Клиническое проявление рака желудка в разные его стадии многообразно. Поэтому немыслимо изложить симптоматологию этого заболевания с такой полнотой, чтобы дать точную схему для безошибочного распознавания - очень много клинических форм, дополняющихся к тому же бесчисленными индивидуальными особенностями реакции организма на патологический процесс. Но это многообразие клинических проявлений рака желудка не должно дезориентировать врача. С. А. Рейнберг (1952) верно указывал на исключительную по пестроте картину рака желудка, но с ним нельзя согласиться в том, что «каких-либо симптомов, особенно характерных для ранней фазы рака желудка, в действительности не существует» (с. 31). Рак, конечно, не стандартное заболевание, как, впрочем, и многие другие, но чаще всего он имеет характерную классическую картину, которая должна быть положена в основу описания клинического течения. И только после глубокого уяснения типичной клиники рака желудка можно рассматривать различные клинические формы, обусловленные особенностью локализации, формой опухоли, вовлечением в процесс Других органов, появлением осложнений, особенностями защитных реакций и т. д.
Заболевание начинается исподволь, незаметно, с появлением так называемых «малых признаков». Конечно, у всех больных до появления «малых признаков» рака бывает период бессимптомного течения, продолжительность которого пока определить невозможно. Исключительно редко болезнь начинается бурно массивным желудочным кровотечением или прободением раковой язвы, без предшествующих жалоб и изменений, свидетельствующих о болезни желудка (это бессимптомные формы рака).
Заболевший человек без видимых к тому причин, а иногда после физической, умственнойперенагрузки или после другого воздействия, ослабляющего защитные реакции организма, обнаруживает какие-то изменения своего состояния («что-то не то»), какой-то общий дискомфорт. Вначале плохо определяемое состояние дискомфорта вырисовывается в виде повышенной утомляемости, вялости, понижения интереса к работе, семье, друзьям, нарушения сна, понижения аппетита. Эти явления постепенно нарастают, превращаясь в безразличие к окружающему, полное исчезновение аппетита, отвращение к мясу или другим продуктам питания, плохой сон, резкое снижение работоспособности. К этому времени, а иногда и раньше, у больных появляется необъяснимая бледность, изменение выражения глаз («взгляд в себя»). Конечно, выраженность и достоверность перечисленных симптомов болезни зависит от особенностей рака и реакций (в том числе и эмоциональных) организма заболевшего на появившиеся изменения здоровья. Не вызывает никакого сомнения, что все без исключения перечисленные симптомы могут быть результатом длительных переутомлений, недосыпания, эмоциональных перенагрузок, астенизации и т. п. Поэтому «малые признаки» рака не могут играть определяющего значения в диагностике. Но они имеют очевидное самостоятельное значение, так как появление их обязывает врача провести подробное исследование больного и в первую очередь подумать о раке желудка. И только исключив это заболевание или рак другой локализации, который может дать аналогичную картину, допустимо делать вывод о наличии другого заболевания и назначать лечение.
Следует помнить о том, что «малые признаки» рака желудка, их выраженность, «ощутимость» самим больным весьма разнообразны, и это во многом зависит от характера заболевшего, типа высшей нервной деятельности. Один человек не обращает внимания на «малозначащие» изменения состояния здоровья, и его организм мощными компенсаторными возможностями долго подавляет их проявление, а у другого даже малейшие признаки нездоровья вызывают состояние крайнего угнетения и тотчас же ведут к врачу. Об этом важном обстоятельстве надо постоянно помнить.
Дальнейшим этапом в развитии болезни, когда уже налицо моторные и секреторные нарушения функции желудка, является появление желудочного дискомфорта. К понижению или исчезновению аппетита и отвращению к некоторым видам пищи присоединяется потеря приятного ощущения во время приема пищи и после еды, Процесс еды перестает приносить удовольствие, и, более того, после еды тревожит какое-то неприятное ощущение в верхней половине живота, больной начинает чувствовать желудок. Затем присоединяется чувство переполнения желудка даже после приема небольшого количества пиши. Неприятные ощущения переполнения перерастают в чувство тяжести, давления, а затем и тупой боли, которая начинает навещать больного не только после приема пищи, но и без всякой связи с едой. Боли -давящие, распирающие, ноющие. Иногда они бывают очень сильные, нетерпимые, что объясняется спазмом привратника или кардиального отдела желудка. Нередко появляется отрыжка вначале съеденной пищей, а затем с неприятным запахом. Могут быть изжога и слюнотечение, не связанные с гиперсекрецией желудка, а объясняемые рефлекторными влияниями, тошнота. Без всяких причин, а иногда после приема первых порций пищи, появляется рвота. Она может долго не повторяться.
Желудочный дискомфорт тоже относится к «малым признакам» рака желудка и может быть выражен различно по тем же причинам, о которых говорилось выше.
Частота перечисленных симптомов варьирует. Так, по данным С. А. Рейнберга (1952), боли бывают у 89,9% больных, по данным А. И. Саенко (1968), - у 95,1%, а по данным клиники, руководимой М. И. Кузиным (1973), - у 86,1%.
Последующая клиническая картина во многом зависит от быстроты роста опухоли, от ее локализации, глубины изменений слизистой желудка, склонности опухоли к распаду, интенсивности и характера изменений в других органах, времени и особенностей метастазирования. Б. М. Сосина (1961) утверждает, что течение рака желудка зависит не столько от характера и свойств опухоли, сколько от особенностей реактивности организма; видимо, она права.
V подавляющего большинства больных при наличии «малых признаков» рака желудка, обусловленных не столько интоксикацией небольшой раковой опухолью, сколько нарушением функции желудка и печени, присоединяется потеря веса, исхудание. Боли становятся интенсивнее, приобретают постоянный характер, отрыжка становится «тухлой», зловонной, учащается рвота, в рвотных массах могут быть примеси крови. Рак желудка нередко сопровождается повышением температуры, и иногда До высоких цифр. А. Н. Скобунова (1947) выявила повышение температуры при раке желудка у 28,5% больных, а А. П. Кияшев (1967) - у 16,4%. С. А. Рейнберг (1952) указывает, что У половины больных раком желудка при наличии лихорадки температура достигает высоких цифр.
Одним из важных симптомов является анемия. У 15-20% больных анемия нарастает резко и наступает раньше истощения (Е. Л. Березов, 1960). Постепенно ухудшается общее состояние, нарастает слабость, прогрессирует исхудание. Бледность приобретает землистый оттенок, снижается тургор кожи. При усилении болен в животе больной, стараясь уменьшить их, сдавливает брюшную стенку руками, прижимает ее к «больному месту» и в этот момент иногда обнаруживает плотное болезненное образование, что свидетельствует, по крайней мере, уже о третьей стадии болезни.
К этому времени у больных имеются функциональные и морфологические изменения в печени, поджелудочной железе, эндокринных органах, что обусловливает признаки весьма выразительной интоксикации, нарушение всех видов обменных процессов, гипопротеинемию, снижение защитных реакций организма, а иногда соответствует моменту начавшегося метастазирования или других осложнений, изменяющих и отяжеляющих течение заболевания. Появление метастазов в печени и в других органах заметно ухудшает состояние больного, нарастают боли и истощение, доходящее до кахексии, интоксикация, дистрофические и дегенеративные изменения в паренхиматозных органах. Больной постепенно приближается к печальному концу, иногда полностью осознавая свое положение, и лишь в последние минуты в момент быстрого падения сердечной деятельности теряет сознание.
В клиническом течении рака желудка многое зависит от локализации и формы опухоли. При локализации рака в кардиальном отделе рано появляются симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале больной ощущает прохождение твердой, холодной или горячей пищи по нижнему отделу пищевода, затем появляется затруднение прохождения плотной пищи (пищевой комок как бы задерживается). Эти симптомы постепенно нарастают, больной вынужден запивать пищу, делать дополнительные глотательные движения, занимать вынужденную позу и движением тела, покашливанием помогать прохождению пищевого комка в желудок. В последующем перестает проходить и жидкая пища. Одновременно с явлениями дисфагии беспокоит давление и боли за грудиной, связанные с задержкой пищевых масс в постепенно расширяющемся пищеводе. В последующем присоединяются срыгивания съеденной пищей, которая при длительной задержке в пищеводе загнивает, разлагается и вызывает зловонный запах изо рта.
К явлениям раковой интоксикации и изменениям в других органах, связанным с нарушением функции желудка, присоединяется алиментарное голодание. В связи с этим у больных быстро развивается кахексия, резко выраженная гипопротеинемия обезвоживание, анемия и другие патологические сдвиги, обусловленные глубокими нарушениями обменных процессов. Следовательно, в клиническую картину кардиального рака вклинивается выразительная симптоматика нарастающего сужения и даже опухолевой облитерации пищевода. Одним из важных симптомов, свойственных раку кардии, является иногда неожиданно наступающее улучшение проходимости пищевода в связи с распадом опухоли. Этот обманчивый симптом может ввести в заблуждение врачей, а больные неизменно связывают его с началом выздоровления. Восстановление проходимости пищевода позволяет больным нормально питаться, состояние их улучшается, увеличивается вес тела, а отсюда - ошибочный вывод о регрессе болезни. Иногда приходится тратить немало времени, чтобы найти приемлемую форму беседы и объяснить больному мнимость наступившего улучшения.
Локализация опухоли в пилорическом отделе может рано вызвать клиническую картину пилоростеноза. Плотные опухоли, не склонные к изъязвлению и не обладающие интенсивным ростом, даже при небольших размерах вызывают нарастающее сужение привратника и в таких случаях клиническая картина может развиваться по типу классического рубцевого процесса (впечатление о котором будет убедительно дополняться, если рак развился на фоне язвенной болезни) без каких-либо выраженных симптомов рака желудка. В таких случаях дифференциальная диагностика бывает трудной и при рентгенологическом исследовании. Однако чаще явления стеноза привратника присоединяются к симптоматике ракового процесса. У худощавых людей опухоль этой локализации довольно рано становится доступной пальпации.
Опухоли, локализующиеся в области дна желудка и на большой кривизне, долго не дают «желудочной» симптоматики и могут протекать без всяких симптомов.
Опухоли, склонные к распаду, обусловливают раннее появление примеси крови к рвотным массам. Это ускоряет распознавание заболевания, ибо неизбежно стимулирует и больного, и врача на быстрейшее выполнение рентгеновского исследования желудка. Разрушение крупного сосуда может вызвать массивное, профузное кровотечение, со свойственной ему клинической картиной (см. «Основы частной хирургии», т. I, с. 334),
Прорастание опухоли в поджелудочную железу сопровождающийся резким усилением болей, которые приобретают опоясывающий характер. Вовлечение в процесс печени может дать френикус-симптом, иррадиацию болей в лопатку. Распространение опухоли на поперечно-ободочную кишку вызывает нарушение стула, понос, иногда тенезмы и резко утяжеляет заболевание при образовании свища между желудком и кишкой. В таких случаях рвота приобретает каловый характер, съеденная пища попадает в толстую кишку и непереваренной выбрасывается наружу, что при наличии больших сдвигов в обменных процессах и раковой интоксикации быстро приводит больного к смерти. А. С. Воронов (1949) описал случай нераспознанного желудочно-ободочного свища, клиническое проявление которого было завуалировано отечной формой рака желудка. Эти осложнения бывают, как правило, у больных с третьей или четвертой стадией болезни. Однако надо помнить, что осложнения могут быть при небольших опухолях и отсутствии метастазов, то есть при операбельном состоянии больных.
Одним из тяжелых осложнений рака желудка, резко меняющим клиническое течение и переводящим заболевание в раздел «острого живота», является прорыв в брюшную полость и развитие тяжелого перитонита, течение которого очень разнообразно. Прободение может быть первым «замеченным» симптомом рака желудка. Оно может наступить на фоне выразительных «желудочных» жалоб, не нашедших своевременной правильной трактовки. Появление желтухи может свидетельствовать о метастазировании рака в печень, но чаще - о сдавлении метастазами ворот печени или о прорастании гепато-дуоденальной связки. Появление асцита указывает на раковое обсеменение брюшины, симптомы кишечной непроходимости - на прорастание опухоли в толстую или тонкую кишку. Развитие флегмоны или абсцесса сопровождается повышением температуры до высоких цифр, сильными пульсирующими болями, рвотой, резкой болезненностью в эпигастрии, положительным симптомом Щеткина - Блюмберга и нарастающими явлениями перитонита.
Ведущими симптомами при диффузных скиррозных формах рака желудка, не склонных к разрушению слизистой оболочки, являются дискомфорт, боли, рвота, исхудание. Метастазы или прорастание этих опухолей наблюдаются редко.
Рак малой кривизны и рак пилорического отдела желудка
Первичная язвенная форма рака желудка изучена недостаточно. Часто протекает как язвенная болезнь и трудно дифференцируется от последней не только по клиническому течению, но и по результатам рентгенологического исследования.
Особенность развития рака желудка из язвы изложена в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 345). Отметим лишь кратко основные моменты, играющие ведущую роль в диагностике: 1) язвенный анамнез, 2) изменение клинической картины заболевания (ослабление болей, постоянный их характер, исчезновение аппетита, появление других «малых признаков» рака), снижение кислотности желудочного сока.
Надо помнить и о возможности атипичных клинических форм рака желудка, к которым, прежде всего, следует отнести бессимптомное течение, встречающееся у 2-10% больных (П. Н. Напалков, 1969); рак желудка, не сопровождающийся исхуданием, а также ряд других клинических форм, о которых выразительно писал С. А. Рейнберг: кахектическая, анемическая, лихорадочная, отечная, асцитическая, желтушная, язвенная, гастралгическая, диспептическая, кишечная, неврастеническая и некоторые другие (очень редкие; например, Ю. Г. Бойко выделяет «легочную» форму рака желудка, проявляющуюся в связи с метастазами, сердечно-легочной недостаточностью). Название этих клинических форм вполне расшифровывает особенность их течения.
Важнейшим обстоятельством при изучении различных форм клинического течения рака желудка является возможность длительного существования ведущего симптома (определяющего название формы) без каких-либо «желудочных» жалоб. Знание этих форм клинического течения рака желудка необходимо потому, что они могут быть свойственны раку прочих органов пищеварения, а некоторые и раку других локализаций, а потому при встрече с любой из названных форм или, как говорил С. А. Рейнберг, «масок» необходимо тщательное исследование желудочно-кишечного тракта, а при отрицательном результате - и других органов и систем. К. П. Панченко, Г. А. Булгаков (1975) обращают внимание на полиморфизм клинической картины рака культи желудка и трудности диагностики.
Диагностика
Еще немалое число ошибок в диагностике рака желудка, тревожный процент запоздалых оперативных вмешательств и неоперабельных состояний объясняются, в основном, следующими причинами: 1) недостаточным вниманием к патологии желудка и отсутствием онкологической настороженности; 2) недостаточно полным знакомством врачей с вопросами клиники и диагностики рака желудка; 3) пренебрежением классическими правилами методики исследования, предусматривающей скрупулезное строго последовательное изучение больного от первого взгляда на него до применения новейших методов исследования; 4) недостаточно широким внедрением в практических учреждениях фиброгастроскопии, цитологических и других современных методов исследования.
рак кардиального отдела желудка
Приступая к исследованию больного и распознаванию заболевания, надо исключительно ясно и глубоко понимать, что больной по разным причинам далеко не всегда может выразительно рассказать о своем заболевании, об изменениях здоровья, а диагноз лечебного учреждения (поликлиники, амбулатории, врачебного пункта) не всегда бывает мотивированным. Поэтому, памятуя, что к врачу обратился больной со своим, волнующим его, страданием, а не с диагнозом болезни, необходимо при разговоре с ним, при исследовании не суживать свои врачебные возможности быстрой формулировкой диагноза, а дать простор познаниям, мыслям и строить выводы о характере заболевания и диагнозе на вдумчивом анализе и синтезе всей поступающей во время исследования информации. Тогда ошибок будет неизмеримо меньше, а диагноз рака желудка не будет представляться чрезвычайно трудным даже в ранние стадии болезни.
Врач при встрече с больным должен быть в «ровном», творческом состоянии исследователя, не поддающегося воздействию иногда необоснованных эмоций или, напротив, необоснованной сдержанности и замкнутости больного; не попадающего под влияние отмеченного в листке направления диагноза, а строящего свои рассуждения и выводы только на фактах, грамотно изученных и сопоставленных с собственным опытом, со сведениями из литературы и соображениями своих коллег. Если обратившийся к хирургу больной средних лет, человек физического труда, желающий избавиться от паховой грыжи, выглядит вяловатым, а кожные покровы у него бледны, то врач должен выяснить причину нездорового вида больного. И только получив ответ на этот вопрос, можно говорить о возможности операции по поводу паховой грыжи у данного больного.
Это вступление перед описанием методов диагностики рака желудка сделано не случайно. Врач при любых условиях работы должен активно выявлять рак желудка, а не ждать классических жалоб больного или указания на возможность (наличие) этого заболевания в листке направления в клинику. Еще раз необходимо подчеркнуть, что надо исследовать не болезнь, по поводу которой обращается пациент, а больного, заболевшего этой болезнью, которая может оказаться не основным, а лишь второстепенным заболеванием, маскирующим (отвлекающим внимание больного и врача) от основного, ведущего, опасного для жизни (при промедлении врача) заболевания.
Внимательное изучение жалоб и анамнеза у подавляющего большинства больных позволяет заподозрить рак желудка. Ссылки на частоту отдельных симптомов, мудрые статистические обработки не должны оправдывать промахов врачей. Кстати, чрезмерное увлечение в последние годы статистикой, скрупулезной проверкой администрацией фантастически возрастающей документации (включая заявку на анестезиолога, на анестезиста, на исследование в лабораториях, на патологоанатомическое исследование препарата, на консультанта, на лекарства и т. д.), сложнейшими и огромнейшими по объему схемами планов и отчетов очень отвлекает врачей от своего непосредственного дела - от работы с больным.Документация, большие планы и большие отчеты нужны, но для этого надо (уже давно пора!) выделять специальные штаты врачей-статистиков, сестер-статистиков, секретарей, помощников заведующего кафедрой и т. д. Это можно сделать за счет резкого сокращения управленческого аппарата в здравоохранении, так как возлагать только па лечащих врачей обеспечение постоянного улучшения здравоохранения без учета физических их возможностей и нагрузки невозможно. И тогда разговоры о статистике не будут ассоциироваться с метким определением увлечения статистикой, данным великим Н. И. Пироговым.
Беспричинное появление слабости, необычная утомляемость, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита, неприятные ощущения после еды, симптомы «желудочного дискомфорта» должны заставить подумать прежде всего о раке желудка. Боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, появившаяся бледность, исхудание подкрепляют вывод о возможном раке желудка. Примесь крови к рвотным массам делает диагноз рака при учете перечисленных симптомов очевидным, а рассказ больного о том, что он нащупал в животе какое-то плотное болезненное образование - почти несомненным.
рак большой кривизны желудка
Описанная выше клиническая картина содержит различные особенности и варианты проявления рака желудка. Все они должны сохраняться в памяти врача и должны использоваться вдумчиво на первом этапе построения диагноза - изучении жалоб и анамнеза. Конечно, в запущенных стадиях болезни анамнестические сведения столь выразительны, что диагноз не представляется трудным. Сведения о дисфагии или стенозе привратника позволят сделать вывод о локализации опухоли; жалобы на появление сильных опоясывающих болей заставят подумать о прорастании опухоли в поджелудочную железу; боли в правом подреберье и желтуха - о метастазах и сдавлении холедоха, а кровавая рвота и черный кал — о распаде опухоли с массивным кровотечением. Все это должно быть учтено. Но это уже выраженные признаки болезни, свидетельствующие часто о слишком запущенном состоянии.
Важнейшим элементом в диагностике рака желудка на этапе изучения жалоб и анамнеза является умение уловить малейшие признаки общего и желудочного дискомфорта и, что еще важнее, - сделать твердый, непоколебимый вывод о необходимости непременного исследования желудка. Именно этим выводом должно заканчиваться изучение жалоб и анамнеза при подозрении не только на рак, но и на любое другое желудочное заболевание. В этом - залог резкого улучшения диагностики и перспективы разрешения проблемы своевременного оперативного лечения рака желудка.
Объективное исследование, особенно в ранней стадии болезни, мало помогает в диагностике. Многие пациенты внешне выглядят здоровыми, сохраняют нормальный цвет лица, хорошее питание и нормальное состояние. Однако у этих больных редко бывает хорошим настроение, они угнетены, иногда апатичны.
У большинства больных заметна бледность, утомленность. В третьей стадии больные часто истощены, кахектичны. Цвет лица землистый, тургор кожи понижен. Особенно резко эти симптомы вырисовываются у больных с нарушением проходимости в области кардии или привратника. Нередко кожа исклеры имеют иктеричный оттенок, что является результатом тяжелой интоксикации и дегенеративных изменений в печени или свидетельствует о наличии метастазов.
При исследовании лимфатических узлов надо особое внимание обратить на левую надключичную область, где может быть вирховский метастаз. Непременным условием является необходимость исследования всех органов и систем. Это так понятно, но выполняется далеко не всеми врачами. Например, зачем исследовать костную систему у больного раком желудка? Знание патогенеза и патологической анатомии заставляет держать в памяти возможность, пусть редкую, метастазирования рака желудка в позвоночник. А потому нарушение подвижности, локальная болезненность, иногда и выявляемые изменения рефлексов с нижних конечностей (что обнаруживается при исследовании нервной системы) заставят врача выполнить специальное исследование позвоночника и вызвать на консультацию невропатолога.
Схема рентгенологических симптомов рака кардии
Деформация желудка при раке антрального отдела желудка и деформация в форме песочных часов
Локализация рака желудка
Общее состояние больных при раке желудка широко варьирует: от хорошего до крайне тяжелого и безнадежного. Это не требует расшифровки. Исследование локального статуса предполагает исследование всех органов пищеварения, так как все они реагируют на болезнь желудка и претерпевают изменения. Изучение зубов и зева необходимо для выяснения возможных этиологических моментов болезни желудка. Язык, как правило, обложен сероватым налетом, длительная ахилия вызывает атрофию сосочков; ощущается неприятный запах из ротовой полости. Надо выяснить у больного, как проходит пища по пищеводу, а при надобности дать ему глоток воды или какую-то пищу и понаблюдать, как он ест (выявление проходимости в области кардии).
Исследование живота надо начинать с осмотра. У большинства больных осмотр патологии не выявит, но можно обнаружить у истощенных людей выпячивание брюшной стенки в области опухоли, выпячивание пупка (возможность метастаза), расширение вен передней брюшной стенки при нарушении оттока по системе воротной вены, «лягушачий» живот при асците; вздутие живота в эпигастрии, сопровождающееся волнами перистальтики и антиперистальтики (при опухолевом стенозе привратника). При осмотре живота у больных с тонкой и дряблой брюшной стенкой опухоль может быть заметна, она не смещается при дыхании (брюшная стенка скользит по ней), исчезает при выполнении активных движений.
Методично и последовательно нужно выполнить перкуссию живота, которая может обнаружить притупление перкуторного звука и болезненность над большой опухолью, высокий тимпанический звук при стенозе привратника, исчезновение пространства Траубе при распространении опухоли на дно желудка,увеличение размеров печени при гепатите и метастазах, притупление перкуторного звука в отлогих местах при наличии асцитической жидкости. Многие сведения, которые дает перкуссия, относятся, увы, к неоперабельным состояниям. Может быть выявлена небольшая болезненность в эпигастральной области.
При пальпации опухоль смещается. Особенно подвижны опухоли большой кривизны и привратника при наличии длинных связок или гастроптозе. Нам пришлось оперировать больную, у которой опухоль пилорического отдела желудка свободно смещалась из левого подреберья в правое. При выраженном гастроптозе опухоль может «блуждать» по всему животу.
Доступны пальпации многие опухоли тела желудка и нижней трети малой кривизны. Не удается прощупать даже большие опухоли кардии, если они не распространяются вниз по передней стенке желудка и по малой кривизне. Прощупываемые опухоли могут быть малоподвижными или вколоченными, что указывает на прорастание в соседние органы и часто на неоперабельное состояние. При пальпации живота может быть выявлено увеличение печени, болезненность се и плотные узлы (метастазы).
На объективном исследовании больных с осложненными формами рака желудка (кровотечение, прободение, прорастание прилежащих органов) останавливаться не будем, так как распознавание первых двух осложнений подробно описано в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 334, 337), а объективные изменения при прорастании рака желудка в другие органы понятны: они вытекают из приведенных данных патогенеза, патологической анатомии и клинической картины заболевания.
Изучение органов пищеварения заканчивают исследованием прямой кишки пальцем (возможность выявления шницлеровского метастаза или патологии прямой кишки). Женщин обязательно надо исследовать pervaginam (крукенберговские метастазы или патология внутренних половых органов).
Изучение жалоб, анамнеза и объективного исследования надо завершать коротким заключением, которое бы резюмировало результаты проведенной работы, мотивировало предварительный диагноз и определяло план дальнейшего исследования. Например: 1) «Жалобы больного 62 лет на недавно появившу-юся беспричинную слабость, недомогание, исчезновение аппетита и тяжесть в животе после приема даже небольших количеств пищи, а также потеря веса в течение месяца, несмотря на общее хорошее состояние больного и отсутствие объективных изменений при самом тщательном физикальном исследовании, вынуждают высказать предположение о возможности у пожилого человека с очевидным «синдромом малых признаков» рака желудка. Для окончательного решения вопроса необходимо выполнить общее лабораторное исследование, а также исследование желудочного сока (включая цитологические методы), кал на скрытую кровь, рентгеноскопию желудка. В случае неточных результатов будет предпринята фиброгастроскопия (возможно с биопсией)». 2) «Больной 45 лет поступил с жалобами на сильные опоясывающие боли в верхней половине живота и в правом подреберье, частую рвоту с примесью крови, резкое исхудание, потерю сил. Болен три месяца. В последнее время боли усилились и стали опоясывающими. Ночами из-за болей не спит. Несколько дней назад заметил желтую окраску склер и кожи. Приведенная клиническая картина характерна для рака желудка, который прорастает в поджелудочную железу (сильные опоясывающие боли), распадается (кровь в рвотных массах) и, по-видимому, дает метастазы в печень (боли в правом подреберье и желтуха), что вынуждает сделать вывод о IV стадии болезни. Этот вывод подкрепляется тяжелым состоянием больного, резким истощением, желтухой, наличием вирховского метастаза, большой неподвижной опухоли в эпигастрии и увеличенной бугристой печени. Состояние иноперабельное».
Это помогает в диагностике, мобилизует внимание и эрудицию врача, является незаменимым условием для совершенствования знанийИ возможностей на любом этапе врачебной деятельности. Особенно важно в таких кратких заключениях подчеркнуть непонятные проявления болезни, сомнения, несоответствия симптомов и другие сложные моменты в диагностике. Это обеспечит необходимость возвращения к работе с больными, изучения литературы, совета с коллегами или подробного обсуждения неясных вопросов всем коллективом хирургов клиники или отделения.
Лишь затем можно приступить к следующим этапам исследования больного. Лабораторные методы предусматривают непременное выполнение общего анализа крови, мочи, пробы Зимницкого, остаточного азота крови, хлоридов, белковых фракций, сахара крови, протромбинового индекса, свертывающей системы крови и других исследований, которые должны показать врачу, как можно подробнее и объективнее, какие общие изменения в организме, в частности в печени, поджелудочной железе, эндокринных и других органах, вызвал патологический процесс, по поводу которого предстоит оперировать больного. Это необходимо для того, чтобы врач мог выбрать наиболее рациональные меры по коррекции изменений гомеостаза и функции важнейших органов еще в предоперационном периоде. Современные лаборатории в большинстве лечебных учреждений этого выполнить не могут. Мы полностью разделяем мнение И. И. Кальченко, П. В. Лыс, П. А. Рябого (1974), которые твердо ставят вопрос о создании мощных лабораторий, оснащенных новейшей аппаратурой и располагающих высококвалифицированными кадрами, во всех практических лечебных учреждениях.
Доступными лабораторными исследованиями у больных раком желудка выявляется ускоренная РОЭ, анемия, при больших перипроцессах и воспалительных осложнениях - лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево, понижение протромбинового индекса, наличие скрытой крови в кале (положительная реакция Грегерсена) и т. д. У большинства больных в моче патологии нет; характерны резкое понижение кислотности желудочного сока, ахилия и присутствие молочной кислоты.
Недостаточное внимание в практических учреждениях и во многих клиниках уделяется цитологическому методу. Материалом для исследования клеток слизистой желудка служит центрифугат промывных вод; материал можно получить с применением специальных зондов, снабженных баллонами, «желудочными щетками», нейлоновыми петлями. Цитологическое исследование представляет большую ценность в диагностике ранних стадий рака желудка, так как раковые клетки легко отслаиваются от опухоли, уносятся с промывными водами и становятся доступными изучению, Высокую оценку этим методам диагностики рака желудка дают Schade (1962), С. И. Раппопорт (1971) и многие другие авторы. Н. П. Булич (1952) цитологическим методом исследования получила положительные результаты у 83% больных (цитируется по С. М. Слинчак, 1972). Shida (1966) промывные воды для цитологического исследования забирает с помощью фиброгастроскопа и применяет люминесцентную и фазовоконтрастную микроскопию. Автор утверждает, что с 1955 по 1966 год результаты цитологической диагностики улучшились с 66-75% правильных ответов до 100%. Особое значение методы цитологической диагностики имеют в ранние стадии рака. Они обладают большими возможностями, чем рентгенологический и гастроскопический методы, однако лучшие результаты дает комплексное применение этих трех методов (Ю. А. Вейсман, 1964; С. И. Раппопорт, 1964, 1971).
Большое значение в диагностике рака желудка имеют рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография с обычным контрастированием, а также с двойным и тройным контрастированием.
рентгенологическая диагностика рака желудка в начальной стадии представляет большие трудности или вовсе невозможна (при небольших опухолях кардии, дна, большой кривизны). На наличие ракового процесса указывают ригидность стенки желудка, исчезновение (отсутствие) перистальтики, изменение рельефа складок слизистой оболочки желудка и их обрыв (исчезновение) около опухоли. Характерно исчезновение перистальтической волны перед опухолью (там, где начинается ригидность желудочной стенки) и появление ее ниже опухоли. Этот признак особенно хорошо выражен при локализации опухоли по малой кривизне в антральном отделе. Типы изменения перистальтики желудка хорошо представлены П. В. Власовым (рис. 23). Для рака характерна неровность контуров желудка (рис. 24).
В период исследования больного рентгенолог может прощупать опухоль и, уточняя при этом особенности рентгенологической картины, определить одновременно смещаемость опухоли (желудка) и ее отношение к соседним органам.
Основным рентгенологическим признаком рака желудка является дефект наполнения, особенность которого определяют величина и форма опухоли. На рис. 25, 26, 27, 28 представлена рентгенологическая картина довольно больших опухолей кардиального отдела, малой кривизны, пилорического отдела и большой кривизны желудка. Такая картина бывает при опухолях значительных размеров, когда дифференциальная диагностика не представляет особого труда. Правда, немало хлопот и ошибок связано с рентгенологической диагностикой рака кардиального отдела желудка, когда при отчетливой клинической картине заболевания опытный рентгенолог не находит никаких признаков рака или отмечает наличие каскада, объясняемого перипроцессом. Нам дважды пришлось оперировать больных с раком кардии при отрицательном заключении рентгенолога и обнаруживать большие опухоли, не выявлявшиеся даже при париетографии. Такие случаи бывают. У самых опытных рентгенологов страны рентгенологические ошибки в диагностике Рака составляют от 2 до 10%. А. И. Нецветаева (1955) пишет 0 22,3%. По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1973), в ведущих онкологических учреждениях ошибки в рентгенологической диагностике рака желудка составляют от 12 до 21%.
Дефект наполнения при раке имеет неровные, изъеденные контуры. Локализация опухоли на передней или задней стенках желудка выявляется при надавливании (компрессии) на брюшную стенку и характеризуется как «симптом полота» (см. рис. 26).
Если опухоль имеет грибовидную форму и изъязвлена, то при начале рентгеноскопии бариевая взвесь обтекает ее и вокруг образуется тонкая полоска бария в виде обруча (см. рис. 28). Изъязвившаяся грибовидная или блюдцеобразная опухоль передней или задней стенок желудка за счет попадания контрастного вещества между узлами опухоли создает пестрый вид - множественные, сливающиеся между собой дефекты наполнения (см. рис. 28).
При опухолях кардии наступает задержка контрастной взвеси, которая проходит в желудок узкой прерывистой извилистой струей, отражая неровный дефект наполнения и расширение пищевода (в различной степени выраженное). Можно увидеть контуры опухоли, особенно при париетографии (см. рис. 25) и двойном контрастировании. Наблюдается разбрызгивание контрастного вещества при выходе его из пищевода в желудок. По Данным П. В. Власова (1974), наиболее характерными типами Деформации желудка при раке кардии являются изменение Формы газового пузыря, перегиб желудка, деформация абдоминального отдела пищевода, деформация свода желудка, развертывание угла желудка, провисание антрального отдела, локальное втяжение большой кривизны в области синуса. Автор дает выразительную схему рентгенологических симптомов рака кардии и абдоминального отдела пищевода (рис. 29).
Локализация опухоли в пилорическом отделе вызывает нарушение эвакуации из желудка, сужение привратника и симптомы расширения желудка, задержку контрастного вещества до 12-24 часов, усиленную перистальтику и антиперистальтику. При циркулярном поражении пилорического отдела и сохранении проходимости привратника контрастное вещество распространяется узкой неровной струей по суженному «раковому каналу» (рис. 30).
При диффузных скиррозных раках (linitisplastica) желудок резко уменьшен в размерах, представлен узкой трубкой с неподатливыми неперистальтирующими стенками, через которую контрастное вещество самотеком непрерывной струйкой переходит в двенадцатиперстную кишку (рис. 31). При смешанной форме рака участки уплотненной неперистальтирующей стенки желудка сочетаются с дефектами наполнения и изъязвлениями. Раковый процесс вызывает деформацию желудка и часто приводит к микрогастрии (рис. 32, 33).
Рак из язвы вызывает характерное сочетание ниши с краевым дефектом наполнения и некоторой ригидности стенки желудка, а первично язвенная форма рака - картину ниши с кольцевидным валиком.
Рентгенологическое исследование желудка имеет свои особенности в зависимости от локализации опухоли. М. М. Сальман, Н. А. Рабухина (1971) рекомендуют следующую схему дополнительных методик исследования различных отделов желудка» верхний отдел -раздувание, обмазывание, париетография, пентгенокинематография; малаякривизна и угол желудка - наклонные и косые положения, париетография, фармакорентгенологические исследования; большая кривизна - исследование с морфином или ацеклидином, при деформациях - с атропином или метацином; передняя и задняя стенки - исследование в боковых или косых положениях на латероскопе;антральный отдел - исследование на спине, париетография, рентгенокинематография, применение морфина и ацеклидина; пилорический канал - исследование на трохоскопе, париетография, рентгенокинематография, применение атропина и метацина.
В последние годы особое значение приобретает эндоскопическое исследование, которое из-за несовершенства аппаратуры Долго не находило повсеместного применения. Фиброгастроскоп позволяет осмотреть всю слизистую желудка, обнаружить мельчайшие изменения и при надобности выполнить биопсию и срочное или плановое гистологическое исследование взятой ткани. Надо полагать, что обеспечение всех лечебных учреждений современными фиброгастроскопами резко улучшит распознавание рака желудка и, прежде всего, его самых начальных форм, что является основной задачей в решении этой проблемы. Фибоогастроскопия должна найти широкое применение и в профилактической диспансерной работе. В Японии уже много лет применяют фиброгастроскопию при профилактических осмотрах населения, что позволяет выявлять самые ранние бессимптомные стадии рака желудка (данные IX Международного противоракового конгресса в Токио).
Массовые профилактические осмотры больных с гипо- и анацидными гастритами проводят в США (Stein, 1966; Нооп, 1969). В. Ф. Сухарев (1970), Л. Н. Аруин и соавт. (1974) дают высокую оценку прицельной гастробиопсии и показывают очевидную возможность диагностики раннего рака у больных после безуспешного исследования другими методами. Kasugai (1966) считает, что комбинация фиброгастроскопни с цитологическим исследованием обеспечивает 100% правильных диагнозов. Herman (1973) на 1600 гастробиопсии положительные результаты получил у 40-92% больных. Автор считает, что необходимо брать кусочки из 5-10 точек, и все же отрицательный результат ни в коем случае не может служить основанием для отказа от диагноза рака желудка. Несомненно, что дальнейшее усовершенствование фиброгастроскопа или замена его миниатюрной цветной телевизионной камерой размером с оливу дуоденального зонда сделают это исследование совершенно не обременительным для больного и позволят широко внедрить его не только в лечебных учреждениях, но и при массовых профилактических осмотрах населения. Это обеспечит большой сдвиг в разрешении проблемы лечения рака желудка, ибо в настоящее время важнейшей задачей является обеспечение диагностики рака желудка в начальной стадии.
В диагностике рака желудка некоторыми авторами применяются тетрациклиновая проба, гексокиназный тест, дифениламиновая реакция, изотопные методы исследования, ультразвук, хроматогастрография, но эти методы или не оправдывают себя или еще недостаточно широко внедрены в практическую работу. И. С. Манников, П. С. Андросов, А. Ф. Цыб (1972), И. Г. Раевский и соавт. (1974) видят перспективу ангиографических методов в диагностике рака желудка. При необходимости выяснить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки (функция, метастазы) целесообразно делать скеннирование. А. А. Машевский (1973) рекомендует реогепатографию.
В некоторых учреждениях для диагностики рака желудка и болезней других органов пищеварения широко применяют лапароскопию. Этот метод особенно ценен для выявления метастазов и прорастания рака в соседние органы. Высокую оценку лапароскопии в диагностике рака желудка дают Ч. Кабаев (1965), Ю. Е. Березов, В. Н. Сотников, М. Д. Лапин (1972) и др. В нашей клинике этот метод не привился. Когда появляется надобность в лапароскопии, мы отдаем предпочтение лапаротомии, которая может быть очень деликатной, таит в себе меньше опасностей и несравнимо ценнее.
Ни один из методов исследования не гарантирует от ошибки при распознавании ранних стадий рака желудка, а потому при отрицательных ответах больные должны находиться на Диспансерном учете (М. И. Лыткин, Н. Е. Маргарин, 1972).
В заключение следует отметить, что наиболее верное и точное распознавание рака желудка возможно при выполнении строго последовательного комплексного исследования больного. Исключение составляют самые начальные стадии заболевания (бессимптомные, субклинические}, выявление которых реально только с широким применением современных эндоскопических методов исследования при профилактических осмотрах.
Одним из важнейших выводов, который следует положить в основу всей желудочной патологии, является следующий: нельзя лечить больного по поводу гастритов и других болезней желудка без предварительного тщательного исследования и исключения его ракового поражения.
В настоящее время диагностику рака желудка еще нельзя признать удовлетворительной. По данным А. Н. Немыря (1962), у 46,6% больных рак желудка был распознан через 6 месяцев после обращения к врачу. У 66% больных длительность анамнеза превышает 6 месяцев (Б. К. Квашенко, 1953). Nagayo (1966) на 8000 резекций желудка только у 13,3% операции выполнены в ранние сроки. Г. Н. Захарова, В. Ф. Чуенков (1971) ИЗ 1208 больных могли оперировать 967 (80%), а радикальные операции удалось сделать лишь половине больных (52%). По данным А. И. Саенко (1973), подытожившего огромный материал Киргизского научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии, у 58,9% были распространенные формы рака, потребовавшие гастрэктомии; радикальные операции удалось сделать 42,2% больных по отношению ко всем оперированным и 24,2% по отношению к госпитализированным больным.
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
При декомпенсированном кардиальном стенозе больным на первом этапе хирургического лечения накладываем гастростому по Штамму – Сену – Кадеру. У пациентов с выраженным алиментарным истощением операцию выполняем под местным обезболиванием с потенциированием внутривенной анестезией.
На втором этапе оперативного лечения выполняем гастрэктомию или проксимальную резекцию желудка.
Ранее у больных, которым выполняли проксимальную резекцию желудка, гастростому удаляли, формировали трубчатый трансплантат из желудка на желудочно-сальниковых сосудах и накладывали двухрядный пищеводножелудочный анастомоз инвагинационного типа.
В просвет соустья устанавливали устройство ПОГЛПА, дополненное силиконовой трубкой для энтерального зондового питания (рис. 9.8). Устройство ПОГЛПА удаляли на 5-7-е сутки.
После удаления устройства для ПОГЛПА (рис. 9.9) прооперированным больным разрешалось принимать в первые сутки воду в объеме не более 0,5 л. Только на вторые-третьи сутки после удаления устройства для ПОГЛПА больные начинали полноценно питаться через рот. Достаточный объем энтерального питания пациенты начинали получать только с 7 суток послеоперационного периода.
В последние годы используем следующий способ лечения больных (патент РФ №2164086 «Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод». Бюл. №8 от 20.03.2001 г.). Гастростому при выполнении проксимальной резекции желудка сохраняем.
Ушивание культи желудка при этом имеет следующие особенности. При отсечении желудка по передней стенке отступаем от края гастростомы на 1,5-2 см. По задней стенке желудка отступаем на 3-4 см. Сшиваем переднюю и заднюю стенки культи желудка отдельными прецизионными швами. Поскольку на культе имеется избыток стенки желудка по задней поверхности, второй ряд швов накладываем, используя салазочные швы.
Заднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 3 см. Переднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 1 см. Швы накладываем параллельно оси культи желудка. Культю желудка фиксируем отдельными швами к париетальной брюшине по медиальному краю гастростомы. На восстановительном этапе выполняем пластику отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Эзофагоэнтероанастомоз формируем по способу Березкина-Цацаниди.
В просвет инвагинационного двухрядного соустья устанавливаем устройство для ПОГЛПА. удаляем его на 5-е сутки послеоперационного периода при гладком заживлении эзофагоэнтероанастомоза. Проводим раннее кормление больных по сохраненной гастростоме: через 12 часов начинаем капельное введение физиологического раствора поваренной соли, через 36 часов начинаем капельно вводить питательные смеси.
На этапе освоения методики для анализа ее эффективности было проведено клинико-лабораторное исследование.Группу контроля составили пациенты, которым была выполнена проксимальная резекция желудка по классическому способу, основную группу – с сохранением ранее наложенной гастростомы.
У больных контрольной группы после курса проведенного энтерального питания через питательную трубку устройства ПОГЛПА провели нутритивные пробы. Результаты проведенных нагрузочных проб по исследованию переваривающей активности и всасывания питательных веществ показали, что через 1 час после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови возросло по сравнению с исходным уровнем на 1,5±0,03 мг/л, через 2 часа на 3,1+0,02 мг/л, а через 3 часа вернулось к исходному значению (табл. 9.27).
У больных контрольной группы в моче, собранной за 6 часов после перорального введения 1 г синтетического пептида – N-бензоил-Г-тирозил- парааминобензойной кислоты, было обнаружено только 0,3+0,004 г параамино-бензойной кислоты.Результаты данных проб свидетельствовали о сниженном уровне переваривания и всасывания белков у больных в контроле.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
Результаты теста с D-ксилозой показали, что в моче, собранной за 5 часов после нагрузки углеводом, содержание D-ксилозы было 4,2±0,003 г, что говорило о сниженном углеводном обмене у пациентов.
При микроскопическом исследовании кала имело место выраженное количество (в диапазоне 105-120) жировых глобул более 6 мкм. Данное обстоятельство указывало на низкую активность липаз в химусе тощей кишки.
У больных контрольной группы в плазме крови содержание ионов калия составило 4,2±0,006 мэкв/л, ионов натрия – 148,1 ±0,5 мэкв/л, ионов кальция – 4,4±0,003 мэкв/л, ионов магния – 1,9±0,007 мэкв/л (табл. 9.28). В моче содержание ионов калия соответствовало среднему значению 45,2+0,07 мэкв/л, ионов натрия – 149,3±0,2 мэкв/л, ионов кальция – 5,0±0,004 мэкв/л, ионов магния – 2,2±0,003 мэкв/л.
По сравнению с нормой у больных контрольной группы наблюдались гипокалиемия и гипернатриемия средней выраженности. При этом концентрация ионов кальция и магния, а также содержание электролитов в моче было близко к норме.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
У больных контрольной группы в плазме крови содержание общего белка колебалось в диапазоне от 52 г/л до 61 г/л, в среднем составив 58,4±1,2 г/л (табл. 9.29). По сравнению с нормой у больных в контроле имела место гипопротеинемия. Снижение уровня белка у больных в плазме крови составило 11,3±0,8%.
По сравнению с нормой у пациентов контрольной группы отмечено снижение холестерина ЛПВП на 25% (р<0,05), холестерина ЛПНП – на 66,7% (р<0,05). Триглицериды плазмы крови у больных раком кардиального отдела желудка в среднем соответствовали уровню 0,5 ±0,001 ммоль/л.
Следовательно, данный показатель липидного спектра крови у больных был близок к нижней границе нормы. Содержание глюкозы в плазме крови больных контрольной группы имело среднее значение 3,8+0,03 и не отличалось от нормы, хотя было близко к нижней ее границе.
У больных опытной группы проведение нагрузочных проб показало, что после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови через 1 час возросло на 2,8+0,006 мг/л, через 2 часа – на 5,8±0,005 мг/л, через 3 часа – на 6,3±0,004 мг/л и через 4 часа соответствовало исходному уровню (табл. 9.30).
По сравнению с контролем у больных опытной группы прирост аминокислот после введения белка в пищеварительный тракт произошел с большей выраженностью, что свидетельствовало о повышении активности иротеолитических ферментов панкреатического сока.
В собранной в течение 6 часов моче после введения 1 г синтетического пептида – Мбензоил-Ь-тирозил-парааминобензойной кислоты – содержание парааминобензойной кислоты в среднем составило 0,4210,003 г, или 42% от исходного количества. Тем самым, результат ПАБА-теста отражал повышение активности фермента трипсина в кишечном содержимом у больных с сохраненным пассажем через культю желудка и двенадцатиперстную кишку по сравнению с контролем.
У пациентов опытной группы выделение D-ксилозы с мочой в течение 5 часов после ее поступления в организм происходило в количестве 5,2+0,04 г, что говорило о нормальной интенсивности всасывания углеводов в тонкой кишке.
При микроскопическом исследовании кала у больных опытной группы крупные жировые глобулы в поле зрения встречались в количестве 85-95. В отличие от пациентов контрольной группы удельный вес жировых капель в кале снизился. Таким образом, по сравнению с контролем у больных опытной группы активность липолиза в тонкой кишке возросла.
Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального.
У больных раком кардиального отдела желудка опытной группы распределение содержания ионов калия, натрия, кальция, магния в плазме крови и в моче до и после курса энтерального питания представлено в табл. 9.31, 9.32.
У пациентов опытной группы исходные значения концентрации электролитов в плазме крови и в моче практически не отличались от аналогичных показателей в контроле. Так, у больных опытной группы имели место гипокалиемия и гипернатриемия.
После энтерального питания у пациентов опытной группы произошли следующие изменения электролитов плазмы крови: концентрация ионов калия возросла на 12,5% (р<0,05), ионов кальция – на 6,5%, а ионов натрия уменьшилась на 3%.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального питания отражены в табл. 9.33.
По сравнению с аналогичными показателями в контроле у пациентов опытной группы до курса энтерального питания изменений в содержании белков, жиров и углеводов обнаружено не было.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
После курса энтерального питания у больных опытной группы показатели содержания белков, липидов, глюкозы крови изменились, их средние значения иллюстрирует табл. 9.34.
По сравнению с исходными показателями у пациентов опытной группы энтеральное питание через гастростому с воздействием на рецепторы культи желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождалось повышением общего белка плазмы крови на 11,9% (р<0,05), триглицеридов в 5,2 раза (р<0,05), глюкозы плазмы крови на 5%.
Итак, у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы энтеральное питания через гастростому с пассажем химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке по сравнению с контролем сопровождалось улучшением качества кишечного секрета.
Увеличилось содержание бикарбонатов в энтеральном содержимом, повысилась активность гидролитических
ферментов, переваривающая способность соков. Это сказалось на нутритивном статусе организма – у пациентов в плазме крови повысилось содержание белков, глюкозы, триглицеридов.
Кроме того, произошла нормализация электролитного состава крови – повысилось содержание ионов калия в плазме крови и снизилась концентрация ионов натрия. Коррекцию электролитных нарушений при сохранении пассажа химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке можно объяснить большей скоростью передвижения пищевого комка по кишке ввиду лучшего переваривания инградиентов химуса и усилением всасывания минеральных ионов.
Таким образом, воздействие на мощную рецепторную зону в области привратника и проксимальной части двенадцатиперстной кишки по нервнопроводниковому и гуморальному механизмам способствует активации панкреатической секреции, выбросу желчи, усилению отделения кишечного сока, выделению гастроинтестинальных пептидов, что улучшает качество пищеварения и всасывания.
Желудок человека – это не просто мускульный мешок для переваривания пищи. Он имеет бобовидную форму, верхнюю его кривизну называют малой, нижнюю – большой. Строение его значительно проще, чем строение многокамерных желудков жвачных животных, но можно условно разделить его на четыре отдела. Это кардиальный отдел, свод, тело и пилорический отдел желудка.
- Кардиальный отдел желудка непосредственно соединен с пищеводом и находится на одном уровне с сердцем, за что и получил свое название. Расположенный в данном отделе кардиальный жом, или кардия, препятствует забрасыванию содержимого желудка обратно в пищевод. Стеноз этого сфинктера приводит к проблемам с глотанием, его недостаточность – к гастроэзофагеальному рефлюксу.
- Дно, или свод желудка – куполообразный выступ, находящийся в верхней его части и граничащий с кардиальным отделом. Слизистая оболочка, выстилающая желудочный свод, несет множество выделяющих соляную кислоту и пищеварительные ферменты фундальных желез. Именно там скапливается проглоченный с пищей воздух и образующиеся в процессе переваривания пищи газы.
- Тело желудка – основная часть органа, начинающаяся кардиальной частью и заканчивающаяся пилорической. В ней происходит процесс переваривания пищевого кома. Эластичные стенки органа способны значительно растягиваться: объем пустого желудка составляет около 0,5 литра, а будучи наполненным, он может достигать 4 литров в объеме. В области малой кривизны к телу желудка прилегает малый сальник, в области большой, соответственно, большой сальник. Они защищают орган от механических повреждений и смещения.
- Пилорический отдел, также называемый привратником, делится в свою очередь на пещеру – более широкую часть, соединенную с телом, и канал, более узкий, по ширине равный двенадцатиперстной кишке, с которой и соединен. В этой области расположен пилорический жом, который время от времени расслабляется, пропуская порцию обработанной желудочным соком пищи в кишечник. В сжатом состоянии он препятствует преждевременному стеканию полупереваренной массы в двенадцатиперстную кишку и отделяет жидкое желудочное содержимое от твердого.
Строение и функции привратника
В сравнении с телом желудка размеры пилорического отдела достаточно невелики, длина его составляет от 4 до 6 сантиметров. В некоторых источниках эта часть органа называется выходом в пилорус. Он имеет воронкообразную форму, постепенно сужающуюся книзу.
Часть специалистов относит к пилорическому отделу всю нижнюю треть желудка, располагающуюся кпереди от проведенной по малому изгибу прямой.
Пилорическая область плотно закреплена на своем месте, поддерживаемая печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками. Со стороны большого изгиба по поверхности желудка вдоль этой его части пролегает заметная вогнутость, со стороны малого – выпуклость, далеко не всегда четко выделяющаяся. Их можно обнаружить на рентгеновском снимке органа, наполненного контрастным средством, причем на атоничном желудке со слабо развитой мускулатурой они заметны лучше, чем на здоровом органе.
С внутренней стороны пилорический отдел отграничен от его тела узкой поперечной бороздкой. Мышечные волокна в этой области развиты лучше, чем в теле, и толщина мускульного слоя увеличивается по мере приближения к двенадцатиперстной кишке. Помимо гладких циркулярных мышечных волокон, его составляют также продольные волокна, укрывающие сверху слой циркулярных.
Слизистая оболочка с внутренней стороны покрыта складками. Особенно крупные продольные складки образуют так называемую пищевую дорожку, расположенную параллельно оси большой кривизны желудка и облегчающую продвижение переваренной пищевой массы к привратнику – сфинктеру, которым заканчивается пилорическая часть желудка. Это кольцеобразная мышца, ширина которой также зависит от общего состояния органа. В среднем она составляет 1–2 сантиметра, в некоторых случаях уменьшаясь до нескольких миллиметров. Извилистая венозная сеть обеспечивает кровоснабжение сфинктера и всего отдела.
Складки слизистой оболочки, образующие своеобразную заслонку, и пилорический сфинктер играют важную роль в процессе транспортировки пищи из желудка в кишечник. Они отделяют плотные фракции его содержимого от жидких и не позволяют пищевым массам самопроизвольно вытекать в двенадцатиперстную кишку.
В пилорическом и препилорическом отделе желудка располагаются пилорические железы, вырабатывающие не только пищеварительные ферменты, но и гормоны: серотонин, эндорфины, соматостатин, стимулирующий образование соляной кислоты специфический гормон гастрин. Пилорические железы желудка отвечают за эндокринную функцию органа, воздействуя на обменные процессы во всем организме. Поэтому заболевания, которые затрагивают эту область, часто воздействуют не только на желудочно-кишечный тракт, но и на общее состояние человека.
В отличие от секрета кардиальных и фундальных желез, секрет пилорических желез имеет щелочную реакцию. Поэтому слизистая пилорической области часто повреждается при повышенной кислотности желудка, что ведет к разного рода заболеваниям, начиная воспалением и заканчивая злокачественными опухолями.
Какие заболевания угрожают привратнику?
Болезни, поражающие привратниковый отдел желудка, чаще всего протекают тяжелее, чем поражения тела, так как нарушают продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Чаще всего это:
- Язвенная болезнь. К ее развитию ведет заражение микробом Helicobacter pylori, однако одной хеликобактерной инфекции недостаточно. Дополнительные факторы риска, такие как алкоголизм, неправильное питание, постоянные стрессы, умноженные на воздействие микроба на слизистую, ведут к ее истончению и изъязвлениям.
Основной симптом язвенной болезни – голодные боли, возникающие из-за раздражения изъязвленной поверхности желудочным соком. Они ненадолго проходят после приема пищи и начинаются снова, когда переваренные пищевые массы перемещаются в кишечник. Больной худеет, общее состояние организма заметно ухудшается, при кровоточивости язвы развивается анемия.
Самое опасное из осложнений нелеченой язвы желудка – ее прободение, которое проявляется острой болью в подложечной области, кровавой рвотой и черным дегтярным стулом, симптомами кровопотери. Без срочной помощи специалиста приводит к смерти.
Лечение язвенной болезни включает в себя применение медикаментов, начиная антибиотиками и заканчивая снижающими кислотность желудка средствами, строгую диету с ограничением тяжелой и раздражающей слизистую пищи. В некоторых случаях требуется операция.
- Стеноз, или сужение сфинктера привратника – еще одно из частых осложнений язвы. Стеноз развивается, когда изъязвленная поверхность слизистой над мышечным кольцом рубцуется, и мускульная ткань заменяется соединительной.
Симптомы заболевания зависят от того, насколько нарушена проходимость привратника. Если сфинктер желудка продолжает функционировать, то стеноз приводит к тяжести в желудке после еды и больше никак не проявляется. При выраженной непроходимости пищевой ком застаивается, что ведет к гнилостным процессам, газообразованию и отрыжке с гнилостным вкусом. Наблюдается тошнота и рвота после еды, постоянное ощущение переполненности желудка, истощение. Лечится стеноз только хирургически, путем иссечения рубцовой ткани.
- Рак пилорического отдела желудка также нередко возникает вследствие хеликобактерной инфекции и язвенной болезни: постоянное раздражение изъязвленной слизистой ведет к образованию дефективных клеток, одна из которых может положить начало опухолевому процессу.
По своим симптомам опухоль напоминает стеноз привратника, так как ее рост влечет за собой нарушение проходимости и застой пищевого кома в желудке. Это ощущение распирания из-за газов, гнилостная отрыжка, тяжесть и боли в подложечной области, тошнота и рвота после приема пищи. Также при опухолях пилорического отдела желудка часто наблюдается болевой синдром, причем, в отличие от язвенной болезни, боли становятся сильнее после приема пищи. Проблемы с пищеварением, присоединяющиеся к специфическому для злокачественных опухолей истощению, приводят к тяжелой кахексии.
Лечение опухолей желудка чаще всего бывает оперативным, широкое применение имеют также химиотерапия и радиационное облучение. Часто из-за того, что симптомы болезни списываются на последствия гастрита, неправильного питания, стресса, точный диагноз бывает поставлен только тогда, когда опухоль становится неоперабельной.
Пилорическая зона и привратник играют огромную роль в процессе пищеварения. Сложное строение делает его уязвимым перед разного рода заболеваниями. Поэтому даже при кажущихся несерьезными нарушениях пищеварения следует обратиться к специалистам, чтобы предупредить возможные тяжелые последствия.
Стеноз привратника желудка и двенадцатипёрстной кишки, который известен многим под названием пилоростеноз – это заболевание пищеварительного тракта, развивающееся в результате сужения выходного отверстия привратника желудка. Это приводит к нарушению прохождения еды из области желудка в полость кишечника. Это заболевание в запущенных формах становится причиной развития опасных болезней и изменяет гомеостаз. Как правило, этот недуг – приобретённый.
Причины появления болезни
Стеноз привратника между желудком и двенадцатипёрстной кишкой развивается вследствие:
- заживления рубцов, образованных после язв. Рубец состоит из соединительной ткани, что делает его малоподвижным и поэтому его появление стягивает желудочные стенки;
- рака внутренних стенок желудка и двенадцатипёрстной кишки. Злокачественная опухоль растёт в ткань, что способствует уменьшению отверстия, через которое пища попадает в кишечник. Чтобы помочь эвакуировать содержимое, мышцы желудка начинают расти, что в некоторой мере компенсирует стеноз. Однако с течением времени даже увеличенное количество мышц прекращает справляться с объёмом своей работы. Как следствие, поступающая в желудок пища, начинает его постепенно растягивать. Она в нём застаивается и начинает гнить и бродить.
Стадии недуга
Стеноз привратника желудка имеет три стадии развития:
- 1 стадия. Пилоростеноз на этом этапе проявляется незначительно, а отверстие между желудком и кишечником лишь немного закрыто. Пациент жалуется на отрыжку, имеющую кислый привкус, а также чувство переполнения желудка после приёма пищи. Иногда способом облегчения ощущений является рвота. В общем, состояние можно охарактеризовать как удовлетворительное;
- 2 стадия. Этап компенсации сопровождается постоянным ощущением переполнения желудка, что сопровождается болями и отрыжкой. При этом после сеанса приёма еды нередко проявляется рвота, которая может облегчить ощущения. Больной худеет;
- 3 стадия. Этап декомпенсации вызывает прогрессирование болезни. Желудок пациента при этом сильно растягивается, что сопровождается обезвоживанием и истощением. Часто при данной стадии стеноза желудка появляется симптом в виде рвоты с неприятных запахом, в которой можно обнаружить остатки еды за несколько дней.
Симптоматика
Стеноз привратника, расположенного между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, имеет различные симптомы, которые различаются в зависимости от типа недуга. Выделяют следующие признаки болезни:
- при компенсированном типе заболевания наблюдается небольшое сужение желудочных мышц. Пациент чувствует переполненность желудка, у него часто возникает изжога, для предотвращения которой больные нередко принимают соду. Кроме того, редко возникающая рвота приносит облегчение и до следующего приёма пищи устраняет неприятные ощущения. Обследование при помощи рентгена поможет выявить ускорение желудочной перистальтики, а также некоторое замедление опорожнения кишечника. Признаки болезни могут проявляться на протяжении нескольких лет;
- субкомпенсированный тип недуга характеризуется частой и обильной рвотой, которая избавляет пациента от ощущения распирания в желудке. Стеноз выходного отдела желудка на данном этапе уже более выраженный. Наиболее характерным признаком субкомпенсации является отрыжка несвежими (тухлыми) продуктами, съеденными накануне. Пациент чувствует боль в эпигастральной области. Рентген показывает волны перистальтики слева направо. Признаком болезни на этом этапе, который можно определить лишь с помощью рентгенограммы, является расширение желудка, а также нарушение его транспортной функции – контрастное вещество способно оставаться там на протяжении нескольких часов или больше суток. Указанные признаки недуга могут длиться около 2 лет;
- декомпенсированный тип болезни представляет собой серьёзные нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Нередко декомпенсация – симптом язвенного заболевания. Больной испытывает постоянную тяжесть в желудке, частые рвотные позывы. Также он испытывает жажду из-за постоянной потери жидкости вследствие рвоты. При этом кожа пациента становится дряблой, черты лица приобретают резкий вид. В подложечной области начинают проявляться контуры растянутых желудочных тканей, а волны перистальтики исчезают. Врач может легко выявить звук плеска при пальпации. Рентгенологическое исследование выявляет понижение пропульсивной функции, а также большое количество пищи.
Если пациента постоянно рвёт, то он может потерять большое количество электролитов, что приведёт к гипохлоремической коме.
Диагностика
Стеноз выходного отдела желудка можно выявить при помощи:
- исследования рентгеном. Он поможет определить, увеличен ли размер органа, насколько снижена его перистальтическая активность или сужено ли отверстие между желудком и двенадцатипёрстной кишкой. Также с помощью рентгена можно выявить, какое время требуется для эвакуации пищи в двенадцатипёрстную кишку;
- эзофагогастродуоденоскопия. Она покажет, на какой стадии находится процесс сужения и деформации отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, а также то, насколько расширен орган;
- наблюдение за моторной функцией. Оно осуществляется при помощи электрогастроэнтерографии, что даёт врачам возможность точно узнать тонус, активность, характер и частоту перистальтических движений во время приёма еды и натощак;
Лечение недуга
Лечение недуга предполагает проведение операции. Терапия при помощи лекарств делится на:
- лечение основных признаков недуга;
- подготовку к операционному вмешательству;
- корректировку патологий водного и электролитного обмена, приведение в норму массы тела.
Если стеноз привратника выявлен на компенсированной стадии, то врач назначит пациенту лечение препаратами, действие которых направлено на снижение воспалительного процесса в язве, так как его утихание приведёт к абсолютному восстановлению проходимости в двенадцатипёрстной кишке. Кроме того, специалист пропишет приём медикаментов, которые восстанавливают кишечную и желудочную моторику. Они называются прокинетиками. Как правило, это помогает уменьшить симптомы недуга или же полностью их устранить.
Ряд клинических случаев предполагает такое лечение, как эндоскопия. Она предполагает раздувание суженного ранее отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой при помощи баллона. Использование этой методики лечения приведёт к прекращению работы пилорического клапана, однако восстановит проходимость. Проведение этой процедуры может быть противопоказано в некоторых случаях или не иметь шансов на успех. В таком случае врач назначит больному полостную операцию открытого типа.
На сегодняшний день вариантов восстановления проходимости хирургическим методом существует немало. При этом уровень травматичности является минимальным. Хирургические методы лечения являются наиболее эффективными.
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Основными методами инструментальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки являются рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование . У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желудке необходимо первичное проведение эндоскопического исследования, а затем рентгенологического. В остальных случаях начальным исследованием может быть рентгеноконтрастное исследование с барием , а эндоскопия добавляется при необходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов рентгеноконтрастного исследования с клинической картиной или неэффективности терапии.
Контрастное рентгенологическое исследование желудка включает рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положениях больного. При рентгенографии используются серии рентгенограмм , выполненных при коротких (доли секунды) экспозициях, что позволяет добиться достаточной резкости изображения и необходимой разрешающей способности. Рентгеноскопия желудка должна проводиться в условиях рентгенотелевидения с использованием видеомагнитной записи или крупнокадровой флюорографии. Рентгенологическое исследование должно включать исследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки, фазы полутугого и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двойное контрастирование. В процессе исследования необходимо обязательно делать прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявленных изменений.
Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и положениях. Исследование должно быть полипозиционным - используют прямую, левую боковую, правую и левую косые проекции. В прямой проекции проводится изучение положения, формы, контуров, смещаемости, перистальтики, эвакуации, состояния угла желудка (45 - 60°).
Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого . Первые один - два глотка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяют умеренную дозированную компрессию. На следующем этапе проводится изучение пневморельефа слизистой оболочки различных отделов желудка. Пневморельеф антрального отдела изучают в горизонтальном положении на спине и в правой косой проекции, пневморельеф верхнего отдела и тела желудка – в горизонтальном положении на животе, прямой, левой косой и боковой проекциях. При изучении рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно необходимо делать серийные снимки.
Для изучения функции кардии используется горизонтальное положение на животе и левая косая проекция. В этом положении лучше выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также оценивается эластичность стенок. В горизонтальном положении на животе лучше выявляется смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода , как при обычном положении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс.
Изучение функции привратника проводится при прохождении первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают внимание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Исследование верхнего отдела желудка наиболее оптимально проводить в левом боковом положении, хотя в этой проекции на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени.
По мере необходимости для исследования внутренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют двойное контрастирование. Для этого более предпочтительно дозированное введение газа в желудок через зонд, однако на практике чаще используют аэрон (2 - 3 таблетки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. Необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с учетом конституции пациента. Эластичность малой кривизны оценивают по степени ее укорочения при исследовании в горизонтальном положении на спине. Ретрогастральное пространство оценивают в вертикальном положении в боковой проекции с учетом конституции обследуемого.
В процессе всего исследования также оценивают состояние эвакуации из желудка. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф слизистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического исследования желудка изучают верхние петли тощей кишки.
Методика проведения первичного двойного контрастирования желудка. Основным показанием для первичного двойного контрастирования желудка является подозрение на рак желудка. Для проведения исследования готовят специальную бариевую взвесь: 400 гр. горячей воды (50°) + 600 - 800 г сульфата бария; добавляют вяжущее вещество (карбоксиметилцеллюлоза 15 гр или пищевой сорбит 10 гр или альмагель 1 - 2 ст.л. или отвар семени льна 1 ст.л. на 1 стакан воды); добавляют разжижающее вещество (цитрат натрия 1,5 - 2 гр.); добавляют пеногаситель (антифомсилан 10 капель или спирт 96° 10 капель). За 20 - 30 минут под язык 2 таблетки аэрона для гипотонии. На одно исследование берут 50 - 60 грамм взвеси (треть стакана).
Исследование начинают с пищевода :
1-й глоток прослеживают стоя в прямой проекции от полости рта до желудка; 2 глоток - в правой косой проекции и проверяют смыкание кардии; в левой боковой проекции - контуры пищевода; затем больного укладывают на спину на трохоскоп.
Исследование желудка :
Пневморельеф антрального отдела (1-й снимок) ;
Больного кладут на живот и дают газообразующую смесь - уродан (1 ч.ложка) и 30 гр. воды; или 0,5 ч.ложки лимонной кислоты, 0,5 ч.ложки соды и 30 гр. воды;
Больного опять кладут на спину - антральный отдел раздувается (2-й снимок в прямой проекции 24 х 30) ; критерий раздувания желудка - сохранение зубчатости по большой кривизне;
- 3-й снимок в правой косой проекции - лучше виден антральный отдел: по медиальному контуру задняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - передняя стенка у большой кривизны;
- 4-й снимок в левой косой проекции , желудок наслаивается на позвоночник, газ уходит в свод, антральный отдел скрыт за синусом: по медиальному контуру - передняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - задняя стенка у большой кривизны;
- 5-й снимок - стоя в прямой проекции - газ смещается в свод;
- 6-й снимок - стоя в левой боковой проекции - тело и луковица двенадцатиперстной кишки.
Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,03 сек для прямого снимка; - 0,36 сек для бокового снимка.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок расположен в брюшной полости - в левой половине, в эпи- и мезогастрии. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы желудка :
- кардиальный отдел (выделяют супракардиальный и субкардиальный отдел) - радиусом около 2 см вокруг анатомической кардии; субкардиальный отдел - ниже на 2 см;
- свод (дно) желудка - от угла Гиса до противоположной стенки;
- тело желудка (выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трети тела);
- синус - нижний участок тела клиновидной формы, вершина которого находится в области угловой вырезки; нижний его край - угол желудка;
- антральный отдел (в нем выделяют препилорический отдел - дистальный отрезок пилорической части шириной 3 - 5 см, заканчивающийся сфинктером привратника);
- пилорический отдел (привратник).
Кардиальный отдел свода, субкардиальный отдел и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки малой и большой кривизны обозначают единым понятием – "верхний (проксимальный) отдел" желудка .
Справа желудок прилежит к левой доле печени, малому сальнику, печеночно-дуоденальной связки; сверху - к диафрагме; слева - к селезенке, поперечной ободочной кишке и ее сезлезеночному углу; кзади от желудка - малый сальник, тело поджелудочной железы, еще дальше левая почка и левый надпочечник.
Положение и форма желудка
Без искусственного контрастирования желудок может быть виден при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости, за счет наличия в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре. В вертикальном положении воздух образует желудочный пузырь , а в горизонтальном - перемещается в наиболее высоко расположенную часть желудка. В горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный отдел, в результате чего они становятся видимыми. При значительном перегибе верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника в некоторых случаях может быть видна стенка желудка. В прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желудка в левом подреберье определяется тень в виде плотного образования округлой пли неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.
При приеме бариевой взвеси рентгенологическое изображение желудка зависит от конституции, пола, тонуса, положения тела обследуемого и других факторов. Форму и положение желудка всегда оценивают в единстве с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования. В прямой проекции в вертикальном положении больного , форму желудка описывают в двух вариантах в форме крючка и рога в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вертикальная (желудок в виде крючка ), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога ). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увеличивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.
При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг продольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая - передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кривизне, часто скрывается за тенью желудка. В вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым контуром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый контур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к горизонтальной продольная ось тела желудка.
Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь - от конституции, тонуса, количества содержимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2 - 4 см выше гребня подвздошной кости. У астеников нижний полюс желудка может провисать ниже гребешковой линии. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кзади - наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки.
Верхняя точка желудочного пузыря проецируется на 0,5 - 2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его необходимо не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место занимает также кардиальный отдел , фиксированный у места соединения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 - 1,5 см левее от него. К относительно фиксированным участкам относится привратник , располагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L1 - 2. Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную кишку и занимает постоянное положение.
Продольная ось выходного отдела желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в направлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно. Это отклонение антрального отдела и привратника кзади и кверху, что наблюдается при пониженном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой проекции . При этом желудок имеет вид цилиндрической тени , передний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке.
Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или проекционно на него наслаивается. Чем больше переднезадний размер брюшной полости и выше располагается диафрагма например у гиперстеника, тем лучше визуализируется выходной отдел желудка в боковой проекции различна. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.
При рентгенологическом исследовании необходимо также оценивать ширину ретрогастрального пространства , которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной железы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка (у нормостеника и астеника). У гиперстеника по этому показателю судить об увеличении этого пространства нельзя.
В положении на спине в выходных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизистой оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом положении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади достаточно велик. В положении на животе желудок также смещается по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса перемещается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом положении является антральный отдел.
Рельеф слизистой оболочки
Слизистая оболочка желудка представляет собой своеобразный паренхиматозный орган , состоящий из цилиндрических желез с соединительнотканными перегородками . В желудке существуют железы трех типов - главные, пилорические и кардиальные . Главные железы состоят из четырех типов клеток: главные (вырабатывают пепсиноген); обкладочные (вырабатывают соляную кислоту); добавочные и покровные (вырабатывают слизь). Пилорические и кардиальные железы также вырабатывают слизь.
Слизистая оболочка образует складки, которые становятся видимыми на рентгенограмме за счет скопления и задержки контрастного вещества в межскладочных промежутках . Для этого необходимо наличие в желудке небольшого количества бариевой взвеси, покрывающей его внутреннюю поверхность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на переднюю брюшную стенку под контролем просвечивания).
В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки могут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения количества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие складки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка . В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление меняется в зависимости от фазы моторики. Рельеф слизистой оболочки тела желудка характеризуется хорошо выраженными, анатомически преформированными складками.
На малой кривизне , а также вблизи ее, на передней и задней стенках складки идут продольно, параллельно друг другу от кардии до угла желудка, а иногда продолжаясь до самого привратника. Складки, идущие вдоль малой кривизны и ограничивающие так называемую желудочную дорожку (пограничные складки), на уровне угла обычно отклоняются к большой кривизне, отделяя область тела от антрального отдела. По мере приближения к большой кривизне складки становятся все более извилистыми, отмечается увеличение количества коротких анастомозирующих складок, направленных косо и поперечно, в результате чего рельеф приобретает лакунарное ячеистое строение . При переходе с одной стенки на другую, поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость контура большой кривизны .
Рельеф слизистой оболочки тела желудка отличается значительной вариабельностью анатомических типов. По характеру расположения складок различают следующие типы строения слизистой оболочки: - магистральный тип - продольные складки шириной 0,6 - 1 см в теле желудка, в антральном отделе в 2 раза уже, поверхность их ровная, края четкие, соотношение с межскладочным пространством - 1:1; - ячеисто-трабекулярный тип - извилистые, перекрещивающиеся между собой складки; - смешанный тип .
Оценка рентгенологической картины рельефа складок желудка должна проводиться индивидуально с учетом конкретных условий исследования желудка конкретного обследуемого, так как он характеризуется изменчивостью в зависимости от ряда постоянно действующих факторов: - пола - у женщин складки более прямые, тонкие, чем у мужчин; - конституции - у гиперстеников в отличие от астеников наблюдаются более толстые и извитые складки; - тонуса мышц желудка - при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; - перистальтики желудка - в выходных отделах желудка на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; - кровенаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки – при расширении сосудов происходит значительное утолщение слизистой оболочки и расширение складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки - увеличение их высоты; - степени растяжения желудка содержимым - по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление истончение, более продольная ориентация и сглаживание складок.
Контуры желудка всегда зависят от рельефа складок внутренней поверхности. Малая кривизна , включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатомически сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как, в этой части желудка складки слизистой оболочки формируются преимущественно в продольном направлении. В то же время, направление складок в антральном отделе зависит от преобладающего тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки дают картину нервности контура как на малой, так и на большой кривизне этого отдела.
Контур большой кривизны тела и синуса выглядит особенно неровным, зубчатым за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. При значительном растяжении желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяжения. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его контуру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка слизистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и выпуклым.
При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены более мелкие структуры - желудочные поля , которые называют тонким рельефом или микрорельефом слизистой. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные бороздками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез . В норме желудочные поля не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рентгенологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга полосками бариевой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки .
Cоответственно величине желудочных полей на рельефе на контуре желудка можно увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тонкий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в случаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гастрите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется.
Функциональная деятельность желудка
Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентными контрастными средами. Тем не менее, существуют определенные рентгенологические критерии нормы, позволяющие объективно оценивать функцию желудка. При рентгенологическом исследовании необходимо оценивать следующие функциональные показатели : - желудочная секреция; - тонус желудка; - перистальтика желудка; - эвакуация из желудка (деятельность привратника).
Секреция желудочных желез натощак минимальна, поэтому при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Тем не менее, у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно обнаружить небольшое количество жидкости , определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.
Тонус желудка - постоянное состояние некоторого сокращения мышечных волокон стенки желудка, благодаря которому пустой желудок имеет наименьший объем. Под влиянием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происходит растягивание его стенок. В ответ на это происходит сокращение мышечных волокон, и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями. Эта способность желудка называется перистола , которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря , типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого заполнения.
При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и бариевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный отдел) части имеют примерно одинаковый диаметр.
При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, в виде груши или парашюта. Контрастная масса недолго задерживается в верхней части желудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертывание желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пассивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, намного превышает диаметр вертикальной части.
При повышенном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значительное количество контрастной взвеси, образующей клин с широким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.
Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяется, кроме того, на тонус желудка влияет эмоциональное состояние обследуемого, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные связи с окружающими органами, особенно при их патологических изменениях, и др.
Перистальтика желудка представляет собой движущуюся сверху вниз волну ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго водителя ритма в препилорической части). Сама перистальтическая волна становится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела желудка. Рентгенологическими характеристиками перистальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность .
Ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику - с укороченным ритмом и вялую - с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 - 2 (2 - 3) волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее возникновения до выходного отдела желудка - от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть: - поверхностной - суживающей просвет желудка на 1/4; - средней глубины - сужение на 1/3; - глубокой - когда происходит сужение на 1/2; - сегментирующей - при которой возникает циркулярный перехват просвета, делящий желудок на сегменты.
В нормальном желудке может наблюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сегментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желудка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к повышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь стимулирует углубление перистальтических волн и их возникновение на более высоком уровне.
Уровень появления перистальтики зависит также от положения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении - на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода. Глубина перистальтики больше по большой кривизне желудка.
Существуют также периодические колебания активности моторики желудка , отражающие связь тонуса и перистальтики желудка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два типа колебании тонуса - минутный и перистальтический. Перистальтический тип имеет особое значение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходящими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обследуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.
Перистальтическая волна в антральном отделе может распространяться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант - перистальтическая волна, не доходя 3 - 5 см до привратника, останавливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем формируется ампулообразное расширение с последующим концентрическим сокращением, затем наступает фаза так называемого псевдодивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки. Содержимое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно.
Эвакуация из желудка его содержимого - функция препилорической части . Открытие привратника и эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса.
Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи различны. Начало эвакуации бариевой взвеси происходит уже в течение первых 5 минут после начала исследования с тугим наполнением. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины бариевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Полная эвакуация бария из желудка происходит, как правило, в течение 1,5 - 3 часов.
Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 2,5 раза дольше. Некоторые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10 -12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела обследуемого: в положении на спине оно резко замедляется. Контрастная масса, скопившаяся в верхнем отделе, может задерживаться в нем на много часов. При необходимости ускорить процесс опорожнения обследуемого укладывают на правый бок, используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого расположения и переполнения антрального отдела контрастным веществом. Привратник при этом открывается чаще и пропускает более крупные порции бариевой взвеси.
Привратник в рентгенологическом изображении в боковой проекции представляет собой узкий канал длиной до 1 см , через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки , являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки луковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основания луковицы.
Ширина привратника различна и зависит от тонуса привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка совпадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного вещества и колеблется в пределах от 0,5 - до 1,5 см . В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой оболочки на уровне привратника препятствуют обратному поступлению содержимого из луковицы в желудок.
Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто проекционно искажается . Чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблюдается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекционное совмещение препилорического отдела , привратника и основания луковицы в условиях их аксиального изображения. Изображение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 - 2 контрастных пятен вследствие задержки бариевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы. Сходящиеся в привратнике складки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звездчатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих привратник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию складок к язве - феномен пилорических раструбов .
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Функциональные изменения желудка встречаются довольно часто и обычно являются следствием нарушений высшей нервной деятельности, заболеваний эндокринной и вегетативной нервной системы, а также соседних с желудком органов. Иногда функциональные расстройства желудка предшествуют гастриту и язвенной болезни. При функциональном расстройстве желудка больные обычно жалуются на непостоянные, неопределенного характера боли и чувство тяжести в животе, отсутствие аппетита, отрыжку.
Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка основана на выявлении характерных рентгенологических признаков - нестойкие изменения функций желудочно-кишечного тракта и нормальная картина рельефа слизистой оболочки. Различают расстройства тонической (гипотония, атония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функций. Обычно они бывают смешанного типа.
Атония (гипотония) желудка
Понижение тонуса желудка при отсутствии механических факторов возникает на почве нервно-мышечной слабости, обычно возникающей вторично при эндокринных нарушениях, в послеоперационном периоде, при кахексии, диабете, табетических кризах и других состояниях. Атония (гипотония) может развиваться постепенно или наступать быстро. Проявляется резким понижением тонуса желудка, ослаблением перистолы, дилатацией, задержкой опорожнения. Клиническая картина атонии характеризуется вздутием желудка, ощущением тяжести и полноты в подложечной области, реже болями.
Рентгенологическая картина при атонии желудка весьма характерна: при первых же глотках бариевая взвесь быстро падает вниз , не задерживаясь, как в норме, в верхних его отделах. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка. Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажены, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет грушевидную форму. Просвет желудка расширен , средняя же часть его тела (талия) сужена. При этом иногда большая кривизна заполненного атоничного желудка может касаться малой, придавая ему форму восьмерки. Привратник обычно зияет, двенадцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедлено. При изменении положения больного, а также при дозированной компрессии форма желудка меняется в широких пределах. Атонию желудка необходимо дифференцировать с гастроптозом .
Гастроптоз - опущение или очень низкое положение желудка , при котором большая кривизна его синуса располагается значительно ниже гребешковой линии таза, а также имеют место соответствующие субъективные и объективные клинические симптомы. Если такое опущение не сопровождается клиническими проявлениями, то обычно рассматривается как своеобразный вариант анатомического строения (удлиненный желудок) . Гастроптозы чаще обнаруживаются у астеников при общем спланхноптозе (конституциональные гастроптозы) . Они могут быть приобретенными (после родов или в результате резкого похудания при патологических процессах). Различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные гастроптозы .
Рентгенологически при гастроптозе определяется низкое положение желудка , увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленная перистальтика и замедленную эвакуацию. Выраженность этих нарушений соответствует степени компенсации гастроптоза. Опущение желудка, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании, может быть изолированным (гастроптоз без пилородуоденоптоза) или сочетаться с опущением привратника и двенадцатиперстной кишки (гастроптоз с пилородуоденоптозом), который протекает значительно легче, чем гастроптоз без пилородуоденоптоза. Кроме того, наблюдается фиксированный гастроптоз в результате сращения желудка с нижней частью брюшной стенки, что подтверждается отсутствием смещаемости и деформацией желудка во время рентгенологического исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.
Повышенный тонус (гипертония) желудка
При гипертонии тонус желудка повышен , размеры уменьшены, перистола усилена, газовый пузырь короткий и широкий, имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок по форме напоминает рог, так как нижняя его часть остается непропорционально уже верхней. Обычно отчетливо выражена симметричная фестончатость большой кривизны из-за равномерного утолщения складок, обусловленного сокращением мускулатуры. В антральном отделе нередко появляются поперечные складки , несвойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет. Форма и размеры желудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармакологических препаратов, понижающих тонус гладкой мускулатуры.
Спазм
Спазм относится к ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса желудка и может быть следствием кортико-висцеральных нарушений, психических состояний у лиц, страдающих невропатией, канцерофобией, перенесших психическую травму. Спастическое сокращение может наступить в любом отделе желудка, но чаще всего наблюдается в области антрального отдела, привратника и тела желудка . Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной системы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).
В зависимости от локализации спазм может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограниченный или регионарный спазм в области тела желудка выглядит как втяжение стенки, располагающееся обычно по большой кривизне и имеющее плавный переход на соседние участки. Спазм антрального отдела вследствие преимущественного сокращения циркулярных мышц часто сопутствует препилорической язве и сопровождается конической деформацией антрального отдела. При пилороспазме чаще наблюдаются усиление перистальтической деятельности желудка и задержка его опорожнения.
Деформация участка желудка обусловленная спазмом обычно имеет ряд особенностей (плавный переход, четкие контуры, нормальный рельеф слизистой оболочки, неизмененные или частично нарушенные эластичность и сократительная деятельность, непостоянство формы и размеров). В далеко зашедших случаях, когда к воспалению присоединяются рубцовые или спаечные (перигастрит) процессы, характер деформации (втяжения) меняется: наряду с функциональными имеют место органические признаки. Но и в этих случаях вид и размеры деформации (втяжения) меняются (хотя и в меньших пределах) в зависимости от степени заполнения его бариевой взвесью, дозированной компрессии, положения больного в момент исследования, прохождения перистальтических волн и других воздействий.
Для получения убедительных данных, позволяющих разграничить функциональные и органические патологические изменения в желудке, в процессе рентгенологического исследования необходимо использовать различную степень заполнения желудка контрастным веществом; проводить исследование в различных положениях с применением функциональных проб, дозированной компрессии, серийной рентгенографии (крупнокадровая флюорография); проводить повторное исследование через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного. Основное значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеют фармакологические пробы . Признаками отсутствия органической природы деформации желудка или сужения привратника являются исчезновение деформаций (спазмы) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 1 мл 2% раствора дибазола подкожно, 3 - 6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и т. п.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина.
Нарушение эвакуации
Стандартная порция взвеси сульфата бария эвакуируется из желудка в среднем в течение 1,5 - 2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение замедляет. В то же время при спазме привратника опорожнение желудка замедлено, а при его зиянии ускорено. Повышенная кислотность желудочного сока замедляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, ускоряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка, особенно с задержкой в нем взвеси бария более 4 ч, необходимо исключить органический стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки опухолевой или неопухолевой природы.
Нарушение секреции
Нарушения секреторной функции желудка проявляются рентгенологически наличием жидкости натощак, увеличением ее количества в процессе исследования, а также скоплением избыточного количества слизи. Рентгенодиагностика секреторных расстройств самостоятельного значения не имеет, возможности ее ограничиваются лишь определением гиперсекреции желудочного сока и слизи , которая служит проявлением не только функциональных расстройств, но и многих органических заболеваний внутренних органов. Последующее лабораторное подтверждение полученных при рентгенологическом исследовании данных обязательно. Однако необходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей.