הפקקת מתאפשרת על ידי טיפול הורמונלי (במיוחד טיפול אנטי אסטרוגן ארוך טווח), טיפול ציטוסטטי, הפוגע הן בתאי הגידול עם שחרור חומרים מעודדי קרישה לזרם הדם והן באנדותל כלי הדם עם ירידה בייצור נוגדי קרישה. ושחרור מבנים תת-אנדותליאליים (קולגן, אלסטין) המפעילים טסיות דם וחלבוני קרישה. התקנת צנתרי כלי דם קבועים והתערבויות כירורגיות מגדילות מאוד את הסיכון לפקקת. ההשפעות הנ"ל, על ידי הגברת המוכנות לתרומבואמבולית, יכולות להעלות משמעותית את התמותה של חולים בקבוצות הסיכון הגבוהות ביותר.

סיבוכים טרומבואמבוליים מתרחשים לעתים קרובות כתוצאה מהפעלה של קישור הפלזמה של המוסטזיס. לחולי ניאופלזיה יש רמות גבוהות של צורות משופעלות של גורמים VIII ו-XII, כמו גם סמני קרישה. שחרור של ליפוסכרידים מהממברנות המתפרקות של תאי הגידול לזרם הדם יכול להפעיל את טסיות הדם, אשר, בתורן, יוצרות גורם טסיות V ופוספוליפידים הנחוצים להפעלת גורם הקרישה X. שינויים אלו שכיחים ביותר, ולפי דיווחים מסוימים, מתרחשים ב-90% מהחולים עם ניאופלזיה. עדות למשמעות הקלינית של הפעלת קרישה היא מחקרים שלאחר המוות שחושפים פקקת ורידים ותסחיף ריאתי ב-50% מהחולים.

הפתוגנזה של הפעלת קרישת דם בחולים עם מחלות גידול מגוונת. בין הגורמים התורמים לתהליך זה, יש לציין את שחרור של תרומבפלסטין רקמה ומפריק קרישה על ידי תאי גידול. לפיכך, אדנוקרצינומות ריריות מפרישות סוד המכיל חומצות סיאליות ומסוגל להפעיל את פקטור X. נזק ספציפי לכבד מלווה לרוב בירידה בסינתזה של חלבונים C ו-S, בעלי השפעה אנטי-טרומבוטית. בסרטן, התוכן של כמה ציטוקינים פרו-דלקתיים (אינטרלוקין 1, גורם נמק של גידול, אינטרפרון γ), שעלול לפגוע באנדותל, גדל לעתים קרובות. גידול הגידול עצמו יכול ליצור תנאים להיווצרות פקקת על ידי האטת זרימת הדם במהלך דחיסה וחדירה של כלי הדם.

נוגדי קרישה

בהתייחס לטיפול, אנו מציינים מספר סוגים של תרופות אנטי-טרומבוטיות שיכולות למנוע היווצרות או לרזות פקקים תוך-וסקולריים. קודם כל מדובר בנוגדי קרישה ישירים (הפרינים, הירודין, אנטיתרומבינים סינתטיים) ועקיפים (אנטי ויטמין K - וורפרין, קומרין) המונעים היווצרות פיברין. המחלקה השנייה כוללת חומרים המונעים את ההפעלה של קישור הטסיות של המוסטזיס, או חומרים נוגדי טסיות (חומצה אצטילסליצילית, דיפירידמול, קלופידוגרל). הקבוצה השלישית כוללת תרומבוליטיקים (אורוקינאז, מפעיל פלסמינוגן של רקמות) - תכשירי אנזימים שיכולים לזרז סיבי פיברין ולגרום להרס של קרישי דם שנוצרו.

אולי החשובים ביותר ברשימה זו הם נוגדי קרישה ישירים, בפרט הפרינים, בעלי השפעה נוגדת קרישה מהירה ובולטת, היוצרים קומפלקס עם חלבון הפלזמה אנטיתרומבין וגורמים לשינויים בקונפורמציה שלו, מה שמוביל לעלייה של פי אלף ביכולת לחסום את המפתח. אנזים של מפל קרישת הדם - תרומבין. תרומבין ידוע כמגיב ישירות עם פיברינוגן בדם, וממיר חלבון מסיס זה לפיברין הפולימרי הבלתי מסיס, הבסיס של הפקקת. בנוסף, קומפלקס ההפרין-אנטיתרומבין משבית במידה מסוימת אנזימים חשובים אחרים של מפל הקרישה, בפרט, פקטור X משופעל, אשר, בהיותו באזור המפגש של המפל החיצוני והפנימי של קרישת הדם, בשילוב עם פקטור V משופעל, פוספוליפידים ויוני סידן, הופכים פרוטרומבין לא פעיל לתרומבין פעיל. מיקום זה של פקטור X הופך אותו לרגולטור אסטרטגי של פעילות טרומבין. המטולוגים מציינים מרכיב חשוב נוסף בפעילות נוגדת הקרישה של הפרין - עלייה בשחרור של מעכב של גורם קרישת רקמות על ידי תאי האנדותל.

הפרינים במשקל מולקולרי נמוך באונקולוגיה

במהלך מחקרים רבים, הוכח כי LMWH היא אחת התרופות היעילות ביותר בטיפול במצבים פתולוגיים המלווים בדימום לקוי. על מנת לבחור את המינון האופטימלי של LMWH, המרפאה שלנו ערכה מחקר שכלל 2,000 חולים עם פתולוגיה של המוסטזיס, 66.4% מהם סבלו ממחלות גידול. החולים חולקו למספר קבוצות. בקבוצת החולים שקיבלו מינון גבוה יותר של הפרין, הייתה השפעה טרומבוליטית מתמשכת, אולם מינון גבוה במיוחד של התרופה העלה את הסיכון לסיבוכים דימומיים. כאשר למדו את הפרמטרים של הפעלת מערכות קרישה, התברר שהתקופה האופטימלית למניעת פקקת בחולים עם מחלות גידול היא 2-3 שבועות לאחר הניתוח.

כמו כן, נערך ניסוי קליני של נוגדי קרישה עקיפים, שבמהלכו התברר כי לשימוש בתרופות אלו יש כמה חסרונות. לכן, בחולים עם מחלות גידול, הגישה הוורידית קשה, ובהתאם, בקרת המעבדה המתמדת שהם צריכים היא קשה. קשיים מתעוררים גם בעת ביצוע כל מניפולציה אבחנתית (לדוגמה, ניקור או ביופסיה). בנוסף, ישנם אפיזודות נלוות תכופות של טרומבוציטופניה הקשורות לכימותרפיה, ולכן הטיפול בנוגדי קרישה עקיפים מופסק לעיתים קרובות. כל זה הופך את השימוש בנוגדי קרישה עקיפים לבלתי נוח ביותר. בהקשר זה, בחולים כאלה, המתאים ביותר הוא השימוש ב-LMWH.

במחקר שבו נעשה שימוש ב-LMWH על בסיס אשפוז, חולים עם סיבוכים טרומבואמבוליים חולקו על תנאי ל-2 קבוצות. התברר כי השימוש בנוגדי קרישה עקיפים פחות יעיל, ושימוש בנוגדי קרישה ישירים יכול להפחית את הסיכון לפקקת חוזרת ב-52%. בחולים עם גידולים מתקדמים, בעלי סיכויי הישרדות מינימליים, מצב הבריאות לא החמיר גם כתוצאה משימוש בהפרין. העיכוב של אתרוגזיס וההשפעות האנטי-פרוליפרטיביות של הפרין לא אושרו בצורה מהימנה בניסוי.

בתהליך של גרורות (והיווצרות פקקת), טסיות הדם ממלאות תפקיד משמעותי (תרומבין חופשי מסוגל לתקוף את קולטני הטסיות FAB-4). אם "חולצים" טסיות דם מזרם הדם בבעל חיים עם מחלת גידול, אז גרורות תתרחש הרבה יותר לאט. ידוע כי LMWHs חוסמים באופן סלקטיבי חלבוני הדבקה. על ידי שימוש ב-LMWH על חיות ניסוי, אנו מנסים להאריך את תוחלת החיים שלהם. בנוסף, הפרינים יכולים להפריע לתהליכים הביולוגיים של הגידול בשלבים שונים של קיומו ולמנוע את גדילתו.

הצלחנו להשוות את היעילות של LMWH והפרין בלתי מפורק (NG) במהלך מחקר קליני נוסף שבו לקחו חלק חולים עם מחלות גידול נפוצות, אך ללא פקקת ותסחיף. להישרדות הכללית הייתה מגמה חיובית. במהלך הניסוי, עלתה ההשערה שלהפרין אין השפעה אנטי-גרורותית בחולים עם גרורות נרחבות. במקביל, הוכחה עלייה ספציפית ברמת ההישרדות הכוללת של חולים אונקולוגיים, במשטר הטיפולים ש-LMWH נכלל במשטר הטיפול, בהשוואה לקבוצת החולים שטופלו ב-NG. ניתן לנסות להסביר השפעה קלינית כזו מנקודת מבט ביוכימית. LMWH נקשרים לחלבוני פלזמה ולאנדותל חלשים הרבה יותר, ופחות קיבוע על מקרופאגים מסביר את הירידה בהרס שלהם בכבד בהשוואה ל-NG. השפעה נוגדת קרישה ניתנת לחיזוי מהימנה מאפשרת לרשום LMWH במינונים סטנדרטיים ללא ניטור מעבדתי של קרישה, למעט בחולים עם אי ספיקת כליות או משקל גוף נמוך.

במחקרים בבעלי חיים, LMWH גרם לפחות סיבוכים דימומיים בהשוואה ל-NG, ויש לכך מספר הסברים. ראשית, עקב קשירה חלשה יותר לטסיות הדם, הוא גורם פחות נזק לתפקודיהם. שנית, בניגוד ל-NG, LMWH אינו מגביר את חדירות כלי הדם. שלישית, עקב הקשירה המופחתת לאנדותל ולגורם פון וילברנד, ל-LMWH יש השפעה פחותה על אינטראקציה של טסיות-דפנות כלי דם.

לפיכך, השימוש ב-LMWH אינו מצריך בקרת מעבדה, מה שהופך את השימוש בהם לנוח לא רק למניעה, אלא גם לטיפול בפקקת ורידים במרפאות חוץ; זה חשוב במיוחד לשיפור איכות החיים של חולי סרטן. עם זאת, יש לזכור כי ל-LMWH שונים יש השפעות קליניות שונות, ולא ניתן לבצע אקסטרפולציה מלאה של פרופילי הבטיחות והיעילות שלהם מתרופה אחת לאחרת.

מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים

לפני שנשקול אמצעי מניעה, נציין שהתערבויות כירורגיות בחולים עם ניאופלזיה מגדילות את הסבירות לסיבוכים תרומבואמבוליים. אימוביליזציה ממושכת של חולים, הגורמת לקיפאון דם ולשחרור תרומבפלסטין של הרקמה לזרם הדם במהלך כריתת רקמות, מפעילה באופן משמעותי את מערכת הקרישה. לדברי חלק מהמומחים, יש לסווג ניתוחים עם סיכון בינוני או נמוך לפקקת או תרומבואמבוליזם בחולים עם גידולים כסיכון גבוה לסיבוכים אלה, בהשוואה להתערבויות אורטופדיות. עבור קבוצת חולים זו, השימוש המניעתי בהפרין נחשב לסטנדרט.

לחולים עם מחלות ניאופלסטיות שכבר חלו בפקקת יש סיכון גבוה ביותר להישנות סיבוכים אלו, ולכן לרוב ניתן להם טיפול מונע אנטי-טרומבוטי משני. במקרה זה, הטיפול, ככלל, מתחיל בשימוש בהפרין, ובעתיד, אם יש צורך בתחזוקה ממושכת של מצב ההיפו-קרישה של הדם, נקבעים נוגדי קרישה עקיפים דרך הפה. טכניקה זו הוכיחה את עצמה בחולים ללא גידולים, עם סיכון גבוה לפקקת. יחד עם זאת, חולים עם ניאופלזיה מייצגים קבוצה מיוחדת מבחינת היעילות והרעילות של שיטות טיפול סטנדרטיות ומניעה של סיבוכים טרומבואמבוליים. היעילות הכוללת של טיפול מונע אנטי-טרומבוטי ראשוני ומשני בהם לרוב נמוכה יותר, ותדירות הסיבוכים הדימומיים גבוהה יותר מאשר בחולים באוכלוסייה הכללית. מתן מניעתי של נוגדי קרישה עקיפים בחולים עם ניאופלזיה פחות יעיל.

בנוסף, טיפול בנוגדי קרישה עקיפים עלול להסתבך על ידי אינטראקציות תרופתיות, והקאות, תת תזונה ונזק לכבד גידולי או גרורתי מובילים לתנודות בלתי צפויות בריכוז של קבוצת תרופות זו. הצורך בהתערבויות כירורגיות חירום מגביר את הסיכון לסיבוכים עקב ההשפעה נוגדת הקרישה הנמשכת 2-3 ימים לאחר ביטול נוגדי הקרישה העקיפים. כימותרפיה, המסובכת על ידי תרומבוציטופניה ומכתיבה את הצורך להפסיק את הטיפול בנוגדי קרישה, מצריכה מעקב מעבדתי מתמיד אחר רמת ההיפו-קרישה, מה שלא תמיד נוח בחולים עם גישה ורידית מוגבלת. LMWH יכול להפוך לחלופה לנוגדי קרישה עקיפים, בעלי פרופיל חיובי של אינטראקציות תרופתיות וניתן להשתמש בהם ביעילות בחולים עמידים לטיפול באנטי ויטמין K. הסיכון לסיבוכים דימומיים.

לפיכך, סרטן הוא גורם סיכון ברור להתפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים בחולים. פקקת חוזרת ותרומבואמבוליזם שכיחים יותר בחולים עם סרטן. חולים עם ניאופלזיה דורשים טיפול נוגד קרישה ארוך יותר לאחר הניתוח בהשוואה לחולים ללא ניאופלזיה. התקדמות משמעותית נעשתה במניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בחולים עם ניאופלזיה, ומחקר מדעי מתמשך מאשר עוד יותר את הקשר בין ביולוגיה של הגידול למערכת ההמוסטזיס.

סיבוכים תרומבואמבוליים ורידיםעשוי להקדים את האבחנה של גידול ממאיר באיברי המין הנשיים או להיות תוצאה של טיפול אנטי סרטני, במיוחד ניתוח וכימותרפיה.

רוֹב נשיםעם ניאופלזמות ממאירות של איברי המין יש מספר גורמי סיכון המגבירים את הסבירות לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE) במהלך הטיפול.

גורמים לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE) תוארו לראשונה על ידי Virchow בשנת 1858 וכוללים קרישת דם מוגברת, ירידה בזרימת הדם הורידית ונזק אנדותל. בנוסף לסיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE) עקב ממאירות, ישנם גורמי סיכון נוספים הכוללים גיל מבוגר, ניתוחים גדולים, גזע שאינו לבן, היסטוריה של פקקת ורידים עמוקים (DVT) או תסחיף ריאתי (PE), בצקת. גפיים תחתונות או דליות, השמנת יתר (עודף משקל), שימוש קודם בטיפול בקרינה וקרישת דם מוגברת: פקטור V Leiden, הריון ושימוש באמצעי מניעה פומיים, אסטרוגן או טמוקסיפן.

גורמים תוך ניתוחיים הקשורים לאחר הניתוח פקקת ורידים עמוקים (DVT), משמשים להארכת זמן ההרדמה, איבוד דם מוגבר והצורך בעירוי במהלך הניתוח. חשוב לקבוע את גורמי הסיכון הללו על מנת להבטיח טיפול מניעתי מתאים לפקקת ורידים. העקרונות הבסיסיים לקביעת הסיכון ל-VTE מוצגים בטבלה שלהלן.

*גורמי סיכון: ממאירות, גיל מבוגר, ניתוחים גדולים, השמנת יתר, דליות, DVT קודם או קודם, תרופות הורמונליות מודרניות, שימוש בטמוקסיפן או באמצעי מניעה פומיים, טרומבופיליה.

שיטות למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בסרטן

פקקת ורידים עמוקים (DVT) ו תסחיף ריאתי (TELA), למרות שניתנים למניעה, נחשבים לסיבוכים חמורים בנשים עם גידולים ממאירים באברי המין, במיוחד אלו שעברו ניתוח. הבעיה של מניעת VTE חשובה מאוד לאונקוגינקולוגים, שכן 40% מכלל מקרי המוות לאחר התערבויות כירורגיות קשורות ישירות ל-PE, שנראה כי היא הסיבה השכיחה ביותר למוות לאחר ניתוח בחולים עם RE או סרטן צוואר הרחם.

אמצעי מניעה מפחיתים באופן משמעותי שכיחות של פקקת ורידים עמוקים (DVT) בנשים עם גידולים ממאירים של איברי המין. כמה מחקרים שכללו מספר מספיק של חולים הראו ירידה בשכיחות של PE קטלני.

שיטת המניעה צריכה להיות יָעִיל, ללא תופעות לוואי משמעותיות, להיות נוח למטופל ולצוות הרפואי, להיות מקובל על רוב החולים וזול.

זמין שיטות מניעהניתן לחלק לתרופות, המפחיתות קרישת דם מוגזמת, ושיטות מכניות, המפחיתות גודש כלי דם ועשויות לשפר את הפיברינוליזה. המפתח לשימוש מוצלח בשיטות מניעתיות הוא ההבנה שנשים עם ממאירות גניטליות נמצאות בסיכון גבוה ויש צורך בצעדי מניעה אינטנסיביים יותר כדי להגיע להצלחה מרבית.

19.10.2017

פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות ותסחיף ריאתי (PE) הם הסיבוכים המסוכנים ביותר של "ההיסטוריה הטבעית של הגידול". נוכחות סרטן בגוף מהווה גורם סיכון מרכזי לפקקת ורידים. במהלך 50 השנים האחרונות, התמותה במהלך החודש הראשון לאחר הניתוח בחולי סרטן ירדה מ-8.7% ל-0.7%, אשר קשורה ישירות להכנסת מתן נוגדי קרישה מונעים בתקופה שלפני ואחרי הניתוח.

פקקת ורידים
מחלה זו תוארה לראשונה על ידי הרופא האיטלקי ג'ובאני בטיסטה מורגני (1682-1771), אשר במהלך הנתיחה מצא לעתים קרובות קרישי דם ורידים מסיביים בעורק הריאתי.

המונח "תסחיף" שייך לפיזיולוג והמורפולוג הגרמני רודולף וירצ'וב (1821-1902). הוא היה הראשון שהבחין בין שני סוגי פקקים: "... האחד המופיע בווריד ההיקפי ומקבל תסחיף לריאות, והסוג השני, המופיע בעיקר בעורק הריאתי המרוחק כתוצאה מזרימת דם עומדת. " באותן שנים תוארו המנגנונים הפתופיזיולוגיים של היווצרות פקקים ורידים, הידועים כיום כטריאדת Virchow: האטת תנועת הדם בכלי הדם, פגיעה בדופן כלי הדם וקרישיות יתר.

בסוף המאה ה-19 הציע המנתח הגרמני פרידריך טרנדלנבורג להשתמש בקשירה של הפה של וריד הספינוס הגדול, הירך, כדי למנוע נדידת קרישי דם מוורידי הגפיים התחתונות אל תוך הווריד הנבוב התחתון. מעט מאוחר יותר (1908), טרנדלנבורג ניסה לבצע כריתת פקקת מעורק הריאה, אך רק תלמידו קירשנר (1924) הצליח לבצע את הניתוח הזה. לאחר הניתוחים הללו בשנות ה-30. במאה ה-20, כל מרפאה בגרמניה נדרשה להחזיק ערכות ניתוח ליד המיטה לכריתת פקקת חירום מעורק הריאה בכל מטופל מנותח. במשך 10 שנים בוצעו 300 ניתוחים כאלה, אך רק 10 חולים שרדו.

בשנת 1944 קרא המנתח הנודע אלטון אושנר, בפנייה לאיגוד הכירורגים האמריקאי, למנוע תסחיף ריאתי והתעקש שהטיפול הניתוחי ב-PE יהפוך לנחלת העבר.
באותן שנים, כבר היו כל התנאים למניעת תרופת פקקת ורידים.

בשנת 1916 גילה הסטודנט ג'יי מקלין את הנוגד קרישה הראשון, אשר לימים נקרא הפרין. בסוף שנות ה-20 צ'ארלס בסט (חתן פרס נובל) וצוות המעבדה שלו באוניברסיטת טורונטו השיגו הפרין מטוהר. הניסויים הקליניים הראשונים בשימוש מניעתי בהפרין נערכו ב-1935 על ידי גורדון מאריי. עבודתו תרמה לפיתוח שיטות המודיאליזה והשתלת כליה.

בשנות ה-30 פול לינק גילה את הוורפרין, שנמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה קלינית מאז 1955. ב-50 השנים הראשונות לאחר גילויה, תרופה זו הקדימה את הפרין המסחרי מבחינת מכירות.
ב-1966 החל ייצור הפרינים במשקל מולקולרי נמוך, התרופה האנטי-טרומבוטית קלציפרין.

סרטן ופקקת
הקשר הראשון בין פקקת ורידים לסרטן נוצר על ידי הרופא הצרפתי ארמנד טרסו (1861). בהרצאתו "שילוב של phlegmasia alba dolens ו-tumor cachexia", הוא אמר כי "בקצ'קסיה סרטנית, מצב הדם נוטה לקרישה ספונטנית שלו". תסמונת טרסו (מסכה טרומבוטית של סרטן) מכונה כיום תהליכים פאראנופלסטיים. למרבה האירוניה, 5 שנים לאחר ההרצאה המפורסמת, טרסו עצמו חלה בדלקת פלביטיס ומאוחר יותר אובחן כחולה בסרטן הקיבה. טרסו כתב: "... פיתחתי פלביטיס, שפשוט לא מותיר לי ספק לגבי מהות המחלה שלי".
פקקת ורידים אכן מלווה את הסרטן.

לדברי V. Shen ו-E. Pollak, לפני 25 שנים, 1 מכל 7 חולי סרטן מאושפזים מת ממחלת ה- PE. סרטן מגביר את הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים פי 4-6, פקקת ורידים מתרחשת ב-15% מחולי הסרטן. שיעור התמותה של חולי סרטן עם סיבוכים טרומבואמבוליים גבוה פי 2-3 בהשוואה לחולי סרטן ללא פקקת.

חולים עם פקקת ורידים אידיופטית ידועים כבעלי סיכון מוגבר לפתח סרטן בשנים מאוחרות יותר. סרטן שאובחן תוך שנה לאחר פקקת ורידים אידיופטית (VTE) מתקדם יותר וקשור להישרדות גרועה יותר מאשר סרטן שאובחן לאחרונה שלא קדם לו פקקת ורידים.

עד 80% מהפקקות ההיקפיות לאחר הניתוח מתרחשות ללא ביטויים קליניים ומתגלים רק עם הופעת PE או בנתיחה.

ביולוגיה של סרטן משפיעה על שכיחות של פקקת ורידים: לאדנוקרצינומה יש סיכון גבוה יותר מקרצינומה של תאי קשקש. הסיכון המרבי לפקקת אופייני לסרטן הלבלב, גידולי מוח, סרטן שחלות, רחם, קיבה וכליות. תדירות הפקקת מוגברת (עקב שכיחות המחלה) בסרטן ריאות וסרטן המעי הגס.

יחד עם זאת, גידולי ראש וצוואר, סרטן השד וסרטן הערמונית קשורים בסיכון נמוך יותר לפתח פקקת ורידים, וגורמים נוספים עולים לעין כאשר מעריכים את הצורך בטיפול טרומבופרופילקסי בחולים כאלה.

מנוחה במיטה, דחיסה של הוורידים על ידי הגידול, פגיעה בכלי (חדירה של תאי גידול, פלביטיס כימית, פגיעה מכנית בכלי הדם כתוצאה מאמצעים טיפוליים) מובילה לרוב לפקקת ורידים בחולי סרטן.

הפעלה פתולוגית של מערכת הדימום בסרטן נובעת מכניסה של גורם רקמה פעיל מאוד וחומרי קרישה ספציפיים לסרטן מתאי הגידול לזרם הדם. מטופלים עם אדנוקרצינומות מפרישות מוצין נוטים במיוחד להתפתחות של פקקת ורידים. התהליך האונקולוגי מלווה גם בעלייה בפעילות הפלסמינוגן, ירידה ברמת האנטיתרומבין III ובנוגדי קרישה טבעיים. פרוסטציקלין וטרומבוקסן משתחררים גם על ידי תאי אנדותל וסרטן פצועים, מה שמוביל להידבקות והצטברות טסיות. ציסטאין פרוטאזות, המתבטאות רק על ידי תאים סרטניים ורקמת מי שפיר, מסוגלים להפעיל את פקטור X בהיעדר פקטור VIIa ולעורר את מפל הקרישה. בנוסף, הסיכון לפקקת מוגבר עקב התגובה הדלקתית של רקמות ותאים לגידול - ציטוקינים - המופרשים בכמויות משמעותיות על ידי הגידול ותאי הדם, מגבירים את צבירת הטסיות ומפעילים אותם.

בדם של חולה סרטן, טסיות דם משופעלות מקדמות את היצמדות תאי הגידול לתאי האנדותל, מה שמוביל להגירה שלהם דרך דופן כלי הדם על ידי שחרור הפרנאז. בהתקדמות גרורתית, טסיות דם נמצאות על פני השטח של תאי גידול במחזור הדם ומגינות עליהם מפני נזק על ידי תאי מערכת החיסון.

סיבה רצינית לסיכון המוגבר לפקקת בחולי סרטן יכולה להיות אמצעים טיפוליים נגד גידולים, בעיקר התערבויות כירורגיות נרחבות וכימותרפיה ציטוטוקסית. פקקת מוגברת קשורה לרעילות ישירה לאיברים ספציפיים של תרופות, עלייה ברמת מולקולות מעודדות קרישה, ירידה ברמת נוגדי קרישה אנדוגניים, אפופטוזיס של תאי אנדותל עם שחרור ציטוקינים, עלייה בפעילות גורם הרקמה והפעלה. של טסיות דם, מונוציטים ומקרופאגים.

כל התערבות כירורגית בנוכחות מחלות אונקולוגיות נחשבות כפעולות עם סיכון גבוה לפקקת ורידים.

ההחלטה הקלינית לקיים טיפול מונע תרופתי מבוססת על קביעת הפעילות הגופנית של החולה (אשפוז מעלה באופן דרמטי את הסיכון לסיבוכים), סיכון פקקת פרטני והסיכון לדימום.

הערכת הסיכון לסיבוכים פקקתיים
הסיכון לפקקת של אדם קשור לנוכחות של אחד או יותר מהדברים הבאים:
. טיפול פעיל בגידול או בסרטן;
. ירידה בניידות במשך 3 ימים או יותר או צורך בטיפול חיצוני;
. גיל מעל 60 שנים;
. ניתוח בהרדמה כללית שנמשך מעל 90 דקות;
. השמנת יתר (BMI> 30 ק"ג / מ"ר);
. ניתוח באזור האגן או בגפיים התחתונות שנמשך מעל 60 דקות בהרדמה כללית;
. ניתוח המגביל את הניידות;
. תחלואה נלווית (≥1 מחלות נלוות);
. נוכחות של פתולוגיה כירורגית חריפה;
. תותבות ירך או ברכיים;
. שבר של עצם הירך;
. פקקת ורידים בהיסטוריה;
. טיפול הורמונלי חלופי או טיפול מניעה המכיל אסטרוגן;
. התייבשות;
. תרומבופיליה;
. דליות או פלביטיס;
. הריון או תקופה מוקדמת לאחר הלידה (6 שבועות לאחר הלידה).

ל
חולי חוץ המקבלים כימותרפיה, הסיכון לפקקת ורידים נקבע על פי סולם הורן. חולים עם קרצינומה של הלבלב וחולים עם מיאלומה המקבלים טיפול בסיסי ב-β מוקצים אוטומטית לקבוצת הסיכון הגבוה (טבלה 1).

בתרגול שגרתי, יש להעריך את כל החולים בכניסה לבית החולים מבחינת הסיכון לפתח פקקת ורידים ודימום (סולמות קפריני ו-ASSR). סיכונים מוערכים באופן קבוע תוך 24 שעות לאחר האשפוז ולפחות כל 48 שעות לאחר האשפוז.

חשוב שהבעיה של מניעת פקקת תזלזל על ידי הרופאים עצמם. כתוצאה מכך, פקקת ורידים עמוקים ו-PE מאופיינים בתת-אבחון in vivo וטיפול לא יעיל מספיק, אם כי הם מתגלים בנתיחה ב-50% מהחולים עם סרטן גרורתי.

המחקר התצפיתי הבסיסי FRONTLINE, שנערך בשנים 2001-2003, הראה כי 50% מהמנותחים ורק 5% מהאונקולוגים מבצעים מניעת פקקת לאחר ניתוח בחולי סרטן. הדעה הרווחת בקרב כימותרפיסטים היא שהסיכון לפקקת בחולי סרטן נמוך.

למרבה הצער, באוקראינה בשנת 2011, עד 50% מהרופאים האמינו שנטילת אספירין מספיקה כדי למנוע פקקת ורידים.

בחירת נוגד קרישה ומשך הטיפול המונע
הדרישות המודרניות לנוגדי קרישה בפרקטיקה האונקולוגית כוללות שיטה נוחה למתן מינון קבוע, אין צורך בניטור מעבדתי במהלך הטיפול, תאימות לתרופות כימותרפיות ופרופיל אינטראקציה תרופתי מקובל בדרך כלל, סיכון נמוך לדימום וזמינות של בסיס ראיות .

הדרישות המודרניות מתקיימות על ידי הפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) - תכשירים ביולוגיים - בעלי משקל מולקולרי דומה (קטן יותר מאשר במולקולת ההפרין האנדוגנית), אך עם מאפיינים ביולוגיים, תרופתיים וקליניים אינדיבידואליים. מחקרים אקראיים בינלאומיים רבים מראים ש-LMWH יעיל יותר מהפרין לא מפורק (UFH) בגלל גורם הקרישה Xa החוסם בעיקרו. היכולת של LMWH לעורר שחרור של מעכב מסלול גורם הרקמות (שיכול להיות מופרש על ידי הגידול) מהאנדותל חשובה ביותר עבור חולי סרטן. בנוסף, ל-LMWHs יש סיכון נמוך לתרומבוציטופניה, זמינות ביולוגית גבוהה והופעת פעולה מהירה, מכיוון שהם אינם נקשרים לתאי פלזמה וחלבונים. התרופה ניתנת 1-2 פעמים ביום וניתן להשתמש בה למניעה וטיפול בפקקת ורידים בבית החולים ובמרפאות חוץ. בנוסף לכל היתרונות הללו, LMWHs אינם דורשים ניטור מעבדתי יומי, מספקים תגובה נוגדת קרישה צפויה יותר מאשר UFH, ויש להם תכונות פרמקוקינטיות צפויות יותר (כולל פינוי ואינטראקציות בין תרופתיות). תפקוד לקוי של מערכת העיכול אינו משפיע על מתן תת עורי של התרופה. תכונות המינון של LMWH בחולי סרטן מוצגות בטבלה. 2, 3.

מניעת פקקת ורידים באמצעות מינוי LMWH מתבצעת ללא כישלון במהלך אשפוז של חולה אונקולוגי עקב מצב דחוף, וכן בחולים אונקולוגיים שעברו ניתוחים גדולים.

מניעת LMWH עד 4 שבועות מבוצעת בחולי סרטן העוברים ניתוחי אגן או בטן בנוכחות סימנים בסיכון גבוה (חוסר תנועה, השמנת יתר, היסטוריה של VTE באנמנזה). סיכום של ההמלצות הבינלאומיות לטיפול סטנדרטי ומורחב של VTE בחולים אונקולוגיים כירורגיים בבית החולים מוצג בטבלה. ארבע.

חולים עם סרטן גרורתי פעיל שנקבעו להם סוג כזה או אחר של טיפול משולב נגד סרטן צריכים לקבל LMWH למשך 6 חודשים לפחות. חולים עם פקקת ורידים עמוקים אסימפטומטיים שאובחנו במקרה ו-PE צריכים לקבל LMWH באותו אופן כמו אלה עם VTE סימפטומטי. עם PE של סניפים קטנים, הבעיה נפתרת בנפרד.

טיפול מונע של LMWH אינו מיועד בחולי סרטן בחוץ עם סיכון פקקת נמוך, כמו גם בחולים עם סיכון גבוה לדימום β (למשל, עם גידולי מוח ראשוניים).

לאחר זיהוי VTE הקשור לגידול, יש להמשיך במונותרפיה ב-LMWH למשך 6 חודשים לפחות, כמו גם אם למטופל יש התקדמות ממאירה מתמשכת ומתוכנן המשך טיפול אנטי סרטני. עבור חולים בסיכון נמוך להישנות, לאחר 6 חודשים, ניתן להפסיק את הטיפול בנוגדי קרישה בהיעדר ממאירות פעילה (ריפוי או הפוגה) ובתנאי שלא יקבלו טיפול אנטי-סרטני נוסף. יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה בחולים בסיכון גבוה להישנות, אך עם הערכה מחדש של סיכון/תועלת מעת לעת.

במקרה של VTE שחוזר בזמן נטילת נוגדי קרישה, יש לרשום לחולה אונקולוגי LMWH במינון טיפולי אם קיבל בעבר תרופות מקבוצות אחרות או LMWH במינון לא מספיק. אם מתרחש סיבוך בעת נטילת מינון טיפולי של LMWH, יש להעלות את מינון התרופה ב-25%. יש להתקין מסנני Cava רק אם יש התוויות נגד מוחלטות ל-LMWH (למשל, דימום פעיל).

לפיכך, יש לראות בשימוש ב-β-הפרינים במשקל מולקולרי נמוך בחולים אונקולוגיים כמרכיב חובה בטיפול מורכב בשלבים שונים של תהליך הטיפול.

סִפְרוּת
1 חליל ואח'. תרומבואמבוליזם ורידי בחולי סרטן: בעיה בריאותית מרכזית שאינה מוערכת. World J of Surg Oncology, 2015; 13:204.

2. לימן ג.ה. et al. מניעת תרומבואמבוליזם ורידי וטיפול בחולים עם סרטן: עדכון הנחיות ה-American Society of clinical oncology clinical clinical 2014. J Clin Oncol, 2015; 33:654-656.

3 גולד מ.ק. et al. מניעת VTE בחולים כירורגיים לא-אורטופדיים: טיפול אנטי-תרומבוטי ומניעת פקקת, מהדורה 9: American College of Chest Physicians הנחיות לתרגול קליני מבוסס ראיות. חזה, 2012; 141(Suppl): e227s-e277s.

4 מנדלה מ' ואח'. תרומבואמבוליזם ורידי בחולי סרטן: הנחיות פרקטיקה קלינית של ESMO לניהול. Annals of Oncolog, 2010; 21(Supp l.5): v274-v276.

5. שטריף מ.ב. et al. מחלה תרומבואמבולית ורידית הקשורה לסרטן, גרסה 1.2015. J Natl Compr Canc Netw, 2015; 13(9): 1079-95.

6. קקר א.ק. et al. פקקת ורידים בחולי סרטן: תובנות מסקר FRONTLINE. אונקולוג, 2003; 8(4): 381-8.

7. Shen V.S., Pollak E.W. תסחיף ריאתי קטלני בחולי סרטן: האם טיפול מונע הפרין מוצדק? South Med J, 1980 יולי; 73(7): 841-3.

מהדורה מיוחדת של הגיליון הנושא של העיתון "בריאות אוקראינה" "אונקולוגיה, המטולוגיה, כימותרפיה" 2017

נתונים סטטיסטיים לפי נושאים אונקולוגיה והמטולוגיה

18.07.2019 אונקולוגיה והמטולוגיהאסטרטגיית טיפול בחולה ללוקמיה לימפוציטית כרונית: עדויות מרפואה מבוססת ראיות

בתאריכים 18-19 באפריל 2019, התקיים בקייב הכנס המדעי והמעשי ה-IX בהשתתפות בינלאומית "פרספקטיבות של אבחון וטיפול במחלות המטולוגיות". Providni Vichyozhnyani, המומחים החקלאיים נאספו על ידי הנותרים הגיעו לדיוקסיה של likuvannya patziantiv עם הפתולוגיה האונקוגמטולוגית, הציג את הרלוונטי MITICHICHITISHITISHITISHITISENSISH. ...

18.07.2019 אונקולוגיה והמטולוגיהפזופניב בטיפול בסרקומות של רקמות רכות: דוח ממרכזים רב תחומיים

סרקומות של רקמות רכות (SMT) הן קבוצה הטרוגנית למדי של גידולים ממאירים נדירים, הדומים לרקמות מזנכימליות - כיבים, גידים, רקמת שומן, כלי דם נושאי דם וכלי לימפה, עצבים ורקמות נאווקו-גלובליות. ...

18.07.2019 אונקולוגיה והמטולוגיהסקירת המלצות קליניות מעודכנות לניהול תגובות שליליות באימונותרפיה של מחלות אונקולוגיות

בשאר העולם, אימונותרפיה נגד סרטן מתפתחת במהירות. המחקר של המעמד הידוע כבר של נוגדנים חד שבטיים נמצא בעיצומו והוא מוכנס לפרקטיקה הקלינית בטיפול עם שינויים של תאי T אוטולוגיים. אנו מעודדים את הקוראים לעיין בהמלצות המעודכנות של הרשת הלאומית המקיפה לסרטן (NCCN) עבור מאות תופעות לוואי חיסוניות של תרופות אלו...

18.07.2019 אונקולוגיה והמטולוגיהאפשרות לברוטיניב בטיפול בחולים עם לוקמיה לימפואידית כרונית ולימפומה עם קליטין באזור המעטפת

עבור אונקוהמטולוג בעור, הופעתן בשוק התרופות של טכניקות אנטי-נאופלסטיות חדשות פותחת אפשרויות חדשות לטיפול בחולי סרטן, טיפול בחולים עם נפיחות לימפתית של מחלת תאי B. Zavdyaky new danim של רפואה מבוססת ראיות בעולם משנה בהדרגה את הפרדיגמה של התרוממות רוחם של חולים כאלה ...

הפרעות במערכת קרישת הדם והשלכותיהן (פקקת ודימום) הן אחד מגורמי המוות העיקריים בקרב חולים במחלות גידול. אם אלח דם והתקדמות הגידול עומדים באופן עקבי במרשם של סיבות מוות ישירות בחולים עם ניאופלזיה, אז פקקת ותרומבואמבוליזם התיישבו במקום השלישי. הפרין נמצא בשימוש נרחב כטיפול מונע להפרות של מערכת ההמוסטזיס וסיבוכים טרומבואמבוליים הקשורים בחולים עם ניאופלזמה. היעילים ביותר הם הפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWHs), בעלי זמינות ביולוגית גבוהה וגורמים לתרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין במידה הרבה פחות. על פי מחקרים רב-מרכזיים, טיפול מניעתי ב-LMWH מפחית את השכיחות של פקקת ורידים לאחר ניתוח פי 10-12.
פקקת ותרומבואמבוליזם בחולים עם ניאופלזמה גורמים לבעיה נוספת - עלויות חומריות הקשורות לצורך באשפוז של חולים וטיפול אינטנסיבי, לעיתים יקר. מדוע פקקת מסבכת את מהלך המחלות האונקולוגיות בצורה כה רצינית? דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור V.V. פטושקין.

גורמים לתרומבואמבוליזם בנאופלזיה
פקקת ותסחיף הם אחד מגורמי המוות המובילים בחולים עם מחלות גידול. מדענים זיהו מספר כיוונים עיקריים של הפעלה של דימום פרוקואגולנטי בחולים עם גידולים:
ביטוי יתר של גורם המוסטזיס VII, המפעיל את השלבים הראשוניים של מערכת הקרישה;
יכולת הגידול לשחרר חומר מעודד קרישה;
הפעלת מערכת הקרישה בתגובה לגירוי של מערכת החיסון.
הגוף מגיב לכל גידול כאילו הוא רקמה זרה, מנסה לחסל אותו. הפעלת מערכת החיסון מביאה לשחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים (אינטרלוקין 1, גורם קרישה VII, גורם נמק גידול), היוצרים משטח טרומבוגני "אידיאלי" של האנדותל.
לצד גידולים בהם תדירות הסיבוכים הטרומבואמבוליים עולה באופן דרמטי, ישנם גם גידולים שאינם מובילים לפקקת. התקדמות הפקקת מתאפשרת על ידי טיפול הורמונלי (במיוחד טיפול אנטי אסטרוגן ארוך טווח), טיפול ציטוסטטי, הפוגע הן בתאי הגידול עם שחרור חומרים מעודדי קרישה לזרם הדם והן באנדותל כלי הדם עם ירידה בייצור נוגדי קרישה. ושחרור מבנים תת-אנדותליאליים (קולגן, אלסטין) המפעילים טסיות דם וחלבוני קרישה. התקנת צנתרי כלי דם קבועים והתערבויות כירורגיות מגדילות מאוד את הסיכון לפקקת. ההשפעות הנ"ל, על ידי הגברת המוכנות לתרומבואמבולית, יכולות להעלות משמעותית את התמותה של חולים בקבוצות הסיכון הגבוהות ביותר.

הסיכון להגברת פעילות היווצרות פקקת עולה ביחס ישר למידת התפשטות תהליך הגידול. עצם גילוי קריש דם בחולה עם מחלת גידול מעלה את הסיכון למותו תוך 6 חודשים ב-60%. זה מפחית באופן מובהק סטטיסטית את חציון ההישרדות הכוללת בקבוצת החולים עם גידולים מתקדמים ומחלות פקקת.

סיבוכים טרומבואמבוליים מתרחשים לעתים קרובות כתוצאה מהפעלה של קישור הפלזמה של המוסטזיס. לחולי ניאופלזיה יש רמות גבוהות של צורות משופעלות של גורמים VIII ו-XII, כמו גם סמני קרישה. שחרור של ליפוסכרידים מהממברנות המתפרקות של תאי הגידול לזרם הדם יכול להפעיל את טסיות הדם, אשר, בתורן, יוצרות גורם טסיות V ופוספוליפידים הנחוצים להפעלת גורם הקרישה X. שינויים אלו שכיחים ביותר, ולפי דיווחים מסוימים, מתרחשים ב-90% מהחולים עם ניאופלזיה. עדות למשמעות הקלינית של הפעלת קרישה היא מחקרים שלאחר המוות שחושפים פקקת ורידים ותסחיף ריאתי ב-50% מהחולים.
הפתוגנזה של הפעלת קרישת דם בחולים עם מחלות גידול מגוונת. בין הגורמים התורמים לתהליך זה, יש לציין את שחרור של תרומבפלסטין רקמה ומפריק קרישה על ידי תאי גידול. לפיכך, אדנוקרצינומות ריריות מפרישות סוד המכיל חומצות סיאליות ומסוגל להפעיל את פקטור X. נזק ספציפי לכבד מלווה לרוב בירידה בסינתזה של חלבונים C ו-S, בעלי השפעה אנטי-טרומבוטית. בסרטן, התוכן של כמה ציטוקינים פרו-דלקתיים (אינטרלוקין 1, גורם נמק של גידול, אינטרפרון γ), שעלול לפגוע באנדותל, גדל לעתים קרובות. גידול הגידול עצמו יכול ליצור תנאים להיווצרות פקקת על ידי האטת זרימת הדם במהלך דחיסה וחדירה של כלי הדם.

נוגדי קרישה
בהתייחס לטיפול, אנו מציינים מספר סוגים של תרופות אנטי-טרומבוטיות שיכולות למנוע היווצרות או לרזות פקקים תוך-וסקולריים. קודם כל מדובר בנוגדי קרישה ישירים (הפרינים, הירודין, אנטיתרומבינים סינתטיים) ועקיפים (אנטי ויטמין K - וורפרין, קומרין) המונעים היווצרות פיברין. המחלקה השנייה כוללת חומרים המונעים את ההפעלה של קישור הטסיות של המוסטזיס, או חומרים נוגדי טסיות (חומצה אצטילסליצילית, דיפירידמול, קלופידוגרל). הקבוצה השלישית כוללת תרומבוליטיקים (אורוקינאז, מפעיל פלסמינוגן של רקמות) - תכשירי אנזימים שיכולים לזרז סיבי פיברין ולגרום להרס של קרישי דם שנוצרו.
אולי החשובים ביותר ברשימה זו הם נוגדי קרישה ישירים, בפרט הפרינים, בעלי השפעה נוגדת קרישה מהירה ובולטת, היוצרים קומפלקס עם חלבון הפלזמה אנטיתרומבין וגורמים לשינויים בקונפורמציה שלו, מה שמוביל לעלייה של פי אלף ביכולת לחסום את המפתח. אנזים של מפל קרישת הדם - תרומבין. תרומבין ידוע כמגיב ישירות עם פיברינוגן בדם, וממיר חלבון מסיס זה לפיברין הפולימרי הבלתי מסיס, הבסיס של הפקקת. בנוסף, קומפלקס ההפרין-אנטיתרומבין משבית במידה מסוימת אנזימים חשובים אחרים של מפל הקרישה, בפרט, פקטור X משופעל, אשר, בהיותו באזור המפגש של המפל החיצוני והפנימי של קרישת הדם, בשילוב עם פקטור V משופעל, פוספוליפידים ויוני סידן, הופכים פרוטרומבין לא פעיל לתרומבין פעיל. מיקום זה של פקטור X הופך אותו לרגולטור אסטרטגי של פעילות טרומבין. המטולוגים מציינים מרכיב חשוב נוסף בפעילות נוגדת הקרישה של הפרין - עלייה בשחרור של מעכב של גורם קרישת רקמות על ידי תאי האנדותל.

הפרינים במשקל מולקולרי נמוך באונקולוגיה
בכל החולים בסיכון בינוני, יש צורך בשימוש מניעתי בנוגדי קרישה ישירים. מסורתית היא הזרקה תת עורית של מינונים נמוכים (5000 IU ґ 2-3 פעמים ביום) של הפרין רגיל (UFH). בינתיים, ל-UFH יש מספר חסרונות משמעותיים: זמינות ביולוגית נמוכה (לא עולה על 29% במתן תת עורי) 22, השפעה נוגדת קרישה בלתי צפויה, טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין 23 . הפרינים המיוצרים על ידי מפעלים שונים משתנים מאוד בפרמטרים הפרמקוקינטיים שלהם, כך שהשפעת השימוש בהפרין כזה או אחר היא לרוב בלתי צפויה. בנוסף, כדי להשיג את האפקט האופטימלי של הפרין לא מפורק, נדרשת עירוי תוך ורידי של התרופה עם בחירת מינונים בשליטה של APTT, מה שמקשה מאוד על הטיפול ומעלה את עלותו ומפחית את איכות החיים של המטופל 24 -29.

נכון לעכשיו, בפרקטיקה הקלינית הבינלאומית, העדפה להפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWH), בגלל. מחקרים רבים הראו שיש להם השפעה מונעת טובה, הם נוחים יותר לשימוש, ומספר הסיבוכים הדימומיים נמוך יותר. בסיכון בינוני, מינונים קטנים של LMWH נמצאים בשימוש נרחב: 20 מ"ג (0.2 מ"ל) קלקסן (אנוקספרין נתרן) פעם אחת ביום מתחת לעור הבטן, או 2500 IU של פרגמין (נתרן דלתפרין) פעם אחת ביום או 0.3 מ"ל של פרקסיפרין (סידן נדרופארין) פעם אחת ביום. החדרת LMWH מתחילה לפני הניתוח ונמשכת 7-10 ימים עד לגיוס מלא של המטופל. הפעילות המעכבת נגד Xafactor Clexane נמשכת 24 שעות לאחר הזרקה בודדת, לפרגמין ופראקספרין - 17 שעות, מה שמאשר שוב את הקביעה שהפרינים במשקל מולקולרי נמוך אינם ניתנים להחלפה. המלצה חלופית בחולים בסיכון בינוני עשויה להיות דחיסה פנאומטית לסירוגין, אותה יש להתחיל על שולחן הניתוחים ולהמשיך ברציפות עד להיעלמות הצורך במנוחה במיטה.

כיום ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שהשילוב של טיפול מניעתי תרופתי ודחיסה אלסטית מפחית עוד יותר את שכיחות פקקת ורידים בחולים בקבוצת סיכון זו. שילוב זה שימושי במיוחד בחולים עם דליות של הגפיים התחתונות 30 .

יש לתת לכל החולים בסיכון גבוה טיפול מונע. במקרה זה, יש להעלות את המינון של נוגדי קרישה. מינונים מומלצים של UFH - לפחות 5000 ґ 3 פעמים ביום או מינונים שנבחרו תחת שליטה של APTT, ונתון זה צריך לעלות פי 1.5-2. עלייה בלתי מבוקרת במינונים של UFH מגבירה באופן משמעותי את תדירות סיבוכים דימומיים.

יש להגדיל גם את המינונים של LMWH. קלקסאן ניתנת 40 מ"ג (0.4 מ"ל) פעם ביום, Fragmin 5000 IU 2 פעמים ביום, Fraxiparine - 0.4 מ"ל במשך 3 הימים הראשונים, ולאחר מכן 0.6 מ"ל ליום (עם משקל גופו של מטופל מעל 70 ק"ג), תחת עור הבטן. יחד עם זאת, בקרת APTT אינה נדרשת.

מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים
לפני שנשקול אמצעי מניעה, נציין שהתערבויות כירורגיות בחולים עם ניאופלזיה מגדילות את הסבירות לסיבוכים תרומבואמבוליים. אימוביליזציה ממושכת של חולים, הגורמת לקיפאון דם ולשחרור תרומבפלסטין של הרקמה לזרם הדם במהלך כריתת רקמות, מפעילה באופן משמעותי את מערכת הקרישה. לדברי חלק מהמומחים, יש לסווג ניתוחים עם סיכון בינוני או נמוך לפקקת או תרומבואמבוליזם בחולים עם גידולים כסיכון גבוה לסיבוכים אלה, בהשוואה להתערבויות אורטופדיות. עבור קבוצת חולים זו, השימוש המניעתי בהפרין נחשב לסטנדרט.
לחולים עם מחלות ניאופלסטיות שכבר חלו בפקקת יש סיכון גבוה ביותר להישנות סיבוכים אלו, ולכן לרוב ניתן להם טיפול מונע אנטי-טרומבוטי משני. במקרה זה, הטיפול, ככלל, מתחיל בשימוש בהפרין, ובעתיד, אם יש צורך בתחזוקה ממושכת של מצב ההיפו-קרישה של הדם, נקבעים נוגדי קרישה עקיפים דרך הפה. טכניקה זו הוכיחה את עצמה בחולים ללא גידולים, עם סיכון גבוה לפקקת. יחד עם זאת, חולים עם ניאופלזיה מייצגים קבוצה מיוחדת מבחינת היעילות והרעילות של שיטות טיפול סטנדרטיות ומניעה של סיבוכים טרומבואמבוליים. היעילות הכוללת של טיפול מונע אנטי-טרומבוטי ראשוני ומשני בהם לרוב נמוכה יותר, ותדירות הסיבוכים הדימומיים גבוהה יותר מאשר בחולים באוכלוסייה הכללית. מתן מניעתי של נוגדי קרישה עקיפים בחולים עם ניאופלזיה פחות יעיל.
בנוסף, טיפול בנוגדי קרישה עקיפים עלול להסתבך על ידי אינטראקציות תרופתיות, והקאות, תת תזונה ונזק לכבד גידולי או גרורתי מובילים לתנודות בלתי צפויות בריכוז של קבוצת תרופות זו. הצורך בהתערבויות כירורגיות חירום מגביר את הסיכון לסיבוכים עקב ההשפעה נוגדת הקרישה הנמשכת 2-3 ימים לאחר ביטול נוגדי הקרישה העקיפים. כימותרפיה, המסובכת על ידי תרומבוציטופניה ומכתיבה את הצורך להפסיק את הטיפול בנוגדי קרישה, מצריכה מעקב מעבדתי מתמיד אחר רמת ההיפו-קרישה, מה שלא תמיד נוח בחולים עם גישה ורידית מוגבלת. LMWH יכול להפוך לחלופה לנוגדי קרישה עקיפים, בעלי פרופיל חיובי של אינטראקציות תרופתיות וניתן להשתמש בהם ביעילות בחולים עמידים לטיפול באנטי ויטמין K. הסיכון לסיבוכים דימומיים.

יש לשלב מתן מניעתי של נוגדי קרישה בקטגוריה זו של חולים עם אמצעים מכניים להאצת זרימת הדם הוורידית בגפיים התחתונות (לדוגמה, דחיסות ריאות לסירוגין).

יש להתחיל במניעה לפני הניתוח בכל קבוצות הסיכון, שכן בכמחצית מהמקרים מתחילה להיווצר DVT (פקקת ורידים עמוקים) כבר על שולחן הניתוחים. המנה הראשונה של UFH צריכה להינתן שעתיים לפני הניתוח. LMWH ניתנת גם לחולים בסיכון בינוני שעתיים לפני הניתוח. בסיכון גבוה לפקקת (למשל, בחולים אורטופדיים), LMWH במינון גבוה יותר ניתנת 12 שעות לפני הניתוח.

בניתוח דחוף, כמו גם במקרים של סכנה לדימום תוך ניתוחי משמעותי, ניתן להתחיל בטיפול בהפרין לאחר סיום ההתערבות הכירורגית, אך לא יאוחר מ-12 שעות לאחר מכן. במקרה זה, יש צורך להשתמש במינונים גבוהים יותר של LMWH.

במהלך הניתוח במקרים כאלה, רצוי להשתמש באמצעים להאצת זרימת הדם הוורידית. נעשה שימוש גם בדקסטראנים במשקל מולקולרי נמוך, אולם אין נתונים ספרותיים משכנעים המאשרים את יעילותם למניעת פקקת לאחר ניתוח.

השילוב של הרדמה ספינלית או אפידורלית עם LMWH מניעתי הוא כנראה אחת הדרכים היעילות ביותר למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים לאחר הניתוח. עם זאת, זה נושא סיכון מסוים לפתח המטומה בעמוד השדרה. לכן במקרים כאלה יש צורך להקפיד על כללים מסוימים: 1) ניקור עמוד השדרה אפשרי רק 10-12 שעות לאחר המינון המניעתי הראשוני של LMWH; 2) יש צורך להסיר, במידת האפשר, את קטטר עמוד השדרה לפני תחילת מתן נוגדי קרישה; 3) אם הקטטר נשאר במקומו, הוא מוסר 10-12 שעות לאחר המנה האחרונה של LMWH ושעתיים לפני המנה הבאה; 4) יש צורך לדחות את השימוש בנוגדי קרישה עבור ניקור טראומטי בעמוד השדרה / אפידורל; 5) יש להיזהר בשימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות על רקע השימוש ב-LMWH והרדמה אזורית (המלצות ה-FDA האמריקאי).

יש לרשום נוגדי קרישה מונעים לאחר ניתוח למשך 7-10 ימים לפחות, הכנסתם נחוצה עד לגיוס מוחלט של המטופל. במקרים מסוימים (לאחר אוסטאוסינתזה והתערבויות אורטופדיות), על פי הספרות, הסיכון לפקקת נמשך עד 35 ימים. 32 יש לדון בהארכת טיפול מונע כאשר האשפוז מתארך או הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים נמשך לאחר שחרורו של החולה מבית החולים. מתן מניעתי של UFH ו-LMWH מבוטל ללא מינוי נוגדי קרישה עקיפים.

הצורך בטיפול מניעתי תרופתי ארוך טווח (בתוך מספר חודשים) עשוי לדרוש שימוש בנוגדי קרישה עקיפים (וורפרין, סינקומאר או פנילין). השימוש בהם בתקופה המיידית לאחר הניתוח אינו מוצדק בשל יעילות לא מספקת של מינונים נמוכים קבועים והתדירות הגבוהה של סיבוכים דימומיים במינון טיפולי (יחס מנורמל בינלאומי - INR * - 2.0-2.5) 31 . יחד עם זאת, משטר כזה של טיפול מונע נוגד קרישה הוא ריאלי למדי בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח. הנושאים של משך הזמן האופטימלי של מתן מניעתי קרישה במהלך פעולות שונות (במיוחד לאחר החלפת מפרקים, אוסטאוסינתזה וכימותרפיה לאחר ניתוח למחלות אונקולוגיות) דורשות מחקר נוסף, אם כי חוקרים זרים כבר הוכיחו את היעילות הקלינית של שימוש ארוך טווח (עד 30). -35 ימים) של אנוקספרין בניתוח מפרק ירך. השימוש במינונים נמוכים של אספירין כגורם מופרך הוא אמצעי יעיל למניעת תרומבוזיס עורקי. לגבי DVT נרשמה גם השפעתו המניעתית, אך היא נחותה משמעותית מזו של שימוש בנוגדי קרישה ואף דחיסה אלסטית 33 .

נכון לעכשיו, מתבצעים מחקרים על סוגים חדשים של נוגדי קרישה: פנטסכריד (הנקשר ישירות ל-ATIII), אנלוגים סינתטיים של הירודין ומעכבי טרומבינים ישירים אחרים (כולל תכשירים אנטרליים). היעילות והבטיחות המניעתית שלהם עדיין לא נחקרו מספיק.

חולים בסיכון גבוה לדימום, הן עקב הפרעות קרישה והן עקב פרוצדורות כירורגיות ספציפיות, צריכים לקבל טיפול מונע מכני.