– это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.
Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).
Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.
Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.
Основные принципы парентерального питания.
1. Своевременное начало проведения парентерального питания.
2. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
Исходя из этого, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
Питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;
Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;
Желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;
Заместительное и противошоковое действие;
Безвредность;
Удобство применения.
Показания.
Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.
Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:
1. в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции;
2. в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);
3. в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);
4. при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);
5. реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.)
6. при инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия);
7. при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.
Противопоказания.
Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют характер и глубина патологических изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями.
При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии; при гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови – жировые эмульсии.
Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.
В условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: мобилизация легко мобильных запасов углеводов, жиров и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому с биологической точки зрения выгоднее покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ. В терминальных состояниях имеются некоторые особенности обмена веществ по сравнению с обычным голоданием.
| Виды обмена | Постагрессивная реакция | Простое голодание |
| Белковый обмен | Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконеогенеза из запасов мобильных белков (альбумин, мышечные протеины), относительная сохранность белков печени. | По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогенеза сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени. |
| Жировой обмен | Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня свободных жирных кислот в крови. Кетонемия выражена умеренно. | Энергопотребность покрывается жирами только в поздних стадиях голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц, эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источника энергии. |
| Углеводный обмен | Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии. | Тканевое окисление глюкозы снижается. |
| Гормональная реакция | Значительно увеличивается уровень стрессовых гормонов – катехоламинов, кортикостероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличивается резистентность к инсулину, иногда при увеличении его продукции. | Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови. |
| Основной обмен | Возрастает на 10-12%, при ожогах, сепсисе, ЧМТ, более, чем в 2 раза. | Заметное снижение. |
Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором – потребление энергии значительно возрастает.
Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.
При проведении парентерального питания неоходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма. Для этого проводится ряд исследований.
Во-первых, оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.
Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.
Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.
1. Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и массо-ростовой индекс.
2. Лабораторные тесты.
Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г / л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.
Сывороточный трансферрин (СТ), который расчитывается по объёму железосвязывающей способности плазмы крови (ОЖСС):
СТ=(0,8-ОЖСС)*43
Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2 г / л и более).
Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка.
Соотношение 3-МГ / креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).
Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г / л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы
Иммунологические показатели.
3. Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.
Во-вторых, энергетические и другие потребности организма.
Энергетические затраты находятся в пределах 1500-3000 ккал.
Составление программы парентерального питания основывается на определении индивидуальной основной энергетической потребности (ОЭП) с учетом пола, возраста, роста, массы тела, которая определяется по таблицам или рассчитывается по формуле Гарриса-Бенедикта:
для мужчин ОЭП(ккал)=66+(13,7*М)+(5*Р)+(6,8*В);
для женщин ОЭП(ккал)=65,5+(9,6*М)+(1,7*Р)+(4,7*В), где
М – фактическая масса тела в кг, Р – рост в см, В – возраст в годах.
Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножением ОЭП на различные коэффициенты:
Состояние покоя на койке - 1,2
Амбулаторные условия - 1,3
Анаболические состояния - 1,5
Для цитирования:
Котаев А.Ю. Принципы парентерального питания // РМЖ. 2003. №28. С. 1604
ММА имени И.М. Сеченова
П итание является важным компонентом лечения многих заболеваний и травматических повреждений.
Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7-10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.
Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.
Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.
Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.
При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.
Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12-14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.
Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).
Оценка состояния питания
Предложено много способов оценки питательного статуса. Некоторые из них приведены в таблице 1.
Важное значение для оценки питания имеют анамнез (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание) и осмотр больного (атрофия мышц, утрата подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ).
Выбор оптимального метода нутритивной поддержки
Искусственная нутритивная поддержка больных может осуществляться в форме парентерального или (и) энтерального питания.
Выделяют полное парентеральное питание, при котором обеспечение питательными веществами осуществляется только внутривенными вливаниями (используются, как правило, центральные вены) и дополнительное парентеральное питание через периферические вены (назначается на короткий срок как дополнение к энтеральному питанию).
Алгоритм рационального выбора нутритивной поддержки представлен на рисунке 1.
Показания к парентеральному питанию
Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).
Первичная терапия:
Эффективность доказана ()
- Кишечные свищи;
- Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз);
- Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995). ) ;
- Ожоги;
- Печеночная недостаточность (острая декомпенсация при циррозе печени).
- Болезнь Крона (При болезни Крона с поражением тонкой кишки полное парентеральное питание приводят к ремиссии у большинства больных. В отсутствие перфорации кишечника частота ремиссии составляет 80% (в том числе длительной - 60%). Вероятность закрытия свищей составляет 30-40%, обычно эффект устойчив. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки полное парентеральное питание не имеет преимуществ перед обычным приемом пищи. ) ;
- Нервная анорексия.
Поддерживающая терапия:
Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )
- Острый радиационный энтерит;
- Острая интоксикация при химиотерапии;
- Кишечная непроходимость;
- Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;
- Обширные хирургические вмешательства.
- Перед операциями на сердце;
- Длительная дыхательная поддержка.
- Онкологические заболевания;
- Сепсис.
После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.
Расчет энергетических потребностей
Энергетические затраты зависят от тяжести и характера заболевания или травмы (табл. 2).
Для более точного подсчета энергетических затрат используют основной обмен.
Основной обмен представляет собой минимальные энергетические потребности в условиях полного физического и эмоционального покоя, комфортной температуре и при 12-14 часовом голодании.
Величина основного обмена определяется с помощью уравнения Харриса-Бенедикта (Harris-Benedict):
для мужчин: ОО = 66 + (13,7хВТ) + (5хР) - (6,8хВ)
для женщин: ОО = 655 + (9,6хВТ) + (1,8хР) - (4,7хВ)
ОО = основной обмен в ккал, ВТ = вес тела в кг, Р = рост в см, В = возраст в годах.
В норме истинный расход энергии (ИРЭ) превышает основной обмен и его оценивают по формуле:
ИРЭ = ООхАхТхП, где
А - фактор активности:
Т - температурный фактор (температура тела):
П - фактор повреждения:
В среднем, на долю белков приходится 15-17%, углеводов - 50-55% и жиров - 30-35% выделяемой энергии (в зависимости от конкретных условий метаболизма и диеты).
Расчет потребности белка
В качестве показателя белкового обмена используется азотистый баланс (разница между количеством азота, поступающим в организм с белками и теряемым различными путями) (табл. 3).
Применяют также определение потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах х 0,58).
Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1 г азота = 6,25, белка = 25 г мышечной массы)
Основной целью введения белков является поддержание баланса между поступлением белка и его расходом в организме. При этом, если одновременно не поступает достаточно калорий небелкового происхождения, то окисление белка усиливается. Поэтому следует соблюдать следующее соотношение между небелковым калоражем и азотом: число небелковых калорий/азот в граммах=100-200 ккал/г.
Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка.
Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Гидролизаты белков хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.
Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям: содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот; быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки; не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.
Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:
1. нарушение функции печени и почек - печеночная и почечная недостаточность (используются специальные аминокислотные смеси);
2. любые формы дегидратации;
3. шоковые состояния;
4. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
5. острые гемодинамические нарушения;
6. тромбоэмболические осложнения;
7. выраженная сердечная недостаточность.
Расчет углеводов
Углеводы являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г.
Для парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол. Минимальная суточная потребность тканей в глюкозе составляет около 180 г.
Оптимально введение 30% раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 3-4 г сухого вещества глюкозы). У пожилых больных в первые 2 суток после операции целесообразно снизить концентрацию глюкозы до 10-20%.
Введение глюкозы снижает глюконеогенез, поэтому глюкозу включают в состав парентерального питания не только как энергоноситель, но и для получения белковосберегающего эффекта.
Избыточное введение глюкозы, однако, может вызвать осмотический диурез, с потерей воды, электролитов и развитием гиперосмолярной комы. Передозировка глюкозы приводит к усилению липонеогенеза, при котором организм синтезирует триглицериды из глюкозы. Этот процесс происходит, в основном, в печени и жировых тканях и сопровождается очень высокой продукцией СО 2 , что приводит к резкому возрастанию минутного дыхательного объема и, соответственно, частоты дыхания. Кроме того, может возникнуть жировая инфильтрация печени, если гепатоциты не справляются с выведением образующихся триглицеридов в кровь. Поэтому доза глюкозы для взрослых не должна превышать 6 г/кг веса тела в сутки.
Расчет жиров
Жиры являются самым выгодным источником энергии (энергетическая ценность составляет 9,3 ккал/г).
На долю жиров приходится 30-35% ежедневного поступления калорий, из них большую часть составляют триглицериды (эфиры, состоящие из глицерола и жирных кислот). Они являются источником не только энергии, но и незаменимых жирных кислот, линолевой и a-линоленовой - предшественников простагландинов. Линолевая кислота принимает участие в построении клеточных мембран.
Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы тела за сутки.
Потребность в жирах при парентеральном питании обеспечивается жировыми эмульсиями.
Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно (возникает кетоацидоз), поэтому используют одновременное введение раствора глюкозы и жировой эмульсии с соотношением числа калорий 50:50 (в норме 70:30; при политравме, ожогах - 60:40).
Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.
Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Нецелесообразно введение жировых эмульсий больным с нарушениями жирового обмена, при сахарном диабете, тромбоэмболии, остром инфаркте миокарда, беременности.
Расчет воды
Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества потерь (моча, кал, рвотные массы, дыхание, отделяемое по дренажам, отделяемое из свищей и т.д.) и тканевой гидратации. Клинически это оценивается по количеству мочи и ее относительной плотности, эластичности кожи, влажности языка, наличию жажды и изменению массы тела.
В норме водные потребности превышают диурез на 1000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде.
При парентеральном питании рекомендуется вводить 30-40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).
Расчет электролитов
Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор - для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия; кальций - для предотвращения деминерализации костей (табл. 4).
Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.
Расчет витаминов и микроэлементов
Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов и микроэлементов. Количество витаминов и микроэлементов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания (табл. 5 и 6). Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D) в связи с опасностью развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.
Для парентерального питания применяются специальные смеси витаминов и микроэлементов.
В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу.
Условия эффективности проведения парентерального питания
До проведения парентерального питания состояние больного должно быть стабилизировано и устранена гипоксия, так как полное усвоение компонентов парентерального питания происходит только в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после обширных операций, травме, ожогах, при терминальных состояниях и шоке при централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.
Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения (табл. 7).
В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.
Введение средств парентерального питания следует начинать с раствора глюкозы с инсулином (1 ед. на 4-5 г сухого вещества глюкозы). После инфузии 200-300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат. В дальнейшем аминокислотную смесь или гидролизат белка вводят вместе с глюкозой, электролитами и витаминами. Аминокислоты, гидролизаты белка и 30% глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 капель в минуту. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется их введение одновременно с электролитами, поскольку последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. Скорость введения жировой эмульсии вначале не должна превышать 10 капель в минуту. При отсутствии реакции скорость можно увеличить до 20-30 капель в минуту. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5000 ЕД гепарина.
Для своевременной коррекции парентерального питания используются клинические и лабораторные методы оценки эффективности питания.
Особенности искусственного питания при некоторых состояниях
Почечная недостаточность
Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При острой почечной недостаточности, если не проводится лечение диализом полное парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами (70% глюкоза, 20% жировая эмульсия, 10% раствор аминокислот), что позволяет уменьшить объем жидкости и обеспечивает достаточное количество энергии. В питательной смеси уменьшают содержание азота (при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг), снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.
На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0-1,5 г/кг/сут.
Печеночная недостаточность
При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь - белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах, но не сопровождаться появлением или усилением энцефалопатии.
Применяют полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.
Нарушения белкового метаболизма при печеночной недостаточности приводят к аминокислотному дисбалансу (увеличение концентраций ароматических кислот фенилаланина и тирозина, а также снижение концентраций разветвленных аминокислот изолейцина, лейцина и валина) (J.E. Fischer и соавт., 1976). Эти нарушения вызывают энцефалопатию и, наряду с ограничением в белке, являются главной причиной высокого катаболизма у таких больных.
При снижении функции печени и шунтировании портальной крови, сбалансированный аминокислотный состав в плазме нарушается (особенно аминокислот - предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров), что сопровождается снижением уровня нейротрансмиттеров в ЦНС и является одной из причин энцефалопатии.
Коррекция аминокислотного дисбаланса достигается введением адаптированной аминокислотной смеси, в которой фракция ароматических аминокислот снижена, а разветвленных - увеличена. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые аминокислоты и широкий спектр заменимых аминокислот, они также могут применяться для парентерального питания при печеночной недостаточности.
Парентеральное питание при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: адаптированные аминокислоты - до 1,5 г/кг веса тела в сутки, глюкоза - до 6 г/кг веса тела в сутки и жиры -до 1,5 г/кг веса тела в сутки.
Сердечная и дыхательная недостаточность.
При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию СО 2 и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы (0,7 и 1,0 соответственно). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.
Осложнения парентерального питания
При парентеральном питании, как и при других видах инфузионной терапии, возможны аллергические и посттрансфузионные реакции.
Кроме того, выделяют еще несколько видов осложнений парентерального питания:
1. Технические (5%):
- воздушная эмболия;
- повреждение артерии;
- повреждение плечевого сплетения;
- артериовенозная фистула;
- перфорация сердца;
- эмболия катетером;
- смещение катетера;
- пневмоторакс;
- тромбоз подключичной вены;
- повреждение грудного протока;
- повреждение вен.
2. Инфекционные (5%):
- инфекция в месте венепункции;
- «тоннельная» инфекция;
- катетер-ассоциированный сепсис.
3. Метаболические (5%):
- азотемия;
- избыточное введение жидкости;
- гипергликемия;
- гиперхлоремический метаболический ацидоз;
- гиперкальциемия;
- гиперкалиемия;
- гипермагнезиемия;
- гиперосмолярная кома;
- гиперфосфатемия;
- гипервитаминоз А;
- гипервитаминоз D;
- гипогликемия;
- гипокальциемия;
- гипомагнезиемия;
- гипонатриемия;
- гипофосфатемия.
4. Нарушение функции печени.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Метаболические нарушения костной ткани.
7. Дефицит микроэлементов.
8. Дыхательная недостаточность.
Парентеральное питание используется тогда, когда нельзя или невозможно удовлетворить потребности организма естественным путем, кормлением через рот или зонд. Показания – токсические состояния: некупируемая рвота, ожоговая болезнь, множественные комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма, кахексия, анорексия, в онкологии и т. д.
Искусственное питание (растворы и смеси) приписывается к числу ключевых видов терапии в реанимационный период. Оно востребовано во всех медицинских сферах: хирургии, гастроэнтерологии, онкологии и так далее. Состав смесей искусственного питания заключает в себе нутриционные микрокомпоненты (аминокислоты). Средства сконцентрированы на корректирование всевозможных повреждений в организме пациента. Различают два вида нутриционного лечения энтеральный и парентеральный.
Что такое парентеральное питание?
Парентеральное питание (ПП) представляет собою ввод в кровь заболевшего чрезвычайно важных нутриентов и аминокислот. Искусственный вид питания (смесей и растворов) вводится внутривенным методом. Препарат может дополнять пероральный прием пищи, а также может служить как средство, которое используется в малозначительных порциях в зависимости от показаний анализов заболевшего в сутки. В случае показаний врачом полного ПП, раствор вводится внутривенным методом ровно в том количестве, которое воздает каждодневную надобность в нем пациента.
Кроме того, что заболевшие получают различные виды парентеральных препаратов (аминокислоты) в условиях лечебниц, в настоящее время больные имеют возможность вводить некоторые виды парентеральных смесей в домашних условиях. Это поможет им вести в некоторой степени полновесный образ жизни.
Искусственные парентеральные питание (смеси и растворы) позволяют в течение продолжительного времени обеспечивать потребности больного в средствах энергии, аминокислот и белка в достаточном количестве. Состав видов растворов и смесей у различных возрастных групп имеет существенные отличия. Правильное и своевременное применение искусственных средств ПП позволяет снизить смертность больных (показания медицинских отчетов), а также сокращает время пребывания пациентов в условиях стационара.
Показания к применению препаратов парентерального питания
Показания к применению парентеральных искусственных средств могут быть тотальными, то есть, все аминокислоты и прочие составляющие препарата поступают в кровь внутривенно, или смешанно, когда парентеральные растворы и смеси сочетаются с введением других пищевых средств. Врачебными показаниями к переходу на особенные искусственные смеси и препараты являются все заболевания и различные патологические состояния, которые связаны с нарушением органической или функциональной несостоятельностью желудочно-кишечного тракта. Также показаниями могут служить подготовка пациента с тяжелой недостаточностью питания к хирургическим мероприятиям, облучению, химиотерапии и так далее. В большинстве случаев подобные ситуации возникают при ишемии кишечника или полной его непроходимости. Важно знать, что парентеральное питание никогда не назначается в качестве единственного средства питания.
Причина назначений искусственных видов смесей (аминокислот) – показания анализов о выраженной белковой недостаточности у заболевших, она возникает в следующих показаниях:
- катаболическая реакция больного на хирургическое вмешательство, результатом реакции является распад белка под воздействием гиперпродукции гормонов коры надпочечников;
- так как повышается энергетическая потребность организма, активно происходит распад белков;
- в послеоперационный период происходит потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам;
- если присутствует показания алиментарного фактора в послеоперационный период, это также является причиной распада белков.
Важнейшей целью показаний искусственных средств ПП служит возобновление разрушенного обмена веществ желудочно-кишечного тракта.
Пациентам, которым вводятся искусственные парентеральные растворы, также назначаются различные виды препаратов и смесей, которые являются источниками энергии (аминокислоты, углеводы, спирты, жиры). Например, в случаях тяжелой диспротеинемии, перитонита, острого панкреатита и другие.
Противопоказания к назначению препаратов пери
Относительные противопоказания к применению искусственных питательных средств такие:
- непереносимость отдельных компонентов смеси или раствора;
- шоковое состояние больного;
- гипергидратация.
Методика применения некоторых видов средств ПП
Различают три основных вида питательных средств, которые используются в ПП: триацилглицерин, глюкоза и аминокислоты. Растворы сочетают таким образом, чтобы обеспечить нормальный уровень обмена веществ в организме больного.
Препарат вводится в вену медленно. Жидкостный баланс поддерживают 5% раствором глюкозы. Одновременно вводятся другие виды препаратов азота и энергии. Также к питательному раствору добавляют простой инсулин.
Применение препарата подразумевает проведение ежедневных анализов крови, массы тела, уровня мочевины, глюкозы, точного баланса жидкости и другие. Дважды в неделю следует сдавать почечные пробы, чтобы определить количество белка в плазме крови. Осложнения при введении препаратов ПП проявляются ознобом, повышением температуры тела, активизируются аллергические проявления.
Препараты для парентерального питания.Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
1. Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
2. Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
3. Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
4. Заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
5. Безвредность применяемых средств.
6. Удобство применения.
Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики.
При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Компоненты парентерального питания.
Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Донаторы энергии.
Углеводы.
Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.
При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т.п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50% от расчетного суточного объема.
При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузий.
Виды углеводов.
Жировые эмульсии.
Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10% жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20% растворов – 2,0 ккал/мл.
Виды жировых эмульсий.
Различают три поколения эмульсий,отличающиеся триглицеридным составом.
I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).
II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии). Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10% – до 100 мл в час, 20% – не более 50 мл в час.
III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.
Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65% суточной калорийности рациона.
В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран).
Донаторы пластического материала.
Выбор аминокислотных препаратов.
При выборе препаратов для ПП необходимо учитывать следующие критерии.
1. Целесообразно использовать растворы,имеющие более высокое содержание азота.
2. Оптимальное соотношение лейцин/изолейцин в растворе - 1,6 и более.
3. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты в растворе - ближе к 1.
4. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот - ближе к 3.
Виды аминокислотных препаратов.
Существуют стандартные и специализированные растворы.
Двух- и трехкомпонентное питание.
Технология "все в одном" была впервые разработана C. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.
Витамины и минеральные вещества.
Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного.
ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.
Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.
В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.
Плазмозамещающие растворы.
К парентеральному питанию относят и некоторые плазмозамещающие растворы (если к ним добавлены энергетические вещества - глюкоза, аминокислоты и др.). Наряду с доставкой основных питательных веществ они увеличивают объем циркулирующей плазмы, регулируют водно-электролитный баланс и КЩС и поэтому предназначены, главным образом, для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей.
Парентеральное питание - это введение питательных веществ непосредственно в венозную систему. Смеси могут вводиться как в периферические вены руки, так и в центральные вены - подключичную, внутреннюю яремную или полые вены. Вводить ли смеси в периферические или в центральные вены, зависит от требуемого количества калорий и продолжительности парентерального питания. Концентрированные высококалорийные растворы углеводов и аминокислот гипертоничны, и их нельзя вводить через периферические вены, так как из-за малого диаметра сосудов и относительно низкой скорости кровотока они могут вызывать воспаление стенок сосудов и тромбофлебит. В крупных венах гипертонические растворы быстро разбавляются за счет высокой скорости кровотока, что снижает риск воспаления и тромбозов. Парентеральное питание обоих типов можно сочетать с энтеральным.
Показания
Парентеральное питание показано больным с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания.
Полное парентеральное питание через центральные вены
Введение
Парентеральное питание - сложная процедура, которая должна проводиться только опытной врачебной бригадой - реаниматолог, терапевт, диетолог, фармацевт, медицинская сестра - согласно установленному протоколу.
Установка центрального венозного катетера
Для кратковременного парентерального питания катетер вводят в подключичную или во внутреннюю яремную вену. Установку должен проводить опытный врач согласно стандартному протоколу.
Для длительного парентерального питания (> 1 мес) применяют мягкие катетеры Хикмана, Грошонга и Бровиака. Это туннельные силиконовые одно- или двухканальные катетеры, снабженные навинчивающимися заглушками и закрепляющиеся подкожно с помощью дакрононой манжеты. Устанавливать их должен опытный врач под контролем рентгеноскопии.
Механические осложнения катетеризации центральных вен
Следует быть готовым к перечисленным ниже осложнениям и соответствующим образом бороться с ними.
- Пневмоторакс.
- Гемо-, гидро- и хилоторакс.
- Перикардиальный выпот с тампонадой сердца.
- Случайная пункция артерии.
- Повреждение плечевого сплетения.
- Эмболия фрагментами катетера.
- Воздушная эмболия.
- Тромбоз вен или тромбофлебит.
Уход за катетером
При парентеральном питании повышен риск инфекционных осложнений. Предрасполагающими факторами служат истощение, иммунодефицит, лечение глюкокортикоидами или химиотерапия, сопутствующие инфекции, прием антибиотиков широкого спектра действия, а также само наличие инородного тела (катетера) в сосудистой системе. Инфекции могут возникать при попадании в катетер микрофлоры кожи, обсеменении питательных смесей или зондов, а также вследствие проникновения в кровоток бактерий из других очагов инфекции. В большинстве случаев заражение катетеров вызвано возбудителями из поверхностных очагов, например при трахеостомах или ранениях живота.
При установке катетера и уходе за ним необходимо тщательно соблюдать правила асептики.
Энергетические потребности
Схемы искусственного питания обычно рассчитываются на основе оценки энергетических потребностей. Предполагалось, что у больных с тяжелой травмой или сепсисом эти потребности значительно выше, поскольку у них повышен основной обмен. Однако непосредственное измерение энергетических затрат не обнаружило существенного прироста уровня обмена у таких больных. В то же время избыточная калорийность пищи может вызывать такие осложнения, как гепатомегалия и жировая инфильтрация печени с нарушением ее функции; дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием углекислого газа в ходе липогенеза; гипергликемия и осмотический диурез вследствие нарушения толерантности к глюкозе.
- Энергетические потребности больного зависят от целого ряда факторов, включая возраст, пол, рост и степень усиления катаболизма. Величину основного обмена определяют с помощью непрямой калориметрии, измеряя уровень выработки углекислого газа и поглощения кислорода. Если непрямую калориметрию провести невозможно, величину основного обмена можно рассчитать по уравнениям Гарриса-Бенедикта.
- Уравнения Гарриса-Бенедикта позволяет довольно точно оценить величину основного обмена, хотя при небольшом росте и весе или при малых затратах энергии результаты обычно несколько завышены (В - вес в кг, Р - рост в см). Мужнины. Основной обмен = 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) - (6,8 х х возраст). Женщины. Основной обмен = 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) - - (4,7 х возраст).
- Согласно большинству исследований, величину основного обмена при сепсисе, травмах или у тяжелых больных, которым требуется проведение ИВЛ, следует увеличивать на 12-40%. При парентеральном питании эту величину нужно увеличить еще на 15%, чтобы учесть энергию, необходимую для усвоения поступающих питательных веществ.
- Таким образом, при расчете энергетических потребностей больного без сепсиса и травм показатель основною обмена надо увеличить на 15%. Если больной находится на ИВЛ. показатель основного обмена надо увеличить на 20-25%, а если у больного основной обмен повышен из-за сепсиса или травмы - то на 30-40%.
Потребность в белках и азоте
Здоровому человеку нужно 0,8 г/сут белка на 1 кг идеального веса. При болезни потребность в белке может возрастать до 2,5 г/кг. Для возмещения потерь белка при болезни или усиления анаболизма поступление белка обычно увеличивают до 1,2-1,5 г/кг.
Чтобы оценить потребность в белке, можно использовать также соотношение между количеством небелковых калорий и уровнем белкового азота. Часто используют следующие соотношения: 250-300 ккал на 1 г белкового азота, а при заболеваниях, с целью усиления анаболизма - 100-150 ккал на 1 г азота. При этом исходят из того, что калорийность пищи должна быть достаточной, чтобы белок мог использоваться для поддержания и восстановления тканей, иными словами, для усвоения 1 г белкового азота необходимо 100-150 ккал.
Аминокислоты при парентеральном питании служат в основном строительным материалом для анаболических процессов, а не источником энергии; исключение составляют больные с ожогами или септическим синдромом, которые плохо усваивают жиры и глюкозу, поэтому вынуждены использовать аминокислоты и как строительный материал, и как источник энергии. Растворы аминокислот с увеличенной концентрацией аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина и валина) при повышенном катаболизме, например при сепсисе и травмах, усваиваются лучше. Согласно некоторым исследованиям, при использовании таких растворов быстрее улучшался азотный баланс, быстрее приходили в норму показатели лимфоцитов и реже наблюдались аллергические реакции замедленного типа. Поскольку положительное действие аминокислот с разветвленной цепью проявляется при усилении катаболизма, применять их во всех случаях подряд не следует.
Источники питательных веществ
Необходимо ежедневное сбалансированное поступление всех 7 компонентов пищи (углеводов, жиров, белков, электролитов, витаминов, микроэлементов и воды), которое врач должен ежедневно контролировать. Помимо увеличения выработки углекислого газа, вследствие чего дыхательный коэффициент возрастает до величины, превышающей 1, растет и потребление кислорода, так как синтез жиров требует энергии. Поэтому при дыхательных нарушениях поступление большого количества глюкозы может стать чрезмерной метаболической нагрузкой и привести к задержке углекислого газа. Использование глюкозы и жиров вместо равного по калорийности количества одной только глюкозы снижает риск респираторной перегрузки у больных с нарушенной функцией легких. При сепсисе утилизация глюкозы вследствие инсулинорезистентности нарушена, поэтому в качестве источника энергии предпочтительнее жиры, а углеводы должны составлять не более половины от величины основного обмена.
Добавки
Исходный раствор для парентерального питания не содержит электролитов, микроэлементов и витаминов. Электролиты к смеси добавляют с учетом индивидуальных потребностей больного, чтобы избежать водно-электролитных нарушений.
Электролиты
Натрий - основной катион внеклеточной жидкости, он должен поступать в количествах, достаточных для поддержания его концентрации и восполнения наблюдаемых потерь. Необходимое количество натрия определяется с учетом объема внеклеточной жидкости и концентрации натрия в сыворотке. При гипонатриемии следует увеличить поступление натрия на фоне ограничения жидкости (например, 75-120 мэкв/л питательной смеси), а при гипернатриемии или увеличении объема внеклеточной жидкости количество натрия снижают (например, 30 ммоль/л). Натрий вводят в виде хлорида, фосфата, ацетата или бикарбоната.
Хлорид - основной внеклеточный анион, вводится в виде солей натрия и калия. Избыток хлоридов может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Ацетат в организме превращается в бикарбонат; его включают в растворы для парентерального питания в количестве 50- 120 мэкв в сутки, чтобы предотвратить развитие ацидоза.
Калий - основной внутриклеточный катион. При активации анаболизма потребность в калии возрастает. При парентеральном питании часто наблюдается гипокалиемия. Калий теряется при осмотическом диурезе на фоне вызванной парентеральным питанием гипергликемии. Рост концентрации инсулина в плазме при парентеральном питании ведет к активации Na + ,К + -АТФазы и приводит к перемещению ионов К из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Применение β-адреностимуляторов, вазопрессорных и инотропных средств также повышает активность Na + ,К + -АТФазы и может приводить к выраженной гипокалиемии.
Дефицит магния может наблюдаться при алкоголизме, синдроме нарушенного всасывания, истощении, заболеваниях паращитовидных желез, а также при повышенном выделении магния с мочой на фоне приема аминогликозидов. Магний, поступающий с парентеральным питанием, используется для синтеза новой мышечной ткани и запасается в костях. Так как магний выводится с мочой, то при расчете его количества в питательной смеси особое внимание следует уделять состоянию почек. При умеренной гипомагниемии (1,2-1,3 мэкв/л) количество магния должно составлять 2,5-5 мэкв (1-2 мл 50% раствора магния сульфата на каждый литр парентерального питания). При выраженном дефиците магния необходимо дополнительно вводить его в/в.
Фосфаты входят в состав нуклеиновых кислот, фосфопротеидов, липидов, необходимы для синтеза высокоэнергетических соединений и 2,3-ДФГ в эритроцитах, а также для поддержания метаболизма костной ткани. Истощение при тяжелых заболеваниях и возобновление питания после голодания могут сопровождаться гипофосфатемией и общим снижением запасов фосфатов в организме. Усиление катаболизма при сепсисе и травмах приводит к распаду мышц и истощению внутриклеточных запасов фосфатов. Парентеральное питание может усугублять гипофосфатемию, так как введение глюкозы приводит к переходу фосфатов из внеклеточного пространства внутрь клеток, как и в случае калия.
Фосфаты необходимо включать в смесь для парентерального питания ежедневно. Начальная доза при сепсисе и травмах должна составлять 15-30 ммоль/сут. Фосфаты вводят в виде солей натрия либо калия, в зависимости от концентрации калия в сыворотке.
Кальций , как и магний, нужно включать в смесь ежедневно. Усиление катаболизма (например, при сепсисе или травмах) может сопровождаться повышением экскреции кальция. Мобилизация кальция из костей приводит к снижению его общего количества в организме. Дефицит кальция возникает также при дефиците витамина D. Так как магний необходим для секреции и действия ПТГ, гипомагниемия может приводить к гипокальциемии. Примерно 50-60% кальция сыворотки связано с альбумином, поэтому при гипоальбуминемии уровень кальция в плазме может быть заниженным. Чтобы правильно оценить сывороточный уровень кальция при гипоальбуминемии, можно использовать следующую формулу:
Кальций сыворотки + (4,0 - альбумин сыворотки, г%) х 0,8 = = скорректированный уровень кальция. Если и после коррекции уровень кальция слишком низок, назначают кальций в дозе 5 мэкв на 1 л парентеральной смеси в виде глюконата или глюкогептаната.
Буферы . Окисление положительно заряженных и серосодержащих аминокислот сопровождается образованием ионов водорода. Если уровень бикарбонатов сыворотки или общая способность связывать углекислый газ падают ниже 20 мэкв/л, к питательной смеси добавляют ацетат натрия в дозе 25-30 мэкв/л. Ацетат в печени расщепляется до бикарбоната. При нарушенной функции печени для коррекции метаболического ацидоза применяют бикарбонат натрия (25-50 мэкв/л).
Витамины
В смесь для парентерального питания ежедневно должны включаться водорастворимые формы витаминов A, D и Е, витамин С, витамины группы В (включая B 12), биотин и фолиевая кислота в дозах, превышающих рекомендованную суточную потребность в них. Витамин К вводят отдельно, раз в неделю, в/м в дозе 10-25 мг (кроме больных, получающих антикоагулянты). Больным на диализе в смесь добавляют фолиевую кислоту (1 мг/100 мл), поскольку она вымывается при диализе.
Микроэлементы
Хром, марганец, медь, селен и цинк также должны входить в ежедневный рацион (3-5 мл). Некоторые авторы предлагают раз в 3-4 нед вводить 1 дозу свежезамороженной плазмы, чтобы обеспечить организм больного неизвестными на сегодня кофакторами.
Гепарин
Показано, что гепарин в дозе 1000 ед на 1л питательной смеси улучшает проходимость вен и катетеров.
Альбумин
При тяжелой белковой недостаточности (альбумин сыворотки < 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.
Инсулин
Инсулин короткого действия в кристаллической форме обычно добавляют к питательной смеси лишь при стойкой гипергликемии или глюкозурии. В обычных условиях необходимости в нем нет.
Начало парентерального питания, внесение в него изменений и прекращение
- Начинать питание следует постепенно с учетом толерантности больного к глюкозе и его индивидуальных потребностей. В первые сутки вводят 1 000 мл смеси, во вторые - 2000 мл, а в третьи - 3000 мл и более.
- Прекращать парентеральное питание рекомендуется постепенно, снижая объем вводимой смеси в течение 48 ч. Можно также снизить скорость введения до 50 мл/ч и через 30-60 мин прекратить введение смеси полностью. В редких случаях возможна гипогликемия.
- Питательные смеси обычно вводят непрерывно, с одинаковой скоростью. Если по каким-то причинам скорость введения была снижена, слишком сильно увеличивать ее не следует, так как это может вызвать глюкозурию и осмотический диурез. Обычно скорость введения увеличивают на 10-20%.
Наблюдение за больным, находящимся на парентеральном питании
- Оценка количества вводимой и выделившейся жидкости
- Измерение исходного веса и роста. Взвешивайте больного ежедневно в одно и то же время.
- Определение основных физиологических показателей проводится каждые 4 ч. При температуре выше 38°С следует уведомить врача.
- Лабораторные исследования. Определяют начальную суточную экскрецию креатинина и азота мочевины, биохимические показатели крови, сывороточные уровни электролитов, трансферрина, триглицеридов, а также проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и подсчетом тромбоцитов. После начала парентерального питания концентрата электролитов и фосфора в сыворотке следует определять 2 раза в сутки, пока не будут достигнуты уровни, соответствующие суточным потребностям в них. Каждые 4-6 ч измеряют уровень глюкозы плазмы, а уровни кальция, магния, креатинина сыворотки и АМК - раз в сутки. После стабилизации на фоне парентерального питания уровни электролитов, креатинина и АМК можно измерять через день, а кальция и магния - 2 раза в неделю. Раз в неделю определяют активность АлАТ, АсАТ и ЩФ, а также уровень билирубина для раннего выявления возможной жировой дистрофии печени. Для оценки качества парентерального питания еженедельно определяют общее число лимфоцитов, уровень альбумина сыворотки и трансферрина. Наилучшим критерием того, что парентеральное питание обеспечивает потребности больного, служит показатель азотистого баланса, который определяют по уровню суточной экскреции мочевины и креатинина. При дополнительном ежедневном введении жиров необходимо в течение нескольких дней раз в сутки измерять уровень триглицеридов сыворотки, чтобы избежать перегрузки организма больного жирами. При постоянном режиме парентерального питания уровень триглицеридов можно измерять раз в неделю.
Осложнения парентерального питания
Гипергликемия . Риск гипергликемии и глюкозурии повышен у больных с явным или со скрытым сахарным диабетом, заболеваниями печени, острым или хроническим панкреатитом. У таких больных могут развиться дегидратация и гиперосмолярная кома. Медленное введение смеси на первых этапах парентерального питания и частое измерение уровня глюкозы сыворотки позволяет снизить риск этого осложнения.
Гипогликемия . Может возникнуть при быстром прекращении парентерального питания. Вводят в/в 10% раствор глюкозы.
Гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипермаг-ниемия. гипо- и гиперфосфатемия. Введение электролитов в достаточном количестве и регулярное измерение их сывороточной концентрации позволяют предотвратить эти осложнения.
Азотемия . Смеси с высоким содержанием азота могут вызвать некоторое повышение АМК. Важно избегать дегидратации и преренальной ОПН.
Острый дефицит тиамина может возникать при алкоголизме, сепсисе или травмах, если в состав раствора для парентерального питания не входят витамины. Острый дефицит тиамина проявляется тяжелым лактацидозом, не устраняемым введением бикарбоната, сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом, спутанностью сознания и артериальной гипотонией. Устранить лактацидоз можно только в/в введением тиамина.
Побочные эффекты жировых эмульсий . К отсроченным побочным эффектам жировых эмульсий, особенно если их доза превышает 2,5 г/кг/сут, относится накопление жиров в легких, приводящее к снижению их диффузионной способности, и в печени, ведущее к нарушению образования желчи. Введение жиров в количестве более 4 г/кг в сутки может вызвать кровоточивость (синдром «жировой перегрузки»). При снижении количества вводимых жиров тромбоцитопения, нарушения агрегации тромбоцитов и кровоточивость исчезают.
Смеси с высоким содержанием углеводов могут вызвать развитие жировой дистрофии печени . Глюкоза, содержащаяся в таких смесях, в гепатоцитах превращается в жиры и откладывается в паренхиме печени. Жировая дистрофия печени сопровождается холестатической желтухой, повышением активности ЩФ и уровня билирубина сыворотки. Смеси, содержащие преимущественно жиры, или смешанные углеводно-жировые смеси редко вызывают подобные осложнения.
Калькулезный и некалькулезный холецистит развиваются примерно у 45% больных, длительно находящихся на парентеральном питании. Их развитию способствуют нарушения моторики желчных путей, застой желчи, формирование желчной замазки и камней. Эти осложнения чаше встречаются у больных с гемобластозами.
Дефицит таурина . Таурин не входит в состав смесей для парентерального питания. Он не относится к незаменимым аминокислотам, но при длительном парентеральном питании его уровень у детей и у взрослых может снижаться. Дефицит таурина вызывает нарушения функции сетчатки. Чтобы этого избежать, добавляют таурин к питательной смеси.
Дефицит карнитина . Потребность в карнитине возрастает при травмах. Он необходим для окисления жирных кислот в скелетных мышцах и миокарде. При дефиците карнитина развиваются гипербилирубинемия, генерализованная мышечная слабость и реактивная гипогликемия. Необходимо следить за уровнем карнитина в эритроцитах и сыворотке.
Дефицит биотина может развиться при длительном парентеральном питании; характерны выпадение волос, зудящий дерматит, восковая бледность кожи, сонливость, депрессия и анемия.
Дефицит селена приводит к дилатационной кардиомиопатии с диффузно-очаговым некрозом миокарда и нарушением проведения. Дефицит селена усугубляется при потерях жидкости через ЖКТ.
Дыхательные осложнения . Белково-энергетическая недостаточность может вызывать слабость дыхательных мышц. Прекращать ИВЛ лучше после восполнения дефицита питательных веществ. Растворы аминокислот могут увеличить чувствительность к гиперкапнии. Питательные смеси с высоким содержанием глюкозы повышают дыхательный коэффициент и выработку углекислого газа. Жир обладает меньшим дыхательным коэффициентом, чем глюкоза, поэтому повышение доли жиров в питательной смеси позволяет снизить выработку углекислого газа.
Белково-энергетическая несбалансированность . Для большинства питательных смесей соотношение небелковых калории и белкового азота составляет 80-200 ккал/г азота или 13-32 ккал/г белка. Если углеводов и жиров вводится недостаточно, организм начинает использовать в качестве источника энергии аминокислоты. Расщепление аминокислот приводит к неуклонному повышению АМК, которое не соответствует уровню креатинина. Белково-энергетическая несбалансированность наблюдаемая при ожогах, выраженном.усилении катаболизма или почечной недостаточности. Для ее устранения нужно увеличить соотношение небелковых калорий и белкового азота, для чего Либо сокращают количество вводимых аминокислот, либо увеличивают поступление небелковых источников энергии.
Катетерная инфекция. Сепсис наблюдается менее чем у 5% больных, получающих парентеральное питание. Чаще всего это вызвано обсеменением катетера, повязки или растворов. Катетерную инфекцию следует исключать во всех случаях повышения температуры и лейкоцитоза, если других очагов инфекции не обнаруживается. Производят посев крови, мочи, мокроты и раневого содержимого. При каждом повышении температуры меняют емкость для питательной смеси и систему для введения и отдают на посев. Следует также сделать посев крови, взятой из катетера. Если результаты посева положительны, катетер вынимают и отправляют на посев его кончик. Чтобы кровеносное русло очистилось, новый катетер устанавливают не ранее чем через 24-48 ч. Лечение заключается во введении в/в антибактериальных препаратов, активных в отношении выявленного возбудителя.
Парентеральное питание через периферические вены
Показания. Парентеральное питание через периферические вены применяют в следующих случаях.
- Если невозможно парентеральное питание через центральную вену.
- Если требуется краткосрочное искусственное питание (например, у отдельных больных перед операцией и после нее).
- Если больные едят самостоятельно, но в недостаточных количествах.
Преимущества парентерального питания через периферические вены
- Установка катетера в периферическую вену безопаснее, чем в центральную.
- Легче контролировать возможное заражение в месте инфузии.
- Уход за катетером проще.
- Нет осложнений, связанных с применением гиперосмолярных растворов глюкозы.
Недостатки парентерального питания через периферические вены
- Нельзя применять гиперосмолярные растворы, так как они вызывают раздражение стенок сосудов и тромбофлебит.
- Объем раствора, необходимый для обеспечения нужного числа калорий, может быть слишком велик, что ограничивает общую калорийность вводимой смеси.
- Калорийность вводимой смеси может быть недостаточной для длительной поддержки анаболических процессов.
Режимы введения. Раствор аминокислот и углеводов можно вводить одновременно с жировой эмульсией. Для этого используется Y-образный переходник. Этот В большинстве клиник применяют готовые смеси жиров, углеводов и белков, что делает ненужным применение Y-образного переходника. Наблюдение за больными при парентеральном питании через периферические вены ведется так же, как при использовании центрального катетера, при этом необходимы столь же тщательный уход и слаженная работа всего персонала.