Этиология няк. Неспецифический язвенный колит (НЯК). Диагностические критерии неспецифического язвенного колита

А. А. Шептулин
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии
и гепатологии им. В. Х. Василенко Московской медицинской
академии им. И. М. Сеченова

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - одна из двух основных форм хронических воспалительных заболеваний кишечника (вторая основная форма - болезнь Крона), этиология которых остается неизвестной и которые по этому признаку отличаются от заболеваний кишечника, имеющих четко определенную причину (инфекционные формы колита, ишемический и радиационный колит и др.).

Клиническое значение проблемы НЯК обусловливается немалой частотой ошибок, допускаемых при его диагностике. У многих больных с момента появления первых симптомов НЯК до постановки диагноза проходит от 10 мес до 5 лет. В большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а "узкие" специалисты - гастроэнтерологи-эндоскописты и колопроктологи.

Указанное обстоятельство определяет необходимость повышения знаний врачей общей практики в вопросах этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения НЯК.

В последние годы получены новые данные, позволяющие глубже понять механизмы развития этого заболевания, улучшить результаты его диагностики и лечения.

Эпидемиология

Адекватно оценить частоту и распространенность НЯК трудно. Дело в том, что при эпидемиологических исследованиях авторы нередко исходят из того, что у всех больных отмечаются клинические симптомы заболевания и что все они обращаются к врачу или в медицинское учреждение.

При скрининговом исследовании в Англии, охватившем 37 000 клинически здоровых лиц, было выявлено 10 (0,03%) больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. На основании этого можно было сделать вывод, что часть пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника выпадает из эпидемиологических исследований.

В настоящее время заболеваемость НЯК колеблется, по разным данным, от 4 до 20 случаев на 100 000 населения, в среднем - 8-10 случаев. Распространенность НЯК колеблется от 28 до 117 больных на 100 000 населения.

Считается, что около 1% всех жителей европейских стран и Северной Америки могут в течение жизни заболеть НЯК. При этом как в Европе, так и США заболеваемость НЯК различается: в северных регионах она выше, чем в южных.

Пик заболеваемости НЯК приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин (1,4:1), а у жителей городов чаще, чем у проживающих в сельской местности.

У людей, занятых физическим трудом, особенно на свежем воздухе, НЯК развивается реже.

Эпидемиологические исследования в США показали, что у белого населения НЯК встречается в 3-5 раз чаще, чем у негров, а у евреев в 3,5 раза чаще, чем у лиц нееврейской национальности.

Этиология и патогенез

Среди факторов, способствующих развитию НЯК, следует в первую очередь назвать наследственную предрасположенность. У родственников больных НЯК первой степени родства риск его развития оказывается в 10 раз выше, чем у всего населения.

Если НЯК страдают оба родителя, то риск его развития у ребенка к 20-летнему возрасту возрастает до 52%. Генетические исследования показали, что близнецовая конкордантность (заболеваемость одной и той же нозологической формой обоих близнецов) при НЯК существенно ниже, чем при болезни Крона.

В последние годы интенсивно изучается возможная связь между системой HLA и возникновением НЯК. Выявлена положительная ассоциация между HLA DR2, а также определенными локусами хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12 и 16) и развитием НЯК.

Значение питания в этиологии НЯК определено не столь однозначно, как при болезни Крона. Установлено, что пациенты с НЯК по сравнению с лицами контрольной группы употребляют меньше пищевых волокон и больше рафинированных углеводов. Однако, в какой мере этот факт сказывается на развитии заболевания, до сих пор остается недостаточно ясным.

Предполагавшаяся прежде возможная неблагоприятная роль приема пероральных контрацептивных препаратов в развитии НЯК в настоящее время считается недоказанной. Во всяком случае прекращение пациентками их приема не способствовало улучшению течения заболевания.

Существует гипотеза о важной роли инфекционных агентов, таких, как микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, в возникновении НЯК, хотя никаких убедительных ее подтверждений не получено.

Имеются данные эпидемиологических исследований, согласно которым больные НЯК в детстве чаще страдали респираторными инфекциями и гастроэнтеритами и чаще принимали антибиотики. Однако значение антибиотиков в патогенезе НЯК также не доказано. С другой стороны, антибактериальная терапия не дает существенного эффекта при лечении этого заболевания.

К факторам, препятствующим возникновению НЯК, следует отнести курение. У курящих риск развития заболевания оказывается ниже (0,8), чем у некурящих или у лиц, прекративших курение (1,0). Убедительного объяснения протективного (?) действия курения при НЯК пока не дано. Предполагается, что при курении снижается кровоток в слизистой оболочке прямой кишки, в результате чего уменьшается продукция медиаторов воспаления.

Большое внимание в последние годы уделяется изучению изменений иммунной системы в патогенезе НЯК. Так, некоторые черты НЯК свидетельствуют о возможной роли аутоиммунного звена в его происхождении. К ним относятся, в частности, типичное хронически рецидивирующее течение заболевания, внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит, гемолитическая анемия), выявление аутоанител к колоноцитам и перинуклеарных цитоплазматических антинейтрофильных антител (рANCA), эффективность иммуносупрессивной терапии.

Однако аутоантигены, которые бы вызывали образование аутоантител, пока еще однозначно не идентифицированы. Одним из потенциальных аутоантигенов может служить цитоскелетный микрофиламентный протеин - тропомиозин.

Механизм повреждений слизистой оболочки кишечника, возникающих при НЯК, сложный. В повреждениях участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент, свободные кислородные радикалы и протеазы, изменение процессов апоптоза. Важную роль играют также различные цитокины, такие, как эпидермальный фактор роста, интерлейкины (IL) и интерферон (IFN), в частности IL-1b, IL-2, IL-4, IL-15,IFN-g, а также нейропептиды, молекулы адгезии и внутриклеточного сигнала.

Следует отметить, что динамика определенных иммунологических показателей (изменений Т-клеток, цитокинов, особенностей образования антител) прослежена пока еще лишь в экспериментальных исследованиях, выполненных на мышах с синдромом тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID) и на животных с воспроизведенными генетическими изменениями. Естественно, это существенно затрудняет анализ полученных результатов применительно к клиническим условиям.

Клиника

Клиническая картина НЯК зависит от распространенности заболевания и степени тяжести воспаления.

Ведущими клиническими симптомами являются кровотечения из прямой кишки и диарея. Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки. При тяжелом течении НЯК она достигает до 10-20 раз в сутки и более. Объем фекалий, как правило, небольшой. В ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и гной, перемешанные со слизью.

Иногда больные предъявляют жалобы на ложные позывы к дефекации (тенезмы) и чувство неполного опорожнения кишечника. В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами стул у больных НЯК бывает также и в ночное время.

У некоторых пациентов, особенно с поражением прямой кишки, могут наблюдаться запоры. Их возникновение объясняется чаще всего болезненным спастическим сокращением воспалительно измененной слизистой оболочки прямой кишки.

Примерно у 50% больных НЯК отмечаются боли в животе, локализующиеся чаще всего в левой подвздошной области. Высокая лихорадка, тахикардия, вздутие живота и появление защитного напряжения его мышечной стенки требуют исключения таких осложнений, как токсический мегаколон или свободная перфорация в брюшную полость.

В активную фазу заболевания в крови обычно выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, С-реактивный белок.

Почти у 60% больных НЯК наблюдаются внекишечные проявления - различные поражения:

суставов в виде моно- или олигоартрита, или болезни Бехтерева;
глаз - иридоциклит, увеит;
кожи - узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
полости рта - афтозный стоматит;
печени - первичный склерозирующий холангит.

В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.

Классификация

НЯК классифицируется в зависимости от локализации поражений. Почти всегда он начинается с поражения прямой кишки, откуда процесс распространяется на сигмовидную ободочную и толстую кишку.

Примерно в 40% случаев поражаются только прямая и сигмовидная ободочная кишка (проктит и проктосигмоидит). Приблизительно у 40% пациентов выявляется левосторонний колит. У остальных 20% больных воспаление распространяется на поперечную ободочную кишку (субтотальный колит) или всю толстую кишку (тотальный колит).

Распространение воспаления проксимальнее илеоцекального клапана с переходом на подвздошную кишку обозначается как ретроградный илеит. Его частота у больных панколитом колеблется, по данным разных авторов, от 10 до 36%.

Для оценки тяжести клинического течения НЯК в последние годы используется система балльной оценки, предложенная в 1989 г. D. Rachmilewitz. Она предусматривает определение индексов клинической и эндоскопической активности. Следует иметь в виду, что клиническая активность НЯК не всегда коррелирует с эндоскопическими данными.

Индекс клинической активности учитывает такие параметры, как число дефекаций в течение недели, наличие крови в фекалиях, болей в животе, лихорадки и внекишечных проявлений, общее самочувствие пациента, содержание гемоглобина и СОЭ.

Индекс эндоскопической активности включает оценку таких показателей, как рассеивание отраженного света грануляциями поверхности слизистой оболочки, сохранность сосудистого рисунка, ранимость слизистой оболочки и наложения на ней (слизь, гной, фибрин и т. д.), наличие эрозий и язв.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз НЯК основывается на результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. Необходимо иметь в виду нередкое отсутствие корреляции между клиническими симптомами заболевания и данными инструментальных исследований.

При рентгенологическом исследовании выявляются зернистость слизистой оболочки толстой кишки и поверхностные язвы в форме запонки. Можно отметить также образование псевдополипов, исчезновение гаустр и укорочение толстой кишки, которая со временем приобретает форму шланга.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК определяется стадией и тяжестью его клинического течения. При ремиссии выявляются лишь некоторая бледность слизистой оболочки и измененный сосудистый рисунок.

У больных со слабой выраженностью обострения (I стадия поражения) наблюдаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкая ранимость, точечные кровоизлияния. При среднетяжелом обострении НЯК (II стадия) слизистая оболочка становится бархатистой, исчезает сосудистый рисунок, появляются язвы, дающие контактное и спонтанное кровотечение. При тяжелой выраженности обострения (III стадия) обнаруживаются большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, дающие массивное спонтанное кровотечение.

При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой кишки выявляются инфильтрация ее лейкоцитами, образование абсцессов крипт, уменьшение количества бокаловидных клеток.

Клинические, эндоскопические и гистологические данные при НЯК могут быть неспецифичными, что требует у части больных проведения дифференциальной диагностики с инфекционными (шигеллез, сальмонеллез, амебиаз, туберкулез) и радиационными поражениями кишечника, ишемическим и псевдомембранозным колитом и другими заболеваниями.

При подозрении на НЯК чаще всего возникает необходимость исключения болезни Крона. При проведении дифференциальной диагностики между обоими заболеваниями нужно иметь в виду, что у больных НЯК поражение начинается со слизистой оболочки прямой кишки и распространяется далее проксимально, тогда как у пациентов с болезнью Крона характерен сегментарный характер изменений.

У больных НЯК тонкая кишка, как правило, остается интактной. У 80% пациентов с болезнью Крона в патологический процесс вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки.

Наконец, при НЯК патологические изменения наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке, тогда как при болезни Крона они носят трансмуральный характер и в подслизистом слое оказываются значительно более выраженными.

Типичными для болезни Крона являются глубокие продольные язвы, создающие картину "булыжной мостовой", эпителиоидно-клеточные гранулемы, склонность к формированию свищей и стриктур. Высокий титр рANCA обнаруживается у многих больных НЯК, но отсутствует при болезни Крона.

Клиническое течение

Примерно у 40% больных отмечается интермиттирующее течение НЯК, которое характеризуется чередованием периодов ремиссии, различных по продолжительности, и фаз обострения.

У 5-15% пациентов с НЯК наблюдается хроническое течение заболевания, при котором длительное время не удается достичь полной клинической и эндоскопической ремиссии.

Третий вариант, часто встречающийся при первой клинической манифестации язвенного колита, представлен фульминантным течением заболевания.

Осложнениями НЯК являются:

кишечные кровотечения;
перфорация стенки кишки;
формирование свищей и абсцессов;
стенозирование и развитие в отдаленный период колоректального рака.

Лечение

Больные с обострением НЯК подлежат госпитализации, желательно в специализированное гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение. При тяжелом течении НЯК больным временно назначают питание через зонд, а при дегидратации, выраженных электролитных и метаболических нарушениях полностью переводят на парентеральное питание.

Основными препаратами, используемыми для лечения НЯК, остаются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении НЯК.

Преднизолон назначают по 60 мг/сут. Через 4-6 нед после достижения ремиссии заболевания доза препарата снижается в течение 8 нед (на 5-10 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг в неделю) или до полной отмены преднизолона с переходом на прием препаратов 5-АСК.

При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают 100 мг гидрокортизона утром и вечером в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении НЯК гидрокортизон вводят внутривенно (100 мг/сут) в течение 10-14 дней.

В последние годы все большее распространение получают местнодействующие кортикостероидные препараты, которые незначительно всасываются в кишечнике, хорошо метаболизируются при первом прохождении через печень и лишены многих побочных эффектов системных кортикостероидов. К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов относятся беклометазона дипропионат, будезонид и флутиказона дипропионат. Исследования показали, что клиническая эффективность перорального приема капсул будезонида существенно не отличается от таковой при использовании системных глюкокортикоидов, тогда как частота побочных эффектов оказывается существенно ниже.

Важное место в лечении НЯК занимают сульфасалазин и препараты 5-АСК (месалазин). Сульфасалазин (3-4 г/сут) применяется все реже и реже из-за значительной частоты и выраженности побочных эффектов, уступив свое место препаратам 5-АСК, которые при легком течении заболевания могут применяться в виде монотерапии. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г).

При распространенных формах НЯК препараты 5-АСК применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и эндоскопической ремиссии месалазин используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания.

При обострениях НЯК, резистентных к терапии кортикостероидами (как правило, при тотальных и субтотальных формах болезни), может оказаться эффективным применение циклоспорина, который назначается обычно в дозе 4 мг/кг внутривенно или 10 мг/кг перорально.

Циклоспорин должен применяться с большой осторожностью из-за его токсичности и высокой частоты побочных эффектов (парастезии, гипертрихоз, артериальная гипертензия, тремор, почечная недостаточность).

Альтернативой в лечении резистентных форм НЯК может быть также назначение азатиоприна (по 1-2 мг/кг в сутки) или метотрексата (по 15-25 мг/нед внутримышечно). При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью.

Использование антибиотиков показано при осложненном течении НЯК, прежде всего при развитии токсического колита.

В последние годы изучается возможность использования других методов лечения НЯК, в частности трансдермального введения никотина, применения бутирата в клизмах, ингибиторов липоксигеназы и гепарина.

Абсолютными показаниями к операции при НЯК являются перфорация, массивное кровотечение или возникновение колоректального рака.

Относительными показаниями к операции служат развитие токсического колита, а также неэффективность консервативной терапии, особенно при формировании выраженного псевдополипоза и выявлении тяжелой дисплазии эпителия.

Стандартной операцией является проктоколэктомия с наложением илеоанального кармана. В первый год заболевания проктоколэктомия оказывается необходимой примерно у 10% больных НЯК. В последующие 4 года ежегодная частота проведения проктоколэктомии составляет 3% , а в дальнейшие годы - 1%.

Общая частота проктоколэктомии, проводимой после установления диагноза в течение 10 лет, составляет 23%, 15 лет - 30%, 25 лет - 32%.

Прогноз

Современные методы терапии оказываются эффективными у 85% больных с легким или среднетяжелым течением НЯК. У большинства пациентов удается достичь полной ремиссии. Умеренно выраженные клинические проявления сохраняются у 10% больных.

Проведение поддерживающей терапии салицилатами после достижения ремиссии в результате применения кортикостероидов и/или салицилатов позволяет сохранить длительную ремиссию заболевания у 70% пациентов.

Совершенствование методов диагностики и оптимизация лечения значительно улучшили показатели выживаемости больных НЯК. Летальность пациентов с НЯК умеренно повышена в первые годы после установления диагноза. В последующие годы ее рост незначительный и обусловливается возникновением колоректального рака, заболеваний органов дыхания и желчевыводящих путей (склерозирующего холангита).

Список литературы

Ивашкин В.Т. Выбор лекарственной терапии воспалительных заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - Т. 7, № 5. - С. 41-47.
Adler G. Morbus Crohn - Colitis ulcerosa. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1997. - 405 S.
Cohen R.D., Stein R., Hanauer S.B. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience // Amer. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 1587-1592.
Greenwald B.D., Rutherford R.E., James S.P. Advances in ulcerative colitis // Clin. Persp. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 2. - P. 25-39.
Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis // Gut. - 1997. - Vol. 40. - P. 775-781.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Заведующий кафедрой Жмуров Владимир Александрович ДМН, профессор

Реферат на тему:

неспецифический язвенный колит. Этиология, патогенетическое обоснование, клиника.

Работу выполнила:

студентка лечебного факультета,

316 группы

Аверина А. П.

Преподаватель:

Доцент кафедры Яркова В. Г.

Тюмень, 2014 год

Неспецифический язвенный колит - тяжелое хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся некротическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.

Клиническое значение проблемы НЯК обусловливается немалой частотой ошибок, допускаемых при его диагностике. У многих больных с момента появления первых симптомов НЯК до постановки диагноза проходит от 10 мес. до 5 лет. В большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а "узкие" специалисты - гастроэнтерологи - эндоскописты и колопроктологи.

Эпидемиология

У людей, занятых физическим трудом, особенно на свежем воздухе, НЯК развивается реже.

Этиология и патогенез

Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины:

1) Генетическая предрасположенность (наличие у родственников болезни Крона или язвенного колита повышает риск развития язвенного колита у пациента). Изучается большое число генов, для которых выявляется связь с развитием заболевания. Однако в настоящее время не доказана роль только генетических факторов, то есть наличие мутаций определенного гена не обязательно вызовет развитие язвенного колита;

2) Использование нестероидных противовоспалительных препаратов длительное время повышает риск развития заболевания. Короткие курсы этих препаратов, вероятно, безопасны;

3) Бактерии, вирусы - роль этих факторов до конца не ясна, однако доказательств на сегодняшний момент нет; Пищевая аллергия (молоко и другие продукты), стресс могут спровоцировать первую атаку заболевания или его обострение, однако не играют роль самостоятельного фактора риска развития язвенного колита. Иммунологические нарушения и аутосенсебилизация - факторы, несомненно, участвующие в патогенезе заболевания

Защитные факторы.

1)Считается, что активное курение снижает риск развития язвенного колита и тяжесть его течения. Доказано, что у бросивших курить риск развития язвенного колита возрастает на 70 %. У этих больных тяжесть и распространенность заболевания больше по сравнению с курящими. Однако при повторном возврате к курению у лиц с развившимся заболеванием положительный эффект от курения сомнителен.

2)Аппендэктомия в молодом возрасте по поводу «истинного» аппендицита считается защитным фактором, снижающим риск развития язвенного колита

3)Учёные доказали, что высокое потребление олеиновой кислоты с пищевыми продуктами на 90% снижает риск развития болезни. По словам гастроэнтерологов, олеиновая кислота предупреждает развитие язвенного колита, блокируя химические вещества в кишечнике, которые усугубляют воспаление при заболевании. Медики предположили, что если пациенты получали бы большие дозы олеиновой кислоты, можно было бы предотвратить примерно половину случаев язвенного колита. Двух-трёх столовых ложек оливкового масла в день достаточно для проявления защитного эффекта его состава, говорят клиницисты.

Патогенез

В развитии воспаления при язвенном колите задействованы многочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается дефицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров приводит к усилению аутоиммунной реакции. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток. Среди медиаторов воспаления прежде всего следует назвать цитокины IL-1ß, IF-y,IL-2, IL-4, IL-15, которые влияют на рост, движение, дифференциацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлеченных в патологический процесс при язвенном колите. Помимо патологических иммунных реакций, повреждающее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы; отмечается изменение апоптоза, т. е. механизма клеточной смерти.

Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций.

Большое значение в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния. Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного язвенным колитом отмечаются особенности, которые выражаются в эмоциональной нестабильности.

Классификация неспецифического язвенного колита

1. По клиническому течению:

Молниеносная форма;

Острая форма;

Хроническая форма;

Рецидивирующая форма;

Непрерывная форма.

2. По протяженности процесса:

Проктит;

Проктосигмоидит;

Левосторонний колит;

Тотальный колит.

3. По тяжести клинических проявлений:

Легкое течение;

Течение средней тяжести;

Тяжелое течение.

4. По степени поражения слизистой оболочки:

Минимальное;

Умеренное;

Тяжелое.

Клинические симптомы, осложнения неспецифического язвенного колита

Клиническая картина НЯК зависит от распространенности заболевания и степени тяжести воспаления.

Ведущими клиническими симптомами являются кровотечения из прямой кишки и диарея . Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки. При тяжелом течении НЯК она достигает до 10-20 раз в сутки и более. Объем фекалий, как правило, небольшой. В ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и гной, перемешанные со слизью.

Иногда больные предъявляют жалобы на ложные позывы к дефекации (тенезмы) и чувство неполного опорожнения кишечника. В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами стул у больных НЯК бывает также и в ночное время.

У некоторых пациентов, особенно с поражением прямой кишки, могут наблюдаться запоры. Их возникновение объясняется чаще всего болезненным спастическим сокращением воспалительно измененной слизистой оболочки прямой кишки.

Примерно у 50% больных НЯК отмечаются боли в животе , локализующиеся чаще всего в левой подвздошной области. Высокая лихорадка, тахикардия, вздутие живота и появление защитного напряжения его мышечной стенки требуют исключения таких осложнений, как токсический мегаколон или свободная перфорация в брюшную полость.

В активную фазу заболевания в крови обычно выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, С-реактивный белок .

Похожая информация.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года

Определение
Определение ВЗК дано в соответствии с консенсусом ЕССО, рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов .

Язвенный колит - хроническое заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой оболочки толстой кишки без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку и, в различной степени толстую кишку, характеризующуюся ремитирующим течением с периодами обострений. Также характерным являются системные и внекишечные проявления.

Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.

Неклассифицированное ВЗК - термин, используемый для мониторирования случаев затрудненного дифференциального диагноза между язвенным колитом и болезнью Крона или других колитов, с учетом данных анамнеза, эндоскопического и гистопатологического исследования нескольких биоптатов, а также радиологического обследования.

Недифференцированный колит - термин, используемый морфологами для описания перехлеста признаков язвенного колита и болезни Крона в образцах после колэктомии. Наличие такового служит прогностическим фактором риска хирургического вмешательства.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : *Язвенный колит (В настоящее время более верным термином считается «язвенный колит»). Болезнь Крона

Код протокола:

Коды по МКБ Х:

K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

K50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)

K50.1 Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 Другие разновидности болезни

K50.9 Болезнь Крона неуточненная Крона

K51 Язвенный колит

K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

K51.2 Язвенный (хронический) проктит

K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.9 Язвенный колит неуточненный

Дата разработки протокола : 20.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

5-АСК - 5 аминосалициловая кислота

EL (Evidence level) - уровень доказательности

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ЕССО - European Crohn’s and Colitis Association

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЯК (НЯК) - язвенный колит (устаревший термин «Неспецифический язвенный колит»)

ОАК - Общий анализ крови

ОАМ - Общий анализ мочи

РСС - ректосигмоскопия

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: врачи-терапевты и гастроэнтерологи стационарного и амбулаторного звена, врачи общей практики поликлиники

Классификация

Клиническая классификация

1. Стратификация пациентов по возрасту:

A1 < 16 лет;

A2 - 17 - 40 лет;

A3 > 40 лет.

Классификация в зависимости от возраста, в котором развилось заболевание, имеет прогностическое значение. У молодых пациентов с ЯК, как правило, более агрессивное течение и чаще применяются иммуномодуляторы. В то время как у пациентов, у которых ЯК диагностирован позже в жизни (A3), болезнь протекает мягче, с меньшей необходимостью в хирургии .

2. По локализации (Монреальская классификация ВЗК)

E2 левосторонний колит
- E3 тотальный колит (панколит)

Болезнь Крона:
- L1 терминальный илеит
- L2 толстая кишка
- L3 илеоколит

L4 верхние отделы ЖКТ

L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ

B1 без стриктур, пенетрации

B2 без стриктур

B3 внутренняя пенетрация

B3p перианальная пенетрация

3. По степени активности . Следует иметь в виду, что понятие «активность» в русскоязычной терминологии соответствует понятию «тяжесть заболевания» .

Язвенный колит . В соответствии с Консенсусом ЕССО и Монреальской классификацией, течение язвенного колита делится на ремиссию и активную фазу заболевания (таблица 1). Ремиссия определяется как полное отсутствие клинических симптомов (т.е. частоты стула ≤3/день без кровотечения) и нормальная слизистая оболочка при эндоскопии с отсутствием острого воспалительного инфильтрата по данным гистологии.

Таблица 1. Монреальская классификация активности язвенного колита

	Ремиссия	Активный ЯК
	S0	S1	S2	S3
Частота стула/день	Нет симптомов	≤4	>4	≥6 и
Примесь крови в стуле		Может присутствовать	Присутствует	Присутствует
Пульс, уд/мин		Норма	Возможны признаки системной интоксикации	>90 или
Температураº С				> 37,5 или
Гемоглобин, г/л				<105 или
СОЭ, мм/час				>30

Для определения тяжести (выраженности активности) язвенного колита используется модифицированная классификация Truelove и Witts. Критерии, приведенные в таблице 2 легко применять в амбулаторных условиях, они позволяют определять показания для госпитализации и интенсивного лечения, а также мониторировать результат. Эти критерии рекомендованы для идентификации тяжелого колита Американской Коллегией Гастроэнтерологов (The American College of Gastroenterology (ACG) , Ассоциацией Колопроктологии Великобритании и Ирландии (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) , а также ЕССO .

Таблица 2. Активность язвенного колита (модифицированная классификация Truelove и Witts)

	Слабая активность	Умеренная активность	Выраженная активность
Частота кровянистого стула /день	<4	4 и более	>6
Пульс	<90 уд/мин	≤90 уд/мин	>90 уд/мин
Температура	<37,5ºС	≤37,8 ºС	>37,8 ºС
Гемоглобин	>11,5 г/дл	≥10,5 г/дл	<10,5 г/дл
СОЭ	<20 мм/час	≤30 мм/час	>30 мм/час
СРБ	Норма	≤30 мг/л	>30 мг/л

При проведении клинических исследований для определения активности ЯК чаще используется индекс Мейо (Mayo Clinic disease activity index) - таблица 3.

Таблица 3. Индекс Мейо

Индекс Мейо	0	1	2	3
Частота стула	Норма	1-2/день>нормы	3-4/день>нормы	≥5/день
Ректальное кровотечение	Нет	Примесь	Присутствует	В значительном количестве
Слизистая	Норма	Эритема, обеднение сосудистого рисунка, ранимость	Выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, ранимость	Спонтанные кровотечения, язвы
Общая врачебная оценка	Нет симптомов колита, пациент чувствует себя хорошо, по данным РСС - 0 баллов	Незначительные симптомы колита (0 или 1 балл), функциональная оценка 0 или 1, РСС - 0 или 1 балл)	Признаки умеренной активности (симптомы колита, кровотечения, функциональная оценка и эндоскопически - 1 или 2 балла)	Тяжелая степень с высокой вероятностью назначения глюкокортикоидов и, госпитализации. Частота стула, ректальное кровотечение, самочувствие пациента и по данным РСС - 2 или 3 балла

Болезнь Крона. В большинстве стран и клинических исследований для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста).

При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 4). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов) .

Таблица 4. Индекс активности БК по Бесту (CDAI)

№	Параметр	Множитель
1	Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю	х 2
2	Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделю	х 5
3	Общее самочувствие, сумма баллов за неделю	х 7
4	Количество перечисленных осложнений (артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C (100 F) за последнюю неделю	х 20
5	Симптоматическое лечение диареи (например, лоперамидом). 0 - нет, 1 - да	х 30
6	Резистентность передней брюшной стенки. 0 - нет, 2 - неясная, 5 - четко выраженная	х 10
7	Гематокрит (Hct). Женщины: 42 минус Hct, мужчины: 47 минус Hct	х 6
8	1 минус (масса тела/нормальная масса тела)	х 100
	Итоговое значение CDAI

В настоящее время для оценки активности язвенного колита и болезни Крона наметилась тенденция использовать уровень СРБ>10 мг/л в дополнение к клиническим критериям активности. К примеру, уровень СРБ 45 мг/л на 3 день после поступления в стационар при частоте стула 3-8 раз в день - это прогностический признак высокого риска колэктомии .

4. По наличию осложнений:

Острая токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон);

Кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия;

Кишечная непроходимость;

Перфорация;

Перитонит;

Рубцовые стриктуры;

Малигнизация;

Парапроктит;

ДВС-синдром;

Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей.

5. По наличию внекишечных проявлений:

Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит;

Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона;
- Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, конъюнктивит, блефарит, увеит;

Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит, артралгии;

Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит;

Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз;

Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, железо- и В12-дефицитная анемия;

Другие.

При наличии сопутствующего язвенному колиту первичного склерозирующего холангита (ПСХ) повышается риск развития колоректального рака .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;

2. определение СРБ, электролитов;

3. показатели функции печени - аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза;

4. обмен железа;

5. концентрация сывороточного белка и альбумина;

6. илеоколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку);
7. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией;

8. измерение массы тела;

9. общий анализ мочи;

10. исследование кала - копрологическое исследование.

Следует учитывать опасность эндоскопических и рентгенологических манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные антитела), ASCA (антитела к Saccharomyces cerevisiae);

2. рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия;

3. обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника);

4. видеокапсульная видеоэндоскопия;

5. ультрасонография;

6. МРТ брюшной полости;

7. МР и КТ-колонография;

8. исследование крови на ВИЧ;

9. коагулограмма;

11. группа крови, резус-фактор

12. исследование кала:

Фекальный кальпротектин;

13. исследование на цитомегаловирус, вирус герпеса и Эбштейн-Барр показано в случае тяжелого или резистентного течения заболевания; реактивация этого вируса часто наблюдается у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;

14. у лиц, которые путешествовали за границей, возможно проведение дополнительных тестов.

Перечень обследований, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):

3. Общий белок и альбумин;

4. Электролиты

5. АСТ, АЛТ, ЩФ;

6. Копрограмма;

7. ОАМ;
8. Ректосигмоскопия с гистологическим исследованием биоптатов.

Диагностические критерии:

1) Жалобы : частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле, ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах, изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи, лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки.

Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, сменой полового партнера, аппендэктомией.

2) Физикальное обследование : диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела.

3) Лабораторные исследования .
- Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов.

Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения.

Серологические маркеры: perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК.

Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза).

ПЦР на Cl. difficile и Цитомегаловирусную инфекцию.

Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций.

Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза и др.

4) Инструментальные исследования:

1. Эндоскопические методы исследования . Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между ЯК и БК, выявления дисплазии или злокачественного образования.

При ЯК выявляется непрерывное (сплошное) воспаление слизистой толстой кишки, почти всегда начинающееся в прямой кишке, примерно в 50% случаев распространяющееся проксимально. Терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается редко (рефлюкс-илеит).

Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта характерно для БК.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) с момента ее одобрения Управлением по продовольствию и медикаментам (США) в 2001 года стала инновационным инструментом для исследования патологий тонкой кишки, в том числе, при болезни Крона. До проведения ВКЭ рекомендуется выполнять эндоскопическое обследование верхних и нижних отделов ЖКТ.

Видеокапсульная эндоскопия является неинвазивной и считается безопасной процедурой, так как эндоскопические капсулы, как правило, выводится из организма с калом в течение 24-48 ч . Однако, если задержка капсулы происходит, это может помочь определить основную причину желудочно-кишечной патологии и потребовать хирургического вмешательства

2. Рентгенологические методы . В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».

3. Гистологическое : нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

4. Ультразвуковое исследование : классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца - так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики. Метод УЗ-диагностики не несет лучевую нагрузку, не требует введения контрастного вещества, следовательно, безопасен у беременных, незаменим для исследования камней почек и желчного пузыря, наличие которых может быть осложнением БК, достаточно чувствителен для выявления абсцессов, особенно у худощавых пациентов.

5. Магнитно-резонансная томография . Данный метод может быть полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений.

МР-холангиопанкреатография - первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита. МРТ не сопряжена с воздействием ионизирующего излучения, что весьма важно, учитывая возраст пациентов и необходимость многократной визуализации.

6. Компьютерная томография традиционно считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому исследование требует специальных методик для его проведения.

5) Показания для консультации специалистов : окулист (для исключения поражения органа зрения), ревматолог (при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов), хирург (при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии), онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).

Дифференциальный диагноз

Симптомы	Язвенный колит	Болезнь Крона
Эпидемиология
Пол (М:Ж)	1:1	2:1
Никотин	Превентивный фактор	Может вызвать обострение
Клинические проявления
Наличие слизи и крови в стуле	Часто	Редко
Вовлечение тонкой кишки	Нет (исключение - ретроградный «рефлюкс» илеит)	Да
Вовлечение прямой кишки	Всегда	Иногда
Вовлечение верхних отделов ЖКТ	Нет	Да
Внекишечные проявления	Часто	Часто
Перианальные фистулы	Нет	Часто
Свищи	Крайне редко	Часто
Пальпируемое образование в брюшной полости	Часто	Часто (вовлечение илео- цекальной зоны)
Рецидив после хирургического лечения	Редко	Часто
Биохимические признаки
Серологические маркеры	pANCA	ASCA
Эндоскопическая картина
Афты	Нет	Часто
Непрерывное (сплошное) поражение	Типично	Редко
Поражение терминального отдела подвздошной кишки	Нет	Часто (40-60%)
Характер поражения слизистой оболочки	Концентрический	Эксцентрический
Баугиниева заслонка	Как правило, в норме	Как правило, стенозирована
Псевдополипоз	Часто	Редко
Стриктуры	Редко	Часто
Гистопатология
Трансмуральное воспаление слизистой	Нет	Да
Криптиты и крипт-абсцессы	Да	Да
Гранулемы	Нет	Редко
Фиссуры	Редко	Часто

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Достижение и поддержание без стероидной ремиссии;

Достижение и сохранение заживления слизистой оболочки кишечника (в том числе по данным гистологического исследования);

Профилактика осложнений, регрессия системных проявлений;

Улучшение качества жизни.

Тактика лечения

Лечение воспалительных заболеваний кишечника при обострении процесса должно проводиться только в условиях стационара с последующим этапом восстановительного лечения (реабилитации) в амбулаторных условиях и при диспансерно-динамическом наблюдении терапевта поликлиники или гастроэнтеролога с курсами противорецидивного лечения.

Терапевтический подход зависит от локализации заболевания, тяжести его течения, наличия осложнений, а также ответа на предыдущую терапию.

Однако следует отметить, что локализация поражения учитывается только при назначении таргетных препаратов, таких, например, как сульфасалазин, месалазин и покрытый кишечнорастворимой оболочкой будесонид.

Считается, что все остальные препараты (кортикостероиды, меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, инфликсимаб (используют только оригинальный инфликсимаб, т.к. зарегистрированный биоаналог инфликсимаба не имеет показаний для использования у пациентов с ВЗК), адалимумаб, цертолизумаб пегол) для лечения ВЗК действуют на протяжении всего ЖКТ.

Клинический ответ необходимо оценивать в течение нескольких недель, а контроль нежелательных явлений проводить в ходе всего периода терапии.

При обострениях заболевания лечение должно продолжаться до достижения клинической ремиссии или установления его неэффективности. В целом улучшение обычно наступает в течение 2-4 нед, в то время как ремиссия через 12-16 нед. После достижения ремиссии пациентам должна быть подобрана поддерживающая терапия. При сохранении симптомов требуется альтернативное лечение.

Немедикаментозное лечение

Диета № 4 (б, в). Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ (кальций, витамин D, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной резекции особенно) витамина В12) .Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости и электролитов. При анемии и активном кровотечении - переливание крови .

Энтеральное питание. Для обоснования возможной терапевтической эффективности диетического питания приводятся следующие доводы: снижается функциональная нагрузка на пораженные дистальные отделы кишечника, поскольку при применении диет процессы всасывания происходят уже в проксимальных отделах ЖКТ; устранение антигенов из просвета кишечника оказывает благоприятное влияние на течение болезни; оба названных механизма, возможно, приводят к уменьшению проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки. Однако у пациентов с умеренно выраженным обострением БК энтеральное питание менее эффективно, чем назначение кортикостероидов (EL A), но позволяет избежать нежелательных явлений, характерных для этой группы препаратов .

Медикаментозное лечение:

1) 5-Аминосалициловая кислота: месалазин или сульфасалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжести следует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день , которые должны сочетаться с топическим месалазином . Применение 5-АСК один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз . Основная роль 5-АСК в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-АСК составляет 1,2 г/день . Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии. Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективности и в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-АСК . Хотя по эффективности сульфасалазин не уступает , в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-АСК . В тоже время 5-АСК не рекомендуются для индукции ремиссии при активной БК .

Убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии при болезни Крона не получено .

2) Гормональная терапия

Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) используются, если симптомы активного колита не купируются месалазином и являются эффективными в достижении ремиссии как при ЯК , так и при БК . При наличии системных проявлений кортикостероиды также являются препаратами выбора.

В клинической практике обычно используются следующие схемы:

Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю.

При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.Ответ на внутривенные стероиды должен оцениваться на третий день . Более 50% пациентов , которым были назначены кортикостероиды, в последующем становятся или «стероидозависимыми» (стероидозависимость - невозможность уменьшить дозу кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала лечения, либо обострение заболевания в течение 3 мес после прекращения терапии стероидами), или «стероидорезистентными»

(стероидорезистентность - сохранение активности заболевания при приеме преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут на протяжении 4 нед), особенно курильщики и пациенты с поражением толстой кишки.

В случае развития стероид-рефрактерного колита, с пациентом следует обсудить варианты лечения, включая колэктомию.

Вторая линия терапии проводится либо циклоспорином , либо инфликсимабом , применение такролимуса также может быть целесообразным. Обычно азатиоприн используется при умеренных обострениях ЯК или БК, анти-ФНО терапия - при БК, и циклоспорин (или инфликсимаб, если циклоспорин противопоказан) в случае обострения тяжелого язвенного колита) .

Терапию пересматривают в следующих ситуациях :

В случае серьезного рецидива или при часто рецидивирующем течении болезни;

В случае рецидивирования ВЗК при попытке уменьшения дозы стероидов < 15 мг;

При развитии рецидива в течение 6 недель после прекращения стероидотерапии.

Топические стероиды . Будесонид рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести БК (низкой активностью процесса), локализация поражения у которых ограничена подвздошной и/или восходящей ободочной кишкой . Доза будесонида составляет 9 мг/сутки.

3) Иммуномодуляторы

Для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению добавляются цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А). У больных с хронически активным течением заболевания дополнительное применение цитостатиков может помочь снизить дозу ГКС в среднем на 60%.

Другим показанием к назначению цитостатиков служит наличие свищей, которые на фоне применения этих препаратов могут закрыться в 40% случаев. Эффект лечения обычно проявляется уже в первые 2-4 месяца, однако, в ряде случаев может наступить и через 6 месяцев.

Главным недостатком этой группы препаратов являются побочные эффекты, которые возникают достаточно часто и включают в себя лихорадку, панкреатит, угнетение кроветворения в костном мозге, желудочно-кишечные расстройства, риск развития инфекций, токсические поражения печени и почек.

Тиопурины . Азатиоприн или меркаптопурин назначаются для поддержания ремиссии, достигнутой при применении стероидов. Доказанным считается положительный эффект от добавления азатиоприна и 6-меркаптопурина к лечению кортикостероидами . Тиопурины не рекомендуются для индукции ремиссии при активной болезни Крона , но эффективны для поддержания ремиссии . Для получения оптимального эффекта лечение тиопуринами может занять более 4 мес (после достижения целевой дозы). Проведение развернутого анализа крови и исследование уровня трансаминаз сначала каждые 1-2 недели, затем как минимум каждые 3 месяца показано для своевременного выявления подавления функции костного мозга и оценки состояния функции печени.

Метотрексат . Парентеральное введение метотрексата 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы стероидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов с БК. Меньшие дозы неэффективны . До назначения лечения всем больным целесообразно проводить рентгенографию органов грудной клетки исходно, в дальнейшем регулярно выполнять клинический анализ крови и анализ функции печени .

Метотрексат в дозе 15 м /нед не показал высокой эффективности в индукции ремиссии при ЯК .

Ингибиторы кальцинейрина

Циклоспорин. Внутривенное введение циклоспорина (2 мг/кг/день) является терапией спасения у пациентов с рефрактерным язвенным колитом с высоким риском колэктомии. Далее при пероральном приеме необходим контроль уровня препарата в крови (целевой уровень 100-200 нг/мл) на 0, 1 и 2 неделе, а затем - ежемесячно. Перед началом терапии определяют уровень холестерина и магния крови. Препарат редко используется более 3-6 месяцев в связи с высокой токсичностью.

Циклоспорин не имеет терапевтической ценности при болезни Крона.

Такролимус - другой ингибитор кальцинейрина эффективен в терапии стероидрефрактерных, тиопурин-наивных форм ЯК. Доза препарата составляет 0,025 мг/кг дважды в день, до достижения 10-15 нг/мл. Ответ в достижении ремиссии и профилактике колэктомии аналогичен пероральному и внутривенному циклоспорину . Во Втором Европейском Консенсусе по диагностике и лечению БК ингибиторам кальциневрина (циклоспорин А, такролимус) отводится ограниченная роль при лечении рассматриваемого заболевания.

4) Биологическая терапия . Прогресс в лечении ВЗК, который наметился в последние несколько лет, связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название "биологические препараты". Их отличительная особенность — избирательное (точечное, целевое) влияние на основные причины развития ВЗК — провоспалительные (поддерживающие воспаление) цитокины. Если препараты, традиционно применяемые для лечения ВЗК - 5-АСК и ГКС - обеспечивают контроль течения заболевания, воздействуя на многие мишени иммуновоспалительного процесса, то "биологические препараты" впервые обеспечили высокий эффект, обусловленный избирательным действием на причину заболевания (блокада провоспалительного цитокина ФНО-а).

Факторы, влияющие на решение о применении биологической терапии :

Достижение быстрой безстероидной ремиссии;

Полное заживление слизистой оболочки;

Снижение частоты госпитализаций и хирургических вмешательств;

Улучшение качества жизни пациентов.

Основную группу препаратов биологического действия составляют моноклональные антитела к ФНО-ɑ (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб) и цетролизумаб Pegol). Один из первых представителей этой группы - инфликсимаб, является эффективным в индукции ремиссии у пациентов с умеренной и выраженной активностью ЯК и БК , а также при фистулизирующей форме БК .

В терапии ВЗК используют только оригинальный инфликсимаб, т.к. согласно инструкции, зарегистрированной на территории РК биоаналог (биосимиляр) инфликсимаба не имеет показаний для использования у пациентов с ВЗК из-за отсутствия данных эффективности и безопасности.

Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол эффективны у больных с умеренной и высокой степенью активности БК, у которых не удалось достичь ремиссии, несмотря на полную и адекватную терапию кортикостероидами, иммунодепрессантами, антибиотиками, аминосалицилатами (уровень доказательности A). В настоящее время в качестве препарата биологической терапии для лечения ЯК умеренной и выраженной активности, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет, при отсутствии ответа или противопоказаниях к стероидам и тиопуринам, утвержден только инфликсимаб .

Режим дозирования инфликсимаба для индукции ремиссии: 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделе. Далее при положительном ответе с целью поддержания ремиссии в той же дозе каждые 8 недель. При утрате ответа возможно увеличение дозы до 10 мг/кг. У пациентов, получающих инфликсимаб или адалимумаб, пересмотр дальнейшей тактики производится каждые 12 месяцев.

Голимумаб, раствор для инъекций 50 мг/0.5 мл в предварительно заполненном шприце или автоинжекторе, для терапии язвенного колита средней и тяжелой степени у пациентов, не отвечающих на терапию оральными аминосалицилатами, оральными кортикостероидами, азатиоприном, 6-меркаптопурином (для индукции и поддержания клинического ответа и улучшения эндоскопических признаков). Голимумаб в начальной дозировке 200 мг вводится подкожно, после чего через 2 недели следуют 100 мг, затем необходимо получать по 50 мг каждую 4-ю неделю .

Адалимумаб и цертолизумаб пегол также эффективны для лечения ВЗК.

Адалимумаб (моноклональные антитела к ФНО, полностью идентичные человеческим) одобрен для подкожного введения при умеренно выраженном и тяжелом обострении заболевания. Препарат эффективен как у пациентов, которые ранее не получали биологические препараты, так и у тех, у кого клинический ответ к инфликсимабу был утерян, либо к нему выявлена непереносимость. По данным клинических исследований, применение адалимумаба более эффективно у больных без предшествующего опыта лечения инфликсимабом. Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии . У некоторых больных для поддержания ремиссии возможно повышение дозы до 40 мг 1 раз в неделю.

Разрешенный к применению в США, Швейцарии и России, цертолизумаб пегол в дозе 400 мг, вводимый подкожно, также эффективен для достижения и поддержания ремиссии при БК.

Кроме того, при лечении ВЗК реально или потенциально возможно использование моноклональных антител к другим цитокинам и некоторым сигнальным молекулам (интегринам, адгезинам, NFk-B, активированным субпопуляциям лимфоцитов), растворимых рецепторов фактора некроза опухоли (этанерсепт), ингибитор интерлейкина 12, 23 (устекинумаб).

При утрате ответа на анти-ФНО терапию необходимо пересмотреть активность заболевания, исключить осложнения и обсудить хирургические варианты с пациентом . Для активной болезни предпринимаются меры по сокращению интервала между инфузиями, увеличению дозы или стратегия переключения на другой агент . Переключение является эффективной стратегией , ограничивающей, однако, будущие терапевтические возможности. При отсутствии ответа, особенно при тяжелом течении, переключение на альтернативный анти-ФНО агент является целесообразным. У некоторых пациентов возможен ответ только на третий анти-ФНО агент , при этом, также должны быть рассмотрены и обсуждены хирургические варианты. Первичное отсутствие ответа на терапию может быть определено в течение 12 недель, с последующим подбором альтернативного биологического препарата .

Введение инфликсимаба может сопровождаться инфузионными реакциями немедленного или замедленного типа (сывороточноподобный синдром). В связи с тем, что другие препараты вводятся подкожно, инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности замедленного типа не характерны, но встречаются наблюдения местных реакций в месте инъекции. При применении антител к ФНО повышается также риск инфекционных осложнений и реактивации туберкулезного процесса.

5) Антибактериальные препараты рекомендуются только при угрозе развития или наличии септических осложнений. Существенной эффективности в индукции ремиссии при ЯК и БК антибактериальная терапия не показала .

Метронидазо л при БК в дозе 10-20 мг/кг/сут может применяться в случае неэффективности сульфасалазина (уровень доказательности C). Однако в литературе не приводятся данные относительно эффективности препарата при длительном применении, в то время как при его назначении более чем на 6 мес увеличивается риск развития периферической нейропатии.

Ципрофлоксацин . Предположительно ципрофлоксацин в лечении незначительно выраженных обострений заболевания по эффективности сравним с месалазином и стероидами, но результаты плацебо-контролируемых исследований не приводятся.

Рифаксимин . В открытом неконтролируемом исследовании показано, что прием рифаксимина в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 16 нед уменьшает выраженность симптомов БК у пациентов с низкой активностью заболевания.

Перечень основных лекарственных средств:

Месалазин, сульфасалазин,

Преднизолон, будесонид,

Азатиоприн, метотрексат,

Инфликсимаб (оригинальный). Использование биоаналога (биосимиляра) инфликсимаба для пациентов с ВЗК не разрешено.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Адалимумаб, цетролизумаба пегол, голимумаб,

Циклоспорин, такролимус,

Препараты крови, в том числе растворы альбумина, инфезол,

Смектит диоктаэдрический,

Серебро коллоидное,

Метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин,

Солевые растворы,

Микроэлементы и витамины,

Антидепрессанты и психотропные,

Лиофилизированные дрожжи cахаромицетов буларди.

Другие виды лечения

1) Пребиотики - неперевариваемые углеводы, такие, как фруктоолигосахариды - олигосахариды, метаболизирующиеся под влиянием кишечной микрофлоры до короткоцепочечных жирных кислот (оказывающих протективное действие на слизистую)

2) Пробиотики. Наиболее изученными при ВЗК являются E coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium и Saccharomyces boulardii .

Хирургическое вмешательство

Экстренными показаниями к оперативному лечению ЯК (колэктомии) являются: токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

Плановые показания включают: тяжелое течение ЯК при отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием заболевания, частыми рецидивами, значительно ухудшающими качество жизни, дисплазия высокой степени или карцинома.

Основными показаниями к оперативному лечению БК являются: тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии, кишечная непроходимость вследствие стриктур; свищи, абсцессы, перфорация.

Профилактические мероприятия : на амбулаторном этапе проводят лечение обострений ЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и противорецидивную терапию у больных, выписанных из стационара.

Дальнейшее ведение : динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении как минимум 8 лет

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Достижение без-стероидной ремиссии;

Поддержание ремиссии;

Профилактика осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая госпитализация:

Впервые установленный диагноз ЯК или БК;

Выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и тяжелое течение), лабораторные признаки активности процесса;

Наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

Экстренная госпитализация при язвенном колите:

Токсическая дилатация толстой кишки;

Перфорация;

Массивное кишечное кровотечение;

Отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

Экстренная госпитализация при болезни Крона:

Тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии;

Кишечная непроходимость вследствие стриктур;

Свищи, абсцессы, перфорация.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Dignass A., Eliakim R., Maaser C., et al. Second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of UC: Definitions and diagnosis //Journal of Crohn"s and Colitis (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.003. 2. Gert Van Assche, Dignass A, Panes J. The second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn"s disease: Definitions and diagnosis, Current management//Journal of Crohn"s and Colitis. – 2010. - №4. – Р.28–62. 3. Mowat C., Cole A., Windsor Al., on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011;60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154. 4. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T. et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology// Can J Gastroenterol. – 2005. - № 19. - Suppl A: 5–36. 5. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee //Am J Gastroenterol. – 2004. - № 99. – P.1371–85. 6. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект)// РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru. 7. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP. The management of acute severe colitis: ACPGBI position statement.// Colorectal Dis. – 2008. -№ 10.- Р.8–29. 8. Ford A., Moayyedi P., Hanauer S.B. Ulcerative colitis // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432. 9. Baumgart D.C. The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis//Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123–33. 10. Fumiaki Ueno, Toshiyuki Matsui, Takayuki Matsumoto. Evidencebased clinical practice guidelines for Crohn’s disease, integrated with formal consensus of experts in Japan // J Gastroenterol (2013) 48:31–72 DOI 10.1007/s00535-012-0673-1. 11. Abreu M.T., Achkar, J.Р. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol 2011; 106:S2 – S25; doi: 10.1038/ajg.2011.58. 12. Reinisch W., Gert Van Assche, Befrits R. et al. Recommendations for the treatment of ulcerative colitis with infliximab: A gastroenterology expert group consensus//Journal of Crohn"s and Colitis (2012) 6, 248–258.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Бектаева Р.Р. - д.м.н. профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФНПР и ДО МУА, г.Астана, Президент Республиканской ассоциации гастроэнтерологов, член Всемирной организации гастроэнтерологов, член «Global guidеline committee»

2. Кайбуллаева Д.А. - к.м.н, врач высшей категории, старший научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологии Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней г.Алматы

Указание на отсутствие конфликта интересов: составитель протокола не имеет конфликта интереса с фармакологическими фирмами.

Рецензент: Искаков Б.С. - д.м.н., профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии № 3КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Указание условий пересмотра протокола : данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее.

ПРИЛОЖЕНИЕ
(ТАБЛИЦЫ КРАТНОСТИ И ВЕРОЯТНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ/ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА)

1. Диагностические исследования

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения (%)
1	Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов	2-3	100
2	Определение СРБ	1-2	100
3	Определение электролитов	2-3	100
4	АСТ, АЛТ, γ-глутамилтранс- пептидаза, щелочная фосфатаза	1-2	100
5	Обмен железа	1-2	100
6	Концентрация сывороточного белка и альбумина	1-2	100
7	Фиброколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку)	1	100
8	Эзофагогастро- дуоденоскопия с биопсией	1	100
9	Измерение массы тела	1-2	100
10	pANCA, ASCA	1	100
11	Общий анализ мочи	1	100
12	Копрограмма	1	100
13	Исследование фекального кальпротектина	1	80-100
14	Микробиологическое исследование на наличие токсина Clostridium difficile шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, Дополнительные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения (%)
1	Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия	1	80-100
2	Обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника)	1	30
3	Видеокапсульная эндоскопия	1	50-80
4	Ультрасонография	1-2	50-80
5	МРТ брюшной полости	1	80-100
6	МР и КТ-колонография	1	50-80
7	Исследование крови на ВИЧ	1	30-50
8	Коагулограмма	1	50
9	ЭКГ	1	100
10	Группа крови, резус-фактор	1	80
11	Исследование на цитомегаловирус	1	30-50

2. Изделия медицинского назначения и лекарственные средства

№	Основные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения (%)
1	Месалазин, сульфасалазин	>3 г в период обострения	После индукции ремиссии длительная поддерживающая терапия	80-100
2	Преднизолон	Индукция ремисссии - 40-125 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг/сут	Не более 3 месяцев (до достижения ремиссии)	80-100
3	Будесонид	9-18 мг/сут	Длительно	50-80
4	Азатиоприн	2,0-2,5 мг/кг/сут	Длительно	50-80
5	Метотрексат	25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю	Длительно	30-50
6	Инфликсимаб	5-10 мг/кг на 0, 2, 6 неделях, затем - каждые 8 недель для поддержания ремиссии	Длительно	80-100
№	Дополнительные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения (%)
1	Адалимумаб	40-80 мг подкожно 1 раз в 2 недели	Длительно	30-50
2	Цетролизумаба пегол	Первые три инъекции 200 мг каждые 2 недели, далее 400 мг 1 раз в месяц	Длительно	10-20
3	Голимумаб	50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца	Длительно	10-20
4	Циклоспорин	Первоначальная доза 2,0 мг/кг/сут внутривенно 7-10 суток, далее - пероральный прием под контролем концентрации препарата в крови (100−300 мг\мл)	Внутривенно 7-10 суток, далее - поддерживающая терапия	5-10
5	Препараты крови, в том числе растворы альбумина, инфезол	С целью заместительной терапии в зависимости от клинических и биохимических показателей	7-10 дней	20-50
6	Смектит диоктаэдрический	3-5 раз в сутки	10-14 дней	50-80
7	Серебро коллоидное	50-100 мл 2-3 раза в сутки	10-14 дней	50-80
8	Метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин	10-20 мг/кг/сут 200 мг 3 раза в сутки	Не более 6 мес 16 недель	Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

НЯК – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением слизистой оболочки неспецифического характера.

Этиологические факторы:

Генетический фактор (система HLA: обнаружены генетические HLA- маркеры НЯК)
Микробный фактор
Нарушение проницаемости кишечного барьера.
Факторы окружающей среды
Нарушение иммунного ответа

Клиника.

По протяженности процесса различают:

дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);

левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);

тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);

По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое.

По характеру течения заболевания:

молниеносная форма;

острая форма (первая атака);

хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6-8 мес.);

непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).

Диагноз язвенного колита

формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

Для клинической картины язвенного колита

характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, - токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой язвенного колита.

При обострении средней тяжести отмечаются учащенный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови, схваткообразная боль в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы - артрит, узловатая эритема, увеит и др. Среднетяжелые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь кортикостероидами.

Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки. Легкие атаки заболевания при тотальном поражении проявляются незначительным учащением стула и незначительной примесью крови в кале.

Диагностика.

Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: миимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.

I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.

IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.

В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок восстановлен, но не полностью и несколько перестроен. Может сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщенные складки.

Нередко при высокой активности поверхность слизистой оболочки кишки сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживается зернистая диффузно кровоточащая поверхность с множественными язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации. Для язвенного колита характерны округлые и звездчатые язвы, язвы-отпечатки, обычно не проникающие глубже собственной пластинки слизистой оболочки, редко - в подслизистый слой. При наличии множественных микроязв или эрозий слизистая оболочка выглядит как изъеденная молью.

Для язвенного колита в активной стадии процесса при исследовании с бариевой клизмой характерны следующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвенном колите из-за отека может развиться утолщение слизистой и подслизистой оболочек. В результате увеличивается расстояние между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца.

После опорожнения толстой кишки от бария выявляются отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8-10 см, при II - 10 — 14 см и при III - свыше 14см.

Лечение больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) должно проводиться в специализированном стационаре.

Лечение больных с НЯК должно быть индивидуальным с учетом характера болезни, распространенности процесса, а

также степени тяжести обострения.

В основе фармакотерапии необходимо придерживаться общепринятых мировых стандартов:

максимально быстрая ликвидация острых атак болезни.
предупреждение и устранение осложнений.
ликвидация рецидивов и предупреждение их.
хирургическое лечение при отсуствии терапевтичного эффекта при развитии осложнений опасных для жизни.

Основные принципы фармакотерапии:

диетическое питание.
препараты 5- аминосалициловой кислоты.
глюкокортикоиды (по показаниям).
антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры).
энтеральное та парентеральное питание.
коррекция обменных та дисбиотических нарушений.
применение сорбентов
препараты резерва – иммунокоррегирующие (иммуносупрессорные) препараты, при неэффективности выше указанныхпрепаратов (салицилатов, стероидов).

Базиная терапия при неспецифическом язвенном колите включает препараты 5- аминосалициловой кислоты,

глюкокортикоиды, а также назначение антибактериальных препаратов по результатам микробиологического

исследования кишечного содержимого.

С помощью данной терапии достигают ремиссии в 70-80 % случав при НЯК легкой и средней степени тяжести, а также знизить показания к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение в виде колопроктэктомии позволяет излечить больного от НЯК.

При тяжелом течении выполняется колопроктэктомия или субтотальная колэктомия с оставлением культи прямой кишки. Операция завершается илеостомией или формированием резервуара из тонкой кишки и илеоанальным анастомозом который считается стандартом хирургического лечения.

При наличии рака в ободочной кишке у больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) выполнют колэктомию, комбинированную с БАР прямой кишки, а при раке прямой кишке – колектомию, комбинированную с брюшно–промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при этом завершают наложением постоянной одноствольной илеостомы по Бруку

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неспецифическим язвенным колитом страдают люди по всему миру.

Клинические проявления данного заболевания разнообразны, с ними приходится иметь дело врачам различных специальностей. Первый врач, к которому больные обращаются как с кишечными, так и с внекишечными проявлениями заболевания, - это терапевт. Врачу-терапевту необходимо быть хорошо осведомленным по данному вопросу для грамотной диагностики, оценки активности, степени тяжести и выбора адекватного лечения неспецифического язвенного колита.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь заподозрить неспецифический язвенный колит и составить план ведения больного (диагностический поиск, лечение), пользуясь знанием клинических проявлений, методов диагностики, принципов лечения заболевания.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Понятие «неспецифический язвенный колит», определение.

2. Этиология, факторы риска, патогенез.

3. Морфологические изменения.

4. Классификация.

5. Клинические проявления, осложнения.

6. Определение активности и степени тяжести.

7. Методы диагностики.

8. Дифференциальная диагностика.

9. Принципы лечения.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

1. В основе развития неспецифического язвенного колита лежат:

A. Наследственная ферментопатия. Б. Инфекционное воспаление.

B. Неинфекционное воспаление.

Г. Структурные аномалии толстого кишечника. Д. Дистрофический процесс.

2. Основными факторами риска развития неспецифического язвенного колита являются:

A. Курение.

Б. Прием оральных контрацептивов.

B. Инсоляция.

Г. Злоупотребление алкоголем.

Д. Переедание.

Е. Прием антибиотиков.

3. В патогенезе неспецифического язвенного колита наибольшее значение имеют:

A. Наследственность.

B. Нервно-психические нарушения.

Г. Изменение иммунологической реактивности. Д. Пищевая аллергия.

4. При неспецифическом язвенном колите чаще поражаются:

A. Желудок. Б. Пищевод.

B. Печень.

Г. Тонкая кишка. Д. Толстая кишка.

5. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите первоначально возникают в:

A. В слепой кишке.

Б. В поперечно-ободочной кишке.

B. В сигмовидной кишке. Г. В прямой кишке.

Д. Во всех отделах толстой кишки.

6. Перечислите морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при острой форме неспецифического язвенного колита:

А. Отек, гиперемия.

Б. Сужение просвета кишки. В. Исчезновение гаустр. Г. Эрозии, язвы. Д. Псевдополипы.

7. Перечислите основные жалобы больных с неспецифическим язвенным колитом:

А. Частый жидкий стул.

Б. Частый жидкий стул с примесью слизи.

8. Частый жидкий стул с примесью крови.

Г. Боли в животе, связанные с актом дефекации. Д. Боли в животе, связанные с приемом пищи.

8. Укажите наиболее информативные инструментальные методы исследования, использующиеся в диагностике неспецифического язвенного колита:

Б. УЗИ органов брюшной полости.

B. Ректороманоскопия.

Г. Компьютерная томография. Д. Колоноскопия.

9. Назовите осложнения неспецифического язвенного колита:

A. Анемия. Б. Артриты.

B. Перфорация кишки. Г. Кровотечение.

Д. Блефариты.

10. Назовите базисные препараты, применяемые для лечения больных с неспецифическим язвенным колитом:

A. Антибиотики.

Б. Глюкокортикоиды.

Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Д. Антациды.

Е. Ферментативные препараты.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Неспецифический язвенный колит - тяжелое хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся некротическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.

5.1. Этология, факторы риска, патогенез

Этиология неизвестна.

Факторы риска: прием оральных контрацептивов, антибиотиков, инсоляция, физические перегрузки, психоэмоциональные стрессы.

В основе патогенеза лежат генетические факторы, аллергия на некоторые компоненты пищи, нарушения иммунной реактивности организма, нервно-психические нарушения.

Частое сочетание неспецифического язвенного колита с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гастрит) позволяет предполагать аутоиммунную природу заболевания. В пользу этого свидетельствуют:

Рецидивирующий характер заболевания;

Системность поражения;

Положительный эффект гормональной терапии. Обнаружение IgG к эпителиальным клеткам подтверждает данную

гипотезу.

5.2. Морфологические изменения в кишечнике

В основе неспецифического язвенного колита лежит поражение слизистой оболочки прямой кишки, которое в дальнейшем распространяется на другие отделы толстой кишки.

Острый период характеризуется появлением:

Воспаления, отека слизистой оболочки;

Псевдополипов.

Степень выраженности этих изменений зависит от степени активности и тяжести воспалительного процесса.

В фазе ремиссии эрозии и язвы эпителизируются, рельеф складок грубый, слизистая оболочка бледная, гладкая, с множественными псевдополипами. Частые обострения сопровождаются исчезновением гаустр, укорочением и сужением просвета кишки.

5.3. Классификация неспецифического язвенного колита

По клиническому течению:

Молниеносная форма;

Острая форма;

Хроническая форма;

Рецидивирующая форма;

Непрерывная форма.

По протяженности процесса:

Проктит;

Проктосигмоидит;

Левосторонний колит;

Тотальный колит.

По тяжести клинических проявлений:

Легкое течение;

Течение средней тяжести;

Тяжелое течение.

По степени поражения слизистой оболочки:

Минимальное;

Умеренное;

Тяжелое.

5.4. Клинические симптомы, осложнения неспецифического язвенного колита

Клиническая картина разнообразна и зависит от тяжести течения, протяженности процесса и степени поражения слизистой оболочки толстой кишки.

5.4.1. Кишечные симптомы

Примеси крови в кале.

Диарея в ночные и ранние утренние часы.

Примесь гноя и слизи (количество слизи зависит от сохранности слизистой оболочки: при глубоком поражении слизь в испражнениях отсутствует).

Боли в животе.

В зависимости от продолжительности процесса выделяют дистальный (проктит, протосигмоидит), левосторонний и тотальный колит.

В легких случаях при ограничении процесса в прямой кишке первым симптомом является появление крови на поверхности оформленного кала.

По мере нарастания активности и протяженности процесса в дистальном направлении присоединяется диарея с примесью крови, гноя, слизи, тенезмы; ухудшается функция кишечного держания; при тотальном поражении испражнения теряют каловый характер, выделяются кровь и гной.

Боли не являются ведущим симптомом, они возникают перед актом дефекации и исчезают после него.

5.4.2. Общие симптомы

Тошнота, анорексия, лихорадка, потеря массы тела, слабость, тахикардия, гипотония; в тяжелых случаях - нарушения водно-электролитного и белкового баланса из-за потери жидкости, солей и экссудации плазменных белков кишечником; вследствие кровопотери развивается анемия, присоединяются симптомы нервно-психической астенизации.

5.4.3. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита

К классическим внекишечным симптомам относятся поражения:

Кожи (узловая эритема, септическая пиодермия);

Глаз (эписклерит, уевит, конъюнктивит, кератит);

Ротоглотки (афты);

Опорно-двигательного аппарата (артриты, анкилозирующий спондилит), остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некрозы как осложнения кортикостероидной терапии;

Печени (жировая дистрофия, гепатиты, склерозирующий холангит, циррозы);

Острый панкреатит;

Мочекаменная болезнь;

Нарушение функции дыхания;

Гиперкоагуляция;

Амилоидоз.

Васкулиты, гломерулонефриты, миозиты - редкие внекишечные симптомы.

5.4.4. Осложнения со стороны толстой кишки:

Кровотечения;

Перфорация стенки кишки - перитонит;

Острая дилатация кишки (расширение поперечной ободочной кишки более 5 см в диаметре, выявляемое при обзорной рентгенографии органов брюшной полости).

Эти осложнения возникают в острый период заболевания при тотальном колите.

В дальнейшем могут развиться:

Стенозы;

Таблица 15-1. Критерии степени тяжести и активности неспецифического язвенного колита.

Показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
Локализация	Дистальный колит	Левосторонний колит	Субтотальный колит Тотальный колит
Частота стула в сутки	Не более 4 раз		Более 6 раз (возможно более 30 раз)
Ректальное кровотечение	Незначительное	Выражено	Резко выражено
Температура тела	Нормальная	Субфебрильная	38 °С и выше
	До 80 в мин	До 90 в мин	Более 90 в минуту


Уменьшение массы тела
Внекишечные проявления		Могут быть
Осложнение толстой кишки
Данные колоноскопии и ректороманоскопии	Слизистая оболочка гиперемирована, отечная, зернистая; сосудистый рисунок смазан; контактная кровоточивость	Выраженный отек и набухание слизистой, эрозии, язвы с фибринозно-гнойным налетом; выраженная контактная кровоточивость	Резкий отек слизистой; обширные изъязвления слизистой; псевдополипы; спонтанная кровоточивость; кровянисто-гнойный экссудат в просвете кишки
Биопсия слизистой	Отек, полнокровие сосудов, увеличение количества воспалительных клеток, характерное для острого и хронического воспаления; поверхностный эпителий сохранен		Воспалительная клеточная инфильтрация крипт; абсцессы; изъязвление поверхностного эпителия, гнойный экссудат

Кишечная непроходимость;

Малигнизация толстой кишки;

Аноректальные трещины.

5.4.5. Оценка тяжести и активности неспецифического язвенного колита

Для этой цели применяются различные клинические, лабораторные эндоскопические и гистологические показатели (см. табл. 15-1).

Начало заболевания может быть постепенным или острым.

Острые формы характеризуются частым стулом до 20 и более раз в сутки, с примесью крови, гноя, выраженными симптомами интоксикации, присоединением внекишечных и местных (со стороны толстой кишки) осложнений. Среди острых форм выделяют редко встречающуюся молниеносную форму, при которой за 1-2 сут развивается тотальное поражение толстой кишки с максимальной степенью активности процесса и высоким риском возникновения осложнений, требующих хирургического вмешательства. Острые формы переходят в хроническую рецидивирующую форму (рецидивы могут быть различной степени тяжести) и в хроническую форму непрерывного течения.

5.4.5. Методы обследования

Включают общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование (холестерин, билирубин, белок и фракции, АСТ, АЛТ, K, Na, Ca), анализ кала общий, на скрытую кровь и бактериальную флору, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией слизистой оболочки, ирригоскопию.

При подозрении на перфорацию и токсическую дилатацию кишки проводится ежедневная обзорная рентгенография брюшной полости.

5.4.6. Дифференциальная диагностика

5.5. Принципы лечения

Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения, фазы обострения или ремиссии, наличия осложнений.

Диета, замедляющая кишечную моторику, включает столы 4, 4а, 4б, 4в, богатые белком, с ограничением жиров и углеводов.

При молниеносной форме назначается парентеральное питание.

Лекарственная терапия

Базисными препаратами являются производные 5-аминосали- циловой кислоты (сульфасалазин, месалазин, сульфак^, пентаса*), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

5.5.1. Схема лечения неспецифического язвенного колита

Рис. 15-1. Схема лечения неспецифического язвенного колита

При развитии осложнений, угрожающих жизни - кровотечения, перфорации или дилатации кишки, - стандартом хирургического лечения являются колэктомия.

8.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача? 1

Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.

Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешниех изменения в суставах не определяются.

Анализ крови: Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1х10 12 /л, лейкоциты - 6,8х10 9 /л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Биохимия крови: белок - 60 г/л, холестерин - 4,2 мг %, креатинин - 102 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, АСТ - 30 ЕД, АЛТ - 20 ЕД.

УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено. 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Каковы ожидаемые результаты обследования?

4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?

5. Ваша тактика лечения.

Клиническая задача? 2

В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.

Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания - 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 105 в минуту, ритм правильный.

Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.

Анализ крови: Hb - 93 г/л, эритроциты - 4,2х10 12 /л, лейкоциты - 8,8х10 9 /л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 30 мм/ч, анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л.

УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.

Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких данных определяется активность процесса?

3. Какие осложнения развились у больного?

4. Предположите тактику лечения больного.

Клиническая задача? 3

Больная Н., 18 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и гноя до 15-20 раз в сутки, частые болезненные позывы на дефекацию, схваткообразные боли в животе, тошноту, похудание, нарастающую общую слабость, повышенную раздражительность.

Считает себя больной в течение 3 сут, когда после тяжелой стрессовой ситуации в семье появился жидкий стул с примесью крови и гноя, присоединились вышеописанные жалобы. Состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания, аппетит отсутствует, настроение подавленное. Кожа бледная, сухая. Температура тела 38,3 °С, число дыханий - 22 в минуту. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС - 125 в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, патологические симптомы не определяются. Отмечаются постоянные кровянисто-гнойные выделения из заднего прохода.

Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, край уплотнен. Селезенка не пальпируется. Отеки голени и стоп.

В анализах крови: Hb - 70 г/л, эритроциты - 2,5х10 12 /л, лейкоциты - 14х10 9 /л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 18 %, эозинофилы - 3 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 43 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, общий билирубин - 18,6 ммоль/л, алАТ - 60 ЕД, АСТ - 80 ЕД, К+ - 3,5 мэкв/л, Na+ - 135 мэкв/л.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Ректороманоскопия: слизистая оболочка резко гиперемирована, диффузно кровоточит, отечна, утолщена, стенки кишки покрыты гнойным налетом, множественные активные сливные язвы, сосудистый рисунок отсутствует, в просвете кишки - гной, кровь.

К концу первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии частота стула значительно уменьшилась, однако общее состояние больной ухудшилось: усилились боли в животе, отмечалась неоднократная рвота, повысилась температура тела до 39,8 °С, участилось ЧСС до 140 в минуту, снизилось АД до 70/40 мм рт.ст. При обследовании лицо бледное, покрытое холодным липким потом, живот резко вздут, болезненный по всей поверхности, симптомов раздражения брюшины не отмечается.

В анализе крови лейкоцитоз - 22x10 9 , со сдвигом формулы влево (15 % палочкоядерных нейтрофилов).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости: в брюшной полости определяется свободный газ, поперечно-ободочная кишка расширена в диаметре до 8-10 см, отмечается отсутствие гаустраций.

1. Определите клиническую форму заболевания.

2. Какие осложнения со стороны толстой кишки развились в данном случае?

3. Укажите на особенности клинических проявлений этих осложнений при неспецифическом язвенном колите.

4. Определите дальнейшую тактику лечебных мероприятий.

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Определите наиболее часто встречающиеся клинические формы неспецифического язвенного колита:

A. Молниеносная. Б. Острая.

B. Хронического непрерывного течения. Г. Хроническая рецидивирующая.

Д. Одинаково часто встречаются все формы.

2. Ведущими синдромами неспецифического язвенного колита являются:

А. Нарушение стула.

Б. Геморрагический. В. Болевой.

Г. Воспалительно-интоксикационный. Д. Все вышеперечисленные.

3. Назовите критерии, определяющие степень тяжести неспецифического язвенного колита:

A. Локализация процесса. Б. Частота стула.

B. Наличие осложнений.

Г. Воспалительно-интоксикационный синдром. Д. Степень активности.

4. Для средней тяжести неспецифического язвенного колита характерно:

A. Частота стула более 8 раз в сутки.

Б. Наличие внекишечных осложнений.

B. Наличие осложнений со стороны толстой кишки. Г. Отсутствие осложнений.

Д. Локализация процесса в прямой и сигмовидной кишке.

5. Перечислите основные симптомы, характерные для тяжелой степени неспецифического язвенного колита:

A. Кровяная диарея.

Б. Частота стула более 10 раз в сутки.

B. Схваткообразные боли в животе, связанные с актом дефекации. Г. Постоянные боли в животе.

Д. Боли в области сердца.

6. Лабораторными показателями тяжелой степени неспецифического язвенного колита являются:

A. Гипокалиемия.

Б. Воспалительные изменения в гемограмме.

B. Анемия.

Г. Ретикулоцитоз.

Д. Гипоальбуминемия.

7. Соотнесите данные колоноскопии со степенью активности поражения слизистой оболочки толстой кишки:

1. Минимальная

2. Умеренная

3. Тяжелая

А. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, сосуды расширены, рисунок смазан, контактная кровоточивость.

Б. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, единичные эрозии, язвы, выраженная контактная кровоточивость.

В. Слизистая оболочка бледная, истонченная, имеет крупнозернистый вид, в просвете множественные псевдополипы, просвет кишки сужен.

Г. Резкий отек и гиперемия слизистой, множественные сливные активные язвы, псевдополипы, спонтанная кровоточивость.

8. Перечислите внекишечные осложнения неспецифического язвенного колита:

A. Узловатая эритема.

Б. Кольцевидная эритема.

B. Пневмония.

Г. Склерозирующий холангит. Д. Артриты.

9. Перечислите угрожающие жизни осложнения со стороны толстой кишки:

A. Стриктуры.

Б. Кровотечение.

B. Токсическая дилатация. Г. Перфорация.

Д. Все перечисленное.

10. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить:

A. Метеоризм.

Б. Кровотечение.

B. Перфорацию.

Г. Малигнизацию.

Д. Токсическую дилатацию.

11. Перечислите характерные признаки токсической дилатации толстой кишки:

A. Учащение стула. Б. Урежение стула.

B. Метеоризм.

Г. Нарастающий характер интоксикации. Д. Лейкоцитоз.

12. Рентгенологическими признаками токсической дилатации толстой кишки являются:

А. Метеоризм.

Б. Наличие свободного газа в брюшной полости. В. Расширение диаметра поперечно-ободочной кишки до 4 см. Г. Расширение диаметра поперечно-ободочной кишки более 4 см. Д. Отсутствие гаустраций.

13. Для перфорации толстой кишки характерно:

A. Усиление болей в животе.

Б. Уменьшение болей в животе.

B. Тахикардия. Г. Брадикардия.

Д. Повышение артериального давления. Е. Понижение артериального давления.

14. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводится с:

A. Бактериальной дизентерией. Б. Амебным колитом.

B. Туберкулезным колитом. Г. Болезнью Крона.

Д. Синдромом раздраженного кишечника. Е. Дивертикулезом сигмовидной кишки.

15. Назовите принципы диетотерапии при неспецифическом язвенном колите:

A. Повышение потребления белков. Б. Ограничение потребления белков.

B. Повышение потребления углеводов. Г. Ограничение потребления углеводов. Д. Повышение потребления жиров.

Е. Ограничение потребления жиров. Ж. Повышение потребления клетчатки. З. Исключение молока, цитрусовых.

16. Для лечения неспецифического язвенного колита используют:

A. Нестероидные противовоспалительные препараты. Б. Кортикостероиды.

B. Холинолитические препараты. Г. Цитостатические препараты.

Д. Препараты 5-аминосалициловой кислоты.

17. Лечение среднетяжелых форм неспецифического язвенного колита включает:

А. Пероральное назначение кортикостероидов. Б. Внутривенное назначение кортикостероидов.

В. Внутривенное назначение цитостатических препаратов. Г. Назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

18. Лечение тяжелых форм неспецифического язвенного колита включает:

A. Парентеральное питание.

Б. Внутривенное введение кортикостероидов.

B. Внутривенное введение цитостатических препаратов. Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Д. Сердечные гликозиды.

19. Для лечения неспецифического язвенного колита используются все препараты, кроме:

A. Преднизолона. Б. Гидрокортизона.

B. Сульфасалазина. Г. Мелоксикама.

Д. Циклоспорина. Е. Фамотидина.

20. Абсолютными показаниями для неотложного хирургического вмешательства являются:

A. Кровотечения, не купирующиеся в течение 48 ч. Б. Перфорация кишки.

B. Токсическая дилатация. Г. Стриктуруры.

Д. Малигнизация.

Е. Кишечная непроходимость.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

3. А, В, Г, Д.

9. А, Б, В, Г, Д.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача? 1

1. Неспецифический язвенный колит, острая форма средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит).

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести эндоскопические методы исследования с биопсией слизистой толстой кишки.

3. При колоноскопии в данном случае отмечается отек, зернистость, гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, поверхностные язвы, псевдополипы, выраженная кровоточивость. Гистологическое исследование: отек, полнокровие сосудов, увеличение количества клеток воспаления, целостность эпителия не нарушена.

4. Ошибка заключалась в приеме антибиотиков, антидиарейных средств в связи с их малой эффективностью и возможностью развития на фоне их применения осложнений в виде дилатации кишки.

5. Диета - стол 4в. Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются глюкокортикоиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты, при резистентности назначаются иммунодепрессанты. При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).

Клиническая задача? 2

1. Неспецифический язвенный колит, острая форма тяжелого течения, высокой степени активности с преимущественным поражением поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки.

2. Активность процесса определяется на основании жалоб, анамнеза, клинических данных частоты стула, симптомов интоксикации, в сочетании с результатами эндоскопического исследования, изменениями общего и биохимического исследований, наличия осложнений.

3. У данного больного имеются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата - артрит коленного и голеностопного суставов, кожи - узловатая эритема, глаз - конъюнктивит, кератит,

изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии.

4. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита назначаются глюкокортикоиды, в течение 5-7 дней внутривенно преднизолон 120 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут, затем дается преднизолон внутрь из расчета 1,0-1,5 мг/кг веса больного.

При резистентности к гормональной терапии назначаются имуннодепрессанты, циклоспорин 2-4 мг/кг на протяжении 7-10 дней, с последующим снижением дозы до 4-8 мг/сут.

Если внутривенная терапия не приносит результатов или состояние больного ухудшается, необходимо проведение хирургического вмешательства.

Клиническая задача? 3

1. В данном случае наблюдается молниеносная форма заболевания.

2. Со стороны толстой кишки развились осложнения: перфорация и острая дилатация толстой кишки.

3. В тяжелых случаях неспецифического язвенного колита перфорация может протекать со скрытой симптоматикой, признаки острого живота бывают стертыми, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. На это осложнение может указывать тахикардия и падение АД. Подтверждением служит рентгенография брюшной полости: в брюшной полости выявляется свободный газ.

При острой дилатации толстой кишки в связи с изменением перистальтики частота дефекаций значительно уменьшается. Диагноз устанавливается на основании нарастания симптомов интоксикации и рентгенологических признаков - расширения поперечно-ободочной кишки в диаметре более 5-6 см и отсутствием гаустраций.

4. Выявление угрожающих жизни осложнений в виде перфорации и острой дилатации толстой кишки - абсолютное показание для неотложного хирургического вмешательства.

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

3. Б, В, Г, Д.

6. А, Б, В, Д.

7. А - 1; Б - 2; Г - 3.

11. Б, В, Г, Д.

14. А, Б, В, Г, Д.

15. А, Г, Е, З.

19. А, Б, В, Д.

20. А, Б, В, Е.