Перелом верхней челюсти - это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.

Классификация переломов верхней челюсти:

1) Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) - линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

2) Ле Фор II (перелом по среднему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

3) Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т. е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т. е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы - симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

а) от силы и направления удара;

б) от массы самих отломков;

в) от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов) , косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1) Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2) Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков)

3) Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворея (симптом двойного пятна) .

4) Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5) Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6) Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7) Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба) , подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8) Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т. д.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смешением

Клинические признаки	Тип перелома по Ле-Фор
Жалобы:
Боль в области верхней челюсти, усиливающая-ся при смыкании зубов
Ощущение неправильного смыкания зубов
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота
Кровотечение из носа, полости рта
Затрудненное носовое дыхание
Онемение всех зубов верхней челюсти и сли-зистой оболочки десны в их пределах
Онемение верхних резцов, клыков и премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа
Двоение в глазах
Снижение остроты зрения
Слезотечение
Затрудненное глотание
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей липа
Отек мягких тканей только нижней трети липа
Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение - в вертикальном
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбар-ную клетчатку)
Энофтальм (при опускании дна глазницы)
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне-внутреннего квадранта глазницы, верхнего и ниж-него века, подглазничной области, конъюнктиву
Костный выступ в области подглазничного края, лобноверхнечелюстного шва, скулоальвеолярногс
Костный выступ в области лобноверхнечелюст-ного и скулолобного шва, скуловой дуги
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня
Уменьшение расстояния между фронтальными зубами при максимально открытом рте
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров
Кровоизлияние в верхние отделы крылонижне-челюстной складки, мягкое небо
Смещение мягкого неба кзади
Тупой звук при перкуссии верхних зубов
Открытый прикус
При проверке симптома подвижности отломков - синхронная подвижность в лобно-носовой, лоб- но-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
При проверке симптома подвижности отлом-ков - синхронная подвижность в лобно-носо-вой, скуловерхнечелюстной областях и в зоне скулоальвеолярных гребней
При проверке симптома подвижности отлом-ков - синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скулоальвеолярных гребней
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки
Возможна ликворея из носа (ринорея)
Возможно сходящееся косоглазие
Возможно расходящееся косоглазие
Возможны рентгенологические признаки пере-лома турецкого седла
На рентгенограмме - линия перелома в облас-ти лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги
На рентгенограмме - линия перелома в облас-ти лобно-верхнечелюстного шва, подглазнично-го края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюст-ных пазух
На рентгенограмме - линия перелома в облас-ти стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

1) Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2) Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа - более жестким, как бы накрахмаленным.

Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна») .

Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носолобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.

16484 0

Травмы носа

По происхождению травмы носа подразделяются на бытовые, спортивные, производственные и военного времени. Травмы военного времени обусловлены осколочными или пулевыми ранениями. Они, как правило, сочетаются с ранениями глубоких тканей лица и часто представляют угрозу для жизни пострадавшего.

По виду травмы носа делятся на повреждения мягких тканей, с переломом костного и хрящевого скелета, с повреждением соседних органов (глаз, скуловая область, нижняя челюсть, полость рта, ушная раковина, околоносовые пазухи и головной мозг).

Симптомы . В области удара синюшность и отек кожных покровов, нередко ссадины и размозжения, носовые кровотечения, нарушение носового дыхания и обоняния. Часто при травмах лицевой области появляются кровоизлияния в камеры глаза (гифема), смещение глазного яблока кнутри (энофтальм), диплопия и понижение остроты зрения.

Травмы носового скелета могут быть в виде трещин, вывихов, переломов костей и хрящей. Обычно вместе с переломом носовых костей наблюдаются переломы лобных отростков верхней челюсти. Носовые кости повреждаются при ударе как спереди, так и сбоку. При ударе сбоку может надламываться край грушевидного отверстия. Если удар достаточно сильный, нарушается носолобное сочленение и пирамида носа сдвигается в сторону или происходит западение костей носа и уплощение его спинки. Переломы и смещения чаще всего происходят по синостозам (костным швам) (рис. 1).

Рис. 1. Варианты перелома пирамиды носа: а — перелом хрящей крыльев носа и перегородки носа без смещения; репозиция не требуется; 6 — перелом хряща крыла носа с вдавлением его в полость носа; требуется репозиция при эндоназальном подходе с последующей фиксацией отломка внутренним тампоном; в — перелом хрящей наружного носа и перегородки носа со смещением пирамиды; требуется восстановление формы носа эндоназальным доступом и наружным воздействием с последующей тампонадой носа и наружной моделирующей повязкой; г — множественные переломы хрящей и костей носа со смещением пирамиды носа; требуется восстановление формы носа с восстановлением носовых ходов и формы носа

При травме носа отек развивается в течение нескольких часов и обычно сохраняется в течение двух-трех недель. При тяжелых травмах отечность мягких тканей маскирует переломы и долго препятствует определению истинной картины деформации наружного носа. При ощупывании носа в случае перелома его костей определяется крепитация. Через 48-72 ч между краями сломанной кости внедряется надкостница, отечная слизистая оболочка, скапливается свернувшаяся кровь, вследствие чего движение костей перестает сопровождаться крепитацией.

Нарушение обоняния при травмах носа может быть обусловлено обструкцией обонятельной щели отеком и гематомой или повреждением нервных обонятельных нитей. Назальная ликворея возникает при повреждении церебральных стенок верхних околоносовых пазух или при изолированном переломе ситовидной пластинки решетчатой кости.

Переломы носа бывают со смещением пирамиды носа или без смещения. Рентгено-графическое исследование проводят при боковой и носоподбородочной укладках.

Лечение определяется тяжестью и давностью нанесения травмы, степенью деформаций тканей, наличием признаков поражения головного мозга и другими осложнениями. При свежих боковых смещениях пирамиды носа осуществляют ее репозицию и наложение фиксирующей повязки. При тяжелых свежих травмах с нарушением целости мягких тканей носа и переломами костного скелета предпринимают хирургическое вмешательство при соблюдении профилактики инфекционных осложнений. В обязательном порядке три любой травме носа и челюстно-лицевой области показана консультация невролога.

Травмы околоносовых пазух

Механические травмы околоносовых пазух характеризуются ушибами, переломами без смещения и со смещением костных тканей. Переломы передних гвазух нередко сочетаются с переломами стенок глазницы.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлиянием в мягкие ткани соответствующего отдела лица и в пазуху с образованием гемосинуса , проявляющегося носовым кровотечением. Перелом передней стенки лобной пазухи приводит к ее западению и может сопровождаться блоком носолобного канала. Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом слизистой оболочки ячеек и подкожной эмфиземой, которая может распространяться на лицо и шею. При разрыве передней решетчатой артерии возникает кровотечение в орбитальную клетчатку.

Переломы области передней стенки верхнечелюстной пазухи обычно сочетаются с повреждением нижней стенки орбиты, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной пазухи по существу является переломом основания черепа; при ударе по лицу наблюдается редко, может сопровождаться повреждением зрительного нерва, пещеристого синуса и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы.

Открытые и закрытые переломы основания черепа . При открытых переломах обнажаются (или разрываются) участки твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы в области верхнего отдела глотки можно предполагать, что произошел перелом основания черепа в зоне клиновидной кости и ее пазухи. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I, II III и IV черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния указывает на локализацию перелома и место ликворной фистулы (при носовой ликворее). Одновременно могут возникать повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические очаговые симптомы, брадикардия в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет.

Признаком разрыва твердой мозговой оболочки является назальная ликворея , обнаруживаемая при наклоне головы вперед. В назальном ликворе в свежих случаях имеется примесь крови, что затрудняет его идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье (симптом «двойного пятна»: в центре пятно крови, по периферии — желтое пятно от ликвора). Диагностировать носовую ликворею можно с помощью старинной «пробы с носовым платком» — при ликворе носовой платок после высыхания остается мягким, в то время как при высыхании носовой слизи (простой, аллергический риниты) ткань платка становится жесткой, как бы подкрахмаленной. При разрыве твердой мозговой оболочки может возникать пневмоцефалия : при лучевом исследовании черепа обнаруживается воздух в передней черепной ямке и мозговых желудочках.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов околоносовых пазух. Наиболее информативны снимки в аксиальной проекции. Переломы глазницы выявляют на обзорном снимке черепа в прямой проекции. Переломы верхней челюсти выявляются на прямой и боковой обзорных рентгенограммах черепа, внутриротовом снимке, а также на снимке в носоподбородочной проекции. В сложных случаях применяют компьютерную томографию.

Лечение . При легких травмах придаточных пазух носа без открытых переломов и нарушений целости слизистой оболочки лечение, как правило, консервативное (системная антибиотикотерапия, при гемосинусе — пункция пазухи, вымывание сгустков крови, введение в синус антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, седативных, местно — сосудосуживающих средств).

При травмах средней тяжести , сопровождающихся деформирующими переломами околоносовых пазух с ранением мягких тканей, применяют те же хирургические вмешательства, что и при хронических гнойных заболеваниях этих пазух. Первичную хирургическую обработку целесообразно проводить как специализированную помощь с репозицией обломков кости и пластикой мягких тканей.

При тяжелых травмах с наличием переломов основания черепа пострадавших направляют в нейрохирургический стационар. В хирургическом лечении, по показаниям, могут принимать участие ринолог и челюстно-лицевой хирург.

Прогноз при тяжелых травмах серьезный. В подавляющем большинстве случаев исход зависит от сроков и эффективности специализированного лечения.

Инородные тела носа и околоносовых пазух

Наличите инородных тел носа следует относить к травматическим повреждениям, поскольку вызываемые ими патологические изменения идентичны возникающим при проникающих ранениях.

Инородные тела полости носа

Инородные тела полости носа, попавшие через его преддверие, чаще всего застревают в нижнем носовом ходе, а поступившие через хоаны — в среднем носовом ходе. Нередко, особенно в детском возрасте, инородные тела носа сохраняются в полости носа длительное время (недели, месяцы и даже годы) и обнаруживаются лишь тогда, когда возникают осложнения в виде гнойного ринита.

Симптомы и клиническое течение . При длительном (более 3 дней) пребывании инородного тела в полости носа возникает отек слизистой, появляются односторонние слизистые, затем слизисто-гнойные, иногда сукровичные выделения, одностороннее затруднение носового дыхания, субъективная и объективная какосмия. При передней риноскопии определяется выраженная воспалительная реакция, отек слизистой оболочки, кровянистые слизисто-гнойные выделения. Эти явления маскируют инородное тело, которое в большинстве случаев визуально не определяется. При лучевом исследовании могут выявляться лишь рентгеноконтрастные инородные тела. Клиническое течение характеризуется постоянной назальной пиореей, обструкцией одной половины носа, болью в носу.

Лечение заключается в удалении инородного тела, которое в большинстве случаев производится при передней риноскопии. Нередко эта процедура удается с большим трудом, особенно у детей, что требует общего обезболивания. Если инородное тело не удается удалить через преддверие носа, можно попытаться протолкнуть его в носоглотку, однако при этом следует принять меры против его попадания в гортаноглотку. Длительное пребывание инородного тела в полости носа, особенно органического происхождения, приводит к его кальцификации и образованию «носового камня» (ринолита), удаление которого нехирургическим методом практически невозможно. В этих случаях их удаление проводят хирургическим путем.

К инородным телам следует относить и так называемые спонтанные ринолиты , которые развиваются в течение длительного времени, чаще у взрослых, и обусловлены в основном профессиональными вредностями (запыленность помещения).

Спонтанный ринолит образуется при выпадении солей из носовой слизи и скоплении их вокруг очага «кристаллизации». Ринолит содержит до 15-20% органических веществ; из неорганических — главным образом углекислые и фосфорнокислые соли кальция и магния. Форма ринолита самая разнообразная: округлая, овальная, клиновидная и др. В среднем вес ринолита колеблется от 1 до 5 г, однако встречаются и гигантские ринолиты, деформирующие пирамиду носа. Длительность пребывания ринолита в полости носа колеблется в широких пределах и иногда достигает многих лет и обнаруживается случайно.

Ринолит образует пролежни, покрывается грануляциями и корками. Нередко эти явления симулируют злокачественную опухоль полости носа, с которой его и следует дифференцировать.

Удаление ринолита нередко вызывает большие затруднения, особенно в тех случаях, когда он принимает форму слепка полостей носа. Чаще всего его удаление производится через преддверие носа. Для удаления больших ринолитов иногда производят резекцию перегородки носа, ее люксацию или резекцию нижней раковины.

Инородные тела околоносовых пазух

Чаще всего эти инородные тела относятся к предметам травматического происхождения (фрагменты холодного оружья, огнестрельные снаряды и др.) (рис. 2-5).

Рис. 2. Обломок ножа в верхней челюсти слева (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968)

Рис. 3. Множественное огнестрельное ранение верхней челюсти и лица дробью (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968)

Рис. 4. Рентгенограммы огнестрельных инородных тел околоносовых пазух (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968): А — пуля в решетчатой кости; удалена доступом через верхнечелюстную пазуху с проникновением к инородному телу через верхнемедиальный угол пазухи; Б — осколок гранаты правой верхнечелюстной пазухи: удален путем вскрытия пазухи по Колдуэллу — Люку

Рис. 5. Огнестрельное инородное тело основной пазухи: а — до удаления; б — после удаления внутриносовым путем; 1 — шариковый элемент; 2 — турецкое седло; 3 — основная пазуха; 4 — зонд в отверстии, через которое было удалено инородное тело

Инородные тела могут длительное время находиться в той или иной пазухе; виде инкапсулированных образований, не вызывая существенного беспокойства. Однако чаще всего на второй день после внедрения в пазуху возникает острое воспаление, характерное для огнестрельного ранения. К осложнениям инородных тел околоносовых пазух относятся флегмоны лицевой области, гнойные процессы со стороны орбиты, гематогенные менингиты и абсцессы мозга, остеомиелиты.

Лечение заключается в удалении инородного тела либо через раневой канал (ортоскопический метод по К. Л. Хилову), либо с использованием оного из общепринятых хирургических доступов, применяемых при хирургическом лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В некоторых случаях при отсутствии других вариантов применяют «атипичный» способ подхода к инородному телу с учетом кратчайшего к нему доступа.

При осложнениях применяют соответствующие хирургические вмешательства, направленные на элиминацию патологического очага с дренированием очагов инфекции, назначением массивных доз антибиотиков.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в результате бытовой травмы составляет около 2,6%.

При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Этиология переломов верхней челюсти.

Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.

Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.

При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти.

При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

Классификация переломов верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).

Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором (фр. Claude Lefort) в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).

Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.

Клиника переломов верхней челюсти.

Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.

При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием.

При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор-I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.

Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту и рвоту.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и ушибом головного мозга - тяжелое.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.

При переломах Лефор - II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор-II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей - «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор - III. Состояние больных при переломах Лефор - III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.

Для переломов Лефор - III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).

Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета.

При переломах верхней челюсти Лефор - III больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

Диагностика переломов верхней челюсти

Лучевая диагностика.

Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.

На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).

Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.

Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков

При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков».

Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 -2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея

При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно - бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.

Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 - 15 дней.

К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности - около 4 - 6 нед.

К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей - глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений.

Лечение переломов верхней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи:

— первая помощь на месте происшествия;

— первая врачебная помощь;

— специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия. В первую очередь следует устранить болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся:

1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;

2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;

3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения.

В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа - к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа - скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

• Библиотека • Общая хирургия • Переломы черепа. Симптомы перелома черепа

Переломы черепа. Симптомы перелома черепа

Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов.

Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа.

По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы.

Симптомы

При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица.

Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Переломы черепа. Симптомы перелома черепа" и другие статьи из раздела

При обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические и инструментальные методы диагностики. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза.

1. Общие клинические методы обследования.

К ним относятся жалобы, анамнез, осмотр и пальпация.

1.1. Жалобы.

Жалобы могут носить специфический характер, присущий больным с переломами той или иной челюсти, а также могут быть общими для травмы различных костей лицевого скелета и мягких тканей.

Характерными жалобами являются: изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей, изменение цвета кожи в этой области, кровотечение изо рта, носа или ушей, самопроизвольная боль в той или иной челюсти, усиливающаяся при попытке открывания рта, смыкания зубов и пережевывания пищи, потере зубов.

Иногда больные жалуются на нарушение зрения, изменение чувствительности кожи (снижение или извращение) особенно в подглазничной, скуловой областях, нижней губы и подбородка. Нередко пациенты отмечают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.

Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи возникает у больных в том случае, когда происходит нарушение целости костной ткани (ее перелом). При этом возникает смещение отломков, их трение друг о друга, раздражение нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль может возникать в случае развития травматического артрита и без перелома нижней челюсти.

Припухлость мягких тканей беспокоит пациента из-за травматического отека, пропитывания кровью мягких тканей из поврежденных сосудов вследствие образования гематомы. При позднем обращении больного к врачу (спустя трое и более суток) припухание тканей может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса (нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.).

Изменение цвета кожи лица происходит из-за разрыва кровеносных сосудов и пропитывания кровью рыхлой клетчатки и кожи или образования подкожной или глубже расположенной гематомы. Кровотечение изо рта или носа при переломе челюстей возникает вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную кость. Кровотечение из уха обычно наблюдается при разрыве барабанной перепонки в случае травмы нижней стенки наружного слухового прохода при переломе мыщелкового отростка, переломе пирамиды височной кости и др. Это может быть признаком перелома основания черепа.

Жалобы на невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение прикуса) возникают в случае смещения отломков при переломе нижней (чаще) или верхней челюстей. Причинами смещения отломков являются: тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам челюстей, вес отломка и мышц, к нему прикрепляющихся, а также кинетическая энергия удара, воздействовавшего на кость.

Нередко в результате травмы происходит вывих или перелом зуба, тогда пациента беспокоит отсутствие зуба (полный вывих) или его части (перелом коронки, корня), а также боль в области этого зуба.

Нарушение зрения (двоение в глазах, косоглазие, снижение остроты зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по верхнему или реже - среднему типам. Эти симптомы могут отмечаться у пациентов с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговой травмой.

Нарушение чувствительности кожи в подглазничной, скуловой областях, онемение кожи нижней губы и подбородка нередко отмечается пострадавшими, что связано с ущемлением или разрывом ветвей тройничного нерва.

Головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, вялость, амнезия могут быть признаками сотрясения или ушиба головного мозга, образования внутричерепных гематом.

1.2. Анамнез.

Анамнез больного с повреждением тканей челюстно-лицевой области имеет большое значение. История болезни, заполненная врачом, довольно часто является основополагающим и определящим юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы.

В клинической практике основные анамнестические данные должны содержать ответы как минимум на три следующих вопроса:

Где произошла травма (место)?

Причины возникновения повреждений (кто виноват)?

Время нанесения травмы (когда это произошло)?

Место получения травмы играет роль в определении правовой ответственности того или иного субъекта. Так, если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листка производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация будет обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник организации, по вине которой и на территории которой в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье).

Непроизводственная (бытовая) травма происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, производится с первого дня травмы. Однако оплата лекарств и реабилитационных мероприятий осуществляется за счет средств больного. Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, а также обязательной и добровольной медицинской страховок. Нетрудоспособность вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством.

Причина повреждения (кто виноват?) чаще всего устанавливается со слов больного, иногда - на основании свидетельских показаний и составленного акта. Довольно часто среди пациентов с травмой челюстно-лицевой области встречаются лица, которые по тем или иным причинам скрывают причину (виновника) травмы. Врач - не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе - истории болезни и, в случае возникновения в дальнейшем необходимости юридического расследования произошедшего конфликта, будет являться основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения могут изменять анамнестические данные, касающиеся причины травмы. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного. Тем более, что оплата лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, иногда довольно длительных (один месяц и более), осуществляется за счет виновной стороны.

Время, прошедшее с момента травмы (когда это произошло?) может играть решающее значение в выборе метода лечения или определении последующей тактики ведения больного. Так, например, если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после травмы, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, при этом могут быть выбраны любые методы остеосинтеза и т.д.

При обращении пострадавшего в поздние сроки с момента нанесения ему травмы (двое и более суток) выбор методов остеосинтеза сужается, увеличивается комплекс препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширяются показания к удалению зубов, находящихся в щели перелома.

Поздние сроки обращения, а следовательно, и поздние сроки иммобилизации, потенциально могут приводить к развитию различных осложнений, таких как: травматические остеомиелит и синусит, замедленная консолидация, ложный сустав и др. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного и прогноза возможного исхода травмы.

Анамнестические данные позволяют установить признаки, указывающие на сотрясение или ушиб головного мозга или другую черепно-мозговую травму. Такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, наступившая сразу вслед за травмой, должны быть оценены врачом как объективные признаки сотрясения или ушиба голового мозга.

Следует заметить, что данная симптоматика может быть также у пациентов с травмой челюстно-лицевой области в момент сильного алкогольного опьянения, но без сотрясения головного мозга. В этом случае данные обследования врачом-невропатологом могут помочь в постановке дифференциального диагноза.

При подозрении на черепно-мозговую травму у больного с повреждением мягких и костных тканей лица стоматолог обязан проконсультировать его у врача-невропатолога для подтверждения своего предположения. До консультации пострадавшего у специалиста рекомендуется проводить временные виды иммобилизации отломков, так как возможно позднее проявление признаков черепно-мозговой травмы со всеми вытекающими отсюда поледствиями (тошнота, рвота и др.), вплоть до летального исхода. Вольного с подозрением на сочетанную черепно-мозговую травму врач не имеет права отпускать домой. Необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «скорой помощи» в сопровождении медперсонала, ибо все больные с черепно-мозговой травмой, независимо от степени ее тяжести, подлежат немедленной госпитализации.

Нередко выяснить жалобы и собрать анамнез у пострадавшего с сочетанной травмой челюстно-лицевой области не удается (нахождение больного в бессознательном состоянии или в состоянии сильного алкогольного опьянения). В данной ситуации частичную или полную информацию об обстоятельствах травмы можно получить от сопровождающего медицинского персонала или родственников.

1.3. Осмотр и пальпация.

При осмотре лица пострадавшего в результате травмы обычно обращает на себя внимание припухлость мягких тканей в том или ином отделе челюстно-лицевой области за счет развития травматического отека и гематомы. Эти явления развиваются вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина), которые усиливают проницаемость стенок капилляров и способствуют быстрому нарастанию отека. Он достигает максимума в конце третьих суток с момента травмы, и его выраженность зависит от объема поврежденных тканей и локализации повреждения тканей (так, например, при переломе верхней челюсти отек наиболее выражен).

Кожа над отечными тканями в первые часы имеет нормальную окраску. На ней могут быть видны царапины, ссадины или раны. В более поздние сроки от момента травмы кожа постепенно приобретает синюшный или фиолетовый цвет, что свидетельствует о

повреждении крупного сосуда и кровоизлиянии в подкожную клетчатку - образование гематомы (рис. 1). По прошествии 3 - 4 дней излившаяся кровь вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин окрашивает ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета. Обычно на 3-5 сутки с момента травмы, если не проводится соответствующее лечение, возможно образование воспалительного инфильтрата с последующем развитием абсцесса или флегмоны в случае инфицирования тканей, при этом кожа над припухлостью становится розового или красного цвета, лоснится.

Смещение подбородка в сторону от средней линии может наблюдаться при переломе нижней челюсти.

Отек тканей средней зоны лица, что обуславливает его лунообразную форму, а также «симптом очков» (кровоизлияние в области верхнего и нижнего век и конъюнктивы) характерны для перелома верхней челюсти, а также основания черепа.

Кровотечение из носа через 1 - 2 дня после перелома может маскировать истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа при переломе его основания, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа. Ликвор плохо свертывается, поэтому при ликворее возможна восходящая инфекция и развитие воспалительного процесса в головном мозгу. Выявить ликворею достаточно сложно, поэтому для ее определения используют ряд приемов. В раннем периоде после травмы голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку или фильтровальную бумагу к носу, на которую падает несколько капель крови. Через несколько минут кровь свертывается, образуя пятно, которое окружено кольцом светло-желтого цвета при наличии ликвора в смеси с кровью. Это так называемый симптом медицинской салфетки или двойного пятна. В поздний период после травмы (5 и более суток) при наклоне головы больного вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Этот секрет наносят на носовой платок, и если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость является ликвором, а если платок становится накрахмаленным (жестким), то это будет слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка).

Рис. 1. Гематомы в подглазничной и подбородочной областях, ссадины в области верхней и нижней губ.

Скрытый ликвор также определяют с помощью биохимического анализа жидкости. Известно, что в спинномозговой жидкости содержится 10 - 50 мг/% сахара и 20 - 33 мг/% белка, а секрет слизистой оболочки носа сахара не содержит и белка в нем не более 1%. Для биохимического анализа собирают слизистые выделения из носа и проводят исследование на содержание сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью.

Можно проводить тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1% раствора урнина, далее в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны, и если они через час окрашиваются в розовый цвет, то можно говорить о скрытой ликворее.

Кровотечение из уха у больного может наблюдаться при переломе челюстей, а также переломе основания черепа.

При ощупывании мягких тканей определяется травматический отек или воспалительный инфильтрат в области локализации перелома в случае развития, как правило, травматического остеомиелита.

Иногда в мягких тканях подглазничной области при попытке собрать кожу в складку ощущается крепитация, которая обусловлена воздушной эмфиземой, что происходит при переломе стенки воздухоносной пазухи.

Может нарушаться чувствительность кожи в области верхней и нижней губ, подбородка, в подглазничной, скуловой и височной областях. Обычно это происходит из-за травмы подглазничного и скулового нервов - при переломе верхней челюсти, или нижнелуночкового - при повреждении нижней челюсти. Чувствительность кожи можно определить поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы.

При пальпации костей лица необходимо соблюдать определенную последовательность. Так, верхнюю челюсть ощупывают в области надпереносья, затем внутренний, верхний, наружный и нижний край орбиты (места прохождения щели перелома), скуловую дугу и кость. При обнаружении нарушения анатомической целости кости в этих участках в виде ступенек или углублений и боли можно предположить наличие перелома верхней челюсти или скуловой кости и дуги.

Нижнюю челюсть ощупывают по ходу ее основания, где наиболее часто выявляется нарушение непрерывности кости. Далее пальпируют задний край ветви и мыщелковый отросток. Важно определить степень подвижности (амплитуду) головки мыщелкового отростка, для чего указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы и прижимают к передней стенке. Далее просят больного перемещать нижнюю челюсть вверх-вниз и вправо-влево. При этом амплитуда движения головки на стороне перелома будет снижена (иногда довольно значительно).

Важным диагностическим признаком перелома челюсти является положительный симптом нагрузки, который характеризуется возникновением боли в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Обычно в области нижней челюсти симптом нагрузки определяют, надавливая на подбородок, наружную поверхность углов нижней челюсти (по направлению друг к другу) и нижнюю поверхность угла нижней челюсти вверх (рис. 2).

Смещение отломков и травма надкостницы при этом приводят к возникновению болевой реакции в месте локализации перелома. Волевую точку на лице больной показывает пальцем.

Следует заметить, что симптом нагрузки иногда может быть положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Для проведения симптома нагрузки в области верхней челюсти вторым и третьим пальцами правой руки надавливают на крючки крыловидных отростков или на последние моляры. Пациент при этом отмечает боль в области верхней челюсти.

Рис. 2. Симптом нагрузки. Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома.

М.В. Швырков предложил для выявления направления линии перелома нижней челюсти до осуществления рентгенографии проводить точечную пальпацию нижней челюсти. Для этого указательным пальцем руки через каждые 0,5 см оказывается легкое давление на основание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки в сторону болезненной, которая отмечается на коже краской. Далее палец перемещают вверх на 1 см, повторяют поиск болезненной точки и отмечют ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Эти три точки соединяют линией и тем самым находят проекцию линии перелома на кожу.

Регионарные лимфатические узлы обследуются у больных с переломами челюстей по общепринятой методике.

Далее приступают к осмотру преддверия рта. Максимально разводят губы, щеки и определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях, то есть - прикус. В случае перелома челюстей он нарушается из-за смещения образовавшихся отломков.

При односторонних переломах нижней челюсти смещение отломков подчиняется следующему правилу: больший отломок опускается вниз и смещается в сторону перелома, меньший отломок - вверх и внутрь (рис. 3). Это зависит в основном от тяги жевательных мышц, собственного веса отломка и положения плоскости щели перелома.

В случае травмы зубов (вывих, перелом) положение их коронки становится смещенным по отношению к окклюзионной плоскости, может отсутствовать коронка или ее часть или происходит полный вывих зуба.

Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненная вследствие развития травматического периодонтита. Однако иногда перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, бывает безболезненной, что является диагностическим признаком повреждения n. alveolaris inferior.

На десне в области перелома возможен отек слизистой оболочки и гематома, распространяющиеся на свод преддверия рта. Иногда отмечается рваная рана, нарушение чувствительности слизистой оболочки губы и десны.

Открывание рта в полном объеме обычно затрудненно, так как при этом смещаются отломки и возникает боль в области перелома. В полости рта иногда можно увидеть губчатую кость альвеолярной части заднего отломка нижней челюсти в случае значительного смещения фрагментов.

Кровоизлияние в тканях подъязычной области, которое наблюдается только при нарушении целости кости, является ценным диагностическим признаком перелома нижней челюсти.

Рис. 3. Смещение отломков при одностороннем переломе в области тела нижней челюсти.

Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, смещение мягкого неба назад и касание язычком мягкого неба корня языка, а также сужение зева свидетельствует в пользу перелома верхней челюсти.

Прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого пальцами правой и левой рук фиксируют предполагаемые отломки и производят аккуратное их смещение (покачивание) в нескольких направлениях (рис. 4). В случае перелома происходит изменение величины промежутка между зубами, расположенными в щели перелома.

Для определения подвижности отломков при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти производят покачивание отломков двумя пальцами, наложенными на его вестибулярную и небную поверхности.

Рис. 4. Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков).

2. Инструментальные методы обследования.

Они применяются для уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации, а также для проведения научно-исследовательских изысканий.

К ним относятся: рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикациография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография.

2.1. Рентгенография.

Это наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в постановке диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости (рис. 5), из которых основными являются следующие: сагиттальная (проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины), фронтальная (располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы) и горизонтальная (перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы).

Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки. При использовании дентального аппарата (И.А. Шехтер, Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников, 1968) наиболее часто употребляются следующие:

1). Рентгенография угла и ветви нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется ветвь нижней челюсти с ее элементами: мыщелковый и венечный отростки, угол челюсти, моляры и премоляры.

2) Рентгенография тела нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется тело нижней челюсти в пределах клык-моляры.

3) Рентгенография подбородка: на рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка.

4) Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава: на рентгенограмме видны отделы височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 5. Плоскости черепа: 1- срединная сагиттальная плоскость; 2 - плоскость физиологической горизонтали; 3 - фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали).

При использовании универсального рентгеновского аппарата (В.М. Соколов,1971; А.Н. Кишковский и соавт.,1987) эти укладки будут следующие: Для исследования нижней челюсти

1) Рентгенография черепа в носолобной проекции: на снимке хорошо определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника, кроме того, хорошо видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, удовлетворительно видна верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух.

2) Рентгенография нижней челюсти в косой проекции: на снимке хорошо определяется угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее ветви и тела, иногда - при переломе скуловой дуги соответствующей стороны.

Для исследования верхней челюсти, скуловых костей и носа.

1) Рентгенография черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции: на снимке хорошо определяется лицевой скелет (орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти). Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

2) Рентгенография скуловой кости в тангенциальной проекции: на снимке хорошо определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги.

3) Рентгенография турецкого седла (снимок черепа в боковой проекции): на снимке хорошо определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка, лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции). Проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

4) Рентгенография крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей: на снимке хорошо определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

5) Рентгенография глазниц в носоподбородочной проекции: на снимке хорошо определяется структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам.

2.2. Пантомография.

С помощью этого метода можно на одной рентгенограмме отобразить одновременно две половины нижней челюсти. Костные структуры верхней челюсти визуализируются хуже (рис. 6). Данный метод исследования позволяет довольно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка.

2.3. Компьютерная томография костей лица (КТ).

КТ является довольно перспективным методом в диагностике повреждений костных структур челюстно-лицевой области. Особенно ценную информацию КТ позволяет получить при переломах верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты, скуловой кости, то есть в участках, не всегда хорошо выявляемых на обычных рентгенограммах. Кроме того, с помощью КТ диагностики можно выявить мягкотканные повреждения, такие как разрыв мышц, наличие и локализацию гематомы, расположение раневого канала, что невозможно определить с помощью обычной рентгенографии.

2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД).

Метод позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2 - 6 мкА. При некрозе всей пульпы они увеличиваются (100 и более мкА).

Рис. 6. Ортопантомограмма

Особенно важно знать о жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома. Если пульпа в результате повреждения погибла, а зуб необходимо сохранить, то в ближайшее время удаляют пульпу и пломбируют канал с целью предотвращения развития воспалительных осложнений. Следует заметить, что при первичном исследовании чувствительность пульпы зубов, находящихся в щели перелома снижается. Однако результаты динамического исследования ЭОД (через 2-3 недели после травмы) могут свидетельствовать в пользу восстановления ее жизнеспособности, что позволяет отказаться от вскрытия полости зуба в ранние сроки после травмы.

2.5. Электромиография.

Метод позволяет регистрировать электрический потенциал в скелетных мышцах, судить об их биоэлектрической активности и функциональных возможностях, объективно оценить степень нарушения и восстановления функции жевательной мускулатуры. При повреждении челюстей амплитуда потенциалов жевательных мышц снижается по сравнению с нормой на 50% и более, что является основанием для проведения дополнительной терапии.

2.6. Механоартрография.

Метод позволяет регистрировать суммарный эффект вращательно-скользящих перемещений суставных головок височно-нижнечелюстных суставов в процессе жевания. Используется аппарат Л.С. Персина (1980), с помощью которого одномоментно записываются механоартрографические кривые височно-нижнечелюстных суставов в состоянии покоя и при различных движениях нижней челюсти. Таким образом, можно в динамике исследования судить о восстановлении функциональной способности нижней челюсти после ее перелома в области височно-нижнечелюстного сустава.

2.7. Гнатодинамометрия.

Гнатодинамометрическое исследование позволяет оценить силу жевательной мускулатуры, прочность сращения отломков и опосредовано - степень интенсивности процессов регенерации. Используют гнатодинамометр с воспринимающими давление зубов площадками, которые вводят в рот больного и предлагают сомкнуть зубы максимально сильно. Гнатодинамометр можно использовать и в качестве тренировочного аппарата.

2.8. Мастикациография.

Представляет собой метод графического изображения на кимографе жевательных движений нижней челюсти во время приема пищи от момента введения ее в полость рта до момента проглатывания (жевательный период).

Жевательный период состоит из 5 фаз: состояние покоя, введение пищи в рот, начало жевательной функции (адаптация), основная жевательная функция, формирование пищевого комка и проглатывание. Все эти фазы записываются самописцем в виде кривой (рис. 7). Больному с переломом нижней челюсти дают одинакового размера кусочки пищи возрастающей плотности в зависимости от давности перелома или проведенного метода лечения. Пережевывание длится до проглатывания пищи или ограничивается определенным отрезком времени. По характеру полученной кривой судят о восстановлении фаз жевательной функции в динамике.

2.9. Жевательная проба по Гельману для определения жевательной мощности.

Методика проведения: обследуемому дают 5 г миндаля для разжевывания в течение 50 сек. Миндаль не растворяется в слюне, а склеивается ею. Разжеванный миндаль собирают в лоток, моют, сушат и просеивают через сито с отверстием 2,4 мм. Если весь миндаль просеивается, то эффективность жевательного аппарата принимается за 100%. Количество остатка после просеивания через сито показывает степень потери жевательной эффективности в процентах.

Жевательная проба по Рубинову отличается тем, что пациенту предлагается миндаль весом 800 мг, который он жует на одной стороне до появления рефлекса глотания.

При замедленных сроках консолидации отмечается увеличение размера частиц и возрастание времени жевания до глотания.

2.10. Ультразвуковая остеометрия.

Это метод исследования костной ткани, основанный на определении состояния минерализованного матрикса кости при помощи регистрации скорости прохождения в ней ультразвука. Чем выше скорость прохождения ультразвука по костной ткани, тем больше ее плотность, что зависит от ее минерального состава. Скорость распространения ультразвука в костной ткани колеблется в диапазоне 1600 - 4750 м/с и зависит от вида участка кости и индивидуальных особенностей больного. Положительная динамика увеличения скорости прохождения ультразвука указывает на активное восстановление структуры костной ткани и ее минерализацию. В случае нарушения репаративного процесса эти показатели не изменяются.

Рис. 7. Мастикациограмма жевательного периода в норме: фаза покоя (1), фаза введения пищи в рот (2), фаза начальной жевательной функции (3), фаза основной жевательной функции (4), фаза формирования пищевого комка и проглатывания (5).