Базовые принципы ВААРТ

Эффективность противовирусной химиотерапии ВИЧ -инфекции напрямую зависит от соблюдения нескольких важных условий. К таковым относятся:

Раннее начало терапии. Очень важно приступить к лечению до того, как уровень CD4 -лимфоцитов снизится ниже 200 в мкл. Это значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Одновременное использование 3 препаратов из 2 различных классов. При меньшей нагрузке снижается эффективность лечения, и вирус быстрее адаптируется к лекарствам.

Приверженность к лечению - желание пациента содействовать своему выздоровлению, регулярный прием лекарств и наблюдение у врача. Эта простая составляющая успеха в жизни оказывается самой нелегкой. До половины ВИЧ -инфицированных в России - внутривенные наркоманы. Большая часть этой категории лиц не отличаются высокой приверженностью к лечению, не только обрекая себя, но и способствуя росту эпидемии.

От соблюдения базовых принципов лечения напрямую зависит то, как и сколько живут люди с ВИЧ-инфекцией

Недостатки существующих методов лечения

Необходимость периодической замены антиретровирусных препаратов в связи с развитием устойчивости вируса к лечению, токсическим действием на организм и необходимостью лечить сопутствующие заболевания. Схемы ВААРТ значительно снижают риск того, что мутации вируса сделают его устойчивым к лечению, но полностью такой сценарий не исключен.

Из-за высокой цены антиретровирусные препараты не всегда доступны больным

Стоит ли говорить, что применять таблетки от ВИЧ нужно пожизненно и регулярно. Более того, назначенные препараты, необходимо принимать не просто ежедневно, но и в строго назначенное время. Задержка в приеме лекарства или прием в неполной дозе приводит к уменьшению его противовирусной эффективности, а более ранний прием усиливает токсическое действие препарата. Пропустив прием, нельзя принимать увеличенную дозу лекарства - это создает чрезмерную лекарственную нагрузку на организм, но на противовирусную активность не влияет.

Все вышеперечисленное делает ВААРТ довольно кропотливой процедурой и уменьшает приверженность к лечению, однако другой альтернативы в наше время не существует. Как иначе лечить ВИЧ -инфекцию, к сожалению, пока не придумали. Впрочем, сейчас уже активно используются комбинированные препараты, в которых содержатся все необходимые для лечения компоненты, но некоторые из них не зарегистрированы на территории РФ , а остальные не всегда доступны в виду их высокой стоимости.

Как действует антиретровирусная терапия и возможные схемы лечения

Первым из антиретновирусных препаратов, который был допущен к использованию специалистами по лечению ВИЧ -инфекции, стал зидовудин. Его начали активно применять еще в 1987 году. Однако терапия одним препаратом не показала достаточной эффективности, и работы по созданию новых лекарства от ВИЧ продолжились и длятся по настоящее время.

Классы АРВ препаратов

• цирроз печени на фоне лечения невирапином;
• токсический эпидермальный некролиз - невирапин, эфавиренз;
• лактатацидоз - Ставудин + Диданозин, реже другие;
• воспаление поджелудочной железы - Зидовудин;
• поражение почек - Тенофовир.

Существует еще множество других побочных эффектов, в которых так или иначе задействованы все антиретровирусные препараты.

Начало лечения может быть отложено при активном туберкулезе, тяжелом поражении печени и почек, а также при других состояниях, которые требуют стабилизации жизненно важных функций.

Примерные схемы терапии

Сегодня ведутся работы, цель которых - найти такой препарат, но однозначных выводов они пока дать не могут. Есть мнение, что рост числа CD4 клеток предоставляет новые мишени для вируса, но это утверждение носит предположительный характер, равно как и то, что под влиянием иммуномодуляторов такой рост происходит вообще.

Единственный доказанный способ поднять иммунитет при ВИЧ в наше время - это уменьшить вирусную нагрузку , а с этим может справиться только антиретровирусная терапия.

Где и как лечат ВИЧ инфекцию?

По отечественным стандартам ВИЧ -инфекция не всегда требует лечения вообще. Пока иммунитет находится на высоком уровне, по мнению отечественных руководств, пациенту требуется лишь периодическое наблюдение.

Есть ли лекарство от ВИЧ , которое бы не оказывало токсического действия на организм?

Все антиретровирусные препараты в той или иной степени токсичны, однако лекарства нового поколения гораздо легче переносятся больными.

Зачастую токсические свойства этих препаратов преувеличивают. Действительно, когда человек начинает принимать антиретровирусные препараты, он нередко чувствует себя очень плохо, но это далеко не всегда следствие побочных эффектов лекарств.

Прямо сейчас проводятся клинические испытания терапевтической вакцины от ВИЧ , которая ранее уже показала пусть недостаточную, но эффективность. Возможно, уже совсем скоро проблема ВИЧ останется в истории. Пока же остается строго соблюдать схемы ВААРТ , которые пусть и не всегда удобны в применении, но сохраняют жизни миллионов людей во всем мире.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) и гепатотоксичность: опасности, которым подвергается ваша печень

Оригинал статьи на английском языке http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Перевод: Демьянюк А. В. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Введение
Печень – один из самых больших и самых важных органов человеческого тела. Она расположена за правым нижним отделом ребер и выполняет множество функций, которые помогают нашему телу оставаться здоровым. Вот некоторые из ее многочисленных функций:

Сохранение важных питательных веществ, поступающих с пищей;
Образование химических веществ, необходимых организму для поддержания здоровья;
Разрушение вредных веществ, таких, как алкоголь или другие химические соединения;
Удаление побочных продуктов из крови.

Для ВИЧ-позитивных людей печень имеет исключительную важность, поскольку она отвечает за создание новых протеинов, необходимых для иммунной системы, помогающих организму противостоять инфекции и перерабатывать лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ и СПИД-ассоциированных инфекций. К сожалению, эти же препараты могут также и разрушать печень, препятствуя выполнению ею необходимых задач, и, в конечном счете, могут привести к ее разрушению.

Гепатотоксичность – официальное название процесса разрушения печени под воздействием медицинских препаратов и иных химических веществ. Этот курс разработан с целью помочь читателям лучше понять явление гепатотоксичности, в том числе механизм разрушения печени лекарствами, факторы, которые увеличивают риск развития гепатотоксичности, а также некоторые из способов контроля и защиты здоровья вашей печени. Если у вас возникают проблемы или вопросы в отношении гепатотоксичности, в особенности, если они касаются антиретровирусных (АРВ) препаратов, которые вы принимаете, смело обсуждайте их с вашим лечащим врачом.
Каким образом антиретровирусные препараты могут разрушать печень?
Несмотря на то, что препараты против ВИЧ предназначены для улучшения здоровья, печень распознает их как токсичные соединения. Кроме того, они не относятся к веществам, естественно производимым организмом, и содержат определенные химические вещества, потенциально представляющие опасность для него. Вместе с почками и другими органами печень перерабатывает лекарственные препараты, снижая их вредоносность. Выполняя переработку, печень может оказаться “перегруженной”, что ведет к ее разрушению.
Препараты против ВИЧ могут производить разрушение печени преимущественно двумя путями:
1. Непосредственное разрушение клеток печени
Клетки печени, называемые гепатоцитами, играют крайне важную роль в функционировании всего органа. Если эти клетки испытывают большие нагрузки в связи с удалением химических соединений из крови или если им причинен вред инфекциями (к примеру, вирусом гепатита С), в них могут начаться аномальные химические реакции, приводящие к разрушению. Это может происходить по трем причинам:

Превышение дозы. Если вы приняли повышенную дозу АРВ или другого препарата (т.е., приняли большое количество таблеток вместо прописанных одной или двух), это может привести к очень быстрому, иногда достаточно тяжелому, разрушению клеток печени. Передозировка практически любого препарата может вызвать в печени разрушающий эффект этого типа.

Прием обычной дозы препарата в течение продолжительного периода времени. Если вы принимаете лекарства регулярно в течение длительного времени, вы также подвергаете риску разрушения клетки своей печени. Такой эффект может появляться, если вы принимаете определенные лекарственные средства несколько месяцев или лет. Ингибиторы протеазы способны вызвать разрушение клеток печени, если они принимаются долгое время.
Аллергическая реакция. Когда мы слышим выражение “аллергическая реакция”, мы обычно представляем кожный зуд или слезящиеся глаза. Однако, аллергическая реакция присутствует и в печени. Если у вас аллергия на какой-либо препарат, ваша иммунная система, реагируя на взаимодействие основных протеинов печени с препаратом, вызывает в ней воспалительный процесс. Если не прекратить прием препарата, воспаление усиливается, разрушая тем самым печень. Известно два анти-ВИЧ препарата, вызывающих подобную аллергическую реакцию (иногда называемую “гиперчувствительностью”) у ВИЧ – позитивных людей: Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин). Подобная аллергическая реакция, как правило, проявляется в течение нескольких недель или месяцев с начала приема препарата и может также сопровождаться другими аллергическими симптомами (к примеру, жаром или сыпью).
Неаллергическое разрушение печени. Некоторые препараты могут вызвать деструкцию печени, не имеющую отношение к аллергической реакции или превышению дозировки. Специфические препараты анти-ВИЧ терапии Аптивус (типранавир) и Презиста (дарунавир) могут вызвать серьезное разрушение печени, хотя и у небольшой группы людей, а именно: с вирусом гепатита В (HBV) или С (HCV).
2. Лактацидоз
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTIs) не перерабатываются печенью, они удаляются из крови и из организма почками. Поэтому многие эксперты считают маловероятным, чтобы они оказывали на печень разрушающее действие. Однако, также известно, что препараты могут вызвать разрушение “клеточных митохондрий” - внутриклеточных “электростанций”, превращающих питательные вещества в энергию. Вследствие этого поднимается уровень молочной кислоты - побочного продукта деятельности клеток. При чрезмерно высоком уровне лактата возникает заболевание, называемое лактацидоз, следствием которого являются различные проблемы в функционировании печени, в том числе, повышение уровня жировой клетчатки, воспалительные процессы в печени и прилегающих отделах.
Как выявить разрушающее действие на печень антиретровирусных препаратов?
Наилучшим индикатором на наличие гепатотоксичности является повышенный уровень определенных печеночных энзимов (ферментов), находящихся в крови. Наиболее важные энзимы: AST (аспартат-аминотрансфераза), ALT (аланин-аминотрансфераза), щелочная фосфотаза и билирубин. Уровень этих четырех энзимов входит в стандартный набор параметров “химической панели” – анализа, скорее всего, назначаемого вашим доктором каждый раз, когда у вас берут кровь на CD4 клетки и вирусную нагрузку.
Если у вас или вашего врача есть какие-либо причины подозревать наличие поражения печени вследствие приема лекарственных препаратов, необходимо сделать анализ крови. Выявление гепатотоксичности на ранних стадиях всегда позволяет предотвратить дальнейшие ухудшения и способствует выздоровлению печени.

В большинстве случаев гепатотоксичность развивается в течение нескольких месяцев или лет и обычно начинается со слабо выраженного повышения уровня AST или ALT, со временем прогрессирующего. В общем, можно сказать, если ваш уровень AST или ALT повышен, но не превышает нормальный более, чем в пять раз (к примеру, AST более 43 ме/л, но ниже 215 ме/л или ALT более 60 ме/л, но ниже 300 ме/л), у вас легкая или умеренная гепатотоксичность. Если у вас уровень AST выше 215 ме/л или ALT выше 300 ме/л - гепатотоксичность тяжелая и впоследствии может привести к необратимому поражению печени и серьезным проблемам.

К счастью, как было сказано выше, подавляющее большинство врачей регулярно назначает биохимический анализ крови (каждые три – шесть месяцев) и, как правило, может выявить легкую или умеренную гепатотоксичность (которая чаще всего обратима) прежде, чем она прогрессирует в тяжелую форму. Однако, аллергическая реакция в печени на некоторые из препаратов, такие, как Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин), может привести к резкому повышению уровня энзимов уже вскоре после начала лечения. В свою очередь, очень важно, чтобы ваш лечащий врач проверял уровень энзимов каждые две недели в течение первых трех месяцев приема одного из этих препаратов.

Повышенный уровень энзимов редко дает себя знать. Иными словами, вы можете не ощущать никаких физических симптомов, даже если уровень энзимов повышен. Поэтому очень важно, чтобы вы и ваш доктор с помощью анализов крови регулярно следили за уровнем энзимов. С другой стороны, у людей с тяжелой гепатотоксичностью появляются симптомы, схожие с симптомами вирусных гепатитов (например, В или С). Симптомы гепатита следующие:

анорексия (потеря аппетита);
дискомфорт (плохое самочувствие);
тошнота;
рвота;
обесцвеченный стул;
нетипичная утомляемость/ слабость;
желудочные или брюшные боли;
желтуха (пожелтение кожи и белков глаз);
потеря пристрастия к сигаретам.

Если у вас проявляется какой-либо из этих симптомов, очень важно сообщить об этом вашему лечащему врачу или иному медработнику.
У всех ли пациентов, принимающих антиретровирусные АРВ-препараты, возникает гепатотоксичность?
Нет, не у всех. Был проведен ряд исследований, в которых определялся процент пациентов, у которых развивалась гепатотоксичность в результате приема различных АРВ препаратов. В одном из детальных исследований, проведенном сотрудниками Национального Института Здоровья, определялось количество случаев гепатотоксичности у 10 611 ВИЧ-позитивных людей, принимавших участие в финансируемых правительством клинических испытаниях, проведенных с 1991 по 2000 год. В итоге, у 6,2% клинически испытуемых участников появилась тяжелая гепатотоксичность. Среди пациентов, принимавших один из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы вместе с двумя аналогами нуклеозидов, тяжелая гепатотокисчность встречалась в 8,2% случаев. Среди участников, которые принимали ингибиторы протеазы совместно с двумя аналогами нуклеозидов, у 5% появилась тяжелая гепатотоксичность.

К сожалению, клинические исследования не всегда отражают реальное положение дел. Во многих из клинических исследований наблюдения за участниками велись в течение одного года, в то время как ВИЧ-позитивные пациенты нуждаются в приеме этих препаратов в течение многих лет, что увеличивает риск появления гепатотоксичности. Более того, для большинства исследований отбирались участники, не имеющие иных заболеваний, которые могли бы усилить риск развития гепатотоксичности. К примеру, считается, что к развитию гепатотоксичности более склонны женщины и люди старше 50-ти. Полнота и злоупотребление алкоголем также увеличивают возможность появления гепатотоксичности. С высокой степенью вероятности гепатотоксичностью будут поражены ВИЧ-позитивные люди, еще к тому же инфицированные гепатитом В или С, чем те, у которых только ВИЧ.
У меня ВИЧ и гепатит С. Могу ли я использовать АРВ-препараты?
Да. Если у вас хронический гепатит В или С – два вида вирусных инфекций, являющихся причиной воспаления и деструкции печени – вы можете принимать анти-ВИЧ препараты. Вместе с тем, важно понимать, что вы подвергаетесь большему риску поражения печени, чем, если бы вы принимали антиретровирусные препараты и у вас была только одна из этих инфекций.

Несмотря на то, что было проведено достаточно большое количество исследований по определению доли случаев гепатотоксичности у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С, принимающих анти-ВИЧ препараты, часто результаты оказываются противоречивыми. К примеру, одно из исследований, проведенных Community Health Network, Сан Франциско, показало, что единственным анти-ВИЧ препаратом, значительно увеличивающим риск гептотоксичности у пациентов с ВИЧ и одним из гепатитов В или С, является Вирамун (невирапин). Но также есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что Вирамун вызывает гепатотоксичность в такой же степени, как и другие анти-ВИЧ препараты. Все же важно отслеживать повышение уровня печеночных энзимов в течение первых трех месяцев лечения Вирамуном.

В отношении ингибиторов протеазы также было проведено несколько исследований, показавших, что, скорее всего, Норвир (ритонавир) вызывает гепатотоксичность у ВИЧ-позитивных пациентов, также инфицированных гепатитом В или С. Однако, Норвир редко назначается в утвержденной дозе (600 мг дважды в день). Обычно используется намного меньшая доза (100 или 200 мг дважды в день), поскольку препарат чаще всего назначается для повышения уровня других ингибиторов протеиназы в крови. Это, в свою очередь, вероятно, снижает риск развития гепатотоксичности у пациентов, инфицированных только ВИЧ или инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С. Рекомендуется с особой предосторожностью назначать Аптивус или Презисту пациентам с ВИЧ или гепатитом С, в особенности, если у них уже даже умеренное поражение печени.

Очевидно одно, что больные, инфицированные как ВИЧ, так и гепатитом одной из разновидностей С или В, должны тесно сотрудничать со своим лечащим врачом, чтобы разработать безопасную и эффективную схему лечения. К примеру, в настоящее время многие специалисты полагают, что, если у вас ВИЧ и гепатит С, нужно начинать лечение гепатита С, пока уровень CD4 клеток еще высокий, прежде, чем курс лечения, необходимый для ВИЧ. Успешное лечение или контроль гепатита С, по всей видимости, является наилучшим путем снижения риска развития гепатотоксичности после того, как начата антиретровирусная терапия.

Не менее важно внимательное наблюдение за состоянием печени на протяжении всего курса лечения АРВ препаратами. Вам следует выяснить уровень печеночных энзимов до начала анти-ВИЧ лечения. Даже если он превышает нормальный в связи с наличием гепатита В или С, вы можете более тщательно контролировать этот показатель на протяжении всего курса лечения.
Есть ли способы возобновить функции печени или предотвратить гепатотоксичность?

(См. также: Алкоголь способствует развитию ВИЧ-инфекции )

Печень и рацион питания
Печень не только отвечает за переработку лекарственных препаратов, она также должна перерабатывать и производить детоксикацию пищи и жидкостей, которые мы ежедневно едим и пьем. Фактически, от 85% до 90% крови, которая движется от желудка и кишечника, содержит питательные вещества, полученные из жидкостей и пищи, которые мы потребляем, для дальнейшей переработки в печени. Таким образом, тщательно сбалансированный рацион – замечательный способ помочь печени снять нагрузку и поддержать ее здоровье. Примите во внимание несколько советов:

Ешьте много фруктов и овощей, в особенности, темно-зеленых листовых овощей и оранжевых и красных фруктов.
Сократите количество жиров, которые сильно нагружают печень, таких, какие в молочных продуктах, переработанных растительных маслах (гидрогенизированнные жиры), сильно зажаренной пище, несвежей или содержащей прогорклые жиры пище, консервированном, а также жирном мясе.
Сосредоточьтесь на поедании “правильных жиров”, которые содержат незаменимые жирные кислоты. Таких, какие содержатся в растительных маслах холодного отжима из семян, авокадо, рыбе, семени льна, сырых орехах, семечках, бобовых. Считается, что правильные жиры не только легко перерабатываются печенью, они также участвуют в строительстве полноценных клеточных мембран вокруг клеток печени.
Старайтесь избегать искусственных химических соединений и токсинов, таких, как инсектициды, пестициды, искусственные подсластители (в особенности, аспартам) и консервантов. Также относитесь с осторожностью к употреблению кофе. Многие диетологи рекомендуют не больше двух чашек кофе в день, причем сваренного из натурального кофе, а не растворимые кофейные порошки. Недавние исследования, к тому же, предполагают, что умеренное потребление кофе, в действительности, оказывает даже позитивное влияние на печень.
Употребляйте различные протеины с зерновыми, сырыми орехами, семечками, бобовыми, яйцами, морепродуктами и, при желании, сколько угодно курятины, свежее постное красное мясо. Если вы придерживаетесь вегетарианства, примите к сведению, что питание должно быть дополнено витамином В12 и карнитином для активизации метаболизма и во избежание утомляемости.
Пейте большое количество жидкости, в частности, воды, не меньше восьми стаканов. Это обязательно, особенно, если вы принимаете АРВ препараты.
Относитесь с осторожностью к сырой рыбе (суши) и моллюскам. В суши могут присутствовать скопления бактерий, которые могут причинить вред печени, а в моллюсках может содержаться вирус гепатита А, который вызывает серьезные нарушения функции печени у людей, не вакцинированных против этого заболевания. Избегайте употребления лесных грибов. Многие виды лесных грибов содержат токсины, вызывающие тяжелые поражения печени.
Относитесь с предосторожностью к железу. Железо – минерал, находящийся в мясе и обогащенных кашах, - может быть токсичным по отношению к печени, в особенности у больных с гепатотоксичностью или инфекционными заболеваниями, которые могут вызвать гепатит. Продукты и кухонная утварь – вроде железных кастрюль - с высоким содержанием железа, должны использоваться разумно.
Для здоровья вашей печени показаны витамины и минералы. Многие из специалистов – диетологов рекомендуют искать в продуктовых магазинах следующие виды продуктов:
Витамин К. Листовые овощи и проросшая люцерна – богатый источник этого витамина.
Аргинин. Иногда печени трудно справляться с переработкой протеинов. Это может вызвать повышение уровня аммиака в крови. Аргинин, содержащийся в фасоли, горохе, чечевице и семечках, способствует очищению организма от аммиака.
Антиоксиданты. Антиоксиданты нейтрализуют активные деструктивные соединения, называемые свободными радикалами, которые в избытке производятся высокоактивными органами (такими, как печень, в особенности, если она ежедневно перерабатывает лекарственные препараты). Богаты на антиоксиданты фрукты и овощи, такие, как морковь, сельдерей, свекла, одуванчик, яблоки, груши и цитрусовые. Еще один мощный антиоксидант – селен - содержится в бразильском орехе, пивных дрожжах, морских водорослях, коричневом рисе, печени, патоке, морепродуктах, проросшей пшенице, цельном зерне, чесноке и луке.
Метионин. Нейтрализующее токсины вещество, содержащееся в фасоли, горохе, чечевице, яйцах, рыбе, чесноке, луке, семечках и мясе.

Печень и биологически активные добавки и травы

Для предотвращения и контроля поражений печени предлагаются некоторые дополнительные и альтернативные методы лечения (CAMS). Наиболее часто применяемым при заболеваниях печени и изученным методом дополнительной терапии является использование чертополоха молочного (Sylibum marianum), однако исследованиями еще окончательно не подтверждено, что он может предотвратить, остановить или обратить развитие разрушения печени у пациентов с гепатитом. По заключению Национального Центра Дополнительной и Альтернативной Медицины (NCCAM) Национального Института Здоровья США (NIH) нет достаточных доказательств того, что чертополох молочный может быть рекомендован для лечения гепатита С или иных заболеваний, вызывающих поражение печени. HCV Advocate, некоммерческая организация людей с гепатитом С, говорит о безвредности средства и рекомендует чертополох молочный при условии, если принимающий лекарственное средство пациент сообщает об этом лечащему врачу и осознает возможное взаимодействие с другими препаратами, а также не использует его в качестве заменяющей терапии гепатита С.

Н-ацетил-цистеин (NAC) – еще одно дополнительное средство, часто используемое для лечения интоксикации печени вследствие передозировки ацетаминофеном (Тайленолом). Опять-таки, нет убедительных исследований использования NAC для лечения других типов поражений печени.

Необходимо помнить, что сам по себе факт того, что средства дополнительной терапии могут быть приобретены без рецепта, еще не свидетельствует о том, что они всегда безопасны при применении. Некоторые из дополнительных лекарственных средств могут иметь определенные побочные эффекты. Также организациями по защите прав потребителей, выполнявшими выборочные проверки различных трав и добавок, было установлено, что часто в них содержится гораздо больше или меньше активных ингредиентов, чем указано на упаковке. Удостоверьтесь в этом вместе с вашим лечащим врачом прежде, чем начинать курс какой-либо дополнительной терапии.

Вот некоторые из трав, с которыми связывают поражение печени и которых рекомендуется избегать: сине-зеленые водоросли, огуречник аптечный (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), окопник аптечный (Symphytum officinale и S. uplandicum), дягиль лекарственный (Angelica polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плаун пильчатый (lycopodium serratum), кава, омела (Phoradendron leucarpum и viscum album), мята болотная (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулий хрящ, шлемник широколистный (Scutellaria lateriflora) и валериана. Это неполный список трав с известным или предполагаемым токсическим воздействием на печень.

Несмотря на прогресс современной медицины в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции, по оценкам ВОЗ, в конце 2012 года в мире насчитывалось 35,3 миллиона людей с ВИЧ, из которых 2,3 миллиона составляли случаи новых заражений. Кроме того, более 1 миллиона людей в год умирает от осложнений, связанных с ВИЧ (1). Наиболее быстро ВИЧ распространяется в Восточной Европе, и заболеваемость в Украине остается на достаточно высоком уровне. Именно поэтому главной целью ВОЗ является оптимизация профилактики передачи этого заболевания и существующих методов терапии, а также обеспечение своевременного контроля действенности терапии, минимизации побочных эффектов и повышению, таким образом, общей эффективности лечения(1).

Как действует ВИЧ?

ВИЧ поражает иммунокомпетентные клетки – CD4+-Т-лимфоциты, имеющие также название - «хелперы» (от английского слова «help" –помогать). Именно эта популяция лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы CD4, отвечает на клеточном уровне за иммунный ответ - способность организма эффективно противостоять инфекциям. Вирус постепенно инфицирует все большее и большее количество CD4+-Т-лимфоцитов, а инфицированные ВИЧ клетки гибнут. Соответственно, число CD4+-Т-лимфоцитов в организме снижается, что приводит к нарушению сначала клеточного иммунитета, а потом гуморального иммунного ответа (выработки антител, связывающих чужеродные агенты при их попадании в организм). Далее вирус поражает и другие типы клеток, например, макрофаги, отвечающие за «обезвреживание» инородных агентов, попадающих в организм. В результате нарушается связь между различными типами клеток, лежащая в основе иммунного ответа. Нарастает поражение иммунной системы, которое приводит к заражению больного сопутствующими ВИЧ (т.н. оппортунистическими) инфекциями – туберкулезом, токсоплазмозом, гепатитом В и другими опасными заболеваниями. На более поздних этапах поражение иммунной системы приводит к развитию злокачественных новообразований и к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу) - последней стадии заболевания. При отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей пациентов от момента постановки диагноза ВИЧ до развития СПИДа проходит примерно10-15лет(3).

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Антиретровирусные препараты направлены на замедление репродукцию вируса, т.е. на уменьшение его количества в организме. Антиретровирусная терапия (АРТ) существенно замедляет прогресс заболевания именно путем предотвращения репликации вируса и, следовательно, уменьшение концентрации вирусной РНК (известной как «вирусная нагрузка»,или «виремия») в крови пациента. В конце 2012 года антиретровирусную терапию получало 9,7 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем дохода. По рекомендации ВОЗ, она применяется лишь после всех необходимых тестов и время ее начала определяет индивидуально лечащий врач (1). Показания к антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности основаны на регулярном определении концентрации вирусной РНК (количественном определении РНК ВИЧ) и уровня лимфоцитов CD4. Снижение концентрации вирусной РНК в крови ведет к повышению уровня лимфоцитов CD4 и отдалению развития СПИДа.

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности (устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить (из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

По данным разных источников, до 50% носителей ВИЧ после двух-трех лет лечения отказываются от терапии, тем самым обрекая себя на скорый прогресс заболевания и ухудшение качества жизни(4). Важно понимать, что лечение ВИЧ является пожизненным, которое нельзя прекращать – иначе возобновление жизненного цикла вируса, который «поднимет голову» вскоре после прекращения терапии, приведет к началу нового витка гибели иммунокомпетентных клеток, ухудшению состояния иммунитета, присоединению новых инфекций и прогрессу заболевания вплоть до развития СПИДа. На самом деле терапия ВИЧ не требует особых изменений в привычном режиме пациента – препараты АРТ обычно принимают один или два раза в день, и пациенты, у которых правильно подобрана схема терапии, очень быстро отлаживают режим их приема. Он ничем не отличается от режимов приема препаратов, принимаемых «здоровой» частью населения – людьми с диабетом, с заболеваниями щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а иногда и оказывается значительно более простым - недаром пациенты с многолетней историей приема АРТ часто говорят, что пьют эти таблетки, как витамины.

Нельзя пропускать прием таблеток или «забывать» о следующей дозе более чем на 2 часа после стандартного времени приема – статистика показывает, что АРТ эффективна тогда, когда пациент принимает не менее 95% от необходимой дозы всех препаратов(4), что означает, что при приеме 1 раз в день в месяц можно пропустить всего лишь прием одной дозы, а при приеме 2 раза в день – не более 3 приемов!

Кроме того, необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях компонентов АРТ с другими принимаемым пациентом лекарственными препаратами. Иногда последние могут усиливать эффект АРТ, а иногда, наоборот, его уменьшать. Эффект лекарственных взаимодействий зависит от фармакокинетики дополнительно принимаемых пациентом препаратов - скорости достижения максимальной концентрации в крови, периода полувыведения, всасываемости в кишечнике. Поэтому не следует начинать прием никаких дополнительных лекарственных средств на фоне АРТ без консультации с врачом-инфекционистом. Даже при приеме обезбаливающих препаратов или растительных средств (фитотерапии) следует предварительно получить консультацию врача. Особенно часто во взаимодействие с другими препаратами вступают ИП и НИОТ. Их действие может ослабевать под действием препаратов, принимаемых для снижения кислотности желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы) или некоторых антибиотиков (макролидов). И наоборот, обычный грейпфрутовый сок может многократно увеличивать эффективность некоторых ИТ (4). Наблюдается также и «обратное» влияние – лекарства, применяемые для АРТ могут снижать эффективность, например, некоторых гормональных препаратов, противозачаточных средств, - последние под влиянием АРТ очень быстро выводятся из организма,- поэтому женщинам, принимающим АРТ, рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые сильнодействующие обезболивающие из группы опиоидов (метадон) также вступают во взаимодействие с препаратами АРТ, вследствие чего может потребоваться увеличение их доз.

Отдельно следует отметить препараты, снижающие уровень холестерин (ХС) в крови(статины), которые некоторые пациенты принимают постоянно. Учитывая, что одним из побочных действий АРТ является увеличение уровня ХС, а также других составляющих т.н. «липидного профиля» (например, триглицеридов (ТГ), логично предположить, что на фоне АРТ продолжение приема статинов благоприятствует общему состоянию здоровья пациента, снижая уровень ХС. Однако поскольку в организме и статины и препараты АРТ метаболизируются одним и тем же путем, их одновременное применение способствует усилению опасного побочного эффекта статинов – разрушения мышц, или рабдомиолиза. Поэтому при одновременном приеме статинов и препаратов АРТ обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Побочные эффекты АРТ делят на т.н. «ранние» и «поздние»(4). К «ранним» эффектам относят такие, как понос, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, усталость, бессонница, выпадание волос, диспепсия. Иногда могут наблюдаться также изменения в системе кроветворения, определяемые путем простейших исследований, например, общего анализа крови (уменьшение числа нейтрофилов, или нейтропения) или биохимических исследований (повышение уровня АЛТ, АСТ («печеночные пробы»). Следует помнить, что все эти побочные явления могут быть кратковременными, а также то, что их возникновение ассоциируется не с АРТ в целом, а с приемом определенного препарата определенной группы (НИОТ,ИП).

К «поздним» эффектам АРТ относят те нежелательные явления, которые могут возникать по прошествии многих месяцев или лет приема препарата. К наиболее серьезным из них относятся нарушения углеводного обмена (повышение уровня сахара в крови, вплоть до развития диабета) и изменения липидного (жирового) обмена. Эти изменения очень важно вовремя диагностировать, поскольку, в отличие от «ранних» эффектов, они могут оставаться незамеченными пациентом, и, будучи нелеченными, увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта.

Современная медицина располагает всеми средствами, чтобы препятствовать развитию «поздних» побочных эффектов АРТ. Самым «заметным» из них является липодистрофия, или истощение жировой ткани на фоне АРТ, ассоциирующиеся с нарушениями липидного обмена и изменениями липидного профиля пациентов(5). Данные крупных исследований показывают, что наличие липодистрофии и повышение уровня CD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ имеет сильную корреляцию с увеличением риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта)(5). Помимо этого, липодистрофия очень часто сопряжена с нарушениями липидного обмена – возрастанием уровня ХС засчет роста уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ. Особенно часто рост уровня ХС и ТГ наблюдается у пациентов, получающих терапию ИП, усиленную ритонавиром. Поэтому одной из основных рекомендаций для пациентов, получающих ИП, является регулярный контроль показателей липидного обмена (липидограмма). За 8-12 часов до проведения этого исследования, для которого у пациента берется кровь из вены натощак, не следует есть ничего жирного, а еще лучше – не есть вообще, чтобы получить точные результаты(4). Точность результатов липидограммы у пациентов с ВИЧ приобретает первостепенное значение, поскольку нарушения липидного обмена важно диагностировать на той стадии, пока препараты АРТ не привели к выраженным нарушениям. На начальных стадиях часто эффективными оказываются изменение образа жизни и соблюдение диеты, рекомендуемой для снижения уровня ХС (антиатеросклеротическая диета), а также умеренная физическая нагрузка. Однако при неэффективности указанных мер, пациенту могут быть назначены препараты, снижающие уровень ХС и ТГ в крови – статины. Как уже упоминалось, некоторые из них вступают во взаимодействие с компонентами АРТ, поэтому назначение кардиолога следует согласовывать с лечащим инфекционистом.

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного (уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного (ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Список литературы:

1. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360. Октябрь 2013.
2. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Москва,200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV et al. CISAI study group. Identifying HIV patients with an unfavorable cardiovascular risk profile in the clinical practice: results from the SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-infected adults attending HIV/AIDS care at two large ambulatory HIV clinics in Uganda. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Каждый, кто имел отношение к антиретровирусной терапии в последние несколько лет, на себе испытал ее взлеты и падения. Данная статья, будет интересна всем кто столкнулся в свое жизни с ВИЧ, неважно профессиональная деятельность связывает вас с ВИЧ или хроническая болезнь с которой столкнулись вы или ваш родственник.

Надеемся что описанная история сможет также убедить тех кто еще сомневается в том что эффективное лечение ВИЧ, не возможно на данный момент без антиретровирусной терапии. Статья написано очень понятным языком предавая эмоции активистов, врачей и людей с ВИЧ.

Надежда и первые успехи

Заря антиретровирусной терапии — 1987-1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии (Volberding, 1990; Fischl, 1990). Однако вскоре результаты исследования Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991-1994 годах.

Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. В частности, очень долго специалисты не могли договориться, следует ли больным просыпаться ночью, чтобы принять шестую дозу зидовудина. Многие больные, инфицированные ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. В то же время очевидных успехов достигла борьба с оппортунистическими инфекциями: триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол продлили, пусть и ненадолго, многие жизни. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-позитивных царила безнадежность. Многие помнят, какой мрачной и подавленной была атмосфера IX Всемирной конференции по СПИДу в Берлине, прошедшей в июне 1993 года. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ- инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно.

Новый класс — ингибиторы протеазы

Однако вскоре — в сентябре 1995 года — внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса — ингибиторов протеазы. Они были созданы в научных лабораториях на основании данных о молекулярной структуре ВИЧ и его протеазы. Клиническое их значение представлялось неясным.

Между тем, стали известны предварительные результаты клинических испытаний ингибиторов протеазы, и постепенно об их эффективности поползли слухи. Осенью 1995 года между тремя фармацевтическими компаниями (Abbott, Roche и MSD) разразилась жесточайшая борьба. В стремлении вывести на рынок первый ингибитор протеазы, каждая из них проводила интенсивные клинические испытания своего препарата — ритонавира, саквинавира и индинавира. Исследователи неделями не покидали клинические базы, ночами обрабатывая данные наблюдений и тысяч анкет. В результате такой напряженной работы с декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены все три препарата: первым —саквинавир, затем — ритонавир и, наконец, — индинавир.

Многие врачи не знали, что именно происходило в эти месяцы. СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, соответствующую нашим современным представлениям, было еще меньше. Сомнения оставались. Слишком много раз за последние годы надежды на чудодейственные лекарства терпели крах. В начале января 1996 года всех волновали другие проблемы: паллиативная терапия, лечение цитомегаловирусной инфекции, инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, ВИЧ-кахексии и боли, организация амбулаторной инфузионной терапии и даже эйтаназия.

Сокращение смертности от СПИДа

В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона (Bill Cameron) о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22% (Cameron, 1998). Таких сенсационных результатов антиретровирусная терапия еще не знала!

К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом (Brodt, 1997), в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной.

Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Врачи же были слишком счастливы, чтобы не заразиться всеобщим энтузиазмом.

«Бить ВИЧ раньше и сильнее!»

К тому времени доктор Дэвид Хо (David Ho), признанный в 1996 году журналом «Тайм» Человеком года, завершил исследование, пролившее свет на цикл жизнедеятельности ВИЧ, который ранее представляли совершенно неверно (Ho, 1995; Perelson, 1996). Лозунг «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», провозглашенный доктором Хо годом раньше, теперь подхватили почти все врачи. Узнав о том, что в организме человека ВИЧ постоянно и все более активно воспроизводится, безжалостно, день за днем, уничтожая лимфоциты CD4, никто больше не думал о «латентной фазе ВИЧ-инфекции» и не представлял жизни без антиретровирусной терапии. Во многих центрах лечения ВИЧ-инфекции буквально все больные получали ВААРТ. Всего за три года — с 1994 по 1997 год — в Европе доля больных, не получающих антиретровирусную терапию, сократилась с 37% до примерно 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64% (Kirk, 1998).

Ситуация складывалась благоприятно. К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы — нелфинавир. Переносились препараты в большинстве случаев вроде бы нормально. Надо принимать 30 таблеток в сутки? Пожалуйста, лишь бы помогло! Число случаев СПИДа резко сократилось. С 1994 по 1998 год, то есть всего за 4 года, заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более, чем в 10 раз — с 30,7% до 2,5%. Еще заметнее упала заболеваемость некоторыми грозными оппортунистическими инфекциями, особенно цитомегаловирусной инфекцией и инфекцией, вызываемой Mycobacterium avium-intracellulare. Офтальмологам, которые занимались заболеваниями глаз при ВИЧ-инфекции, пришлось переквалифицироваться. Начатые всего несколькими месяцами раньше крупные клинические исследования, посвященные лечению оппортунистических инфекций, споткнулись о недостаток больных. Прежде обеспеченные хосписы были вынуждены закрываться или менять сферу деятельности. Первые больные стали возвращаться к работе. Амбулаторные сестринские службы теряли клиентов. Палаты для больных СПИДом теперь заполнялись другими пациентами.

В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того, специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов — худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями.

Липодистрофия

В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы (Ault, 1997). В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. Плакат следовал за плакатом, и вот уже вся стена заполнена фотографиями пациентов с огромными животами, «бычьими горбами», тонкими руками и ногами, худыми лицами. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие — липодистрофия. Отныне оно будет оказывать огромное влияние на антиретровирусную терапию. Древняя медицинская мудрость вновь подтвердилась — теперь и в отношении ВААРТ — все хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Сегодня об этом знает каждый, кто занимается лечением ВИЧ-инфекции.

Три года лечения антиретровирусными препаратами и излечение

Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах.

Уничтожение — вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках. До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-положительному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50-70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ- инфекция излечимой не станет.

Пожизненное лечение ВИЧ-инфекции

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного, пожизненного лечения ВИЧ-инфекции — такого же, как при любой хронической болезни, скажем, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-положительный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю.

Поскольку за последние три года сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней. К 2000 году многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены. Сегодня чаще услышишь не «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», а «Бить как можно сильнее, но только при необходимости» (Harrington and Carpenter, 2000). Теперь основным предметом долгих обсуждений стал простой вопрос: «Когда начинать лечение?» Ответ на него нередко требует крайней осторожности.

Что бы ни говорили скептики, о возможностях ВААРТ нельзя забывать. Она способна на чудеса! Благодаря ВААРТ криптоспоридиоз и саркома Капоши излечиваются полностью, даже с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией удается справиться, а потребность в профилактике цитомегаловирусной инфекции отпадает. Но главная заслуга ВААРТ — существенное улучшение самочувствия больных, хотя некоторые общественные деятели и консультанты по вопросам СПИДа признавать этого не желают.

Скептическое отношение к ВААРТ отчасти связано с тем, что многие молодые западные врачи, которые начали заниматься лечением ВИЧ-инфекции лишь в конце 1990-х годов, просто не знают, что такое СПИД. Для них СПИД — редкость, тяжелый случай, развитие которого можно остановить. Они не застали «каменный век» борьбы со СПИДом.

Принцип доказательной медицины

Пожалуй, врачам, занимающимся лечением ВИЧ-инфекции, как никаким другим следует, оставаясь открытыми для новых методов, помнить о «каменном веке» своей специальности. Тот, кто категорически против прерывания терапии и упорно придерживается жестких схем, не только остается в стороне от современных реалий, но и теряет чутье. Тот, кто не утруждает себя приобретением новых знаний и не посещает по нескольку раз в год специальные конференции, не сможет правильно лечить своих пациентов, ведь подходы к лечению ВИЧ-инфекции меняются по крайней мере каждые два-три года.

Тот, кто неукоснительно следует принципам доказательной медицины и в своей практике ни на шаг не отступает от официальных рекомендаций, быстро отстает от жизни. ВИЧ-медицина постоянно развивается. Рекомендации остаются всего лишь рекомендациями. Многие из них уже в момент выхода устарели. В этой области нет непреложных правил. В то же время и тот, кто принимает за свободу случайность выбора, либо полагает, что данные фундаментальных исследований можно не принимать во внимание, тоже ошибается. Индивидуальный подход к лечению не означает, что лечить можно, как придется. Кроме того, следует запомнить раз и навсегда: ответственность за плохую соблюдаемость режима лечения с больным разделяет врач. И еще. Даже многие опытные врачи пренебрегают важным правилом: каждый больной имеет право знать, почему ему назначено или не назначено то или иное лечение.

Имя ему СПИД Вячеслав Залманович Тарантул

Три и более (высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

Три и более

(высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

B настоящее время при лечении ВИЧ-инфекции рекомендуется использовать более сложные комбинации ВИЧ-ингибито-ров. Из многочисленных широкомасштабных исследований выяснилось, что не отдельные препараты и даже не два разных препарата, а только три и более комбинации могут дать ощутимый положительный эффект. Такой подход получил название комбинированной терапии, или высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ по-английски HAART). ВААРТ на сегодняшний день считается наиболее эффективным способом торможения развития ВИЧ и сокращения количества вирусов до уровня, при котором они становятся неразличимыми в крови пациента с помощью современных методов диагностики. Иммунная система восстанавливает свой потенциал. Это и понятно: cessante causa, cessat effectus (с прекращением причины прекращается действие).

Тройные комбинации антиретровирусных препаратов стали всемирно признанным стандартом лечения. При тритерапии часто назначают два НИОТ в сочетании либо с каким-нибудь ингибитором протеазы (например, Саквинавир или Нелфинавир), либо с ННИОТ (препараты Невирапин или Ифавиренц). Столь активное медикаментозное воздействие, оказывающее единовременно эффекты на разные участки жизненного цикла вируса, в значительной степени снижает его жизнеспособность. При таком подходе поражаются сразу две «мишени», и тут уже вирусам приходится очень трудно, они практически прекращают размножаться. Если не полностью сработает один из препаратов, на следующем этапе развития вируса его «подстрахует» другой. На фоне приема таких «коктейлей» резко снижаются показатели вирусной нагрузки и повышается число CD4-лимфоцитов в крови.

Использование коктейлей лекарственных препаратов позволило значительно продлить жизнь человеку с ВИЧ-инфекцией и предупредить развитие заболевания. Зачастую такой подход приводит к восстановлению трудоспособности у больных, уже имевших все признаки СПИДа. B Западной Европе и Северной Америке трехкомпонентную антиретровирусную терапию начали еще в середине 90-х гг. прошлого века, и к 1999 г. ее получало около 85 % больных СПИДом. B результате этого с 1995 г. смертность от ВИЧ-инфекции в странах этих регионов уменьшилась приблизительно в 7–8 раз. Если из каждых ста больных СПИДом в год умирало 33–34 человека, то сейчас умирает 3–5. Сегодня большинство пациентов, принимающих препараты, имеют высокий шанс прожить 10 лет, а возможно, еще дольше. Благодаря ВААРТ значительно снизилась заболеваемость саркомой Капоши у больных с ВИЧ.

Все это доказало высокую эффективность тритерапии. Она не только значительно продлила жизнь пациентов, но и сохранила приемлемое ее качество за счет поддержания иммунной системы на уровне, препятствующем возникновению инфекций, онкологических заболеваний, которые, как правило, становятся непосредственной причиной смерти. В результате использования тритерапии больные с признаками СПИДа вновь обретали нормальное самочувствие и даже становились трудоспособными. На первых порах об успехах тритерапии говорили как о «свете в конце туннеля, знаменующем переход от паники к надежде».

Однако и ВААРТ пока не стала панацеей от СПИДа. К сожалению, терапия, применяемая сегодня, лишь частично решает проблему. Это обусловлено рядом причин.

Во-первых, около 20 % ВИЧ-инфицированных не могут переносить некоторые компоненты, входящие в используемые лекарства.

Во-вторых, большинство из лекарственных препаратов токсичны для организма и точат его изнутри. Так, практически все ВИЧ-ингибиторы вызывают побочные эффекты. Наиболее частые из них - тошнота, рвота, диарея (понос), бессонница. Другие побочные симптомы носят более специфический характер. Два побочных эффекта свойственны ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ. Это нейропатия - поражение нервных окончаний, проявляющееся в виде онемения в конечностях, повышения или снижения кожной чувствительности, спазма мышц, болей, и панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Употребление некоторых препаратов приводит к нарушениям распределения жировой ткани на теле. Это не грозит жизни, но сильно портит внешний вид: на груди, животе и шее появляются избыточные жировые отложения, а лицо, руки и ноги неестественно худеют. Некоторые пациенты не могут с этим смириться.

В-третьих, ВИЧ способен приспосабливаться к лекарствам, и они становятся неспособными предотвратить его размножение. Медики озабочены возрастающей усточивостью ВИЧ по отношению к существующим противовирусным препаратам. Согласно последним данным, такая устойчивость (резистентность) встречается по крайней мере у 10 % выявляемых ВИЧ-инфицированных.

В-четвертых, ВААРТ очень дорога (от 6 до 20 тыс. долларов США в год). Далеко не каждый даже в США имеет такие деньги. Это делает ВААРТ малодоступной для многих людей.

Наконец, в-пятых, режим приема лекарств очень жесткий, и не все пациенты способны или готовы его выполнять. Проходящий комплексную анти-ВИЧ-терапию человек должен принимать порой от 5 до 20 различных таблеток строго через каждые 8-12 часов. И так постоянно, в течение многих месяцев и лет. Кроме того, прием определенных препаратов требует соблюдения строгой диеты и питания по часам. Даже самые пунктуальные пациенты не в состоянии выполнять столь жесткие рекомендации подобно машинам. Errare humanuni est (людям свойственно ошибаться). Жесткий прием препаратов может стать причиной психологической усталости пациента.

Известно также, что два и более лекарственных препарата при совместном применении иногда могут оказывать друг на друга перекрестное влияние. Один лекарственный препарат может ослабить или даже нейтрализовать фармакологическое действие другого. Взаимовлияние одновременно применяемых двух медикаментов может усилить и побочные эффекты каждого из них. И все же, несмотря на то что известен перекрестный эффект лекарств, их комбинации назначают больным по жизненным показаниям. В таких случаях для предотвращения побочных эффектов обычно осуществляется дополнительный контроль за жизненно важными функциями организма.

Да и эффективность правильно используемой сегодня ВААРТ пока еще не во всех случаях высока. По опубликованным наблюдениям швейцарских ученых, обследовавшим большую группу ВИЧ-инфицированных, после четырех лет лечения с помощью ВААРТ только у 39 % пациентов иммунный статус (количество клеток, несущих CD4) был выше 500 клеток/мл.

Определенные надежды сейчас возлагают на курс лечения по принципу «7–7». Он начинается с 7 дней без антиретровирусной терапии, после чего ВИЧ-положительные раз в день в течение 7 дней принимают диданозин (ddl), ламивудин (3TC) и эфавиренц, а затем вновь «отдыхают». Этот цикл повторяется более одного года. Проверка такой схемы на семи добровольцах показала эффективность такого курса лечения. Существенно, что при этом снижаются расходы на лекарства, уменьшается их токсический эффект, а неделя отдыха после недели приема сильно упрощает жизнь ВИЧ-инфицированных.

Если в самом начале эпидемии замедлить течение болезни на стадии СПИДа было практически невозможно, то современные препараты позволяют продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, и это продление порой весьма существенное - до 10–15 лет. А возможно, и больше, поскольку сама болезнь появилась сравнительно недавно, и у ученых нет еще более длительных наблюдений. Тем не менее понятно, что, если бы такое лечение могло применяться 10–20 лет назад, сегодня могли бы быть живы и Фредди Меркури, и Рудольф Нуреев, и тысячи других известных и малоизвестных людей, жизни которых уже унесла эпидемия.

Но пока это все же только первые успехи. Даже ВААРТ не перевела СПИД из абсолютно смертельного заболевания в группу болезней, которые для гарантированного существования человека требуют, подобно диабету, лишь постоянного приема определенных лекарств.

Итак, определенный прогресс в лечении ВИЧ-инфекции был достигнут. «Мы в значительной мере можем быть удовлетворены теми лекарствами, которые есть», - сказал академик РАМН Baдим Покровский еще в апреле 2002 г.

Однако закупаемые за рубежом препараты очень дороги, и по этой причине их явно недостаточно. Сейчас в России выпуском препаратов против ВИЧ занимается только одно предприятие - фирма «АЗТ, которая производит Никавир и Тимозид. B скором времени ожидается начало производства Ставудина. Цена этих лекарственных средств в два раза ниже зарубежных. Это немного облегчает ситуацию, но не решает ее полностью. Производство же других лекарств перекрыто лицензиями зарубежных фирм-производителей.

Из книги Как сохранить здоровье автора Геннадий Петрович Малахов

Как сделать воду более целебной Во многих моих книгах рассказывалось о том, как получить протиевую воду. Кратко напомню: путем заморозки в холодильнике отбирают первый ледок – это вредная тяжелая вода, которую выбрасывают. Далее воду вновь замораживают на 2/3

Из книги Грудное вскармливание автора Марта Сирс

Более красивая улыбка Детские зубные врачи свидетельствуют, что вскормленные грудью дети имеют лучший ряд зубов и реже нуждаются в помощи ортодонтов. Акт сосания при грудном вскармливании включает в себя большой комплекс движений мышц лица и языка. Это обуславливает

Из книги Странности нашего тела – 2 автора Стивен Джуан

Из книги Желчный пузырь. С ним и без него[Издание четвертое дополненное] автора Александр Тимофеевич Огулов

Более здоровая кожа Многие опытные педиатры, имеющие наметанный глаз и тонкое осязание, приобретенные за годы осмотра детей, говорят, что они часто по внешнему виду и на ощупь кожи ребенка могут определить, искусственно или естественно он вскармливался. Кожа

Из книги Здоровье начинается с правильной еды. Что, как и когда есть, чтобы чувствовать себя и выглядеть на все сто автора Даллас Хартвиг

Более здоровые дети и взрослые Деррик и Патриц Джеллифф, пионеры в исследовании грудного вскармливания, установили, что вскормленные грудью младенцы «биохимически другие». Отличия в химическом составе тела могут быть объяснением, почему они здоровее. Существуют

Из книги Победа разума над медициной. Революционная методика оздоровления без лекарств автора Лисса Рэнкин

Более быстрое послеродовое восстановление Грудное вскармливание помогает вашему телу быстрее восстановиться после родов. Сосание ребенка стимулирует выработку гормона окситоцина, который вызывает сокращения матки и более быстрое возвращение ее к размерам, которые

Из книги Искусство правильного питания автора Лин-Жене Ресита

Более быстрая потеря веса По сравнению с матерями, применяющими искусственное вскармливание, матери, кормящие грудью, намного легче теряют вес после родов. В одном исследовании показано, что матери, кормящие грудью, значительно быстрее теряют жир, и их обхват бедер

Из книги Дыхание по методу Бутейко. Уникальная дыхательная гимнастика от 118 болезней! автора Ярослава Сурженко

Более полезные витамины и минералы Никакая фабрика не способна так хорошо приготовить витамины и минералы, как это сделает мама. На бумаге минерально-витаминный профиль грудного молока и искусственного питания может выглядеть одинаково, даже может быть так, что

Из книги Как оставаться молодым и жить долго автора Юрий Викторович Щербатых

Из книги Даосские практики улучшения зрения автора Мантэк Чиа

II. Мануальная терапия внутренних органов, или Старославянская терапия живота «Бог помогает тому больше, кто помогает себе чаще». Английская пословица Мануальная терапия живота До настоящего времени ученые считали, что у человека есть два мозга - головной и спинной.

Массируем легкие более активно Для более активного массажа легких и усиления кровообращения применяют прием резкого выдоха. Сделайте полный вдох, одновременно поднимите руки вверх и коснитесь ими ушных раковин, дыхание задержите на 2–3 секунды. Затем резко наклонитесь,

Из книги автора

Не более, чем помощники Глотая пилюли вечной молодости, постарайся не подавиться. Ши Юй Теперь немного поговорим о негативных эффектах применения БДДов. Для того, чтобы применение этих препаратов принесло вам исключительно пользу, нужно учитывать несколько

Из книги автора

Закажите более слабые линзы От оптометристов Лоуэлла Ренера и Джона РоссаЛоуэлл Ренер и Джон Росс - специалисты в области естественного восстановления и улучшения зрения, закончившие колледж оптометрии в Северном Иллинойсе. Доктор Росс после окончания колледжа