Черепно-мозговая травма - это:
· повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.
Различают :
· закрытые ЧМТ: не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза
· открытые: имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза.
Открытые ЧМТ могут быть:
· проникающие: при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
· непроникающие: без нарушения ее целостности.
Различают следующие клинические формы ЧМТ:
Сотрясение головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.
Ушиб головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.
Ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.
Ушиб средней степени: потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.
Ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.
Сдавление головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.
При закрытой ЧМТ:
1. Первая медицинская и доврачебная помощь:
При наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи, инородных тел из полости рта и носа
При остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
При нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2 мл 20% кофеина , 2 мл кордиамина п/кожно
При психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
Эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе
2. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:
Удаление рвотных масс из дыхательных путей
При нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2 мл кордиамина п/кожно
При неукратимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина
При судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
При болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
При сдавлении головного мозга 40 мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м, 1-2 мл 20% кофеина, 2 мл кордиамина п/к.
3. Квалифицированная медицинская помощь:
Неотложные мероприятия
При нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
При отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
При травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
При развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10 мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
При неукратимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина
При болевом синдроме 1 мл 2% промедола п/кожно
При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
мероприятия,которые могут быть отсрочены:
Повреждения шеи бывают открытыми и закрытыми. При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника.
Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения. При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия. Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением. Ранения крупных сосудов могут повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозге.
Повреждения блуждающего нерва,сопровождающееся его разможением, ушибом или частичным надрывом, а также сдавление его гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца. Простой перерыв нерва обычно не вызывает никаких расстройств. Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии.
При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюдаются кровохарканье и нарушения дыхания, фонации, глотания.
Первая помощь при ранениях шеи заключается в наложении давящей повязки. При нарастающем затруднении дыхания производят трахеостомию.
В подходящих случаях можно ограничиться вместо трахеостомии введением трахеостомической трубки в гортань или трахею через зияющую наружнуюрану. Обычно трахеостомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.
Техника продольно-поперечной трахеостомии по Воячеку: продольный разрез кожи и фасции. Мышцы шеи и вертикально расположенные вены отодвигаются в стороны. После отсепаровки перешейка щитовидной железы производят горизонтальный разрез перстне-перешеечной связки по нижнему краю перстневидного хряща. Обнажается передняя стенка трахеи. Производят поперечный разрез мембраны в одном из верхних межкольцевых промежутков. В отверстие вводится канюля.
Перечень мероприятий для восстановления проходимости верхних дыхательных путей:
1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.
2. Очищение полости рта и глотки.
3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине.
4. Искусственная вентиляция легких
5. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей - трахеостомия
Различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ)
К открытым черепно-мозговым травмам относятся ранения головы и открытые переломы костей черепа.
Закрытые ЧМТ:
Сотрясение головного мозга;
Ушиб (контузия);
Сдавление головного мозга;
Закрытые переломы переломы костей свода и основания черепа.
Сотрясение головного мозга – серьезное повреждение тупым предметом, возникающее при закрытых травмах черепа. При этом наблюдается отек и набухание мозга.
Основные признаки:
– потеря сознания от нескольких секунд, так, что человек даже не успевает упасть (нокдаун в боксе) и до нескольких суток и более;
– ретроградная амнезия – пострадавший не может вспомнить событий, которые предшествовали травме.
Для ушиба и сотрясения мозга характерны общемозговые симптомы: головокружение, головная боль, тошнота и рвота, замедление пульса и т.д.
При ушибе и сдавлении головного мозга отмечается еще и частичное разрушение мозговой ткани, в результате которого проявляются очаговые симптомы поражения мозга: нарушение зрения, речи, мимики, движений конечностей (параличи).
Окончательный диагноз может поставить только врач по результатам специальных исследований.
При переломах костей черепа повреждение мозга наступает не только от удара, но и от внедрения отломков костей и излившейся крови (сдавление мозга гематомой).
Открытые переломы костей черепа опасны возможностью инфицирования мозговой ткани с последующими осложнениями: менингитом, энцефалитом, абсцессом головного мозга и т.д.
Переломы костей свода черепа бывают в виде трещин или в виде нарушения целостности одной или нескольких костей. При оскольчатых переломах осколки костей сдавливают головной мозг, нарушают его целостность и повреждают мозговые кровеносные сосуды. Возникающее при этом внутреннее кровотечение вызывает отек головного мозга.
Признаки перелома костей свода черепа :
Жалобы на боль и болезненность в месте травмы;
Внешне отечность или рана;
При ощупывании возможно вдавление.
При повреждении мозга, оболочек и кровеносных сосудов дополнительно общемозговые и очаговые признаки.
Перелом костей основания черепа относится к тяжелым и опасным повреждениям головного мозга, мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов. Перелом делает мозговую полость открытой для инфекции через ушную, носовую и ротовую полости.
Признаки перелома костей основания черепа:
Тяжелое общее состояние, потеря сознания; истечение ликвора (мозговой жидкости), крови из носа, наружных слуховых проходов, по задней стенке глотки (абсолютный признак перелома костей основания черепа);
Появление «симптома очков» - синяки вокруг глаз на второй день после травмы;
Параличи обонятельного, зрительного, глазодвигательного, лицевого нервов.
Первая помощь при черепно-мозговых травмах:
1. Создать полный покой, в положении лежа на боку, недопустимы попытки пострадавшего вставать, резкие перемены положения тела, сотрясения тела при транспортировке;
2. Предупредить возможную закупорку дыхательных путей кровью, рвотными массами. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, необходимо очистить полость рта от рвотных масс введением пальца, обмотанного марлей или платком. Для этого голову больного поворачивают в сторону. При подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе голову поворачивать нельзя из-за опасности повреждения спинного мозга.
3. При сопутствующем переломе позвоночника в шейном отделе – фиксированное положение головы. Голову пострадавшего фиксируют с помощью подручных средств, путем создания валика вокруг головы;4. При переломах костей свода черепа – наложить сухую асептическую повязку.
4. Холод к голове (пузырь со льдом, холодные компрессы).
5. Срочная доставка пострадавшего в лечебное учреждение, транспортировка в положении лежа на спине. При отсутствии сознания у пострадавшего, его укладывают на бок, или только поворачивают голову.
3968 0
Пострадавшие с ЧМТ (закрытыми и открытыми) нуждаются в оказании им неотложной медицинской помощи. Под закрытыми ЧМТ понимают повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости кожного покрова и волосистой части головы (ран). Для открытых ЧМТ, наоборот, характерно наличие повреждений кожи и волосистой части головы (ран).
В 1979 г. Б. А. Самотокиным была предложена классификация закрытых ЧМТ. Выделены следующие формы закрытых ЧМТ: сотрясение головного мозга (без разделения на степени тяжести); ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени и сдавление головного мозга.
В этом разделе будут описаны и такие ЧМТ, как перелом основания черепа и открытые ЧМТ.
Сотрясение головного мозга
Эта форма закрытых ЧМТ характеризуется кратковременной потерей сознания сразу после травмы. Иногда сознание может оставаться и ненарушенным. Затем присоединяются головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота.В период выпадения сознания может наблюдаться ретроградная или антероградная амнезия, т. е. соответственно утрата памяти на события, предшествовавшие расстройству сознания, или события, происшедшие непосредственно по окончании расстройства сознания. Следует отметить, что все клинические проявления усиливаются, если пострадавший не соблюдает постельного режима.
Ушиб головного мозга
Данная форма закрытой ЧМТ развивается на фоне травматического разрушения вещества головного мозга. Она включает в себя все клинические проявления сотрясения головного мозга. Кроме того, на этом фоне регистрируются очаговые симптомы (нарушения чувствительности, парезы, параличи), которые вызываются повреждениями (разрушениями) тех или иных отделов головного мозга. Пострадавшие, как правило, без сознания, общее состояние их тяжелое.Сдавление головного мозга
Возникает как результат вдавленных переломов костей свода черепа или, чаще, повреждения сосудов головного мозга с образованием гематом (эпи- и субдуральных, внутримозговых), что приводит к развитию гипертензионного синдрома.К особенностям сдавления головного мозга следует отнести наличие «светлого промежутка» после травмы (потеря сознания в момент травмы, его возвращение на небольшой промежуток времени и быстрое развитие бессознательного состояния).
Кроме того, для клинической картины сдавления головного мозга характерны такие симптомы: выраженные, быстро нарастающие по своей интенсивности головные боли, гемиплегия, анизокария, брадикардия (рис. 6). Последняя быстро переходит в тахикардию. Гипертензионный синдром быстро прогрессирует. Это проявляется в острых расстройствах функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Рис. 6. Симптомы сдавления головного мозга:
1 - анизокария; 2 - гемиплегия; 3 - брадикардия
Открытые повреждения черепа и головного мозга
Это, как правило, чрезвычайно тяжелые травмы. Они делятся на непроникающие (без нарушения целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с нарушением целости последней). Клиническая картина этих травм очень вариабельна: от легкой степени нарушения общего состояния и неврологического статуса до самых тяжелых повреждений жизненно важных участков головного мозга с соответствующей клинической картиной.Перелом основания черепа
Возникает вследствие тяжелой травмы черепа и головного мозга, механизм возникновения которой может быть прямым и непрямым.Клиническая картина перелома основания черепа складывается из тяжелого общего состояния пострадавшего, вплоть до полной утраты им сознания, истечения ликвора, окрашенного кровью, из носовых ходов, наружных слуховых проходов, по задней стенке глотки (абсолютный клинический признак перелома основания черепа), появления «синяков» (гематом) вокруг глаз (на 2-й день после травмы). Кроме этого, при обследовании состояния черепных нервов могут выявляться параличи обонятельного, зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого нервов (всех или некоторых из них).
Неотложные лечебно-тактические мероприятия первой врачебной помощи при травмах черепа и головного мозга
Неотложная помощь при травмах черепа и головного мозга, оказываемая врачом неотложной помощи, заключается в быстрейшей доставке пострадавшего в дежурный нейрохирургический или, при отсутствии такового, в хирургический стационар, располагающий отделением интенсивной терапии и реанимации, на щите и носилках в горизонтальном положении с поворотом головы в сторону или, при необходимости (частые позывы на тошноту и рвоту), в стабильном боковом положении.На раны накладывают асептические повязки. Обязательны туалет верхних дыхательных путей и контроль за их состоянием. При необходимости - введение воздуховода и оксигенотерапия. При наличии гипертензионного синдрома: дегидратация - 10-20 мг раствора лазикса, 20-40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; при кровотечении внутривенно 400 мл реополиглюкина, до 500 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Для снятия болевого синдрома - введение анальгетиков ненаркотического ряда (анальгин 50% - 4 мл внутривенно).
Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.
Черепно-мозговые травмы по своей сути являются одним из немногих состояний, при которых каждая минута оказания помощи ценится буквально на вес золота. Именно оперативность оказания первой помощи определяет для пострадавшего последующую излечиваемость при отсутствии тяжелых последствий. Более того, в некоторых ситуациях именно оказание первой помощи позволяет спасти пострадавшему от травмы человеку жизнь.
Симптомы черепно-мозговой травмы
Черепно-мозговая травма, первая помощь при которой носит столь серьезный характер влияния, возникает с повреждением костей черепа и внутричерепных структур, к которым в частности относится головной мозг, черепные нервы, оболочки мозга и сосуды. Преимущественно травмирование происходит при ДТП, а также при ударах по голове и падений с высоты. Основные признаки, указывающие на наличие черепно-мозговой травмы, заключаются в следующих проявлениях:
- Сонливость;
- Общая слабость;
- Головная боль;
- Потеря сознания;
- Головокружение;
- Тошнота, рвота;
- Амнезия (это состояние стирает из памяти события, спровоцировавшие получение травмы, а также события, ей предшествующие).
Внешние проявления черепно-мозговой травмы представлены следующим образом:
Тяжелая ЧМТ провоцирует потерю сознания на значительный период времени, при котором также может образоваться паралич.
Черепно-мозговая травма: первая помощь
Учитывая серьезность последствий, которые влечет за собой черепно-мозговая травма, первая помощь в обязательном порядке должна включать в себя следующие меры:
- Пострадавший укладывается на спину, при этом контролируется общее его состояние (дыхание, пульс);
- При отсутствии сознания у пострадавшего, его необходимо уложить на бок, что позволяет обеспечить профилактику попадания рвотных масс в дыхательные пути в случае возникновения у него рвоты, а также исключит возможность западания языка;
- Непосредственно на рану накладывается повязка;
- Открытая черепно-мозговая травма предусматривает необходимость в обкладывании бинтами краев раны, после чего уже накладывается сама повязка.
Обязательными условиями для вызова скорой помощи являются следующие проявления данного состояния:
- Обильное кровотечение;
- Кровотечения из ушей и из носа;
- Сильная головная боль;
- Отсутствие дыхания;
- Спутанность сознания;
- Потеря сознания на время более нескольких секунд;
- Нарушения в равновесии;
- Слабость рук или ног, невозможность подвижности той или иной конечности;
- Судороги;
- Многократная рвота;
- Нечеткость в речи.
Обязательным вызов скорой помощи становится также в случае получения открытой черепно-мозговой травмы. Даже при хорошем самочувствии после оказания первой помощи пострадавшему следует обратиться к врачу (посетить травмпункт).
Недопустимые действия при черепно-мозговой травме
Важные моменты, которые недопустимы при черепно-мозговой травме:
- Принятие пострадавшим сидячего положения;
- Поднятие пострадавшего;
- Пребывание пострадавшего без присмотра;
- Исключение необходимости обращения к врачу.
Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно-мозговую травму в коме; кроме того, отсутствие в стационарах современной диагностической аппаратуры также этому не способствует, поэтому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. В основе повреждения мозговой ткани при травмах головы лежат прежде всего механические факторы: сдавление, натяжение и смещение. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом сосудов, ушибом мозга о кости черепа. Эти механические нарушения дополняются сложными биохимическими нарушениями в мозге.
Черепно-мозговые травмы подразделяются на закрытые и открытые (проникающие и непроникающие).
Закрытые травмы делят на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытым травмам относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранении кожного покрова над ними.
Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической симптоматики нет.
Ушиб мозга диагностируют в тех случаях, в которых общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Выделяют ушиб легкой, средней, тяжелой степени.
Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы предъявляют на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечают ретро- и антеградную амнезию, т.е. больной ничего не помнит до и после травмы. Неврологическая симптоматика выражена нерезко, заключается в асимметрии рефлексов конечностей, нистагме, которые постепенно исчезают на 2-3-й неделе после травмы.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуют выключением сознания на срок от нескольких минут до 4-6 ч. Отмечают выраженные явления амнезии (ретро- и антеградной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных органов: бради- или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечают отчетливую очаговую симптоматику, зависящую от локализации контузионного очага; парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингиальные симптомы и другие, которые начинают постепенно сглаживаться на 3-5 неделю после травмы в течение длительного времени.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуют выключением сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время которого отмечают выраженное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые нарушения жизненно важных функций: повышение АД, бради- или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического дыхания. Выражена гипертермия. В неврологическом статусе чаще преобладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского). Иногда отмечают судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.
Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой, вдавленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие «светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба различной степени тяжести. Его характеризуют жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание пареза конечностей или гемипареза вплоть до паралича, нарушение чувствительности и др.), появлением стволовых симптомов (возникновение или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутричерепной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы (анизокория), а также возникновение эпилептических припадков. Следует помнить, что степень тяжести черепно-мозговой травмы не всегда совпадает с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обусловлено тяжелым совокупным повреждением, приводящим, помимо нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющихся критериями тяжести травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функций организма.
Неотложная помощь . Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургическое отделение. При сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести раствор анальгина 50%-нога 2 мл + раствор димедрола 1%-ный - 1 мл.
При ушибах мозга средней и тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппаратом типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40-60 мл 40%-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого АД). Вводят внутривенно растворы либо ГОМК (10-20 мл), либо реланиум (10-20 мл), для предупреждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляют 10-20 мл пирацетама (ноо-тропил).