Синдром на болка при вертеброгенни лезии. Принципи на лечение на синдрома на вертеброгенна болка. Синдроми на вратния рефлекс

Описание:

Болката в гърдите е едно от най-честите оплаквания, за които пациентите търсят лекарска помощ. Диференциалната диагноза и лечението в тези ситуации е трудна задача. Известно е, че има около 40-50 причини за болка в гърдите. По честота на възникване водещи са сърдечните причини (ангина пекторис, инфаркт на миокарда и др.), като в същото време остава висок процент на пациентите с вертеброгенна болка.

Симптоми на вертеброгенна гръдна болка:

Клиничните синдроми на лезиите на гръдния кош са свързани с неговите функционални и анатомични особености. По този начин поддържащата функция на гръдните междупрешленни (фасетни) стави се увеличава с ротационни движения. В този случай основното натоварване пада върху предните отдели на междупрешленните дискове, където по-често се появяват дегенеративни лезии. При различни деформации на гръбначния стълб страдат ставите на главите на ребрата и туберкулите на ребрата или композитната костовертебрална става като цяло. Заболяванията на гръдните органи и предимно хроничните обструктивни белодробни заболявания също допринасят за образуването на артроза. Болката в горния крайник и раменния пояс може да се дължи на компресия на нервно-съдовия сноп от различни плътни структури (кости, връзки, мускули) в гръдния отвор. Тъй като нервно-съдовият сноп протича в тясно пространство между ключицата и първото ребро, както и мускулите на шията, тогава при всяко патологично отклонение в тях може да възникне компресия на съдове или нерви.
Основните клинични прояви на вертеброгенната патология на торакално ниво са дорсалгия и пекталгия. Те са основните източници на синдроми на мускулно-скелетна болка. Болката е дълбока, избухваща, болезнена, пареща, най-интензивна през нощта, усилваща се при вибрации, охлаждане, въртене на тялото, по-рядко при навеждане настрани. Изправянето на тялото е придружено от чувство на умора в гърба. Болката в ставите на главите и туберкулите на ребрата се увеличава с дълбоко вдъхновение. Локализиран е в междуребрените пространства, понякога придружен от затруднено дишане, особено при вдишване. Болката може да продължи един ден или повече. Провокативни тестове за появата му са перкусия по спинозните процеси, зони на капсули на ставите на туберкулите на ребрата и ротация на тялото. Характерен е синдромът на болезненост на гръдната кост - зоната на началото на стерноклеидомастоидния мускул. Болката от зоната на мечовидния израстък се разпространява в двете субклавиални области и по протежение на предните вътрешни повърхности на ръцете. С патологията на синхондроза на VII-X ребра се увеличава подвижността на края на един хрущял, което води до неговото плъзгане и травматизиране на нервните образувания. При вертеброгенна стимулация на рецепторите на засегнатия двигателен сегмент (рецептори на фиброзния пръстен на междупрешленния диск, задния надлъжен лигамент, ставни капсули, автохтонни мускули на гръбначния стълб) се появяват не само локални болки в гръдната област и мускулно-тонични нарушения , но и различни рефлекторни реакции от разстояние - в областта на покривните тъкани, инервационно свързани със засегнатите гръбначни сегменти. Ноцицептивната аферентация, навлизаща в различни части на централната нервна система, предизвиква комплекс от интегративни реакции, които еволюционно са насочени към функционално обездвижване на засегнатите части. Това е мускулно-тонично напрежение на паравертебралните и екстравертебралните скелетни мускули. Отправната точка за формирането на локален мускулен хипертонус се счита за статична работа с ниска интензивност за дълго време. При условия на постоянна изкривена аферентация инхибиторните процеси са отслабени, което в крайна сметка води до повишаване на тонуса на целия мускул. Освен локалните и спиналните сегментни механизми, в патогенезата на хипертоничността участват надсегментни структури - еферентни низходящи пътища (ретикулоспинални, руброспинални и пирамидни). В зависимост от това върху кои нервни образувания засегнатите структури на PDS имат патологичен ефект, се разграничават миофасциални, компресионни и рефлекторни вертебрални синдроми.
Миофасциалните синдроми се срещат в 7-35% от случаите. Тяхната поява се провокира от увреждане на меките тъкани с хеморагия и серозно-фиброзна екстравазация, патологична импулсация при висцерални лезии, вертеброгенни фактори. Болката се причинява от мускулен спазъм и нарушена микроциркулация в мускула. Характеризира се с поява или засилване на болка при свиване на мускулни групи, движение на ръцете и торса. Интензивността на синдрома на болката може да варира от дискомфорт до силна болка.
Компресионните синдроми в гръдния кош са доста редки, въпреки богатата радиологична изява. Клинично това се проявява с поясна болка и хипалгезия в съответните дерматоми с компресия на корена, а с компресия на гръбначния мозък - болка, проводна хипалгезия и тазови гръбначни нарушения. Обективното нарушение на чувствителността се изразява под формата на хиперестезия или хипестезия. По-често се нарушават болката и тактилните усещания, по-рядко - температурната чувствителност. Мускулно-ставното чувство обикновено е запазено. В зоната на инервация на засегнатите корени се откриват чувствителни нарушения. Двигателните нарушения не са толкова изразени и зависят от местоположението и степента на увреждане на корените, волевите движения в острия период са ограничени, но парезата е рядка. Понякога могат да се наблюдават фасцикулации в мускулите, инервирани от коренчетата. В допълнение към компресионно-исхемичните радикулопатии, интеркосталните невропатии са още по-чести. Това се улеснява от някои топографски анатомични връзки на междуребрените нерви. В долните части на гръдния кош междуребрените нерви в началото си преминават директно в капсулата и главата на подлежащото ребро. Тук във връзка с честите артрози и периартрози на ставите на главата на реброто се формират условия за невропатия на междуребрените нерви. Дълбочината на аналгезията при патологията е по-малка, отколкото при компресионните радикулопатии. С болка в пояса, парестезия, често се диагностицира интеркостална невралгия. Трябва обаче да знаете, че само острият херпесен ганглионеврит (херпес зостер) е истинска интеркостална невралгия. При компресиране на дисковата херния на радикуломедуларните артерии или техните клонове се развива спондилогенна радикуломиелоисхемия. Симптомите на увреждане на гръдните сегменти на гръбначния мозък се появяват остро, бавно прогресиращи в продължение на няколко седмици. Появата на симптоми на увреждане на гръбначния мозък изисква задълбочено клинично, неврологично и параклинично изследване. Мануалната терапия е противопоказана.

Причини за вертеброгенна гръдна болка:

По правило първичната вертеброгенна болка в областта на гръдния кош е свързана с дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб (дорзопатия, спондилоза и спондилартроза). Развитието им е свързано с генетична предразположеност, възраст и влиянието на рискови фактори. Дегенеративно-дистрофичните промени водят до появата на функционални блокади и други нарушения на биомеханиката на гръбначния стълб. Това може да служи като отключващ фактор за заболявания на вътрешните органи, сегментарно свързани със засегнатия гръбначен стълб.
В същото време трябва да се има предвид, че вътрешните органи нямат строга сегментна инервация. Така например стомахът, черният дроб, бъбреците, панкреасът получават инервация от един и същ целиакичен плексус. Всички физиологични и патологични реакции не се ограничават само до един сегмент, а преминават в зоните на съседните метамери. В допълнение, патологията на гръбначния стълб причинява многостранни нарушения на нервната регулация и трофиката на различни вътрешни органи, което води до развитие на функционални разстройства и органична патология и може да причини соматично заболяване. Много местни и чуждестранни автори твърдят, че в развитието на вертеброгенните лезии основното място заема неравномерното мускулно обучение. Например, преобладаването на флексорите над екстензорите допринася за изместване и сублуксация в междупрешленните стави. Изместване или пролапс на междупрешленните дискове под формата на издатини или хернии на междупрешленните дискове в комбинация с локални реактивни промени са причините за нарушение и увреждане на корените на междупрешленните нерви. Гръбначният стълб, засегнат от остеохондроза, образува поток от патологични импулси с множество рецептори, които в комбинация с неблагоприятния ефект от механичното претоварване образуват спазматични зони в мускулите, което води до развитие на уплътнени нишки, съдържащи болезнени плътни възли, или тригерни точки (тригерни точки). Тези тригерни точки причиняват развитието на така наречените миофасциални болкови синдроми, които определят тежестта на заболяването при пациентите.
Вторичната вертеброгенна болка възниква, когато гръбначният стълб е засегнат от различни заболявания (инфекциозни, онкологични, травми и др.). По-чести са травматични и инфекциозни заболявания, анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), по-рядко - тумори и идиопатична спондилопатия (ювенилна дорзална кифоза или болест на Шойерман).
Дорзопатиите са най-честата причина за първична вертеброгенна болка. Дорзопатията е група от заболявания на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан, чийто водещ симптомен комплекс е болка в тялото и крайниците с невисцерална етиология. Обсъждайки проблемите на гръдната болка, трябва да се отбележи, че дорзопатията е сложен каскаден процес. Наследственото предразположение, микротравматизацията, неправилният двигателен стереотип водят до дегенерация на гръбначния двигателен сегмент (VMS). Тъканните деформации, възникващи под въздействието на статично-динамични натоварвания, са причина за постоянно дразнене на болковите рецептори. Постепенно се възстановява механичната стабилност на PDS поради маргинални израстъци (остеофити), фиброза на дисковете и капсулата, анкилоза на фасетните стави, удебеляване на връзките. Понякога това води до спонтанно отшумяване на болката, по-често причиняват спинална стеноза. Остеофитите, насочени към гръбначния канал, могат да наранят корените, причинявайки или засилвайки болката. Патологичните импулси от надлъжния лигамент, фиброзния пръстен, периоста на прешлените, други връзки и ставни капсули следват през задния корен към задния рог на гръбначния мозък, причинявайки рефлексни болкови явления и могат да преминат към предните и страничните рога. След това те следват към набраздените мускули, предизвиквайки тяхното рефлексно напрежение (защита), мускулно-тоничен рефлекс, вазомоторни и други висцерални рефлекси; към гладката мускулатура, включително съдовата; към висцерални органи (вазомоторни и други висцерални рефлекси). Под въздействието на продължителна импулсация тъканите, особено исхемичните, претърпяват дистрофични промени. Това се отнася предимно за връзки, прикрепени към костни издатини, особено в области близо до ставите. Тези дистрофични промени се определят като невроостеофиброза.

Заболявания, които са придружени от вертеброгенна болка в гърдите

Лечение на вертеброгенна гръдна болка:

Основните принципи на лекарствената терапия за вертеброгенна гръдна болка са ранното начало, облекчаване на болката, комбинация от патогенетична и симптоматична терапия. Лекарствената терапия се състои от нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС (както единични - за спиране на атака, така и курс) и централни мускулни релаксанти.
За лечение на болка в гърдите адекватната аналгезия е от първостепенно значение. НСПВС остават първият избор за облекчаване на болката. Когато се използват традиционни НСПВС, противовъзпалителните, антипиретичните и антиангинозните ефекти понякога се комбинират с улцерогенен гастротоксичен ефект и могат да доведат до увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт, нарушена бъбречна функция и др. Този риск е свързан с основния механизъм на действие на НСПВС - безразборно инхибиране на биосинтезата на простагландин в различни органи. Въпреки че в момента са известни около 100 НСПВС от различни класове, търсенето на нови представители на тази група продължава. Това се дължи на необходимостта от лекарства, които имат както оптимално съотношение на аналгетично и противовъзпалително действие, така и висока степен на безопасност.
Едно от съвременните лекарства от тази група, което оптимално съчетава изразен аналгетичен ефект с минимален брой странични ефекти и усложнения, е Xefocam (lornoxicam). Лекарството е НСПВС с изразен аналгетичен ефект, дължащ се на инхибиране на синтеза на простагландин, инхибиране на изоензимите на циклооксигеназата и потискане на образуването на свободни радикали от активирани левкоцити и левкотриени. Лекарството активно стимулира производството на ендогенен динорфин и ендорфин, което е допълнителен физиологичен механизъм за облекчаване на болкови синдроми с всякаква интензивност и локализация. Плазменият полуживот на лекарството е приблизително 4 часа, което е значително по-малко от това на други НСПВС от групата на оксикам. Поради такъв кратък плазмен полуживот, Ksefokam има по-малко странични ефекти, тъй като в периода между дозите е възможно да се възстанови физиологичното ниво на простагландини, необходими за защита на стомашната лигавица и поддържане на нормалния кръвен поток в бъбреците, докато има няма кумулация и риск от предозиране. Абсолютната бионаличност на лекарството е 97%, максималната му концентрация в плазмата се достига в рамките на 15 минути след интрамускулно инжектиране, а степента на свързване с плазмените протеини е 99%, което обаче не предотвратява активното му проникване в ставата. Лекарството се метаболизира напълно в черния дроб под действието на цитохром Р-450 с образуването на фармакологично неактивни метаболити, приблизително 1/3 от които се екскретират от бъбреците с урината и 2/3 от черния дроб и червата, докато има няма ентерохепатална циркулация. Този двоен път на екскреция намалява натоварването на тези органи и подобрява поносимостта на Xefocam, поради което при лека до умерена чернодробна и / или бъбречна недостатъчност не се изисква коригиране на дозата. Фармакокинетичните процеси при възрастни и млади хора при употребата на лекарството протичат приблизително еднакво, така че не се изисква корекция на дозата на лекарството при възрастни хора. Като цяло, за разлика от други НСПВС, Ksefokam има ниска хепато-, нефро- и хематотоксичност, добра стомашно-чревна поносимост, неговият алергичен потенциал също беше признат за нисък.
За постигане на бърз аналгетичен ефект без използване на парентерален (мускулен) начин на приложение, който е характерен за "стандартните" НСПВС, компанията разработи Xefocam Rapid. Това е таблетен препарат, предназначен за бързо и ефективно лечение на остра болка. Всички съществуващи днес таблетни форми на НСПВС се разтварят и абсорбират в тънките черва на човека, което значително увеличава времето преди началото на действието на лекарството. Фармакокинетиката на Xefocam Rapid, когато се приема перорално, е подобна на интрамускулния метод за приложение на анестетично ненаркотично лекарство. практически в
3 пъти. Това се постига благодарение на уникалния състав и дизайн на новата таблетка Xefokam Rapid. Лорноксикам, съдържащ се в таблетката Xefocam Rapid, е поставен в микрогранули, покрити с буферно вещество. Покритието на гранулите, реагирайки със стомашния сок, създава леко алкална среда, в която лорноксикамът бързо се разтваря и абсорбира в кръвта.

Къде да отидем:

Медицински институции: Москва. Санкт Петербург. Красногорск. Ступино. Щелково. Отрадное. Железопътна линия. Барнаул. Казан. Мурманск. Туапсе. Пушкино. Митищи. Троицк. Обнинск. Балашиха. Нижни Новгород. Арзамас. Архангелск. Новосибирск. Ростов на Дон. Таганрог. Астрахан. Краснодар. Йейск. Батайск. Новочеркаск. Каменск-Шахтински. Екатеринбург. Нижни Тагил. Березники. Киров. пермски. Самара. Саратов. Тюмен. Ярославъл. Волгоград. Фролово. Волжски. Челябинск. Миас. Иваново. Ижевск. Уфа. Чебоксари. Воронеж.

Вертеброгенна болка Причините за вертеброгенна болка в гърба често са дегенеративно-дистрофични процеси: остеохондроза и спондилартроза. При остеохондрозата се засяга предимно междупрешленният диск, което води до реактивни промени в телата на съседните прешлени, тъканите на фасетните стави и връзките. Първоначално процесът се локализира в пулпозното ядро на междупрешленния диск, което става по-малко еластично поради загуба на влага. Под въздействието на механични натоварвания пулпозното ядро може да секвестрира и да изпъкне към фиброзния пръстен на диска. С течение на времето се образуват пукнатини върху фиброзния пръстен. Диск с модифицирано ядро и анулус фиброзус може да пролабира в лумена на гръбначния канал (пролапс на диска) и масите на нуклеус пулпозус проникват през фисурите на фиброзния анулус, образувайки дискови хернии. Описаните процеси в единия гръбначен сегмент водят до реактивни изменения от страна на съседни прешлени и междупрешленни стави, в резултат на което се нарушава кинематиката на целия гръбначен стълб. Освен това в процеса може да участва и жълтият лигамент, който с времето се удебелява и оказва натиск върху коренчето или мембраните на гръбначния мозък. С годините процесът може да се стабилизира поради дискова фиброза, но никога не се обръща. Вродени костни аномалии, прекомерна физическа активност и други причини, които допринасят за износването на хрущялната тъкан, водят до развитие на остеохондроза на гръбначния стълб и влошаване на нейния ход. В зависимост от това кои структури на гръбначния стълб участват в процеса във всеки конкретен случай, в клиничната картина преобладават компресионните или рефлексните синдроми (виж таблицата). Синдроми на компресия се развиват, ако променените структури на гръбначния стълб деформират или компресират корените, кръвоносните съдове или гръбначния мозък. Рефлекторните вертеброгенни синдроми възникват в резултат на дразнене на различни структури на гръбначния стълб, който има мощна сензорна инервация. Смята се, че само костната тъкан на гръбначните тела и епидуралните съдове не съдържат ноцицептивни рецептори. Аферентните импулси от раздразнените елементи на гръбначния стълб през задния корен и гръбначните структури се затварят върху мотоневроните на предния рог, причинявайки мускулно-тонични реакции на подходящо ниво. Трябва обаче да се помни, че разделянето на вертеброгенните синдроми на компресионни и рефлексни е много условно, тъй като рефлексните синдроми могат да се появят в чиста форма или да придружават прояви на компресия. Според локализацията се разграничават вертеброгенни синдроми на цервикално, гръдно и лумбосакрално ниво. Синдроми на лумбална компресия

Компресионни синдроми се развиват, ако променените структури на гръбначния стълб деформират или компресират корените, кръвоносните съдове или гръбначния мозък.Горните лумбални компресионни синдроми са сравнително рядка локализация. Компресията на LII корена (LI-LII диск) се проявява с болка и загуба на чувствителност по вътрешната и предната повърхност на бедрото и намаляване на рефлексите на коляното. Компресията на корена на LIV (LII-LIV диск) се проявява с болка по предно-вътрешната повърхност на бедрото, намаляване на силата и последваща атрофия на четириглавия бедрен мускул и загуба на коленния рефлекс. Компресията на LV корен (LIV-LV диск) е често срещана локализация. Проявява се с болка в долната част на гърба с ирадиация по външната повърхност на бедрото, предно-страничната повърхност на подбедрицата, вътрешната повърхност на стъпалото и палеца. Има хипотония и хипотрофия на тибиалния мускул и намаляване на силата на дорзалните флексори на палеца. Компресията на SI корен (LV-SI диск) е най-честата локализация. Проявява се с болка в седалището с ирадиация по външния ръб на бедрото, подбедрицата и ходилото. Силата на трицепсния мускул на долния крак намалява, чувствителността в зоните на облъчване на болката е нарушена, ахилесовият рефлекс избледнява.

Синдроми на лумбален рефлекс

Рефлексните вертеброгенни синдроми възникват в резултат на дразнене на различни структури на гръбначния стълб, който има мощна сензорна инервация Лумбаго - остра болка в долната част на гърба (болки в гърба). Развива се след тренировка. Проявява се с остри болки в лумбалната област. Обективно се определя анталгична поза, напрежение на лумбалните мускули. Неврологичните симптоми на загуба на функция на корените или нервите на лумбосакралната област, като правило, не се откриват. Лумбодиния е хронична болка в кръста. Проявява се с тъпа болка в долната част на гърба. Палпацията определя болезнеността на спинозните процеси и интерспинозните връзки и фасетните стави (на разстояние 2-2,5 cm от средната линия) в лумбалната област. Движението в лумбалната област е ограничено. Сензорните нарушения не са определени.

Синдром на пириформис. Увреждане на седалищния нерв.Пириформният мускул произхожда от предния ръб на горния сакрум и се вмъква върху вътрешната повърхност на големия трохантер на бедрената кост. Основната му функция е отвличане на бедрото. Седалищният нерв минава между пириформния мускул и сакроспинозния лигамент. Следователно, когато пириформният мускул е напрегнат, е възможно притискане на нерва, което се случва в някои случаи при лумбална остеохондроза. Клиничната картина на синдрома на пириформис се характеризира с остра болка в субглутеалната област с ирадиация по задната повърхност на долния крайник. Аддукцията на тазобедрената става причинява болка (тест на Боне), ахилесовият рефлекс е намален. Синдромът на болката е придружен от регионални вегетативни и вазомоторни нарушения, чиято тежест зависи от позицията на тялото - болката и вегетативните нарушения намаляват в легнало положение и се увеличават при ходене. Кокцигодиния - болка в сакрума. Полиетиологичен клиничен синдром, който може да се дължи на дископатия на първия кокцигеален диск, причиняваща рефлекторно напрежение в мускулите на тазовото дъно или патология на връзките. Чувствителни нарушения не са открити. Ректалното изследване разкрива области на болка от засегнатите мускули (по-често от страната на мускула, който повдига ануса).

Диференциална диагноза на компресивен и рефлексен вертеброгенен синдром

Компресия	рефлекс
Болката е локализирана в гръбначния стълб, излъчваща се към крайника, до пръстите на ръцете или краката	Болка локална, тъпа, дълбока, без ирадиация
Болката се усилва при движение в гръбначния стълб, кашляне, кихане, напъване	Болката се усилва от натоварването на спазмодичния мускул, дълбокото му палпиране или разтягане.
Характерни са регионалните вегетативно-съдови нарушения, често в зависимост от положението на тялото	Регионалните вегетативно-съдови нарушения не са типични
Определят се симптомите на загуба на функцията на компресираните корени: нарушена чувствителност, мускулна хипотрофия, намалени сухожилни рефлекси	Няма симптоми на отнемане

Лечение на синдроми на вертеброгенна болкаВ острия период на заболяването, когато синдромът на болката е значително изразен, основната задача на лекаря е да облекчи болката. За да изпълните успешно тази задача, трябва: 1. Създайте спокойствие за гръбначния стълб. За да направите това, под матрака се поставя щит или пациентът се поставя върху специален ортопедичен матрак. В рамките на 5-7 дни се ограничава двигателният режим, като пациентът има право да става само с имобилизиращ колан или корсет и само ако това е физиологично необходимо. През останалото време е показана почивка на легло. Разширяването на двигателния режим се извършва внимателно, препоръчаните движения не трябва да причиняват болка. 2. Лекарственото лечение трябва да бъде изградено, като се вземат предвид всички връзки в патогенезата на синдрома на болката. Източникът на болка при компресионни синдроми са патологично променени структури на гръбначния стълб, които или дразнят тъканните ноцицептори, или компресират гръбначните коренчета. При рефлексни синдроми източникът на болка може да бъде както самият гръбначен стълб, така и рефлекторните спазматични мускули, които образуват тунелни синдроми. В допълнение, при хронична (продължаваща повече от 3 месеца) или повтаряща се болка се развиват депресивни, тревожни, хипохондрични и други афективни разстройства. Наличието на такива нарушения трябва да се идентифицира активно и да се лекува, тъй като те имат много негативно влияние върху хода на заболяването. 3. Нелекарствено лечение. При лечението на вертеброгенни болкови синдроми широко се използват физиотерапия, мануална терапия, кинезитерапия и др.. 4. Хирургично лечение. Използва се, когато консервативното лечение е неефективно в продължение на 4 месеца или има признаци на компресия на гръбначния мозък с дисфункция на тазовите органи, проводни сетивни нарушения или увреждане на централния моторен неврон (при наличие на пирамидни признаци).

Медицинско лечение 1. Аналгетици, противовъзпалителни нестероидни лекарства, анестетици. За облекчаване на болката е показана употребата на аналгетици метамизол натрий (аналгин), парацетамол, трамадол (трамал) и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) ентерално и парентерално. Употребата на НСПВС е патогенетично оправдана, тъй като лекарствата от тази група имат аналгетичен ефект, а също така, поради ефекта върху циклооксигеназата (COX-1 и COX-2), инхибират синтеза на простагландини, което предотвратява сенсибилизацията на периферните ноцицептори и развитието на неврогенно възпаление. От лекарствата от тази група са се доказали добре: диклофенак, който се предлага под формата на таблетки от 50 и 100 mg, ректални супозитории и разтвори за парентерално приложение. Кеторолак (долак) има мощен аналгетичен ефект, който се препоръчва да се прилага при силни болкови синдроми при 30 mg интрамускулно в продължение на 3-5 дни и след това да се премине към таблетни форми, като се предписват 10 mg 3 пъти на ден след хранене за не повече от 5 дни. В допълнение към изброените по-горе могат да се използват и други лекарства от тази група: мелоксикам (Movalis), лорноксикам (Xefocam), кетопрофен (Ketonal) и др. Но трябва да се помни, че повечето НСПВС са противопоказани при язви на стомаха и дванадесетопръстника, с склонност към кървене. Ако пациентът е диагностициран с горните заболявания, дори в ремисия, изброените НСПВС са противопоказани. В такива случаи лекарствата на избор са селективни COX-2 инхибитори, които нямат толкова значим ефект върху стомашно-чревния тракт. Целекоксиб (Celebrex) е селективен инхибитор на COX-2. Трябва да се прилага в доза от 200 mg 3 пъти дневно след хранене в продължение на 7-10 дни. За намаляване на болката могат да се направят паравертебрални блокади с анестетик (прокаин, лидокаин и др.) В комбинация с кортикостероиди (50 mg хидрокортизон, 4 mg дексаметазон и др.). Блокадата с използване на анестетици и кортикостероиди се препоръчва да се извършва 1 път на 3 дни. В повечето случаи 3-4 блокади са достатъчни за курс на лечение (премахване на остра болка). 2. Съдови средства. Като се има предвид задължителното участие на вазомоторния компонент в патогенезата на вертеброгенните синдроми, особено от компресионен характер, е необходимо да се въведат вазоактивни лекарства в лечебния комплекс. Изборът на лекарство зависи от наличието на съпътстващо съдово заболяване и тежестта на вазомоторните нарушения. При леки случаи е достатъчно перорално приложение на вазодилататори (препарати с никотинова киселина или техни аналози). Ако пациентът е диагностициран с тежка компресионна радикулопатия, е необходимо парентерално приложение на средства, които нормализират както артериалния приток, така и венозния отток на пентоксифилин (трентал). 3. Психотропни лекарства. Пациентите с хронична болка се нуждаят от корекция на афективните разстройства. За извършване на адекватна корекция на психоафективните разстройства е необходима тяхната диагностика (консултация с психотерапевт или психодиагностично изследване). В случай на преобладаване на тревожно-депресивни и депресивни разстройства е показано назначаването на антидепресанти. Предпочитание се дава на лекарства, които, заедно с антидепресантите, имат анксиолитично действие: амитриптилин - от 25 до 75 mg / ден. в рамките на 2-3 месеца, тианептин (коаксил), миансерин (леривон) и др. Ако пациентът е доминиран от хипохондрични разстройства, трицикличните антидепресанти трябва да се комбинират с невролептици, които не причиняват екстрапирамидни нарушения тифидазин (сонапакс) - 25-50 mg / ден., сулпирид (еглонил) - 25-50 mg / ден.

Нелекарствено лечение на синдроми на вертеброгенна болкаФизиотерапията заема важно място в лечението на болковите синдроми. В острия период на заболяването се предпочита използването на физически фактори, които намаляват болката, подобряват регионалната хемодинамика, особено изтичането на кръв от зоната на компресия, облекчават мускулния спазъм. На първия етап се използват диадинамични токове, микровълнови полета, магнитотерапия, ултравиолетова радиация, акупунктура. С намаляването на болката се предписва физиотерапия, която подобрява трофиката на тъканите, увеличава обхвата на движение (лазерна терапия, масаж, фототерапия, кинезитерапия). По време на периода на възстановяване е показано активно включване на пациента в процеса на лечение: разширяване на двигателния режим, укрепване на мускулния корсет и др. Трябва да се помни, че пълноценното комплексно лечение на пациенти с вертеброгенни лезии на нервната система позволява постигане на пълна и дългосрочна ремисия. При липса на болка е необходимо да се препоръча активен начин на живот, физическо възпитание (без значителни вертикални и „усукващи“ натоварвания на гръбначния стълб) и развлекателно плуване.

Заглавие Клиника, диагностика и лечение на синдроми на вертеброгенна болка
_Автор
_Ключови думи

Л. Г. Турбина, доктор на медицинските науки, професор, МОНИКИ, Москва

Болката в гърба и крайниците, която не е свързана с възпалителни лезии на периферните нерви, в нашата страна традиционно се нарича вертеброгенна, като етиологичен фактор включва остеохондроза на гръбначния стълб. Проучванията от последното десетилетие обаче показват, че остеохондрозата е само една от причините за такава болка, но не и основната.

Причините за болки в гърба могат да бъдат разделени на вертеброгенни и невертеброгенни.

Вертеброгенни причини за болка в гърба и крайниците:

дискова херния
спондилоза
остеофити
Сакрализация или лумбаризация
Артроза на междупрешленните (фасетни) стави
Анкилозиращ спондилит
Спинална стеноза
Нестабилност на гръбначния сегмент със спондилолистеза
Вертебрални фрактури
остеопороза
Тумори на прешлените
Анкилозираща спондилартроза
Функционални нарушения на гръбначния стълб

Невертеброгенни причини за болка в гърба:

Синдром на миофасциална болка
Психогенна болка
Отразена болка при заболявания на вътрешните органи
Интра- и екстрамедуларни тумори
Метастатични лезии
Сирингомиелия
Ретроперитонеални тумори

Нека разгледаме подробно етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на най-честите вертеброгенни и невертеброгенни болки.

Вертеброгенна болка

Причините за вертеброгенна болка в гърба често са дегенеративно-дистрофични процеси: остеохондроза и спондилартроза. При остеохондрозата се засяга предимно междупрешленният диск, което води до реактивни промени в телата на съседните прешлени, тъканите на фасетните стави и връзките.

Първоначално процесът се локализира в пулпозното ядро на междупрешленния диск, което става по-малко еластично поради загуба на влага. Под въздействието на механични натоварвания пулпозното ядро може да секвестрира и да изпъкне към фиброзния пръстен на диска.

С течение на времето се образуват пукнатини върху фиброзния пръстен. Диск с модифицирано ядро и анулус фиброзус може да пролабира в лумена на гръбначния канал (пролапс на диска) и масите на нуклеус пулпозус проникват през фисурите на фиброзния анулус, образувайки дискови хернии. Описаните процеси в единия гръбначен сегмент водят до реактивни изменения от страна на съседни прешлени и междупрешленни стави, в резултат на което се нарушава кинематиката на целия гръбначен стълб. Освен това в процеса може да участва и жълтият лигамент, който с времето се удебелява и оказва натиск върху коренчето или мембраните на гръбначния мозък. С годините процесът може да се стабилизира поради дискова фиброза, но никога не се обръща.

Вродени костни аномалии, прекомерна физическа активност и други причини, които допринасят за износването на хрущялната тъкан, водят до развитие на остеохондроза на гръбначния стълб и влошаване на нейния ход.

В зависимост от това кои структури на гръбначния стълб участват в процеса във всеки конкретен случай, в клиничната картина преобладават компресионните или рефлексните синдроми (виж таблицата).

Синдроми на компресиясе развива, ако променените структури на гръбначния стълб деформират или компресират корените, кръвоносните съдове или гръбначния мозък. Рефлекторните вертеброгенни синдроми възникват в резултат на дразнене на различни структури на гръбначния стълб, който има мощна сензорна инервация. Смята се, че само костната тъкан на гръбначните тела и епидуралните съдове не съдържат ноцицептивни рецептори. Аферентните импулси от раздразнените елементи на гръбначния стълб през задния корен и гръбначните структури се затварят върху мотоневроните на предния рог, причинявайки мускулно-тонични реакции на подходящо ниво. Трябва обаче да се помни, че разделянето на вертеброгенните синдроми на компресионни и рефлексни е много условно, тъй като рефлексните синдроми могат да се появят в чиста форма или да придружават прояви на компресия.

Според локализацията се разграничават вертеброгенни синдроми на цервикално, гръдно и лумбосакрално ниво.

Синдроми на врата

Клиничните синдроми на цервикалната локализация до голяма степен се определят от структурните характеристики на цервикалния гръбначен стълб: няма диск между CI и CII, CII има зъб, който при патологични състояния може да причини компресия на гръбначните структури. Вертебралната артерия преминава през напречните процеси на шийните прешлени. Под CIII прешлените са свързани с помощта на унковертебрални стави, чиито структури могат да бъдат деформирани и да служат като източник на компресия.

Синдроми на компресия на цервикална локализация

На цервикално ниво не само корените, кръвоносните съдове, но и гръбначният мозък могат да бъдат подложени на компресия. Компресията на съдовете и / или гръбначния мозък се проявява чрез клиничен синдром на пълна или по-често частична напречна лезия на гръбначния мозък със смесена пареза на ръцете и долна спастична парапареза.

Компресиите на корените могат клинично да бъдат разделени на:

корен С3 - болка в съответната половина на шията;
корен С4 - болка в раменния пояс, ключица. Атрофия на трапеца, колана и най-дългите мускули на главата и шията. Възможна кардиалгия;
корен С5 - болка във врата, раменния пояс, страничната повърхност на рамото, слабост и атрофия на делтоидния мускул;
корен С6 - болка във врата, лопатката, раменния пояс, излъчваща се по радиалния ръб на ръката до палеца, слабост и хипотрофия на бицепсния мускул на рамото, намаляване на рефлекса от сухожилието на този мускул;
корен C7 - болка във врата и лопатката, разпространяваща се по външната повърхност на предмишницата до II и III пръст на ръката, слабост и атрофия на трицепсния мускул на рамото, намаляване на рефлекса от сухожилието му;
корен С8 - болката от шията се разпространява по вътрешния ръб на предмишницата до петия пръст на ръката, намаляване на карпорадиалния рефлекс.

Синдроми на вратния рефлекс

Клинично се проявява с лумбаго или хронична болка във врата с ирадиация към тила и раменния пояс. При палпация се определя болка в областта на фасетните стави от засегнатата страна. Нарушения на чувствителността, като правило, не се случват.

Трябва да се отбележи, че причината за болка в шията, раменния пояс, лопатката може да бъде комбинация от няколко фактора, например синдром на рефлексна болка при остеохондроза на гръбначния стълб в комбинация с микротравми на тъканите на ставите, сухожилията и други структури на опорно-двигателния апарат. Така че, при humeroscapular periarthrosis, много изследователи отбелязват при такива пациенти увреждане на дискове C5-C6, както и травма на раменната става, или инфаркт на миокарда, или други заболявания, които играят ролята на тригери.

Клинично, с раменно-скапуларна периартроза, се забелязва болка в периартикуларните тъкани на раменната става, ограничаване на движенията в нея. Възможни са само махаловидни движения на рамото в сагиталната равнина (синдром на замръзналото рамо). Аддукторните мускули на рамото и периартикуларните тъкани са болезнени при палпация, особено в областта на коракоидния процес и субакромиалната зона. Чувствителните нарушения не се определят, сухожилните рефлекси са запазени, понякога донякъде анимирани.

Рефлексните цервикални синдроми включват синдрома на предния скален мускул. Предният скален мускул свързва напречните процеси на средните и долните шийни прешлени с първото ребро. Когато този мускул е включен в процеса, болката се появява по предно-външната повърхност на шията, излъчваща се по лакътния ръб на предмишницата и ръката. При палпация на предния скален мускул (на нивото на средата на стерноклеидомастоидния мускул, малко по-странично) се определя напрежението му и при наличие на мускулни тригерни точки в него се възпроизвеждат зони на разпространение на болката - рамото, гърдите, лопатка, ръка.

Вертеброгенните неврологични усложнения в гръдния кош с остеохондроза са редки, тъй като костната рамка на гръдния кош ограничава изместването и компресията. Болката в гръдната област често се появява при възпалителни (включително специфични) и възпалително-дегенеративни заболявания (анкилозираща спондилартроза, спондилит и др.).

В медицинската практика лезиите на лумбалния и лумбосакралния гръбначен стълб заемат първо място по отношение на преговорността.

Синдроми на лумбална компресия

Горните лумбални компресионни синдроми са сравнително рядка локализация.

Компресията на LII корена (LI-LII диск) се проявява с болка и загуба на чувствителност по вътрешната и предната повърхност на бедрото и намаляване на рефлексите на коляното.

Компресията на корена на LIV (LII-LIV диск) се проявява с болка по предно-вътрешната повърхност на бедрото, намаляване на силата и последваща атрофия на четириглавия бедрен мускул и загуба на коленния рефлекс.

Компресията на LV корен (LIV-LV диск) е често срещана локализация. Проявява се с болка в долната част на гърба с ирадиация по външната повърхност на бедрото, предно-страничната повърхност на подбедрицата, вътрешната повърхност на стъпалото и палеца. Има хипотония и хипотрофия на тибиалния мускул и намаляване на силата на дорзалните флексори на палеца.

Компресията на SI корен (LV-SI диск) е най-честата локализация. Проявява се с болка в седалището с ирадиация по външния ръб на бедрото, подбедрицата и ходилото. Силата на трицепсния мускул на долния крак намалява, чувствителността в зоните на облъчване на болката е нарушена, ахилесовият рефлекс избледнява.

Синдроми на лумбален рефлекс

Лумбаго - остра болка в долната част на гърба (лумбаго). Развива се след тренировка. Проявява се с остри болки в лумбалната област. Обективно се определя анталгична поза, напрежение на лумбалните мускули. Неврологичните симптоми на загуба на функция на корените или нервите на лумбосакралната област, като правило, не се откриват.

Лумбодиния е хронична болка в кръста. Проявява се с тъпа болка в долната част на гърба. Палпацията определя болезнеността на спинозните процеси и интерспинозните връзки и фасетните стави (на разстояние 2-2,5 cm от средната линия) в лумбалната област. Движението в лумбалната област е ограничено. Сензорните нарушения не са определени.

синдром на пириформис

Пириформният мускул произхожда от предния ръб на горния сакрум и се вмъква върху вътрешната повърхност на големия трохантер на бедрената кост. Основната му функция е отвличане на бедрото. Седалищният нерв минава между пириформния мускул и сакроспинозния лигамент. Следователно, когато пириформният мускул е напрегнат, е възможно притискане на нерва, което се случва в някои случаи при лумбална остеохондроза.

Клиничната картина на синдрома на пириформис се характеризира с остра болка в субглутеалната област с ирадиация по задната повърхност на долния крайник. Аддукцията на тазобедрената става причинява болка (тест на Боне), ахилесовият рефлекс е намален. Синдромът на болката е придружен от регионални вегетативни и вазомоторни нарушения, чиято тежест зависи от позицията на тялото - болката и вегетативните нарушения намаляват в легнало положение и се увеличават при ходене.

Кокцигодиния - болка в сакрума. Полиетиологичен клиничен синдром, който може да се дължи на дископатия на първия кокцигеален диск, причиняваща рефлекторно напрежение в мускулите на тазовото дъно или патология на връзките. Чувствителни нарушения не са открити. Ректалното изследване разкрива области на болка от засегнатите мускули (по-често от страната на мускула, който повдига ануса).

Диференциална диагноза на компресивен и рефлексен вертеброгенен синдром

Компресия	рефлекс
Болката е локализирана в гръбначния стълб, излъчваща се към крайника, до пръстите на ръцете или краката	Болка локална, тъпа, дълбока, без ирадиация
Болката се усилва при движение в гръбначния стълб, кашляне, кихане, напъване	Болката се усилва от натоварването на спазмодичния мускул, дълбокото му палпиране или разтягане.
Характерни са регионалните вегетативно-съдови нарушения, често в зависимост от положението на тялото	Регионалните вегетативно-съдови нарушения не са типични
Определят се симптомите на загуба на функцията на компресираните корени: нарушена чувствителност, мускулна хипотрофия, намалени сухожилни рефлекси	Няма симптоми на отнемане

1. Създайте спокойствие за гръбначния стълб. За да направите това, под матрака се поставя щит или пациентът се поставя върху специален ортопедичен матрак. В рамките на 5-7 дни се ограничава двигателният режим, като пациентът има право да става само с имобилизиращ колан или корсет и само ако това е физиологично необходимо. През останалото време е показана почивка на легло. Разширяването на двигателния режим се извършва внимателно, препоръчаните движения не трябва да причиняват болка.

2. Лекарственото лечение трябва да бъде изградено, като се вземат предвид всички връзки в патогенезата на синдрома на болката. Източникът на болка при компресионни синдроми са патологично променени структури на гръбначния стълб, които или дразнят тъканните ноцицептори, или компресират гръбначните коренчета. При рефлексни синдроми източникът на болка може да бъде както самият гръбначен стълб, така и рефлекторните спазматични мускули, които образуват тунелни синдроми. В допълнение, при хронична (продължаваща повече от 3 месеца) или повтаряща се болка се развиват депресивни, тревожни, хипохондрични и други афективни разстройства. Наличието на такива нарушения трябва да се идентифицира активно и да се лекува, тъй като те имат много негативно влияние върху хода на заболяването.

3. Нелекарствено лечение. При лечението на вертеброгенни болкови синдроми широко се използват физиотерапия, мануална терапия, кинезитерапия и др.

4. Оперативно лечение. Използва се, когато консервативното лечение е неефективно в продължение на 4 месеца или има признаци на компресия на гръбначния мозък с дисфункция на тазовите органи, проводни сетивни нарушения или увреждане на централния моторен неврон (при наличие на пирамидни признаци).

От лекарствата от тази група са се доказали добре: диклофенак, който се предлага под формата на таблетки от 50 и 100 mg, ректални супозитории и разтвори за парентерално приложение. Кеторолак (долак) има мощен аналгетичен ефект, който се препоръчва да се прилага при силни болкови синдроми при 30 mg интрамускулно в продължение на 3-5 дни и след това да се премине към таблетни форми, като се предписват 10 mg 3 пъти на ден след хранене за не повече от 5 дни.

В допълнение към изброените по-горе могат да се използват и други лекарства от тази група: мелоксикам (Movalis), лорноксикам (Xefocam), кетопрофен (Ketonal) и др. Но трябва да се помни, че повечето НСПВС са противопоказани при язви на стомаха и дванадесетопръстника, с склонност към кървене. Ако пациентът е диагностициран с горните заболявания, дори в ремисия, изброените НСПВС са противопоказани. В такива случаи лекарствата на избор са селективни COX-2 инхибитори, които нямат толкова значим ефект върху стомашно-чревния тракт. Целекоксиб (Celebrex) е селективен инхибитор на COX-2. Трябва да се прилага в доза от 200 mg 3 пъти дневно след хранене в продължение на 7-10 дни.

За намаляване на болката могат да се направят паравертебрални блокади с анестетик (прокаин, лидокаин и др.) В комбинация с кортикостероиди (50 mg хидрокортизон, 4 mg дексаметазон и др.). Блокадата с използване на анестетици и кортикостероиди се препоръчва да се извършва 1 път на 3 дни. В повечето случаи 3-4 блокади са достатъчни за курс на лечение (премахване на остра болка).

2. Съдови средства. Като се има предвид задължителното участие на вазомоторния компонент в патогенезата на вертеброгенните синдроми, особено от компресионен характер, е необходимо да се въведат вазоактивни лекарства в лечебния комплекс. Изборът на лекарство зависи от наличието на съпътстващо съдово заболяване и тежестта на вазомоторните нарушения. При леки случаи е достатъчно перорално приложение на вазодилататори (препарати с никотинова киселина или техни аналози). Ако пациентът е диагностициран с тежка компресионна радикулопатия, е необходимо парентерално приложение на средства, които нормализират както артериалния приток, така и венозния отток на пентоксифилин (трентал).

3. Психотропни лекарства. Пациентите с хронична болка се нуждаят от корекция на афективните разстройства. За извършване на адекватна корекция на психоафективните разстройства е необходима тяхната диагностика (консултация с психотерапевт или психодиагностично изследване). В случай на преобладаване на тревожно-депресивни и депресивни разстройства е показано назначаването на антидепресанти. Предпочитание се дава на лекарства, които, заедно с антидепресантите, имат анксиолитично действие: амитриптилин - от 25 до 75 mg / ден. в рамките на 2-3 месеца, тианептин (коаксил), миансерин (леривон) и др. Ако пациентът е доминиран от хипохондрични разстройства, трицикличните антидепресанти трябва да се комбинират с невролептици, които не причиняват екстрапирамидни нарушения тифидазин (сонапакс) - 25-50 mg / ден., сулпирид (еглонил) - 25-50 mg / ден.

Нелекарствено лечение на синдроми на вертеброгенна болка

Физиотерапията заема важно място в лечението на болковите синдроми. В острия период на заболяването се предпочита използването на физически фактори, които намаляват болката, подобряват регионалната хемодинамика, особено изтичането на кръв от зоната на компресия, облекчават мускулния спазъм. На първия етап се използват диадинамични токове, микровълнови полета, магнитотерапия, ултравиолетова радиация, акупунктура. С намаляването на болката се предписва физиотерапия, която подобрява трофиката на тъканите, увеличава обхвата на движение (лазерна терапия, масаж, фототерапия, кинезитерапия). По време на периода на възстановяване е показано активно включване на пациента в процеса на лечение: разширяване на двигателния режим, укрепване на мускулния корсет и др.

Трябва да се помни, че пълноценното комплексно лечение на пациенти с вертеброгенни лезии на нервната система позволява да се постигне пълна и дългосрочна ремисия. При липса на болка е необходимо да се препоръча активен начин на живот, физическо възпитание (без значителни вертикални и „усукващи“ натоварвания на гръбначния стълб) и развлекателно плуване.

Литература

Белова A.N., Шепетова O.N. Насоки за рехабилитация на пациенти с двигателни нарушения. М., 1998. 221 с.
Кукушкин М. Л. Патофизиологични механизми на болковите синдроми // Болка. 2003. № 1. С. 5-13.
Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В. и др.. Хронични болкови синдроми на лумбосакралната локализация: значението на структурните мускулно-скелетни нарушения и психологическите фактори // Болка. 2003. № 1. С. 34-38.
Shmyrev V. I. Програма за лечение и рехабилитация на пациенти с дорсалгия. Насоки. М., 1999. 28 с.
Яхно Н. Н., Щулман Д. Р. Болести на нервната система. Т. 1. 2001 г.

Синдромът на вертеброгенна болка е състояние, което може да се развие при различни заболявания на опорно-двигателния апарат и нервната система на гръбначния стълб. Освен това всяко такова заболяване има специфични признаци, които лесно се диагностицират.

Клинична картина

Признаците на патология ще зависят от първоначалното заболяване. Така например синдромът на cauda equina се характеризира с оплаквания като:

Много силна болка.
Облъчване на болка в двата крака.
Изтръпване на кожата от вътрешната страна на бедрото.
Нарушения на тазовите органи.

При дисекация на аортата или при внезапно разкъсване на аневризма на коремната аорта, синдромът на болката ще бъде изразен от други признаци, сред които на първо място е болката, която възниква внезапно и се локализира между лопатките. Това е придружено от загуба на съзнание, понижаване на кръвното налягане, капки пот по кожата.

Вертеброгенната болка може да се развие и при наличие на почти всеки онкологичен тумор. Най-често това състояние се развива при хора над 50 години, които имат анамнеза за тумор. Основни симптоми:

Отслабване.
Болката не изчезва при заемане на хоризонтално положение.
Болката се усилва през нощта.
Продължителност над месец.

Това патологично състояние може да се наблюдава при заболявания като инфекциозни или компресионни фрактури на гръбначния стълб и епидурален хематом.

Диагностика

Болезненият вертеброгенен мускулно-тоничен синдром има два диагностични критерия. Първият се нарича голям. Те включват пет задължителни оплаквания на пациента: локална или регионална болка, ограничен обхват на движение, осезаем в засегнатия мускул, нишка, която има повишена чувствителност и зона на отразяване на болката, характерна за конкретен мускул, т.е. нейното излъчване.

Често оплакванията са достатъчни, за да се направи правилна диагноза, но в някои случаи могат да се използват допълнителни изследвания, за да се идентифицират както основното заболяване, така и вертеброгенният синдром. Но в същото време е необходимо да се проведе диференциална диагноза с други заболявания, които имат подобни симптоми.

Лечение

Лечението на синдромите на персистираща вертеброгенна болка зависи от това какво заболяване го е причинило. Така например, при тумор на гръбначния стълб, неговата стеноза или туберкулозен спондилит, лечението е насочено към премахване на тези заболявания и най-често е свързано с хирургична операция.

В този случай, в острия стадий, е необходимо да се използва почивка на легло. Трябва да лежите на тънък матрак, под който определено трябва да поставите щит. С напредването на лечението режимът ще бъде променен до такъв, който ви позволява да намалите натоварването на гръбначния стълб - ходене с патерици, избягване на седнало положение и вдигане на тежести, както и накланяне.

Ако е необходимо, лекарят може да предпише временно носене на ортеза, както и прилагане на суха топлина върху засегнатата област. Що се отнася до лечението с лекарства, то се свежда до използването на противовъзпалителни и аналгетични лекарства. Те могат да бъдат предписани под формата на мехлеми, гел или таблетки, както и под формата на инжекции или интравенозни системи.

Лекарствена терапия

Лечението на синдрома на вертеброгенната болка включва задължителна употреба на лекарства като ибупрофен, диклофенак, ибупрофен и други. Те могат да се използват под формата на таблетки или супозитории.

Широко използвани са аналгетиците - баралгин, трамал, спазган, аналгин. В някои случаи се препоръчва да завършите пълния курс на лечение с цианокобаламин (витамин В12). Като допълнително лечение - анестетични мехлеми и гелове, приложения и блокади с новокаин и димексид.

По преценка на лекаря и по строги показания могат да се използват миорелаксанти - тизанидин, баклофен, миолгин. В най-тежките случаи, въвеждането на кортикостероиди.

След отстраняване на острия период се предписва физиотерапия, която може да включва:

Масаж.
Електрофореза.
Акупунктура.
Електроакупунктура.
Лечебна гимнастика.
мануална терапия
Тракционен масаж.

Хирургичното лечение е показано само когато прилаганата консервативна терапия е неефективна в продължение на 3-4 месеца. Освен това допълнителните усложнения, които се появяват с напредването на заболяването, могат да послужат като индикация за операция.

След консервативна или хирургическа интервенция е задължително санаториално-балнеолечение в тези санаториуми, които ще бъдат препоръчани от лекуващия лекар.

Води до бавно образуване на ставна анкилоза, постоянна болка в гръбначния стълб и сакроилиачните стави, прогресивна неподвижност на различни двигателни сегменти.

Б. Източници и причини за вертеброгенна болка

1. Напрежение и компресия на чувствителни коренчета (херния, удебелен жълт лигамент и др.).

2. Исхемия и подуване на корените.

3. Дразнене на болковите рецептори на лигаментния апарат, фиброзния пръстен на диска, сегментните мускули и ставните капсули.

5. Дистантна ("отразена") спондилогена болка, свързана с нарушена сензорна аферентация и свръхвъзбудимост на гръбначните неврони.

Б. Природата на синдрома на вертеброгенната болка

I. Синдром на компресионна болка - поради компресия и напрежение на чувствителното коренче или кръвоснабдяващия го съд, което освен директно въздействие върху сетивните влакна е съпроводено с исхемия и оток на коренчето. Синдромите на компресионна болка, свързани с директен ефект върху нервната тъкан на обемни гръбначни образувания (например дискова херния), трябва да се разграничават от компресията на нерва, дължаща се на рефлексни реакции на скелетните мускули (вижте по-долу): така, например, синдром на piriformis, в което има компресия на седалищния нерв и долната глутеална артерия, се отнася до рефлекс и се причинява от тонична контрактура на пириформния мускул.

II. Синдром на рефлекторна болка - специфични мускулно-тонични явления, причинени от дразнене на множество рецептори на лигаментния апарат и фиброзния пръстен на междупрешленния диск, сегментарни мускули и капсули на междупрешленните стави; повишената аферентация на болката от своя страна е придружена от повишаване на активността на гръбначните моторни неврони, повишаване на тонуса на сегментните мускули, нарушение на съдовия тонус и мускулния трофизъм. Въздействието върху симпатиковия периартериален плексус също е придружено от специфични вазомоторни и дистрофични реакции. Най-известните синдроми на рефлекторна вертеброгенна болка включват: синдром на предната скалена, синдром на малкия гръден мускул, синдром на рамото-ръка, синдром на задната цервикална симпатика, лумбаго, лумбалгия, различни клинични варианти на лумбоишиалгия (синдром на пириформис), мускули, подколенен синдром, кокцигодиния).

D. Формулиране на диагнозата

I. В първия блок на диагнозата се формулират етиологията и темата на синдрома на вертеброгенната болка. Например: "Остеохондроза на ниво лумбални междупрешленни дискове L2-L3, L3-L4, L4-L5 с латерална херния на диска L4-L5 с размери 0,8 см. Умерено изразена спондилоза на долния лумбален отдел на гръбначния стълб с единични задни остеофити на маргиналните пластини на телата L4, L5 на прешлените, насочени в гръбначния канал Хипертрофия и осификация на жълтия лигамент". Важно е да се изяснят всички възможни форми на засягане на структурите на гръбначния канал (състоянието на субарахноидалното пространство и проходимостта на ликворния тракт, различни варианти на спинална стеноза, лумбаризация, сакрализация и др.).

II. Във втория блок на диагностика се дава специфична характеристика на синдрома на вертеброгенната болка въз основа на клиничната картина и данните от вертеброизображението. Например: "Синдром на остра компресионна болка в дерматомните зони на инервация на корените L4-L5 вдясно, причинена от компресия (напрежение) на корените от странични междупрешленни хернии" или "Синдром на рефлексна болка - лумбоишиалгия на лявата локализация ; синдром на пириформис вляво" и др.

III. Третият блок трябва да отразява допълнителни невромускулни и съдови промени, свързани с този синдром на болка. Например: "Тонично напрежение на паравертебралните мускули и болка при палпация на спинозните процеси в долния лумбален сегмент. Изравняване на лумбалната лордоза, функционална левостранна сколиоза с фиксация на лумбалния гръбначен стълб", или "Симпаталгични и вегетативно-трофични промени в областта на подбедрицата и стъпалото вляво”, или „синдром на неврогенно интермитентно накуцване” и др. Ако има симптоми на пролапс от страна на двигателната част на нервите, те също се отразяват в диагнозата (ние обаче не се спираме подробно на тези прояви, тъй като статията е посветена главно на болковите вертеброгенни синдроми).

IV. В края на диагнозата се дава функционална оценка на състоянието на пациента (степента на ограничаване на самообслужването, естеството на увреждането).

Д. Подходи за лечение

Разбира се, при наличието на такива "дискретни" етиологични фактори като обемен процес, спинална стеноза или туберкулозен спондилит, лечението е насочено основно към елиминиране на основната причина за заболяването чрез подходящи хирургични и специфични консервативни подходи. Този раздел представя възможен терапевтичен алгоритъм за най-честата вертеброгенна болка, причинена от дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб и остеопороза.

I.Mode

1. В острия стадий - легло, легнало върху твърда повърхност (тънък матрак, поставен върху дървена дъска); по-нататък - режим с ограничено натоварване на гръбначния стълб (ходене с патерици, избягване на вдигане на тежести и навеждане) и избягване на продължително седене.

2. Суха топлина върху засегнатата област.

специално) различни ортези - като колан за щангисти, защитни корсети, реклинатори, бинтове и др.

II. Противовъзпалителна и аналгетична терапия

1. Нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин, диклофенак, ибупрофен, целебрекс, мовалис и др.) - в стандартни дози перорално, интрамускулно или ректално в супозитории.

Синдром на вертеброгенна болка

Често срещана причина за болка във всяка част на гръбначния стълб - цервикална, гръдна, лумбална или сакрална - е компресията на гръбначния мозък, неговите мембрани и коренчетата на нервите, излизащи от него, а компресията се причинява от централна или латерална стеноза на гръбначния стълб. канал. Предразполагащ фактор може да бъде тесният гръбначен канал като индивидуален вариант на развитие.

Честата поява на синдрома на вертеброгенната болка се обяснява със сложността на анатомичната структура на гръбначния стълб и важността на неговата функция. Достатъчно е да се каже, че само в шийния отдел на гръбначния стълб, в допълнение към 7 прешлена, има 25 синовиални и 6 фиброхрущялни стави и множество лигаментни структури. Претоварването на гръбначния стълб, слабото развитие на мускулите на шията и гърба, много патологични процеси водят до дегенеративно-дистрофични промени в междупрешленните дискове и ставите. В ставите първоначално се изразяват в синовит, а след това в сублуксации (нестабилна фаза), в дисковете - в нарушение на функцията им и намаляване на височината, нестабилност в двигателния сегмент.Тези промени вече водят до динамична стеноза на гръбначния канал, т.е. до стеноза, която възниква при флексия, екстензия или ротация на прешлените. По-специално, горният ставен процес оказва натиск върху корена на нерва.

В бъдеще започва стабилизираща фаза, която се характеризира с повече или по-малко устойчива органична стеноза на гръбначния канал. В междупрешленните стави възникването му се дължи на увеличаване на ставните процеси и образуване на остеофити, особено на долните ставни процеси. Хрущялните хернии често са причина за стеноза. Дисковата херния е изпъкналост на част от диска отзад, което води до централна стеноза на гръбначния канал, или встрани, което води до латерална стеноза и стесняване на канала, съдържащ корена на нерва. Има три степени на тежест на дисковата херния:

локална протрузия - пулпозното ядро на диска е сплескано, в резултат на което фиброзният пръстен леко изпъква в лумена на гръбначния канал;
протрузия - по-значително сплескване на пулпозното ядро, което все още остава във фиброзния пръстен, докато има по-значително изпъкване на диска в лумена на гръбначния канал;
пролапс или екструдиран диск - пулпозното ядро прониква във фиброзния диск, но се намира вътре в задния надлъжен лигамент. Фрагментацията на диска се отделя отделно, т.е. отделяне на парчето му и образуване на свободен фрагмент (секвестър).

Разпознаването и диференциалната диагноза на заболявания, които причиняват синдром на вертеброгенна болка, най-често се извършват с помощта на радиационни методи. Първоначалният метод е прегледна рентгенография на гръбначния стълб. Тя ви позволява да определите конфигурацията на гръбначния стълб, да установите наличието и естеството на лезията, да очертаете нивото на изследване за CT и MRI.

CT и MRI се превърнаха в основни методи за диагностициране на синдрома на болката, по-точно за установяване на нейния характер. Измерване на гръбначния канал, определяне на степента и вида на неговата деформация, откриване на калцификати, хипертрофия на връзки, хрущялни хернии, артроза на междупрешленните стави, тумори в гръбначния канал, оценка на състоянието на гръбначния мозък - това не е пълен списък на възможностите на радиационните методи.

В комбинация с миелография КТ дава възможност за диференциране на деформации на субарахноидалното пространство при хернии, екстрадурални, интрадурални и интрамедуларни тумори, менингоцеле, съдови деформации и др. Ясно е колко важни са резултатите от КТ при планиране на оперативно лечение. Подобна информация се получава с ЯМР, като стойността му е особено голяма за цервикална радикулопатия, тъй като гръбначният мозък, дисковата херния и остеофитите демонстративно се появяват на томограмата.

В случаите, когато пациентът се оплаква от болка в гръбначния стълб и не са открити патологични промени по време на неврологични и рентгенографски изследвания, винаги е подходящо, особено при възрастни хора, да се извърши остеосцинтиграфия, тъй като метастазите на клинично тих тумор в прешлените обикновено са видими на сцинтиграми много по-рано, отколкото на рентгенови снимки. По този начин тактиката на радиологичното изследване при синдром на вертеброгенна болка трябва да бъде избрана въз основа на възможностите на радиологичните методи.

Пациентите с дистрофични лезии съставляват по-голямата част от тези, които отиват на лекар за болка в гръбначния стълб. Всеки клиницист, независимо от специализацията си, трябва да има обща представа за тях. Дистрофичните лезии на гръбначния стълб са комплексни лезии, засягащи всички кости, стави и меки тъкани на гръбначния стълб. В зависимост от преобладаващия компонент е препоръчително да се разграничат пет вида лезии: остеохондроза, деформираща спондилоза, междупрешленна артроза, анкилозираща хиперостоза (фиксираща лигаментоза) и калцификация на диска.

Дистрофичните промени в междупрешленния диск водят до неговата функционална недостатъчност, която първоначално може да се определи чрез функционална рентгенография. При флексия, екстензия или ротационни движения в гръбначния стълб се определя или блокада, или нестабилност на засегнатия двигателен сегмент. Това означава, че на функционалните изображения или съотношението между два съседни прешлена не се променя изобщо, или, обратно, настъпва повишена подвижност до приплъзване на един от прешлените спрямо другия. Такова приплъзване се нарича псевдоспондилолистеза, т.е. фалшив фиш. Факт е, че има аномалия в развитието на гръбначния стълб, при която има празнина (дефект) в междуставната част на гръбначната дъга, в резултат на което може да се развие приплъзване на прешлена отпред, т.е. спондилолистеза.

Друг признак на остеохондроза, пряко свързан с дегенерацията на междупрешленния диск, е намаляването на височината му. Крайните пластини на телата на прешлените се удебеляват и гъбестата костна тъкан под тях се склерозира (субхондрална склероза). Дискът не може да изпълнява напълно функциите си. Като компенсация по ръбовете на телата на прешлените се появяват костни израстъци, в резултат на което ставната повърхност се увеличава. Тези израстъци са насочени главно перпендикулярно на надлъжната ос на гръбначния стълб, т.е. са продължение на хоризонталните платформи на телата на прешлените.

През пролуките във влакната на фиброзния пръстен хрущялът може да изпъкне настрани - така се образуват хрущялни хернии. Според локализацията се разграничават централни, постеролатерални, латерални фораминални и латерални екстрафораминални дискови хернии. Понякога хрущялната маса прониква в гъбестата тъкан на тялото на прешлените, където е заобиколена от ръб на склероза. Такава херния, наречена на учения, който я е изследвал, се нарича херния на Schmorl. Въпреки това, клинично значими са предимно задните и задните странични хернии, тъй като те водят до компресия на нервните корени, мембраните на гръбначния мозък и мозъчната тъкан. Вече беше отбелязано по-горе, че тези хернии се разпознават чрез CT, MRI и миелография.

Под контрола на КТ се извършват перкутанни интервенционални интервенции: биопсия на междупрешленния диск, дискектомия, хемонуклеолиза (въвеждане на ензима химопаин в ядрото на диска). В някои случаи, за да се изяснят детайлите на структурните лезии на диска, в него се инжектира контрастен агент чрез пункция и след това се прави рентгенова снимка на изследвания отдел. Това рентгеново изследване се нарича дискография.

Деформиращата спондилоза е адаптивно състояние, което се развива при увреждане на периферните слоеве на фиброзния пръстен на диска. При това състояние височината на междупрешленния диск почти или изобщо не намалява, не се наблюдава субхондрална склероза, но на рентгенограмата се появяват костни мостове от тялото на надлежащия прешлен към тялото на подлежащия прешлен, т.е. разположени по надлъжната ос на гръбначния стълб. Тези костни мостове се образуват поради дегенерация и осификация на предния надлъжен лигамент и паравертебралните тъкани.

Артрозата на междупрешленните стави по същество не се различава от деформиращия остеоартрит на всяка става. Характеризира се със стесняване на ставната междина, удебеляване на затварящите костни пластини на епифизите, субхондрална склероза и поява на маргинални костни израстъци - остеофити, които могат да доведат до стесняване на страничните джобове (вдлъбнатини) на гръбначния канал и компресия на нервните корени.

Анкилозиращата хиперостоза (фиксираща лигаментоза, болест на Forestier) прилича на деформираща спондилоза по много начини. Той също така причинява образуване на кост под предния надлъжен лигамент и в превертебралните тъкани, но се разпространява в значителна степен, обикновено покривайки целия или почти целия торакален отдел на гръбначния стълб. Диагнозата на калцификация на междупрешленния диск не създава затруднения: на снимките и томограмите демонстративно се появяват варовикови отлагания в него. Поради разпадането и изсъхването на диска понякога в него се образуват празнини, запълнени не с вар, а с газ, които също се разграничават ясно на рентгенови снимки и компютърна томография. Този симптом на дистрофичното състояние на хрущяла обикновено се нарича феномен на вакуума. Протича с увреждане не само на междупрешленните дискове, но и на други стави, като например коляното.