ב-2 תרופות אגוניסטים קצרי טווח. מרחיבי סימפונות מודרניים: תיאור וסיווג. קריטריונים להחמרה של אסתמה

כנראה שאין אסתמטי שלא משתמש במרחיבי סימפונות, כלומר אגוניסטים בטא-2 קצרי טווח (סלבוטמול או פנוטרול). ככלל, אחד המשאפים הללו הוא הראשון שנרשם בעת אבחון אסתמה של הסימפונות והוא תמיד קיים בערכת העזרה הראשונה בעתיד. נראה שהכל ברור אצלם, כמו עם לוח הכפל, אבל עדיין צריך להבהיר כמה שאלות.

בטא-2-אגוניסטים הם קבוצה של תרופות המעוררות קולטנים בטא-2-אדרנרגיים של תאי נשימה (בתנאים פיזיולוגיים, קולטנים אלו מגיבים להורמון האדרנלין). מטעמי נוחות, נקרא להם בטא-אגוניסטים (ללא ה-deuce) או פשוט מרחיבי סימפונות.

תרופות אלו לא רק מרחיבות את הסמפונות (ההשפעה העיקרית), אלא גם מעכבות שחרור של חומרים המעורבים בתהליך הדלקתי בסימפונות, ומקלות על הפרדת הליחה. נכון לעכשיו, בטא-אגוניסטים הם מרחיבי הסימפונות החזקים והמהירים ביותר.

בטא-אגוניסטים מחולקים לתרופות קצרות טווח (4-6 שעות - סלבוטמול, פנוטרול, טרבוטלין וקלנבוטרול) וטווח ארוך (כ-12 שעות - פורמוטרול וסלמטרול). לכל אגוניסטים בטא-2 קצרי טווח (כמו גם פורמוטרול) יש השפעה מהירה - תוך 1-3 דקות לאחר השאיפה, ולכן הם משמשים להקלה מהירה על תסמיני ברונכוספזם.

בדרך כלל, ובצדק, מוקדשת תשומת לב רבה ללמד את המטופל טכניקת אינהלציה נאותה. אך האם יש בעיות מורכבות אחרות בשימוש בתרופות הנפוצות הללו?

שימוש באגוניסטים בטא-2 קצרי טווח

האם יש ליטול אגוניסטים בטא-2 קצרי טווח באופן קבוע? ההנחיות העדכניות לטיפול באסתמה הסימפונות ממליצות על שימוש בתרופות אלו רק בעת הצורך (כאשר מתפתחים התקף או תסמינים ראשוניים של עווית הסימפונות).

שימוש קבוע במרחיבי סימפונות אלו לא הראה עלייה בתסמינים, החמרות או תופעות לוואי בהשוואה לשימוש לפי דרישה, אך לא נמצאה תועלת משימוש קבוע. בנוסף, קיימת אפשרות שבשימוש כרוני בתרופות אלו עלולה לרדת רגישות הקולטנים וחומרת ההשפעה.

השימוש המתוכנן בבטא-אגוניסטים קצרי טווח מומלץ רק למניעת ברונכוספזם הנגרמת על ידי פעילות גופנית - שאיפה צריכה להתבצע 15 דקות לפני העומס המיועד.

האם יש הגבלות על השימוש בבטא-אגוניסטים לפי דרישה? אם נפנה לתיאור התרופה סלבוטמול בפנקס התרופות הרוסי, נראה שמומלץ להשתמש בלא יותר מ-12 מנות מאירוסול או משאף אבקה במינון מדדים ליום. הגבלות דומות קיימות עבור fenoterol.

לפיכך, הגבול העליון של המינון היומי נקבע על פי תקנות רפואיות (אם כי בטיפול בהחמרה, הרופא עשוי לרשום מינונים גבוהים משמעותית - באמצעות נבולייזר), וצורך גבוה בנטילת בטא-אגוניסטים קצרי טווח הוא א. סיבה לטיפול רפואי מיידי.

האם יש להשתמש בבטא-אגוניסטים קצרי טווח כאשר מרגישים נורמליים? מכיוון שכבר הסכמנו להשתמש במשאפים אלו רק כאשר מופיעים תסמינים, התשובה ברורה: אם אין תסמינים, אז אין צורך להשתמש.

בנפרד, ברצוני לדון במצב הבא. לא נדיר שמטופלים שואפים בטא-אגוניסטים קצרי טווח לפני השימוש במשאף הורמונלי, "כדי שהוא ייכנס טוב יותר לתוך הסמפונות". עם מצב יציב, טכניקת שאיפה נכונה וסוג משאף שנבחר כראוי, זה לא הכרחי.

לכן, טווח השימוש האפשרי של בטא-אגוניסטים קצרי טווח נע בין 0 ל-12 נשימות ביום. אין ספק שהצורך בתרופות אלו משקף את מידת השליטה באסתמה הסימפונות: ככל שהאסתמה נשלטת בצורה טובה יותר, כך פחות פרקי עווית הסימפונות ופחות הצורך בתרופות מרחיבות סימפונות.

המטרה שלנו היא שליטה באסתמה!

מה זה "טוב" באסתמה ומה זה "רע" באסטמה? טוב" (מסומן במושג "שליטה מלאה באסתמה של הסימפונות") הוא הצורך במרחיבי סימפונות קצרי טווח לא יותר מ-2 פעמים בשבוע, כל השאר אומר שליטה לא מספקת ושייך לקטגוריה "רע". האם אפשר להשיג שליטה מלאה?כמובן שאתה יכול - בכפוף ליישום כל ההמלצות של רופא מוסמך.

מה המשמעות של הצורך המוגבר בבטא-אגוניסטים קצרי טווח? שימוש מתגבר, במיוחד יומיומי, בתרופות אלו מעיד על אובדן שליטה באסתמה ודורש טיפול רפואי. זה קורה שאפשר לעשות את זה בצורה מתוכננת, אבל לפעמים הזמן לא מחכה.

מתי יש לפנות מיד לרופא? צורך מוגבר בתרופות מרחיבות סימפונות, כמו גם היחלשות השפעתן או הפחתה במשכה, עלולים להעיד על החמרה מתפתחת של אסתמה של הסימפונות. ההחמרה מאופיינת בהגברת קוצר נשימה, שיעול, הופעת צפצופים, גודש בחזה (בשילובים שונים).

לאבחון מוקדם של החמרה צפויה, כדאי למדוד באופן קבוע את קצב זרימת השיא (PEF) באמצעות מד זרימה שיא: ירידה ב-PSV ב-20-30% או התנודות הבולטות שלו במהלך היום עשויות להצביע על תחילתה של החמרה. . אם צורך מוגבר בבטא-אגוניסטים קצרי טווח מלווה בירידה ב-PSV ותסמיני החמרה, יש לפנות מיד לטיפול רפואי.

מתי יש צורך בייעוץ רפואי קבוע? השימוש בבטא-אגוניסטים קצרי טווח יותר מ-2 פעמים בשבוע מצריך התייעצות קבועה עם רופא (למעט מצבים בהם יש צורך בעזרה מיידית). כדאי לקחת בחשבון שכדי להגיע לשליטה באסתמה הסימפונות יש לעבור לפחות 2-3 חודשים של טיפול רצוף, כלומר לאחר שבועיים מתחילת הטיפול, אין לראות בשליטה כבלתי מספקת.

לפני התייעצות עם רופא, נסו לשים לב לנוכחות של גורמים מעוררים - מצבים אופייניים בהם אתם זקוקים למשאף מרחיב סימפונות (מגע עם בעלי חיים, ניקיון הבית, ביקור בספרייה), ולחסל מצבים אלו במידת האפשר. אם אין גורמים מעוררים ברורים או שלא ניתן לבטלם, יש צורך לדון עם הרופא על עלייה בנפח הטיפול.

אסטמה של הסימפונות (המשך)

טיפול תרופתי.
סקירה כללית של תרופות המשמשות לספירה.
גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה- התרופות האנטי דלקתיות היעילות ביותר כיום.
לקורטיקוסטרואידים בשאיפה יש קשת רחבה של פעולה על מנגנונים תאיים והומוראליים של התפתחות דלקת אלרגית (חיסונית). ICS הן תרופות הבחירה עבור חולים עם אסתמה מתמשכת בכל חומרה. ICS קיימים שונים במקצת בעוצמה ובזמינות ביולוגית לאחר מתן שאיפה, אך בשימוש במינונים מקבילים, היעילות שלהם זהה, ובמידה רבה יותר, תלויה בבחירת אמצעי הלידה (משאפי אירוסול במינון מדוד - MDI, מדורג -משאפי אבקה במינון - DPI, nebulizers) והרגלי המטופל.
Beclomethasone dipropionate עם תא אינהלציה (מערכת JET) - Beclodjet-250 הוא ICS יעיל ביותר לטיפול בחולים עם אסתמה של הסימפונות.
מבוגרים עם אסתמה בינונית וחמורה של הסימפונות נקבעים מ-500 עד 1000 מק"ג ליום. במידת הצורך, ניתן להעלות את המינון ל-2 מ"ג ליום. בילדים, המינון הטיפולי הממוצע הוא בין 250 ל-500 מק"ג ליום (במידת הצורך, עד 1 מ"ג ליום). Beklodzhet-250 אינו מיועד להקלה בהתקפי אסטמה ומצב אסטמטי.
ההשפעה הטיפולית באה לידי ביטוי לאחר 4-7 ימים מתחילת הטיפול. נסיגה פתאומית של התרופה אינה מקובלת. מבין תופעות הלוואי בעת שימוש ב-Beklodzhet-250, עלולים להתרחש כאב גרון והתפתחות של קנדידה של אורופ-לוע.
Beklodzhet-250 מיועד לשימוש לטווח ארוך.

Budesonide (Pulmicort Turbuhaler; תרחיף Pulmicort): מינון< 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (מינונים גבוהים).
Fluticasone propionate (Multidisk Flixotide): מינון<250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (מינונים גבוהים).
ICS מומלץ לכל החולים עם אסתמה של הסימפונות הנוטלים אגוניסטים בשאיפה קצרי טווח יותר מפעם אחת ביום.
כדי להשיג אפקט קליני (בפעם הראשונה או כאשר המצב מחמיר), נקבע מינון טיפולי ממוצע של ICS (800-1000 מק"ג ליום), בדרך כלל בשתי מנות (בוקר וערב), ואז הוא מופחת, לא מוקדם יותר מאשר לאחר שלושה חודשים, למינון התחזוקה המינימלי. עם יעילות לא מספקת של המינון הטיפולי הממוצע של ICS, ניתן להעלות אותו ל-2000-2500 מק"ג ליום למבוגרים ול-1000 מק"ג ליום לילדים.
במצב זה, חלק מהכותבים ממליצים להעדיף Budesonide ו- Fluticasone, מכיוון שהם גורמים לפחות תופעות לוואי בהשוואה לבקלומתזון דיפרופיונאט.
בנוסף, Budesonide (pulmicort) הוא ה-IGCS היחיד הרשום לשימוש חד פעמי.

ניתן לחלק את תופעות הלוואי של ICS למקומיות ומערכתיות. תופעות הלוואי תלויות בעיקר במינון ובמשך השימוש בתרופה, אך נראה כי חלק מהחולים נוטים יותר להתפתחותם.
תופעות לוואי מקומיות מתרחשות עקב שקיעת חלקיקי IGCS באורופרינקס ומתבטאות בצרידות (דיספוניה), קנדידה של הפה, גירוי בלוע ושיעול.
הסיכון לפתח תופעות לוואי מקומיות מופחת באופן משמעותי אם משתמשים במרווח נפח גדול בעת שימוש ב-PDI, וגם אם המטופל שוטף את פיו לאחר השימוש ב-ICS.

תופעות לוואי מערכתיות נובעות מספיגה של ICS ממערכת העיכול (לאחר בליעה) ומדרכי הנשימה. חלק הקורטיקוסטרואידים הנכנסים למערכת העיכול מופחת בעת שימוש במרווח ובעת שטיפת הפה.
חומרת תופעות הלוואי הסיסטמיות פחותה בהרבה מאשר בשימוש בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים, והן כמעט אינן נראות בשימוש ב-ICS במינון של פחות מ-400 מק"ג ליום בילדים ו-800 מק"ג/ציט במבוגרים.
עם זאת, תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול דיכוי של יותרת הכליה, חבורות מהירות, הידלדלות העור, אוסטאופורוזיס, התפתחות קטרקט ועיכוב בגדילה בילדים (אם כי יש עדויות חזקות להשפעות של ICS על עצירות בילדים ואוסטאופורוזיס במבוגרים). התקבל עד היום).

גלוקוקורטיקוסטרואידים מערכתיים.
הורמונים גלוקוקורטיקואידים בצורת זריקות (הידרוקורטיזון, דקסמתזון, פרדניזולון וכו') משמשים להקלה על החמרות אסתמה. למתן דרך הפה, הורמונים גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, ברליקורט, מתילפרדניזולון, דקסמתזון, טריאמצינולון) נקבעים במקרים בהם השפעות טיפוליות אחרות אינן יעילות מספיק.

אנטיהיסטמינים משמשים לטיפול בחולים עם אסתמה רק במקרים בהם אסטמה משולבת עם ביטויים חוץ-ריאה של אלרגיה. משתמשים בעיקר באנטי-היסטמינים מהדור השני (קלריטין, zyrtec, kestin וכו') ואנטי-היסטמינים מהדור השלישי (fexofenadine - telfast, cetirizine - cetrin).

כדי לעצור תגובות אלרגיות חריפות, משתמשים באנטי-היסטמינים מהדור הראשון (suprastin) בצורה של זריקות. Cetrin (cetirizine) הוא אנטיהיסטמין דור שלישי.
יש לו השפעה אנטי-אלרגית בולטת, חוסם קולטני היסטמין H1, מפחית את חומרת התגובות האלרגיות ומונע את התרחשותן. מפחית כיווץ הסימפונות המושרה על ידי היסטמין באסתמה קלה של הסימפונות.

הוא משמש עבור נזלת אלרגית, דלקת הלחמית, אורטיקריה, אנגיואדמה, דרמטיטיס אלרגית.
השימוש ב-cetrin הוא התווית נגד בנוכחות רגישות יתר אליו. מומלץ ליטול טבליה אחת (10 מ"ג) פעם ביום.

מייצבים של קרום התא: נתרן קרומוגליקט (Intal), נתרן נדוקרומיל (תילד).
תכונות פרמקולוגיות:
1) דיכוי שחרור של מתווכים וציטוקינים מתאי פיטום בהשפעת אלרגנים וגירויים לא ספציפיים (קור, פעילות גופנית, מזהמים);
2) עיכוב הפעילות של אאוזינופילים, מקרופאגים, נויטרופילים וטסיות דם;
3) ירידה ברגישות של עצבים אפרנטיים.

התרופות משמשות כתרופה מונעת.
האפקט הטיפולי המלא מתרחש לאחר 10-14 ימים של שימוש שיטתי. יש צורך לשאוף לפחות 4 פעמים ביום. ניתן להשתמש במשך 3-4 חודשים או יותר.
10-15 דקות לפני השאיפה של אינטל, מתבצעת שאיפה של חומר אדרנומימטי. ניתן לרשום קרומונים לטיפול בחולים עם אסתמה מתמשכת של הסימפונות, כמו גם באופן מניעתי למניעת עווית סימפונות במהלך פעילות גופנית, שאיפת אוויר קר ומגע אפשרי עם אלרגן.

השימוש בתכשירים משולבים יעיל: דיטקה (אינטל וברוטק) או אינטלה פלוס (אינטל וסלבוטמול). ההשפעה האנטי דלקתית ומייצבת הממברנה של הנדוקרומיל נתרן (Tailed) בולטת הרבה יותר מזו של אינטל; שאיפות אפשריות פעמיים ביום; האפקט הטיפולי המלא מתרחש לאחר 5-7 ימים של שימוש שיטתי.

b-אגוניסטים.תרופות קצרות טווח משמשות למניעת חסימת הסימפונות ולהקלה על התקפים (לפי דרישה): סלבוטמול, תרופות ארוכות טווח משמשות בעיקר למטרות מניעתיות: סלמטרול (סרוונט), פורמוטרול (פורדיל), בשאיפה 2 פעמים ביום.
תכונות הפעולה הטיפולית: הרפיה של השרירים החלקים של הסמפונות; הפעלה של פינוי mucociliary; ירידה בהפרשה של תאי פיטום; התכווצות מוגברת של הסרעפת; מניעת חסימת הסימפונות הנגרמת על ידי אלרגנים, קור ופעילות גופנית.

Formoterol (Foradil) הוא אגוניסט b2 סלקטיבי ביותר, למבוגרים רושמים תוכן של 1-2 כמוסות (12-24 מ"ג) 2 פעמים ביום.
ילדים מגיל 5 ומעלה - 12 מק"ג פעמיים ביום.
בזהירות רבה, פורדיל נקבעת לחולים עם IHD, עם הפרעות קצב והולכה, אי ספיקת לב חמורה, היצרות אבי העורקים תת-סתמית, קרדיומיופתיה חסימתית ותירוטוקסיוזיס.
יש לציין כי לא נרשמים אגוניסטים b2 לטיפול באסתמה הסימפונות ללא גלוקוקורטיקואידים בשאיפה.

תוספת של אגוניסטים β2 ארוכי טווח למשטר הטיפול עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה יכולה להשיג אפקט טוב יותר מאשר פשוט להכפיל את מינון הגלוקוקורטיקואידים עם יעילות לא מספקת של מינונים בינוניים.
תופעה זו קשורה לפעולה הסינרגטית של שתי קבוצות תרופות אלו, וכתוצאה מכך ICS מגבירה את ההשפעה המרחיבה את הסימפונות של אגוניסטים b2, והאחרונים מעצימים את הפעילות האנטי דלקתית של ICS, המאפשרת להשתמש בהם ב- מינון נמוך יותר.

Seretide היא תרופה לאינהלציה ומיועדת לטיפול קבוע במבוגרים וילדים עם אסתמה של הסימפונות. בשילוב הפעילות המשלימה של fluticasone, propionate ו-salmeterol, לסרטייד יש השפעות אנטי דלקתיות והן השפעות מרחיבות סימפונות.
Seretide זמין כאבקה וכמשאף נטול CFC הידרופלואורואלקן במינון מדדים.
כל מנה של Seretide (שתי נשימות עבור משאף מינון מודד) מכילה 50 מיקרוגרם של סלמטרול קסינפואט בשילוב עם 100 מיקרוגרם של פלוטיקזון פרופיונאט או 250 מיקרוגרם או 500 מיקרוגרם של פלוטיקזון פרופיונאט.
שילוב נוסף, בודזוניד בתוספת פורמוטרול (סימביקורט), נוח יותר למטופלים, מגביר את הציות (הפחתת מספר השאיפות), מונע מהמטופל להפסיק את ICS בבידוד, ומוזיל את עלות הטיפול בהשוואה לטיפול משולב עם ICS ו- אגוניסט β2 ארוך טווח במשאפים נפרדים.

לפיכך, טיפול משולב עם ICS ו-b2-אגוניסטים ארוכי טווח הוא "סטנדרט הזהב" לטיפול בחולים עם אסתמה של הסימפונות עם מחלה מתמשכת בינונית, קשה ומתונה כאשר נבחר מינון ומשטר טיפול נאותים.

מומלצים לשימוש קבוע ב-β2-אגוניסטים ארוכי טווח בחולים הנוטלים מינון יומי בינוני או גבוה של קורטיקוסטרואידים בשאיפה למניעת התקפי אסתמה לילית (בדרך כלל מספיקה מנה אחת בלילה). תופעות לוואי: טכיקרדיה, לחץ דם מוגבר, רעד בשרירי השלד, היפוקסמיה - שכיחות הרבה פחות מאשר עם B2-אגוניסטים ארוכי טווח דרך הפה או מינונים גבוהים של B2-אגוניסטים קצרי טווח.

תרופות אנטיכולינרגיות- מרחיבי סימפונות חזקים פחות מ-b2-אגוניסטים, וככלל, מתחילים לפעול מאוחר יותר.
התרופה M-cholinergic ipratropium bromide (Atrovent) ניתנת בשאיפה. זה משפר את פעולתם של אגוניסטים b2 כאשר הם משמשים יחד (תכשירים משולבים של fenoterol ואיפראטרופיום).
שיטת המתן היא אינהלציה, בצורה של אירוסולים מדורגים או תמיסות דרך נבולייזר (ראה להלן).

התרופה המשולבת berodual, כולל berotek ו-atrovent, משמשת בצורה של אינהלציות. תכונות של ההשפעה הטיפולית של berodual; פעולה מהירה וארוכה, ללא תופעות לוואי.
הוא יעיל ביותר בשילוב של אסתמה הסימפונות עם יתר לחץ דם ומחלת לב כלילית.

תיאופילינים. Eufillin (תרופה קצרת טווח) משמש בטבליות וזריקות, תרופות ארוכות טווח (טאולונג, טאופק וכו') - בטבליות.
השימוש באמינופילין, במיוחד ב / בהקדמה, הוא התווית בירידה חדה בלחץ דם, PT ואקסטרה-סיסטולה, אי ספיקת לב, הקשורה במיוחד לאוטם שריר הלב, בנוכחות אי ספיקה כלילית והפרעות בקצב הלב.
תיאופילינים ארוכי טווח ניתנים דרך הפה.
הם מפחיתים את תדירות ההתקפים הליליים, ומאטים את השלב המוקדם והמאוחר של התגובה האסתמטית לחשיפה לאלרגנים.
השימוש בתיאופילינים עלול לגרום לסיבוכים חמורים.
יש צורך לעקוב אחר התוכן של תיאופילינים בפלזמה.
תרופות אנטילויקוטריאן. קבוצה זו כוללת תרופות שיכולות לחסום קולטני לויקוטריאנים (אנטגוניסטים לאוקוטריאן - zafirlukast, montelukast) תרופות המעכבות את הסינתזה של לויקוטריאנים (מעכבי 5-ליפוקסיגנאז - זילוטון וכו').
יעיל בנטילה דרך הפה, מה שמקל על ההקפדה המדויקת על משטר נטילת התרופות הללו לשימוש ארוך טווח.
מנגנון הפעולה של תרופות antileukotriene קשור או עם עיכוב הסינתזה של כל leukotrienes (zileuton), או עם חסימה של קולטני LT-1, המלווה בירידה בהשפעות של cystenyl-leukotriene.
מבחינה קלינית זה מתבטא בהתרחבות קלה של הסמפונות וירידה בהתכווצות הסימפונות, השפעה אנטי דלקתית חלשה. בעיקרון, תרופות אלו מיועדות לחולים עם אסתמה של הסימפונות אספירין, אם כי ישנן עדויות לכך שהשימוש בהן כאמצעי נוסף יכול להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים בשאיפה בחולים עם אסתמה בינונית וחמורה של הסימפונות.

תרופות אנטי-לויקוטריאן נסבלות היטב, וכרגע אין דיווחים על תופעות לוואי ספציפיות של מעכבי לוקוטריאן.
Zofirlukast (acolate) זמין כעת בפדרציה הרוסית מקבוצת התרופות האנטי-לויקוטריאן.

תרופות מוקוליטיות.
Bromhexine - טבליות, סירופ, תמיסה לשאיפה.
תכונות של הפעולה הטיפולית:
1) יש השפעה מוקוליטית ומכייח:
2) מפחית את הצמיגות של הפרשות הסימפונות;
3) מקדם היווצרות של פעיל שטח.
התווית נגד בהריון, הנקה.
לא מומלץ בנוכחות כיב פפטי.

ברונכוסאן היא תרופה משולבת הכוללת ברומהקסין ותרופות צמחיות. התוויות נגד זהות לאלו של ברומהקסין.
תרופות מוקוליטיות מסומנות במיוחד בשילוב של אסטמה עם ברונכיטיס כרונית. באסתמה, כאמור, משתמשים בשיטת מתן התרופות באמצעות נבולייזר, ולכן נתמקד ספציפית במאפייניה.

נבולייזרים הם מכשירים לריסוס תרופות ולהעברתן לדרכי הנשימה.
טיפול ב-Nebulizer מאפשר לך לתת מינונים גבוהים של תרופות, טכניקת השאיפה פשוטה.
אין צורך לתאם השראה ושאיפה.
היעדר חומרי הנעה המגרים את דרכי הנשימה חשובה.
ישנם 2 סוגים עיקריים של נבולייזרים:
1. אולטרסאונד, בו הריסוס מושג על ידי רטט בתדר גבוה של גבישים פיזואלקטריים. הם מורכבים ממקור של תנודות קוליות ומהניבולייזר עצמו. רוב החלקיקים הנוצרים בהם גדולים ומתיישבים בדרכי הנשימה הפרוקסימליות.
2. סילון, שבו יצירת אירוסול מתבצעת על ידי אוויר דחוס או חמצן. הם מורכבים ממדחס, שהוא מקור זרימת הגז, ותא נבולייזר, שבו מרוסס הנוזל. לטיפות המתקבלות יש גדלים (1-5 מיקרון) האופטימליים לחדירה לתוך הסמפונות הדיסטליים והאלוואולי. נפח הנוזל המומלץ לריסוס ברוב הנבולייזרים הוא 3-4 מ"ל.
במידת הצורך, כדי להשיג זאת, ניתן להוסיף לתרופה מי מלח.
קצב אספקת הגז ב-nebulizers הוא 6-10 ליטר / דקה, זמן הריסוס הוא 5-10 דקות.
לטיפול בהחמרות בפרקטיקה הקלינית, ככלל, נעשה שימוש ב-nebulizers סילון.

סיוע חירום.
אלה כוללים תרופות המבטלות במהירות ברונכוספזם חריף והתסמינים הנלווים לה.
תרופות כאלה הן מרחיבי סימפונות b2-agonists ו-M-anticholinergics), תיאופילין (eufillin), גלוקוקורטיקואידים מערכתיים.
B2-אגוניסטים קצרי טווח בשאיפה.
קבוצת תרופות זו כוללת סלבוטמול (Albuterol), fenoterol (Berotek). מנגנון הפעולה קשור בעיקר לגירוי של קולטני b2-אדרנרגיים והרפיית השרירים החלקים של סימפונות גדולים וקטנים. בנוסף, הם משפרים את פינוי הרירי, מפחיתים את חדירות כלי הדם ואת הפרשת הפלזמה, מייצבים את קרום תאי הפיטום ובכך מפחיתים את שחרור מתווכי תאי התורן.

מומלצים אגוניסטים מסוג b קצרי טווח להקלה בהתקפים חריפים של אסתמה סימפונות, כמו גם למניעת אסטמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית ואסטמה אפיזודית אטופית (אלרגית).
יש למרוח שאיפה אחת 1-4 פעמים ביום.
תופעות לוואי. לתרופות מקבוצה זו יש מספר רב למדי של תופעות לוואי, במיוחד בשימוש תכוף (יותר מ-4 פעמים ביום).
אחת מתופעות הלוואי החמורות היא רעד הנובע מהפעולה הישירה של התרופה על קולטני b2-אדרנרגיים בשרירי השלד.
רעד נצפה לעתים קרובות יותר בחולים בגיל מבוגר וסנילי. טכיקרדיה נצפית לעתים קרובות כתוצאה מפעולה ישירה על קולטני β-אדרנרגיים פרוזדורים, או בהשפעת תגובת רפלקס עקב הרחבת כלי דם היקפית דרך קולטני β2.
סיבוכים נדירים יותר ופחות בולטים הם היפוקלמיה, היפוקסמיה ועצבנות.

M-כולינוליטיקה.
מבין קבוצת תרופות זו, נעשה שימוש נפוץ ביותר ב-ipratropium bromide (Atrovent). מנגנון פעולת מרחיב הסימפונות של אטרובנט נובע מחסימה של קולטנים כולינרגיים מוסקריניים, וכתוצאה מכך מדוכא התכווצות רפלקס של הסמפונות הנגרמת על ידי גירוי של קולטנים כולינרגיים מרגיזים, והטונוס של עצב הוואגוס נחלש.
יש לציין כי אטרובנט הוא מרחיב סימפונות חזק פחות מאשר אגוניסטים מסוג b2 בשאיפה, ובעל תחילת פעולה איטית יותר (30-60 דקות לאחר השאיפה).
התרופה מומלצת לשמש כמרחיב סימפונות נוסף בחולים הנוטלים מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה, בעיקר בקרב קשישים, סנילים וילדים צעירים, 1-2 אינהלציות 2-4 פעמים ביום.
יש מעט תופעות לא רצויות בעת שימוש ב-atrovent; יובש בפה וטעם מר עלול להתפתח.

מתילקסנטינים: theophyllin, eufillin - ממלאים תפקיד עזר בהקלה על התקפי אסטמה והם ניתנים באופן פרנטרלי (5-10 מ"ל של תמיסה של 2.4% של אופילין ניתנת תוך ורידי) או דרך הפה (200-300 מ"ג), אך שיטת מתן זו היא פחות יעיל.

טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי ואנטי מיקוטי יכול להיחשב כטיפול אטיוטרופי עבור חולים עם וריאנט זיהומי של BA ופעילות מוכחת של גורם זיהומי.
המינוי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות לחולים עם אסתמה של הסימפונות מסומן במצבים הקליניים הבאים:
- עם החמרה של אסתמה סימפונות תלויה זיהומית, שהתפתחה על רקע דלקת ריאות חריפה, החמרה של ברונכיטיס מוגלתי כרוני;
- בנוכחות מוקדי זיהום פעילים באיברי אף אוזן גרון;
- חולים עם אסתמה תלוית הורמונים, מסובכת על ידי זיהום פטרייתי של דרכי הנשימה. שיטות טיפול לא מסורתיות.

למרות ששיטות אלטרנטיביות ועממיות יכולות להיות פופולריות מאוד בקרב חולים רבים עם אסתמה של הסימפונות, יעילותן לא הוכחה לרוב.
לכן, יש צורך להמשיך ולחקור את היעילות ומנגנוני הפעולה של שיטות כגון דיקור, הומאופתיה, אוסטאופתיה וכירופרקטיקה, ספלותרפיה, נשימות Buteyko ואחרות.

אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים(ASIT) היא שיטה לטיפול במחלות אלרגיות עם אלרגנים בעלי משמעות סיבתית (אלרגו-חיסונים), המוכנסים לגוף במינונים הולכים וגדלים על מנת להפחית את רגישות החולים לאלרגנים אלו במהלך חשיפתם הטבעית. ASIT היה בשימוש נרחב ביותר באסתמה אטופית של הסימפונות, נזלת אלרגית ותגובות אנפילקטיות לעקיצות הימנופטרה.
ברוסיה, ASIT מבוצע לרוב על ידי אלרגנים פנימיים (אבק בית, קרדית אבק בית) ו/או אבקה.
מנגנון ASIT שונה מהותית מהשפעות הטיפול התרופתי בשל ההשפעה על כל שלבי התהליך האלרגי, כולל השלב האימונולוגי עצמו - החלפת התגובה החיסונית מסוג Th-2 לסוג Th-1.
מצב זה נובע מעיכוב של השלב המוקדם והמאוחר של דלקת בתיווך IgE כאחד, תגובת יתר של סימפונות ספציפית ולא ספציפית.
ההשפעה הטיפולית המקסימלית מושגת בשלבים המוקדמים של המחלה ועם ASIT לטווח ארוך (3-5 שנים).
ASIT מחייב בחירה בחולי אסטמה ו/או נזלת אלרגית על פי קריטריונים מחמירים, מה שמגביל מאוד את השימוש הנרחב בשיטת טיפול זו.
קודם כל, אלו צריכים להיות חולים עם אלרגיה מאומתת תלוית IgE לטווח צר של אלרגנים בעלי משמעות סיבתית. לאסתמה צריכה להיות מהלך מבוקר היטב ורמה נמוכה של חסימת סימפונות (FEV1 > 70% מהערכים החזויים).
ASIT יכול להתבצע רק עם טפסים סטנדרטיים לטיפול באלרגנים הרשומים ברוסיה.
השיטה מניחה היענות גבוהה של המטופל, שעליו להסכים לטיפול ארוך טווח (3-5 שנים) וקבוע.

רופאים כלליים צריכים לזכור כי בחירת חולים ל-ASIT, תוך התחשבות באינדיקציות והתוויות נגד, כמו גם את יישומו, מתבצעת רק על ידי אלרגיסטים.
הפרה של עיקרון זה טומנת בחובה מספר סיבוכים חמורים, כולל קטלניים, אשר, למרבה הצער, התרחשו במדינות מסוימות.
יחד עם זאת, התייעצות בזמן של חולים עם אסטמה ונזלת כרונית עם אלרגולוג היא תנאי הכרחי למינוי מוקדם של ASIT ולהגברת יעילות הטיפול ומניעה של אסתמה הסימפונות.

טיפול בסיסי בחולים עם BA.ההנחיות לרופאים רוסים בטיפול באסתמה הסימפונות (מערכת פורמולרית, 1999), המבוססות על האסטרטגיה העולמית לטיפול ומניעה של אסטמה המומלצת על ידי ארגון הבריאות העולמי (1995), בהתאם לצו מס' 300 של משרד הבריאות הרוסי. משנת 1998, מתארים בפירוט את השיטה השלבית לטיפול בחולים עם אסתמה, שהיא הטיפול הבסיסי.

לפי שיטה זו, עוצמת הטיפול עולה ככל שחומרת האסטמה עולה.
גישה שלבית לטיפול באסתמה מומלצת מכיוון שיש מגוון רחב של חומרת אסתמה אצל אנשים שונים ואצל אותו חולה לאורך זמן. המטרה של גישה זו היא להשיג שליטה באסתמה עם הכמות הפחותה של תרופות.

המינון והתדירות של התרופות גדלים (עלייה מדרגה) אם אסתמה מחמירה ומופחתים (ירידה) אם האסטמה נשלטת היטב.
הגישה השלבית מרמזת גם על הצורך להימנע או לשלוט בטריגרים בכל שלב.

יש לציין כי החומרה הנמוכה ביותר של אסתמה מוצגת בדרגה א', והגדולה ביותר - בדרגה ד'.

שלב 1
טיפול תרופתי מניעתי מומלץ לפני פעילות גופנית במידת הצורך (אגוניסטים מסוג b2 בשאיפה, cromoglycate, התכשירים המשולבים שלהם או נדוקרומיל).
אלטרנטיבות לאגוניסטים בשאיפה קצרי טווח של β2 הן תרופות אנטיכולינרגיות, אגוניסטים β2 אוראליים קצרי טווח או תיאופילינים קצרי טווח, אם כי לתרופות אלו הופעת פעולה מאוחרת יותר ו/או בעלות סיכון גבוה יותר לתופעות לוואי.

שלב 2
שימוש מניעתי יומיומי לטווח ארוך של קורטי-קוסטרואידים בשאיפה 200-500 מק"ג, נתרן cromoglycate או nedocromil, או תיאופילינים ארוכי טווח. אם התסמינים נמשכים למרות המינון הראשוני של קורטיקוסטרואידים בשאיפה, והרופא בטוח שהמטופל משתמש בתרופות בצורה נכונה, יש להעלות את מינון ה-beclomethasone dipropionate בשאיפה או שווה ערך מ-400-500 ל-750-800 מק"ג ליום. אלטרנטיבה אפשרית להעלאת מינון ההורמונים בשאיפה, במיוחד לשליטה בתסמינים ליליים של אסתמה, צריכה להיות תוספת (למינון של לפחות 500 מיקרוגרם של קורטיקוסטרואידים בשאיפה) של מרחיבי סימפונות ארוכי טווח בלילה.

שלב 3
נטילת תרופות אנטי דלקתיות מניעתיות מדי יום כדי לבסס ולשמור על שליטה באסתמה.
- מינון הקורטיקוסטרואידים בשאיפה צריך להיות ברמה של 800-2000 מיקרוגרם של beclomethasone dipropionate או שווה ערך לו.
מומלץ להשתמש במשאף עם מרווח.
- ניתן לרשום מרחיבי סימפונות ארוכי טווח בנוסף לקורטיקוסטרואידים בשאיפה, במיוחד כדי לשלוט בתסמינים ליליים. ניתן להשתמש בתיאופילינים ארוכי טווח, ב-b2-אגוניסטים ארוכי טווח דרך הפה ובשאיפה. כאשר רושמים תיאופילינים, יש לעקוב אחר ריכוז התיאופילין בעל טווח ארוך, טווח הריכוזים הטיפולי המקובל הוא 5-15 מיקרוגרם למ"ל.
- יש לטפל בתסמינים באמצעות אגוניסטים b2 קצרי טווח או תרופות חלופיות.
- עבור החמרות חמורות יותר, יש לתת קורס של קורטיקוסטרואידים דרך הפה.

שלב 4
חולים עם אסתמה קשה אינם יכולים לשלוט באופן מלא במצבם. מטרת הטיפול היא להשיג את התוצאות הטובות ביותר האפשריות: המינימום של תסמינים, המינימום הצורך באגוניסטים β2 קצרי טווח, ערכי ה-PEF הטובים ביותר האפשריים, המינימום השונות ב-PEF ומינימום תופעות הלוואי של תרופות.
הטיפול הוא בדרך כלל עם מספר רב של תרופות לשליטה באסתמה.
הטיפול העיקרי כולל קורטיקוסטרואידים בשאיפה במינון גבוה (800 עד 2000 מיקרוגרם ליום של beclomethasone dipropionate או שווה ערך).
- קורטיקוסטרואידים דרך הפה ברציפות או בקורסים ארוכים.
- מרחיבי סימפונות ארוכי טווח בשילוב עם מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה.
- ניתן להשתמש בתרופה אנטיכולינרגית (איפרטרופיום ברומיד) או בשילוב קבוע שלה עם אגוניסט b2.
- ניתן להשתמש ב-b2-אגוניסטים קצרי טווח בשאיפה לפי הצורך כדי להקל על התסמינים, אך תדירות השימוש בהם לא תעלה על 3-4 פעמים ביום.

ניתן לתאר את שיטת האופטימיזציה לטיפול באסתמה בלוקים כדלקמן.
בלוק 1.הביקור הראשון של המטופל לרופא, הערכת מידת החומרה, קביעת הטקטיקה של ניהול המטופל.
אם מצבו של החולה מצריך טיפול חירום, אז עדיף לאשפזו.
בביקור הראשון, קשה לקבוע במדויק את החומרה, שכן הדבר מצריך תנודות ב-PSV במהלך השבוע, חומרת התסמינים הקליניים. הקפד לקחת בחשבון את נפח הטיפול לפני הביקור הראשון אצל הרופא. המשך בטיפול למשך תקופת הניטור. במידת הצורך, נוסף
נטילת אגוניסטים b2 קצרי טווח. תקופת ניטור שבועית מבוא נקבעת אם יש להניח שהמטופל סובל מאסטמה קלה או בינונית שאינה דורשת טיפול מלא חירום. אחרת, יש צורך לבצע טיפול הולם ולפקח על המטופל במשך שבועיים. המטופל ממלא יומן של תסמינים קליניים ורושם ערכי PSV בשעות הערב והבוקר.

בלוק 2.קביעת חומרת האסטמה ובחירת הטיפול המתאים מתבצעים על בסיס סיווג חומרת האסטמה. מספק ביקור אצל הרופא שבוע לאחר הביקור הראשון, אם לא נקבע טיפול מלא.

בלוק 3.תקופת ניטור של שבועיים על רקע טיפול מתמשך. המטופל, כמו גם במהלך תקופת ההיכרות, ממלא יומן של תסמינים קליניים ורושם ערכי PEF.

בלוק 4.הערכת יעילות הטיפול. ביקור לאחר שבועיים על רקע טיפול מתמשך. תעלה מדרגה. הגדל את נפח הטיפול אם לא ניתן להשיג שליטה באסתמה. עם זאת, יש לקחת בחשבון האם המטופל נוטל תרופות ברמה המתאימה בצורה נכונה, והאם יש מגע עם אלרגנים או גורמים מעוררים אחרים. השליטה נחשבת לא מספקת אם למטופל יש פרקים של שיעול, צפצופים או קוצר נשימה, המתרחשים יותר מ-3 פעמים בשבוע; התסמינים מופיעים בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות; צורך מוגבר בשימוש במרחיבי סימפונות קצרי טווח; התפשטות האינדיקטורים של PSV עולה.
רד. ירידה בטיפול התחזוקה אפשרית אם האסטמה נשארת בשליטה למשך 3 חודשים לפחות. זה עוזר להפחית את הסיכון לתופעות לוואי ומגביר את הרגישות של המטופל לטיפול המתוכנן. יש "להדרג" את הטיפול, להוריד או לבטל את המנה האחרונה או תרופות נוספות. יש צורך לעקוב אחר הסימפטומים, הביטויים הקליניים ואינדיקטורים לתפקוד נשימתי.
לפיכך, למרות ש-AD היא מחלה חשוכת מרפא, סביר לצפות שברוב החולים ניתן וצריך להביא לשליטה על מהלך המחלה.
כמו כן, חשוב לציין כי הגישה לאבחון, סיווג וטיפול באסתמה, תוך התחשבות בחומרת המהלך שלה, מאפשרת ליצור תוכניות גמישות ותכניות טיפול מיוחדות בהתאם לזמינות התרופות נגד אסתמה, האזורי מערכת הבריאות והמאפיינים של מטופל מסוים.

יש לציין שוב כי אחד המקומות המרכזיים בטיפול באסתמה תופס כיום התוכנית החינוכית של חולים והשגחה במרפאה.
המרכיבים החשובים ביותר בטיפול בהחמרת אסתמה. החמרות אסתמה הן פרקים של עלייה מתקדמת בקוצר נשימה, שיעול, הופעת צפצופים ותחושה של חוסר אוויר ולחץ בחזה, או שילובים שונים של תסמינים אלו. יש ירידה ב-PSV ו-FEV1, ואינדיקטורים אלה משקפים בצורה אובייקטיבית יותר את חומרת ההחמרה מאשר את חומרת הביטויים הקליניים.

במקרה של החמרה של אסתמה, יש צורך ליידע את המטופל על הסימנים המוקדמים להחמרה של אסתמה וכיצד המטופל יכול להתחיל בטיפול באופן עצמאי. הטיפול כולל אגוניסטים β2 בשאיפה להפחתה מהירה של חסימת הסימפונות, קורטיקוסטרואידים סיסטמיים לטיפול בהחמרות בינוניות עד חמורות, או לטיפול בחולים שאינם מגיבים לאגוניסטים β2 בשאיפה.

טיפול בחמצן נקבע להפחתת היפוקסמיה. יש צורך לעקוב אחר יעילות הטיפול באמצעות ספירומטריה ו-peak flowmetry.

נבחנים שלבי ההקלה בהתקף, כמו גם הטיפול (ומניעה).
שלב ראשוני של הטיפול. משתמשים באגוניסטים מסוג b2 בשאיפה בשאיפה אחת 1-4 פעמים ביום - fenoterol 1.0-4.0 מ"ג, סלבוטמול 5.0-10.0 מ"ג; טיפול בחמצן אם הרוויה נמוכה מ-90%; קורטיקוסטרואידים מערכתיים אם אין תגובה מיידית לטיפול או שהמטופל נטל לאחרונה סטרואידים (פחות מ-6 חודשים), או שהתקף האסתמה חמור.
התקף אסטמה קל: בשלב הראשוני ניתנים אגוניסטים β2 3-4 פעמים תוך שעה. עם תגובה טובה לטיפול הראשוני (התגובה ל-β2-agonites נמשכת 4 שעות, PSV יותר מ-80%), המשיכו ליטול β2 -אגוניסטים כל 4 שעות תוך 24-48 שעות.
עם תגובה לא מלאה תוך 1-2 שעות (PSV 60-80%) - הוסף קורטיקוסטרואידים דרך הפה, המשך ליטול אגוניסטים b2 כל 4 שעות למשך 24-48 שעות.

אם התגובה גרועה תוך שעה (PSV פחות מ-60%) - התקשר מיד לאמבולנס; אשפוז לטיפול חירום.

התקף אסטמה בינוני: עקוב אחר המצב כל 15-30 דקות. בשלב הראשוני ניתנים אגוניסטים b2 3-4 פעמים תוך שעה או fenoterol 1 מ"ג, סלבוטמול 5 מ"ג דרך נבולייזר.
קורטיקוסטרואידים דרך הפה. המשך בתצפית במשך 1-3 שעות, ממתין לשיפור. עם תגובה טובה (PSV יותר מ-70%, התגובה לאגוניסטים b2 נמשכת 4 שעות), השאירו את המטופל בבית, המשיכו ליטול אגוניסטים b2 כל 4 שעות למשך 24-48 שעות, סטרואידים דרך הפה.

עם תגובה לא מלאה תוך 1-2 שעות (PSV 50-70%, תסמיני אסתמה נמשכים): מומלץ להמשיך ליטול אגוניסטים b2 וקורטיקוסטרואידים, אשפוז מיידי במרפאה.

עם תגובה גרועה תוך שעה (תסמינים קליניים חמורים של אסתמה - FEV1 או PSV 50-30% מהמומלץ או הטוב ביותר עבור המטופל, pO2 פחות מ-60 מ"מ כספית, pCO2 יותר מ-45 מ"מ כספית) - מומלץ לאשפוז דחוף.

בבית החולים - אגוניסטים מסוג b2 בשאיפה 5 מ"ג דרך נבולייזר חמצן; הוסף תרופות אנטיכולינרגיות בשאיפה (איפראטרופיום 0.5-1 מ"ל או השילוב הקבוע שלהן - fenoterol + ipratropium 2-4 מ"ל) דרך נבולייזר; קורטיקוסטרואידים 30-60 מ"ג במונחים של פרלניזולון במהלך היום או פרדניזולון (הידרוקורטיזון, מתילפרדניזולון) 200 מ"ג IV כל 6 שעות; טיפול בחמצן.

במצב מאיים - IVL.
התקף אסטמה חמור: מעקב כל 15-30 דקות.
בשלב הראשוני, b2-אגוניסטים מדי שעה או כל הזמן באמצעות נבולייזר; קורטיקוסטרואידים דרך הפה או תוך ורידי; אשפוז מיידי. עם תגובה טובה לטיפול הראשוני (FEV1 או PSV יותר מ-70%, ללא מצוקה נשימתית, תגובה לאגוניסטים b2 נמשכת במשך 4 שעות), המשך ליטול אגוניסטים b2 כל 4 שעות למשך 24-48 שעות וסטרואידים דרך הפה.

עם תגובה לא מלאה תוך 1-2 שעות (FEV1 או PSV 50-70%, תסמיני אסתמה נמשכים) - הוסף קורטיקוסטרואידים פומיים (2 טבליות כל שעתיים) בקצב של 30-60 מ"ג ליום במונחים של פרדניזולון, המשך ליטול b2- אגוניסטים.

עם תגובה גרועה בתוך שעה אחת (מצבו של החולה נחשב מאיים, FEV1 או PSV 50-30% מהמומלץ או הטוב ביותר עבור המטופל, pO2 הוא פחות מ-60 מ"מ כספית, pCO2 הוא יותר מ-45 מ"מ כספית) - דחוף אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ; אגוניסטים מסוג b2 בשאיפה עד 5 מ"ג דרך נבולייזר חמצן; להוסיף תרופות אנטיכולינרגיות בשאיפה (איפרטרופיום 0.5-1 מ"ל, דרך נבולייזר), קורטיקוסטרואידים 30-60 מ"ג מבחינת פרדניזולון במהלך היום, טיפול בחמצן, עם מצבים מאיימים, אוורור מכני.

דחוף לאשפז את החולה ביחידה לטיפול נמרץ לצורך אינטובציה והנשמה מכנית.
יש לזכור כי תרופות הרגעה אינן מותרות במהלך החמרה של אסתמה. החולה נשאר בבית החולים עד להפסקת התסמינים הליליים ועד שה-PEF מגיע לרמה של יותר מ-75% ממה שאמור להיות או הטוב ביותר עבור החולה.
סטרואידים במינון של 30 מ"ג ומעלה (במונחים של פרדניזולון) דרך הפה ממשיכים להירשם למשך 3 ימים לאחר התייצבות המצב והפרמטרים של תפקוד הנשימה.

הטיפול בסטרואידים דרך הפה נמשך בדרך כלל 7-14 ימים.
לפני השחרור מבית החולים, יש לרשום למטופל טיפול בסטרואידים בשאיפה למשך מספר חודשים.
המינון של סטרואידים בשאיפה צריך להיות גבוה יותר מאשר לפני ההחמרה ("עלייה מדרגה"). מוצג מעקב אחר מצבו של המטופל על בסיס אשפוז.
יש צורך לקיים קורס חינוכי.
לטיפול מוצלח בהחמרות של אסתמה הסימפונות, חשוב לספק לרופא אמבולנס ולבית חולים ספירומטרים או מדי זרימת שיא לקביעת FEV1 או PSV. צוותי אמבולנסים, מחלקות מיון של מרפאות, בתי חולים ריאתיים או אלרגולוגיים צריכים להחזיק נבולייזרים לשאיפת אגוניסטים מסוג b2 ותרופות אנטיכולינרגיות.

אין לתת תיאופילינים קצרי טווח (אופילין) באופן פרנטרלי אם החולה מקבל תיאופילינים ארוכי טווח.

כל תרופה שייכת לקבוצה פרמקולוגית מסוימת. המשמעות היא שלחלק מהתרופות יש את אותו מנגנון פעולה, אינדיקציות לשימוש ותופעות לוואי. אחת הקבוצות הפרמקולוגיות העיקריות היא בטא-אגוניסטים. תרופות אלו נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בפתולוגיות בדרכי הנשימה והלב וכלי הדם.

מהם B-אגוניסטים?

בטא-אגוניסטים הם קבוצה של תרופות המשמשות לטיפול במחלות שונות. בגוף הם נקשרים לקולטנים ספציפיים הנמצאים בשרירים החלקים של הסמפונות, הרחם, הלב ורקמת כלי הדם. אינטראקציה זו גורמת לגירוי של תאי בטא. כתוצאה מכך, תהליכים פיזיולוגיים שונים מופעלים. כאשר אגוניסטים B נקשרים לקולטנים, ייצורם של חומרים ביולוגיים כמו דופמין ואדרנלין מעורר. שם נוסף לתרכובות אלו הוא בטא-אגוניסטים. ההשפעות העיקריות שלהם הן עלייה בקצב הלב, עלייה בלחץ הדם ושיפור בהולכה הסימפונות.

בטא-אגוניסטים: פעולה בגוף

בטא-אגוניסטים מחולקים לאגוניסטים B1 ו-B2. קולטנים לחומרים אלו ממוקמים באיברים הפנימיים. כאשר נקשרים אליהם, בטא-אגוניסטים מובילים להפעלה של תהליכים רבים בגוף. ניתן להבחין בין ההשפעות הבאות של אגוניסטים B:

1. אוטומטיזם לב מוגבר ושיפור הולכה.
2. עלייה בדופק.
3. האצה של ליפוליזה. בשימוש באגוניסטים B1 מופיעות בדם חומצות שומן חופשיות, שהן תוצר של פירוק טריגליצרידים.
4. עלייה בלחץ הדם. פעולה זו נובעת מגירוי של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS).

הקישור של אדרנומטרים לקולטני B1 מוביל לשינויים המפורטים בגוף. הם ממוקמים בשריר הלב, בכלי הדם, ברקמת השומן ובתאי הכליה.

קולטני B2 נמצאים בסימפונות, ברחם, בשרירי השלד ובמערכת העצבים המרכזית. בנוסף, הם נמצאים בלב ובכלי הדם. בטא-2-אגוניסטים גורמים להשפעות הבאות:

1. שיפור בהולכה הסימפונות. פעולה זו נובעת מהרפיית השרירים החלקים.
2. האצת גליקוגנוליזה בשרירים. כתוצאה מכך, שרירי השלד מתכווצים מהר יותר וחזק יותר.
3. הרפיה של שריר המיומטריום.
4. האצת גליקוגנוליזה בתאי כבד. זה מוביל לעלייה ברמות הסוכר בדם.
5. העלייה בקצב הלב.

אילו תרופות שייכות לקבוצת אגוניסטים B?

לעתים קרובות רופאים רושמים בטא-אגוניסטים. תרופות השייכות לקבוצה פרמקולוגית זו מחולקות לתרופות קצרות טווח ותרופות מהירות. בנוסף, מבודדות תרופות בעלות השפעה סלקטיבית רק על איברים מסוימים. תרופות מסוימות פועלות ישירות על קולטני B1 ו-B2. התרופות המוכרות ביותר מקבוצת הבטא-אגוניסטים הן התרופות Salbutamol, Fenoterol, Dopamine. אגוניסטים B משמשים בטיפול במחלות ריאות ולב. כמו כן, חלקם משמשים ביחידה לטיפול נמרץ (תרופה "דובוטמין"). פחות נפוץ, תרופות מקבוצה זו משמשות בתרגול גינקולוגי.

סיווג של בטא-אגוניסטים: סוגי תרופות

בטא-אגוניסטים הם קבוצה פרמקולוגית הכוללת מספר רב של תרופות. לכן, הם מחולקים למספר קבוצות. הסיווג של אגוניסטים B כולל:

1. בטא-אגוניסטים לא סלקטיביים. קבוצה זו כוללת תרופות "Orciprenaline" ו-"Isoprenaline".
2. B1-אגוניסטים סלקטיביים. הם משמשים ביחידות קרדיולוגיה וטיפול נמרץ. נציגי קבוצה זו הם התרופות דובוטמין ודופמין.
3. אגוניסטים בטא-2 סלקטיביים. קבוצה זו כוללת תרופות המשמשות למחלות של מערכת הנשימה. בתורו, אגוניסטים B2 סלקטיביים מחולקים לתרופות קצרות טווח ותרופות עם השפעה ארוכת טווח. הקבוצה הראשונה כוללת תרופות "Fenoterol", "Terbutalin", "Salbutamol" ו-"Hexoprenaline". תרופות ארוכות טווח הן תרופות Formoterol, Salmeterol ו- Indacaterol.

אינדיקציות לשימוש באגוניסטים B

אינדיקציות לשימוש באגוניסטים מסוג B תלויות בסוג התרופה. כיום כמעט ולא נעשה שימוש באגוניסטים לא סלקטיביים בטא. בעבר, הם שימשו לטיפול בסוגים מסוימים של הפרעות קצב, הידרדרות בהולכה לבבית ואסטמה של הסימפונות. רופאים מעדיפים כעת לרשום אגוניסטים B סלקטיביים. היתרון שלהם הוא שיש להם הרבה פחות תופעות לוואי. בנוסף, תרופות סלקטיביות נוחות יותר לשימוש, שכן הן משפיעות רק על איברים מסוימים.

אינדיקציות למינוי B1-אגוניסטים:

1. הלם מכל אטיולוגיה.
2. הִתמוֹטְטוּת.
3. מומי לב משוחררים.
4. לעיתים רחוקות - מחלת לב איסכמית קשה.

אגוניסטים B2 נקבעים עבור אסתמה הסימפונות, מחלת ריאות חסימתית כרונית. ברוב המקרים, תרופות אלו משמשות בצורה של אירוסולים. לפעמים התרופה "Fenoterol" משמשת בתרגול גינקולוגי כדי להאט את הלידה ולמנוע הפלה. במקרה זה, התרופה ניתנת תוך ורידי.

באילו מקרים אין התווית נגד אגוניסטים B-אדרנרגיים?

התווית נגד B2-אגוניסטים במקרים הבאים:

1. חוסר סובלנות לבטא-אגוניסטים.
2. הריון מסובך על ידי דימום, היפרדות שליה, הפלה מאוימת.
3. ילדים מתחת לגיל שנתיים.
4. תהליכים דלקתיים בשריר הלב, הפרעות בקצב.
5. סוכרת.
6. היצרות מסתם אאורטלי.
7. יתר לחץ דם עורקי.
8. אי ספיקת לב חריפה.
9. תירוטוקסיקוזיס.

תרופה "Salbutamol": הוראות שימוש

Salbutamol הוא אגוניסט B2 קצר משחק. הוא משמש לתסמונת חסימת הסימפונות. משמש לרוב באירוסולים, 1-2 מנות (0.1-0.2 מ"ג). עדיף לילדים לשאוף דרך נבולייזר. יש גם צורת טבליות של התרופה. המינון למבוגרים הוא 6-16 מ"ג ליום.

"Salbutamol": מחיר התרופה

התרופה משמשת כמונותרפיה לאסתמה קלה של הסימפונות. אם למטופל יש שלב ממוצע או חמור של המחלה, משתמשים בתרופות ממושכות (בטא-אגוניסטים ארוכי טווח). הם הטיפול הבסיסי באסתמה הסימפונות. להקלה מהירה בהתקף אסטמה, משתמשים בתרופה "Salbutamol". מחיר התרופה הוא בין 50 ל 160 רובל, בהתאם ליצרן ולמינון הכלול בבקבוקון.

תרופות אלו, בעלות אפקט ברונכוספזמוליטי, הן תרופות קו ראשון בטיפול בהתקפי אסטמה.

סלבוטמול(ונטולין, סלבן, ערפיליות ונטולין ותמיסת סלגים 0.1% לטיפול ב-nebulizer) הוא אגוניסט סלקטיבי של בטא-2 אדרנורצפטורים.

ההשפעה הרחבת הסימפונות של סלבוטמול מתרחשת לאחר 4-5 דקות. השפעת התרופה עולה בהדרגה למקסימום ב-40-60 דקות. זמן מחצית החיים הוא 3-4 שעות, ומשך הפעולה הוא 4-5 שעות.

אופן היישום: בעזרת נבולייזר, ערפיליות 2.5 מ"ל המכילות 2.5 מ"ג סלבוטמול סולפט בתמיסת מלח. 1-2 ערפיליות (2.5 - 5.0 מ"ג) נקבעות לשאיפה בצורה לא מדוללת. אם אין שיפור, מתבצעות שאיפות חוזרות ונשנות של סלבוטמול 2.5 מ"ג כל 20 דקות למשך שעה. בנוסף, התרופה משמשת בצורה של PDI (spacer), spacer או dishaler (100 מק"ג לשאיפה של 1-2 נשימות) או cyclohaler (200 מק"ג לכל שאיפה של נשימה אחת).

FENOTEROL(BerotekN) ותמיסת Berotek לטיפול ב-nebulizer היא אגוניסט סלקטיבי בטא-2 קצר טווח. אפקט מרחיב הסימפונות מתרחש תוך 3-4 דקות ומגיע להשפעתו המקסימלית ב-45 דקות. זמן מחצית החיים הוא 3-4 שעות, ומשך הפעולה של fenoterol הוא 5-6 שעות.

אופן היישום:באמצעות נבולייזר - 0.5-1.5 מ"ל של תמיסה של fenoterol בתמיסת מלח למשך 5-10 דקות. אם אין שיפור, חזור על שאיפות של אותו מינון של התרופה כל 20 דקות. ילדים 0.5-1.0 מ"ל (10-20 טיפות) עבור שאיפה אחת. BerotekN משמש גם בצורה של PAI (100 מק"ג עבור 1-2 נשימות).

תופעות לוואי.בעת שימוש ב-Beta-2-agonists, רעד בידיים, תסיסה, כאבי ראש, עלייה מפצה בקצב הלב, הפרעות בקצב הלב, יתר לחץ דם עורקי אפשרי. תופעות לוואי צפויות יותר בחולים עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, בקבוצות גיל מבוגרות יותר ובילדים; עם שימוש חוזר ב- bronchospasmolytic, תלוי במינון ובדרך הניהול של התרופה.

התוויות נגד יחסיתלשימוש באגוניסטים בטא-2 בשאיפה - תירוטוקסיקוזיס, מומי לב, טכיקרדיה וטכיקרדיה חמורה, פתולוגיה כלילית חריפה, סוכרת מנותקת, רגישות יתר לבטא-אגוניסטים.

תרופות אנטיכולינרגיות

איפרטרופיום ברומיד(אטרובנט) - חומר אנטיכולינרגי בעל זמינות ביולוגית נמוכה מאוד (פחות מ-10%), מה שמוביל לסבילות טובה של התרופה. Ipratropium bromide משמש במקרה של חוסר יעילות של בטא-2-אגוניסטים, כחומר נוסף להגברת פעולתם מרחיב הסימפונות, עם אי סבילות אינדיבידואלית לבטא-2-אגוניסטים, בחולים עם ברונכיטיס כרונית.

אופן היישום:אינהלציה - באמצעות נבולייזר - 1.0 - 2.0 מ"ל (0.25 - 0.5 מ"ג). במידת הצורך, חזור לאחר 30-40 דקות.בעזרת PDI או spacer 40-80 מק"ג.

תרופות משולבות

BERODUAL -תרופה משולבת ברונכוספסמוליטית המכילה שני מרחיבי סימפונות פנוטרול ואיפרטרופיום ברומיד. מנה אחת של ברודואל מכילה 0.05 מ"ג של fenoterol ו-0.02 מ"ג של איפרטרופיום ברומיד.

אופן היישום:בעזרת נבולייזר לעצירת התקף, נשאף תמיסה של berodual 1-4 מ"ל במי מלח למשך 5-10 דקות. אם לא חל שיפור, חזור על השאיפה לאחר 20 דקות. מינון התרופה מדולל בתמיסה פיזיולוגית.בעזרת PDI - 1-2 נשימות, במידת הצורך לאחר 5 דקות - 2 מנות נוספות, השאיפה הבאה צריכה להתבצע לא לפני שעתיים.

גלוקוקורטיקואידים מערכתיים

החמרה חמורה ומסכנת חיים של אסתמה

הקלה בהתקף אסטמה בחולה עם צורה תלוית הורמונים של אסתמה

אינדיקציות אנמנסטיות לצורך בשימוש בגלוקוקורטיקואידים כדי להקל על החמרה של אסתמה בעבר.

תופעות לוואי:יתר לחץ דם עורקי, תסיסה, הפרעות קצב, דימום כיב

התוויות נגד: כיב פפטי בקיבה ובתריסריון, יתר לחץ דם עורקי חמור, אי ספיקת כליות.

PREDNISOLONEהוא אנלוגי מיובש של הידרוקורטיזון ושייך להורמונים סינתטיים של גלוקוקורטיקוסטרואידים. זמן מחצית החיים הוא 2-4 שעות, משך הפעולה הוא 18-36 שעות. התרופה ניתנת פרנטרלית למבוגרים במינון של לפחות 60 מ"ג, לילדים - פרנטרלית או דרך הפה 1-2 מ"ג/ק"ג.

METHYLPREDNISOLONE(solumedrol, metipred) נגזרת לא-הלוגנית של פרדניזולון, בעלת נוגד דלקות גדול יותר (5 מ"ג פרדניזולון שווה ערך ל-4 מ"ג מתילפרדניזולון) ופעילות מינרלוקורטיקואידית פחותה משמעותית.

התרופה מאופיינת בזמן מחצית חיים קצר, כמו פרדניזולון, גירוי חלש יותר של הנפש ותיאבון. לטיפול בהחמרות של אסתמה הסימפונות, הוא משמש כמו פרדניזולון, אך במינונים קטנים יותר (מבוסס על מתילפרדניזולון-פרדניזולון ב-4:5).

גלוקוקורטיקואידים בשאיפה (בודזוניד) עשויים להיות יעילים. רצוי להשתמש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה דרך נבולייזר.

גלוקוקורטיקואידים בשאיפה

Budesonide(pulmicort) - תרחיף לנבולייזר במיכלי פלסטיק 0.25-0.5 מ"ג (2 מ"ל).

במהלך ביוטרנספורמציה של בודזוניד בכבד, הוא יוצר מטבוליטים עם פעילות גלוקוקורטיקוסטרואידים נמוכה.

השעיה Pulmicort עבור nebulizer ניתן לדלל עם מי מלח, כמו גם מעורבב עם פתרונות של salbutamol ו ipratropium bromide. המינון למבוגרים הוא 0.5 מ"ג (2 מ"ל), לילדים - 0.5 מ"ג (1 מ"ל) פעמיים כל 30 דקות.

מתילקסנטינים

EUFILLINהוא שילוב של תיאופילין (80%), הקובע את הפרמקודינמיקה של התרופה, ואתילנדיאמין (20%), הקובע את מסיסותה. מנגנוני פעולת מרחיב הסימפונות של תיאופילין ידועים היטב.

בעת מתן טיפול חירום, התרופה ניתנת תוך ורידי, בעוד שהפעולה מתחילה מיד ונמשכת עד 6-7 שעות. תיאופילין מאופיין בקו רוחב טיפולי צר, כלומר. גם עם מנת יתר קטנה של התרופה, עלולות להתפתח תופעות לוואי. זמן מחצית החיים במבוגרים הוא 5-10 שעות. כ-90% מהתרופה הניתנת עוברת חילוף חומרים בכבד, מטבוליטים ותרופה ללא שינוי (7-13%) מופרשים בשתן דרך הכליות. אצל מתבגרים ומעשנים, חילוף החומרים של תיאופילין מואץ, מה שעלול לדרוש עלייה במינון התרופה וקצב עירוי. הפרעות בתפקוד הכבד, אי ספיקת לב וגיל מבוגר, להיפך, מאטים את חילוף החומרים של התרופה, מעלים את הסיכון לתופעות לוואי ומחייבים הפחתת מינון וירידה בקצב העירוי הוורידי של אמינופילין.

אינדיקציות לשימוש ב-BA:

הקלה בהתקף אסטמה בהיעדר חומרי אינהלציה או כטיפול נוסף בהחמרה חמורה או מסכנת חיים של אסתמה.

תופעות לוואי:

מצד מערכת הלב וכלי הדם - הורדת לחץ דם, דפיקות לב, הפרעות בקצב הלב, קרדיאלגיה

ממערכת העיכול - בחילות, הקאות, שלשולים;

מהצד של מערכת העצבים המרכזית - כאב ראש, סחרחורת, רעד, עוויתות.

אינטראקציה (ראה טבלה 3)

התרופה אינה תואמת תמיסת גלוקוז.

מינון בילדים: 4.5-5 מ"ג/ק"ג לווריד (ניתן במשך 20-30 דקות) ב-10-15 מ"ל תמיסת מלח.

מנגנון הפעולה קשור לגירוי של קולטני בטא-2 אדרנרגי והרפיית השרירים החלקים של סימפונות גדולים וקטנים. הם משפרים את פינוי הרירי, מפחיתים את חדירות כלי הדם ואת הוצאת הפלזמה, מייצבים את קרום תא הפיטום ומפחיתים את שחרור המתווכים.

תרופות עיקריות:

פעולה מהירה קצרה(טופס שחרור - משאף אירוסול במינון מדוד, תמיסות לנבולייזרים): סלבוטמול, פנוטרול (ברוטק). תחילת הפעולה תוך 1-3 דקות, משך הפעולה 4-6 שעות.

פעולה מהירה לאורך זמן(צורת ייצור - משאף אבקה): פורמוטרול (oxys turbuhaler). תחילת הפעולה היא תוך 1-3 דקות, משך הפעולה הוא לפחות 12 שעות.

פעולה איטית ארוכה: סלמטרול (סרוונט). טופס שחרור - משאף אירוסול במינון מודד (MAI). תחילת הפעולה היא תוך 15-20 דקות, משך הזמן הוא לפחות 12 שעות.

תופעות לוואי.

מערכת לב וכלי דם: סינוס טכיקרדיה, הפרעות קצב, תת לחץ דם, הארכת QT.

מערכת הנשימה: היפוקסמיה, ברונכוספזם פרדוקסלי.

מערכת העצבים: רעד, סחרחורת, נדודי שינה.

מערכת העיכול: בחילות, הקאות.

מטבוליים: היפוקלמיה, היפרגליקמיה, היפראינסולינמיה.

2. תרופות אנטיכולינרגיות.

מנגנון הפעולה העיקרי הוא הרחבת הסימפונות, הנובעת מחסימת קולטנים כולינרגיים מוסקריניים, כתוצאה מכך מדוכאת התכווצות רפלקס של הסמפונות הנגרמת מגירוי של קולטנים כולינרגיים, ונחלש טונוס עצב הוואגוס. בחולים מבוגרים, עם פתולוגיה קרדיווסקולרית במקביל, הם משמשים כחלופה לאגוניסטים בטא-2.

תרופות בסיסיות.

פעולה קצרה: ipratropium bromide (אטרובנט). טופס שחרור - PAI, תמיסה לנבולייזרים. תחילת פעולה - 5-30 דקות, משך - 4-8 שעות.

משחק ארוך: tiotropium bromide (Spiriva). טופס שחרור - משאף אבקה. תחילת הפעולה היא 30-60 דקות, משך הזמן הוא 24 שעות או יותר.

טכיפילקסיס אינו מתפתח, הרגישות לתרופה אינה יורדת.

תופעות לוואי.

מקומי: יובש בפה, שיעול, דלקת הלוע, טעם מר, בחילה.

תיתכן החמרה של גלאוקומה בשימוש דרך נבולייזר.

מערכתית (נדיר): טכיקרדיה, אצירת שתן, עצירות.

התקני מתן תרופות לאינהלציה (טבלה 7):

משאפי אירוסול מדורגים (-/+ מרווח)

משאפי אבקה

נבולייזרים

אורז. 2. מרווח.

1 - שופר, 2 - משאף, 3 - חור למשאף, 4 - גוף מרווח.

1. אולטרסאונד, תוך שימוש באנרגיה של פיזוקריסטל;

2. סילון (מדחס), אנרגיית סילון אוויר:

2.1. נבולייזרים מסונכרנים בנשימה

2.2. נבולייזרים מופעלים בנשימה

2.3. נבוליזרי הסעה

משאפי מינון מדוד עם או בלי מרווחים (איור 2) ומשאפי אבקה יבשה (איור 3) הם השיטות להעברת תרופות בשאיפה לריאות.

אורז. 3. מבנה משאף האבקה - טורבוהלר.

לאחרונה הופיעה שיטת מסירה מודרנית - נבולייזר (איור 4). יתרונות הטיפול ב-nebulizer: יכולת מתן מנה גדולה של התרופה, קלות שימוש (אין צורך בתיאום שאיפה ושחרור התרופה), ניתן להשתמש במצבים קשים ובגיל צעיר.

אורז. 4. תכנית של נבולייזר סילון.