Электрокардиография является основным способом диагностики заболеваний сердца. Для ее регистрации используются отведения, позволяющие со всех сторон зарегистрировать сердечную электрическую активность. В зависимости от того, куда на теле человека накладываются электроды, на ЭКГ пленке будут записываться электрические импульсы от различных отделов сердца. В стандартной ЭКГ диагностике применяется 12 отведений. При наличии особых показаний могут использоваться дополнительные.

Показать всё

Электрофизиологические основы и принципы электрокардиографии

В норме источником сердечной электрической активности является синусовый узел, в котором регулярно (с частотой 60-90 ударов в минуту) генерируется возбуждение, проходящее по проводящей системе сердца последовательно в предсердия и желудочки. При этом возбуждение толщи миокарда (мышечного слоя) имеет направленность от эндокарда (внутреннего слоя) к эпикарду (наружному слою), что создает так называемый вектор возбуждения. Вектор имеет направление от начала возбуждения (отрицательный полюс) к области миокарда, в которой возбуждение произошло позже всего (положительный полюс). По правилам векторного сложения несколько векторов могут суммироваться, и результатом этой суммы будет являться один результирующий вектор.

Электрическое поле, которое образуется вокруг электрических импульсов сердца, распространяется по телу человека концентрическими окружностями. Значение потенциала в любой точке одной из таких окружностей, названной эквипотенциальной, одинаково. Это свойство и используется в работе электрокардиографа. Кисти рук и стопы, поверхность грудной клетки являются двумя эквипотенциальными окружностями, что позволяет накладывать на них электроды и регистрировать разности потенциалов отдельных участков сердца.

Электрические потенциалы, образующиеся при работе сердца, снимают при помощи двух электродов: один из них соединяется с положительным, другой - с отрицательным полюсом гальванометра, составной частью электрокардиографа. Аппарат регистрирует и графически отображает динамику разности потенциалов активного и пассивного электродов.

Отведением называется соединение двух отдаленных точек тела человека, обладающих разными потенциалами.

В момент времени, когда ток направляется в сторону к активному электроду, стрелка гальванометра отклонятся вверх; когда ток удаляется от активного электрода, стрелка смещается вниз. Таким образом генерируются положительные и отрицательные зубцы на электрокардиограмме.





Виды ЭКГ отведений

В зависимости от количества полюсов выделяют одно- и двухполюсные ЭКГ-отведения. Разность потенциалов между двумя точками на теле фиксируется двухполюсными электродами между определенным участком тела и потенциалом, который постоянен по величине и условно принят за ноль. Объединенный индифферентный электрод Вильсона, образованный соединением через провода левой ноги и обеих рук, используется в качестве нулевого потенциала.

В настоящее время общеприняты 12 отведений: три двухполюсных стандартных, три усиленных от конечностей и шесть грудных однополюсных.





Отведения от конечностей

Отведения от конечностей состоят из двух подгрупп - стандартных (I, II, III) и усиленных (aVR, aVL, aVF). Для их регистрации электроды накладывают по правилу «светофора»: на правую руку - помеченный красным цветом (R), на левую руку - желтым (L), на левую ногу - зеленым (F). На правую ногу накладывается черный электрод («заземление»), который используется для устранения электрических помех.



Стандартные отведения

Стандартные отведения, предложенные Эйнтховеном в 1903 г., обозначаются цифрами I, II, III. Первое стандартное отведение используется для записи разности потенциалов правой («отрицательной») и левой («положительной») руки, второе - правой руки («отрицательной») и левой ноги («положительной») и третье - левой руки («отрицательной») и левой ноги («положительной»). Предложенный Эйнтховеном равносторонний треугольник, вершины которого находятся на уровне обоих плечевых и левого тезобедренного суставов, используется для изображения осей стандартных отведений (рис. 1). В центре этого треугольника расположен так называемый электрический центр сердца, или диполь, равноудаленный от всех трех стандартных отведений.



Усиленные отведения

Активный (дифферентный) электрод усиленного отведения регистрирует потенциал той конечности, на которой он расположен. Электроды двух конечностей соединяются в один пассивный (индифферентный) электрод, потенциал которого приближается к нулю. Вследствие этого разность потенциалов между дифферентным и индифферентным электродами будет большей, соответственно, увеличится и амплитуда зубцов ЭКГ. Усиленные отведения обозначаются латинскими буквами aVR, aVL и aVF (от англ.augmented - усиленный, Voltage - потенциал, Right - правый, Left - левый, Foot - нога). Заглавные буквы указывают на положение активного электрода.

6-осевая система координат по Бейли

6-осевая система координат, предложенная Бейли, образуется при наложении 3-осевой системы стандартных отведений на оси усиленных от конечностей отведений (см.схема 1). Она характеризует положение шести отведений от конечностей в пространстве и, следовательно, отражает изменения направления электродвижущей силы сердца, происходящие во фронтальной плоскости.



Из центра сердца проводятся линии, параллельные трем стандартным отведениям. Далее на центр сердца наносятся оси усиленных от конечностей отведений. Образовавшийся между каждыми из двух стандартных отведений угол будет равен 60°. Угол между любым стандартным отведением и усиленным от конечностей, расположенным рядом с ним, равен 30°.

Данную систему координат используют для определения так называемой электрической оси сердца - направления суммарного вектора электродвижущей силы сердца, расположенного во фронтальной плоскости. Нормальным считается угол отклонения электрической оси в 30-70°. Для практической деятельности врача важны изменения в положении электрической оси сердца, его так называемые повороты вокруг продольной и/или поперечной оси, свидетельствующие о патологии (см.табл. 1).

Взаимосвязь сердечно-легочных заболеваний и отклонение положения электрической оси сердца по электрокардиограмме:

Однополюсные грудные отведения

Однополюсные грудные отведения, предложенные Вильсоном в 1933 г, предназначены для записи разности потенциалов между первым электродом (активным), расположенным на грудной клетке и вторым электродом (индифферентным). В своем обозначении они имеют букву V и цифру порядкового номера. В данном случае электроды располагаются:

• V1 - по правому краю грудины в 4-м межреберье;
• V2 - симметрично V1 слева;
• V3 - посередине между первой и второй точками;
• V4 - в 5-м межреберье по сосковой линии;
• V5 - в 5 -м межреберье по передней подмышечной линии;
• V6 - в 5 -м межреберье по средней подмышечной линии.

По некоторым особым показаниям необходимо регистрировать крайне левые дополнительные грудные отведения V7 -V9. В этом случае активный электрод расположен в пятом межреберье по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям соответственно.

"Высокие" грудные отведения регистрируются по тем же линиям, что и обычные грудные, но на 2-3 межреберья выше (или иногда ниже), в тех случаях, когда есть подозрение на очаговые изменения передней и боковой стенках левого желудочка в их верхних отделах.

Правые грудные отведения, обозначаемые аналогично усиленным с конечностей V3R-V6R, фиксируются на симметричных участках грудной клетки справа.



Дополнительные отведения

Отведения по Небу (двухполюсные грудные) удобны при проведении различных функциональны проб с физической нагрузкой. Они используются в качестве дополнительных методов подтверждения гипертрофии желудочков и выявления специфических локализаций нарушения кровообращения сердца. Электроды располагаются на грудной клетке, образуя так называемый «малый сердечный треугольник». В этом случае расположение электродов следующее:

• красный электрод - по II ребру справа по окологрудинной линии (обозначение А по Небу – передняя стенка);
• желтый электрод – по задней подмышечной линии на уровне пятого межреберья (обозначение D по Небу – задняя стенка);
• зеленый электрод – над верхушкой (обозначение I по Небу – нижняя стенка).

Для регистрации очаговых изменений в нижнем отделе задней стенки левого желудочка применяют отведения по Слопаку. Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую руку, красный (активный) электрод - во II межреберье у левого края грудины, далее последовательно перемещается в подключичной области от края грудины к левому плечу по среднеключичной, передней и средней подмышечной линиям.



Отведения по Лиану применяются для более четкой регистрации предсердий. Электроды помещают на рукоятке грудины и в пятом межреберье у правого или левого края грудины.

Отведение по Клетэну идентично отведению aVF, но превышает его по амплитуде в 2 раза и менее зависит от расположения сердца. На рукоятке грудины располагают электрод с правой руки, на левой ноге остается другой электрод. В клинической практике методика наложения электродов по Клетэну применяется для диагностики очаговых поражений, расположенных по задней стенке левого желудочка.

Пищеводные отведения дают возможность регистрировать потенциалы в непосредственной близости от сердца и применяются для записи потенциалов участков, недоступных для записи грудными электродами, - задняя стенка левого желудочка и левое предсердие.



За что отвечают ЭКГ отведения?

Известно, что каждое из отведений регистрирует прохождение импульса от синусового узла по проводящей системе в определенных отделах сердца: стандартные (I, II, III) отвечают за переднюю и заднюю стенки; усиленные от конечностей (aVR, aVL, aVF) – за правую боковую, левую передне-боковую и задне-нижнюю стенку соответственно; грудные V1 и V2 - за межжелудочковую перегородку; V3 – за переднюю стенку левого желудочка, V4 – за верхушку, V5 и V6 – за боковую стенку левого желудочка; дополнительные грудные (V7 -V 9) - за заднюю стенку; правые грудные (V3 R-V6 R) - за правую стенку.

Также подразумевается условное разделение отведений на правые (III, aVF, V1 -V2), регистрирующие изменения разности потенциалов в правом предсердии и желудочке, и левые (I, aVL, V5 -V6) - аналогично в левой.

К трём биполярным отведениям от конечностей позже добавили ещё девять отведений.

В 1930-х годах Франк Н. Вильсон и его коллеги в университете Мичигана изобрели униполярные отведения от конечностей и шесть униполярных грудных отведений (V 1 -V 6). Чуть позже Эммануэль Голдбергер изобрёл три усиленных униполярных отведения от конечностей: aVR , aVF и aVL .

Они обозначены латинскими буквами:

• «а» означает усиленный (англ. augmented);
• «V» — напряжение (англ. voltage);
• отведение от правой руки обозначено буквой R (англ. right — правый), от левой руки — L (англ. left — левый), от левой ноги — F (foot — нога).

Сейчас обычно используют 12 отведений : ( , aVR, aVL, aVF) и .

Униполярное отведение регистрирует электрическое напряжение в точке относительно электрода с потенциалом, близким к нулю, а не относительно напряжений на других отдельных конечностях, как в случае биполярных отведений [униполярные отведения (как и биполярные) представлены осями с положительным и отрицательным полюсами, однако исторический термин «униполярный» связан, скорее, не с этими полюсами, а с тем, что униполярные отведения регистрируют напряжение в точке относительно электрода с потенциалом, близким к нулю]. Нулевой потенциал в ЭКГ получают, соединяя вместе три отведения от конечностей. Поскольку сумма напряжений правой руки, левой руки и левой ноги равна нулю, объединённый электрод имеет нулевое напряжение. Способы получения отведений aVL и aVF имеют определённые различия. Напряжения, зарегистрированные электрокардиографом, усилены примерно на 50% по сравнению с фактическим напряжением, обнаруженным в каждой конечности (усиление применяют для лучшей регистрации комплексов).

Таким образом, если треугольник Эйнтховена представляет пространственную ориентацию трёх стандартных отведений от конечностей, то диаграмма на рисунке — трёх усиленных отведений от конечностей .

Рис. 3-6. Трёхосевая диаграмма показывает соотношение трёх усиленных (униполярных) отведений aVR, aVL и aVF (каждое отведение - ось, имеющая положительный и отрицательный полюсы; термин «униполярный» означает, что отведения регистрируют напряжение в одной точке относительно нулевого потенциала, а не относительно напряжения на другом электроде).

Каждое из этих униполярных отведений можно представить как линию (ось) с положительным и отрицательным полюсами. Поскольку диаграмма имеет три оси, это изображение также называют трёхосевой диаграммой .

Как можно ожидать, положительный полюс отведения aVR от правой руки ориентирован вверх и направо. Положительный полюс отведения aVL направлен вверх и налево. Положительный полюс отведения aVF ориентирован вниз, к левой ноге больного.

Кроме того, как I, II, III отведения связаны между собой уравнением Эйнтховена, так же связаны и отведения aVR, aVL, aVF:

aVR + aVL + aVF = 0.

Другими словами, при записи трёх усиленных отведений от конечностей сумма их напряжений (вольтажа зубцов) должна быть равна нулю. Таким образом, сумма напряжений зубцов равна нулю, зубцов — нулю и зубцов также равна нулю.

При оценке электрокардиограммы полезно вначале быстро просмотреть отведения aVR, aVL и aVF.

12 отведений электрокардиограммы имеют следующие основные особенности: определённую ориентацию и определённую полярность .

Таким образом, ось I отведения расположена горизонтально , а ось отведения aVR — диагонально вниз .

Другую важную особенность отведений электрокардиограммы — их полярность — можно представить с помощью линии (оси) с положительным и отрицательным полюсами (полярность и пространственное расположение отведений обсуждаются при рассмотрении и понятия ).

Необходимо понимать различие между электродами электрокардиографа и отведениями электрокардиограммы. Электрод — металлическая пластина, помогающая обнаружить электрический ток сердца в любой точке. Отведение электрокардиограммы выявляет разность напряжений (потенциалов) на электродах. Например, I отведение отражает разность напряжений на электродах левой и правой руки. Отведение — способ, который позволяет регистровать разность сердечных потенциалов, измеренных с помощью разных электродов.

Кроме стандартных отведений Эйнтховена в электрокардиографии применяются усиленные отведения , предложенные Е. Голдбергером. Это также однополюсные отведения, имеющие активный и неактивный электроды, подсоединенные к положительному и отрицательному полюсам гальванометра соответственно:

• aVR (augmented voltage right) - усиленное отведение от правой руки. Активный электрод подсоединяется к правой руке. Левая рука и левая нога, соединенные вместе, подсоединяются к неактивному электроду.
• aVL (augmented voltage left) - усиленное отведение от левой руки. Активный электрод подсоединяется к левой руке. Правая рука и левая нога, соединенные вместе, подсоединяются к неактивному электроду.
• aVF (augmented voltage foot) - усиленное отведение от левой ноги. Активный электрод подсоединяется к левой ноге. Левая рука и правая рука, соединенные вместе, подсоединяются к неактивному электроду.

Также как и стандартные отведения, усиленные отведения регистрируют ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Положительные части осей усиленных отведений представлены на рисунках выше. Они расположены от сердца к соответствующей вершине треугольника Эйнтховена. Для получения отрицательных частей надо просто продолжить ось каждого отведения в другую сторону.

Слева на рисунке представлены оси усиленных отведений от конечностей. Как видно из рисунка, угол между соседними осями составляет 60°. Если вектор ЭДС проецируется на положительную часть оси - регистрируется положительный зубец; если на отрицательную - отрицательный.

Из практической кардиографии установлено, что выраженный положительный зубец в отведении aVL свидетельствует о гипертрофии левых отделов сердца; положительный зубец о отведении aVF - о гипертрофии правых отделов сердца. В отведении aVR, как правило, преобладают отрицательные зубцы.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

• Отведения от конечностей (стандартные I, II, III + усиленные aVR, aVL, aVF) позволяют увидеть стороны сердца только во фронтальной плоскости: левую, правую и нижнюю (верхняя нас не интересует, т.к. сверху у сердца предсердия и крупные сосуды).
• Грудные отведения (V1-V6) показывают стороны сердца только в поперечной плоскости: переднюю и боковую.
• Дополнительные грудные отведения (V7-V9) показывают заднюю стенку сердца.
• Правые грудные отведения (V3R-V6R) показывают правую стенку сердца.
• Дополнительные отведения по Нэбу (D, A, I) - показывают заднюю, переднюю и нижнюю стенки сердца.

Соответствие отведений стенкам сердца:

Смежные ЭКГ-отведения

• Смежные ("соседние") - это отведения, показывающие одну и ту же (или близкорасположенную) анатомическую область. Например, I, aVL, V5 и V6 - это смежные отведения, показывающие боковую стенку ЛЖ.
• Смежные отведения должны отображать похожие изменения: например, признаки инфаркта миокарда не могут присутствовать только в III отведении, - они также должны быть в отведениях II и aVF.
• В грудных отведениях изменения не ограничиваются одной зоной: чаще всего одно грудное отведение показывает наиболее выраженные изменения, а смежные - менее выраженные (например, максимальная элевация ST видна в V3, а в отведениях V2, V4 и V5 - менее выраженная).
• Если изменения присутствуют только в V1 отведении - проверьте смежные с ним правые грудные отведения (V3R-V6R).
• Если изменения видны в V6 отведении - проверьте смежные с ним задние грудные отведения (V7-V9)

Приблизительное соответствие отведений ветвям коронарных артерий

Не рассматривайте схему соответствия отведений артериям как догму: у разных людей васкуляризация сердца может отличаться, например, задняя нисходящая артерия может кровоснабжаться как правой, так и левой коронарной артерией. Верхушка сердца и передние отделы правого желудочка также могут получать кровоснабжение как из правой, так и из левой коронарной артерии.

Зоны ответственности ЛКА и ПКА

ЛКА	ПКА
Обычно более развитая Левое предсердие Левый желудочек, кроме участка около задней межжелудочковой борозды Правый желудочек - только небольшой участок в обл. передней межжелудочковой борозды Передняя часть МЖП Часть ЛНПГ	Обычно менее развитая Правое предсердие Правый желудочек, кроме участка около передней межжелудочковой борозды Левый желудочек - только небольшой участок в обл. задней межжелудочковой борозды Задняя часть МЖП Вся проводящая система

Также обратите внимание:

• Сердце человека может располагаться в грудной клетке по-разному в зависимости от телосложения человека, от гипертрофии или дилятации полостей сердца, от наличия сопутствующих легочных заболеваний и т.д.
• При выраженной дилятации левого желудочка отведения V5-V6 будут показывать верхушку сердца.
• При гипертрофии ПЖ и повороте сердца правым желудочком вперед отведения V1-V3 могут стать "правожелудочковыми", а боковая стенка сердца развернется в область задней подмышечной линии.
• Грудные отведения на ЭКГ, снятых в разных мед.учреждениях, могут отличаться, так как медсестры могут ставить электроды в разные точки и на разном уровне. Просто помните об этом факте.

Как выглядит ЭКГ здорового человека в разных отведениях

Ниже представлены ЭКГ одного и того же здорового пациента, мужчины, 30 лет.

Отведения от конечностей + грудные отведения (стандартная ЭКГ)

Задние грудные отведения