Използва се за предотвратяване на кървене по време на раждане. Следродилно кървене: по-рано и по-късно. Лечение и профилактика на кървене от матката. Подготовка за трудова дейност

Предотвратяване на акушерско кървене

Предотвратяването на акушерско кървене включва няколко принципа.

    Планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение на хронични заболявания преди бременността, предотвратяване на нежелана бременност).

    Навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността).

    Редовно посещение акушер-гинеколог(1 път на месец през 1-ви триместър, 1 път на 2-3 седмици през 2-ри триместър, 1 път на 7-10 дни през 3-ти триместър).

    Премахване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулното напрежение на матката).

    Навременно откриване и лечение на усложнения по време на бременност:

    • прееклампсия(усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);

      плацентарна недостатъчност(нарушение на функционирането на плацентата поради недостатъчно кръвоснабдяване на системата "утроба-плацента");

      артериална хипертония(постоянно повишаване на кръвното налягане).

    Контрол на нивата на кръвната захар с тест за глюкозен толеранс (на бременна жена се дават 75 g глюкоза и след час се измерва нивото на кръвната й захар).

    Спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, нишестени храни, сладкиши) и достатъчно съдържание на протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).

    Физиотерапевтични упражнения за бременни (незначителна физическа активност 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).

    Рационално водене на раждането:

    • оценка на показанията и противопоказанията за раждане през естествения родов канал или с помощта на цезарово сечение;

      адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);

      изключване на неразумни палпации на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период на раждане;

      извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкани между входа на влагалището и ануса) като превенция на перинеална руптура);

      изследване на изхвърлената плацента (плацента) за цялост и наличие на тъканни дефекти;

      въвеждането на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

Успешната профилактика и лечение на кървене изисква:

Идентифицирайте рисковите групи за развитие на кървене, което ще позволи да се предприемат редица превантивни мерки за намаляване на честотата на акушерското кървене и намаляване на тежестта на постхеморагичните нарушения.

Понастоящем са представени основните рискови групи за възникване на масивно коагулопатично кървене в акушерството (AD Makatsaria et al., 1990).

I. Бременни жени и родилки с прееклампсия и екстрагенитални заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците, диатеза, венозна недостатъчност и др.) В тази група са открити 4 вида нарушения на хемостазата при DIC:

1) хиперкоагулация и хиперагрегация на тромбоцитите с тромбинемия;

2) хиперкоагулация и тромбоцитопатия на потреблението;

3) изокоагулация или хипокоагулация и тромбоцитна хиперагрегация;

4) изокоагулация или хипокоагулация и тромбоцитопатия на потреблението.

Вероятността от кървене по време на раждане и следродилния период е особено висока при типове 2, 3 и 4 на хемостазни нарушения, при тип 4 има 100% шанс за кървене от коагулопатия.

II. Бременни жени с наследствени и вродени дефекти в коагулацията и тромбоцитната хемостаза.

III. Бременни жени и родилки с нарушена хемостаза - хипо- или изокоагулация през третия триместър на бременността, нехарактерна за този период на бременност. Дезадаптацията на хемостазата често се наблюдава при пациенти с повтарящи се спонтанни аборти, ендокринни заболявания и инфекциозни заболявания. При липса на превантивни мерки в тази група (прилагане на FFP), кървене се появява при всяка трета жена.

IV. Ятрогенни нарушения (ненавременно започване на инфузионно-трансфузионна терапия, недостатъчен темп и обем на приложените разтвори, неправилен избор на качествен и количествен състав на разтворите, грешки в корекцията на хомеостазата, неправилен избор на средства и методи за спиране на кървенето).

V. Родилки и родилки с циркулация на специфични и неспецифични инхибитори на кръвосъсирването.

Специфичен и ефективен алгоритъм за прогнозиране, наблюдение и интензивно лечение при превенция на акушерско кървене е предложен от O. I. Yakubovich et al. (2000): според авторите прилагането на разработената програма е позволило да се увеличи с 13,4% броят на жените, чието раждане е завършило без патологична загуба на кръв.

Бяха определени хемостазиологични показатели, които са най-информативни по отношение на прогнозирането на патологичната кръвозагуба при раждане и нейния изчислен обем - броя на тромбоцитите, фибриногена, фибриногена В, тромбиновото време, параметъра К на тромбоеластограмата при условия на висококонтактна активация на хемокоагулацията и нивото на D-димерите, редица регресионни уравнения и е разработена схема за управление на бременни жени, като се започне от първото посещение на жената в предродилна клиника.

В I и II триместър се определят 2 показателя - нивото на фибриноген и тромбиново време, определя се функцията F:

F = 0.96a - 0.042b - 2.51,

където а е концентрацията на фибриноген в плазмата, g/l;

b - тромбиново време, s.

Ако стойността на функцията F>0,31, се прогнозира физиологична загуба на кръв, жената продължава да се наблюдава в предродилната клиника и показателите на хемостазата се проследяват отново в III триместър.

Със стойност F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

По правило през първия триместър на бременността се открива патология на съдово-тромбоцитната хемостазна връзка и терапията е насочена към стабилизиране на ендотелната функция и намаляване на агрегационната способност на тромбоцитите: метаболитна терапия (рибоксин, магнезий, витамин В6), билкова терапия , антиагреганти (аспирин) за 10-14 дни.

През II триместър, като се има предвид по-изразената дисфункция на съдово-тромбоцитната хемостаза и тенденцията към интраваскуларна коагулация, тази терапия се допълва с профилактични дози нискомолекулни хепарини - фраксипарин в доза от 7500 IU. Когато се регистрира изолирано активиране на фибринолизата, допълнително се предписват есенциале, липоева киселина, викасол, дозата на рибоксин се увеличава. При липса на положителна динамика от страна на хемостазиограмата, инхибиторите на фибринолизата се свързват в профилактични дози. Ефективността на лечението се оценява 10 дни след началото на терапията чрез повторно определяне на прогнозата - функция F.

В III триместър патологичната загуба на кръв се прогнозира, като се използват следните параметри:

F \u003d -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

където а е концентрацията на фибриноген В в плазмата, g/l;

b - D-димери, ng/ml;

c е броят на тромбоцитите, 109/l;

d - параметър K на тромбоеластограмата (TEG) при условия на висококонтактно активиране на хемокоагулацията, mm.

Ако стойността на функцията F>0,2, се прогнозира физиологична кръвозагуба и жената продължава да се наблюдава в консултацията.

Със стойност F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

За да разрешите проблема с обема на интензивното лечение, можете да използвате алгоритъма за прогнозиране на очаквания обем на загуба на кръв. За целта се изчисляват две дискриминантни функции:

F1 \u003d -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 \u003d -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

където а е нивото на фибриноген В, g/l;

b е броят на тромбоцитите от 10 до 9 градуса/l;

c - параметър K TEG в условия на висококонтактна хемокоагулация, mm.

При стойности на функциите F, >0,2 и F2 >0,5, може да се очаква загуба на кръв под 500 ml; ако F1 > 0,2 и F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, тогава се очаква повече от 1000 ml кръвозагуба и жената трябва да бъде лекувана в интензивно отделение.

През третия триместър пациентите с прогноза за патологична загуба на кръв по време на раждане, като правило, вече имат дълбоки нарушения на всички връзки на хемостазата, до развитието на типичен модел на DIC кръв. При този контингент бременни жени терапията включва хепарин с ниско молекулно тегло, прясно замразена плазма (концентрат на антитромбин-III), ако възникне DIC, дефицитът на антикоагуланти (антитромбин-III, протеин С и S) се попълва, съдово-тромбоцитната хемостаза коригиран с помощта на дицинон и АТФ, коагулационният потенциал се попълва със супернатантна донорска плазма, криопреципитат в комбинация с инхибитори на фибринолизата.

Следващата стъпка в решаването на проблема с борбата с кървенето е използването на съвременни методи за попълване на загубата на кръв и предотвратяване на кървене при жени от групи с "висок риск" от кървене. Говорим за разновидности на автохемо- и плазмено донорство, които включват: предоперативна подготовка на кръвни съставки, контролирана хемодилуция и интраоперативна реинфузия на кръв (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Предоперативна подготовка на кръвни съставки

Набавянето на еритроцитна маса в акушерството не се използва. Вземането на еритроцити от гинекологични пациенти в количество от 200-300 ml се извършва 2-7 дни преди операцията за 1 и 2 ексфузии с компенсация с колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 2:1. Еритромасата се съхранява при температура +4°С. Събирането на автоеритроцити е показано при приблизителна загуба на кръв от 1000-1200 ml (20-25% от BCC), с трудности при избора на донорни еритроцити, реакции на трансфузия и висок риск от тромбоемболични усложнения в следоперативния период.

Установени са следните противопоказания за събиране на автоеритроцити: анемия (Hb под 110 g/l и Ht под 30%), различни форми на хемоглобинопатии, хипотония (АН под 100/60 mm Hg), сърдечно-съдова декомпенсация, сепсис , септични състояния, ARI, изтощение, хемолиза от всякакъв произход, хронична бъбречна недостатъчност с азотемия, чернодробна недостатъчност, тежка атеросклероза, ракова кахексия, тежък хеморагичен синдром и тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 50 10 при 9 градуса / l).

При събиране на автоеритроцити, венепункция, инфузия на 200-300 ml 0,9% NaCl, ексфузия на изчисления кръвен обем, като се вземат предвид телесното тегло, началните Hb и Ht (обикновено 15% BCC) и центрофугиране на кръвта (скорост 2400 rpm за 10 min) се извършват). Допълнително се прилага 0,9% NaCl и ретрансфузия на автоплазма. За една процедура при извършване на две ексфузии се получават 200-450 ml еритроконцентрат. Оптималният период за събиране на автоеритроцити преди операцията обикновено е 5-8 дни, при условие че основните хемодинамични параметри са стабилни, след събиране на автоеритроцити не се допуска понижението на Ht да бъде по-малко от 30%, съответно нивото на Hb не е по-малко от 100 g / l.

Ако нуждата от еритроцити надвишава 15% от BCC, които не могат да бъдат приготвени в една процедура, се използва методът "скачаща жаба": I етап - ексфузия на 400-450 ml кръв, II етап - след 5-7 дни, инфузия на кръв, приготвена в етап I, ексфузия 800-900 ml кръв, етап III - 5-7 дни след етап II, ексфузия на кръв в обем от 1200-1400 ml с инфузия на 800-900 ml кръв, събрана при етап II. Методът позволява да се приготвят 1200-1400 ml автоложна кръв с кратък срок на годност с висока степен на кислородна транспортна функция.

По време на акушерски операции тялото на жената се нуждае от попълване на коагулационни фактори на кръвта, фибриноген, антитромбин-III, чийто дефицит се дължи на субклиничния ход на DIC по време на бременност. Основният източник на фактори на кръвосъсирването е FFP. Приготвянето на автоплазма се извършва по метода на дискретна плазмафереза ​​в количество от 600 ml за 2 ексфузии с интервал от седмица в продължение на 1-2 месеца преди очакваната дата на раждане.

Показания за донорство на автоплазма при бременни жени са абдоминално раждане по абсолютни показания (маточен белег, високо късогледство, плацента превия, анатомично тесен таз) или по сбор от относителни показания с прогнозирана кръвозагуба не повече от 1000 ml (не повече от 20% от BCC), оценен по време на операция чрез хипокоагулация, с начално съдържание на Hb на ниво 100-120 g / l, общ протеин най-малко 65 g / l.

Събирането на автоплазма е противопоказано при ниско съдържание на общ протеин - под 65 g/l, съдържание на албумин под 30 g/l, при белодробна, бъбречна, чернодробна или сърдечно-съдова недостатъчност, септични състояния, хемолиза от всякакъв генезис, тежки нарушения на коагулацията и тромбоцитопения (по-малко от 50 10 до 9-та степен / l).

Провеждат се 2 етапа на плазмафереза ​​за получаване на 800-1200 ml плазма. Едновременно се отделят 400-500 ml кръв, центрофугирането се извършва при скорост 2800 rpm за 10 минути или 2200 rpm за 15 минути. След компенсация (1:1) с изотонични разтвори и реинфузия на еритроцити се вземат следващите 400-500 ml кръв. Общият обем на получената плазма се определя от състоянието на пациента, първоначалното съдържание на общ протеин и албумин, изчислената стойност на VCP. Съдържанието на общ протеин след плазмафереза ​​трябва да бъде най-малко 60 g / l, по-често се отделя 0,25 VCP. Плазмозаместването се извършва с колоидни или кристалоидни разтвори в съотношение 2:1. Плазмата се съхранява при температура -18 ° C, трансфузия - по време на цезарово сечение, за да се стабилизират коагулационните и хемодинамичните параметри и протеиновите параметри (М. М. Петров, 1999).

Друг модерен метод за попълване на кръвозагубата след операция е контролираната хемодилуция. Има нормоволемични и хиперволемични хемодилуции.

Нормоволемичната хемодилуция е показана по време на операции при гинекологични пациенти. След въвеждането на анестезия, пациентът се ексфузира с 500-800 ml кръв с едновременно заместване с колоиди в равен обем. Така събраната кръв се реинфузира след постигане на хирургична хемостаза. Противопоказание за метода е начална анемия, тежка коронарна патология, обструктивна белодробна болест, тежка хипертония, цироза на черния дроб, дефекти в системата на хемостазата (хипокоагулация), ендогенна интоксикация, митрална болест на сърцето, бъбречна недостатъчност.

В акушерството по време на цезарово сечение се използва техниката на хиперволемична хемодилуция, която се състои в предварително преливане на разтвори с високо колоидно осмотично налягане или осмоларност. В резултат на това се наблюдава подобряване на микроциркулацията, по-специално в утероплацентарната зона, нормализиране на реологичните свойства на кръвта, намаляване на риска от тромботични и гнойно-септични усложнения и увеличаване на лактацията. За хиперволемична хемодилуция се използват разтвори на албумин, реополиглюкин, хидроксиетил нишесте, които се понасят добре, подобряват тъканната перфузия, циркулират дълго време в съдовото русло и не представляват риск за бременната и плода. Методът е противопоказан при тежка анемия, митрална болест на сърцето, бъбречна недостатъчност, хипокоагулация, вътрематочно страдание на плода.

Наличието на модерно оборудване "Cell-saver" на фирмите "Haemonetics", "Althin", "Dideco" направи обещаващ и безопасен метод като интраоперативна реинфузия на кръв. В същото време кръвта от оперативната рана се аспирира със стерилна помпа в специален контейнер с антикоагулант, след което постъпва в сепаратора, където се промива с физиологичен разтвор по време на въртене, настъпва хемоконцентрация и крайният продукт е еритросуспензия с Ht от около 60%, който се връща на пациента.

Реинфузията на кръв се използва при гинекологични операции, когато изчислената кръвозагуба е над 500 ml и е метод на избор при пациенти с рядка кръвна група, утежнена от алергична и кръвопреливателна анамнеза.

Използването на повторна инфузия по време на цезарово сечение е обещаващо, но е необходимо да се помни наличието на тромбопластични вещества в амниотичната течност и възможността за тяхното прехвърляне в съдовото легло на пациента. Следователно е необходимо:

1) амниотомия преди операцията,

2) използване на втора помпа веднага след екстракцията за аспириране на амниотична течност, мазнина от сирене и мекониум,

3) използването на специален режим на висококачествено измиване на еритроцитите с голямо количество разтвор.

Наличието в коремната кухина на течности като разтвор на фурацилин, малки количества алкохол, йод, съдържание на киста не е противопоказание за повторна инфузия, т.к. тези вещества ще бъдат измити по време на пране при висока скорост.

Показания за интраоперативна реинфузия в акушерството са повторно цезарово сечение, цезарово сечение и консервативна миомектомия, цезарово сечение, последвано от ампутация (екстирпация) на матката, разширени вени на матката, хемангиоми на тазовите органи.

Абсолютно противопоказание за реинфузия е наличието на чревно съдържимо и гной в коремната кухина. Относително противопоказание е наличието на злокачествено новообразувание при пациент.

Използването на горните методи, като се вземат предвид показанията и противопоказанията за тях, в повечето случаи позволява навременна, ефективна и безопасна профилактика на развитието на хеморагичен шок. В същото време намалява използването на донорска кръв, т.е. изключва се рискът от развитие на усложнения при кръвопреливане, ХИВ инфекция и хепатит, намаляват заболеваемостта и смъртността при майката (Методически препоръки № 96/120 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „Профилактика и лечение на кървене в акушерството и гинекологията“, 1997).

Характеристика на акушерското кървене е тяхното остро начало и масивна загуба на кръв, така че важна роля за намаляване на майчината смъртност от кървене играе прилагането на набор от организационни мерки. Според дефиницията на В. Н. Серов (1993), преживяемостта на пациенти с масивно акушерско кървене се определя от помощта, започнала през първите 30 минути и извършена през първите 3 часа от началото на акушерското кървене, 75% от загубените кръвният обем трябва да се попълни през първите 1-2 часа от началото на кървенето.

Организационните дейности включват следните точки (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin et al., 1999):

1. Внезапността на настъпването на критична ситуация и разнообразието от действия по време на кървене определят отношението към раждането, като към хирургическа операция. Този подход включва предварителен преглед на жената от анестезиолог и нейната предоперативна подготовка, включително изпразване на червата, пикочния мехур, създаване на психологически комфорт и др. По време на раждането е препоръчително присъствието на анестезиологичен екип, който организира анестезията на раждането и осигурява целия обем и качество на инфузионната терапия при кървене.

2. Важен момент е създаването в акушерската институция на запаси от кръвни съставки, състоящи се от FFP, промити еритроцити, еритромаса, тромбозна маса, албумин, плазмозаместващи разтвори, системи за спешно вземане на кръвни проби.

3. Необходимо е наличието на денонощна експресна лаборатория, чиято функция включва клинични и биохимични изследвания на кръвта и системата за хемостаза. Трябва да се подчертае необходимостта от определяне на началните параметри на хемостазата, проследяването им по време на началото на кървенето и в процеса на инфузионна терапия.

4. Преди началото на активната фаза на раждането всяка родилка се катетеризира с периферна вена и се определя кръвната група по системата АВО и Rh при евентуално кръвопреливане.

5. Терапията на акушерското кървене се провежда в операционна зала или в родилна зала, където има всичко необходимо за осигуряване на интензивно лечение и при необходимост оперативна намеса. Времето, необходимо за разгръщане на операционната зала, не трябва да надвишава 5-7 минути.

6. Дежурният екип трябва да включва специалист, който познава всички методи за спиране на акушерско кървене, включително извършване на хистеректомия и лигиране на вътрешните илиачни артерии.

7. С развитието на кървенето, основната задача на акушер-гинеколога е навременното използване на най-ефективните и надеждни методи за спирането му преди началото на хеморагичния шок. Забавянето води до факта, че трябва да се борим не само с кървене, но и с полиорганна недостатъчност, която възниква в периода след реанимацията. При кървене основната задача е да ги спрете. Това включва изследване на родовия канал, елиминиране на травматични наранявания, използване на механични методи за спиране на кървенето, въвеждане на утеротонични средства.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Третият етап на раждането - наследяването - започва веднага след раждането на детето. През този период последващото раждане, състоящо се от и фетални мембрани, трябва да се открои (да се роди) от тялото на жената. През това време са възможни различни кръвоизливи.

Причини за кървене

Кървенето в третия етап на раждането може да се дължи на различни причини. Най-често е свързано с травма на мекия родов канал и не представлява опасност за родилката.

Такова кървене рядко е обилно, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Обикновено такова кървене спира спонтанно. А разкъсванията на шийката на матката и перинеума след раждането на плацентата се зашиват.

Но в третия етап на раждането може да се развие и масивно, животозастрашаващо кървене. Те са свързани с необичайно отделяне и отделяне на плацентата.

По-чести са задържането на плацентата в маточната кухина и нарушението на плацентата в тубарния ъгъл или в областта на маточната кухина. Тези състояния са свързани с нарушение на контракциите на стената на матката и корема.

Най-опасното кървене е свързано с нарушения на прикрепването на плацентата. Има две основни форми на необичайно прикрепване на плацентата:

  • плътно прикрепване (пълно или частично);
  • нарастване (пълно и частично).

Тези състояния са изключително редки: в 1 случай на 25 000 раждания. Рисковите фактори за необичайно прикрепване на плацентата са:

  • предишни аборти;
  • операции с цезарово сечение;
  • ендометрит;
  • диагностичен кюретаж.

Тоест всичко, което води до нараняване на стената на матката.

Невъзможно е да се предвиди развитието на анормално прикрепване на плацентата. Няма методи за диагностициране на това състояние по време на бременност - нито ултразвукът, нито други методи могат да открият тези аномалии.

симптоми на кървене

В случай на забавяне и нарушение на плацентата се отбелязват всички признаци на отделяне, но нейното раждане не се случва. Формата на матката също се променя.

Най-често аномалиите на прикрепване на плацентата възникват, когато се намират в долния сегмент на матката. Частично плътно прикрепване на плацентата или нейното частично истинско нарастване се проявява само с масивно кървене в третия етап на раждането. При пълни форми на кървене няма - просто няма признаци на отделяне на плацентата.

Ако раждането се извършва в лечебно заведение, под наблюдението на специалисти, тогава, като правило, те не причиняват сериозни усложнения. Тези състояния се разпознават от специалистите своевременно.

Ако една жена ражда у дома, тя трябва да знае, че силното кървене в третия етап на раждането и липсата на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути след раждането на детето изискват спешна медицинска помощ.

Медицински грижи при кървене

При кървене над 250 ml или при липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути под интравенозна анестезия се извършва ръчно изследване на маточната кухина. В същото време венозно се инжектират разтвори на глюкоза и сол и се прилагат препарати от мораво рогче за намаляване на матката.

В случай на нарушение на плацентатаприлагане на спазмолитици, със закъснениеизвършват разпределението на плацентата по метода на Krede-Lazorevich. В този случай акушерът като че ли компресира матката с една ръка, което води до раждането на плацентата.

С плътно закрепванеПлацентата се отделя лесно от стената на матката. В следродилния период се предписват антибиотици и задължително ултразвуково наблюдение на състоянието на стената на матката.

В нарастванеплацентата по време на ръчно отделяне се откъсва на парчета, с усилие обемът и скоростта на кървене се увеличават. Това е най-неблагоприятният вариант. Налага се спешна суправагинална ампутация на матката или нейната екстирпация - отстраняване на матката заедно с шийката на матката. Елиминирането на източника на кървене по различен начин е просто невъзможно.

За неопитните хора едно от най-сериозните усложнения при раждането изглежда е майчино кървене . Това е доста спорен момент, тъй като няма консенсус относно това колко една жена може да загуби кръв по време на раждане - в някои учебници по акушерство и гинекология 500 ml се считат за катастрофални загуби, а в други източници 1 литър се нарича напълно приемлива загуба на кръв . И тези, и другите смятат 200-300 ml за нормална загуба на кръв.

Разбира се, тялото на всяка жена е различно. За да не изпадате в паника в най-отговорния момент у дома обаче, има препоръка още преди раждането да излеете чаша доматен сок в банята или на пода (в зависимост от това къде ще се проведе раждането).

Освен това трябва да сте наясно, че при най-естествения ход на раждането рискът от голяма кръвозагуба е почти нулев .

Има определени правила, чието изпълнение е отлично предотвратяване на кървене по време на раждане . Класическата медицина може да спори с някои от тях, но всяка жена трябва сама да носи отговорност за бременността и детето си, без да го прехвърля на лекарите.

Така, предотвратяване на кървене по време на раждане:

  1. не се ограничавайте по време на бременност в консумацията на вода и сол - тялото съхранява течност, за да произведе необходимото количество кръв;
  2. не бързайте по време на раждане;
  3. след раждането на дете пийте кръвоспиращи напитки - например отвара от билки;
  4. оставете пъпната връв да пулсира поне 15-20 минути;
  5. не бързайте с раждането на последващото раждане - отлична насока: колко дълго пулсира пъпната връв, след същото време след края на пулсацията, очаквайте раждането на последващото раждане;
  6. прикрепете бебето към гърдата веднага след раждането и го оставете да суче коластра - това позволява не само да се успокои бебето и да се получат безценни капки коластра за формирането на силен имунитет, но и да се стимулира производството на окситоцин в тялото на майката, което допринася за свиване на матката, по-лесно освобождаване на плацентата. Да не говорим за простия натиск на тялото на детето върху корема и матката, което също допринася за естественото свиване на матката;
  7. ако матката продължава да кърви обилно, все още е необходимо да се избута и роди плацентата - плацентата може да попречи на матката да се свие с обема си. Преди това обаче трябва да се уверите, че плацентата се е отдалечила от стената на матката (проверката се извършва вътре във влагалището, ходейки по пъпната връв с пръсти. Плацентата трябва да е в шийката на матката);
  8. пълният пикочен мехур също предотвратява свиването на матката - в родилния дом се използва катетър за уриниране, докато у дома всички жени, както показва опитът, може и след раждането И седнете сами;
  9. за да се намали количеството кръв в матката, е необходимо да се използва топлина върху краката - горещ душ, бутилки или нагревателни подложки с гореща вода към краката;
  10. лед върху областта на матката - в родилните домове след раждането върху корема се поставя нагревателна подложка с лед, тази техника може да се използва и у дома;
  11. вземете малко алкохолен разтвор на прополис вътре и яжте нещо - този съвет е по-скоро хомеопатичен, но може да помогне на някого;
  12. на всеки етап от раждането, включително по време на раждането на плацентата, можете да се обадите на линейка, ако възникнат някакви усложнения - докато не трябва да забравяте да продължите да правите всичко необходимо, за да спрете кървенето.

- кървене от родовия канал, което се появява в ранния или късния следродилен период. Следродилният кръвоизлив най-често е резултат от голямо акушерско усложнение. Тежестта на следродовия кръвоизлив се определя от количеството на загубата на кръв. Кървенето се диагностицира по време на изследване на родовия канал, изследване на маточната кухина, ултразвук. Лечението на следродилния кръвоизлив изисква инфузионно-трансфузионна терапия, въвеждане на утеротонични средства, зашиване на разкъсвания и понякога хистеректомия.

МКБ-10

O72

Главна информация

Опасността от следродилна хеморагия е, че може да доведе до бърза загуба на голям обем кръв и смърт на родилката. Обилната загуба на кръв се улеснява от наличието на интензивен маточен кръвоток и голяма повърхност на раната след раждането. Обикновено тялото на бременна жена е готово за физиологично приемлива загуба на кръв по време на раждането (до 0,5% от телесното тегло) поради увеличаване на интраваскуларния кръвен обем. В допълнение, следродилното кървене от раната на матката се предотвратява чрез повишено свиване на мускулите на матката, компресия и изместване в по-дълбоките мускулни слоеве на маточните артерии с едновременно активиране на системата за коагулация на кръвта и образуване на тромби в малките съдове.

Ранният следродилен кръвоизлив се появява в първите 2 часа след раждането, по-късните могат да се развият в периода от 2 часа до 6 седмици след раждането на детето. Резултатът от следродилния кръвоизлив зависи от обема на загубената кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативната терапия и развитието на DIC. Предотвратяването на следродилни кръвоизливи е спешна задача на акушерството и гинекологията.

Причини за следродилен кръвоизлив

Следродилният кръвоизлив често възниква поради нарушение на контрактилната функция на миометриума: хипотония (намален тонус и недостатъчна контрактилна активност на мускулите на матката) или атония (пълна загуба на тонуса на матката, способността й да се свива, липса на отговор на миометриума към стимулация). Причините за такъв следродилен кръвоизлив са фиброиди и маточни фиброиди, цикатрициални процеси в миометриума; прекомерно разтягане на матката по време на многоплодна бременност, полихидрамнион, продължително раждане с голям плод; употребата на лекарства, които намаляват тонуса на матката.

Следродилният кръвоизлив може да бъде причинен от забавяне в маточната кухина на остатъците от плацентата: плацентарни лобули и части от мембраните. Това предотвратява нормалното свиване на матката, провокира развитието на възпаление и внезапно следродилно кървене. Частична акреция на плацентата, неправилно управление на третия етап на раждане, дискоординирано раждане, спазъм на шийката на матката води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Факторите, провокиращи следродилния кръвоизлив, могат да бъдат недохранване или атрофия на ендометриума поради извършени преди това хирургични интервенции - цезарово сечение, аборт, консервативна миомектомия, кюретаж на матката. Появата на следродилна хеморагия може да бъде улеснена от нарушена хемокоагулация при майката, поради вродени аномалии, прием на антикоагуланти и развитие на DIC.

Често следродилното кървене се развива при наранявания (разкъсвания) или дисекция на гениталния тракт по време на раждане. Има висок риск от следродилен кръвоизлив с гестоза, предлежание и преждевременно отлепване на плацентата, заплаха от спонтанен аборт, фетоплацентарна недостатъчност, седалищно предлежание на плода, наличие на ендометрит или цервицит при майката, хронични заболявания на сърдечно-съдовата и централната нервна система, бъбреците , черен дроб.

Симптоми на следродилен кръвоизлив

Клиничните прояви на следродилния кръвоизлив се определят от количеството и интензивността на кръвозагубата. При атонична матка, която не реагира на външни медицински манипулации, следродилното кървене обикновено е обилно, но може да бъде и вълнообразно, понякога отшумява под въздействието на лекарства, които намаляват матката. Обективно определена артериална хипотония, тахикардия, бледност на кожата.

Обемът на кръвозагубата до 0,5% от телесното тегло на родилката се счита за физиологично приемлив; с увеличаване на обема на загубената кръв те говорят за патологичен следродилен кръвоизлив. Количеството загуба на кръв над 1% от телесното тегло се счита за масивно, повече от това - критично. При критична загуба на кръв може да се развие хеморагичен шок и DIC с необратими промени в жизненоважни органи.

В късния следродилен период жената трябва да бъде предупредена от интензивни и продължителни лохии, яркочервен секрет с големи кръвни съсиреци, неприятна миризма и неприятна болка в долната част на корема.

Диагностика на следродилен кръвоизлив

Съвременната клинична гинекология оценява риска от следродилна хеморагия, която включва наблюдение по време на бременност на нивата на хемоглобина, броя на еритроцитите и тромбоцитите в кръвния серум, времето на кървене и съсирването на кръвта, състоянието на системата за коагулация на кръвта (коагулограми). Хипотонията и атонията на матката могат да бъдат диагностицирани по време на третия етап на раждането чрез отпуснатост, слаби контракции на миометриума и по-дълъг период на следродилния период.

Диагнозата на следродилния кръвоизлив се основава на щателно изследване на целостта на отделената плацента и феталните мембрани, както и изследване на родовия канал за травма. Под обща анестезия гинекологът внимателно извършва мануален преглед на маточната кухина за наличие или липса на разкъсвания, останала част от плацентата, кръвни съсиреци, съществуващи малформации или тумори, които възпрепятстват свиването на миометриума.

Важна роля в превенцията на късния следродилен кръвоизлив играе ултразвуковото изследване на тазовите органи на 2-3-ия ден след раждането, което позволява да се открият останалите фрагменти от плацентарна тъкан и фетални мембрани в маточната кухина.

Лечение на следродилен кръвоизлив

При следродилно кървене от първостепенно значение е установяването на причините за него, изключително бързо спиране и предотвратяване на остра кръвозагуба, възстановяване на обема на циркулиращата кръв и стабилизиране на нивото на кръвното налягане. В борбата срещу следродилния кръвоизлив е важен интегриран подход, като се използват както консервативни (медицински, механични), така и хирургични методи на лечение.

За стимулиране на контрактилната активност на мускулите на матката, катетеризация и изпразване на пикочния мехур, локална хипотермия (лед върху долната част на корема), лек външен масаж на матката и ако няма резултат, интравенозно приложение на утеротонични средства (обикновено метилергометрин с окситоцин), инжекции на простагландини в шийката на матката. За възстановяване на BCC и елиминиране на последствията от остра загуба на кръв по време на следродилен кръвоизлив се провежда инфузионно-трансфузионна терапия с кръвни компоненти и плазмозаместващи лекарства.

Ако по време на изследване на родовия канал в огледалата се открият разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума, те се зашиват под местна анестезия. При нарушение на целостта на плацентата (дори при липса на кървене), както и при хипотоничен следродилен кръвоизлив се извършва спешно ръчно изследване на маточната кухина под обща анестезия. По време на ревизията на стените на матката се извършва ръчно отделяне на остатъците от плацентата и мембраните, отстраняване на кръвни съсиреци; определяне на наличието на разкъсвания на тялото на матката.

При руптура на матката се извършва спешна лапаротомия, затваряне на раната или отстраняване на матката. Ако се открият признаци на placenta accreta, както и в случай на неразрешим масивен следродилен кръвоизлив, е показана субтотална хистеректомия (суправагинална ампутация на матката); ако е необходимо, се придружава от лигиране на вътрешните илиачни артерии или емболизация на маточните съдове.

Хирургичните интервенции за следродилна хеморагия се извършват едновременно с реанимационни мерки: компенсиране на загуба на кръв, стабилизиране на хемодинамиката и кръвното налягане. Навременното им провеждане преди развитието на тромбохеморагичен синдром спасява родилката от смърт.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи

Жени с неблагоприятна акушерско-гинекологична анамнеза, нарушения на коагулацията, приемащи антикоагуланти, са с висок риск от развитие на следродилна хеморагия, поради което са под специално медицинско наблюдение по време на бременност и се изпращат в специализирани родилни болници.

За да се предотврати следродилна хеморагия, на жените се предписват лекарства, които насърчават адекватното свиване на матката. Първите 2 часа след раждането всички раждащи жени прекарват в родилното отделение под динамично наблюдение на медицински персонал, за да се оцени количеството загуба на кръв в ранния следродилен период.

  • Кърваво изхвърляне от гениталния тракт с обем над 400 ml. Цветът на секрета варира от алено до тъмночервено в зависимост от причината за кървенето. Може да има кръвни съсиреци. Кръвта изтича на крачки, на прекъсвания. Кървенето се появява веднага след раждането на бебето или след няколко минути - в зависимост от причината.
  • Замаяност, слабост, бледност на кожата и лигавиците, шум в ушите.
  • Загуба на съзнание.
  • Намалено кръвно налягане, чести, едва забележими пулс.
  • Дълготрайна липса на плацента (детско място) - повече от 30 минути след раждането на детето.
  • "Липса" на части от плацентата при изследването й след раждането.
  • Матката е отпусната при палпация (палпация), определя се на нивото на пъпа, тоест не се свива или намалява по размер.

Форми

Съществуват 3 степени на тежест на състоянието на майката в зависимост от количеството загубена кръв:

  • лека степен (обем на загуба на кръв до 15% от общия обем на циркулиращата кръв) - има увеличение на пулса на майката, леко понижение на кръвното налягане;
  • средна степен (обем на кръвозагуба 20-25%) - кръвното налягане е понижено, пулсът е учестен. Има замайване, студена пот;
  • тежка степен (обем на кръвозагуба 30-35%) - кръвното налягане е рязко понижено, пулсът е учестен, едва забележим. Съзнанието е замъглено, количеството на урината, произведена от бъбреците, намалява;
  • изключително тежка степен (обемът на загуба на кръв е повече от 40%) - кръвното налягане е рязко понижено, пулсът е чести, едва забележим. Съзнанието е загубено, няма уриниране.

причини

Причини за кървене от гениталния тракт в резултатса:

  • (нарушаване на целостта на тъканите, вагината, (тъканите между входа на влагалището и ануса);
  • (патологично прикрепване на плацентата):
    • плътно закрепване на плацентата (закрепване на плацентата в базалния слой на стената на матката (по-дълбоко от децидуалния (където нормално трябва да се случи закрепването) слой на маточната лигавица);
    • placenta accreta (прикрепване на плацентата към мускулния слой на стената на матката);
    • врастване на плацентата (плацентата расте в мускулния слой с повече от половината от дебелината си);
    • поникване на плацентата (плацентата покълва мускулния слой и се въвежда в най-външния слой на матката - серозен);
  • хипотония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо, което предотвратява кървенето, отделянето и освобождаването на плацентата);
  • наследствени и придобити дефекти на системата за коагулация на кръвта.
Причини за кървене от гениталния тракт в ранния следродилен периодса:
  • хипотония или атония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо или изобщо не се свива);
  • задържане на части от плацентата (части от плацентата не са се отделили от матката в третия период на раждане);
  • (нарушение на системата за коагулация на кръвта с вътресъдово образуване на кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) и кървене).
Факторите, водещи до появата на горните усложнения на бременността, могат да бъдат:
  • тежко (усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
  • (нарушение на утероплацентарния кръвен поток на нивото на най-малките съдове);
  • (тегло на плода над 4000 грама).
По време на раждане:
  • нерационално използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
  • :
    • слабост на трудовата дейност (контракциите на матката не водят до отваряне на шийката на матката, движението на плода през родовия канал);
    • насилствена трудова дейност.

Диагностика

  • Анализ на анамнезата на заболяването и оплакванията - кога (колко време) са се появили кървави секрети от гениталния тракт, техният цвят, количество, какво е предшествало появата им.
  • Анализ на акушерска и гинекологична история (минали гинекологични заболявания, хирургични интервенции, бременности, раждане, техните характеристики, резултати, особености на хода на тази бременност).
  • Общ преглед на бременната, определяне на нейното кръвно налягане и пулс, палпация (опипване) на матката.
  • Външен гинекологичен преглед - с помощта на ръце и палпация лекарят определя формата на матката, напрежението на нейния мускулен слой.
  • Проверка на шийката на матката в огледалата - лекар, използващ вагинално огледало, изследва шийката на матката за наранявания, разкъсвания.
  • Ултразвуково изследване (ултразвук) на матката - методът ви позволява да определите наличието на части от плацентата (детско място) и местоположението на пъпната връв, целостта на стените на матката.
  • Ръчното изследване на маточната кухина ви позволява да изясните наличието на неизлъчени части от плацентата. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и опипва стените й. Ако се намерят останали части от плацентата, те се отстраняват ръчно.
  • Проверка на изхвърлената плацента (плацента) за целостта и наличието на тъканни дефекти.

Лечение на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Основната цел на лечението е да се спре кървенето, което застрашава живота на майката.

Консервативното лечение, независимо от периода на кървене, трябва да бъде насочено към:

  • лечение на основното заболяване, което е причинило кървенето;
  • спиране на кървенето с инхибитори на фибринолизата (лекарства, които спират естественото разтваряне на кръвни съсиреци);
  • борба с последствията от загуба на кръв (интравенозно приложение на водни и колоидни разтвори за повишаване на кръвното налягане).
При тежко състояние на бременната и плода са необходими интензивни грижи в интензивно отделение. Ако е необходимо, изпълнете:
  • трансфузия на кръвни съставки (със значителна загуба на кръв, причинена от отделяне);
  • механична вентилация на белите дробове на майката (ако не може сама да поддържа адекватна дихателна функция).
Ако причината за кървенето е продължително или задържане на части от плацентата, хипотония или атония на матката (слаба мускулна контракция или липсата й), тогава се извършва следното:
  • мануално изследване на маточната кухина (лекарят изследва маточната кухина с ръка за наличие на неизлъчени части от плацентата);
  • ръчно отделяне на плацентата (лекарят ръчно отделя плацентата от матката);
  • масаж на матката (лекарят с ръка, поставена в маточната кухина, масажира стените й, като по този начин стимулира нейната контракция и спира кървенето);
  • въвеждането на утеротоници (лекарства, които насърчават свиването на матката).
В случай, че загубата на кръв надвишава 1000 ml, консервативната терапия трябва да бъде спряна и да се предприемат следните мерки:
  • исхемия на матката (налагане на скоби върху съдовете, които хранят матката);
  • хемостатични (хемостатични) конци на матката;
  • емболизация (въвеждане в съда на частици, които предотвратяват притока на кръв) на маточните артерии.
Операцията за отстраняване на матката се извършва в интерес на спасяването на живота на жената, когато е невъзможно да се спре кървенето от матката.

Ако причината за кървенето е, тогава се извършват реконструктивни операции (зашиване,).

Усложнения и последствия

  • Матката на Kuveler - множество кръвоизливи в дебелината на стената на матката, напоени с кръв.
  • - тежко нарушение на системата за коагулация на кръвта с появата на множество кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) и кървене.
  • Хеморагичен шок (прогресивно увреждане на жизнените функции на нервната система, кръвоносната и дихателната система на фона на загуба на значително количество кръв).
  • Синдром на Sheehan () - исхемия (липса на кръвоснабдяване) на хипофизната жлеза (ендокринна жлеза, която регулира работата на повечето от ендокринните жлези на тялото) с развитието на недостатъчност на нейната функция (липса на производство на хормони).
  • Смъртта на майката.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Предотвратяването на акушерско кървене включва няколко метода:

  • планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение на хронични заболявания преди бременността, предотвратяване на нежелана бременност);
  • навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността);
  • редовни посещения (1 път на месец през 1-ви триместър, 1 път на 2-3 седмици през 2-ри триместър, 1 път на 7-10 дни през 3-ти триместър);
  • премахване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулното напрежение на матката);
  • навременно откриване и лечение (усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
  • спазване на диета за бременни (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (изключване на мазни и пържени храни, нишестени храни, сладкиши) и достатъчно съдържание на протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
  • Физиотерапевтични упражнения за бременни (незначителна физическа активност 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).
  • Рационално водене на раждането:
    • оценка на показанията и противопоказанията за раждане през естествения родов канал или с помощта на цезарово сечение;
    • адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
    • изключване на неразумни палпации на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период на раждане;
    • извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкани между входа на влагалището и ануса) като превенция на перинеална руптура);
    • изследване на изхвърлената плацента (плацента) за цялост и наличие на тъканни дефекти;
    • въвеждането на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.