Эрхпг под наркозом. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг) После эрхпг

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% . Избежать осложнений не удается, наиболее частые осложнения это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, холангит, вклинение камня. Процент осложнений колеблется в пределах 4,5-13,5%. Смертность 0,5-3,0% . Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уменьшению количества осложнений у всех групп больных является актуальной.

Материал и методы исследования. В начальный период (1991-1999) продолжительностью 9 лет, количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%), таблица 1. В результате изменения тактики выполне-ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010) количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%).

Таблица 1.

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг.

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ исполь-зовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.

Результаты и обсуждение. Анализ осложнений в зависимости от вида представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

Вид осложнения	Количество осложнений за период 1991-2010гг.
Вид осложнения	Начальный период 1991-1999гг . 846 больных	Последующий период 2000-2010гг . 1290 больных
Панкреатит	42(5,0%)	38(2,9%)
Кровотечение	20(2,4%)	18(1,4%)
Холангит	27(3,2%)	26(2,0%)
Перфорация	6(0,7%)	5(0,4%)
Вклинение камня	4(0,5%)	4(0,3%)
Всего	99(11,7%)	91(7,1%)

Панкреатит наиболее частое осложнение после ЭРХПГ. Среднеста-тистический показатель постманипуляционного панкреатита составляет 2,0-9.0%. Два наиболее важных факторов риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в канюляции дуоденального сосочка . По данным нашего материала за исследуемые периоды процент панкреатита уменьшился с 5,0 до 2,9%. Наличие неувеличенного, ""мягкого"" БДС, с нерасширенным, желчным протоком вблизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникновения панк-реатита. Применение эндоскопической папиллотомии значительно прибавляла вероятность развития панкреатита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов , что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему; производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче, переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче, больной отдыхал 3-4 дня, после чего выполнение повторной ЭП протекало значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы.

По мнению многих авторов процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения связано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем:

старались посильно устанавливать струну папиллотома и произ-водить разрез по середине продольной складки;
стремились выше поперечной складки разрез не делать;
после разреза, при даже небольшой кровоточивости, делали инъек-цию с имбибицией области сосудосуживающими препаратами;
при расширении разреза, производили предварительную имбиби-цию опасной области сосудосуживающими препаратами;
больным с интенсивной желтухой мы уклонялись от выполнения ЭП, а проводили трубку НБД или стент для декомпрессии;
в случаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом только чтобы внедриться в холедох, после чего проводили стент.

Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литера-туры составил 1.3% . По нашим данным процент перфораций за иссле-дуемые периоды уменьшился с 0,8 до 0,3%. Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положений:

хорошо видеть зону разреза;
строго контролировать скорость разреза:
визуализировать дно разреза постоянным отмыванием, при обнару-жении отхода стенки разрез больше не производить;
ориентироваться в длине разреза с учетом возникающей боли при подаче электротока;
при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза инъекцией раствором адреналина с новокаином.

Частота холангита, согласно данным литературы, находится в преде-лах 0,7- 2,6% . По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам:

при безуспешности удаления конкремента из холедоха;
в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом;
при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП;
при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.

Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня. . В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ""крыши"" дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой и, фактически, в 4 случаев произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение

Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в таблице 3.

Согласно консенсусу в 1991 году смертность составила 1,3%. По материалам наших исследований, летальность начального периода с 1,5% уменьшилась до 0,7% в последующий период. Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений с количеством, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холан-гита и сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3.

Летальность в зависимости от типа процедуры

Вид эндоскопической процедуры	Летальность за период 1991-2010гг .
Вид эндоскопической процедуры	Начальный 1991-1999гг. 846 больных	Последующий 2000-2010гг. 1290 больных
ЭРХПГ
ЭП-прекэт
ЭРХПГ+ЭП
Всего	13 (1,5%)	9 (0,7%)

Желательно избегать применения ЭРХПГ только для диагностики желчных и панкреатических протоков, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
Стараться производить ЭРХПГ при посильно доказанном механи-ческом факторе (НЕО, стриктура или камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (НЕО или крупный камень), обязательно постараться провести стент или катетер для НБД выше препятствия.
При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холан-гита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
В сомнительных случаях наличия или отсутствия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определе-ния динамики течения заболевания.
Применять эндоскопическую папиллотомию (ЭП) только:
- при наличии уверенности в восстановлении нарушения желчеисте-чения в ДПК;
- при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холедох и избегать выполнения полно-ценной папиллотомии;
- стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папил-лотомию на канюляционную.
Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, исполь-зовать весь арсенал приемов для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии.
При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию опасной зоны раствором адреналина и новокаина с имбибицией области.
У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дренирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антибиотиков, литолитиков, антипротозой-ного действия.
Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипу-лирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с приобретением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

Литература

Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия. 1991, N3, 46-47.
Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия, 1994, № 12, с. 14-16.
Максимов Ю. М., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Береснева Э.А., Быстрицкий А.Л., Кифус Ф.В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1998, N 10. - 58-61 с.
Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия, 1998, N 9. - 37-41 с.
Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия, 1985, № 1 С. 6-8.
Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ). - М., 1996. - 59. Т. 5.
Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., Малов Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1995, N 5. - 22-24 с.
Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия, 1998, N 9. - 31-36 с.
Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography - an unresolved problem . S Afr Med J 1990;77:509-11.
Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6):S283-90.
Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98. ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(3): 155-62.
Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004;
Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56.
Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

РХПГ (или ЭРХПГ) ретроградная холангиопанкреатография (эндоскопическая)– особая методика инструментального обследования поджелудочной железы и желчных протоков на предмет патологий. Каждое слово, даже каждый корень несет конкретную информативность.

Основной термин «холангиопанкреатография» сообщает об исследуемых органах. «Холангио» – желчный пузырь; «панкреато» – поджелудочная железа; «графия» означает, что данные будут зафиксированы документально. Т.е. результат РХПГ – это не просто врачебное заключение, но еще и рентгеновские снимки, которые остаются в истории болезни пациента.

Необычное слово «ретроградная» означает то, что используемое в обследовании рентгеноконтрастное вещество идет против тока желчи и выделяемого поджелудочной железой секрета. А с «эндоскопическим» все более-менее понятно: процедура проводится с помощью тоненького гибкого проводника с камерой и необходимым инструментарием на конце.

Показания к РХПГ

Такой вид диагностики достаточно специфичен, потому не популярен. Но если врач назначает пациенту ЭРХПГ, значит, на то есть определенные показания. Просто так (например, для профилактики) процедуру не проводят из-за ее высокой инвазивности.

Показания к проведению РХПГ могут быть следующими:

С помощью РХПГ можно не только определить наличие патологии, но и выяснить ее нюансы. Например, процедура позволяет оценить характер свищей, их количество и состав содержимого; увидеть, где локализуются камни и насколько они крупные; установить тип опухоли и т.д. То есть, можно получить полную картину заболевания, чтобы определиться с дальнейшим лечением.

Эндоскопическую холангиопанкреатографию не проводят, если человек страдает тяжелыми заболеваниям сердца и сосудов, вирусным гепатитом, острым холангитом, стенозом фатерова сосочка. Также процедура противопоказана беременным женщинам.

Как подготовиться к ЭРХПГ

Обследование достаточно сложное и ответственное, поэтому пациент должен приложить максимум усилий в подготовке к нему, чтобы сама процедура прошла с минимальным дискомфортом для него же самого. Да и результативность тоже во многом будет зависеть от того, насколько организм будет подготовлен к РХПГ.

Обследование обычно назначают с утра, и пациент не должен завтракать и даже пить воду. Если нужно принять какие-то лекарства, без которых просто не обойтись (необходимость приема каких-либо препаратов перед РХПГ обговаривается с врачом), можно запить их одним глотком воды. Но если последний прием пищи перед ЭРХПГ должен произойти за 8-10 часов до нее, то прекратить принимать некоторые медикаменты (в частности, кроворазжижающие) нужно за неделю до назначенного обследования.

Кстати! Следует заблаговременно сообщить врачу о регулярно принимаемых медикаментах (инсулин, для понижения давления, антибиотики и др.), чтобы он мог оценить необходимость их приема и сочетание с предстоящей РХПГ.

Приходить на обследование желательно тоже подготовленным. Контактные линзы лучше не надевать, ювелирные украшения и зубные протезы тоже. Это позволит сэкономить время перед процедурой. Не рекомендуется приезжать в клинику на личном транспорте, потому что после РХПГ пациент вряд ли сможет управлять автомобилем.

Техника проведения ЭРХПГ

Продолжительность обследования составляет примерно один час, иногда чуть меньше. Пациент должен быть готов к дискомфорту и неприятным ощущениям; ему следует во всем слушать врача и следовать его рекомендациям.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится под местной анестезией: лидокаином обрабатывается глотка (для облегчения введения эндоскопа). Помимо этого пациенту предварительно делают инъекцию с седативным препаратом, чтобы он не нервничал во время обследования. В исключительных случаях (при необходимости проведения сложных и болезненных лечебных манипуляций) человеку дают общий наркоз.

Эндоскоп проходит через рот и пищевод к желудку. Врач, продвигая инструмент, одновременно оценивает состояние слизистой.
«Остановка» эндоскопа – двенадцатиперстная кишка, после которой как раз таки и начинается желчный проток. Дойдя до органа, врач останавливается и запускает в ее полость воздух. Вместе с этим в поджелудочную железу и желчные протоки подается контрастное вещество.
Производится серия рентгеновских снимков, которые тут же выводятся на монитор и, при необходимости, потом распечатываются.
Если РХПГ проводится с целью определения типа опухоли, то через эндоскоп вводится инструмент для биопсии – взятия кусочка ткани на анализ. Таким же способом можно ввести инструмент для удаления камня из желчных путей.

Пациент во время процедуры лежит на боку. Иногда в процессе его могут попросить аккуратно перевернуться на живот, чтобы лучше визуализировать анатомические структуры и получить более четкие снимки в разных проекциях. После диагностической РХПГ пациента оставляют в клинике на 1-1,5 часа, чтобы он мог нормализовать свое состояние после процедуры и «отойти» от седативных препаратов. Если во время РХПГ проводились лечебные манипуляции, пациента на сутки помещают в стационар.

Последствия и возможные осложнения после ЭРХПГ

Ощущение комка в горле, повреждения глотки (мелкие царапины), тошнота – это распространенные явления после ретроградной холангиопанкреатографии. У кого-то также развивается метеоризм и чувствуется тяжесть в желудке. Все это кратковременно и не критично. Наличие небольшого количества крови в первом после обследования кале объясняется незначительным повреждением тканей слизистой при взятии их на анализ (биопсия).

Другое дело – повышение температуры тела после РХПГ. Это говорит о присоединении инфекции и необходимости срочно обратиться к врачу. Поводом к вызову скорой помощи также должно стать горловое кровотечение, острые приступообразные боли в животе, стул черного цвета, рвота с кровью.

По статистике осложнения после ретроградной холангиопанкреатографии случаются в 11 случаях из ста. Из них примерно две трети – это развившийся панкреатит. Но это не значит, что заболевание появилось из-за РХПГ: оно рано или поздно развилось бы, но обследование просто ускорило этот процесс. Изредка может развиться холангит или холецистит. И все эти болезни будет проще лечить, потому что у врача уже будет полная картина состояния поджелудочной железы и протоков.

Кстати! Всего 1% осложнений приходится на случаи, связанные с неправильной техникой проведения РХПГ. Это может быть ошибка врача: слишком быстрое введение эндоскопа, отсутствие предварительной обработки инструмента и т.д. А иногда это вина пациента, который не следовал врачебным рекомендациям до обследования или во время него.

Несмотря на некоторые сложности в подготовке к РХПГ и в ее проведении, иногда это единственный способ полноценного обследования поджелудочной железы. И МРТ, УЗИ и другие альтернативные, менее инвазивные методики не всегда могут дать точную картину состояния пациента. Поэтому отказываться от ретроградной холангиопанкреатографии, если ее назначил специалист, не следует. Нужно лишь добросовестно подготовиться к процедуре, и тогда все пройдет нормально.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (или ЭРХПГ) – это довольно сложная комбинированная методика обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы, сочетающая в себе эндоскопическое и рентгенологическое исследование, заключающееся во введении контрастного вещества в панкреатические и желчевыводящие протоки и выполнении серии снимков.

Она может назначаться при некоторых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы и в некоторых случаях является единственным способом обследования, который позволяет поставить точный диагноз. При необходимости этот высокоинформативный метод дополняется выполнением биопсии или проводится в лечебных целях (т. е. как эндоскопическая операция) для удаления желчного камня, установки стента на одном из желчных протоков или сфинктеротомии.

В этой статье мы ознакомим вас с сутью этого способа диагностики, показаниями и противопоказаниями к его выполнению, способами подготовки пациента и принципами техники проведения ЭРХПГ. Эта информация поможет составить представление об этой методике, и вы сможете задать возникшие вопросы лечащему врачу.

Суть метода

В ДПК обследуемого вводят эндоскоп, через который в поджелудочный и желчевыводящие протоки подают контрастное вещество, а затем делают серию рентгеновских снимков.

Впервые ЭРХПГ в целях диагностики была проведена в 1968 году. С тех пор эта методика была значительно усовершенствована и, благодаря внедрению в медицину многих технических инноваций, стала еще более информативной и безопасной.

Теперь для ее выполнения и получения качественных снимков применяются:

различные эндоскопы;
набор катетеров, включающих в себя специальную канюлю из плотного материала для введения контраста;
рентгенотелевизионная установка;
контрастные препараты.

Обычно для проведения ЭРХПГ используют эндоскопические приборы с боковым расположением оптической системы, а для обследования больных после удаления желудка применяется аппаратура со скошенной или торцевой оптикой.

Современное рентгеновское оборудование позволяет следить за процессом выполнения исследования на всех его этапах, создает минимальную лучевую нагрузку на пациента и дает возможность получать высокоточные и качественные холангиопанкреатограммы. Кроме этого, теперь для выполнения ЭРХПГ могут применяться различные рентгенконтрастные препараты:

Урографин;
Верографин;
Триомбраст;
Ангиографин и др.

Исследование подразумевает введение эндоскопа в просвет двенадцатиперстной кишки. Впоследствии через трубку прибора проводится катетер с каналом для подачи контраста в желчевыводящие и панкреатические протоки. После поступления этих препаратов врач осуществляет серию снимков.

В проведении ЭРХПГ выделяют такие основные этапы:

исследование двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка;
введение канюли катетера в сосочек и поступление в него контрастного средства;
заполнение контрастным веществом исследуемых областей;
выполнение снимков;
профилактические меры для предупреждения осложнений.

ЭРХПГ проводится в специально оборудованном рентгенкабинете в условиях стационара.

Показания

ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной процедурой и назначается только при строго определенных показаниях. Как правило, такое исследование проводится при подозрении на нарушение проходимости желчных и панкреатических протоков вследствие закупорки их просвета камнем или опухолевыми образованиями. Показания для такой процедуры всегда определяются всеми данными клинической картины заболевания и проведением дополнительного всестороннего обследования пациента.

ЭРХПГ может назначаться при следующих патологиях и состояниях:

хронические заболевания панкреатических и желчных протоков;
подозрение на присутствие камней в протоках;
невыясненного происхождения;
подозрение на опухоль желчного пузыря или желчных протоков;
фистула или воспаление желчных протоков;
подозрение на ;
панкреатические свищи;
периодические обострения ;
появление показаний для выполнения некоторых лечебных мероприятий.

Показаниями для проведения некоторых хирургических манипуляций могут становиться обнаруженные в ходе ЭРХПГ закупорки или сужения протоков. Для их устранения выполняются следующие лечебные процедуры:

введение катетера для устранения избыточной желчи;
удаление желчных камней;
установка пластикового или металлического стента в просвет желчного протока;
сфинктеротомия (выполнение небольшого разреза в наружном отверстии общего желчного протока для нормального оттока желчи или выхода небольших желчных конкрементов).

Противопоказания

В острой стадии заболеваний органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и прочие) проводить ЭРХПГ противопоказано.

В некоторых случаях проведение ЭРХПГ противопоказано:

острый вирусный гепатит;
стеноз фатерова сосочка;
киста поджелудочной железы;
сужение пищевода или двенадцатиперстной кишки;
беременность;
тяжелые патологии органов дыхания и сердца.

Это исследование не может выполняться на фоне или приема в. В таких случаях ЭРХПГ проводится только после коррекции дозировки используемого препарата или его отмены.

Иногда проведение исследования невозможно из-за присутствия аллергической реакции на применяющийся рентгенконтрастный препарат. При невозможности его замены на другое безопасное для больного контрастное средство от проведения ЭРХПГ приходится отказываться.

В некоторых случаях противопоказанием к выполнению исследования становится категорический отказ пациента от процедуры.

Как подготовиться к процедуре

Обследование и психологическая подготовка

При назначении ЭРХПГ врач разъясняет пациенту суть процедуры и получает от него письменное информированное согласие на проведение исследования. Для исключения всех возможных противопоказаний больной госпитализируется и проходит всестороннее обследование:

и и ;
УЗИ органов брюшной полости;
проба на переносимость рентгенконтрастного препарата и .

При необходимости врач может расширить план обследования.

Немаловажное значение для правильной подготовки пациента имеет его психологическая готовность к процедуре. Врач обязательно должен объяснить больному диагностическую ценность этого обследования, ознакомить его с принципами выполнения и обезболивания процедуры. При присутствии выраженного волнения пациенту назначается прием за несколько дней до исследования.

Больной обязательно должен сообщить врачу обо всех принимаемых им медикаментах и аллергических реакциях к лекарственным средствам. При необходимости доктор может порекомендовать отказаться от приема некоторых лекарств или скорректировать их дозу.

За день до процедуры

Накануне перед процедурой ЭРХПГ прием ужина должен состояться до 18.00-19.00. Он не должен быть плотным и тяжелым.
Перед сном проводится очистительная клизма.
Пациент принимает перед сном успокоительное средство.

В день исследования

Утром в день проведения ЭРХПГ пациент не должен пить воду и принимать пищу.
Больному вводят успокоительное средство внутримышечно.
За 30 минут до процедуры пациенту внутримышечно вводят необходимые препараты (премедикацию): Атропин, Метацин и Но-шпа (или Платифиллин), Промедол, Димедрол. Они применяются для уменьшения слюноотделения, обезболивания и расслабления двенадцатиперстной кишки. Если эти средства не поспособствовали прекращению перистальтики кишечника, то проводится введение Бензогексония или Бускопана.
Для подготовки ротоглотки к введению эндоскопа применяются местные анестетики (Лидокаин, Дикаин) в виде аэрозоля. Раствор этих препаратов может приниматься небольшими глотками внутрь.

Как проводится исследование

После появления онемения в ротоглотке пациента доставляют в кабинет для выполнения ЭРХПГ. Процедура проводится в следующей последовательности:

Больной укладывается на спину.
В полость рта вводится загубник.
Больного просят вдохнуть или выполнить глотательное движение и вводят эндоскоп в пищевод. Врач аккуратно продвигает его до двенадцатиперстной кишки и проводит ее осмотр.
После этого доктор подводит эндоскоп к открывающейся в просвет двенадцатиперстной кишки ампуле большого дуоденального сосочка (или фатерова сосочка – места соединения общего желчного и панкреатического протоков) и осматривает ее.
Для выполнения канюляции фатерова сосочка в эндоскоп вводится специальный катетер, который позволит ввести рентгенконтрастное средство в систему желчных и панкреатических протоков.
После канюляции, которая выполняется под контролем рентгентелевизионного экрана, врач рассчитывает дозу необходимого для обследования контрастного препарата и вводит его в катетер.
Спустя некоторое время желчные и панкреатические протоки заполняются контрастом, и специалист осуществляет серию рентгеновских снимков.
При выявлении камней или сужений врач проводит необходимые хирургические манипуляции при помощи введенных в просвет эндоскопа инструментов. Если возникает необходимость, то выполняется биопсия подозрительных участков тканей.
После завершения процедуры пациент некоторое время находится под наблюдением специалиста для исключения возможных осложнений процедуры (перфораций или кровотечения).
При исключении осложнений эндоскоп удаляется, и пациента транспортируют в палату.

После завершения процедуры ЭРХПГ доктор эндоскопической диагностики составляет заключение, в котором детально описываются все выявленные изменения и проведенные лечебные манипуляции. Результаты обследования отправляются лечащему врачу.

Длительность диагностической ЭРХПГ может составлять около часа. При дополнении исследования лечебными манипуляциями процедура в зависимости от тяжести патологии может занимать до 2 часов и требует повторного введения обезболивающих и успокоительных средств.

После процедуры

В первые дни после выполнения ЭРХПГ у пациента могут присутствовать следующие симптомы:

боль в горле;
тяжесть в животе;
темный кал (если выполнялось удаление новообразования).

Все эти проявления не являются признаками осложнений и через несколько дней устраняются самостоятельно.

Сообщить врачу следует о появлении следующих опасных симптомов:

боли в животе;
повышение температуры;
тошнота и рвота;
темный цвет кала.

Они могут беспокоить больного на протяжении 2-3 дней и являются признаками осложнений ЭРХПГ.

Возможные осложнения

Панкреатит

Одним из наиболее частых осложнений ЭРХПГ является панкреатит. По данным статистики он развивается у 1,3-5,4 % пациентов и может провоцироваться целым рядом факторов, сопровождающих такое исследование.

Способствовать развитию панкреатита после ЭРХПГ может наличие этого заболевания в анамнезе больного, длительная и сложная канюляция фатерова сосочка, проведение сфинктеротомии, необходимость повторного введения контраста в протоки и др.

Кровотечение

В более редких случаях ЭРХПГ осложняется клинически значимым кровотечением. Частота такого нежелательного последствия исследования составляет 0,76-1,13 %.

Кровотечение чаще появляется после выполнения дополнительных хирургических манипуляций. Предрасполагающими факторами к его возникновению могут становиться патологии свертывающей системы крови и маленькие размеры устья большого дуоденального сосочка.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое холангиопанкреатография?

Холангиопанкреатография (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭРХПГ ) - это процедура, которая применяется для диагностики и лечения некоторых заболеваний желчевыводящих путей, желчного пузыря и поджелудочной железы . Суть исследования заключается в том, что с помощью специальной аппаратуры в желчевыводящие пути вводится особое контрастное вещество, которое заметно на рентгене . После введения контраста производится ряд рентгеновских снимков области желчевыводящих путей, что позволяет выявить различные дефекты в их строении или нарушение их проходимости.
Полученные данные могут быть использованы для постановки диагноза, а также для планирования или проведения различных хирургических вмешательств на желчевыводящих путях.
Чтобы понять, для чего применяется и как проводится холангиопанкреатография, нужны общие представления о механизмах формирования и выделения желчи, а также о ее роли в процессе пищеварения.

В нормальных условиях желчь вырабатывается клетками печени , после чего поступает в желчный пузырь и накапливается в нем. Во время приема пищи желчь выделяется из желчного пузыря и через желчные протоки поступает в двенадцатиперстную кишку, где принимает участие в переваривании жиров и в других процессах пищеварения. Место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку называется большим дуоденальным сосочком (Фатеровым сосочком ).

Непосредственно перед входом желчного протока в стенку кишечника к нему присоединяется панкреатический поток, по которому выделяются ферменты поджелудочной железы, которые также нужны для нормального переваривания пищи. Оба данных протока сливаются и впадают в двенадцатиперстную кишку вместе. В области впадения желчевыводящих путей в стенку кишечника располагается так называемый сфинктер Одди (представляющий собой мышцу ). Во время выделения желчи и сока поджелудочной железы данная мышца расслабляется, обеспечивая свободное поступление перечисленных веществ в кишечник. В то же время, после выделения желчи и ферментов сфинктер смыкается, препятствуя обратному забросу кишечного содержимого в желчевыводящие пути.

Процесс выделения желчи может быть нарушен, если на ее пути (в желчевыводящих путях ) возникнет какое-либо препятствие. В таких ситуациях холангиопанкреатография может быть использована с диагностической целью (чтобы понять, что послужило причиной заболевания ) или с лечебной целью (чтобы устранить причину возникновения заболевания или его симптомы ).

Показания к холангиопанкреатографии

Как было сказано ранее, данное исследование может быть применено для выявления причины нарушения оттока желчи, а также для ее устранения.

С диагностической целью холангиопанкреатография может быть назначена:

При механической желтухе. Причиной механической желтухи может быть опухоль, сдавливание, сужение или другое механическое повреждение желчевыводящих путей, по которым в норме желчь поступает из печени в кишечник. В данном случае пигмент билирубин (который образуется в печени и входит в состав желчи ) начнет поступать в кровь и вместе с ней доставляться в различные ткани организма, в том числе в кожу , придавая ей желтоватый цвет. Следовательно, повышение концентрации билирубина в крови и невозможность поставить диагноз с помощью более простых исследований является показанием для проведения холангиопанкреатографии. Во время проведения процедуры можно выявить уровень обструкции (перекрытия просвета ) желчевыводящих путей и предположить диагноз, а также спланировать дальнейшую лечебную тактику или оперативное вмешательство (если оно будет необходимо ).

При подозрении на наличие стриктуры (сужения ) желчевыводящих путей. Стриктура – это патологическое сужение просвета желчевыводящих путей, которое может развиваться в результате острого или хронического воспалительного процесса в них (например, при травме , инфекции ). При этом отток желчи будет постепенно затрудняться, а в запущенных случаях может вовсе прекратиться, что станет причиной появления механической желтухи. В данном случае выполнение холангиопанкреатографии позволит определить уровень стриктуры, ее выраженность (то есть, полностью ли перекрыт просвет желчевыводящих путей или желчь все-таки может по ним проходить
При подозрении на опухоль желчевыводящих путей. Опухоль может развиваться из тканей самих желчевыводящих путей, прорастая внутрь их просвета и перекрывая его, тем самым, нарушая отток желчи. В других случаях опухоль может располагаться вне желчевыводящих путей и сдавливать их снаружи, что также приведет к нарушению оттока желчи и к развитию желтухи. Холангиопанкреатография поможет выявить расположение патологического процесса, определить степень закупорки желчевыводящих путей (полная или частичная закупорка ) и спланировать дальнейшее лечение.
При дисфункции сфинктера Одди. При данной патологии нарушается процесс расслабления сфинктера, вследствие чего желчь выделяется из желчевыводящих путей не полностью. Часть желчи застаивается в них, приводя к их расширению, что может быть выявлено при холангиопанкреатографии. В то же время, для постановки диагноза требуются и другие исследования (в частности измерение давления в области сфинктера Одди и давления в желчевыводящих путях ).
Во время подготовки к операции. Если у пациента имеется опухоль, стриктура, аномалия развития или другая патология желчевыводящих путей или желчного пузыря, требующая хирургического вмешательства, перед проведением операции может быть выполнена диагностическая холангиопанкреатография. Данное исследование позволит врачу более точно изучить анатомическое расположение желчевыводящих путей и спланировать детали и объем операции.
При подозрении на наличие фистулы желчных протоков. Фистула – это патологическое отверстие в стенке органа, которого в норме быть не должно. Фистула в желчных протоках может образоваться в результате травмы или неправильно леченного воспалительного процесса в данной области. Через фистулу желчь может выделяться в окружающее пространство, приводя к развитию осложнений. С помощью холангиопанкреатографии можно выявить наличие фистулы (на рентгене будет видно, что контрастное вещество выходит за пределы желчевыводящих путей ), а также спланировать ее хирургическое лечение.
При хроническом панкреатите. Панкреатит – заболевание поджелудочной железы, при котором происходит разрушение ее клеток. Хронический панкреатит характеризуется приступообразным течением заболевания, во время которого приступы затишья (ремиссии ) сменяются обострениями. Причиной хронического панкреатита могут быть камни, аномалии расположения или опухоли желчевыводящих протоков, нарушающие отток сока поджелудочной железы и, тем самым, способствующие прогрессированию заболевания и развитию обострений. Чтобы установить причину хронического панкреатита, может применяться диагностическая холангиопанкреатография.

С лечебной целью холангиопанкреатография может быть использована:

Для удаления камней из желчевыводящих путей. Если камни в желчевыводящих путях небольшие и расположены относительно близко к сфинктеру Одди, их можно удалить прямо во время проведения процедуры. Для этого в желчевыводящие пути вводится специальный длинный эндоскоп – устройство с проволокой на конце, которое может захватить и вытащить камень. Вся процедура выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет визуально определить расположение камня и эндоскопа. После извлечения камня из желчевыводящих путей в кишечник начнет поступать большое количество желчи, что будет свидетельствовать об эффективности выполненной процедуры.
Для папиллосфинктеротомии. Данная процедура показана в том случае, если камни в желчевыводящих путях слишком большие и не могут выделиться в кишечник через нормальный дуоденальный сосочек. Суть процедуры заключается в том, что во время выполнения холангиопанкреатографии производится разрез стенки дуоденального сосочка, что значительно увеличивает его диметр и делает возможным удаление камней по описанной выше методике.
Для стентирования желчного протока. Суть процедуры заключается в том, что в желчевыводящие протоки вводится стент – своеобразная трубка, которая расширяет их, обеспечивая свободный ток желчи по ним. Показанием для этого может быть стеноз (патологическое сужение ) желчевыводящих путей, сдавливание или перекрытие их просвета опухолью, травматическое повреждение и так далее. Холангиопанкреатография позволяет провести саму процедуру, а также проконтролировать ее эффективность (после введения контраста на рентгене будут отображаться все желчевыводящие пути и сам стент, что будет свидетельствовать об успешном выполнении процедуры ).

Подготовка к холангиопанкреатографии

Данная процедура является инвазивной, то есть, связана с введением в человеческий организм различных устройств. Это сопряжено с определенными рисками. Чтобы их минимизировать, пациента следует правильно подготовить к проведению исследования.

Первое, что ждет пациента перед проведением процедуры – это подробный опрос, во время которого врач соберет всю необходимую информацию о состоянии пациента. Это позволит ему оценить возможные риски и предпринять меры, направленные на их предотвращение.

Во время опроса врач может спросить:

Как давно у пациента начались проблемы с желчевыделением?
Были ли у пациента ранее какие-либо операции в области желудочно-кишечного тракта? Это важно, так как после перенесенных операций в области желудочно-кишечного тракта могли образоваться спайки или рубцы, которые могут осложнить проведение процедуры.
Нет ли у пациента аллергии на йод? Дело в том, что во время исследования в желчевыводящие протоки вводится контраст, который содержит йод . Если у пациента будет аллергия на данное вещество, его введение в организм может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию (вплоть до анафилактического шока , что может убить пациента ).
Принимал ли пациент какие-либо медикаменты? Врача интересует, какие именно препараты пациент принимает постоянно (например, препараты от давления , успокоительные средства и так далее ). Дело в том, что холангиопанкреатография проводится под общим наркозом . Если пациент принимает успокоительные препараты, дозу средств для наркоза следует уменьшить.
Не принимает ли пациент препараты, разжижающие кровь или нарушающие ее свертываемость? Если пациент регулярно принимает такие препараты (это может быть аспирин , варфарин , кардиомагнил и так далее ), перед проведением исследования следует оценить свертывающую систему крови (в частности исследовать уровень протромбина, фибриногена и уровень тромбоцитов ). Если выраженных нарушений свертывания выявлено не будет, процедуру можно проводить. Если же будут выявлены какие-либо нарушения, прием указанных препаратов следует временно прекратить (или уменьшить их дозу ), а после проведения исследования возобновить.
Курит ли пациент? Курение может создать определенные трудности при наркозе (обезболивании ) во время процедуры.

Перед проведением холангиопанкреатографии следует:

Не есть и не пить в течение минимум 12 часов. Во время процедуры в желудочно-кишечный тракт пациента будет вводиться аппарат для исследования. Это будет раздражать слизистую оболочку глотки, что может спровоцировать кашель или рвотные позывы. Если у пациента в желудке или в кишечнике будет еда или каловые массы, они могут попасть в глотку во время рвоты . Если при этом пациент будет находиться под действием наркоза, рвотные массы могут попасть в рвотные пути, вследствие чего пациент может умереть. Кроме того, наличие пищи или каловых масс в кишечнике затруднит обнаружение дуоденального сосочка и проведение исследования. Вот почему перед выполнением процедуры категорически запрещается есть или пить что-либо.
Не курить в течение суток. Курение стимулирует железы бронхолегочной системы, вследствие чего в дыхательных путях образуется большее количество слизи. Во время наркоза это может спровоцировать нарушения дыхания или даже бронхоспазм (выраженное сужение бронхов, нарушающее доставку кислорода в организм ), что также может привести к смерти пациента. Вот почему за сутки перед выполнением процедуры следует отказаться от курения или хотя бы ограничить количество выкуриваемых сигарет.
Не употреблять алкоголь. Алкоголь нарушает сознание пациента, что недопустимо во время проведения процедуры. Более того, употребление алкоголя может нарушить секрецию поджелудочной железы и желчи, чего также не следует допускать перед холангиопанкреатографией.
Сделать очистительную клизму . Во время исследования аппаратура вводится в верхние отделы кишечника, где каловых масс обычно нет. В то же время, если у пациента имеются нарушения пищеварения или другие заболевания желудочно-кишечного тракта, накануне вечером и утром перед началом процедуры ему следует сделать клизму, чтобы очистить от каловых масс и нижние отделы кишечника. Это предотвратит развитие осложнений во время исследования (например, непроизвольную дефекацию во время наркоза ).

Виды и методики проведения холангиопанкреатографии

На сегодняшний день описано два основных метода проведения исследования, которые отличаются друг от друга по технике выполнения, информативности и безопасности.

При необходимости врач может назначить:

эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ );
магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Анестезия при ЭРХПГ

Холангиопанкреатография связана с введением в желудочно-кишечный тракт пациента специальной аппаратуры. При этом пациент может испытывать неприятные ощущения или даже боль, у него может начаться сильный кашель и позывы к рвоте. Чтобы это предотвратить, при проведении исследования применяется анестезия – метод, позволяющий временно устранить чувствительность больного и связанные с ней нежелательные реакции.

Анестезию обычно проводит врач-анестезиолог , с которым пациент должен будет пообщаться накануне перед выполнением процедуры. При этом врач и пациент должны будут обсудить вид и детали анестезии.

При выполнении ЭРХПГ может быть использована:

Местная анестезия. Суть ее заключается в том, что на слизистую оболочку глотки наносится специальное вещество (местный анестетик – лидокаин , новокаин ). Он распыляется в горло в виде спрея, вследствие чего в течение некоторого времени (нескольких минут или десятков минут ) вся чувствительность слизистой оболочки глотки блокируется. Это позволяет безопасно и безболезненно ввести в желудочно-кишечный тракт необходимую аппаратуру и провести исследование. Пациент при этом остается в сознании на протяжении всего исследования. Данный метод анестезии применяется при диагностической ЭРХПГ, когда длительность процедуры не превышает 10 – 20 минут. Обязательным условием является согласие пациента, так как не все больные могут перенести такую процедуру (психологически ).
Седация. Суть метода заключается в том, что перед началом исследования в вену пациента вводятся специальные препараты, которые угнетают его сознание и память. Больной засыпает глубоким сном, после чего врачи выполняют необходимую процедуру. После пробуждения пациент не помнит ничего о проведенных манипуляциях. Такой метод может быть применен для диагностической или лечебной ЭРХПГ.
Общий наркоз. Суть метода заключается в том, что сознание и рефлексы больного полностью угнетаются. При этом пациент теряет способность дышать самостоятельно (во время процедуры за него будет дышать специальный аппарат ). Во время проведения исследования пациент не будет ничего ощущать, а после пробуждения не вспомнит ничего о проведенной процедуре. Такое метод анестезии может использоваться при лечебной ЭРХПГ, длительность которой может превышать 60 – 90 минут.

После местной анестезии или седации пациент может отправляться домой через несколько часов после проведения процедуры. В то же время, при использовании общего наркоза больному придется остаться в стационаре под наблюдением врача в течение минимум 24 часов, так как после наркоза могут возникнуть определенные осложнения, которые нужно будет своевременно выявить и устранить.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ )

Это классическая процедура, которая впервые была применена для исследования желчевыводящих путей. Суть ее была описана ранее - в желчевыводящие пути вводится контрастное вещество, что позволяет визуализировать их на рентгене. Проводится исследование только в специализированном отделении стационара (больницы ), а выполняет его специально обученный врач (эндоскопист, хирург , гастроэнтеролог ).

Техника выполнения ЭРХПГ заключается в следующем. Заранее подготовленный пациент приходит в кабинет, в котором имеется все необходимое оборудование и ложится на кушетку. Присутствующий в кабинете врач-анестезиолог еще раз уточняет, не принимал ли больной пищу или жидкости в течение последних 12 часов, не курил ли он и не испытывал ли каких-либо неприятных ощущений (болей в груди , кашля и так далее ). После этого пациенту выполняется один из методов анестезии (обезболивания, наркоза ), а затем врач начинает непосредственно процедуру исследования.

Вначале в рот пациента вставляется специальная прочная капа. Она будет удерживать рот больного открытым в течение всей процедуры и не позволит ему сомкнуть челюсти. В центре капы имеется отверстие, через которое врач вводит эндоскоп – прибор, представляющий собой длинный гибкий шланг, на конце которого имеется камера и несколько отверстий для введения препаратов. Эндоскоп подключен к монитору, вследствие чего сразу же после его введения в рот больного врач начинает получать изображение желудочно-кишечного тракта.

Под визуальным контролем врач проводит эндоскоп через пищевод в желудок , а затем в двенадцатиперстную кишку, в стенке которой находит большой дуоденальный сосочек. Все это время через отверстие в эндоскопе в желудочно-кишечный тракт нагнетается воздух. Он раздувает стенки желудка и кишечника, делая их более доступными для исследования. Обнаружив дуоденальный сосочек, врач через эндоскоп проводит в него более тонкий катетер (трубку ). Через данный катетер подается контрастное вещество, которое постепенно заполняет желчевыводящие пути.

По мере поступления контраста в желчевыводящие пути выполняется серия рентгеновских снимков исследуемой области. Это дает врачу информацию о ходе заполнения желчных протоков, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы, о строении всей желчевыводящей системы, о наличии преград на пути контраста (например, если в желчевыводящих путях имеется камень, полностью перекрывающий их просвет, контрастное вещество через него не пройдет, что будет заметно на рентгене ) и так далее.

Если холангиопанкреатография проводится с лечебной целью, все манипуляции на дуоденальном сосочке или желчных путях выполняются под визуальным контролем. Данные процедуры (в частности папиллосфинктеротомия, удаление крупных камней и так далее ) сопряжены с травматизацией тканей организма, в связи с чем могут быть крайне болезненными. Вот почему выполняться они должны только под общим наркозом, когда пациенту можно будет назначить сильные обезболивающие препараты .

После выполнения всех необходимых манипуляций врач внимательно осматривает стенки двенадцатиперстной кишки и область дуоденального сосочка с целью определить, не осталось ли где-нибудь активного кровотечения . После этого эндоскоп осторожно извлекается из желудочно-кишечного тракта пациента, и исследование считается оконченным. Если больной в сознании, он может самостоятельно отправляться в свою палату. Если же больной все еще находится под действием наркоза, его переводят в палату для пробуждения, где он будет находиться до тех пор, пока окончательно не восстановится его сознание. После этого он также будет переведен в обычную палату.

Магнитно-резонансная (МР ) холангиопанкреатография

Суть данной процедуры заключается в том, что для визуализации желчевыводящих путей используется магнитно-резонансный томограф, а также специальные контрастные вещества.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) представляет собой рентгенологическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных путей после введения контрастного вещества через фатеров сосок. Показаниями к исследованию являются предполагаемые или подтвержденные заболевания поджелудочной железы и механическая желтуха неясной этиологии. К осложнениям относятся холангит и панкреатит.

Цель

Установить причину механической желтухи.
Выявить рак фатерова соска, поджелудочной железы или желчных протоков.
Уточнить локализацию желчных камней и стенозированных участков в протоках поджелудочной железы и желчных путях.
Выявить разрывы стенки протоков, обусловленные травмой или хирургическим вмешательством.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгенологически оценить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы после введения контрастного вещества.
Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи перед исследованием.
Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса слизистая оболочка полости рта будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, вызывает ощущение припухлости языка и гортани и затрудняет глотание.
Следует предупредить пациента, чтобы он не препятствовал свободному истечению слюны из полости рта, для эвакуации которой может быть использован отсос. Следует заверить пациента, что загубник, используемый для защиты зубов и эндоскопа, не затруднит дыхание.
Чтобы пациент расслабился перед началом исследования, ему дают седативные препараты, которые, однако, не нарушают сознание.
Пациента предупреждают, что после введения эндоскопа ему внутривенно введут антихолинергический препарат или глюкагон, которые могут оказывать побочные эффекты (например, сухость во рту, жажда, тахикардия, задержка мочеиспускания, нарушение зрения после введения антихолинергического препарата, тошнота, рвота, крапивница, гиперемия лица после введения глюкагона).
Пациента предупреждают о возможности преходящей гиперемии лица после введения контрастного вещества, а также боли в горле в течение 3-4 дней после исследования.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, морепродуктам, рентгеноконтрастным веществам. Если таковая имеется, следует известить врача.
Перед началом исследования определяют исходные физиологические показатели, просят пациента снять с себя металлические и другие рентгеноконтрастные предметы, а также предметы одежды, содержащие металлические части. Необходимо, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь для предотвращения неприятных ощущений, связанных с возможной задержкой мочеиспускания при использовании анти-холинергических препаратов.

Процедура и последующий уход

Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.
При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.
Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.
Вставляют загубник.
В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5~20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.
После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.
Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента медленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.
По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его вверх и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.
Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.
Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.
Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.
Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.
Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят контрастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.
После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.
Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.
После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.
Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений - холангита и панкреатита. Первые признаки холангита - гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.
Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.
Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастических болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.
Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2ч - каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч - каждый час, после чего в течение 48 ч - каждые 4 ч.
Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.
По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.
Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.
При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.
При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анестетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Меры предосторожности

ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.
Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обту-рация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.
У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.
Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).
При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Нормальная картина

Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг отверстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь.

Отклонение от нормы

Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Факторы, влияющие на результат исследования

Остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография" и другие