Операция при аденоме предстательной железы: показания, виды вмешательств, последствия. Чрезпузырная аденомэктомия — эффективный метод лечения гиперплазии простаты Аденомэктомия ход

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание).

Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен.

Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине.

После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор.

Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем.

После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

• возможность прямого осмотра аденомы простаты
• точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
• хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
• возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
• отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря.

Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря.

В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку.

При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому.

Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА).

Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре.

В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется.

Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз.

Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре - шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 - 5% пациентов, перенесших аденомэктомию.

Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 - 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.
Результаты аденомэктомии

Доброкачественная гиперплазия протаты

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех - шести недель после аденомэктомии.
Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

• Почему рекомендуют аденомэктомию?
• Какой доступ - позадилобковый или надлобковый - Вы будете использовать?
• Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
• Каковы осложнения аденомэктомии?
• Является ли хирург сертифицированным урологом?
• Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
• Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Источник: http://doctor.kz/health/news/2013/01/11/14456

Операция по удалению гиперплазированных тканей предстательной железы или аденомэктомия проводится по медицинским показаниям и в современной медицине считается радикальным методом лечения заболеваний, связанных с доброкачественными или злокачественными изменениями тканей простаты.

Открытые полостные вмешательства стали редкостью, на смену травматичным хирургическим манипуляциям пришли малоинвазивные методики проведения операций.

Риски, связанные с аденомэктомией, благодаря современному уровню развития медицинской аппаратуры стали минимальными, а восстановление проходит быстро и позволяет мужчине вернуться к нормальной жизни при условии соблюдения рекомендаций врача.

Об операции

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) связана с чрезмерной активностью клеток простаты, которые начинают быстро размножаться, вызывая увеличение размеров органа. Диагностированная у мужчины аденома предстательной железы требует проведения лечения.

Нарушения, связанные с работой мочевыделительной системы и эректильная дисфункция подлежат коррекции, в противном случае приводят к необратимым изменениям.

В первую очередь замедлить развитие разросшихся тканей железы стараются с помощью методов консервативной терапии, если же спустя определенное время по данным обследования не отмечается положительной динамики, то прибегают к хирургическому лечению и назначают дату проведения плановой аденомэктомии.

Долгое время единственным методом удаления гиперплазированных тканей простаты являлась открытая операция, в ходе которой через надрез в передней брюшной стенке хирург получал доступ к мочевому пузырю и находящейся под ним железе.

Техника выполнения полостной аденомэктомии применяется и теперь, но только в случае полной невозможности осуществить более простое хирургическое вмешательство из-за крупного размера разрастаний. Открытый доступ удобен для врача, но восстановительный период для мужчины растягивается на длительное время.

Основным методом лечения в современной хирургии считается трансуретральная операция, с доступом к железе через мочеиспускательный канал, которая может проводиться с меньшей травматичностью.

Показания

Список показаний для проведения аденомэктомии включает основные функциональные нарушения, которыми характеризуется течение аденомы предстательной железы у мужчин:

1. Отсутствие эффекта проведенной консервативной терапии.
2. Выраженные расстройства мочеиспускания, к которым относится задержка и скопление большого объема остаточной мочи, изменения функции мочевого пузыря и почек.
3. Частые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
4. Прогрессирование роста гиперпластических тканей.
5. Угроза развития злокачественного перерождения клеток.

Для выявления показаний к аденомэктомии мужчине показано полное обследование, по результатам которого принимается решение о проведении хирургического лечения.

Противопоказания

Методы оперативного вмешательства с целью удаления аденомы не применяются при наличии медицинских противопоказаний, которые могут затруднить ход проведения операции или вызвать тяжелые последствия:

Проверенное домашнее средство для увеличения ПОТЕНЦИИ:

• потрясающий результат,
• низкая стоимость,
• полная безопасность,
• не вызывает превыкания.

Мнение покупателя о средстве…

1. Рак простаты с наличием метастазов.
2. Недавно перенесенные операции на органах малого таза.
3. Проведенная ранее аденомэктомия.

Инфекционные процессы в стадии обострения, заболевания сердца и наличие дыхательной патологии являются относительными противопоказаниями. После устранения угрозы может быть принято положительное решение вопроса о проведении оперативного лечения.

Подготовка

Перед плановой аденомэктомией мужчине необходимо пройти полное обследование организма. Подготовительные мероприятия проводятся с целью выявления возможных угроз в ходе операции, для принятия решения о предпочтительной технике хирургического вмешательства, а также для оценки наиболее подходящих вариантов анестезии.

• Лабораторная диагностика крови, мочи и кала выявляет биохимические показатели, носительство инфекций и общее состояние организма перед операцией.
• Оценка состояния сердечной и дыхательной деятельности проводится на основании ЭКГ и рентгенографии легких.
• Специфические обследования, которые касаются оценки гиперпластических изменений в простате и степени нарушений, вызванных аденомой, включают прохождение УЗИ, урофлоуметрии, компьютерных методов диагностики.

В зависимости от наличия оборудования и стандартов медицинской помощи, принятых в различных регионах, план предварительного обследования может меняться и включать дополнительные диагностические процедуры.

Как проходит

В современной хирургии существует несколько общепринятых техник выполнения аденомэктомии. Каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками, а решение о выборе метода оперативного вмешательства принимается врачом на основании данных диагностики, в зависимости от имеющего в медицинском учреждении оборудования и квалификации хирурга.

Позадилобковая

Позадилонную аденомэктомию или позадилобковую относят к открытым методам, тем не менее, достоинства техники состоят в полном контроле и хорошей видимости всего поля деятельности хирурга. Через небольшой разрез в нижней части живота проводится рассечение тканей и открывается доступ к мочевому пузырю без его повреждения.

С помощью инструментов или вручную удаляются поврежденные ткани предстательной железы, прижигаются кровеносные сосуды, формируется послеоперационный рубец и рану послойно зашивают. Применяется при существенном разрастании тканей простаты, а также для осуществления визуального контроля.

В процессе операции положение пациента несколько раз меняют, что обеспечивает удобный доступ к операционному полю и позволяет полностью осмотреть простату на наличие изменений.

Надлобковая (чреспузырная)

Метод прохождения через мочевой пузырь для доступа к предстательной железе относится к наименее предпочтительным техникам хирургического вмешательства, поэтому чрезпузырную аденомэктомию в современных условиях проводят редко.

Обильное кровотечение затрудняет ход операции, мешает провести качественный визуальный осмотр, а также сопровождается риском повреждения крупных нервных стволов и сосудов.

Полость мочевого пузыря предварительно заполняют раствором, затем фиксируют держателями и делают разрез через все слои стенок органа. При раскрытии операционного поля открывается доступ к предстательной железе, которая подлежит иссечению.

Длительность операции значительно дольше, чем при предыдущем методе, поскольку хирургу приходится восстанавливать целостность не только кожных покровов, но и стенок мочевого пузыря.

Трансуретральная

При хорошем техническом оснащении больницы врачи предпочитают делать трансуретральную резекцию простаты, которая считается современным и малоинвазивным методом хирургического вмешательства для проведения аденомэктомии.

В ходе операции целостность кожных покровов не нарушается, нет обильного кровотечения и риска повредить крупные нервы и сосуды.

Через отверстие мочеиспускательного канала вводится эндоскоп, который оснащен оптическими приборами, системой орошения операционного поля и хирургическим инструментом для иссечения тканей простаты.

Визуальный контроль осуществляется путем наблюдения на экране монитора, а сама операция проводится с помощью электрического или лазерного скальпеля. Одновременное удаление гиперплазии и прижигание кровеносных сосудов при трансуретральной аденомэктомии уменьшает длительность операции и снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением.

Реабилитация

Восстановление после аденомэктомии принято делить на ранний и поздний период, каждый из которых имеет особенности, связанные с уходом и возвращением функций мочеполовой системы.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде включает профилактику осложнений, перевязки и поддержание гигиенической чистоты установленного катетера. При полостных операциях в первые несколько суток рекомендуется постельный режим, легкоусвояемая пища и обильное питье.

При необходимости назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. По мере заживления раны мужчине рекомендуется чаще вставать и поддерживать чистоту установленного дренажа.

При выписке из стационара мужчине удаляют мочевой катетер, рекомендуют соблюдение двигательного режима и назначают щадящую диету для облегчения работы кишечника и снижения нагрузки на мочевыделительную систему.

В позднем восстановительном периоде показаны прогулки, выполнение комплекса лечебной гимнастики, ношение послеоперационного бандажа при необходимости. Восстановление эректильной функции происходит в течение 3-12 месяцев после проведения аденомэктомии.

Используются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, применяются специальные устройства для стимуляции эрекции.

Длительность периода реабилитации зависит не только от качества проведенной аденомэктомии. Огромное значение имеет соблюдение рекомендаций лечащего врача на всех этапах восстановления. Поддержка близких и психологическая готовность к выздоровлению помогает мужчине быстрее вернуться к нормальной жизни.

Осложнения

После проведенной аденомэктомии от 3-7 суток мужчина находится в условиях стационара под пристальным контролем медицинского персонала.

Ранние осложнения связаны с возможным присоединением инфекционного процесса, с развитием нарушений мочеиспускания, а также связаны с опасностью кровотечения.

Нередко развиваются аллергические реакции, вызванные приемом медикаментов, а также расстройства кровообращения, связанные с застойными явлениями.

После выписки из больницы мужчине необходимо следить за состоянием здоровья самостоятельно. Возможные осложнения в этот период связаны с отдаленными последствиями аденомэктомии:

1. Задержка мочи может быть вызвана рубцовым сужением уретрального канала.
2. Недержание мочи формируется из-за слабости мышечных стенок мочевого пузыря.
3. Нарушения эрекции чаще связаны с повреждением во время операции нервных окончаний или вызваны гормональными сдвигами.

Мужчины со слабой психикой могут находиться в состоянии глубокой депрессии после операции, в таких случаях рекомендуется посещение психологических тренингов и обеспечение поддержки родных. Главную опасность представляет повторное развитие гиперплазии, поэтому после аденомэктомии мужчины должны проходить плановые осмотры и наблюдаться у уролога с целью выявления возможных проблем.

У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

• постоянные боли внизу живота, мошонке;
• затрудненное мочеиспускание;
• сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит…

Источник: https://MenSila.com/predstatelnaya-zheleza/adenoma-prostaty/adenomektomiya/

Операция по удалению аденомы простаты

Аденома простаты – мужское заболевание, которое можно лечить консервативно и хирургическим путем.

Второй вариант считается эффективным способом, поскольку вреда не несёт, зато исключает развитие рака простаты.

Выбор конкретного вида операции при аденоме зависит от:

• общего состояния здоровья и возраста пациента;
• технических возможностей медицинского учреждения и квалификации персонала;
• стадии аденомы, наличия признаков магнилизации опухоли;
• согласия пациента на предлагаемый вариант операции.

Важно обратиться к урологу как можно раньше, как только начали проявляться первые симптомы болезни и размеры опухоли небольшие. Оперативное вмешательство показано при:

• увеличении количества остаточной мочи в мочевом пузыре;
• задержке мочеиспускания;
• наличии крови в моче;
• камнях в мочевом пузыре;
• почечной недостаточности.

Любая операция, в том числе на аденому простаты, чревата осложнениями, и чем старше мужчина, тем больше вероятности появления таких осложнений.

Выбирая подходящий способ лечения пациента в каждом конкретном случае, врач понимает, что идеальных вариантов не существует. Чтобы минимизировать риск побочных эффектов, хирурги выполняют малоинвазивные и эндоскопические операции по удалению аденомы предстательной железы.

Если опухоль достаточно крупная, вместе с простатой ее объем составляет до 100 мл, в мочевом пузыре обнаруживаются камни, а стенки мочевого пузыря подверглись изменениям, то врачу приходится выбирать радикальный метод – аденомэктомию.

Если аденома вместе с предстательной железой достигает объема 80 мл, то предпочтительным методом вмешательства станет иссечение аденомы или ТУР. В случае если воспалительный процесс небольшой, аденома малых размеров, камней в мочевом пузыре нет, такая стадия лечится эндоскопическими методами, включая применение лазера, электротока.

Есть противопоказания, при наличии которых оперативное лечение аденомы предстательной железы не проводится.

Врачи не назначают операцию, если:

• острых инфекционных заболеваниях;
• тяжелом атеросклерозе, аневризме аорты;
• остром цистите, пиелонефрите;
• почечной недостаточности;
• тяжелой патологии легких, сердца.

Некоторые из перечисленных состояний можно причислить к разряду относительных противопоказаний, если аденому нужно удалять, значит, следует решить проблему.

Врач направляет пациента на лечение имеющихся нарушений, чтобы минимизировать риск возникновения осложнений во время операции по удалению аденомы. С учетом объема предстоящей операции и доступа к простате различают следующие методы удаления аденомы:

• открытая аденомэктомия;
• трансуретральная резекция;
• малоинвазивные операции, эндоскопические методы (криодеструкция, лазерная вапоризация, микроволновая терапия и др.).

Открытая аденомэктомия

Около 30 лет назад открытая операция по удалению аденомы простаты была практически единственным методом избавиться от опухоли.

Несмотря на то, что есть много современных способов лечения, аденомэктомия всё ещё актуальна. Её назначают при крупных опухолях, наличии камней, риске мутации клеток опухоли в злокачественные. Учитывая, что проводится операция через вскрытый мочевой пузырь, её ещё называют полостной.

Поэтому делается операция под общим наркозом, а если к нему есть противопоказания, тогда выполняют спинномозговую анестезию. Врач заранее может рассказать пациенту, как проводится такая операция. В целом, предстоят 3 этапа:

• место операции обрабатывается антисептиком, волосы удаляются. Врач выполняет разрез кожи и клетчатки под ней;
• достигнув стенки мочевого пузыря, врач рассекает её, осматривает на повод камней, новообразований;
• с помощью пальцев врач удаляет опухоль через мочевой пузырь.

Последний этап – самый ответственный, поскольку требует от врача опыта и сноровки, специалисту приходится полагаться на чувствительность своих пальцев.

В ходе третьего этапа врач указательным пальцем достигает внутреннего отверстия уретры, надрывает слизистую оболочку и выдавливает опухоль, которая отодвинула простату в сторону.

Чтобы облегчить себе задачу, врач вводит палец другой руки в анальное отверстие пациента и надавливанием перемещает простату.

После выделения аденомы ее вынимают через открытый мочевой пузырь, ткани отправляют на исследование.

Когда операция аденома простаты окончена - возможно кровотечение. Такое осложнение опасно формированием сгустка крови в мочевом пузыре, который может закупорить мочевыводящие протоки.

Чтобы предотвратить такую ситуацию пациенту в просвет мочевого пузыря вставляют катетер на неделю, промывают физраствором. В течение первых дней после операции пациент должен опорожнять мочевой пузырь часто – примерно раз в час, чтобы избежать давления жидкости на швы. Затем интервал между мочеиспусканиями можно увеличивать. Восстанавливаться мочевой пузырь может примерно 3 месяца.

Открытая операция при аденоме простаты гарантирует безвозвратное избавление от опухоли. Но за такое преимущество пациент расплачивается длительным реабилитационным периодом, необходимостью перенести общий наркоз, риском нагноения и кровотечений, послеоперационными рубцами.

Тур при аденоме простаты

ТУР – операция, которая при аденоме проводится чаще всего. Назначается при объеме простаты до 80мл. Среди преимуществ такой методики отмечают малый реабилитационный период, отсутствие швов, быструю нормализацию состояния пациента.

Помимо преимуществ, такое удаление аденомы простаты имеет и недостатки – нет возможности удалять крупные опухоли, операция требует наличия дорогостоящего оборудования, высокой квалификации хирурга.

Операция представляет собой удаление аденомы предстательной железы через уретру. Используя резектоскоп, хирург проникает в мочевой пузырь, оценивает его состояние, находит опухоль и начинает извлечение.

Главным условием успешности ТУР является хорошая визуализация, для обеспечения которой специальная жидкость непрерывно подается через резектоскоп и тут же удаляется. Учитывая, что поврежденные сосуды могут кровоточить и тем самым ухудшить видимость, врачу нужно действовать аккуратно.

Такая операция длится не более часа, поскольку пациент лежит в неудобной позе, а в уретре находится крупный медицинский инструмент.

Поэтому, чтобы исключить дальнейшее кровотечение и болезненность, операцию проводят быстро. В частности, можно иссекать аденому по аналогии со строганием бревна, пока не проявится простата.

В мочевом пузыре по мере проведения операции накапливаются фрагменты от «строгания» опухоли, которые удаляют.

После окончания удаления опухоли врач промывает мочевой пузырь, если есть кровоточащие сосуды, прижигает их. Если врач удовлетворен осмотром резектоскоп можно извлекать, а в мочевой пузырь помещается катетер Фолея.

Такой катетер оснащен раздувающимся баллоном для промывания мочевого пузыря. Если через несколько дней осложнений не наблюдается, катетер удаляют. Мужчинам не нужно пугаться, если после извлечения катетера при первом опорожнении пузыря будут небольшие болевые симптомы, моча будет красноватой. Мочиться нужно как можно чаще, чтобы стенки мочевого пузыря не растягивались, а быстрее заживали.

Малоинвазивные операции в лечении аденомы простаты

Урология – не единственная область медицины, где успешно внедряются малоинвазивные операции. Такими способами лечится аденома предстательной железы, при аденоме предстательной железы через трансуретральный доступ выполняют:

• криодеструкцию;
• электрокоагуляцию;
• микроволновую термотерапию;
• лазерную абляцию;
• вапоризацию электротоком.

К преимуществам малоинвазивных методик относят их относительную безопасность, небольшое число вероятных осложнений, если сравнивать с тем, как проводится хирургическое лечение аденомы простаты.

При малоинвазивной операции не нужен общий наркоз, такие операции назначаются пациентам, которым противопоказано классическое оперативное вмешательство по причине сахарного диабета, гипертонии, недостаточности легких и сердца.

Все перечисленные методики схожи по методу доступа через уретру, применению местной анестезии, но различаются в виде энергии, разрушающей опухоль – это может быть электрический ток, ультразвук, лазер и пр.

Суть операций можно описать:

• микроволновая терапия предполагает воздействие на аденому высокочастотными микроволнами. Такие волны нагревают ткани опухоли, разрушая их. Ректоскоп можно вводит через уретру либо в прямую кишку без повреждения её слизистой;
• вапоризация состоит в нагревании тканей опухоли, испарению из них жидкости и последующем разрушении аденомы. Вапоризацию проводят лазером, током, ультразвуком. Процедуру относят к безопасным и результативным;
• криодеструкция предполагает разрушение клеток аденомы холодом. Для этого применяется жидкий азот. В ходе процедуры стенку мочеиспускательного канала нагревают, чтобы она не повредилась;
• лечение лазером – одна из новых методик, позволяющая одновременно воздействовать на аденому лазером и прижигать кровеносные сосуды. К преимуществам лазеротерапии относят быстроту и безопасность операции, что особенно важно для пожилых пациентов;
• лазерная вапоризация – самый «продвинутый» способ лечения аденомы. Лазер с зелеными лучами воздействует на клетки опухоли, доводя жидкость в них до кипения. Вследствие воздействия лазера ткани аденомы разрушаются, самочувствие пациента быстро приходит в ному, осложнений практически не бывает.

Осложнения радикального лечения аденомы простаты

Несмотря на старания врачей, желающих, чтобы лапароскопия аденомы простаты и другие виды операций проходили успешно, исключить возникновения осложнений невозможно.

Большой процент осложнений – при классических полостных операциях, чуть ниже – при ТУР, а лапароскопическая операция чревата минимумом побочных реакций.

Среди распространенных послеоперационных проблем отмечают: кровотечения, тромбозы легочной артерии и вен ног, инфекционно-воспалительные процессы. Через определенное время после операции также могут развиваться осложнения – склероз стенок мочевого пузыря, проблемы с потенцией, недержание мочи.

Чтобы исключить осложнения пациент точно должен следовать рекомендациям врача. Первый шаг к выздоровлению – своевременное обращение к урологу при первых симптомах болезни.

Врач оценит картину болезни, отправит на диагностику, ответит на вопросы пациента, в том числе о том, если аденома простаты 2 степени нужна ли операция или есть другие способы терапии. После операции врач объяснит, как вести себя, чтобы болезнь не вернулась, а организм быстро пришел в норму.

Следует принять во внимание советы:

• в течение месяца после операции нужно ограничить тяжелые физические нагрузки;
• от интимных отношений нужно воздержаться на 4 недели;
• пить больше жидкости, чаще ходить в туалет;
• исключить из рациона острые, пряные и соленые блюда, отказаться от алкоголя и крепкого кофе;
• выполнять каждый день упражнения, активизирующие кровоток в малом тазу и улучшающие общее самочувствие.

11202 -1

В предоперационном периоде санируют очаги инфекции, непосредственно перед операцией с профилактической целью назначают антибиотики. Опорожняют кишечник. Надевают эластичные чулки. Лучший вид обезболивания - эпидуральная анестезия.

Инструменты. Необходим основной набор инструментов; инструменты, используемые при аденомэктомии; ретракторы Миллина, Бальфура и Дивера; кюретки; расширитель шейки мочевого пузыря; Т-образный зажим; долевые зажимы - по 2 каждого из размеров (большой, средний, малый); тупферы на изогнутых зажимах; длинные ножницы Мейо; прямые и изогнутые ножницы Метценбаума; шпатель; биполярный коагуляционный пинцет и цистоскопический набор.

Рис.1. Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы

Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы. Предстательно-пузырная артерия - главный источник кровоснабжения предстательной железы. Наиболее часто она отходит от ягодично-полового ствола внутренней подвздошной артерии, хотя может быть ветвью верхней мочепузырной артерии или отходить от описанного выше ствола вместе с артерией семенного пузырька и семявыносящего протока и даже от внутренней половой или запирательной артерии.

Она проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря. Там предстательно-пузырная артерия делится на: 1) нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и 2) артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение предстательной железы. В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее переднебоковые отделы.

Рис.2. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота

Положение больного - на спине. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота, что нежелательно при выполнении нижнего срединного разреза. Операционный стол наклоняют на 20° (положение Тренделенбурга) для отведения кишечника от мочевого пузыря. Обрабатывают кожу живота и половых органов. Выполняют цистоскопию.

Разрез. Если оперирующий хирург правша, то он становится с левой стороны операционного стола. Производят нижний срединный вне-брюшинный разрез, начинающийся снизу непосредственно над лобковым симфизом. (Можно выполнить также разрез по Пфанненштилю, особенно если необходимо также грыжесечение. При этом обеспечивается хороший обзор и редко возникают послеоперационные грыжи.)

Прямые мышцы живота отводят в стороны, вскрывают покрывающую их фасцию по срединной линии на протяжении 2-3 см до обнажения поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отводя брюшину и верхушку мочевого пузыря левой рукой, продолжают разрез книзу и попадают в предпузырное (ретциево) пространство. К мочевому пузырю подводят большую влажную марлевую салфетку и отдавливают пузырь широким ретрактором Дивера. Для предупреждения развития в послеоперационном периоде эпидидимита можно пересечь и лигировать семявыносящие протоки. Кровотечение из капсулы можно уменьшить путем прошивания сосудов, расположенных на ее передней поверхности (Gregoir, 1978).

Препаровочным тупфером осторожно отслаивают жировую клетчатку кверху и латеральнее от передней стенки предстательной железы, стараясь при этом не повредить вены, проходящие по ней. Боковые тампоны используют редко. Рану расширяют ретрактором Бальфура или Миллина, подложив под их бранши салфетки. Двумя тупферами ассистент отводит в стороны ткани, расположенные около шейки мочевого пузыря.

ПОПЕРЕЧНОЕ РАССЕЧЕНИЕ КАПСУЛЫ (операция Миллина )

Рис.3. Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки

Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки, которую можно определить по консистенции или по баллону катетера. Для наложения швов используют хромированную кетгутовую нить 1-0 на круто изогнутой игле (5/8). После завязывания концы! нитей берут на зажимы. Можно, как показано на рисунке, наложить 2 параллельных ряда кетгутовых швов 2-0 в поперечном направлении. Этой методикой пользуются часто, хотя, по-видимому, гемостатическая роль таких швов невелика. Уретральный катетер удаляют.

Затем через всю переднюю поверхность постепенно в поперечном направлении электроножом рассекают капсулу железы до аденомы. При больших размерах аденомы капсулу рассекают шире. При выполнении этого этапа хирург в левой руке держит отсос, а правой производит разрез, в это время ассистент левой рукой отводит верхушку мочевого пузыря салфеткой. Кровоточащие сосуды по краям разреза коагулируют.

Рис.4. С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума

С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума. В образовавшееся пространство вводят указательный палец и вылущивают аденому начиная с наиболее доступных ее участков. При случайном повреждении прямой кишки образовавшийся дефект ушивают двухрядным швом, перитонизируют лоскутом большого сальника, накладывают цистостому. Необходимость в колостоме возникает редко.

Рис.5. Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру

Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру (в области перехода простатического отдела в мембранозный) ножницами, стараясь при этом не повредить наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Вместо долевых зажимов для выведения аденомы можно наложить швы-держалки. Выделяют остатки боковых долей (если имеется, то и среднюю долю). В области шейки отделяют слизистую оболочку мочевого пузыря и пересекают уретру под контролем зрения. В ложе предстательной железы на 5 мин вводят марлевый тампон, смоченный горячим физиологическим раствором.

Рис.6. На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч

На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0 для лигирования ветвей предстательных артерий, которые являются наиболее частым источником кровотечения. Кроме того, прошивают кровоточащие сосуды стенки ложа. Определяют местоположение устьев мочеточников (если возникают сомнения, то устья визуализируют внутривенным введением индигокармина). При наличии в мочевом пузыре камней их удаляют. Вновь определяют устья мочеточников, при необходимости мочеточники катетеризируют.

Рис.7. Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок.

Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок. Образовавшийся дефект закрывают слизистой оболочкой, подтягивая ее по возможности ниже для предупреждения развития контрактуры пузырной шейки, и ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0. Устанавливают прямой катетер с многочисленными отверстиями, фиксируя его с помощью лигатур, проведенных через переднюю брюшную стенку и завязанных на марлевом валике (п. 16). Альтернативным способом завершения операции является введение трехпросветного ирригационного катетера 22F с баллоном емкостью 30 мл. Конец катетера захватывают длинным зажимом и проводят через ложе железы в мочевой пузырь. Катетер также фиксируют на марлевом валике к брюшной стенке, чтобы после опорожнения баллона катетер можно было на некоторое время оставить на месте. После наполнения баллона катетер перевязывают толстой шелковой нитью для предотвращения вытекания жидкости из баллона.

Рис.8. Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями

Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями 2-0 из хромированного кетгута и на уровне середины разреза концы нитей завязывают. После этого катетер можно немного подтянуть вниз, чтобы затампонировать им ложе удаленной аденомы и оставить его на некоторое время в натянутом положении. Можно установить цистостомический дренаж, однако его используют редко - при возникновении кровотечения. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку на 2 сут. Рану промывают и ушивают. Для остановки продолжающегося кровотечения применяют кисетный шов, который накладывают на пузырную шейку вокруг баллонного катетера.

МЕТОДИКА ПУЗЫРНО-КАПСУЛЯРНОГО РАЗРЕЗА

Пузырно-капсулярное удаление аденомы технически проще, чем транскапсулярное, однако после него чаще наблюдается просачивание мочи, что может быть связано с разрывом капсулы или распространением разрыва вниз на сфинктер.
Дополнительный инструмент: сосцевидный ретрактор. Устанавливают катетер Фолея 18F со стерильным переходником, выведенным в операционное поле. Мочевой пузырь частично наполняют.

Рис.9. После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку

После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку. Максимально низко по срединной линии капсулу железы на всю глубину прошивают нитью 2-0 из хромированного кетгута на круто изогнутой игле (5/8). Нить завязывают и берут на зажим. Такая крутизна иглы уменьшает радиус ее вращения.

Рис.10. На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки

На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки. Между ними точно над железой рассекают стенку пузыря, в одной руке держа электронож, а в другой - отсос, которым удаляют содержимое мочевого пузыря.

Рис.11. Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии

Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии. Указательный палец правой руки вводят в полость пузыря, а затем - в простатический отдел уретры между долями аденомы. Движением вперед разрывают уретру и начинают энуклеацию, вначале выделяя боковые отделы, потом - задние, в завершение отделяют аденому от шейки мочевого пузыря, как описано ранее. При этом верхушку железы оставляют нетронутой.

Рис.12. С помощью изогнутых ножниц Мейо капсулу предстательной железы разрезают до ранее наложенного шва.

Рис.13. Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы

Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы. Аденому удаляют. Определяют местоположение устьев мочеточников, чтобы избежать их прошивания.

Рис.14. На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч

На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч (место расположения уретральных ветвей предстательных артерий) накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0, захватывая капсулу. Производят гемостаз, коагулируя и прошивая кровоточащие сосуды. Если необходимо, резецируют клиновидный участок задней губы пузырной шейки или формируют треугольную губу слизистой оболочки пузыря для пластики предстательного отдела уретры. Подшивают слизистую оболочку шейки мочевого пузыря ко дну ложа удаленной аденомы хромированной кетгутовой нитью 3-0, укрывая обнаженные мышцы для предотвращения в дальнейшем развития контрактуры пузырной шейки. Вводят баллонный катетер 24F (30 мл), но баллон не раздувают.

Рис.15. На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью

На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью 3-0 начиная его на 8 ч и заканчивая на 4 ч условного циферблата. Затягивая концы нитей, закрывают цистостомическое отверстие.

Рис.16. Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью

Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью 2-0 начиная от дистального шва и продолжая кверху. В шов захватывают капсулу железы, мышцы и адвентицию мочевого пузыря. Баллон катетера раздувают, промывают мочевой пузырь и оставляют в нем немного жидкости во избежание образования сгустков. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку, рану ушивают.

Дренажную трубку из операционной раны удаляют на 2-й день (достаточно для дренирования позадилонного пространства), катетер удаляют на 5-й день.

Альтернативная методика фиксации катетера

Рис.17. На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия

На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия. Через одно из них проводят лигатуру (хромированная кетгутовая нить 2-0) и выводят через конец катетера. Заправляют оба конца лигатуры в толстую изогнутую кожную иглу и прошивают ею переднюю стенку мочевого пузыря, а затем - переднюю брюшную стенку, после чего завязывают концы лигатуры над марлевым валиком, удерживая катетер в нужном положении.

Y-V-ПЛАСТИКА ПРИ МАЛЕНЬКОЙ ФИБРОЗНО-ИЗМЕНЕННОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИЛИ КОНТРАКТУРЕ ПУЗЫРНОЙ ШЕЙКИ (по Бонину )

Рис.18. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику

А и Б. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику.
Иссекают треугольный участок шейки мочевого пузыря вместе с «подлежащим» участком предстательной железы, после чего вылущивают оставшиеся доли аденомы.

Рис.19. Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря

Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря к краю разреза передней стенки капсулы.

Послеоперационные осложнения

При случайном выпадении катетера очень осторожно проводят прямой зонд 18F через ложе удаленной аденомы (и через анастомоз, если выполнялась радикальная простатэктомия) в мочевой пузырь. Затем последовательно друг за другом проводят зонды большего диаметра (20 и 22F), после чего на прямом стилете устанавливают баллонный катетер 18F. При кровотечении, первичном или вторичном, несколько подтягивают баллонный катетер. Иногда этого может оказаться достаточно, в противном случае выполняют цистоскопию.

Под общим обезболиванием вводят цистоскоп, удаляют сгустки крови. Часто источник кровотечения не удается определить, тогда коагулируют все подозрительные участки. Если кровотечение продолжается, вновь открывают рану, тампонируют ложе аденомы и опять подтягивают баллонный катетер. Операция может осложниться тромбозом глубоких вен с последующей тромбоэмболией легочной артерии. При операции на фиброзно-измененной или пораженной злокачественной опухолью железе возможно повреждение прямой кишки с формированием в дальнейшем уретроректальной фистулы.

При образовании надлобковой фистулы мочевой пузырь катетеризируют и рассматривают возможность повторной операции для удаления оставшихся тканей аденомы Обструкция мочеточников может развиться вследствие слишком высокого наложения гемостатических швов на пузырную шейку. Для предупреждения этого осложнения во время операции внутривенно вводят индигокармин и наблюдают за выделением окрашенной мочи из устьев мочеточников. Боль в поясничной области в послеоперационном периоде является показанием для экскреторной урографии, при подтверждении обструкции мочеточника необходимо выполнить чрескожную пункционную нефростомию.

Контрактура шейки мочевого пузыря развивается вследствие замедленной эпителизации пузырной шейки. Для предупреждения этого осложнения участок шейки клиновидно иссекают и укрывают слизистой оболочкой пузыря. Для устранения развившейся контрактуры обычно применяют ТУР этого участка или дилатацию с помощью дилататора Коллмана (если его удается провести).

Стриктура уретры развивается редко. Для ее лечения также применяют дилатацию или ТУР.

Недержание мочи - результат отрыва верхушки предстательной железы от ложа вместе с пассивным замыкательным аппаратом, расположенным несколько дистальнее. При незначительном повреждении недержание носит временный характер. Лечение включает гимнастику мышц промежности и применение антихолинергических препаратов. Если недержание мочи не прекращается, то имплантируют искусственный сфинктер или выполняют реконструктивную операцию на пузырной шейке. Невозможность самостоятельного мочеиспускания после операции обычно обусловлена локальным спазмом сфинктера и расслаблением детрузора. В этом случае повторно устанавливают катетер (на прямом стилете, чтобы направить его в мочевой пузырь) и оставляют его на 2 дня. Если улучшения не наступает, выполняют цистоскопию для обнаружения добавочных долей или остатков тканей.

Импотенция может возникнуть вследствие страха или естественного снижения либидо; повреждение нервов при чреспузырной или простой позадилобковой простатэктомии происходит очень редко. Более часто наблюдается ретроградная эякуляция в результате несостоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Больного следует предупредить, что лечение этого осложнения может привести к контрактуре шейки мочевого пузыря.

Комментарий Р. О"Нила Витроу (R. O"Neil Witherow)

Эту операцию выполняют главным образом при значительных размерах аденомы, характерной картине при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном УЗ-сканировании. Последнее позволяет выявить очаги рака при большом объеме железы и выполнить биопсию. Следует избегать попыток энуклеации малигнизированной железы, поскольку ранее это приводило ко многим осложнениям. Позадилобковую аденомэктомию лучше выполнять при объеме железы 80 мл и более, однако менее опытные хирурги могут выполнять эту операцию при более мелких размерах железы.

Если при предоперационной цистоскопии, выполняемой непосредственно перед операцией, аденома оказывается гораздо больших размеров, чем предполагалось ранее, то безопаснее и предпочтительнее выполнить позадилобковую аденомэктомию, чем пытаться резецировать значительную по размерам железу. Позадилонная аденомэктомия не показана больным с небольшой фиброзно-измененной или пораженной раком железой, поскольку очень высок риск повреждения прямой кишки. В таких случаях лучше выполнить ТУР.

Что касается инструментов, то я обычно пользуюсь маленьким ретрактором Тернер-Ворвика с 4 изогнутыми браншами, удерживающими рану открытой, и в этом случае разрез по Пфанненштилю является оптимальным. Доступ улучшится, если подшить кожу нижнего отдела раны вместе с фасцией прямых мышц живота к верхнему краю лобкового симфиза.
Если доступ все еще затруднен, можно рассечь прямые мышцы на уровне 2-2,5 см выше места их прикрепления к лобковому симфизу, а в конце операции восстановить их целостность. В связи с тем что при профилактическом назначении антибиотиков эпидидимит после операции развивается редко, необходимость в перевязке семявыносящих протоков отпадает.

Я предпочитаю использовать методику поперечного разреза капсулы предстательной железы, чтобы не рассекать переднюю стенку шейки мочевого пузыря. По этой методике после поперечного разреза через капсулу и аденому разрез продолжают до уретры. Затем разделяют доли аденомы спереди, удаляют уретральный катетер и осматривают семенной бугорок или пальпируют его пальцем. Латеральнее семенного бугорка можно пальпировать эластичные ткани верхушки предстательной железы.

Затем начинают аккуратно выделять указательным пальцем левую долю аденомы по заднебоковому краю железы. Выделяя аденому, оставляют узкую полоску задней стенки уретры. Вылущивание продолжают проксимально и спереди от верхушки к пузырной шейке. При такой методике опасность повреждения дистального сфинктера гораздо меньше, чем при описанной ранее, при которой уретру пересекают ножницами. Аналогичным образом выделяют другую долю.

Если хирург правша, часто удобно выполнять вылущивание, повернувшись к столу спиной. Если средняя доля аденомы не выражена и нет чрезмерного сужения пузырной шейки, сохранение полоски слизистой оболочки задней части уретры устраняет необходимость в клиновидной резекции шейки мочевого пузыря. Небольшие фрагменты слизистой на боковых стенках захватывают пинцетом и отсекают ножницами.

Остановить кровотечение из предстательных артерий обычно позволяет глубокое прошивание капсулы с обеих сторон разреза, при этом накладывать швы начинают снаружи внутрь. Таким образом, отпадает необходимость наложения 8-образных швов на пузырную шейку и проксимальную капсулу, в связи с чем снижается риск прошивания устьев мочеточников. Если кровотечение несильное, можно не прибегать к временному тампонированию ложа удаленной аденомы и продолжить ушивание капсулы.

Я обычно устанавливаю ирригационный катетер 22F в мочевой пузырь до ушивания капсулы. После ушивания необходимо промыть мочевой пузырь, чтобы убедиться в герметичности швов. Если она недостаточна, накладывают дополнительные узловые швы. Предпочтительнее использовать дренажную трубку 20F вместо дренажа с активной аспирацией (в последнем случае может образоваться фистула).

В прошлом осложнением этой операции было острое расширение желудка. Сейчас больным, у которых отмечаются икота и рвота, после операции на 1 сут устанавливают назогастральный зонд. Недержание мочи после этой операции наблюдается крайне редко.

Тубуляризация шейки мочевого пузыря (операция Стейнера )

После формирования отверстия шейки мочевого пузыря последнюю нить оставляют в качестве держалки (п. 21). На 10 и 2 ч условного циферблата на мочевой пузырь накладывают 2 шва-держалки.

Рис.20. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза

А и Б. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза длиной 1,5-2 см. По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, баллон наполняют. Швы-держалки сводят вместе и начинают формировать трубку.
В. Трубку формируют с помощью швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Вновь созданное отверстие пузырной шейки анастомозируют с уретрой, выворачивая при этом слизистую оболочку (п. 21-24).

Швы Веста. С помощью длинных швов, наложенных на капсулу железы и проведенных через промежность, можно сопоставить отрезанные концы уретры без формирования прямого анастомоза. Однако при этой методике отсутствует полное сопоставление краев слизистых оболочек, поэтому она менее эффективна и чаще, чем наложение прямого анастомоза, вызывает стриктуры шейки мочевого пузыря (Levy, 1995). Тем не менее в этом случае механизм удержания мочи страдает в меньшей степени (Novicki et al., 1995).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эластическое бинтование нижних конечностей продолжают в течение 2-3 дней. Дренажные трубки с системой активной аспирации удаляют на 5-й день или после прекращения выделений из раны. Катетер удаляют в стационаре через 2 нед. Если по дренажам отмечаются активные выделения или слишком рано удален катетер, то выполняют цистографию. В случае недержания мочи больному рекомендуют носить впитывающие прокладки и выполнять 4 раза в день упражнения Кегеля.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения
При смещении катетера в раннем послеоперационном периоде требуется повторная его установка. Это необходимая, но опасная процедура. Попеременно, очень осторожно вводят прямые бужи (18, 20, 22F), а затем на прямом стилете устанавливают катетер Фолея (20F). Можно через цистоскоп установить направляющую проволоку и по ней ввести катетер Councill-tip 18F.

Послеоперационное кровотечение, проявляющееся значительным снижением АД, несмотря на возмещение кровопотери во время операции (2 или 3 дозы), требует переливания крови и ранней повторной операции (обычно явный источник кровотечения обнаружить не удается; наиболее часто кровотечение возникает вследствие нарушения свертывания крови). Очень важно при повторной операции эвакуировать тазовую гематому и восстановить поврежденный анастомоз - для предупреждения развития контрактуры шейки мочевого пузыря и недержания мочи.

Вьщеление по дренажам, продолжающееся более 3-4 сут, обусловлено подтеканием лимфы или мочи. Отделяемое исследуют на содержание креатинина или проводят индигокарминовую пробу. Если в отделяемом содержится лимфа, то активное дренирование прекращают и медленно удаляют дренажные трубки. Если это моча, то скорее всего она выделяется через уретровезикальный анастомоз, для подтверждения чего выполняют цистографию. После этого аспирацию прекращают и удаляют дренаж из области анастомоза. Самостоятельное закрытие свища происходит через 3-4 нед.

У некоторых больных наблюдаются экстравазация мочи и раневая инфекция. Обструкция мочеточников развивается при отеке области мочепузырного треугольника. В этих случаях редко удается катетеризировать устья мочеточников, поэтому прибегают к чрескожной пункционной нефростомии. В особо сложных ситуациях, когда при восстановлении пузырной шейки были прошиты устья, необходимо установить уретральный стент.

В результате венозного застоя возможны тромбофлебиты и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Для предупреждения этих осложнений во время операции ножной конец операционного стола приподнимают, применяют эластическое бинтование нижних конечностей на время операции и после нее, рано активизируют больных, советуют им сидеть с приподнятыми ногами. Необходимости в применении в послеоперационном периоде антикоагулянтов обычно не возникает. Длительное давление на края прямых мышц живота браншами ретрактора может привести к их некрозу.

Повреждение мочеточников может произойти во время лимфаденэктомии, если мочевой пузырь не полностью отделен от стенки малого таза. Большие размеры средней доли, возможно, приводят к J-образно-му провисанию мочеточника, который можно повредить при пересечении заднего участка шейки мочевого пузыря. Повреждение мочеточника важно диагностировать во время операции с помощью индигокарминовой пробы, выполняемой после пересечения пузырной шейки.

Повреждение прямой кишки встречается достаточно редко и может быть устранено во время операции (если до вмешательства кишечник был подготовлен). При этом необходимо тщательно ушить место повреждения. Иссекают нежизнеспособные края раны. Дефект ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 и перитонизируют сальником. Выполняют насильственное растяжение анального сфинктера. Обильно промывают малый таз и к месту повреждения подводят дренажную трубку. Разгрузочную колостому накладывают при возникновении трудностей в момент ушивания дефекта, плохой подготовке кишечника, загрязнении раны содержимым прямой кишки или в случае, если повреждение обусловлено предоперационной лучевой терапией.

Поздние осложнения

Лимфоцеле (скопление лимфы из поврежденных лимфатических сосудов) можно диагностировать с помощью УЗИ. Наиболее часто лечебные мероприятия включают лапароскопическую или чрескожную пункционную аспирацию содержимого лимфоцеле. Лимфа при значительном ее скоплении может дренироваться через «окно-, образующееся после введения лапароскопа.

В 5% случаев наблюдается выраженное или полное недержание мочи, в 20% - умеренно выраженное. Это осложнение возникает вследствие повреждения пассивного замыкательного аппарата. Обычно со временем оно уменьшается, для этого больной должен делать упражнения для укрепления мышц промежности. Можно назначить антихолинергические или симпатомиметические препараты. Выполняют уродинамические исследования, позволяющие дифференцировать это осложнение от нестабильности мочевого пузыря. Такие больные используют зажимы на половой член, кондомные катетеры, или им имплантируют искусственный сфинктер. Можно рекомендовать средства, нормализующие стул. Проведение лучевой терапии целесообразно отложить до устранения недержания. Если импотенции до операции не было, то после операции она развивается редко. Восстановление половой функции происходит через 6-12 мес.

Послеоперационная лучевая терапия усугубляет половое бессилие. Довольно редко импотенция возникает вследствие перевязки случайных добавочных ветвей внутренней половой артерии, которые либо не были распознаны во время операции, либо не были выделены из-за возникшего массивного кровотечения из глубокой тьшьной вены полового члена (Polascik, Walsh, 1995). Поэтому больных следует предупреждать о возможности такого осложнения и знакомить с методами коррекции, в том числе протезирования полового члена. Если потенция не восстанавливается через 12 мес, рекомендуют интракавернозное введение вазодилататоров, применение вакуумных эректоров или протезирование полового члена.

Каловый свищ может развиться сразу после операции или спустя 1 нед и более. Он возникает вследствие повреждения прямой кишки во время операции или ишемии стенки кишки и ее последующего некроза. Вероятность самостоятельного закрытия свища очень мала, поэтому для его устранения выполняют стандартную операцию.

Контрактура везикоуретрального анастомоза встречается в 3-12% случаев. Она развивается вторично вследствие неадекватного сопоставления слизистой оболочки при формировании анастомоза, при длительном подтекании мочи или в случае ранее выполненной аденомэктомии. Причиной ее может быть также несостоятельность швов анастомоза в послеоперационном периоде. Лечение стриктуры начинают с дилатации «нитевидным» катетером. Затем пробуют выполнить баллонную дилатацию под рентгенологическим контролем, после чего на некоторое время устанавливают постоянный катетер.

Если признаки стриктуры возобновляются, больного обучают периодически самостоятельно вводить катетер. При неэффективности этих мероприятий выполняют трансуретральное рассечение стриктуры шейки мочевого пузыря скальпелем по передней стенке или на 4 и 8 ч условного циферблата. Разрез продолжают по направлению к неизмененным волокнам сфинктера, но не наоборот, поскольку это может привести к недержанию мочи. Гемостаз проводят маленьким электродом и устанавливают катетер на 3 дня.

Для лечении стриктуры шейки мочевого пузыря можно использовать абдоминоперинеальный доступ (Schlossberg, 1995). Передним доступом подходят к месту стриктуры; после этого мочевой пузырь обнажают через промежность, как при радикальной промежностной простатэктомии. Рассекая ткани дна дугласова кармана со стороны живота, подходят к ране промежности. Над бужом рассекают место стриктуры. Иссекают рубцовые ткани. Подводят лоскут сальника. Накладывая 6 швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0, больше по передней поверхности, формируют новую шейку мочевого пузыря. На 4 нед устанавливают уретральный катетер и страховую дренажную трубку в предпузырное пространство.

Если у больного постоянное недержание мочи, электрохирургическим путем резецируют стриктуру и имплантируют искусственный сфинктер.

Этот метод хирургического лечения аденомы простаты выполняется только при больших размерах аденомы предстательной железы, повреждении мочевого пузыря или других осложнениях, таких как камни мочевого пузыря или сужение (стриктура) мочеиспускательного канала. Эта операция называется открытой, так как хирург делает разрез внизу живота для того, чтобы достигнуть предстательной железы вместо доступа через мочеиспускательный канал. Во время открытой аденомэктомии удаляют только внутреннюю часть предстательной железы, оставляя внещнюю часть неповрежденной.

Открытая аденомэктомия — самая эффективная терапия для мужчин с критическим расширением предстательной железы. Но при открытой аденомэктомии наиболее высокий риск побочных эффектов. Осложнения этой операции подобны осложнениям при ТУР предстательной железы, но они могут быть более серьезными. Операция требует пребывания в больнице в течение двух-трех дней.

Открытая аденомэктомия - это хирургическая операция по удалению аденомы предстательной железы, которая является причиной мочевых симптомов. При открытой аденомэктомии доктор удалит аденому предстательной железы через разрез ниже пупка. Большинству мужчин после открытой аденомэктомии необходимо пребывание в больнице в течение нескольких дней, а также требуется несколько недель для восстановления.

Открытая аденомэктомия - это один из нескольких методов лечения увеличения предстательной железы (аденомы простаты), состояние также известное как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Другие методы лечения включают: медикаментозную терапию, трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУР), трансуретральную микроволновую терапию, трансуретральную игольчатую абляцию и лазерную хирургию. Открытая аденомэктомия - это наиболее инвазивный из всех методов лечения аденомы предстательной железы.

Для чего это делают?

Открытая аденомэктомия - это процедура для лечения мочевых симптомов, причиной которых является аденома предстательной железы. Эти симптомы включают:

Частое мочеиспускание
- Увеличенная частота мочеиспускания ночью (никтурия)
- Прерывистое мочеиспускание (остановка и возобновление мочеиспускания)
- Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Открытая аденомэктомия хорошо устраняет мочевые симптомы, но существует высокий уровень риска осложнений по сравнению с другими методами лечения аденомы предстательной железы. Хотя этот метод лечения более сложный чем другие, открытая аденомэктомия может быть лучшим выбором для определенной группы мужчин.

Особенно часто открытая аденомэктомия применяется у мужчин с очень большими размерами аденомы предстательной железы.

Риски

Открытая аденомэктомия может вызвать временные проблемы сразу после хирургической операции, а также может вызывать и долгосрочные осложнения. Риски открытой аденомэктомии включают:

Недержание мочи. У некоторых мужчин открытая аденомэктомия может стать причиной снижения контроля за мочевым пузырем и неотложных позывов к мочеиспусканию. В большинстве случаев это состояние проходит в течение нескольких недель или месяцев.
Сухой оргазм. После аденомэктомии Вы можете достигать оргазма во время секса, но объем спермы будет очень маленьким или сперма вообще отсутствует.
Инфекция мочевых путей. Инфекция мочевых путей, более вероятно, произойдет при длительном применении мочевого катетера и может потребовать лечения антибиотиками или других методов лечения.
Эректильная дисфункция. В некоторых случаях открытая аденомэктомия может стать причиной эректильной дисфункции - неспособность поддерживать эрекцию во время полового акта. У некоторых мужчин через некоторое время эрекция возобновляется, но для многих мужчин эректильная дисфункция является постоянной.
Сужение (стриктура) мочеиспускательного канала (уретры) или шейки мочевого пузыря. При этом состоянии блокируется отток мочи из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу, что вызывает затруднения при мочеиспускании. Это может потребовать дополнительного лечения для устранения сужения уретры.
Обильное кровотечение. Если Вы потеряете слишком много крови во время хирургической операции, то может потребоваться переливание крови. Вы можете сдать Вашу кровь до операции на случай, если потребуется переливание крови, или, если необходимо, Вам перельют донорскую кровь. В некоторых случаях после операции продолжается кровотечение из области хирургического разреза, что может потребовать дальнейшего лечения.
Как подготовиться к открытой аденомэктомии?

Прекратите или уменьшите прием лекарств, разжижающих кровь. Если Ваш врач предупредил Вас об этом. Примеры включают варфарин (Кумадин) и некоторые нестероидные обезболивающие лекарственные препараты, такие как аспирин, ибупрофен (Advil, Motrin, другие) или напроксен. Ацетаминофен (Парацетамол,Тайленол и другие) обычно не отменяют.
Не ешьте или ничего пейте после полуночи в ночь перед Вашей операцией.
Примите только те лекарства, которые Ваш доктор Вам назначил, с маленьким глотком воды, утром перед Вашей операцией.
Ваш доктор может попросить Вас сделать клизму, для того чтобы очистить Ваш кишечник утром перед операцией, или другие рекомендации для подготовки к операции.

Что Вы можете ожидать?

Открытая аденомэктомия обычно занимает от полутора до трех часов. Это хирургическая операция проводится только в условиях стационара и требует Вашего пребывания в больнице в течение двух - трех дней.

Перед операцией Ваш доктор даст Вам один из двух видов анестезии.

Наркоз - это означает, что во время операции Вы будете без сознания.
Анестезирующее средство вводят в Ваш позвоночник, что означает, что во время операции Вы будете в сознании, но боли чувствовать не будете.
Во время процедуры

Как только анестезирующее средство подействует, Ваш доктор может осмотреть стенку предстательной железы при помощи эндоскопа, который вводят через половой член (цистоскопия).

Ваш доктор введет трубку (катетер) в мочевой пузырь, для того чтобы дренировать мочу. После того, как операционное поле было побрито и обеззаражено, доктор сделает разрез ниже пупка. В зависимости от методики, которую использует Ваш доктор, он также может сделать разрез через мочевой пузырь, чтобы достигнуть предстательной железы.

Если у Вас также есть грыжа или проблемы с мочевым пузырем Ваш доктор может также использовать операцию как возможность устранить их.

Как только Ваш доктор удалил Вашу предстательную железу, у Вас будет две временных дренажных трубки, которые вводятся через проколы кожи рядом с операционной областью. Одна трубка идет непосредственно в Ваш пузырь (надлобковый дренаж), а другую трубку вводят в область предстательной железы (тазовый дренаж).
После того, как аденома предстательной железы была удалена, и дренажные трубки установлены в Вашем мочевом пузыре и в области предстательной железы, Ваш доктор послойно ушьёт операционную рану при помощи стежков или специальных скрепок.

После операции.

В восстановительной палате Ваши дренажные трубки будут тщательно контролироваться. Чтобы оказать давление на область операции для прекращения кровотечения, Ваш доктор может ввести в мочевой пузырь надувной баллон. Для профилактики образования кровяных сгустков Вам будут постоянно орошать мочевой пузырь соляным раствором.
Вам будут вводить внутривенно лекарственные препараты для обезболивания. А для профилактики образования кровяных сгустков Вам оденут эластичные чулки или забинтуют ноги эластичным бинтом.
Ваш доктор может удалить Ваш мочевой катетер прежде, чем Вы возвратитесь домой; или Вам, возможно, будет необходимо сохранить катетер в течение нескольких дней после операции.
На следующий день после Вашей операции Ваш доктор разрешит Вам ходить вокруг кровати и продолжать регулярные упражнения для ног, в то время как Вы находитесь в кровати.
Большинство мужчин отпускают домой чрез два или три дня после операции. Когда Ваш врач решит, что Вас можно отпустить домой, удаляют тазовую дренажную трубку. Вам необходимо вернуться к Вашему доктору через одну или две недели для удаления скрепок, если Ваш доктор использовал их для ушивания операционного разреза.
Надлобковая дренажная трубка в мочевом пузыре остается в течение нескольких дней после того, как Вас отпустили домой. Обычно ее удаляют в кабинете врача в поликлинике или в больнице через пять дней после операции.
Удостоверьтесь, что Вы понимаете послеоперационные рекомендации, которые Вы должны выполнять и любые ограничения. Вы должны возвращаться к Вашему уровню физической активности постепенно. Вы можете вернуться к нормальной, активной жизни через четыре или шесть недель после операции.

Вам необходимо посещать Вашего врача несколько раз, чтобы удостовериться, что все в порядке после операции. Большинство мужчин посещают врача через шесть недель после операции, и затем повторно через несколько месяцев. Если Вас что-то беспокоит, то Вам необходимо посещать своего врача чаще или как можно быстрее.

Большинство мужчин может возобновить сексуальную активность через шесть - восемь недель после операции. После аденомэктомии оргазм во время секса может сохраняться, но при этом выделяется очень мало или не выделяется спермы вообще.

Результаты

Открытая аденомэктомия - это эффективное лечение мочевых симптомов, которые вызываются аденомой предстательной железы. Хотя открытая аденомэктомия является очень инвазивным методом лечения аденомы предстательной железы, серьезные осложнения редки и сравнимы с другими методами лечения аденомы предстательной железы.

Многие побочные эффекты обычно исчезают в течение нескольких месяцев.

Чрезпузырная аденомэктомия – это хирургическое вмешательство с целью удаления аденомы предстательной железы. Используется при любом размере и типе гиперплазии. Осуществляется операция через мочевой пузырь (мочевик). Процедура известна еще под терминами - надлобковая, открытая, трансвезикальная аденомэктомия.

Показания и противопоказания к проведению

Надлобковоя аденомэктомия показана именно тогда, когда консервативные методы лечения не помогают. Операцию назначают при подтверждении диагноза аденома простаты. Процедуру выполняют при тяжелом течении заболевания на поздних сроках.

На необходимость проведения операционного вмешательства указывает следующая клиническая картина:

• крупная опухоль в простате;
• перекрытый отток урины, из-за чего наступает переполненность пузыря;
• декомпенсированная гиперплазия органа с осложнением в виде почечной недостаточности;
• часто обостряющийся простатит инфекционного происхождения;
• наличие сгустков крови в моче;
• крупные конкременты в органах мочевыводящей и половой систем;
• частая и неконтролируемая проблема недержания урины.

Все эти симптомы указывают на то, что ткани железы разрастаются и препятствуют нормальной работе рядом расположенных систем. Противопоказания для осуществления операции следующие:

• онкология простаты;
• тяжелой формы сердечная и почечная недостаточность;
• аневризма аорты;
• атеросклероз кровеносных сосудов головного мозга в осложненной форме;
• обострение цистита, пиелонефрита или других воспалительных заболеваний;
• инфаркт миокарда;
• декоменсированный сахарный диабет.

Аденомэктомия является серьезной операцией и может сильно ухудшить состояние и без того ослабленного организма. Целесообразность проведения операции определяет врач-уролог после осмотра пациента и полного обследования. Учитываются особенности организма, прочие болезни.

Обострение инфекционных процессов, патологии сердца – это относительные противопоказания. Если устранить такую угрозу, то разрешается проведение операции. Что касается рака, хирургическая ошибка во время проведения процедуры может иметь плохие последствия. Рядом с простатой расположено множество нервных окончаний и сосудов. Кроме того, метастазы могут распространиться на другие ткани.

Подготовительный этап

Подготовку нужно начинать с полного обследования. Назначают следующее:

1. Лабораторный анализ мочи, крови и каловых масс. Определяет биохимию, инфекции, общее состояние организма.
2. ЭКГ и рентгенография легких. Помогают оценить состояние сердца и дыхательной системы.
3. УЗИ, урофлоуметрия, компьютерная томография. Это специфические методы, которые помогут оценить изменения тканей простаты.

Такие мероприятия проводятся, чтобы выявить возможные угрозы, которые могут возникнуть в процессе чрезпузырной аденомэктомии. Также это необходимо для оценки выбора оптимального варианта анестезии.

Ход операции

После изучения результатов обследования назначают надлобковую аденомэктомию. В день операции запрещается употреблять твердую и жидкую пищу (включая чаи) за 8 часов до нее. Обязательно надо избавить паховую область от волос (побрить), чтобы врач имел доступ к проблемной зоне.

Существует 2 методики проведения чрезпузырной аденомэктомии. При одномоментной удаляют гиперплазию за 1 процедуру. Это наиболее распространенный вариант. В редких случаях назначают двухмоментную терапию с продолжительным подготовительным периодом. Сначала необходимо восстановить работу почек посредством дренажа мочевыводящих каналов. Носить приспособление придется от 3 недель до 6 месяцев, то есть до тех пор, пока не улучшится общее состояние. Только после этого проводят чрезпузырную аденомэктомию.

Ход операции следующий:

1. В мочевик вводят раствор и вставляют катетер для отвода урины. Хирург делает разрез в надлобковой зоне.
2. Стенки пузыря приподнимают и фиксируют его держателями. Далее делают надрез через все слои стенок органа.
3. Катетером находят шейку мочевика. Примерно в 10 мм от нее делают надрез, чтобы иметь доступ к простате.
4. Хирург пальцами отделяет от предстательной железы разросшиеся ткани. Второй рукой может помогать через анальный проход, чтобы лучше пальпировать простату.
5. Удалив аденому, проводит манипуляции по остановке кровотечения и зашивает мочевик специальной нитью. В небольшой разрез вставляют трубку для промывания органа от крови.

Длится операция примерно 2-3 часа. Потом пациента переводят в реанимационное отделение, пока он отходит от действия наркоза. Затем больной будет восстанавливаться в стационарных условиях.

Послеоперационный период

После открытой аденомэктомии обязательно требуется время для реабилитации. Первые 1-1,5 недели пациент дополнительно лечится в стационарных условиях. Ему назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики. Это предотвратит инфекционные процессы, уменьшит боль. В первые пару дней послеоперационного периода осуществляют промывание мочевого пузыря фурацилиновым раствором через специальный дренаж.

Катетер используют до 1,5 недели. Потом его удаляют, а орган промывают снова физраствором либо Фурацилином. После этого пациент может опорожняться самостоятельно. В первые 4 дня мочеиспускание должно быть частым – примерно каждые полчаса. Потом уже раз в 2 часа. Полное восстановление занимает 2-3 месяца.

Для предотвращения патологий сращивания тканей и формирования рубцов требуется ранняя двигательная активность. Уже в первый день после операции врач порекомендует пациенту встать и медленно ходить. Это предотвратит застойные процессы.

Обязательной является диета. Рацион должен включать больше продуктов, богатых протеинами и клетчаткой. Придется временно отказаться от продуктов, которые вызывают метеоризм. Обязательно нужно следить за питьевым режимом: употреблять по 1,5 л воды в день.

Возможные осложнения

В период протекания операции могут повредиться уретра, кровеносный сосуд, нарушиться свертываемость крови, из-за чего возможно наличие кровотечения. У пациента может быть аллергия на анестезию. Если аденомэктомия проводится правильно, соблюдаются все рекомендации доктора, то риск появления осложнений в послеоперационный период минимален.

Что касается последствий операции, то они появляются, как правило, из-за несоблюдения советов доктора. К таким относятся:

1. Инфекции. Вызваны отказом от антисептиков, неправильной перевязкой. Состояние характеризуется болями, покраснением, отечностью раны, жаром.
2. Недержание мочи. Вызвано травмированием сфинктера мочевика во время операции с использованием катетера. Временное недержание, до 1 месяца, не является осложнением.
3. Стриктура мочеиспускательного канала. Просвет сужается из-за сращивания стенок. Вероятность стриктуры увеличивается при травмах слизистых прослоек.
4. Наличие остаточной полости. Образуется в месте, где удалены ткани простаты.
5. Застойная пневмония. Появляется из-за продолжительного постельного режима.

Такие послеоперационные осложнения наблюдаются в 10-15 % случаев. Аденомэктомия является радикальным и высоко травматичным, но эффективным методом устранения гиперплазии простаты. Процедуру удаления тканей органа проводят через мочевой пузырь. Полный период восстановления длится до 3 месяцев.

У лиц пожилого и старческого возраста снижены компенсаторно-приспособительные механизмы и замедлены иммунореактивные процессы. Они плохо переносят наркоз и кровопотерю. В послеоперационный период под влиянием наркоза создаются предпосылки для развития бронхита, бронхопневмонии, пневмонии. Кровотечение более 500 мл сопровождается обострением сердечно-сосудистых заболеваний, а пиелонефрит принимает более тяжелое течение с явлениями почечной и печеночной недостаточности; снижаются репаративные процессы в ране, чаще наблюдается нагноение и рана заживает вторичным натяжением.

Каждого пациента, оперированного по поводу аденомы предстательной железы, необходимо считать и больным кардиологического профиля, поскольку обострение сердечно-сосудистых заболеваний сказывается и на исходе хирургического вмешательства.

Частота ранних послеоперационных осложнений зависит от своевременности операции и опыта уролога. Послеоперационный период после аденомэктомии, выполненной до присоединения почечной недостаточности и атонии мочевого пузыря, протекает более благоприятно. Герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря и хорошее дренирование его полости являются надежной предпосылкой для первичного заживления операционной раны и предупреждения мочевых затеков. Послеоперационный период протекает легче, если операционная и послеоперационная кровопотеря была небольшой и своевременно компенсирована переливанием крови.

Осложнения раннего послеоперационного периода после аденомэктомии имеют целый ряд специфических особенностей. В первые сутки отмечается реальная опасность первичного или вторичного (фибринолитического) кровотечения и острой сердечнососудистой недостаточности.

В первую неделю возникают тромбоэмболии легочной артерии и развивается пневмония, обостряется мочевая инфекция, развивается почечная, печеночная недостаточность, образуются мочевые затеки. Па второй неделе, когда удаляют дренажи, появляются расстройства дизурического характера, эпидидимит, фуникулит, симптомы задержки или недержания мочи. Некоторое время истекает моча из надлобковой раны после извлечения дренажа, появляется вторичное кровотечение без или с тампонадой мочевого пузыря.

В первые сутки после операции больным назначают парентерально сердечные средства и обезболивающие препараты, глюкозу, гемодез, полиглюкин, кислоту аскорбиновую, тиамин. Суточное количество жидкости не должно превышать 1500-1800 мл, чтобы не вызвать перегрузку кровяного русла и не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность.

При неустойчивой сердечно-сосудистой деятельности под контролем центрального венозного давления внутривенно вводят солевые растворы, переливают кровь с учетом операционной кровопотери, показателей гемоглобина, эритроцитов и артериального давления.

Аденомэктомию под перидуральной анестезией пожилые пациенты переносят легче: нет интоксикации, они более подвижны, если тримекаин продолжают вводить в первые 1-2 дня после операции. Но в таких случаях нельзя прикладывать грелок к нижним конечностям, так как у больных снижена чувствительность и могут появиться ожоги.

При нарушении пищеварения, например, срыгивании желудочного содержимого, показано промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, при метеоризме - введение прозерина, 10% раствора натрия хлорида внутривенно (20-60 мл), сифонные клизмы. При постоянной икоте рекомендуют гипервентиляцию, вдыхание смеси кислорода с 5% углекислотой, назначают седативные препараты, аминазин, внутримышечно - инъекции сернокислой магнезии (10 мл 25% раствора), внутривенно - 30 мл 0,5% новокаина на изотоническом растворе натрия хлорида.

Профилактика тромбоэмболических осложнений начинается с первых часов после операции. Больным назначают гемодез, рекомендуют двигаться в постели, со 2-го дня больные поднимаются с постели. Эффективно применять гепарин в течение 2-6 дней после операции, с 7-8-го дня назначается кислота ацетилсалициловая.

Диета щадящая, но разнообразная. При симптомах почечной недостаточности количество мяса и яиц ограничивают. Начиная со 2-го дня, если нет рвоты и срыгивания, больным разрешают пить минеральную воду, чай без сахара, клюквенный сок. В соответствии с этим уменьшают количество внутривенных введений. Естественный прием жидкости и пищи значительно лучше восстанавливает электролитный обмен, чем внутривенное введение растворов. Поэтому, как только у больных восстанавливается функция пищеварения, мы резко сокращаем внутривенное введение раствора натрия хлорида и переливание крови. Для профилактики легочных осложнений больным назначают дыхательную гимнастику, ингаляции, отхаркивающие средства, круговые банки, рекомендуют надувать резиновый круг или камеру от волейбольного мяча и активный двигательный режим. При скоплении слизи в трахее показана ее пункция с введением 1-2 мл раствора бензилпенициллина. После этого возникает сильный кашель, и бронхи освобождаются от слизи.

В первые сутки после аденомэктомии следят за пульсом, артериальным давлением и дыханием. За норму принимаются исходные показатели. У больных гипертонией снижение артериального давления до нормы может сопровождаться загрудинной болью и нарушением сердечной деятельности. При назначении обезболивающих и гипертензивных средств исчезает боль, повышается артериальное давление, улучшается сердечная деятельность.

Гипертензивные средства в первые сутки назначают по строгим показаниям, поскольку повышение артериального давления может привести к усилению кровотечения в мочевой пузырь. Пожилые пациенты после операции нуждаются в кислородотерапии.

После удаления уретральных дренажей из мочевого пузыря у больных, перенесших одномоментную идеальную аденомэктомию, наблюдаются расстройства дизурического характера, частое затрудненное мочеиспускание вялой струей, недержание мочи, резь. Моча мутная, иногда окрашена кровью. Это временные симптомы. Под влиянием лечения в течение 1-1,5 месяцев акт мочеиспускания нормализуется.

Ранние осложнения аденомэктомии

Послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-15% оперированных пациентов по поводу аденомы предстательной железы. С каждым годом этот процент уменьшается. Уменьшение числа осложнений объясняется усовершенствованием хирургической техники аденомэктомии и применением современных методов интенсивной терапии.

Временное недержание мочи (до 4 недель) врачи не склонны считать осложнением, особенно при идеальной аденомэктомии. К 7-8-му дню, когда удаляют дренажи из мочевого пузыря, мышца пузыря еще не в состоянии восстановить резервуарную функцию. Потом все становится нормально.

Кровотечение после аденомэктомии

Послеоперационное кровотечение при аденомэктомии, по данным статистики, наблюдается у 2-5% больных.

После аденомэктомии кровотечения бывают ранние (первичные) – в 2-3% случаев и поздние (вторичные) – в 1-2% случаев.

Раннее послеоперационное кровотечение наблюдается, как правило, в 1-е сутки после операции, поэтому его связывают с недостаточным гемостазом во время операции пли местным фибринолизом. Предвидеть ранние послеоперационные кровотечения можно у больных, у которых интубация и наркоз осложнились гипоксией, а также если переливалась старая донорская кровь или были инфицированы мочевыводящие пути.

Поздние кровотечения наблюдаются и течение всего послеоперационного периода. Причиной их возникновения считают фибринолизин и плазмин, содержащиеся в паренхиме предстательной железы. Эти ферменты в процессе энуклеации аденомы попадают в кровяное русло, разрушая фибрин, оказывая влияние на 1, II, V и VIII факторы свертывания крови, факторы комплемента и увеличивая проницаемость сосудов. При этом развивается местный и общий фибринолиз. При переливании старой донорской крови, лишенной фибриногена, усиливается кровотечение из ложа предстательной железы.

Позднее кровотечение (на 12-20-й день) связано с воспалительными процессами в ложе предстательной железы, расплавлением инфицированных тромбов и отторжением некротических тканей. Установлено, что образуется грануляционная ткань быстро, а эпителизация раневой поверхности начинается с конца 3-й недели. Воспаленные, сочные грануляционные ткани могут быть источником массивных кровотечений.

Позднее кровотечение возникает неожиданно. Сначала кровь поступает в пузырь, а когда он переполняется свернувшейся кровью, появляются мучительные позывы к мочеиспусканию и по мочеиспускательному каналу выделяются небольшие порции мочи, интенсивно окрашенной кровью.

Раннее послеоперационное кровотечение обычно развивается при недостаточном гемостазе. Поэтому в этом случае для остановки кровотечения целесообразно произвести повторную операцию. Кровотечение к концу суток бывает результатом местного фибринолиза. Поэтому, наряду с рецистостомией, лигированием кровоточащих сосудов и ушиванием кровоточащих тканей, большое значение имеет гемостатическая терапия. Хирургическое вмешательство сопровождается внутривенным введением 2-4 г фибриногена, 5% раствора кислоты аминокапроновой, переливанием 300-400 мл свежецитратной крови пли прямым переливанием одногруппной крови.

Длительная гипотония отрицательно влияет на диурез. Для предупреждения анурии назначают лазикс, маннитол, гемодез.

Сгустки крови из мочевого пузыря удаляют при помощи металлического катетера большого диаметра. Существует несколько методов вымывания сгустков крови из пузыря: маленькими порциями раствора, большими порциями, а также путем активной аспирации при помощи шприца.

Повторную цистостомию заканчивают дренированием мочевого пузыря двумя дренажами и непрерывным его орошением. Тампонада мочевого пузыря марлевыми тампонами при фибринолитическом кровотечении себя не оправдала.

Другим источником кровотечения после аденомэктомии являются органы пищеварительного аппарата. Причины острых желудочно-кишечных кровотечений у больных после аденомэктомии: состояние стресса, ятрогенное действие медикаментов, атипичное, бессимптомное течение язвенной болезни, геморрагический диатез, вызванный хронической почечной недостаточностью.

Сердечно-сосудистые осложнения

По данным наблюдений, после аденомэктомии отмечается явная тенденция к увеличению числа сердечно-сосудистых осложнении. Это объясняется тем, что показания к аденомэктомии расширились, то есть стали чаще оперировать пожилых людей с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У 20,4% пациентов после аденомэктомии наблюдалось нарушение ритма сердца, в том числе экстрасистолия - у 14,7%, мерцательная аритмия - у 3,5%, атриовентрикулярная блокада - у 0,4%.

После идеальной аденомэктомии почти у всех больных отмечались те или иные изменения сердечной деятельности: тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, загрудинная боль, чувство давления в области сердца. Больные гипертонией плохо переносили снижение артериального давления до нормальных цифр. У них появились беспокойство, жалобы на слабость, тупая боль в сердце, учащенное сердцебиение.

После аденомэктомии сердечно-сосудистые осложнения почти всегда вторичные, поэтому лечение должно быть комплексным, направленным на устранение циркуляторных расстройств, уменьшение интоксикации, поддержание сердечной деятельности. Препараты, улучшающие работу сердца, комбинируют с диуретическими.

Профилактикой осложнений со стороны сердца является умение применить предельно рациональную хирургическую тактику, обоснованную данными функциональных и клинических исследований.

Тромбоэмболические осложнения возникают в 0,5-2,5% случаев. Основными причинами тромбообразования при аденоме предстательной железы являются: хроническая задержка мочи, мочевая инфекция, операционная травма, нарушение гомеостаза, венозный стаз. У больных пожилого возраста в развитии эмболии играют роль такие интеркуррентные заболевания, как атеросклероз, гипертония, эндартериит, которые сопровождаются морфологическими изменениями в стенках сосудов.

Из других тромбоэмболических осложнении при аденоме предстательной железы отмечаются тромбоз сосудов мозга и тромбофлебит пен нижних конечностей. Тромбоз сосудов головного мозга встречается редко - 0,1-0,3%, проявляется симптомами нарушения функции центральной нервной системы.

Тромбофлебит вен нижних конечностей при аденомэктомии встречается в 0,4-1,5% случаев. Это осложнение врачи наблюдали у больных, страдающих тромбофлебитом и варикозным расширением вен. Причиной этого является мочевая инфекция, снижение кровотока, нарушение сверчивающей системы крови. Больному назначают антикоагулянты, фибринолизин и низкомолекулярные декстрины, конечности обеспечивают возвышенное положение. В отдельных случаях тромбированные поверхностные вены удаляют.

Гнойно-воспалительные осложнения

К гнойно-воспалительным осложнениям аденомэктомии относятся острый пиелонефрит и его осложнения - уросепсис, апостематоз и карбункул почки, острый цистит, острый уретрит, острый фуникулит, острый эпидидимит, мочевые затеки, нагноение операционной раны, остеит лобковых костей.

Острый пиелонефрит после аденомэктомии отмечается у 2-3% больных. Лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сводится к назначению антибиотиков широкого спектра действия, мочегонных средств и строгой диеты. Инфузионную терапию проводят с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. Врачи отдают предпочтение лечению с естественным приемом пищи и жидкости перед парентеральным введением глюкозы и растворов натрия хлорида, если позволяет состояние здоровья больного.

Цистит - одно из наиболее частых осложнений аденомы предстательной железы. Он наблюдается у 64,9% больных аденомой (в I стадии - 24,5, во II - 73 и в III - 84,2%). Вторичный цистит при аденоме предстательной железы наблюдается в 54,3% случаев. В послеоперационный период обостряется воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря у значительного количества больных, но клинически это затушевывается общим состоянием больных, назначением обезболивающих средств и антибактериальных препаратов. О тяжести воспаления мочевого пузыря можно судить по виду оттекаемой мочи: она мутная, содержит много слизи, солей, при бактериологическом исследовании отмечается высокое микробное число. Ранний послеоперационный период необходимо максимально использовать для лечения сопутствующего цистита.

Лечение вторичного цистита после аденомэктомии более сложное. Распространение воспалительного процесса на подслизистую и мышечную оболочки нередко заканчивается атонией и склерозом стенки мочевого пузыря. Нарушение сократительной способности мышцы мочевого пузыря осложняется застоем, разложением мочи и благоприятствует воспалению. Поэтому прогноз значительно ухудшается. Удаление аденомы в этих случаях фактически не приносит облегчения больному - он на всю жизнь остается с дренажем.

Эффективность лечения сопутствующего цистита достигается при восстановлении уродинамики. В этом случае непрерывное орошение мочевого пузыря в течение 6-8 суток после операции, надежно излечивает больных в I и II стадиях. В III стадии эффективность лечения снижается до 50%. При щелочном цистите лечение продолжают промыванием мочевого пузыря 2% раствором кислоты борной, раствором серебра азотнокислого (1:2500), 0,5% раствором протаргола, колларгола или инстилляциями двух последних препаратов.

Фуникулит после аденомэктомии, по данным наблюдений, встречается в 0,23% случаев. Он отмечается как у больных после вазорезекции, так и в случаях, когда операция на семенных канатиках не предпринималась. Фуникулит обычно бывает односторонний, но может быть и двусторонним.

Больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, которая отдает в пах и соответствующую сторону малого таза. При пальпации отмечается инфильтрация семенного канатика и резкая болезненность. Отек кожи мошонки и клетчатки бывает редко. Больным с послеоперационным фуникулитом рекомендуют ношение суспензория, а на пораженную область - сухой, теплый компресс.

Орхоэпидидимит - одно из частых осложнений аденомэктомии, частота его колеблется от 0,6 до 4,5%. Считается, что вазорезекция существенно не влияет на частоту послеоперационного эпидидимита. Больные при остром эпидидимите жалуются на боль в области яичка и повышение температуры. В первые 1-2 дня изменения придатка незначительные, но на 3-5-й день яичко и придаток увеличиваются, болезненны. Подкожная основа отечная, кожу над придатком нельзя взять в складку. Пальпация семявыносящего протока болезненна на всем протяжении. Позднее воспалительный процесс распространяется на яичко. В придатке пальпируются очаги размягчения. Осложнение послеоперационного периода орхоэпидидимитом связано с мочевой инфекцией, острой и хронической задержкой мочи и катетеризацией мочевого пузыря. Он может присоединяться как в первые дни после операции, так и через 1-2 и даже 3 недели после нее.

С первых же дней появления осложнения назначают тепло, компрессы с мазью Вишневского, болеутоляющие средства, антибиотики, рекомендуют суспензорий, возвышенное положение мошонки. При обнаружении очагов деструкции придатка вскрывают ограниченный гнойник. У больных старческого возраста, у которых воспалительный процесс протекает с выраженной деструкцией придатка и яичка, допустимо удаление придатка вместе с вовлеченным в воспалительный процесс яичком. Операцию выполняют под местной анестезией. Рану мошонки не ушивают.

Нагноение послеоперационной раны после аденомэктомии наблюдается в 3-5% случаев. Нагноение операционной раны и несостоятельность швов передней стенки мочевого пузыря может сопровождаться мочевыми затеками в околопузырную клетчатку и предпузырное пространство. Воспалительный процесс протекает с высокой температурой, ознобом, интоксикацией, анемией, то есть напоминает уросепсис. Частота нагноений раны зависит от опыта хирурга, проводившего операцию.

Профилактикой нагноения операционной раны и образования мочевых затеков, прежде всего, является высокая хирургическая техника операции: удаление аденомы и обрывков тканей, могущих стать клапанами, затрудняющими отток мочи, предупреждение кровотечения, умение остановить кровотечение в ложе предстательной железы. В профилактике нагноения послеоперационной раны немаловажное значение имеет умение ушивать мочевой пузырь вокруг дренажа или наглухо, особенно его нижний угол, несостоятельность швов которого является причиной образования мочевых затеков в предпузырное пространство и полость малого таза.

Недержание мочи при всех методах аденомэктомии наблюдается в 1,5-3%, в том числе стойкое - в 1,5-2,0%. По наблюдениям врачей одной из российских клиник, 96,26% пациентов после извлечения дренажа мочились самостоятельно и удерживали мочу между актами мочеиспускания. Сначала позывы к мочеиспусканию возникали через каждые 15-20 минут, но к моменту выписки они удерживали мочу в течение часа и более.

Причину послеоперационного недержания мочи нельзя объяснять только состоянием тонуса мышцы и шейки пузыря до операции. Если бы это было так, то частота недержания мочи была бы пропорциональна состоянию тонуса мышцы и шейки и отмечалась бы значительно чаще.

Лечение начинают сразу после появления осложнения. Больным назначают курс комплексной антибиотикотерапии. Для стимуляции нервно-мышечного аппарата мышцы, осуществляющей опорожнение пузыря, применяют прозерин, галантамин, фитин, ундевит и поливитамины. Медикаментозное лечение можно дополнить электростимуляцией мышц промежности и мышц, сжимающих мочеиспускательный канал (10 сеансов).

Рост аденомы предстательной железы и катетеризация мочевого пузыря благоприятствует развитию воспалительного процесса как в железе (простатит), или и в аденоме (аденомит). Сочетание этих заболеваний до операции наблюдается в 0,7% случаев. В послеоперационный период у этих больных появляются следующие симптомы: чувство жара, расстройства дизурического характера, боль и зуд в промежности, боль в головке и корне полового члена, чувство давления в области мочевого пузыря и в корне мошонки. Периодически у больных появляется микро- и макрогематурия. Выздоровление затягивается на 2-3 месяца и более. Таким больным в предоперационный период и после аденомэктомии назначают противомикробную терапию, обезболивающие и седативные средства. Противопоказана катетеризация мочевого пузыря. Аденомэктомию следует закончить надлобковым дренированием, поскольку при введении катетера обостряется течение простатита. Через 2-3 месяца после операции можно применить физиотерапевтические методы лечения.

После аденомэктомии в ранний послеоперационный период могут отмечаться и другие более редкие осложнения - обострение течения диабета, острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, лекарственная аллергия. Лечение указанных осложнений нужно начинать своевременно, придерживаясь у пожилых больных геронтологических принципов.

Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от стадии болезни, активности сопутствующих заболеваний, послеоперационных осложнений основного и сопутствующих заболеваний. Однако немаловажное значение для срока лечения таких больных имеет метод аденомэктомии.

Летальность при хирургическом лечении аденомы предстательной железы имеет тенденцию к снижению. Однако, по данным различных исследований, она все еще высокая - 1-4%. В одной из российских клиник из перенесших аденомэктомию в возрасте до 55 лет умерло 0,3% больных, 55-70 лет - 6,2%, старше 70 лет - 14,4% больных. У 19,5% умерших была аденома II стадии и у 80,5% - III стадии.

Поздние осложнения

Поздние осложнения аденомэктомии возникают по разным причинам: стриктура шейки, стриктура задней части мочеиспускательного канала, образование предпузыря, стриктура мочеточника, рефлюкс, камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы, рецидив аденомы, мочевые свищи, послеоперационные грыжи.

Стриктура шейки мочевого пузыря развивается через 1,5-4 месяца после операции. Частота ее составляет 0,4% случаев. Образованию стриктур шейки мочевого пузыря способствуют тампонирование ложа предстательной железы марлевым тампоном, грубое ушивание шейки пузыря после аденомэктомии, неполное удаление рубцовых тканей при энуклеации аденомы, длительное надлобковое дренирование мочевого пузыря.

Сужение шейки мочевого пузыря клинически проявляется истончением мочевой струи и задержкой мочи, расстройствами дизурического характера, нарастанием симптомов почечной недостаточности. Оно нередко осложняется образованием камня. Стриктуру обнаруживают в процессе диагностики и выяснении причин образования камня в пузыре.

Профилактика сужения шейки мочевого пузыря - полное и по возможности нетравматичное вылущивание аденомы, отказ от тампонады ложа предстательной железы марлей, применение гемостаза съемными швами.

Сужение мочеиспускательного канала как осложнение аденомэктомии наблюдается у 1,5% больных. Сужение образуется в предстательной части канала и в области наружного отверстия. Сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала объясняется образованием пролежней на слизистой оболочке в результате несоответствия диаметров дренажа и наружного отверстия канала. Больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, расстройства дизурического характера, выделение мутной инфицированной мочи. Основным методом диагностики сужения мочеиспускательного канала является уретрография. Лечение хирургическое.

Предпузырь - предпузырная полость образуется на месте удаленной аденомы у 0,1-0,3% больных, в основном после тампонады ложа предстательной железы марлей или катетером Фолея. Предрасполагающими причинами образования предпузыря является большая аденома, удаленная единым блоком, инфицированный мочевой пузырь, наличие воспалительных и рубцовых тканей вокруг аденомы, частичное ушивание шейки мочевого пузыря. Клинически предпузырь проявляется стойкими дизурическими явлениями, застоем и разложением мочи и образованием камней.

Диагноз ставят в основном на основании данных уретроцистографии. Камни в предпузыре можно диагностировать при бужировании по характерному звуку от трения металла о камень.

Предпузырную полость лечат только хирургическим путем. Во время повторной цистостомии циркулярно иссекают шейку мочевого пузыря. Полость предпузыря сообщается с полостью пузыря. При этом уменьшается застой мочи, поддерживающий воспалительный процесс и образование камней.

Профилактика образования предпузырной полости заключается в отказе от тампонады полости аденомы марлей и катетером с баллончиком, вылущивании большой аденомы по долям, уменьшении ложа предстательной железы. Наложение гемостатических съемных П-образных швов на шейку, применение непрерывного орошения мочевого пузыря также благоприятствует выполнению полости аденомы грануляционной тканью и процессу эпителизации и является мерой профилактики образования предпузыря.

Камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы – встречаются в 1-2% случаев после аденомэктомии. Причины камнеобразования в мочевом пузыре многообразные: щелочной цистит, снижение тонуса мышцы, осуществляющей опорожнение моченого пузыря, длительное дренирование мочевого пузыря, оставленные после аденомэктомии обрывки тканей, на которые в последующем откладываются соли, сужение шейки и мочеиспускательного канала.

Мерами профилактики этого осложнения являются: ранняя аденомэктомия, широкое внедрение одномоментной операции, непрерывное орошение мочевого пузыря в ранний послеоперационный период.

Лечение зависит от причины камнеобразования. Наряду с удалением или дроблением конкрементов и активной антибактериальной терапией принимаются меры для восстановления мочеиспускания и усиления тонуса мышцы мочевого пузыря.

Рецидив аденомы предстательной железы - частота рецидивов аденомы простаты 1-2%. Различают истинные и ложные рецидивы аденомы. К истинным рецидивам относят те наблюдения, где была выполнена радикальная операция и отмечалось длительное восстановление акта мочеиспускания. Под ложным рецидивом понимают неполное удаление аденомы, при котором после операции мочеиспускание не восстанавливается и требуется повторная операция. Рецидивирует аденома из парауретральных желез, которые не были удалены во время первой операции.

Истинные рецидивы наступают через 5, 10 и даже 15 лет после первой операции. Все больные длительное время после операции не наблюдали нарушений в акте мочеиспускания: струя мочи была хорошей, тужиться не приходилось. При периодических исследованиях мочи патологии не выявляли. Клиническая картина рецидива аденомы такая же, как и первичной аденомы предстательной железы. Операции выполнены под перидуральной анестезией. Энуклеация рецидивной аденомы произведена тупым путем. Макроскопически и гистологически она не отличается от обычной аденомы предстательной железы.

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин является основанием для утверждения, что частота истинных рецидивов аденомы предстательной железы может несколько увеличиться.

Послеоперационные грыжи после аденомэктомии наблюдаются в 1-3% случаев. Частота послеоперационных грыж в значительной мере зависит от квалификации хирурга. Образованию грыж способствует пересечение волокон апоневрозов широких мышц живота, нагноение операционной раны, снижение тонуса передней стенки живота, бронхит, вздутие живота и запор. Грыжи образуются непосредственно после операции, если послеоперационный период осложнился нагноением раны, или через 1-1,5 года, если этиологическими факторами были кашель, запор, снижение тонуса брюшного пресса, затрудненное мочеиспускание при стриктурах шейки мочеиспускательного канала, камнях пузыря и т. д.

Лечение хирургическое. Восстановительная операция состоит из трех этапов: иссечение грыжевого выпячивания в пределах здоровых тканей; устранение причин, затрудняющих отток мочи (иссечение стриктуры шейки пузыря, мочеиспускательного канала и удаление камней); анатомическое сопоставление слоев передней брюшной стенки живота. Важное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет предупреждение нагноения в ране (бережное обращение с тканями, герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря, адекватное дренирование и хороший уход за дренажем), применение спинномозговой и перидуральной анестезин, которые не осложняются бронхитом и кашлем, а также устранение метеоризма и запора.