Простая рана не так страшна - так думают многие. Но если ее плохо обработать, она может быстро превратиться в серьезную проблему. Вот как идентифицировать признаки развивающейся инфекции, чтобы вы могли избавиться от нее до того, как она вызовет настоящие неприятности.
Грязь и разные частицы все еще имеются на вашей коже
В зависимости от обстоятельств, вызвавших появление царапины (например, вы упали на песчаный тротуар), разные мелкие частицы могли попасть в рану. Крайне важно немедленно обработать ее и удалить любые элементы или грязь, чтобы в рану не попала инфекция. Однако если вы обнаружите, что заноза или грязь проникла слишком глубоко под кожу и вам самим ее не достать, обратитесь к врачу. Не думайте, что если вы промыли рану, то развития инфекции можно избежать.
Вы используете мыло при лечении микротравм
Удивлены, что увидели мыло в этом списке? Это всего лишь один из распространенных продуктов для здоровья, который может быть опасен для вас и вашей семьи. Обычное мыло для рук иногда раздражает кожу, что может замедлить процесс заживления и, в свою очередь, привести к заражению раны. Конечно, каждый человек по-разному реагирует на различные очищающие средства, все это сугубо индивидуально. Но зачем рисковать и использовать мыло для обработки микротравм? Лучше всего отказаться от применения грубых ингредиентов, а именно - мыла, а воспользоваться мягкими увлажняющими гелями и мазями. От них пользы куда больше, чем от мыла.
Пренебрегаете повязками
Если вы считаете, что это хорошая идея, чтобы ваша кожа дышала после первичной обработки любой микротравмы, подумайте еще раз. Не накладывая на рану повязку, вы подвергаете кожу заражению. Новые клетки должны мигрировать в соответствующие участки, чтобы рана быстрее заживала. Прикрывая ее повязкой, вы облегчаете и ускоряете этот процесс. Лучший способ помочь предотвратить развитие инфекции - нанести на рану мазь, которая должна всегда быть в вашем доме. Если вы не посещали доктора, то держите в своей аптечке хотя бы вазелин. Как известно, он предотвращает высыхание раны и образование струпьев, соответственно, она заживает быстрее.
Вы порезались ржавым металлом, рана слишком глубокая
У вас глубокий порез, так как кожа пострадала от ржавого лезвия или любого другого металла? Это не гарантирует, что, после того как вы обработаете рану, у вас не пойдет заражение. Но это означает, что вы должны немедленно обратиться к врачу. Не пытайтесь самостоятельно лечить глубокие порезы или царапины. Вы не врач, и простая повязка и вазелин вас не спасут, так как в таких ситуациях, вам, вероятно, нужно будет наложить на рану швы. А сделать это может только врач.
Покраснение и припухлость вокруг раны
Это вполне нормально, когда кожа вокруг раны или царапины выглядит немного иначе. Появляется краснота, припухлость и даже маленький синяк. Главное - не спутать это со скоплением гноя. Паниковать стоит только в том случае, если эти симптомы ухудшаются, а рана не заживает. Например, краснота и легкая припухлость вокруг пореза или царапины часто являются признаками исцеления. Но когда этот цвет долгое время не исчезает или припухлость увеличивается, это говорит о том, что начался процесс заражения раны. Не затягивайте, обратитесь к врачу как можно скорее, чтобы избежать страшных последствий.
Боль не утихает
Очевидно, что порезы и царапины немного болят, некоторые из них даже очень. Но если ваша боль не стихает, а только усиливается, вы не в силах ее терпеть, это значит, что в рану попала инфекция, то есть пришло время обратиться к врачу.
Гной зеленый и имеет неприятный запах
Если у вас есть на теле рана или глубокая царапина, то вот две вещи, за которыми нужно внимательно наблюдать: цвет и запах. Если вы видите, что из раны сочится зеленый гной или исходит неприятный запах, это признак того, что у вас гнойное заражение. Вам нужно срочно бежать к врачу. Но что, если на ране или царапине образовалось желтоватое вещество в виде пленочки? Не нужно волноваться. Врачи говорят, что это на самом деле называется грануляционной тканью, которая является частью процесса заживления. Однако не следует путать ее с гноем.
Вы плохо себя чувствуете
Хотя кажется, что признаки кожной инфекции будут проявляться только на вашей коже, это не всегда так. По мере распространения инфекции ваше тело усиливает контратаку. И это может привести к системным симптомам, таким как лихорадка, тошнота, психическое замешательство или просто легкое недомогание. Хотя все сугубо индивидуально, но если вы плохо себя чувствуете, а ваша рана долго не заживает, обратитесь к доктору. Пусть осмотрит рану и изучит ваши симптомы. Ссадина или царапина может стать более серьезной проблемой.
Когда ваша инфекция становится чем-то более серьезным
Инфекции кожи могут перерасти в серьезную угрозу, и это может произойти буквально в одночасье. Стафилококк - наглядный пример. Инфекции вызывают стафилококковые бактерии, микробы, которые обычно встречаются на коже здоровых людей. Это обычно не столь проблематично, когда бактерии вторгаются в ваше тело. Но стафилококковая инфекция может стать для человека смертельной. Есть много видов инфекций, вызванных бактериями стафилококка. Они характеризуются покраснением, отеком, язвами и, как правило, поражают участки кожи на ногах. Импетиго - опасное кожное заболевание, вызванное бактериями стафилококка. Это заразная и болезненная сыпь, которая обычно приводит к появлению больших волдырей, сочащейся жидкости и золотистой корочки. Обязательно обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или вы подозреваете, что инфекция начала прогрессировать. Врач назначит вам антибиотики и обработает очаг поражения, чтобы улучшить ваше состояние.
Ранний период заживления (первые 12 ч после нанесения раны) характеризуется в основном наличием кровяного сгустка на поверхности раны и первоначальными реактивными явлениями воспалительного характера (лейкоцитарный инфильтрат вокруг сосудов, в междуклеточных пространствах, в сгустке фибрина; круглоклеточная инфильтрация одноядерными клеточными элементами периваскулярных пространств и краев раны).
Клинически воспалительная реакция в этот период еще не выражена.
Дегенеративно-воспалительный период (примерно 5 - 8 дней) характеризуется некротическими изменениями поврежденных тканей, воспалительным отеком краев раны, активным фагоцитозом, образованием гнойного экссудата. Параллельно с этим постепенно происходят очищение раны от продуктов дегенерации и некроза, уменьшение полиморфно-ядерного лейкоцитарного инфильтрата и пролиферация крупных одноядерных клеток (полибластов).
Клинически для этого периода характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями: боль, гиперемия, лимфангит и регионарный лимфаденит, местное и общее повышение температуры, гнойное отделяемое.
Регенеративный период заживления ран (ориентировочная продолжительность - 30 дней) подразделяется на 3 фазы.
Первая фаза характеризуется развитием новообразованных сосудов, освобождением раны от некротических тканей, образованием грануляционной ткани. Повышаются фагоцитарная активность в ране и лейкоцитоз крови. Уменьшается количество микроорганизмов в ране, вирулентность их падает. Клинически уменьшается гнойное отделяемое из раны, а также нормализуется общее состояние больного.
Вторая фаза характеризуется дальнейшим затуханием воспалительной реакции и развитием регенеративных процессов: созревает грануляционная ткань, заполняющая рану, образуется волокнистая соединительная ткань. Прогрессивно уменьшается количество бактерий в ране, уменьшается число лейкоцитов, появляются дифференцированные клетки типа фибробластов. Клинически в этой фазе ликвидируется отек краев раны, начинается эпителизация.
Третья фаза (заключительная) сопровождается заполнением всей раневой полости регенератом, состоящим из молодой соединительной ткани. Клинически отмечается незначительное гнойное отделяемое, происходит быстрое уменьшение величины раны за счет стягивания краев и эпителизации раневого дефекта.
Необходимо отметить, что разделение процессов заживления раны на определенные периоды в значительной мере условно, так как они не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Однако на разных этапах превалируют определенные процессы. На быстроту и полноценность заживления гнойных ран влияют местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма, которые могут оказаться благоприятными или же неблагоприятными.
Из местных условий, способствующих ускоренному заживлению раны , можно назвать хорошее кровоснабжение, сохранившуюся иннервацию. Так, раны на лице и волосистой части головы в связи с хорошим кровоснабжением заживают быстрее (однако гнойный процесс более опасен вследствие особенностей строения подкожной клетчатки и венозных коллатералей). Наоборот, замедляют заживление раны такие местные факторы, как размозжение и расслоение тканей, наличие карманов, секвестров мягких тканей, инородных тел, близко расположенных гнойных очагов, а также дополнительное инфицирование раны.
Общее состояние организма ребенка определяется нормальной функцией его органов и систем, а также возрастом. У хорошо развитых, физически крепких детей заживление раны протекает быстрее. Перенесенные острые инфекционные заболевания и хронические истощающие болезни (гипотрофия, рахит, диабет, авитаминоз и др.) замедляют репаративные процессы. У грудных, а особенно у новорожденных детей процессы заживления приобретают затяжной характер, что объясняется пониженной сопротивляемостью инфекции и дефицитом пластического материала.
Лечение. В амбулаторно-поликлинических условиях лечат небольшие раны, которые, как правило, не сопровождаются общими симптомами.
Принципы лечения гнойной раны находятся в соответствии с учением о процессах заживления раны. Лечебные мероприятия должны способствовать быстрейшему течению естественного процесса, поэтому при построении плана лечения обязательно учитывают период раневого процесса и предусматривают местные и общие мероприятия, улучшающие условия регенерации. Эти мероприятия несколько различны в разные периоды заживления раны.
В раннем периоде лечение раны раны, по сути дела, сводится к профилактике нагноения.
В дегенеративно-воспалительном периоде , когда преобладает активная деятельность микробов и расплавление мертвых клеток и тканей, важно подавить деятельность микроорганизмов и содействовать быстрейшему очищению раны.
Указанным целям отвечают:
1) антибактериальная терапия и повышение защитных сил организма;
2) усиление гиперемии и экссудации в ране, а также создание надежного оттока раневого содержимого;
3) покой больного органа и бережное отношение к тканям.
В числе антибактериальных средств наибольшее распространение получили антибиотики. В связи с появлением пенициллиноустойчивых форм микробов предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, при выборе которых руководствуются чувствительностью флоры, высеянной из раны. Антибиотики применяют в виде орошения или обкалывания пораженной поверхности раствором того или иного препарата с новокаином. Из других антибактериальных методов можно назвать метод Вишневского, который широко известен хирургам и основан на применении мазевой повязки и новокаинового блока. При заражении раны синегнойной палочкой применяют 3 % раствор борной кислоты. Вместе с антибактериальной терапией обращают внимание на повышение защитных сил организма.
Важным фактором, ускоряющим очищение раны , является повышение, усиление тока раневого содержимого. Это достигается применением повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида (5 - 10%), магния сульфата (25%), виноградного сахара (20 - 25%). Усиливая гиперемию и экссудацию в рану, гипертонические повязки благодаря осмотическому действию одновременно способствуют току раневого отделяемого в повязку. Беспрепятственная эвакуация экссудата достигается дренированием. У детей мы обычно пользуемся тонкими полосками перчаточной резины. Отторжению некротизированных тканей и ускорению рассасывания инфильтрата способствует применение электрического поля высокой частоты (УВЧ). Процедуры проводят ежедневно до очищения раны в олиготермических и слаботермических дозах по 5 - 10 мин, всего 7 - 8 раз.
Покой больному органу создают иммобилизацией. Не следует также производить ежедневные частые перевязки, за исключением тех случаев, когда этого требуют интересы метода (например, наличие дренажа, который необходимо проконтролировать или удалить).
В регенеративном периоде, когда стихает воспалительная реакция, ослабляется вирулентность инфекции, развиваются грануляции, борьба с возбудителем инфекции уже не имеет такого значения, как в предыдущем периоде.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на создание оптимальных условий для восстановительных процессов. Указанной цели отвечает:
1) защита раны от повреждений;
2) применение средств, усиливающих процесс регенерации.
Грануляции, выполняющие рану, служат защитным барьером, препятствующим проникновению микробов во внутреннюю среду организма, а раневое отделяемое обладает бактерицидными свойствами. Однако клетки и сосуды грануляционной ткани легко ранимы. Незначительное механическое или химическое воздействие повреждает их и открывает входные ворота инфекции. Поэтому рану защищают повязкой, а поврежденный орган иммобилизуют (последнее в основном относится к кисти, стопе). В регенеративном периоде нельзя применять гипертонические и антисептические повязки, которые также повреждают грануляции. Большое значение мы придаем редкой смене повязок (1 раз в 4-5 дней).
Для ускорения, стимулирования процессов заживления предложено много средств. Упомянем лишь те, которые находят наибольшее применение при амбулаторном лечении инфицированной раны. В первой фазе регенеративного периода весьма ценными средствами, благоприятно влияющими на заживление, являются мазь Вишневского, бальзам Шостаковского, препараты крови (цельная кровь, плазма, сыворотка), а также ультрафиолетовые облучения, которые стимулируют рост грануляций. В процессе лечения необходимо разумно применять стимулирующие средства, ибо избыточный рост грануляций задерживает эпителизацию раневой поверхности. Избыток грануляций удаляют путем обработки поверхности 5 % раствором азотнокислого серебра (ляписа) или механически.
При появлении нормальной грануляционной ткани во второй и третьей фазе регенеративного периода лучшими являются повязки с индифферентной мазью (рыбий жир, вазелиновое масло и др.). При задержке эпителизации заживление раны ускоряет сближение ее краев полоской липкого пластыря.
Помимо перечисленных выше методов, в комплексе лечебных мероприятий могут быть применены и хирургические способы (сближение краев раны швами). В дегенеративно-воспалительном периоде наложение швов противопоказано, но после очищения раны и ликвидации воспалительного процесса могут возникнуть показания к наложению вторичных швов (в частности, после нагноения операционной раны). Шов, наложенный на гранулирующую рану с подвижными нефиксированными краями без наличия рубцов (через 8 - 10 дней после ранения), называют ранним вторичным швом, а наложенный на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения ее краев и дна (через 20 и более дней) - поздним вторичным швом. Наиболее эффективен ранний вторичный шов.
У детей раны размером более 5x5 см, локализующиеся на голове, в некоторых случаях не склонны к самостоятельному заживлению. В таких случаях применяют кожную пластику (в стационаре).
У новорожденных и детей раннего грудного возраста раны головы (щипцовая, после вакуум-экстракции плода, разрез при инфицированной кефалгематоме) нередко осложняются контактным остеомиелитом, костей свода черепа. В процессе лечения таких ран, особенно при затянувшемся заживлении, необходим рентгенологический контроль. Больного своевременно направляют в стационар. После перенесенного остеомиелита иногда остаются большие дефекты в своде черепа, представляющие угрозу для жизни ребенка, когда он начинает ходить и ударяться головой. Необходимы защитные повязки.
Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.
Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран.
Общие реакции
Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.
Первая фаза
В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы , выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников , инсулина , АКТГ и глюкокортикоидов . В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жиров и гликогена , снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в условиях альтерации .
В первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.
В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов , иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере возникает снижение количества эритроцитов , гемоглобина , гематокрита .
Вторая фаза
Начиная с 4-5-х сут, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы .
Основное значение приобретают соматотропный гормон , альдостерон , ацетилхолин . В этой фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.
Заживление ран
Заживление раны - процесс репарации поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.
Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:
Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами . Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин . Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.
Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краёв раны на её поверхность. Завершённая эпителизация раневого дефекта создаёт барьер для микроорганизмов.
Эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран.
Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазами раневого процесса).
Фазы заживления ран по М.И. Кузину (1977):
I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут);
II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут);
III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).
Фаза воспаления
I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.
Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин , серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки.
Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз , нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей (гидратация), что является основным внешним проявлением воспаления.
Активное участие в этой фазе принимают простагландины - метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток.
Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы , на 2-3-и сут - лимфоциты и макрофаги.
Фаза регенерации
II фаза заживления раны - фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х сут от момента появления травмы.
В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Важная роль фибробластов при заживлении раны - синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.
Одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.
Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение концентрации ионов Са2+ и уменьшение концентрации ионов К+, снижение обмена.
III фаза заживления раны - образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15-х сут и может протекать до 6 мес.
В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца.
Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны.
Факторы, влияющие на заживление ран:
Возраст больного;
Состояние питания и масса тела;
Наличие вторичного инфицирования раны;
Иммунный статус организма;
Состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом;
Хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем , сахарный диабет , злокачественные опухоли и пр.).
Классические типы заживления
При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трём классическим типам заживления:
Заживление первичным натяжением;
Заживление вторичным натяжением;
Заживление под струпом.
Заживление первичным натяжением - является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.
Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.
Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.
Таким образом, для того, чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:
Отсутствие в ране инфекции;
Плотное соприкосновение краёв раны;
Отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей;
Удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).
Заживление первичным натяжением происходит в кратчайшие сроки практически не приводит к развитию осложнений и вызывает небольшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к кото- рому всегда нужно стремиться, создавать необходимые для него условия.
Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.
Условия заживления вторичным натяжением:
Значительное микробное загрязнение раны;
Значительный по размерам дефект кожных покровов;
Наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;
Неблагоприятное состояние организма больного.
При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют некторые отличия.
Особенности фазы воспаления
В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению инфицированных тканей от здоровых, происходят демаркация, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.
Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.
Заживление под струпом - Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртос- тей, ожогов и пр.
Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.
Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, отграничивая её от внешней среды.
26680 0
Клиническое течение и морфология заживления ран
Заживление раны — это детерминированный биологический процесс, который длится около года и завершается формированием зрелого рубца. Однако и в последующем ткани, образующие рубец, продолжают изменяться, хотя и в минимальной степени.С практической точки зрения, в этом биологическом процессе можно условно выделить несколько периодов, на протяжении которых существенно изменяются два основных показателя, наиболее значимых и для хирурга, и для больного:
1) прочность и внешние характеристики кожного рубца;
2) возможности удлинения и перестройки глуСоких рубцов под действием перемещения тканей (движение мышц, сухожилий и т. д.).
Таблица 12.1.1. Клинико-морфологическая характеристика стадий неосложненного заживления ушитой хирургической раны
Стадия 1 — послеоперационное воспаление и эпителизация раны (7—10-е сутки). В ходе этого периода в ране происходят процессы послеоперационного (посттравматического) воспаления, после разрешения которого уменьшается отек и при определенных условиях (неосложненное течение и сопоставление краев кожи) наступает эпителизация кожной раны.
Отличительной особенностью этой стадии раневого процесса является тот факт, что края раны соединены друг с другом весьма непрочной грануляционной тканью, а не рубцом. Поэтому после удаления швов на 7—10-й день края раны могут легко разойтись под действием даже небольшой нагрузки. Для получения в будущем минимального по ширине кожного рубца края раны должны удерживаться швами на протяжении значительно более длительного периода времени.
Весьма важно и то, что в течение этой стадии скользящие структуры, вовлеченные в процесс заживления рапы (сухожилия, мышцы, связки), остаются подвижными, однако их неконтролируемые движения могут усилить процесс послеоперационного воспаления и тем самым ухудшить качество будущих глубоких рубцов.
Стадия 2 — активный фибриллогенез и образование непрочного рубца (10 — 30-е сутки после операции). В ходе этого периода в молодой грануляционной ткани, расположенной между краями раны, начинается активное образование коллагеновых и эластических волокон, количество которых быстро возрастает. Эта ткань быстро созревает, что сопровождается уменьшением количества сосудов и клеточных "элементов, с одной стороны, и увеличением количества волокон — с другой. После завершения этой стадии края раны соединены уже рубцом, который пока остается растяжимым и заметным для окружающих.
Глубокие рубцы в этот период еще способны максимально перестраиваться при перемещении скользящих структур, вовлеченных в репаративные процессы. Поэтому именно в это время хирурги начинают использовать специальные методики, направленные на восстановление подвижности сухожилий, мышц и суставов. С этой точки зрения, данный период является ключевым в восстановлении функции сухожилий, имеющих значительную амплитуду перемещений и расположенных в каналах с плотными стенками (сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти в соответствующих зонах, капсула и связки суставов).
Наконец, данная фаза отличается тем, что ткани, участвующие в репаративных процессах, пока еще остаются чувствительными к любой дополнительной травме, в том числе наносимой неконтролируемыми по объему движениями.
Стадия 3 — образование прочного рубца (30—90-е сутки). Эта стадия длится в течение 2-го и 3-го месяцев после травмы (операции). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце значительно увеличивается, а их пучки приобретают определенную ориентацию в соответствии с доминирующим направлением нагрузки на рубец. Соответственно количество клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани существенно уменьшается, что проявляется важной клинической тенденцией — превращением яркого и заметного рубца в менее яркий и менее заметный. Следует отметить, что при неблагоприятных исходных условиях именно на этой стадии начинается гипертрофическое разрастание рубцовой ткани.
На 3-й стадии значительно укрепляются и внутренние рубцы, которые постепенно теряют способность к перестройке и удлинению. Отметим, что образование глубоких рубцов в условиях полной 3-месячной иммобилизации конечностей часто не оставляет больным никаких шансов на восстановление функции сшитых сухожилий, особенно если они имеют значительную амплитуду перемещений и окружены плотными тканями (например, сухожилия сгибателей пальцев). Теряет свою растяжимость и капсула сустава, особенно после повреждения ее элементов и окружающего связочного аппарата. В этих условиях эффективная реабилитация предполагает проведение соответствующих хирургических операций.
С другой стороны, по завершении 3-й стадии может быть разрешена практически полная нагрузка на сшитые сухожилия и связки.
Важно, что на 3-й стадии заживления раны интенсивность процессов репаративной регенерации тканей значительно изменяется: от относительно высокой до очень низкой. Отметим также, что в течение этой стадии значительное влияние на характеристики образующегося рубца оказывает воздействие на него сил растяжения. Так, при продольном оастягивании рубца происходит дополнительное образование коллагеновых и эластических волокон в зоне этой постоянно действующей силы, и в тем большей степени, чем сильнее растяжение. Если же у пациентов процессы фибриллогенеза изначально усилены, то результатом раннего воздействия на рубец в фазе активного фибриллогенеза является образование гипертрофических и даже келоидных рубцов.
Стадия 4 — окончательная трансформация рубца (4—12-й месяц). Эта стадия характеризуется дальнейшим все более медленным созреванием рубцовой ткани с практически полным исчезновением из нее мелких кровеносных сосудов при дальнейшей систематизации волокнистых структур в соответствии с действующими на данную зону силами.
Результатом уменьшения количества сосудов является постепенное изменение цвета рубца: от яркого розового до бледнело и менее заметного. При неблагоприятных условиях завершается образование гипертрофических и келоидных рубцов, которые иногда значительно ограничивают функцию тканей и ухудшают внешний вид пациента. Важно отметить, что в большинстве случаев именно в середине 4-й стадии можно окончательно оценить кожные рубцы и определить возможность их коррекции. В этот период также заканчивается формирование внутренних рубцов, и они лишь в небольшой степени поддаются влиянию нагрузки.
Виды ран и типы их заживления. Основные виды ран
Рана — это нарушение анатомической целости тканей, сопровождающееся образованием раневого пространства (полости) или раневой поверхности. Можно выделить несколько основных видов ран: травматические, хирургические, трофические, термические и др. (схема 12.2.1).
Схема 12.2.1. Основные виды ран и варианты их заживления.
Травматические раны составляют основную часть ран и могут иметь самый различный характер (от резаных до огнестрельных). Эти раны могут заживать самостоятельно либо после хирургической обработки, когда рану из травматической переводят в хирургическую.
Хирургические раны отличаются тем, что в абсолютном большинстве случаев наносятся острым скальпелем. Это определяет их резаный характер и более благоприятные условия для заживления. Особой разновидностью хирургических ран являются обработанные хирургом травматические раны. Их масштабы, расположение и состояние стенок раневой полости часто определяются не столько хирургом, сколько характером первичного повреждения.
Трофические раны возникают при нарушении венозного оттока и(или) артериального притока, а также при некоторых эндокринных и других нарушениях. Их основная особенность — это постепенное возникновение в результате медленной гибели тканей из-за нарушения их питания.
Термические поражения (ожоги и отморожения) имеют специфические особенности, так как раневая поверхность может быть образована одномоментно (ожог пламенем) либо постепенно (при отморожении), в процессе формирования линии демаркации и отторжения омертвевших тканей.
Другие раны. Иногда встречаются более редкие виды ран. К ним относятся раны, образовавшиеся после самостоятельного вскрытия гнойников, глубокие потертости, расчесы и пр.
Типы заживления ран
Наибольшее значение для клинической практики имеют травматические и хирургические раны. Их заживление происходит двумя принципиально разными путями: первичным натяжением (первичное заживление) и вторичным натяжением (вторичное заживление).Заживление ран первичным натяжением происходит в тех случаях, когда края раны отстоят друг от друга не более чем на 5 мм. Тогда вследствие отека и сокращения фибрииного сгустка может произойти склеивание краев раны. Наиболее часто данная ситуация возникает при сближении краев раны хирургическими швами.
Вторым важнейшим условием первичного заживления ран является отсутствие нагноения. Это происходит, если края раны достаточно сближены и жизнеспособны, внутрираневая гематома невелика, а бактериальная загрязненность поверхности раны незначительна.
Первичное заживление раны имеет три важных для практики следствия.
Во-первых, оно происходит в максимально короткий срок, что, как правило, означает минимальные сроки стационарного лечения пациента, его более быстрые реабилитацию и возвращение к труду.
Во-вторых, отсутствие нагноения при выполнении реконструктивных операций создает в ране благоприятные условия для последующего функционирования восстановленных хирургами структур (в зоне сухожильного шва, шва сосудов и нервов, зоне остеосинтеза и т. д.).
В-третьих, при первичном заживлении, как правило, формируется кожный рубец с более благоприятными характеристиками: он значительно более тонок и реже требует коррекции.
Заживление ран вторичным натяжением отличается значительно более медленным течением раневого процесса, когда склеивание краев раны не может произойти из-за ее больших размеров. Важнейшими особенностями этого вида заживления являются нагноение раны и ее последующее очищение, что, в конечном счете, ведет к постепенной эпителизации раны в направлении от периферии к центру. Отметим, что периферическая эпителизация быстро истощается и может привести к спонтанному заживлению раны, лишь если размеры последней не слишком велики (до 2 см в диаметре). В остальных случаях рана длительно гранулирует и превращается в незаживающую.
Заживление ран вторичным натяжением неблагоприятно во всех отношениях.
Во-первых, этот процесс длится несколько недель и даже месяцев. Лечение больного требует не только постоянных перевязок, но и дополнительных операций (наложение вторичных швов, кожная пластика и пр.). Это увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре и экономические затраты.
Во-вторых, при нагноении раны резко ухудшаются исходы реконструктивных операций (в том числе выполненных при открытых травмах). Так, нагноение раны при наложении сухожильного шва в лучшем случае приводит к блокаде сухожилия более выраженными рубцами, а в худшем — к некрозу сухожилия.
Развитие грубых рубцов может блокировать регенерацию аксонов в области шва или пластики нерва, а нагноение в зоне остеосинтеза обычно заканчивается остеомиелитом. Это создает для пациента новые, часто очень сложные проблемы, хирургическое решение которых может потребовать нескольких месяцев, а иногда и лет, причем эффективность проводимых мероприятий часто невысока. Наконец, после нагноения раны, как правило, образуется широкий рубец с грубым нарушением рельефа поверхности кожи. Нередки случаи, когда нагноение раны ведет к инвалидности и даже создает реальную угрозу жизни пациента.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
– это повреждения кожных покровов и подлежащих тканей с формированием гнойного очага. Патология проявляется значительным отеком, гиперемией окружающих тканей и интенсивным болевым синдромом. Боли могут быть дергающими, распирающими, лишающими сна. В ране видны омертвевшие ткани и скопления гноя. Наблюдается общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры, ознобами, головной болью, слабостью и тошнотой. Лечение комплексное, включает в себя промывание и дренирование ран (при необходимости производится вскрытие гнойных затеков), лечебные повязки, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммунокорригирующую терапию и стимуляцию восстановительных процессов.
МКБ-10
T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках
Общие сведения
Гнойная рана – дефект тканей, в просвете которого содержится гнойный экссудат, а по краям определяются признаки воспаления. Гнойные раны являются самым распространенным осложнением чистых ран, как случайных, так и хирургических. По различным данным, несмотря на строгое соблюдение стерильности в ходе операций, количество нагноений в послеоперационном периоде колеблется от 2-3 до 30%. Возбудителями гнойного процесса в случайных и хирургических ранах чаще всего становятся так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и т. д.). Лечением ранее необработанных гнойных ран занимаются хирурги, лечение случайных ран, нагноившихся после ПХО , осуществляют травматологи-ортопеды . Лечение нагноившихся хирургических ран находится в ведении специалистов, проводивших операцию: хирургов , травматологов, сосудистых хирургов, торакальных хирургов, нейрохирургов и т. д.
Причины
Лучше всего заживают раны в области головы и шеи. Несколько чаще нагноение возникает при ранах ягодичной области, спины, груди и живота, еще чаще – при повреждении верхних и нижних конечностей. Хуже всего заживают раны стоп. Хороший иммунитет снижает вероятность развития гнойных ран при незначительном бактериальном осеменении. При значительном осеменении и удовлетворительном состоянии иммунной системы нагноение протекает более бурно, но процесс обычно носит локализованный характер и быстрее завершается выздоровлением. Иммунные нарушения становятся причиной более вялого и длительного заживления гнойных ран. Увеличивается вероятность распространения инфекции и развития осложнений.
Тяжелые соматические заболевания влияют на общее состояние организма и, как следствие – на вероятность нагноения и скорость заживления ран. Однако особенно сильное негативное влияние в силу сосудистых и обменных нарушений оказывает сахарный диабет. У пациентов, страдающих этим заболеванием, гнойные раны могут возникать даже при небольших травмах и незначительном бактериальном осеменении. У таких больных наблюдается плохое заживление и выраженная тенденция к распространению процесса. У здоровых молодых людей раны, в среднем, нагнаиваются реже, чем у пожилых, у худых – реже, чем у полных. Вероятность нагноения раны увеличивается летом, особенно в жаркую и влажную погоду, поэтому плановые операции рекомендуют проводить в холодное время года.
Симптомы гнойных ран
Выделяют местные и общие симптомы патологии. К местным симптомам относится дефект тканей с наличием гнойного экссудата, а также классические признаки воспаления: боль, местное повышение температуры, местная гиперемия, отек окружающих тканей и нарушение функции. Боль при гнойной ране может быть давящей или распирающей. При затруднении оттока (вследствие образования корки, формирования затеков, распространении гнойного процесса), скоплении гноя и повышении давления в воспаленной области боль становится очень интенсивной, дергающей и нередко лишает пациентов сна. Кожа вокруг раны горячая. На начальных стадиях, в период образования гноя, наблюдается покраснение кожных покровов. При длительном существовании раны краснота может сменяться багровой или багрово-синюшной окраской кожи.
В месте поражения можно выделить два типа отека. В краях раны – теплый воспалительный. Совпадает с зоной гиперемии, обусловлен нарушением кровотока. Дистальнее раны – холодный реактивный. Гиперемия в этой зоне отсутствует, а отечность мягких тканей вызвана нарушением оттока лимфы из-за сдавления лимфатических узлов в области воспаления. Нарушение функции пораженного отдела связано с отеком и болью, выраженность нарушения зависит от размеров и локализации гнойной раны, а также от объема и фазы воспаления.
Основным признаком гнойной раны является гной – жидкость, содержащая бактерии, тканевый детрит, глобулины, альбумины, ферменты лейкоцитарного и микробного происхождения, жиры, холестерин, примесь ДНК и погибшие лейкоциты. Цвет и консистенция гноя зависят от вида возбудителя. Для стафилококка характерен густой желтый или белый гной, для стрептококка – жидкий зеленоватый или желтоватый, для кишечной палочки – жидкий буро-желтый, для анаэробных микробов – бурый зловонный, для синегнойной инфекции – желтоватый, отливающий сине-зеленым на повязке (этот оттенок гной приобретает при контакте с кислородом во внешней среде). Количество гноя может существенно различаться. Под гноем могут обнаруживаться участки некротической ткани и грануляции.
Из раны в организм пациента поступают токсины, что обуславливает появление симптомов общей интоксикации. Характерно повышение температуры, потеря аппетита, потливость, слабость, ознобы, головная боль. В анализах крови выявляется ускорение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализе мочи обнаруживается белок. В тяжелых случаях возможно повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в крови, анемия, лейкопения, диспротеинемия и гипопротеинемия. Клинически при тяжелой интоксикации может наблюдаться резкая слабость и нарушения сознания вплоть до комы.
В зависимости от преобладающего процесса выделяют следующие стадии гнойного процесса: формирование гнойного очага, очищение и регенерация, заживление. Все гнойные раны заживают вторичным натяжением.
Осложнения
При гнойных ранах возможен целый ряд осложнений. Лимфангит (воспаление лимфатических сосудов, расположенных проксимальнее раны) проявляется красными полосами, направленными от раны к регионарным лимфатическим узлам. При лимфадените (воспалении лимфатических узлов) регионарные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. Тромбофлебит (воспаление вен) сопровождается появлением болезненных красных тяжей по ходу подкожных вен. При контактном распространении гноя возможно развитие гнойных затеков, периостита , остеомиелита , гнойного артрита , абсцесса и флегмоны . Самым тяжелым осложнением гнойных ран является сепсис .
Если заживления не происходит, гнойная рана может перейти в хроническую форму. Зарубежные специалисты рассматривают раны без тенденции к заживлению в течение 4 и более недель, как хронические. К числу таких ран относят пролежни , трофические язвы , случайные или операционные длительно незаживающие раны.
Диагностика
Из-за наличия явных местных признаков диагностика гнойных ран не представляет затруднений. Для исключения вовлеченности подлежащих анатомических структур может выполняться рентгенография, МРТ или КТ пораженного сегмента. В общем анализе крови определяются признаки воспаления. Для определения вида и чувствительности возбудителя производится посев отделяемого на питательные среды.
Лечение гнойных ран
Тактика лечения зависит от фазы раневого процесса. На стадии формирования гнойного очага основной задачей хирургов является очищение раны, ограничение воспаления, борьба с патогенными микроорганизмами и детоксикация (при наличии показаний). На второй стадии проводятся мероприятия по стимуляции регенерации, возможно наложение ранних вторичных швов или проведение кожной пластики . На стадии закрытия раны осуществляется стимуляция образования эпителия.
При наличии гноя проводится хирургическая обработка , включающая в себя рассечение краев раны или кожи над очагом, удаление гноя, исследование раны для выявления затеков и, при необходимости – вскрытие этих затеков, удаление некротических тканей (некрэктомию), остановку кровотечения, промывание и дренирование раны. Швы на гнойные раны не накладывают, наложение редких швов допускается только при организации проточно-промывного дренирования. Наряду с традиционными методами лечения гнойных ран применяются современные методики: вакуум-терапия, местная озонотерапия , гипербарическая оксигенация , обработка с использованием лазера, ультразвуковая обработка, криовоздействие, обработка пульсирующей струей антисептика, введение в рану сорбентов и т. д.
По показаниям осуществляется детоксикация: форсированный диурез, инфузионная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. п. Все перечисленные мероприятия, как традиционные, так и современные, проводятся на фоне рациональной антибиотикотерапии и иммунокоррекции. В зависимости от тяжести процесса антибиотики могут назначаться перорально, внутримышечно или внутривенно. В первые дни используются препараты широкого спектра действия. После определения возбудителя антибиотик заменяют с учетом чувствительности микроорганизмов.
После очищения гнойной раны предпринимаются меры для восстановления анатомических взаимоотношений и закрытия раны (ранние и поздние вторичные швы, кожная пластика). Наложение вторичных швов показано при отсутствии гноя, некротических тканей и выраженного воспаления окружающих тканей. При этом необходимо, чтобы края раны можно было сопоставить без натяжения. При наличии дефекта тканей и невозможности сопоставить края раны выполняется кожная пластика с использованием островкового и марочного способов, пластика встречными лоскутами, пластика свободным кожным лоскутом или пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке.