Риск перфорации матки при выскабливании меньше. Перфорация матки: основные причины, симптомы и способы лечения. Прогноз и профилактика перфорации матки

– прободение стенки органа в процессе выполнения внутриматочных манипуляций. Проявляется интенсивной болью в нижних отделах живота и признаками внутрибрюшного кровотечения: кровянистыми выделениями из влагалища, слабостью, головокружением, тахикардией. Может сочетаться с травматизацией органов брюшной полости. Перфорация матки обнаруживается на основании анамнеза, клинических данных, трансвагинального УЗИ, гистероскопии и лапароскопии. В зависимости от выраженности дефекта либо применяют консервативно-выжидательную тактику, либо проводят хирургическое вмешательство (ушивание перфоративного отверстия, ампутацию/экстирпацию матки).

Общие сведения

Перфорация матки - сквозное повреждение стенки матки хирургическими инструментами при внутриматочных процедурах. В гинекологии относится к ятрогенной патологии, вызванной неосторожными действиями медицинского персонала. Перфорация матки возникает у 1% гинекологических пациенток, перенесших внутриполостные манипуляции (аборты, РДВ , зондирование полости матки , гистероскопию и др.). Различают полную (сквозную) перфорацию матки с повреждением всей толщи стенки и неполную (без прободения серозной оболочки). При этом полная перфорация может быть неосложненной (при интактности внутренних органов) и осложненной (при травматизации придатков матки, мочевого пузыря, кишечника, сальника и др.). Перфорация матки представляет собой грозное осложнение, поскольку может привести к жизнеугрожающему кровотечению, перитониту , потере репродуктивной функции.

Причины перфорации матки

Независимо от непосредственных производящих причин, к перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных синехий , установки ВМС .

Статистически чаще перфорация стенки матки возникает при проведении искусственного прерывания беременности . В этом случае прободение может произойти на любом этапе малой хирургической операции: во время зондирования полости матки (2-5%), расширения шеечного канала (5-15%), удаления плодного яйца абортцангом или кюреткой (80-90%). Если повреждение матки зондом обычно не влечет за собой обильного внутреннего кровотечения и ранения тазовых органов, то грубая дилатация цервикального канала расширителями Гегара может приводить к надрывам внутреннего зева, перфорации перешейка и нижнего сегмента тела матки. Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом – в этом случае перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры. Такое прободение нередко сопровождается обильной кровопотерей и травмами органов брюшной полости.

Предрасполагающими факторами, повышающими вероятность перфорации, следует считать выраженную ретрофлексию матки, гипоплазию матки , острый и хронический эндометрит , рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки. Кроме этого, риск прободения существенно возрастает в тех случаях, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят грубый и поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.

Симптомы перфорации матки

Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации. Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость. При значительном внутреннем кровотечении отмечается бледность кожи, тахикардия , падение АД, напряжение брюшной стенки.

Несвоевременная диагностика перфорации матки может привести к грозным и опасным для жизни осложнениям и последствиям. К их числу следует отнести ранения кишечника или травмы мочевого пузыря, массивные гематомы , кровотечение, перитонит, сепсис . Повреждения внутреннего маточного зева могут способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности , выкидышу при последующей беременности. Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и обусловливать развитие бесплодия вследствие формирования внутриматочных сращений (синдром Ашермана) или необходимости удаления матки .

Диагностика перфорации матки

Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить произошедшую перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки. В осложненных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного контрацептива служит видимое при влагалищном осмотре отсутствие нитей в области маточного зева, а при их наличии – невозможность извлечения ВМС «за усы» (ощущение сопротивления, резкая боль).

Если же манипуляция выполняется под гистероскопическим контролем, то эндоскопист может ориентироваться на следующие признаки: не удается поддерживать стабильное давление в маточной полости, отсутствует отток вводимой жидкости, на мониторе видны брюшина, петли кишечника или другие внутренние органы. Если у оперирующего хирурга есть основания предполагать произошедшую перфорацию матки, он должен немедленно приостановить все действия и попытаться пропальпировать конец инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в месте его нахождения.

В тех случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, в своевременной диагностике осложнения помогает внимательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ жалоб и акушерско-гинекологического анамнеза. Дополнительные сведения получают с помощью транвагинального УЗИ , позволяющего обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки для исключения повреждения органов брюшной полости производится диагностическая лапароскопия .

Лечение перфорации матки

Дальнейшая тактика при перфорации матки определяется своевременностью распознавания дефекта, его величиной, локализацией, механизмом получения травмы, заинтересованностью внутренних органов. Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения ОБП, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения , может предприниматься консервативно-наблюдательная тактика. В этом случае назначается постельный режим, холод на живот, применяются утеротонические препараты и антибиотики. Проводится динамический ультразвуковой контроль.

В остальных ситуациях (при наличии перитонеальных симптомов и нарастающих признаков внутреннего кровотечения) показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия ОМТ и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны. В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки вопрос решается в пользу надвлагалищной ампутации (удаления матки без шейки) или даже гистерэктомии (полному удалению матки). При перфорации матки, осложненной ранением смежных органов, объем операционного пособия дополняется соответствующими вмешательствами. С целью восполнения кровопотери проводится инфузионная терапия, переливание компонентов крови, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика перфорации матки

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными. В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем. Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавших от абортов и регулярно посещая гинеколога. Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и

Точная, в смысле размеров повреждения, диагностика имеет весьма существенное значение: такая диагностика предопределяет дальнейшие мероприятия, так как если при простом и неосложненном прободении матки в отдельных случаях еще возможно применение консервативного лечения, то при повреждении органа брюшной полости категорически показано немедленное оперативное вмешательство. К сожалению, точная диагностика размеров повреждения при прободении матки часто весьма затруднительна. Мы наблюдали случаи, когда врач даже и не подозревал перфорации или когда объективные симптомы не давали никаких указаний на повреждение какого-нибудь органа брюшной полости, и тем не менее такие осложнения обнаруживались при лапаротомии.

Осложненные повреждения диагностируются чаще, чем неосложненные. В осложненных случаях прободное отверстие обычно большое, вследствие чего бывает сильное кровотечение и нередко наблюдается шок. Главным же симптомом осложненного прободения матки является выпадение через перфорационное отверстие кишечной петли, сальника и других органов. Объективное исследование при обильном внутреннем кровотечении может обнаружить наличие свободной крови в брюшной полости или быстро растущую гематому между листками широкой связки.

Следует указать еще на один симптом, на основании которого нам несколько раз удавалось диагностировать прободение матки в тех случаях, когда врач, производивший выскабливание, этого прободения не распознал. Данные, которые на словах сообщались оперировавшими и истолкование которых приводило нас к указанному диагнозу, заключались в следующем: во время выскабливания врач замечает, что кюретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или даже усиливается и, следовательно, нет данных, указывающих на то, что полость матки вполне опорожнена. Если это отмечается в самом начале операции, когда плодное яйцо полностью еще не могло быть удалено, подобное кровотечение весьма подозрительно на перфорацию.

Если же кровотечение происходит в конце операции и кюретка, свободно экскурсируя в полости, новых масс плодного яйца не выводит, а кровотечение продолжается, то либо опорожнение матки не закончено и в ней остался кусочек плодного яйца, либо кюретка находится не в полости матки, а в брюшной полости или в клетчатке таза. В подобных случаях нередко внезапно возникает острая боль или наступают явления шока, что служит значительным подтверждением диагноза прободения. Разумеется, что приведенный симптом начинающий и неопытный врач может усмотреть там, где перфорации нет, как, например, в начале операции, когда он еще не определил кюреткой места прикрепления плодного яйца и манипулирует в полости матки между ее стенкой и плодным яйцом или даже в канале шейки.

Уверенность в том, что произошло прободение, появляется, повторяем, главным образом тогда, когда из матки выпадает или извлекается какой-либо орган брюшной полости. В других же случаях можно лишь заподозрить перфорацию, так как многие симптомы, появляющиеся при перфорации, встречаются и при других патологических состояниях. Так, например, шок, явления внутреннего кровотечения, внезапные боли могут вызвать подозрение на внематочную беременность, с которой иногда и приходится дифференцировать прободение матки. Впрочем, дифференциальная диагностика между перфорацией матки и внематочной беременностью большого практического значения не имеет, так как и в том, и в другом случае необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Одним из методов диагностики прободения матки является контрольное зондирование полости матки. Следует сказать, что даже при многократном введении зонда в полость матки и тщательном ощупывании им стенок матки можно не обнаружить прободного отверстия, если оно мало. При настойчивых же попытках отыскать перфорационное отверстие зонд может прибавить новые перфорационные отверстия или произвести прободение в матке, которая только ошибочно была сочтена за перфорированную. Контрольное зондирование противопоказано в тех случаях, когда полость матки инфицирована или имеется подозрение на инфекцию, так как при зондировании из полости матки новые массы инфекционного начала могут проникнуть в брюшную полость или тазовую клетчатку. Таким образом, контрольное зондирование допустимо прежде всего только в тех случаях, в которых возможность инфекции совершенно исключена. В тех случаях, когда имеется более или менее реальное подозрение на перфорацию и выжидательно-консервативное лечение представляет опасность, необходимо прибегнуть к другим диагностическим методам. При наличии инфекции можно применить с диагностической целью заднюю кольпотомию. Эта операция проста и менее опасна для инфицированной больной, нежели пробное брюшно-стеночное чревосечение. В настоящее время, когда мы, применяя местную и общую пенициллинотерапию, успешно боремся с инфекцией брюшной полости и при брюшно-стеночном чревосечении, задняя кольпотомии в значительной степени потеряла свои преимущества. В настоящее время в тех случаях, когда возникает необходимость уточнить диагноз прободения матки, методом выбора является брюшно-стеночное чревосечение.

Необходимые сведения для дифференциального диагноза можно иногда найти в анамнестических данных. Так, если достоверно известно, что до выскабливания у больной никакого воспалительного процесса не было и перитонеальные явления начались непосредственно после выскабливания, то подозрение на перфорацию получает некоторое подтверждение, ибо асцендирующий путь инфекции через трубы требует обычно больше времени, чем инфекция брюшины через перфорационное отверстие. Необходимо подчеркнуть, что такой ход развития заболевания наблюдается далеко не всегда. Иногда, впрочем, и после перфорации воспалительный процесс брюшины развивается медленно и не сразу приводит к тяжелому состоянию; с другой стороны, острое воспаление брюшины может начаться бурно непосредственно после аборта, хотя перфорации при этом не произошло. Так, например, может случиться при прорыве в брюшную полость гнойника, не распознанного перед выскабливанием, но такие случаи очень редки. Обычно же бурное начало и быстрое нарастание перитонеальных явлений непосредственно после выскабливания указывают на перфорацию особенно в тех случаях, когда эти явления разыгрываются на глазах врача, производившего выскабливание и хорошо, следовательно, знакомого с ходом операции.

Показания к операции . Не подлежит сомнению, что в ряде случаев прободение матки может окончиться благополучно без всякого оперативного вмешательства. Доказательством являются те случаи, при которых прободение своевременно не было распознано и последствия его в виде рубца на матке были случайно обнаружены при лапаротомии, предпринятой по другому поводу. Еще убедительнее обнаружение при лапаротомии врастания сальника в толщу стенки матки.

Но, для того чтобы применить консервативный метод лечения, необходимо быть совершенно уверенным, что прободное отверстие мало, внутреннего кровотечения нет, больная не инфицирована, в полость матки не выпала кишечная петля или сальник, брюшные органы не повреждены и нет никаких других побочных повреждений. Об этом можно думать лишь тогда, когда прободение произведено зондом, тонким расширителем, но отнюдь не такими инструментами, как кюретка, абортцанг или корнцанг. При перфорации зондом или тонким бужом маленькое отверстие может благодаря сокращению маточной мускулатуры быстро закрыться и не вызвать значительного кровотечения, однако все внутриматочные манипуляции должны быть немедленно прекращены. Влагалище плотно тампонируют, впрыскивают питуикрин Р или эрготин, на живот кладут давящую повязку, лед. Против развитая инфекции проводят общую пенициллинотерапию. При такой консервативно-выжидательной терапии необходимо, однако, внимательно следить за состоянием больной, чтобы не упустить момента, когда кровотечение или начинающийся перитонит потребуют оперативного вмешательства.

Если при операции выскабливания применялись большие кюретки, то и отверстие в матке будет большое. В случаях же большого отверстия в асептических и не осложненных ранениями других органах всегда показано оперативное вмешательство, во-первых, потому, что при больших повреждениях бывает сильное кровотечение, во-вторых, потому, что если такая рана и закроется самостоятельно, то оставшийся после нее широкий рубец представит собой locus minoris resistentiae: на месте этого рубца при последующих родах может произойти разрыв матки.

Методика операции . Операции по поводу прободения матки принадлежит к числу неотложных. Подготовка к операции производится поэтому только непосредственно перед операцией и состоит в основном лишь в опорожнении мочевого пузыря и дезинфекции брюшной стенки и наружных половых органов. Что касается дезинфекции влагалища и влагалищной части матки (при операции может возникнуть необходимость удалить матку), то их следует тщательно протереть стерильными марлевыми тупферами, смоченными спиртом, а затем смазать 5% йодной настойкой. Делать влагалищные спринцевания ни в коем случае недопустимо, так как промывная жидкость вместе с содержимым влагалища может попасть в матку и через перфорационное отверстие - в брюшную полость или тазовую клетчатку.

Обезболивание может быть произведено любым способом, применяемым при чревосечениях. Учитывая же нервно-психическое состояние, в котором в большинстве случаев находится больная, столь неожиданно подвергающаяся чревосечению, следует предпочесть общий наркоз, чаще всего ингаляционный эфирный наркоз.

Разрез брюшной стенки. Если нет подозрения на наличие побочных повреждений, то можно применить поперечный или продольный разрез брюшной стенки. Если подозревают повреждение органов брюшной полости, следует предпочесть продольный разрез.

Вопрос о том, как поступить с перфорированной маткой, решают главным образом в зависимости от наличия или отсутствия инфекции. При наличии инфекции удаление матки является наиболее надежным методом лечения. В тех случаях, когда инфекция только подозревается, решение зависит от ряда условий, среди которых играет роль возраст больной и наличие у нее детей. Если больная уже не молода и у нее есть дети, то при подозрении на инфекцию следует матку удалить; если больная молодая и детей у нее нет, то лишь при подозрении на инфекцию нужно сохранить матку, зашить перфорационное отверстие (после того, как края его будут сглажены скальпелем или иссечены) отдельными кетгутовыми лигатурами. Кроме этого, надо изолировать зашитое перфорационное отверстие от общей брюшной полости. Изоляцию зашитого перфорационного отверстия в матке можно произвести брюшиной мочевого пузыря, которая при беременности легко отделяется вместе с мочевым пузырем от шейки матки так, что ею можно покрыть и дно матки. Если перфорационное отверстие находится в задней стенке матки, то для его прикрытия можно воспользоваться сальником или сигмовидной кишкой.

Перед закрытием брюшной полости в нее вводят пенициллин, а в послеоперационном периоде проводят общую пенициллинотерапию.

Что касается метода операция при наличии развившегося перитонита, то при тяжелом состоянии больной иногда приходится ограничиться вскрытием и дренированием брюшной полости. Но если состояние больной позволяет, то, конечно, лучше удалить матку.

Абсолютно показана экстирпация перфорированной матки при злокачественных новообразованиях (рак шейки матки , пузырный занос , хорионэпителиома). Иногда экстирпацию матки приходится произвести при значительном повреждении в области шейки матки, которое сопровождается образованием большой гематомы в параметрии.

При повреждениях, локализующихся в области шейки, в клетчатке таза, между листками широкой связки образуется гематома, принимающая иногда большие размеры. Через перфорационное отверстие в подбрюшинные пространства могут попасть и части плодного яйца. В этих случаях главной задачей является не только удаление гематомы и частей плодного яйца, а надежный гемостаз, для чего нередко приходится отыскать и перевязать поврежденный сосуд. Что касается выбора метода операции, то многие авторы считают наличие гематомы в широкой связке показанием к удалению матки, другие этого не признают. Мы считаем, что если гематома небольшая и больная не инфицирована, то можно применить консервативный метод операции: вскрыв брюшную полость и обнаружив в подбрюшинном пространстве гематому, разрезаем над ней листок брюшины, покрывающий ее, удаляем сгустки крови, обкалываем кровоточащие сосуды и снова зашиваем брюшину двухъярусным швом.

При наличии инфекции консервативный метод операции нецелесообразен. Так как при остановке кровотечения в поврежденном параметрии легко поранить мочеточник, то прежде чем приступить к перевязке сосудов и обкалыванию кровоточащих мест, следует проследить ход мочеточника. Для этого необходимо рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря, после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов и перевязать последние.

Если при прободении матки была извлечена и повреждена кишечная петля, то Д. О. Отт не рекомендует делать попыток к ее вправлению, во-первых, чтобы не загрязнить брюшную полость и, во-вторых, чтобы не искать среди кишечных петель поврежденного участка. Кишечную петлю, подлежащую резекции, не нужно при лапаротомии извлекать из перфорационного отверстия не только до резекции, но и после нее. Резецированная часть кишки остается в матке и извлекается из влагалища.

При повреждении сальника или кишки могут потребоваться самые разнообразные мероприятия, начиная от простого обкалывания кровоточащего сосуда сальника или наложения ламбертовского шва на поврежденный серозный покров кишки и кончая резекцией того или иного отрезка кишки, наложения противоестественного заднего прохода и пр.

Удаление из перфорированной матки остатков плодного яйца. Если при операции брюшно-стеночным или влагалищным путем матку экстирпируют, то вопрос об удалении остатков яйца из полости матки отпадает. Если же перфорационное отверстие в матке зашивают, то возникает вопрос, как поступить с оставшимися в полости матки частями плодного яйца.

Мы предпочитаем и считаем единственно правильным производить опорожнение матки через перфорационное отверстие, которое в случае необходимости увеличиваем при помощи разреза. Это легко произвести как при кольпотомии , так и при лапаротомии. При этом мы тщательно обкладываем матку марлевыми салфетками, которые предохраняют брюшную полость от попадания в нее остатков плодного яйца.

Удаление остатков плодного яйца через перфорационное отверстие при лапаротомии имеет то преимущество, что не требуется перемены положения больной.

Желательно также применять при операциях по поводу прободения матки, даже при отсутствии подозрения на инфекцию, общую и местную пенициллинотерапию (введение пенициллина в брюшную полость, подбрюшинные пространства и клетчатку, в полость матки, если она сохраняется).

Какую же операцию предпочтительнее применять при про­бодениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия приме­нимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хо­рошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного на­выка в проведении влагалищных операций.

Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а так­же при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, ме­тодом выбора.

Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквоз­ное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя повреж­денную петлю из брюшной полости и обложив ее салфет­ками.

В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предвари­тельно иссекают ножницами и зашивают в два этажа уз­ловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие рас­положено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При рас­положении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изо­ляции от брюшной полости можно воспользоваться куском ре­зецированного сальника. Последний несколькими швами под­шивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую до­зу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.

Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорацион­ное отверстие, при. необходимости несколько увеличив послед­нее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфораци­онное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или раз­меры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистен­тов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей дето­родной функции, не применяя в соответствующих случаях спе­циальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в по­добных случаях целесообразнее произвести, применив выскаб­ливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.

При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, ча­ще всего между листками широкой связки, одни акушеры пред­почитают удалять матку, другие придерживаются противопо­ложного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обшир­ных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуаль­но. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет основа­ний.

При прободениях матки, осложненных образованием гема­томы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинча­тые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину пере­водной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.

После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захваты­вают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кро­воточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреж­дены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения мат­ки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить силь­ное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию ока­зывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и со­суд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).

Больным, у которых прободение матки осложнено инфек­цией, имеются обширные разрушения стенки матки или ране­ния маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, ап­пендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно сле­дует относиться к сохранению яичников.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступ­лений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если име­ются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреж­дений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампута­ции матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.

Экстирпацию перфорированной матки производят, как пра­вило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При пробо­дении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию мат­ки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной по­лости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перито­нит»).

При каждом прободении матки, особенно если имеется ос­ложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреж­дения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и ос­матривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться крово­течением.

Если кишечная петля разорвана на значительном протяже­нии или оторвана от брыжейки, приходится применять резек­цию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.

Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями ки­шечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.

Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения про­света последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осто­рожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гема­тому.

При обследовании брюшной полости нужно обращать вни­мание и на удаление частей плодного яйца, которою при пер­форации могли туда попасть.

Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в после­операционном периоде лучше осуществляется оттек воспали­тельного экссудата и можно вводить в брюшную полость анти­биотики.

В послеоперационном периоде больным с перфорацией мат­ки назначают переливание крови, сердечные средства, антибио­тики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добав­лением 250-500 мл крови.

Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфо­рированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, по­вреждений других внутренних органов и признаков инфекции.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

При любой операции может быть осложнение. Перфорация матки – это травматическое повреждение стенки полого репродуктивного органа, чаще всего возникающее при проведении медицинского аборта. Важно вовремя заметить проблему, чтобы не усугубить ситуацию и предотвратить смертельно опасные состояния.

Прокол стенки матки может произойти на фоне неправильного положения органа

Перфорация матки – что это

Основной репродуктивный орган женщины и будущее плодовместилище – это ограниченная полость с одним входом (цервикальный канал) и двумя отверстиями (устья маточных труб). Перфорация матки или прокол мышечной стенки может произойти при любой диагностической или лечебной процедуре, выполняемой доктором. Осложнение операции не зависит от опыта врача: травму маточной стенке может нанести высококвалифицированный специалист и доктор на первом году самостоятельной работы. Зачастую проблема не в том, кто делает, а в состоянии матки – прокол или разрыв стенки возникает на фоне предрасполагающих и способствующих факторов.

Причины и способствующие факторы

Одной из частых операций, при которых возникает осложнение, является искусственное прерывание беременности. Перфорация матки происходит на фоне следующих факторов:

• срок беременности около 12 недель (чем больше срок, тем более растянута и размягчена мышечная стенка органа);
• наличие рубца после предыдущих операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
• 2 и более аборта в прошлом (многократные выскабливания истончают стенку матки);
• хронические воспалительные процессы (эндометрит, цервицит);
• врожденные аномалии развития (двурогая или седловидная форма, удвоение органа);
• наличие миоматозного узла, деформирующего внутреннюю полость;
• некроз доброкачественной или злокачественной опухоли.

Кроме медицинского аборта, перфорация матки может осложнить проведение следующих процедур и операций:

• гистероскопия;
• взятие аспирата из полости;
• введение внутриматочного контрацептива;
• опорожнение матки при пузырном заносе;
• зондирование матки перед любыми гинекологическими процедурами.

Любая внутриматочная проблема может стать способствующим фактором для осложненного протекания операции, выполняемой с диагностической или лечебной целью.

Типичные симптомы

Обязательной частью обследования перед проведением любой гинекологической операции является стандартный осмотр с определением месторасположения матки. Важно вовремя определить загиб органа кпереди или кзади (в обоих случаях риск перфорирования значительно возрастает). Опасность осложнения заключается в том, что врач далеко не всегда замечает проблему: прободение стенки происходит незамеченным, операция продолжается и последствия усугубляются. Основными проявлениями прокола маточной стенки являются:

• острый болевой синдром, возникающий у женщины (но в наркозе пациентка не сможет пожаловаться на боль);
• неожиданное для доктора ощущение «провала в пустоту» – при продвижении инструмента нет никаких препятствий;
• маточное кровотечение, не связанное с проводимой операцией.

Именно скудность симптомов и сложность диагностики приводят к опасным последствиям для пациентки.

Перфорация матки является показанием для хирургического вмешательства

Чем грозит осложнение и что делать

Непосредственно во время оперативного вмешательства перфорация матки может спровоцировать следующие осложнения:

1. Разрыв маточной стенки с массивным кровотечением;
2. Повреждение мочевого пузыря;
3. Травматические дефекты кишечника с развитием перитонита;
4. Формирование гематомы (локального скопления крови) с высоким риском нагноения.

Обнаружив, что произошла перфорация матки, врач сразу прекратит процедуру. Необходимо провести все необходимые исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть осложнение. Даже если не были повреждены соседние органы и нет риска для жизни, травма маточной стенки может стать причиной для проблем с менструальной и репродуктивной функцией (вплоть до бесплодия). Отдаленным последствием может стать

Перфорация матки - случайное повреждение матки, редкое, но опасное неотложное акушерское состояние. Встречается примерно у 1 из каждых 250 (0,4%) случаев аборта.

Основными симптомами являются: боли внизу живота, тяжелые вагинальные кровотечения, вздутие живота, тошнота, рвота, озноб, лихорадка и учащенное сердцебиение. УЗИ используется для подтверждения диагноза.

, , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Причины перфорации матки

Среди причин внутрибрюшного кровотечения определенное место занимает перфорация матки при врачебных манипуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным выкидышем, но прободение матки может случиться и при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.

Искусственный аборт является самой частой гинекологической операцией. Несмотря на кажущуюся простоту и быстроту выполнения, она таит в себе большую опасность, о чем прекрасно знают опытные специалисты и забывают молодые начинающие врачи. Перфорация стенки матки относится к одному из самых серьезных осложнений этой операции. Частота прободения матки колеблется от 0,03 до 0,5 %. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже несколько выросли. Полностью ликвидировать это осложнение, по-видимому, невозможно. Повысив квалификацию врача, четко ограничив сроки беременности, выбрав наиболее рациональную методику вмешательства, нельзя воздействовать на такие факторы риска, как возраст женщины, предшествующие заболевания полового аппарата, гипоплазия матки, миома, пороки развития и т. д. Признание ведущей роли морфологических изменений тканей стенки матки не должно успокаивать врача, разоружать его перед фатальной неизбежностью подобного осложнения. Наоборот, оно должно мобилизовывать внимание оперирующего перед каждым внутриматочным вмешательством. Если при этом не удается предотвратить травму, то максимальная сосредоточенность помогает врачу своевременно распознать ее.

Прободение матки может происходить на любом этапе операции: при зондировании матки, расширении шеечного канала, опорожнении полости. Различают неосложненные прободения {без повреждения соседних органов) и осложненные (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т. д.).

Перфорации матки, произведенные маточным зондом, происходят редко (2-5%), представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмами смежных органов. Расширителями Гегара травма наносится несколько чаше (5-15 %), перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем отделе тела матки. При этом значительно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Перфорации стенки расширителем Гегара способствует чрезмерный перегиб тела матки кпереди или кзади, на котором врач не фиксировал внимания. Грубая и поспешная дилатация шеечного канала без использования всех номеров расширителей, даже не приводя к перфорации матки, может способствовать травматизации мышечного слоя в области внутреннего зева. Надрывы внутреннего зева могут сопровождаться значительным кровотечением из шеечного канала или приводить к неблагоприятным отдаленным последствиям - формированию истмико-цервикальной недостаточности.

К наиболее частым (80-90 %) и опасным прободениям матки приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. При этом перфорационное отверстие обычно располагается в верхней части матки (дно, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Самой большой опасностью при прободении матки кюреткой и особенно абортцангом является травматизация органов брюшной полости.

, , , , , , , , ,

Осложнения и последствия

Опасность последствий перфорации матки многократно возрастает, если это осложнение своевременно не распознано. Между тем внимательное отношение врача ко всем манипуляциям в ходе проведения аборта почти полностью исключает возможность не заметить прободения стенки или его последствий.

Диагностика перфорации матки

О перфорации матки следует думать в тех случаях, когда инструмент внезапно уходит на большую глубину, как бы проваливается, не встречая сопротивления стенки матки. В этот момент настоятельно рекомендуется приостановить все манипуляции, «замереть», не извлекая инструмента из матки, и попытаться через брюшную стенку прощупать его конец. Это простое действие помогает диагностировать перфорацию почти во всех случаях. Если операция прерывания беременности производится под местной или проводниковой анестезией, то на возможность прободения матки указывает внезапная резкая боль. Осложненные случаи иногда распознаются по извлечении из матки сальника, петли кишки, яичника и т. д. И, наконец, тщательное, внимательное наблюдение медицинского персонала за состоянием женщины в первые часы послеоперационного периода помогает заподозрить травму матки, не распознанную в момент производства аборта. Признаки нарастающего внутреннего кровотечения или перитонеальных симптомов заставляют врача произвести соответствующее обследование н поставить правильный диагноз.

Во всех случаях прободения матки во время выполнения аборта показано чревосечение, тщательный осмотр всех отделов матки и ревизия прилегающих органов малого таза и кишечника. При выявлении небольшого дефекта стенки матки объем операции ограничивается зашиванием раны после иссечения ее краев. Предварительно через перфорационное отверстие необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить оставление частей плодного яйца.

При наличии больших или множественных дефектов стенки с повреждением сосудистых пучков, с образованием гематом в параметральнои клетчатке приходится производить надвлагалищную ампутацию, а в отдельных случаях - экстирпацию матки. Объем операции расширяют и в тех случаях, когда повреждение матки происходит у женщин с миомой или аденомиомой.

В случае осложненной перфорации матки оперирующий гинеколог может встретиться с небольшими повреждениями мочевого пузыря, кишки, сальника, с которыми он справится самостоятельно. Однако, обнаружив обширные травмы смежных органов малого таза или брюшной полости, гинеколог обязан прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Как это часто бывает в практической деятельности врача, экстремальные ситуации, особенно ятрогенного происхождения, легче предупредигь, чем ликвидировать их последствия. Прободение матки не является исключением из этого правила.

Для предупреждения травматизации матки во время выполнения искусственного аборта необходимо:

• не производить операцию при сроках беременности, превышающих 12 нед;
• обязательно осуществлять бимануальное исследование непосредственно перед вмешательством для точной ориентировки в размерах и положении матки;
• непременно накладывать пулевые щипцы на переднюю и заднюю губы шейки матки: этот простой прием при низведении шейки обеспечивает выпрямление угла между нею и телом матки;
• ни в коем случае не пренебрегать осторожным зондированием, с помощью которого определяются длина полости матки и направление шеечного канала;
• бережно производить расширение шеечного канала: до 8-недельного срока беременности желательно использовать вибродилататор; расширители Гегара вводить в строгом соответствии с нумерацией; ригидные шейки необходимо готовить предварительным введением спазмолитиков или простагландинов;
• эвакуацию плодного яйца при сроке беременности, не превышающем 8 нед, желательно осуществлять с помощью вакуум-отсоса; в отдельных случаях действовать кюреткой, а абортцанг использовать только для удаления отслоившихся частей;
• производить операцию под адекватным обезболиванием не только в интересах женщины, но и с целью создания благоприятных условий для работы врача.

Перфорация матки может возникнуть во время диагностического выскабливания, выполняемого в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При глубоком поражении мышечного слоя раковым процессом прободение совершается без особого усилия оперирующего. Для лучшей ориентации в состоянии полости матки диагностическому выскабливанию желательно предпослать гистерографию или гистероскопию. Полученная информация позволит взять соскоб ткани прицельно, с максимальной осторожностью и, что не менее важно, абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутриматочной контрацепции. Чаще всего ока происходит непосредственно в момент введения ВМК, особенно если его производят сразу после аборта. Однако, прободение стенки матки может происходить спонтанно. По данным разных авторов, частота перфораций колеблется в широких пределах и зависит от формы контрацептива. Частота перфораций матки во многом определяется квалификацией врача.

Прободение матки, даже произведенное в момент введения ВМК, не всегда легко распознать. Существуют так называемые немые перфорации, проявляющиеся не сразу. Еще труднее поставить диагноз спонтанной или вторичной перфорации.

Врач обязан подумать о возможности перфорации матки, если во время введения ВМК женщина ощущает резкую боль. Предположить возможность этого осложнения можно и в тех случаях, когда сильные схваткообразные боли, не прекращаясь, держатся в течение нескольких дней после введения ВМК. Вторичную перфорацию можно заподозрить, если женщина жалуется на постоянные нерезкие боли в нижних отделах живота, в то время как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нитей ВМК во влагалище.

Выраженные клинические признаки внутреннего кровотечения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограниченного или разлитого перитонита появляются довольно поздно. Внутреннее гинекологическое исследование не даст четких свидетельств в пользу происшедшей перфорации. Поэтому первостепенное значение приобретают современные аппаратные методы диагностики: ультразвуковое исследование, гистероскопия и лапароскопия.

Точную диагностику полной и неполной перфорации матки ВМК можно провести с помощью УЗИ. Неполная перфорация матки лучше определяется во II фаз,е менструального цикла, когда четко выявляется срединное маточное эхо. Выход ВМК за пределы М-эха свидетельствует о неполной перфорации матки. О полной перфорации говорит расположение контрацептива вне матки.

Подтвердив проникновение ВМК в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическому удалению его. «Во время операции тщательно осматривают матку и в зависимости от обнаруженных изменений решают вопрос об удалении или сохранении ее. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Длительное пребывание ВМК в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости. Некротические и воспалительные изменения стенки матки являются прямым показанием к ее удалению.

, , , , , , , ,