Перед тем как приступить к дифференциальной диагностике болевого синдрома в позвоночнике, следует изучить анамнез (причины заболевания, быстрота развития процесса, стойкость синдромов, провоцирующие факторы, клинические проявления в начале заболевания, перенесенные болезни и т.п.). Проводится клиническое обследование позвоночника (локализация и распространенность боли, наличие искривлений, выпячиваний, мышечных спазмов, подвижность позвоночника, интенсивность боли и др.).
Анализируются общее состояние больного, а также функция сердца, легких, печени, селезенки, пищеварительного тракта, мочеполовой системы.
Рентгенография позвоночника
Уже на первом этапе диагностического поиска обязательной является рентгенография позвоночника в двух проекциях. Информативность рентгенограмм при болях в позвоночнике сравнима с информативностью ЭКГ при патологии сердечно-сосудистой системы.
Анамнестические сведения, клинические и рентгенологические данные позволяют выявить пороки развития позвоночника, остеохондропатии, метаболические нарушения, травматические повреждения.
При отсутствии изменений на рентгенограмме и наличии обострения заболеваний внутренних органов можно думать об иррадиации болевого синдрома в позвоночник. Однако окончательное суждение в подобных ситуациях может быть вынесено только через доказательства ex juvantibus. К примеру, исчезновение боли в верхнепоясничном отделе позвоночника на фоне противоязвенного лечения является важным критерием в пользу ее иррадиации.
Особенности клинических проявлений, а также рентгенологические данные позволяют с достоверностью обнаружить дегенеративные заболевания позвоночника. Признаков воспаления при этом не бывает.
Как различить воспалительные и опухолевые поражения
Труднее различить воспалительные и опухолевые поражения. При данной патологии многое зависит от длительности заболевания. Чем более запущена стадия патологического процесса, тем проще ее диагностировать, и наоборот. Спондилоартриты обычно протекают на фоне других клинических проявлений со стороны периферических суставов и внутренних органов. Имеются лабораторные признаки воспаления. Характерно наличие сакроилеита. Поэтому в случаях подозрения на спондилоартрит следует делать рентгенографию крестцово-подвздошных сочленений. При возможности исследуется антиген НLА-В27. В развернутой стадии болезни диагностика спондилоартрита благодаря типичным рентгенологическим признакам трудностей не представляет.
Обследование при деструкции позвонков
При обнаружении деструкции тел позвонков дальнейший диагностический поиск ведется в плане дифференциальной диагностики спондилитов и опухолевых поражений. Учитываются анамнестические сведения, своеобразие клинических проявлений. Особенно важны данные рентгенографии. И все же в некоторых случаях причина разрушений позвонков остается неясной.
Тогда проводятся томография, в некоторых ситуациях - ангиография, а при наличии возможностей - компьютерная томография или МРТ-томография.
Больной должен быть консультирован фтизиоортопедом и (или) нейрохирургом. При подозрении на метастатический процесс начинается интенсивный поиск первичного очага.
Определение диагноза заболевания
Если характер патологического процесса в позвоночнике в рамках синдрома (дегенеративные поражения, спондилоартрит, спондилит, остеохондропатия и т.п.) установлен, начинается следующий этап диагностики: определение диагноза заболевания. Проводится анализ клинических и рентгенологических данных, при необходимости выполняются дополнительные исследования. Чаше всего это постановка специфических бактериологических или серологических реакций для уточнения характера инфекционного процесса или специальные инструментальные исследования внутренних органов.
В редких ситуациях, когда дифференциальная диагностика затруднена, временно в качестве рабочего может использоваться диагноз "спондилоартрит (или спондилит) неуточненного генеза. Характер патологии определяется в процессе активного динамического наблюдения.
Обследуя человека с болями в позвоночнике, важно не только установить верный диагноз, но и определить, кто из специалистов должен проводить дальнейшее наблюдение и лечение. Это могут быть врачи невропатологи, ортопеды, ревматологи, фтизиатры, нейрохирурги, онкологи, гематологи, инфекционисты, эндокринологи, венерологи, терапевты, другие специалисты.
… залогом успешного лечения боли в спине служит точная диагностика ее причины, поскольку дорсалгия может быть симптомом различных заболеваний .Нельзя любые боли в спине (тыловой части туловища от шеи до крестца) списывать на «остеохондроз», то есть на состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.
Когда мы говорим о причинах возникновения боли в спине понятие «остеохондроз» совершенно не уместно, остеохондроз – это естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, и ни в коем случае не синоним боли в спине. Распространенность этого заблуждения в популярной, а иногда даже в медицинской литературе, привела к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диагнозов у больных с болями в спине. Однако известно, что выраженность рентгенологических и клинических проявлений остеохондроза позвоночника никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома, поэтому их наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Кроме того, только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз».
В подавляющем большинстве случаев боли в спине могут быть вызваны изменениями суставов и связочного аппарата позвоночника, а также повреждением и заболеваниями мышц (миофасциальные боли, полимиозит и др.), реже – патологией внутренних органов (стенокардия, язвенная болезнь желудка, холецистит, эндометриоз, проктит и т.п.), и, наконец, совсем редко встречаются психогенные боли в спине , обусловленные только психическими расстройствами.
В качестве основных источников локальной боли в поясничной области обсуждаются в 70–80% случаев миогенные нарушения (то есть спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), дисфункция фасеточных суставов (до 40% случаев) и в 10% – дискогенная боль.
Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, которое включаюет выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, соматическое, неврологическое и невроортопедическое обследование , дополнительные исследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить
:
локализацию и иррадиацию боли;
зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);
эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.
Следует помнить, что традиционно широко используемая у пациентов с болью в спине рентгенография позвоночника обладает меньшей диагностической ценностью по сравнению с КТ и МРТ, так как не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, малоэффективна для своевременного выявления опухолей позвоночника и мягких тканей.
! Систематическое применение рентгенографии у пациентов с неспецифической болью в спине не связано с повышением качества лечения и существенно не влияет на тактику лечения и исход заболевания.
Задачей радиологического обследования (КТ и МРТ) в первую очередь является исключение специфических причин болевого синдрома, которые требуют соответствующего лечения. Однако широкое рутинное применение у пациентов с болью в спине методов томографического обследования не приводит к повышению эффективности лечения, но повышает стоимость лечебного процесса. Часто обнаруживаемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома, не могут объяснить механизмы его возникновения.
Томографическое обследование, несомненно, показано пациентам при наличии «красных флажков», в том числе, если имеются клинические и/или анамнестические указания на тяжелые соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и спинальных нервов нервов, и вызвать боль в спине (онкологические, воспалительные заболевания).
Большинство врачей, вероятно, предпочли бы провести МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые более эффективно) можно диагностировать на КТ.
Перечислим предполагаемые клинические диагнозы и наилучшие методы визуализации для их оценки
:
спондилоартроз
- лучше провести КТ как дополнение к рентгенологическому исследованию;
грыжа
диска - считается, что МРТ лучше, чем КТ, выявляет предполагаемую патологию диска; труднодиагностируемые грыжи, разрывы кольца, дегидратация диска лучше определяются с помощью МРТ; КТ считается высокочувствительным методом для диагностики симптоматической (симптомной) грыжи диска и может стать альтернативой МРТ благодаря меньшей стоимости или методом выбора для пациентов с клаустрофобией;
спинальный стеноз
- МРТ и КТ эквиваленты при определении размера позвоночного канала, а также анатомической основы спинального стеноза;
спондилолиз
- КТ более чувствительна, чем МРТ; большая часть дефектов видна на обзорных рентгенологических снимках, однако если требуется дальнейшая визуализация, то для выявления этой аномалии лучше использовать КТ;
метастатическое поражение позвоночника
- МРТ эффективнее КТ выявляет неопластическое замещение костного мозга (однако МРТ не заменяет радионуклидное сканирование костей при диагностике наличия и распространенности костных метастазов).
При наличии соответствующих показаний для установления причин боли в спине используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани при воспалительном процессе, метастазах. Для диагностики остеопороза следует применять денситометрию и др. методы.
Необходимость исключения соматических заболеваний, способных клинически проявляться болевыми синдромами, сходными с болью в спине, может потребовать детального обследования пациента совместно с хирургом, гинекологом, урологом.
Запомните : значительное число больных с болью в спине имеют тревожные, депрессивные расстройства, в связи с чем проведение необоснованных обследований не только не способствует постановке верного диагноза, но и, наоборот, убеждает пациента в наличии у него сложного, труднодиагностируемого заболевания, усугубляя тем самым аффективные нарушения.
Николас Пэдфилд,
член Королевской коллегии анестезиологов
Госпиталь Св. Томаса, Лондон
- Когда жалобы на боли в спине требуют срочного направления к специалистам?
- Какое обследование необходимо провести?
- Каковы наиболее эффективные лечебные меры для пациентов с болью в спине в общей практике?
По данным исследований, половина работоспособного взрослого населения страдает от болей в спине, 15-20% из них обращаются за медицинской помощью.
Фактически этот недуг является наиболее распространенной причиной нетрудоспособности в возрастной группе до 45 лет. Он тяжким бременем ложится на государственное здравоохранение, вынужденное изыскивать средства на лечение человека, теряющего свою социальную активность.
Острая боль в спине определяется как непереносимость любых движений вследствие поражения позвоночника, мышц спины или нижних конечностей продолжительностью менее трех месяцев. Однако примерно в 90% случаев наступает спонтанное излечение в течение месяца. Каждое обострение рассматривается как новый острый приступ. Хроническая же боль требует особого подхода.
Некоторое время назад стандарты лечения болей в спине были пересмотрены. Ошибочной признана практика, при которой все ресурсы направляются на симптоматическое лечение, которое, согласно научным исследованиям, либо неэффективно, либо вовсе вредно. В большинстве случаев оказываются необоснованными направления на клиническую консультацию пациентов с простыми болями в спине. В то же время неэффективное лечение, даже не наносящее непосредственного вреда, ведет к хронизации боли, что влечет за собой развитие нетрудоспособности.
Причины возникновения болей в спине
Боль в спине вызывается травмой, опухолью, инфекцией и воспалением, а также дегенеративными изменениями в пяти структурных группах: дисках, связках, костях, нервной ткани и околопозвоночных мышцах и одевающих их фасциях (табл. 1).
Таблица 1. Физические причины болей в спине
Ведение больных
Сначала необходимо выделить группу больных с простой механической болью, возникающей вследствие сдавления корешка нерва. Иногда обстоятельства появления боли могут служить основанием для направления пациента на консультацию к специалистам. Перечислим главные из них.
- Перелом, на который есть указания в анамнезе, например падение с высоты или дорожно-транспортная авария.
- Опухоль или инфекция. Особого внимания заслуживают пациенты старше 50 или моложе 20 лет, люди с онкологическим заболеванием в анамнезе или такими симптомами, как ознобы или потеря веса. Сюда же относятся больные, недавно перенесшие инфекцию или страдающие наркоманией или иммунодефицитом, а также пациенты с болью любой локализации, усиливающейся при наклоне туловища, и особенно с тяжелыми ночными болями.
- Синдром «конского хвоста», «седловая» анестезия, первичные признаки дисфункции мочевого пузыря и тяжелое или прогрессирующее неврологическое поражение нижней конечности. При обследовании этих пациентов может наблюдаться необъяснимая слабость анального сфинктера и потеря чувствительности околоанальной и промежностной области, значительная слабость четырехглавой мышцы бедра и мышц, разворачивающих, сгибающих и разгибающих лодыжку.
При отсутствии вышеописанных симптомов необходимо заверить пациента, что никаких скрытых или опасных заболеваний у него нет, а следовательно, есть надежда на скорое выздоровление.
Простая боль в спине
Говоря о причинах болей в спине, необходимо подчеркнуть, что врач общей практики должен разъяснять пациентам, что они не должны соблюдать длительный (более двух недель) постельный режим без должного на то основания, так как, по имеющимся данным, это может быть вредно для позвоночника и мышц спины. При простой боли можно назначить обычные анальгетики, в том числе парацетамол, и при необходимости добавить НПВП, не забывая следить за возможными побочными эффектами.По всей вероятности, мышечные релаксанты не более действенны, чем НПВП, в лечении пациентов с болью в спине, и их использование в сочетании с НПВП не было признано успешным в целом ряде исследований. В 30% случаев выявлены побочные эффекты, среди которых чаще всего встречается сонливость.
Пациент должен как можно быстрее вернуться к работе, к повседневной деятельности и физическим нагрузкам, включая ходьбу и плавание. Ему необходимо следить за своей спиной, тщательно подбирая удобные положения и дозируя двигательную активность.
Мануальная терапия бывает эффективна в первые четыре недели лечения. Если за это время улучшения не происходит, то лучше всего от нее отказаться.
Компрессия корешка нерва
Выбор терапевтических мер зависит от тяжести состояния больного. Большинство случаев отличаются нерезкой выраженностью симптомов и требуют тех же мероприятий, что и при простой боли, но иногда при сильных болевых ощущениях необходимо раннее вмешательство физиотерапевта. Физиотерапия должна быть направлена на мобилизацию и упорядочение физической активности.
Очень важно правильно распределять физическую нагрузку, следует избегать поз и движений, усиливающих боль. Вполне возможно, что пациенту придется сменить образ жизни и полностью перестроить свою деятельность на работе и дома. Нужно продолжать аэробные упражнения, такие как ходьба, занятия на велотренажере и плавание.Нагрузки в постепенно возрастающем режиме (до 20-30 мин в день) обычно назначают в первые же недели после появления симптомов, так как известно, что такие упражнения нагружают спину не более, чем сидение на краю кровати. Тем не менее следует предупредить пациента, что в первые дни тренировок боль может слегка усиливаться. В случае если боль становится непереносимой, очевидно, необходима смена упражнений.
Упражнения для мышц туловища сильнее воздействуют на спину, поэтому в первые недели их следует избегать.
Пациентам с ишиалгией требуются более длительные восстановительные мероприятия, следовательно, они нуждаются в более внимательном к себе отношении, чем пациенты с неспецифическими симптомами.
Вытяжение не дает должного эффекта, а зачастую и вредно. Другие физические методы лечения, такие как массаж, диатермия, ультразвуковое воздействие, биологическая обратная связь и чрескожная электрическая стимуляция нервов, не особенно эффективные в острой ситуации, помогают при хронических болях в спине.
Исследования
Обычная рентгенография может выявить снижение высоты диска, спондилолистез, остеопороз, остеомаляцию и образование остеофитов. Исследования крови с определением СОЭ и формулы крови, а также анализ мочи проводятся для обнаружения таких заболеваний спины, как опухоль или инфекция. Сканирование костей скелета позволяет выявить физиологические реакции на подозреваемую опухоль спинного мозга, инфекцию или скрытый перелом. При подозрении на сужение или миелопатию спинного мозга используют метод электромиографии и вызванных потенциалов.
Если при физикальном обследовании возникает подозрение о возможном повреждении тканей или нервов, показана дальнейшая радиологическая визуализация (КТ для костей и МРТ для нервной или любой другой мягкой ткани).В каких случаях следует продлить сроки лечения. Многие пациенты с достоверными клиническими признаками корешкового синдрома, вызванного грыжей диска, восстанавливаются в течение месяца; поэтому имеет смысл без малейшего риска для здоровья больного воздержаться на этот период от хирургического вмешательства.
Хирургическое вмешательство может ускорить процесс выздоровления, но оно эффективно только у 40% пациентов.
При благоприятном течении заболевания следует отложить визит к хирургу-ортопеду (при отсутствии особых обстоятельств) до трех месяцев. Если результаты обследования указывают на системное заболевание, необходимо направлять пациента к соответствующему специалисту, ревматологу или онкологу. Если, несмотря на раннюю активизацию пациента, нагрузки остаются непосильными, следует направить больного в клинику боли (табл. 2).
Таблица 2. Лечение в специализированном отделении для пациентов с болями в спине в Национального институте здравоохранения Гая и св. Томаса
|
Инвазивные методы лечения болей в спине
Эпидуральные инъекции стероидов (ЭИС) помогают при корешковых болях, связанных скорее с деформацией, чем с грыжей диска. Рекомендуется назначить ЭИС, если пациент поступает с обратимым натяжением нерва или же испытывает боль в течение менее полугода. При более длительном заболевании ЭИС, как правило, неэффективна.
Изредка боль затрагивает один корешок, так что ее источник бывает весьма очевиден. В этом случае вводят триамцинолон с местным анальгетиком.Иногда проводят аккуратную мобилизацию, особой осторожности требует пассивная мобилизация под анестезией. Если затронут один корешок, на соответствующем уровне делают эпидуральную инъекцию малого объема, а при односторонней симптоматике для корешковой инъекции используют боковой доступ. Общие дозы местных анестетиков рассчитываются исходя из массы тела и поддерживаются на максимально безопасном уровне.
Радиочастотная денервация проводится изолированными иглами длиной 4-5 мм. Под контролем визуализации кончики игл помещаются точно сбоку от суставов. Суставная веточка, отходящая от задней ветви, стимулируется малым током частотой 100 Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных, при этом ощущение гудения или покалывания при менее 0,5 В указывает на оптимальное приближение иглы к нерву.
После введения небольшого количества местного анестетика кончик иглы нагревается до 75-90°С на 60-90 секунд. Это приводит к коагуляции нерва, но и вызывает небольшое повреждение окружающих тканей. Затем вводится некоторое количество смеси местных анестетиков и метилпреднизолона и игла извлекается. Этот процесс повторяется с каждым болезненным суставом над уровнем L5.
Сустав L5/S1 получает двухуровневое нервное обеспечение и для его денервации требуется пять отдельных процедур.
Лечение ботулиновым токсином
Рекомендуется назначать пациентам с аномальной ригидностью околопозвоночных мышц, устойчивой к терапии трициклическими антидепрессантами. Мышечная релаксация достигает максимума через 6 недель и длится до 3 месяцев. За это время пациента учат распределять нагрузку и контролировать двигательную активность.
В настоящее время ботулиновый токсин проходит III стадию клинических испытаний.
Стимуляция спинного мозга
Стимуляция спинного мозга — последняя мера при сильных болях в спине, особенно в сочетании с болями в ногах, не поддающимися хирургическому, лекарственному, физиотерапевтическому и психологическому воздействию.
Вначале проводят пробу с внешним электродом, чтобы предварительно оценить эффективность метода, прежде чем принимать решение об имплантации всей системы (один электрод стоит около 700 ф. ст., а оставшаяся часть системы — еще 4500 ф. ст.).
Внутриоболочечное введение лекарств
Метод позволяет действовать препаратом на уровне спинного мозга с минимальными системными и побочными эффектами. Однако это чрезвычайно дорогостоящая процедура. Более того, все препараты, вводимые таким образом, должны быть свободны от консервантов, что существенно снижает время их жизни и порождает еще один комплекс проблем для фармакологов.
Психологическая помощь при болях
Необходимо добиться того, чтобы пациент перестал оценивать свое состояние как катастрофу. Различные поведенческие нарушения корректируются с помощью релаксации, биологической обратной связи, путем назначения транквилизаторов и антидепрессантов. Все эти меры сочетаются с физиотерапией, направленной на оптимизацию активности и коррекцию движения.
Необходимо оптимизировать и текущую лекарственную терапию, отказаться от неподходящих для данного случая лекарственных препаратов, таких как опиоиды, а также тех средств, уровень дозировки которых приводит к побочным эффектам.
Литература
- Clinical Standarts Advisory Group, Epidemiology review: The Epidemiology and Cost of Low Back Pain. HMSO: London, 1994.
- Back Pain in the Workplace. Ed Fordyce WE. Seattle: IASP Press, 1995. ISBN 0-931092-11-6.
Обратите внимание!
- Острая боль в нижней части спины определяется как непереносимость любых движений вследствие поражения позвоночника, мышц спины или ног продолжительностью менее трех месяцев. Примерно 90% пациентов спонтанно излечиваются в течение месяца
- Сначала необходимо выделить группу больных с простой механической болью, возникающей вследствие сдавления корешка нерва. Также следует выявить пациентов, нуждающихся в срочном направлении в центр вторичной помощи
- При остром корешковом синдроме пациентам с ишиалгией требуются более длительные восстановительные мероприятия, следовательно, они нуждаются в более внимательном отношении, чем пациенты с неспецифическими симптомами
- Многие пациенты с достоверными клиническими признаками корешкового синдрома, вызванного грыжей диска, восстанавливаются в течение месяца; поэтому имеет смысл без какого бы то ни было риска для здоровья больного воздержаться на этот период от хирургического вмешательства
Вознесенская Т.Г.
Успешность диагностики зависит прежде всего от тщательного и грамотного клинического анализа болевых проявлений. Детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с применением специальных диагностических приемов и методов помогают выявить первопричину болей в спине и назначить соответствующую, патогенетически обоснованную терапию.
При сборе анамнеза следует остановиться на целом ряде существенных фактов, которые особо значимы при болях в спине. К важнейшему анамнестическому факту надо отнести возраст пациента. Так, первое появление болей в спине в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний, а у женщин — остеопороза и коксартроза. Достаточно существенно выяснить длительность настоящего болевого синдрома и наличие даже кратковременных и незначительных эпизодов болей на протяжении всей жизни. Немаловажен также и факт локализации болей — всегда ли они наблюдались в одной и той же области или «мигрировали» от шеи к пояснице, и их характер менялся от четко очерченного болевого синдрома до неопределенных, неясных, с трудом описываемых ощущений: тяжести, ломоты и т.д.
Наиболее значим анализ условий, при которых появляются боли. Далеко не всегда пациент связывает определенные условия с появлением болей, поэтому необходим целенаправленный опрос. Появление боли может следовать за подъемом тяжести; после длительной непривычной физической нагрузки; при нахождении длительное время в антифизиологической позе, чаще всего связанной с профессиональной деятельностью (шахтеры, шоферы, стоматологи, машинистки и т.д.); после неудачного поворота, броска или после сна. Боли могут начинаться после общего или местного переохлаждения, на фоне или сразу после инфекционного заболевания: гриппа, ангины, ОРЗ — и, наконец, в ответ на изменение погоды.
Обязателен расспрос о хронических соматических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, эндокринных заболеваниях. Важно выявление связи болей в спине с обострениями болезней висцеральных органов. Весьма существенны сведения о роли психических факторов, на которых, как правило, к сожалению, не фиксируют внимание ни врач, ни сам пациент. Боли могут появляться после эмоционального дистресса, на фоне тревоги, страха, паники, подавленного настроения. Роль психического фактора весьма велика в происхождении болевого синдрома любой локализации и любой нозологии, но даже четкая связь боли с состоянием психики не позволяет сразу расценить ее исключительно как психогенную. Так, психический фактор может лежать в основе дебюта или обострения сугубо органических вертеброгенных болей при остеохондрозе позвоночника. Он встречается в 10% у мужчин и в 25% у женщин и стоит на втором месте среди «провокаторов» обострения клинических проявлений остеохондроза позвоночника, после фактора микротравматизации. Очень часто психический фактор лежит в основе мышечного спазма в рамках миофасциального болевого синдрома или других мышечно-скелетных синдромов. Следует особо подчеркнуть, что весьма редко боль в спине может иметь «чисто» психогенный характер.
Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм. В данном контексте для врача важны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных последствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зрения пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, который надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятельности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязательной повышенной травматичностью (грузчики и шахтеры, хоккеисты и боксеры и т.д.).
Специфика опроса женщин заключается в возможном выявлении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса: наблюдались ли боли в пояснице в период становления менструального цикла, имеет ли место болевой предменструальный синдром, сопровождается ли болями период овуляции, наблюдались ли боли в спине в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса или менопаузы, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.
Знание условий возникновения и обострения заболевания, а также условий жизни и профессиональной деятельности — первый и обязательный этап анализа болей в спине. Равноценна по значимости и оценка основного болевого синдрома, собственно боли в спине. Боли в спине принято рубрифицировать с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации боли. Боли в шее называют цервикалгиями, при наличии иррадиации в руку или голову применяются термины соответственно — цервикобрахиалгия и цервикокраниалгия. Боли в грудном отделе спины принято обозначать как торакалгии или дорзалгии. Боли в пояснице — люмбалгии, с иррадиацией в ногу — люм-боишиалгии. Для обозначения острой, резко начавшейся боли в пояснице, или так называемого «прострела», употребляется термин люмбаго. Последнее время в клинической практике для обозначения любых болей в спине, не имеющих иррадиации в конечности, достаточно широко используют термин дорзалгия.
Следует подчеркнуть, что указанные термины лишь обозначают болевой синдром и не являются самостоятельным диагнозом, так как могут иметь место при весьма различных нозологических формах.
Важна не только локализация боли, но и ее четкая очерченность или «размытость»; стойкость болевой локализации или миграция болевых ощущений. Имеют значение характер иррадиации боли, связь усиления болей или появление иррадиации при движениях в позвоночнике или конечностях, возникновение во сне или при бодрствовании, связь с длительной ходьбой, стоянием или сидением. Весьма существенен анализ положений тела, при которых боль ослабляется или, наоборот, усиливается.
Характер болей подлежит отдельному анализу: острая, рвущая, стреляющая, т.е., так называемая радикулярная, или, напротив, глубокая, ноющая, тупая, разлитая, что более характерно для мышечных болей.
Асимметрия боли достаточно важный фактор. Вертеброгенные боли, особенно связанные с поражением корешков, преимущественно асимметричны. Так же чаще асимметричны типичные миофасциальные болевые синдромы. При двусторонних болях следует выявлять преимущественную сторону болевого синдрома. Как показали исследования, проведенные в нашей лаборатории, обнаруживается более тесная связь болевых и эмоционально-аффективных расстройств с левосторонними радикулопатиями и мышечно-тоническими болевыми синдромами, чем с правосторонними. Роль стрессовых факторов, лежащих в дебюте или рецидиве болей в спине, также более значима при левосторонних болевых проявлениях, особенно у женщин (Чубарь А.В., 1983; Романенко И.В., 1996).
Осмотр пациента с болями в спине желательно начинать с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника — шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.
Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плоскостопие, греческая ступня (второй палец на ноге длиннее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обращать внимание также и на уровни расположения надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии тела, которые, тем не менее, как правило, играют важную роль в происхождении болей в спине. При осмотре надо обратить внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в передне-заднем направлении (ИваничевЕЯ., 1997).
Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног возможно и стоя и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки.
После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночнике: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и характер. Пальпаторно исследуют линию остистых отростков, места проекции реберно-позвонковых суставов, состояние крестцово-подвздошных сочленений. Важное место в скрининг-диагностике блокад в суставах позвонково-двигательных сегментов отводят толчковой пальпации, предложенной J. Cyriax, которая позволяет оценить степень пружинистости суставов (суставную игру). Исследование проводят при положении больного лежа на животе, вторым и третьим пальцами правой руки, расположенными по обеим сторонам остистых отростков, при этом ребро ладони левой руки усиливает давление пальцев. Ритмичные толчки в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва позвоночных суставов.
Затем пальпаторно исследуют мышцы не только в области боли, но и все мышцы спины и конечностей. Болезненное напряжение мышц, мышечные тяжи, наличие в спазмированных мышцах участков еще более болезненных мышечных уплотнений почти всегда имеют место при болях в спине, практически любой нозологии. При исследовании мышц применяют щипковую пальпацию, когда край мышцы захватывается и прокатывается между пальцами, или скользящую пальпацию, при которой пальцы врача скользят вдоль мышечного волокна, прижимая его к кости.
Болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы могут быть различных размеров и консистенции (Иваничев Г.А., 1990, 1997). Их размеры колеблются от объема вишневой косточки до двух соединенных спичечных коробков, последнее характерно для крупных мышц. Болезненные мышечные уплотнения располагаются в пределах спазмированнои напряженной мышцы и могут достигать плотности кости. При выявлении болезненных мышечных уплотнений существенно указать не только размер, плотность, подвижность, локализацию, но и степень болезненности при пальпации. Нередко в области болезненных мышечных уплотнений формируются триггерные точки (ТТ). При выявлении триггера указывается его локализация, наличие или отсутствие симптома «прыжка» и детально описывается зона отраженных болей, т. е. отдаленные от места расположения ТТ области, боль в которых провоцируется нажатием на триггер. Например, появляющиеся активные ТТ в мышцах плечевого пояса имеют весьма специфичные зоны отраженных болей. Так, при поражении трапециевидных мышц может болеть не только верхняя часть спины, но и половина головы со стороны пораженной мышцы. При триггерах в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах боли могут отражаться в область глаза, внутреннего уха и ощущаться в глубине глотки. При поражении лестничных мышц боли иррадиируют на передний квадрант грудной клетки, плечевой сустав, надплечье, плечо, в над- и межлопаточную области. Активные ТТ, расположенные в грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, особенно в ее верхних пучках, могут индуцировать возникновение вторичных ТТ в жевательных и височных мышцах, которые вносят свой вклад в формирование головной боли и боли в области лица.
Затем следует обычный обязательный неврологический осмотр. Боли в спине могут быть первыми признаками грозных неврологических заболеваний: экстраме-дулярных опухолей, эпидурита, сирингомиелии и т.д., которые имеют соответствующую неврологическую симптоматику. Мы остановимся лишь на симптомах, характерных для корешковых поражений.
Для радикулопатии свойственны специфические, стреляющие, достаточно интенсивные боли с дистальным распространением по ходу пораженного корешка (пальцы кисти или стопы). Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании, при движениях в позвоночнике, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах конечностей, а боли — в проксимальных. Парестезии сочетаются со снижением чувствительности кожи в зоне ее иннервации пораженным корешком. Гипестезии относят к симптомам выпадения, наряду с утратой рефлексов, слабостью мышц и их гипо- или атрофиями. Симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Иногда, в начальной, острой, стадии радикулопатии, симптомы выпадения могут еще отсутствовать. Только в этих случаях характерное распространение болей в пальцы кистей и стоп, наряду с истинными симптомами натяжения, позволяют, даже при отсутствии четких симптомов выпадения, заподозрить именно радикулопатию.
Сущность симптомов натяжения подверглась в последние годы значительной переоценке (Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 1990, 1997). Правильная интерпретация симптомов натяжения весьма существенна, так как их можно разделить на истинные и псевдосимптомы. Говорить о симптомах натяжения на шейном уровне можно лишь условно. Так, например, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка сопровождается выраженной болью вследствие сужения межпозвонковых отверстий и усиления микротравматизации корешков. При этом боль носит интенсивно стреляющий характер и распространяется от шеи по руке до пальцев кисти. Если же боль усиливается на пораженной стороне при наклоне головы в противоположную боли сторону, то это свидетельствует не о радикулярном поражении, а о страдании мышц. В этом случае спазмированные мышцы (лестничные, грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная) на растяжение реагируют достаточно интенсивной болью.
Наиболее значимым симптомом натяжения с нижних конечностей при определении корешковых поражений является симптом Ласега. Однако вначале следует исключить псевдосимптом Ласега. Если, при положении больного лежа на спине при подъеме ноги, выпрямленной в коленном суставе, боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это свидетельствует о наличии псевдосимптома Ласега и связано с растяжением спазмированных мышц: паравертебральных или ишиокруральных (задние мышцы бедра, трехглавая мышца голени). Для истинного симптома Ласега характерно появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пораженного корешка, вплоть до стопы. Боль при истинном симптоме Ласега не связана собственно с натяжением корешка, а обусловлена усилением его микротравматизации при смене поясничного лордоза на кифоз, что происходит при подъеме ноги. При описании симптома Ласега важно отметить угол подъема ноги, при котором возникает боль, точно описать характер боли и обязательно указать ее локализацию.
Данные дополнительных методов исследования помогают в верификации характера поражения. Клинические анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое исследование внутренних органов или рентгенография.
Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограммами; снимки в состояниях крайней флексии или крайней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сглаженность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондило-листеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях, ширину спинномозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сакрализацию и люмбализацию, незаращение дужек позвонков и т.д.), наличие грыж Шморля — интраспонгиозных грыж в тела смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клинической симптоматикой. На обычной рентгенограмме грыжи дисков задние и задне-боковые, которые могут компремировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагностики.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее ценными современными неинвазивными методами исследования, позволяющими получить полные сведения о состоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонково-двигательного сегмента. Они верифицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Таким образом, при помощи этих методов возможна детальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.
При необходимости проводят миелографию, особенно при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об оперативном вмешательстве.
В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электромиографическое исследование, подтверждающее поражение корешка, проксимального или дистального участка соответствующего нерва. Особенно значимо электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нерву для исключения компрессионно-ишемических невропатий или, по-другому, туннельных синдромов.
Данные дополнительных методов исследования играют важную роль в постановке диагноза. Однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенологических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25-30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рентгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще всего ремиттирующим течением. Обзор данных литературы и результаты собственных исследований позволили О.А.Черненко с соавт. (1995, 1996) прийти к выводу, что дискогенные грыжи, определяемые при МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и имеют актуальное клиническое значение только при выявлении корешковой компрессии.
Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.