Периметрией называют одну из методик обследования зрительного аппарата, которая позволяет изучить границы полей зрения при их проекции на сферическую поверхность. Поле зрения – это часть пространства, которое глаз человека видит при фокусировке взгляда и неподвижности головы.
В этой статье мы ознакомим вас с сутью этой диагностического методики, показаниями, противопоказаниями к ее выполнению, способом подготовки к обследованию, принципами проведения и расшифровки результатов компьютерной периметрии. Эта информация позволит составить представление о таком способе измерения границ полей зрения, и вы сможете задать лечащему врачу возникшие вопросы.
При фокусировке взгляда на одном предмете мы видим его четко, но кроме него в поле зрения попадают и другие окружающие рассматриваемый предмет объекты. Это означает, что у человека есть не только четкое центральное зрение, но и периферическое. Оно менее острое, чем центральное, но имеет немаловажное значение. При сужении полей зрения у человека нарушается качество зрения в общем, и такой симптом всегда указывает на наличие офтальмологических заболеваний или некоторых патологий головного мозга либо центральной нервной системы.
Ранее для измерения границ полей зрения применялись простые статические аппараты, представляющие собой вогнутую сферу на подставке. Пациенту было необходимо зафиксировать свой подбородок на подставке и направить взгляд на точку в середине сферы. После этого к центру сферы двигалась точка, а взгляд человека должен был ее зафиксировать в определенный момент. Суть обследования заключалась в регистрации этого момента. Исследование выполнялось для каждого глаза отдельно, а момент фиксации движущейся на периферии точки и назывался границей поля зрения. После обследования результаты отображались на карте, которая впоследствии расшифровывалась специалистом.
Сегодня такое исследование может с легкостью проводиться при помощи компьютера. Компьютерная периметрия позволяет получать более точные результаты и полностью исключает все возможные погрешности в измерениях или попытки симуляции ухудшения зрения обследуемым. Кроме этого, длительность такого исследования стала намного меньшей и составляет всего 10-15 минут (обычная периметрия занимала до 25 минут).
Суть и методика проведения обследования
Исследование проводят на специальном компьютерном оборудовании.Для проведения компьютерной периметрии применяется специальное компьютерное оборудование.
Исследование происходит следующим образом:
- Пациент садится перед аппаратом, закрывает специальной заслонкой один глаз и берет в руки джойстик.
- Специалист просит обследуемого зафиксировать взгляд на световой точке. Голова при этом должна оставаться неподвижной.
- После этого вокруг световой точки на экране монитора начинают хаотично и с разной скоростью загораться другие световые сигналы. Врач просит пациента замечать эти появляющиеся огоньки и в момент их видимости нажимать на кнопку джойстика.
- Вначале обследование границ полей зрения проводится для одного глаза, а затем выполняется для второго.
- После окончания процедуры специалист расшифровывает полученные результаты. При помощи компьютерной программы составляется карта границ полей зрения, на которой отображаются все полученные данные. Анализируя эти результаты, врач составляет заключение о состоянии структур зрительного анализатора.
Во время и после компьютерной периметрии пациент не ощущает никакого дискомфорта или болезненных ощущений. После завершения исследования он может сразу же отправляться домой.
Показания
Компьютерная периметрия проводится при следующих офтальмологических заболеваниях и патологиях:
- глаукома;
- нарушения со стороны сетчатки: , опухоли, ожоги, кровоизлияния, дистрофия;
- пигментный ретинит;
- патологии глазного дна;
- воспалительные и сосудистые поражения зрительного нерва;
Кроме этого, данное исследование может применяться в практике офтальмолога при попытках симуляции признаков нарушений зрения или при склонности пациента к аггравации (преувеличению симптомов).
Компьютерная периметрия может назначаться и больным с некоторыми неврологическими заболеваниями:
- патологические изменения в коре головного мозга после ;
- поражения зрительного нерва;
Противопоказания
Для выполнения компьютерной периметрии не проводятся инвазивные манипуляции и не применяются лекарственные препараты, и поэтому данное обследование практические не имеет противопоказаний. Методика не может применяться только в таких случаях:
- малоконтактные пациенты с отклонениями умственного развития;
- больные с психическими патологиями.
Противопоказаниями к выполнению компьютерной периметрии являются состояния наркотического или алкогольного опьянения (даже в легкой степени), так как такой пациент не может адекватно воспринимать информацию на мониторе. При попытках проведения им исследования результаты будут не информативными и не дадут возможности составить правильное заключение.
Подготовка пациента
Для выполнения компьютерной периметрии не требуется специальной подготовки.
На точность исследования границ полей зрения могут повлиять следующие факторы:
- признаки раздражения глаза вблизи крупных сосудов;
- выраженное снижение остроты зрения;
- помехи от неудобной оправы очков;
- опущение верхнего века;
- особенности внешности: глубоко посаженные глаза, высокая переносица, нависшие брови.
Результаты
Получаемые во время компьютерной периметрии данные фиксируются на специальной карте, которая распечатывается и выдается на руки пациенту или отправляется лечащему врачу. Она отображает состояние фоторецепторов сетчатки глаза. Рассматривая ее, специалист может выявлять выпадение полей зрения.
Очаговые дефекты полей зрения называются «скотомами». Специалисты выделяют следующие разновидности скотом:
- концентрические (одно- и двухсторонние);
- спектральные.
Наличие некоторых скотом не является признаком заболевания. Однако при выявлении скотом в количестве, которое превышает показатели нормы, врач может делать заключение о наличии патологии зрительного аппарата. Такой признак может указывать на присутствие офтальмологического или неврологического заболевания.
Кроме скотом во время изучения карты полей зрения могут выявляться гемианопсии (выпадения крупных сегментов):
- полная;
- частичная;
- квадрантная.
Такое нарушение указывает на поражение зрительного нерва.
При получении карты компьютерной периметрии не следует пытаться самостоятельно расшифровывать результаты. Их точную оценку может провести только врач-офтальмолог.
К какому врачу обратиться
Назначить проведение компьютерной периметрии может офтальмолог или невролог. При выявлении нарушений границ зрения доктор назначит консультацию другого специалиста и дополнительные методы обследования: тонометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия глаза, КТ, МРТ и пр.
Компьютерная периметрия является безопасным, неинвазивным и безболезненным обследованием, которое позволяет определять границы полей зрения. Это исследование может назначаться для комплексной диагностики офтальмологических или неврологических заболеваний.
Врач-офтальмолог Яковлева Ю. В. рассказывает о компьютерной периметрии:
Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7
Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и определяется полем зрения. Поле зрения - это видимое глазом (глазами) пространство при фиксированном взоре. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.
Техника:
Поле зрения исследуют с помощью периметрии. Самый простой способ - контрольное (ориентировочное) исследование по Дондерсу. Обследуемый и врач располагаются лицом друг к другу на расстоянии 50-60 см, после чего врач закрывает правый глаз, а обследуемый - левый. При этом обследуемый открытым правым глазом смотрит в открытый левый глаз врача и наоборот. Поле зрения левого глаза врача служит контролем при определении поля зрения обследуемого. На срединном расстоянии между ними врач показывает пальцы, перемещая их в направлении от периферии к центру. При совпадении границ обнаружения демонстрируемых пальцев врачом и обследуемым поле зрения последнего считается неизмененным. При несовпадении отмечается сужение поля зрения правого глаза обследуемого по направлениям движения пальцев (кверху, книзу, с носовой или височной стороны, а также в радиусах между ними). После проверки поля зрения правого глаза определяют поле зрения левого глаза обследуемого при закрытом правом, при этом у врача закрыт левый глаз. Данный метод считается ориентировочным, так как не позволяет получить числового выражения степени сужения границ поля зрения. Метод может быть применен в тех случаях, когда нельзя провести исследование на приборах, в том числе у лежачих больных.
Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах. При проведении исследования на этом и других приборах необходимо соблюдать следующие условия. Голову обследуемого устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы), а второй глаз был закрыт повязкой. Кроме того, в течение всего исследования обследуемый должен фиксировать метку в центре прибора. Обязательна также адаптация пациента к условиям проведения исследования в течение 5-10 мин. Врач перемещает по дуге периметра Ферстера в различных меридианах исследования белую или цветные метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения, т. е. границы поля зрения.
Периметрию на широко вошедшем в практику универсальном проекционном периметре (ППУ) также проводят монокулярно. Правильность центровки глаза контролируют с помощью окуляра. Сначала проводят периметрию на белый цвет. При исследовании поля зрения на различные цвета включают светофильтр: красный (К), зеленый (З), синий (С), желтый (Ж). Объект перемещают от периферии к центру вручную или автоматически после нажатия на клавишу «Движение объекта» на панели управления. Изменение меридиана исследования осуществляют поворотом проекционной системы периметра. Регистрацию величины поля зрения проводит врач на бланке-графике (отдельно для правого и левого глаза).
Более сложными являются современные периметры, в том числе на компьютерной основе. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки.
При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем что периферическая часть поля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную), и только после этого обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое - на зеленый (рис. 48).
Рис. 48.Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета.
Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45-55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50 o . Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.
Информативность периметрии увеличивается при использовании меток разных диаметра и яркости - так называемая квантитативная, или количественная, периметрия. Она позволяет определить начальные изменения при глаукоме, дистрофических поражениях сетчатки и других заболеваниях глаз. Для исследования сумеречного и ночного (скотопического) поля зрения применяют самую слабую яркость фона и низкую освещенность метки, чтобы оценить функцию палочкового аппарата сетчатки.
В последние годы в практику входит визоконтрастопериметрия, представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера. Нарушение восприятия разных пространственных частот (решеток) свидетельствует о наличии изменений на соответствующих участках сетчатки или поля зрения.
Концентрическое сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки и поражения зрительного нерва. Поле зрения может уменьшиться вплоть до трубочного, когда остается только участок 5-10 o в центре. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве (рис. 4.6).
Рис. 49.Концентрическое сужение поля зрения разной степени.
Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза - симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов.
Гетеронимная битемпоралъная гемианопсия - это симметричное половинчатое выпадение височных частей полей зрения обоих глаз.
Рис. 50.Гетеронимная гемианопсия. а - битемпоральная; б - биназальная.
Оно возникает при поражении внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза (рис. 50).
Гетеронимная биназальная симметричная гемианопсия встречается редко, например при выраженном склерозе сонных артерий, одинаково сдавливающих хиазму с двух сторон.
Гомонимная гемианопсия - это половинчатое одноименное (правоили левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах (рис. 51). Оно возникает при наличии патологии, затрагивающей один из зрительных трактов. Если поражается правый зрительный тракт, то возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия, т. е. выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. При поражении левого зрительного тракта развивается правосторонняя гемианопсия.
Рис. 51.Гомонимная гемианопсия.
В начальной стадии опухолевого или воспалительного процесса может быть сдавлена только часть зрительного тракта. В этом случае регистрируются симметричные гомонимные квадрантные гемианопсии, т. е. выпадает четверть поля зрения в каждом глазу, например пропадает левая верхняя четверть поля зрения как в правом, так и в левом глазу (рис. 52).
Рис. 52.Квадрантная гомонимная гемианопсия.
Когда опухоль мозга затрагивает корковые отделы зрительных путей, вертикальная линия гомонимных выпадений полей зрения не захватывает центральные отделы, она обходит точку фиксации, т. е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от нейроэлементов центрального отдела сетчатки уходят в оба полушария головного мозга (рис. 53).
Рис. 53.Гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения.
Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.
Локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанных с его границами, называютскотомами. Их определяют с использованием объекта диаметром 1 мм также в различных меридианах, при этом особенно тщательно исследуют центральный и парацентральный отделы. Скотомы бываютабсолютными (полное выпадение зрительной функции) иотносительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может бытьположительной иотрицательной. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей (рис. 54).
Рис.54.Виды скотом.
Мерцательные скотомы - это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию. Этот симптом является признаком спазма сосудов головного мозга. Мерцательные скотомы могут повторяться с неопределенной периодичностью. При их появлении пациент должен немедленно принимать спазмолитические средства.
По месту расположения скотом в поле зрения выделяют периферические, центральные ипарацентральные скотомы. На удалении 12-18 o от центра в височной половине располагаетсяслепое пятно. Это физиологическая абсолютная скотома. Она соответствует проекции диска зрительного нерва. Увеличение слепого пятна имеет важное диагностическое значение.
Центральные и парацентральные скотомы выявляют при кампиметрии. Пациент фиксирует взглядом светлую точку в центре плоской черной доски и следит за появлением и исчезновением белой (или цветной) метки, которую врач перемещает по доске, и отмечает границы дефектов поля зрения.
Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть первым проявлением рассеянного склероза.
Первым предложенным и наиболее распространенным в практике глазных врачей и до настоящего времени является периметр Ферстера (рис. 97).
Он представляет собою дугу 180°, покрытую изнутри черной матовой краской. На внешней поверхности дуги через каждые 5° нанесены деления от 0° в центре до 90° на периферии; сзади дуги имеется диск, разделенный на градусы, позволяющий поставить дугу в желательное положение для исследования любого из меридианов поля зрения. Вращение дуги производится рукой или же с помощью ручки, расположенной сзади на дуге. Для поддержки головы и фиксации глаза имеется подбородник; в центре дуги — фиксационный объект, чаще в виде белой точки. Испытательные объекты, белые или цветные, делают из бумаги или картона и укрепляют на деревянных палочках, выкрашенных в черный цвет, чтобы при перемещении по дуге периметра они сливались с фоном и не мешали восприятию испытательных объектов. Белые тесты обычно не имеют вариаций по яркости, а только изменяются по величине. Размеры их обычно достаточно большие, и поэтому невозможно получить изоптеры в центральных отделах поля зрения. Освещение дуги естественное. Поэтому прибор располагают в комнате, где производится исследование поля зрения, так чтобы он находился ближе к окну, если только из окна не попадает на дугу периметра прямой солнечный свет. Важно, чтобы освещение всех отделов дуги было по возможности равномерным.
Основным достоинством периметра Ферстера является простота в обращении и дешевизна, а недостатком — непостоянство освещения дуги и тестов. На нем трудно обнаруживать небольшие скотомы в поле зрения; пигментные испытательные объекты быстро пачкаются от употребления и выходят из строя. Поэтому А. В. Рославцевым и В. В, Линкиным сконструирован простой периметр с постоянным освещением, который обеспечивает значительно большее единообразие условий исследования.
В нашей стране довольно широкое распространение, преимущественно в глазных и неврологических клиниках, получил проекционный периметр (ПРП), выпускаемый промышленностью серийно (рис. 98).
Рис. 98. Проекционный периметр (ПРП).
К этому прибору прилагается подробное описание его и инструкция для пользования. Поэтому мы только кратко осветим некоторые основные особенности этого аппарата (рис. 99).
Рис. 99. Оптическая схема проекционного периметра.
Проекционный периметр работает по следующей схеме. Источником света служит электрическая лампа 6 в, 25 вт 10, питающаяся от сети переменного тока 120 или 220 в через трансформатор.
Лучи света от лампочки через систему объективов и зеркал направляются на дугу 6. Между конденсором 1 и объективом 3 помещены три диска. В диске 2 имеются четыре круглые диафрагмы диаметром 10, 5, 3 и 1 мм. Проекции этих диафрагм на дуге, т. е. испытательные объекты, видны исследуемому под углами: 1,7° (10/333), 0,9° (5/333), 0,5° (3/333) и 0,2° (1/333). В диске 7 смонтированы четыре цветных светофильтра (красный, желтый, зеленый и синий) и имеется одно свободное отверстие диаметром 10 мм. Поворотом диска 7 можно включать любой из этих светофильтров или свободное отверстие. В диске 8 смонтированы три нейтральных светофильтра с пропусканием 1 / 4 , 1 / 16 и 1 / 64 , исходного светового потока. В этом диске тоже имеется одно свободное отверстие диаметром 10 мм. С помощью этих трех дисков исследователь может быстро установить испытательный объект нужного размера, цвета и яркости.
В центре дуги помещен фиксационный объект в виде светящегося креста из двух щелей. Этот объект освещается электрической лампой 10. Чтобы получить правильную установку глаза исследуемого, имеются два контрольных рожка 14. Каждый рожок отбрасывает на исследуемый глаз световое пятно в виде кольца. При совмещении обоих колец на роговице получается точная установка исследуемого глаза в центре дуги на расстоянии от нее 333 мм.
Движение испытательного объекта по дуге осуществляется поворотом верхней головки с заключенным в ней зеркалом. Эта головка жестко соединена с маховичком, который приводится во вращение барабаном, через систему блоков посредством гибкого троса. Перемещение дуги осуществляется поворотом ее, вместе с проекционной частью, в подшипниках. Имеется также механизм, который позволяет быстро регистрировать результаты на схеме.
Весь проекционный периметр, смонтированный на вертикальной стойке, закреплен на Т-образном основании. На этом же основании смонтирована и подставка для лица.
У лежачих больных исследование поля зрения приходится делать либо с помощью маленького ручного переносного периметра, либо пользоваться пальцевым контрольным методом (М. И. Авербах, 1949).
Для исследования поля зрения больного, если у него сильно снижено зрение из-за помутнения оптических сред глаза, требуется значительно-большая яркость объектов, чем это возможно получить на обычных периметрах, описанных выше. Тогда часто пользуются зажженной свечой, которую перемещают перед глазом больного по дуге периметра, в то время как больной держит свой палец на фиксационной точке и направляет свой взор на него. Зажженная свеча имеет относительно большую яркость и поэтому ее свет может быть замечен и локализован даже при значительном помутнении глазных сред. Однако, как уже говорилось ранее, рассеяние световых лучей, которое возникает в мутных средах, настолько значительно, что и при этом методе правильной локализации света в поле зрения может и не быть, хотя зрительно-нервная система глаза остается интактной.
Особенно важно знать, в какой степени сохранилось светоощущение и другие функции в центральных областях поля зрения, т. е. какую остроту зрения можно ожидать после успешной операции. В этом случае используют иногда также зажженную свечу, предъявляя ее с дистанции 5-6 м, держа ее против головы больного, в то время как больной должен смотреть прямо перед собой.
В том случае, если зрительно-нервные образования, соответствующие проекции центральных отделов поля зрения, сохранены, то больной в. большинстве случаев правильно локализует свет свечи, даже если у него имеется зрелая катаракта.
Еще лучше для этой цели применять проектор с ярким источником света, посылающим узкий пучок параллельных лучей на глаз больного.
Более совершенный прибор для исследования поля зрения при помутнении оптических сред глаза разработан А. В. Рославцевым при участии А. А. Колена (1954); он Называется локализатором свето- и цветоощущения для исследования зрения пониженного до светоощущения и выпускается нашей промышленностью (рис. 100, а, б).
Рис. 100. Локализатор свето- и цветоощущения А. В. Рославцева и А. А. Колена.
а — общий вид; б — работа с прибором.
Этот прибор позволяет посылать в глаз больного яркий пучок света белого и других цветов, например красного. Известно, что красные лучи света менее других рассеиваются в мутных оптических средах глаза и поэтому могут лучше локализоваться в поле зрения. Больной фиксирует взор на кончик своего пальца, находящегося на специальной подставке, руководствуясь кинестетическими ощущениями.
Рис. 101. Сферический периметр Гольдмана (общий вид).
а — вид спереди; б — вид сзади.
За рубежом они получили довольно широкое распространение, особенно периметр Гольдмана (1945) (рис. 101). За последние годы стал распространяться также периметр Этьена (рис. 102).
Рис. 102. Сферический периметр Этьена.
а — исследование; б — нанесение скотом на схемы; в — проектор.
Порядок исследования при помощи периметра
Хотя ранее и говорилось об основных принципах исследования поля зрения, тем не менее целесообразно еще раз кратко изложить порядок исследования при помощи периметра и кампиметра.
При исследовании на периметре больной должен расположиться у прибора как можно удобнее. Голову больной помещает на подбороднике так, чтобы исследуемый глаз находился против фиксационной точки. Неисследуемый глаз выключают из бинокулярного зрения при помощи заслонки такой же яркости, как и дуга периметра. Не рекомендуется неисследуемый глаз погружать в темноту. Существенно только, чтобы больной не видел этим глазом испытательные объекты.
Далее больной получает примерно следующую инструкцию: «Вы должны спокойно смотреть на белую точку (светящийся крестик), которая находится как раз против вашего глаза. Двигать глазами нельзя. Эта точка обозначает направление вашего взгляда. Сейчас вы видите слева (справа) от этой точки вторую белую точку (светлое пятно). Это пятно (точку) я буду показывать вам в разных местах. Когда вы его (ее) заметите, то скажите „вижу” или стукните карандашом по столу». Нужно проверить, понял ли больной инструкцию, несколько раз предъявив испытательный объект в разных отделах поля зрения.
После этого проводят исследование. Сначала определяют периферические границы поля зрения. Объект обычно ведут по дуге от периферии к центру периметра со скоростью приблизительно 2 ем в секунду. Некоторые авторы рекомендуют при этом совершать испытательным объектом небольшие колебательные движения вверх и вниз. Однако на проекционных периметрах такое движение совершать нельзя, и едва ли это во всех случаях целесообразно. Дело в том, что этим вводится новый фактор — увеличение угловых размеров теста на сетчатке; кроме того, двигая объекты рукой, невозможно точно отградуировать ни амплитуду, ни частоту колебаний. В тех случаях, когда зрение очень низкое, этот прием все же можно применять.
Для того чтобы исследование поля зрения было полноценным, его следует проводить не менее чем по четырем прямым и четырем косым меридианам (восемь точек); лучше же по двенадцати меридианам, т. е. через каждые 30°, а не через 45°. Полученные данные фиксируют на схемах. Можно сказать исследуемому, откуда он должен ожидать появления объекта.
Вначале необходимо определять «абсолютные» периферические границы поля зрения. Для этого берут самые яркие или самые большие объекты, которые имеются в распоряжении исследуемого. Больной обычно хорошо видит эти тестовые объекты и легко усваивает методику. После этого берут все менее яркие тесты или все более малые по площади тесты для определения изоптер, лежащих внутри «абсолютных» границ поля зрения. Рекомендуется определить не менее 2-3 изоптер.
В том случае, если больной очень плохо видит испытательные объекты, нужно провести исследование с полной оптической коррекцией. Это трудно сделать для ярких и больших объектов, которые видны на крайней периферии поля зрения, так как будет мешать очковая оправа, но вполне возможно при определении изоптер малых или малоконтрастных объектов.
После того как определены изоптеры, нужно проверить, нет ли скотом. Для этого берут самый малый из тестовых объектов, имеющихся в наборе, лучше диаметром не более 1 мм, обладающий возможно наименьшей контрастностью с фоном по яркости или светлоте. Так как скотомы в большинстве случаев наблюдаются в центральных областях поля зрения, то рекомендуется особенно тщательно и медленно перемещать объект именно в этих областях. При подозрении на наличие скотомы нужно перемещать тестовую марку перпендикулярно предположительным границам скотомы. Таким образом, удается выявить часто даже очень мелкие скотомы с помощью простых периметров.
Порядок исследования на кампиметре
Мы здесь опишем только методику исследования на больших кампиметрах, так как у нас они используются чаще всего.
Кампиметр применяется для исследования центральной части поля зрения до 30-35° от точки фиксации.
Исследуемый, как и при периметрии, должен сидеть в удобной позе перед экраном и фиксировать свою голову в специальной подставке так, чтобы исследуемый глаз находился как раз против фиксационной точки кампиметра (рис. 103).
Рис. 103. Исследование поля зрения на кампиметре.
Расстояние от экрана — чаще 1 м, иногда 2 м. Врач располагается рядом с экраном со стороны исследуемого глаза, для того чтобы контролировать направление взгляда. Неисследуемый глаз прикрывают щитком, который не позволяет видеть этим глазом перемещение тестовых объектов по экрану. Применяется переносимая коррекция зрения.
Врач надевает черный халат, чтобы не нарушать однообразия фона, который видит больной. Рекомендуется на руки надевать черные перчатки. Затем врач приступает к определению размеров и положения слепого пятна. Обычно у здоровых лиц оно имеет форму вертикального овала, находящегося кнаружи от точки фиксации (между 12 и 18°) и несколько ниже горизонтальной линии, проведенной через эту точку.
Из нескольких способов определения слепого пятна опишем один, наиболее часто применяемый.
Рис. 104. Черная палочка с белым объектом на конце.
а — вид сверху; б — вид сбоку.
Белый объект в виде кружка диаметром 3 мм (1 или 5 мм, в зависимости от того, какой объект больной видит), наклеенный на черную палочку длиной 35-40 см (см. рис. 104), постепенно передвигают от наружной части кампиметра к центру. При этом ведут объект по горизонтальной линии, расположенной на 6-7 см ниже точки фиксации, к тому месту, где проецируется слепое пятно. Объект должен быть наклеен возможно ближе к концу палочки, причем углы ее на конце нужно закруглить (срезать). На поверхность палочки, соприкасающуюся с кампиметром, наклеивают черную полоску из мягкой ткани для устранения шума.
Исследуемого спрашивают, видит ли он одновременно с фиксационной точкой белый объект, который плавно передвигают по поверхности кампиметра со скоростью примерно 3 см в 1 секунду (рис. 105).
Рис. 105. Определение границ слепого пятна.
а — фиксационная точка на кампиметре; а1 — то же в увеличенном виде; б — слепое пятно (стрелками 1-8 показана последовательность и направление видения объекта).
Получив утвердительный ответ, просят указать момент исчезновения испытательного объекта. У лиц с нормальным состоянием зрительного анализатора исчезновение объекта происходит обычно на расстоянии 22-25 см от точки фиксации.
Удобнее, чтобы исследуемый сообщал об исчезновении объекта не словами, а стуком карандаша о подставку. Черной булавкой, если экран из материи, или черным мелком отмечают на кампиметре место исчезновения движущегося объекта, которое соответствует наружной границе слепого пятна. Затем ведут объект от внутренней части кампиметра по той же линии к отмеченной точке на наружной границе и таким образом определяют внутреннюю границу слепого пятна.
Для того чтобы убедиться, что точки, найденные на наружной границе и внутренней границе слепого пятна, являются действительно концами его горизонтального диаметра, дальнейшее исследование проводят следующим образом. Найдя середину расстояния между точками на внутренней и наружной границах слепого пятна, ведут объект от верхней части кампиметра вниз по линии, являющейся перпендикуляром к горизонтальному меридиану слепого пятна и проходящей через найденную ранее среднюю точку. Место, в котором из поля зрения испытуемого исчезнет объект, будет являться верхней границей слепого пятна. Ведя объект к той же точке снизу, аналогичным образом определяют нижнюю границу слепого пятна.
Далее находят середину вертикального диаметра слепого пятна. Если горизонтальный размер слепого пятна, найденный ранее, не проходит через середину вертикального меридиана, то истинный размер слепого пятна следует определить вновь по горизонтальной линии, проходящей через середину вертикального меридиана.
После этого определяют границы слепого пятна не менее чем в двух диаметрах под углом 45° к первым двум диаметрам.
Для того чтобы более полно выявить возможные дефекты (скотомы) в поле зрения между точкой фиксации и слепым пятном, объект проводят концентрично границе слепого пятна. Затем целесообразно определить наличие и размеры ангиоскотом, для чего тот же объект медленно ведут от фиксационной точки на кампиметре к периферии и от периферии к фиксационной точке, выше и ниже слепого пятна, по радиусам, исходящим из точки фиксации. Наконец, переходят к определению патологических скотом — методами, описанными выше.
Все пункты на кампиметре, где исчезает или вновь появляется объект и которые характеризуют величину физиологических или патологических скотом, обязательно отмечаются на кампиметре, а затем наносятся на схему. Для этого их размеры выражаются в угловых градусах, так же как и их расстояние от точки фиксации.
Чтобы сделать исследование на кампиметре более чувствительным (сенсибилизировать его), можно применять разные уровни освещенности экрана: от обычной, равной 75 лк, до 30 лк и даже менее. Можно также применять разные по величине или по контрасту с фоном тесты: например, 5, 3, 1 мм с коэффициентами отражения 0,8—0,6—0,4.
А. И. БОГОСЛОВСКИЙ и А. В. РОСЛАВЦЕВ
Важно держать взор зафиксированным, а голова должна оставаться без движения.
Благодаря диагностике глаз можно определить наличие первых признаков глаукомы, других болезней глаз. Возможно заметить и остановить развитие заболевания, различных патологических процессов.
Когда исследование уже будет сделано, то можно говорить о том, что лечение будет назначено правильное и результаты будущих исследований покажут положительную динамику.
Как показывает практика, лучше применить периметрию. В последнее время применяется компьютерная диагностика.
Смысл диагностики заключается в том, что возможности глаза ограничены.
Они прямо связаны с тем, как зрительный образ переходит в оптический. Его еще называют слепым.
У сетчатки есть участки, которые представляют особый центр зрения, в нем содержится очень много колбочек.
Важно отметить, что именно они способствуют существованию зрения в цветах.
Периферические участки образуют в основном палочки. А они, отвечают за яркость и свет.
Именно по этой причине эта часть сетчатки так чувствительна к тому, как движутся объекты.
Что же касается центральной части, то она дает четкую картинку. Колбочки, так и палочки играют важную роль в формировании картинки, которая встает у нас перед глазами.
Показания при которых назначают периметрию глаза :
- Подозрения на глаукому;
- Макула и патологии;
- Наличие ретинита в виде пигментных пятен;
- Возможно предрасположенность к аггравации и симуляции, вызывающие исключение;
- В результате черепно-мозговых травм, опухоли, инсульта, который приводит к повреждению зрительных нервов, заболеваний мозга под черепной коробкой, отвечающих за зрение.
Противопоказания при которых нельзя проводить периметрическое исследование :
- Наличие серьезных психических расстройств;
- В состоянии алкогольного опьянения;
- При приеме непосредственно перед процедурой наркотических препаратов.
Как видим, все эти противопоказания связаны с тем, что человек не может видеть ясно. В итоге исследование может быть ошибочным. Именно по этой причине оно не назначается.
В этой ситуации можно сделать УЗИ. Только так в срочном порядке можно выявить какие-то нарушения зрения.
Методы
Кинетическая периметрия . Этот метод оценивает, каково поле зрения, которое зависит от того, каковы размеры, насыщенность, палитра того предмета, который передвигают.
Смысл исследования заключается в том, что предмет передвигается по заданному пути. Это может быть окружность. Когда предмет становится невидимым, то ставят точки.
Так как это граница поля зрения, то благодаря этой методике можно определить развитие не только проблемы с глазами, но и некоторые патологии в головном мозге.
Пациент сосредоточенно смотрит на указанный объект. Света очень мало.
Когда объект пропадает, специальный препарат это фиксирует. Так как глаз по-разному реагирует на то, как появляется или исчезает предмет.
Статическая периметрия . В этом случае пациент наблюдает за неподвижным объектом. Только показывают его в самых разных точках, определяющих границы поля зрения.
Интенсивность яркости постоянно меняется. Таким образом, определяется порог чувствительности глаза.
Благодаря этой методике выявить патологию прежде, чем она разовьется.
Статическая периметрия позволяет выявить глаукому в начальных стадиях ее развития. Опять здесь большую роль играет аппарат.
Так как это компьютерная диагностика, то именно машина определяет, когда именно глаз человека сфокусировался на неподвижном объекте. Так он может засвидетельствовать порог чувствительности глаза.
Тест Амспера . Это очень простая диагностика для выявления патологии макулы. То есть нарушений, которые могут быть в пределах пятна, называемого желтым.
Так оценивается характеристика глазного дна в десяти градусах, которая отмеряется, начиная с фиксированной точки.
Как проходит исследование? Пациент должен сосредоточиться на объекте, который расположен в центре решетки. Если глаза без патологий, тогда рисунок будет просматриваться без искажения.
Если же отдельные участки изображения видны нечетко, выпадают вообще либо видны в виде пятен, то это говорит о том, что в сетчатке по центру есть патология.
Благодаря тесту Амспера можно выявить, какое состояние у центральной части сетчатки, а также каково поле зрения.
Главное суметь зафиксировать зрение на одном объекте по центру рисунка, на котором изображена решетка.
Кампиметрия . Она определяет, в каком состоянии зрительная функция. Состоит весь процесс в том, что нужно смотреть на белый объект, который расположен внутри квадрата, а он черный.
Объект двигается. Используется одна траектория. А аппарат должен фиксировать все места, где точка пропадает, а также те, на которых она потом появляется.
Размеры у квадрата метр на метр. Располагается он в одном метре от глаз пациента. Для отслеживания показаний используется специальная таблица. Так можно определиться с тем, на какой стадии заболевания находится сетчатка.
Расшифровка исследования
Все фиксируется благодаря особой карте, в которой отмечаются конечные результаты.
Если показатели нормальные, то они окажутся в пределах между 50 и 60 градусами. То есть верхняя граница будет на 50, а нижняя на 60. Изнутри граница будет 60, а снаружи 90 градусов.
Как видим, в компьютерной периметрии расшифровка осуществляется достаточно просто. Центр карты отображает то, в каком состоянии фоторецепторы макулярной области сетчатки.
Есть зоны, которые выпадают из общей картины. А есть нормальные зоны. Если контуры не совпадают с границами периферии зрения, то говорят, что поле зрения человека находится в зоне скотома.
Если у вас норма, то таких скотом будет несколько.
Это вполне нормально для здорового человека. Ведь каждый человек имеет слепое пятно.
Это место, которое лишено клеток, чувствительных к свету. Оно располагается в зоне зрительного нерва. Также есть ангиоскотомы. Их можно обнаружить на карте в тех участках проекции, которые располагаются в местах сосудов сетчатки.
Это тоже нормально. Что же уже сверх этого, является патологией. Поэтому никаких выпадений и слепых зон больше быть не должно.
Выделяют целый ряд разновидностей скотом- они могут быть положительными. В этом случае человек отмечает, когда у него происходит выпадение из поля зрения.
А могут быть отрицательными. Это можно наблюдать только благодаря исследованию. Сам человек этого заметить не сможет.
Выделяют абсолютные и относительные скотомы. У них может быть разная форма, размер, местоположение. Зная, какие скотомы, к каким заболеваниям относятся, можно поставить точный диагноз.
Помимо скотом существует еще такое изменение, как сужение поля зрения. Этот параметр тоже определяется компьютерной периметрией. То есть человеческий глаз может видеть менее обширную область.
Зрительный тракт так или иначе повреждается, поэтому меняется размер поля зрения, постоянно образуется новое местоположение.
Это говорит о том, что у человека может быть самый разный уровень поражения. Есть как одно, так и двухстороннее сужение.
Также выделяют концентрическое и секторальное изменение.
Сужение может возникнуть только в одной части поля зрения. Это касается каждого глаза отдельно. Называется это заболевание гемианопсия.
Она подразделяется на гомонимную и гетеронимную. В первом случае болезнь касается разноименных областей глаз, а во втором случае — одноименных. То есть дефекты возникают в совершенно разных частях сетчатки.
Выделяют также гемианопсию полную, если все участки выпадают, частичную — в случае, когда не все одно белое пятно, и квадратную. Это касается определенной части сетчатки.
Стоимость
Компьютерная периметрия глаза цены имеет разные. Все зависит от полноты проводимых исследований. Диагностика глаукомы может обойтись в 1000 рублей.
А при полном скрининге до полутора тысяч. Тест Амспера стоит 300 рублей.
При оценке зрительной функции часто используют такой метод, какисследование полей зрения. Полем зрения называют пространство, одновременно видимое одним или двумя глазами при фиксированном взгляде и неподвижной голове. Исследование полей зрения дает представление о состоянии зрительного нерва и сетчатки , метод применяется для диагностики некоторых болезней глаз (глаукома), а также для контроля прогрессирования патологических процессов и результативности проводимого лечения. На практике для исследования полей зрения чаще всего используют метод периметрии, в том числе компьютерной.
Границы поля зрения соответствуют месту перехода зрительной части сетчатки в ее оптически слепую часть. Центральный отдел поля зрения образуют участки сетчатки, в большом количестве содержащие колбочки (они отвечают за цветное зрение), периферические же участки поля зрения образуют отделы сетчатки, в которых содержатся преимущественно палочки . Именно поэтому периферические отделы более чувствительны к восприятию движущихся предметов, а центральные отделы отражают особенности центрального (цветного, наиболее четкого) зрения.
Показания к периметрии
Периметрия - один из наиболее простых методов исследования, который применяют для диагностики:
- глаукомы и контроля имеющихся патологических изменений глазного дна ;
- патологии желтого пятна (макулы);
- пигментного ретинита ;
- отслоения сетчатки;
- исключения симуляции и аггравации;
- поражений зрительных отделов коры головного мозга, зрительных нервов у пациентов с инсультом, черепно-мозговыми травмами, опухолями и пр.
Как проводится обследование
Кинетическая периметрия . В ходе исследования световой объект заданной яркости перемещают по определенной траектории на дуге или полусфере, отмечая точки, в которых объект перестает быть видимым (границы поля зрения). Метод позволяет оценить особенности поля зрения в зависимости от величины, яркости и цвета используемого объекта.
Статическая периметрия . В процессе проведения обследуемому пациенту показывают статический (неподвижныйобъект) в различных точках поля зрения, изменяя его интенсивность, что дает возможность определить порог светочувствительности глаз.
Тест Амслера . Простейший метод диагностики патологий области желтого пятна (макулы). Исследование позволяет оценить состояние центральной части поля зрения (зона в пределах 10° от точки фиксации). Для этого пациенту предлагают зафиксировать взгляд в центральной точке на рисунке в виде решетки. В норме при фиксированном взгляде все линии решетки должны быть видны без искажений. Наличие искривленных линий, пятен или выпадение некоторых участков решетки является признаком патологии центральной зоны сетчатки.
Кампиметрия . Еще один метод, позволяющий оценить состояние центрального отдела поля зрения. Во время обследования пациенту предлагают зафиксировать взгляд на белой точке в центре квадрата черного цвета с размерами 1х1 м, расположенного на расстоянии 1 м от глаз испытуемого. В ходе обследования небольшой объект (размером 1-10 мм) двигают по заданной траектории, отмечая участки, на которых этот объект исчезает из поля зрения. Результаты отображают на специальном бланке.
Расшифровка результатов периметрии
Результаты периметрии записываются в виде карты, на которой отмечают крайние значения (границы) поля зрения. Нормальные показатели: верхняя граница поля зрения - 50°, нижняя - 60°, внутренняя граница - 60°, наружная более 90°.
Центральная часть на карте поля зрения отображает состояние фоторецепторов макулярной области сетчатки. Некоторые участки поля зрения могут выпадать, при этом их окружают зоны с сохраненным зрением. Такие зоны, контуры которых не совпадают с периферическими границами поля зрения, называются скотомами. В норме на карте поля зрения существует несколько физиологических скотом. Так, в зоне проекции диска зрительного нерва располагается т.н. слепое пятно - зона, лишенная светочувствительных клеток. В норме на карте также отображаются участки проекции сосудов сетчатки (ангиоскотомы). Во всех прочих случаях зоны выпадения зрительной функции являются патологией.
Скотомы могут быть положительными (когда пациент замечает выпадение поля зрения) и отрицательными (выявляются только во время обследования), абсолютными и относительными, иметь различную форму, локализацию и размер. Существуют виды патологических скотом, характерные для определенных заболеваний (глаукома, мигрень).
Еще одной разновидностью изменений, выявляемых при периметрии, является сужение полей зрения. Отдельные характеристики сужения поля зрения (размеры, локализация) соответствуют различным уровням поражения зрительного тракта. Сужение может быть одно- или двухсторонним, концентрическим или секторальным. Если дефекты отмечаются только в одной половине поля зрения каждого глаза, такое состояние называется гемианопсией, которая в свою очередь бывает гомонимной (когда дефекты зрения определяются в разноименных областях обоих глаз) и гетеронимной (при локализации дефектов зрения в одноименных областях полей зрения). В зависимости от величины выпавших участков, гемианопсия также может быть полной, частичной и квадрантной.
Стоимость обследования
Стоимость зависит от объема исследования и применяемых методов. Компьютерная периметрия обойдется от 1000 (диагностика глаукомы) до 1500 рублей (полный скрининг), тест Амслера - 300 рублей.
Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть .
Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефонам