Ексудативен плеврит. Какво представлява плевритът Хеморагичният плеврит причинява

Плеврите възпаление на плевралните листове, придружено от изпотяване в плевралната кухина на ексудат от едно или друго естество. Понякога със същия термин се обозначават невъзпалителни процеси в плеврата, придружени от натрупване на патологична течност в нея (карциноматозен плеврит, чилийски плеврит), както и необратими промени в плеврата, които са резултат от завършено възпаление (адхезивен плеврит). , осифициращ плеврит и др.) . обикновено, плевритът не е самостоятелно заболяванено е патологично състояние, усложняващопротичане на определени процеси в белите дробовеи много по-рядко в гръдната стена, медиастинума, диафрагмата и субдиафрагмалното пространство или проява на общи (системни) заболявания, включително такива, които се появяват без ясна лезия на тъканите в контакт с плеврата. Въпреки вторичния характер на почти всички възпалителни и реактивни процеси в плеврата, последните се отличават с оригиналността на клиничните прояви, често определят хода и тежестта на основното заболяване и в някои случаи изискват специални терапевтични мерки. Това оправдава отделното разглеждане на плеврит сред другите заболявания на дихателната система.

Няма надеждна статистика относно честотата на плевритите и смъртността от тях, тъй като в повечето случаи плевритът се записва в рубриките на основните заболявания, които усложнява, и често се маскира от други прояви на последните и изобщо не се разпознава. Плеврални сраствания, които са доказателство за прекаран възпалителен процес в плеврата, са открити при аутопсии при 48% от починалите от катастрофи и при 80,5% от починалите от различни заболявания.

Какво причинява плеврит

Всички плеврити могат да бъдат разделени на 2 големи групи: а) инфекциозен,т.е. свързани с инвазия на плеврата от инфекциозни патогени, и б) неинфекциозен или асептичен,при които възпалителният процес в плеврата протича без прякото участие на патогенни микроорганизми.

от инфекциозни етиологични факторинай-важните са причинителите на остра пневмония и остра белодробна супурация, които често се усложняват от инфекциозен процес в плеврата (пневмококи, стафилококи, грам-отрицателни пръчици и др.). Туберкулозните микробактерии също са важна причина за плеврит и ако до средата на настоящия век туберкулозата беше най-честата причина за ексудативен плеврит, през последните десетилетия това се наблюдава при 20% от пациентите. Известен е плеврит с гъбична етиология (с кокцидиоидомикоза, бластомикоза и други редки гъбични инфекции).

Асептичен плевритможе да бъде от много различно естество. И така, асептичното възпаление на плеврата може да бъде резултат от кръвоизлив в плевралната кухина поради травма или операция (травматичен плеврит), с проникване в плевралната кухина на инвазивни панкреатични ензими в резултат на остър панкреатит (ензимен плеврит). Много често има плеврит, свързан с дисеминация в плеврата, първични или вторични злокачествени тумори (карциноматозен плеврит поради ракови метастази или плеврален мезотелиом). В момента плевралната карциноматоза е причина за до 40 и дори повече процента от всички ексудативни плеврити.

Сравнително често асептичният плеврит възниква в резултат на белодробен инфаркт. Известен асептичен плеврит при системни заболявания на съединителната тъкан (ревматизъм, "големи" колагенози), както и при левкемия, болест на Ходжкин, хеморагична диатеза (болест на Werlhof), при някои заболявания на бъбреците и черния дроб. Трябва обаче да се отбележи, че не всички от изброените случаи имат възпалителен характер, а плевралните промени изглеждат безспорни.

Патогенеза (какво се случва?) по време на плеврит

Начини на проникване на микроорганизми в плевралната кухина. изгубен при инфекциозен плевритможе да е различно. Явно е важно директен входинфекция на плевратаот субплеврално разположени белодробни огнища. Туберкулозата, плевритът се характеризира със засяване на плевралната кухина от радикалните лимфни възли, субплеврални огнища или в резултат на пробив на каверни с образуването на пиопневмоторакс. Ретроградният поток на тъканна течност от дълбините към повърхността на белия дроб, по всяка вероятност, може да причини лимфогенна инфекцияплеврална кухина. Микробно замърсяване на плеврата по хематогенен пъте от по-малко значение и възниква главно индиректно, чрез образуване на огнища на хематогенна инфекция в субплевралния слой на белия дроб. И накрая, в хирургическата практика основната роля се играе от директна инфекцияплеврата от външната среда по време на наранявания и хирургични интервенции, както и в резултат на отваряне на интрапулмонални гнойни огнища по време на операция.

Развитието на инфекциозния процес в плевралната кухина се определя от следните обстоятелства: първо, самият факт на неговата инфекция и характеристиките на инфекцията; второ, особеностите на местната и общата реактивност на пациента; трето, местни условия, създадени в плевралната кухина по време на нейната инфекция. В някои случаи, например при неспецифичен гноен плеврит, основната роля се играе от навлизането на патогени (гной) в плевралната кухина. При туберкулозен плеврит е много важна сенсибилизацията под влияние на предишния ход на специфичен процес, в резултат на което поглъщането на незначително количество микобактерии води до хиперергична реакция с бързо натрупване на ексудат, при което патогенните микроби могат се открива само с голяма трудност. Такъв плеврит се счита за инфекциозно-алергичен.

Важна роля в развитието на плеврит, особено гноен, също играят местните условия в плевралната кухина, по-специално натрупването на въздух или кръв в нея, което е отлична среда за развитието на пиогенна микрофлора.

Патогенеза неинфекциозен плевритизследвани в по-малка степен. Асептичният травматичен плеврит е свързан с реакцията на плеврата към изтичащата кръв, която обикновено не се коагулира с малки хемоторакси, постепенно се разрежда с натрупване на ексудат и впоследствие се разтваря, оставяйки сравнително малки сраствания. При голям хемоторакс и тежка травма на гръдната стена и белия дроб кръвта в плевралната кухина се съсирва (съсирен хемоторакс). В бъдеще, ако не настъпи нагнояване, масивен съсирек претърпява организация от съединителната тъкан, което води до образуването на дебели котви, които ограничават белодробната функция.

Така нареченият симпатичен или симпатичен плеврит е свързан с излагане на плеврата на токсични продукти от близки инфекциозни огнища, както и с лимфогенна инвазия на панкреатичните ензими при панкреатит. Към същия тип може да се отнесе и асептично протичащият така наречен парапиемоничен плеврит. Трябва да се отбележи, че традиционното разделение на плеврит, свързан с пневмония, на пара- и метапневмоничен плеврит не е напълно правилно, тъй като при метапневмоничен плеврит обикновено не става дума за независим процес, който настъпва след разрешаването на пневмония, а за вторична инфекция и нагнояване, които се появи в разгара на пневмония на асептичен реактивен (парапневмоничен) излив, който не беше разпознат навреме.

Изливът при карциноматозен плеврит е свързан, от една страна, с въздействието върху плеврата на продуктите на патологичния туморен метаболизъм, а от друга страна, с нарушение на циркулацията на лимфата в резултат на блокадата на начини на изтичане (регионални лимфни възли, така наречените "люкове" на париеталната плевра) неоплазмени елементи.

Патогенезата на плевралната ексудация при колагенови заболявания очевидно е свързана със системно съдово увреждане и промени в общата реактивност на пациентите.

Механизмът на образуване и еволюция на плеврален ексудатизглежда доста сложно. Физиологичният поток на тъканна течност през плевралната кухина в посока от повърхността на белия дроб към гръдната стена причинява факта, че с останалия отлив и умерен излив течната част на последния може да се резорбира и само плътен слой фибринът, утаен от ексудата, остава на повърхността на плеврата, което води до образуването фибринозен или сух плеврит.Ако скоростта на ексудация започне да надвишава капацитета на изтичане, което може да бъде блокирано в резултат на възпаление, течен ексудат се натрупва в плевралната кухина, притискайки белия дроб и плевритът става серозно-фибринозен или, ако фибринът не изпадне , серозен. С обратното развитие на процеса, когато скоростта на резорбция започва да преобладава над скоростта на ексудация, течната част на излива се абсорбира и фибринозните отлагания се организират от съединителната тъкан с образуването на котви, масивността на което определя последващото нарушение на дихателните функции и с частично или пълно заличаване на плевралната кухина.

При инфекция с ексудатпиогенна микрофлора, последната придобива серозно-гноен,и тогава гноенхарактер и формиран плеврален емпием.При никакви обстоятелства гноен ексудат не може да се резорбира и неговото елиминиране може да настъпи само в резултат на пробив навън (с гнойно сливане на тъканите на гръдната стена), през бронхиалното дърво или в резултат на терапевтични ефекти (пункция, дренаж). на плевралната кухина).

Наред с фибринозни, серозно-фибринозни и гнойни изливи, има и други видове ексудати при плеврит. Така че, с плеврална карциноматоза, белодробен инфаркт, с панкреатит, понякога с туберкулоза и при някои други състояния, хеморагичен ексудат.При алергични процеси еозинофилите могат да преобладават в излива. (еозинофилен плеврит).При хроничен дългосрочен курс понякога се откриват холестеролни кристали в ексудата. (холестеролен плеврит).

Комбинацията от ексудативни и продуктивно-регенеративни процеси при плеврит причинява фибринозно залепване и след това сливане на плеврални листове по границата на течния излив, което води до така наречения енцестиран плеврит, който често се образува в долните части на плевралната кухина.

Както бе споменато по-горе, при плеврит могат да се наблюдават много значителни функционални нарушения. Така че, в резултат на триене на възпалителни и фибринозни наслоявания на плеврални листове с фибринозен плеврит, се появяват остри болки по време на дихателни екскурзии в резултат на дразнене на рецепторите, които са изобилно доставени на париеталната плевра. Това води до ограничаване на дълбочината и съответно увеличаване на дихателната честота. С натрупването на течен ексудат, който отделя плевралните листове, болката обикновено намалява и промените, свързани с компресията на белия дроб и изместването на медиастинума в обратна посока, излизат на преден план. Това първоначално води до рестриктивни смущения във вентилацията и умерена хипоксемия поради компресионния колапс на част от белодробната тъкан. Медиастиналното изместване, наблюдавано при големи изливи, причинява, от една страна, прогресирането на вентилационните нарушения поради компресия на противоположния бял дроб, а от друга страна, води до нарушения на кръвообращението поради изместване на сърцето с нарушен венозен поток към него поради до повишено интраторакално налягане и, вероятно, компресия на кухи вени. Получената дихателна и циркулаторна недостатъчност може да доведе до смърт. При гноен плеврит може да има решаващо влияние върху състоянието на пациента гнойно-резорбтивна интоксикация,което води до бързо изчерпване и увеличаване на промените в паренхимните органи, предимно бъбреците (токсичен нефрит, амилоидоза).

Симптоми на плеврит

Както вече споменахме, от етиология на плевритсе подразделят на: а) инфекциозни и б) асептични. Първите се различават по вида на инфекциозния агент (стафилококов, туберкулозен и др.), а вторите в зависимост от естеството на основното заболяване, чиято проява или усложнение е плевритът (ревматичен, карциноматозен, травматичен и др.) . Плеврит с неинфекциозна етиология, чиято връзка с конкретно заболяване не може да бъде установена, понякога се нарича идиопатичен. В зависимост от естеството на ексудата се различават: а) фибринозен; б) серозно-фибринозен, в) серозен, г) гноен, д) гнилостен, е) хеморагичен, ж) еозинофилен, з) холестерол, i) хилозен плеврит.

Според характеристиките и фаза на потокаплевритът може да бъде: а) остър; б.) подостра и в) хронична.

Зависи от наличието или отсъствието на ограничениеплеврален ексудат се разграничават: а) дифузен и б) оцистен плеврит, като последните се подразделят на: а) апикален (апикален); б) париетална (паракостална); в) костодиафрагмален; г) диафрагмална (базална); д) парамедиастинален; е) интерлобарна (интерлобарна).

В клиничните прояви на плеврит могат да се разграничат 3 основни синдрома: а) синдром на сух (фибринозен) плеврит; б) синдром на излив (негноен) плеврит и в) синдром на гноен плеврит (плеврален емпием). Тези синдроми могат да се наблюдават изолирано или да се заменят един с друг в динамиката на заболяването.

Прояви сух плевритможе да допълни признаците на основния патологичен процес (пневмония, белодробен абсцес) или да излезе на преден план в клиничната картина.

Пациентите се оплакват от остра болка по време на дихателни движения, която се локализира главно в областта на фибринозните наслагвания и се увеличава при дълбоко вдъхновение, както и при огъване в обратна посока (симптом на Sepelman). Притеснен за общо неразположение, слабост. Общото състояние при липса на изразени промени в белите дробове е задоволително, а повишаването на температурата е незначително. Отбелязва се бързо и плитко дишане, а респираторните екскурзии понякога са асиметрично ограничени от страната на лезията. Някои пациенти, опитвайки се да обездвижат гръдния кош, заемат принудително положение на засегнатата страна. При палпация на гръдния кош понякога е възможно да се открие характерен крепитус, свързан с дишането. При апикален плеврит, характерен за туберкулоза, понякога се забелязва болка в трапецовидните (симптом на Sternberg) или гръдните (симптом на Pottenger) мускули, което позволява да се разграничи от звуковите явления, които се появяват вътре в белия дроб. И така, този шум се чува и в двете дихателни фази и се характеризира, така да се каже, с прекъсване, наподобяващо скърцане на сняг или нова кожа. Понякога се чува дори на разстояние (симптом на Шукарев).

Диагностика на плеврит

При изследване на кръвта може да се наблюдава повишаване на ESR и лека левкоцитоза. Рентгенологичните промени обикновено липсват.

Диагностични затруднения могат да възникнат при сух диафрагмен плеврит , придружаващи базална пневмония или патологични процеси в субдиафрагмалното пространство. В този случай шумът от триене на плеврата като правило отсъства и усещанията за болка често се излъчват по диафрагмалния нерв към шията и по долните междуребрени нерви към предната коремна стена и често има напрежение в коремни мускули от страната на лезията. Понякога се отбелязва болезнено хълцане и болка при преглъщане. При палпация могат да се открият болезнени точки между краката на стерноклеидомастоидния мускул, в първите интеркостални пространства близо до гръдната кост, в областта на спинозните процеси на горните шийни прешлени и по линията на прикрепване на диафрагмата към гръдната стена. (знаци на Муси). Често при базален плеврит погрешно се диагностицира остро заболяване на органите на горната част на коремната кухина и се извършват необосновани лапаротомии.

Курсът на "изолиран" сух плеврит обикновено е краткотраен (от няколко дни до 2-3 седмици). Продължителният рецидивиращ курс кара човек да мисли за туберкулозната етиология на процеса.

Под ексудативен (излив) плеврит плевритът условно се разбира с течен не-гноен излив в плевралната кухина, което, строго погледнато, не е вярно, тъй като възпалителната ексудация е характерна за всеки плеврит, включително фибринозен и гноен.

В случаите, когато ексудативният плеврит е предшестван от фибринозен, болката отслабва, отстъпвайки на усещане за тежест, преливане на гръдната кухина. Постепенно общата слабост се увеличава, появява се задух. В други случаи тези симптоми се появяват без предишен синдром на болка, постепенно, след период на леко неразположение и треска. Често има суха, очевидно рефлекторна кашлица. При значително натрупване на ексудат има усещане за липса на въздух в покой. Пациентите заемат принудително положение, главно от болната страна, ограничавайки изместването на медиастинума. Появяват се цианоза, подуване на цервикалните вени. Има ограничение на респираторните екскурзии от страната на лезията, а понякога и изпъкналост на междуребрените пространства и дори общо увеличение на обема на хемиторакса, видимо с окото. Кожата в долните части на гръдния кош е едематозна, а гънката й е по-дебела, отколкото на противоположната страна (симптом на Уинтрих). Пулсът обикновено е ускорен. Перкуторните граници на сърцето и медиастинума се изместват в обратна посока. От страната на лезията в долните части има изразена тъпота на перкуторния тон, който има дъгообразна горна граница, която се издига възможно най-много по задната аксиларна линия (линия Соколов-Елис-Дамуазо). Все пак трябва да се отбележи, че противно на съществуващите идеи, горният ръб на ексудата все още е хоризонтален. Несъответствието се обяснява с факта, че аеркуторната граница не минава по границата на течността, а по нивото, при което течният слой има дебелина, достатъчна за улавяне на притъпяването на перкуторния тон. Тази дебелина е най-голяма в постеролатералната част на плевралната кухина, където се намира най-високата точка на затъпяване. Пред и зад него слоят течност постепенно изтънява, в резултат на което точките, на чието ниво е възможно да се улови скъсяването на перкуторния тон, се разполагат все по-ниско.

Фини перкусионни феномени, описани от стари автори, например триъгълна област на ясен белодробен звук между задния сегмент на линията Damuazo и гръбначния стълб (триъгълник на Гарланд - Г. Гарланд), както и триъгълна зона на тъпота от здравата страна, в съседство с долната част на гръдния кош на гръбначния стълб и диафрагмата и, очевидно, поради изместването на долния медиастинум (триъгълник на Koranyi-Rauhfus-Grocko), вече са загубили своето практическо значение.

Смята се, че свободният плеврален ексудат може да се определи перкусия, ако обемът му надвишава 300-500 ml, а повишаването на нивото на притъпяване с едно ребро приблизително съответства на увеличаване на количеството течност с 500 ml. При оцистирания плеврит границите на излива могат да бъдат нетипични.

Дихателните звуци над зоната на тъпота обикновено са отслабени. В типични случаи, с голям излив над диафрагмата, дишането изобщо не се определя, малко по-високо се чува заглушено бронхиално дишане, а на горната граница на ексудата има крепитативни хрипове и шум от плеврално триене поради контакт на фибрин- покрити плеврални листове. Такава последователност обаче не винаги се улавя.

рентгеново изследване,обикновено, прави диаЖ не е доста надежден,въпреки че излив под 300-400 ml може да не бъде открит с този метод. При свободен излив обикновено се открива засенчване с не съвсем ясна, скосена надолу и медиално горна граница. Наклоненото местоположение на горната граница на засенчването се обяснява със същия модел като дъговидната перкусионна линия на Damuazo. При малки изливи засенчването заема само костофреничния синус, а куполът на диафрагмата по правило е разположен високо, а при много големи ексудати цялото белодробно поле е засенчено и медиастиналната сянка е изместена в обратна посока. Осифицираният плеврит с различна локализация също дава характерни рентгенологични симптоми, описани в ръководствата за лъчева диагностика.

При голям плеврит по време на периода на натрупване на ексудат често се наблюдава намаляване на диурезата, докато по време на резорбцията диурезата се увеличава. В кръвта се наблюдава повишаване на ESR, понякога умерена левкоцитоза с лека неутрофилия, моноцитоза и еозинопения.

Най-важният диагностичен метод е плеврална пункция,което трябва да се извърши при всички пациенти със съмнение за излив. Тя ви позволява окончателно да потвърдите наличието на течен ексудат и да получите материал за изследване, което е от голяма диагностична стойност. При големи свободни изливи пункцията се извършва в седмо-осмо междуребрие по задната аксиларна линия, а при енцистация мястото на пункцията се маркира с многоаксиална трансилюминация в рентгеновата зала.

След извличане на пунктата се оценява общото му количество, цвят, консистенция и др., след което се подлага на задълбочено лабораторно изследване.

Счита се, че възпалителните ексудати се характеризират с относителна плътност над 1018 и съдържание на протеин над 3%, докато относителна плътност под 1015 и съдържание на протеин под 2% са показателни за екстравазация. За съжаление в значителна част от случаите тези показатели попадат в неопределен интервал (относителна плътност от 1015 до 1018 и протеин от 2 до 3%) - Тестът на Ривалта (капка пунктат, потопен в слаб разтвор на оцетна киселина) има определена стойност в заключението за естеството на плевралната течност , с възпалителния характер на излива, той дава "облак" от мътност поради утаяване на серомуцин). Туморният генезис на излива помага да се установи реакцията на Veltman.

При при серозни и серозно-хеморагични изливи, културите на обикновени среди най-често не дават резултат.Растежът на пиогенна микрофлора в случаите, когато ексудатът изглежда мътен и дава бяла утайка при утаяване, обикновено показва началото на развитието на плеврален емпием. Туберкулозният характер на ексудата може да се установи само когато се засява върху специална среда или когато са заразени морски свинчета, но в този случай е възможно да се получи положителен отговор само след месец или повече.

Предоставя ценни данни цитологично изследванечернова. В началото на процеса в седимента обикновено преобладават неутрофилите, които в бъдеще постепенно се заменят с мононуклеарни клетки. Постепенното увеличаване на броя на неутрофилите и появата на унищожени клетки сред тях показва, като правило, нагнояване на ексудата, т.е. началото на развитието на емпием. Преобладаването на еозинофилите показва алергичен плеврит само в случаите, когато има едновременно кръвна еозинофилия. И накрая, при плеврит от туморен произход в утайката могат да бъдат открити атипични клетки и, като правило, голям брой еритроцити. Трансудатът се характеризира със седимент с малко количество десквамирани мезотелиални клетки.

Определено значение за изясняване характера на плеврит има торакоскопията, при която визуалното изследване на плеврата се допълва от биопсия и морфологично изследване на променените участъци.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ексудативния плеврит трябва да се извършва в няколко равнини. Диференциация на ексудатв плевралната кухина инфилтрация или ателеквкусванебелодробна тъкан се извършва въз основа на добре известни физически и рентгенологични признаци и в съмнителни случаи решава пробната пункция.Въпросът дали натрупването на плеврална течност е възпалително или невъзпалително по природа трябва да се реши предимно клинично въз основа на изключване на възможни причини за екстравазация (например сърдечна недостатъчност), както и наличието или отсъствието на болка, характерна за плеврит в началото на заболяването и общи възпалителни В допълнение, горепосочените лабораторни критерии за изследване на пунктат са от голяма диагностична стойност.

Разграничаването на различни видове ексудативен плеврит се основава на клиничните и лабораторни характеристики на последния. Парапневмоничен плевритобикновено са маскирани от симптомите на остра пневмония и се характеризират с малък излив, чието клинично и радиологично разпознаване, особено при локализация на долния лоб на инфилтрата в белия дроб, не е лесна задача. Необходимо е целенасочено търсене на ексудат с помощта на рентгеново изследване и пробни пункции, особено в случаите, когато в началото на пневмония е имало изразен синдром на болка и шум от плеврално триене. Гледането на плеврален ексудат в острата фаза на пневмония често води до факта, че по-късно той се нагноява и на фона на очевидно възстановяване се развива метапневмоничен плеврит, т.е. плеврален емпием (виж по-долу).

За туберкулозен плевритхарактеризиращ се с относително млада възраст на пациентите, анамнеза за туберкулозни контакти, интоксикация и умерена температурна реакция в началото на заболяването, положителни туберкулинови тестове, промени в белите дробове и хиларните лимфни възли, характерни за туберкулоза, положителни данни от специално изследване на ексудат за микробактерии и антитела към тях, продължително протичане с образуване на масивни швартовки и др.

Ексудативен плеврит при емболични белодробни инфаркти(инфарктна пневмония), като правило, започва със синдром на болка. В бъдеще често се появява ексудат, често с хеморагичен характер, който поради малкото си количество често се вижда. Трябва да се помни, че повтарящият се хеморагичен плеврит понякога е единственият признак на повтарящи се белодробни инфаркти и предвестник на последващи по-тежки усложнения (масивна белодробна емболия, вторична белодробна хипертония).

Ексудативен плеврит от туморен произходнай-често се наблюдава при хематогенна дисеминация на рак на белия дроб, метастази на тумори с други локализации, плеврален мезотелиом и др., и често плевралната ексудация се появява по-рано от разпознаването на първичния тумор и когато плеврален мезотелиом излив е основната проява на заболяването.Плевралната карциноматоза се характеризира със синдром на болка, който не изчезва с натрупването на излив и масивна ексудация, водеща до респираторни и циркулаторни нарушения. При блокада от метастази на хилусните лимфни възли или гръдния лимфен канал, изливът може да бъде серозен или хилозен, а при плеврална карциноматоза обикновено е хеморагичен с наличие на атипични клетки в утайката. След многократно изпразване на плевралната кухина, хеморагичният цвят на излива понякога изчезва и в бъдеще ексудацията може да спре напълно в резултат на заличаване на плеврата от туморна тъкан. При неясна диагноза се препоръчва задълбочено рентгеново изследване след евакуация на течности, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматичен плевритсе наблюдават по-често в детството и юношеството и обикновено се характеризират с малко натрупване на ексудат след краткотрайна симптоматика на сух плеврит. Ексудатът обикновено изчезва под влиянието на антиревматично лечение. Ако атаката настъпи на фона на сърдечна недостатъчност или е придружена от ексудативен перикардит, плевралният излив може да бъде обилен, но възпалителният му характер в този случай не винаги е очевиден.

от системни колагенови заболяваниянай-често се усложнява ексудативен плеврит лупус еритематозус.Обикновено плевритът с колагенози се появява на фона на други признаци на основното заболяване, което ви позволява правилно да идентифицирате природата му, но понякога може да бъде първата проява на заболяването. Малки болки в гърдите и двустранен необилен ексудат, богат на фибрин, се считат за характерни, в седимента на който могат да се открият така наречените лупусни тела и клетки на Hargraves, които позволяват да се изясни диагнозата. Курсът е дълъг, понякога рецидивиращ и след резорбцията на течността се образуват доста масивни сраствания.

Клиника гноен плеврит (плеврален емпием)се различава по редица характерни черти. Симптомите на т.нар. метапневмониявъзниква емпием,както вече споменахме, на фона на затихващи признаци на остра пневмония.В същото време пациентът развива или възобновява болка в гърдите, общото състояние и благосъстоянието се влошават, температурата отново се повишава до високи стойности и често придобива забързан характер, придружен от втрисане и изпотяване. При масивен излив се присъединяват признаци на дихателна недостатъчност (задух, принудително положение на болната страна). Пациентът губи апетит, бързо се изтощава. Кожата става бледа и придобива землист оттенък. Физикалният преглед разкрива гореописаните признаци на натрупване на плеврален ексудат, потвърдени от рентгенография, понякога болка в междуребрието.

В кръвта се открива нарастваща хипохромна анемия, левкоцитоза с изместване вляво. В урината - протеин, и с дълъг ход на емпием и цилиндри.

При плеврална пункция се получава мътна течност или типичен гной, чиято инокулация върху хранителни среди позволява да се направи етиологична диагноза и да се определи чувствителността на патогена към антибактериални средства.

Емпием, усложняващ белодробен абсцес или гангренакато правило се развива в разгара на заболяването, рязко влошавайки състоянието на пациента.

Емпиемата с гангренозен абсцес и гангрена на белия дроб се характеризира с вонящ сивкав ексудат, съдържащ некротичен детрит, и особено тежка интоксикация.

Започнете постоперативен емпием,обикновено свързани с инфекция на плевралната кухина по време на интервенцията и / или дългосрочно запазване на остатъчната кухина, пълна с ексудат или кръв, могат да бъдат маскирани от остатъчни прояви на хирургична травма. Само задълбочената ежедневна оценка на динамиката на общото състояние, температурата, състоянието на белите кръвни клетки, рентгеновата снимка и резултатите от контролните пункции ни позволява да разпознаем своевременно започващото усложнение. Същото важи и за плеврален емпием, свързан с наранявания на гръдния кош.

Изпразване на плевралната кухинаот гной понякога може да възникне в резултат на спонтанното му пробиване през гърдитестена(empyema necessitatis), но това обикновено се постига в резултат на медицински пункции или дренажи.Ако след евакуация на гной по време на лечението не се създадат условия за разширяване на белия дроб и облитерация на плевралната кухина, хроничен плеврален емпием,при което белият дроб е фиксиран с котви в частично свито състояние и дълго време протича гноен процес в остатъчната плеврална кухина, което се влошава от нарушение на изтичането на гной през бронхокожни или бронхоплеврални фистули. При малка остатъчна кухина и свободно изтичане на гной през фистули, състоянието на пациентите може да бъде задоволително, а наличието на фистула и една или друга степен на ограничение на дихателната функция са единствените прояви на заболяването. Въпреки това, с голяма кухина и постоянно или временно нарушение на изтичането от нея, пациентите постепенно стават инвалидизирани. Треска и интоксикация, които постоянно присъстват или се появяват по време на екзацербации, водят до постепенно изтощение. Засегнатата половина на гръдния кош намалява по обем, междуребрените пространства се стесняват. Има промени в паренхимните органи (токсичен нефрозонефрит, амилоидоза на бъбреците). При частично или напълно колабиран бял дроб прогресират необратими "фиброзни промени (плеврогенна цироза на белия дроб), понякога се образуват бронхиектазии.

Лечение на плеврит

Терапия фибринозен (сух) плевритсе състои преди всичкоthпри въздействие върху патологичния процес, който е неговата причина (пневмония, туберкулоза). Ако не е възможно да се идентифицира такъв процес, възниква плеврит. сякаш изолирано, с преобладаване на болка и умерена обща реакция, е показана почивка на легло или полулегла, както и употребата на противовъзпалителни и десенсибилизиращи средства (аспирин, бутадион, дифенхидрамин, амидопирин) в нормални дози. При силна болка могат да се прилагат интрамускулно амидопирин и аналгин.

Такива стари методи като затоплящ компрес с плътна превръзка на долните части на гърдите, приказки, смазване на кожата с йодна тинктура и др., Запазиха своето значение.

Пациенти с диагноза ексудативен плеврит,като правило подлежат на хоспитализация за установяване на диагнозата на основното заболяване и подходящо лечение. Както и при сух плеврит, основното внимание трябва да се обърне на етиотропната или патогенетична терапия на процеса, усложнен от плеврит (пневмония, туберкулоза, колагеноза и др.). В зависимост от общото състояние на пациентите се предписва постелен или полупостелен режим, както и достатъчно богата на витамини и протеини диета с ограничаване на течности, соли и въглехидрати.

От лекарствата дифенхидрамин, натриев салицилат, аспирин, калциев хлорид се използват в комбинация със стероидни хормони (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).

Евакуация на ексудат с пункцияможе да преследва 2 цели: предотвратяване на развитието на емпием и елиминиране на функционални нарушения, свързани с компресия на жизненоважни органи. При ексудативен плеврит, свързан с неспецифичен инфекциозен процес (например парапневмотичен), препоръчително е да се аспирира дори малко количество излив с въвеждането на антибактериални средства в плевралната кухина, за да се предотврати емпием. Същото важи и за изливи, свързани с операция или травма. Не е необходимо да се отстранява малък обем серозен ексудат, свързан с туберкулоза или неинфекциозни причини, въпреки че при липса на положителна динамика за дълго време все още се препоръчва да се аспирира плевралната течност и да се инжектира хидрокортизон в плевралната кухина.

При масивен плеврален изливводещи до нарушения на дишането и кръвообращението, има спешни показания за разтоварваща пункция.В същото време се препоръчва да не се евакуират повече от 1-1,5 литра течност наведнъж, за да се предотврати евентуален колапс. При последващо натрупване на ексудат разтоварващите пункции трябва да се извършват възможно най-рядко, като се комбинират с мерки, насочени към ограничаване на ексудацията (ограничаване на пиенето, диуретици, стероидни хормони), тъй като всяка пункция е свързана с голяма загуба на протеин.

След отшумяване на острите явления в периода на резорбция на ексудата е препоръчително да се предприемат мерки, насочени към ограничаване на образуването на сраствания и възстановяване на функцията (дихателни упражнения, ръчен и вибрационен масаж, ултразвук).

Лечение остър плеврален емпиемтрябва да бъде ранен, целенасочен и достатъчно интензивен, за да постигне бърз ефект, да намали броя на хроничния плеврален емпием и смъртните случаи. Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специално хирургично отделение. ДА СЕ общи медицински меркивключват режим (обикновено постелен) и богата на протеини и витамини диета. Антимикробните средства се прилагат парентерално, избрани според чувствителността на микрофлората, посеяна от гной, както и средства, които повишават специфичната и неспецифична резистентност (полиглобулин, хиперимунна плазма и др.). Нарушенията на протеиновия и водно-солевия метаболизъм, както и анемията, изискват постоянна корекция чрез интравенозни инфузии на протеинови препарати, електролитни разтвори, глюкоза, кръв и др., Които за предпочитане се извършват през кавален катетър.

Локалното лечение на емпием е от първостепенно значение.Целта му е да евакуира гной, да дезинфекцира плевралната кухина и да създаде условия за най-бързо разширяване на белия дроб. Понастоящем се използват 3 основни метода за саниране на плевралната кухина при емпием: а) методът на херметични пробиви, б) затворен дренаж, с постоянна активна аспирация, в) постоянен или фракционен лаваж (лаваж) на плевралната кухина.

Пункционният метод се използва главно при наличие на хермизъм в плевралната кухина и се състои в ежедневна пълна аспирация на гной и цялостно многократно измиване на кухината с дебела пункционна игла с антисептични разтвори с добавяне на протеолитични ензими (0,02% фурацилин, 0,1 % фурагин, 1% -йодипол с добавяне на трипсин, химотрипен и др.). Пункцията завършва с максимално изсмукване на промивната течност и въвеждане на антибиотичен разтвор, избран в съответствие с усещането; микрофлора на тялото. Някои автори смятат, че антибиотиците трябва да се прилагат само след като стените на кухината са почистени и фибриновите люспи са изчезнали от ексудата и промивките.

Пункциите спират след пълно елиминиране на ексудацията и разширяване на белия дроб.

Затворен дренаж се извършва в случаи на комуникация между плевралната кухина и бронхиалното дърво, както и при липса на ефект от терапевтичните пункции. Дренажът с помощта на троакар се въвежда под локална анестезия през интеркосталното пространство на долната граница на емпиемната кухина и през запечатан буркан с две гърла (за предпочитане с индивидуален манометър и регулатор на скоростта на засмукване) се прикрепя към системата за непрекъсната аспирация .

G. I. Lukomsky (1976) препоръчва изключване на вакуума няколко пъти на ден и измиване на кухината с антисептични разтвори с добавяне на ензими (фракционна промивка). В случай на особено тежко протичане на остър емпием се препоръчва постоянно измиване на плевралната кухина с антисептици и ензими с помощта на две тръби. През единия от тях, въведен в горната част на плевралната кухина, промивната течност се капе денонощно, а през другия, по-дебел, монтиран в долната част на плевралната кухина, се извършва постоянна активна аспирация и създава се вакуум.

Лечение хроничен плеврален емпием може да бъде само оперативен,Освен това основната цел на интервенцията е елиминирането на твърдата остатъчна кухина и затварянето на бронхиалните фистули. Има 2 основни видове сделкинасочени към постигането на тази цел. Принципът на първия е запълване на остатъчната кухинаили гръдна стена, мобилизирана в резултат на резекция на ребрата (многобройни варианти на т. нар. торакопластика), или мускулно ламбо върху захранваща съдова дръжка (мускулна пластика). Негативната страна на торакопластиката е, че белият дроб остава компресиран след интервенцията, а гръдната стена се деформира трайно. Принципът на втория вид намеса е освобождаване на повърхността на белите дробове от гъсти цикатрициални котловини, които го покриват,в резултат на това се създават условия за изправяне на белодробната тъкан и елиминиране на остатъчната плеврална кухина (декортикация на белия дроб, плевректомия). При необратими промени в белия дроб в резултат на прекаран патологичен процес, декортикацията и плевректомията се съчетават с резекция на засегнатата част от белодробната тъкан, обикновено носеща бронхоплеврални фистули. По време на операции от този тип гръдната стена не се деформира и белодробната функция се възстановява, макар и не винаги в пълна степен. В момента се прилагат торакопластика, мускулна пластика и декортикация по съответните показания, като при възможност се предпочитат интервенции от втори тип.

Прогноза

Сухият (фибринозен) и ексудативен (нетечен) плеврит, с правилната тактика на лечение, почти никога не определят прогнозата на основното заболяване, усложнение или проява на което са.

Гнойният плеврит рязко влошава състоянието на пациентите и има независима прогностична стойност, въпреки че не винаги е лесно да се определи ролята на плевралната супурация и причинилия я патологичен процес при неблагоприятния изход. Като цяло, прогнозата за плеврален емпием винаги трябва да се счита за сериозна, тъй като смъртността, дори в специализирани отделения, достига 5-22%.

Профилактика на плеврит

Профилактика на плевритсе състои преди всичко в превенцията, както и в навременното и правилно лечение на заболявания, които могат да бъдат усложнени от възпалителния процес в плеврата. Основата за профилактика на гноен плеврит е ранното разпознаване и евакуация на натрупвания на кръв, въздух и ексудат от плевралната кухина, които допринасят за нагнояване. Предотвратяването на постоперативния емпием се постига чрез внимателна хирургична асептика, добро запечатване на белодробната тъкан, правилно третиране на пънчето на бронха и евентуално по-бързо разпространение на белодробната тъкан в следоперативния период.

медицински новини

07.05.2019

Заболеваемостта от менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от най-честите начини за предотвратяване на инфекциозни заболявания е ваксинацията. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова болест и менингококов менингит при деца (дори много малки деца), юноши и възрастни.

25.04.2019

Идва дълъг уикенд и много руснаци ще отидат на почивка извън града. Няма да е излишно да знаете как да се предпазите от ухапвания от кърлежи. Температурният режим през май допринася за активирането на опасни насекоми ...

18.02.2019

В Русия през последния месец имаше огнище на морбили. Има повече от три пъти увеличение спрямо периода отпреди година. Съвсем наскоро московски хостел се оказа фокусът на инфекцията ...

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

- различни етиологични възпалителни лезии на серозната мембрана около белите дробове. Плевритът е придружен от болка в гърдите, задух, кашлица, слабост, треска, аускултаторни явления (шум от плеврално триене, отслабване на дишането). Диагнозата на плеврит се извършва с помощта на рентгенова (-скопия) на гръдния кош, ултразвук на плевралната кухина, плеврална пункция, диагностична торакоскопия. Лечението може да включва консервативна терапия (антибиотици, НСПВС, тренировъчна терапия, физиотерапия), серия от терапевтични пункции или дренаж на плевралната кухина, хирургични тактики (плевродеза, плевректомия).

Главна информация

Плеврит - възпаление на висцералната (белия дроб) и париеталната (париеталната) плевра. Плевритът може да бъде придружен от натрупване на излив в плевралната кухина (ексудативен плеврит) или да продължи с образуването на фибринозни отлагания върху повърхността на възпалените плеврални листове (фибринозен или сух плеврит). Диагнозата "плеврит" се поставя при 5-10% от всички пациенти, лекувани в терапевтични болници. Плевритът може да влоши хода на различни заболявания в пулмологията, фтизиатрия, кардиология и онкология. Статистически по-често плевритът се диагностицира при мъже на средна и напреднала възраст.

Причини за плеврит

Често плевритът не е независима патология, а придружава редица заболявания на белите дробове и други органи. По причина на възникване плевритът се разделя на инфекциозен и неинфекциозен (асептичен).

Плеврит с неинфекциозна етиология причинява:

• злокачествени тумори на плеврата (плеврален мезотелиом), плеврални метастази при рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом, тумори на яйчниците и др. (при 25% от пациентите с плеврит);
• дифузни лезии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, ревматизъм, системен васкулит и др.);
• PE, белодробен инфаркт, инфаркт на миокарда;
• други причини (хеморагична диатеза, левкемия, панкреатит и др.).

Патогенеза

Механизмът на развитие на плеврит с различна етиология има свои специфики. Причинителите на инфекциозен плеврит засягат директно плевралната кухина, прониквайки в нея по различни начини. Възможни са контактни, лимфогенни или хематогенни пътища на проникване от субплеврално разположени източници на инфекция (с абсцес, пневмония, бронхиектазия, гнойна киста, туберкулоза). Директното навлизане на микроорганизми в плевралната кухина възниква при нарушаване на целостта на гръдния кош (рани, наранявания, хирургични интервенции).

Плевритът може да се развие в резултат на повишена пропускливост на лимфните и кръвоносните съдове при системен васкулит, туморни процеси, остър панкреатит; нарушения на изтичането на лимфа; намаляване на общата и локална реактивност на тялото.

Малко количество ексудат може да се реабсорбира от плеврата, оставяйки фибринов слой на повърхността. Така се образува сух (фибринозен) плеврит. Ако образуването и натрупването на излив в плевралната кухина надвишава скоростта и възможността за изтичане, тогава се развива ексудативен плеврит.

Острата фаза на плеврит се характеризира с възпалителен оток и клетъчна инфилтрация на плеврата, натрупване на ексудат в плевралната кухина. При резорбция на течната част на ексудата по повърхността на плеврата могат да се образуват пристанища - фибринозни плеврални наслоявания, водещи до частична или пълна плевросклероза (облитерация на плевралната кухина).

Класификация

Най-често в клиничната практика се използва класификацията на плеврит, предложена през 1984 г. от професор Н.В. Путов.

По етиология:

• инфекциозен (според причинителя на инфекцията - пневмококов, стафилококов, туберкулозен и други плеврити)
• неинфекциозен (с обозначаване на заболяване, водещо до развитие на плеврит - рак на белия дроб, ревматизъм и др.)
• идиопатичен (с неизвестна етиология)

По наличието и естеството на ексудата:

• ексудативен (плеврит със серозен, серозно-фибринозен, гноен, гнилостен, хеморагичен, холестерол, еозинофилен, хилозен, смесен излив)
• фибринозен (сух)

В хода на възпалението:

• остър
• подостра
• хроничен

Според локализацията на излива:

• дифузен
• енцистирани или ограничени (париетални, апикални, диафрагмални, костодиафрагмални, интерлобарни, парамедиастинални).

Симптоми на плеврит

Сух плеврит

Като правило, като вторичен процес, усложнение или синдром на други заболявания, симптомите на плеврит могат да преобладават, маскирайки основната патология. Клиниката на сухия плеврит се характеризира с пронизващи болки в гърдите, утежнени от кашлица, дишане и движение. Пациентът е принуден да заеме позиция, лежаща на възпалена страна, за да ограничи подвижността на гръдния кош. Дишането е повърхностно, пестеливо, засегнатата половина на гръдния кош забележимо изостава по време на дихателните движения. Характерен симптом на сух плеврит е шумът на плевралното триене, чут по време на аускултация, отслабеното дишане в областта на фибринозните плеврални наслагвания. Телесната температура понякога се повишава до субфебрилни стойности, ходът на плеврит може да бъде придружен от втрисане, нощно изпотяване и слабост.

Сухият плеврит на диафрагмата има специфична клиника: болка в хипохондриума, гърдите и коремната кухина, метеоризъм, хълцане, напрежение в коремните мускули.

Развитието на фибринозен плеврит зависи от основното заболяване. При редица пациенти проявите на сух плеврит изчезват след 2-3 седмици, но са възможни рецидиви. При туберкулоза ходът на плеврит е дълъг, често придружен от изпотяване на ексудат в плевралната кухина.

Ексудативен плеврит

Началото на плевралната ексудация е придружено от тъпа болка в засегнатата страна, рефлексивно възникваща мъчителна суха кашлица, изоставане на съответната половина на гръдния кош при дишане, шум от плеврално триене. Тъй като ексудатът се натрупва, болката се заменя с усещане за тежест в страната, нарастващ задух, умерена цианоза и изглаждане на междуребрените пространства. Ексудативният плеврит се характеризира с общи симптоми: слабост, фебрилна телесна температура (с плеврален емпием - с втрисане), загуба на апетит, изпотяване. При енцист парамедиастинален плеврит се наблюдават дисфагия, дрезгав глас, подуване на лицето и шията. При серозен плеврит, причинен от бронхогенна форма на рак, често се наблюдава хемоптиза. Плевритът, причинен от системен лупус еритематозус, често се комбинира с перикардит, увреждане на бъбреците и ставите. Метастатичният плеврит се характеризира с бавно натрупване на ексудат и протича безсимптомно.

Голямо количество ексудат води до изместване на медиастинума в обратна посока, нарушения на външното дишане и сърдечно-съдовата система (значително намаляване на дълбочината на дишането, увеличаването му, развитие на компенсаторна тахикардия, понижаване на кръвното налягане) .

Усложнения

Резултатът от плеврит до голяма степен зависи от неговата етиология. В случаите на персистиращ плеврит, в бъдеще, развитието на адхезивен процес в плевралната кухина, сливане на интерлобарни пукнатини и плеврални кухини, образуване на масивни акости, удебеляване на плевралните листове, развитие на плевросклероза и дихателна недостатъчност, ограничение на подвижността на купола на диафрагмата не са изключени.

Диагностика

Наред с клиничните прояви на ексудативен плеврит, при изследване на пациент се открива асиметрия на гръдния кош, изпъкналост на междуребрените пространства на съответната половина на гръдния кош, изоставане на засегнатата страна по време на дишане. Перкуторният звук над ексудата е притъпен, бронхофонията и гласовото треперене са отслабени, дишането е слабо или не се чува. Горната граница на излива се определя чрез перкусия, с рентгенография на белите дробове или с помощта на ултразвук на плевралната кухина.

При ексудативен плеврит с голямо количество излив те прибягват до евакуацията му чрез извършване на плеврална пункция (торакоцентеза) или дренаж. В същото време се препоръчва да се евакуират не повече от 1-1,5 литра ексудат, за да се избегнат сърдечно-съдови усложнения (поради рязко разширяване на белия дроб и обратно изместване на медиастинума). При гноен плеврит плевралната кухина се промива с антисептични разтвори. По показания интраплеврално се прилагат антибиотици, ензими, хидрокортизон и др.

При лечението на сух плеврит, в допълнение към етиологичното лечение, на пациентите се показва почивка. За облекчаване на синдрома на болката се предписват горчични мазилки, чаши, затоплящи компреси и стегнати превръзки на гръдния кош. За потискане на кашлицата се предписва кодеин, етилморфин хидрохлорид. При лечението на сух плеврит са ефективни противовъзпалителни лекарства: ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и др. След нормализиране на здравословното състояние и кръвната картина на пациент със сух плеврит се предписват дихателни упражнения за предотвратяване на сраствания в плевралната кухина.

За лечение на рецидивиращ ексудативен плеврит се извършва плевродеза (въвеждане на талк или химиотерапевтични лекарства в плевралната кухина за залепване на листовете на плеврата). За лечение на хроничен гноен плеврит се прибягва до хирургична интервенция - плевректомия с белодробна декорация. С развитието на плеврит в резултат на неоперабилна лезия на плеврата или белия дроб със злокачествен тумор, според показанията, се извършва палиативна плевректомия.

Прогноза и профилактика

Малко количество ексудат може да се разтвори от само себе си. Прекратяването на ексудацията след елиминиране на основното заболяване се случва в рамките на 2-4 седмици. След евакуация на течност (в случай на инфекциозен плеврит, включително туберкулозна етиология) е възможно персистиращ курс с многократно натрупване на излив в плевралната кухина. Плевритът, причинен от онкологични причини, има прогресивен ход и неблагоприятен изход. Неблагоприятният курс се характеризира с гноен плеврит.

Болните с плеврит са на диспансерно наблюдение в продължение на 2-3 години. Препоръчва се изключване на професионалните рискове, обогатено и висококалорично хранене, изключване на студения фактор и хипотермия.

В профилактиката на плеврит водеща роля принадлежи на профилактиката и лечението на основните заболявания, водещи до тяхното развитие: остра пневмония, туберкулоза, ревматизъм, както и повишаване на устойчивостта на организма към различни инфекции.

Добър ден, скъпи читатели!

В днешната статия ще разгледаме с вас заболяването плеврит и всичко, свързано с него.

Какво е плеврит?

Плеврит- възпалително заболяване на плевралните листове, характеризиращо се със загуба на фибрин върху плеврата или прекомерно натрупване на течност в плевралната кухина.

Плевритът по-често не е самостоятелно заболяване, а патологично състояние, причинено от други, особено като усложнение на определено заболяване.

Понякога терминът "плеврит" се отнася до натрупване на патологичен ексудат от различно естество без наличие на възпалителен процес в плеврата или патологична необратима промяна в плеврата след прекарани други заболявания.

Плеврата е серозна мембрана на белите дробове и интраторакалната стена, която осигурява плъзгането на белите дробове вътре в гръдния кош, поради което тялото може да диша свободно и безпрепятствено.

Основните симптоми на плеврит са задух, задух, кашлица, треска и други.

Сред основните причини за плеврит могат да бъдат идентифицирани - инфекция, тумори, наранявания на гръдния кош.

Плевритът се среща при 5-15% от пациентите с диагностицирани белодробни заболявания.

Развитие на плеврит

Преди да разгледаме механизма на развитие на болестта, нека се задълбочим малко в човешката анатомия.

Плеврата, както вече споменахме няколко реда по-горе, е серозна мембрана, състояща се от мезотелиални клетки, които покриват фиброеластичната рамка. В рамката са разположени нервни окончания, кръвоносни и лимфни съдове.

Плеврата включва 2 листа (слоя) – париетален и висцерален.

Париеталният (париетален) лист е повърхностна мембрана на вътрешната повърхност на гръдната кухина, която допринася за свободното плъзгане на белите дробове спрямо гръдния кош.
Висцералният лист е повърхностна обвивка на всеки бял дроб, която осигурява свободно плъзгане на белите дробове един спрямо друг.

И двете части на плеврата са свързани помежду си на нивото на портата на белия дроб.

Между слоевете на плеврата има и тясно пространство, което е изпълнено с малко количество течност, което осигурява подобрено плъзгане на белите дробове по време на дишане. Плевралната течност се образува в резултат на изтичане на плазма през капилярите в горната част на белите дробове, като в същото време кръвоносните и лимфните съдове на париеталния лист абсорбират излишъка от тази течност. По този начин се осъществява циркулацията на плевралната течност.

Плевритът е патологичен процес, при който в плевралната област има излишно количество плеврална течност (плеврален излив). Това нарушение обикновено се развива при 2 основни обстоятелства - прекомерно производство на течност или недостатъчна абсорбция.

Има случаи, когато плевритът се характеризира само с възпалителен процес в плеврата, без излишно количество плеврална течност, но въпреки това плевралният излив е основният симптом на плеврит.

Най-честата причина за такъв неуспех е инфекция, травма на гръдните органи, метаболитни нарушения, тумори и системни заболявания.

Що се отнася до плеврит, който се развива на фона на инфекция, тук трябва да се отбележи, че за неговото формиране е необходима комбинация от 3 условия:

1. Инфекция в белодробната област, както и нивото на нейната патогенност;

2. Състоянието на имунната система, която играе ролята на защита на тялото от инфекция;

3. Локални условия в плевралната кухина - въздух, кръв и количеството на течността в плевралната кухина.

Още няколко думи за фибринозния и ексудативен плеврит.

Когато образуването на плеврална течност на повърхността на белите дробове се извършва в умерено или ограничено количество, но изтичането й не е нарушено, съществува възможност за нейната резорбция, което води до загуба на фибрин от ексудата към повърхността на белите дробове. плеврата. В този случай патологичният процес се нарича фибринозен (сух) плеврит.

В друг случай, когато скоростта на образуване на ексудат надвишава скоростта на изтичането му, увеличеното количество плеврална течност в белите дробове започва да ги компресира. Този процес се нарича ексудативен плеврит.

Някои експерти разграничават няколко етапа в развитието на плеврит.

Етапи на развитие на плеврит

Плеврит стадий 1 (фаза на ексудация)- характеризира се с повишено производство на плеврална течност. Този процес започва поради разширяването и повишената пропускливост на кръвоносните съдове, което се дължи на активирането на различни биологични вещества от имунните клетки в отговор на инфекция, навлизаща в тялото. Лимфната система има време да отстрани излишната течност, така че количеството й в плеврата все още е нормално.

Плеврит стадий 2 (фаза на образуване на гноен ексудат)- характеризира се с началото на отлагане върху листовете на плеврата на фибрин (протеин на кръвната плазма), който има лепкаво свойство. Това води до триене на листовете на плеврата помежду си, поради което се образува процесът на тяхното спояване (сливане). Подобно действие води до появата на т.нар. "торбички" (джобове), поради което изтичането на ексудат от плевралната кухина е затруднено. Освен това, поради постоянното натрупване на патологичен ексудат в джобовете, те натрупват частици от мъртви бактерии, убити от имунни клетки, което в комбинация с редица протеини и плазма води до процеси на нагнояване. Гной, от своя страна, допринася за развитието на възпаление на съседни тъкани, изтичането на течност през лимфните съдове е нарушено. В плевралната кухина патологичният ексудат започва да се натрупва в излишък.

Плеврит 3 етапа (възстановяване или хронифициране)- характеризира се или с неразрешена резорбция на патологични огнища, или с прехода на заболяването в хронична форма.

Хроничният плеврит се характеризира със значително намаляване на подвижността на белите дробове, увеличаване на дебелината на самата плевра и влошаване на изтичането на плеврална течност. Понякога този етап е придружен от образуване на сраствания на плеврата (закрепване) на някои места или от пълна инфекция на плеврата с фиброзни влакна (фиброторакс).

Разпространение на плеврит

Плевритът е един от най-честите патологични процеси, развиващи се в белите дробове, който се среща при 5-15% от всички пациенти, потърсили медицинска помощ.

Не са открити различия в пола - заболяването се диагностицира еднакво както при мъжете, така и при жените. Единственото нещо, което се забелязва е, че 2/3 от плевритите се срещат при жени със злокачествени новообразувания в гениталиите, гръдния кош, със системен лупус еритематозус, докато при мъжете тази патология най-често се среща при алкохолизъм, ревматоиден артрит и.

Често не е възможно да се идентифицира плеврит, така че няма точна статистика за това заболяване, както и за смъртните случаи. Това се дължи на факта, че плевритът в повечето случаи е усложнение на различни заболявания, които вече се записват. Следователно, при аутопсия на хора след злополуки, изследването показва висок процент плеврално сливане (около 48%), което показва плеврит, пренесен преди това от човек.

Плеврит - МКБ

МКБ-10: J90, R09.1;
МКБ-9: 511.

Симптомите на плеврит до голяма степен зависят от вида и формата на заболяването, неговата причина, етап и други фактори.

Основните симптоми на плеврит

• - суха, непродуктивна или с гнойни храчки (обикновено с инфекциозна лезия), обикновено със средна интензивност;
• Недостиг на въздух, особено при усилие;
• Болка в областта на гръдния кош, причинена от триене между плевралните листове;
• (до 39 ° C и повече, със заболявания като пневмония) - е характерно главно в инфекциозната форма на заболяването;
• Изместване на трахеята - причинява се от прекомерен натиск на голям обем ексудат върху органите на медиастинума, докато трахеята се измества в здрава посока.

Допълнителни симптоми на плеврит

Ако има инфекция в тялото и развитието на различни заболявания на фона му, включително дихателните пътища, в допълнение към повишената телесна температура могат да се наблюдават симптоми като -, общо неразположение и мускули, липса на апетит.

Усложнения на плеврит

Недостиг на въздух след лечение на плеврит, което може да показва наличието на сраствания (закрепване) между листовете на плеврата, които ограничават подвижността на белите дробове по време на дишане.

Основните причини за плеврит:

• тумори;
• гръдна травма;
• Системни заболявания - системен лупус еритематозус, дерматомиозит, склеродермия (синдром на Churg-Strauss, грануломатоза на Wegener), саркоидоза;
• в отговор на алергени, патологични фактори, инфекциозни агенти (екзогенен алергичен алвеолит, алергии към лекарства и храна);
• Въздействие върху тялото на токсични вещества, вкл. отравяне с амонячни пари и други вещества;
• Облъчване на тялото с йонизиращо лъчение;
• Въздействието върху белите дробове и плеврата на панкреатичните ензими, които, когато този орган е възпален, навлизат в кръвта и имат разрушителен ефект върху плеврата, тъй като тези части на тялото са достатъчно близо един до друг;

Рискови фактори

Следните фактори могат да допринесат за развитието на плеврит:

• Наличие - емфизем, обструктивна белодробна болест и други;
• Наличието на други заболявания -,;
• Алкохолизъм, тютюнопушене;
• Намалена имунна реактивност, която обикновено допринася за - злоупотреба с лекарства (особено глюкокортикоиди, цитостатици), наличие на (и други) и бременност;
• Гастроезофагеален рефлукс (рефлукс на храна от стомаха в хранопровода).

Основните видове инфекции, които допринасят за развитието на плеврит

1.5. Нормализиране на полезната чревна микрофлора

При нормално здраве в червата на човека присъства полезна микрофлора - бактерии, които участват в храносмилането и асимилацията на храната, както и трансформацията на някои полезни вещества от техните хранителни продукти и по-нататъшното им усвояване от организма.

Употребата на антибиотична терапия се отразява негативно на тази полезна микрофлора, частично я унищожава, така че приемането на антибиотици често е придружено от различни странични ефекти.

За възстановяване на чревната микрофлора се предписват пробиотици - Linex, Bifiform, Acipol.

2. Оперативно лечение на плеврит

В много случаи при плеврит се извършва плеврална пункция, която също се нарича торакоцентеза.

Същността на торакоцентезата е въвеждането на дебела игла в плевралната кухина под локална анестезия, чрез която определено количество течност се отстранява от тялото.

Тази манипулация се извършва с две цели - вземане на плеврална течност (ексудат) за диагностика, както и за отстраняване на излишния ексудат, ако основната терапия не е довела до необходимите резултати, или в комбинация за по-бързо освобождаване на плевралната кухина от него .

Резултатът от такава манипулация за терапевтични цели е премахването на налягането от белите дробове, което подобрява тяхната респираторна мобилност и съответно благосъстоянието на пациента.

3. Диета при плеврит

Няма специални диетични указания за плеврит. Диетата се предписва в зависимост от конкретно заболяване, поради което се е образувала патология в плеврата.

Но ако обобщим ситуацията, все пак можем да кажем, че храненето за различни, особено инфекциозни заболявания, трябва да се състои от храни, обогатени с витамини и. Това ще доведе до укрепване не само на имунната система, но и на целия организъм като цяло.

важно! Преди да използвате народни средства за лечение на плеврит, не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар!

хрян.Смесете 150 г сух нарязан корен от хрян със сока от 3 лимона. Трябва да вземете лекарството за половин чаена лъжичка 2 пъти на ден, сутрин на празен стомах и вечер преди лягане.

Мазнина от язовец.Направете смес от 250 г язовец, 300 г обелени и нарязани листа от алое и чаша. Поставете получената смес във фурната за 15 минути, за нагряване, след което продуктът трябва да се филтрира, а останалите суровини да се изхвърлят. Вземете този народен лек за плеврит, имате нужда от 1 супена лъжица. лъжица 3 пъти на ден, 30 минути преди хранене.

Плеврален изливе натрупването на течност в плевралната кухина. В зависимост от причината за изливите се разграничават трансудати и ексудати. Те се откриват чрез рентгенография и физикален преглед на гръдния кош.

Можете също така да разберете причината за излива, като изследвате плевралната течност, получена чрез пункция на плевралната кухина. Не е необходимо да се лекуват асимптоматични трансудати. Но ексудатите и трансудатите с тежки клинични симптоми изискват пункция на плевралната кухина, дренаж, плевректомия и/или плевродеза. Между париеталната и висцералната плевра се разпределят 10-20 ml плеврална течност, подобна на кръвната плазма, но с по-ниско съдържание на протеин (по-малко от 1,5 g / dl). Улеснява движението между белия дроб и гръдната стена. Течността навлиза от кръвоносните капиляри на париеталната плевра и се екскретира в плевралните лимфни съдове. Плевралната течност се натрупва, когато твърде много течност навлезе в плевралното пространство и се отделя твърде бавно.

Епидемиология

Заболяването се установява при повече от 20% от пациентите в интензивно отделение. Само масивен плеврален излив с изразена диспнея може да бъде причина за хоспитализация в интензивното отделение, в други случаи това е усложнение. Когато се открие в 40%, с пневмония - в 40-60% от случаите, със застойна сърдечна недостатъчност - в 50% от случаите, с HIV инфекция - в 7-27% от пациентите. Плеврален излив може да възникне при повишена пропускливост на плевралните листове, обструкция на лимфния изходящ тракт, намаляване на плазменото онкотично налягане, повишаване на налягането в белодробните капиляри и намаляване на отрицателното вътреплеврално налягане. Плевралната кухина съдържа не повече от 30 ml течност с общо производство на течност от приблизително 0,3 ml/kg на ден. Плевралният излив е доказателство за опасна патология на белите дробове или извънбелодробна патология. Обикновено дренажната система на плевралните кухини се справя с притока на течност от около 700 ml.

Какво причинява плеврален излив?

Трансудатът може да се лекува без задълбочени изследвания. И причините за ексудат изискват изясняване. Двустранните изливи често имат подобни характеристики.

С повишаване на хидростатичното налягане и намаляване на онкотичното налягане се образува трансудат в системното или белодробното кръвообращение. Най-често това състояние се причинява от сърдечна недостатъчност, по-рядко от цироза на черния дроб с асцит и хипоалбуминемия (в резултат на нефротичен синдром). Ексудатът може да бъде причинен от локални процеси, които повишават пропускливостта на капилярите, което води до изтичане на протеин, течност, клетки и компоненти на кръвната плазма през стената им. Най-често е следствие от пневмония, злокачествени новообразувания, белодробна емболия, вирусни инфекции и туберкулоза.

Синдромът на жълтите нокти е рядко заболяване, което причинява хронични ексудативни плеврални изливи, лимфен оток и дистрофични промени в ноктите, които придобиват жълт цвят, възникващи в резултат на нарушение на дренажната функция на лимфните съдове.

Хилотораксът (хилозен излив) е млечнобял с високо съдържание на триглицериди, който се причинява от тумор (лимфоматоза) или травматично увреждане на гръдния канал.

Лимфоподобният (псевдохилиозен или холестерол) излив е подобен на хилозния излив, но е с високо съдържание на холестерол и ниско съдържание на триглицериди. Те се развиват като следствие от освобождаването на холестерол от лизирани червени кръвни клетки и неутрофили при дълготрайни изливи, когато абсорбцията на излива е нарушена поради удебеляване на плеврата.

Наличието на хеморагична течност в плевралната кухина поради травма или коагулопатия или разкъсване на големи кръвоносни съдове. Хематокрит на плевралната течност - повече от 50% от същата стойност на периферната кръв.

Емпиема - гной в плевралната кухина. Може да бъде усложнение на пневмония, абсцес, торакотомия, проникваща травма. Освен това гнойта се разпространява в меките тъкани, инфектира гръдната стена и дренира гнойния фокус навън.

Брониран бял дроб – бял дроб, обвит във фиброзна обвивка поради емпием или тумор. Тъй като белият дроб не може да се разшири, налягането в плевралната кухина намалява. Това увеличава екстравазацията на течност от париеталните плеврални капиляри. Характеристиките на течността са гранични между трансудат и ексудат, биохимичните параметри са в рамките на 15% от диагностичните стойности на критериите на Light.

Ятрогенните изливи се причиняват от изместване или миграция на хранителен или централен венозен катетър и в резултат на това навлизане на интравенозни разтвори или храна в плевралната кухина.

Идиопатичните изливи (без очевидна причина) често се развиват поради туберкулоза, злокачествено заболяване или тихи белодробни емболии. В 15% от случаите, дори след обстоен преглед, етиологията не е приблизително установена, много от тях са резултат от вирусни инфекции.

Симптоми на плеврален излив

Плевралните изливи могат да бъдат асимптоматични и да се открият случайно при рентгенография на гръдния кош или физикален преглед. Много причиняват задух, плевритна болка в гърдите.

Физикалният преглед установява притъпяване при перкусия и отслабване на дихателните шумове от страната на излива, липсва гласово треперене. Това може да се дължи на удебеляване на плеврата. Дишането е повърхностно и често. Плевралното триене е рядко, но е класически признак, който варира от прекъсващи звуци, които съвпадат с дишането, до интензивно, силно триене. Плевроперикардният шум може да се промени със сърдечните контракции и може да бъде сбъркан с перикардно триене. Чува се по лявата граница на гръдната кост в III и IV междуребрие.

Плеврален емпием и парапневмоничен излив

Около 55% от случаите на пневмония, изискващи хоспитализация, са придружени от излив в плевралната кухина. Тежестта на заболяването варира от неусложнен излив до. Процесът на образуване на излив има три етапа.

1. Неусложнен парапневмоничен излив

Това е стерилен ексудат с неутрофилен характер (броят на неутрофилите е повече от 10x103 клетки / ml). Не изисква специални процедури и лечение. Възстановяването настъпва с регресия на пневмония.

2. Усложнен парапневмоничен излив

Причинява се от проникване на инфекция в плевралната кухина. Бактериите пренареждат метаболизма на глюкозата към анаеробен път. Това води до намаляване на глюкозата и развитие на ацидоза на плевралната течност. В резултат на лизиране на левкоцитите се повишава активността на LDH в излива. Пациентите се лекуват с антибиотици. Продължителното възпаление причинява отлагането на фибрин върху висцералния и париеталния слой на плеврата, което причинява адхезии и енцистация на излива.

3. Плеврален емпием

Това е появата на гной в плевралната кухина, характеризираща се с голям брой левкоцити (над 25x103 / ml) и бактерии. В повечето случаи върху плевралните листове се образуват фибринови съсиреци и мембрани, изливът се енцистира, а в по-късните етапи фибробластите мигрират във фибринови наслагвания. На този етап дренажът на плевралната кухина е задължителен, често хирургична декортикация на плеврата.

Усложнените плеврални изливи и емпием често се появяват на фона на алкохолизъм, ХОББ, бронхиектазии, ревматоиден артрит. Мъжете боледуват два пъти по-често.

В днешно време основната причина за усложнени парапневмонични изливи е проникването в плевралната кухина на грам-положителни (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грам-отрицателни (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аеробни бактерии. Анаеробните микроорганизми са причина за 36-76% от емпиемите, 15% от парапневмоничните изливи са следствие от анаеробни инфекции.

Плеврален излив при белодробна емболия

Малък плеврален излив се установява при 40% от болничните пациенти за БЕ. От тях 80% са ексудати, 20% са трансудати; в 80% от случаите в плевралната течност има примес на кръв.

Ако броят на еритроцитите в плевралната течност е повече от 100 000 клетки / mm3, трябва да се изключи травма, злокачествена неоплазма или белодробен инфаркт. Изливите, причинени от ПЕ, нямат специфични характеристики. Следователно диагнозата се поставя въз основа на клинични данни.

Туберкулозен плеврит

При 10-20% от пациентите с туберкулозен плеврит се откриват киселинно-устойчиви бацили в намазки. Културата на плевралната течност позволява идентифицирането на микобактерии в 25-50% от случаите. Хистологичното изследване и посяването на плеврална биопсия повишават точността на диагнозата на туберкулозата до 90%. При туберкулоза активността на аденозин деаминазата се повишава в плевралната течност. Но увеличението на този показател се регистрира при ревматоиден плеврит, емпием и злокачествени заболявания, което води до намаляване на диагностичната стойност на анализа на аденозин деаминазата, но това не се случва при заразени с HIV хора, страдащи от туберкулоза.

Плеврален излив при HIV инфекция

Плеврален излив се открива при 7-27% от ХИВ-инфектираните пациенти, хоспитализирани със сарком на Капоши. Туберкулозата и парапневмоничните изливи са основните причини за засягане на плеврата при тези пациенти. Проспективното проучване включва 58 пациенти с HIV инфекция. Всички показаха рентгенологични признаци на плеврален излив. Причината за плеврален излив при една трета от пациентите е сарком на Капоши. Парапневмоничен излив е установен при 28% от пациентите, туберкулоза при 14%, пневмония Pneumocystis jiroveci при 10% и лимфом при 7%.

Псевдохилоторакс и хилоторакс

Истинският хилоиден излив е резултат от разкъсване на гръдния канал или неговите клонове, което води до навлизане на лимфа в плевралната кухина. При 50% от пациентите се диагностицират злокачествени новообразувания (най-често лимфоми). Нараняванията допринасят за образуването на истински хилоиден излив в 25% от случаите. В някои случаи причината за това състояние е туберкулоза, амилоидоза или саркоидоза.

Хилоторакс трябва да се разграничава от псевдохилоторакс (холестеролен плеврит). Това се дължи на натрупването на холестеролни кристали в плевралния излив. В същото време се установява удебеляване и фиброза на плеврата. Основните причини за псевдохилоторакс са ревматоиден артрит и туберкулоза. Диагностицирайте хилоторакс и псевдохилоторакс въз основа на анализа на съдържанието на липиди в плевралната течност.

В някои случаи при емпием се наблюдава млечен излив, подобен на хилоторакс. Тези състояния се отличават с центрофугиране. След него хилозната течност запазва млечен вид; при плеврален емпием се образува чист супернатант и клетъчната маса се утаява.

Диагностика на плеврален излив

Предписват се изследвания за откриване на плеврална течност и определяне на причината.

Първото изследване, което потвърждава наличието на плеврална течност, е рентгенография на гръдния кош. Извършва се във вертикално положение на пациента, в странична проекция. В този случай 75 ml течност се локализират в задния костофреничен ъгъл. Големи плеврални изливи се виждат като потъмняване на част от гръдния кош. Изливи над 4 литра причиняват пълно затъмнение или изместване на медиастинума.

Капсулирани (локализирани) изливи - натрупване на течност в интерлобарната фисура или между плевралните сраствания. Ако природата на затъмнението е неясна, трябва да се извърши странична рентгенова снимка на гръдния кош, легнало положение, ултразвук на гръдния кош или КТ. Тези изследвания са по-чувствителни от радиографията във вертикално положение на пациента, те са в състояние да изложат по-малко от 10 ml течност. Капсулираната течност може да бъде сбъркана с фалшив тумор. Тази формация може да променя размера и формата си с промяна в количеството на излива и позицията на пациента.

Пункция на плевралната кухиназадължителен за почти всички пациенти, при които обемът на плевралния излив е нов, с неясна етиология и дебелина над 10 mm на ултразвук или на странична рентгенова снимка в легнало положение.

След тази процедура рентгенографията на гръдния кош не трябва да се повтаря, освен ако пациентът няма симптоми, предполагащи пневмоторакс или наличие на въздух в плевралната кухина.

При хронични плеврални изливи без клинични прояви не винаги е необходима пункция на плевралната кухина с последващо изследване на плевралния излив.

Ако сляпата торакоцентеза е била неуспешна, се използва ултразвук за определяне на локализацията на плевралната течност преди пункцията.

Плевралната течност се изследва, за да се диагностицира причината за плевралния излив. Началото на изследването е визуално изследване, което позволява да се разграничат хилозните (като хилозни) и хеморагичните изливи от други изливи. Възможно е да се идентифицират гнойни изливи, показателни за плеврален емпием и вискозна течност, която е характерна за някои мезотелиоми. Трябва да се направят изследвания:

• върху общото съдържание на лактат дехидрогеназа;
• катерица;
• да се изчисли общия брой клетки и техния състав;
• за микроскопия след оцветяване по Грам и инокулация върху аеробни и анаеробни хранителни среди.

Други изследвания (цитологични, концентрация на глюкоза, амилаза, маркери на туберкулоза в течността (интерферон гама или аденозиндеаминаза), микроскопия и микобактерии) се използват в подходящи клинични ситуации.

Разграничаването на трансудати от ексудати позволява изследването на химичния състав на течността. Но нито един от критериите не е универсален.

Критериите на светлината

За да се определят концентрациите на LDH, вземането на кръвни проби и общия протеин в серума за сравнение с подобни показатели на плевралната течност трябва да се вземат възможно най-близо до времето на торакоцентезата. Критериите на Light точно идентифицират почти всички ексудати, но 20% погрешно идентифицират трансудатите като ексудати. Ако се подозира наличието на трансудат и нито един биохимичен параметър не надвишава праговите стойности на критериите на Light с повече от 15%, се изследва колко различни са концентрациите на общия протеин в плевралната течност и кръвния серум. Ако разликата е повече от 3,1 g/dl, се определя трансудатът.

Ако това все още не изясни диагнозата, се извършва спирално КТ сканиране за търсене на белодробна емболия, медиастинални лезии или белодробни инфилтрати в белодробната артерия. Емболия в белодробната артерия означава необходимост от продължителна антикоагулантна терапия. Паренхимният инфилтрат се нуждае от бронхоскопия, медиастиналните образувания са индикация за медиастиноскопия или трансторакална аспирационна биопсия. Но за спирална КТ трябва да задържите дъха си за повече от 24 секунди, а не всеки пациент е способен на това. Ако спиралната КТ не е информативна, най-добрият начин за по-нататъшно изследване е наблюдението, с изключение на случаите, когато пациентът има анамнеза за злокачествени новообразувания, загуба на тегло, редовна треска, характерна за злокачествен процес или туберкулоза. В този случай може да се направи торакоскопия. Ако това не е възможно, се извършва пункционна биопсия на плеврата. В някои случаи на неинформативна торакоскопия е показана торакотомия. Освен това се провежда туберкулинова проба с контрол.

Как се лекува плеврален излив?

За това се лекува основното заболяване. Самият излив не изисква терапия, ако няма симптоми, тъй като много от тях изчезват сами, особено ако възникнат поради неусложнени хирургични интервенции, белодробна емболия. Плевритната болка се облекчава от перорални аналгетици, но понякога е необходим кратък курс на перорални опиоиди.

За много симптоматични изливи, пункция на плевралната кухина с евакуация на ексудат е достатъчно лечение, може да се извърши при многократно натрупване на течност. В същото време е неприемливо да се отстраняват повече от 1,5 литра плеврална течност, тъй като това може да доведе до белодробен оток поради бързото разширяване на алвеолите, притиснати от течността.

Хроничните рецидивиращи изливи, които са придружени от клинични симптоми, могат да бъдат лекувани с постоянен плеврален дренаж или периодични плеврални пункции. Изливи, причинени от злокачествено заболяване и пневмония, може да изискват допълнително специално лечение.

Медицинско лечение

Най-често трансудатите не изискват механично отстраняване на течност от плевралната кухина, с изключение на масивни плеврални изливи, които причиняват тежък задух. Основният метод за лечение на трансудати е лечението на основното заболяване. Назначаването на разтвор на албумин и диуретици е ефективно при лечението на пациенти с трансудати на фона на хипопротеинемия.

Корекцията на тежка хипопротеинемия се извършва постепенно, за да се предотврати бързото увеличаване на обема на вътресъдовата течност. За предпочитане е да се прилагат дългосрочни инфузии на фуроземид (като същевременно се коригира загубата на магнезий и калий), вместо да се прилага като болус. В случай на тежки хипопротеинемични състояния е показан спиронолактон.

Методите за лечение на парапневмоничен плеврален излив зависят от стадия и риска от неблагоприятен изход.

През 2000 г. Американският колеж на гръдните лекари предложи ABC класификация на парапневмонични плеврални изливи въз основа на анатомичните характеристики на плевралния излив (A), бактериологията на плевралната течност (B) и биохимичния анализ на плевралната течност (C). В групата на парапневмоничните изливи въз основа на тази класификация се разграничават четири прогностични категории, които определят индикациите за инсталиране на дренажна тръба (това е показано за пациенти в рискови категории III и IV).

В случай на неусложнен парапневмоничен плеврален излив, пациентът се наблюдава и се провежда антимикробна терапия. За лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото, се препоръчва използването на защитени от инхибитори пеницилини или цефалоспорини от второ или трето поколение.

Ако се подозира анаеробно замърсяване с флора, е показана комбинирана терапия с клиндамицин или метронидазол, карбапенеми или защитени от инхибитори пеницилини. Антибиотиците, които проникват добре в плевралната кухина, включват:

• метронидазол,
• пеницилини,
• ванкомицин.

Аминогликозидите почти не проникват в плевралната кухина. Към днешна дата няма доказателства за ефективността на директното вливане на антибактериални лекарства в плевралната кухина.

При усложнен плеврален излив се прави торакоцентеза (като многократни пункции) или се поставя дренаж. Методът на избор при емпием е дренаж на плевралната кухина. Дренажната тръба най-често се поставя под CT, флуороскопия или ултразвуково наблюдение. При няколко енцистирани кухини се използва повече от една дренажна тръба. По-добре е да използвате тръби с по-голям диаметър (24-36 R), особено ако има вискозен ексудат в плевралната кухина. В повечето случаи по време на манипулацията се установява отрицателно налягане (10-20 см вод. ст.). Ако тръбата е правилно позиционирана, течността се евакуира бързо и белият дроб се разширява. Когато плевралното изхвърляне намалее до 50 ml на ден, дренажната тръба се отстранява.

Ако в плевралната кухина има адхезивен процес или енцестирани кухини, адекватен дренаж на плевралната кухина се постига чрез въвеждане в нея на фибринолитици, които разтварят фибриновите мембрани и съсиреци. В повечето случаи се използва стрептокиназа (250 000 единици) или урокиназа (100 000 единици). Препаратите се прилагат в 100 ml физиологичен разтвор, след което дренажната тръба се запушва за 2-4 часа, след което се отстранява плевралната течност. В рамките на 3-14 дни, в зависимост от клиничния отговор, фибринолитичните инстилации се повтарят. Интраплевралното въвеждане на фибринолитици не предизвиква системна фибринолиза. При лечението на енцистирани плеврални изливи ефективността на употребата на фибролитични лекарства е от 70 до 90%.

Противопоказания за употребата на фибринолитични лекарства

1. Абсолютни противопоказания.
2. Относителни противопоказания.
3. бронхоплеврална фистула.
4. Предишни алергични реакции.
5. Операция или нараняване (през предходните два дни).
6. Значителна операция, извършена през последните две седмици.
7. Нарушения на системата за коагулация на кръвта.
8. в историята.
9. Операция или травма на главата (през предходните две седмици).
10. Предишна тромболиза със стрептокиназа (само стрептокиназа е противопоказана)
11. Предишни стрептококови инфекции (само стрептокиназата е противопоказана)

Алтернатива на фибринолитичния метод за лечение на енцистирани плеврални изливи е торакоскопията. Ефективността на процедурата при дрениране на емпием е до 90%. При липса на ефект от фибринолитична терапия, дренаж на плевралната кухина и торакоскопия е показан хирургичен дренаж - отворена торакотомия и декортикация на белия дроб.

хирургия

Хирургичните методи са много ефективни – до 95%, но прилагането им носи известен оперативен риск.

Парапневмоничен излив

Ако има неблагоприятни прогностични фактори - съдържанието на лактат дехидрогеназа> 1000 IU / l; концентрация на глюкоза< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Ако след такова лечение няма ефект, се извършва торакоскопия, чиято цел е унищожаване на срастванията и дренаж на фокуса. Ако няма ефект, се извършва торакотомия и декортикация на белия дроб (с отстраняване на съсиреци, сраствания и фиброзна капсула, която обгражда белия дроб).

Плеврален излив при злокачествени тумори

Ако диспнеята, причинена от злокачествен плеврален излив, се подобри след торакоцентеза и течността продължава да се натрупва, се поставя постоянен дренаж в плевродезата или плевралната кухина. Резистентните на плевроцентеза изливи и асимптомните изливи не изискват допълнително лечение.

Предпочитаният метод на лечение за амбулаторни пациенти е монтаж на постоянен дренажтъй като тази процедура може да се извърши амбулаторно. След това плевралната течност се евакуира във вакуумни бутилки. При липса на ефект от плевродезата или с развитието на белодробна черупка при пациенти с излив, причинен от злокачествени новообразувания, се използва плевроперитонеален шънт (шунтиране на плевралната течност в коремната кухина).

За плевродеза, склерозиращ агент се въвежда в плевралната кухина, за да заличи плевралната кухина и да предизвика сливане на париеталните и висцералните плеврални листове. Най-ефективните и често използвани склерозиращи агенти са талк, блеомицин и доксициклин, които се прилагат по време на торакоскопия или през гръдна тръба. Плевродезата е противопоказана, ако медиастинумът е изместен към излива или ако няма разширение на белия дроб след поставяне на плеврален дренаж.

При ексудативен плеврит течността се натрупва в плевралната кухина. Трябва да се отбележи, че има разнообразие от плеврит. В съответствие с вида на плеврит, ексудативните се разделят на:

• серозен плеврит;
• гноен плеврит;
• хеморагичен плеврит.

При серозен плеврит се натрупва светложълта течност. При гноен плеврит се натрупва гнойна течност. Хеморагичният плеврит се характеризира с натрупване на хеморагичен ексудат.

Какво е?

Плеврит ексудативен - патологичен процес в плевралната кухина. Което допринася не само за развитието на възпалителния процес, но и за натрупването на течност по време на този процес. Плевритът или по-скоро техният ход зависи от вида на това заболяване.

Серозният плеврит е възпалителен патологичен процес в плевралната кухина с образуване на серозна течност. Гнойният плеврит е възпалителен процес в кухината с образуване на гной в резултат на различни заболявания. Включително заболяване, свързано със заболяване на дихателната система.

Хеморагичният плеврит е възпалителен процес в плевралната кухина с образуване на хеморагичен ексудат. Освен това се наблюдават най-тежките лезии на плеврата. До злокачествена патология.

причини

Какви са основните причини за ексудативен плеврит? Основната етиологична причина са заболявания от различен характер. Болестите, които причиняват плеврит, се разделят в зависимост от вида му.

Например при серозен плеврит има заболявания, свързани със заболявания, свързани с дихателната система. Тези заболявания включват:

• ревматизъм;
• пневмония;
• туберкулоза.

Също така различни външни фактори допринасят за възпалителни процеси в плеврата. Тези фактори включват хипотермия, намален имунитет, бери-бери. Етиологията на гнойния плеврит е свързана със следните заболявания:

• усложнение на крупозна пневмония;
• белодробен инфаркт;
• чернодробен абсцес.

Има и външни фактори. Например нараняване на гръдния кош. В този случай причинителите на гнойния процес са стрептококи, пневмококи, туберкулозен бацил.

Причината за хеморагичен плеврит е рак на белия дроб и плеврата. Също така етиологията на хеморагичния плеврит е свързана с белодробен инфаркт. И има застой в тесен кръг.

Симптоми

Клиничните признаци се различават в зависимост от вида на ексудативния плеврит. При серозен плеврит началото на заболяването е остро. Освен това болката възниква при вдишване и кашляне. Следните симптоми също са от значение:

• повишаване на телесната температура;
• слабост;
• слабост;
• слаб апетит;
• диспнея.

При серозен плеврит продължителността на патологичния процес варира от месец до два месеца и половина. Ревматичният плеврит завършва по-рано. При гноен плеврит състоянието на пациента е тежко.

Гнойният плеврит се характеризира с висока телесна температура. А има и остри. Също така, гнойният плеврит се характеризира със следните клинични признаци:

• обща слабост;
• отслабване
• втрисане.

Хеморагичният плеврит се отличава с наличието на симптоми, същите като при други видове плеврит. Но ходът на хеморагичния плеврит зависи от основното заболяване. И така, тежестта на този плеврит се определя от неговия ход.

Също така е необходимо да се разграничат различните видове ексудативен плеврит от други заболявания. Например, серозният плеврит трябва да се диференцира от лобарна и фокална пневмония. Включително трябва да се разграничава от хидроторакс.

Повече информация можете да намерите на уебсайта: уебсайт

Консултирайте се със специалист!

Диагностика

При диагностицирането на ексудативен плеврит събирането на анамнеза е от голямо значение. Анамнезата включва събиране на необходимата информация. Включването на тази информация се отнася до възможните причини за заболяването.

Диагнозата се основава на прегледа на пациента. както и клинични признаци. Ударният метод е широко използван. При този метод се наблюдава тъп звук.

При диагностицирането на плеврит събирането на лабораторни изследвания е от голямо значение. Например, кръвен тест може да определи увеличаването на анемията. Това включва неутрофилна левкоцитоза. Предимно с изместване вляво се наблюдава ускоряване на скоростта на утаяване на еритроцитите.

Диагнозата се основава на пункцията на плеврата. Това е най-актуално при наличие на течност в плевралната кухина. Това е особено необходимо за идентифициране на патогена.

Подходяща е бактериологична култура на патологична течност. Това ви позволява да идентифицирате патогена. Например, стрептококи и стафилококи ауреус. При хеморагичен плеврит се изследва течност. Въз основа на този метод се поставя диагноза.

Диагнозата включва рентгеново изследване на белите дробове. Това ви позволява да определите наличието на гнойна и негнойна течност в плевралната кухина. В някои случаи се използва ултразвукова диагностика. Особено ако има патология на други вътрешни органи.

Диагнозата на ексудативен плеврит е насочена към консултация със специалисти. В повечето случаи тези проблеми се решават от пулмолог. Този специалист ще ви помогне да поставите точна диагноза и да предпише необходимите изследвания.

За да се определи заболяването на ранен етап, е необходимо да се проведе медицински преглед. Въпреки че симптомите на плеврит са доста изразени. Ето защо в някои случаи е необходимо да се постави диагноза не само въз основа на клиниката, но и на някои изследвания.

Предотвратяване

Основните методи за предотвратяване на ексудативен плеврит са насочени към лечение на основното заболяване. Ако това е злокачествена патология, тогава е необходимо да се подложи на задължително лечение на етапа на обостряне. Примерите включват химиотерапия и лъчетерапия.

Ексудативният плеврит може да бъде предотвратен с помощта на различни методи. Например най-важното условие е укрепването на имунната система. Всяка хипотермия при серозен плеврит е свързана с намаляване на имунния отговор. За да подсилите имунната система, трябва да следвате следните дейности:

• здравословен начин на живот;
• правилното хранене;
• прием на витамини.

Освен това серозният плеврит може да бъде причинен от хиповитаминоза. Което впоследствие се отразява на състоянието на пациента. Следователно е необходимо да се приемат както витамини, така и микроелементи.

Предотвратяването на плеврит също е насочено към елиминиране на увреждащия фактор. В този случай това се отнася за наличието на наранявания и наранявания на гръдния кош. За да се избегнат усложненията на крупозната пневмония, заболяването трябва да бъде излекувано навреме.

Предотвратяването на пневмония е насочено към бактериално засяване на патогена и приемане на подходящи лекарства. Които най-често са антибиотици и други антибактериални лекарства. При наличие на туберкулоза е необходимо да се спазват терапевтични мерки.

Здравословният начин на живот включва не само здравословна диета, но и отказ от лоши навици. Включително прекомерно пиене и пушене. Пушенето е най-вредно за здравето.

Лечение

При лечението на плеврит почивката в леглото е от голямо значение. В зависимост от причините за плеврит се предписва определена терапия. Например, стрептомицин се предписва при туберкулоза. Обикновено до 1 000 000 IU на ден.

При туберкулоза също се предписва фтивазид по 0,3 грама три пъти на ден. Използва се и салицилов натрий. Обикновено пет или шест грама на ден. В някои случаи аспиринът може да е подходящ.

Пирамидон се предписва в доза от два грама на ден. Или комплексното използване на всички тези лекарства. Калциевият хлорид се използва широко вътрешно. Използват се много витамини.

Също така е необходимо да се направи пункция на плеврата. При отслабване на сърдечната дейност се предписват кордиамин, камфор и кофеин. При гноен плеврит се предписва изпомпване на гной от плевралната кухина. След изпомпване на гнойта трябва да се приложат антибиотици.

При наличие на туберкулозен емпием се прилагат 500 000 единици стрептомицин дневно. Също така същото лекарство се прилага интрамускулно. При кокова инфекция пеницилинът се предписва на 500 000 - 1 000 000 единици.

При лечението на гноен плеврит възстановителното лечение е от голямо значение. Също така е необходимо да се прилагат витамини, добро хранене и чист въздух. Хеморагичният плеврит се лекува, както следва:

• антибиотици;
• аспирин;
• салицилов натрий.

Необходимо е да се прилагат големи дози калциев хлорид, калциев глюконат. Също така е необходимо да се дават инфузии. Следните инфузии са широко използвани:

• запарка от шипка;
• инфузия на касис;
• лимони.

Много подходящо е да се използва аскорбинова киселина с рутин. Това намалява съдовата пропускливост. И също така значително укрепване на имунната система.

При възрастни

Ексудативният плеврит при възрастни най-често е резултат от сериозно заболяване. Включително заболявания, придружени от туморен процес. В този случай се изисква не само премахване на туморния процес, но и укрепване на имунната система.

При възрастните хора процесът на развитие на болестта е най-труден. Това се дължи на отслабването на функциите на органите. Както и развитието на пневмония и туберкулоза. Възрастното тяло трудно се съпротивлява на различни заболявания.

Ако това е пневмония, тогава несъмнено промените са свързани със структурата на плеврата. Образува патологична течност. Което води до влошаване на състоянието на пациента. Усложнение на плеврит при възрастни е дихателна недостатъчност.

Възрастни на всяка възраст могат да получат ексудативен плеврит. Няма значение пол, възраст на пациента. Често се налага операция.

При наличие на туморни процеси се провежда химиотерапия, химична плевродеза. Тези дейности трябва да се извършват в болнични условия. Най-често хирургическа интервенция се налага при обостряне на патологичния процес.

Основните симптоми на ексудативен плеврит при възрастни са силна болка в гърдите. Също така симптомите на ексудативен плеврит при възрастни са:

• тежест в гърдите;
• кашлица;
• диспнея;
• цианоза и бледност на кожата;
• тахикардия;
• понижаване на кръвното налягане.

Ако при възрастни с навременно лечение се появи супурация на ексудат, тогава може да се развие плеврален емпием. Което в крайна сметка ще доведе до необратими последици. Ако процесът на образуване на течност в плевралната кухина спонтанно се разреши, тогава могат да останат сраствания. Което също влошава състоянието на пациента.

При деца

Ексудативен плеврит при деца започва с развитието на остри симптоми. Освен това ексудативен плеврит при деца не е рядко явление. Деца под две години най-често страдат от гноен плеврит.

Гноен плеврит при деца е придружен от по-тежки симптоми. Често появата на задух. Температурата на тялото може да се промени през деня. Също така за деца с ексудативен плеврит са характерни следните състояния:

• уголемяване на черния дроб и далака;
• анемия;
• повишен брой левкоцити;
• повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите.

Лечението на гноен ексудат е насочено към използването на пункция. Освен това пункцията се извършва възможно най-бързо. Ако това лечение не се проведе навреме, са възможни усложнения.

Причината за гноен плеврит при деца е пневмония. Причинителят на пневмонията е стафилококус ауреус. Усложнението е.

Ако детето развие дихателна недостатъчност, тогава са необходими терапевтични мерки. В допълнение към дихателната недостатъчност на детето може ясно да се прояви недостиг на въздух. В някои случаи се открива сърдечно-съдова недостатъчност. Следователно е необходимо подходящо лечение.

Прогноза

При ексудативен плеврит прогнозата обикновено е добра. С помощта на пункция е възможно да се постигнат благоприятни резултати. Прогнозата се подобрява при наличие на комплексна терапия.

Прогнозата се влошава при наличие на усложнения. Когато не е възможно да се постигне ремисия и състоянието на пациента се влошава, прогнозата е неблагоприятна. Комплексната медицинска терапия и спазването на режима на легло допринасят за добрата прогноза.

Прогнозата до голяма степен зависи от възрастта на пациента. При децата прогнозата обикновено е лоша. Особено ако плевритът е усложнен от развитието на дихателна недостатъчност.

Изход

В някои случаи настъпва възстановяване от ексудативен плеврит. Лечебният процес се повлиява не само от комплексното лечение, но и от приема на витамини. Както и премахване влиянието на основното заболяване.

Основното заболяване трябва да бъде излекувано преди началото на медикаментозната терапия за ексудативен плеврит. По време на хирургическа интервенция резултатът ще зависи не само от състоянието на пациента, но и от реактивността на тялото. Следователно трябва да се следват някои дейности.

При лечението на основното заболяване се предпочита бактериалната култура за наличие на патогена. Или посяване на течността в плевралната кухина. Това допринася не само за идентифицирането на патогена, но и за определянето на по-нататъшни действия.

Продължителност на живота

Продължителността на живота и неговото качество зависи не само от предписаното лечение, но и от състоянието на пациента. Отслабването на защитните свойства на тялото, наличието на съпътстващи заболявания води до намаляване на продължителността на живота. Приемът на витамини повишава устойчивостта на организма към различни патогени.

Само пациент, който се придържа към методите на терапевтична терапия, може да разчита не само на възстановяване. Но също така и за подобряване на собственото си благосъстояние, намаляване на острите симптоми. А също и възстановяване на работоспособността.

В този случай качеството на живот се повишава. Саморазрешаващият се ексудат не само увеличава риска от възстановяване, но и увеличава продължителността на живота. Но във всеки случай е необходимо да се предприемат укрепващи мерки!