Выделение неповрежденного нерва из окружающих тканей и рубцов носит название невролиза. По отношению к нерву различают наружный невролиз - nevrolysis externa и внутренний невролиз - nevrolysis interna.
Наружный невролиз производится, когда рубцы не проникают в толщу самого ствола нерва. Для этого очень осторожно короткими сечениями скальпеля выпрепаровывают нерв из окружающих спаек и плотных тяжей, сохраняя отходящие ветви, а также по возможности целость эпиневрия. При наличии очень плотных рубцов, когда граница нерва плохо видна, бывает полезно произвести повторное введение новокаина под эпиневрий, а иногда и под нерв. Этим способом невролиза часто удается отделить эти образования друг от друга. наружного невролиза является чрезвычайно тонким и трудным оперативным вмешательством, особенно когда нервный ствол приходится освобождать от сдавления его костными отломками, отличающегося по своей клинической картине от сдавления соединительнотканными рубцами тем, что при костных импрессиях часто встречаются полные параличи за счет «удушения» нерва.
Классическим примером такого сдавления нервного ствола является попадание лучевого нерва в костную мозоль, образующуюся после огнестрельных переломов плечевой кости. Другим местом, где нерв благодаря анатомическим взаимоотношениям легко вовлекается в ущемление костными отломками, является локтевой сустав.
Для выделения нервного ствола в этих случаях приходится после рассечения мягких тканей и отделения острым распатором надкостницы сбивать небольшим долотом кость, лежащую над нервом. Делать это надо осторожно — легко поранить нервный ствол. Кость следует удалить не только над нервом, но и с боков, потому что извлечь нервный ствол из узкого костного ложа, не повредив его, очень трудно.
Иногда в результате «удушения» нервного ствола костными отломками наступают столь значительные изменения структуры, что приходится делать резекцию нерва. Этот вопрос может быть решен после определения электровозбудимости с нерва во время самой операции.
Исследование электровозбудимости с обнаженного нерва производят фарадическим током при помощи стерильного биполярного электрода. Ток должен быть такой силы, чтобы при пробе на язык получилось минимальное ощущение (это определение силы тока производят до операции). Если при раздражении нервного ствола выше места поражения двигательный эффект мышц не возникает или реагируют отдельные маловажные мышцы, показана резекция нервного ствола. Если сокращается большинство мышц, надо воздержаться от резекции и остановиться на невролизе.
Во время невролиза, помимо удаления всех рубцов на нерве, должны быть удалены и рубцы, окружающие нерв.
После невролиза нерв должен быть заключен в свежее мышечное ложе, чтобы предупредить образование новых спаек и сдавление нерви. Особенно следует обратить внимание на изоляцию нерва от кости с помощью мышечного пласта.
При внепроекционных подходах не возникает надобности в окутывании нервов дополнительно вносимыми тканями, при этом методе имеется возможность прикрыть нерв прилежащими неповрежденными пластами мышц.
Невролиз часто представляет самостоятельную операцию и всегда предшествует шву нерва в случаях, когда связь между центральным и периферическим отрезками его нарушена.
Ход невролиза
Перед операцией внутреннего невролиза выше и ниже булавовидного утолщения нервного ствола маленькой иглой вводят 1% раствор новокаина под эпиневрий. После этого продольно вскрывают эпиневрий на всем протяжении измененного нерва и маленьким острым скальпелем осторожно выпрепаровывают отдельные пучки нервных волокон, иссекают рубцы, залегающие между ними. После этого целость эпиневрия восстанавливают путем наложения двух - трех тончайших швов. Операция заканчивается погружением нерва во вновь образованное мышечное ложе. В связи со сложностью самого вмешательства в ряде случаев лучше его не производить, а иссечь весь пораженный участок нерва с последующим швом его, особенно когда у больного имеется тяжелая форма каузальгии.
Невролиз – процесс освобождения неповрежденного нерва от сдавления рубцами и спайками. Различают наружный и внутренний невролиз. Наружное выделение проводят в тех случаях, когда рубцы не затрагивают толщу нерва. Процедура очень трудоемкая и тонкая, нейрохирург под операционными микроскопом с помощью специальных микроинструментов скрупулезно выделяет нерв из спаек, тяжей, от костных отломков.
После процедуры невролиза нерв осторожно укладывается в свежее мышечное ложе, по возможности необходимо избежать обшивания нерва окружающими тканями. Вопреки распространенному мнению, невролиз в большинстве случаев является самостоятельной операцией, и обязательно используется перед наложением шва нерва.
Процедура внутреннего невролиза является еще более трудной и кропотливой. Она проводится в тех случаях, когда рубцы располагаются между более мелкими нервными волокнами и даже отдельными пучками.
Проведение невролиза наиболее оптимально, когда процесс сдавление еще может быть обратим. Результат от данного вмешательства заметен уже в первые сутки, пациент отмечает восстановление функции мышц, иннервируемых данным нервом, исчезает болевой синдром, проходят вегетативные и трофические нарушения.
Результат хирургического вмешательства напрямую зависит от давности повреждения, его характера, наличия сопутствующей патологии, степени рубцевания тканей, уровня повреждения нерва.
Методика доступа к нерву должна быть тщательно продумана оперирующим хирургом, так как бережное отношение должно быть не только в отношении нерва, но и окружающих тканей.
Невролиз локтевого нерва
Методику проведения невролиза можно рассмотреть на примере локтевого нерва, так как его повреждения встречаются довольно часто. Ведущим симптомом являются двигательные нарушения:
- Нарушение ладонного сгибания кисти;
- Нарушение сгибания III, I V, V пальцев;
- Трудности со сжатием в кулак;
- Нарушение приведения большого пальца;
- Снижение мышечной силы в пальцах;
- Атрофия гипотенара.
Постепенно присоединяются кожные нарушения в зоне иннервации нерва, вегетативные нарушения в этой же зоне в виде покраснений, секреторных нарушений.
Одним из методов операции нейропатии локтевого нерва является невролиз локтевого нерва. Процедура проходит следующим образом:
- Разрез проводится в нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва;
- Рассекается фиброзная пластинка, которая защищает нервный ствол;
- Нерв мобилизируется, выделяется из фиброзного канала;
- Аккуратно проводится невролиз локтевого нерва;
- Мышечные сухожилия локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев отсекаются и отклоняются в сторону лучевой кости;
- Происходит укладка локтевого нерва на новое мышечное углубление, чаще всего – на глубокий сгибатель кисти;
- Прикрывают нерв ранее пересеченными мышцами, сшивают их;
- Накладывают швы.
Невролиз: операция
Невролиз: операция состоит из нескольких этапов.
- Анестезия нерва выше и ниже булавовидного утолщения;
- Продольное вскрытие эпиневрия вдоль всего патологического процесса;
- Выделение из рубцов отдельных пучков;
- Иссечение рубцов;
- Восстановление целостности эпиневрия;
- Создание сохранного мышечного ложа;
- Укладка нерва.
Как мы уже говорили, операция крайне трудоемкая и кропотливая. Она должна проходить в условиях современно оснащенной операционной, при наличии специальных микрохирургических инструментов, операционного микроскопа высокого разрешения. Проводить операцию должен нейрохирург с большим опытом проведения подобных вмешательств, чтобы избежать такого послеоперационного осложнения, как казуалгические боли.
5169 0
Частичные повреждения нервов
При неполных первичных повреждениях нервов и резаном характере раны концы поврежденных пучков почти не расходятся, так как они фиксированы в правильном положении уцелевшими пучками ствола и эпиневрием. Это позволяет идентифицировать и сшить соответствующие пучки без технических трудностей (рис. 16.4.4).
Рис. 16.4.4. Микрохирургический шов при частичном повреждении нерва (объяснение в тексте).
При застарелых частичных повреждениях нервов после их выделения из тканей отслаивают эпиневрий на прилегающих к боковой невроме участках нервного ствола. Неповрежденные пучки отделяют от поврежденных, последние освежают, и образовавшийся дефект замещают трансплантатами (рис. 16.4.5). Аналогичное вмешательство может быть осуществлено и при первичных травмах, если поврежденные пучки требуют иссечения.
Рис. 16.4.5. Микрохирургическая пластика поврежденных пучков нерва при его частичном застарелом повреждении (объяснение в тексте).
Следует заметить, что при небольших краевых дефектах нерва концы поврежденных пучков могут быть сближены и сшиты без натяжения. Однако при этом создается опасность резкого перегиба и последующего блокирования рубцовой тканью сохранившейся части нерва (рис. 16.4.6, б).
Рис. 16.4.6. Схема предотвращения значительного перегиба сохранившейся части нерва при наложении шва на его поврежденную часть (объяснение в тексте).
Для того чтобы этого не произошло, дуга искривления должна быть максимально пологой, что требует разделения поврежденной и уцелевшей частей нерва на более значительном протяжении (рис. 16.4.6, в).
Для максимального сохранения внутриствольной сосудистой сети в сохранившей части нерва целесообразно не отделять прилегающую к ней часть наружного эпиневрия. В целом возможность наложения бокового шва или целесообразность проведения пластики поврежденной части нерва определяет хирург во время операции.
Микрохирургический невролиз
Как известно, сдавление нервов рубцовой тканью может полностью или частично нарушить их проводимость. Блокада нерва может сохраняться длительно, и для восстановления его функции необходимо освобождение нервного ствола от рубцов (наружный невролиз или декомпрессия).Использование микрохирургической техники сделало возможным рассечение не только наружных, но и внутренних рубцов нерва, образовавшихся за счет травмы его соединительнотканной стромы. По мнению ряда хирургов, это может улучшить результаты невролиза.
Выделяют следующие виды микрохирургического невролиза.
Наружный микрохирургический невролиз применяется редко при выделении из рубцов общих и собственных ладонных пальцевых нервов и других стволов малого калибра, в том числе ветвей крупных многопучковых нервов.
Внутренний микрохирургический невролиз связан с рассечением тканей, образующих крупный многопучковый нерв. Он может включать два этапа: 1) субэпиневральный невролиз, который показан при наличии рубцовых перетяжек нерва за счет фиброза и утолщения эпиневрия и предполагает продольное рассечение и отслоение наружной оболочки; при этом ее целесообразно отделять не более чем на три четверти по окружности для предотвращения нарушений внутриствольного кровообращения (рис. 16.4.7); 2) межпучковый невролиз, или разделение ствола на группы пучков, при наличии выраженных межпучковых рубцовых спаек (рис. 16.4.8).
Рис. 16.4.7. Схема субэпинепрального непролиза.
Рис. 16.4.8. Схема межлучкового невролиза.
Внутренний невролиз необходимо выполнять осторожно, чтобы не повредить анастомотические связи между пучками. Основным инструментом хирурга является лезвиедержатель с зажатым в него фрагментом лезвия бритвы. Для определения границ зоны рубцовых изменений можно ввести субэпиневрально раствор новокаина, свободное распространение которого прекращается при наличии субэпиневральных рубцовых сращений.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Показания к операции на нервах - полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами, наличие болезненной невромы.
Операции могут сводиться к невролизу, иссечению невромы, шву нерва.
Различают операции первичные, которые проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и вторичные, выполняемые в различные сроки после ранения нерва, уже после заживления раны. Первичный шов нерва выгоднее накладывать в первые 6-8 часов после повреждения. При применении антибиотиков этот срок может быть увеличен до 12-18 часов и в редких случаях - даже до 24-48 часов (В. М. Угрюмов). Наилучшими сроками для наложения вторичного шва нерва признаны первые 3-4 недели после травмы (К. А. Григорович), пока не происходят значительные изменения в тканях иннервируемой зоны.
Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,5-1 мл 2% раствора новокаина. Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление вцутриствольных гематом.
Невролиз - это операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят с таким расчетом, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы (рис. 179). Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу, т. е. подходить к нему ступенеобразно (Г. А. Рихтер), чтобы послеоперационные рубцы образовывались в различных плоскостях и не оказывали губительного давления на нервный ствол. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Острым скальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану послойно зашивают (Г. Е. Островерхой, К. А. Григорович и др.).
Рис. 179. Шов нерва.
А - внепроекционный или ступенеобразный подход к нервным стволам: 1 - к n. medianus; II - к n. ulnaris; III - к n. radialis; 1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis;. 3 - m. triceps brachii; Б - невролиз: выделение нервного ствола; В - иссечение невромы лезвием бритвы; Г - схема выполнения нервного шва при частичном его повреждении: 1 - сохранившаяся часть нерва; 2 - поврежденная часть нерва; концы нерва сшиты после иссечения поврежденной части; Д - схема выполнения субэпиневральных швов.
Шов нерва. Послойным разрезом обнажают нервный ствол и каждый конец нерва экономно освежают лезвием безопасной бритвы. Круглой иглой, лучше атравматической, прокалывают наружную оболочку нерва, отступая 2-4 мм от его концов. Концы нитей захватывают зажимом, не завязывая их. Таким же образом проводят нить с другой стороны нерва. На крупные нервы накладывают 3-4 шва. Стараются соединить соответствующие части нерва, что распознается по рисунку сосудов, сопровождающих нервный ствол. Завязывая швы, одновременно потягивают за нити и тем самым сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1-2 мм. Тесное сближение концов нерва может вызвать, сдавление и сгибание пучков, что помешает прорастанию аксонов в периферический отрезок (К. А. Григорович). Во избежание прорезывания швов можно наложить П-образный эпиневральный шов. Тщательно останавливают кровотечение. Нерв укладывают в здоровые мышцы, рану зашивают. Конечности придают такое положение, при котором не создается натяжение концов нерва и уменьшается опасность расхождения шва.
При иссечении боковой невромы делают частичный шов нерва.
НЕВРОЛИЗ , neurolysis (от греч. neuron-■ нерв и lysis-освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных хир. мероприятий на периферической нервной системе. Различают наружный Н. (exoneurolysis) и внутренний (endoneurolysis). Н а р у ж-н ы й Н.-освобождение нерва от рубцов, окутывающих его снаружи. Оперативная техника случаев, где сращения захватывают только эпиневрий, очень проста. Рубцо-вая ткань легко удаляется скальпелем вместе с наружной оболочкой нерва (избегать выделения нерва тупым путем-зондом, марлевым шариком и т. п.). При наличии обширных рубцовых масс, прочно спаянных с нервным стволом, освобождение его представляет значительные трудности. В этих случаях необходимо соблюдать особую осторожность при выделении мышечных (двигательных) ветвей во избежание их повреждения. Нервный ствол по окончании изоляции должен быть тщательно исследованРисунок 1. Освобождение нерва. Пунктиром обозначено место резекции.
Ощупыванием для определения внутри-ствольных повреждений (разрывы, невромы, рубцы). При отсутствии эндоневраль-ных изменений операция наружного Н. этим заканчивается. Иногда Н. осложняется наличием костной мозоли, сдавливающей нерв. В этих случаях для освобождения нервного ствола, необходимо прибегнуть к помощи 
Рисунок 2. Сшивание нерва после частичной резекции.
Костных инструментов. Мероприятия для предупреждения нового развития рубцов в окружности нерва после Н. те же, что и после нервного шва (см.). Внутренний Н.-освобождение отдельных нервных пучков от рубцовой ткани, развившейся в толще нервного ствола. Методика операции разработана гл. обр. Штоф-фелем (Stoffel). Разъединение пучков начинают в пределах здорового участка, затем каждый пучок последовательно выделяется из рубцовой ткани. Операция применима только в тех случаях, где внутриствольные рубцы занимают ограниченное протяжение. При наличии обширных рубцовых масс эн-доневролиз оказывается технически невыполнимым. В этих случаях пораженный участок нерва резецируется и концы его сшиваются (рис. 1 и 2). Как видоизменение эндо-невролиза можно рассматривать применяемое франц. авторами расчесывание нерва (hersage) - продольное расщепление нерва на пучки помощью тонких игол или ряда шелковинок. Подобное же значение имеют применяемые в нек-рых случаях продоль- 41# Результаты Н. по данным некоторых авторов (повреждения военного времени). Число Успех Неу- часлу-ев (в %) дача (в %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 пые разрывы нерва при наличии поперечных рубцовых перемычек.-Результаты Н. чзбычно вполне хорошие. Спустя 2-3 дня исчезают симптомы раздражения, а через 2- 3 недели восстанавливается функция нерва. Лит.: П у с с е п Л., Основы хирургической невропатологии, ч. 1-Периферическая нервная система, П., 1917; Руководство практической хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова, С. Федорова, т. II, отд. 2, М.-Л., 1929; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (лит.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolysis, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B.XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B г о w n M., Treatment of injuries of the peripheric spinal nerves, Oxford, 1922.А. Вишневский.