Гестагени от най-новото поколение лекарства. Най-новите противозачатъчни хапчета: свобода на избор. Хормонални и нехормонални, използвани след акта. Кое от тях е по-добре да се използва? Б. Влияние върху централната нервна система

Съвременна хормонална контрацепция

РЕЗЮМЕ. Съвременна хормонална контрацепция.

Съвременните хормонални контрацептиви имат способността да предотвратят бременността в почти 100% от случаите и при умела употреба имат благоприятен ефект върху здравето на жената. Разглеждат се механизмите на действие на различни хормонални контрацептиви. Подробно е разгледано значението на техните естрогенни и прогестогенни компоненти. Отбелязва се, че хормоналните контрацептиви могат да се използват не само за предотвратяване на бременност, но и за предотвратяване и лечение на много гинекологични заболявания и функционални разстройства. Обсъждат се характеристиките на употребата на различни хормонални контрацептиви (комбинирани перорални монофазни и многофазни, мини-хапчета, депо лекарства).

В.Н. Серов
Научен център по акушерство, гинекология и перинатология на Руската академия на медицинските науки, Москва

Първият хормонален контрацептив Enovid, съдържащ 0,15 mg местранол и 15 mg норетинодрел, започва да се използва през 1960 г., следователно хормоналната контрацепция се използва повече от 40 години. В момента най-малко 200 милиона жени са предпазени от нежелана бременност с негова помощ. През годините на широко разпространение хормоналните контрацептиви непрекъснато се подобряват, ефектът им върху репродуктивната система и тялото на жените е проучен подробно, отрицателните и положителните аспекти на ефектите на тези лекарства са оценени в зависимост от индивидуалните характеристики, социалните условия , възраст, паритет, наличие на определени заболявания.

Появата на комбинираните орални контрацептиви (КОК) е предшествана от редица важни научни открития. Изследвана е физиологията на менструалния цикъл, ролята на хипоталамо-хипофизната система в осъществяването на овулацията. В експериментални и клинични проучвания е доказана възможността за потискане на овулацията с прогестерон. Това послужи като предпоставка за създаването на прогестероноподобни съединения с дълготрайно, за разлика от прогестерона, действие. На базата на 19-нортестостерон са синтезирани прогестогени (често те не са съвсем правилно наречени гестагени), които са част от КОК. От голямо значение за развитието на COC е откритието на G. Pincus et al. (1950), които откриват, че инхибиторният ефект на естрогените и прогестерона върху овулацията се потенцира взаимно, което прави възможно намаляването на дозата на всеки от тях, когато се използва в комбинация.

През следващите десетилетия бяха направени големи крачки в областта на хормоналната контрацепция. Синтезът на нови високоактивни хормонални вещества направи възможно преминаването към употребата на нискодозови КОК, които запазват висока контрацептивна надеждност. Разработени са лекарства с продължително действие. Разработени са нови методи за хормонална контрацепция за жени в следродилния период и с нисък репродуктивен потенциал - използването на мини-хапчета, както и в късна репродуктивна възраст - инжекционни и подкожни систолни капсули. Появиха се многофазни COC с минимално съдържание на хормони, сякаш имитиращи нормален менструален цикъл. Получени прогестогени от трето поколение, близки по действие до прогестерона, с ниска андрогенна активност.

Последните 10-12 години бяха белязани от събития, които могат значително да повлияят на естеството на контрацепцията. По-специално е разработено вътрематочно устройство (IUD) с хормонален компонент (Mirena). Обещаващ е и нов начин за въвеждане на хормонални контрацептиви - вагинални пръстени, които освобождават стероиди (Nova-Ring). Контрацептивен пръстен, поставен във влагалището, е в състояние да освободи 120 микрограма етинилестрадиол и 15 микрограма етоногестрел (активен метаболит на прогестогена от трето поколение, дезогестрел) на ден. Ако вземем предвид други съществуващи методи за контрацепция (ВМС, бариери, спермициди, "физиологични"), става ясно от колко информация трябва да се ръководят лекарите, когато дават съвети за предотвратяване на нежелана бременност. Известни трудности създава и идеята, която много хора имат за вредата от контрацепцията, особено хормоналната, по отношение на която дори медицинските работници често имат отрицателно мнение. Това се улеснява от недостатъчните познания, позицията на някои религиозни деноминации и социалната ангажираност. Липсата на семейна медицина, недостатъчната подготовка по семейно планиране и прекомерната специализация на лекарите също създават обективни условия за формиране на погрешни представи за хормоналната контрацепция.

Преди да преминем към разглеждането на съвременните хормонални контрацептиви, е важно да подчертаем, че тяхното основно фармакологично свойство е да изключват овулацията, като същевременно поддържат менструалното кървене.

Менструалната и репродуктивната функция на жената се влияят главно от стимулиращи фактори. Техните естествени инхибитори са бременността и кърменето, през които менструацията липсва и "системата" сякаш си почива. За съжаление, в условията на съвременния живот жените често се оказват в условия на екологичен и репродуктивен дисонанс (В. Н. Серов, А. А. Кожин, 1986), когато еднократните раждания се съчетават с аборти. На фона на екологичните и социални трудности последиците от аборта стават особено значими. При изучаване на дългосрочните последици от повтарящи се аборти, редица специалисти (E.I. Sotnikova, 1996) отбелязват, че през първите 2 години усложненията на възпалителната етиология се откриват при около 8% от жените. 4-5 години след многократни аборти, менструалната функция е нарушена при 20-25% от жените, възниква недостатъчност на 2-ра фаза на цикъла, ановулация и относителна хиперестрогения. Последствията от това могат да бъдат вътрешна ендометриоза, ендометриална хиперплазия, маточни фиброиди, мастопатия. В резултат на стресовата реакция, която придружава аборта, някои жени развиват невроендокринен (метаболитен) синдром със затлъстяване, инсулинова резистентност, последвано от развитие на вторична поликистоза, безплодие и дисфункционално маточно кървене.

По брой на абортите Русия е на второ място (след Румъния) сред европейските страни. Лесно е да се изчисли, че ако в нашата страна се извършват около 2 милиона аборта годишно (включително 1 милион повтарящи се), тогава със закъснение от 4-5 години в Русия по тази причина (също годишно) ще се добавят 250-300 хиляди аборта , гинекологични пациенти. Намаляването на броя на абортите, замяната им със съвременни методи за контрацепция всъщност означава превенция на гинекологичните заболявания, вкл. и безплодие.

В допълнение към блокадата на овулацията, хормоналните контрацептиви в известна степен действат като инхибитор на менструалната функция и предотвратяват заболявания като ендометриоза, дисфункционално маточно кървене, ендометриална хиперплазия и предрак, мастопатия, вторична поликистоза на яйчниците и др.

В нашите експериментални изследвания, проведени съвместно с физиолози (V.N. Serov, A.A. Kozhin, 1986), ние изследвахме патогенезата на вторичната поликистоза по време на остър и подостър стрес при животни. Във всички случаи е нарушен яйчниковият цикъл, изключена е овулацията и са се развили поликистозни яйчници в рамките на 1-1,5 месеца. Ако на фона на стреса плъховете са хранени с естроген-прогестинов контрацептив (използвани са Stediril и Infekundin), патологични промени в яйчниците не са настъпили.

Положителен терапевтичен ефект на КОК се наблюдава при жени с невроендокринен синдром след раждането, който протича с активиране на хипоталамо-хипофизната система (VN Serov, 1980). Получихме интересни данни относно превантивния ефект на КОК след аборти. Две групи жени са изследвани 4,5-5 години след извършването им. В първата група не е извършена рехабилитация след аборт и 5% от жените са показали признаци на вътрешна ендометриоза (характерни промени в ултразвук и клинични прояви). Във втората група се извършва хормонална контрацепция (Marvelon или Rigevidon) от 6 месеца до 2-2,5 години след аборта. В тази група няма признаци на ендометриоза, менструацията е редовна и умерена.

Въпросът за ефекта на КОК върху хемостазата остава дискусионен. Лекарствата от първо поколение повишават риска от тромбоза с 2,5-3 пъти, което се свързва с висока доза от техния естрогенен компонент (50 mcg). В същото време употребата на КОК с ниски дози (дозата на етинилестрадиол не надвишава 35 mcg) не повишава риска от тромбоемболия в сравнение с жените, които не използват хормонални контрацептиви. Многобройни проучвания показват, че рискът от тромбоза при използване на КОК се увеличава при жени с антифосфолипиден синдром и генетични аномалии на хемостазата ("мутация на Leiden", дефекти в метилтетрафолат редуктазата, протеини С и S, протромбин). Понастоящем се препоръчва наличието на тромбоза или инфаркт на миокарда при близки роднини в млада възраст (до 40 години) да се разглежда като противопоказание за назначаването на КОК. Това значително намалява риска от генетично обусловена тромбоза.

При използване на COC в тялото на жената настъпват метаболитни промени поради влиянието както на естрогенните, така и на прогестогенните компоненти. Подобни промени се наблюдават по време на бременност. Синтетичните естрогени, които са част от КОК, могат да доведат до промяна във въглехидратния метаболизъм - намаляване на глюкозния толеранс и повишаване на нивата на инсулин. COC прогестогените, които в повечето случаи са производни на 19-норстероиди (андрогени), повишават инсулиновата резистентност и нейното съдържание в кръвната плазма. Многобройни проучвания показват, че при прием на КОК в ниски дози промените във въглехидратния метаболизъм са незначителни и нямат неблагоприятни ефекти. Препаратите, съдържащи прогестогени от трето поколение, имат благоприятен ефект върху нивата на холестерола, липопротеините с висока и ниска плътност.

Безспорните предимства на КОК включват техния терапевтичен и профилактичен ефект при различни гинекологични заболявания.

На фона на приема на КОК, менструалният цикъл се стабилизира, продължителността и интензивността на менструалното кървене се нормализират, което води до елиминиране на желязодефицитната анемия. Намалени прояви на първична дисменорея и овулаторна болка. Беше отбелязан благоприятен ефект на монофазните КОК върху проявите на предменструален синдром. Подобряването на бариерните свойства на цервикалната слуз под въздействието на прогестогенния компонент на COC позволява 2-кратно намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи.

Употребата на КОК през годината намалява риска от рак на ендометриума с 50% (поради антипролиферативния ефект на прогестогените), рак на яйчниците с 30%, доброкачествени тумори и функционални кисти на яйчниците 2-3 пъти (поради антигонадотропно действие). Приемът на КОК в продължение на 2 години осигурява защитен ефект за 10-15 години. Дългосрочната употреба на КОК намалява честотата на дисфункционалното маточно кървене и свързаните с него вътрематочни интервенции средно с 50%.

Понастоящем КОК се използват за лечение и профилактика на доброкачествени заболявания на млечните жлези. Приемането на монофазни КОК през цялата година (особено тези, съдържащи прогестогени с ниска андрогенна активност) намалява риска от развитие на мастопатия с 50-75%, защитният ефект се увеличава с увеличаване на продължителността на употребата на КОК.

Терапевтичният ефект на КОК се дължи на намаляване на честотата на хиперпластичните процеси в млечните жлези и регулаторен ефект върху менструалния цикъл. Не е надеждно установено повишаване на риска от развитие на рак на гърдата, свързано с употребата на КОК. Леко увеличение на честотата на тази форма на рак, наблюдавано в редица епидемиологични проучвания, може да бъде резултат от по-ранна диагноза по време на редовни прегледи на жени, използващи КОК. Ракът на гърдата при жени, които някога са използвали КОК, е клинично по-слабо изразен и резултатите от тяхното лечение са по-благоприятни, отколкото при жени, които никога не са приемали тези лекарства.

Хормоналните контрацептиви имат антиандрогенен ефект, тъй като спомагат за потискане на производството на андрогени в яйчниците поради блокиране на секрецията на лутеинизиращ хормон. Антиандрогенният ефект се засилва от употребата на КОК, съдържащи прогестогени с антиандрогенно действие (ципротерон ацетат, диеногест, хлормадинон ацетат). Лечението на вирусни симптоми (акне, себорея, хирзутизъм) също е ефективно, когато се използват лекарства, съдържащи прогестерони с ниска андрогенна активност (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Важни механизми на антиандрогенното действие на КОК са конкурентното свързване на андрогенните рецептори с прогестогени и повишен синтез на протеин, свързващ половите стероиди под въздействието на етинил естрадиол.

На фона на приема на КОК се отбелязва повишаване на костната плътност. Това се дължи на действието на естрогените, които стимулират образуването и инхибират костната резорбция, като по този начин предотвратяват развитието на остеопороза.

При жени с вродени и наследствени заболявания на кръвта (болест на фон Вилебранд, дефицит на фактор VII, тромбоцитопения и др.), Използването на КОК се счита за оптимален метод за контрацепция, тъй като те намаляват хеморагичните прояви.

COC съдържа активен естроген - етинил естрадиол, който се предлага в различни дози. Прогестогенните компоненти на повечето КОК са производни на 19-нортестостерон. Първото поколение прогестогени (естрани) включва норетинодрел и норетистерон, второто (гонани) - левоноргестрел и норгестрел, третото (гонани) - дезогестрел, гестоден и норгестимат. COC също съдържат производни на 17α-хидроксипрогестерон, например ципротерон ацетат. Сравнително наскоро се появиха нови съединения с гестагенна активност - диеногест (производно на 19-норстероиди) и дроспиренон (производно на 17α-спиронолактон). Индивидуалните прогестогени се различават значително по гестагенна, андрогенна (антиандрогенна), естрогенна (антиестрогенна), антиминералокортикоидна и глюкокортикоидна активност.

Таблица 1. Характеристики на прогестогените
Прогестогени	Бионаличност, %	Доза, инхибираща овулацията, mg / ден	Доза за ендометриална трансформация, mg
Дезогестрел	80	0,06	2
Гестоген	100	0,03	2-3
норгестимат	60-80	0,2	8
Диеногест	95	1,0	6
левоноргестрел	100	0,05	4

Прогестогените от последно поколение - дезогестрел, гестаден, норгестимат, диеногест се характеризират с минимална андрогенна активност, не нарушават липидния метаболизъм и не влияят на телесното тегло.

Дозите, които осигуряват трансформацията на ендометриума и потискането на овулацията (антигонадотропен ефект), както и бионаличността (количеството на лекарството, влизащо в системното кръвообращение след преминаване през черния дроб), определят индивидуалните характеристики на различните прогестогени (Таблица 1).

В съвременните КОК съдържанието на естрогенната компонента е намалено до 20-35 mcg, а на прогестогенната до 50-150 mcg, т.е. 5 и 10-100 пъти, съответно, в сравнение с първите комбинирани контрацептиви. Препаратите, съдържащи по-малко от 35 микрограма етинил естрадиол, се наричат нискодозови препарати, а по-малко от 30 микрограма се наричат ултраниски дози (микродози). В зависимост от вида и дозата на естрогена и прогестогена КОК имат предимно естрогенни, прогестогенни, андрогенни или анаболни ефекти. Те също се разделят на монофазни и многофазни препарати.

Всяка таблетка монофазни КОК съдържа стабилни дози естроген и прогестоген (Таблица 2).

Таблица 2. Състав на монофазни КОК
Име на лекарството	Доза етинилестрадиол, mg	Име и доза прогестоген, mg
Silest (САЩ)	0,035	Норгестима 0,25
Фемоден (Германия)	0,03	Гестоден 0,075
Marvelon (Холандия)	0,03	Дезогестрел 0,15
Белара (Германия)	0,03	Хлормадинон ацетат 2.0
Logest (Германия)	0,02	Гестоден 0,075
Novinet (Унгария)	0,02	Дезогестрел 0,15
Регулон (Унгария)	0,03	Дезогестрел 0,15
Ярина (Германия)	0,03	Дроспиренон 3.0
Diane-35 (Германия)	0,035	Ципротерон ацетат 2.0
Jeannine (Германия)	0,03	Диеногест 2.0

Съвременните орални контрацептиви се различават от своите предшественици преди всичко в прогестогенния компонент. Прогестогените с антиандрогенни свойства имат важни предимства пред другите представители на този клас, тъй като те потенцират защитния ефект на естрогените върху сърдечно-съдовата система и елиминират страничните ефекти, свързани с андрогенизацията (себорея, акне, хирзутизъм и алопеция). Те включват по-специално производно на 17α-хидроксипрогестерон - хлормадинон ацетат (XMA), което е производно на естествено секретиран прогестерон. Той блокира андрогенните рецептори в целевите органи и намалява активността на 5α-редуктазата, която е отговорна за превръщането на тестостерона в мастните жлези и космените фоликули в по-активен андроген - 5α-дихидротестостерон. В допълнение, XMA намалява броя на андрогенните рецептори и потиска секрецията на гонадотропин, което води до намаляване на производството на андроген в яйчниците и надбъбречните жлези. За разлика от производните на 19-нортестостерон, CMA не противодейства на повишаването на плазмените нива на протеините, свързващи половите стероиди, причинени от етинилестрадиол, и не инхибира изоензимите на системата на цитохром Р450 в черния дроб и следователно не повлиява метаболизма на етинилестрадиола и е по-безопасен във връзка с лекарствените взаимодействия. XMA (2 mg) е част от нискодозовия монофазен COC Belara, който също съдържа 30 μg етинил естрадиол.

Клиничните проучвания показват, че Belara осигурява високо ниво на контрацепция и ви позволява да постигнете добър контрол на менструалния цикъл. При жените, приемащи Belara, има редовно менструално кървене, постоянна висока стабилност на цикъла, благоприятно намаляване на продължителността и интензивността на менструалното кървене и много ниска честота на аменорея. Според голямо обсервационно проучване, проведено в Германия и включващо 21820 жени, наблюдавани в продължение на 6 менструални цикъла от 3600 гинеколози, коригираният индекс на Pearl за Belara, изчислен от 125634 цикъла, е 0,076 (некоригиран - 0,344). Налице е значително намаляване на честотата на интрацикличното кървене (от 22,9% в цикъл 1 до 1,6% в цикъл 6), аменорея, тежко кървене при отнемане и дисменорея.

Освен това Belara значително намалява симптомите на андрогенизация или дори осигурява пълно излекуване на себория в 80% от случаите, акне в 59-70%, хирзутизъм в 36% и андроген-зависима алопеция в 86%.

Наред с висока ефективност и благоприятен ефект върху психологическото състояние на жените (според клинични и епидемиологични проучвания), Belara се понася добре от пациентите. За разлика от COC, съдържащи прогестогени с частична андрогенна активност, Belara няма клинично значим отрицателен ефект върху въглехидратния метаболизъм и хемостазата. Това предполага, че рискът от тромбоемболизъм при Belara не надвишава този при другите КОК от второ поколение. Дори при продължителна употреба, лекарството практически няма ефект върху телесното тегло. Лекарството само леко увеличава телесното тегло. При продължителната му употреба няма отрицателен ефект върху либидото, настроението или апетита. Промените в липидния профил на кръвта, причинени от Belara, са благоприятни по отношение на намаляване на риска от атерогенни заболявания като инсулт и инфаркт на миокарда.

Таблица 3. Състав на многофазни КОК
Име на лекарството	Съдържание на компоненти, mg
Three Mercy (Холандия)	0,035 етинилестрадиол + 0,05 дезогестрел 0,03 етинилестрадиол + 0,1 дезогестрел 0,03 етинилестрадиол + 0,15 дезогестрел
Тризистон (Германия)	0,03 етинилестрадиол + 0,05 левоноргестрел
Триквилар (Германия)	0,03 етинтлестрадиол + 0,05 левоноргестрел 0,04 етинилестрадиол + 0,075 левоноргестрел 0,03 етинил естрадио + 0,125 левоноргестрел
Tri-Regol (Унгария)	0,03 етинилестрадиол + 0,005 левоноргестрел 0,04 етинилестрадиол + 0,075 левоноргестрел 0,03 етинилестрадиол + 0,125 левоноргестрел

Многофазните КОК (Таблица 3) съдържат намалена доза прогестогени в сравнение с монофазните и леко повишена доза етинил естадиол. Дозата на прогестоген в тях, за разлика от монофазните КОК, се променя, увеличавайки се във втората фаза на цикъла. Съдържанието на хормони в тези препарати имитира промени в нивото им в менструалния цикъл.

Трябва да се обърне внимание на антиандрогенния ефект на други КОК. Препаратите Diane-35 и Janine съдържат прогестогени (ципротерон ацетат и диеногест) с антиандрогенно действие, а COC Tri-Merci включва дезогестрел, прогестоген с подчертан прогестеронов ефект, който се конкурира с андрогените на рецепторно ниво и оптималната доза естрогени които стимулират производството на глобулин, свързващ половите стероиди, и по този начин намаляват съдържанието на свободни андрогени.

Yarina съдържа дроспиренон, прогестоген, получен от спиронолактон; употребата му е особено препоръчителна при жени с предменструален синдром и дифузна мастопатия. Умереният антиалдостеронов ефект, присъщ на дроспиренон, намалява задържането на течности и подуването при приема на Yarina.

Обобщавайки горното, е възможно да се формулират показания за употребата на КОК, които включват надеждна обратима контрацепция, менструални нередности, дисфункционално маточно кървене, дисменорея, предменструален синдром, овулационна болка, някои форми на акне, себорея и хиперандрогенизъм. Противопоказанията за употребата на КОК, според препоръките на СЗО, включват: бременност, тромбоемболични заболявания, дълбока венозна тромбоза на краката, други съдови заболявания, артериална хипертония (BP 160/100 mm Hg и повече), коронарна болест на сърцето, анамнеза за инсулт, усложнен захарен диабет, злокачествени тумори на репродуктивната система и млечните жлези, тежка чернодробна дисфункция (цироза, остър вирусен хепатит), главоболие с изразена огнищна неврологична симптоматика, активно тютюнопушене (повече от 10-12 цигари на ден) над години 35 години.

Оралните контрацептиви, съдържащи само микродози прогестогени (300-500 микрограма), се наричат "мини-пили". Използват се по време на кърмене (6 седмици след раждането), тъй като не влияят на качеството, количеството на млякото и продължителността на лактацията; в късна репродуктивна възраст; при наличие на противопоказания за назначаване на естрогени; със затлъстяване. Контрацептивната ефикасност на тези лекарства е значително по-ниска от тази на КОК. Основните представители на класа "mini-drank" са: Microlute (левоноргестрел 0,3 mg), Exluton (linestrenol 0,5 mg), Sirazet (дезогестрел 0,75 mg). Последното лекарство има по-висока контрацептивна активност, сравнима с тази на КОК. Противопоказанията за "mini-drank" препарати са практически същите като за КОК.

Инжекционните депо препарати се използват по-рядко и имат свои собствени характеристики. Някои от тях - Depo-Provera (medroxyprogesterone acetate 150 mg), Norethisterate enanthate 200 mg - могат да се използват 6 седмици след раждането, в рамките на 7 дни след изкуствен аборт, в късна репродуктивна възраст, ако има противопоказания за употребата на естрогени. Контрацептивната ефикасност на депо препаратите се доближава до тази на КОК.

Следователно данните, представени в този преглед, показват, че хормоналните контрацептиви са много надеждни за предотвратяване на нежелана бременност. Най-подходящи са за използване в млада възраст. В допълнение към предпазването от бременност, хормоналните контрацептиви имат многостранен терапевтичен и превантивен ефект. С помощта на хормонална контрацепция могат надеждно да се предотвратят абортите и съответно техните усложнения като менструални нередности, тежки гинекологични заболявания и безплодие.

Литература [покажи]

Прилепская В.Н. Хормонална контрацепция. - М., Medpress. -1998.
Серов Б.Х., Кожин А.А., Прилепская В.Н. Клинико-физиологични основи на гинекологичната ендокринология. - Ростов на Дон. - 1988 г.
Серов В.Н., Никитин С.В. Нови възможности за терапевтично действие на комбинираните орални контрацептиви // Гинекология 2000. - №6. - С. 180-183.
Серов V.N., Паяци SV. Орална хормонална контрацепция. - М., "Триада". -1988 г.
Kuhl H. Сравнителна фармакология на по-новите прогестини. Лекарства 1996; 51: 188-215.
Диаманти-Кандаракис Е, Толис Г, Дулеба AJ. Андрогени и терапевтични аспекти на антиандрогените при жените. 1 Soc Gynecol Investig 1995; 2: 577-92.
Rittmaster RS. Клинично значение на метаболизма на тестостерон и дихидротестостерон при жени. Am J Med 1995; 98: 17-215.
Neumann F. Антиандрогенният ципротерон ацетат: откритие, химия, основна фармакология, клинична употреба и инструмент в основните изследвания. Exp Clin Endocrinol 1994; 102: 1-32.
Rabe T, Kowald A, Ortmann J, et al. Инхибиране на кожната 5а-редуктаза от орални контрацептивни прогестини in vitro. Gynecol Endocrinol 2000; 14: 223-30.
Diamanti-Kandarakis E. Текущи аспекти на антиандрогенната терапия при жени. Curr Pharm Des 1999; 5: 707-23.
GollnickH, WunschC. Ефектите на орален контрацептив, съдържащ ципротерон-ацетат върху акне, себорея и хирзутизъм: резултати от отворено многоцентрово проучване при 890 жени. Australas J Dermatol 1997; 38 (допълнение 21: 261.
Zahradnik HP, Goldberg J, Andreas JO. Ефикасност и безопасност на новия антиандрогенен орален контрацептив Belara. Контрацепция 1998; 57: 103-9.
Venturoli 5, Ravaioii B, Bagnoli A и др. Контрацептивна и терапевтична ефективност на две схеми с ниски дози етинилестрадиол и ципротерон ацетат при лечението на пациенти с хирзут. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 29-33.
van der Vange N, Blankenstein MA, Kloosterboer HI, et al. Ефекти на седем нискодозови комбинирани орални контрацептиви върху глобулина, свързващ половите хормони, глобулина, свързващ кортикостероидите, общия и свободния тестостерон. Контрацепция 1990; 4: 345-52.
Worret I, Arp W, Zahradnik HP, Andreas JO, Binder N. Степени на разрешаване на акне: резултати от единично-сляпо, рандомизирано, контролирано, паралелно изпитване фаза III с EE/CMA (Belara) и EE/LNG (Microgynon). Дерматология 2001; 203: 38-44.
Schramm G, Steffens DA. 12-месечна оценка на оралния контрацептив Belara, съдържащ CMA: ефикасност, поносимост и антиандрогенни свойства. Контрацепция 2003.67:305-12.
Winkler UH, Daume E, Sudik R, et al. Сравнително проучване на хемостатичните ефекти на два монофазни орални контрацептиви, съдържащи 30 meg етинилестрадиол и 2 mg хлормадинон ацетат или 150 meg дезо-гестрел. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4: 145-54.
Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Риск от венозен тромбоемболизъм с контрацептиви с ципротерон или левоноргестрел. Lancet 2001; 358: 1427-9.
Scheen AJ, Jandrain BJ, Humblet DMP и др. Ефекти от едногодишно лечение с нискодозов комбиниран орален контрацептив, съдържащ етинил естрадиол и ципротерон ацетат върху метаболизма на глюкозата и инсулина. Fertil Steril 1993; 59: 797-802.
Rabe T, Feldmann K, Heinemann L, et al. Ципротерон ацетат. Хепатотоксичен ли е или генотоксичен? Drug Saf 1996; 14: 25-38.

Източник: ФАРМАТЕКА № 11 - 2003г

Гестагените (прогестините) принадлежат към групата на половите хормони. В лутеалната фаза на месечния цикъл те се произвеждат в жълтото тяло, а по време на бременност - в плацентата. Основната им функция е да подготвят тялото на жената за зачеване и бременност.

За лечение на състояния, свързани с недостатъчна секреция на гестагени, се използват техни синтетични производни. Лекарствата се предлагат в различни форми, което ги прави по-удобни за прием и намалява броя на нежеланите реакции.

Характеристики на гестагените

Прогестогените се извличат от холестерола и са стероидни по природа. Основната им функция е да подготвят вътрешната стена на матката за имплантиране на оплодена яйцеклетка.

Прогестеронът е основният прогестоген в тялото. Той насърчава развитието на млечните жлези, повишава скоростта на основния метаболизъм, регулира водния баланс, стимулира терморегулаторния център, а също така е предшественик на други полови хормони и кортикостероиди - глюкокортикоиди и минералкортикоиди.

Схема на синтеза на стероиди в тялото

При патологии, причинени от дефицит на прогестерон, се използват лекарства, съдържащи гестагени. Поради факта, че те имат подобна структура на други стероиди в тялото, са възможни кръстосани взаимодействия между веществата. Активната съставка на лекарството може да се свърже с рецептори, които са чувствителни към андрогени или кортикостероиди и да имитира техните ефекти. Често това води до развитие на нежелани реакции.

За характеризиране на прогестините във фармакологията се използват понятия като андрогенна, глюкокортикоидна и минералокортикоидна активност. Те отразяват степента на афинитет на активното вещество към рецепторите на различни стероиди. Съвременните лекарства имат висока селективност към прогестероновите рецептори, което повишава тяхната ефективност и намалява броя на нежеланите прояви.

Класификацията на гестагенните лекарства е описана в таблицата:

Индикации за назначаване

Показания за употребата на прогестини са състояния, свързани с недостатъчно производство на прогестерон:

менструални нарушения - аменорея и дисменорея, болезнена менструация, предменструален синдром;
безплодие;
застрашен аборт;
обичаен спонтанен аборт в ранните етапи;
дисфункционално кървене от матката;
ендометриоза;
миома на матката.

Те се използват и в следните случаи:

за профилактика на ендометриална хиперплазия при жени в менопауза (на фона на естрогенна заместителна терапия);
с цел контрацепция;
за провеждане на прогестерон и циклични тестове за определяне на причината за забавяне на менструацията.

Нежелани реакции

Нежеланите реакции, които възникват при приема на гестагени, могат да бъдат свързани с тяхната андрогенна, глюкокортикоидна и минералкортикоидна активност. Те включват:

задържане на течности в тялото;
появата на периферен оток;
качване на тегло;
болка в млечните жлези;
растеж на косата на лицето;
акне;
нарушение на въглехидратния и мастния метаболизъм.

По правило прогестиновите препарати имат минимални ефекти, характерни за кортикостероидите. За намаляване на нежеланите реакции се използват локални форми, прогестините се комбинират с естрогени.

Наскоро бяха синтезирани нови молекули, които имат висока селективност към прогестероновите рецептори, което позволява да се намали дозата на лекарството. Някои вещества имат допълнителни предимства и са способни да упражняват антиандрогенни и антиминералокортикоидни ефекти.

Гестагенни препарати и техните свойства

Синтетичните гестагени се използват широко в гинекологията. Предлагат се както в чист вид, така и в комбинирани продукти за контрацепция и заместителна терапия. Има форми за локално, перорално и парентерално приложение - подкожно, вътрематочно и мускулно.

Списък на прогестини с гестагенно действие:

Прогестинови контрацептиви:

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) ) :

Група лекарства	Тип гестаген	Форма за освобождаване
Ниски дози монофазни средства	Диеногест - Жанин	Драже
	Ципротерон ацетат - Diane-35
	Дезогестрел - Регулон, Марвелон	Хапчета
	Левоноргестрел - Ригевидон, Микрогинон, Минизистон
	Гестоден - Фемоден
	Хлормадинон ацетат - Белара
	Дроспиренон - Ярина
Микродозирани монофазни средства	Дезогестрел - Мерсилон, Новинет	Хапчета
	Дросперинон - Джес
	Гестоден - Логест
Трифазни лекарства	Левоноргестрел - Триквилар, Трирегол, Тризистон	Хапчета
	Дезогестрел - Три-Мерси
COC, съдържащи аналози на естрадиол	Номегестрол ацетат - Zoely	Хапчета
	Диеногест - Клайра
локални форми	Етоногестрел - NovaRing	Система за вагинално освобождаване
	Норелгестромин - Евра	Кръпка

Препарати за хормонозаместителна терапия :

Група лекарства	Тип гестаген	Форма за освобождаване
Средства за цикличен прием	Левоноргестрел - Климонорм	Драже
	Ципротерон ацетат - Климен
	Норгестрел - Цикло-Прогинова
	Медроксипрогестерон ацетат - Дивина, Дивисек	Хапчета
	Норетистерон ацетат - Trisquest
	Дидрогестерон - Femoston 2/10, Femoston 1/10
Средства за продължителен прием	Норетистерон ацетат - Cliogest	Хапчета
	Диеногест - Климодиен
	Медроксипрогестерон ацетат - Индивина 1 / 2.5; 1/5; 2/5
	Дидрогестерон - Femoston 1/5
	Дроспиренон - Angeliq

Лекарства, съдържащи прогестини

Активното вещество на лекарства като Utrozhestan, Progestogel, Progesterone е аналог на човешкия прогестерон. Той има същия ефект върху тялото като естествен хормон.

При употребата на тези лекарства е възможно развитието на нежелани реакции, свързани с механизма на действие на стероида.

Дидрогестерон, който е част от Duphaston и комбинирания Femoston 1/5; 2/10; 1/10, се различава от молекулата на прогестерона с една допълнителна връзка. Благодарение на него веществото има способността да се свързва по-силно с хормонално-чувствителните рецептори. Това прави лекарството по-ефективно и дава възможност за използване на по-малки дози, което води до намаляване на страничните ефекти.

Норетистерон (Норколут) е производно на тестостерон. В големи дози той има андрогенна активност, която може да бъде придружена от развитие на акне, наддаване на тегло и растеж на косми по лицето. Лекарството се използва за коригиране на менструални нередности и при лечение на периодични болки в млечните жлези.

Прогестинови контрацептиви

Тази група лекарства се предписва с цел контрацепция с противопоказания за COC:

Мини-хапчетата (Exluton, Microlut) се използват само при кърмещи майки, тъй като имат ниска ефективност. Дезогестрел, който е част от Charosetta, е по-селективен и потиска овулацията с 99%, което е сравнимо с действието на COC. Андрогенната активност в този гестаген отсъства.Лекарството не влияе върху количеството и качеството на кърмата. На фона на приемането му няма отрицателен ефект върху развитието на детето.

Depo-Provera (медроксипрогестерон) се прилага интрамускулно веднъж на всеки 3 месеца. Съществени недостатъци на лекарството са продължителното зацапване след инжектирането му и възможността за развитие на вторична аменорея.

Parenteral Implanon NXT е имплант за подкожно приложение. Има минимални странични ефекти и висока степен на защита срещу нежелана бременност.

Вътрематочната освобождаваща система Mirena съдържа левоноргестрел и е предназначена за 5 години. Поради особеностите на формата на освобождаване не се наблюдават нежелани реакции, свързани с андрогенната и минералокортикоидната активност на активното вещество. Често лекарството се използва за предотвратяване на хиперпластични промени в ендометриума при жени над 35-годишна възраст.

Прогестините Postinor (levonorgestrel) и mifepristone са показани за спешна контрацепция.

Комбинирани средства

Съставът на комбинираните препарати включва различни видове гестагени. Съвременните синтетични прогестини - дезогестрел (Mersilon, Marvelon, Tri-Mersi), гестоден (Logest, Femoden), диеногест (Janine, Climodien) - нямат глюкокортикоидни и андрогенни ефекти.

Редица гестагени имат антиандрогенен ефект - намаляват кожните прояви на излишък на мъжки полови хормони. Използват се за лечение на акне, хирзутизъм и себорея. Те включват:

дроспиренон;
ципротерон ацетат (Диана-35, Андрокур);
диеногест.

Дроспиренон, който е част от таблетките Jess, Angelik, Yarina, в допълнение към антиандрогенния си ефект има антиминералокортикоидна активност. Приемът му предотвратява задържането на течности и натрий в организма. В резултат на това подуването изчезва, нивото на кръвното налягане намалява, няма наддаване на тегло и подуване на млечните жлези.

Вагиналният комбиниран контрацептив NuvaRing се предлага под формата на пръстен. Съдържа производно на дезогестрел - етоногестрел. Предимствата му са удобният прием (1 път месечно), минималните дози активни съставки и липсата на системни ефекти. Формите за локално приложение включват и пластира Evra, който се залепва върху кожата веднъж седмично.

За жени в менопауза са показани комбинирани препарати с минимални дози естроген и прогестоген. При малки фиброиди, полипи или ендометриална хиперплазия се предписват лекарства с левоноргестрел (Klimonorm, Mirena). Те не повлияват растежа на миоматозния възел, а вътрешната обвивка на матката атрофира на фона на приема им.

Прогестогенното действие е насочено към развитието в тялото на ефекти, подобни на действието на хормона на жълтото тяло. Механизмът на гестагенния ефект върху тялото е свързан с потискане на секрецията на хипофизните гонадотропини, което от своя страна предотвратява узряването на фоликулите, причинявайки ановулация при жени в детеродна възраст. Осигурява началото на фазата на секреция в ендометриума, намалява риска от ендометриална хиперплазия и / или канцерогенеза. Това действие може също да намали вазомоторните симптоми при жени в менопауза. Предизвиква промени в слузта на цервикалния канал (инхибира арборизацията), повишава нейния вискозитет, което затруднява проникването на сперматозоидите, а също така увеличава броя на междинните клетки в индекса на зрялост на вагиналния епител. Намалява възбудимостта и контрактилитета на мускулите на матката, стимулира развитието на крайните елементи на млечната жлеза. Потиска функцията на клетките на Лайдиг при мъжете, т.е. инхибира синтеза на тестостерон. Лекарства с прогестагенен ефект се използват при всички видове прогестинов дефицит (безплодие, обичаен и застрашен спонтанен аборт, предменструален синдром, алгоменорея), с нередовен месечен цикъл, дисфункционално маточно кървене, за целите на хормонозаместителна терапия (в комбинация с естрогени) , контрацепция, с ендометриоза, мастопатия. За лечение на злокачествени новообразувания на ендометриума, млечните жлези, бъбреците.

За да се замени недостатъчната функция на яйчниците в акушерството и гинекологията, се предписват прогестеронови препарати. Една от най-удобните форми за приемане на тези лекарства са таблетките.

Механизъм на действие

Менструалният цикъл има две фази, които са разделени. След освобождаването на яйцеклетката от яйчника на негово място се образува жълто тяло, което активно произвежда прогестерон. Този хормон действа върху лигавицата на матката, като я кара да се удебели и да се подготви за имплантиране на плода. С настъпването на бременността активността на жълтото тяло се повишава. Прогестеронът, произведен от тази формация, намалява възбудимостта на мускулите на матката, допринася за нормалното развитие на ембриона и също така активира преструктурирането на млечните жлези.

Лекарствата, съдържащи прогестерон, имат същия ефект. Използват се за възстановяване на нормалния менструален цикъл при кървене или липса на менструация, безплодие, спонтанен аборт. В допълнение, този хормон е компонент на средствата, използвани за премахване на симптомите на менопаузата.

Прогестеронът няма значителен ефект върху протеиновия метаболизъм, увеличава натрупването на глюкоза и гликоген в черния дроб, създавайки допълнителен запас от енергия. Той инхибира реабсорбцията на натриеви йони от първичната урина, която се случва в крайните участъци на бъбречните тубули, и по този начин увеличава отделянето на течност от тялото. Тези физиологични процеси помагат на женското тяло да се подготви за бременност и да я поддържа.

В големи дози инхибира синтеза на хормони на хипоталамуса, които предизвикват овулация - лутеинизиращи и фоликулостимулиращи. Следователно, той инхибира овулацията и е част от контрацептивните лекарства.

Класификация

Хормоналните препарати, съдържащи прогестерон, могат да бъдат естествени и синтетични. Те имат различна структура, от която зависи свързването с различни рецептори и фармакологичния ефект. Следователно изборът на лекарство във всеки случай е индивидуален, като се вземат предвид характеристиките на пациента.

Всички лекарства, които имат прогестагенен ефект, се разделят на 2 групи:

естествен прогестерон;
синтетични наркотици.

Естествените прогестеронови таблетки действат почти изключително върху съответните рецептори. Няма андрогенен или естрогенен ефект. Ефектът от такива средства обаче е по-слаб от синтетичните. Освен това те се неутрализират, когато попаднат в стомаха. Следователно, за медицински цели се използва микронизиран прогестерон, който е част от препаратите Iprozhin, Prajisan, Utrozhestan.

Повечето синтетични прогестогенни препарати, след като навлязат в кръвта, се разцепват в черния дроб, за да образуват химически активни компоненти. Изключение прави левоноргестрел, който действа незабавно, без да се разпада в хепатоцитите. Това вещество се използва след незащитен полов акт и е част от препаратите Postinor, Escapel и Eskinor-F.

Препарати с прогестерон, предписани за менопауза, помагащи за премахване на нейните симптоми и поддържащи хормонално зависими функции - Utrozhestan и Duphaston.

Синтетични прогестогени, метаболизирани в черния дроб:

Синтетичните хормонални препарати с прогестерон са по-активни от естествените. Въпреки това, те често засягат андрогенните и естрогенните рецептори, причинявайки допълнителни симптоми. Това влияние може да бъде полезно чрез засилване на биологичния ефект на прогестерона. В други случаи взаимодействието с рецепторите води до странични ефекти.

В зависимост от дозировката на активното вещество, синтетичните прогестогени могат да повлияят на ендометриума по различни начини - от подготовката му за бременност до потискане на този процес. Самостоятелното приложение на тези лекарства или изборът на аналог е неприемливо.

Преглед на лекарствата

Таблетките прогестерон могат да имат различни биологични ефекти. Неговите препарати имат особености на предназначението и своите противопоказания.

Утрожестан

Това е естествено микронизиран прогестерон. Неговите аналози са Ипрожин и Праджисан. Продуктът се предлага в капсули.

Показания:

лутеална недостатъчност, която е причина за безплодие;
предменструални нарушения;
нарушения на овулацията или ановулаторни цикли;
фиброкистозна болест на млечните жлези ();
симптоми на менопауза (едновременно с естрогени).

За предотвратяване на спонтанен аборт или преждевременно раждане се използва вагинално приложение на капсули.

Обичайният режим е по 1 капсула два пъти дневно през втората половина на цикъла, на гладно или 2-3 часа след хранене.

Най-честите нежелани реакции:

главоболие;
подуване на корема.

Сънливостта и световъртежът са първите признаци на превишаване на необходимата доза от лекарството, което налага нейното намаляване. Наблюдават се също наддаване на тегло, повръщане, запек или диария, акне, сърбеж по кожата, подуване, изпотяване и други странични ефекти.

Противопоказания:

тромбоза, тромбофлебит, предишен белодробен емболизъм, инфаркт или инсулт;
вагинално кървене с неизвестен характер;
подозрение за гениталиите;
порфирия;
хепатит и други тежки чернодробни заболявания;
бременност (само за перорални капсули) и кърмене.

Дюфастон

Това е синтетичен прогестерон в таблетки, много подобен по структура на естествения. Следователно той няма друга хормонална активност – естрогенна или андрогенна. Следователно, той се понася по-добре от повечето синтетични прогестогени, без да причинява треска, задържане на течности или наддаване на тегло.

Лекарството не подобрява съсирването на кръвта, не влияе неблагоприятно върху метаболизма на въглехидратите и мазнините. Освен това не инхибира овулацията и не нарушава менструалния цикъл. Няма и контрацептивен ефект. Duphaston може да се използва за поддържане на бременност. Това е едно от най-често предписваните лекарства – гестагени.

Показания:

ендометриоза;
безплодие с недостатъчност на яйчниците;
заплахата от прекъсване, обичаен спонтанен аборт, причинен от дефицит на прогестерон;
нередовна менструация и дисфункционално кървене;
заедно с естрогените - менопауза и вторична аменорея.

Лекарството се прилага 2-3 пъти на ден. Неговите странични ефекти са същите като тези на естествения прогестерон, но са по-слабо изразени и редки.

Противопоказания:

тежко чернодробно заболяване;
индивидуална непоносимост;
кърмене.

Можете да приемате Duphaston по време на бременност.

Норколут

Това лекарство подготвя матката за бременност, а също така инхибира освобождаването на хормони на хипофизата и следователно предотвратява овулацията. Има слаба естрогенна и андрогенна активност.

Показания:

предменструален синдром;
кървене от матката на фона;
нарушение на продължителността и фазата на менструалния цикъл;
ендометриоза;
фибромиома;
подуване и болезненост на млечните жлези (мастодиния);
необходимостта от предотвратяване или спиране на лактацията, например след аборт.

Страничните ефекти включват главоболие, подуване, наддаване на тегло, болка в гърдите, гадене или повръщане, сърбеж по кожата и кърваво вагинално течение. При продължителна употреба е възможна съдова тромбоза.

Противопоказания

Списъкът с противопоказания е доста обширен. На практика съвпада с противопоказанията за други синтетични прогестогени, с изключение на Duphaston. Това са състоянията:

възраст до 18 години;
вероятен рак на гърдата или гениталиите;
бременност;
заболявания на черния дроб и бъбреците;
тромбофлебит, предишна съдова тромбоза;
кървене от пикочните пътища или влагалището с неизвестен характер;
предишна холестаза на бременност или пруритус;
затлъстяване;
херпетична инфекция;
индивидуална непоносимост.

Оргаметрил и Екслутон

Тези лекарства потискат овулацията и също така имат контрацептивен ефект. Свързва се с намаляване на вискозитета на цервикалната слуз, отслабване на контрактилитета на фалопиевите тръби, влошаване на свойствата на ендометриума, които допринасят за имплантирането на яйцеклетката.

Показания:

дисфункционално кървене от матката;
ендометриоза;
индивидуални случаи;
забавяне на нормалната менструация;
контрацепция.

Последиците от приема на прогестеронови лекарства от тази група: вагинално течение, промени в сексуалното желание, гадене, диария, наддаване на тегло, главоболие. Може да се появи повишаване на налягането или акне. По-рядко се появяват депресия, изпотяване, сърбеж, повишена кръвна захар, тромбоза и чувствителност на млечните жлези.

Противопоказания:

тежко чернодробно заболяване;
вагинално течение с неизвестна причина;
бременност, кърмене;
кожен сърбеж;
отосклероза (увреждане на слуха);
порфирия;
злокачествени тумори на гениталните органи или млечните жлези;
обилна менструация;
хипертония, диабет, епилепсия;
прехвърлен .

Вераплекс и Провера

Характеристика на лекарството Veraplex е способността му да инхибира растежа на хормонално чувствителни тумори. Поради това се предписва при рецидиви или метастази на рак на ендометриума, хормонално зависим рак на гърдата при жени в постменопауза, както и при рак на бъбреците.

Как да приемате лекарството в тези случаи, лекарят определя във всеки отделен случай. Той има същите странични ефекти като другите синтетични гестагени. Veraplex е противопоказан по време на бременност, кърмене, индивидуална непоносимост.

Provera се използва в гинекологията за лечение на ендометриоза и контрацепция. При продължителна употреба лекарството причинява атрофия на ендометриума. Лекарството се използва в онкологията при рак на матката, бъбреците, гърдата, простатата, при тежки случаи на ракова кахексия.

Бизан и Неместранд

Това лекарство има прогестогенна и значителна антиандрогенна активност. Той инхибира ефекта на естрогена върху ендометриалната тъкан, като инхибира нейното развитие. Затова Bysanne се използва за терапия. Предписва се като непрекъснат курс за шест месеца. Визан може да се използва за хормонозаместителна терапия.

В началото на терапията може да се появи вагинално зацапване, главоболие, депресивно настроение, акне и болезненост на млечните жлези. При продължителна терапия тези ефекти отслабват.

Противопоказания:

тромбофлебит;
ИБС, миокарден инфаркт, инсулт;
диабетна ангиопатия;
тежка чернодробна патология, по-специално рак;
подозрение за хормонално зависим рак на други органи, особено на млечните жлези;
кървене от гениталния тракт с неясен характер;
холестаза, прехвърлена по време на бременност;
непоносимост към лактоза;
възраст до 18 години;
индивидуална непоносимост;
бременност и кърмене.

Неместран има малко по-различна химическа структура, но се използва и за лечение на ендометриоза. За разлика от Byzanne, той се приема само 2 пъти седмично в продължение на шест месеца. Той има повече странични ефекти, те съвпадат с тези, характерни за синтетичните прогестогени. Лекарството е абсолютно противопоказано по време на бременност, тъй като има вредно въздействие върху плода. В момента на приемането му се изисква. Също така не може да се приема при заболявания на черния дроб и бъбреците, кърмене, индивидуална непоносимост.

контрацептиви

Само прогестогени, без естрогенен компонент, се съдържат в противозачатъчните таблетки Diamilla, Lactinet-Richter, Modell Mam и Charozetta. Основният механизъм на контрацептивния ефект е блокиране на синтеза на лутеинизиращия хормон на хипофизната жлеза и по този начин потискане на овулацията. Тези лекарства имат висока гестагенна и ниска андрогенна активност и са най-селективните (селективни) агенти за прогестероновите рецептори от всички по-горе.

Страничните ефекти включват главоболие, промени в либидото, гадене и повръщане, болезненост на млечните жлези и наддаване на тегло. Приемът е противопоказан при бременност, индивидуална непоносимост, заболявания на артериите и вените, вагинално кървене с неясен характер и тежки чернодробни заболявания.

Възможна е комбинация от прогестогенни контрацептиви с естроген.

Кои хапчета съдържат прогестерон, който е необходим за спешна контрацепция?

Това са Postinor, Escapel и Eskinor-F. Тези лекарства инхибират овулацията, оплождането и имплантирането на яйцеклетки. Ако ембрионът вече е нахлул в ендометриума, такива средства са неефективни. Следователно те трябва да се приемат не по-късно от 3 дни след полов контакт. Когато се използва лекарството на първия ден, неговата ефективност достига 95%, а след това намалява до 58%.

Тези средства се приемат по схема, обикновено 2-3 пъти. Те се понасят сравнително добре, понякога причиняват кожни обриви, гадене, болка в долната част на корема, умора и вагинално кървене.

Препаратите за посткоитална контрацепция са противопоказани:

на фона на бременност;
на възраст под 16 години;
с чернодробна недостатъчност;
с непоносимост към млечна захар или индивидуална свръхчувствителност.

Тези лекарства активно засягат репродуктивната система на жената, така че не се препоръчва да ги използвате по-често от веднъж на менструален цикъл.

Препаратите, съдържащи прогестерон, променят хормоналния фон на тялото. Неконтролирано приемане не се допуска. Но ползите от тях при патология на цикъла, спонтанен аборт, менопаузални нарушения и дори при онкологични заболявания често надвишават потенциалните опасности от терапията.

9409 0

Над 120 милиона жени по света използват хормонална контрацепция за предотвратяване на нежелана бременност. Съвременните хормонални контрацептиви, в зависимост от състава и начина на употреба, се разделят на:

а) комбиниран естроген-гестаген;

б) мини-хапчета (чисти прогестогени);

в) инжектиране (продължително);

г) подкожни импланти.

Комбинираните естроген-гестагенни препарати обикновено се наричат "комбинирани орални контрацептиви" (КОК). Всяка таблетка COC съдържа естроген и прогестоген. Като естрогенен компонент се използва главно етинилестрадиол, по-рядко местранол (последният частично се трансформира в етинилестрадиол в тялото на жената). Етинилестрадиолът е малко по-активен от местранола. Прогестогенният компонент е представен от 19-нортестостеронови производни: норетинодрел (1-во поколение); норетистерон, етинодиол диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (2-ро поколение); дезогестрел, гестоден, норгестимат (3-то поколение); и производни на 17а-хидроксипрогестерон - медроксипрогестерон ацетат. Прогестероновата активност на левоноргестрел и норгестрел е 10 пъти по-висока от тази на норетинодрел и етинодиол диацетат.

Новите производни на 19-норстероиди (гестоден, дезогестрел и норгестимат) са химически подобни на левоноргестрел, но имат по-изразен селективен ефект върху прогестероновите рецептори, потискайки овулацията в по-ниски дози от левоноргестрел, норетистерон и норетинодрел (норетинодрела и етинодиол диацетат в женската тялото се трансформират в норетистерон).

Андрогенната активност на прогестогените от трето поколение, в сравнение с левоноргестрел, е значително намалена и следователно се характеризира с ниска честота на нежелани реакции от андрогенен тип. В допълнение, прогестогените от трето поколение не нарушават липидния метаболизъм, не влияят на телесното тегло и не повишават риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания. Новите прогестогенни съединения осигуряват адекватен контрол на менструалния цикъл и следователно най-ниска честота на менструална дисфункция.

В съвременните COC съдържанието на естрогенния компонент е намалено до 30-35 mcg, прогестоген - до 50-150 mcg, което по отношение на първите комбинирани лекарства е 1/5-1/10. КОК с по-висока доза естроген не трябва да се използват за предпазване от бременност, а за лечение на редица гинекологични заболявания. В зависимост от вида и дозата на естрогена и прогестогена КОК имат предимно естрогенен, прогестогенен, андрогенен или анаболен ефект, поради което се различават както в структурата на нежеланите реакции, така и в биологичния ефект върху организма.

Механизмът на контрацептивното действие на КОК

Контрацептивният ефект на комбинираните естроген-прогестинови лекарства се основава на синергията на централните и периферните механизми, т.е. върху потискането на овулацията в резултат на инхибиторен ефект върху системата хипоталамус-хипофиза-яйчници, промяна в естеството на цервикалната слуз и промените в ендометриума, които предотвратяват имплантирането. Степента на въздействие върху системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка зависи от дозата, състава, продължителността на лекарството, както и първоначалното функционално ниво на тази система.

Ефектът на COC върху репродуктивната система:

хипоталамус-хипофизна жлеза: нивото на LH и FSH намалява до числа, съответстващи на ранната фоликулинова фаза на менструалния цикъл; отсъстват преовулаторни пикове;
яйчниците намаляват по размер още през първите 6 месеца от приема на лекарствата, тяхната макроструктура съответства на периода след менопаузата; овариалната хистоструктура се характеризира с наличие на атретични фоликули и развитие на фиброзни промени в стромата; има нарушение на реакцията на яйчниците към въвеждането на екзогенни гонадотропини;
ендометриум: при монофазна контрацепция в лигавицата на тялото на матката има бърза регресия на пролиферативни промени и преждевременно (10-ти ден от цикъла) развитие на долни секреторни трансформации, оток на стромата с децидуална трансформация, чиято степен варира в зависимост от дозата на прогестогенния компонент; при продължителна употреба на КОК често се развива атрофия на ендометриалните жлези; многофазните препарати осигуряват циклични промени в ендометриума, характерни за късните етапи на секрецията на нормален менструален цикъл, по-пълна пролиферация и развитие на спирални артерии, което осигурява ниска честота на менструални нередности по вида на интерменструалното кървене;
шийка на матката: наблюдава се хиперсекреция и промяна във физикохимичните свойства на слузта на цервикалния канал (нейният вискозитет и влакна се увеличават), предотвратявайки проникването както на сперматозоиди, така и на микроорганизми;
в епитела на влагалището се наблюдават трансформации, които са идентични с тези в прогестероновата фаза на менструалния цикъл (в резултат на това честотата на вагиналната кандидоза може да се увеличи).

Горните промени в репродуктивната система са преходни. Възстановяването на цикличната хормонална секреция и следователно овулацията, както и всички параметри до първоначалното ниво, зависи от вида на лекарството и продължителността на употребата му (след прием на трифазни и съвременни монофазни лекарства в продължение на 6-12 месеца, функцията на репродуктивната система се възстановява през първите 1-3 месеца).

Контрацептивният ефект на КОК е 0-0,9 бременности на 100 жени/години. „Провалите на контрацепцията“ се дължат главно на грешки при приема на лекарства (по-специално пропускане на хапчета, особено в началото или в края на менструалния цикъл).

По този начин, според повечето изследователи, правилната употреба на КОК осигурява 100% контрацептивен ефект, включително 7-дневни интервали между приема на лекарството.

В зависимост от съдържанието на естрогенни и / или прогестогенни компоненти КОК се разделят на моно- и многофазни.

Предимства на трифазната контрацепция и монофазните лекарствасъдържащи прогестогени от трето поколение:

2) в многофазните препарати, променливите съотношения на естроген и прогестоген имитират циклични промени в нивата на хормоните по време на физиологичния цикъл;

3) циклични промени в ендометриума с многофазна контрацепция (кратка пролиферативна фаза, образуване на секреторна трансформация, идентична със средния етап на секреция на физиологичния цикъл; по-пълна пролиферация и развитие на спирални артерии) причиняват ниска честота на менструална дисфункция ;

4) добра поносимост, ниска честота на нежелани реакции;

5) ранно възстановяване на фертилитета (след 6-12 месеца прием, овулацията се възстановява в рамките на 1-3 цикъла);

7) минимално въздействие върху системата за коагулация на кръвта, липидния и въглехидратния метаболизъм.

Показания:

необходимостта от надеждна контрацепция;
терапевтичен ефект при менструална дисфункция и / или някои патологични състояния (дисменорея, функционални кисти на яйчниците, предменструален синдром, менопаузен синдром, постхеморагична анемия, възпалителни процеси на матката и нейните придатъци в стадий на разрешаване, ендокринно безплодие, рехабилитация след извънматочна бременност, акне, мазна себорея , хирзутизъм; трябва да се подчертае, че при последните три състояния се предпочитат лекарства, съдържащи прогестогени от трето поколение - Marvelon, Mercilon, Silest);
необходимостта от обратим контрол на раждаемостта и/или подходящо разстояние между ражданията;
сексуална активност на млади нераждали жени (на тийнейджъри се препоръчва да приемат многофазни КОК или монофазни лекарства, съдържащи прогестогени от трето поколение);
състояние след аборт или раждане (разбира се, след спиране на кърменето);
фамилна анамнеза за рак на яйчниците.

Условия:

способност за спазване на режима на приемане на лекарства,
без активно пушене (над 10-12 цигари/ден).

Противопоказанияразделени на абсолютни и относителни. Абсолютнопротивопоказания за употребата на КОК: бременност, тромбоемболични заболявания, увреждане на съдовете на мозъчната система, злокачествени тумори на репродуктивната система и млечните жлези, тежка чернодробна дисфункция, цироза (изброените заболявания са налице или са били отбелязани по-рано).

роднинапротивопоказания за употребата на КОК: тежка токсикоза през втората половина на бременността, идиопатична жълтеница в историята, херпес на бременността, сърбеж по време на бременност, тежка депресия, психоза, бронхиална астма, епилепсия, тежка хипертония (160/100 MMHg), сърповидно-клетъчна анемия, тежък диабет, ревматично сърдечно заболяване, отосклероза, хиперлипидемия, тежко бъбречно заболяване, разширени вени и тромбофлебит, калкулозен холецистит, кистозна бенка (до изчезване на човешкия хорионгонадотропин в кръвта), кървене от гениталния тракт с неясна етиология, хиперпролактинемия, затлъстяване от 3-4 градуса, активно тютюнопушене (над 10-12 цигари / ден), особено на възраст над 35 години.

Нежеланите реакции и усложненията, свързани с приема на КОК, са свързани с нарушение на баланса естроген-прогестин и могат да възникнат както при излишък на хормони, така и при техния дефицит. Тези усложнения (странични ефекти) обикновено се разделят на естроген- и гестаген-зависими.

Естроген-зависими странични ефекти: гадене, чувствителност и/или уголемяване на млечните жлези, задържане на течности и свързаното с това циклично наддаване на тегло, повишена вагинална лигавична секреция, ектопия на цилиндричния епител на шийката на матката, главоболие, световъртеж, раздразнителност, крампи на краката, подуване на корема , хлоазма, хипертония, тромбофлебит.

Гестаген-зависими (андроген-зависими) нежелани реакции: повишен апетит и телесно тегло, депресия, повишена умора, намалено либидо, акне, повишено омазняване на кожата, невродермит, сърбеж, обрив, главоболие (между приема на лекарството), уголемяване и болезненост на млечни жлези, оскъдна менструация, горещи вълни, вагинална сухота, вагинална кандидоза, холестатична жълтеница. При липса на естроген могат да се появят раздразнителност, зацапване между менструално кървене в началото и/или средата на цикъла, слаба менструална реакция или липсата й, намалено либидо, намалени млечни жлези, главоболие и депресия.

При липса на прогестогени: междуменструално зацапване в края на цикъла, обилна менструална реакция или нейното забавяне. Приемливостта на КОК се определя от развитието, продължителността и тежестта на нежеланите реакции, които имат чисто индивидуален характер. В зависимост от времето на възникване на нежеланите реакции реакциите се делят на ранни и късни. Ранни (гадене, замаяност, болезненост и уголемяване на млечните жлези, междуменструално зацапване, коремна болка) - се образуват, като правило, през първите 3 месеца от употребата на лекарството и в повечето случаи изчезват сами с течение на времето. Късните (умора, раздразнителност, депресия, акне, наддаване на тегло, намалено либидо, зрителни увреждания, забавена менструална реакция) се развиват на по-късна дата (над 3-6 месеца).

Неконтрацептивни (терапевтични) свойства на COC:

регулиране на менструалния цикъл (спиране на алгоменорея, хиперполименорея, овулационна болка, отделни симптоми на предменструален синдром);
профилактика на доброкачествени и злокачествени тумори на яйчниците, рак на ендометриума, кистозна мастопатия, както и доброкачествени тумори на млечните жлези (употребата на COC в продължение на четири или повече години намалява риска от развитие на тези заболявания с 50%);
предотвратяване на постменопаузална остеопороза;
профилактика на маточни фиброиди, ендометриоза, функционални кисти на яйчниците;
КОК предотвратяват развитието на извънматочна бременност; възпалителни процеси на гениталните органи поради промяна във физикохимичните свойства на цервикалната слуз (последната осигурява плътна бариера не само за сперматозоидите, но и за патогенната флора, включително гонококи);
профилактика на ревматоиден артрит, стомашна язва;
лечение на акне, себорея, хирзутизъм;
наличието на "rebound-ефект", използван за лечение на определени форми на безплодие.

За осигуряване на "спешна" контрацепция с КОК е разработена специална схема (методът на Юзпе), която се отличава с висока контрацептивна ефективност: през първите 72 часа след "непокрит" полов акт се приемат 3 таблетки монофазни КОК; след 12 часа лекарството се повтаря в същата доза. По правило два дни след използването на схемата за "спешна" контрацепция се появява зацапване от гениталния тракт. Въпреки високата контрацептивна надеждност на "спешния" метод, трябва да се има предвид, че тази схема е предвидена само за изключителни ситуации и не може да се използва повече от 1 път през годината.

Подбрани лекции по акушерство и гинекология

Изд. А.Н. Стрижакова, А.И. Давидова, Л.Д. Белоцерковцева